DOI: 10.4046/trd.2010.69.3.153 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2010;69:153-162 CopyrightC2010. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 금연 Review 가톨릭대학교의과대학내과학교실 김용현, 이상학 Smoking Cessation Yong Hyun Kim, M.D., Sang Haak Lee, M.D. Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Smoking is the most important risk factor of many pulmonary diseases, including chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer, cardiovascular disorders and other malignancies. Therefore, smoking cessation is a practical way to prevent and treat smoking-related diseases. Also, the clinicians who care the patients with smoking-related disease should pay attention to it. This article reviews briefly recent publications focused on the influence of smoking cessation in some smoking-related diseases and strategies to improve smoking cessation such as pharmacotherapy or systemic behavioral approach programs. In addition, it reviews personalized therapy based on gene typing for smoking cessation. Key Words: Smoking Cessation; Prevention and control; Drug therapy 서 흡연은전세계적으로만성폐쇄성폐질환이나폐암같은호흡기질환을유발하는가장중요한원인일뿐만아니라각종심혈관질환과다른암의발생에도밀접한관련을가지고있는위험요소이다. 따라서금연을하게되면흡연과관련된여러질환을예방할뿐아니라그치료를용이하게할수있으며, 이는환자를진료하는의사로서중요한의무에해당된다고할것이다. 2008 년도국내 19세이상의성인남녀를대상으로조사한한연구에따르면전체흡연율은 21.9% 로남자의 40.4%, 여자의 3.7% 가현재흡연자로조사되었고, 이는 1992 년의전체흡연율 39.5% ( 남자 75.1%, 여자 5.1%) 에비해많이감소된결과이긴하나성인남성에서 40% 이상 Address for correspondence: Sang Haak Lee, M.D. Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, Department of Internal Medicine, St. Paul's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 620-56, Jeonnong 1-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-709, Korea Phone: 82-2-958-2445, Fax: 82-2-968-7250 E-mail: mdlee@catholic.ac.kr Received: May 27, 2010 Accepted: Jun. 1, 2010 론 에서흡연을한다는사실은아직도금연을위해의사로서할일이많이있다는것을의미한다. 이지면에서는금연과관련하여주요임상잡지에최근발표된논문들중호흡기내과의사가관심을가질필요가있는것들을위주로요약해보고자한다. 금연의효과 Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systemic review of observational studies with meta-analysis. BMJ 2010;340:b5569 1. 폐암은암사망의주요한원인이다. 이러한폐암발생원인의 90% 는흡연이차지하여 2, 흡연력이없는이에비해흡연자는폐암발생률이 20배가량높다고보고되고있다 3. 금연은폐암의발생을예방하는데효과가있는데, 특히소세포폐암과편평상피세포암에서예방효과가잘알려져있다. 하지만폐암을진단받은후에금연을시행하는것이생존율에어떠한영향을미치는지에대해서는아직잘알려져있지않았다. 이에저자들은폐암진단후에금연을하는것이예후에어떠한영향을미치는지를 153
YH Kim et al: Smoking cessation 알아보고자 meta-analysis 를계획하게되었다. 자료는 CINAHL (1981 년부터 ), EMBASE (1980 년부터 ), MEDLINE (1966년부터), Web of Science (1966년부터), CENTRAL (1977년부터) 등에서 2008년도 12월까지의논문을검색하여, 그중폐암진단후의금연이예후에미치는영향에대해조사한관찰연구나무작위대조시험연구를선별하여분석하였다. 총 10개의연구가선택되었는데그중 9개의논문은조기폐암환자를대상으로한연구였다. 조기병기의비소세포폐암환자의경우흡연을계속한경우에모든원인에의한사망 (hazard ratio [HR], 2.94; 95% confidence interval [CI], 1.15 7.54) 과재발 (HR, 1.86; 95% CI, 1.01 3.41) 의위험성이유의하게증가하였으며, 제한성병기의소세포폐암의경우에서도모든원인에의한사망 (HR, 1.86; 95% CI, 1.33 2.59) 과 2차원발암의발생 (HR, 4.31; 95% CI, 1.09 16.98), 그리고재발 (HR, 1.26; 95% CI, 1.06 1.50) 의위험성이증가하였다. 생명표모델링기법을이용하여자료를분석하면 65세의조기비소세포폐암환자의경우 5년생존율이 33% 로금연을한경우의 70% 에비해낮게추정되었으며, 제한성병기의소세포폐암환자의경우에도 5년생존율은금연자의 63% 에비해흡연자는 29% 로낮게예측되었다. 결론적으로이논문은조기폐암으로진단된경우금연이예후에중요하다는것을말해주고있다. 그리고이러한생존율향상은금연으로인해예측되는심폐사망의감소정도를능가하므로, 금연은흡연에의해유발되는암의진행을예방하는효과가있을것으로생각할수있다. 따라서조기폐암을진단받고흡연을계속하는환자들에게적극적인금연치료를시행하여야하는근거를제시하였다. Gerber Y, Rosen LJ, Goldbourt U, Benyamini Y, Drory Y; Israel Study Group on First Acute Myocardial Infarction. Smoking status and long-term survival after first acute myocardial infarction: a population-based cohort study. J Am Coll Cardiol 2009;54:2382-7 4. 금연을하면급성심근경색후의예후가호전된다고알려져있다. 하지만대부분의연구는소규모로이루어진 10년이하의추적기간을가진한계를가지고있으며 5-7, 흡연과여러가지교란변수에대해보정이이루어진장기간의코호트연구결과는부족한상태이다. 더욱이흡연량감소의중요성에대하여는거의알려진바가없다. 이에 저자들은급성심근경색환자들을대상으로금연상태에대한평가를반복적으로시행하는전향적인코호트연구를통해, 첫째로는흡연경험이없는군, 심근경색전에금연한군, 심근경색후에금연한군, 그리고지속적흡연군간의장기간생존율을비교하고, 둘째로는흡연량의감소가사망률을감소시킬수있는지알아보고자하였다. 대상은 1992년부터 1993년사이에이스라엘의 8개병원에서급성심근경색으로치료후퇴원하였던 65세이하의연속적인환자들로 2005년까지추적관찰하였다. 기본정보에서흡연자들은비흡연자에비해젊고, 남자가많았으며고혈압과당뇨병에대하여낮은이환율을보였다. 13.2 년간의경과관찰에서 1,521 환자중 427명이사망하였다. 사망률에대한 multivariable-adjusted HR는지속적흡연자와비교하였을때흡연경험이없는경우 0.57 (95% CI, 0.43 0.76), 심근경색전에금연한경우가 0.50 (95% CI, 0.36 0.68), 심근경색후에금연한경우가 0.63 (95% CI, 0.48 0.82) 이었다. 흡연을지속한경우라도심근경색이발생하기전의흡연량에비해심근경색후매일담배 5개피씩을적게흡연하는것은사망위험을 18% 감소시키는효과가있었다 (p<0.001). 결론적으로급성심근경색환자에서금연은심근경색발생전과후모두에서생존율증가와관련이있으며, 흡연을계속하는경우라도흡연량을줄이는것은사망률감소에유용한효과가있다. Lindström D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tønnesen H, Linder S, Nåsell H, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg 2008;248:739-45 8. 흡연은수술후합병증의발생빈도를증가시키고수술전금연이수술후합병증을감소시킬수있다는것은널리알려져있다 9,10. 하지만금연의효과를규명하기위해시행된무작위임상시험은많지않았고또한수술전금연을시작해야하는시점에대해서도잘알려져있지않다. 이제저자들은일반외과또는정형외과수술 4주전에집중적금연교육을시행하는것이수술후합병증의발생빈도를줄일수있는지알아보고자본연구를시행하였다. 2004년 12월부터 2006년 12월까지스웨덴의스톡홀름에위치한 4개의대학부속병원에서무작위대조임상시험을진행하였다. 경과관찰은맹검으로시행하였고, 1차목적평가를위한추적기간은 30일이었다. 선정기준은 18 154
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 69. No. 3, Sep. 2010 79세사이의흡연자로전체 238명이조사되었고, 그중 76명이참여를거부하여 117명이연구에참여하였다. 니코틴대체요법과개별적인금연상담이수술 4주전부터수술 4주후까지제공되었고, 대조군에서는일반적인치료만이루어졌다. 본연구의 1차목적은수술후합병증의발생빈도를비교하는것이었다. 전반적합병증발생률은대조군에서 41%, 중재군에서 21% 였다 (p=0.03). 수술후모든합병증발생에대한상대적위험도감소정도는 49% 였다. 프로토콜에따른분석에서는통계적으로유의하지는않았지만, 완전히금연한환자들 (15%) 에서지속적으로흡연을하거나흡연량을줄인환자들 (35%) 보다수술후합병증이적게발생했다. 이러한결과는수술 4주전까지라도금연을시작하면수술후합병증의발생을감소시키는데중요한역할을한다는것을의미한다. 새로운금연전략의효과 Salize HJ, Merkel S, Reinhard I, Twardella D, Mann K, Brenner H. Cost-effective primary care-based strategies to improve smoking cessation: more value for money. Arch Intern Med 2009;169:230-5 11. 금연은공중보건측면에서볼때매우중요한역할을하고있다. 금연을위한방법으로약물치료, 행동치료, 상담치료등다양한치료가시행되고있고, 또한이러한방법들의효과가인정되고있지만, 비용효율성에대해조사한연구는드물다. 본연구는 3가지금연전략의비용효율성에대하여알아보고자이루어졌으며, 독일의일반의 82명의진료를받는 577명의환자를대상으로무작위배정에의해 12개월간진행되었다. 3가지금연전략으로는 1) 일반의에대한교육과더불어각금연성공환자에대한사례금지급, 2) 일반의에대한교육과더불어환자에게무상으로니코틴대체약물 /bupropion 제공, 3) 이 2가지전략의병합이사용되었다. 12개월에서의금연이비용-효율비와순수재정상이득을계산하기위한일차평가항목으로사용되었다. 첫번째전략은일반적인방법과비교하였을때효율적이지않았다. 두번째와세번째전략은 12개월째 1% 의환자를추가적으로금연에이르게하기위해, 일반방법과비교하여비용효율면에서각각 9.8 유로, 6.96 유로의이득이있었다. 결론적으로위의두가지전략은적은비용으로흡연과관련된질병에의이환율을효율적으로감소시 킬수있는효과적인방안이라고생각되며, 일반의를통하여적극적으로시행될필요가있다. Myung SK, McDonnell DD, Kazinets G, Seo HG, Moskowitz JM. Effects of web- and computer-based smoking cessation programs: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:929-37 12. 컴퓨터혹은웹 ( 인터넷 ) 에기반을둔금연프로그램의유용성에대한연구는많이이루어져왔지만아직까지일치된결과를보여주고있지는않다. 이에저자들은 2008 년 8월까지 MEDLINE (PubMed), EMBASE, Cochrane Review에등재된자료를조사하여메타분석하였다. 검색된 287개의논문중 22개의무작위대조시험논문이선정되었고, 총 29,549명의참가자중 16,050명이웹또는컴퓨터를이용한금연프로그램군으로, 13,499 명이대조군으로분류되었다. 분석결과는시험군에서금연성공률이유의하게높았다 (relative risk [RR], 1.44; 95% CI, 1.27 1.64). 이와유사한결과들은웹을이용한군을조사한 9개의임상연구 (RR, 1.40; 95% CI, 1.13 1.72) 와컴퓨터를이용한 13개의임상연구 (RR, 1.48; 95% CI, 1.25 1.76) 에서도관찰되었다. 소집단분석에서도방법적인면에서강도의차이나보조적인중재요법, 사용된금연율의정의, 추적관찰기간에따른차이는없었으나, 청소년군에서는유의한효과가없었다 (RR, 1.08; 95% CI, 0.59 1.98). 이러한메타분석결과는성인흡연자를대상으로하는웹또는컴퓨터를이용한금연프로그램의사용을지지할만한충분한임상적근거를제시한다. Linder JA, Rigotti NA, Schneider LI, Kelley JH, Brawarsky P, Haas JS. An electronic health record-based intervention to improve tobacco treatment in primary care: a cluster-randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169:781-7 13. 최근들어전자의무기록의사용이빠르게증가하고있는추세로, 이는임상지침을준수하는데매우유용하게사용될수있다 14,15. 금연측면에서도전자의무기록은의사로하여금환자의금연상태를파악하여금연을권유하고, 손쉽게금연약물을처방할수있게하며, 필요한경우상담을의뢰할수있게이용할수있다. 하지만아직이에대한긍정적인결과를보여주는대규모의연구는없다. 155
YH Kim et al: Smoking cessation 이에연구자들은일차의료기관에서흡연에대한기록및금연치료를개선하기위해 1) 흡연상태아이콘, 2) 금연치료상기아이콘, 3) 약물처방과금연상담의뢰를위한 Tobacco Smart Form, 이러한 3부분으로이루어진전자의무기록을개발하여사용하였다. 2006년 12월 19일부터 2007 년 9월 30일사이에 26개일차진료소에서위의전자의무기록을사용하는군집-무작위대조시험을진행하였다. 일차적평가항목은금연상담사로부터상담을받게되는흡연가의비율이고이차적평가항목은코드화된금연상태기록및약물처방이었다. 9개월간의연구기간동안 132,630환자들이해당진료소를 315,962회방문하였다. 흡연상태에대한코드화된기록은실험군에서환자의 37% 에서 54% (+17%) 로증가하였고, 대조군에서는 35% 에서 46% (+11%) 로실험군에비해소폭증가하였다 (p<0.001 for the difference in differences). 연구초기에흡연자로기록되었던 9,589명의환자들중연구종료시에금연자로재분류된경우는실험군에서보다많았다 (5.3% vs. 1.9% in control practices; p<0.001). 12,207 명의흡연자중에서금연상담사와면담한경우역시실험군에서보다많았다 (3.9% vs. 0.3% in control practices; p<0.001). 하지만금연약제처방에서는양군간에유의한차이가없었다 (2% vs. 2% in control practices; p=0.40). 이러한전자의무기록을이용한새로운전략은환자의금연상태에대한기록과, 금연상담의뢰를증가시켜효율적으로금연환자를관리하는새로운도구로사용될수있을것이다. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008;336: 598-600 16. 흡연자의약 1/4 은만성폐쇄성폐질환으로진행한다 17. 만성폐쇄성폐질환을진단하기위해서는폐활량측정법이중요하지만실제진료현장에서는이러한검사가잘이루어지지않아상당수의환자가진단되지않은상태로지내고있으며한보고에의하면증상발현에서부터진단까지평균약 20년이소모된다고한다 18,19. 폐연령 ( 각개인의 FEV 1 값과같은수치를갖게되는정상인의평균연령 ) 의개념은 1985 년폐활량검사결과를이해하기쉽게하기위해고안된것이다 20. 연구자들은금연에대한동기부여목적으로폐활량검 사로추정되는각자의폐연령을환자들에게설명해주는것의효과를알아보고자, 35세이상의흡연자 561명을대상으로무작위대조시험을시행하였다. 모든환자들은폐활량검사를시행하였으며중재군의환자에게는폐연령으로결과를통보해주고, 대조군은폐활량검사자체만을통보해주었다. 일차적평가항목은 12개월후의타액내 cotinine 을측정하는금연여부였고, 2차적평가항목은만성폐쇄성폐질환으로처음진단받게되는경우와담배 1일소모량의변화로설정하였다. 경과관찰은 89% 에서시행되었다. 12개월후금연율은중재군과대조군이각각 13.6%, 6.4% 였다 (difference 7.2%, p=0.005, 95% CI 2.2 12.1%; number needed to treat 14). 양군모두에서폐연령이나쁜경우가정상폐연령을가진군에비해서금연성공률이더높지는않았다. 금연이성공하는데발생한비용은 1인당 366 유로 ($556) 로추정되었다. 새롭게만성폐쇄성폐질환으로진단된경우는중재군이 17%, 대조군이 14% 로전체적으로는 16% (89/ 561) 였다. 이러한결과로보아폐활량검사결과를폐연령으로추정하여환자에게설명해주는방법은니코틴대체요법이나상담요법등의다른방법에비해비용이적게들면서도비슷한효과를보이는유용한방법이라고할수있겠다. Volpp KG, Troxel AB, Pauly MV, Glick HA, Puig A, Asch DA, et al. A randomized, controlled trial of financial incentives for smoking cessation. N Engl J Med 2009;360:699-709 21. 직장에서금연을권장하는것은직원들에게들어가는의료관련비용을감소시킬수있을뿐아니라잦은흡연으로인한일의효율성감소를해결할수있는효용성을가지고있다. 이전에도직장에서금연에대한장려금지급이단기간의금연율을상승시킨다는연구결과들이있었지만장기간의금연율에는유의한효과가없었다. 하지만이러한연구들에서는대상환자의수가적었고또한장려금이충분하지않았을수도있어서그결과를일반화하기에는한계가있었다. 본연구에서는미국의고용직노동자 878명을대상으로하여 442 명은금연만하는프로그램에, 436 명은금연과더불어장려금이지급되는그룹에무작위배정하였다. 성과금은금연프로그램을이수하면 $100, 연구참여 6개월내에금연을시작하여생화학적검사로확인되면 $250, 처음금연후 6개월간금연을지속하여생화학적검사에서 156
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 69. No. 3, Sep. 2010 확인되면 $400을지급하였다. 일차적평가항목은연구참여 3개월또는 6개월시점에서금연이시작되었는지여부에따른연구참여 9 또는 12개월에서의금연여부였으며, 2차적연구목표는연구참여초기 6개월이내금연여부와금연프로그램에참여및이수하는비율이었다. 연구참여 9 또는 12개월그리고 15 또는 18개월에서의금연율모두장려금지급군에서대조군에비해유의하게높았다 (9 또는 12개월, 14.7% vs. 5.0%, p<0.001; 15 또는 18개월, 9.4% vs. 3.6%, p<0.001). 장려금지급군은금연프로그램에의참여율 (15.4% vs. 5.4%, p<0.001) 과이수율 (10.8% vs. 2.5%, p<0.001), 또한대조군에비해높았으며, 연구참여후초기 6개월이내의금연율도유의하게높았다 (20.9% vs. 11.8%, p<0.001). 요약하여본연구는직장에서의금연장려금지급이금연율을유의하게높임을보여주었다. 금연을위한약물요법 Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338: b1024 22. 일반적인금연지침에따르면금연을시도할때는먼저금연예정일을정하고그날부터완전금연에들어가면서니코틴대체요법을하거나다른약물치료를시행할것을권고하고있다. 하지만실제흡연자들의상당수가금연을희망하고언젠가는끊겠다는생각을가지고있음에도불구하고 23, 1달내에끊겠다고준비를하고있는흡연자는전체의 12% 정도에불과하며 24, 결국어느날갑자기끊을수있는대상자는이러한소수에불과하다. 한편이렇게갑작스럽게끊을준비가되어있지않거나그렇기어려운환자의경우에는여러니코틴대체제를투여하면서흡연량을감소시키면서금연을시도하는방법이이용될수있다. 이러한방법을니코틴대체요법을이용한감량후금연요법이라고한다. 이연구는이러한금연법의효과와안전성을평가하기위해계획되었다. 조사된자료는 Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychINFO, Science Citation Index, 진행중인임상시험들, 참고목록들, 임상시험의대부분을지원하는제약회사, 그리고임상전문가들로부터무작위대조시험을선별하여수집하였다. 일차적평가항목은치로중금 연시작일로부터 6개월째의금연율이었으며, 그외의평가항목으로는추적종료시의금연율과흡연량감소정도, 그리고부작용이었다. 7개의무작위위약대조임상시험 (4개는니코틴껌, 2개는니코틴흡입제, 하나는자유롭게치료법선택 ) 이분석대상으로선정되었으며, 이들연구는감량의효과를밝히는연구로, 금연성공은 2차적평가항목이었다. 총 2,767 명의흡연자들이등록되었고, 니코틴대체치료는 6 18개월동안제공되었다. 니코틴대체치료를받은흡연자의 6.75% 가 6개월간금연을지속적으로유지하였는데, 이는위약군에비해 2배가량높은결과였다 (relative risk [fixed effects] 2.06, 95% CI, 1.34 3.15; [random effects] 1.99, 1.01 3.91; five trials). 기타모든금연과흡연량감소와관련된평가항목역시니코틴대체치료군에서위약군에비해유의하게높았다. 부작용은니코틴대체치료군에서오심이보다흔하게발생하였으나 (8.7% vs. 5.3%; odds ratio [OR] 1.69; 95% CI 1.21 2.36), 그이외의부작용들은두군간에유의한차이가없었다. 이상의결과로보아니코틴대체치료는급격한금연을시도하기어려운또는이러한금연법을시행할의지가없는흡연자들에게있어서금연을유도하고유지시킬수있는효과적인치료법으로여겨진다. 그러나대부분의근거들은정기적인행동지지및관찰을시행한임상시험으로얻어진것들이어서, 환자와정기적인접촉없이니코틴대체치료만을사용하는것이효과적인지에대해서는아직불분명하다. Smith SS, McCarthy DE, Japuntich SJ, Christiansen B, Piper ME, Jorenby DE, et al. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009;169:2148-55 25. 금연치료제에대한효과는대개무작위위약대비임상시험에서얻어졌는데, 이러한임상시험결과는실제진료현장에서보다는이상적인조건에서진행되는경우가대부분이므로실제진료시에도같은결과를나타낼지는확실하지않다. 더욱이여러약제를직접비교한임상시험은드물다 26. 통상적인예약에의해일차의료기관을방문한환자 1,346명이 12명의일차진료의에의해모집되었다. 환자들은 5개의약물치료군에무작위배정되었는데, 그중 3 군은단독치료군 ( 니코틴패취, 니코틴사탕, 서방형 bupropion) 이고, 2군은병합치료군 ( 패취 + 사탕과서방형 bu- 157
YH Kim et al: Smoking cessation propion+사탕 ) 이었다. 환자들은금연상담을위해전화로교육을받았다. 이연구의일차평가항목은금연후 1주, 8주, 그리고 6개월시점에서의 7일간금연유지상태였다. 정기적 1차진료예약중인선정기준에적합한흡연자 ( 하루 10개비이상흡연 ) 7,128명중 1,346명 (18.9%) 이연구에등록되었다. 5개의약물치료군의 6개월금연율은각각다음과같았다 : 서방형 bupropion, 16.8%; 사탕, 19.9%; 패취, 17.7%; 패취+ 사탕, 26.9%; 서방형 bupropion+ 사탕, 29.9%. 서방형 bupropion+lozenge 군이모든단독치료군보다우월하였으며 (OR, 0.46 0.56), 패취+사탕군이패취와서방형 bupropion 단독치료보다우수하였다 (OR, 0.56 and 0.54, respectively). 결론적으로일차진료기관을내원하는환자 5명중 1명은금연상담및약물등을포함하는진지한금연시도를할의사를가지고있었다. 또한 5가지의치료중에서병합약물치료는단독치료에비해금연율을상승시킬수있었다. 일차진료기관에서금연상담과함께무료로금연약물을제공하는것은많은수의흡연자가금연할수있도록하는데큰도움이될것이다. Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179:135-44 27. 많은위약대조시험들이금연에대한각각약물치료의효과를보여주었으나, 직접또는간접적으로각약제의효능을비교한연구는매우드물다 28-31. 이에연구자들은 7가지의공인된금연치료약물의효과를비교하는메타분석을시행하였다. MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, US Centers for Disease Control and Prevention's Tobacco Information and Prevention database 중금연에대한약물치료에대해위약대조, 이중맹검법에의해시행된임상시험을검색하였다. 그중에서금연 6개월과 12개월시점에서의금연상태에대해생화학적으로검증한연구만을포함하여분석하였다. 총 69 임상시험에대한 70개의발표물을확인하였고전체환자수는 32,908명이었다. 7개의약물치료법중 6개가위약과비교하여효과적임이확인되었다 (varenicline: OR, 2.41, 95% credible interval [CrI], 1.91 3.12; nicotine nasal spray: OR, 2.37, 95% CrI, 1.12 5.13; bupropion: OR, 2.07, 95% CrI, 1.73 2.55; transdermal nicotine: OR, 2.07, 95% CrI, 1.69 2.62; nicotine tablet: OR, 2.06, 95% CrI, 1.12 5.13; nicotine gum: OR, 1.71, 95% CrI, 1.35 2.21). 니코틴흡입제의경우위약에비해효과가있는것으로여겨졌으나확정적이지는않았다 (OR, 2.17; 95% CrI, 0.95 5.43). Bupropion 을대조군으로사용한 varenicline 시험자료를분석한결과는 varenicline 이 bupropion 보다우수한것으로확인되었다 (OR, 2.18; 95% CrI, 1.09 4.08). Varenicline 과 bupropion 및 5가지의니코틴대체약제치료법은모두위약에비해금연 6개월과 12개월째에금연을증진시키는효과가있다. 금연성공률을향상시키기위한방법 Smith PM, Burgess E. Smoking cessation initiated during hospital stay for patients with coronary artery disease: a randomized controlled trial. CMAJ 2009;180: 1297-303 32. 심장혈관질환을가지고있는환자가금연을하는것은스타틴이나아스피린, 베타차단제, 안지오텐신변환효소억제제등을사용하는다른 2차예방법에비해사망률감소효과가더클뿐만아니라경제적으로도효율적이다 33-35. 하지만실제임상에서심장질환환자들을위한금연프로그램이잘이용되고있지는않다. 본연구에서는관상동맥우회술을위해또는급성심근경색으로입원한환자들을위한금연치료의강도를다르게하였을때그효능에차이가있는지알아보고자연구를진행하였다. 관상동맥우회술을위해또는급성심근경색으로입원한환자들중선정기준에맞는 276명의환자들이연구에참가하여, 집중적인또는최소한의금연교육을받았다. 최소한의금연교육이란의사와간호사들로부터금연을조언받고 2가지의팜플렛 ( 금연방법과금연에대한도움을받을수있는기관에대한정보 ) 을받는것이었으며, 집중적인교육은이러한최소한의교육에추가하여침상옆에서 45 60 분간의상담, 비디오나책, 오디오테이프등의자료, 퇴원후 2개월간 ( 퇴원후 2, 7, 14, 21, 30, 45, 60일째 ) 간호사에의한 5 10분간의전화상담이제공되었다. 12개월째자가보고금연비율은집중교육군에서 62%, 최소교육군에서 46% (OR, 2.0; 95% CI, 1.2 3.1) 였고, 금연이확진된경우는집중교육군에서 54%, 최소교육군에서 35% (OR, 2.0; 95% CI, 1.3 3.6) 였다. 약물치료를이용한군에서약물을투여하지않은군에서보다유의하 158
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 69. No. 3, Sep. 2010 게낮았다 (p<0.001). 금연을 12개월동안지속적으로유지한경우는집중교육군에서 57%, 최소교육군에서 39% 였다 (p<0.01). 이는급성심근경색으로입원한환자군보다관상동맥우회로수술을위해입원한환자들에게서저명하게높았다 (p<0.05). 이러한결과는관상동맥우회술을위해또는급성심근경색으로입원한환자들에게집중적인금연교육을제공하는것이매우중요한의미를가지고있다는것을의미한다. Ellerbeck EF, Mahnken JD, Cupertino AP, Cox LS, Greiner KA, Mussulman LM, et al. Effect of varying levels of disease management on smoking cessation: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:437-46 36. 흡연은그자체가만성질환으로, 흡연자들의상당수는금연을원하고시도하지만실제로금연에성공하는경우는그리많지않다. 또한금연에성공하더라도재발하는경우가많아대다수의환자들은금연시도와실패를반복하게된다. 한편흡연자의 70% 는매년의사의진료를받게된다 37,38. 하지만이러한흡연자들이의사를만났을때흡연여부에대해질문을받은경우는절반에도미치지못하며, 금연권고나약물치료등과더불어다시내원할것을설명듣는경우는더욱이드물다 39. 이에연구자들은일차진료현장에서흡연자들을금연의지와상관없이만성질환으로등록시킨후약물단독요법군과약물요법에상담및되먹임등의관리요법을중등도또는고강도로병합한군간에금연성공률에차이가있는지를알아보고자하였다. 연구는 2004년 6월부터 2007년 12월까지미국캔사스주농촌지역의 50개일차진료의원에서최소 1년이상, 매일 10개피이상흡연하는 18세이상의흡연자 750 명을대상으로무작위임상시험형태로이루어졌다. 약물은연구시작 0, 6, 12, 18개월에니코틴패취혹은 bupropion 6주분을우편으로제공하였고, 중등도의관리요법은매 6개월당 2차례, 고강도의관리요법은매 6개월당 6차례의전화를통하여금연을촉진하고흡연재발을방지하도록이루어졌다. 약물사용정도는전체적으로는매 6개월간격으로 63.8%, 40.9%, 23.9%, 24.7% 로, 각군간에유사하였다. 24개월연구기간동안의금연율은중등도관리요법군보다고강도관리요법군에서유의하게높았으며 (OR, 1.43; 95% CI, 1.00 2.03), 약물단독요법군에비해병합군에서높았다 (OR, 1.47; 95% CI, 1.08 2.00). 본연구의일 차목표였던 24개월에서의금연성공률은고강도관리요법군 27.9%, 중등도관리군 23.5% (OR, 1.33; 95% CI, 0.88 2.02) 였고, 약물단독요법군은 23.0% 였다 (OR, 1.12; 95% CI, 0.78 1.61; 단독요법군에대한병합요법군 ). 이상의결과는이러한질환관리측면에서의접근법이일차진료에서접하게되는흡연자의상당수에게접근할수있음을증명하였고, 비록처음에금연의지가없는흡연자라할지라도 2년간의기간동안에치료에참여하게될가능성을높여주었다. 무상으로약물을제공하고관리요법을제공하는것을통해흡연자의상당수가 1회혹은그이상의금연시도를시도하게되었으며, 비록 24개월째에서의금연율이고강도의관리요법군에서통계학적으로유의하게차이를보이지는않았으나, 전체적인 (0에서 24 개월까지 ) 분석결과에서는관리요법의강도가금연율과관련이있는것으로나타났다. 맞춤치료 Ho MK, Mwenifumbo JC, Al Koudsi N, Okuyemi KS, Ahluwalia JS, Benowitz NL, et al. Association of nicotine metabolite ratio and CYP2A6 genotype with smoking cessation treatment in African-American light smokers. Clin Pharmacol Ther 2009;85:635-43 40. 니코틴은담배의중독성에가장큰역할을담당하는물질로, 80% 정도는 cotinine 으로비활성화되는데 41, 이러한변환의 90% 는간효소 cytochrome P450 2A6 (CYP2A6) 에의해이루어지며 42, cotinine 은역시같은효소인 CYP2A6 에의해 trans-3 -hydroxycotinine으로또대사된다 43,44. CYP2A6 를담당하는유전자는유전자다형성이심한특징을가지고있는데, 예를들어효소기능이상실되거나약한 CYP2A6 를생성하는대립유전자를가지고있는사람의경우는니코틴을대사하는능력이저하되게된다. 이러한사람은흡연할위험성이낮고, 흡연량이적으며, 금연시에도금단증상이적다고알려져있다 45-50. 본연구에서는 CYP2A6 유전형과 CYP2A6 활동성의지표로사용되는혈장내 trans-3 -hydroxycotinine/cotinine (3HC/COT), 그리고흡연량이많지않은미국흑인흡연자들의흡연행동양식사이의관계를조사하였다. 흡연량, 흡연시작연령, 담배의존도는 3HC/COT 사분위수나 CYP2A6 유전형에따른차이가없었다. 느린대사자 ( 유전형과표현형모두에서의 ) 는유의하게높은혈중니코틴농도를보여흡연이니코틴의낮은대사율에의해 159
YH Kim et al: Smoking cessation 감소하지않음을시사하였다. 가장느린 3HC/COT 사분위수에해당하는흡연가들은위약과니코틴껌으로치료받은두군모두유의하게높은금연율을보였다 (OR, 1.85; 95% CI, 1.08 3.16; p=0.03). 유사한결과로가장느린 CYP2A6 유전형군은비록통계학적으로유의하지는않았으나금연성공율이높은경향을나타냈다. 향후 3HC/COT 비율과 CYP2A6 유전형에대한검사들은흡연량이많지않은미국흑인흡연자들에대한개별화된금연치료선택에유용할수있을것이다. Patterson F, Schnoll RA, Wileyto EP, Pinto A, Epstein LH, Shields PG, et al. Toward personalized therapy for smoking cessation: a randomized lacebo-controlled trial of bupropion. Clin Pharmacol Ther 2008;84:320-5 51. 본연구에서는 bupropion 을이용한금연치료를시행하는경우에있어치료전니코틴대사율 (nicotine metabolism rate, NMR) 의표현형표지자가금연성공여부를예견할수있는지에관하여조사하였다. 흡연자 414명을대상으로연구가진행되었는데, 환자들이 bupropion 과상담치료의효과를보기위한위약대조무작위임상시험을시작하기전에, NMR ( 흡연시유도되는 3 -hydroxycotinine/cotinine 의비율 ) 을측정하였다. 10주치료기간끝에조사한금연율은느린대사자 (1st NMR quartile) 에서는위약또는 bupropion 군모두에서유사한금연율 (32%) 을보였다. 빠른대사자 (4th NMR quartile) 는위약군에서는낮은금연율 (10%) 을, bupropion군에서는훨씬높은금연율 (34%) 을보였다. 두번째사분위 ( 위약 : 25%; bupropion: 30%) 와 3번째사분위 ( 위약 : 20%; bupropionl 30%) 에속하는흡연자에서는 bupropion 의금연효과가관찰되지않았다. 6개월째의추적관찰시점에서 NMR 과금연사이의연관성은유사하게유지되었으나통계학적유의성은더이상관찰되지않았다. 결론적으로 bupropion 으로금연치료를시행할경우, 치료전에 NMR 을측정함에의해누구에게 bupropion 의효과를가장많이있을지혹은가장적게있을지를예측할수있을것이다. 참고문헌 1. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ 2010;340:b5569. 2. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000: indirect estimates from national vital statistics. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 1994. 3. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003;123 Suppl 1:21S-49S. 4. Gerber Y, Rosen LJ, Goldbourt U, Benyamini Y, Drory Y; Israel Study Group on First Acute Myocardial Infarction. Smoking status and long-term survival after first acute myocardial infarction a population-based cohort study. J Am Coll Cardiol 2009;54:2382-7. 5. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2000; 160:939-44. 6. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86-97. 7. Burling TA, Singleton EG, Bigelow GE, Baile WF, Gottlieb SH. Smoking following myocardial infarction: a critical review of the literature. Health Psychol 1984; 3:83-96. 8. Lindström D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tønnesen H, Linder S, Nåsell H, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg 2008;248:739-45. 9. Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg 2003;238:1-5. 10. Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359:114-7. 11. Salize HJ, Merkel S, Reinhard I, Twardella D, Mann K, Brenner H. Cost-effective primary care-based strategies to improve smoking cessation: more value for money. Arch Intern Med 2009;169:230-5. 12. Myung SK, McDonnell DD, Kazinets G, Seo HG, Moskowitz JM. Effects of web- and computer-based smoking cessation programs: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:929-37. 13. Linder JA, Rigotti NA, Schneider LI, Kelley JH, Brawarsky P, Haas JS. An electronic health record-based intervention to improve tobacco treatment in primary care: a cluster-randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169:781-7. 160
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