인구구조변화와사회안전망정책분석 Ⅲ 노인건강관리및돌봄대책분석

인구구조변화와사회안전망정책분석 Ⅲ [ 노인건강관리및돌봄대책분석 ]

인구구조변화와사회안전망정책분석 Ⅲ 노인건강관리및돌봄대책분석 2017. 10.

이보고서는 국회법 제 22 조의 2 및 국회예산정책처법 제 3 조에따라국회의원의 의정활동을지원하기위하여, 국회예산정책처 보고서발간심의위원회 의심의를 거쳐발간되었습니다.

발간사 2017년 8월말을기점으로우리나라는 65세이상노인인구가전체인구의 14% 를차지하는고령사회에진입했습니다. 고령화현상은저출산과기대수명의연장등인구구조변화에서기인하는것으로대부분의국가에서일어나고있는현상입니다. 그러나우리나라의고령화속도는 OECD 국가평균보다 4배빠른속도 (1993~2013년고령화속도한국 : 4.06%, OECD: 1.19%) 로진행되고있어이러한충격을잘흡수하기위한제도적노력과정책대응이그어느나라보다도중요하다고볼수있습니다. 정부에서도 2006년부터 저출산 고령사회기본법 에따라고령사회대책을추진해오고있으며, 기초연금, 노인장기요양보험, 중 장년일자리등관련정책을통해의미있는성과를내고있습니다. 그러나 2014년기준우리나라의노인빈곤율은 49.6% 로 OECD 평균 (12.6%) 의 4배, 노인자살률은인구 10만명당 55.5명으로 OECD 평균 (18.8명) 의 3배수준입니다. 이러한지표들은노후사회안전망에대한우려와그간추진해온정부의고령화대책에대한점검필요성을제기하고있습니다. 국회예산정책처에서는고령사회사회안전망대책을 노후준비지원법 에서규정하고있는빈곤 질병 무위 고독등노년기의 4고 ( 苦 ) 에대응하는소득 건강 일자리 사회참여및여가등으로범주화하여분석하였습니다. 제1권은총괄편으로주제선정배경, 정책환경변화및공공사회복지지출추이에대한검토사항을담았습니다. 제2권부터제5권까지는노후소득보장대책, 노인건강관리및돌봄대책, 중 고령자근로기반확대대책, 노인사회참여및여가대책에대하여분석하였습니다. 분석결과에따르면노후사회안전망의정책방향은평생사회안전망과의연계선상에서검토되어야할것입니다. 또한개인은길어진노년기에미리대비하고, 정부는정책대상을전 후기고령자로세분화하는등보다면밀하게정책을수립 추진해야할필요가있습니다. 본기획보고서가인구구조변화에따른사회안전망에대한국민적관심을제고하고, 관련정책의개선방안에관심을갖고계신의원님들의의정활동에기여할수있기바랍니다. 2017 년 10 월 국회예산정책처장김춘순

요약 1. 분석의배경 65세이상노인인구는 2017년 8월현재전체인구중 14% 에달하는 726만명인데, 그비율이 2030년 24.5%, 2050년 38.1% 로증가할것으로예상됨 특히 85세이상후기노인인구비율은 2015년 7.8% 에서 2050년 21.8% 로급증할것으로예측됨 노인인구의절대적규모증가에따른치매유병률증가 1) 와 10만명당 58.6 명에이르는높은노인자살률, 그리고베이비붐세대의노년층편입에따른사회경제적요구의다양화로인하여노년기건강관리및돌봄등노인복지의중요성이커지고있음 2. 노인건강관리및돌봄사업개요및현황 정부는 2006년부터 3차에걸친저출산 고령사회기본계획을통하여노인건강관리및돌봄대책을추진하고있음 1차기본계획은 2006~2010년동안노인건강관리및돌봄대책에 2조 919 억원의재정을지출하였고, 2차기본계획은 2011~2015년동안 3조 4,485억원을, 3차기본계획은 2016~2017년동안 1조 3,506억원의재정을투입함 1) 65 세이상노인인구수가 2012 년 589 만명에서 2017 년 712 만명으로, 치매환자수는약 54 만명에서 72 만명으로증가하여, 치매유병률이 9.18% 에서 10.18% 로 1%p 증가할것으로예상된다. 요약 i

1 차 (2006-2010) 2 차 (2011-2015) 3 차 (2016-2020) [ 저출산 고령사회기본계획 ( 고령화대책 ) 및재정지출현황 ] 소영역 재정규모 (5년간, 억원 ) 노후건강관리기반조성 2,089.3 공적노인요양보장체계확립 18,829.7 사전예방적건강관리체계구축 7,281.1 건강한노후생활및의료비지출적정화 27,203.6 고령자건강생활보장 13,506.3 (2016~2017) 자료 : 제 1~3 차저출산 고령사회기본계획및시행계획보고서를바탕으로국회예산정책처재작성 정부는노인건강관리및돌봄을위하여 2018년예산 ( 안 ) 에장기요양보험제도고도화 7,238억원, 치매관리체계구축 2,332억원, 호스피스활성화등후기의료체계강화 52억원, 노인의료비부담경감 30억원등총 9,658억원을편성함 [ 노인건강관리및돌봄사업현황 ] ( 단위 : 백만원 ) 사업명 2017년예산 2018년예산 ( 안 ) 고령자질병예방및관리강화 818 690 노인의료비부담경감 2,629 2,992 장기요양보험제도고도화 668,868 723,784 치매에대한대응체계강화 218,512 233,156 호스피스활성화등후기의료체계강화 3,775 5,212 계 894,602 965,834 노인장기요양보험은고령이나노인성질병등의사유로 6개월이상혼자서일상생활을수행하기어려운노인등 2) 의건강증진및생활안정을도모하고그가족의부담을덜어주고자신체활동또는가사활동지원등의장기요양급여를제공하는사회보험제도로서, 2008년에도입됨 2) 65 세이상의노인또는 65 세미만의자로서치매 뇌혈관성질환등대통령령으로정하는노인성질병을가진자를말한다. ii 요약

노인장기요양보험의주된재원은건강보험료의 6.55% 를징수하는장기요양보험료이고, 국가는장기요양보험료예상수입액의 20% 에상당하는금액을국민건강보험공단에지원하는국고지원금과의료급여부담금 3) 을부담함 2013년이후노인장기요양보험에대한국고지원금은 4,591억원에서 5,822 억원으로완만하게증가 ( 연평균 6.1%) 하였으나, 의료급여부담금은 7,373억원에서 1조 2,105억원으로증가율이점차커지는추세 ( 연평균 13.2%) 임 [ 노인장기요양보험에대한국가지원현황 ] ( 단위 : 억원 ) 3. 해외주요국사례 각국은 2000 년대들어국가차원에서적극적인치매관리대책추진 일본과영국은중장기종합계획및국가전략을수립하였고, 독일은장기요 양보험법강화를통해치매관리대책을추진함 공통적으로치매환자가원하는가정, 지역사회에서생활할수있도록돌보 는것에중점을두고있고, 돌봄제공자에대한지원을강화하고있으며, 치 매에대한인식개선을위한홍보를적극적으로추진함 3) 국가와지방자치단체가의료급여수급권자의장기요양급여비용, 의사소견서발급비용등을부담하는것을말한다. 요약 iii

[ 주요국치매관리대책현황 ] 주요대책추진경과 최근정책주요내용 일본 영국 독일 2009년 제1차국가전 략 (2009~2013) 2012년 제2차국가전 략 (2012~2015) 2016년 제3차국가전 략 (2016~2020) 2012년 치매대책추진 5개년계획 ( 오렌지플랜 )(2013~2017) 2015년 치매정책을가속화시키기위한종합전략 ( 신오렌지플랜 ) (2015~2025) 치매에대한이해개선을위한캠페인추진 치매경과에따라시의적절한의료및돌봄서비스등제공 젊은치매환자에대한시책강화 치매환자의돌봄제공자에대한지원 치매환자를포함한고령자친화적지역사회만들기 연구개발및성과의보급추진 치매환자와가족관점중시 치매에대한사회적인식개선및위험관리 조기진단강화 - 진단접근성에대한형평성제고 가정내돌봄지원 병원및케어홈의치매친화적보건의료환경기준마련 돌봄제공자에대한지원 생애말기돌봄지원 치매교육 훈련및전문인력양성 연구개발강화 2014 년 제 1 차장기요양보험법강화 2015 년 제 2 차장기요양보험법강화 치매등급인정자중재가서비스를받는경우, 연간최대 460유로추가지원 수발을필요로하는범위 ( in need of care ) 에대한정의수정 - 물리적보살핌은크지않더라도정신적 심리적지원이필요한치매환자들까지보장범위에포함 치매관리체계중점이 원하는곳 에서생활할수있도록하는것으로변화 장기요양보험제도를시행하고있는독일, 네덜란드, 일본은총지출규모가우리나라의약 9~26배에이르며, 재원에서국가예산이차지하는비율은각각 0%, 24%, 50% 로나타남 공통적으로시설급여조건을재가서비스이용이불가능한경우또는중등도이상의장기요양등급인정자로제한하고있음 iv 요약

독일네덜란드일본 시행연도 1995 년 1968 년 2000 년 장기요양 등급 시설급여 조건 재원구성 총지출 ( 원화 ) 3등급 ( 0 등급과 특별히위중한경우 별도 ) 재가서비스이용이불가능한경우 고용주 50%, 피고용주 50% 2014 년 254.5 억유로 (34 조 2,129 억원 ) [ 주요국장기요양보험현황및특징 ] 10 등급 (ZZP1~ZZP10) ZZP5 이상 사회보장보험료 67%, 국고보조금 24%, 본인부담금 8% 2013 년 277.154 억유로 (37 조 2,584 억원 ) 7 등급 ( 요개호 5 등급, 요지원 2 등급 ) 요개호 3 등급이상고령자 보험료 50%, 정부예산 50% ( 중앙정부, 지자체각 25%) 2014 년 9 조 4,446 억엔 (96 조 6,598 억원 ) 주 1. 일본 100 엔 =1,023.44 원, 1EUR=1,344.32 원적용함 2. 네덜란드는 2015 년에신장기요양보험제도가시작되기전까지특별의료비보장보험제도에서장기요양비용을지급함 3. 우리나라의 2014 년도장기요양보험총지출은 3 조 7,398 억원임자료 : Netherlands Institute for Care(Zorginstituut Nederland), Bundesministerium fur Gesundheit(BMG), 2015( 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운영성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016 에서재인용 ) 4. 주요쟁점분석 노인돌봄정책수급자는 2017년 6월말현재약 80만 6,000명 ( 노인장기요양보험등급인정자 52만 4,000명포함 ) 으로, 노인인구의약 11.19% 에불과함 노인돌봄종합서비스와돌봄기본서비스는지자체재정여건에따라기준을만족하는대상자의일부만이서비스를이용하고있는실정임 [ 노인돌봄정책수급대상자수추이 (2017년 6월말기준 )] ( 단위 : 명, %) 구분 수급자수 노인인구대비비율 노인돌봄수급자 ( 총계 )(A+B+C) 805,672 11.19 노인장기요양보험등급인정자중 65세이상 (A) 524,307 7.28 노인돌봄서비스 돌봄종합서비스 (B) 41,365 0.57 돌봄기본서비스 (C) 240,000 3.33 주 : 2017년 6월주민등록인구기준 65세이상인구 7,201,879명 ( 통계청 KOSIS) 요약 v

현재노인돌봄의국제적추세는재정절감및당사자만족도증가를위해재가중심의노인돌봄을지향하고있으나, 우리나라의현행장기요양보험제도는시설급여가재가급여보다선호되고있음 노인요양시설에재가서비스가적절한환자가수용되는사례를볼수있는데, 설문조사결과, 노인요양시설, 노인공동생활가정에수용된치매환자중 25.9%, 39.4% 가경도 ( 초기 ) 치매환자인것으로나타남 [ 돌봄시설별치매환자돌봄현황 ( 국회예산정책처설문조사결과 )] ( 단위 : %) 현행재가급여월한도액만으로는 24시간집에혼자거주하면서돌봄을받을수없는상태이므로, 수요자의입장에서는재가급여보다시설급여를선호하게되는것임 인구고령화와만성질환의증가는필연적으로노인의료비의증가를가져오고, 합병증등으로만성질환을보유한노인가구의의료비부담도커질수밖에없는데, 만성질환의예방과관리에관한정부의관심은미흡 특히저소득층으로갈수록만성질환유병률이높아지는데, 의료패널자료분석에의하면, 소득하위 10% 가구의고혈압, 당뇨유병률이상위 10% 가구의 3.2배, 3.7배에이름 vi 요약

[ 시설급여이용이재가급여이용보다선호되는이유 ( 국회예산정책처설문조사결과 )] [ 가구소득분위별만성질환자현황 ] ( 단위 : 명, %) 가구소득 고혈압 당뇨 30세이상 분위 유병자 (B) 비율 (A/C) 유병자 (B) 비율 (B/C) 총가구원수 (C) 1 510 46.4% 190 17.3% 1,099 2 482 39.6% 189 15.5% 1,216 3 422 31.1% 163 12.0% 1,357 4 397 27.6% 136 9.5% 1,437 5 352 23.2% 123 8.1% 1,517 6 330 21.0% 117 7.4% 1,573 7 272 17.6% 116 7.5% 1,546 8 295 18.6% 100 6.3% 1,584 9 251 15.7% 87 5.4% 1,603 10 232 14.5% 75 4.7% 1,603 계 3,543 24.4% 1,296 8.9% 14,543 자료 : 의료패널 (2013 년 ) 자료를바탕으로국회예산정책처분석 정부는치매안심센터신규설치및운영, 치매안심병원확충을위하여 2017년추가경정예산을통해 2,022억 7,200만원을추가로편성하였으나, 치매안심센터와치매안심병원의구체적인모델은아직제시되지않고있음 설문조사결과, 치매안심센터와치매안심병원의성공적정착을위해서는센터운영비에대한국비지원, 기존의장기요양시설 요양병원과의역할정립 협력체계구축, 거주지분산 인력확충용이성등지역여건을반영한모델차별화가필요한것으로나타남 요약 vii

[ 치매안심센터의성공적정착을위한요건 ( 국회예산정책처설문조사결과 )] 2015년 65세이상노인 10만명당자살자수는 58.6명으로, OECD 국가중 1위인전연령대자살률 (26.5명) 보다도 2배이상높은실정인데, 노인자살문제에대한관심과자살예방을위한투자는부족함 2009~2017년동안정부가자살예방이라는정책목표를명시적으로설정하고추진한사업의예산은총 466억원 ( 연평균 52억원 ) 수준이고, 노인자살문제의원인을분석하고구체적예방책을강구하는사업은없는실정임 [ 자살예방사업세부예산현황 ] ( 단위 : 백만원 ) 사업명계 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 자살예방사업 31,596 535 735 1,435 1,800 2,800 5,560 5,860 5,540 7,331 지역자살예방사업 6,700 - - - - 1,500 - - 2,600 2,600 중앙자살예방센터 운영 학생자살예방관리 ( 교육부 ) 2,705 - - - 480 480 480 480 386 399 5,594 - - - - - 1,500 1,546 1,469 1,079 합계 46,595 535 735 1,435 2,280 4,780 7,540 7,886 9,995 11,409 주 : 국고에서투입되는예산만을포함함 ( 지역사회기반자살예방사업, 지역자살예방사업, 학생자살예방관리 ( 교육부 ) 는국고와매칭으로지방비가투입되는사업임 ) 자료 : 각부처의 2017 년예산안및기금운용계획안사업설명자료 및제출자료를바탕으로국회예산정책처작성 viii 요약

5. 정책시사점 지자체재정여건에따른노인돌봄정책수혜의형평성을도모하고최소한의사회안전망을구축하기위해서는재원배분효율화및필수재정확보등에의해노인돌봄서비스를확대하는등사각지대해소노력이시급함 재가돌봄을확대하기위해서는우선적으로재가서비스의혜택을확대하고, 질높은재가서비스기관을확충함으로써서비스의질을향상시키며, 일본에서시행중인요양휴가등가족에대한지원을검토할필요가있음 만성질환의예방과관리를위해 1차의료기관인동네의원등을활용한주치의제도의도입을검토할필요가있고, 저소득만성질환노인가구에대한소득지원, 의료비지원강화등취약계층의의료비부담을경감하는방안의모색이필요함 보건복지부는시 군 구와협력하여당초계획한대로치매안심센터와치매안심병원이설치 운영될수있도록모니터링을강화할필요가있으며, 지역여건에따라차별화된운영모델과인력기준을마련함으로써운영의효율성을도모할필요가있음 노년층의경우경제적어려움이나질환이가장중요한자살의원인으로분석되는점을반영하여, 사회복지급여및서비스제공과심리상담을병행하는방식으로자살예방사업을개선할필요가있음 [60대이상연령층의자살충동이유 : 2006~2012년 ] ( 단위 : %) 경제적이성직장외로움, 가정불화, 질환어려움문제문제고독불화따돌림 기타 2006 41.1 0.5 26.5 0.9 17.7 11.2 0.2 1.9 2008 33.9 0.9 37.1 0.6 13.2 10.6-3.7 2010 35.3 2.4 36.2 1.2 11.4 8.8-4.6 2012 37.4 4.2 36.2 1.7 11.7 6.9-1.8 자료 : 각연도별 사회조사 결과를바탕으로국회예산정책처작성 요약 ix

차례 CONTENTS I. 분석배경및개요 / 1 1. 분석배경및목적 1 2. 분석대상및방법 2 II. 노인건강관리및돌봄사업개요및현황 / 5 1. 노인건강관리및장기요양보험개요 5 2. 노인장기요양보험체계및재정현황 6 가. 기본구조 6 나. 운영체계 9 다. 재정투입규모 10 3. 노후건강관리 돌봄정책 ( 저출산 고령사회기본계획 ) 현황 12 Ⅲ. 해외주요국사례 / 15 1. 노인건강관리정책국외사례 치매관리체계를중심으로 16 가. 일본 16 나. 독일 18 다. 영국 20 2. 노인장기요양보험국외사례 22 가. 일본 22 나. 독일 27 다. 네덜란드 31 차례 xi

Ⅳ. 주요쟁점분석 / 35 1. 노인돌봄정책의사각지대 35 2. 시설급여중심의노인장기요양보험제도운영 37 3. 만성질환예방및관리 46 4. 지역적여건 수요와치매관리체계의부합성 50 5. 노인자살문제에대한정책대응 60 Ⅴ. 정책시사점 / 73 참고문헌 / 77 xii 차례

표차례 CONTENTS [ 표 1] 노인장기요양인정대상자수변화추이 2 [ 표 2] 치매관리담당자설문조사현황 3 [ 표 3] 장기요양인정등급별인정점수분포 9 [ 표 4] 장기요양보험재정수지현황 11 [ 표 5] 저출산 고령사회기본계획 ( 고령화대책 ) 및재정지출현황 13 [ 표 6] 노인건강관리및돌봄사업현황 14 [ 표 7] 일본의제1,2차치매관리종합계획비교 17 [ 표 8] 일본뉴오렌지플랜의주요정책내용 18 [ 표 9] 독일치매시설의개념변화 19 [ 표 10] 영국의연차별국가치매관리정책비교 21 [ 표 11] 영국국가치매관리전략의주요정책내용 (2016~2020 년 ) 21 [ 표 12] 일본장기요양보험제도의도입과이후추진과정 23 [ 표 13] 일본장기요양보험제도의성과 ( 재정수지율 ) 25 [ 표 14] 일본장기요양보험제도의성과 ( 급여유형별구성비율 ) 26 [ 표 15] 주요독일장기요양관련법제정및개정내용 27 [ 표 16] 독일의장기요양보험급여액변경추이 (2015.1. 기준 ) 29 [ 표 17] 네덜란드대상자상태에따른서비스내용구분 33 [ 표 18] 노인돌봄정책수급대상자수추이 37 [ 표 19] 주요국장기요양보험현황및특징 42 [ 표 20] 장기요양급여의월한도액 (2015년기준 ) 43 [ 표 21] 가구소득분위별만성질환자현황 47 [ 표 22] 소득하위 50%(1~5 분위 ) 본인부담상한액인하에따른추가경감효과 49 [ 표 23] 치매안심센터설치 운영및치매안심병원설치소요예산및산출근거 50 [ 표 24] 2011~2015 년 OECD 국가별자살률 61 차례 xiii

[ 표 25] 연령대별자살현황추이 : 2013~2015 년 62 [ 표 26] 연령대별자살원인비중및자살자수 (2015) 64 [ 표 27] 자살충동이유 : 2006~2012 년 65 [ 표 28] 자살예방사업의범위 66 [ 표 29] 자살예방사업세부예산현황 69 [ 표 30] 일본의자살대책관련예산 72 xiv 차례

그림차례 CONTENTS [ 그림 1] 노인장기요양보험제도의기본구조 7 [ 그림 2] 노인장기요양보험에대한국가지원현황 12 [ 그림 3] 네덜란드 GDP 대비장기요양지출비율 (2008~2013) 34 [ 그림 4] 노인돌봄정책의수급대상자기준 35 [ 그림 5] 경도 ( 초기 ) 치매환자에적합한기관및서비스 38 [ 그림 6] 중등도 ( 중기 ) 치매환자에적합한기관및서비스 39 [ 그림 7] 중증 ( 말기 ) 치매환자에적합한기관및서비스 40 [ 그림 8] 돌봄시설별치매환자돌봄현황 41 [ 그림 9] 시설급여이용이재가급여보다선호되는이유 45 [ 그림 10] 노인요양병원및요양시설운영의애로사항 52 [ 그림 11] 치매거점병원및치매전문병동시설현황 54 [ 그림 12] 치매안심센터성공적정착을위한요건 55 [ 그림 13] 효과적인치매관리재정투자확대방안 57 [ 그림 14] 경증치매환자에대한효과적인노인장기요양보험확대방안 59 [ 그림 15] 연령대별자살률추이 : 2003~2015 년 63 [ 그림 16] 65세이상노년층자살률 (10만명당자살자수 ) 추이 70 [ 그림 17] 소속기관에서수행하는사업에대한중앙정부의예산지원상황 71 차례 xv

I. 분석배경및개요 1. 분석배경및목적 65세이상노인인구는 2017년 8월현재전체인구중 14% 에달하는 726만명인데, 그비율이 2030년 24.5%, 2050년 38.1% 로증가할것으로예상된다. 특히 85세이상후기노인인구비율은 2015년 7.8% 에서 2050년 21.8% 로증가할것으로예측된다. 1) 이러한노인인구의절대적인규모증가와함께베이비붐세대의노년층편입에따른다양성증대에따라노년기삶의질향상등노인복지의중요성이커지고있다. 국민건강보험과노인장기요양보험은사회보험으로서노인건강관리와돌봄정책에있어서핵심적인역할을수행하고있다. 건강보험제도는사회보험형보건의료체계로서, 형평성있는비용부담과적정한보험급여제공을통해국민들의의료비과다지출로인한생활수준하락위험을분산하고, 소득을재분배하며, 궁극적으로국민건강및사회보장증진을도모한다. 우리나라의건강보험제도는 1977년 500인이상사업장을대상으로도시근로자에게의료보험을제공하면서본격적으로출범하였다. 1989년에는도시자영업자까지지역의료보험을확대실시함에따라전국민건강보험제도가확립되었으며, 2000년직장및지역의료보험의통합을통해단일보험체계를구축하였다. 2) 노년기에는다른연령층에비해건강및기능상태가상대적으로나빠지기때문에의료적치료욕구가커지고, 의료비지출이증가하게된다. 실제노인진료비는 2015년건강보험총진료비대비 36.8% 를차지하는것으로나타났다. 3) 건강보험제도의적용대상이전국민으로확대되었으나아직고혈압, 당뇨, 만성퇴행성질환등만성질환에대한보장성이미흡한실정인데, 인구고령화로인한의료비지출증가는노인본인, 가족과국가재정에큰부담이될것으로예측된다. 1) 통계청, 장래인구추계, 2011( 2016~2020 제 3 차저출산 고령사회기본계획 에서재인용 ) 2) 이은경, 우리나라건강보험제도에관한고찰, 재정포럼 제 167 호 (2010. 5), 33 쪽. 3) 건강보험심사평가원, 2015 년손에잡히는의료심사 평가길잡이, 2015. 1

우리나라의노인돌봄정책은 2008년노인장기요양보험제도도입을계기로급격히변화하였다. 노인장기요양보험은노인돌봄욕구를사회보험의형태로제도화한것으로서, 노인에대한책임주체가가족에서사회의공동책임으로전환하였음을의미한다. 동제도는 2008년도에도입된이래지속적으로적용범위가확대되면서장기요양인정자수가늘어났고장기요양서비스공급기관도크게증가하였으나, 서비스공급 지원체계, 급여형태등에서효율성및형평성에문제가있다는지적이제기되고있다. [ 표 1] 노인장기요양인정대상자수변화추이 ( 단위 : 명 ) 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2015 노인장기요양인정대상자수 214,480 315,994 324,412 341,788 378,493 424,572 467,752 자료 : 국민건강보험공단, 노인장기요양보험통계연보 노인인구, 특히 85세이상후기노인인구의증가에따라치매환자의수와유병률이급격히증가할것으로예상되고, 치매환자에대한관리와돌봄이노인복지의중요한문제로대두되고있다. 또한 2015년도한국 65세이상노인의자살률은 10 만명당 58.6명으로경제협력개발기구 (OECD) 국가중 1위이며, 연령이높아질수록자살률이증가하는경향을보여서 80대이상의자살률은 83.7명에이른다. 이러한맥락에서본평가보고서는노인건강관리및돌봄정책중에서만성질환에대한보장성강화, 치매관리및노인자살예방사업과노인장기요양보험을중심으로사업의효율성및형평성을분석하고, 개선과제를도출하려한다. 2. 분석대상및방법 관련논문, 연구보고서등선행연구에대한문헌조사와정부부처와의업무협의, 담당공무원면담및민간시설현장방문, 관련전문가대상간담회를통해정부의노인건강관리및노인장기요양 돌봄정책의실태및문제점을분석하고, 개선과제를도출하였다. 2

일선에서치매환자를돌보고있거나치매관리정책의추진을담당하고있는실무자들의의견을수렴하기위하여설문조사를수행하였다. 설문조사대상자는공립요양병원, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 주야간보호센터, 방문요양및방문목욕서비스시설등노인돌봄시설의담당자들과광역치매센터및치매지원센터등치매관리전달체계의담당자들이다. 설문조사는 2017년 7월 25~31일동안이메일과팩스를통하여수행하였으며, 모든기관에유선통화를통하여답변을요청하였다. [ 표 2] 치매관리담당자설문조사현황 ( 단위 : 명, %) 공립 요양병원 노인 요양시설 요양공동 생활가정 주야간 보호센터 방문 요양 방문 목욕 광역 치매센터 치매 지원센터 계 대상수 79 36 17 20 17 17 30 47 263 회답수 31 16 6 7 8 2 29 33 132 응답률 39.2 44.4 35.3 35.0 47.1 11.8 96.7 70.2 50.2 자료 : 국회예산정책처작성 총 263명의설문대상자중에서 132명이회답을보내와서응답률은 50.2% 로나타났다. 공립요양병원, 노인요양시설, 주야간보호센터등노인돌봄시설의담당자들과광역치매센터, 치매지원센터등치매관리전달체계의담당자들간에의식차이가나타날것이예상되기때문에회답수비율이 70:62로균형이이루어지도록하였고, 공립요양병원과노인장기요양서비스시설간에도 31:39로균형을고려하였다. 다만민간요양병원은연락처입수의어려움과시간 예산상의제약으로설문대상에서제외하였다. 건강보험관리공단자료등통계 조사자료및선행연구분석을통해장기요양서비스급여형태별혜택및본인부담의적정성을분석하고, 장기요양급여지출및수입변화추이분석을통해정부의노인장기요양보험지원규모 방식의타당성을검토하였다. 3

II. 노인건강관리및돌봄사업개요및현황 1. 노인건강관리및장기요양보험개요 국민의건강관리를담당하는보건의료체계는재원조달방식과의료공급유형에따라사회보험형, 국영의료형, 민간보험형의세가지형태로분류할수있는데, 우리나라는독일, 프랑스, 일본등과같은사회보험제도를채택하고있다. 건강보험제도는위험분산, 소득재분배, 형평성있는비용부담과적정한보험급여제공을통해국민의의료서비스이용기회를보장함으로써국민건강및사회복지증진을도모하는것을목적으로한다. 우리나라의건강보험은강제가입을원칙으로하며, 적용대상은 2016년말기준으로전국민의 97.1% 이고직장가입자 4) 와지역가입자로나뉜다. 건강보험료는소득및부담능력에따라차등부담 5) 하지만보험급여는균등하게제공받는다. 나머지 3.0% 는대부분의료급여대상자 6) 이다. 노인장기요양보험은고령이나노인성질병등의사유로 6개월이상혼자서일상생활을수행하기어려운노인등 7) 의건강증진및생활안정을도모하고그가족의부담을덜어주고자신체활동또는가사활동지원등의장기요양급여를제공하는사회보험제도이다. 노인장기요양보험은 2005년 7월부터 2008년 6월까지 3차에걸친시범사업을실시한후 2008년 7월부터본격적으로시행되었다. 2014년 7월에는치매특별등급이 4) 일반근로자, 공무원, 교직원 5) 2015 년기준으로직장가입자의경우, 보수월액 보험료율 (6.07% = 근로자 3.035% + 사용자 3.035%), 지역가입자의경우소득, 재산, 생활수준등을고려하여계산한보험료부과점수에점수당단가인 178 원을곱한다. 6) 의료급여제도는생활유지능력이없거나생활이어려운저소득국민의의료문제를국가가보장하는공공부조제도로서건강보험과함께국민의료보장의수단이되는사회보장제도이다. 의료급여제도의지원대상자는다음과같다. 1 국민기초생활보장수급자 2 의료급여법에의한수급권자 : 행려환자 3 타법률에의한수급권자 : 이재민, 의사상자및의사자의유족, 입양아동 (18 세미만 ), 국가유공자, 노숙인등 7) 65 세이상의노인또는 65 세미만의자로서치매 뇌혈관성질환등대통령령으로정하는노인성질병을가진자를말한다. 5

도입되는등노인장기요양등급체계가개편되었다. 노인장기요양보험적용인구는 2015년말기준, 총 52,034,424명 (65세이상 6,719,244) 인데, 건강보험적용인구 50,490,157명 (65세이상 6,222,919), 의료급여수급권자 118,888명 (65세이상 44,445 명 ), 기초수급자 1,425,379명 (65세이상 451,880명 ) 등으로구성된다. 2015년말기준, 신청인구는총 789,024명 (65세이상 745,348명 ) 이며, 일반 535,027명 (65세이상 512,040), 경감대상자 93,638명 (65세이상 88,357), ( 기타 ) 의료급여수급권자 10,066명 (9,834명), 기초수급권자 150,293명 (135,117명) 으로구성된다. 8) 2015년말기준, 인정인구는총 467,752명이며, 1등급 37,921명, 2등급 71,262명, 3 등급 176,336명, 4등급 162,763명, 5등급 19,472명으로구분된다. 2. 노인장기요양보험체계및재정현황 가. 기본구조 9) 노인장기요양보험제도의기본구조는다음 [ 그림 1] 과같다. 전체적으로수요자 ( 가입자 ) 가공급자 ( 장기요양기관 ) 의장기요양서비스를구입하고, 양자간에대리인 (agent) 성격의보험자 ( 국민건강보험공단 ) 가위치해있으며, 제도전반적인운영계획및성과평가등을담당하는정부가있다. 8) 경감대상자는 노인장기요양보험법 제 40 조제 3 항제호에따라본인일부부담금이감경되는건강보험가입자, 의료급여수급권자는기초생활수급권자를제외한기타의료급여수급권자, 기초수급권자는의료급여수급권자중기초생활수급권자이다. 9) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 의내용을요약 정리한것이다. 6

[ 그림 1] 노인장기요양보험제도의기본구조 자료 : 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 수요자는미래에발생될큰서비스비용에대처하기위해현재의적은비용 ( 보 험료 ) 을부담하고, 공급자로부터적절한서비스를제공받게된다. 이때수요자는장 기요양서비스를받을필요가있는상태인지에대해보험자로부터사전적으로인정 을받아야하고, 10) 인정받은가입자에한하여공급자로부터서비스를받을수있도 록하고있다. 다만, 사회보험제도에서는위험에대한공동대처가필요한일정수 준이상에해당하는자에게만보험급여를제공하기때문에장기요양필요욕구수 준에제한을두고있다. 10) 건강보험가입자의경우에는의료서비스를받을필요가있는지를사전적으로의사 ( 치과의사및한의사를포함 ) 에게진단, 인정받아야하지만, 노인장기요양보험제도에서는사전적으로의사와같은특정인에해당하는인정조사자에게일단진단을받도록하고있다. 이때, 건강보험제도에서는의사의진단시비용 ( 초진료및재진료 ) 이발생하여이용자가부담하고있지만, 노인장기요양보험제도에서는비용이발생하여도이용자는부담하지않고, 전액보험자 ( 정부 ) 가부담하고있다. 7

공급자 ( 장기요양기관 ) 는장기요양대상자로인정받은자로부터서비스요청이있을때서비스를제공하고필요한소요비용을보험자에게청구하여지불받도록하고있다. 이때소요비용의전액을청구하는것이아니라이용자의본인부담금을제외한비용을청구한다. 서비스공급자는사전적으로서비스를제공할수있는기관으로지정받아야하는데, 이를위해서는공급기관의설치에필요한조건을갖추어각지방자치단체에설치신고를사전적으로하여야한다. 이는최소한의적정수준의서비스를제공하기위함이며, 모든공급자는적절한서비스를제공할책임을지닌다. 보험자 ( 국민건강보험공단 ) 는가입자로부터받은보험료를관리하고장기요양필요상태라는위험이발생한가입자에게보험급여를제공한다. 다만, 보험급여는가입자 ( 이용자 ) 에게직접제공하지않고, 서비스공급자에게제공한다. 아울러보험자는공급자가적절한서비스를제공하고, 정당한방법으로서비스를제공하였는지를파악하며, 청구된비용을심사하여급여비로지급하는것을주요기능으로한다. 이와같은일련의업무는가입자와정부로부터위임받은것으로보아야한다. 마지막으로정부는제도운영에대한전반적인책임을지고있는데, 우리나라의경우지방자치단체 ( 지역 ) 또는특정기업체, 동업자등각단위별로보험자를설립한것이아니라전국의단일보험자방식을선택하고있기때문에가입자및공급자의관리측면에서지방자치단체의역할은매우제한된상태이다. 현행제도에서지방자치단체의주요기능은공급기관 ( 장기요양기관 ) 의설치를허가해주는정도이다. 이외에정부는제도를운영하는데필요한관리 운영비나국민기초생활보장수급권자에대한장기요양비용을부담하고있다. 8

나. 운영체계 11) 장기요양서비스를받고자하는사람은우선적으로본인이장기요양이필요한상태 에있는지를평가, 인정받아야한다. 먼저장기요양인정신청을하여야하는데, 연 령에따라제한이뒤따른다. 65 세이상인경우에는인정신청서를보험자에게제출 하면되지만 65 세미만인경우에는법에지정한노인성질환 12) 이있어야한다. 장기 요양등급의인정체계는 장기요양인정신청 방문인정조사 1 차판정 장기 요양등급판정위원회에서의최종판정 신청자에게통보 순으로구축되어있다. 방문인정조사는보험자에소속된사회복지사또는간호사가 90 개에이르는항목 13) 을조사하고, 조사된항목을 PC 에입력하여사전적으로프로그램화된절차에따라 서 1 차적으로장기요양등급이결정된다. 장기요양등급은요양필요점수에따라서 2014 년 7 월부터 5 개의등급으로구분되어있다. 1 차판정결과와의사소견서를바 탕으로각시군구에설치된장기요양등급판정위원회 14) 에서최종적으로장기요양등 급이결정되는데, 이때장기요양필요점수가조정되는경우가있다. [ 표 3] 장기요양인정등급별인정점수분포 기능상태 요양필요점수 1등급 일상생활에서전적으로다른사람의도움이필요한상태 95점이상 2등급 일상생활에서상당부분다른사람의도움이필요한상태 75~95점미만 3등급 일상생활에서부분적으로다른사람의도움이필요한상태 60~75점미만 4등급 일상생활에서일정부분다른사람의도움이필요한상태 51~60점미만 5등급 경증치매환자 ( 법제2조에따른노인성질병으로한정 ) 45~51점미만 자료 : 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 11) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 의내용을요약 정리한것이다. 12) 구체적으로노인성질환에는 1. 알츠하이머병에서의치매, 2. 혈관성치매, 3. 달리분류된기타질환에서의치매, 4. 상세불명의치매, 5. 알츠하이머병, 6. 지주막하출혈, 7. 뇌내출혈, 8. 기타비외상성두개내출혈, 9. 뇌경색증, 10. 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌졸중, 11. 대외경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐쇄및협착, 12. 뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐쇄및협착, 13. 기타뇌혈관질환, 14. 달리분류된질환에서의뇌혈관질환, 15. 뇌혈관질환의후유증, 16. 파킨슨병, 17. 이차성파킨슨병, 18. 달리분류된질환에서의파킨슨병, 19. 기저핵의기타퇴행성질환, 20. 중풍후유증, 21. 진전등이다. 13) 이중에서 52 개항목은장기요양등급을판정하는데활용되고, 나머지는표준장기요양이용계획서를작성하는데활용되고있다. 14) 장기요양등급판정위원회에는지방자치단체장이위촉하는위원장을포함하여 15 인으로구성되며, 이중에의사또는한의사가각각 1 인이상포함되어야하고, 나머지는간호사, 사회복지사, 물리치료사등이포함되어있다. 실제적으로위원회가개최될때에는 5 명정도가참여하고, 15 인중에서순번제등으로참여하고있는실정이다. 9

현행노인장기요양보험제도는보험급여형태가시설급여와재가급여, 특별현금급여로구분되어있다. 즉, 시설급여와재가급여는현물급여만을원칙적으로인정하고있으며, 장기요양수급자중도서 벽지에거주하거나, 천재지변등으로장기요양기관의서비스제공이어려운경우, 신체 정신, 또는성격등의사유로인해가족등이수발하는경우에예외적으로현금급여 ( 가족요양비 ) 를지급하고있다. 이용자는서비스이용시건강보험제도와마찬가지로공급자에게직접지불하는본인일부부담금이있는데, 이는소득수준에따라차등이있다. 노인요양시설 ( 노인요양공동생활가정포함 ) 입소의경우, 일반소득자는총비용의 20%, 차상위저소득자 15) 는 10%, 기초수급권자는무료이고, 재가장기요양기관의이용시에는각각 15%, 7.5%, 무료로되어있다. 다만재가급여서비스의경우에는한달에보험급여를받을수있는한도금액 16) 을설정해놓고있다. 나머지비용은보험자 ( 국민건강보험공단 ) 가공급자에게직접지불하고있는데, 이용자의본인부담금은법정보험급여서비스에한정되어있고, 비법정급여에대한비용 17) 은전액이용자가부담하는것으로되어있다. 공급자 ( 장기요양기관 ) 는이용자의본인부담금을제외한급여비용에대해사전적으로정해진지불금액을보험자에게청구하고, 심사를통해지불받게되어있다. 다. 재정투입규모노인장기요양보험의주된재원은건강보험료의 6.55% 를징수하는장기요양보험료이고, 국가는장기요양보험료예상수입액의 20% 에상당하는금액을국민건강보험공단에지원하며, 국가와지방자치단체는의료급여수급권자의장기요양급여비용, 의사소견서발급비용등을부담한다. 18) 2016년도노인장기요양보험수입은총 4조 6,636억원이고, 지출은 4조 7,068억원으로당기수지는 2008년시행된이후처음으로 432억원적자로전환되었다. 2008~2016 년 15) 이는건강보험제도가입자중경감대상자와의료급여수급권자를말한다. 16) 월급여한도액범위에적용되는급여서비스는방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 야간보호및단기보호급여이고, 복지용구급여는제외되어있다. 17) 법정급여가아닌내용으로입소시설에서의상급침실이용에따른추가비용, 식재료비, 이 미용비및기타이다. 이는법정급여내용이지만, 재가급여의월한도액이상으로서비스를이용한경우에도해당한다. 18) 기초수급권자의급여비용은지방자치단체가전부부담하고, 기타의료급여수급권자의급여비용은기초생활수급자의료급여기준보조율에따라국가와지방자치단체가공동부담한다. 10

동안의누적수지는 2조 3,093억원흑자이다. 수입은보험료수입 3조 505억원 (65.4%), 국고지원금 5,525억원 (11.8%), 의료급여부담금 9,716억원 (20.8%), 기타수입 890억원 (1.9%) 으로구성되며, 지출은보험급여비가 4조 4,120억원 (93.7%) 으로대부분을차지하고그밖에관리운영비 2,775억원 (5.9%), 기타지출 173억원 (0.4%) 등이있다. 구분 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 수입 751,818 2,023,781 2,772,017 3,173,221 3,470,606 3,747,139 4,043,879 4,325,301 4,663,573 보험료수입 372,295 1,137,063 1,750,857 2,080,588 2,313,734 2,496,857 2,661,208 2,844,286 3,050,543 국고지원금 118,055 204,351 332,318 388,311 415,243 459,058 503,301 516,596 552,470 의 료 급 여 부 담 금 소계 256,391 663,747 665,502 671,339 693,480 737,324 799,028 875,551 971,568 국가 부담금 지자체 부담금 [ 표 4] 장기요양보험재정수지현황 ( 단위 : 백만원 ) 0 49,900 20,764 29,591 28,909 34,758 36,750 35,156 34,778 256,391 613,847 644,737 641,748 664,571 702,566 762,278 840,395 936,790 기타수입 5,077 18,619 23,340 32,983 48,149 53,900 80,342 88,868 88,992 지출 573,085 1,879,134 2,554,655 2,771,440 2,911,257 3,291,509 3,739,842 4,234,380 4,706,773 보험급여비 458,136 1,721,173 2,390,546 2,589,391 2,724,335 3,089,805 3,501,230 3,973,819 4,411,976 관리운영비 114,585 151,134 152,042 176,051 175,556 189,900 226,868 244,313 277,477 기타지출 364 6,827 12,067 5,999 11,366 11,804 11,743 16,248 17,320 당기수지 178,733 144,646 217,362 401,780 559,348 455,630 304,037 90,921-43,201 누적수지 178,733 323,380 540,741 942,522 1,501,870 1,957,500 2,261,537 2,352,458 2,309,257 주 : 현금흐름기준자료 : 보건복지부 2017년도예산기준으로노인장기요양보험에대한국고지원금은 5,822억원이고, 급여부담금은국가부담금 387억원, 지방자치단체부담금 1조 1,718억원등 1조 2,105억원이다. 노인장기요양보험제도가처음으로시행된 2008년이후, 장기요양보험료예상수입액의 20% 에상당하는금액을국민건강보험공단에지원하는국고지원금은지속적으로완만하게증가하고있으며, 국가와지방자치단체가의료급여수급권자의장기요양급여비용, 의사소견서발급비용등을부담하는의료급여부담금은 2013년부터증가율이상승하는추세이다. 11

[ 그림 2] 노인장기요양보험에대한국가지원현황 ( 단위 : 억원 ) 자료 : 보건복지부제출자료를바탕으로국회예산정책처재작성 3. 노후건강관리 돌봄정책 ( 저출산 고령사회기본계획 ) 현황 정부의고령사회대비정책은 3차에걸친저출산 고령사회기본계획을중심으로추진되고있다. 제1차저출산 고령사회기본계획 (2006~2010) 에서는 노후건강관리기반조성 과 공적노인요양보장체계확립 을위해 노령기기초건강증진, 노인질환에대한종합지원강화, 치매노인에대한종합적인관리및지원체계, 노인장기요양보험제도의안정적정착및내실화, 노인요양시설인프라확충 등에 5개년동안총 2 조 919억원의재정을지출하였다. 12

[ 표 5] 저출산 고령사회기본계획 ( 고령화대책 ) 및재정지출현황 1 차 2010) 소영역세부영역소관재정규모 (5 년간, 억원 ) 노후건강관리 기반조성 공적노인요양보장 체계확립 노령기기초건강증진 노인질환에대한종합지원강화 치매노인에대한종합적인관리및 지원체계 노인장기요양보험제도의안정적정착 및내실화 노인요양시설인프라확충 2,089.3 18,829.7 (2006-2차 (2011-2015) 3차 (2016-2020) 사전예방적건강관리체계구축건강한노후생활및의료비지출적정화고령자건강생활보장 사전예방적보건의료체계구축 7,281.1 보노년기주요질환관리체계구축건치매노인관리체계구축복장기요양보험내실화지 27,203.6 노령기기초건강증진을위한운동부사업활성화의료비지출적정화고령자운동활성화고령자질병예방및관리강화고령자정신건강관리강화 노인의료비부담경감 13,506.3 포괄간호 간병서비스확대 (2016~2017) 장기요양보험제도고도화치매에대한대응체계강화호스피스활성화등후기의료체계강화 자료 : 제 1~3 차저출산 고령사회기본계획및시행계획보고서를바탕으로국회예산정책처재작성 제2차저출산 고령사회기본계획 (2011~2015) 에서는 사전예방적건강관리체계구축 과 건강한노후생활및의료비지출적정화 를위해 사전예방적보건의료체계구축, 노년기주요질환관리체계구축, 치매노인관리체계구축, 장기요양보험내실화, 노령기기초건강증진을위한운동사업활성화, 의료비지출적정화 등에 5개년동안총 3조 4,485억원의재정을지출하였다. 13

제3차저출산 고령사회기본계획 (2016~2020) 에서는 고령자건강생활보장 을위해 2016~2017년동안총 1조 3,506억원을투입하여 고령자운동활성화, 고령자질병예방및관리강화, 고령자정신건강관리강화, 노인의료비부담경감, 포괄간호 간병서비스확대, 장기요양보험제도고도화, 치매에대한대응체계강화, 호스피스활성화등후기의료체계강화 등을추진하고있다. 정부는노인건강관리및돌봄을위하여 2018년예산 ( 안 ) 에장기요양보험제도고도화 7,238억원, 치매관리체계구축 2,332억원, 호스피스활성화등후기의료체계강화 52억원, 노인의료비부담경감 30억원등총 9,658억원을편성하였다. [ 표 6] 노인건강관리및돌봄사업현황 ( 단위 : 백만원 ) 사업명 2017년예산 2018년예산 ( 안 ) 고령자질병예방및관리강화 818 690 노인의료비부담경감 2,629 2,992 장기요양보험제도고도화 668,868 723,784 치매에대한대응체계강화 218,512 233,156 호스피스활성화등후기의료체계강화 3,775 5,212 계 894,602 965,834 자료 : 보건복지부제출자료 (2017.10.) 14

Ⅲ. 해외주요국사례 각국은국민의의료서비스이용을보장함으로써국민건강및사회복지증진을도모하는것을목적으로하는보건의료체계를구축하고있다. 특히전세계적으로급속한고령화가진행되면서의료서비스및돌봄의필요성이커졌고, 주요국들은노인건강관리및돌봄정책을적극적으로추진하고있다. 또한인구고령화와함께치매환자가급증함에따라치매를국가적으로다루어야할중요한정책과제로인식하고, 정부를중심으로한다양한정책이마련되고있다. 치매환자를돌보는것은막대한시간적 경제적비용을초래하기때문에이러한부담을치매환자와가족에게만지울수없다는공감대가형성되고있기때문이다. 국제적으로도치매관리정책에대한관심이고조되고있는가운데, 2013년개최된 G8 치매정상회의 (G8 dementia summit, Department of Health, 2013) 를비롯하여 OECD와 WHO와같은주요국제단체를중심으로치매관리정책을수립 추진하고있다. 이장에서는치매관리정책을중심으로주요국의노인건강관리정책을검토한후, 노인돌봄정책의핵심이라고할수있는노인장기요양보험의국외사례를비교 분석하였다. 15

1. 노인건강관리정책국외사례 치매관리체계를중심으로가. 일본일본은 1961년전국민건강보험제도를시행하였다. 1973년에 노인보건법 에의해노인의료비무료화제도를도입하여노인의료비를모두정부에서부담하였으나이는보험재정을악화시키는원인이되었다. 이에따라 1983년에노인의료비무료화제도를폐지하고, 70세이상노인을대상으로의료비를지원하는노인보건제도를시행하였다. 19) 2006년 10월의료보험제도개혁을단행하여, 전체의료비지출의상당부분을차지하고있는고령자에대하여기존의약자라는개념에서벗어나고령자라하더라도일정수준이상의소득이있는경우현역세대와동등하게의료비를부담하도록하였다. 20) 2008년 4월에는노인보건제도대신 75세이상의초고령자대상의독립형보험제도인후기고령자의료제도를시행하였다. 일본은 1987년 보건부의노인치매대책방안마련촉구 에대한보고서를발간하였고, 1989년에 ' 고령자보건복지추진 10개년전략 (Gold Plan)' 을수립하였다. 2005년 치매에대한이해및지역네트워크구상을위한 10년계획 을수립하였고, 2006년 개호보험법 제정이후첫개정시치매환자지원을강화하고자법의목적에 고령자의존엄유지 를추가하였다. 2008년 치매환자에대한의료서비스및삶의질개선을위한긴급프로젝트 를실시하였고, 2012년 개호보험법 에 치매에관한조사 연구추진 규정을추가함으로써국가치매정책을강화하였으며, 2012년국가차원의최초치매관리종합계획인 치매대책추진 5년계획 (Orange Plan; 이하오렌지플랜 ) 을발표하였다. 2015년에는 치매정책을가속화시키기위한종합전략 (New Orange Plan; 이하뉴오렌지플랜 ) 을발표하였다. 오렌지플랜에서는치매환자대상서비스제공중심의정책이추진된반면, 뉴오렌지플랜에서는사회적인인식개선, 치매환자친화적지역사회형성을통한분위기개선을위한정책이수립되었다 ([ 표 7] 참조 ). 19) 한국보건사업진흥원, 주요국의의료서비스산업정책연구, 2013. 20) 한국노동연구원, 일본의의료제도구조개혁, 국제노동브리프, 2006. 16

[ 표 7] 일본의제1,2차치매관리종합계획비교 구분 오렌지플랜 (1차) 뉴오렌지플랜 (2차) 추진시기 2013년 ~ 2017년 2015년 ~ 2025년 추진비전 치매대책추진 5년계획 치매정책가속화위한종합전략 추진방향 치매초기사전대응하는방식재택중심서비스치매환자거주지역중심의일상생활지원서비스표준치매관리경로의작성및보급 9개부처와공동으로치매대책추진치매관리경로상의료와개호서비스간의연계치매환자친화적인지역사회형성치매에대한이해를위한보급 계발의추진 조기진단, 조기대응 치매경과에따라시의적절한의료및돌봄서비스등제공 지역에서의일상생활및가족지원강화 젊은치매환자에대한시책강화 추진정책 지역에서의일상생활및가족지원강화 치매환자의돌봄제공자에대한지원 지역에서의생활을유지하는개호서 치매환자를포함한고령자친화적지역사 비스의구축 회만들기 젊은치매환자에대한시책의강화 연구개발및성과의보급추진 의료및개호서비스를담당하는인재육성 치매환자와가족관점중시 자료 : 김민경외 1인, 국내외치매관리정책에대한비교연구, 국가정책연구제31권 1호 (2017), 242쪽 오렌지플랜에서치매환자들이치매관리경로에서다양한접점을통해특정의료서비스와사회복지서비스를제공받을수있도록통합 연계하는노력이있었으나, 여전히치매관리경로에서이들간의연계에단절이있음이확인되었다. 21) 이에따라뉴오렌지플랜을수립하여치매환자들이익숙한환경에서지속적으로생활을영위해나갈수있도록지역사회를형성하고, 치매환자들의의견이존중되고가능한오랫동안익숙한지역환경에서즐겁게생활할수있는사회의실현을지원하고자하였다.([ 표 8] 참조 ) 21) Nakanishi, M., Nakashima, T, "Features of the Japanese national dementia strategy in comparison with international dementia policies: How should a national dementia policy interact with the public health and social care system?." Alzheimer's & Dementia, 10(2010): 468~476 17

추진정책 치매에대한이해를위한보급 계발의추진 치매경과에따라시의적절한의료및돌봄서비스등의제공 젊은치매환자에대한시책강화 치매환자의돌봄제공자에대한지원 치매환자를포함한고령자친화적지역사회만들기 연구개발및성과의보급추진 치매환자와가족관점중시 [ 표 8] 일본뉴오렌지플랜의주요정책내용 세부내용 1. 치매에대한사회적이해도제고를위한캠페인실시 2. 치매서포터양성및활동지원 3. 학교교육등치매환자를포함한고령자에대한이해제고추진 4. 조기진단및대응을위한체제정비 ( 주치의, 치매지원의사등 ) 5. 행동심리증상 (BPSD) 과신체합병증등에대한적절한대응 6. 치매환자들의생활을지원하는돌봄서비스제공 7. 의료및돌봄서비스등의유기적인연계추진 : 치매경로활용 8. 도도부현마다상담창구설치및젊은치매환자의요구파악등 9. 치매환자간병인의부담경감, 일과돌봄의양립 10. 치매환자가족등에대한지원 11. 생활지원 ( 가사, 배식, 외출, 치매환자에대한지원 ) 12. 생활하기편한물리적환경정비 13. 취업, 사회참여지원 14. 안전확보 ( 고령자주시, 교통안전, 학대방지등 ) 15. 치매예방법, 진단법, 치료, 재활모델, 돌봄모델등연구개발및성과보급 16. 치매환자관점에서치매에대한사회의이해를위한전국캠페인전개 17. 초기단계치매환자들의요구파악및삶의만족도증진을위한지원 18. 치매시책의기회, 입안및평가시치매환자와가족참여 자료 : 김민경외 1 인, 국내외치매관리정책에대한비교연구, 국가정책연구제 31 권 1 호 (2017), 242 쪽 나. 독일 독일은 1961년에전국민건강보험제도를시행하였다. 1970년대에주정부마다상이한수급자격과주정부의재정압박등으로독자적인장기요양제도의필요성이대두되었다. 1988년에 질병보험개혁법 을제정하여일부수발급여를제공하였고, 1994 년에건강보험외에 장기요양보험제도 를도입하였다. 18

독일은 1950년대에민간종교단체차원의정신병원입소서비스중심으로치매환자를관리하였고, 1960년대에는주차원의수발 (Pflege) 직업을도입하였다. 22) 1995년에 일상화접근방법 (Normalisie rungsansatz) 이라는개념을정립하여, 치매시설입소자중심으로정책전환을도모하였다. 또한치매돌봄을위한전문집단결성과돌봄활동지침을작성하였다. 2002년에치매등급인정자중재가서비스를받는경우, 연간최대 460유로를추가지원하기시작하였고, 2008년에는기존의수발등급 3단계에수발 0등급 ( 치매와관련한일상적인돌봄이필요하다고판단되는경우 ) 을추가하여현금급여와현물급여를지급하게되었다. 2015년 제2 차장기요양보험법강화 (The Second Act to Strengthen Long-Term Care) 를통해 2017년부터 보살핌을필요로하는범위 (in need of care) 에대한정의를수정하였다. 기존의 3단계등급제를 5단계등급제로수정하여, 물리적보살핌뿐만아니라정신적도움이필요한치매환자들까지도범위에포함시켰다. 23) 독일치매관리체계는과거정신병원과같이 격리 하는것을중점적으로두는것에서 원하는곳 에서생활할수있도록하는것으로변화되었다고볼수있다. [ 표 9] 독일치매시설의개념변화 시기 치매시설개념 1940~1960 년대 1 세대 : 정신병원개념으로격리시설강조 1960~1970 년대 2 세대 : 시설개념으로병원중심 1980 년대 3 세대 : 주거개념으로주거시설강조 1990~2000 년대 4 세대 : 공동주택개념으로가족강조 2011 년이후 5 세대 : 일반주거지주택개념. 원하는곳에서생활하는것을강조 자료 : 엄기욱외 5 인, 치매노인을위한노인장기요양기관시설 인력 서비스기준에관한연구, 보건복지부, 2013.12. 22) 엄기욱외 5 인, 치매노인을위한노인장기요양기관시설 인력 서비스기준에관한연구, 보건복지부, 2013.12. 23) Gerhard Bäcker, Reform of the long-term care insurance in Germany, ESPN Flash Report 43, 2016. 19

다. 영국 영국은 1946 년 국가보건의료서비스법 (National Health Service Act) 제정을통해 국가보건서비스체계 (National Health System; NHS) 를도입함으로써무상으로제공 하는보편적의료보장제도를실시하였다. 24) 1948 년에 국민부조법 제정으로영국 내공공부조제도의기틀을마련하였다. 1990 년 국민보건서비스및지역사회보호법 (NHS and Community Care Act) 을제정하였고, 2001 년 : 정부문서 National Service Framework for Older People 의발표를통해현행노인서비스정책의근간을마련하였다. 영국은 2007 년에치매환자들이적합한서비스를받음으로써사회전반에긍정 적으로기여하고자치매환자와가족들을대상으로 사회서비스전환에관한계획 (NHS, 2007) 을발표하였다. 2008 년에는 치매관리에관한임상지침 및 치매환 자의보호자들에대한전략 및 생애말기에대한보호전략 (Department of Health, 2008) 을발표하였다. 2007 년감사원 (National Audit Office; NAO) 보고서에서치매에대한포괄적 효율적국가대책의필요성과시급성을언급함에따라, 2009 년제 1 차국가치매전략 ( 이하 국가전략 ) 을발표하였다. 보건부에서발표한이국가전략은 Living well with dementia: national dementia strategy 라는 5 개년치매종합계획으로서, 영국이 국가차원에서수립한첫종합계획이다. 2012 년에는영국총리가치매정복을위한연구와환자관리를국가최우선정 책으로내세우며제 2 차국가치매전략인 Prime Minister s challenge on dementia : delivering major improvement in dementia care and research by 2015 를발표하였 다. 2015 년에제 3 차국가치매전략인 Prime Minister s challenges on dementia 2020 발표함으로써연구증진을비롯하여치매관리에대한개선및영국내대중들의치 매에대한인식개선에초점을두었다. 25) 초기정책에서치매환자의건강불평등을해소하는데초점을두어서비스를 제공했다면, 2 차부터근본적인치매관리를위해연구분야에보다더강화된정책 을수립하기시작하였다. 마지막 3 차국가전략에서는환자를비롯하여돌봄제공자 들에대한삶의질향상을위한세부정책들을수립하였다.([ 표 10] 참조 ). 24) 한국보건사회연구원, 영국 NHS, 글로벌사회정책브리프제 19 호, 2016., 1~4 쪽 25) Parkin, B., Baker, C., Dementia: policy, services and statistics, London: House of Commons Library, 2016. 20

구분제 1 차국가전략제 2 차국가전략제 3 차국가전략 추진 시기 2009 년 ~ 2013 년 2012 년 ~ 2015 년 2016 년 ~ 2020 년 추진비전치매환자로서잘살기치매정복을위한연구와환자관리 추진 방향 추진 정책 치매서비스개선및치매관련건강불평등해결 치매서비스계획, 개발및모니터링지원 치매환자및가족들의기대치반영서비스제공 인식개선및이해 조기진단및지원 [ 표 10] 영국의연차별국가치매관리정책비교 치매환자요양서비스에대한질제고 NHS 와사회서비스에대한미래의부담경감 치매환자및돌봄제공자들에대한근본적인삶의질향상 치매환자관리서비스수준향상 치매관리정책강화 체계적인인프라구축잠재적인치매환자수최소화 보건복지서비스에대한개선유도 치매친화적인지역사회구축 사회적인식개선및위험감소 가정및보건기관내건강및돌봄서비스지원 치매와함께건강한삶살기연구강화연구개발강화 자료 : 김민경외 1 인, 국내외치매관리정책에대한비교연구, 국가정책연구제 31 권 1 호 (2017), 247 쪽 특히 2015년제3차전략에서는치매에대한인식개선, 치매환자에대한지속적이고통합적인조기진단과치료및지원체계확립, 중앙정부와지자체, 의료기관과의료인력의역할강화, 연구개발증진등 2012년보다모든분야에서치매관리에대한보다강화된정책을포괄하고있다 ([ 표 11] 참조 ). [ 표 11] 영국국가치매관리전략의주요정책내용 (2016~2020 년 ) 추진정책위험관리및경감진단율향상진단후지원돌봄제공자들에대한지원가정내돌봄 세부내용 1. 대중들의인식개선및치매발병위험증감요인에대한이해제고 2. 전국모든치매환자들의진단접근성에대한형평성제고 (GP 로부터전문서비스로연계받은후평균 6 주이내에초기평가 ) 3. GP 의치매환자들에대한치료지속성과통합조정역할중요성제고 4. 치매환자돌보미들에대한지원내용및정보제공 5. 사업장내돌보미친화적인정책분위기형성지지 6. 독립적인생활공간에중점을둔친숙한가정내돌봄지원 21

추진정책 세부내용 병원및케어홈 내돌봄 향정신성의약품의 부적절한처방감소 생애말기돌봄 치매교육, 훈련및 전문인력양성 연구개발강화 7. 모든병원및케어홈에서치매친화적인보건의료환경기준마련 8. 향정신성의약품의부적절한처방감소 9. 보건의료관계자들에대한치매환자관리관련교육제공 10. 치매환자와돌봄제공자들에게통합적, 진정성있는케어지원 11. NHS( 국가보건서비스체계 ) 담당자들대상적합한치매교육제공 12. 치매연구에대한재정지원확대 13. 치매치료법및질병치료제개발 자료 : 김민경외 1 인, 국내외치매관리정책에대한비교연구, 국가정책연구제 31 권 1 호 (2017), 249 쪽 2. 노인장기요양보험국외사례 26) 가. 일본 1) 제도의발전과정일본의장기요양보험제도는 2000년 4월 개호보험제도 를시행함으로써도입되었다. 기존의노인복지법으로는고령화에따른인구사회적변화에대응하는것이불가능해졌고, 비영리단체만이운영가능한기존의서비스는이용자의서비스선택권을제한하여늘어나는장기요양보호욕구에대하여대처하기어려웠기때문이다. 따라서개호보험제도의주요도입목적은노인케어를사회적차원에서제공하여가족의부담을완화시키는것, 민간사업자를포함한다양한공급자를참여시켜이용자의서비스선택권을확대시키는것, 보험료를재원으로하여전체서비스의양을확대하겠다는것이었다. 2005년에는지역포괄지원센터를설치하여지역밀착형서비스를본격적으로실시하였으며, 재가서비스의활성화를위하여시설입소자에대한거주비와식비를보험급여에서제외하였고, 경미한등급을세분하고이들을지역포괄센터로이관하는등예방중시형시스템으로의전환을추구하였다. 2008년에는장기요양보험서비스사업자의부정행위를방지하기위한관할지역중심허가 실사제도, 관리체계의 26) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 의관련내용을요약 정리한것이다. 22

의무화등제도를개선하였다. 2011 년에정기 수시대응형서비스와복합형서비스를 신설하였고, 2015 년에는시설입소에등급제한을두는등시설서비스보다는재가서 비스를강화하는방향으로제도를시행하고있다. 연도 2000 2005 2008 2011 2014 2015 [ 표 12] 일본장기요양보험제도의도입과이후추진과정 주요내용 개호보험제도실행 (4월) - 노인케어에대한가족부담완화 - 다양한장기요양서비스공급자를참여하게하여서비스선택권을확대 - 보험료를재원으로하여전체서비스의양을확대 - 사회적입원을감소시켜의료비적정화 1차제도개혁 (6월) - 예방중시형시스템으로의전화 경증자등급의세분화 예방급여대상자에대한케어는지역포괄케어센터로이관 - 시설급여의개선 시설입소자에대하여거주비와식비를보험급여에서제외 - 신규서비스체계의확립 지역밀착형서비스의신설 ( 지역포괄지원센터 ) - 부담방식및제도운영개선 제1호보험료의개선, 요개호인정의개선 2차제도개혁 (2008) - 개호서비스사업자의부정행위를방지하기위한허가제도, 실사제도, 관리체계의의무화등제도개선 3차제도개혁 (2011) - 지역포괄케어시스템구축 - 재가서비스의확충 정기순회 / 수시대응형방문개호간호서비스, 복합형서비스의신설 4차개혁 (2014) - 재택의료와개호와의연계, 치매대책추진, 지역케어회의추진, 생활지원서비스의강화및신규재정지원제도구축, 예방급여 - 시설입소에대하여요개호 3등급자이상으로제한 5차개혁 (2015) - 재택의료및개호연계의추진등지역지원사업강화 - 예방급여의지역지원사업으로이관 - 시설입소는중등도이상의고령자를대상으로제한 - 저소득자의보험료경감확충 - 일정소득이상의이용자에대한본인부담률 20% 로인상 자료 : 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 23

2) 운영체계일본의장기요양보험제도는보험대상을 65세이상의노인 ( 제1호피보험자 ) 과 40~65세미만의의료보험가입자 ( 제2호피보험자 ) 로구분하여서비스를제공한다. 제1호피보험자의경우, 장기요양보호가필요한상태 ( 요개호상태 ) 이거나지원을받을수있는상태 ( 요지원상태 ) 에있으면서비스수급권이발생하며, 제2호피보험자는요개호또는요지원상태에서초로기치매나뇌혈관장애등노화에기인하는질병을지닌자를수급권자로설정하고있다. 서비스수급권자는보험자에해당하는시정촌에보험자격을신청해야하며, 시정촌은방문조사를통해 1차로장기요양등급을결정하고, 개호인정심사회 에서 1차결정결과를기준으로주치의의견서와방문조사시특이사항등을참고하여최종적으로장기요양등급을결정한다. 현재일본의장기요양등급은요개호등급이 5개, 요지원등급이 2개로총 7개로구분되어있다. 장기요양보험의급여는원칙적으로현물로만제공하는데, 이는다시시설급여와재가급여로구분할수있으며, 등급에따라이용할수있는급여서비스의내용이달라진다. 서비스수급자는총비용의 10% 를본인이부담하고, 나머지비용은보험자가공급자에게지급하고있다. 다만 2015년도부터고소득층에한해서본인부담률을 20% 로상향조정하였다. 그리고본인부담상한액을초과하면, 초과액을고액개호서비스비의명목으로지급하고있다. 또한재가급여서비스를이용할때에는보험급여의월지급상한액이설정되어있어서상한액을초과하면전액이용자가부담하여야한다. 장기요양보험제도는가입자보험료와정부예산이각각 50% 씩재원으로사용되고있다. 보험료는제1호피보험자와제2호피보험자간부과방식을달리하여적용한다. 정부의부담금은중앙정부가전체의 25%, 도도부현이 12.5%, 시정촌이 12.5% 를분담하고있다. 일본은장기요양서비스의내용및운영실태에관한정보를공개하여이용자가직접선택하게함으로써서비스의질을관리하고있으며, 시설로써의지정을 6 년마다갱신하고지정이취소되면향후 5년간개설하지못하도록하고있다. 24

3) 운영현황일본의장기요양보험재정수지현황을살펴보면다음 [ 표 13] 과같다. 장기요양보험제도의도입이후재정수지율은 2000년의 94.5% 을제외하고는대부분 98% 내외로유지되고있다. 이는보험제도자체가단기성이기때문에 PAYGO(pay-as-you-go) 방식, 즉재정수입에기반을둔재정지출방식으로운영되어왔기때문으로보인다. 2006년도에재정수지율이 96.1% 로감소한것은 2005년도의제도개혁으로인하여급여지출이축소되었기때문이나, 이는어디까지나일시적인현상으로 3년후인 2009년도부터다시 98% 대수준으로회귀하였다. 그리고개호급부비준비기금의규모를보면, 초년도의 2천억엔수준에서최근 3천억엔수준으로까지증액, 유지되고있는것으로나타나고있다. [ 표 13] 일본장기요양보험제도의성과 ( 재정수지율 ) ( 단위 : 억엔 ) 총수입 (A) 총지출 (B) 수지율 (B/A)(%) 개호급부비준비기금 2000 38,000 35,899 94.5 1,123 2001 46,566 45,530 97.8 1,888 2002 50,480 49,835 98.7 1,944 2003 54,863 54,070 98.6 2,259 2004 59,309 58,289 98.3 2,021 2005 62,313 61,053 98.0 1,663 2006 65,688 63,104 96.1 2,140 2007 69,188 67,437 97.5 3,178 2008 72,351 70,469 97.4 4,050 2009 75,383 74,174 98.4 4,426 2010 78,326 77,318 98.7 3,962 2011 82,093 81,110 98.8 2,848 2012 87,875 86,545 98.5 3,123 2013 91,650 90,172 98.4 3,154 2014 96,142 94,446 98.2 3,024 자료 : 일본후생노동성, 개호보험사업상황보고, 각연도 25

장기요양보험급여지출의구성을살펴보면, 지역밀착형서비스를도입하기이전인 2005년이전까지재가서비스가전체의 33.3%(2000년 ) 에서 51.9% 로증가한반면, 시설서비스는 66.1% 에서 48.1% 로감소하였다. 이는그동안지속적으로재가서비스를확충해왔다는것을의미한다. 그리고지역밀착형서비스가도입된 2006년이후를보면, 2006년도재가서비스가전체의 48.8%, 시설서비스가 44.4%, 지역밀착형서비스가 6.8% 였지만, 2014년도에는각각 54.6%, 34.0%, 11.4% 로지속적으로재가서비스비중이높아진반면에시설서비스비중은축소되어왔으며, 특히지역밀착형서비스비중은도입초기에비해거의 2배가까이늘어난것으로나타나고있다. [ 표 14] 일본장기요양보험제도의성과 ( 급여유형별구성비율 ) ( 단위 : 억엔, %) 재가서비스지역밀착형서비스시설서비스합계 2000 10,956 (33.9) - 21,336 (66.1) 32,292 (100.0) 2001 15,926 (39.0) - 24,958 (61.0) 40,884 (100.0) 2002 19,688 (42.6) - 26,572 (57.4) 46,260 (100.0) 2003 23,568 (46.5) - 27,085 (53.5) 50,653 (100.0) 2004 27,064 (49.0) - 28,157 (51.0) 55,221 (100.0) 2005 29,370 (51.9) - 27,212 (48.1) 56,582 (100.0) 2006 24,914 (48.8) 3,485 ( 6.8) 22,649 (44.4) 51,048 (100.0) 2007 28,626 (49.0) 4,450 ( 7.6) 25,293 (43.3) 58,369 (100.0) 2008 30,228 (49.8) 5,082 ( 8.4) 25,431 (41.9) 60,741 (100.0) 2009 32,923 (50.7) 5,680 ( 8.7) 26,373 (40.6) 64,976 (100.0) 2010 35,455 (51.8) 6,240 ( 9.1) 26,700 (39.0) 68,395 (100.0) 2011 37,828 (52.6) 7,010 ( 9.7) 27,097 (37.7) 71,935 (100.0) 2012 40,853 (53.3) 8,027 (10.5) 27,704 (36.2) 76,584 (100.0) 2013 43,362 (54.1) 8,659 (10.8) 28,142 (35.1) 80,163 (100.0) 2014 45,765 (54.6) 9,515 (11.4) 28,506 (34.0) 83,786 (100.0) 자료 : 일본후생노동성, 개호보험사업상황보고, 각연도 26

나. 독일 1) 제도의발전과정독일의장기요양보험제도는 1970년대발생한노인수발이슈에대한대안으로처음제시된후 20여년의준비과정을거쳤다. 그리고 1994년 5월사회법전제11권 (Sozialgesetzbuch XI) 으로사회보험으로서의장기요양보험이제정되었으며, 1995년 4월 1일부터장기요양보험제도가시행되었다. 2008년부터는장기요양지속발전법이시행되어보험료와급여가동시에확대되었으며, 장기요양지원센터를설립하고재가서비스의활성화를추진하는방향으로추진되었다. 2013년 1월1일부터신장기요양이행법이시행되어보험급여를인상하고요양서비스의범위를확대하였으며, 보험료를 0.1%p 인상하여재원으로활용하였다. 또한비공식수발자에대한지원강화와주거공동체의재가급여액을인상함으로써지속적으로재가서비스를강화하는방향으로추진되었다. 2015년에는장기요양강화법 I을시행하여보험급여는물가상승률에연동시켰으며, 보험료율을인상하고장기요양준비기금을마련하여재정의안정화를추구하도록하였다. 기본적으로독일의장기요양보험은노인이장기요양필요상태가되지않도록하는것과장기요양상태가되어도시설에입소하지않고재가서비스를받도록하는것을목표로운영되고있다. 연도 법령및내용 1994 사회법전제 11 권 ( 장기요양보험법 ) 제정 1995 1996 2002 2005 [ 표 15] 주요독일장기요양관련법제정및개정내용 장기요양보험제도시행 : - 부분시설서비스를포함한제가급여제공 사회법전제 11 권개정 : - 1996 년 7 월 1 일부터시설급여제공 장기요양품질보장법 (Pflege-Qualitätssicherungsgesetz)): - 장기요양기관내품질관리의무화 - 품질보장, 품질개발, 소비자권리강화장기요양보험급여보완법 (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz): - 치매환자, 정신장애인, 정신질환자등을위한급여추가 자녀참작법 (Kinder-Berücksichtigungsgesetz): - 24 세이상무자녀가입자의 0.25% 포인트추가보험료납부의무화 27

연도 2008 법령및내용 장기요양지속발전법 (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz): - 보험료를 0.25% 포인트인상하면서동시에급여확대 - 예방및재활강화 2013 2015 신 ( 新 ) 장기요양이행법 (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz): - 보험료율을 1.95% 에서 2.05% 로인상하면서급여인상및범위확대 - 비공식수발자지원강화 - 주거공동체의재가급여액인상 장기요양강화법 I(Erstes Pflegestärkungsgesetz): - 2015 년부터시행 - 보험료율을 2.35% 로인상하면서급여는물가상승률에연동 - 재정안정화를위한장기요양준비기금 (Pflegevorsorgefonds) 마련 - 재가급여확대 / 비공식수발자지원강화 자료 : 선우덕외, 노인장기요양보험의운영성과평가및제도모형재설계방안, 2016 2) 운영체계독일의장기요양보험제도에서는적용대상을장기요양을필요로하는자로서신체적 정신적 정서적질병이나장애로인하여규칙적으로반복되는일상활동을수행하는데최소 6개월이상지속적으로도움이상당히필요로하는자로규정하고있다. 장기요양서비스를이용하기위해서는 MDK(Medizi-nischer Dienst der Krankenversicherung) 에등급판정을신청해야하며, MDK는규정에따라신청자의장기요양등급과급여종류를장기요양보험조합에권고한다. 장기요양보험조합에서는이를근거로이용자에대한등급을판정한다. 독일의장기요양등급은공식적으로 3등급으로구분되지만, 등급은받지못했으나치매환자와같이일상생활을수행하는데현저한제한이있을경우에 0등급 으로판정하며, 3등급자중중증치매환자와같이특별히많은도움이필요한자들을 특별히위중한경우 (Härtefall) 로추가구분하고있다. 독일의장기요양보험서비스는시설급여와재가급여, 현금급여, 비공식수발자를위한급여, 장기요양지원센터의상담서비스로구분할수있으며, 2015년기준보험급여액은아래의표에정리되어있다. 28

[ 표 16] 독일의장기요양보험급여액변경추이 (2015.1. 기준 ) ( 단위 : 유로 ) 급여의종류 0등급 1등급 2등급 3등급 재가현물급여 ( 월상한액 ) 비치매 - 468 1,144 1,612 (1,995) 치매 231 689 1,298 1,612 (1,995) 재가현금급여 ( 월액 ) 비치매 - 244 458 728 치매 123 316 545 728 대체수발 ( 수발자의지장발생, 연간 ) 비치매 - 366 687 1,092 A형 ( 친척 ) 치매 184.50 474 817.50 1,092 대체수발 ( 수발자의지장발생, 연간 ) B형 ( 비친척 ) 1,612 복지용구 ( 소모품 )( 월상한 ) 40 기술적복지용구 비용의 100% 주택개조 ( 건당상한액 ) 4,000 주야간보호 ( 월상한 ) 비치매 - 468 1,144 1,612 치매 231 689 1,298 1,612 단기보호 ( 연간상한 ) 1,612 시설보호 ( 월상한 ) - 1,064 1,330 1,612 (1,995) 장애자지원을위한종일입소시설개호 ( 장애자의사회참가, 교육, 양육목적 ) 시설수가의 10%( 최고월 266 유로 ) 주 : 1 유로 =1,333.27 원 (2017.8.9. 기준 ) 자료 : BMG, 2016a:2. 재가현물급여는방문요양, 복지용구, 현금 현물연계급여, 대체수발, 주거환경개선지원금등으로분류되는데, 주로기초수발 (Grundpflege) 과가사지원서비스를지칭하며, 2013년 1월부터가정내돌봄 (häusliche Betreuung) 서비스가추가로제공되고있다. 최소 231유로에서 1,995유로까지등급에따라급여액이달라진다. 재가현금급여는수급자가본인을수발하는가족이나친척또는자원봉사자등에게대가로줄수있는서비스를말하며, 현금급여와현물급여를연계한혼합급여도가능하다. 대체수발 (Ersatzpflege) 은장기요양수급자가사적으로고용한수발자가휴가나질병으로단기간수발을하지못하게될경우지급되는서비스이며, 매년 6주까지가능하다. 복지용구 (Pflegehilfsmittel) 는가정수발에도움을주는기구와물품의지원및대여를의미하는데, 매월최고 40유로까지지원금이지급된다. 보장구를구매할때는개인부담금 ( 최소 10%, 최대 25유로 ) 을지불해야한다. 주거환경개선은수급자가주거환경을개선함으로써가정에서수발이가능할경우에지원되는서비스로, 모든수급자가개별적으로최고 4,000유로까지지원금을받을수있다. 29

독일은시설급여를재가서비스이용이불가능한경우에만이용하도록규정하고있다. 시설급여는완전주거시설과부분주거시설에서의요양급여그리고단기보호가포함된다. 완전주거시설은요양원 (Pflegeheim), 양로원 (Altenheim) 그리고노인공동주택 (Altenwohnheim) 으로구분할수있으며, 모든장기요양서비스와돌봄서비스를제공한다. 완전주거시설에서생활하는경우장기요양조합은 2016년기준, 1등급은 1,064 유로, 2등급은 1,330 유로, 3등급은 1,612 유로를지불하게되는데, 3등급자중 특별히위중한경우 (Härtefall) 는 1,995유로까지시설에직접지불한다. 부분주거 (teilstationär) 시설은시설급여중주 야간보호서비스를제공하는시설을말하며, 주 야간보호는다른재가급여, 현금급여와연계하여사용할수있다. 단기보호란재가급여를받던수급자가예외적으로연 4주까지요양원또는병원에서거주할수있도록하는서비스이다. 2013년이후에는현금급여수급자가단기보호를받을경우에도현금급여의절반이계속지급되며, 등급과상관없이연 4주 1,612유로가지급된다. 2008년이후에는장기요양지원센터가도입되었는데, 장기요양급여의신청부터급여종류, 급여액및급여제공기관그리고의료및사회서비스에관한각종정보와상담을제공한다. 이를통하여노인이집에서장기요양급여를이용함으로써의료및장기요양재정에기여할것으로기대되고있다. 독일장기요양보험제도의운영은부과방식으로이루어지기때문에원칙적으로고용주와피고용자가절반씩부담하도록한다. 그러나독일은또한부분보장 (Teillleistungs-Versicherung) 이원칙이기때문에보험자가지급하는보험급여로는이용금액을전액충당할수없으며, 수급자나그가족이함께분담해야한다. 이원화된재정구조로경상운영비와급여지출비는장기요양보험조합이보험료수입내에서지불하며, 주정부는시설유지와투자를책임지고있다. 보험료는 2016년현재 2.35% 이며자녀가없는경우 0.25%p 추가된다. 장기요양보험의최고부담상한소득은 2016년현재월 4,237.50 유로이다. 매월최고보험료는 99.58유로이며, 자녀가없는경우 110.18유로이다. 최고부담상한소득은매년조정되며, 월 450유로이하소득의미니잡 (Minijob) 의경우고용주가보험료전액을부담하고, 본인이원할경우장기요양보험에가입하지않아도된다. 월소득이 450.01유로와 850유로사이인미디잡 (Midijob) 의경우감액된보험료를납부한다 (BMG, 2016). 또한 2015년장기요양강화법 I이시행되면서장기요양준비기금 30

(Pflegevorsorgefonds) 을통하여장기요양보험료수입의 0.1% 를 20 년동안적립하여 장기적인위험에대비하고있다. 다. 네덜란드 1) 제도의발전과정네덜란드는국가차원의사회서비스로건강보험 (ZVW), 특별의료비보장제도 (AWB Z), 사회적지원 (WMO) 이있으며, 민간차원의서비스로는민간보충건강보험 (QV- Voluntary Health Insurance) 이제공된다. 이중장기요양서비스는특별의료비보장제도 (AWBZ) 로 1968년부터시행되었다. 네덜란드의장기요양보험은공적영역이대부분을차지하고있는제도로, 도입후 30년이경과한 1998년에는장기요양관련지출이 GDP의 8% 를차지하는것으로나타났다. 이후 2000년까지비용억제정책을추진하였으나, 서비스의대기시간이증가하고품질은하락하는문제가발생하였다. 이에따라 2000년부터 2005년까지한시적으로개방형예산 (Open ended) 을편성하여재가서비스를향상하는방향으로장기요양서비스정책을실시하였고, 서비스의현대화와재정부담경감을추구하는방향으로전환하였다. 2007년가사지원서비스를사회지원법내서비스로이관하였고, 2011년일부일상생활지원서비스를지자체로이관하여재정지출의증가를억제하였다. 2015년 1월부터는새장기요양법 (Wlz) 이도입되어특별의료비보장제도가신장기요양보험제도 (De Wet langdurigezorg) 로대체되어실시되고있다. 신장기요양보험제도에서는시설서비스에대한의존도를줄이고재가서비스를장려하는방향으로정책을운영하도록하고있다. 지속적인보호나 24시간케어가필요한대상자에게서비스가제공될수있도록명시함으로써서비스의자격요건을강화하여중증이용자만서비스를이용가능하도록하고, 경증이용자의경우에는사회지원법내서비스로지원받게하고있다. 또한일상생활지원서비스를완전히지방으로이관하여자립이가능한대상자의관리를강화하면서동시에재정부담을줄여지속가능성을높이고있다. 그리고서비스제공자들에대한고용및훈련장려, 직접고용비율증가등자구책과평가체계에대한개선을실시하여재정지출의감소에따른서비스질의하락을방지하고있다. 31

2) 운영체계기존네덜란드의장기요양보험제도는연령, 장애종류및정도, 소득계층에관계없이보호가필요한모든사람을포괄하였다. 27) 그러나장기요양재정에대한부담으로 2015년 1월부터장기요양서비스가개혁됨에따라현재는나이에관계없이만성질환자이면서신체기능및인지기능상태가 24시간중증요양서비스를필요로하는자를대상으로제공된다. 28) 경증대상자일경우장기요양서비스체계가아닌사회지원법내서비스를통해지원한다. 서비스를이용하기위해서는 CIZ(Centrum Indicatiestelling Zong) 에등급판정을신청해야한다. CIZ는 2005년부터장기요양서비스신청서접수, 대상자선정을위한욕구사정및등급판정, 서비스양결정, 상담, 입소를위한지원등일련의업무를담당하는독립적기구로서, 질병, 장애, 의사소통여부, 일상생활상문제, 주거환경등을고려하여등급을판정하고있다. 29) 등급판정을받은이용자는제공장소에따라재가, 시설서비스로분류된장기요양보험서비스를제공받을수있다. 재가서비스는집에서제공되는서비스로신체수발 (Personal care), 간호케어 (Nursing care), 지원 (Supporting guidance), 상담 (Activa ting guidance), 치료 (Treatment) 로구성되어있으며, 시설서비스는요양기관등에입소하여제공되는서비스를의미한다. 급여는현물및현금으로이용이가능하지만, 현금지원은현물서비스보다 25% 감액된금액이적용된다. 재가서비스는대부분시간을기준으로서비스단가가책정되며, 시설서비스는 ZZPs 30) 에기초하여책정되는데, ZZP5단계이상인경우에만시설서비스이용이가능하다. 27) 이수형, 네덜란드장기요양제도의최근동향및시사점, 보건복지포럼, 통권제 150 호, 2009., pp.96-105. 28) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 29) 김세진, 네덜란드장기요양보호체계의특성및시사점, 보건복지포럼, 통권제 192 호, 2012. 30) 종전의장기요양보험인특별의료비보장제도 (AWBZ) 의각기다른서비스유형들을여러유형으로통합 분류한것이다. 32

[ 표 17] 네덜란드대상자상태에따른서비스내용구분 구분서비스내용구분서비스내용 ZZP1 노인보호주택 + 일부지원 ZZP6 노인보호주택 + 집중요양 + 간호 ZZP2 노인보호주택 + 지원 + 간호 ZZP7 노인보호주택 + 안내중심집중요양 ZZP3 노인보호주택 + 상담 + 집중요양 ZZP8 노인보호주택 + 치료및간호중심집중요양 ZZP4 노인보호주택 + 집중지원 + 연장요양 ZZP9 간호 + 회복치료 ZZP5 노인보호주택 + 치매집중요양 ZZP10 완화치료, 임종간호 자료 : 1. 김세진, 네덜란드장기요양보호체계의특성및시사점, 보건복지포럼, 통권제 192 호, 2012. 2. 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 장기요양보험의재원은사회보장보험료 67%, 국고보조금 24%, 이용자의본인부담금 8% 로조성된다. 31) 보험료율은매년정부에서결정하며, 본인부담금은소득, 연령, 동거가족여부등에따라결정된다. 종전의장기요양보험제도 (AWBZ) 보험료율은 2014년기준 12.65% 였으며, 신장기요양보험제도 (Wlz) 의 2015년보험료율은 9.65% 로결정되었다. 32) 장기요양기관에대한관리및감독은지자체가담당하나, 개별기관의서비스질관리는별도의기관인 IGZ(Healthcare Inspectorate) 등을통해수행되고있다. 한편, 최근들어서비스질및평가체계개선을위하여등급판정단계를단순화하기위한노력과종사자들의고용및훈련장려, 직접고용비율증가를위한움직임을보이고있다. 네덜란드의장기요양서비스는역할수행에따라크게 4개의기관, 즉건강보험위원회, 보건의료감독원, CIZ(Centrum Indicatiestelling Zong), 지역요양사무소 (Zork antoren) 가관여하고있다. 건강보험위원회는건강보험, 장기요양보험관련업무를총괄감독 조정하고, 보건의료감독원은보건의료정책에대한감독기관으로서의업무를수행한다. CIZ는등급판정기관으로장기요양서비스신청서접수및대상자선정을위한욕구사정, 등급판정, 서비스종류및서비스양결정등의중추적인역할을담당한다. 지역요양사무소 (Zorkantoren) 는실질적서비스집행기관으로, 요양시설과의서비스수가 31) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 32) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 33

계약, 서비스제공자에게장기요양대상자의서비스구매이력송부, 결산등의업 무를수행하였지만, 2013 년이후지역요양사무소의역할을민간보험사로이관함으 로써이용자의선택권을강화하고있다. 3) 장기요양보험재정지출변화네덜란드의장기요양보험은공적영역의대다수를국가에서실시하므로, 관련지출의비중이높다. 제도가도입된 1968년에는 GDP 대비장기요양서비스지출비율은 0.8% 였으나, 1980년에 2.0%, 1998년에는약 8% 로증가하였다. 이후장기요양보험에대한개혁을실시하며 2001~2002년사이에는약 14% 로급증하지만, 이후점차적으로감소하여 2004년에 5% 이하로낮아졌다. 그리고 2008년부터최근까지재정지출비율을살펴보면 3.5~4.3% 사이를유지하고있는것으로나타났다. [ 그림 3] 네덜란드 GDP 대비장기요양지출비율 (2008~2013) ( 단위 : %) 자료 : OECD, Health at a glance, 각연도 그러나이는어디까지나상대적인비율일뿐재정지출에대한부담은지속되었다. 2012년기준네덜란드성인 1명의평균보험료청구금액이 4,878유로에서 2014년 5,188유로로급격히증가하였는데, 이중기존장기요양보험제도지출이 2012년 1,231유로에서 1,465유로로약 20% 가까이증가하면서개혁을추진하는배경이되었다. 33) 33) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 34

Ⅳ. 주요쟁점분석 1. 노인돌봄정책의사각지대 노인돌봄정책인노인장기요양보험, 노인돌봄서비스, 재가노인지원서비스의급여대상자선정은요양필요도와소득수준, 가구형태, 건강상태등을기준으로한다. 그런데노인장기요양보험제도를제외한타돌봄서비스에서는소득기준이나가구형태에제한을둠으로써기준에부합하지못할경우서비스이용에사각지대가발생할수있다. 사회보험제도인노인장기요양보험제도는요양필요도만을기준으로장기요양 1~5등급으로대상자를분류하고있다. 그러나조세제도로운영중인돌봄정책은서비스에따라소득기준, 가구형태, 건강상태등의기준을활용하고있다. 바우처방식의노인돌봄종합서비스는요양필요도가장기요양등급외 A B자이면서중위소득 160% 이하인자를대상으로하며, 노인돌봄기본서비스는요양필요도가더낮지만가구형태가독거이면서소득, 건강, 주거, 사회적접촉등의수준이열악하여지원이필요한경우등을대상으로한다. 또한재가노인지원서비스는요양필요도수준보다는지역사회에서노인이겪는불편함, 어려움을지원하는제도로운영되고있으며, 소득수준에서비교적빈곤한층을대상으로하고있다. [ 그림 4] 노인돌봄정책의수급대상자기준 자료 : 정경희외 4 인, 노인복지정책진단과발전전략모색, 한국보건사회연구원, 2016.12. 35

이와같이노인장기요양보험제도를제외한타돌봄서비스에서소득기준이나가구형태에제한을둠으로써제도설계상근본적으로서비스이용에사각지대가발생할수있다. 즉, 현재노인돌봄정책수급대상자의사각지대는장기요양등급외 A B자로서중위소득 160% 이상인자, 낮은수준의보호를필요로하는비빈곤계층의비독거노인층이라고할수있다. 또한노인돌봄종합서비스제도설계에서는요양필요도와소득수준이제시되어있으나, 실제지자체별로마련되는예산에따라서비스를희망하는대상자를포괄하지못하는한계를갖고있다. 대상자선정에서우선순위기준을두어소득, 건강상태등의기준을충족하더라도시 군 구별예산한도범위내에서지원하도록하고있기때문이다. 우선순위의 1순위는독거노인, 장기요양등급외 A자, 34) 2순위는치매질환자, 장기요양등급외 B자, 35) 3순위는기타노인성질환자로제시되고있다. 2017년 6월기준장기요양등급외 A B자는 14만 6,000명가량이지만, 36) 실제노인돌봄종합서비스를이용하는노인은 4만 1,000명으로약 27.7% 만이이용하고있는것으로나타난다. 노인돌봄정책에의한수급자규모 37) 는 2017년 6월말현재약 80만 6,000명이며, 이는노인인구의약 11.19% 에해당하는규모이다. 노인장기요양보험등급인정자 (1~5등급) 중 65세이상자는약 52만 4,000명 ( 노인인구의 7.28%), 노인돌봄종합서비스는약 4만 1,000명 ( 노인인구의 0.57%), 노인돌봄기본서비스는 24만명 ( 노인인구의 3.33%) 이다. 정해진예산규모내에서우선순위를선정해야하는노인돌봄종합서비스와돌봄기본서비스의경우각각요양필요도가상대적으로낮은등급외자, 노인부부가구나자녀동거가구의일부와독거노인중일부만을선정함으로써상당한정도의사각지대가있는것으로판단된다. 34) 장기요양 5 등급을제외한장기요양인정점수 45~51 점미만인자 35) 장기요양인정점수 40~45 점미만인자 36) 2017 년 6 월기준, 등급외 A 76,680 명, 등급외 B 69,667 명, 등급외 C 14,593 명 37) 재가노인지원서비스수급대상자규모는공식적통계가발표되지않아제외되었다. 36

[ 표 18] 노인돌봄정책수급대상자수추이 ( 단위 : 명, %) 구분 수급자수 노인인구대비비율 노인돌봄수급자 ( 총계 )(A+B+C) 805,672 11.19 1등급 42,178-2등급 77,224-3등급 191,372 - 노인장기요양보험 노인돌봄서비스 4등급 205,784-5등급 35,879 - 등급인정자소계 552,437 - ( 인정자중 65세이상 )(A) 524,307 7.28 장기요양등급외자 (160,940) (2.23) 돌봄종합서비스 (B) 41,365 0.57 돌봄기본서비스 (C) 240,000 3.33 주 : 2017 년 6 월주민등록인구기준 65 세이상인구 7,201,879 명 ( 통계청 KOSIS) 자료 : 1) 보건복지부내부자료 (2017 년 6 월말기준 ) 2) 보건복지부내부자료 (2017.7.31., 2017 년목표기준 ) 3) 보건복지부내부자료 (2017.8.1., 2017 년도추경포함목표기준 ) 2. 시설급여중심의노인장기요양보험제도운영 현재노인돌봄의국제적추세는재가중심의노인돌봄을지향하고있으며, 정부의노인돌봄정책도표면적으론이러한추세를따르고있다. 그러나우리나라의장기요양보험제도는재가급여보다시설급여가선호되는것으로나타난다. 재가급여가적절한이용자도시설급여를이용하는경향이있는것으로나타나고있다. 국회예산정책처의설문조사결과에서도치매의경중에따른적합한기관 서비스와실제치매환자의돌봄현황이일치하지않는것으로나타났다. 경도 ( 초기 ) 치매환자는어떤시설에서돌보는것이가장적절할지묻는설문에대하여, 64.8% 가 주야간보호센터 라고응답하였고, 그밖에방문요양, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 노인전문요양병원이라는응답이각각 9.8%, 9.0%, 6.6%, 5.7% 로모두 10.0% 이하로나타났다. 37

[ 그림 5] 경도 ( 초기 ) 치매환자에적합한기관및서비스 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 동질문에대하여돌봄시설담당자들은 56.7% 가 주야간보호센터 라고응답하였고, 그밖에노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 노인전문요양병원이라는응답이각각 16.7%, 11.7%, 10.0% 인것으로나타났다. 재가서비스기관인방문요양과방문간호라는응답은각각 3.3%, 1.7% 에그쳤다. 반면치매관리전달체계담당자들의경우, 주야간보호센터 라는응답이 72.6% 로매우큰비중을차지하였고, 다음으로방문요양 16.1%, 방문간호 6.5% 로재가서비스기관이적합하다는응답이총 95.2% 에이르는것으로나타났다. 시설급여기관인노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 노인전문요양병원이라는응답은모두 1.6% 에그쳤다. 38

중등도 ( 중기 ) 치매환자는어떤시설에서돌보는것이가장적절할지묻는설문에대하여, 노인전문요양병원 과 노인요양시설 이 32.0% 로같은비중으로나타났고, 다음으로 16.4% 가 노인요양공동생활가정, 14.8% 가 주야간보호센터 라고응답하였다. [ 그림 6] 중등도 ( 중기 ) 치매환자에적합한기관및서비스 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 동질문에대하여돌봄시설담당자들은 45.0% 가 노인요양시설 이라고응답하였고, 다음으로 36.7% 가 노인전문요양병원, 10.0% 가 노인요양공동생활가정 이라고답변하였다. 재가서비스기관인주야간보호센터와방문요양이라는응답은각각 6.7%, 1.7% 에그치는것으로나타났다. 반면치매관리전달체계담당자들의경우, 노인전문요양병원 라는응답이 27.4% 로가장큰비중을차지하였고, 다음으로 주 39

야간보호센터 와 노인요양공동생활가정 이 22.6% 로동일한비중으로나타났으며, 19.4% 가 노인요양시설 이라고답변하였다. 방문요양이라고응답한 8.1% 를포함하면재가서비스기관이적절하다는응답이 30% 를넘고, 시설급여서비스기관중에서도소규모시설인 노인요양공동생활가정 을선호한것이특징이라고할수있다. 중증 ( 말기 ) 치매환자는어떤시설에서돌보는것이가장적절할지묻는설문에대하여, 64.8% 가 노인전문요양병원 이라고응답하였고, 다음으로 27.9% 가 노인요양시설 이라고답변하였다. [ 그림 7] 중증 ( 말기 ) 치매환자에적합한기관및서비스 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 동질문에대하여돌봄시설담당자들은대다수인 81.7% 가 노인전문요양병원 이라고응답하였고, 다음으로 16.7% 가 노인요양시설 이라고답변하였다. 치매관리전달체계담당자들의경우도, 노인전문요양병원 라는응답이 48.4% 로가장큰비중을차지하였으나, 노인요양시설 이라는응답도 38.7% 인것으로나타났고, 11.3% 는 노인요양공동생활가정 이라고답변하였다. 40

그런데실제시설별로돌보고있는치매환자의중증도별비중을설문조사를통해분석한결과, 38) 공립요양병원에수용된치매환자들중에경도 ( 초기 ) 환자가 21.8% 나되는것으로나타났다. 경도 ( 초기 ) 치매환자의경우대부분주기적인외래진료와약처방을받는것으로충분하고상시적의료서비스는필요로하지않는다는점에서요양병원에수용되는것은적합지않다고볼수있다. 또한노인요양시설과노인요양공동생활가정의경우도각각 25.9%, 39.4% 가경도 ( 초기 ) 환자인것으로나타났다. 이것은경도 ( 초기 ) 치매환자는주야간보호센터를중심으로한재가서비스시설에서돌보는것이적합하다는의견이 80% 이상인것으로나타났던것과일치하지않는결과라고볼수있다. 39) [ 그림 8] 돌봄시설별치매환자돌봄현황 ( 단위 : %) 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 38) 돌봄시설담당자 ( 시설장또는요양보호사 ) 에게설문을실시한것으로, 치매중증도에대한기준이명확하지않다는한계가있다. 39) 이에대하여보건복지부는장기요양 3~5 등급자라도가족구성원으로부터수발이곤란한경우, 주거환경이열악하여시설입소가불가피한경우등도시설입소가가능하고, 이것은또한필요한것이므로, 시설내경도환자가많다는점이반드시문제라고할수는없다는의견을제시하였다. 그러나본설문조사에서경도 ( 초기 ) 치매환자로분류된경우는대부분치매특별등급 (5 등급 ) 에해당한다는점을고려할때재가서비스가적합한경우가많은것으로판단된다. 41

전문가의식조사결과에서도현행제도가재가중심으로실현되고있는가에대해서는상당히부정적으로진단하고있는것으로나타났다. 40)41) 재가중심의이용이이루어지지못하는원인으로는급여체계의문제로서재가급여의단순화, 낮은질, 재가급여량의부족이제시되었으며, 그밖에주택과주거서비스부족, 지역사회시스템의고령친화성부족, 재가에서의통합적지원체계부족등이지적되었다. 독일, 네덜란드및일본장기요양보험제도와관련한제도및개혁내용등을살펴보면, 공통적으로시설케어에서재가케어를중심으로제도를전환하고있다는것을알수있다. 시설급여조건을재가서비스이용이불가능한경우또는중등도이상의장기요양등급인정자로제한하고있다. 3개국모두인구고령화의심화로장기요양보험재정지출이급증하고있지만 ( 우리나라의약 9~26배 ), 보험료인상의한계에부딪혀재정지출을억제하는방향으로제도를개혁하고있다. 42) 독일네덜란드일본 시행연도 1995 년 1968 년 2000 년 장기요양 등급 시설급여 조건 재원구성 총지출 ( 원화 ) [ 표 19] 주요국장기요양보험현황및특징 3 등급 ( 0 등급과 특별히위중한경우 별도 ) 재가서비스이용이불가능한경우 고용주 50%, 피고용주 50% 2014 년 254.5 억유로 (34 조 2,129 억원 ) 10 등급 (ZZP1~ZZP10) ZZP5 이상 사회보장보험료 67%, 국고보조금 24%, 본인부담금 8% 2013 년 277.154 억유로 (37 조 2,584 억원 ) 7 등급 ( 요개호 5 등급, 요지원 2 등급 ) 요개호 3 등급이상고령자 보험료 50%, 정부예산 50% ( 중앙정부, 지자체각 25%) 2014 년 9 조 4,446 억엔 (96 조 6,598 억원 ) 주 1. 일본 100 엔 =1,023.44 원, 1EUR=1,344.32 원적용함 2. 네덜란드는 2015 년에신장기요양보험제도가시작되기전까지특별의료비보장보험제도에서장기요양비용을지급함 3. 우리나라의 2014 년도장기요양보험총지출은 3 조 7,398 억원임자료 : 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운영성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016. 40) 시설및재가급여지출규모에서도 2015 년도시설급여가 2 조 441 억원으로 1 조 9,376 억원인재가급여보다큰것으로나타났다. 41) 정경희외 4 인, 노인복지정책진단과발전전략모색, 한국보건사회연구원, 2016.12. 42) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 42

시설케어의비중을줄이는것은시설케어의단위비용이재가케어에비해서높기때문인데, 재가케어가어려운중증상태의이용자에게는시설케어가필수적이지만, 그렇지않은이용자까지도시설에입소하고있어서비용지출이효과적으로이뤄지지못하고있다고보고이를중점적으로관리하겠다는것이다. 또한재가케어의강화는이용자입장에서도본인이거주하는가정, 지역사회내에서보호받음으로써삶의질을보장받을수있다는이점이있기때문에제도의방향을재가서비스중심으로개편하고있다. 이에따라일본은시설케어의입소자에제한을두기시작하였고, 독일이나네덜란드는재가케어의활성화차원에서재가이용자에게는현금급여를선택할수있도록조치를취해놓고있다. 그외에케어이용지원이나케어매니지먼트체계를구축하여재가서비스이용자를지원함으로써재가케어의효율성을극대화하고있다. 특히, 가족이있는경우에가족수발자를지원하는사회보장대책도강구하였다. 일례로독일의가족수발자를위한연금가입기간연장, 산재보험의적용등을들수있다. 43) 반면현재우리나라노인장기요양보험은다음 [ 표 20] 과같이재가급여서비스보다시설급여서비스를받는경우에더욱많은혜택을받도록설계되어있다. 구분 재가급여 월한도액 [ 표 20] 장기요양급여의월한도액 (2015 년기준 ) 30 일기준 이용수가 노인요양시설 재가월 한도액과차액 시설급여 노인요양공동생활가정 30 일기준 이용수가 ( 단위 : 원 ) 재가월 한도액과차액 1 등급 1,196,900 1,711,200 514,300 1,538,700 341,800 2 등급 1,054,300 1,587,900 533,600 1,427,700 373,400 3 등급 981,100 1,464,300 483,200 1,316,100 335,000 4 등급 921,700 1,464,300 542,600 1,316,100 394,400 5 둥급 784,100 1,464,300 680,200 1,316,100 532,000 자료 : 보건복지부고시제 2015-223 호장기요양급여제공기준및급여비용산정방법등에관한고시 ( 정경희외 4 인, 노인복지정책진단과발전전략모색, 한국보건사회연구원 (2016.12.) 에서재인용 ) 43) 선우덕외 9 인, 노인장기요양보험의운용성과평가및제도모형재설계방안, 한국보건사회연구원, 2016.12.31. 43

장기요양 1~2등급의경우시설급여와재가급여를자유롭게선택할수있으며, 3~5등급의경우재가급여를원칙으로하되, 치매등으로인해시설급여가필요할경우허가를통해시설급여를이용할수있다. 그런데재가급여는 [ 표 20] 과같이 1~5등급별로월한도액이정해져있는반면, 시설급여는수급자가이용할수있는월한도액의기준없이시설에서입소하여서비스를받은일수에대해등급별 1일당이용수가를기준으로시설에급여를지급한다. 따라서실제이용할수있는급여량은재가급여에비해시설급여가많게책정되어있다. 예를들어 1등급의경우, 시설급여의요양시설을이용할경우재가급여에비해 51만 4,300원을더이용가능하다는결과이다. 현행재가급여월한도액만으로는 24시간집에혼자거주하면서돌봄을받을수없는상태이므로, 수요자의입장에서는재가급여보다시설급여를선호하게되는것이다. 44) 국회예산정책처가수행한설문조사에서도노인장기요양서비스이용에있어서주야간보호센터, 방문요양 ( 간호 ) 등재가서비스보다노인요양시설등시설급여이용의비중이높은원인을묻는질문에대하여시설급여가재가급여보다많은혜택을주기때문이라는응답이가장많은것으로나타났다. 45.4% 가 서비스제공시간등재가급여에비하여많은실질적혜택을주고있는시설급여 라고응답하였고, 다음으로 29.4% 가 국공립주야간보호센터등질높은재가복지서비스기관부족, 16.8% 가 치매의경중을따른치매거점 ( 요양 ) 병원 노인의료복지시설 재가노인복지시설간의연계부족 이라고답변하였다. 돌봄시설담당자들은 50.0% 가 서비스제공시간등재가급여에비하여많은실질적혜택을주고있는시설급여 라고응답하였고, 다음으로 국공립주야간보호센터등질높은재가복지서비스기관부족 과 치매의경중을따른치매거점 ( 요양 ) 병원 노인의료복지시설 재가노인복지시설간의연계부족 이라는응답이공히 20.0% 를차지하였다. 치매관리전달체계담당자들도 서비스제공시간등재가급여에비하여많은실질적혜택을주고있는시설급여 라는응답이 40.7% 로가장많았으나, 국공립주야간보호센터등질높은재가복지서비스기관부족 이라고응답한비율도 39.0% 로비슷한것으로나타났다. 치매의경중을따른치매거점 ( 요양 ) 병원 노인의료복지시설 재가노인복지시설간의연계부족 이라는의견은 13.6% 이다. 44) 정경희외 4 인, 노인복지정책진단과발전전략모색, 한국보건사회연구원, 2016.12. 44

[ 그림 9] 시설급여이용이재가급여보다선호되는이유 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 이와같은분석결과를고려할때, 재가돌봄을확대하기위해서는우선적으로재가서비스의혜택을확대할필요가있다. 특히요양필요도가높은 1~2등급의경우상대적으로부족한재가급여량이시설급여를선택하게되는가장큰원인으로보인다. 따라서현재시설급여이용권이부여되는 1~2등급의경우재가급여한도액의수준을시설급여이용수준으로증액해야할것이다. 또한현재재가급여이용에서의본인부담금비율을낮추는방안에대하여검토할필요가있다. 45) 또한돌봄을필요로하는노인이재가에서생활을유지하기위해서는질높은재가서비스기관이늘어남으로써서비스의질이향상되어야한다. 통상적으로제공되는직접적돌봄서비스외에이동서비스, 식사서비스등의다양한재가서비스가제공되어야할것이다. 이러한통합서비스를통해장기요양등급자이외의등급외자의경우도요양시설, 요양병원으로의이동을늦출수있을것으로보인다. 45) 정경희외 4 인, 노인복지정책진단과발전전략모색, 한국보건사회연구원, 2016.12. 45

지역에서의통합적돌봄서비스를제공하기위해서는노인요양병원 노인의료복지시설 재가노인복지시설등돌봄체계간의연계와조정을필요로할것이며, 특히이과정에서지역단위의통합적서비스제공을위한재가노인지원서비스의역할과대상확대가요구된다. 돌봄을필요로하는노인이재가에서생활하기위해서는가족의돌봄이함께이루어지는경우가상당수에있으며, 매우주요한역할을하게된다. 따라서현재제도에서이루어지고있는가족에대한지원을확대할필요가있다. 현재가족에대한지원으로는가족요양비와가족상담서비스, 치매가족휴가제도등의활성화를필요로한다. 또한가족인요양보호사제도에대해서도장기적으로가족에대한지원방안으로검토할필요가있다. 46) 3. 만성질환예방및관리 노년기는신체적인노화가일어나는시기로만성적인질환을얻거나신체의기능이 쇠락하는등의건강악화를경험하게되는시기이다. 60 대에서 83.7%, 70 대이상에 서 91.3% 가의사가진단한 1 개이상의만성질환을보유하고있는것으로나타난 다. 47) 인구고령화와만성질환의증가는필연적으로노인의료비의증가를가져오게 된다. 이에따라만성질환을보유한노인가구의의료비부담도커질수밖에없는 데, 48) 만성질환의예방과관리에관한정부의관심은미흡한것으로나타나고있다. 특히고소득층에비하여저소득층으로갈수록고혈압과당뇨환자의비율이 증가한다는점에주목할필요가있다. 2013 년의료패널자료에의하면, 가구소득 10 분위가구의고혈압유병자비율이 14.5% 인반면, 소득이감소할수록그비율이증 가하여 1 분위가구는고혈압유병자비율이 46.4% 로약 3.2 배에이른다. 또한가구 소득 10 분위가구의당뇨유병자비율이 4.7% 인반면, 1 분위가구는당뇨유병자 비율이 17.3% 로약 3.7 배높은것으로나타났다. 49) 46) 정경희외 4 인, 노인복지정책진단과발전전략모색, 한국보건사회연구원, 2016.12. 47) 배지영, 만성질환보유노인의의료비부담및의료미이용경험과건강관련삶의질간관계에관한연구, 사회과학연구제 25 권 4 호, 2014., 충남대학교사회과학연구소 48) 복합만성질환보유노인의경우그렇지않은집단에비해연간 1.6 배의본인부담의료비를더지출하는것으로확인되었다.( 배지영, 만성질환보유노인의의료비부담및의료미이용경험과건강관련삶의질간관계에관한연구 ) 46

[ 표 21] 가구소득분위별만성질환자현황 ( 단위 : 명, %) 가구소득 고혈압 당뇨 30세이상 분위 유병자 (B) 비율 (A/C) 유병자 (B) 비율 (B/C) 총가구원수 (C) 1 510 46.4% 190 17.3% 1,099 2 482 39.6% 189 15.5% 1,216 3 422 31.1% 163 12.0% 1,357 4 397 27.6% 136 9.5% 1,437 5 352 23.2% 123 8.1% 1,517 6 330 21.0% 117 7.4% 1,573 7 272 17.6% 116 7.5% 1,546 8 295 18.6% 100 6.3% 1,584 9 251 15.7% 87 5.4% 1,603 10 232 14.5% 75 4.7% 1,603 계 3,543 24.4% 1,296 8.9% 14,543 자료 : 의료패널 (2013 년 ) 자료를바탕으로국회예산정책처분석 ( 건강보험보장성강화정책평가 (2016) 에서재인용 ) 우리나라성인의만성질환유병률이소득수준에따라어떻게달라지는지를분 석한연구 50) 에서도고도비만, 당뇨병, 골관절염, 치아우식증등대부분의만성질환 의유병률이소득수준이낮을수록증가하는것으로나타났다. 만성질환자보유가구의과부담의료비발생에관한연구 51) 결과를보면, 2007 년도에만성질환자가없는저소득가구는지불능력대비의료비비중이 3.5% 인반 면, 만성질환자가있는저소득가구의경우는 15.3% 로크게상승하는것으로나타났 다. 동연구에서중증질환자가있는저소득가구의경우지불능력대비의료비비중 이 21.6% 로나타난점을고려할때, 52) 만성질환이중증질환못지않게저소득층의 의료비부담에영향을미친다는것을알수있다. 고혈압과당뇨는질환자체로인 한의료비도있지만, 만성신부전등진료비부담이큰다양한합병증을유발한다는 점에서의료비부담에큰영향을미치게된다. 53) 이러한결과는만성질환의예방과 관리가미흡할경우저소득층의의료비부담이커질수있음을보여준다. 49) 김상우, 건강보험보장성강화정책평가, 국회예산정책처, 2016.6. 50) 김윤아 오경원, 우리나라성인에서소득수준에따른만성질환유병률, 건강과질병제 8 권제 2 호, 2013. 51) 최정규외, 보장성강화정책이만성질환자및중증질환자보유가구의과부담의료비발생에미친영향, 보건행정학회지 제 21 권제 2 호, 2011. 52) 중증질환자가없는저소득가구의지불능력대비의료비비중은 12.4% 이다. 53) 예를들어, 고혈압은관상동맥질환과뇌졸중의주요위험인자이며, 합병증으로는심부전, 말초혈관질환, 신장손상, 망막출혈, 시야결손등이있다. 47

만성질환보유노인의삶의질에관한연구 54) 에따르면, 만성질환보유노인의의료미이용경험과과도한의료비지출부담은소득능력이건강관련삶의질에미치는영향을유의미하게매개하는요인으로확인되었다. 이것은만성질환을보유한노년층의사회경제적지위에따른삶의질의차이가필요한의료서비스이용의제한이나과도한의료비지출부담으로인해발생할수있다는점을규명한것이다. 또한실제로복합적인만성질환을가진노인들의취약한소득능력은의료서비스이용을제한하거나가구의과도한의료비부담을발생시켜이들의삶의질이악화되고있음을보여준다. 특히복합적인만성질환을보유한노인이건강보험가입자인경우유의미하게과부담의료비지출이증가하는것으로나타났다. 이는저소득만성질환노인가구에대한소득지원, 의료비지원이강화되어야함을확인시켜준다. 세계보건기구 (WHO) 도만성질환관리를위해각국의보건의료체계개편을권고하고있다. 1차의료를강화하여만성질환예방과관리의중심으로구축하고, 의료기관을중심으로보건기구, 시민단체등이같이참여하는거버넌스를구축하며, 담배 술등에세금을높여재원을마련하고, 관리지침과같은기술적지원체계를개발하고등록및정보체계를구축하며, 만성질환관리법등제도적뒷받침이필요하다는점을강조하고있다. 우리나라도 2008년부터고혈압, 당뇨병등록관리사업을시작하였으나, 건강증진기금에서 65세이상노인에게진료비와약값을감면해주고의원에약간의등록비를지원하는데그치고있다. 만성질환으로인한사회적비용을줄이기위해서는무엇보다예방과관리가중요하기때문에 1차의료기관인동네의원등을활용한주치의제도의도입을검토할필요가있고, 만성질환유병률이높은취약계층의의료비부담완화를위한대책이강화해야할것이다. 그런점에서최근발표된정부의건강보험보장성강화대책 (2017.8.) 에서소득하위 50% 를대상으로한재난적의료비지원 55) 을제도화하고, 소득하위 50% 에대한본인부담상한액을인하키로한것은진일보한정책이라고할수있다. 2015년도한국의료패널자료를이용하여분석한결과, 동대책에따라소득하위 50% 에대한본인부담상한액을인하할경우, 추가로의료비경감을받는대상자의 81.3% 가소득하위 30%(1~3 분위 ) 에속하는것으로추정되었다. 추가경감 54) 배지영, 만성질환보유노인의의료비부담및의료미이용경험과건강관련삶의질간관계에관한연구, 사회과학연구제 25 권 4 호, 2014., 충남대학교사회과학연구소 55) 소득하위 50%(1~5 분위 ) 가구에한하여의료비지출이 100 만원 ~ 연간소득 30% 이상인경우에본인부담액의 50%(2 천만원한도 ) 를지원해주는제도이다. 48

대상자수를기준으로, 소득 2 분위가 30.0% 로가장많은혜택을받고, 다음으로 1 분 위 (29.3%), 3 분위 (22.0%), 4 분위 (11.3%), 5 분위 (7.3%) 순으로나타났다. 본인부담상 한제강화로인하여소득이낮은취약계층일수록더많은혜택을보는것이다. [ 표 22] 소득하위 50%(1~5 분위 ) 본인부담상한액인하에따른추가경감효과 소득 10 분위 중분위수 추가경감액 추가경감 대상자수 1 인당경감액 ( 단위 : 원, 명 ) 추가경감대상자수 ( 전체인구환산 ) 주 1 27,762,760 44 630,972 124,856 2 39,112,501 45 869,167 127,693 3 30,764,420 33 932,255 93,642 4 13,646,091 17 802,711 48,240 5 16,862,706 11 1,532,973 31,214 계 ( 평균 ) 128,148,478 150 854,323 425,644 주 : 2017 년추계인구 51,446,201 명을기준으로환산함자료 : 2015 년한국의료패널자료를바탕으로국회예산정책처분석 그러나본인부담상한제는예비급여 56) 와선별급여 57) 등을적용대상에서제외함으로써, 추가로혜택을받는대상자가약 42만 6,000명으로전체인구 (2017년추계인구 51,446,201명 ) 의 0.83% 에지나지않을것으로추정된다. 1인당추가로경감받는금액도약 85만 4,000원수준인데, 1~5분위본인부담상한제적용대상자의평균본인부담액 ( 법정 + 비급여 ) 이약 477만 3,000원인점을고려할때, 본인부담상한제의적용을받더라도 1인당약 392만원의의료비를부담하게된다. 재난적의료비지원을제도화하는것도취약계층의과중한의료비부담을경감하는데기여할것으로기대된다. 법적근거없이한시적사업으로시행해오던기존재난적의료비지원사업은 4대중증질환관련의료비만을대상으로하였고, 비급여를제외하였기때문에실효성이크지않았다. 새로제도화되는재난적의료 56) 금번건강보험보장성강화대책에서새롭게도입되는요양급여개념으로서, 의학적타당성이있는치료적비급여에대해본인부담률을높여우선예비적으로건강보험을적용한후, 평가를거쳐급여여부를사후에판단하는것이다. 본인부담률을 50~90% 로차등적용할계획이다. 57) 2013.9 월국민건강보험법시행령개정, 2013.12 월선별급여고시제정을통해도입하였고, 2017.3 월 국민건강보험법 에선별급여정의, 재평가등근거를명시하였다. 경제성 ( 비용효과성 ) 이충분하지않더라도보험급여의필요성이인정되는의료에대해본인부담률을높여급여하는제도로서, 적용대상을특정항목 ( 주로 4 대중증질환 ) 으로한정하여시행한점을제외하고는 예비급여 와동일한제도라고할수있다.. 49

비지원제도는모든질환을대상으로하고비급여본인부담까지지원할계획이다. 그러나동제도는적용대상이한정 58) 되기때문에사각지대가존재할수있고, 본 인부담액의 50% 까지만지원한다는한계가있다. 4. 지역적여건 수요와치매관리체계의부합성 정부는치매국가책임제의도입을목적으로치매안심센터신규설치및운영, 치매안심병원확충을위하여 2017년추가경정예산을통해치매관리체계구축사업 ( 국민건강증진기금 ) 에 2,022억 7,200만원을추가로편성하였다. 그런데보건복지부는아직치매안심센터와치매안심병원의구체적인모델을구축하지못하고있는것으로나타났다. 세부예산내역을보면, 전국적으로치매안심센터 205개소를신규설치하는데 1,230억원을, 센터당평균 25명의전담사례관리사등인력확충을통해치매환자와가족에 1:1 맞춤형서비스를지원 연계하고정책체감도를제고하기위해운영비 (1 개월 ) 187억 9,200만원을편성하였다. 또한전국공립요양병원 45개소에치매전문병동을추가로설치하여, 시설이나가정에서돌보기어려운치매환자를전문적으로집중치료할수있는치매안심병원을확충하는데 604억 8,000만원을편성하였다. [ 표 23] 치매안심센터설치 운영및치매안심병원설치소요예산및산출근거 ( 단위 : 개소, %, 백만원 ) 개소수 (A) 설치 ( 운영 ) 단가 (B) 보조율 (C) 소요예산 (A B C) 치매안심센터설치 205 750 80 123,000 치매안심센터운영 205 1,375 80 18,792 치매안심병원확충 45 1,680 80 60,480 계 202,272 주 : 치매안심센터운영소요예산은 ( 연간 ) 운영단가 13 억 7,500 만원을적용한후 12 로나누어 1 개월치를구한것임자료 : 보건복지부 (2017.6.) 58) 보건복지부에의하면의료급여대상자및차상위계층은연간의료비가 100 만원을초과하는경우, 중위소득 80% 이하가구는 200 만원을초과하는경우, 중위소득 100% 이하가구는연간소득의 30% 를초과하는경우를적용대상으로할계획이다. 다만소득기준지원상한기준을다소초과하더라도지원이필요한경우심사를통해지원할예정이라고한다. 50

정부는치매안심센터와치매안심병원의소요예산을기설치된치매지원센터와공립요양병원치매전문병동의평균설치 ( 운영 ) 단가를기준으로산출하였다. 치매안심센터개소당설치단가 7억 5,000만원은기설치된치매지원센터의m2당평균설치단가 150만원과, 평균필요면적 500m2을적용하여산출하였고, 진료실, 검진실, 교육실, 회의실, 사무실및주간보호프로그램실 3개 ( 고위험군프로그램실, 경증치매환자프로그램실, 치매단기쉼터 ( 카페 )) 를설치하는것을기준으로하였다. 치매안심센터개소당 ( 연간 ) 운영단가 13억 7,500만원은기설치된치매지원센터인력 1인당 ( 연 ) 평균운영비가약 5,500만원임을감안하여, 센터 1개소평균 25인을기준으로산출하였다. 치매안심병원개소당설치단가 16억 8,000만원은기설치된치매전문병동 1병상당평균설치단가 3,000만원과, 현재 34개공립요양병원에설치된치매전문병동평균병상수 56병상을적용하여산출하였다. 그런데지역별로상이한여건을가지고있기때문에, 전국적으로신설되는모든치매안심센터에대하여획일적인모델을적용할경우, 설치 운영상의비효율발생이우려된다. 도시지역은기설치된치매지원센터모델 ( 센터 1개소 10~18인 ) 을기준으로이를확대적용하는것이가능하지만, 농어촌지역의경우이러한모델의적용가능성및적합성이낮다. 농어촌지역의경우, 치매안심센터에서사례관리등을담당할 25명의인력을구하는것이어려울뿐만아니라, 59) 주거지가원거리에퍼져있는특성상치매단기쉼터등주간보호프로그램실의운영이쉽지않기때문이다. 60) 따라서보건복지부는시 군 구와협력하여당초계획한대로치매안심센터가설치 운영될수있도록모니터링을강화할필요가있으며, 지역여건에따라차별화된운영모델과인력기준을마련함으로써운영의효율성을도모할필요가있다. 국회예산정책처의설문조사결과, 치매거점병원, 노인장기요양서비스시설등치매질환자를돌보는시설에서가장큰애로사항이안정적으로전문인력을확보하 59) 지방에위치한민간요양서비스기관에대한방문면담을통하여, 사회복지사, 요양사, 작업치료사등을구하려고공고를내도채용하는게쉽지않다는답변을들었으며, 정부에서치매안심센터를전국적으로 205 개소를설치할경우그나마고용하고있는인력마저도뺏길것을우려하는의견도있었다. 정부의치매국가책임제가민간기관과의보완및시너지효과를내기위해서는명확한역할정립이필요함을알수있었다. 60) 전남장성의한주간보호서비스기관은 14 명의이용자를위하여 2 대의차량을배치하고있으며, 또다른기관은 40 명의이용자를위하여 8 대의차량을운영하고있는것으로나타났다. 차량구입비등초기투자와운영비가주간보호서비스를운영하는데큰부담이된다고답변하였다. 51

는것으로나타났다. 시설근무자들의낮은임금수준등으로인한사기저하및잦은이직 과 전문의, 간호 ( 조무 ) 사, 요양사등필수인력을구하기쉽지않은실정 이라는답변이각각 26.1%, 24.4% 를차지하였다. 전문인력의안정적확보와관련된것이라고볼수있는뒤 2개답변의비율이 50% 를넘는것으로나타난다. 시설요건및정원을모두충족했음에도불구하고부족한시설관리 운영비 라는응답이 25.2% 를차지하여운영비부족이중요한애로사항임을알수있다. [ 그림 10] 노인요양병원및요양시설운영의애로사항 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 동질문에대하여치매거점병원, 노인의료복지시설및재가노인복지시설등돌봄시설담당자와치매지원센터, 광역치매센터등전달체계담당자간에는약간의의견차이를보였다. 돌봄시설담당자들은 35.0% 가 시설요건및정원을모두충족했음에도불구하고부족한시설관리 운영비 라고응답하였고, 다음으로 시설근무자들의낮은임금수준등으로인한사기저하및잦은이직 과 전문의, 간호 ( 조무 ) 사, 요양사 52

등필수인력을구하기쉽지않은실정 이라는답변이각각 26.7%, 23.3% 를차지하였다. 전문인력의안정적확보와관련된것이라고볼수있는뒤 2개답변의비율이 50% 를넘는것으로나타난다. 전달체계담당자들도 전문의, 간호 ( 조무 ) 사, 요양사등필수인력을구하기쉽지않은실정 과 시설근무자들의낮은임금수준등으로인한사기저하및잦은이직 이라는두가지응답이 25.4% 로동등한비율을차지하고있고, 다음으로 16.9% 가 시설의공석 ( 정원을채우지못한경우 ) 으로인한시설유지관리어려움, 15.3% 가 시설요건및정원을모두충족했음에도불구하고부족한시설관리 운영비 라고응답하였다. 공립요양병원시설 ( 장비 ) 보강비용지원을통해기설치된치매전문병동들도인력확충어려움등으로효율적으로운영되지못하고있는실정이다. 치매환자와기타환자들의병실을분리하고있는정도에그치고있으며, 실질적으로치매전문병동을운영하지는못하는것으로나타났다. 신경정신과전문의, 작업치료사등인력을확충하는것이어렵고, 61) 간병비수가가책정되어있지않으며, 62) 알츠하이머치매에대해서는작업치료수가도없어서인지 재활치료를수행하기어려운실정이다. 공립요양병원에대한현지출장을통해서이러한사실을확인할수있었다. 치매거점병원으로지정된공립요양병원이고치매전문병동시설보강비용지원을받았으나, 치매환자가수용된병실의침대를전동침대로교체한것외에는치매전문병동이라고할수있는특징은찾아보기어려웠다. 조선대학교병원에시범적으로설치된치매전문병동병실의경우, 모든벽면과출입문안쪽, 창틀까지충격완화를위한쿠션보드가부착되어있고, CCTV 카메라가두대설치되어있으며, 출입문에는번호키디지털잠금장치가설치되어있고, 병실내에환자를씻기기용이한샤워시설을갖추고있었다. 방문했던장성공립요양병원은광주광역시와인접한점등유리한지역적여건으로인해신경과및재활의학과전문의를보유하고있고, 치매환자를고려한재활센터까지갖추어서치매거점병원으로서의역할을충실히수행하려는노력을엿볼수있었다. 그러나현재정부가치매안심병원확충사업을추진함에있어서기준으로삼은공립요양병원에대한시설 ( 장비 ) 보강비용지원만으로는실질적인치매전문병동을갖춘치매안심병원을설치하기는어려울것으로판단된다. 61) 의학전문대학원제도시행이후공중보건의사 ( 공보의 ) 를구하는것이더욱어려워졌다고한다. 대부분의학전문대학원에입학하기전인대학재학중에군복무를마치기때문이다. 62) 공립요양병원은간호 간병통합서비스시행기관에서제외되어있다. 53

[ 그림 11] 치매거점병원및치매전문병동시설현황 <A. 치매거점병원의병실및재활센터모습 > <B. 치매전문병동의병실모습 ( 조선대학교병원 )> 자료 : 국회예산정책처현장방문및촬영 또한치매안심센터와치매안심병원의효율적운영을위해서는운영비조달방안에대한검토가필요하다. 신설되는치매안심센터 205개소의운영비용으로연간 2,255억원 ( 기존 47개소포함시 2,772억원 ) 63) 이소요되고, 치매전문병동의경우도이번에편성된시설보강비용외에많은운영비용이소요될것으로예상된다. 재정부담경감을위해치매안심센터주간보호프로그램등은체계정립후민간위탁운영전환을검토하고, 치매전문병동의경우전문인력의확충 유지를위한수가설정 64) 등구체적운영재원조달방안을강구할필요가있다. 63) 국고보조율 80% 적용. 나머지 20% 는지자체부담 ( 시 도와시 군 구분담가능 ) 54

국회예산정책처의설문조사결과에서도치매안심센터제도의성공적정착및역할수행을위해서는센터운영비에대한국비지원이가장필요하다는의견이제시되었다. 프로그램운영, 시설유지관리, 인건비등센터운영비에대한국비지원 이필요하다는응답이 41.8% 로가장많았고, 다음으로 치매거점 ( 요양 ) 병원, 노인의료 ( 재가 ) 복지시설등노인장기요양서비스기관과의역할정립 협조 가 26.2%, 치매환자거주지분산정도, 인력확충용이성등지역적여건을반영한차별화된모델구축 이 19.7% 를차지하였다. [ 그림 12] 치매안심센터성공적정착을위한요건 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 64) 현재치매거점병원과일반요양병원의수가가동일하여차별화된치매전문병동의운영이어려운실정이다. 55

동설문에대하여, 돌봄시설담당자들은 45.0% 가 프로그램운영, 시설유지관리, 인건비등센터운영비에대한국비지원, 41.7% 가 치매거점 ( 요양 ) 병원, 노인의료 ( 재가 ) 복지시설등노인장기요양서비스기관과의역할정립 협조 라고답변하여두가지응답이대부분을차지하였다. 반면치매관리전달체계담당자들의경우, 프로그램운영, 시설유지관리, 인건비등센터운영비에대한국비지원 이 38.7% 로가장많았지만, 치매환자거주지분산정도, 인력확충용이성등지역적여건을반영한차별화된모델구축 이라는응답도 35.5% 로비슷한비중을차지하였고, 다음으로 14.5% 가 치매전문사회복지사, 간호사, 인지치료사등전문인력의육성및확충, 11.3% 가 치매거점 ( 요양 ) 병원, 노인의료 ( 재가 ) 복지시설등노인장기요양서비스기관과의역할정립 협조 라고응답하였다. 치매안심센터의기준이되고있는치매지원센터담당자들이지역적여건을반영한차별화가중요하다는의견을많이보인것을주목할필요가있다. 정부가치매관리를위한재정투자를확대함에있어, 가장효과적이고중요한정책이무엇인지를묻는설문에대하여, 40.2% 가 치매거점 ( 안심 ) 병원, 치매지원 ( 안심 ) 센터, 노인의료 ( 재가 ) 복지시설등의인프라구축 이가장중요하다고응답하였고, 다음으로 36.1% 가 노인장기요양보험적용확대및간병비등비급여항목을포함한환자 가족부담완화, 11.5% 가 치매전문사회복지사, 간호사, 방문요양사등전담인력의양성및배치지원 이라고답변하였다. 56

[ 그림 13] 효과적인치매관리재정투자확대방안 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 동질문에대하여돌봄시설담당자들은가장많은 48.3% 가 노인장기요양보험적용확대및간병비등비급여항목을포함한환자 가족부담완화 라고응답하였고, 다음으로 28.3% 가 치매거점 ( 안심 ) 병원, 치매지원 ( 안심 ) 센터, 노인의료 ( 재가 ) 복지시설등의인프라구축, 13.3% 가 치매의경중을고려한치매거점병원 노인의료복지시설 재가노인복지시설간의연계활성화 라고답변하였다. 반면치매관리전달체계담당자들은가장많은 51.6% 가 치매거점 ( 안심 ) 병원, 치매지원 ( 안심 ) 센터, 노인의료 ( 재가 ) 복지시설등의인프라구축 이가장중요하다고응답하였고, 다음으로 24.2% 가 노인장기요양보험적용확대및간병비등비급여항목을포함한환자 가족부담완화, 16.1% 가 치매전문사회복지사, 간호사, 방문요양사등전담인력의양성및배치지원 이라고답변하였다. 57

노인장기요양보험에서제공되는치매관리서비스와치매안심센터기능의중복성을검토하고상호보완할수있는방안을모색하는것이필요하다. 특히치매안심센터의주간보호프로그램기능은현재노인장기요양보험에서제공되는치매환자에대한주야간단기보호서비스와중복될소지가있다. 처음부터노인장기요양보험서비스기관과의기능차별화없이치매안심센터를출발할경우추후유보통합문제와유사한비효율성이나타날우려가있다. 노인장기요양보험은등급판정을받은치매환자를서비스대상으로하고, 치매안심센터는등급외치매환자및고위험인지장애자를서비스대상으로함으로써상호보완이가능할것이다. 국회예산정책처에서수행한설문조사에서도장기요양서비스기관과등급외치매환자 ( 인지장애 ) 대상기관간의역할구분및보완이매우중요하다는의견이나타났다. 경증치매환자에대한노인장기요양보험적용을확대할때가장효과적이고중요한것이무엇인지를묻는설문에대하여, 장기요양서비스기관과등급외치매환자 ( 인지장애 ) 대상기관간의역할구분및보완 이라는응답이 34.7% 로가장많은것으로나타났다. 다음으로 24.0% 가 경증치매환자대상인지훈련프로그램개발및보급, 18.2% 가 주야간보호센터, 방문요양및방문간호기관대상인증및모니터링제도를통한질관리, 17.4% 가 인지훈련제공자 ( 사회복지사, 작업치료사, 방문요양사, 방문간호사등 ) 의능력개발 이라고답변하였다. 58

[ 그림 14] 경증치매환자에대한효과적인노인장기요양보험확대방안 < 시설담당자 > < 전달체계담당자 > 자료 : 국회예산정책처, 치매관리및노인장기요양서비스정책에대한의식조사, 2017.7. 동질문에대하여돌봄시설담당자들은가장많은 37.3% 가 장기요양서비스기관과등급외치매환자 ( 인지장애 ) 대상기관간의역할구분및보완 라고응답하였고, 다음으로 32.2% 가 경증치매환자대상인지훈련프로그램개발및보급, 16.9% 가 인지훈련제공자 ( 사회복지사, 작업치료사, 방문요양사, 방문간호사등 ) 의능력개발, 10.2% 가 주야간보호센터, 방문요양및방문간호기관대상인증및모니터링제도를통한질관리 라고답변하였다. 치매관리전달체계담당자들도가장많은 32.3% 가 장기요양서비스기관과등급외치매환자 ( 인지장애 ) 대상기관간의역할구분및보완 이가장중요하다고응답하였다. 그러나 25.8% 가 주야간보호센터, 방문요양및방문간호기관대상인증및모니터링제도를통한질관리, 17.7% 가 인지훈련제공자 ( 사회복지사, 작업치료사, 방문요양사, 방문간호사등 ) 의능력개발, 16.1% 가 경증치매환자대상인지훈련프로그램개발및보급 라고답변하여차이를보인다. 59

5. 노인자살문제에대한정책대응 우리나라의자살률은 OECD 국가들중에서가장높고특히노년층으로갈수록자살률이급격히상승하는경향을보이고있음에도불구하고, 노인자살문제에대한관심과자살예방을위한투자는부족한것으로나타나고있다. 우리나라는 1990년대초반이후자살률이지속적으로증가하였으며, 2011년 33.3명을기록한이후조금씩감소하고있지만, 아직도 OECD 국가자살률 65) 평균 12.1명의두배를훨씬넘는 28.7명의자살률로 OECD 국가들중에서가장높은자살률을나타내고있다. 65) 국가간연령별인구구조를표준화한 OECD 표준인구 10 만명당자살자수이다. 따라서통계청에서발표하는실제인구수를적용한자살률과약간의차이를보인다. 60

[ 표 24] 2011~2015 년 OECD 국가별자살률 국가 2011 2012 2013 2014 2015 2015 ( 또는최근년 ) 순위 Australia 10.7 11.4 11.2 12.2-12.2 16 Austria 14.1 13.7 13.6 13.9-13.9 11 Belgium 18.1 17.4 16.2 16.1-16.1 7 Canada 10.5 10.9 - - - 10.9 20 Chile 12.3 11 10.3 10.4-10.4 26 Czech Republic 14.3 14.7 14.2 13.3 12.3 12.3 14 Denmark 10.2 11.3 10.3 10.6-10.6 23 Estonia 15.3 16.6 15.3 17.5-17.5 6 Finland 16.4 15.6 15.8 14.1-14.1 10 France 15.8 14.6 14.3 - - 14.3 9 Germany 10.8 10.5 10.8 10.8-10.8 22 Greece 3.9 4.2 4.5 4.7-4.7 34 Hungary 22.8 22 19.4 17.8 19.4 19.4 2 Iceland 8.7 11.6 16 13.8 12.3 12.3 14 Ireland 12.2 12.1 10.9 - - 10.9 20 Israel 6.2 6.4 5.5 5.5-5.5 32 Italy 6.2 6.3 - - - 6.3 31 Japan 20.9 19.1 18.7 17.6-17.6 5 Korea 33.3 29.1 28.7 - - 28.7 1 Latvia 19.9 20.5 17.8 18.1-18.1 3 Luxembourg 10.4 9.4 7.3 11.8-11.8 18 Mexico 5.2 5 5.2 5.5-5.5 32 Netherlands 9.5 10 10.5 10.4 10.5 10.5 24 New Zealand 11.3 12.5 - - - 12.5 13 Norway 12.1 10.2 10.8 10.5-10.5 24 Poland 15.3 15.8 15.5 14.8-14.8 8 Portugal 8.6 9 8.7 10-10.0 27 Slovak Republic.. 10.2 10.9 9.7-9.7 28 Slovenia 19.3 19.3 19.6 16.9 18.1 18.1 3 Spain 6.3 6.9 7.5 7.6-7.6 29 Sweden 11.4 11.6 12.3 11.4 11.7 11.7 19 Switzerland 12.1 12 12.2 - - 12.2 16 Turkey 1.7 2.1 2.6 - - 2.6 35 United Kingdom 6.9 6.9 7.5 - - 7.5 30 United States 12.8 13 13.1 13.5-13.5 12 OECD 국가자살률평균 12.1 - 주 : 국가간연령별인구구조를표준화한 OECD 표준인구 10 만명당자살자수임자료 : OECD Health data 2017. ( 단위 : 명 ) 61

특히우리나라는연령이높아질수록자살률이급격히증가하는경향을보인다. 2015년각연령대별인구 10만명당자살자수는 10대 2.3명, 20대 16.4명, 30대 25.1명, 40대 29.9명, 50대 34.3명, 60대 36.9명, 70대 62.5명, 80대이상 83.7명으로나타났다. 이러한경향은모든연도에서동일하게관찰되었다. 자살사망자수는중장년층인 40~50대가 5,419명으로가장많은비율을차지하지만, 65세이상노년층의자살사망자수도 3,837명으로 2015년총자살사망자수의 28.4% 에이른다. [ 표 25] 연령대별자살현황추이 : 2013~2015 년 2013 2014 2015 ( 단위 : 명, %) 자살자수자살률자살자수자살률자살자수자살률 10 대이하 308 2.8 276 2.6 245 2.3 20 대 1,184 18.0 1,174 17.8 1,087 16.4 30 대 2,275 28.4 2,193 27.9 1,926 25.1 40 대 2,867 32.7 2,854 32.4 2,624 29.9 50 대 2,963 38.1 2,914 36.4 2,795 34.3 60 대 1,768 40.7 1,699 37.5 1,778 36.9 70 대 2,004 66.9 1,775 57.6 1,957 62.5 80 대이상 1,057 94.7 949 78.6 1,098 83.7 미상 1-2 - 3-65 세이상 3,871 64.2 3,497 55.5 3,837 58.6 전체 14,427 28.5 13.836 27.3 13,513 26.5 주 : 각연도별통계청 사망원인통계 를바탕으로작성된것으로 OECD 표준인구로조정된자살률과약간의차이를보임자료 : 중앙자살예방센터제출자료를바탕으로국회예산정책처재작성 2000년부터 2015년까지의연령대별자살률변화추이를살펴보면, 2000~2003 년사이에자살률이크게상승하여 2003~2008년동안비슷한수준을유지하였고, 2008~2013년동안에는 30~50대의자살률은상승한반면 60대이상의노년층자살률은감소하였으며, 2013~2015년동안은전반적으로모든연령대의자살률이소폭감소한것으로나타났다. 그러나여전히절대적으로높은자살률을기록하고있으며, 특히 70대이상노년층의경우위의표에서보는바와같이 2014년대비 2015 년의자살률이상승세를보이고있다. 62

[ 그림 15] 연령대별자살률추이 : 2003~2015 년 ( 단위 : 인구 10 만명당자살자수 ) 자료 : 각연도별통계청 사망원인통계 를바탕으로국회예산정책처작성 이와같이심각한노인자살문제에대처하여자살을예방하기위해서는먼저자살원인에대한분석이선행되어야할것이다. 경찰청이집계하는자살원인통계가실제자살사망자별로원인을분석할수있는유일한자료라고할수있다. 66) 2015년도자살사망자를대상으로집계한연령대별자살원인통계를보면, 61세이상의연령층에서는육체적질병문제가 46.4% 로가장큰비중을차지하고있으며, 정신적 정신과적문제 (30.3%) 다음으로가정문제 (8.2%) 와경제생활문제 (8.1%) 가큰비중을차지한다. 66) 이것은경찰청이자살이라고분류한사망자들에대하여유가족을비롯한주변사람들의증언과유서등을기초로자살원인을구분한것으로서, 실제자살원인과는차이가있을수있다. 보다정확한자살원인을분석하기위해서는자살사망자전체를대상으로한심리적부검등을통한보다엄밀한조사가필요하다. 63

구분 계 [ 표 26] 연령대별자살원인비중및자살자수 (2015) 가정 문제 경제생 활문제 남녀 문제 사별 문제 정신적, 직장 육체적정신과적업무상질병문제문제문제 학대 폭력문제기타 ( 단위 : %, 명 ) 미상 총계 100.0 (13,436) 9.6 (1,285) 23.0 (3,089) 3.5 (469) 0.8 (101) 21.6 (2,903) 31.5 (4,228) 4.2 (559) 0.0 (2) 1.8 (243) 4.1 (557) 0~20 세 100.0 (307) 11.1 (34) 2.9 (9) 10.7 (33) 0.3 (1) 2.9 (9) 44.3 (136) 3.9 (12) 0.3 (1) 16.0 (49) 7.5 (23) 21~30 세 100.0 (1,143) 6.0 (69) 22.2 (254) 12.5 (143) 1.1 (13) 2.8 (32) 36.0 (411) 11.2 (128) 0.1 (1) 3.1 (35) 5.0 (57) 31~40 세 100.0 (2,014) 10.7 (215) 33.1 (667) 6.8 (137) 0.6 (12) 4.8 (96) 31.2 (629) 5.8 (116) - 2.1 (42) 5.0 (100) 41~50 세 100.0 (2,651) 11.7 (309) 34.7 (921) 3.2 (86) 0.4 (10) 8.4 (224) 31.2 (828) 4.8 (127) - 1.3 (34) 4.2 (112) 51~60 세 100.0 (2,777) 10.3 (286) 31.3 (870) 1.8 (51) 0.5 (15) 15.8 (440) 30.6 (849) 4.6 (128) - 1.3 (37) 3.6 (101) 61 세 ~ 100.0 (4,533) 8.2 (372) 8.1 (368) 0.4 (19) 1.1 (50) 46.4 (2,102) 30.3 (1,375) 1.1 (48) - 1.0 (45) 3.4 (154) 미상 100.0 (11) - - - - - - - - 9.1 (1) 90.9 (10) 자료 : 경찰청내부자료 자살충동을유발하는요인을파악하기위하여 2006~2012년 사회조사 를통해수집된자살충동이유를연령대별로분석한결과에서도, 60대이상의연령대에서는경제적어려움이나질환에의해자살충동을느끼는것으로나타났다. 경제적어려움이나질환등의문제는정신보건이나임상심리적접근방식으로해결하는데한계가있다. 그러므로사회복지급여및서비스제공과심리상담을병행하는방식으로자살예방사업을추진할필요가있다. 64

경제적 어려움 [ 표 27] 자살충동이유 : 2006~2012 년 이성 문제 질환직장문제 외로움, 고독 가정 불화 성적, 진학문제 ( 단위 : %) 불화, 따돌림기타 2006 6.2 2.2 1.4 1.0 10.1 15.5 56.1 6.0 1.6 10 대 2008 8.8 2.0 3.5 1.7 13.6 10.1 51.0 6.6 2.9 2010 10.5 1.9 2.2 1.6 11.2 12.6 53.4 3.8 2.8 2012 16.7 1.4 2.0 0.4 12.5 16.9 39.2 7.1 3.7 2006 32.5 7.6 3.5 18.6 18.4 11.0 4.4 1.0 3.0 20 대 2008 23.9 6.2 6.0 22.9 19.4 11.8 4.3 1.4 4.0 2010 30.0 7.0 5.9 15.0 16.5 12.9 5.3 1.0 6.4 2012 28.7 5.4 8.7 21.4 17.0 7.9 4.2 1.0 5.9 2006 53.0 3.6 4.4 6.6 10.6 19.2-0.4 2.2 30 대 2008 39.3 3.2 5.0 9.7 17.6 20.6 0.3 1.4 2.9 2010 37.4 3.4 4.8 9.5 17.4 20.5-1.0 6.0 2012 42.6 5.6 6.1 8.9 15.0 17.6 0.3 0.5 3.3 2006 62.4 1.4 4.7 4.5 9.0 17.2-0.1 0.6 40 대 2008 49.7 3.3 7.8 4.8 12.9 19.2 0.1 0.2 1.8 2010 50.4 2.6 8.4 4.7 10.7 17.5-0.3 5.5 2012 51.5 4.3 8.8 5.1 11.1 16.9 0.1 0.5 1.6 2006 58.6 1.2 11.0 3.8 9.4 14.5-0.3 1.2 50 대 2008 49.9 0.8 16.8 2.9 8.9 17.3 0.2 0.3 2.9 2010 52.7 3.3 14.2 4.4 9.4 14.1 - - 2.0 2012 52.6 3.9 12.3 5.3 11.0 13.5-0.2 1.3 2006 41.1 0.5 26.5 0.9 17.7 11.2-0.2 1.9 60 대 이상 2008 33.9 0.9 37.1 0.6 13.2 10.6 - - 3.7 2010 35.3 2.4 36.2 1.2 11.4 8.8 - - 4.6 2012 37.4 4.2 36.2 1.7 11.7 6.9 - - 1.8 주 : 1. 각연령대별로짙은음영은 1 순위, 옅은음영은 2 순위임 2. 사회조사는 2 년단위로실시됨자료 : 각연도별 사회조사 결과를바탕으로국회예산정책처작성 65

그러나정부가노인자살예방을위해추진하고있는구체적인대책은미흡한것으로나타났다. 현재자살예방을직접적인목표로내세운사업은보건복지부소관세세부사업인 자살예방사업, 중앙자살예방센터운영 및 지역자살예방사업 과교육부소관 학생자살예방관리 뿐이다. 보건복지부소관 자살예방사업 은자살예방정책연구개발, 생명존중문화조성, 자살예방교육및전문인력양성, 자살유해정보모니터링및차단, 민관협력자살예방사업, 67) 응급실기반자살시도자지원사업 68) 으로구성된다. 지역자살예방사업 은지방자치단체의정신건강복지센터에자살예방업무담당자를배치하고인건비를지원하는사업이다. 중앙자살예방센터운영 은중앙자살예방센터에필요한재원을지원하는사업이다. 교육부소관 학생자살예방관리 는학교를중심으로학생자살예방교육, 자살의위험이있는학생에대한조기발견및치료등각종지원프로그램을제공하는사업이다. [ 표 28] 자살예방사업의범위 소관 부처 단위사업세부사업세세부사업 직접사업 보건 복지부 정신보건시설확충 ( 국민건강증진기금 ) 자살예방및 지역정신건강 복지사업 자살예방사업 중앙자살예방센터운영 지역자살예방사업 교육부 ( 지방교육재정교부금 ) 학생자살예방관리 67) 자살예방을위해다양한민간기관의활동을지원하는것을목적으로한다. 68) 응급실에내원한자살시도자와그가족이정서적안정을도모하고치료서비스를제공받을수있도록사례관리를진행하며지역자살예방기관으로연계를돕는다. 66

소관 부처 단위사업세부사업세세부사업 정신건강복지센터운영 아동청소년정신건강복지 보건 복지부 정신보건시설확충 ( 국민건강증진기금 ) 자살예방및 지역정신건강 복지사업 알코올상담센터운영노숙자등알코올중독자사례관리 중앙정신건강복지사업지원단 운영 학생정서 행동특성검사 교육부 ( 지방교육재정교부금 ) 정책중점연구소운영 정신건강전문가학교방문사업 Wee 프로젝트구축및운영 간접사업 민간경상보조금 청소년관련 한국청소년상담 산하기관지원 복지개발원 ( 일반회계 ) 운영지원 학생정신건강지원센터자살예방프로그램지도자교육지역사회청소년통합지원체계구축 여성 가족부 청소년사회안전망구축 ( 청소년육성기금 ) 청소년사회안전망구축 청소년동반자프로그램운영청소년사이버 문자상담운영 이주배경청소년지원 학교밖청소년지원 다문화가족지원 ( 양성평등기금 ) 건강가정및다문화가족지원 - 고용 노동부 근로자복지지원 ( 근로복지진흥기금 ) 선진기업복지 지원제도 도입지원 근로자지원프로그램 (EAP) 자료 : 각부처의 2017 년예산안및기금운용계획안사업설명자료 및제출자료를바탕으로국회예산정책처작성 67

그밖에보건복지부의정신건강복지센터운영, 아동청소년정신건강복지, 알코올상담센터운영, 중앙정신건강복지사업지원단운영, 노숙자등알코올중독자사례관리 69) 등이각민간위탁기관에자살예방관련업무에필요한재원을지원함으로써간접적으로자살예방에기여하는사업이라고할수있다. 교육부가수행하는학생정서 행동특성검사, 70) Wee프로젝트, 71) 는심리검사실시와학교상담체계를통하여학생자살예방에기여할수있고, 여성가족부는한국청소년상담복지개발원 72) 운영지원과청소년사회안전망구축사업 73) 을통해수행되는청소년상담과건강가정지원센터 74) 를통해수행되는가족상담을담당하고있다. 고용노동부가선진기업복지지원제도도입지원사업의일환으로수행하는근로자지원프로그램 (EAP) 75) 도근로자대상온라인 오프라인상담을통해자살예방에기여한다고할수있다. 그러나이와같은간접사업들은정신건강을위한상담에주안점을두고있기때문에구체적 적극적으로자살을예방하기위한대책을수행하는사업이라고는볼수없으며, 이러한사업들을통해자살예방효과를기대하는것은한계가있다. 직접자살예방을목적으로수행되는사업에투입된예산액은 2009년 5억 3,500 만원에서 2017년 114억 900만원으로크게증가하였다. 구체적으로살펴보면, 주무부처인보건복지부가수행하는자살예방사업의예산액이 2009년 5억 3,500만원에서 2017년 73억 3,100만원으로, 9개년동안가장높은증가추세를보였다. 2011년에 69) 사례관리란개인에게어떤지원이필요한가를확인하고, 이를충족시켜주기위하여다양한급여및서비스를연결해주는것을의미한다. 70) 초 중 고등학생을대상으로기분장애, 과잉행동장애, 자살충동등을측정할수있는검사도구를개발하여정기적으로검사를실시하는사업이다. 71) 학교상담체계로, 학교단위의 Wee 클래스, 지방교육지원청단위의 Wee 센터와지방교육청단위의 Wee 스쿨에배치된상담교사가학교폭력, 학업스트레스등학생들이겪는다양한문제에대해상담서비스를제공하고, 필요할경우지역사회의사회복지서비스등을연계해주는사업이다. 72) 한국청소년상담복지개발원은청소년을대상으로하는다양한상담프로그램을개발하며, 인터넷을통한상담서비스를제공한다. 73) 청소년사회안전망구축에포함되는각종사업들은한국청소년상담복지개발원을중심으로각기초지방자치단체단위에서청소년에게필요한상담서비스를제공한다. 특히, 세부사업인청소년동반자프로그램은상담이필요한청소년에게상담사가직접찾아가서서비스를제공하는사업이다. 74) 건강가정지원센터는지역사회내가족을대상으로가족교육, 가족상담, 가족돌봄나눔, 가족문화프로그램등과같은서비스를제공한다. 75) 근로자지원프로그램 (Employee Assistance Program; EAP) 은건강문제, 부부 가족생활문제, 법 재정문제, 알코올 약물문제, 정서문제, 스트레스등업무성과전반에영향을미칠수있는근로자의문제를해결하기위해개발된사업장기반의프로그램이다. 현재 EAP 는온라인상담과각광역지방자치단체단위별로배치된상담사가제공하는오프라인상담으로운영되고있다. 68

자살예방법 이제정되고중앙자살예방센터가설립되면서자살예방에대한정부의관심이제고된것이반영된결과라고할수있다. 그럼에도불구하고 2009~2017년동안정부가실질적으로자살예방이라는정책목표를명시적으로설정하고추진한사업의예산은총 466억원에불과하다 ([ 표 29] 참조 ). 76) 또한노인자살문제등구체적대상을정하여원인을분석하고예방책을강구하는사업은없는실정이다. 사업명계 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 자살예방사업 31,596 535 735 1,435 1,800 2,800 5,560 5,860 5,540 7,331 자살예방정책 연구개발 2,000 100 100 100 700 200 200 200 200 200 생명존중문화조성 8,460 300 300 700 600 800 1,600 1,600 1,280 1,280 자살예방교육및 인력양성 자살유해정보 모니터링및차단 민관협력자살예방 사업 응급실기반자살 시도자관리사업 지역사회기반 자살예방사업 심리적부검 체계구축 2,105 35 135 135 300 300 300 300 300 300 1,000 100 200 200-100 100 100 100 100 3,400 - - 300 200 400 400 700 700 700 10,292 - - - - 1,000 2,000 2,000 2,000 3,292 100 - - - - - - - - 100 3,840 - - - - - 960 960 960 960 지역자살예방사업 6,700 - - - - 1,500 - - 2,600 2,600 중앙자살예방센터 운영 학생자살예방관리 ( 교육부 ) [ 표 29] 자살예방사업세부예산현황 ( 단위 : 백만원 ) 2,705 - - - 480 480 480 480 386 399 5,594 - - - - - 1,500 1,546 1,469 1,079 합계 46,595 535 735 1,435 2,280 4,780 7,540 7,886 9,995 11,409 주 : 국고에서투입되는예산만을포함함 ( 지역사회기반자살예방사업, 지역자살예방사업, 학생자살예방관리 ( 교육부 ) 는국고와매칭으로지방비가투입되는사업임 ) 자료 : 각부처의 2017 년예산안및기금운용계획안사업설명자료 및제출자료를바탕으로국회예산정책처작성 76) 그나마 2012~2013 년동안의 자살예방교육및전문인력양성 에투입한예산약 9 억원에는정신보건전문요원교육비용이포함되어있어서모두자살예방사업과관련되었다고보기어렵다. 69

보건복지부가농촌지역자살예방을위해추진한맹독성농약 그라목손 의생산금지 (2011년) 및사용금지 (2012년) 가노인자살예방에기여한것으로평가되고있다. 이러한정책사례는정부가연령대별자살의원인에주목하여적극적인자살예방대책을추진할때실질적효과를기대할수있음을보여준다. [ 그림 16] 65 세이상노년층자살률 (10 만명당자살자수 ) 추이 ( 단위 : %) 자료 : 각연도별통계청 사망원인통계 를바탕으로국회예산정책처작성 국회예산정책처가일선자살예방사업관련전달체계에서근무하는상담서비 스제공자들을대상으로실시한설문조사 77) 에서도자살예방관련사업에대한중앙 정부의예산지원이불충분한것으로나타났다. 소속기관에서수행하고있는사업에대한중앙정부의예산지원이충분한수 준이라고생각하는지질문한결과, 매우불충분한상태 라는응답이 29.0%, 약간 불충분한상태 라는응답이 39.0% 로나타나전반적으로정부예산지원이부족한 실정이라는입장이 68.0% 에달했다. 반면, 대체로충분한편이라는답변은 4.0% 에 그쳤다. 78) 77) 국회예산정책처는자살예방사업의문제점을파악하기위하여자살예방사업을수행하고있는정신건강증진센터, 청소년상담복지센터, 건강가정증진센터실무자 100 명과민간상담소상담사 40 명을대상으로 자살예방및상담서비스제공정책에대한의식조사 를실시하였다.( 이채정 김상우, 자살예방사업의문제점과개선과제, 국회예산정책처, 2013.11.) 70

[ 그림 17] 소속기관에서수행하는사업에대한중앙정부의예산지원상황 ( 단위 : %) 자료 : 이채정 김상우, 자살예방사업의문제점과개선과제, 국회예산정책처, 2013.11. 우리나라의높은자살률은국가가해결해야할심각한사회문제라는점에대해서는공감대가형성되고있다. 국회예산정책처의연구 79) 에의하면자살예방사업에의한경제적편익은연간최저 1조원에서최고 3조원이상인것으로나타났다. 그럼에도불구하고, 우리나라가자살예방을직접목적으로하는사업을투입하는 2017년도예산은 114억원에불과하다. 우리나라보다자살문제에먼저주목한일본 80) 은내각부에자살대책추진실을두고 2015년에자살대책에약 7,800억원의예산을투입하였다. 우리나라는보건복지부정신건강정책과에담당자 2명 81) 이모든자살예방대책을맡고있는실정이다. 자살예방을위한정부의보다적극적인관심과투자가필요한것으로사료된다. 78) 설문결과를양호 ( 매우충분, 대체로충분 ), 보통, 불량 ( 매우불충분, 약간불충분 ) 의 3 개로재분류하여카이제곱검정을실시한결과, p-value 가매우작아서통계적으로유의미하게양호가적고불량이많은것으로나타났다. 79) 이채정 김상우, 자살예방사업의문제점과개선과제, 국회예산정책처, 2013.11. 80) 일본은 2014 년자살률이 17.6 명으로 OECD 국가들중에서 5 위를기록하고있다. 81) 서기관 1 인, 주무관 1 인 71