당뇨병등록관리사업의현황과과제 의과대학예방의학교실이순영 1. 말 1950년대전후로시작된심뇌혈관질환위험요인에대한연구에의하면혈압, 혈당그리고혈중지질을철저히관리함으로써심뇌혈관질환합병증위험을줄일수있다는과학적근거가충분하다. 그러나지역사회나임상현장에서는그근거가구현되지못하는실정이다. 즉, 근거중심의고혈압과당뇨병관리에대한지식과의료전달과정사이에는괴리가존재하기때문에치료를중심으로하는의료체계만으로만성질환관리를성공적으로수행하기상당히어렵다는것이다. 우리나라도유사한상황으로, 2000년이후국가건강검진사업의활성화를통해고혈압 당뇨병의조기발견에주력하고있지만, 고혈압과당뇨병의치료율은각각 57.1%, 57.5% 에불과하고더구나치료를받고있는환자중에서도제대로질병이조절되고있는경우는고혈압 65.2%, 당뇨병은훨씬낮아 24.6% 에머물고있다. 국내 30세이상성인중고혈압, 당뇨병환자는약 40% 이고 1), 특히 65세이상노인의약 70% 인약 400만명이적어도고혈압또는당뇨병을가지고있다고볼때고혈압 당뇨병관리는여전히중요한화두이다. 이미노인인구가 12% 를상회하여곧노령사회를앞두고있고, 2002년 85억이었던심뇌혈관질환의료비가이미 2009년약 6조로급격히증가하여 2), 심뇌혈관질환으로인한의료비가이미의료재정의부담되고있다. 국내에서고혈압과당뇨병은 1970년대부터일부지역에서시작된만성질환관리사업의핵심질환이다. 당시대학을중심으로수행되던고혈압관리사업은 ( 강화, 여주, 음성, 곡성, 화천, 연천등 ) 공공보건기관인보건소를중심으로한모형에기반을둔다. 그러나 2007년대구광역시에서시범사업으로시작된고혈압 당뇨병등록관리사업이기존의사업과차별되는핵심요소는지역의사회와약사회의참여를전제로한다는것이었다. 실제대구광역시에서 2000년초의사회와보건소를중심으로수행되어오던사업이전산시스템과의료비지원이포함되면서현재의고혈압 당뇨병등록관리사업모델의모태가되었고, 2009년에는경기도광명시, 2012년전국 19개지역으로확대되었다. 그러나 2010년대구광역시가지자체보조금문제로 3년만에사업을종료하였고, 2012년 4월, 65세미만고혈압 당뇨병환자를대상으로의원급만성질환관리제가실시되었으며, 지역사회 1차의료시범사업등이시도되면서사업이닫힐위기가적지않았다. 현재는고혈압 당뇨병등록관리사업이시범사업의성격도아니고전국확대로가지도못하는애매한위치에있다고할수있다. 젊은연령층환자의등록률을높이기위해병의원에서의등록비를 5,000원으로올리고, IT를이용한자가관리율을높이는방안을모색하는등의노력을시도하는중에 30세이상 65세미만의성인에게진료비감액 ( 진료비본인부담금 10% 인 920원할인 ) 해주는만성질환관리제가실시되 1) 30 이상유병률 : 고혈압 28.7%, 당뇨병 10.0%, 65 세이상유병률 : 고혈압 60.7%, 당뇨병 22.7%(2009 국민건강영양조사 ) 2) 국민건강보험공단, 20022009( 질병관리본부. 만성질환관리기본전략. 2012. 2) 1
면서고혈압 당뇨병등록관리사업은원래의취지와는다르게 65세이상의노인을대상으로하는사업으로암암리에만성질환관리제와경계를갖게되었다. 또한환자들의교육상담의주체또는인센티브대상을의사로하려는 1차의료시범사업이시도되었다. 그러나만성질환관리제나 1차의료사업을추진하는과정에서정부는대한의사협회와의공조에실패하였고, 정부사업에대한불신이높아지면서지역사회에서고혈압 당뇨병등록관리사업을추진하는데도부정적인영향을미쳤다. 이처럼고혈압 당뇨병등록관리사업은공중보건정책은물론보험정책또는의료정책의주된콘텐츠임에틀림없다. 2009년시작된경기도광명시의사업으로부터시작하면이제만 5년이되어간다. 지난몇년간안정적으로사업을추진하는데어려움이많았지만, 결국보건소만의사업이아니라지역의사회와약사회등의연계를바탕으로하는지역사회기반사업이었기때문에그동안정책적또는정치적영향에도한국형모형의대안으로남아있다고생각된다. 본원고에서는현재전국 19개지역에서추진되고있는고혈압 당뇨병등록관리사업의현황을돌아보고한국형고혈압ˑ당뇨병관리모형으로발전하기위한과제를논의해보고자한다. 2. 추진모델및내용 가. 만성질환관리모델 (Chronic Care Model, 이하 CCM) 고혈압 당뇨병등록관리사업은지역사회기반자가관리지원체계를구축하는만성질환관리모델을근간으로한다. CCM은 1990년초 MacColl 연구소 (The MacColl Institute for Healthcare Innovation) 에의해시작되었다. 치료중심의개인적관리체계에서지역사회기반관리체계로의변화를모색하는것으로, 관리프로세스를구축하고변화를도모할수있는인센티브를도입하며, 치료와관리를위한리콜리마인드서비스를제공하는것이주요골자이다 ( 표 1). CCM의효과에대한근거는여러연구들에서무작위대조군시험, 질적평가및비용효과분석등을통해제시되고있다. 표 1. 전통적 vs 혁신적만성질환관리시스템 전통적관리시스템혁신적관리시스템 ( 만성질환관리모델 ) 개인치료중심의관리체계급성기치료중심진단적검사, 약물처방환자주도의재방문및추구관리 지역사회중심의관리체계만성질환관리프로세스개발변화와혁신에대한인센티브정보관리시스템활용리콜, 리마인드 CCM은 6가지핵심요소인보건의료조직 (Health System Organization), 자가관리지원 (Self Management Support), 치료체계설계 (Delivery System Design), 환자관리지침지원 (Decision Support), 임상정보체계구축 (Clinical Information System), 지역사회연계 (Community Linkages) 등으로구성된다. 3) 보건의료조직은안전하고질높은케어가제공 3) Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the 2
될수있도록문화, 조직, 메커니즘을만드는것이고, 자가관리지원은환자자신이건강관리를할수있도록역량을개발하고준비시키는것이다. 치료체계설계는효율적인임상치료가이루어질수있도록하는것이고, 환자관리지침지원은임상의또는환자관리자가과학적근거와환자의선호에따라일관되게환자치료와관리를수행하도록하는돕는것이다. 임상정보체계구축은효율적인관리를위해환자의정보를체계화하는것을의미하며, 지역사회연계는환자의요구를만족시킬수있도록지역사회자원을동원하는것이다. CCM 구성요소중고혈압 당뇨병등록관리사업에포함된요소는표 2와같다. 표 2. CCM 모델의구성요소 구성요소 내 용 o 질적수준향상에대한행정가동기능력향상보건의료기관 o 치료및교육제공자의동기및능력향상 Health System Organization o 질적향상을위한조직과기관의능력향상 o 교육및관리지침을환자에게제공 o 자가관리에동기부여자가관리지원 o 자가관리필요도와능력평가 Self Management Support o 자가관리지원도구와자원제공 o 치료및관리방침결정에환자참여 치료체계설계 o 미진료에대한추적관리팀접근 Delivery System Design o 환자진료및관리계획을제공 o 지침, 프로토콜및조치사항정립환자관리지침지원 o 치료및관리제공자에대한교육및전문성제공 Decision Support o 전문컨설트환경제공 o 환자등록체계확보임상정보체계구축 o 환자관리를위한정보수집및활용 Clinical Information System o 치료 / 관리제공자, 팀및기관의업무수행평가 지역사회연계 o 지역의자원연계 Community Linkages o 지역사회서비스 ( 캠페인 ) 1) 고혈압 당뇨병등록관리사업포함여부 : 0 포함, 부분적으로포함, X 포함안됨 고당등록관리사업포함여부 1) 0 0 X 0 X 0 0 0 나. 사업체계및내용 고혈압 당뇨병등록관리사업은지역사회 1차의료기관인병의원과약국의협력에기반을둔다. 또한지역사정에따라일부보건소의경우보건소에서등록을하기도하지만, 원칙적으로보건소가고혈압 당뇨병환자등록기관에서제외되므로써, 지역병의원은진료를보건소는교육과상담을제공하는역할을담당한다. 즉, 고혈압 당뇨병등록관리사업은 1차의료기관의사와환자의관계를기반으로, 지속치료율을높이고환자의자가관리능력을향상시키도록지원함으로써 1차의료에서의질병관리수준을높이고자하는것이다. 그리고일부환자나지역만을대상으로하는것이아니고지역병의원과의연계를통해지역사회전체를 chronic care model. JAMA.2002;288:17751779. 3
아우르는심뇌혈관질환예방및관리를위한보건사업기반을구축하는데주력한다. 사업의예산은국고 50%, 지방비 50% 로구성된다. 참여병의원에서진료를받는고혈압 당뇨병환자는의사의권고에의해사업대상자로등록한다. 65세이상등록환자는월진료비 1,500원, 질병당약제비 2,000원을지원받아월최대 5,500원, 연간 66,000원을지원받는다. 또한등록된환자는알림문자나자동통화시스템을통해진료일일정을미리공지받으며, 자가질병관리에관한교육과상담서비스를받는다. 사업은각시군의예산범위내에서센터장 1인, 팀장 1인, 팀원 5인내외로구성된고혈압ˑ당뇨병등록교육센터 ( 이하고당센터 ) 에서수행하는데, 고혈압 당뇨병환자를대상으로매주 4회의교육을상설로운영하고, 상담과고혈압 당뇨병예방과조기발견을위한캠페인등지역사회홍보활동을수행한다. 4) 참여의료기관과약국은웹기반정보시스템을통해환자의등록, 진료비및약제비의비용상환등이지원된다. 사업참여의료기관은등록된환자에대해해마다재등록을실시하는데, 이때혈압, 혈당수치를입력하며자료입력비로 65세이상대상등록건당 1,000원, 65세미만대상등록건당 5,000원이 1차의료기관에지급된다 ( 그림 1). 그림 1. 고혈압 당뇨병등록관리사업수행도 ( 자료 : 질병관리본부, 2014 년고혈압 당뇨병등록 관리사업표준실무지침. 2014.3) 3. 현황 가. 사업운영 4), 2014년고혈압 당뇨병등록관리사업표준실무지침, 2014.3 4
~ 표 3. 19개지역고혈압 당뇨병등록관리사업인력, 시설및국비지원예산 규모 비고 고당센터평균인원수 5.8명 (3~10명 ) 간호사 (3.4명) 영양사 (1.6명) 운동지도사 (0.3명) 시설 교육장영양실습실운동실습실 19개소 10개소 10개소 공동교육장 (4개소), 공동영양실습실 (7개소), 공동운동실습실 (8개소) 지역당국비지원예산 ( 단위 : 백만원 ) 사업예산센터운영비진료비지원비등록비지원비 416(132~807) 171(85~230) 232(45~556) 13(1.5~31.2) 국비지원총예산 7,902백만원 ( 진료비지원예산 4,406백만원 + 센터운영비 3,251백만원 + 등록비용 245백만원 ) 주 ) 인력과시설은 2013년현황임. 예산은 2014년도국비지원예산으로지자체보조는 50% 임. 등록현황 2014 년 5 월, 19 개지역병의원및약국참여율은각각 67.2%, 94.1% 이고, 총등록자 23 만 6 천명중약 88% 가 65 세이상노인이다. 65 세이상노인의외래실인원대비고혈압 등록률은 63.7%, 당뇨병등록률은 62.4% 이며, 지역간등록률편차가크다 ( 표 4). 표 4. 고혈압 당뇨병등록관리사업현황 1) 고혈압환자 당뇨병환자 전체 등록자수등록률 236,105 (992~32,060) 87,905 (458~12,905) 32.9 (2.5~63.5) 2) 31.1 (2.8~60.8) 65 세이상등록자수등록률 210,232 (958~28,118) 77,512 (442~11,001) 63.9 (4.8~95.2) 2) 62.6 (5.5~97.7) 30~64 세 등록자수등록률 25,873 (34~4,333) 10,393 (16~2,062) 6.6 (0.2~23.4) 2) 6.5 (0.2~24.9)2) 병의원참여 1,359 개소 (67.2%, 9.5~100.0) 약국참여 2,057 개소 (94.1%, 33.8~100.0) 1) 19 사업지역 : 광역시,('09.7.1~), 남양주시 ('10.10.20~), 하남시 ('10.11.1~), 안산시 ('10.11.1~), 성동구, 광산구, 중구, 세종시, 부천시, 동해시, 홍천군, 진안군, 목포시, 여수시, 장성군, 경주시, 포항시, 사천시, 제주시 ( 12.1.1~) 2) 외래실인원대비, 괄호안은최소 ~ 최대값 5
. 환자교육가이드라인구축 근거기준의교육가이드라인을제시하고교육의표준화를위해 2012년질병관리본부에서환자용표준교육자료 (PPT 및지침서각 11종 ) 를개발하여 5) 19개센터에서이를활용하여매주 4회의상설교육을실시하고있으며, 센터교육담당자들을대상으로연 4회의집체교육과 13회의소그룹상담실습교육을수행하고있다. 4. 평가 가. 의료이용행태에미치는효과 의료이용에대한효과는대구광역시와경기도광명시의결과가유사하다. 290일이상약처방을받은경우를지속치료로정의하여경기도광명시등록자의 3년간지속치료율을미등록자과비교한결과가표 5이다. 등록사업전인 2008년지속치료율이등록자가높고, 2009년도등록환자의경우등록 1년간약 10% 이상 ( 고혈압 55.7% 69.6%, 당뇨병 50.1% 60.1%) 증가한반면미등록자의지속치료율은 3년간오히려감소하였다 ( 고혈압 40.7 3 4.4%, 당뇨병 39.3 35.0%). 표 5. 등록및수진연도에따른지속치료율분포 ( 광명시, 65 세이상성인 ) 등록연도 수진연도 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2009 년 2,417 (48.0) 3,447 (58.6) 4,016 (55.7) 4,987 (69.6) 4,868 (70.8) 고혈압 2010 년 319 (43.6) 452 (53.8) 511 (51.1) 862 (45.0) 1,168 (64.0) 2011 년 226 (45.1) 331 (57.9) 353 (54.5) 426 (54.8) 716 (46.8) 미등록 1,592 (17.8) 3,647 (41.1) 3,611 (40.7) 4,055 (40.7) 3,911 (34.4) 2009 년 782 (39.8) 1,153 (52.2) 1,314 (50.1) 1,615 (60.1) 1,656 (61.7) 당뇨병 2010 년 108 (37.9) 149 (45.2) 179 (43.4) 305 (38.6) 468 (59.8) 2011 년 86 (41.0) 137 (51.9) 140 (50.2) 173 (49.3) 279 (41.3) 미등록 649 (17.8) 1,369 (38.9) 1,404 (39.3) 1,633 (40.0) 1,725 (35.0) ( 자료 : 질병관리본부. 건강보험자료연계분석결과 고혈압 당뇨병등록관리사업지속치료평가결과, 2013.8) 의료기관이용분포를보면, 2009 년등록자는미등록자에비해등록전에도타의료기관 보다는의원이용률이높은집단으로, 2009 년도등록사업후특히보건기관이용이 1~2% 로수준으로낮아져보건소이용률은낮아지고의원이용률이점차증가하였다 ( 그림 2). 그림 2. 등록자와미등록자의연도별외래이용의료기관분포 5) 외. 고혈압 당뇨병등록교육센터등록환자및교육자를위한교육가이드라인개발, 질병관리본부, 2012 6
. 건강지표및건강행위실천율에미치는효과 2007~2010년까지수행된대구광역시고혈압ˑ당뇨병등록관리사업의등록자와대조군의의료비, 건강결과및건강생활실천율등을건강보험자료및건강검진자료를이용하여비교분석한결과는아래와같다 ( 표 6). 등록자에서외래치료및약국조제비용이높은반면입원치료비용은상대적으로낮았고, 합병증발생까지의기간이유의하게길었으며, 주요합병증발생위험도도대조군에비하여유의하게낮았다. 음주와흡연에대한건강행위에미치는영향을보면금연성공률이고혈압또는당뇨병등록자에서높았으나, 그외의지표는유의하지않았다. 등록사업이후 1년간의평가이고 2010년사업이종료되어, 자료해석에제한점이있지만, 전반적으로긍정적인변화가있는것으로보이며, 경기도광명시자료분석을통해사업의효과를재검정해야할것이다. 표 6. 고혈압 당뇨병등록관리사업효과평가연구결과요약 ( 대구광역시 ) 환자 당뇨병환자 의료이용행태 지속치료율 높음 (89.4%) 높음 (97.1%) 지속치료군비율 높음 (78.1%) 높음 (79.8%) 외래방문횟수 높음 ( 연간 13.8회 ) 높음 ( 연간 17.4회 ) 재원일수 짧음 ( 연간 24.4일 ) 짧음 ( 연간 23.7일 ) 의료기관종별이용률 의원, 보건기관이용률 : 97.6% 종합병원이용률 : 1.4%( 대조군 : 6.77.7%) 의원, 보건기관이용률 : 94.6% 종합병원이용률 : 4.4%( 대조군 : 13.620.4%) 이용의료기관수 ( 의원및보건기관이용자대상 ) 1개기관 ( 의원 ) 이용률 : 83.4% 1개기관 ( 의원 ) 이용률 : 80.6% 의료비 외래치료비용 높음 ( 연평균 182,000 원 ) 높음 ( 연평균 269,000 원 ) 입원치료비용 ( 의원및보 낮음 ( 연평균 178,000 원 ) 낮음 ( 연평균 261,000 원 ) 건기관이용자대상 ) 약국조제비용 높음 ( 연평균 525,000 원 ) 높음 ( 연평균 787,000 원 ) 건강결과 혈압 ( 또는혈당 ) 조절률 성공비율높음 (36.6%) 정상혈당유지비율가장낮음 (22.1%) 정상혈압유지비율높음 (45.8%) 합병증발생까지기간 대상합병증에서합병증발생까지기간이김 대상합병증에서합병증발생까지기간이김 합병증발생 HR/OR 대상합병증모두에서 HR/OR 이낮음 뇌졸중발생 HR이낮음 신부전발생 OR이낮음 건강생활실천율 건강생활실천율 : 음주절주성공률낮음 (12.3%) 절주 ( 또는소량음주 ) 유지비율높음 (77.6%) 건강생활실천율 : 흡연금연성공률높음 (32.1%) 비흡연유지비율낮음 (56.7%) 절주성공률낮음 (9.4%) 절주 ( 또는소량음주 ) 유지비율차이없음 (76.2%) 금연성공률높음 (27.6%) 비흡연유지비율낮음 (52.0%) : 대조군대비고혈압 당뇨병등록관리사업참여군의평가결과이며고혈압 당뇨병등록관리사업등록후 1 년동안의값을바탕으로작성하였으며괄호안에제시된값은해당기간동안의분석결과임. ( 자료 : 윤석준외. 고혈압당뇨병의효율적관리모형개발. 질병관리본부, 2013) 7
. 사업체계의특성 (1) 등록대상자의특성 고혈압ˑ당뇨병등록관리사업등록자의약 88% 가 65세이상의노인이고, 미등록자에비해등록자는애초에의원이용률이높고지속치료율이높은집단이며, 특히초기등록자일수록치료순응도가높다 ( 표 5, 그림 2). 젊은연령의환자이거나초기질환자일수록사업의접근성이낮은것으로보인다. 사업의대상자가일차적으로지역의병의원이용자이므로의료이용을하지않는경우사업대상자에서배제될가능성이높다. 지역사회캠페인과환자발견활동을하지만의료이용률이낮은환자에대한접근전략이필요하다. 그리고지역사회환자를대상으로한연구에의하면 6) 검진결과질환이의심되어도병원에내원하지않는초기질환자또는고위험자가약 20% 가되어의료기관연계외건강검진결과를활용한적극적인접근이필요하다 ( 표 7). 표 7. 고혈압또는당뇨병환자가최초질병의심통보이후취한행동 (%) 고혈압 당뇨병 전체 (n=431) (n=191) (n=622) 진단을받기위해곧병원에감 81.2 76.4 79.7 병원에가지않고, 건강습관을바꾸기위해노력함 3.9 2.1 3.4 대수롭지않게생각하고, 아무것도하지않음 13.9 17.8 15.1 기타 1.4 0.0 1.0 지역사회고혈압, 당뇨병환자의교육수요도는약 31% 이었고, 연령이증가할수록교육수요도가증가하였다 ( 표 8). 그러나실제교육이필요하거나교육을받기원하는환자들을찾아교육하는것이의사의협조없이는쉽지않다. 고당센터에서환자전부를교육하는것은불가능하므로교육을효율적으로운영하기위해서는환자의상황을판단할수있는의사나환자의임상정보를통해우선순위가높은환자들을찾아낼수있는방안이필요하다. 또한이러한수요를충족하기위해서는고당센터내상설교육프로그램운영도중요하지만, 병의원파견교육등적극적인교육사업이시도되어야한다. 표 8. 지역사회고혈압또는당뇨병환자의교육수요도 N=652 교육수요도 (%) 지불비용 ( 원 ) 40대이하 (n=105) 50대 (n=184) 60대 (n=186) 70대이상 (n=151) 25.7 25.0 32.3 40.0 144,478 7,953 6,254 2,703 전체 (n=626) 31.0 7,349 6) 외. 심뇌혈관질환예방관리교육운영종합계획수립, 질병관리본부, 2013 8
(2) 참여기관의인식수준 광명시고혈압ˑ당뇨병등록관리사업참여병의원과약국을대상으로사업참여의사와약사의인식을무기명으로조사한결과는표 9와같다. 7) 진료현장에서의사와환자와의관계에직접적으로영향을준다는응답은 50~70% 이었으나, 중장기효과 ( 합병증발생, 약복용률, 건강행위실천율, 혈압혈당조절율등 ) 가있을것이라는것에대해서는응답자의 70% 이상이긍정적인응답을하였다. 그리고고당센터에서수행하는교육에대해 90% 이상에서신뢰한다고응답하였고사업전반적인사항에대해 80% 이상에서만족하였으며, 센터의각활동에대해 70% 이상에서필요하다고응답하였다. 그러나사업내용에대해서긍정적인것에비해실제환자에게교육을권했거나병의원에서의교육등적극적인연계부분은상대적으로낮게평가되었다. 대부분의설문에서의사보다약사가더긍정적으로응답하였다. 표 9. 고혈압 당뇨병등록관리사업참여의사및약사의인식수준 ( 광명시, %) 내용병의원 (N=72) 약국 (N=107) 사업효과에대한인지 장기적으로합병증발생을낮출수있을것이다등록환자의약복용률을높인다등록환자의건강행위실천율을높인다환자가건강행위실천에대한관심을더갖도록한다등록환자의혈압또는혈당조절율을높인다내원환자방문수를증가시킨다환자의진료만족도를높인다의사와환자와의관계를향상시킨다환자의의사에대한신뢰를높인다환자에대한의사의관심을높인다환자진료상담시간을증가시킨다 사업에대한신뢰 고당센터에서수행하는환자대상교육을신뢰한다지역사회고혈압 당뇨병관리에필요하다환자에게고당센터에서교육을받도록권고할것이다고혈압 당뇨병등록관리사업에대하여전반적으로만족한다환자등록전산프로그램에만족한다고혈압 당뇨병등록관리사업이전국으로필요하다환자들에게고당센터에서수행하는교육 / 상담을권유하였다병의원방문교육 ( 고당교육 ) 을원한다 개별사업의필요성인지 65 세이상약제비지원 65 세이상진료비지원합병증검사 ( 안과쿠폰지원 ) 고혈압 당뇨병영양교육및상담고혈압 당뇨병질병교육및상담고혈압 당뇨병운동교육및상담진료일알림서비스건강요리교실, 시식회지역사회건강캠페인및홍보활동교육자료제작 ( 홍보물, 뉴스레터 ) 83.3 81.9 80.6 79.2 77.7 70.8 69.4 65.3 62.5 58.3 50.0 90.2 86.1 80.5 80.5 75.0 63.9 38.9 29.2 93.1 91.7 91.6 88.9 87.5 87.5 84.7 80.5 80.5 76.4 90.7 87.8 90.7 86.0 88.8 62.6 80.4 73.9 73.8 76.7 67.3 98.2 96.3 91.6 86.0 85.0 84.1 48.6 88.7 89.7 95.3 98.1 99.0 97.2 97.2 88.8 90.7 86.9 7). 2014 광명시고혈압 ˑ 당뇨병등록관리사업 5 주년병의원 ˑ 약국전문가의견조사, 2014 9
(3) 동네병의원에대한환자의평가 지역사회고혈압또는당뇨병환자를대상으로의료기관별환자의인식을조사한결과 6) 대체로동네병의원에서진료를받는환자에서합병증검사등검사에대한권고경험이유의하게낮았다. 그리고의사가환자자신의건강습관, 혈압수준및측정, 약복용에대해관심을갖는가에대한인식이대체로대학병원이용환자보다낮았다 ( 표 10). 특히동네병의원이용환자에서환자의건강습관에대한의사의관심이대학병원이용자들에비해유의하게낮다고평가하였다. 동네병의원이용환자의약 40% 에서담당의사가본인의건강습관에관심을없다고인식하고있었다. ˑ 환자 (n=450) 당뇨병환자 (n=202) 동대학병원기타전체 p 값동네병의원대학병원기타전체 p 값 외래이용 331(73.6) 75(16.7) 44(9.8) 450(100.0) 145(71.8) 39(19.3) 18(8.9) 202(100.0) 평균진료주기 1 개월마다 23 개월마다 199(60.1) 108(32.6) 16(21.3) 12(27.3) 43(57.3) 17(38.6) 227(50.5) 168(37.3).000 1) 99(68.3) 38(26.2) 8(20.5) 6(33.3) 27(69.2) 10(55.6) 113(55.9) 75(37.1).000 4 개월이상, 기타 24(7.3) 16(21.4) 15(34.1) 55(12.2) 8(5.5) 4(10.3) 2(11.1) 14(7.0) 의사로부터의권고경험 금연 ( 흡연자중 ) 눈망막검사 당화혈색소검사 콩팥검사 50(75.8) 40(12.1) 7(87.5) 20(26.7) 9(75.0) 7(15.9) 66(76.7) 67(14.9).750.006 1) 25(78.1) 39(26.9) 50(34.5) 27(18.6) 3(100.0) 18(46.2) 23(59.0) 16(41.0) 2(66.7) 7(38.9) 5(27.8) 4(23.3) 30(78.9) 64(31.7) 78(38.6) 47(23.3).581.057 1).013 1).013 1) 스트레스관리 100(30.2) 24(32.0) 16(36.4) 140(31.1).698 51(35.2) 15(38.5) 8(44.4) 74(36.6).718 식습관 136(41.1) 32(42.7) 16(36.4) 184(40.9).788 74(51.0) 19(48.7) 7(38.9) 100(49.5).620 운동실천 191(57.7) 43(57.3) 32(72.7) 266(59.1).154 101(69.7) 26(66.7) 12(66.7) 139(68.8).918 의사의관심에대한인지 건강습관 혈압수준 혈압측정 약복용 211(63.7) 267(80.7) 247(74.6) 275(83.1) 58(77.3) 18(40.9) 69(92.0) 27(61.4) 64(85.3) 26(59.1) 69(92.0) 29(65.9) 287(63.8) 363(80.7) 337(74.9) 373(82.9).000 1).000 1).006 1).001 1) 91(62.8) 122(84.1) 117(80.7) 129(89.0) 33(84.6) 9(50.0) 34(87.2) 13(72.2) 30(76.9) 13(72.2) 33(84.6) 14(77.8) 133(65.8) 169(83.7) 160(79.2) 176(87.1).013 1).350.654.357 대한만족도 284(85.8) 68(90.7) 27(61.4) 379(84.2).000 123(84.8) 34(87.2) 12(66.7) 169(83.7).116 1) 병의원과종합병원두기관을비교했을때 p<0.01 임. (4) 고당센터인력의업무와효능감수준 과 6) K 시등록교육센터직원 5 명 ( 간호사 3 명, 영양사 2 명 ) 에대해 2 주간업무분석을한결 고당센터내환자대상상담및교육관련업무가전체근무시간중간호사는 48%, 영양 사는 65.3% 를차지한다. 간호사는상대적으로병의원연계등의행정업무가많고, 영양사는내소또는전화상담업무를수행하는것으로분석되었다 ( 표 11). 10
표 11. 고혈압 당뇨병등록관리센터인력의업무요약상담업무 ( 대면 + 전화 ) 교육준비및정기교육업무외부교육및캠페인업무심뇌혈관질환관리특화사업업무기타업무 ( 병의원연계, 전산및행정업무, 안내 ) 계 간호사 21.9 26.1 11.5 7.6 32.9 100.0 영양사 57.4 17.9 4.3 4.7 15.7 100.0 결과 6) 전국 19 개센터교육담당자를대상으로환자의교육및상담에대한효능감을조사한 응답자의 37% 에서효능감 90 점만점의약 80%(71 점이상 ) 의효능감이있다고응답 하였다 ( 표 12). 표 12. 고혈압 당뇨병등록관리센터교육담당인력의효능감 효능감점수 (90점만점 ) 전체 (N=74) 간호사 (N=42) 영양사 (N=26) 운동지도사 (N=6) 40점이하 4150 5160 6170 7180 1.4 2.7 8.2 50.7 37.0 0.0 2.4 7.3 53.7 36.6 3.8 3.9 7.7 50.0 34.6 0.0 0.0 16.7 33.3 50.0 평균 ( 최저, 최고 ) 68.3점 (50, 86) 66.5점 (33, 77) 67.3점 (54, 74) 5. 이슈와발전과제. 외부시각에서의이슈 (1) 이슈 1: 65 세이상노인대상진료비지원이필요한가? 65세이상환자의외래진료비는기본적으로상한금액에따른정액제로요양급여비용총액이 15,000원을넘지않으면정액으로 1,500원을부담하고있는데, 건강보험이외의지원금이필요한가에대해문제가제기되어왔다. 노인인구가지속적으로증가한다고볼때재원확보에부담의소지가있으며, 이미 2014년고혈압, 당뇨병약제가 3000원에서 2000원으로삭감된바있다. 그래서단계적으로인센티브제로전환하거나장기적으로는건강보험재정에통합되는것을제안하는의견도있다. 8) 65세이상노인을대상으로하는진료비지원은지속치료율을높이기위한전략이었지 8) 외. 고혈압 당뇨병의효율적관리모형개발, 질병관리본부. 2013 11
만, 실제로사업초기에사업이초기에정착할수있도록하는중요한견인책이었다고할수있다. 특히노인환자들은젊은층에비하여비용탄력적이기에의원방문과처방의접근성을높이는데효과적이었다. 즉고혈압, 당뇨병을갖고있는노인환자의의료이용접근성을높이고지속치료율을높이는데현재의진료비지원만큼효과적인방법을찾기어렵고, 분석결과실제로지속치료율을향상시킨근거가있다. 기존의지원을줄이면반발이있어서지원해야한다기보다는지속치료율을향상시켜합병증을예방하거나지연하려는본사업의목표를달성하기위한중요한수단으로인식하고재원조달에대한전향적인방안모색이필요하다. (2) 이슈 2: 공공기관에서환자를대상으로하는사업이필요한가? 환자는의료의영역에있으므로환자와관련된치료와관리는의료기관의소관이라고생각할수있다. 그렇다면 과연공공보건기관인보건소가환자를대상으로자가관리교육을위한건강상담서비스를제공하는기관으로적절한가? 보건소는환자를대상으로하는개별적접근보다는건강증진을위한집단적접근으로충분하지않을까? 등의문제를제기할수있다. 질병이발생하면환자가가장자주방문하는곳이병의원이고여기서환자에관한모든것을제공하고관리할수있다면가장이상적이라고할수있다. 그러나어느국가에서도병의원에서이런역할을효율적으로감당했다는사례가없다. 결국지역사회에서병의원에서진료를받고나온환자들이일상생활에서본인의질병을스스로관리할수있도록지원하는시스템이필요하다는데공감한다. 우리나라의경우, 2000년이후국내만성질환관리정책으로보험수가를중심으로한보험정책이주도되면서지역사회기반의만성질환예방관리기능을약화시키는결과를가져왔다고지적된바있고, 9) 고혈압ˑ당뇨병관리는지역사회를기반으로하는특히보건소단위를기준으로하는공중보건학적접근이필요하다는데의견이모아진다. 그렇다면지역전주민을대상으로사업을하는보건소가일부환자를대상으로하는개별적접근이효율적인가에대한의문이다. 결론적으로보면집단적접근과개별적접근이서로배타적이지않고서로연계성이있다는것이다. 대중에게홍보나캠페인이일시적으로큰영향을미칠수있으나그영향력은시간이가면서급격히감소하고반복적인정보에는더이상관심을갖지않게된다. 따라서개개인이직접변화하기위해서는개인적접촉을통한확산 (propagation) 이중요하며이러한역할을해주는사람들이실제변화를체험한사람이고이런외부효과를기대할수있는곳이지역사회이다. 즉, 집단적접근이큰메시지를주어관심을유도하더라도구체적변화를실천하게하는개별또는소그룹교육상담프로그램이필요하다. 이개별프로그램의참여자자체가지역내교육홍보대사가되고그영향이적지않다는것이다. 예를들어 2008년일본의특정건강검진및특정보건지도에따른대사증후군사업에 6개월개인상담프로그램에참여한대상자는지난 5년간약 10% 정도로성과가그리높지않은것으로평가된다. 그러나그사업을통해대사증후군에대한심각성이나중요성에대해서는지역주민들에게확실히각인이되었고, 이러한효과는대중매체나집단교육만으로성취할수없었을것이라는점은분명하다. 10) 다시말해개별상담에따른영향이지역사회 9) 외. 만성질환예방및관리모형개발. 한국건강증진재단, 2013 12
전체에외부효과를가져온다는것이다. 물론이것도장기적으로적용되어야한다는전제가필요하다. 이러한공공기관의기능은그동안논의되어왔던민간시장에서의건강관리서비스제공여부와무관하게유지발전되어야할것으로생각된다. 더구나고혈압 당뇨병등록관리사업수행지역의고혈압ˑ당뇨병환자에서보건소의외래이용이실제로감소되고, 고당센터에대한지역의료기관의신뢰가쌓이면, 점차로 1차의료기관과공공기관과의역할이바람직하게연계될수있다는가능성이있다. 지역의사회에서도이런면을사업의긍정적면으로받아들이고있는것으로보인다. (3) 이슈 3: 새로운모델이필요하다, 근거가필요하다. 최근몇년간지속된사업모델에대한논란은사업의주체와인센티브의대상의차이로볼수있다. 우선사업의주체로서일단고혈압 당뇨병등록관리사업은공공기관인보건소에서사업을주관하는것이고, 2012년시작된만성질환관리제는건강보험공단에서, 올해다시시도되는 1차의료시범사업은주체가지역의사회이다. 그리고주된인센티브의대상으로고혈압 당뇨병등록관리사업은환자이고, 1차의료시범사업은공급자인의사인반면, 만성질환관리제는환자가 1차적대상이나결과에따라의사에게인센티브가있는것으로계획되어있다. 의사에게인센티브를제공하고지역사회사업의주체로활동하도록유도하는것은바람직하고부분적으로는적용할수있는정책이라고생각된다. 그러나그동안일종의인센티브가전혀없었던것은아니다. 2002년신설된만성질환관리비용의 85% 가고혈압 당뇨병환자관리로사용되고있고, 2007년생애전환기건강검진에서고혈압과당뇨병환자에대한상담료가책정되어있지만실제어떻게실행되고있는지어떤영향을미쳤는지는미지수이다. 의사에대한행위별인센티브가부분적으로시도되었지만, 만성질환관리에있어서의사의역할 (accountability) 을끌어내는데그리성공적이지못했던것으로보인다. 물론이는역할에대한책임을논하기전에우리나라의료시스템의여러문제들과얽혀있기는하다. 그림 3. 고혈압당뇨병등록관리사업과연계된사업들 만성질환관리를위한국가적모델을구축하는데있어근거는물론관계당사자들간의 합의가필요하다. 그러나만성질환관리를한방에해결할수있는유일한모델은없다. 그 10) 외. 건강관리서비스의현황과전망. 생명보험협회 손해보험협회, 2014 13
리고지역사회는유기체이고계속변화되고있다. 따라서사업의모델과함께중요하게고려되어야할것이시간요소이다. 현재고혈압 당뇨병등록관리사업모델은만성질환관리모델에기반하여그동안정치적, 정책적혼조속에서도지역사회에서경험을쌓고있고, 실제로참여환자들의만족도가높고, 참여병의원의인지도높은편이다. 지속적으로중 단기효과에대한평가가이루어져야하지만, 대체로기대하는방향으로가고있는것으로생각된다. 바람직한모델을시범적으로찾아나가는것은계속필요할수있지만, 이제모델에대한논쟁은그만해도되지않을까? 장점을살려가며보완점이나발전방안을찾는다음단계로나아가야할때라고본다. 하나의모델로의료정책, 보험정책, 공중보건정책의고민을다해결하려다가각각정책의발목을잡는결과를초래할수도있다. 만성질환관리가지역사회기반으로해결해야될공중보건정책의영역이라고본다면, 지역에서공중보건정책의경험이축적된기관은보건소이고이영역의전문기관인것을부인할수없다.. 사업내부과제 고혈압 당뇨병등록관리사업은내부적으로보완되고발전할소지가많이있지만, 만성질환관리모델의구성요소들을대부분갖추었다고본다. 추가될요소가있다면공급자에대한인센티브와 1차의료기관에서진료지침을수행하도록하는기전일것이다. 현재사업모델에포함된요소중보완되어야할부분을중심으로정리하면그림 4와같다. 각요소들은서의밀접한연계가있기도하다. 이중사업내적요소로서가장중요한것은 (1) 병의원과의연계활성, (2) 정보체계의연동과활용, 그리고 (3) 질적교육상담체계구축으로보인다. 병의원연계활성은초기질환자의접근을향상시킬수있는가장중요한요소인데, 초기질환자와젊은연령의환자를사업의주요대상으로포함하도록하는것은사업의장기적효과를끌어내는데매우중요한요소이다. 그리고질적인교육상담을체계화하는데정보체계의활용이중요한요소이기도하다. 1차진료가진료기침에따라이루어질수있도록하는것은사업의효과를위해서반드시고려되어야하는중요한과제이다. 더불어의료정책이나보험정책또는공중보건정책등어떤정책적수단을막론하고만성질환관리정책을성공적으로이끌기위해서는각정책리더십의공조와분명한거버넌스가전제되어야한다. 물론가장현실적인과제로재원의안정화를빼놓을수없다. 그림 4. 고혈압 당뇨병등록관리사업의발전과제의연계성 14
(1) 과제 1 : 병의원의역할과협력체계를구동할수있는방안 지역별로차이는있지만대부분최소한의연계는구축되어있다. 그러나병의원의참여가활발하지는않은실정이다. 이문제는본사업이가지고있는가장핵심적인문제이다. 사실그동안지역의사회와상호협력하는데는외부적환경이매우열악했던것도사실이다. 그러나내부적인노력이배가되어야하고이와더불어공급자인센티브등을포함하는방안이필요하다고생각된다. 결국협력체계의구동이명분과재원으로부터온다고볼때, 일단지역의사회의동의를통해사업을시작할수있었던것은사업의명분과지역사회인구집단건강의책임에대해의사회의동의가있다고보인다. 그렇다면어떤방식으로 1차의료를담당하고있는병의원의의사의시간과노력이만성질환의관리성과에집중될수있도록할수있을것인가가직접적으로논의되어야할것이다. 한편인센티브와는별도로대구광역시의교육정보센터운영사례에서보면, 재정적인센티브없이도병의원과의교육상담체계를구축할수있다는것을알수있다. 재원으로만모든것을움직일수있는것은아니고, 신뢰가구축된다면합의된명분으로사업을성공적으로발전시킬수있는부분도있다고생각한다. 실질적인성과를얻기위해서공공기관에서준비해야할것은무엇보다도환자에게제공될다양한공공서비스를다양하고수준높게개발하고자하는노력이요구된다. 즉, 공공서비스질에대한신뢰구축이협력체계를실질적으로유지할수있는기초가된다. (2) 과제 2 : 효율적정보시스템연동과활용 사업의수요를파악하고과정을효율적으로추적하기위해서는지역사회기반건강정보시스템은반드시필요하다. 고혈압 당뇨병등록관리사업은환자를등록하고, 진료비상환등에전산등록이반드시필요하여사업시작부터정보시스템을갖추고여러번에걸쳐보완수정되어왔다. 사업초기정보체계를구축하면서기존병의원전산체계와의연동을시도했지만실현되지못해, 병의원에서입력업무가중복적이고, 정보의호환이되지않는아쉬움이크다. 시스템의연동과는별도로현재고혈압 당뇨병등록관리사업에서정보시스템을활용하는측면으로가장문제로생각되는것은정보의활용에대한것이다. 보건소에서진료비지원을위한기능, 대상자에게진료일을리마인드하는기능이탑재되어있고, 정보를수집해서중앙에서통계를생산하는기능은많은부분향상이되었다. 그러나실제현장의사용자, 즉교육상담서비스를제공하는고당센터의교육자가환자의혈당수준이나합병증검사여부및결과내용들을열람하여사업대상자의우선순위를가려내고이에따른교육과상담계획할수있도록정보를활용하고있지못하다. 그리고병의원의사도교육이필요한환자를의뢰할수있는기능은있지만, 활용은거의미비한실정이다. 요약하자면고혈압 당뇨병등록관리사업내에서필요한정보들을호환성있게활용하거나사업수행에실질적인연계역할을할수있도록하는방안을더욱모색해야할것이다. 최근몇년사이논의되어온건강플랫폼의포괄적접근은어렵지만, 최소한지역사회범위안에서정보의호환과활용을늘리는방안이요구된다. 15
(3) 과제 3 : 지역사회교육상담체계의질확보 환자교육과상담에가장먼저전제되어야하는것이근거중심의교육을하는것과양질의교육인력을확보하는것이다. 이를위하여기본적으로표준교육자료와매뉴얼이제공되고, 매년정기적집체교육과실습교육이실시되고있지만, 교육실무자를위한다양한교육프로그램과평가에기반을둔교육모듈이지속적으로개발되어야할것이다. 더불어환자교육이지식전달의강의보다는실습과참여를통해자가관리능력을향상시키도록하는교육방식으로전환되고, 대상자특성과상황에따른교육매체들이다양하게개발되어야할것이다. 더불어사업의안정화가일정수준이상의능력있는인력을확보하는데가장중요한요인일것이다. 표 13. 고혈압 당뇨병등록관리사업의현황과과제 ( 사업체계및내용측면 ) 대상자 공급자 사업효과 사업체계 / 과제 현황 과제 현황 과제 현황 과제 현황 과제 내용 등록자의 88% 가 65 세이상 65 세이상환자의 2/3 가등록, 65 세미만환자의약 7% 등록 미등록자에비해등록자는주로의원이용자로투약순응도가높고혈압, 혈당조절율이더양호하지는않음 ( 등록전 ) 장기적사업효과를위해젊은연령및초기질환자의등록관리장려필요성 비의료이용자의접근성을향상을위한사업병행 사업효율성을높기기위해교육과상담우선순위에따른대상자교육전략요구 참여의료기관의참여율은지역간편차가있음에도양호편이나적극적인연계동력이부재 간호사와영양사중심의센터인력은효능감이중등도수준이며, 정기적집체교육 ( 연 2 회 ) 및개별교육프로그램 ( 연 1 회 ) 을지원 참여의료기관과의유기적협력체계를구동할수있는전략이나인센티브가필요함 자가관리를실천할수있는상담과실습위주의시설과지속적인력개발노력 65 세노인들에대한진료비지원은사업초기등록률을높여사업의안정적추진에기여하였고, 지속치료율및의원이용률에영향을미침 교육상담서비스가지역사회고혈압, 당뇨병환자들의교육이수경험율이나건강행태등의지역지표변화에영향을미치지는않음 등록자는외래및약국조제비는높으나입원치료비용이낮고, 1 년추적조사에서합병증발생이상대적으로낮은경향이있음 교육상담이직접적으로지역지표에영향을미치기위해서는 1 차의료기관과의활발한연계를통해교육이필요한환자에게적절한시기에교육상담이제공될수있도록교육상담운영에조직화가필요 지속치료율, 의료이용률의변화효과가실질적으로합병증연장및사망감소에직접적인효과가있고비용효과가있는가에대한지속적인모니터링이필요함 사업을견인하는조직으로질병관리본부산하중앙만성질환사업단과광역심뇌혈관질환예방관리지원단이있음 등록관리정보시스템으로진료비지원, 연 1 회혈압혈당수치등록등으로환자외래정보를관리하고있으나, 기존의료전산시스템과별도로운영됨 전체사업비는연 79 억이소요되며이중센터운영및진료비지원등이각각 44 억, 35 억으로국비 50%, 지방비 50% 로구성됨. 2014 년도질병당약제비지원이월 3000 원에서 2000 원으로삭감됨 등록관리사업의활성화를위해서는국가질병관리전략과함께가야하므로, 구체적이고지속적인중앙차원의만성질환관리전략이요구됨 정보시스템의연동과활용에대한개선이필요함 현재 19 시도의사업이유지확산되기위해서는우선적으로재원마련이큰과제인데, 지역사회기반사업으로발전하기위해서는국비와지방비구성이타당하나, 장기적으로국비부분또는진료비지원부분을건강보험에서지원하는것에대한검토가필요함 16
6. 말 고혈압ˑ당뇨병등록관리사업은지역단위사업으로서지역의사회와공공기관이연계하는첫사업이고, 보건소진료업무를감소시킴으로써지역 1차의료와의관계를설정하는데한걸음나갈수있었다. 또한지역사회기반만성질환교육상담및정보체계의기반을구축하였고, 환자에대한인센티브재원을통해지속치료율을향상시키는효과를보았다. 사업을둘러싼외부적환경에따라사업수행에혼선이있기도했지만, 사업파트너들간의연대노력을통해장기적으로는심뇌혈관질환예방과관리에긍정적인영향을미칠것이며, 부수적으로 1차의료강화에기여할것으로기대된다. 더불어중앙에서기본사업모델을제시하고앞으로도사업의유지에중앙의역할이중요하지만, 사업을얼마나더활성화시킬수있을것인가는지역사회의몫도크다고판단된다. 완벽한모델로사업이성공한다기보다는지역사회공조를바탕으로사업목표에대한집요하고조직화된엄격한노력이필요하다. 참고문헌 박윤형외, 2013년도중앙만성질환예방관리사업지원단민간경상보조사업최종보고서, 순천향대학교산학협력단, 2014 윤석준외. 고혈압 당뇨병의효율적관리모형개발, 질병관리본부. 2013 이경수외. 만성질환예방및관리모형개발. 한국건강증진재단, 2013 이순영외. 심뇌혈관질환예방관리교육운영종합계획수립, 질병관리본부, 2013 이순영외. 고혈압 당뇨병등록교육센터등록환자및교육자를위한교육가이드라인개발, 질병관리본부, 2012 이원철외. 건강관리서비스의현황과전망. 생명보험협회 손해보험협회, 2014 질병관리본부만성질환관리과. 건강보험자료연계분석결과고혈압 당뇨병등록관리사업지속치료평가결과 2013.8 Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model. JAMA.2002;288:17751779. Landon BE, Grumbach K, Wallace PJ. Integrating public health and primary care system. JAMA 2012;308(5):461462 17