한국의만성질환관리모형설계를위한제안 - 고혈압, 당뇨병을중심으로 - 이경수 ( 영남대학교예방의학교실, drkslee@ynu.ac.kr)
감염병 vs 만성질환 예방접종 vs 건강증진 결핵 vs 고혈압, 당뇨병 When health problems are chronic, the acute care practice model doesn t work!
Chronic Conditions Require an Evolution of Health Care From Typical Care(Radar Care) to Achievable Innovative Care
WHO 와외국의만성질환관리정책
혁신적만성질환관리전략 (ICCC)
<Tri-Level Model of Self Management and Chronic Care > 미국 <British Columbia's Expanded Chronic Care Model > 캐나다 <The Continuing Care Model in Pregnancy and Infancy> 영국 <Chinese Chronic Care Model > 중국
유럽연합 (EIPAHA) 활동적이고건강한고령화를위한유럽혁신파트너십 출범 (European Innovation Partnership on Active & Healthy Aging) ( 목표 ) EU 건강수명을 2020 년까지 2 년연장 ( 추진전략 ) 건강과사회케어서비스통합 / 만성질환예방과조기진단 고령자의독립적이고활동적인삶증진 일본 특정검진및특정보건지도시행 고령자의료확보법 에따라대사증후군에중점지원 미국 Prevention & Public Health Investment Fund 설립 필수임상예방서비스보험화 ( 의료보험거래소 ) Wellness Visit( 맞춤검진 ) 프로그램도입및맞춤예방플랜서비스 환자중심 medical home 활성화 환자개인맞춤형 coordinated comprehensive 제공 보건복지부발표자료중인용
질병의발생과중증화예방 ( 일본 ) 생활습관식생활운동부족스트레스음주흡연기타 위험인자비만고혈압지질이상고혈당기타 질병발증비만증고혈압증지질이상증당뇨병기타 중증화 / 합병증심질환 MI, AP 뇌혈관질환 CI, CH 인공투석실명, 시각장해 사망 조기발견 건강증진에관한보급과홍보 생활습관개선을위한건강교육 중증화예방을위한건강교육과의료 High Risk Approach Population Approach 8
생활습관병예방을위한표준적검진, 보건지도프로그램의흐름 ( 일본 ) 대사증후군관리정책 (2008. 4-)
보험자 의사회 건강검진기관연계모델 ( 일본 ) Partnership model IT 시스템 1 검진준비 (1 차준비 ) 13 계획작성 12 데이터해석 협력 ( 제휴, 위탁 ) 기관 Coordinator (Carna 업무 ) 11 강화프로그램 검진권장레벨 적극적지원레벨 2 검진실시 ( 위탁 ) 3 검진받지않은사람에대한독촉 9 생활습관 ( 적극적지원 ) 매일상담 10 Carna light 서비스 ( 검진권장 ) 매일상담 6 면담받지않은사람에대한매일지도 ( 재촉 ) IT 시스템 정보제공레벨 IT 시스템 동기부여지원레벨 4 검진데이터공유시스템 ( 정보제공포함 ) 5 면담준비 (1 차면담 ) 7 면담네비게이션시스템 8 면담실시
CARNA Project( 일본후쿠오카 ) <CARNA 서비스 > 1 차예방 1 생활습관개선 path 2 3 차예방 2 당뇨병외래연대 path 3 당뇨병특정장해보험 1 3 차예방공통 4 콜센터서비스 5 포인트시스템 우송 전화 CARNA office 외래연계 path (clinical path) 콜센터 포인트 검진서비스사업자 레스토랑은행헬스클럽보험 에듀테인먼트 의료기관 2, 3 차예방 지원 지원 쿠폰권 1 차 ~3 차예방환자 주치의 ( 산업의포함 ) 개인 연대 신뢰관계로맺어짐 건강보험조합 기업 빈뇨증 안과 신장 치과 자치단체 전문의
Patient-Centered Medical Home(PCMH, 미국 ) http://www.improvingchroniccare.org
Marita Model ( 미국동부 )
CareMore 의통합서비스모형 ( 미국 )
호주원주민건강관리를위한 CCM 적용모델
국가만성병종합대책 (2006) 에의한 고혈압, 당뇨병관리정책본격화
건강증진과질병예방의공중보건학적개입 1 차예방 2 차예방 3 차예방 (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 건강행태악화 스트레스인지율 월간음주율 현재흡연율비만유병률 43.2 21.1 12.8 12.2 선행질환증가 ( 고혈압, 당뇨병, 이상지혈증 ) 749 62.6 31.9 31.8 28.6 20.7 9.2 6.0 432 당뇨병유병률 고콜레스테롤혈증유병률 뇌졸중, 심근경색증증가 6,549 22.7 15.4 고혈압유병률 64.9 2,302 청소년 (13~18 세 ) 청장년층 (19~64 세 ) 노인 (65 세이상 ) 뇌졸중유병률 심근경색증유병률 ( 유병률 : 10만명당 ) 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 자료원 : 청소년건강행태온라인조사 ( 09), 국민건강영양조사제 4 기 3 차년도 ( 09) 뇌졸중유병률, 심근경색증유병률 : 2007-2009 년
연세대학교강화지역사회보건사업 고려대학교여주군보건시범사업 순천향대학교음성군보건시범사업 전남대학교곡성군보건시범사업 한림대학교화천군지역보건시범사업 서울대학교연천군지역보건사업 충남대학교천안시고혈압관리사업 서울특별시성북구지역사회고혈압관리사업 광주광역시동구고혈압 당뇨병관리사업
초기시범사업에서추구한전략들 지역사회진단에의한사업대상자를파악 ( 기초조사또는전수조사 ), 파악한대상자를등록하여관리하는 등록관리 의개념을적용 서비스제공을위한인력개발 지역사회의조직화를통한지역사회참여를지양하고있었다는것 정보체계를개발하여활용하기위한시도를하였고이를통한모니터링과평가를수행 농촌지역 : 민간의료기관이적었기때문에공공보건기관중심의지역중심의 ( 충족적 ) 전달체계구축 도시지역 : 민간의료기관과의협력을통한지역사회만성질환관리모형좀더빨리시도
화천군, 연천군, 천안시등의지역보건사업사례 기초조사를통한지역진단, 환자발견과등록관리 환자의중증도와위험요인등을고려한분류와이를근거로한교육상담과관리주기의설정 교육상담인력개발 의뢰와회송체계의작동 추적에의한관리효과의평가등 현재의고혈압, 당뇨병관리사업의원형이라할만한완성도가높은질병관리모형을제시
도시보건지소핵심사업 : 만성, 방문, 재활, 지역연계 맞춤형방문건강관리사업 의원급만성질환관리제 고혈압 당뇨병등록관리사업 분절적시행 건강관리서비스 건강검진사후관리 U-health를활용한건강관리 서울특별시대사증후군관리사업등 건강보험재정 : 38조 5천억원, 건강보험및의료급여 ) 보건소통합건강증진사업예산 : 09년 1,039억원 11년 1,099억원
한국만성질환관리정책과모델의문제점 만성질환관리를견인할지불제도 / 인센티브제도의미흡 일차의료강화에대한인식의부족 : 일차의료와만성질환에방관리의공통적전략인식부족 건강교육과상담의중요성에대한인식과인센티브의부재 생의학적모델에의한치료중심의의료서비스제공 만성질환예방관리를위한정보체계의부재 공공분야 사업의분절화 (fragmentation) 조정의실패 공공예산 ( 특정보조 ) 의분절화 (fragmented financing)
최근수행한만성관리정책의의의 대구광역시심뇌혈관고위험군등록관리시범사업, 경기도고혈압, 당뇨병등록관리사업 의사회참여 의원을중심으로한의료기관과약국이참여 ( 대구대학병원제외 ) 광역과지역교육정보센터운영 : 현재광역교육정보센터운영 일차의료강화에초점 : 수단미흡 지역사회모델의고혈압, 당뇨병을중심의만성질환예방관리사업 인천광역시만성질환관리사업 민간과연계한만성질환관리모형 건강교육과이에따른포인트제공의인센티브사업으로시행
최근수행한만성관리정책의의의 서울특별시대사증후군관리사업 일본의특정검진과보건지도모델을보건소중심의사업을추진 보건소에서의검진과환자등록, 위험요인평가시행과이를근거로한환자분류와건강교육과맞춤형개인상담제공서비스모델 독자적인통합정보체계개발활용 일부민간의료기관과의협력을통한사업을추진 만성질환관리제 환자인센티브를근간의보험정책 고혈압, 당뇨병환자를대상으로치료지속률을향상시키고, 일차의료의강화를지양하는모델
최근수행한만성관리정책의의의 건강보험공단의검진결과사후관리제 검진대상자의 70% 수진율자료활용계획 수진자의질병, 건강행태등에근거한 personal health profile 을고려한서비스제공계획 공단참여 + 보건소와의협력모형지향 경시적인개인자료축적활용가능성
CCM 모형의 6 가지요소들 Community Resources and Policies Health system Self-mgmt. support Delivery system design Decision support Clinical Information Systems
Chronic Care Model 의개선 Six elements 에해당되는내용중근거가추가적으로확보된내용 5 가지를 CCM 에추가 Patient Safety (in Health System); Cultural competency (in Delivery System Design); Care coordination (in Health System and Clinical Information Systems) Community policies (in Community Resources and Policies); and Case management (in Delivery System Design)
Community resource and policy 환자의요구를충족시키기위한지역자원의동원 환자참여 (Encourage patients to participate in effective community programs) 파트너십의형성과중재수단의개발 (Form partnerships with community organizations to support and develop interventions that fill gaps in needed services) 정책 / 사업에대한홍보 (Advocate for policies to improve patient care) (2003 update)
Delivery system design 안전과서비스질의증진을위한조직과기전 (Create a culture, organization and mechanisms that promote safe, high quality care) 가시적인 support의장려 포괄적체계의변화를위한효과적인전략 Care quality에기반한인센티브의제공 기관 ( 조직 ) 간의 coordination 의촉진 실수 (error) 나질문제의개방적체계적인관리장려
Health system design 건강문제해결을위한정책 / 사업설계시 health care system 의구성요소고려
What is barriers? for comprehensive care coordination? 사업의분절화 (fragmentation) 예산문제 (fragmented financing and payers) 만성질환자 ( 특히노인 ) 에대한교육상담인력부족 공공부문전문인력만으로는부족 보건의료정보체계의연계구축미흡 자가관리와보건의료정보이해능력 ( 소통 ) 문제
만성질환예방관리의목적 건강수준의유지 질병발생의지연 건강수명의향상 효과성보장 Coordinated service 의제공에의한효율성의향상
한국형만성질환예방관리모형설계시고려사항 보건의료체계의구성요소중기획 / 관리와모니터링 / 평가를위한정보체계를구성할수있는가? 서비스의대상과범위가명확한가? 서비스를제공할자원, 즉인력과시설및장비등이확보또는양성되고갖추어져있는가? 지역사회유관기관이나의료기관내의부서에서각종자원들이조직화되어있는가? 모델의운영을위한재원이안정적으로적절하게확보될수있는가? 우리나라의상황에서는사업참여자들특히, 의사회 ( 일차의료담당의사 ) 등과의정책적신뢰가확보되었는가? 일차의료의강화와만성질환의예방관리를어떻게접목할것인가?
만성질환관리를위한 care coordination 의 domain
무엇을 Coordination 할것인가? 예방적측면 : Risk Factor modification Population approach Individual approach 질병관리적측면 : Disease management Population approach Individual approach
만성질환예방관리를위한수준별조정사례 수준 조정내용 주요사례 글로벌수준 국가간의조정과합의 만성질환관리를 UN의의제채택 국가수준중앙과지방, 공공과민간의조정 포괄보조와통합건강증진사업과만성질환예방광리의추진 지역사회수준지역사회자원간의조정 ( 공공 - 공공, 공공 - 민간의연계와조정 ) 민간 - 공공의협력에의한만성질환관리사업 개인수준 Personal care 를위한서비스의조정만성질환예방관리를위한 coordinated comprehensive care
국가수준의 coordination 문제점 제안 중앙정부의만성질환관리정책의종합성과일관성확보필요 정부정책에의한사업과건강보험공단의만성질환예방관리를위한조정자없고, 기전도거의작동하지않음. 많은유사한 ( 조금씩다른 ) 정책과프로그램의시도 분절적정보체계의운영 지역보건정책으로서의만성질환정책을총괄 / 유지할중앙부서필요 전국적으로또는지역의특성에맞는작동가능한지역사회만성질환예방관리모형의구축과운영 4대중증질환의진료비지원에대응되는예방관리정책수립 일차의료에기반한만성질환예방관리 전략추진을위한보건의료인력개발 이해당사들과의논의와합의과정견인등
지역사회수준의 coordination 문제점 제안 최근 20여년간보험정책, 의료정책중심의 질병관리정책 으로말미암아지역사회중심의질병예방관리위한공중보건정책의약화 지역사회자주적, 자체충족적인정책이나프로그램을작동시키는 지역사회역량의약화 의료, 보험, 공중보건정책어느것이든지역사회현장에서는융합되어야지역보건정책으로서의효과성과효율성이보장됨 일차의료강화 와 만성질환관리 의철학과전략이대부분일치하며, 이를접목한정책의개발과시행이필요 현단계에서는민간 ( 의원 ) 과공공 ( 보건기관 ) 의협력을통한일차의료강화와만성질환관리전략이유효 ( 민간의원과공공보건기관인보건소의경쟁구도가아님 ) 이해당사들의참여를통한 지역사회조직화 시급 만성질환관리정보체계의활용을통한만성질환관리의지속성과포괄성보장 재원 ( 건강증진기금, 일반, 건강보험재정 ) 의확보를통한인센티브
개인수준의 coordination 문제점 만성질환관리환자에대한조정된, 포괄적, 지속적서비스경험없음 : 현재의지불체계하에서는도입어려움. Comprehensive assessment에의한 problem identification 어려움. 의사의교육상담제공할시간과인센티브없고, 팀접근을통한교육상담자원 ( 인력, 시설등 ) 개발미흡. 제안 만성질환자에대한통합조정서비스제공위한제공자인센티브개발필요 개인수준의서비스제공을위한코디네이터의역할과교육훈련
고위험군이나환자관리위한 coordinator 현황과과제 현황 과제 만성질환자코디네이션경험의부족 Comprehensive assessment 에의한 problem identification 어려움. 의사의교육상담제공할시간과인센티브없고, 팀접근을통한교육상담자원 ( 인력, 시설등 ) 개발미흡. 만성질환자에대한통합조정서비스제공위한제공자인센티브개발필요 개인수준의서비스제공을위한코디네이터의역할과교육훈련 의사이외의인력에의한 care coordination에대한환자와보호자의동의등
일본사례 동기부여지원 및 적극적지원 에있어서, 1 첫회면접, 2 대상자의행동목표 지원계획의작성, 3 보건지도평가에관한업무는의사, 보건사, 영양관리사 5 년간한시적으로일정한보건지도의실무경험이있는간호사도실시하도록 동기부여지원 및 적극적지원 의프로그램 식생활 운동에관한대상자의지원계획에근거하는실천적지도는의사, 보건사, 관리영양사 그외식생활개선, 운동지도에관한전문적지식및기술을가지는사람 ( 건강 체력만들기사업재단이인정하는건강운동지도사나사업장노동자의건강보호 유지 증진을위한지침에근거하는운동지도, 영양지도, 산업보건지도담당자등 ) 이실시
미국사례 Requires a high school diploma 2 years of experience in Case Management Care Coordination in an HMO environment; or any combination of education and experience, which would provide an equivalent background Medical Assistant Certification preferred Experience working with duals population (Medicare and Medicaid) Knowledge in Medicare and medicaid benefits and resources Coordination of care and benefits between Medicare and Medicaid services for members assigned to CareMore.
고위험군이나환자관리위한 coordination 인력개발방안 현단계 중장기 일정한경력과교육상담의경험을가진의사, 간호사, 영양사, 운동전문가, 사회복지분야인력등가능 의사의소견서나권고사항을고려한병식, 영양, 및운동교육 의원이용환자에대한보건기관의 ( 인력, 장비등 ) 지원방법 가칭 일차의료지원교육정보센터 의기능을할수있는교육상담전문기관의설치운영 ( 보건소, 시도, 보험자등 ) 과시범사업의운영 사업및성과평가방안등개발 만성질환자에대한코디네이션서비스매뉴얼작성 각종전문가지원시스템구축, 정보체계개발 만성질환자에대한통합조정서비스제공위한인력추가양성 : 자격기준강화 교육상담을위한보건기관과민간기관 교육상담서비스개발및환자관리성과에따른인센티브지급기전마련
서비스대상자
서비스대상자 대부분국가의만성질환관리정책이나질병관리프로그램이대상자의건강수준 ( 상태 ) 에따라맞춤형서비스를제공하기위한전략을구사함. 일본 미국 30세-74세전국민에대한기본검진과이결과에기반한보건지도 정보제공 + 위험요인관리 + 대사증후군지표평가 성과에근거한 incentive와 dis-incentive실시 국가적으로건강증진을통한질병예방정책의방향모색하고있지만, 민간의료보험주도의건강관리프로그램은대부분은자가관리를위한정보제공 (IT활용, 예 : Kaiser Permanente의 e-care프로그램 ) 프로그램도병행하는것도있으나, 다수의프로그램은노인만성질환자 (chronic multiple condition포함 ) coordination 을통한효과적 ( 질유지 ), 효율적 ( 비용절감 ) coordination 유럽, 호주 개인수준의만성질환관리 coordination + 위험요인관리 + 지역사회조직화 / 건강정책
대상자는어떻게분류할것인가?
대상자는어떻게분류할것인가?
누구를대상으로할것인가? 전체의 70% 는검진수검자 보건소? 민간병원의원 질병군
누구를대상으로할것인가? 전국민?: 검진 + 추가적발견전략? 일부특정대상?: 우선대상? 중장년층? 노인? 일본사례 국민보험자에게특정검진의실시를의무화대상자 : 40-74 세의의료보험가입자약 5,600 만명 (2008 년도 ) 일정기준에달하는자대상자 : 약 34% 대사증후군해당, 예비군 1,960 만명 (2004 년도 ) 의료보험자에게특정보건지도의실시를의무화 생활습관병의위험요인의감소 생활습관병에기인하는의료비의감소
교육상담을어떻게할것인가? 체계적 ( 단계적 ) 교육상담 건강교육과상담을위한인력 물리적시설? 운영주체? 자료의개발과보급역할은? 등
사회보험성격의건강보험재정? 조세부담형정책으로할것인가? 재정부담어떻게할것인가? 논쟁점 질병예방과관리재원은모두건강보험재정으로조달하여야한다는것은타당한가? 국가보건의료체계의재정구성의축을어떻게가져갈것인가? 보험정책 : 재정적기전을이용한정책의성격이강함 지역사회공중보건정책 : 서비스정책 + 지역역량강화성격이강함 보험정책으로서의만성질환예방관리정책과프로그램이현상황과미래상황에서작동가능하고, 효과와효율을담보할수있는가? 특히건강위험요인의관리를포함하는경우에도가능한전략인가? 질병의예방보다는치료중심의재정규모의증가속도를더욱빠르게할가능성은없는가?
인센티브는어떻게구상할할것인가?
구조, 과정, 결과지표에따른인센티브 중점 재정적인센티브의목적 구조 질병관리 (DMP) 를수행, DMP 에서환자모집및등록 통합적 치료 : 기관 / 분야를넘는통합적패키지 목표한기간동안 DMP 에환자를유지관리 과정 DMP 에서제안하는 care protocol 준수 ( 일정기간이상, 특정보건의료서비스제공자와의만남등 ) 미리설정된과정목표도달 ( 예 : 지속치료율, 투약순응도등 ) 결과 미리설정된결과목표도달 ( 예 : 질병 ( 결과 ) 을가진환자비율 ) 또는지표에의한의료서비스제공자상위 Y% 를보상
인센티브의기전모형 지불체계또는별도의인센티브에모두적용되는기전
환자 의료서비스제공자 (A) 개인을대상으로한재정적인센티브 치료의구조를대상으로한재정적인센티브 치료의과정을대상으로한재정적인센티브 치료의결과를대상으로한재정적인센티브 프랑스 자신의질병에관련된서비스에대한본인부담금없음 (2004년까지 30개의주된만성질환의 ALD(Affection de Longue Duree) 심각한것으로간주되는경우특정약물은낮은비용분담 -> 프랑스 독일본인부담금에대한낮은연간한도 프랑스 (2004년-) 환자에맞추어설정되고동의된치료프로토콜의 ALD 면제 독일 DMP에등록하는환자일경우에비용분담이감소하거나면제됨 호주 치료계획을통해관리받은만성질환 / 복합질환자는연간 5개의동종의료서비스에대한수수료환불받음 프랑스 각방문당관리프로토콜을의사에게제시하는경우에만 ALD 면제 독일 (2007년-) 치료를준수하는환자의경우에만낮은비용분담 DMP/ALD 환자를위한추가서비스 ( 예 : 환자교육 )
지불자 / 구매자 의료서비스제공자 (D) 개인에대한재정적인센티브 Care 의구조에대한재정적인센티브 Care 의과정에대한재정적인센티브 치료의결과를대상으로한재정적인센티브 덴마크, 영국 : 만성질환을가 프랑스 : 만성질환자의 gate keeper 역할 영국 영국 : 결과목표도달에대한포 진개인이필요로하는만성질 과관리프로토콜설정을한의사에게인센티브 목표도달과정에대한포인트 : GP 계 인트 : GP 계약 환관리의전체패키지에대 독일 약 한지불 " 케어의해 " 의추진 DMP 모집및문서화에대한보너스 ( 예 : 당뇨병 ) 연간치료기간동안만 ( 예 : 당뇨병에대한검증된치 통합관리가능한전체건강예산의 1% 성질환에대한서비스기준과질충족 료경로를근거로 ) 의사와환자가 DMP 에참여할경우에만상 시의 Practice Incentive 환받을수있는추가서비스 ( 예 : 환자의자가 Program(PIP) 와 Service 관리교육 ) Incentive Program(SIP) 영국 : 구조적목표도달에대한포인트 : GP 계약 호주 : 일반적인치료계획에대한일반의에게 지불, 사례회의, 만성질환자에대한질병 등록제
정보체계는어떻게구성할것인가?
보험자 의사회 건강검진기관연계모델 ( 일본 ) Partnership model IT 시스템 1 검진준비 (1 차준비 ) 13 계획작성 12 데이터해석 협력 ( 제휴, 위탁 ) 기관 Coordinator (Carna 업무 ) 11 강화프로그램 검진권장레벨 적극적지원레벨 2 검진실시 ( 위탁 ) 3 검진받지않은사람에대한독촉 9 생활습관 ( 적극적지원 ) 매일상담 10 Carna light 서비스 ( 검진권장 ) 매일상담 6 면담받지않은사람에대한매일지도 ( 재촉 ) IT 시스템 정보제공레벨 IT 시스템 동기부여지원레벨 4 검진데이터공유시스템 ( 정보제공포함 ) 5 면담준비 (1 차면담 ) 7 면담네비게이션시스템 8 면담실시
만성질환예방관리모형의제안 지역사회중심의만성질환관리전략 일차의료를강화하는전략 건강보험및근로자건강검진 건강군, 위험군, 질병군 ) 구분전략 지역사회홍보와맞춤형개인교육상담전략 중재서비스컨텐츠개발과전문가지원시스템변용 효과적정책추진을위한코디네이터인력양성 정보체계를활용한지속성과포괄성지향전략 역할과성과에기반한제공자인센티브강구 안정적재원의확보
만성질환관리를위한영역별정책들 양질의자원활용과균형배분 효율적의료서비스전달체계구축 의료정책 보험정책 급여범위의설정과비용통제보장성강화 재정안정화 의료정책, 보험정책의관심순위 질환치료 질환예방 질환의관리 질환치료 질환예방 공중보건정책의관심순위 질환발생예방경증질환의중증이행방지중증질환재발방지 질병부담감소 공중보건정책 질병부담감소 사회적접근, 행정적수단 ( 정부의직접개입 )
한국형만성질환관리모형
한국형만성질환관리모형
일차의료 vs 만성질환관리 구분일차의료만성질환관리 의사와의료진의역할 서비스제공전략 접근성보장과최초접촉자의역할 단순문지기가아닌조정자의역할 통합적 care > 분절적 Collaboration: 타전문가, 지역사회 지속적서비스 ( 장기적변화관리 ) 주요수단 환자에대한체계적교육과상담 이를위한정보체계의활용 : 서비스의질평가 서비스조정 통합적서비스 조정된팀접근 : 간호사, 영양사, 운동전문가등 지속적서비스 Transitional care 정보체계활용을통한지속성, 통합성, 조정성확보 : 관리, 모니터링, 평가 성과기반의인센티브등
만성질환관리를위한인식의변화
Comprehensive Care for Chronic Condition Care is a Team Sport (full court press)
67
Questions???