대한레이저치의학회 심미치료에레이저를활용한다양한임상적용 Various clinical use of laser in esthetic treatment 은희종 * 로덴예인치과 Hee-Jong Eun* RodenYein dental clinic Purpose: The most valuable site of laser treatment is analgesic effect and fast healing process. If we understand and use this advantage correctly, it will helpful in relationship with patients and hospital management. So this study reported clinical cases about laser used in esthetic treatment with literature review. Material and methods: Periodontal treatment using laser was taken for patient who complain about gingival swelling during orthodontic treatment. And, esthetic plastic treatment using laser for alveolar reduction was taken for patient who complained about esthetic problem of maxillary gingiva. Result: The treatment using laser can shorten the inconvenience and complicated treatment process, and minimize patient s fear and discomfort during treatment procedure. So patients and clinicians can expect competent result in clinical cases. Conclusion: The laser for esthetic treatment was valuable. Key word: orthodontic treatment, esthetic treatment, laser Introduction 치과영역에서레이저를이용한치료들은이미오래전부터시도되어왔고, 현재만족할만한임상결과도보고되고있다. 수년전부터이미많은임상가가실제임상에서레이저를이용한치료로환자들로부터좋은반응과호응을얻고있는현실이다. 이러한레이저치료의장점을정확히이해하고응용할수있다면환자와의관계개선과함께병원에실질적인도움이된다고확신한다. 그러나아직까지치과용레이저보급은소수의병원에국한되어있으며, 치료프로토콜이명확히정해져있지않아치료결과에대해부정적인시각이있는것도현실이다. 36
KOREAN ACADEMY OF LASER DENTISTRY 우선레이저치료의가장큰장점으로진통효과와빠른치유과정을들수있다. 이는레이저치료효과인 LLLT(low level laser therapy) 효과와 antibactericidal 효과에기인하며, 외과적인치료와처치가많은치과치료특성상많은도움을얻을수있다. 또한노년환자들의경우국소마취제의사용을최소화할수있으며, 당뇨병과고혈압등전신질환자들에게레이저치료는큰장점일수있다. 치과치료를기피하는환자들중에는통증과마취주사에대한공포로내원을꺼리는경우가많은데, 이런환자들에게도레이저치료는많은도움이된다. 레이저에의한마취효과는한마디로단정하기어렵다. 통증이라는것이사람마다다양하고그정도를객관화해서표준화하기도힘들기때문이다. 그러나많은임상가가경험한통증완화효과와무마취치료경험은마취효과라기보다는레이저의 analgesic effect에의한효과라고말할수있겠다. 이부분에대한논의는지금도활발하게진행되고있으며앞으로우리치과계에서도많은연구와논의가필요할것으로사료된다. 여기서, 레이저의 analgesic effect를이해하기위해선 LLLT에대한설명이필요한데, 치과치료에있어서동통에대한조절은가장중요하고앞으로우리가해결해야할과제이기에좀더자세한설명을하고자한다. LLLT를통해미토콘드리아의 oxidative phosphorylation을자극해서염증반응을조절하여동통감소및 wound healing 촉진등이일어난다고보고있으며, 많은실험결과와논문이발표되고있다. 현재연조직과경조직으로나누어서살펴보면결국치아에레이저를조사하였을때얼마나안전하게치근면의손상없이치료에적용할수있느냐가관건이라생각된다. 기존의대부분레이저들은연조직치료에있어서는어느정도그효과가인정되고있는것이사실이나, 정확한출력과적절한프로토콜로치료했을때만효율적인치료방법이될수있다. 하지만경조직에있어서는아직까지도 Erbium 레이저들만이효과적인치료방법이다. 이때조직에손상을최소화하는것이중요한과제이다. 지금까지우리가흔히사용하였던하이스피드 bur로충치를제거했을때와레이저를사용했을때를비교하면 bur를이용해서치료했을경우인접조직에미세한 microcrack이많이관찰되었고도말층이형성되는데, 반면레이저를조사한면에서는그러한손상이거의발견되지않았다고한다. 또한표면에도말층을남기지않는다. Lin등 (1999) 1), Hossain등 (2001) 2), UŞu mez 등 (2001) 3) 을비롯한많은연구가가 Er계레이저를치아에조사한후도말층이남지않음을보고하였다. 최근 Esteves-Oliveirae등 4) 은법랑질과상아질에 bur, Er;YAG와 Er,Cr;YSGG로표면처리후수종의접착시스템과의 tensile bond strength를측정한결과를발표하였다. Figure 1과같이 bur로 prep한경우도말층이존재하나, Er;YAG와 Er,Cr;YSGG로처리한경우도말층은남지않으며, 법랑질에서는 type I etching 소견과상아질에서는상아세관이 open되는소견을 SEM상에서관찰할수있다고보고하였다. 37
대한레이저치의학회 Figure 1. SEM image of enamel and dentine treated with bur, Er;YAG and Er,Cr;YSGG 이결과는보존치료나치주치료시레이저를이용하여치근면을처치했을때기존의술식 보다임상적으로훨씬유리한치료결과를낼수있다는증거이기도하다. 이러한레이저접 착의장점을이용해교정용 bracket 접착시 N.Hamamci 등 (2010) 5) 은 acid etching 과 laser 38
KOREAN ACADEMY OF LASER DENTISTRY etching을 사용한 후 bracket 하방의 microleakage를 비교 평가하여 임상적으로 큰 차이가 없음을 확인하였고, 오히려 기존 방식의 acid etching보다 laser를 이용한 경우 bracket 제거 후 2차 우식증이나 white spot 발생을 줄일 수 있다고 보고하였다. 레이저를 이용해서 치은성형술과 임상치관연장술을 시행할 때의 장점은 무엇보다도 국소마 취의 사용을 거의 하지 않거나 최소화할 수 있다는 점이다. 이는 임상적으로 많은 환자들에게 서 경험한 결과이기도 하다. 또한 최소 침습 치료(minimal invasive tech.)가 가능하고, 인접 조직의 손상을 최소화하면서 보다 더 정밀한 치료가 가능하며, 이때는 정확한 치료를 위해 가 급적 loupe 사용을 권장한다. 또한 기존의 술식에 비해 laser 시술 시에 출혈이 현격히 감소 하며, 술 후 불편감도 줄일 수 있다. 그리고 시술 후 치유가 기존 치료에 비해 월등히 빠름을 경험할 수 있다. Case report 증례 1. 교정 환자에서의 잇몸치료 case Figure 2. Case 1. Photograph of pre-treatment 일반적으로 교정치료를 받다 보면 제대로 TBI가 안 될 경우 교정장치 주위로 음식물 잔사 와 함께 plaque 침착이 많이 되어 잇몸이 나빠지기 쉬운데, 이번 것은 20대 후반의 여자 환 자로서 교정전문병원에서 치료받다가 소개로 내원하게 된 case이다. 특히 설측 교정치료 중에 잇몸염증이 심해져서 저작도 힘들고 정상적인 잇솔질도 힘든 상황에서 교정장치를 제거하기도 곤란하여 ErCr-YSGG 레이저를 이용하여 간단하게 잇몸치료를 받은 후 좋아진 경우이다. Figure 2에서 보는 것처럼 협설측으로 gingival swelling이 심하여 심한 통증과 함께 잇몸 출혈도 심하고 정상적인 칫솔질도 거의 불가능한 상태이다. 환자 본인의 표현에 의하면 치간 사이가 완전히 꽉 차 있는 느낌이라 답답하고 항상 잇몸이 부풀어 있어서 일상생활도 힘들다 39
대한레이저치의학회 고 호소하였다. 이런 경우 보통 치과에서 행하는 기존의 잇몸치료 방법 중에서 사실상 hand instrument를 이용한 치료는 거의 힘들고, 교정장치물로 인해 제대로 치료하기도 쉽지 않은데, 레이저를 이 용해서 효율적으로 빠르게 치료한 경우이다. Figure 3은 레이저를 이용하여 과증식된 치은 일부를 절제하고 치주낭 제거를 위한 잇몸치료 후 사진이다. 잇몸에서 약간의 출혈은 있으나 환자가 심한 통증을 호소하지는 않았으며, 오히려 답답했던 잇몸이 시원해진 느낌이라 표현하였다. 이때 치근면에 레이저가 과도하게 조사되어 치아에 손상을 주지 않도록 매우 세심한 주의가 필요하며, 치주낭 내에 존재하는 pathologic factor를 제거하기 위한 치주처치가 필요하다. Figure 3. Case 1. Photograph of immediately after treatment Figure 4는 일주일 간격으로 레이저치료를 2번 시행한 후 사진이다. 처음 내원했던 당시의 잇몸과 비교했을 때 gingival swelling은 거의 소실된 상태이고, 잇몸에서의 출혈도 보이지 않 고, 치주낭도 정상적인 상태로 회복된 상태이다. 환자 본인도 정상적인 잇몸 상태로 되돌아왔 다고 하면서 회복된 잇몸 상태에 대해서 매우 만족스러워했다. Figure 4. Case 1. Photograph of 2 weeks after treatment 40
KOREAN ACADEMY OF LASER DENTISTRY Figure 5. Case 1. Pre-treatment(A) and post-treatment(b) 증례 2. 심미성형 case 36세 여자 환자로서 상악 전치부 잇몸의 심미적인 문제를 가지고 내원하였다(Figure 6). 전 신질환이나 기타 특별한 이상소견은 없었으며, 외과적인 처치를 하는 데 무리가 없는 상태였 다. 치과치료에 대한 공포가 심했으며 심미성형치료에 대해서 어느 정도 인지한 상태로 내원 하여, 기존의 치료 방식보다는 레이저를 이용한 심미 성형치료로 문제점을 해결하기로 하였다. 1. CC 평소 말할 때 잇몸이 많이 보이고, 상악 잇몸뼈가 울퉁불퉁하여 잇몸색깔도 이상하게 보여, 불규칙하게 튀어나와 있는 잇몸뼈를 개선하고 싶다고 하였다(Figure 7). Figure 6. Case 2. Photograph of pre-treatment 41
대한레이저치의학회 Figure 7. case 2. Photopraph of upper gingival pre-treatment 2. 치료계획상악 6전치의협측부위에과도하게돌출되어있는치조골성형과함께심미적인개선을위해치관확장술을동시에시행하기로하였다. 이때레이저를이용하여환자의불편과술후통증과부종을최소화하도록계획하였다. 3. 치료경과 1) Interdental papilla를최대한보존하면서판막거상레이저를이용하여조직의손상을최소하면서, 출혈도최소화하였다. 레이저치료의장점인 minimal invasive tech. 와충분한시야확보로인해보다더정교하고인접조직에손상을최소화하면서빠른수술이가능하였다 (Figure 8). 2) Biologic width를확보하기위해서 alveolar bone을레이저로삭제특히이부위의정확한치조골삭제가이루어지지않을경우수개월내 gingiva가다시차오를수있게되어재수술을하게되는경우가생길수있다. CEJ 하방의치근에레이저가닿지않도록각별한주의가필요하며, high speed bur를이용할때보다시야확보가용이하므로정교하면서도치근손상의가능성을줄일수있는장점이있다 (Figure 9). 3) 불규칙하게돌출되어있는협측치조골삭제 골삭제가진행되는동안에도출혈이거의없으므로레이저수술의장점인안정된시야확 보와함께보다정교한수술이가능하다 (Figure 10). 42
KOREAN ACADEMY OF LASER DENTISTRY 4) 치조골삭제완료 Biologic width 가확보될수있도록 CEJ 하방으로치조골삭제를완료한다 (Figure 11). 5) 심미성형수술완료적절한치은절제술시행후거상된판막을제위치로하고보니협측으로불규칙하게튀어나와보였던치조골과잇몸이안정된모습을보여주고있으며, 출혈도거의보이지않는모습이다 (Figure 12). 6) 레이저를이용한 bandage 효과를위해레이저후처치시행 빠른치유와지혈을위한것이다 (Figure 13). 7) 치료 1일후부종이나기타특별한이상소견은보이지않았다. 환자도비교적큰불편감을호소하지않았다. 레이저치료의장점인 antibactericidal 효과로술후염증반응이나문제점은없었고항생제와진통제사용도최소화하였다 (Figure 14). 8) 치료일주일후 아직완전하게잇몸이아물지않았으나비교적빠른치유양상을보이고있으며, 환자는 별다른불편을호소하지않았다 (Figure 15). 9) 치료 4주후안정된잇몸상태와개선된안모의모습을보였다. 환자는매우만족해하였으며시린증상이나별다른불편감없이치유되었다 (Figure 16A). 개선된잇몸색깔과안정된 interdental papilla의모습을보이며, 시간이지날수록더자연스러운안모를보였다 (Figure 16B). Figure 8. case 2. Flap elevation with maximal interdental papilla preservation 43
대한레이저치의학회 Figure 9. caes 2. Alveolar bone reduction with laser for gaining of biologic width Figure 10. case 2. Reduction of buccal alveolar bone projecting irregularly Figure 11. case 2. Completion of alveolar bone reduction Figure 12. case 2. Completion of esthetic plastic surgery 44
KOREAN ACADEMY OF LASER DENTISTRY Figure 13. case 2. Laser treatment for bandage effect Figure 14. case 2. 1 day after treatment Figure 15. case 2. 1 week after treatment Figure 16. case 2. 4 week after treatment 45
대한레이저치의학회 Conclusion 상악전치부의심미적인측면에있어서치아의형태와더불어잇몸의자연스러운조화와색깔은매우중요한고려사항이고 smile line을결정하는중요한요소이다. 부자연스러운잇몸의형태와색깔은전치부의심미성을저해하는가장중요한원인이며, 과거잘못된보철물이나수복물로인하여손상된연조직은완전한회복이불가능할수도있다. 이러한심미치료를시행할때불가피하게외과적인시술은필수적이며, 상당한시간과치유과정을필요로하는경우가많았다. 레이저를이용하여이러한불편하고복잡한치료과정을단축하고환자가느낄수있는수술에대한공포와술후불편함을최소화할수있는심미성형치료를통하여실제임상에서환자들과치과의사들이만족할만한치료결과를기대할수있다고생각한다. Reference 1. Lin S, Caputo AA, Eversole LR, Rizoiu I. Topographical characteristics and shear bond strength of tooth surfaces cut with a laser-powered hydrokinetic system. J Prosthet Dent 1999;82:451-455. 2. Hossain M, Nakamura Y, Yamada Y, Suzuki N, Murakami Y, Matsumoto K. Analysis of surface roughness of enamel and dentin after Er,Cr:YSGG laser irradiation. J Clin Laser Med Surg 2001;19:297-303. 3. UŞümez S, Orhan M, UŞümez A. Laser etching of enamel for direct bonding with an Er,Cr:YSGG hydrokinetic laser system. Am J Orthod Dentolfacial Orthop 2002;122:649-656. 4. Esteves-Oliveira M, Zezell DM, Apel C, Turbino ML, Aranha AC, Eduardo Cde P, Gutknecht N. Bond Strength of Self-Etching Primer to Bur Cut Er,Cr:YSGG and Er:YAG Lased Dental Surfaces. Photomed Laser Surg 2007;25:373-380. 5. Hamamci N, Akkurt A, BaŞaran G. In vitro evaluation of microleakage under orthodontic brackets using two different laser etching, self etching and acid etching methods. Lasers Med Sci 2010;25(6):811-816. 46