알기쉬운 의료급여제도 2017. 12. 의료급여실
Contents Ⅰ. 의료급여제도 1. 의료급여제도개요 04 2. 의료급여절차 05 3. 의료급여본인일부부담금 08 4. 2017년변경된의료급여제도 11 5. 중복청구진료비분리심사 13 6. 의료급여기준이력관리시스템 16 Ⅰ. 의료급여제도 Ⅱ. 자주하는질문 1. 의료급여기준 18 2. 의료급여절차 20 3. 선택의료급여기관이용절차 25 4. 수가기준및청구방법 27 5. 의료급여정신질환 29 6. 본인일부부담금적용 33 7. 경증질환약제비본인부담차등제 35 8. 의료급여사례관리 38 1. 의료급여제도개요 2. 의료급여절차 3. 의료급여본인일부부담금 4. 2017년변경된의료급여제도 5. 중복청구진료비분리심사 6. 의료급여기준이력관리시스템
Ⅰ. 의료급여제도 01 의료급여제도개요 02 의료급여절차 의료급여제도란? 생활유지능력이없거나생활이어려운저소득국민의의료문제 ( 질병, 부상, 출산등 ) 를 국가가보장하는공공부조제도로건강보험과함께국민의료보장의중요한수단이되는 사회보장제도입니다. 의료급여수급권자란? 의료급여법에의한의료급여를받을수있는자격을가진사람을말합니다. 수급권자구분 구분 1 종수급권자 국민기초생활보장수급자 - 근로무능력가구, 시설수급자 대상 타법적용자 - 이재민, 의상자및의사자의유족, 입양아동 (18 세미만 ), 국가유공자, - 국가무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5 18 민주화운동관련자, 노숙인 등록결핵질환자, 희귀난치성질환자, 중증질환자 행려환자 2 종수급권자 국민기초생활보장대상자중 1 종수급권자기준에해당되지않는자 의료급여기관이란? 의료법및약사법등에서정하는의료기관및약국등을말합니다. 의료급여기관구분 의료급여절차란? 의료급여는본인부담이없거나소액만지급하는특성으로인해 2ㆍ3차의료급여기관으로진료가집중될수있는소지가높아, 의료자원의효율적활용과대형병원으로의환자집중현상을방지하기위하여건강보험의 2단계요양급여와달리 3단계급여절차를규정하고있습니다. 의료급여절차에의하지않고 ( 의료급여의뢰서없이 ) 의료급여기관을이용한경우에는진료비전액을본인이부담해야합니다. 3단계진료절차 수급권자가의료급여를받고자하는경우먼저 1차의료급여기관에의료급여를신청하여야합니다. 진찰결과또는진료중에다른의료급여기관의진료가필요한경우에는진료담당의사의진료의견이기재된의료급여의뢰서를제출하여야합니다. 진료절차도 1단계진료 2단계진료 3단계진료의뢰의뢰의원 ( 의료급여의뢰서 ) ( 의료급여의뢰서 ) 보건기관 * 병원상급종합병원보건의료원회송종합병원회송 * 보건소, 보건지소, ( 의료급여회송서 ) ( 의료급여회송서 ) 보건진료소 의료급여기관 종류 1 차의료급여기관 의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원 2 차의료급여기관 병원, 종합병원 3 차의료급여기관 상급종합병원 04 05
Ⅰ. 의료급여제도 의뢰순서 회송순서 제1차의료급여기관 제2차의료급여기관 제2차의료급여기관 제2차의료급여기관또는제3차의료급여기관 제3차의료급여기관 제3차의료급여기관 제3차의료급여기관 제2차의료급여기관또는제1차의료급여기관 제2차의료급여기관 제1차의료급여기관 선택의료급여기관이용절차 선택의료급여기관이란? - 의료급여상한일수를초과한수급자는여러의료급여기관이용에따른병용금기및중복투약으로건강상위해발생가능성이높으므로, 차기연도말까지본인이선택한의료급여기관을우선이용토록하는것을조건으로상한일수를연장해드리는제도입니다. 선택의료급여기관진료절차 - 선택의료급여기관외에다른의료급여기관에서진료가필요한경우선택의료급여기관에서의료급여의뢰서를발급받아이용하여야합니다. 의료급여단계별진료예외사항 의료급여기관 대상자 재의뢰가불가한경우 - 선택의료급여기관으로부터진료를의뢰받은의료급여기관에서동일단계의의료급여 기관으로재의뢰는불가합니다. 제2차의료급여기관또는제3차의료급여기관에의료급여신청가능 응급환자 분만 결핵질환, 희귀난치성질환또는중증질환자 ( 보건복지부장관고시 ) 의료급여기관에서근무하는자가그근무하는기관에서진료받는경우 등록한장애인이장애인보장구를지급받는경우 감염병의확산등긴급한사유가있는경우 ( 보건복지부장관고시 ) 의뢰받은제1차의료급여기관 제1차의료급여기관으로재의뢰 ( 불가 ) 의뢰받은제2차의료급여기관 제1차또는제2차의료급여기관으로재의뢰 ( 불가 ) 의뢰받은제3차의료급여기관 제1차 ~ 제3차의료급여기관으로재의뢰 ( 불가 ) 선택의료급여기관단계별진료예외사항 의료급여기관 대상자 제 2 차의료급여기관에 재활의학과에서작업치료ㆍ운동치료등의재활치료를받는경우 한센병환자 등록장애인 선택의료급여기관 이외의의료급여기관에 의료급여신청가능 응급환자 장애인보장구를지급받는경우 의료급여신청가능 섬ㆍ벽지지역 ( 국민건강보험법시행령제 45 조제 1 호 ) 의료급여수급권자 상이등급을받은자 8 세미만의소아가야간 공휴일에의료급여를받으려는경우 06 07
Ⅰ. 의료급여제도 03 의료급여본인일부부담금 의료급여기관이용시본인부담률 1 종 2 종 구분 52 개경증질환약국약제비본인부담률 3% 적용 입원시식대본인부담률 구분 1 종 2 종 희귀난치성질환자 선별급여본인부담률 1 차 ( 의원 ) 2 차 ( 병원, 종합병원 ) 건강보험선별급여본인부담률과동일적용 본인부담보상제 상한제해당되지않음 ( 장애인기금지원없음 ) 65 세이상틀니및임플란트본인부담률 3 차 ( 상급종합병원 ) 식대 20% 중증질환 ( 합병증포함 ) 5% 약국 구분틀니임플란트 1 종 5% 20% 2 종 15% 30% PET 등 입원없음없음없음 - 없음 외래 1,000 원 1,500 원 2,000 원 500 원 5% 입원 10% 10% 10% - 10% 외래 1,000 원 15% 15% 500 원 15% 의료급여 2종수급권자 치매질환구분치매질환입원 5% 외래 ( 병원급이상 ) 치아홈메우기급여비용구분치아홈메우기입원 (16세이상 18세이하 ) 5% 외래 (18세이하 ) 6세미만입원은면제, 6세이상 ~ 15세이하입원은 3% 부담 정신질환외래진료구분정신질환외래조현병 5% 그외정신질환 10% 장기지속형주사제 (1,2종모두해당 ) 10% 임신부, 조산아및저체중출생아 ( 만 3세까지 ) 병원급이상외래진료 : 5% 고위험임신부입원진료 : 5% 6세이상 ~ 15세이하아동입원진료 : 3% 본인부담보상제 상한제해당되지않음 ( 장애인기금지원없음 ) 08 09
Ⅰ. 의료급여제도 04 2017 년변경된의료급여제도 본인부담금면제자 구분 대상자 1 차의료급여기관입원진료범위확대 ('17. 1. 1. 시행 ) 분만및수술을동반하는경우 18세미만인자, 20세이하인자로중고등학교재학중인자 임산부, 가정간호를받고있는자가외래를이용하는경우 정신질환, 한센병환자의치료, 골절로인하여입원치료가불가피한경우 입원진료중의료급여수급권자로자격이변동된경우 선택의료급여기관이용자 ( 조건부연장승인자, 자발적참여자 ) 응급환자인선택의료급여기관이용자 말기암환자에대한입원진료가필요한경우 1 종 장애인보장구를지급받는선택의료급여기관이용자 행려환자 정신질환수가체계개정 ('17. 3. 13. 시행 ) 노숙인진료시설을이용하는노숙인 응급 분만으로노숙인진료시설이외의의료급여기관을이용하는노숙인 노숙인진료시설에서의뢰되어제3차의료급여기관을이용하는노숙인 ( 구 ) 등록희귀난치성환자 (2013. 9. 30. 이전적용수급권자 ) 정신질환입원수가인상및입원구간변경 (3 구간 4 구간 ) 정신질환외래수가변경 ( 정액수가 행위별수가 ) 항정신병장기지속형주사제비용 10% 본인부담 (1 2 종수급권자 ) 등록결핵질환, 희귀난치성질환자, 중증질환자 입원환자식대수가인상 ('17. 3. 13. 시행 ) 입원본인부담면제자 : 자연분만, 제왕절개분만, 6 세미만아동, 2 종 심장및뇌혈관질환자, 중증외상환자인중증환자 외래본인부담면제자 : 심장및뇌혈관질환자인중증환자 구분 일반식 ( 일반유동식, 연식포함 ) 치료식 ( 당뇨식, 신장질환식등 ) 멸균식 일반분유 분유 특수분유 산모식 경관영양유동식 ( 조제식, 완제품 ) 식대면제 행려환자, 자연분만, 6 세미만아동 금액 3,440 원 (1 식당 ) 4,180 원 (1 식당 ) 14,620 원 (1 식당 ) 2,110 원 (1 일당 ) 5,940 원 (1 일당 ) 4,180 원 (1 식당 ) 4,100 원 (1 식당 ) CT, MRI, PET 면제 심장, 뇌혈관질환자, 중증외상환자인중증환자 3 차의료급여기관지정기준변경 ('17. 4. 1. 시행 ) ( 기존 ) 25 개소 의료법 제 3 조의 4 에따라지정된상급종합병원 43 개소 관련근거 : 의료급여법시행령 제 13 조, 시행령 [ 별표 1], 동법시행규칙제 19 조의 4 10 11
Ⅰ. 의료급여제도 의료급여 2 종수급권자본인부담률인하 05 중복청구진료비분리심사 임신부, 조산아및저체중출생아외래진료비 : 5%('17. 1. 1. 시행 ) 병원급이상정신질환에대한외래진료비본인부담률인하 ('17. 3. 13. 시행 ) - 조현병 : 5% ( 단, 장기지속형주사제는 10%) - 그외정신질환 : 10% 6세이상 ~ 15세이하아동입원 : 3%('17. 10. 1. 시행 ) 18세이하치아홈메우기급여비용 : 5%('17. 10. 1. 시행 ) 치매진료본인부담률 : 5%('17. 10. 1. 시행 ) 65세이상틀니의료급여본인부담률인하 ('17. 11. 1. 시행 ) 1종수급권자 : 5%, 2종수급권자 : 15% 중복청구진료비분리심사란? 의료급여기관에서청구한급여비용을심사지급한후지급된급여비용의적정여부를재확인하여중복, 부당청구등속임수나그밖의부당한방법으로지급받은비용에대하여그비용의전부또는일부를해당의료급여기관으로부터환수등의조치를취함으로써의료급여기금누수를방지하고급여질서를확립하는사후관리업무입니다. 중복청구진료비분리심사의뢰절차 의료기관으로부터이의신청을받은경우, 이의신청서에첨부된증빙자료를근거로중복청구의사실확인등가능한부분은자체처리하되, 전문적심사가필요한건등자체처리가곤란할경우해당의료급여비용 ( 약제비 ) 명세서를심사한심사평가원에심사의뢰후환수여부를결정합니다. 의뢰대상및의뢰처 의뢰대상 공단에서보장기관에중복청구대상건통보시환수금액이명시되지않은일부중복건 타진료기관간진료개시일또는입 내원일수 ( 진료일수 ) 등중복건 진료기록부판독곤란등으로전문적인심사가필요한건등 의뢰처 해당의료급여기관의종별및지역확인후의뢰 - 심사평가원에분리심사의뢰전해당기관의종별및소재지역확인후관할본 지원에의뢰 2017년 1월부터종합병원심사이관으로해당요양기관이속한지원에서심사시행 중복청구색출건에의료급여기관이 2 개이상관련되어있는경우 - 진료개시일이빠른의료급여기관의종별및소재지역에따라관할 본 지원으로의뢰 12 13
Ⅰ. 의료급여제도 중복청구진료비확인요령예시 진료개시일및입 내원일수 ( 진료일수 ) 기재착오로인한중복 예시 1 : 진료개시일이다른경우 수급권자 의료급여기관명 중복색출대장진료기록부진료개시일 ( 입 내원일수 ) 진료개시일 ( 입 내원일수 ) 김 A병원 '18. 2. 1.(30일 ) '18. 1. 1.(30일 ) '18. 2. 12.(30일 ) '18. 2. 12.(30일 ) 결과진료기록부확인결과, 김 은 A병원에 '18. 1. 1일입원후 30일간치료를받고 1. 30일퇴원 하였다가 '18. 2. 12일재입원하여 30일간치료를받고 3. 13일에퇴원하였습니다. 의료급여 기관에서청구시진료개시일을 1. 1일에서 2. 1일로기재착오하면서중복색출된건으로위 상황은중복청구가아닙니다. 외래진료명세서완전중복건 예시 수급권자 의료급여 기관명 정 C 종합병원 진료개시일 ( 입 내원일수 ) 중복색출대장 주상병 진료개시일 ( 입 내원일수 ) 진료기록부 주상병 '18. 3. 5.(1 일 ) 당뇨병 ( 내분비내과 ) '18. 3. 5.(1 일 ) 당뇨병 ( 내분비내과 ) '18. 3. 5.(1 일 ) 당뇨병 ( 신장내과 ) '18. 3. 5.(1 일 ) 만성신부전 ( 신장내과 ) 결과진료기록부확인결과, 정 은 C 종합병원에서 '18. 3. 5 일주상병인당뇨병에대해내분비 내과외래진료를, 주상병만성신부전에대해신장내과외래진료를보았습니다. 세부과목에 대해동일주상병으로기재착오하여중복색출된건으로위상황은중복청구가아닙니다. 예시 2 : 입 내원일수가다른경우 중복색출대장진료기록부수급권자의료급여기관명진료개시일 ( 입 내원일수 ) 진료개시일 ( 입 내원일수 ) '18. 2. 1.(8일 ) '18. 2. 1.(7일 ) 이 B병원 '18. 2. 8.(6일 ) '18. 2. 8.(6일 ) 결과진료기록부확인결과, 이 은 B병원에 '18. 2. 1일입원후 7일간치료를받고퇴원하였다가 '18. 2. 8일재입원하여 6일간치료를받고 2. 13일에퇴원하였습니다. 의료급여기관에서청구시입 내원일수를 7일을 8일로기재착오하면서중복색출된건으로위상황은중복청구가아닙니다. 타기관중복의뢰건 ( 응급실진료관련 ) - 2016년 1월 1일부터응급의료수가체계가개편, 중증도분류 (KTAS) 에따라입원또는외래진료로구분됨에따라타기관입원중응급실진료를본건에대해중복진료로발췌되는경우가발생 중증도분류 (KTAS) 1~3등급은응급증상으로입원진료, KTAS 4~5등급은비응급증상으로외래진료 예시 의료급여중복색출대장진료기록부수급권자기관명진료개시일 ( 입 내원일수 ) 진료개시일 ( 입 내원일수 ) D요양병원 '18. 4. 5.(10일 ) '18. 4. 5.(10일 ) 하 E종합병원 '18. 4. 9.(1일 ) '18. 4. 9.(1일 ) 결과진료기록부확인결과, 하 은 D요양병원에 '18. 4. 5일부터 10일간입원진료를받았으며, 4. 9일응급증상이발생하여 E종합병원응급실에방문, KTAS 3등급으로입원치료후당일날퇴실하여 D요양병원으로귀원하였습니다. E종합병원응급실진료건에대해입원치료받은상황이나양기관간청구방법미숙지로인한중복색출건으로위상황은중복청구가아닙니다. 14 15
Ⅰ. 의료급여제도 06 의료급여기준이력관리시스템 목적 의료급여는건강보험과달리의료급여적용기준및방법 절차 범위 상한등이다양하게 운영되고있습니다. 이에 의료급여급여기준이력관리시스템 을구축하여체계적관리와 업무효율성제고는물론대내 외정보이용자에대한만족도를제고하고자합니다. Ⅱ. 주요기능및내용 의료급여기준제 개정연혁및내용실시간반영 - 제 개정사유, 삭제및변경등에대한경과및세부사항 ( 법령, 의료급여기준, 고시등 ) 의료급여기준및고시와관련된행정해석업로드 - 의료급여수급권자선정기준및관리 - 의료급여체계 ( 의료급여절차및선택의료급여기관관련 ) - 의료급여의범위및기준 ( 희귀난치질환, 중증질환, 노인틀니 치과임플란트및치석제거등 ) - 의료급여수급권자본인부담금관련 ( 경증질환약제비본인부담차등제등 ) - 의료급여비용의청구 정산관련 - 의료급여정액수가 ( 정신질환수가, 혈액투석수가 ) 등 상기행정해석은의료급여실무편람책자에서도확인가능접속경로및상세화면 의료급여급여기준이력관리시스템접근경로단축 - 심사평가원홈페이지에서바로가기메뉴를통해접속가능건강보험심사평가원홈페이지 (http://www.hira.or.kr) 청구방법및급여기준조회시스템 바로가기클릭 의료급여 카테고리에서관련내용확인 자주하는질문 1. 의료급여기준 (Q1~Q5) 2. 의료급여절차 (Q6~Q19) 3. 선택의료급여기관이용절차 (Q20~Q25) 4. 수가기준및청구방법 (Q26~Q32) 5. 의료급여정신질환 (Q33~Q43) 6. 본인일부부담금적용 (Q44~Q50) 7. 경증질환약제비본인부담차등제 (Q51~Q56) 8. 의료급여사례관리 (Q57~Q62) 16 17
01 의료급여기준 Q1 의료급여환자의경우어떠한경우에 1 차의료급여기관 ( 의원급 ) 에입원할수있나요? Q4 의료급여수급권자인데야간에응급실에가게되었습니다. 응급실에서진료한경우 A1 1차의료급여기관 ( 의원급 ) 에서는아래와같은경우에한하여입원진료를할수있도록규정하고있습니다. - 아래 - A4 의료급여가적용되는지요? 야간에응급실에서진료한경우모두의료급여가적용되는것은아니며응급증상및이에준하는증상 ( 응급의료에관한법률시행규칙 별표 1) 으로진료한경우의료급여가적 1) 분만및수술을동반하는경우 2) 정신질환, 한센병환자의치료, 골절로인하여입원치료가불가피한경우 3) 입원진료중의료급여수급권자로자격이변동된경우 4) 말기암환자에대한입원진료가필요한경우 용되어응급의료관리료와본인부담금이지원됩니다. 참고로응급증상및이에준하는증상이아닌데응급실에내원하여진료한경우에는의료급여가적용되지않으므로진료비전액을수급권자가부담하여야합니다. 관련근거 : 응급의료수가기준 및 의료급여법시행규칙 별표1의2 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 5 조 Q2 건강보험산정특례등록자인데, 의료급여로자격이변경되었습니다. 이와같은경우, 산정특례혜택을받으려면등록을다시해야하는지요? Q5 의료급여수급권자가의료급여의뢰서를팩스로발급해달라고요청하는데발급해도되나요? A2 상병명 ( 상병코드 ) 이일치하는경우에는다시등록하지않으셔도됩니다. 이와같은경우적용기간은건강보험산정특례등록일로부터 5년간연계적용됩니다. A5 의료급여의뢰서는진찰결과또는진료중에제2차의료급여기관또는제3차의료급여기관의진료가필요하다고판단되는경우진료를담당한의사가진료의견을기재하여발급토록 하고있습니다. 따라서환자가진료를받지않고의료급여의뢰서를팩스로요청할경우, 진료후발급이가능함을안내하여야합니다. Q3 희귀난치성질환자인데, 희귀난치성질환외다른상병이있는경우에도의료급여 의뢰서없이 2 차나 3 차병원에서진료를받을수있나요? A3 보건복지부장관이정하여고시하는등록희귀난치성질환및중증질환환자의경우모든 질환에대하여의료급여의뢰서없이 2 차, 3 차의료급여기관에서진료가가능합니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제 3 조제 1 항제 3 호 18 19
02 의료급여절차 Q6 의료급여수급권자가 2 차병원에서국가암검진을받은결과이상소견이발견되어, Q9 의료급여수급권자가 2 차의료급여기관에서 2 차의료급여기관으로혹은 3 차의료 해당병원 ( 검진받은병원 ) 에서진료를받으려하는데 1 차의료급여기관의의료급여 급여기관에서 2 차의료급여기관으로전원하는경우, 필요한서류가무엇인가요? A6 의뢰서가필요한지요? 2차의료급여기관 ( 병원 ) 에서국가암검진을받은결과이상소견이발견되어진료담당의사가검진결과서에 2차의료급여기관의진료가필요하다고의사소견을기재한경우해당검진 A9 2차의료급여기관에서 2차의료급여기관으로전원하는경우에는의료급여의뢰서를, 3차의료급여기관에서 2차의료급여기관으로전원하는경우에는의료급여회송서를발급받아제출하여야합니다. 결과서를의료급여의뢰서로갈음할수있습니다. 따라서제 1 차의료기급여기관의의료급여 의뢰서없이도검진받은 2 차의료급여기관에서진료가가능합니다. 관련근거 : 행정해석 ( 의급 65730-147 호, '03.04.24.) Q10 의료급여의뢰서없이 2 차의료급여기관을방문하여진료를받았습니다. 그리고 3 차 의료급여기관에서진료를받기위해, 2 차의료급여기관의의뢰서를발급받은경우, Q7 A7 동일질환으로 3차의료급여기관에재방문할경우, 의료급여의뢰서를다시발급받아가야하나요? 의료급여의뢰서는해당상병의진료가종료되는시점까지사용이가능하므로동일질환으로 3차의료급여기관에재방문시의료급여의뢰서는재발급받지않아도됩니다. A10 3차의료급여기관의진료비는의료급여혜택을받을수있나요? 의료급여법시행규칙별표1의 2에의하여수급권자가제3조의규정에의한의료급여절차에의하지아니하고의료급여기관을이용한경우에소요된진료비용은총액의 100분의 100 본인부담률을적용해야합니다. 문의하신내용상으로는정당한의료급여절차에해당한다고볼수없으므로의료급여혜택을받을수없음을알려드립니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제19조 Q8 A8 1차의료급여기관에서의료급여의뢰서를발급받아 2차의료급여기관에서진료를받은후, 다른상병이있어동일진료과에서진료를받아야하는경우의료급여의뢰서를재발급받아야하나요? 의료급여의뢰서의진료받은상병과관련없는타질환으로진료받을경우에는동일진료과라하더라도의료급여의뢰서를다시제출하여야합니다. Q11 A11 의료급여의뢰서는언제까지제출해야하나요? 의료급여의뢰서는발급받은날부터 7일 ( 공휴일제외 ) 이내에제출하여야합니다. 참고로 7일이내에진료를예약하고진료받을때의료급여의뢰서를제출하는경우제출일은예약접수일이됩니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제3조제4항 20 21
Q12 3 차의료급여기관에서재활운동치료를받고있습니다. 2 차의료급여기관으로전원 Q15 응급환자가응급진료를받은후, 익일에진료를받으러온경우에는의료급여의뢰서가 하려면어떤절차를밟아야하나요? 필요한가요? A12 3차의료급여기관에서 2차의료급여기관으로전원할경우의료급여회송서를지참하셔야합니다. 다만단순물리치료가아닌작업치료, 운동치료등의전문재활치료가필요하여 A15 응급의료에관한법률시행규칙제2조및동법시행규칙별표1에서정한응급진료를받은후익일에동일의료급여기관에서외래진료를받는경우정당한진료전달체계를거친것으로 재활의학과에서의료급여를받고자하는경우에는의료급여단계별진료의예외사항에 보고의료급여가가능합니다. 그러나익일이후에응급증상이아닌것으로재방문한경우에는 해당되어의료급여의뢰서나의료급여회송서가없어도제 2 차의료급여기관에서의료급여 의료급여단계별절차예외사항에해당하지아니하므로, 의료급여절차를지켜의료급여 신청이가능합니다. 의뢰서를발급받아제출하여야함을알려드립니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제 3 조제 1 항제 7 호 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제 3 조제 1 항제 1 호 Q13 야간에 1차의료급여기관의의료급여의뢰서없이 2차의료급여기관응급실에서진료를받았는데, 응급증상이아니어서의료비전액 (100/100) 을부담했습니다. 의료비전액을 Q16 8세미만의소아인의료급여수급권자가야간 공휴일에 2차의료급여기관에방문하였습니다. 의료급여를적용받을수있나요? A13 환자가부담하는게맞는지요? 1차의료급여기관의의료급여의뢰서없이제2차또는제3차의료급여기관의응급실을이용하는경우응급증상또는이에준하는증상에해당되지않으면의료급여단계별절차 (1차 2차 3차 ) 위반으로의료비전액 ( 응급의료관리료, 진찰료, 검사비등 ) 을환자가 A16 8세미만의소아가야간 공휴일에진료를받으려는경우의료급여단계별진료예외에해당하여, 의료급여의뢰서가없어도 2차의료급여기관에서의료급여를적용받을수있습니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제3조제1항제12호 부담토록되어있습니다. Q17 8 세미만의소아가야간 공휴일에진료를받으려는경우, 의료급여단계별절차예외에 Q14 응급증상으로병원에갈경우, 반드시응급실에서진료를받아야만의료급여가가능한가요? 해당한다고알고있습니다. 토요일은공휴일에포함되는지요? 야간은몇시부터를의미하나요? A14 응급의료에관한법률제2조제1호에해당하는응급환자인경우의료급여의뢰서없이응급실과외래진료모두의료급여혜택을받을수있습니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제3조제1항제1호 A17 의료급여수가의기준및일반기준제18조의3( 의료급여의절차 ) 에서규정하고있는공휴일은 관공서의공휴일에관한규정 에의한공휴일을말하며, 토요일은관공서공휴일에해당하지않습니다. 아울러의료급여법시행규칙제3조제1항제12 호의보건복지부장관이정하여고시하는야간이란평일 18시 ( 토요일은 13시 ) 부터익일 09시까지를말합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 18 조의 3, 관공서의공휴일에관한규정 제 2 조 22 23
03 선택의료급여기관이용절차 Q18 등록장애인이 2 차의료급여기관에서진료를받을경우, 1 차의료급여기관의의료 Q20 1 차의료급여기관이선택기관으로등록되어있는환자가선택기관을거쳐 2 차병원의 급여의뢰서가있어야하나요? 진료의뢰를받아서 3 차병원에내원한경우, 2 차병원의의료급여의뢰서만있으면 A18 등록한장애인의경우의료급여단계별절차예외에해당되어별도의의료급여의뢰서 의료급여가적용되나요? 없이제2차의료급여기관에서진료받으실수있습니다. 다만등록한장애인이라하더라도선택의료급여기관대상자인경우에는선택의료급여기관의의료급여의뢰서를제출하여야 A20 위와같이선택의료급여기관적용대상자가단계별절차를거쳐 3차병원으로재의뢰하는경우, 2차의료급여기관의의료급여의뢰서가있으면 3차의료급여기관에서의료급여가 합니다. 적용됩니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제 3 조제 1 항제 9 호 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 6 조제 2 항 Q19 건강보험대상자로 2차병원에서진료의뢰를받아 3차진료기관에서입원진료를받고있던중의료급여수급권자로자격이변동된경우, 의료급여의뢰서를재발급받아야하나요? Q21 동일상병으로 A의료급여기관에서 B의료급여기관으로의뢰를받아진료받던중 A기관을선택의료급여기관으로지정한경우, A기관에서의료급여의뢰서를재발급받아 B기관에제출해야하나요? A19 건강보험에서요양급여를받고있던중의료급여대상자로자격이변동된경우다시의료급여의뢰서를발급받을필요는없습니다. 다만, 입원및외래진료중인상병의진료가종료된후관련없는상병으로진료를받을경 A21 동일한상병에대한계속진료인경우에는선택의료급여기관인 A기관에서다시의료급여의뢰서를발급받지않으셔도됩니다. 관련근거 : 행정해석 ( 기초의료보장과-742호, '10.02.26.) 우에는의료급여절차에따라제 1 차및제 2 차의료급여기관에서발행한의료급여의뢰서를 발급받아야합니다. 관련근거 : 행정해석 ( 보관 65730-872호, '99.07.08.) Q22 1차선택의료급여기관적용대상자가의료급여의뢰서를발급받아 2차의료급여기관에서외래진료를받은후, 다른 2차의료급여기관에입원해야하는경우의료급여의뢰서를 재발급받아야하나요? A22 선택의료급여기관에서의뢰된수급권자는동일종별 (2 차의료급여기관에서다른 2 차의료 급여기관 ) 로재의뢰는할수없습니다. 따라서위와같은경우에는 1 차선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를재발급받아입원예정인 2 차의료급여기관에제출하여야합니다. 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 6 조제 2 항제 2 호 24 25
04 수가기준및청구방법 Q23 선택의료급여기관적용대상자입니다. 어떤경우에의료급여의뢰서없이도진료를 Q26 의료질평가지원금, 전문병원관리료, 전문병원의료질지원금 수가를건강보험과 받을수있는지궁금합니다. 동일하게의료급여환자에게산정할수있나요? A23 응급증상에해당하거나장애인보장구를지급받고자하는경우에는선택의료급여기관의 의료급여의뢰서가없어도다른의료급여기관에서진료받을수있습니다. A26 의료급여환자에게는의료질평가지원금, 전문병원관리료등의수가를건강보험환자와 달리의료급여비용으로산정할수없습니다. 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 10 조 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 3 조제 2 항 Q24 희귀난치성산정특례대상으로등록되어있으면서 1 차의료급여기관이선택기관으로 Q27 의료급여환자에대한입원식대수가는건강보험식대수가와동일한가요? 지정된의료급여수급자인경우, 의료급여의뢰서없이 2차또는 3차의료급여기관에서의료급여가적용되나요? A27 건강보험의경우는요양기관종별에따라식대항목별단가가다르나, 의료급여식대수가는종별구분없이항목별 ( 일반식, 치료식등 ) 단일수가입니다. 또한, 일반식가산, A24 산정특례등록환자라도 1차의료급여기관선택기관으로지정되어있는경우는선택기관의의료급여의뢰서를제출하여야만 2차또는 3차의료급여기관에서진료가가능합니다. 치료식영양관리료등의가산수가를적용하지않습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제12조 관련근거 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 10 조 Q28 의료급여환자의입원식대본인부담률은얼마인가요? Q25 1 차의료급여기관이선택의료급여기관으로지정된 1 종수급권자입니다. 선택의료급여 기관에서진료할수없는질환에대하여의료급여의뢰서를발급받아다른병의원에서 진료를받을경우본인부담금은어떻게되나요? A28 식대본인부담률은식대금액의 20% 입니다. 다만, 중증질환자에게해당중증질환 ( 합병증포함 ) 으로진료한경우에는식대금액의 5% 이며행려환자, 자연분만및 6세미만의아동의입원진료의경우에는식대본인부담금을면제합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제23조, 의료급여법시행규칙 별표1의2 A25 선택의료급여기관으로지정된의원에서진료받을경우는본인부담금이면제되지만, 의뢰 또는재의뢰되어진료받는기관에서는본인부담금이발생됩니다.(1,000 원 ~ 2,000 원 ) 관련근거 : 의료급여법시행령 [ 별표 1] Q29 의료급여환자가외래에서혈액투석을받을경우, 건강보험처럼행위별수가로산정할수있나요? A29 의료급여의만성신부전증환자가외래혈액투석시수가는정액수가로산정하여야합니다. 다만, 입원하여혈액투석을실시한경우수가는행위별수가가적용됩니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 7 조 26 27
05 의료급여정신질환 Q30 의료급여환자가만성신부전증으로야간에응급실에내원하여혈액투석을받은경우, 청구방법이어떻게되나요? Q33 의료급여정신건강의학과입원및외래수가체계는어떻게되나요? A30 만성신부전으로응급실에내원한경우에는외래에해당되므로의료급여기관종별에불문하고 1회당혈액투석정액수가 146,120원 ( 코드O9991) 을산정하여야합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제7조 A33 기존에는입원및외래수가모두 1일당정액수가였으나 2017. 3. 13일진료분부터는정신건강의학과외래진료시건강보험과동일하게행위별수가로변경되었습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제10조 Q31 신장내과에서혈액투석을받은의료급여환자가동일날위염으로소화기내과전문의에게 Q34 정신질환으로입원중인의료급여수급권자를다른의료급여기관으로외래진료 ( 내과 진료받은경우, 그리고동일날다른상병 ( 발목염좌 ) 으로정형외과전문의에게진료받은 등 ) 를의뢰한경우, 내과진료비는행위별수가로청구할수있나요? A31 경우진료비용을별도로청구할수있나요? 혈액투석을받은만성신부전증환자가동일날위염상병으로소화기내과전문의에게진료받은경우에는정액수가에포함되므로행위별진료비는별도산정할수없으며, 동일날다른상병 ( 발목염좌 ) 으로다른진료과목 ( 정형외과 ) 의전문의에게진료를받은경우이에대한급여비용은행위별수가로별도산정할수있습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제7조제3항 A34 정신질환자가정신건강의학과의료진으로진료가곤란한다른진료과목에해당하는질환이발생하였으나해당의료급여기관인력, 시설, 장비로는치료가곤란하여다른의료급여기관으로외래진료를의뢰한경우진료비는의뢰받은의료급여기관에서행위별외래수가를적용하여청구할수있습니다. 참고로, 본인일부부담금은입원본인부담률을적용합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 별표1 의료급여비용청구방법및심사청구서명세서서식작성요령제4장 3. 정액수가적용건마. (3) 제2항 Q35 정신건강의학과외의진료과입원중다른의료급여기관정신건강의학과외래진료 Q32 의료급여등록희귀난치성질환자인경우, 등록된희귀난치성질환이아닌다른상병으로 의뢰시청구는어떻게하나요? A32 외래진료를받을경우에도본인부담금이면제되나요? 희귀난치성질환이외상병으로외래진료를받은경우에도본인일부부담금이면제됩니다. 관련근거 : 행정해석 ( 기초의료보장과-3329호, '10.11.04.) A35 진료를의뢰한의료급여기관에서청구하여야합니다. 다른의료급여기관에진료를의뢰한기관 (A) 에서의뢰받은기관 (B) 의진료내역을함께청구하여야합니다. 이때, 환자의본인일부부담금은입원본인부담률을적용합니다. 관련근거 : 요양급여비용심사청구서 명세서세부작성요령 Ⅲ.2. 가.10) 라 ) 28 29
Q36 정신건강의학과전문의료급여기관에서정신질환에대한외래진료시원외처방이가능 Q39 정신건강의학과폐쇄병동에입원한환자에게감염예방관리료수가산정이가능한 한가요? 가요? A36 정신건강의학과전문의료급여기관에서주상병이 F00~F99, G40, G41 에해당하는정신 질환으로외래진료를받을경우, 약제는진료한병원에서직접조제 투여하여야합니다. A39 정신질환으로정신건강의학과에전문의료급여기관에서입원진료한경우에산정하는 1일당정액수가에는환자진료에필요한제반비용이포함되어있으므로감염예방관리료수가의 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 10 조 별도산정이불가합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 9 조 Q37 정신건강의학과에서퇴원한환자가퇴원한날부터 30 일이내에재입원하였습니다. 이경우 1 일당입원정액수가체감제적용은어떻게되나요? Q40 정신질환으로입원한의료급여수급권자의경우, 격리보호료나폐쇄병동집중관리료를 A37 퇴원한환자가퇴원한날부터 30 일이내에재입원하는경우에는입원기간에종전입원기 별도산정할수있나요? 간을합산하여수가를적용합니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제11조제2항및행정해석 ( 기초의료보장과-3110호, '08.9.11.) A40 의료급여정신질환입원수가는 1일당정액수가로, 진찰료 입원료 투약료 주사료 정신요법료 검사료등제반비용이모두포함되어있습니다. 따라서격리보호료, 폐쇄병동집중관리료등은별도로산정할수없습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 9 조내지제 11 조 Q38 정신질환자가직접의료급여기관을방문할수없어정신요양시설장이요양기관에내원 하여환자의약제수령이가능한가요? A38 2017년 3월 13일개정된 의료급여수가의기준및일반기준 에따라의료급여대리처방이가능한범위는 의료법 제21조제1항과관련한민법상가족인경우만가능합니다. 또한, Q41 정신건강의학과입원진료에대한청구시 1일당정액수가와별도로식대수가를청구할수있나요? 시설수급자의경우 의료급여수가의기준및일반기준 제14조의2에따른 소속된촉탁의에의한시설내처방 이나제14조의3 왕진료 를신청할수있습니다. A41 정신질환에대한입원수가 (1일당정액수가 ) 는식대가포함된수가이므로별도로식대수가를청구할수없습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제 11 조제 1 항 30 31
06 본인일부부담금적용 Q42 당일입 퇴원환자의정신건강의학과정액수가산정방법이궁금합니다. Q44 건강보험본인일부부담금산정특례대상이의료급여수급권자에게도동일하게적용 A42 환자가퇴원후당일재입원하는경우에는계속입원중인것으로간주하므로, 의료급여정신질환정액수가 [1일당 ] 는 1회만산정가능합니다. 관련근거 : 고시제2000-73호, '01.1.1. 시행 A44 되나요? 산정특례대상의경우, 정신질환과치매질환을제외하고건강보험과동일하게적용됩니다. 의료급여산정특례대상 : 중증질환 ( 암환자, 중증화상환자, 심장질환자, 뇌혈관질환자 ) 및희귀난치성 질환자 Q43 보호입원혹은행정입원이필요한정신질환자의입원여부를확인을위하여방문의사가의뢰기관으로방문한경우, 건강보험과동일하게의료급여환자에게도 치료입원확인료 Q45 의료급여선별급여본인부담률은건강보험선별급여본인부담률과다른가요? A43 및치료입원확인관리료 수가를별도로산정할수있나요? 건강보험과동일수가코드를적용하여의료급여입원정액수가와더불어별도산정이가능합니다. 청구시의료급여정신건강의학과정액명세서 X항 01목에기재합니다. A45 건강보험과동일한본인부담률을적용받습니다. 관련근거 : 의료급여수가의기준및일반기준 제23조의2 관련근거 : 정신건강복지법 시행에따른 2 인의사입원진단을위한수가시범사업지침, '17.5.30. 시행 Q46 65 세이상틀니진료시본인부담률은어떻게되나요? A46 65 세이상수급권자가틀니에대한의료급여를입원또는외래에서받는경우본인부담률은 종별동일하게 1 종수급권자는 5% 이며, 2 종수급권자는 15% 입니다. 관련근거 : 의료급여법시행령 [ 별표 1] Q47 65 세이상치과임플란트진료시본인부담률은어떻게되나요? A47 65 세이상수급권자가치과임플란트에대한의료급여를입원또는외래에서받는경우 본인부담률은종별동일하게 1 종수급권자 20%, 2 종수급권자 30% 입니다. 관련근거 : 의료급여법시행령 [ 별표 1] 32 33
07 경증질환약제비본인부담차등제 Q48 본인부담금보상제및상한제는모든급여대상본인부담금기준으로보상을하나요? Q51 '15. 11. 1 일부터시행된의료급여경증질환약제비본인부담차등제도는건강보험과 A48 수급권자의급여대상본인부담금이대통령령에서정하는금액을초과한경우, 그초과금액의전액에해당하는금액을보상해드립니다. 그러나노인틀니, 치과임플란트및선별급여에대한본인부담금은제외됩니다. A51 동일한가요? 제도의기본원칙, 적용대상질환은동일하나, 본인부담률, 적용제외대상등에서차이가있습니다. 구분건강보험의료급여 Q49 A49 의료급여 2종수급권자중 15세이하아동이입원한경우, 본인부담적용은어떻게되나요? 6세미만의아동은식대를포함한입원진료비가면제적용됩니다. 6세이상 15세이하아동인경우는입원본인부담률이 3% 이나, 식대본인부담률은 20% 적용받습니다. 적용질환본인부담률 본인일부부담금산정특례에관한기준 [ 별표 5] 에따른 52개질환 약국요양급여비용총액의 40% ( 상급종합병원의경우 50%) 좌동 종합병원과상급종합병원구분없이약국의료급여비용총액의 3% (500원미만일경우에는본인일부부담금 500원이적용, 건강생활유지비에서차감가능 ) Q50 A50 의료급여 2종수급권자인 18세이하아동이입원진료중에치아홈메우기진료를시행한경우, 본인부담적용은어떻게되나요? 치아홈메우기급여비용을포함한전체급여비용에대하여 6세미만아동은면제가되고, 6세이상 15세이하아동은본인부담률 3% 를적용받습니다. 16세이상 18세이하아동인경우에는치아홈메우기급여비용에한하여본인부담률 5% 를적용받습니다. 적용제외대상 읍 면지역소재종합병원의의사가발행한처방전에따라의약품을조제받은경우 보훈병원의의사나국가보훈처장이진료를위탁한상급종합병원또는종합병원의의사가해당법률에서정한의료지원대상자에게발행한처방전에따라의약품을조제받은경우 건강보험적용제외대상 ( 좌동 ) 의료급여본인부담면제자인경우 종합병원급이상기관을선택의료급여기관으로지정하고해당병원에서처방받는경우 Q52 의료급여수급권자의경우대형병원에서가벼운질병으로외래진료시약국약값외에 병원진료비에대한본인부담금도달라지나요? A52 대형병원외래진료시본인부담금은현행과같이 1 종은 1,500 ~ 2,000 원, 2 종은총진료 비의 15% 입니다. 34 35
Q53 의료급여절차를준수하여경증질환으로대형병원에서외래진료를받는경우에도 Q55 경증질환으로약제비본인부담률을 3% 적용하였으나, 추후다른질병으로확진된 약국본인부담금이달라지나요? 경우본인부담금에대한환급이가능한가요? A53 의료급여절차를준수하여 1 차또는 2 차의료급여기관을거친경우에도경증질환에대해 A55 본인부담금환급은불가능합니다. 약제처방당시의진단명이차등적용질병에해당한다면 서는약국의료급여비용총액의 3% 를수급권자가부담해야합니다. 약제비본인일부부담금차등적용에따라약국의료급여비용총액의 3% 를부담하게됩니다. 다만, 약국의료급여비용총액의 3% 가 500 원미만일경우에는 500 원을부담해야합니다. 추후다른질병으로확진되었다하더라도환급되지않습니다. Q54 일반환자가복합질병 (52 개경증질환 + 그외다른질환 ) 으로대형병원외래에서진료 Q56 인슐린을처방받는당뇨병인경우에도, 경증질환약제비차등적용에해당되나요? A54 후약국에서내야하는약값은얼마인가요? 동일의사에게진료받은경우 52개경증질환이주된상병이고일반질병이부수적인상병일 A56 인슐린을처방받거나투여중인경우에는경증질환약제비차등적용제외대상이므로기존과 동일하게약국본인일부부담금 500 원을부담하시면됩니다. 경우에한하여약제비용의 3% 를환자가내야합니다. 그러나서로다른진료과에서각각의 질병에대해진료를받은경우에는아래예시와같이일반질병은처방전 1 매당 500 원, 52 개 경증질환은약국약값전체금액의 3% 를합한금액을부담하면됩니다. < 적용예시 > 결막염 ( 가벼운질병 ) 과급성세기관지염 ( 일반질병 ) 으로대형병원외래진료를받은경우, 약국에서환자가 내야하는약값 동일의사에게진료받은경우 진료과가다른경우 구분 일반질병 ( 주상병 ) 가벼운질병 ( 부상병 ) 가벼운질병 ( 주상병 ) 일반질병 ( 부상병 ) 가벼운질병 일반질병 본인 부담 500 원 3% 500 원보다적으면 500 원 500 원 가벼운질병 : 52 개경증질환 36 37
08 의료급여사례관리 Q57 의료급여사례관리사업의근거는무엇인가요? Q61 장기입원사례관리 - 심사연계합동방문중재사업은무엇입니까? A57 의료급여사례관리사업은의료급여법제 5 조의 2( 사례관리 ) 에의거하여의료급여수급권자의 건강한삶의질향상과적정의료이용을목적으로수급권자의욕구를사정하고건강상담 A61 사례관리 - 심사연계대상으로의뢰된수급권자가입원한의료급여기관에대해건강보험 심사평가원과보장기관이합동으로방문하여장기입원자의합리적의료이용및의료기관의 및정보를제공하는사업입니다. 진료행태개선을유도하는일련의중재활동입니다. Q58 의료급여관리사의자격요건및역할이궁금합니다. Q62 장기입원사례관리 - 심사연계합동방문중재사업을수행하는각기관별역할이궁금 A58 의료급여관리사의자격은의료기관에서 2년이상근무한경력을가진의료인에한합니다. 의료급여관리사의역할은수급권자의건강관리능력향상을위한교육및상담, 의료급여제도안내및의료기관이용상담, 의사의의료와보건지도및약사의복약지도에대한수급권자의이행여부모니터링등요양방법의지도, 보건복지자원과의연계등이있습니다. 관련근거 : 의료급여법시행규칙 제2조의3 제1항및제3항 A62 합니다. 보건복지부, 보장기관, 건강보험심사평가원이주체가되어수급자의건강관리능력향상및합리적의료이용유도를위해시 도 ( 시 군 구 ) 의료급여관리사와심사평가원이합동으로의료급여수급권자가입원한의료급여기관을방문합니다. 보건복지부 ( 기초의료보장과 ) 는의료급여사례관리사업방향기획및운영을총괄합니다. Q59 사례관리대상자를선정하는기준이있나요? A59 신규수급권자 ( 의료급여수급권최초취득자 ), 질병대비외래과다의료이용자, 부적정입 원자및신규입원자등을사례관리대상자로선정합니다. Q60 장기입원사례관리절차는무엇입니까? A60 장기입원사례관리절차는 대상자선정 사례관리홍보 간담회및협조요청 대상자 상담및자원연계 퇴원후관리 입니다. 38 39