DOI:10.5125/jkaoms.2011.37.1.62 Lateral override 과두하골절에서내시경을이용한관혈적정복술및내고정의결과 최은주 1 차인호 1,2 남웅 1,2 연세대학교치과대학 1 구강악안면외과학교실, 2 구강종양연구소 Abstract (J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37:62-6) The result of endoscope-assisted open reduction and internal fixation (EAORIF) of lateral overridden subcondyle fracture Eun-Joo Choi 1, In-Ho Cha 1,2, Woong Nam 1,2 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, 2 Oral Cancer Research Institute, College of Dentistry, Yonsei University, Seoul, Korea Introduction: Endoscope-assisted open reduction and internal fixation (EAORIF) reduces the amount of facial scaring, but limitations, such as the possibility to convert to the open technique and the large learning curve, remain. Materials and Methods: The medical records of 19 patients diagnosed as lateral overridden subcondyle fractures and treated with endoscopeassisted open reduction and internal fixation at Yonsei University Health System from December 2006 to August 2010 were reviewed. Results: 11 patients underwent temporary discomfort or pain such as limitation of mouth opening, temporomandibular joint discomfort, lip paresthesia or facial weakness, but the symptoms disappeared within 3 months. There was no severe long-term complication except 2 patients with re-fractures of operated subcondyles. Conclusion: Subcondyle fracture with lateral overridden proximal segment is a better indication of endoscope-assisted open reduction and internal fixation than a condylar head/neck fracture, or medial overridden subcondyle fracture: allowing an anatomic reduction. Key words: Subcondyle fracture, Endoscope-assisted, Lateral-override, Endoscope-assisted open reduction and internal fixation (EAORIF) [paper submitted 2010. 10. 4 / revised 2011. 1. 12 / accepted 2011. 1. 21] Ⅰ. 서론 내시경을이용한최소침습수술은특히두경부에서반흔을최소화할수있기때문에많이사용하고있다. 하악과두부골절의치료에서내시경을이용한관혈적정복과내고정 (endoscope-assisted open reduction and internal fixation, EAORIF) 은안면의반흔및안면신경의손상가능성을최소한으로하면서비교적정확한정복이가능하다는장점이있다. 남웅 120-752 서울특별시서대문구성산로 250 연세대학교치과대학구강악안면외과학교실 Woong Nam Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Yonsei University 250 Seongsanno, Seodaemoon-gu, Seoul, 120-752, Korea TEL: +82-2-2228-3140 FAX: +82-2227-8022 E-mail: omsnam@yuhs.ac 내시경을이용한하악과두부골절의치료에대한최근의연구는대부분새로운술기나새로운접근법, 고정방법, 전체하악과두부골절의임상결과에대한것이다. 하악과두부골절은골절부위에따라과두골절, 과두경부골절, 그리고과두하골절로구분되고, 골절양상에따라편향 (deviation) 과변위 (displacement) 된골절로, 그리고변위된경우 medial override, lateral override 로세분화된다 1.(Fig. 1) 내시경을이용한과두하골절의정복및고정에대한기존의연구결과, 술기를익힐때까지익숙해지는시간이필요하며 (slow-learning curve), 골절부위와양상에따라정복이어렵거나고정이불가능한경우도있었다. 그러나과두하골절에서도골절양상에따른내시경을이용한관혈적정복과내고정의임상결과에대한연구는아직까지보고된바없다. 이에저자등은시야확보와정복및고정이비교적용이한변위된, 그중에서도 lateral override 된과두하골절환자에서내시경을이용한정복및고정술을시행한결과에대해보고하고자한다. * 이논문은 2010년도정부 ( 교육과학기술부 ) 의재원으로한국연구재단의대학중점연구소지원사업으로수행된연구임 ( 과제번호 : 2010-0029704). 62
Lateral override 과두하골절에서내시경을이용한관혈적정복술및내고정의결과 Ⅱ. 연구대상및방법 2006 년 12 월부터 2010 년 8 월까지연세대학교치과대학병원에내원하여하악골의과두하골절로진단되어관혈적정복술을시행받은환자 25 명중술전에근심골편이 lateral override 되었던환자 19 명을대상으로하였다.(Table 1) 이연구에포함된증례에서수술은 1 명의술자에의해서이루어졌으며, 수술방법은 2004 년 Kellman 2 이기술한방법과거의비슷하였다. 정중부골절이동반된경우정중부골절먼저정복및고정판으로고정하였다. 과두하골절의정복을위해구강내로외사선을따라절개한후하악지의협측면을골막박리하였고, 구강외로는하악골의하연에 1 cm 정도의절개후 30 angled, 4 mm 직경의 endoscope (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) 을, 골절면주위피부에 1 cm 의절개후 trocar 를삽입하였다. 골절편의정복시에는 angled hook 으로원심골편을하방으로견인하였으나내고정하는동안은악간고정용스크류를 4-8 개를사용하여악간고정을한상태를유지하였으며, 내고정이끝난후에는경우에따라악간고정용스크류를유지하거나제거하였다. 고정 시에하악지후연에 4-hole 또는 6-hole 금속판과 6 mm 고정나사를사용하였으나, 1 명의환자에서는 2.4 mm 흡수성고정판을사용하였다. 관상절흔쪽에 2 번째고정은경우에따라 2-hole 또는 4-hole 2.0 mm 고정판을사용하였다. 수술소견은골절편의내고정후교합이안정적인환자들에서는술후악간고정을하지않았으나, 교합이안정적이지않은경우는술후강선이나고무줄을이용한악간고정을 3 일 -2 주일간하였다. 수술전, 수술후 1 일째에파노라마방사선사진촬영, 3 차원두부컴퓨터단층촬영을시행하였으며, 술후 1 개월및 3 개월추적관찰시에파노라마방사선사진촬영을시행하였다. Ⅲ. 결과 Lateral override 된과두하골절환자들의나이는 22-79 세 ( 평균 37.4 세 ) 였고남성 12 명, 여성 7 명이었다. 추적관찰한기간은평균 6.4 개월이었다.(Table 1) 정중부골절이동반된환자는 11 명이었고이들은모두정중부골절의내고정을시행받았다. 수술시간은정중부골절의정복및고정을포 Table 1. Results of EAORIF of lateral override subcondylar fracture (n=19) Patients Age Sex Operated Sites Operation Follow Up Number Number Periods Temporary Long-term Time Periods of Plates of Screws of IMF Complications 1 Complications (minutes) (months) 1 27 M Lt. Sc + P 1 4 0 TMJ pain - 125 8 2* 36 M Rt. Sc 1 4 14 - Premature contact, 106 14 re-fracture 3 59 F Rt. Sc + S 1 3 14 Lip paresthesia - 138 7 4 34 F Lt. Sc + P 2 7 7 Limited lateral movement 218 9 5 26 M Lt. Sc 1 3 7 Limited opening Premature contact 143 9 6 66 F Rt. Sc 2 7 3 - Premature contact 122 6 7 27 F Rt. Sc + P 1 4 14 Limited opening - 229 4 8 22 M Rt. Sc 1 5 0 - Premature contact 102 12 9 27 F Lt. Sc + S 1 5 0 Intermittent TMJ pain - 197 3 10 60 M Rt. Sc + P 1 5 0 TMJ pain, facial nerve weakness, 261 4 chin paresthesia 11 29 M Lt. Sc + S 2 6 10 Infection - 171 5 12 32 M Rt. Sc 2 6 0 - - 150 7 13 37 M Lt. Sc + P 2 5 0 Limited opening - 56 4 14 24 M Lt. Sc +P 2 6 0 Intermittent TMJ pain 144 6 limited opening 15 79 F Lt. Sc 2 7 0 - - 144 6 16 46 F Rt. Sc 2 6 0 - Re-fracture 150 5 17 28 M Lt. Sc 2 6 0 - - 100 3 18 24 M Rt. Sc + P 2 7 0 - - 180 5 19 28 M Lt. Sc + S 2 6 0 - - 120 4 (Temporary Complications 1 : presented before postoperative 1 month, and disappeared in postoperative 3 months, 2*: the case whose internal fixation was done with 2.4 mm biodegradable plate, EAORIF: endoscope-assisted open reduction and internal fixation, IMF: intermaxillary fixation, Sc: subcondyle, S: symphysis, P: parasymphysis, TMJ: temporomandibular joint) 63
J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37:62-6 함하여 56-261 분 ( 평균 150.3 분 ) 이었다. 정중부골절의정복및고정에는대략 30 분 -1 시간정도가소요되었다. 고정판은 2.0 mm 금속판을사용하였으나 1 명에서는 2.4 mm 흡수성고정판을사용하였다. 하나의고정판을사용하여고정한증례는 8 명이었고, 그외는모두 2 개의고정판을사용하였다. 고정나사는 3-7 개 ( 평균 5.4 개 ) 를사용하였다. 술후합병증은일시적합병증과영구적합병증으로구분하였다. 일시적합병증으로안면근육의약화가 1 명에서나타났고, 골절선이하악공높이까지연장되어있던 1 명의환자에서아랫입술의일시적인감각이상이있었다. 감염된증례가 1 명있었으나금속판제거술후소실되었으며, 측두하악관절의간헐적 / 기능시통증이 4 명에서있었다. 다섯명의환자가술후 1 개월경과관찰시에하악움직임의제한을보였으나 3 개월이전에정상범위의움직임을회복하였다. 이환측의조기접촉이있다고호소한환자가 4 명이었으며, 영구적합병증으로술후 3 주정도경과후에재골절되어다시수술받은환자가 2 명이었다. Ⅳ. 고찰 Lateral override 된과두하골절환자들의수술결과는대체로양호하고해부학적정복이가능하였으며 (Figs. 2, 3) 심각한영구적인합병증을야기하지않았다.(Table 1) 두명의환자에서재골절이있었으나 1 명은흡수성고정판하나만을사용한경우였고, 다른환자는 2 개의금속판으로고정했으나재골절된증례로, 재수술시육안소견으로분쇄골절이있어강한외력에다시노출되었을가능성이있다고생각되었다.(Fig. 4) 이환측의조기접촉을호소한환자는 4 명이었으나당시에도최대교합으로유도가가능하였고, 술후 6 개월경과관찰시에는안정된교합을보였으며, 장기적으로측두하악관절질환을시사하는증상은없었다. 그러나재골절된 2 예에서과두하골절부위에가해지는응력이항상고정판이견딜수있는범위내에있는것은아니며, 흡수성고정판을사용하는것은안정적이지않다는것을확인할수있었다. 수술시간은평균 150.3 분으로초기에는술식적응과접근방식선택의어려움으로인해비교적긴시간이소요되었으나, 최근에는 2 시간이내로단축되고있다. 이처럼다른수술에비해적응시간이긴 (slow-learning curve) 것이내시경을이용한관혈적정복및고정술이대중화되지못한가장큰원인이라고생각한다. 이연구에포함된증례들의수술시간은정중부골절이포함된경우에도그수술시간이포함되었기때문에정확하게그 learning curve 를확인할수는없었다. 그러나초기 10 예에서수술시간의편차가컸던것을고려하면그이후의증례들에서는정중부골절의수술시간을포함하더라도 3 시간내로안정적이었다. 초기의수술은대부분 1 개의고정판만을사용하였으며 (Fig. 5), 교합변화를호소한환자 4 명중 3 명이여기에포함되었다. 이후 2 개의고정판을사용하는것이가장안정적이라는 Choi 등 3 의보고를참고하여 2 개의고정판으로고정하는방법을사용하였는데, 관상절흔쪽고정판의경우고정나사를 2 개또는 3 개만사용했더라도술후에나사가느슨해지지않을정도로강도가충분하였다.(Fig. 6) 초기수술에서는대부분의환자에서악간고정용스크류및고무줄을이용한교합유도를하였으나 14 번째수술이후에는하지않았다. 내시경을이용한과두하골절의정복및내고정은 1998 년 Lee 등 4 에의해처음보고되었고, 꾸준히사용되고는있으나앞에언급했듯이익숙해지기까지시간이걸리고진입장벽이높아널리사용하고있지못하다. 그러나실제로내 Fig. 1. A computed tomography image of lateral-overrided subcondyle fracture in a patient. Fig. 2. Endoscopic view after EAORIF of lateral-overridden subcondyle fracture.(eaorif: endoscope-assisted open reduction and internal fixation) 64
Lateral override 과두하골절에서내시경을이용한관혈적정복술및내고정의결과 A B C Fig. 4. Panoramic view of the patient who was diagnosed as subcondyle re-fracture 1 month after EAORIF. A. Before operation. B. Five days after operation. C. One month after operation.(eaorif: endoscope-assisted open reduction and internal fixation) Fig. 3. A images of preoperative (left), postoperative (right) 3-dimensional computed tomography image of lateral-overrided subcondyle fracture in a patient. Fig. 5. EAORIF of subcondyle fracture was done with a 6- hole miniplate.(eaorif: endoscope-assisted open reduction and internal fixation) 시경을이용한과두하골절의결과에대한논문들은모두영구적인합병증없이양호한결과에대해보고하고있고, 가장나쁜결과가구강외접근을해야만했던증례였다고한다 5-9. 또한내시경을이용한수술의가장큰단점은긴수술시간으로, 새로운술식에익숙해지기위해서는 slowlearning curve 를따르는기간이필요하기때문에수술의적응증이되는증례를선별해야한다. 그러나과거의연구들에서는과두하골절전체의수술결과만을언급하고있으며세부적인골절양상에따른수술결과의차이는언급하고있지않다. 이러한관점에서, Paeng 등 10 이언급하였듯이 medial override 된과두하골절은골절편을정복하고고정하는동안정복된고정편을안정적으로유지하기어렵다. 또한과두경부골절이나과두골절 ( 피막내골절 ) 은골절편까지의접근및고정판의적합이어렵기때문에초심자에게는추천할만하지않다. 즉, lateral override 된과두하골절은처음내시경을이용한관혈적치료를하기에가장실패가적은적합한증례이다. 수술시간은내시경을이용한관혈적정복술의효용성을평가하는도구처럼사용하고있기는하지만보고에따라매우편차가심하다. Ducic 6 은평균 32 분 (21-49 분 ) 이, Troulis 8 는평균 65 분 (21-120 분 ) 이, Cho-Lee 등 7 은 1.5-5 시간 Fig. 6. EAORIF was done with one 4-hole miniplate and one 2-hole miniplate.(eaorif: endoscope-assisted open reduction and internal fixation) 이소요되었다고하였으며, Schoen 등 11 은최대 2 시간 40 분을넘지않았다고하였다. 저자등은내시경을이용해정복및고정이가능했던가장초기증례부터이연구에포함시켰으며, 그결과수술시간이다른연구에비해길었다고생각한다. 그러나지금까지의내시경을이용한관혈적정복술에대한보고들에서그결과에대한평가는수술시간, 특기할합 65
J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37:62-6 병증이없는점, 감염여부, 개구제한여부, 환자의교합시느낌, 측두하악관절의증상여부와같은주관적인기준에의해이루어졌다는한계가있다. 추후더정확한정복을가능하게하는장비와그결과에대한객관적인평가기준이필요하다. Ⅴ. 결론 저자등은근심골편이 lateral override 되었던과두하골절 19 예에서내시경을이용한정복및고정술을시행하였으며그결과 lateral override 된과두하골절은처음내시경을이용한관혈적치료를하기에적합한증례라고생각한다. References 1. Lindahl L. Condylar fractures of the mandible. I. Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fractures of the mandibular body. Int J Oral Surg 1977;6:12-21. 2.Kellman RM.Endoscopic approach to subcondylar mandible fractures. Facial Plast Surg 2004;20:239-47. 3.Choi BH, Yi CK, Yoo JH.Clinical evaluation of 3 types of plate osteosynthesis for fixation of condylar neck fractures. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:734-7; discussion 738. 4.Lee C, Mueller RV, Lee K, Mathes SJ.Endoscopic subcondylar fracture repair: functional, aesthetic, and radiographic outcomes. Plast Reconstr Surg 1998;102:1434-43; discussion 1444-5. 5.Kellman RM, Cienfuegos R.Endoscopic approaches to subcondylar fractures of the mandible. Facial Plast Surg 2009;25:23-8. 6.Ducic Y.Endoscopic treatment of subcondylar fractures. Laryngoscope 2008;118:1164-7. 7.Cho-Lee GY, Rodrl guez Campo FJ, Gonza lez Garcl a R, Muñoz Guerra MF, Sastre Pe rez J, Naval Gl as L. Endoscopically-assisted transoral approach for the treatment of subcondylar fractures of the mandible. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13:E511-5. 8.Troulis MJ.Endoscopic open reduction and internal rigid fixation of subcondylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1269-71. 9.Vural E.Treatment of adult subcondylar mandibular fractures: closed vs open vs endoscopic approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1228-30. 10.Paeng JY, Ok YJ, Myoung H, Hwang SJ, Seo BM, Choi JY, et al. Endoscopic-assisted open reduction and internal fixation (EAORIF) for condylar fracture. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2006;32:474-81. 11.Schoen R, Fakler O, Metzger MC, Weyer N, Schmelzeisen R. Preliminary functional results of endoscope-assisted transoral treatment of displaced bilateral condylar mandible fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:111-6. 66