경기도정신보건사업현황국가정신보건정책현안및과제 이명수 경기도정신건강복지센터
지역사회정신보건사업과전달체계 정신장애의정도와심각성의욕구수준및지역사회유사기관들의협조에따라중증정신장애인의치료를돕는총체적이고효과적인관리 (full range of effective mental health care) 를말함 Thornicroft & Tansella(1996) 정신보건전달체계란 총체적이고효과적인관리 가가능할수있도록서비스제공자와소비자간의합의에기반하여실제적인정보와서비스그리고서비스제공의책임성이분명하게이양되어질때비로소작동하는것이라고볼수있음
전달체계 대상자에게다른기관의서비스정보및연락처등에대한정보를알려주는것은전달체계내에서의연계업무를수행하는데필요충분조건이되지못함. 단순정보전달의의미에불과 전달 되었다는의미는다른기관의서비스제공자에게대상자의정보가분명히전달되는것을기본으로서비스의일차적책임성 (accountability) 이이관또는공유되는것을의미함
전달체계를통해이루어내야하는것 현상황에서최선의서비스제공이가능한곳에서서비스를받을수있게하는것 대상자의 needs 를최대한반영할수있는곳에서서비스를제공하는것 우리나라의현실적상황을고려하여가장 적절한 장소에서서비스를받을수있게하는것
현실적상황 부족한인프라와낮은접근성 제한된선택지, 서비스다양성의부족 여전히높은보호의무자의책임과권한 서비스선택에있어보호자의 needs 가우선반영되는경향성존재
건강보험의료급여 건강증진기금 정신의료기관 ( 입원 ) 주거서비스 저수가, 장기재원 의료급여에대한차별 낮은인력기준 인프라부족 편중된지역분포 주거전달체계부재 낮병원 CMHC, 사례관리 저수가 비활성화 높은사례부담, 낮은서비스강도 Brokering 모형에치중 보편성, 접근성확보어려움 외래 정신재활기관 퇴원후낮은연계율 치료중단에따른재발 인프라부족 부족한서비스다양성 지역별편차심화
건강보험의료급여 정신의료기관 ( 입원 ) 건강증진기금 주거서비스 서울시주거전달체계경기도주거전달체계 - 주거전환시설설치 - 독립주거확보시도 저수가, 장기재원 의료급여에대한차별 낮은인력기준 인프라부족 편중된지역분포 주거전달체계부재 낮병원 CMHC, 사례관리 추경예산확보에따른센터사례관리인력충원 - 부족한재정지원 - 경력직채용어려움 저수가 비활성화 의료급여행위별수가제전환 높은사례부담, 낮은서비스강도 Brokering 모형에치중 보편성, 접근성확보어려움 외래 보건복지부대책 - 동네의원역량강화 정신재활기관 새정부국정계획 - 사회서비스공단 퇴원후낮은연계율 치료중단에따른재발 긴 DUP 인프라부족 부족한서비스다양성 지역별편차심화
건강보험의료급여 건강증진기금 정신의료기관 ( 입원 ) 병원기반사례관리 주거서비스 의료급여행위별수가 급성 / 만성병동수가 입원관리료상향조정 인력기준강화 대상기준선정 서비스기간 : 3,6 개월 연계인센티브 - 지역사회서비스 - 원거리지역의외래 사회서비스공단!! 주거전달 headquarter 설치 - 광역센터에팀으로설치 주거전환시설설치 훈련형, 독립형주거시설확보 낮병원 지역연계율향상 CMHC, 사례관리 수가개선 인력기준정비 지속치료율향상 집중사례관리팀 인구규모에따른설치 다학제팀 임상적기능강화 복지적 (?) 관점의기본사례관리 집중사례관리와의연결 공공성, 보편성확보 외래 정신재활기관 지역서비스참여활성화 재활기관설치활성화를위한장애제거 공공직접투자모형개발 직업재활, 장애인고용활성화영역강화
정책 Frame : 4 개전략영역, 8 개세부과제
입원최소화전략 1. 조기발견 / 조기개입 지역사회 - 학교 - 정신보건기관 - 의료기관을연계하는조기중재체계구축 정신증미치료기간 (DUP) 단축
입원최소화전략 2. 초발정신질환관리강화 1) 거점의료기관에조기중재특화센터지정 심혈관센터, 외상센터, 응급의료센터, 암센터등과유사한개념 자살시도자사후중재사업체계와도유사 응급실에사례관리자를배치하고정신과 - 응급의학과협력팀을구성해서내원한자살시도자에대한사후관리체계를운영하는프로젝트 빅데이터분석을통해사례관리대상자의사망률이비등록대상자보다 1/3 수준으로나타나는등의효과검증을통해현재 40 여개의료기관으로확장 2) 정신의료기관정신사회중재서비스개발및제도화 4 번과제인의료기관기반사례관리와동일한개념이나청년초발정신질환자에대한가산수가적용을통하여질환만성화예방을좀더강화하는방안
입원기간단축전략 3. 입원치료적정성향상 1) 정신의료기관인력기준적정화 단계별인력기준상향조정, 궁극적으로는의료법기준을목표로함 적정수가로의조정작업선행필요 2) 건강보험과의료급여의이분법해소 기존의차별적조치에대한적극적평등실현조치구현 입원치료에대한행위별수가제도입 정액제로유지하는경우, 난이도및연령특성등을반영한가중치적용이필요하며, 건강보험의수준에맞추어야함
# 미국일당정액제도에서의조정요소 ( 가중치 ) [2015년기준 ] : 기준수가에아래요소를반영해서계산 1. 지역적요소 ( 임금, 물가등차이 ): 지방은 1.17 가산 (117%) 2. 환자의질환에따라 : 0.88 ~ 1.22 가감산 (88%~122%) 3. 환자의나이에따라 : 1.00 ~ 1.17 가산 (100%~117%) 4. 복합상병여부 : 1.03 ~ 1.13 가산 (103%~113%) 5. 재원기간 : 0.92 ~ 1.19 가감산 (92%~119%) 6. 기타의료기관의수련여부, 응급실여부등에따라가산 3) 간호간병통합서비스에준하는입원관리료현실화 기존타과와의입원관리료의차이가없는것은역차별적요소 간호간병통합서비스에대한수가도입 간호인력탄력근무제도입 4) 중증정신질환초진자대상수가인센티브제도입 입원기간및외래치료유지상태에대한가산수가제도입
정신의료기관협회최봉영선생님발표자료에서인용 정신질환의료급여정액수가제도에관한인식 정액수가제운영관련 (2015 년 10 월김재원의원국감질의에대한답변내용 ) 정신과입원서비스는비교적정형화되고비용발생의변이가적어대부분의외국에서는 일당정액수가제또는포괄수가제로정신과입원서비스를보상하고있고, 우리나라도 일당정액수가제운영 - 미국과일본에서는우리나라와같이일당정액수가제로보상하고있고영국과호주는활동에기반한포괄수가제를운영함 * 미국 : 환자특성 ( 진단, 연령, 재원일수, 동반상병등 ) 과시설특성 ( 수련병원, 응급시설구비등 ) 을보정하여차등수가제적용 * 일본 : 간호배치, 정규간호사비율, 재원일수등에따라차등수가제적용 * 호주 : 질병유형 ( 급성입원, 응급진료, 아급성기입원진료 ) 에따라질병분류를달리하여보상함 * 한국 : 정신과의사, 간호사, 정신보건전문요원등인력확보수준에따라차등수가적용 제도가같다는이유로환자들의의료서비스정도가같을것이라는전제는큰문제가있음. => 엄청난수가수준의차이는감안하지않는가??
입원기간단축전략 4. 병원기반사례관리 정신의료기관 30 일이내재입원률 : 40% - 횡수용화적요소 - 퇴원이후초기관리강화를통한재입원예방필요 연간약 5 만여명의중증정신질환자퇴원 30 일이내외래방문률 : 65% (-35%) - 퇴원초기치료유지율향상필요 퇴원환자의센터등록률 : 5% -Unmet need 에대한센터인력확충의한계 - 사회서비스공단정책논의중 지역사회 총등록대상자규모 : 약 9 만여명 - CMHC : 75,000 여명 ( 중증포함모든정신질환 ) - 정신재활시설 : 7,000 여명 - 낮병원 : 1,700 여명 이미높은사례부담, full capacity - 연간약 2 만여명의재입원또는초기외래치료탈락대상자를위한새로운개입체계필요 - 병원 지역사회를위한 bridging 기전확보필요
1) 대상과목적의차별성 퇴원하는중증정신질환자 그중특히입퇴원을반복하는대상자, 외래또는지역서비스연계동의가불분명한대상자 3 개월또는 6 개월이내의단기서비스 지역사회의안정적정착을목표로함 외래유지및지역사례관리서비스등록 서비스제공자 - 정신의료기관소속의전문사례관리자, 주치의사 기존정신건강센터사례관리와서비스중복없으며, 센터연계율향상을목표로함 2) 국내외사례 대만의 home care 대만의경우별도의 funding source 호주의 intensive transition team 우리나라의가정간호제도 3) 수가개발및시범모델을통한시뮬레이션 일반화
Taiwan, Homecare team
재발 / 재입원예방전략 5. 집중사례관리모형개발 방향성 사례관리대상군은다양함 복지적관점으로귀결되어가는지역사례관리서비스모형에대한재검토가필요 정신건강의학과전문의가필요서비스영역에충분히참여할수있는기전마련이중요 한지역의한명 ( 센터장 ) 이참여하는구조가아닌지역사회문제의크기에따라복수의자원이충분히참여할수있는구조가되는것이바람직 공공서비스는보편성과접근성의문제를해결해야함 First come, First service 의관점이되어서는안됨 인구에따른사례관리팀의배치계획수립
필요성 법개정이후증상군의퇴원가능성높아짐 외래치료명령제등의시행책임성이센터와보건소에부과되어있음 재발및재입원예방은적극적의미의탈수용화 주대상 1) 잦은정신의료기관입원서비스이용대상자 2) 자해및타해의위험성이있는대상자, 잠재적응급또는행정입원대상자 3) 지역사회의불안정한만성정신질환자 4) 외래치료명령제의뢰대상자 5) 병원기반사례관리종료후에도집중적 care 가필요하다고판단되는대상자 6) 초발정신질환자 특화된초발정신질환관리프로그램과연동되는보편적관리체계
정신건강복지센터 중증정신질환자에대한전문적사례관리서비스제공기관 아동청소년및성인, 노인기고유병정신질환, 자살예방등에대한일차정신보건서비스제공기관 조기발견 / 초기평가및초기개입 치료및복지서비스연계 지속관리를위한보건복지통합서비스네트워크구축 홍보인식개선 조기검진조기개입응급관리정신과적치료사례관리재활및지지 일차정신보건서비스 스크리닝정신과적평가일반상담및정보제공증진프로그램치료연계 전문적정신보건서비스
1) 기존 CMHC 에집중사례관리팀추가배치 등록대상군의차별화 서비스강도및등퇴록기간의명료화 기본사례관리서비스와의연계및호환성확보 한계점 : 기재부를통한별도의추가예산확보의어려움 법개정이후가장탄력을받고있는현시점에서도추경예산을통한추가확보수준은미미 경력전문요원고용의어려움, 수요대비절대인력의수도부족
2) 별도의집중사례관리팀설치 : 보편성, 접근성의해결을전제 인구 2-30 만당다학제집중사례관리팀설치의무화 복수의정신건강의학과전문의참여모형 건강보험공단재정지원과정부보조금지원체계의결합 ex) 인구 60 만지역사회또는넒은면적의지역사회의예 건강보험공단 집중사례관리팀 집중사례관리팀 집중사례관리팀 기본사례관리서비스 사회서비스공단
재발 / 재입원예방전략 6. 회복지원서비스강화 보건복지부의종합대책 (2012, 2016) 을얼마나적극적으로시행하는가에달려있음 주거시설과달리재정투입책임을중앙환원하기어려움 지자체의적극적인의지가가장큰변수 서울시를제외하면광역시도뿐아니라시군구의정책의지도필수조건 사회서비스공단논의체계안에센터와더불어정신재활시설이포함되어있는지는미지수 : pure 복지서비스는복지재정을최대한활용
장기입원예방 / 사회복귀촉진 7. 주거전달체계구축 1) 입소생활시설재정투입책임성을중앙으로환원 정신요양원의사례참조 2) 시도광역단위의주거전환시설설치 : 광역시도예산투입 서울시 4 개소설치운영중 (2005 ~) 경기도 2 개소설치예정 (2018) 3) 광역정신건강센터에주거전달체계 headquarter 설치 4) LH 또는 SH 공사협력을통한주거확보 다양한유형의주거서비스디자인 ( 훈련형, 독립형, 영구형 ) 지역사례관리서비스와의공조가필수 : 기본적, 복지적관점의사례관리 - 주거시설퇴소 6 개월이후 lost 비율이약 50% 에이르고있음 ( 서울시정신건강증진센터, 2012)
장기재원환자보호자의정책순응도 주거서비스의충분한확보없이는장기재원환자의탈수용화는매우어려움 - 보호의무자요인을극복하기가어려움 Lee & Park, International Journal of Mental Health Systems, 2013
병원 홍보 지역 위기입소 전환시설 신청 주거서비스전달체계 Mental Health Residential Service System 신청 headquarter 입소대상평가주거배치모니터링홍보 훈련형 퇴소 집 재배치 사례관리 CMHC Reform 사회복귀시설 지침보완 자립형 사례관리 사회서비스 기획, 개발 주거공급 LH 공사 협약 광역시도
장기입원예방 / 사회복귀촉진 8. 회복지원및핸디캡감소 계층하락 초발입원당시건강보험이었던대상자중 65.8% 에서 3 년안에의료급여로의료보장형태가변경 변화되는평균기간은 301 일로초발입원이후 1 년이내에의료급여로계층하락이이루어지는경향성발견 ( 국가인권위원회, 2008) 정신장애인가구의기초생활수급비율 : 53.2% 장애인중에서도경제적으로가장빈곤하다는근거 최저생계비기준, 정신장애인가구의빈곤률은 42.1% 로전체장애인가구의빈곤률 29.9% 에비해높게나타나고있음 ( 장애인실태조사, 2011)
악순환의고리 : Vicious cycle 조현병에대한의료비지출증가, 일자리상실 ( 또는취업장애 ), 소득감소, 가족해체
중증정신장애취업지원제도의한계 장애진단현장에서의모순 장애인고용촉진공단지원대상이되기어려운현실 중증정신장애인의취업은가능한가? 장애등급과관련한임상현장의갈등 외부정책적요인에의한전문가집단의전문성과윤리성에타격 경증정신장애도입검토필요 일할수있는정신질환자의기회보장 사회적부담으로서의정신질환자 생산적사회구성원으로서의정신장애인 장애등록과관련한전문가적소견과정책방향성과의합치를통해불필요한갈등요소를최소화하고전문가집단의정책순응도향상