J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol 2018;31(4):117-125 pissn 1738-6640 eissn 2234-4020 http://www.ood.or.kr http://dx.doi.org/10.6114/jkood.2018.31.4.117 Case Report / 증례복시를동반하는특발성외전신경마비한의치험 2 례 이마음 1 이득주 1 서형식 2 권강 2 1 부산대학교한방병원한방안이비인후피부과 ( 1 수련의, 2 교수 ) Case Reports of Diplopia and Limitation of Eye Movement in Idiopathic Abducens Nerve Palsy Patient Treated with Korean Medicine Ma-Eum Lee 1 Deuk-Joo Lee 1 Hyung-Sik Seo 2 Kang Kwon 2 1,2 Pusan National University Korean Medicine Hospital Abstract Objectives : The purpose of this study is to report the effect of Korean medicine treatment on diplopia and limitation of eye movement in Idiopathic abducens nerve palsy. Methods : Two patients were treated with acupuncture and herbal medicines who has been suffering from diplopia and limitation of eye movement. To evaluate the results of this treatment, we everyday checked distance( cm ) from middle of the forehead to occurring diplopia, limitation of abduction(scott and Kraft grade) and other symptoms(visual analogue sacle). Results : After treatment, the limitation of eye movement and diplopia were improved remarkably even other symptoms. Conclusions : This study shows us that the Korean medicine treatments are effective on diplopia and limitation of eye movement due to idiopathic abducens nerve palsy. Key words : Abducens nerve palsy; Diplopia; Korean medicine c 2018 the Society of Korean Medicine Ophthalmology & Otolaryngology & Dermatology This is an Open Access journal distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/license/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 117
Ⅰ. 서론 Ⅱ. 평가방법 후천성마비사시는안구의운동을담당하는근육에어떠한이유로든신경마비가발생하여움직임에제한이발생하는것을말한다. 그근육들은 3개의뇌신경이각각작용하는데, 4번뇌신경인활차신경 (trochlear nerve) 이상사근을, 6번뇌신경인외전신경 (abducens nerve) 이외직근을지배하며, 3번뇌신경인동안신경 (oculomotor nerve) 은나머지외안근들은지배한다. 그중에서도외전신경마비가가장흔하게발생하며, 원인으로는고혈압등의혈관성위험인자나추골동맥의동맥류, 종양, 두개내압항진증등의압박성병변혹은두부외상, 다발성경화증, 뇌막염등에의해나타난다 1). 한의학문헌에서기록된안구운동장애는神珠將反, 瞳神反背, 墜睛, 仰視등을말하고複視는風邪로말미암아시작한다하여風牽偏視라고칭하였다. 이러한안구운동장애의한의학적변증은風熱, 肝實혹肝虛, 脾虛, 腎虛, 正氣不足등으로볼수있다 2). 이러한외전신경마비가발생하였을때대부분에서수평복시를동반하기때문에환자들은제대로보이지않는것에대한불안감과어지럼증으로인한보행장애등의문제를호소한다. 하지만특발성외전신경마비에대한적절한치료가없어자발회복이될때까지긴시간동안환자는활동에제한을받게된다. 이에저자는특발성외전신경마비로안구운동장애와복시증상을호소하는환자에게한의치료를시행하여유의한임상적효과를보였기에이를보고하고자한다. Corresponding author : Kang Kwon, Department of Korean Medicine Ophthalmology & Otolaryngology & Dermatology, Pusan National University Korean Medicine Hospital, 20, Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan-si, Gyeongsangnam-do, Korea. (Tel : 055-360-9401, E-mail: hanny98@naver.com) Received 2018/10/10 Revised 2018/11/1 Accepted 2018/11/8 1. 안구외전장애환측을주시할때환측안구가외전되는정도를확인하였다. Scott and Kraft 3) 가기술한대로 0 ( 정상 ), -1 ( 정상의 75%), -2 ( 정상의 50%), -3 ( 정상의 25%), -4 ( 중간선을넘지못함 ) 로기록하였다. 2. 복시발생거리수평자를사용하여미간으로부터복시가발생하지않는사물과의직선거리를측정하여cm로표기하였으며, 매일같은시간과장소에서같은사물로측정하였다. 3. 기타증상기타통증, 어지럼증, 안구침침함등의증상은 VAS(visual analogue sacle) 를사용하여환자가느낀가장심한상태를 10으로하고증상이전혀없는상태를 0으로하여환자의주관적느낌을매일평가하였다. Ⅲ. 증례 1. 증례 1. 1) 성명 : 김 OO 2) 주소증 : diplopia 3) 발병일 : 2016년 5월 10일 4) 현병력 : 만 28세남환, 2016년 5월 4일운동후경항통, 비회전성현훈이발생하였다. 5월 10일과로후복시증상발생 5월 11일복시심화및좌안외전마비증상발생하여 5월 12일양산부산대학교병원 CN Ⅵ palsy 및 Brain MRI 상 Intracranial hypotension 진단받고 8일간입원치료후가료하다 2016년 5월 23일본원에입원하였다. 118
이마음외 3 인 : 복시를동반하는특발성외전신경마비한의치험 2 례 Fig. 1. Gazing of Right, Forward, Left. 5) 초진소견 1 사시및안구운동 : 좌측을주시할때좌측안구의외전이정상의 40% 로 Scott and Kraft 점수로 -3였다(Fig.1). 미간으로부터복시가생기는거리는 13.2cm였다. 2 기타증상 : 안구통증이동반되는후두부통증이주시시발생하였고, 20분이상의동작시어지럼증이발생되어침상안정을유지하였다. 3 안저검사 : 본원에서안저검사 (TRC-NW8, Topcon corporation) 를시행하여다른안과적질환을배제할수있었다.(Fig. 2) Fig. 2. Funduscopic Examination 6) 치료방법 1 침치료 : 0.25 40 mm의일회용스테인리스호침으로좌측안구주위혈絲竹空, 太陽, 瞳子髎, 承泣, 睛明, 攒竹, 魚要, 球后에자침하였으며 20 분간유침, 2회 / 일시행하였다. 2 한약치료 : 供辰丹 ( 본방 ) 과四六湯을병용투약하였다. 가供辰丹 (Table 1) 1환 (4.01g) 을 1일 1회아침식전 30분에복약하였다. 나四六湯 (Table 2) 1팩 (120cc) 씩 1일 3회식후 30분에복약하였다. 3 치료기간 : 2016년 05월 23일부터 06월 01일까지입원치료를받았다.( 총치료기간 : 10일 ) Table 1. Composition of Gongjin-dan Herbal name Scientific name Amount (g) 鹿茸 Cervir Parvum Cornu 0.73 山茱萸 Corni Fructus 0.73 當歸 Angelicae Gigantis Radix 0.73 麝香 Muschus 0.09 蜂蜜 Mel 1.73 Total Amount 4.01 Table 2. Composition of Saryuk-tang Herbal name Scientific name Amount (g) 熟地黃 Rehmanniae Radix Preparata 16 山藥 Dioscoreae Rhizoma 8 山茱萸 Corni Fructus 8 茯笭 Hoelen 6 牧丹皮 Moutan Cortex Radicis 6 澤瀉 Alismatis Rhizoma 6 白芍藥 Paeoniae Radix Alba 5 川芎 Cnidii Rhizoma 5 當歸 Angelicae Gigantis Radix 5 Total Amount 65 7) 치료경과 안구운동제한을보기위해사진으로경과관찰하였고, 미간으로부터복시가발생되는거리와동반되는증상은매일측정하였다. 좌측주시사진에서입원당시 Scott and Kraft 점수가 -3이었으나퇴원시 -2 로호전되었다 (Fig. 3). 복시가발생하는거리는 13.2 cm에서 0cm로완전호전되었으며, 안구통이동반되는두통은 VAS 0으로소실되었고, 현훈은 VAS 0.6으로경감되었다 (Fig. 4). 119
2016/05/23 2016/05/26 2016/05/29 2016/06/01 Fig. 3 Progress Note of Eye Movement. 4) 과거력 1 Enteritis : 2018년 7월 20일별무원인으로복통, 설사 3일간발생, 이전대비몸무게 7kg감소하였다. 5) 현병력만 37세남환, 2018년 7월 27일복시증상및외안근마비증상발생. LMC( 신경과 ) 내원, Brain MR 검사후특이소견없어특발성우측외전신경마비진단받고 3일간입원치료후 2018년 7월 30일본원에입원하였다. 6) 초진소견 Fig. 4 Change of Symptoms 1 사시및안구운동 : 우측을주시할때우측안구가중간선을넘지못하여 Scott and Kraft 점수로 -4였다(Fig. 5). 미간으로부터복시가생기는거리는 47.5cm였다. 2 기타증상 : 양안의침침함과우안을차폐하지않으면어지럼증이심화되었으며코끝및인중부위의감각저하와상치부의시린증상을동반호소하였다. 3 안저검사 : 본원에서안저검사 (TRC-NW8, Topcon corporation) 를시행하여다른안과적질환을배제할수있었다.(Fig. 6) 2. 증례 2. 1) 성명 : 이 OO 2) 주소증 : diplopia Fig. 6 Funduscopic Examination 3) 발병일 : 2018 년 7 월 27 일 Fig. 5 Gazing of Right, Forward, Left. 120
이마음외 3 인 : 복시를동반하는특발성외전신경마비한의치험 2 례 7) 치료방법 1 침치료 : 0.25 40 mm의일회용스테인리스호침으로우측안구주위혈絲竹空, 太陽, 瞳子髎, 承泣, 睛明, 攒竹, 魚要, 球后에자침하였으며 20 분간유침, 2회 / 일시행하였다. 2 한약치료 : 환자를경과관찰하며상황에따라처방을변경하였다. 가 2018.07.30. - 2018.08.02. : 加味半夏白朮天麻湯 (Table 3) 을 1팩 (120cc) 씩 1일 3회식후 30분에복약하였다. Table 3. Composition of Gamibanhabakchulcheonma-tang Herbal name Scientific name Amount (g) 香附子 Cyperi Rhizoma 8 陳皮 Citri pericarpium 6 半夏 Pinelliae Rhizoma 6 生薑 Zingiberis Officinale Rosc 6 麥芽 Hordei Fructus Germinatus 6 白朮 Atractylodis Rhizoma Alba 4 神麯 Massa Medicata Fermentata 4 人蔘 Ginseng Radix 4 烏藥 Linderae Radix 4 天麻 Gastrodiae Rhizoma 4 梔子 Gardeniae Fructus 2.8 黃連 Coptidis Rhizoma 2.8 澤瀉 Alismatis Rhizomad 2 黃芪 Astragali Radix 2 蒼朮 Atractylodis Rhizoma 2 茯笭 Hoelen 2 白附子 Aconiti Koreani Tuber 2 砂仁 Amomi Fructus 2 乾薑 Zingiberis Rhizoma 1.2 黃柏 Phellodendri Cortex 0.8 Total Amount 71.6 나 2018.08.02. - 2018.08.13. : 補中益氣湯 (Table 4) 1팩 (120cc) 과柴胡桂枝湯 ( 단미엑스 Herbal name 산혼합제, 주 ) 한국신약 ) 1포씩 1일 3회식후 30분에함께복약하였다. Table 4. Composition of Bojungikgi-tang Scientific name Amount (g) 黃芪 Astragali Radix 4 人蔘 Ginseng Radix 4 白朮 Atractylodis Rhizoma Alba 4 當歸 Angelicae Gigantis Radix 4 陳皮 Citri pericarpium 4 甘草 Glycyrrhizae Radix 4 藿香 Agastachis Herba 4 白扁豆 Dolichoris Semen 4 木瓜 Chaenomelis Fructus 2 桂枝 Cinnamomi Ramulus 2 黃柏 Phellodendri Cortex 1.2 升麻 Cimicifugae Rhizoma 1.2 柴胡 Bupleuri Radix 1.2 紅花 Carthami Flos 0.8 Total Amount 40.4 다 2018.07.30. - 2018.08.05. : 供辰丹 (Table 1) 1환 (4g) 을 1일 1회아침식전 30분에복약하였다. 3 치료기간 : 2018년 07월 30일부터 08월 13일까지입원치료를받았다.( 총치료기간 : 15일 ) 8) 치료경과 안구운동제한을보기위해사진으로경과관찰하였고, 미간으로부터복시가발생되는거리와동반되는증상은매일측정하였다. 우측주시사진에서입원당시 Scott and Kraft 점수가완전제한으로 -4였으나퇴원시 -2로호전되었다 (Fig. 7). 복시가발생하는거리는 47.5cm에서 37.5cm으로감소하여일부호전됨을확인하였고, 안구통및코끝과상치부에호소하던이상감각은 VAS 0으로소실되고, 양안의침침한증상은 VAS 2.5로경감되었다 (Fig. 8). 121
2018/07/30 2018/08/03 2018/08/07 2018/08/11 2018/08/13 Fig. 7 Progress Note of Eye Movement. Fig. 8 Change of Symptoms Ⅳ. 고찰 6번뇌신경인외전신경 (Abducens nerve) 은성인에게발생하는뇌신경마비중가장흔한데, 그이유는뇌신경중에서가장길어다른신경에비해손상받을가능성이많기때문이다 4). 소아에서는 4번뇌신경인활차신경 (trochlear nerve) 다음인두번째로흔하게나타난다. 외전신경은안구의외직근을지배하는신경이기때문에안구의외전제한, 내사시등의운동장애가나타나고많은환자에서수평복시가동반되 며두통, 어지럼증등이나타날수있다 5,6). 성인에게발생한외전신경마비의치료는잘정의되어있지않다. 외상, 종양등의기질적원인이있는경우이를치료하는것이근본적이지만이외대부분의경우는특발성, 미세혈관질환으로발생하는외전신경마비이기때문에치료가제한되며, 때로는초기에부신피질호르몬제와비타민제등을투여하기도하지만주로경과관찰만필요로한다. 일반적으로특발성외전신경마비의경우 3~6개월사이에다른치료없이자발적으로회복되는것으로알려져있다 7,8). 만일발병후최소 9개월에서 1년동안경과관찰하다가증상이회복되지않으면수술을고려한다 9). 한 10) 등에따르면외전신경마비환자중 6개월이상경과관찰이가능하였던 40명의환자를대상으로회복여부에대해조사한결과 28명 (70.0%) 에서호전을보였고, 완전회복을보인경우가 26명 (65.0%) 이었으며, 회복되기까지의평균기간은 3.7개월이었다. 외전신경마비를안구운동장애로인한사시와그에수반해서나타나는복시등의증상의관점에서고찰해볼수있다. 한의학문헌에서최초로안구운동장애와복시에관하여기록된것은 靈樞ㆍ大感論 에邪氣가項中에侵襲되고乘虛하여腦에入하면目系가急引되어서目眩睛斜되어視歧로一物이二物로나타난다고하였다. 巢元方의 諸病源候論ㆍ券二十八 에서는睛不正하면偏視가되는데大小를막론하고생기며, 原因은臟腑가虛弱할경우에風邪가入하여瞳子가破風되어發生된다고하였는데 11), 이는최초로사시질환을 目偏視 라칭한것으로이후神珠將反, 瞳神反背, 墜睛, 目仰視, 視一爲二등다양한이름으로표현되며기록되었다 12). 문헌에서는사시및복시가風熱, 肝實혹肝虛, 脾虛, 腎虛, 正氣不足등의다양한원인으로발생할수있으며, 변증을통해상황에맞게처방하여치료할것을기록하고있다. 급성으로발생한경우초기에는疎風通絡시키고平肝淸熱및祛風하며, 급성기가지나고지속되어肝腎陰虛혹은脾氣虛弱하여氣血不和로元氣不足한경우補血肝 122
이마음외 3 인 : 복시를동반하는특발성외전신경마비한의치험 2 례 腎, 保養益氣시켜야한다 11). 본논문의환자 2례는특발성외전신경마비에해당하였다. 증례 1은만성적으로과로하던중운동후처음두통과현훈이나타났고과로가지속되자복시가발생, 이후외전신경마비진행과함께증상이심화되었다. 본원에입원한것은증상이처음발생하고 19일지나서였고, 입원당시좌안의외전제한과복시, 안구통, 후두통, 어지럼증을호소하였다. 본환자에게좌측안구주위혈絲竹空, 太陽, 瞳子髎, 承泣, 睛明, 攒竹, 魚要, 球后에자침하여 20분간유침하였고 11), 虛勞로인한肝腎虧損으로변증하여供辰丹과四六湯을병용투약하였다. 供辰丹은 東醫寶鑑 에서肝虛藥으로분류하여 治虛勞肝損, 面無血色, 筋緩目暗 하는처방으로언급하고있으며, 최근보고된연구에따르면중추신경계손상을회복하고신경을보호하는효과가있는것으로밝혀졌다 13). 또한四物湯과六味地黃湯의합방인四六湯은肝腎不足, 眞陰虧損, 精血枯渴에滋賢鎭精과滋陰强骨, 活血補血을목적으로쓰이는처방이다 14). 증례 2는입원당시우안의외전제한과복시, 양안의침침함및어지럼증을호소하였다. 침치료는우측안구주위혈絲竹空, 太陽, 瞳子髎, 承泣, 睛明, 攒竹, 魚要, 球后에자침하여 20분간유침하였고 11), 신경회복과보호를위해供辰丹 13) 을투약하고발병일주일전장염후몸무게가급격히빠진것과과도한寒氣를받은등을고려하여脾胃가虛弱하여脾虛生痰할때에風邪가入하여風痰阻絡하고氣血이不行되어筋脈이失養한것으로변증하여半夏白朮天麻湯加味方을병용투약하였다. 半夏白朮天麻湯加味方은半夏白朮天麻湯에虛寒을돕고消食建脾하기위하여香附子, 生薑, 烏藥, 梔子, 白附子, 砂仁을加한것이다. 상기치료중입원 3일후부터우측안구의통증과코끝및인중부위의감각저하와상치부의시린증상을동반호소하였다. 氣虛下陷이심하여삼차신경에風邪가轉變된것으로보고더욱적극적인益氣升擧와去風解表를위해補中益氣湯 15) 16) 과柴胡桂枝湯 Ex제제를퇴 원시까지병용투약하였다. 본증례를통해복시를동반하는특발성외전신경마비환자에게경과관찰을통한회복보다침치료와한약등의한의치료를시행하였을때단기간에유의한효과가있음을확인할수있었다. 또한이전외전신경마비의한의학적치료로보고된최등 6) 은체간부위침구치료와凉隔散火湯, 조등 17) 은체간부위침치료와防己黃芪湯으로좋은결과를얻었다고보고된바있으나, 중추신경계의신경회복과보호효과가있는供辰丹 13) 을치료약으로투약하였다는점과, 환자가호소하는증상이변할때변증을통한적절한투약변경으로치료속도와효과를높인것이의미있는치료였음을확인하였다. 그러나이러한결과를일반화하기에는증례가 2례에불과한것이한계점이라고사료되며, 단기간에의미있는부분회복을보았지만, 퇴원후경과관찰이이루어지지않아, 완전회복이되었는지, 그렇다면얼마간의기간이걸렸는지정확히알수없었다. 또한침과供辰丹, 탕약등의복합치료가이루어졌기때문에정확히무엇에의한호전인지알기어려워향후특발성외전신경마비에대한 RCT 연구가필요할것으로사료되며, 마비성사시뿐만아니라마비성질환에대한한의치료의연구및증례보고가확대되기를기대한다. Ⅴ. 결론 본논문은복시를동반하는외전신경마비환자 2례에대해한의치료한치험례이다. 환자에게침치료, 한약치료를시행한결과부작용없이단기간에증상의유의한호전반응이확인되어향후특발성외전신경마비외후천성마비성사시에대한한의학적치료및연구의근거로활용될수있을것으로사료된다. 123
윤리적승인 본연구는연구대상자에게개인정보및사진, 진료정보의활용에대해설명하고사전동의를받았다. 감사의글 본연구는 2017년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음. ORCID Ma-Eum Lee (https://orcid.org/0000000349106677) Deuk-Joo Lee (https://orcid.org/0000000210293148) Hyung-Sik Seo (https://orcid.org/0000000324104704) Kang Kwon (https://orcid.org/0000000272502603) References 1. Lee YS, Park MS, Shin CS, Lee KR, Choi SM, Lee SH, et al. A case of isolated abducens nerve palsy caused by vascular compression. J Korean Neurol Assoc. 2006;24(6):628-9. 2. Lee CH, Lee CH, Park MK, Jung WH, Choi BS, Hong KE, et al. A idiopathic oculomotor nerve palsy patient treated by acupuncture complex therapy. J Korean Acupunct & Med Sci. 2010;27(4):233-8. 3. Scott AB, Kraft SP. Botulinum toxin injection in the management of lateral rectus paresis. Ophthalmology. 1985;92: 676-83. 4. Azarmina M, Azarmina H. The six syndromes of the sixth cranial nerve. J Ophthalmic Vis Res. 2013;8(2):160-71. 5.Graham C, Mohseni M. Abducens Nerve (CN VI), Palsy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan- Available from: URL: https://www.statpearls.com/as/ eyes/17031/ 6. Choi AR, Ha JH, Lee JH, Jang WS, Goo DM. A clinical study on strabismus patient of abducence nerve paralysis in soyangin improved with yangkyuksanhwa-tang. J Sasang Constitutional Med. 2008;20(3): 176-83. 7. Chung WH, Park JH, Park SA, Sung KB. A case of isolated unilateral abducens nerve palsy caused by clival metastasis from rectal cancer. J Korean Balance Soc. 2006;5(1):78-80. 8. Shakya S. Profile of isolated sixth cranial nerve palsy: A hospital based study. J Neuroscience. 2004;1:32-5. 9. Han ER, Lim KH. Clinical features of the sixth cranial nerve palsy. J Korean Ophthalmol soc. 2008;49(8):1323-9. 10. Noh SS. Oriental Ophthalmology & Otorhinolaryngology. Seoul:IBC Inc. 2007: 281-98. 11. Kim HS, Kim HM, Sung GJ, Yoo YS. Ophthalmology. Seoul:ilchokak, Inc. 2017: 322-38. 12. Kim JM, Nam HJ. A case of occurred oculomotor nerve palsy on the same side 124
이마음외 3 인 : 복시를동반하는특발성외전신경마비한의치험 2 례 after recovery of abducent nerve palsy at right eye. J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol. 2009;22(2):238-50. 13. Lee JH, Jo DC, Kim CG, Moon SJ, Park TY, Ko YS, et al. A Literature Review of Effectiveness on the Gongjin-dan (Gongchen-dan). J Korean Med Rehabilitation. 2013;23(3):69-78. 14. Choi CH, Kim SJ, Shin JC, Wi TS, Kim JH, Choi JB, et al. Clinical Study of Dokhwalkigisaengtanggagambang(DGG) and Gamisayuktanggagambang(GSG) for Improving Lumbago and Knee Joint Pain. Kor J Herbology. 2013;28(2):75-82. 15. Seo MJ, Lee KB, Park JH, Hong SH. The current trend of research about Bojungikkitang. Korean Journal of Oriental Medicine. 2010;16(2):83-90. 16.Kang NR, Tark MR, Byun SM, Ko WS, Yoon HJ. A clinical analysis on 250 cases of inpatients with facial paralysis. J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol. 2010;23(3):109-21. 17. Jo EH, Noh HM, Park SG, Lee YJ, Park MC. A clinical study on abducens nerve palsy patient improved with traditional korean medicine. J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol. 2016;29(2):123-9. 125