23 차시자율시정제도와현지조사 3 자율시정제도 3.1 목적요양기관의상병별지표가비교대상요양기관분류군의평균지표보다일정점수이상인요양기관에대하여해당기관에그내역의통보및의료관련단체를통한현지지도 계도등을실시함으로써의료인스스로진료내역에대한이해및다른요양기관보다높은상병별지표를자체시정할수있도록유도 3.2 개요요양기관의요양급여비용청구경향 ( 일당요양급여비및내원일수등 ) 을요양기관규모등에따라 13 개대상군별로분류하여다빈도상병에대한상병별지표를구간별로점수화한후, 해당요양기관의상병별지표가같은분류군의평균지표보다일정점수이상인요양기관을대상으로자율시정통보및의료관련단체등을통한현지지도및계도실시 3.3 상병별지표산출대상기간 3.3.1 분기별산출 : 요양급여비용지급통보분 ( 심사차수 ) 기준 통보분기 심사결정월 1/4 분기 10. 11. 12.( 전년도 ) 2/4 분기 1. 2. 3. 3/4 분기 4. 5. 6. 4/4 분기 7. 8. 9. 현지조사실시 1 년이내의기관은통보대상에서제외 3.4 비교대상군분류기준 3.4.1 요양기관규모등에따른분류 3.4.1.1 종합전문요양기관 1 군 : 800 병상이상종합전문요양기관 2 군 : 800 병상미만종합전문요양기관 3.4.1.2 종합병원 3 군 : 400 병상이상종합병원 4 군 : 200~399 병상종합병원 5 군 : 200 병상미만종합병원 3.4.1.3 병원 6 군 : 60 병상이상병원 7 군 : 60 병상미만병원 3.4.1.4 치과병원 8 군 : 치과병원 3.4.1.5 한방병원 9 군 : 종별가산율 25% 한방병원 (A 군 ) 10 군 : 종별가산율 20% 한방병원 (B 군 ) 3.4.1.6 의원 11 군 : 의원 ( 표시과목별비교 ) 3.4.1.7 치과의원 12 군 : 치과의원 3.4.1.8 한의원 13 군 : 한의원 자율시정통보대상기관제외기준 1 의료법제 31 조에의한사업장부속요양기관, 종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가요령 [ 보건복지부고시 ] 에의거인정받은전문요양 - 1 -
기관 ( 결핵 나병 정신질환 심장질환등 ) 2 설립구분이국립인기관, 국가유공자등예우및지원에의한보훈병원 3.4.2 진료형태별분류 3.4.2.1 입원 : 종합병원이상, 병원, 한방병원 3.4.2.2 외래 : 종합병원이상, 병원, 의원, 치과 ( 병 ) 의원, 한방병원, 한의원 3.4.3 요양기관종별청구다빈도상병범위 3.4.3.1 종합전문요양기관, 종합병원, 병원 : 입원, 외래각각 800개상병 3.4.3.2 의원 : 표시과목별외래 300개상병 3.4.3.3 치과 ( 병 ) 의원 : 외래 60개상병 3.4.3.4 한방병원 : 입원, 외래각각 200개상병 3.4.3.5 한의원 : 외래 200개상병 1 본인일부부담금산정특례에관한기준및장기이식등에관한법률등과관련한 요양급여비용명세서의특정기호란에기재된특정기호코드 (V코드) 표기는다빈도상병 분석에서제외 2 상기의다빈도상병분류기호중수술 비수술로구분된상병은별도상병별건수로 자율지표산출 3 청구총요양급여비용분석시 CT 및 MRI총액은병원급이하제외 4 다빈도상병별건당요양급여비용비교시원외처방전형태에따른 3가지유형 ( 전 발행건, 처방전미발행건, 처방전혼재발행건 ) 으로구분하여자율지표산출 : 외래 요양급여비용의경우해당 3.5 자율지표산출방법 분류군의상병별평균치 특정기관의상병별실적치 상병 일당요양급여비용 내원일수 상병별건수 일당요양급여비용 내원일수 수술 비수술 수술 비수술 수술 비수술 수술 비수술 수술 비수술 001 A1 a1 B1 b1 F1 f1 C1 c1 D1 d1 002 A2 a2 B2 b2 F2 f2 C2 c2 D2 d2 100 A100 a100 B100 b100 F100 f100 C100 c100 D100 d100 500 A500 a500 B500 b500 F500 f500 C500 c500 D500 d500 800 A800 a800 B800 b800 F800 f800 C800 c800 D800 d800 자율지표 (Y) 800 상병 Σ 특정기관의상병별실적치 (Ci*Di)*Fi+(ci*di)*fi i=1 개상병 800 상병 Σ 분류그룹의상병별평균치 (Ai*Bi)*Fi+(ai*bi)*fi i=1 개상병 * 100 = Y 라할때 3.5.1 종합전문요양기관 : < Y 입원 (2.5) + Y 외래 (1) > / 3.5 3.5.2 종합병원 400 병상이상 : < Y 입원 (2) + Y 외래 (1) > / 3 3.5.3 종합병원 200-399 병상, 한방병원 A 군 : < Y 입원 (1.5) + Y 외래 (1) > / 2.5 3.5.4 병원급이상, 한병병원 B 군 : (Y 입원 + Y 외래 ) / 2 3.5.5 의원, 치과 ( 병 ) 의원, 한의원 : Y 3.6 종합점수산출방법 3.6.1 자율지표구간별점수 3.6.1.1 종합병원이상 : 100% 초과부터 2.5% 당 1 점씩가산 3.6.1.2 병원, 의원, 치과 ( 병 ) 의원, 한방병원, 한의원 100% 초과부터 115% 미만까지 1 점, 115% 이상부터 5% 당 1 점씩가산 - 2 -
분기점수 ( 증감점수 ) 종합병원이상 자율지표구간 병원, 의원, 치과 ( 병 ) 의원, 한방병원, 한의원 1점 (-2) 100.0% 초과 - 102.5% 미만 100% 초과 - 115% 미만 2점 (-1) 102.5% 초과 - 105.0% 미만 115% 초과 - 120% 미만 3점 (0) 105.0% 초과 - 107.5% 미만 120% 초과 - 125% 미만 4점 (1) 107.5% 초과 - 110.0% 미만 125% 초과 - 130% 미만 5점 (2) 110.0% 초과 - 112.5% 미만 130% 초과 - 135% 미만 6점 (3) 112.5% 초과 - 115.0% 미만 135% 초과 - 140% 미만 7점 (4) 115.0% 초과 - 117.5% 미만 140% 초과 - 145% 미만 8점 (5) 117.5% 초과 - 120.0% 미만 145% 초과 - 150% 미만 9점 (6) 120.0% 초과 - 122.5% 미만 150% 초과 - 155% 미만 10점 (7) 122.5% 초과 - 125.0% 미만 155% 초과 - 160% 미만 3.6.2 관리점수산출방법 3.6.2.1 분기점수 : 한분기의자율지표점수 3.6.2.2 증감점수 : 분기점수에 3 점을감한점수 분기점수 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 증감점수 -2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 3.6.2.3 누적점수 : 분기별증감점수를계속누적시켜합한점수 ( 당해증감점수와당분기이전누적점수를합한점수 ) 3.6.2.4 종합점수 : 당해분기점수와당분기이전누적점수를합한점수 3.6.2.5 예시 기관명 구분 04.2/4 3/4 4/4 2005.1/4 2/4 비고 분기점수 7-6 - 4 증감점수 4-3 - 1 XX의원 누적점수 4-7 - 8 종합점수 7-10 - 11 지도방법 1차자율 2차자율 현지조사 3.6.2.5.1 의료단체현지지도는 1 차자율시정통보를하였던기관중종합점수가 11 점이상인경우에해당 3.6.2.5.2 자율시정통보후그다음분기는자율시정 ( 청구 ) 기간이므로지표는산출하되, 종합점수산출은제외함 3.6.2.5.3 최초시행분기의누적점수는증감점수로함 3.6.3 자율시정통보대상기관등 3.6.3.1 1 차통보기관자율시정통보를하지않은기관중종합점수가 5 점이상인기관 3.6.3.2 2 차통보기관 1 차자율시정통보를하였던기관중종합점수가 7 점이상인기관 3.6.3.3 의료관련단체현지지도기관 1 차자율시정통보를하였던기관중종합점수가 11 점이상인기관 3.6.3.4 현지조사대상기관 2 차이상자율시정통보를하였던기관중차기자율지표산출분기종합점수가 11 점이상인기관 3.6.3.5 분기점수가 4 점미만인경우 - 3 -
상기나, 다, 라항에해당할지라도통보및현지조사대상기관에서제외 3.6.3.6 기타 3.6.3.6.1 종합점수산출제외기관비교분석대상군별전국평균청구건수또는평균청구요양급여비용이 30% 미만청구기관 3.6.3.6.2 누적점수해제기준 3.6.3.6.2.1 관리대상기관 : 1 차또는 2 차이상자율시정통보기관 3.6.3.6.2.1.1 관리대상기관이 2 분기연속분기점수가 4 점미만일경우 ( 시정통보다음분기는제외 ) 3.6.3.6.2.1.2 관리대상기관이 12 분기연속청구실적이없는경우 ( 폐업포함 ) 3.6.3.6.2.2 관리대상이외의기관 2 분기연속분기점수가 4 점미만인경우 3.6.3.6.2.3 현지조사실시기관현지조사를실시한기관에대하여는누적점수해제후 4 분기후부터산출. 다만, 현지조사결과양호하거나부당비율이경미하여업무정지처분에서제외되는기관에대하여는누적점수해제후 8 분기후부터산출 3.6.3.6.3 청구다빈도상병및평균요양급여비용산출시기매분기별산출 3.6.3.6.4 자율시정통보서출력상병 3.6.3.6.4.1 종합전문요양기관, 종합병원, 병원 : 입원, 외래각각 60 개상병 3.6.3.6.4.2 의원 : 20 개상병 3.6.3.6.4.3 치과 ( 병 ) 의원 : 20 개상병 3.6.3.6.4.4 한방 ( 병 ) 의원 : 입원, 외래각각 20 개상병 3.6.3.6.5 자율시정대상요양기관연계관리자율시정통보대상요양기관의동일대표자가시 도를달리하여동일한종별로재개업한경우자율시정종합점수연계관리 ( 다만, 법인설립기관은제외 ) 4. 현지조사 4.1 현지조사목적 4.1.1 보건복지부장관은요양기관의보험급여사항등에관하여현지조사를통해지도 감독함으로써요양기관의건전한요양급여비용청구풍토조성및적정진료를유도하여건강보험가입자의수급권보호및보험재정누수를방지하고, 조사결과를건강보험제도개선등에반영하기위함 4.1.2 요양기관이행한세부진료내역을근거로심사청구하여지급받은요양급여비용및본인부담금에대해사실관계및적법여부를현지에출장하여확인 조사 4.2 현지조사법적근거 4.2.1 국민건강보험법제 84 조 ( 보고와검사 ) 4.2.2 국민건강보험법제 85 조 ( 과징금등 ) 및시행령제 61 조 ( 과징금등행정처분기준 ) 4.2.3 국민건강보험법제 95 조 ( 벌칙 ) 4.3 현지조사내용요양기관의요양급여및비용의청구가적법타당한지의여부 4.3.1 청구한진료내역의사실여부 ( 실제진료가존재한것인지, 행위 약제의사용과일치하는지등 ) 4.3.2 관계규정준수여부 4.3.3 본인부담금적법징수여부등 - 4 -
4.4 현지조사업무절차 부당청구인지 건강보험심평가원 심사 평가과정에서부당청구의심기관 국민건강보험공단 진료내역통보등의과정에서부당청구의심기관 보건복지부 대외기관 ( 부방위, 검찰등 ) 의뢰, 민원제보기관, 자율미시정기관 현지조사 대상선정 조사의실효성, 시급성, 조사여건등을감안하여적정수의조사대상기관선정 조사실시 보건복지부주관으로건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의인력을지원받아실시 정산심사 조사결과를근거로건별정산심사 ( 부당금액집계 ) 행정처분내역산출 의견청취 요양기관에처분사전통지 ( 행정절차법 ) 처분예정내용에대한의견검토 행정처분 건강보험법상업무정지 (1 년이내 ) 또는과징금부과 ( 부당금액의 4-5 배 ) 사후관리 타법위반통보 의료법 약사법등타법령위반자는담당부서통보 고발 허위청구가심한기관에대해행정처분과별도로형사고발 이행실태점검및이력관리 행정처분기관에대한처분이행실태점검 업무정지처분이후시정여부모니터링등이력관리 행정쟁송 행정심판, 행정소송 4.5 조사대상기관선정 4.5.1 대상기관선정방법보건복지부장관은연간조사계획및여건에따라아래대상중현지조사의실효성및시급성등을감안하여적정수의기관선정 - 5 -
4.5.1.1 진료내역통보등의과정에서부당혐의가인지되어공단에서의뢰한기관 4.5.1.2 요양급여비용심사및요양급여적정성평가등의과정에서부당혐의가인지되어심평원에서의뢰한기관 4.5.1.3 부패방지위원회, 검찰청등외부기관에서의뢰한기관 4.5.1.4 보건복지부등에제기된민원중부당의개연성이높다고판단되는기관 4.5.1.5 2 차에걸친자율시정통보에도불구하고시정하지않는기관 4.5.1.6 부당청구상시감시시스템에의해선정된기관 4.5.1.7 건강보험제도운용상또는사회적문제가된분야등 ( 기획조사 ) 4.6 조사방법 4.6.1 공단에서의뢰한기관 4.6.1.1 부당여부사실관계확인 4.6.1.1.1 자료제출요구 ( 국민건강보험법제 83 조 ) 4.6.1.1.1.1 진료내역통보, 수진자조회등을통해인지한부당건에대한사실확인이필요한경우해당건에대하여요구사유와근거등을명시하여서면으로자료제출요구 4.6.1.1.1.2 동일유형부당건으로 5 건이상확인된기관에대하여는공단지사장은해당부당유형에한정하여최근 3 개월진료분자료를제출토록서면으로요구. 부당의정도가심하고지속되어추가확인이필요한경우사유및기간등을명시하여지역본부장의승인을얻어자료제출요청 ( 최대 6 개월진료분 ) 동일유형부당건으로 5 건미만확인된기관 : 공단자체환수 4.6.1.1.1.3 자료미제출또는제출된자료가미비한경우 2 차자료제출요구 4.6.1.1.2 사실관계확인 4.6.1.1.2.1 제출된자료에의하여진료내역사실관계확인 : 필요한경우가입자또는피부양자에대하여진료사실확인 4.6.1.1.2.2 제출된자료만으로는사실관계확인이곤란한경우문서를통해요양기관의협조 ( 동의 ) 를받아현지확인 ( 근거유지 ) : 요양기관이자료제출대신현지방문하여자료확인을원하는경우포함 4.6.1.2 현지조사의뢰기준및절차 4.6.1.2.1 조사의뢰대상기관 4.6.1.2.1.1 사실관계확인결과월평균부당건수가 5 건이상이면서부당금액및부당비율이행정처분대상에해당되는요양기관. 다만, 일시적인전산착오의한부당청구는현지지도하고부당금액을환수하여동일부당이재발하지않도록조치 4.6.1.2.1.2 특별한사유없이 2 회이상자료제출을거부하여부당사실관계를확인하지못한요양기관 4.6.1.2.1.3 기타공단이사장이현지조사가필요하다고판단한기관 4.6.1.2.2 조사의뢰대상기간조사의뢰시점으로부터최근 3 년이내의진료분중에서조사의효율성과형평성을위하여조사의뢰대상기간은최대 6 개월로함 ( 연속된 6 개월분 ) 조사의뢰대상기간외의기간에부당개연성이있는경우조사의뢰서에표시하여현지조사시조사대상기간확대등에참고토록함. 4.6.1.2.3 의뢰절차 4.6.1.2.3.1 현지조사의뢰서작성및제출현지조사를의뢰하는기관은환수결정을하지않고의뢰 4.6.1.2.3.1.1 추정부당건수, 부당금액, 부당확인기간, 부당세부사유, 행정처분대상여부검토결과등을기재 4.6.1.2.3.1.2 수진자별세부부당확인내역, 진료내역통보및수진자조회내역, 현지확인시요청공문사본및확인서등부당확인증빙자료첨부 4.6.1.2.3.1.3 자료제출거부로의뢰한경우, 자료요구및거부경과등을반드시첨부 4.6.1.2.3.2 조사의뢰 4.6.1.2.3.2.1 국민건강보험공단이사장 보건복지부장관 4.6.1.2.3.2.2 현지조사의뢰기준부합여부검토후현지조사의뢰기관총괄표, 기관별현지조사의뢰서를첨부하여월별로조사의뢰 4.6.1.2.4 행정사항 - 6 -
공단이사장은부당사실이확인되었으나의뢰기준에부합되지않아자체환수처리한요양기관에대하여현지조사의뢰대상기관임에도누락되었는지여부등을반기별로점검하고그결과를보건복지부장관에보고보충 공단조사의뢰세부기준과절차 부당여부사실관계인지부당여부사실관계인지 진료내역통보, 수진자조회등 기타보험급여사후관리 자료제출요구및사실관계확인자료제출요구사실관계확인 -부당사실이확인된건에대하여요구사유와 -부당사실이확인된건에대하여요구사유와근거등을명시하여서면으로자료제출요구근거등을명시하여서면으로자료제출요구 동일유형의부당동일유형의부당건수 5건미만건수 5 미만 ( 공단환수 ) ( 공단환수 ) 현지조사의뢰기준현지조사의뢰기준 동일유형의부당동일유형의부당건수 5건이상건수 5 이상 진료내역사실관계진료내역사실관계확인 ( 제출자료 ) 확인 ( 제출자료 ) Ⅰ. 월평균부당건수 5건이상 Ⅰ. 월평균부당건수 5건이상이면서행정처분대상기관이면서행정처분대상기관 Ⅱ 특별한사유없이 2회이상 Ⅱ 특별한사유없이 2회이상자료제출거부기관자료제출거부기관 동일유형추가점검동일유형추가점검 3개월진료분 ( 지사장 ) 3개월진료분 ( 지사장 ) 3개월이상최대 6개월 3개월이상최대 6개월진료분 ( 지역본부승인 ) 진료분 ( 지역본부승인 ) 조사의뢰대상기간조사의뢰대상기간 환수예정통보환수예정통보 소명자료제출소명자료제출 -최근 3년이내진료분중최대 6개월 -최근 3년이내진료분중최대 6개월 - 6개월초과시부당이집중된월을 - 6개월초과시부당이집중된월을중심으로연속된 6개월분을의뢰중심으로연속된 6개월분을의뢰 * 조사의뢰기간외의부당기간 * 조사의뢰기간외의부당기간 조사의뢰서에표기 조사의뢰서에표기 지역본부심의 (1 차 ) 지역본부심의 (1 ) 조사요청 사실관계확인사실관계확인 - 자료제출요구 - 자료제출요구 제출된자료로진료내역확인 제출된자료로진료내역확인 - 자료미제출또는미비 - 자료미제출또는미비 2차제출요구 2차제출요구 - 요양기관현지확인 - 요양기관현지확인 자료만으로사실관계확인곤란시 자료만으로사실관계확인곤란시문서를통해요양기관의협조 ( 동의 ) 문서를통해요양기관의협조 ( 동의 ) 를받아현지확인 ( 근거유지 ) 를받아현지확인 ( 근거유지 ) 요양기관이현지확인을원하는경우 요양기관이현지확인을원하는경우 본부심의 (2 본부심의 (2 차 ) ) 환수결정환수결정 ( 반기별복지부보고 ) ( 반기별복지부보고 ) 조사의뢰 ( 월별 ) 복지부현지조사복지부현지조사의뢰의뢰 현지조사결과통보 사실관계확인결과사실관계확인결과 - 현지조사의뢰기준에부합시 - 현지조사의뢰기준에부합시 복지부복지부현지조사현지조사 - 현지조사의뢰기준에미달될경우 - 현지조사의뢰기준에미달될경우 공단자체환수및시정유도 공단자체환수및시정유도 - 7 -
4.6.2 건강보험심사평가원에서조사의뢰한기관 - 요양급여비용에대한심사및요양급여적정성평가등 ( 이 심사 평가 라함 ) 의과정에서부당청구의개연성이높게나타난요양기관 - 심사 평가등을위하여국민건강보험법제 83 조규정에의거요양기관에관련자료의제출을요청하였으나자료를제출하지아니하는요양기관등 4.6.2.1 조사의뢰세부기준및절차 4.6.2.1.1 부당여부사실관계확인 4.6.2.1.1.1 자료제출요구 - 요양급여비용의심사및요양급여의적정성평가과정에서다음의경우요구사유와근거등을명시하여서면으로자료제출요구 - 요양급여비용의청구자료만으로심사 평가가곤란한경우 - 내원일수증일청구등부당의심건이발견되는경우 4.6.2.1.1.2 자료미제출또는제출된자료가미비한경우 2 차자료제출요구 4.6.2.1.2 사실관계확인 4.6.2.1.2.1 제출된자료에의하여진료내역사실관계확인 - 필요한경우가입자또는피부양자에대하여진료사실확인 4.6.2.1.2.2 제출된자료만으로는사실관계확인이곤란한경우요양기관현지확인심사 ( 근거유지 ) 4.6.2.2 현지조사의뢰기준및절차 4.6.2.2.1 조사의뢰대상기관 4.6.2.2.1.1 심사과정에있는요양급여청구비용중확인된월평균부당건수가 5 건이상이거나부당금액및부당비율이행정처분대상에해당되는요양기관 4.6.2.2.1.2 심사결정된요양급여비용중확인된월평균부당건수가 5 건이상이면서부당금액및부당비율이행정처분대상에해당되는요양기관. 다만, 일시적전산착오등에의한부당청구는현지지도하고건강보험공단에부당금액환수통보하여동일부당이재발하지않도록조치 4.6.2.2.1.3 특별한사유없이 2 회이상자료제출을거부하여부당사실관계를확인하지못한요양기관 4.6.2.2.1.4 기타건강보험심사평가원장이현지조사가필요하다고판단한기관 4.6.2.3 조사의뢰대상기간조사의뢰시점으로부터최근 3 년이내의진료분중에서조사의실효성과형평성을확보하기위하여조사의뢰대상기간은최대 6 개월로함 ( 연속된 6 개월분 ) 조사의뢰대상기간외의기간에부당사항이있는경우조사의뢰서에표시하여현지조사시조사기간확대여부등에참고할수있도록함. 4.6.2.4 의뢰절차 4.6.2.4.1 현지조사의뢰서작성및제출 4.6.2.4.1.1 추정부당건수, 부당금액, 부당확인기간, 부당세부사유, 행정처분대상여부검토결과등을기재 4.6.2.4.1.2 심사의뢰서및심사결과기록지, 현지확인심사시요청공문사본및확인서사본등부당확인증빙자료첨부 4.6.2.4.1.3 자료제출거부로의뢰하는경우제출요구및거부경과등을반드시첨부 4.6.2.4.2 조사의뢰 4.6.2.4.2.1 건강보험심사평가원장 보건복지부장관 4.6.2.4.2.2 현지조사의뢰기준부합여부검토후현지조사의뢰기관총괄표, 기관별로현지조사의뢰기관선정분석표를작성하여월별로조사의뢰 4.6.2.5 행정사항건강보험심사평가원장은부당사실이확인되었으나의뢰기준에부합되지않아환수통보처리한요양기관에대하여는현지조사의뢰대상기관임에도누락되었는지등을반기별로점검하고그결과를보건복지부장관에보고 - 8 -
보충 심평원조사의뢰세부기준과절차 요요양양기기관관 요양급여비용청구 심심평평원원 요요양양급급여여비비용용심심사사 심사결정심사결정 - 청구자료만으로심사및 - 청구자료만으로심사및평가가곤란한경우평가가곤란한경우 - 내원일수증일청구등 - 내원일수증일청구등부당의심건발견부당의심건발견 공단에통보공단에통보 ( 요양급여비용지급 ) ( 요양급여비용지급 ) 요양기관에통보요양기관에통보 ( 조정및지급내역 ) ( 조정및지급내역 ) Ⅰ. 자료제출요구및사실관계확인 Ⅰ. 자료제출요구및사실관계확인 Ⅱ. 현지확인심사 ( 국민건강보험법시행규칙제13조 ) Ⅱ. 현지확인심사 ( 국민건강보험법시행규칙제13조 ) 부당사실이확인되었으나부당사실이확인되었으나기준에부합되지않은경우기준에부합되지않은경우 환수환수통보통보 보건복지부보건복지부보고보고 심사과정중심사과정중 - 월평균부당건수 5건이상이거나, - 월평균부당건수 5건이상이거나, 행정처분대상에해당되는경우행정처분대상에해당되는경우심사결정된자료중심사결정된자료중 - 월평균부당건수 5건이상이면서, - 월평균부당건수 5건이상이면서, 행정처분대상에해당되는경우행정처분대상에해당되는경우 현지조사현지조사의뢰기준의뢰기준부합여부검토부합여부검토 특별한사유없이2회이상특별한사유없이 2회이상자료미제출기관자료미제출기관 내부자고발등비위사실제보기관내부자고발등비위사실제보기관 보건복지부보건복지부현지조사의뢰현지조사의뢰 - 9 -
4.6.3 대외기관에서조사의뢰한기관부패방지위원회, 검찰청등으로부터부당청구혐의로현지조사의뢰된기관중부당청구의개연성이높은요양기관 4.6.4 민원제보된기관 4.6.4.1 보건복지부에요양기관의허위 부당청구에대해제보된기관중 4.6.4.1.1 실명의제보자가구체적인사례와증거를제시한경우에한하여 4.6.4.1.2 제보된부당내용및요양급여비용청구경향등을검토한결과종합적인현지조사가필요하다고판단되는요양기관 4.6.4.2 심평원및공단에 요양급여대상여부확인 등이요청된기관중확인결과부당의정도가심하거나빈번하게발생되어종합적인현지조사가필요하다고판단되는요양기관 4.6.5 자율시정통보불응기관 2 차이상자율시정통보를하였으나시정하지않아종합점수가높은 (11 점이상 ) 기관으로조사의실효성등을제고하기위하여필요시기타부당청구감시지표등과연계하여실시 4.6.6 부당청구상시감시시스템에의해선정된기관데이터마이닝기법을활용한부당청구상시감시시스템에의하여전체요양기관을대상으로분석한결과부당예측점수가높은요양기관중조사의실효성제고를위하여필요한경우자율시정지표, 부당감지지표등과연계하여활용 부당감지지표 : 야간 공휴일진찰료청구율, 진찰료및검사료단독청구빈도등부당청구의개연성이높은청구형태를상시분석하여현지조사대상기관의뢰및선정업무에활용하는지표 ( 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단운영 ) 4.6.7 건강보험정책상필요한분야관련기관 ( 기획조사 ) 4.6.7.1 건강보험제도운용상또는사회적문제가된분야 4.6.7.2 기타보건복지부장관이필요하다고판단되는분야등 - 10 -
보충 현지조사대상기관선정흐름도 심평원심평원 공단대외기관대외기관 ( 부패방지위원회 ( 부패방지위원회,, 검찰검찰등 ) ) 요양급여비용요양급여비용심사및평가결과심사및평가결과부당청구개연성이부당청구개연성이높은기관높은기관 자료제출을요구자료제출을요구하였으나미제출한하였으나미제출한기관기관 민원제보기관민원제보기관 진료내역신고및진료내역신고및수진자조회결과수진자조회결과부당청구개연성이부당청구개연성이높은기관높은기관 자료제출을요구자료제출을요구하였으나미제출한하였으나미제출한기관기관 민원제보기관민원제보기관 건강보험부당청구건강보험부당청구혐의기관혐의기관 민원제보기관 자율시정통보불응기관 부당청구상시감시시스템 보건복지부 제도운용상또는제도운용상또는사회적문제가된사회적문제가분야 ( 기획조사 ) 분야 ( 기획조사 ) 현지조사현지조사대상기관대상기관선정선정 현지조사현지조사계획수립계획수립및실시실시 - 11 -
4.7 현지조사실시 4.7.1 조사계획수립보건복지부장관은요양기관의진료에지장을최소화하면서현지조사를효율적으로수행하기위하여조사인력, 조사일시및기간, 조사기관수등에대한조사계획을합리적으로수립 4.7.2 조사인력 4.7.2.1 보건복지부장관은건강보험심사평가원의전문인력을조사계획수립, 대상선정, 조사실시, 정산심사및처분등현지조사의제반업무에지원토록함 4.7.2.2 국민건강보험공단에서의뢰한기관에대한조사의경우국민건강보험공단의인력을수진자조회업무등에지원토록함 4.7.2.3 필요시관련의약단체등의인력을협조받아현지조사에참여하게할수있음 4.7.2.4 조사반편성 4.7.2.4.1 요양기관의특성 ( 종별, 심사결정건수및금액, 진료과목수등 ) 에따라조사인력적정편성 4.7.2.4.2 치과, 한방병 의원에대한조사는전문분야직원포함편성 4.7.2.4.3 보건복지부담당자가반장으로, 심평원의선임자가팀장으로업무수행 4.7.3 조사대상기간 4.7.3.1 현지조사시점을기준으로최근에요양급여비용이지급된 6 개월진료분조사를원칙으로함 4.7.3.1.1 허위청구등부당의정도가심한경우에는조사를확대하되, 요양기관의청구소멸시효 (3 년 ) 를감안하여최근청구한진료분부터최대 36 개월까지조사가능 4.7.3.1.2 심평원, 공단등외부기관에서의뢰한경우나민원이제기된기관의경우 4.7.3.1.2.1 부당혐의로의뢰된기간의진료분이 3 개월이상인경우의뢰된기간과최근 3 개월진료분을조사 4.7.3.1.2.2 의뢰된기간이 3 개월미만인경우의뢰된기간을포함하여이전또는이후 3 개월진료분과최근지급된 3 개월진료분을조사 4.7.3.1.2.3 무면허의사 약사에의한진료 조제행위는발생시점까지소급하여조사 4.7.4 조사인력사전교육 4.7.4.1 조사업무수행과관련된제반사항 4.7.4.2 요양기관에대한친절및민원발생예방 4.7.4.3 금품 향응수수금지등부패방지 공직기강확립 4.7.4.4 조사계획사전정보누설금지및조사과정에서취득한요양기관과수진자에대한일체의정보비밀유지등 4.7.5 조사내용및방법 4.7.5.1 각종자료및사실관계확인 4.7.5.1.1 요양기관의인력 시설 장비등의현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용 ( 약제비용 ) 계산서등법정보존의무서류등의확인 4.7.5.1.2 국민건강보험관련법령에의한요양급여비용청구내역의사실관계확인 4.7.5.2 확인내용의설명및확인서징구 4.7.5.2.1 조사대상기간, 부당청구내용 4.7.5.2.2 관련자료첨부등 4.7.5.3 요양기관의건의사항등청취, 보고조사결과종합보고시별도항목으로작성보고, 제도개선사항적극발굴 4.8 현지조사결과처리 4.8.1 부당금액집계 4.8.1.1 정산심사현지조사확인서를근거로조사대상기간중지급받은진료건등에대하여수진자별정산심사 4.8.1.2 행정처분내역산출총부당금액, 월평균부당금액, 부당비율, 부당세부내역, 업무정지일수등행정처분내역산출 4.8.2 행정처분 - 12 -
4.8.2.1 행정처분사전통지 4.8.2.1.1 행정절차법제 21 조제 1 항의규정에의하여, 처분하고자하는내용을요양기관에사전통지 4.8.2.1.2 같은법제 22 조제 3 항에의하여당사자에게일정기간내에의견을제출토록기회를부여 4.8.2.1.3 제출된의견에대한검토및행정처분내역확정 4.8.2.2 행정처분요양기관에부당금액환수및업무정지 ( 과징금 ) 등처분통보행정처분기준 ( 시행령제 61 조제 1 항 ) 업무정치처분및과징금부과기준 4.8.2.2.1 업무정지처분기준 4.8.2.2.1.1 요양기관이부당하게보험자 가입자또는피부양자에게요양급여비용부담하게한때의업무정지기간은다음과같다. ( 단위일 ) 월평균부당금액 의료기관, 약국한국희귀의약품센터, 보건의료원 보건소보건지소, 보건진료소 0.5% 이상 1% 미만 1% 이상 2% 미만 부당비율 2% 이상 3% 미만 3% 이상 4% 미만 4% 이상 5% 미만 15만원이상 - 25만원미만 5만원이상 - 8만원미만 - - 10 20 30 25만원이상 - 40만원미만 8만원이상 - 14만원미만 - 10 20 30 40 40만원이상 - 80만원미만 14만원이상 - 20만원미만 10 20 30 40 50 80만원이상 - 320 만원미만 20만원이상 - 40만원미만 20 30 40 50 60 320만원이상 -1,400 만원미만 40만원이상 - 70만원미만 30 40 50 60 70 1,400 만원이상 - 5,000 만원미만 70만원이상 -100 만원미만 40 50 60 70 80 5,000 만원이상 100만원이상 50 60 70 80 90 4.8.2.2.1.1.1 월평균부당금액은조사대상기간동안부당한방법으로보험자에게요양급여비용을부담하게한금액과부당하게가입자또는피부양자에게본인부담금을부담하게한금액을합산한금액을조사대상기간의월수로나눈금액으로한다. 4.8.2.2.1.1.2 부당비율 (%) 은 ( 총부당금액 / 요양급여비용총액 ) 100 으로산출한다. 4.8.2.2.1.1.3 요양급여비용총액은조사대상기간에해당되는심사결정총요양급여비용합산금액으로한다. 다만, 요양급여비용의심사청구가없어심사결정총요양급여비용을산출할수없는경우에는총부당금액을요양급여비용총액으로본다. 4.8.2.2.1.1.4 부당비율이 5% 이상인경우에는초과 1% 마다업무정지기간을 3 일씩가산하되, 그부당비율의소수점이하는 1% 로본다. 4.8.2.2.1.2 요양기관이법제 84 조제 2 항의규정에의한관계서류 ( 컴퓨터등전산기록장치에의하여저장 보존하는경우에는그전산기록을포함한다. 이하같다 ) 의제출명령에위반하거나허위보고를하거나관계공무원의검사또는질문을거부 방해또는기피한때에는업무정지기간을 1 년으로한다. 다만, 관계서류중진료기록부, 투약기록, 진료비계산서및본인부담금수대장을제외한서류의전부또는일부의제출명령에위반한때에는업무정지기간을 180 일로한다. 4.8.2.2.1.3 1) 목및 2) 목의처분모두에해당되는요양기관의업무정지기간은해당기간을합산한기간으로한다. 4.8.2.2.2 과징금부과기준 4.8.2.2.1 과징금의부과는총부당금액의 5 배로한다. 다만, 업무정지기간이 50 일이하에해당하는경우에는총부당금액의 4 배로한다. 4.8.2.2.2 요양기관이과징금의분할납부를신청하는경우보건복지부장관은 12 월의범위내에서과징금의분할납부를허용할수있다. 다만, 과징금의납부로인하여요양기관의경영에중대한지장을초래할수있다고판단되는경우에는 24 월의범위내에서분할납부를허용할수있다. 4.8.2.2.3 가중처분기준 - 13 -
4.8.2.2.3.1 법제 85 조제 1 항 제 2 항의규정에의하여업무정지또는과징금처분을받을자가위반사실이확인된날전 5 년이내에업무정지또는과징금처분을받은사실이있는경우에는당해업무정지기간또는과징금의 2 배에해당하는처분을할수있다. 이경우업무정지기간은 1 년을초과할수없으며과징금은부당하게부담하게한금액의 5 배를초과할수없다. 4.8.2.2.3.2 1) 목의 5 년이내의기간산정은위반사실이확인된날부터그직전에업무정지또는과징금처분서를송달받은날까지로한다. 4.8.3 행정처분기관사후관리 4.8.3.1 처분결과통보 4.8.3.1.1 국민건강보험공단및건강보험심사평가원에통보하여부당이득금환수, 업무정지 ( 과징금 ) 처분기관에대한이력관리및모니터링등에활용토록함 4.8.3.1.2 관할시 도, 의약관련단체에통보하여자율계도등에활용토록함 4.8.3.1.3 의료법, 약사법등타법령위반자는담당부서에통보 4.8.3.2 행정처분기관에대한수시이행관리 4.8.3.3 허위청구기관에대한고발 5 기획현지조사사전예고제 5.1 추진개요 5.1.1 기획현지조사의목적 5.1.1.1 정기현지조사는자율시정통보기관중미시정요양기관, 심사상의문제기관및제보등을기초로정기적으로실시하여허위 부정청구근절에역점을두고있음 5.1.1.2 기획현지조사는제도운용상또는사회적문제가된사안을중점조사하여문제점을파악하고이에대한제도개선을통해올바른진료비청구행태정착및부당청구의사전예방에목적을두고있음 5.1.2 기획현지조사대상기간 5.1.2.1 최근보험자의요양급여비용지급분기준하여 6 개월분을기본으로조사하되, 조사의목적에따라조사시점과기간을달리할수있음 5.1.2.2 단, 허위청구확인시는조사대상기간을 1 년이상확대하고그외의사항에대하여는정기현지조사에준함 5.2 현제까지의기획현지조사사전예고내용 5.2.1 2005 년도추진계획 < 추진방향 > 편법및왜곡된청구행태개선을위한중점조사및개선방안도출 사전예고제도입으로대상기관은예측가능한조사로부담감소, 비대상기관은 1 차적자율시정기회부여 5.2.2 2006 년요양기관기획현지조사사전예고 < 대상항목 > - 수진자당상병명갯수가많은기관실태 - 신설된요양급여행위의청구실태 - 본인부담금징수실태 - 비만진료요양기관실태 - 무자격자진료행위근절을위한실태조사 5.2.3 2007 년도요양기관기획현지조사사전예고 - 14 -
< 대상항목 > - 의약품처방 조제행태에따른청구실태 (1/4분기 - 시설및수진자정보등을공유하는기관실태 (2/4분기 - 백내장수술에대한청구실태조사 (3/4분기) - 주사제투여후편법진료비징수및청구실태 (3/4분기) - 한방시술의무자격자침술행위실태조사 (4/4분기) 로예고 5.2.4 2007 년하반기 ( 추가 ) 및 2008 년상반기요양기관기획현지조사사전예고 < 대상항목 > - 노인요양병원운영실태조사 ( 금년 11월중 ) - 한방시술의무자격자침술행위실태조사 ( 내년 1/4분기중 ) - 치과병 의원진료비청구실태조사 (2/4분기) - 백내장수술에대한청구실태조사 (7월조사중 ) - 주사제투여후편법진료비징수및청구실태 (9월조사예정 ) - 한방시술의무자격자침술행위실태조사 (11월조사예정 내년1/4로변경 ) 5.2.5 08 년하반기기획현지조사대상항목사전예고 < 대상항목 > - 전문재활치료청구기관 ( 금년 3/4분기중 ) - 관절 척추수술다빈도청구기관 (4/4분기) - 피부질환전문진료기관 (4/4분기) - 한방시술의무자격자침술행위실태조사 (3월) - 치과병 의원진료비청구실태조사 (5월) 5.2.6 08 년하반기및 09 년상반기요양기관기획현지조사대상항목사전예고 < 대상항목 > - 피부질환전문진료기관실태조사 (1/4분기) - 정신요법료청구실태조사 (2/4분기중) - 전문재활치료청구실태조사 (8월) - 척추 관절수술다빈도청구기관실태조사 (9월) - 피부질환전문진료기관실태조사 (11월 09년 1/4분기로변경 ) - 15 -
5.2.7 2009 년하반기의료급여기획현지조사대상항목사전예고 < 대상항목 > - 동일법인의다수개설의료급여기관 - 의료급여진료비급등기관및의료급여장기입원청구상위기관실태조사 5.2.8 2010 년요양기관기획현지조사대상항목사전예고 < 대상항목 > - 수시개폐업기관실태 (2/4분기), - 의료소비자생활협동조합 사단법인기관실태 (3/4분기) - 본인부담금징수실태 (4/4분기) 5.2.9 2011 년요양기관기획현지조사대상항목사전예고 < 대상항목및주요내용 > - 의약품대체청구기관 (2/4분기 ) - 척추수술청구기관 (3/4 분기 ) - 급성상기도감염항생제처방실태 (4/4 분기 ) - 본인부담금징수실태 (4/4 분기 ) 붙임 1) 1 현지조사대상항목선정사유 2008년약사법 ( 제47조의2) 이개정된이후의약품품목허가를받은자 수입자및의약품도매상은의료기관, 약국등에공급한내역을건강보험심사평가원의약품관리종합정보센터에제출토록함에따라의약품공급및사용내역을연계한데이터마이닝개발로의약품대체청구기관색출이가능해졌다. 2010년 11월의약품대체청구의심기관을색출하여 100개약국에대해현지조사결과, 96개기관에서의약품대체조제부당청구, 의약품임의변경조제, 의약품허위청구등이확인되어의약품불법대체청구행태를근절하기위해지속적인조사 관리가필요한것으로나타났다. 의약품대체청구는의사가처방한약제와성분이동일한저가약으로조제한후처방된고가약으로청구하여차액을챙긴행태 2 척추수술을실시하는기관및진료비는매년증가추세에있으며, 우리나라척추수술건은 2007년인구 10만명당 160건으로일본의 23건에비해약 7배에달하는것으로나타나 2010년국정감사에서최근증가되는척추수술에따른부당청구우려에대해지적된바있다. 척추수술에사용되는치료재료대는비용이고가이고비급여에해당되는경우가많아수술을유도하 - 16 -
는잠재적요인이되고있으며, 척추수술은심사과정에서삭감되는경우가적지않아상당수요양기관들이건강보험이적용되지않는값비싼시술로눈을돌리게된다는우려가계속되어왔다. 실제 2008년 9월실시한척추 관절다빈도청구기관에대한기획현지조사결과, 30개기관중 29 개기관에서본인부담금과다징수등부당청구가확인되어척추수술에대한실태조사가필요한것으로나타났다. 3 급성상기도감염 (J00~J06) 에항생제처방률은 2006년평가결과공개이후감소현상을보이다가최근다시증가추세를보여 2010년 3분기 53.21% 로전년동분기 51.56% 대비 1.65%p 증가된것으로나타났다. < 그림 > 급성상기도감염요양기관종별항생제처방률현황 (% ) 6 0. 0 0 5 5. 0 0 5 4. 9 3 5 0. 0 0 4 8. 3 6 48.55 4 5. 0 0 항생제의부적절한사용은내성을증가시켜치료약제의효과를감소시키고중복감염등문제를발생시켜국민건강에악영향을미치는요인이되고있다는지적이계속되어왔으며, 또한최근다제내성균감염환자가국내에서확인됨에따라확산에대한우려가높아지고있는바항생제처방실태파악이 4 그간 진료비확인민원발생현황통보제 등정부의노력에도불구하고, 본인부담금과다징수등으로인한환불처리건이매년증가하고있는실정이다. 4 < 표 > 연도별요양급여대상여부확인신청건처리현황 ( 단위 : 건, 천원 ) - 17 -
또한, 최근 의료기관에서현지조사를우려해진료비민원을신청한환자에게민원취소를하도록회유하고, 심지어는진료비환불받은환자를블랙리스트화하여별도관리하고있다 는내용이보도된바있어주기적 지속적인기획현지조사가필요한상황이다. 이에보건복지부는금년하반기중병원급이상기관을대상으로본인부담금징수실태등을계속조사할계획임을밝혔다. 진료비확인민원발생현황통보제 : 진료비환불관련민원발생순위, 발생처리유형별현황등을병원별로통보, 자율시정을유도하는제도 붙임 2) 그간의기획현지조사대상항목 2008 년이후기획현지조사항목 구분 조사대상항목 2008. 3 한방시술의무자격자침술행위실태조사 2008. 5 치과병 의원진료비청구실태조사 2008. 8 전문재활치료청구실태조사 2008. 9 척추 관절수술다빈도청구기관실태조사 2008. 11 의료생활협동조합및사회복지법인기관청구실태조사 2009. 5 피부질환진료기관청구실태조사 2009. 8 정신요법료청구실태조사 2010. 4 수시개 폐업기관및비의료인개설의심기관실태조사 2010. 8 의료소비자생활협동조합 사단법인기관실태조사 2010. 12 본인부담금징수실태조사 ( 진행중 ) 의료급여장기입원청구상위기관, 진료의뢰서남발선택병의원등기획현지조사 - 18 -
- 2010 년도의료급여기획현지조사대상항목사전예고 - 보건복지가족부는 2010년도에 의료급여장기입원청구상위기관, 보장기관 ( 시 군 구 ) 별진료비증가율이높은지역청구상위기관 및 진료의뢰서를남발하는선택병의원 을대상으로기획현지조사를실시할것이라고사전예고하였다. * 의료급여 : 생활이어려운저소득국민의질병 부상등의료문제에대해국가가의료서비스를제공하는공공부조제도로, 국민의조세로운영 기획현지조사는의료급여제도운영상필요한분야나사회적으로문제가된분야등에서조사항목을선정하여실시하는현지조사로 - 보건복지가족부는의료급여기관에자율적으로시정할수있는기회를부여하고부당청구를사전에예방함으로써기획현지조사의효과를제고하기위해조사내용및항목, 시기등을사전예고하고있다. 이에따라, 의료급여장기입원청구상위기관 은올해 2/4분기중에, 보장기관별진료비증가율높은지역상위청구기관 및 진료의뢰서를남발하는선택병의원 은 4/4분기중에조사를실시할예정이다. 구체적인조사대상항목은다음과같다. < 의료급여장기입원청구상위기관 > 연도별의료급여진료비증가율을비교한결과 - 2009년외래진료비증가율은 3.16% 로 2008년대비 0.82%p 감소한반면, 입원진료비증가율은 9.67% 로더높은수준일뿐만아니라 2008년대비해서도 1.55%p 증가 (8.12% 9.67%) 한것으로나타났다. ( 단위 : 억원, %) < 표 > 연도별의료급여비용심사결정현황및증가율 (23.74) (21.68) (7.21) (5.94) (6.29) (22.84) (19.4) (9.59) (8.12) (9.67) 주 ) 외래는약국포함 (24.55) (23.69) (5.17) (3.98) (3.16) 의료급여수급권자의경우, 1인당입원일수가 76.1일로건강보험가입자에비해장기입원이많은것으로나타나고있다. * 1인당입원일수 : 의료급여 (76.1일) 가건강보험 (16.5일) 의 4.61배, 1인당입원진료비 : 의료급여 (484만원) 가건강보험 (214만원) 의 2.25배 또한 2008년도이후장기입원청구 11개의료급여기관을조사한결과의료급여절차위반, 산정기준위반및의약품대체 초과등부당청구유형이지속적으로확인되었다. 따라서, 의료급여장기입원청구상위기관에대하여현지조사를실시함으로써장기입원청구관 - 19 -
련실태를파악하는한편 - 사전예고를통해불필요한입원에대해서는의료급여기관스스로줄이도록유도할필요성이높은것으로판단된다. - 20 -