제목 척추협착, 상세불명의부위상병등에산정된수술중신경생리추적감시 인정여부 수술중신경생리추적감시 사례 1 청구 상병명 (75세/ 여 )( 입원 16일 ) 척추협착, 상세불명의부위척수의상세불명부위의손상등 주요청구자46나 (2) 척추고정술 [ 기기기구사용고정포함 ]-후방고정 -흉추 1 1 1 자49가 (2) 관혈적추간판제거술 [ 후궁절제포함 ] 흉추 1 0.7 1 너681주2 수술중신경생리추적감시 1 4 1 조정 진료 주호소 : Lt. leg weakness 현병력 : 고혈압당뇨약복용, 내원 2일전부터오른쪽현저한양측골반이하이상감각느끼기시작했으며내원하루전다리에힘이빠져침맞은후에도호전양상없으며 MRI 상 T, L spine multi level disc herniation, spinal stenosis 보여내원 신체검진 - Physical exam: Both leg allodynia, hypoesthesia, Rt leg weakness - Motor Leg Elevation : 2/5 4/5 Leg Extension : 4/5 4/5 Leg Abduction: 3/5 4/5 Leg Adduction : 3/5 4/5 Knee Flexion : 2/5 4/5 Knee Extension: 4/5 4/5 - Sensory: 양측하지의전반적으로감각저하호소하나통증은잘느끼며감각감소는우측이심하다고함 - DTR knee(+/+) ankle (++/++) SLR(-/-) - Heel to shin: 우측시행시잘되지않은모습보임 - Babinski sign(-/-) - Hoffman sign (-/-) 추정진단 : T,L spine multi level disc herniation, spinal stenosis Whole spine MRI - T10/11: Disc Rt protrusion, spinal stenosis - L2/5: Disc bulging, minimal, spinal stenosis - 1 -
심사 결과 동건은 Whole spine MRI 검사에서 spinal stenosis 와 disc bulging 만관찰되고 spinal cord lesion (myelopathy) 은없으며, 이학적검사상하지일부분의근력은저하됐으나, DTR이저하되고 babinski sign이관찰되지않는등 upper motor neuron 침범소견이없고 lower motor neuron 침범소견만관찰되어수술중신경생리추적감시는인정하지아니함 관련 근거 척추수술중신경생리추적감시검사인정범위에대하여 ( 공개심의사례, 2011.11.30.) (~ 중략 ) 따라서, 척추수술전시행하는뇌유발전위검사와척추수술중신경생리추적감시검사는 1) 척수증 (myelopathy) 이있는경우 2) 측만증, 후만증등의기형 (deformity) 이있는경우 3) 척수종괴성병변 ( 척수종양, 척수공동증, 혈관기형등 ) 이있는경우 4) 두개저경추연접부위, 상부경추척추불안정이있는경우에한하여각각인정함. - 2 -
제목 척수병증을동반한경추간판장애등상병에산정된수술중신경생리추적감시 인정여부 사례 2 청구 상병명 (59세/ 남 )( 입원 10일 ) 척수병증을동반한경추간판장애달리분류되지않은척추후궁절제후증후군 주요청구자46나 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기기구사용고정포함 ]-후방고정 -경추 1 1 1 자49-1가척추후궁절제술 -경추 1 0.7 1 자31골편절채술 1 1 1 너681주2 수술중신경생리추적감시 1 8 1 1 7 1로조정 진료심사결과 주호소 : Quadriparesis 현병력 : 10살경얼음판에넘어진후경추골절로사지마비증상발생, 30대이후보행장애발생하여걷는것이힘들어졌고상하지저린증상및운동장애발생함 Dysuria 동반상태로증상이악화되어 15년 8월 Post. decompression Subocciput and C1시행수술후저린증상및통증은호전양상보였으나, 하지위약감진행양상보여수술위해입원함 신체검진 - Motor : C5 elbow flexion 4/4 C6 wrist extension 4/4 C7 elbow extension 4/4 C8 finger flexion 4/4 - DTR: knee Jerk (+++/+++) - Hoffman sign (+++/+++) C- spine MRI: Newly developed myelothy 추정진단 : Cervical myelopathy C1-C4 수술기록 - 수술시작및종료시간 : 9:48~18:00 - 수술중신경생리추적감시시간 : 9:44~5:15 (7시간 30분 ) - 수술후진단명 : 1. Cervical disc disorder with myelopathy 2. FBSS (Fail back surgery syndrome) - 수술명 : 1. PSO C3,4 2. PSF C2-D3 with auto iliac bone 해당검사는수술중발생할수있는신경계의이상을조기에발견하여교정함으로서수술로인한합병증을최소하는방법으로수술중외과의사의신경계손상에대한확인을가능하게하여안정된상태에서수술이이루어지게도와주는검사임 - 3 -
동건은 C-spine MRI 에서 myelopathy 가있고, 이학적검사에서도 DTR 항진, hoffman sign 등이관찰되어수술중신경생리추적감시는인정되나 수술중신경생리추적감시시간이 8시간이되지않으며, 수진자의과거력 (FBSS) 참조, 수술과정에서신경노출시간등을감안하여수술기록지의수술시작시간과추적감시시간을비교하여볼때수술중신경생리추적감시시간은 7시간으로인정함. 관련 근거 척추수술중신경생리추적감시검사인정범위에대하여 ( 공개심의사례, 2011.11.30.) (~ 중략 ) 따라서, 척추수술전시행하는뇌유발전위검사와척추수술중신경생리추적감시검사는 1) 척수증 (myelopathy) 이있는경우 2) 측만증, 후만증등의기형 (deformity) 이있는경우 3) 척수종괴성병변 ( 척수종양, 척수공동증, 혈관기형등 ) 이있는경우 4) 두개저경추연접부위, 상부경추척추불안정이있는경우에한하여각각인정함. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 보건복지부고시제 2016-8호, 2016.2.1.) 제1편제2부제2장검사료제3절기능검사료너-681 주 항 1.~2.( 중략 ) 3. 1시간당으로산정하되최대 8시간이내만산정한다 - 4 -
제목 척수병증을동반한경추간판장애등상병에산정된수술중신경 생리추적감시인정여부 사례 3 청구 상병명 (54세/ 남 )( 입원 10일 ) 척수병증을동반한경추간판장애척수의상세불명질환 주요청구자46 가 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기기구사용고정포함 ]- 전방고정 - 경추 1 1 1 자49가 (1) 관혈적추간판제거술 [ 후궁절제포함 ]-경추 1 0.7 1 너681 수술중신경생리추적감시 1 4 1 인정 진료 주호소 : Arm radiating pain, Lt ( 수개월 ) 현병력 : '00년에 HCD C5/6 with CSM으로 fusion op. 시행이후계속사지의방사통지속, 약 1개월전부터좌상지의방사통및대소변장애악화되는양상보여내원. 타병원에서 block 등시행하였으나호전없이증상지속, 최근손의위약감심해졌음. 과거력 : HCD C5/6 with CSM - post op. 신체검진 - Lt. Scapula: tenderness, - Lt. arm radiating pain - Hoffman sign (+/+) - Motor: 4/5 (Lt. arm) 추정진단 - HCD C5/6 with CSM (post op.) - HCD C4/5 6/7 Lt main CT 3-Dimension C-Spine - s/p Anterior fixation of C5/6 - Compressive myelopathy at C5/6 심사결과관련근거 동건의경우척추수술에산정된수술중신경생리추적감시료는 3-D C-Spine CT 영상에서경추5/6 번에서척수병증이확인되었으며, 이학적검사상에서도 hoffman sign관찰등 upper motor neuron 침범소견이관찰되어수술중신경생리추적감시료는인정함 척추수술중신경생리추적감시검사인정범위에대하여 ( 공개심의사례, 2011.11.30.) (~ 중략 ) - 5 -
따라서, 척추수술전시행하는뇌유발전위검사와척추수술중신경생리추적감시검사는 1) 척수증 (myelopathy) 이있는경우 2) 측만증, 후만증등의기형 (deformity) 이있는경우 3) 척수종괴성병변 ( 척수종양, 척수공동증, 혈관기형등 ) 이있는경우 4) 두개저경추연접부위, 상부경추척추불안정이있는경우에한하여각각인정함. - 6 -
간암상병에실시한혈관색전술 제목간세포암종의악성신생물상병에혈관색전술 - 기타혈관인정여부사례 4 청구진료심사결과 상병명 (35세/ 남 )( 입원 3일, 퇴원 ) 간세포암종의악성신생물구토를동반한구역식도염을동반한위-식도역류병델타-병원체가없는만성바이러스 B형간염 주요청구자664 나혈관색전술 -기타혈관 1 0.5 1 인정 (2016.7.8.) 자664나혈관색전술 -기타혈관 1 1 1 인정 (2016.7.8.) 다262나복부및골반동맥조영 -복강동맥 [ 두번째혈관촬영부터영상의학과전문의판독 ] 1 1 1 (2016.7.8.) 다262바복부및골반동맥조영 -하횡격막동맥 [ 두번째혈관촬영부터영상의학과전문의판독 ] 1 1 1 (2016.7.8.) 시술기록지 (2016.7.8.) - Embolization(Rt. hepatic artery) 1. Celiac angiography and DynaCT Anatomical variation: A2/4b arteries from LGA A few equivocal hypervascular tumor stains at right hemiliver (HCC/ DN의가능성이모두있음 ). RIPA angiography showed hypervascular tumor stain at superior aspect of the S8 lipiodolized mass. 2. Embolization of A8, RAHA, and RIPA anterior branch with adriamycin/lipiodol (20mg/3cc), gelfoam 1ea. 3. Post-TACE spot image showed additional compact lipiodol uptakes. 동건은간의악성신생물상병으로동일에 A8, RAHA 와 RIPA anterior branch 에혈관색전술을실시하였으며모혈관을참조하여혈관색전술 - 기타혈관 (150%) 은인정함. * A8: segment 8의주요동맥 RAHA: Right anterior hepatic artery RIPA: Right inferior phrenic artery - 7 -
관련 근거 간의악성신생물상병에실시한혈관색전술수기료산정방법 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30.) - 간의악성신생물 ( 원발성 ) 상병에서동일에 2개이상 Feeding artery를 embolization 한경우에최대 2개혈관까지인정하여자664나혈관색전술 ( 기타혈관 ) 의소정점수의 150% 를산정하고시술시소요된치료재료는별도인정함. 같은날동일혈관에혈관조영술과중재적시술을시행하는경우수기료산정방법 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30.) - 동일에진단목적의혈관조영술과중재적시술의수기료는각각산정하되, 혈관조영촬영은해당혈관의소정점수의 50% 로산정하며최대 3혈관까지산정함. 다만, 간암상병에화학색전술을반복하여실시하는경우 2회째부터의색전술시술혈관에시행한혈관조영촬영은별도산정하지아니하며중재적시술료만산정함. - 8 -
제목간세포암종의악성신생물상병에혈관색전술 - 기타혈관인정여부사례 5 청구 상병명 (77세/ 남 )( 입원 4일, 계속 ) 간세포암종의악성신생물델타-병원체가없는만성바이러스 B형간염간의기타및상세불명의경변증, 차일드-퍼 A 주요청구자664나혈관색전술 -기타혈관 1 0.5 1 인정 (2016.4.19.) 자664나혈관색전술 -기타혈관 1 1 1 인정 (2016.4.19.) 다262나복부및골반동맥조영 -복강동맥 [ 두번째혈관촬영부터영상의학과전문의판독 ] 1 1 1 (2016.4.19.) 시술기록지 (2016.4.19.) - Embolization (Rt. Lt hepatic artery) & Celiac arteriography [Clinical information] 17th TACE and Child class B7 [Previous treatments for HCC] ~ 2012.8.23 : #5 TACE ( 타기관 ) 2013.5.3.~2016.4.26.: #6-16 TACE ( 동기관 ) 진료 [Pre-TACE imaging findings] Multiple hypervascular HCC in the liver (more than four) 1. Celiac and SMA arteriography was done with RH catheter after the puncture of right common femoral artery. - Celiac trunk variation: normal anatomy - Hepatic artery variation: RHA from SMA 2. C-arm CT and Selective angiography: - Selective angiography was done with a microcatheter to find out tumor feeders at S6, deep cystic artery and S3. 3. Angiographic findings: - Multiple nodular hypervascular tumor stainings in both lobes. 4. Chemoembolization: - Chemoembolic materials used as a total: lipiodol 6cc/ADR - 9 -
20mg mixture and gelfoam/adr 20mg. - Vessels applied: A6, Deep cystic artery, A3: L/A, G/A 5. Postembolization spot image and/or angiography - Additional moderate lipiodol uptakes 6. Recommendation - Lipidol CT, 2 weeks later - Next TACE, 2 months later [Conclusion] 1. Multiple nodular hypervascular tumor stainings in both lobes of liver. 2. TACE was performed via A6, Deep cystic artery, A3 with lipiodol 6cc/ADR 20mg mixture and gelfoam/adr 20mg. 3. Additional moderate lipiodol uptakes. [Recommand] - Lipidol CT, 2 weeks later - Next TACE, 2 months later 심사결과관련근거 동건은간의악성신생물상병으로복강및상장간막동맥조영술에서양측간엽의 multiple nodular hypervascular tumor 소견및 hepatic artery variation(rha from SMA) 보이는환자이며, 동일에 A6, deep cystic artery 및 A3에혈관색전술을실시한경우로모혈관을참조하여혈관색전술 -기타혈관 (150%) 은인정함 * RHA: Right hepatic artery SMA: Superior mesenteric artery A6: Segment 6의주요동맥 A3: Segment 3의주요동맥 간의악성신생물상병에실시한혈관색전술수기료산정방법 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30.) - 간의악성신생물 ( 원발성 ) 상병에서동일에 2개이상 Feeding artery를 embolization 한경우에최대 2개혈관까지인정하여자664나혈관색전술 ( 기타혈관 ) 의소정점수의 150% 를산정하고시술시소요된치료재료는별도인정함 같은날동일혈관에혈관조영술과중재적시술을시행하는경우수기료 산정방법 ( 보건복지부고시제 2007-77 호, 2007.8.30.) - 10 -
- 동일에진단목적의혈관조영술과중재적시술의수기료는각각산정하되, 혈관조영촬영은해당혈관의소정점수의 50% 로산정하며최대 3혈관까지산정함. 다만, 간암상병에화학색전술을반복하여실시하는경우 2회째부터의색전술시술혈관에시행한혈관조영촬영은별도산정하지아니하며중재적시술료만산정함 - 11 -
제목간세포암종의악성신생물상병에혈관색전술 - 기타혈관인정여부사례 6 청구 상병명 (70세/ 남 )( 입원 11일, 퇴원 ) 간세포암종의악성신생물델타-병원체가없는만성바이러스 B형간염상세불명의다발관절증기타및상세불명의원발성고혈압 주요청구자664나혈관색전술 -기타혈관 (M6644) 1 1 1 인정 자 664 나혈관색전술 - 기타혈관 [ 제 2 의수술 ] (M6644001) 1 1 1 조정 다 262 나복부및골반동맥조영 - 복강동맥 [ 두번째혈관촬영부터영상의학과 전문의판독 ] (HA622026) 1 1 1 진료 시술기록지 (2016.7.1.) - Embolization (Rt. Lt hepatic artery) [Finding] (5th TACE) 1. Celiac arteriography was done with RH catheter after puncture of right common femoral artery - Celiac trunk variation: normal anatomy - Hepatic artery variation: normal anatomy 2. Selective angiography - Selective angiography was done with a microcatheter to find tumor feeder at LHA, A7 3. Angiographic finding: Nodular tumor staining at S7 of liver. 4. Chemoembolization - Chemoembolic materials used as a total: (lipiodol/adriamycin) 4cc/20mg, (gelfoam/adriamycin) 500 piece/20mg - Vessels applied: A7: L/A, G/A LHA: L/A 5. Post embolization spot image and/or angiography - Faint lipiodol uptake at left lobe. Moderate lipiodol uptake at S7 of liver. [Conclusion] - 12 -
1. Nodular tumor staining at S7 of liver. 2. TAE was done via A7, LHA with lipiodol/adriamycin - 4cc/20mg, gelfoam/adriamycin - 500 piece/20mg 3. Faint lipiodol uptake at left lobe. Moderate lipiodol uptake at S7 of liver. 심사 결과 동건은간의악성신생물상병으로복강동맥조영술에서 S7 부위에 nodular tumor 확인되어동일에 A7와 LHA에혈관색전술을실시한경우로모혈관을참조하여혈관색전술 -기타혈관은 100% 로인정함 * S7: Segment 7 A7: Segment 7의주요동맥 LHA: Left hepatic artery 관련 근거 간의악성신생물상병에실시한혈관색전술수기료산정방법 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30.) - 간의악성신생물 ( 원발성 ) 상병에서동일에 2개이상 Feeding artery를 embolization 한경우에최대 2개혈관까지인정하여자664나혈관색전술 ( 기타혈관 ) 의소정점수의 150% 를산정하고시술시소요된치료재료는별도인정함 같은날동일혈관에혈관조영술과중재적시술을시행하는경우수기료산정방법 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30.) - 동일에진단목적의혈관조영술과중재적시술의수기료는각각산정하되, 혈관조영촬영은해당혈관의소정점수의 50% 로산정하며최대 3혈관까지산정함. 다만, 간암상병에화학색전술을반복하여실시하는경우 2회째부터의색전술시술혈관에시행한혈관조영촬영은별도산정하지아니하며중재적시술료만산정함 - 13 -
제목간세포암종의악성신생물상병에혈관색전술 - 기타혈관인정여부사례 7 청구 상병명 (62세/ 남 )( 입원 8일, 퇴원 ) 간세포암종의악성신생물델타-병원체가없는만성바이러스 B형간염수면개시및유지장애 [ 불면증 ] 식도염을동반하지않은위-식도역류병 주요청구자664나혈관색전술 -기타혈관 (M6644) 1 1.5 1 1 1 1로조정다262나복부및골반동맥조영 -복강동맥 [ 두번째혈관촬영부터영상의학과전문의판독 ] (HA622026) 1 1 1 PROGREAT CATHETER WITHOUT GUIDE WIRE 1 1 1 GT GUIDE WIRE 150CM 1 1 1 진료 시술기록지 (2016.6.22) - Celiac angiography: Celiac angio shows disseminated small nodular lesions in both lobes in addition to lipiodol laden large masses. Late phase shows patent main portal vein. - TACE: Lipiodol 7cc/Adriamycin 40mg mixture was prepared. L/A mixture was infused to both hepatic arteries and A4 branch after selection with microcatheter. Gelfoam embolization was followed. Completion fluorography reveals multinodular HCC lesions with lipiodol uptake. - Conclusion: TACE for disseminated MN HCC, both lobes. 심사 결과 동건은간의악성신생물상병에양측 hepatic artery 와 A4 branch 에혈 관색전술을실시한경우로모혈관을참조하여혈관색전술 - 기타혈관은 100% 로인정함 * A4: Segment 4 의주요동맥 - 14 -
관련 근거 간의악성신생물상병에실시한혈관색전술수기료산정방법 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30.) - 간의악성신생물 ( 원발성 ) 상병에서동일에 2개이상 Feeding artery를 embolization 한경우에최대 2개혈관까지인정하여자664나혈관색전술 ( 기타혈관 ) 의소정점수의 150% 를산정하고시술시소요된치료재료는별도인정함 같은날동일혈관에혈관조영술과중재적시술을시행하는경우수기료산정방법 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30.) - 동일에진단목적의혈관조영술과중재적시술의수기료는각각산정하되, 혈관조영촬영은해당혈관의소정점수의 50% 로산정하며최대 3혈관까지산정함. 다만, 간암상병에화학색전술을반복하여실시하는경우 2회째부터의색전술시술혈관에시행한혈관조영촬영은별도산정하지아니하며중재적시술료만산정함 - 15 -
제목 청구 불안정협심증상병등에관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용한 압력철선 (Pressure wire) 인정여부 상병명 (84 세 / 여 )( 입원 3 일 ) 불안정협심증 주요청구 자 656 가경피적관상동맥스텐트삽입술 - 단일혈관 1 1 1 다 267 관상동맥조영 [ 양측혈관 ] 1 0.5 1 ORSIRO 1 1 1 경피적관상동맥중재술 PRESSURE WIRE 1 1 1 인정 IKAZUCHI REV 1 1 1 ASAHI PTCA GW(AG, A 호, AGP) 1 1 1 LAUNCHER GUIDE WIRE CATHETER 1 1 1 사례 8 CAG(2016.7.14.) - mlad: tubular, upto 60~70% stenosis (FFR: baseline 0.89, hyperemia 0.77) 진료 PTCA 및 Stent 삽입술 --------------------------------------------------- 시술일부위 Stenosis balloon R/S Stent =================================================== 16.7.14 mlad 60~70 % FFR : 0.77 2.5*20 70% 3.0*40 ---------------------------------------------------- 심사결과관련근거 관상동맥조영술결과좌전하행동맥 (mlad) 의 50~70% 의중등도 (inter-mediate lesion) 협착으로심근허혈의객관적증거를확인하기위해진단목적으로관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용한 pressure wire는인정함 관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용하는압력철선의인정기준 ( 보건복지부고시제 2013-69호, 2013.5.1.) 1. 압력철선은관상동맥내압력측정술 (FFR: Fractional Flow Reserve) 시사용하는치료재료로경피적관상동맥중재술 (PCI) 여부를판단하기위해다음의경우에시행시인정함 - 다음 - - 16 -
가. 2.5mm 이상의혈관에서정량관상동맥조영술 (QCA: Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50 70% 의중등도 (intermediate) 협착이확인되며 (1) 다혈관질환또는 (2) 심근허혈의객관적증거가없는병변또는 (3) 단일혈관내두개이상의병변이있는경우나. 분지병변 (bifurcation lesion) 에서주간지 (main branch) 스텐트삽입후곁가지 (side branch, 2.5mm 이상의혈관 ) 에서추가시술여부판단이필요한경우 2. 경피적관상동맥중재술없이압력철선을이용한관상동맥내압력측정술만시행시사용한치료재료 (guiding catheter 좌 우측각1 개, Y-connector 1개, G-wire 1개, Introducer 1개 ) 는인정함 - 17 -
제목 청구 우관상동맥 (mrca) 병변에관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용한 압력철선 (PRESSURE WIRE) 인정여부 상병명 (60 세 / 남 )( 입원 1 일 ) 죽상경화성심장병 주요청구 다 267 관상동맥조영 [ 양측혈관 ] 1 1 1 PRESSURE WIRE 1 1 1 인정 LAUNCHER GUIDE CATHETER 1 1 1 CAG(2016.7.18.) - mrca: 60~70% tubular : FFR 0.91 사례 9 진료 PTCA 및 Stent 삽입술 --------------------------------------------------- 시술일부위 Stenosis =================================================== 16.7.18 mrca 60~70 % FFR : 0.91 ---------------------------------------------------- 심사 결과 관상동맥조영술결과우관상동맥 (mrca) 의 50~70% 의중등도 (inter -mediate lesion) 협착으로심근허혈의객관적증거를확인하기위해진단목적으로관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용한 pressure wire는인정함 관련 근거 관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용하는압력철선의인정기준 ( 보건복지부고시제 2013-69호, 2013.5.1.) 1. 압력철선은관상동맥내압력측정술 (FFR: Fractional Flow Reserve) 시사용하는치료재료로경피적관상동맥중재술 (PCI) 여부를판단하기위해다음의경우에시행시인정함 - 다음 - 가. 2.5mm 이상의혈관에서정량관상동맥조영술 (QCA: Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50 70% 의중등도 (intermediate) 협착이확인되며 (1) 다혈관질환또는 (2) 심근허혈의객관적증거가없는병변또는 - 18 -
(3) 단일혈관내두개이상의병변이있는경우나. 분지병변 (bifurcation lesion) 에서주간지 (main branch) 스텐트삽입후곁가지 (side branch, 2.5mm 이상의혈관 ) 에서추가시술여부판단이필요한경우 2. 경피적관상동맥중재술없이압력철선을이용한관상동맥내압력측정술만시행시사용한치료재료 (guiding catheter 좌 우측각1 개, Y-connector 1개, G-wire 1개, Introducer 1개 ) 는인정함 - 19 -
제목 청구 관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용한압력철선 (PRESSURE WIRE) 인정여부 상병명 (65 세 / 남 )( 입원 2 일 ) 기타형태의협심증 주요청구 자 267 관상동맥조영 [ 양측혈관 ] 1 1 1 PRESSURE WIRE 1 1 1 조정 사례 10 진료 CAG (2016.7.27.) - Left main: No stenosis or thrombus - LAD: D1 ostium concentric 90% FFR 0.78 - LCX: os LCX tubular concentric 90% FFR 0.75 - RCA: prca and drca tubular eccentric 30~40% PTCA 및 Stent 삽입술 ---------------------------------------------------- 시술일 부위 Stenosis ==================================================== 16.7.27. D1 90% FFR: 0.78 os LCX 90% FFR: 0.75 ---------------------------------------------------- 심사 결과 관상동맥조영술영상및기록지상좌회선동맥 (os LCX) 부위에정량관상동맥조영술 (QCA) 측정결과 90% 협착으로되어있고, 영상자료 (Visual Estimation) 에서도 90% 의협착병변이확인되므로관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용한 pressure wire는인정하지아니함 관련 근거 관상동맥내압력측정술 (FFR) 시사용하는압력철선의인정기준 ( 보건복지부고시제 2013-69호, 2013.5.1.) 1. 압력철선은관상동맥내압력측정술 (FFR: Fractional Flow Reserve) 시사용하는치료재료로경피적관상동맥중재술 (PCI) 여부를판단하기위해다음의경우에시행시인정함 - 다음 - 가. 2.5mm 이상의혈관에서정량관상동맥조영술 (QCA: Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50 70% 의중등도 (intermediate) - 20 -
협착이확인되며 (1) 다혈관질환또는 (2) 심근허혈의객관적증거가없는병변또는 (3) 단일혈관내두개이상의병변이있는경우나. 분지병변 (bifurcation lesion) 에서주간지 (main branch) 스텐트삽입후곁가지 (side branch, 2.5mm 이상의혈관 ) 에서추가시술여부판단이필요한경우 2. 경피적관상동맥중재술없이압력철선을이용한관상동맥내압력측정술만시행시사용한치료재료 (guiding catheter 좌 우측각1 개, Y-connector 1개, G-wire 1개, Introducer 1개 ) 는인정함 - 21 -
제목 진료참조, 경피적관상동맥스텐트삽입술인정여부 사례 11 상병명 (41세/ 남 )( 입원 3일 ) 죽상경화성심장병 주요청구 자656가경피적관상동맥스텐트삽입술 -단일혈관 1 1 1 인정 자656나경피적관상동맥스텐트삽입술 -추가혈관 1 1 1 조정 청구 다 267 관상동맥조영 [ 두번째혈관촬영부터양측혈관의경우 ] 1 1 1 인정 ORSIRO 1 4 1 2 개조정 AMADEUS SUPERCROSS RX CORONARY DILATATION CATHETER 1 1 1 인정 JIVE PTCA BALLOON CATHETER 전규격 1 1 1 조정 ASAHI PTCA GW(AG, A호,AG\P) 1 1 1 인정 LAUNCHER GUIDE CATHETER 1 1 1 인정 CAG (2016.6.10.) - LAD: p-mlad diffuse 60-70% with Calcification - Dg: 40% stenosis - RCA: p-mrca diffuse upto 70-80% stenosis - mrca: focal 80% stenosis(hinge point) 진료 PTCA 및 Stent 삽입술 ---------------------------------------------------- 시술일 부위 Stenosis Balloon Stent ==================================================== 16.6.10. p-mrca 70-80% 일반 3.0(15) 4.0*30, 4.0*22 p-mlad 60-70% 일반 3.0(15) 3.0*22, 3.5*22 Dg jailed 일반 2.5(15) ---------------------------------------------------- 심사 결과 영상자료에서좌전하행지 (LAD) 병변은유의한협착이아니며 (Insignificant Lesion), 또한시술기록지상 FFR 등심근허혈의객관적소견이없어임상적으로유용성이있는시술로판단하기어려움. 따라서좌전하행지 (p-mlad) 병변에시행한경피적관상동맥스텐트삽입술및치료재료 Stent 2개는인정하지아니함 - 22 -
또한 mlad 스텐트시술에의한동맥경화병변의이동으로폐쇄된 diagonal branch 에사용한 balloon catheter 1 개는인정하지아니함 경피적관상동맥스텐트삽입술시스텐트인정기준 ( 보건복지부고시제 2015-161호, 2015.10.1.) 경피적관상동맥스텐트삽입술은증상, 예후, 심장기능의개선또는사망률의감소와같은임상적유용성이있는경우에시행함을원칙으로함. 1. 경피적관상동맥스텐트삽입술시스텐트는아래와같은경우에요양 급여를인정함 관련 근거 가. 적용대상 (1) 경피적혈관성형술 (PTC, Atherectomy 등 ) 후급성폐쇄혹은임박폐쇄 (2) 경피적혈관성형술 (PTC, Atherectomy 등 ) 후잔여협착이 35% 이상인경우 (3) 경피적혈관성형술 (PTC, Atherectomy 등 ) 후재협착병변 (4) 관동맥우회로술시행환자에서이식부위혈관병변 (5) 혈관직경이 3.0mm 이상으로분기부병변 (bifurcation) 이아닌굴곡이없고석회화침착이없는협착이심한병변에일차적 (direct) 으로시행하는경우 나. 혈관크기혈관의직경이 2.5mm이상인경우에사용함을원칙으로하되, dissection 이심한경우등에는 2.5mm미만의혈관에대하여도인정함 2. 요양급여비용청구시스텐트를시술한혈관명을기재하여청구하여야함 - 23 -
항진균제 제목 감별진단되지않은진균성부비동염 (Fungal sinusitis) 에투여한 브이펜드주인정여부 상병명 (49 세 / 여 )( 입원 41 일 ) 상세불명의만성부비동염 주요청구 사례 12 629 브이펜드주사 200mg 2 1 2, 1 1 4, 1 2 6 조정 (7/22~7/24, 8/13~8/20) 629 브이펜드정 200mg 1 1 2, 1 2 11 조정 (8/20~9/1) 약제투여정보 청구 브이펜드주사 7/22-24 8/13-----20 브이펜드정 8/20-------9/1 반코진캅셀 8/11--13 썰타목스정 8/14--------24 반코신시피 8/10--11 나프실린나트륨주 7/29-8/10 세프트리악손주 7/29-----8/11 사이톱신주 7/24---28 후라질주 7/24-----------8/11 진료 두통, 복시 (diplopia) 로입원 Paranasal sinus(pns) CT & brain MRI: r/o cavernous sinus thrombophlebitis 조직병리검사 (2015.7.14.) - Paranasal sinus(left), sphenoid sinusotomy: fungal ball 감염내과협진 (2015.7.22.) - Aspergillosis 혹은 mucormycosis 감별여부병리과문의 Aspergillus galactomannan Ag: negative 심사 결과 Invasive fungal sinusitis 의주요원인으로 Aspergillus, Mucormycosis 등이 감별진단되지않은상태에서 voriconazole( 브이펜드 ) 투여는적절하지 않으므로브이펜드는인정하지아니함 관련 근거 [ 일반원칙 ] 항진균제 ( 보건복지부고시제 2015-134 호, 2015.8.1.) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 24 -
- 아래 - 가.( 중략 ) 다. 침습성아스페르길루스증 1) Amphotericin B deoxycholate, Itraconazole, Voriconazole 투여시인정 2) Caspofungin 은타항진균제 (Voriconazole 등 ) 에실패하였거나투여가불가능한경우투여시인정 ( 이하생략 ) - 25 -
제목 Candiduria 에사용한에락시스주인정여부사례 13 청구 상병명 (73세/ 남 )( 입원 30일 ) 상세불명의칸디다증상세불명의폐렴 주요청구 629 에락시스주 100mg 2 1 1, 1 1 9 조정 (4/9~4/20) 약제투여정보 에락시스주 4/9---------------4/20 타포신주 4/1---3 4/5------9 콜리스주 4/1---------------------------18 메펨주 4/7---------------18 자이복스주 4/9-------------18 푸루나졸주 4/7---9 진료기록 - 폐렴으로타병원에서기계환기및중환자실치료를받던중호전없어 전원함. 이후지속적인발열소견및장기간유치도뇨유지함. 진료심사결과관련근거 검사결과 - sputum: CRAB(3/29, 3/30, 3/31, 4/4), Klebsiella(4/4), MRSA(3/21, 3/22) - blood: No growth (3/20, 3/29, 4/4, 4/6) - urine: Candida glabrata (3/31, 4/4) - U/A: WBC 30~50/HPF (4/4) 동건은기존폐렴의호전이없는상태로요로감염에대한임상소견이없어발열원인은기존폐렴에의한것으로판단됨. 그리고일반뇨검사에서농뇨소견 (WBC 30~50/HPF) 확인되나도뇨관유치상태에서는흔히농뇨가동반되므로농뇨만으로는칸디다요로감염이라보기어려움. 또한 Echinocandin 계열의약제는소변배설이미미하여추천되는약제가아니므로에락시스주는인정하지아니함. [ 일반원칙 ] 항진균제 ( 보건복지부고시제2015-134호, 2015.8.1.) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 26 -
- 아래 - 가. 칸디다감염 1) Amphotericin B deoxycholate, Fluconazole, Itraconazole 경구제투여시인정 2) Echinocandin 계약제는다음과같은경우에인정하며, 이외에는타항진균제 (Fluconazole 등 ) 에실패하였거나투여가불가능한경우투여시인정 - 다음 - 침습성칸디다증으로확진된경우로서가 ) 중증환자또는나 ) 최근에 azole 투여경험이있었던환자 단, Fluconazole 투여가가능한경우에는 Fluconazole 로변경투여하는것이권장됨. 3) Voriconazole 은타항진균제 (Fluconazole 등 ) 에실패하였거나투여가불가능한경우투여시인정 ( 이하생략 ) - 27 -
제목침습성아스페르길루스증상병에투여한브이펜드및암비솜인정여부사례 14 상병명 (57세/ 여 ) 침습성폐아스페르길루스증 신장이식상태 합병증을동반하지않은상세불명의당뇨병 주요청구 616 암비솜주사 4 1 9 인정 (2/2~2/10) 629 브이펜드주사 200mg 2 2 32, 2 1 1 인정 (12/28~2/2) 청구 약제투여정보암비솜주사 2/2--------2/10 브이펜드주사 12/28---------------------2/2 반코마이신주 1/21---1/31 타포신주 2/4 2/6 2/9 맥스핌주 1/19-1/21 타조락탐주 1/21-----------------2/10 메펨주 12/28--1/12 진료 검사결과 - (2015.12.22) Aspergilus Ag positive-1.39 - (2015.12.24) Bronchial washing cytology - Fungal organism, consistent with Aspergillus - (2015.12.28.) Chest CT 2.0cm, cavitory consolidation in the RUL, newly appeared. Irregular fibrotic consolidation and GGO in the RML and BLLs, increased. r/o Angioinvasive aspergillosis, r/o Fungal pneumonia including mucormycosis. - (2016.1.28.) Lung, left (A and B), needle biopsy Necrotizing granulomatous inflammation with 1) Variable sized fungal hyphae, favor of aspergillus species 2) Tissue destruction and invasion 3) Angioinvasion present Consistent with invasive aspergillosis - 28 -
진료기록 - 브이펜드투여중 chest X-ray 악화및산소요구량증가하여암비솜으로 교체투여 심사 결과 동건은신장이식상태인환자로흉부CT 검사, 미생물학적검사및폐생검조직병리검사에서침습적아스페르길루스증 (Invasive aspergillsis) 확인되어투여한브이펜드주는인정함 또한, 브이펜드투여중흉부 X-ray 악화소견등이확인되므로 1차약제치료실패및타항진균제투여불가능한경우로판단되어암비솜주인정함 [ 일반원칙 ] 항진균제 ( 보건복지부고시제 2015-134 호, 2015.8.1.) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 관련 근거 - 아래 - 가. ( 중략 ) 다. 침습성아스페르길루스증 1) Amphotericin B deoxycholate, Itraconazole, Voriconazole 투여시인정 2) Caspofungin 은타항진균제 (Voriconazole 등 ) 에실패하였거나투여가불가능한경우투여시인정 ( 이하생략 ) 마. Liposomal amphotericin B와 Colloidal amphotericin B는타항진균제에실패하였거나투여가불가능한경우인정. - 29 -
제목 청구 Candida parapsilosis 진균혈증에투여한마이카민주및원플루주 인정여부 상병명 (78 세 / 여 ) 상세불명의칸디다증 상세불명의급성신부전 파종성혈관내응고 [ 탈피브린증후군 ] 상세불명의심방세동및심방조동 주요청구 629 마이카민주사 50mg 2 1 5 인정 (4/25~4/29) 629 원플루주 ( 플루코나졸 ) 4 1 1 2 1 8 인정 (4/30~5/8) 약제투여정보 사례 15 마이카민주사 4/25----4/29 원플루주 ( 플루코나졸 ) 4/30----------------5/8 진료심사결과 진료기록 - Rt. hemiparesis d/t MCA infarction(2013) 로 warfarin 복용함 - 외래내원시 petechiae 보여 warfarin 중단, 이후지속적으로 petechiae 심해지고내원 6일전부터 mild fever 및 urine output 감소하여입원함 - 입원시 Creatinine 2.8mg/dl ( 1.1mg/dl) 확인후 Creatinine 4.0mg/dl 까지오름 - 입원시 INR 2.80 확인됨 검사결과 - (2016.4.18.) blood culture: Candida parapsilosis - (2016.4.25.) blood culture: no growth - Echocardiogram: endocarditis 소견없음 - 안저검사 : 안내염소견없음 동건은기저심장질환이있는고령 (78세) 환자로, 칸디다혈증발생시급성신부전악화되는등중증환자로판단되어 1차약제로투여한마이카민주인정함 또한, Fluconazole 투여가가능한경우에는 Fluconazole 로변경투여하는것이권장됨 ( 고시 ) - 30 -
이에따라, 마이카민주투여후상태안정되고 Candida parapsilosis 의 azole 감수성이확인되며심장초음파및안저검사상합병증없는칸디다혈증소견보이므로 4/25일혈액배양검사결과 ( 균음전 ) 참조균음전시점부터 2주추가투여가능하므로변경투여한원플루주는인정함 [ 일반원칙 ] 항진균제 ( 보건복지부고시제 2015-134 호, 2015.8.1.) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 관련 근거 - 아래 - 가. 칸디다감염 1) Amphotericin B deoxycholate, Fluconazole, Itraconazole 경구제투여시인정 2) Echinocandin 계약제는다음과같은경우에인정하며, 이외에는타항진균제 (Fluconazole 등 ) 에실패하였거나투여가불가능한경우투여시인정 - 다음 - 침습성칸디다증으로확진된경우로서가 ) 중증환자또는나 ) 최근에 azole 투여경험이있었던환자 단, Fluconazole 투여가가능한경우에는 Fluconazole로변경투여하는것이권장됨. 3) Voriconazole 은타항진균제 (Fluconazole 등 ) 에실패하였거나투여가불가능한경우투여시인정 ( 이하생략 ) - 31 -
제목 청구 동일날시행한양측골수천자생검 상세불명의빈혈상병에동일날시행한양측골수천자생검 인정여부 상병명 (35 세 / 남 )( 외래 1 일 ) 상세불명의빈혈 주요청구 나 852 골수천자생검 [ 편측 ] 1 2 1 1 1 1 조정 나 111 가주 1 골수도말검사 1 2 1 1 1 1 조정 나 111 다주 1 골수생검조직절편검사 1 2 1 1 1 1 조정 사례 16 진료 Assessment: r/o Gaucher's disease Plan: BM study 진행 Bone marrow aspiration report - Final diagnosis: No evidential finding of hematologic malignancy Gaucher cells are not seen - Note: (The immunohistochemical stain results) CD34 and C-kit negative (E-B virus by ISH) negative 심사 결과 상세불명의빈혈상병으로 GC(Glucocerebrosidase) 라는효소의결핍에의한 유전적질환인 Gaucher's disease 을배제하기위해동일날양측으로시행한 골수천자검사 1 회는인정하지아니함 관련 근거 동일날양측으로실시한골수천자생검인정기준 ( 보건복지부고시제2015-99 호, 2015.6.15.) - 나852 골수천자생검은통상편측으로실시하나진료의사의전문의학적판단에따라양측으로실시할필요가있는경우에는양측의검사를인정함 - 32 -
제목 청구 상세불명의빈혈및배제상병인다발성골수종상병에동일날 시행한양측골수천자생검인정여부 상병명 (37 세 / 남 )( 외래 1 일 ) 상세불명의빈혈 ( 배제 ) 다발골수종 주요청구 나 852 골수천자생검 [ 편측 ] 1 2 1 1 1 1 조정 나 111 가주 1 골수도말검사 1 2 1 1 1 1 조정 나 111 다주 1 골수생검조직절편검사 1 1 1 인정 사례 17 진료 C/C: 우측서혜부통증 P/I: 우측서혜부통증으로 local 검사상 CT 에서 r/o Multiple myeloma 소견보여내원 CT Pelvis 외부판독 - Opinion: Most likely suggesting hematologic malignancy Bone marrow aspiration report - Final diagnosis: Plasma cell myeloma Plasma cells 58.7%(right) and 68.5%(left) of ANCs 심사 결과 골수를광범위하게침범하는종양인형질세포성골수종에서동일날 양측으로시행한골수천자생검 1 회는인정하지아니함 관련 근거 동일날양측으로실시한골수천자생검인정기준 ( 보건복지부고시제2015-99 호, 2015.6.15.) - 나852 골수천자생검은통상편측으로실시하나진료의사의전문의학적판단에따라양측으로실시할필요가있는경우에는양측의검사를인정함 - 33 -
제목 기타및상세불명의미만성대 B-세포림프종상병에동일날 시행한양측골수천자생검인정여부 사례 18 청구 상병명 (58세/ 여 )( 입원6일 ) 기타및상세불명의미만성대 B-세포림프종 ( 배제 ) 상세불명의빈혈 주요청구나852 골수천자생검 [ 편측 ] 1 2 1 인정나111가주 1 골수도말검사 1 2 1 인정나111나주 1 골수Clot Section 검사 1 1 1 인정 진료 Bone marrow aspiration report - Final diagnosis: No evidential finding of bone marrow involvement of diffuse large B cell lymphoma Pathological Dx(post op.) - Rt. ovary: Diffuse large B-cell lymphoma - Lt. ovary: Diffuse large B-cell lymphoma - CD20: Strong positive(nearly 100%) 심사 결과 림프종을주상병으로동일날양측으로시행한골수천자생검검사 인정함 관련 근거 동일날양측으로실시한골수천자생검인정기준 ( 보건복지부고시제2015-99 호, 2015.6.15.) - 나852 골수천자생검은통상편측으로실시하나진료의사의전문의학적판단에따라양측으로실시할필요가있는경우에는양측의검사를인정함 - 34 -
제목 청구 상세불명의호지킨림프종상병에동일날시행한양측 골수천자생검인정여부 상병명 (19 세 / 남 )( 입원 4 일 ) 상세불명의호지킨림프종 강직성양마비성뇌성마비 주요청구 나 852 골수천자생검 [ 편측 ] 1 2 1 인정 나 111 가주 1 골수도말검사 1 2 1 인정 나 111 나주 1 골수 Clot Section 검사 1 1 1 인정 사례 19 P/I: 2016.2 월부터 Rt. neck mass 있어 r/o Lymphoma 하에진행한 Bx. 상 Classical Hodgkin lymphoma c nodular sclerosis type(stage Ⅱ) 진단받아혈액내과외래 f/u 중으로금번 staging w/u 및 CTx 위해입원함 진료 Bone marrow aspiration report - Final diagnosis: No evidential finding of bone marrow involvement of Hodgkin lymphoma - Note: (The immunohistochemical stain results) CD3 No abnormal lymphoid cell aggretion 심사 결과 림프종을주상병으로병기설정을위해동일날양측으로시행한골수 천자생검검사인정함 관련 근거 동일날양측으로실시한골수천자생검인정기준 ( 보건복지부고시제2015-99 호, 2015.6.15.) - 나852 골수천자생검은통상편측으로실시하나진료의사의전문의학적판단에따라양측으로실시할필요가있는경우에는양측의검사를인정함 - 35 -