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Anesth Pain Med 2017; 12: 1-8 https://doi.org/10.17085/apm.2017.12.1.1 종 설 http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.17085/apm.2017.12.1.1&domain=pdf&date_stamp=2017-1-25 pissn 1975-5171 ㆍ eissn 2383-7977 신경근감시에대하여마취과의사가궁금한것과알아야할것 : 최신지견 인제대학교의과대학상계백병원마취통증의학교실 이상석 What anesthesiologists ask to know and should know about the neuromuscular monitoring: an updated review Sangseok Lee Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea The increase in mortality and morbidity associated with the use of muscle relaxants, is associated with a lack of clinical pharmacological knowledge of the drugs, and a lack of understanding the risk of postoperative residual curarization. This is due to the absence of standards for neuromuscular monitoring. Clinicians experienced in neuromuscular monitoring and using muscle relaxants in the clinic may have some queries regarding the monitoring: Why should neuromuscular monitoring be done? Are clinical tests really not effective? Why is it not good when I actually perform neuromuscular monitoring? Would using sugammadex not require neuromuscular monitoring? This review answers most of the questions that many clinicians have, and also forwards the knowledge required of clinicians. (Anesth Pain Med 2017; 12: 1-8) Key Words: Acceleromyography, Muscle relaxation, Neuromuscular monitoring, Postoperative residual curarization, Sugammadex, Train-of-four. Received: November 21, 2016. Revised: November 22, 2016. Accepted: November 23, 2016. Corresponding author: Sangseok Lee, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 1342, Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea. Tel: 82-2-950-1171, Fax: 82-2-950-1323, E-mail: s2248@paik.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론오래전부터남아메리카원주민들은사냥감을마비시키려는목적으로근이완제 (curare) 를화살독으로사용하였는데, 이에호기심을가진유럽의탐험가들을통해서알려지게되었다. 1942년 Griffith와 Johnson이정제된 curare 추출물을마취에도입하여가벼운마취로통증과반사근육운동을차단할수있었다고보고하였고, 이추출물의주요활성성분은 tubocurarine으로, 이는현대적근이완제의원형 (prototype) 이된다 [1]. 근이완제의사용은외과수술에서무균처리법을사용하게된것에버금가는일대혁신으로일컬어지며현대균형마취 (balanced anesthesia; 무의식, 적절한진통, 근이완 ) 를구성하는핵심요소가되었다. 근이완제의사용이일반화되면서이와관련된부작용들도증가하기시작하였다. 1954년 Beecher와 Todd [2] 는미국 Massachusetts 주의대형종합병원에서 10년간발생한마취와수술이연관된사망사례에대한분석을발표하였는데, 마취와연관된사망사례중에서근이완제가사용된경우에는소수술 (minor surgery) 의경우 2배, 대수술 (major surgery) 의경우에는 6.6배이상의높은위험도가있다고보고되면서근이완제의안전한사용에관하여임상의사들의관심이집중되기시작하였다. Christie 등 [3] 은근이완제가사용된환자에서수술후지속된무호흡 (prolonged apnea) 사례가증가하는것을보고기존의통상적인임상검사법만으로는중추신경계에영향을미치는중추요인 ( 마취제, 마약류등 ) 과근이완제의잔류효과에의한말초요인을구분할수없다는것을알게되었다. 따라서이를감별하기위해서근이완제를사용한환자에서말초신경자극기의도입을주장하였다. 1971년 Ali 등 [4] 이근이완제잔류효과의양적인측정방법으로서사연속자극비 (TOF-ratio, train-of-four ratio) 를이용하는방법을제시하였고, 기저값 (baseline value) 이필요하지않고측정가능하므로편리하여오늘날신경근감시의표준방법으로정착되었다. 근이완제의사용에따른사망률 (mortality) 과이환율 (morbidity) 의증가는근이완제에대한임상약리학적인지식부 1

2 Anesth Pain Med Vol. 12, No. 1, 2017 Fig. 1. The change over time in the levels of block after administration of intubating dose of non-depolarizing neuromuscular blocking drug (Adapted from Fuchs-Buder T. Sugammadex: clinical development and practical use. Korean J Anesthesiol. 2013; 65: 495-500). NMBA: neuromuscular blocking agent, PTC: post-tetanic counts, TOF: train-of-four. 족과수술후잔류근이완 (postoperative residual curarization, PORC) 의효과의위험성에대한이해부족그리고, 신경근감시에대한표준이제정되어있지않음에기인한다. 임상에서근이완제를사용하고신경근감시를해본경험이있는마취과의사는이와관련하여몇가지의문점이있을것이다. 신경근감시는왜해야하는가? 임상검사법들은정말로효과가없을까? 신경근감시를실제로했을때제대로되지않는이유는무엇인가? 슈가마덱스 (sugammadex) 를사용하면신경근감시가필요없지않을까? 이리뷰는많은임상의사들이가지고있을이러한의문점들의해답인동시에반드시알아야할내용을다루고있다. 신경근감시에대하여마취과의사가정말로궁금한것과알아야할것신경근감시를하는이유근이완제의임상사용은 1942년 Griffith와 Johnson에의해처음으로소개되었다. 그러나, 신경근감시에관한역사는매우짧은편이다 [1,5]. 1995년당시대략 2% 에그쳤던신경근감시에서는관찰된환자의 62% 에서잔류근이완 ( 사연속자극비 < 0.9) 빈도를보였지만, 2004년에조사에서는 60% 로상승하였고, 잔류근이완이 3% 로극적으로감소하였다. Baillard 등 [5] 은잔류근이완을감소시키기위해신경근감시와길항제투여가필요하다고주장하였다. 근이완제의약역동학을잘알고있으면임상에서의객관적감시는필요하지않을까? 이물음에대한해답은 Katz 등 [6] 의연구를통해서알수있다. 그는 100명의환자에게 d-tubocurarine을투여하고반응을관찰하였는데, 7명의환자는매우적은용량의투여임에도불구하고완전히근이완이발생했지만 6 명의환자는전혀근이완이유도되지않은극단적인반응 을보였다. 즉, 환자들간의매우다양한반응의차이가관찰되었다. 따라서평균적인약역동학을적용해서환자의반응을예상해서는안되며객관적인감시가뒷받침되어야함을강조하였다. 임상에서신경근감시가주로활용되는목적은첫째, 근이완제의발현시간을확인하기위해서이고, 둘째수술중근이완깊이를확인하기위해서이며, 마지막으로잔류근이완의위험성을배제하기위하여회복기환자를평가하기위해서이다 (Fig. 1). 특히, 마지막은중요한데근이완제길항시점을확인하고길항제의투약용량을결정하며, 잔류근이완이없는지확인하기위하여필요한시점이다. 환자가마취에서회복되는동안적절한자발호흡의회복과기도유지가중요하다. 이전에는흡기시호기낭의움직임이나느낌, 기침, 움직임, 근육의긴장또는수축등의경험적인방법으로근이완의회복을간접적으로판단하였다. 이후혀내밀기, 머리들기, 손을쥐는힘, 다리들기등의임상적인방법들을사용하였으나이는객관적이지못하고개인적인차가큰탓에실제근이완정도와일치하지않는경우가많아수술후잔류근이완의발생이빈번하였다 [4]. 발관 (extubation) 은마취과영역에서특히안전이강조되는시점이다. 수술종료시에수술후잔류근이완은저산소혈증에대한호흡계의반응과구토반사 (gag reflex) 등을억제한다 [7,8]. Pancuronium과같은작용시간이긴근이완제의사용은기존잔류근이완기준 (TOF < 0.7) 에도달하지못하는환자의빈도가더높으며, 이와연관하여술후폐합병증의발생빈도를유의하게증가시키는것으로보고되었다 [9]. 그러나 atracurium이나 vecuronium같은중간시간작용근이완제를사용하지만회복실에서잔류근이완은비교적빈번하게발생하는데, 이는환자에게불편을초래할뿐만아니라, 술후폐합병증과연관이있다 [9,10]. 기존연구에의하면잔류근이완의발생률은 9 42% 로근

이상석 :Updated review of NM-monitoring 3 이완제의종류와 TOF 기준등에따라다소차이가있다 [11,12]. 임상적인기준만을사용하는경우에잔류근이완을발견하기힘들고적절한처치가어렵다는사실은기존의연구에서이미밝혀져있다 [13]. 잔류근이완의발생을감소시키기위해서는수술중에신경근감시를하는것이가장기본적인방법이며그중에서도정량적인방법이가장좋은방법이다 [14,15]. 잔류근이완은임상경험과임상검사법만으로확진할수없다일반적으로많은마취과의사들은잔류근이완을평가하기위하여임상검사법 (clinical tests) 에일상적으로의존하는경향이있다 [16]. 근이완에서회복되었다는증거로서혹은잔류근이완이없다는증거로서환자가눈을뜨거나, 팔을들어보라고주문하거나, 충분한일회호흡량을호흡하는지등을기준으로사용한다. 그러나이러한검사법들은근이완회복을평가하기에적합하지않다 [17]. 또한환자가이러한검사법을완전히수행하지못할때마취과의사는환자가잔류근이완상태인지진정제의효과인지명확히구분할수없다. 반면에많은환자들은잔류근이완의기준에해당하는상태에있음에도불구하고이러한검사를성공적으로수행하는경우도있다 [18]. 심지어사연속자극비가 0.5에해당하는환자임에도불구하고 5초간머리들기테스트를수행할수있는경우도있다 [4]. 이러한문제점들은임상검사법들이특이도 (specificity) 는높은반면, 민감도 (sensitivity) 는턱없이낮으며, 양성예측도와음성예측도가낮은것에원인이있다. 또다른문제점은임상검사법을수행하기위해서는어느정도환자의협조가요구된다는점이다. 따라서비교적높은민감도를보이는설압자검사법 (tongue depressor test) 의경우삽관상태의환자는수행할수없으므로일상수기로서추천되지못한다. 그러므로임상검사법은발관이된상태에서상대적인정보를제공할수있는단지참고로고려사항이며, 이자체로는객관적인양적신경근감시를대체할수없다. 한편객관적검사가아닌주관적검사를적용하는경우는사연속자극을했을때감쇠 (fade) 반응을촉지 (tactile) 하거나시각적으로탐지 (visual detection) 함으로써잔류근이완을평가하는경우이다. 이경우에도충분한경험을가진임상의사조차 0.5 초과의사연속자극비를구분하지못한다고알려져있다 [19]. 이중방출자극 (double-burst-stimulation, DBS) 은잔류근이완에대한주관적평가를향상시키기위해서임상에도입되었다 [20]. 이검사법은두번의작은강직성자극 (60 ms, 50 Hz, 750 ms interval) 으로구성되어있는데, 단일연축자극 (single twitch stimulation) 보다더강한근육의수축을유발한다. 따라서, 더분명한감쇠 (fade) 현상을보임으로써감지가쉽도록설계되었다. 그러나, Drenck 등 [21] 의연 구에의하면이중방출자극으로도잔류근이완을완전히감지하지못하는것으로보고되었다. 객관적이고양적측정이가능한신경근감시의일상화가근이완깊이를평가하고근이완회복의정도를제대로평가할수있는유일한방법이다 [22]. 신경근감시의정확도와정밀도를향상시키는방법신경근감시가임상에서활용되지못하는이유중하나는의도한대로측정이잘안되는경우가간혹발생하기때문일것이다. 따라서, 임상상황과일치하지않는측정값을경험하면서신경근감시에대한신뢰성의저하를초래하는것같다. 모든임상검사법이갖추어야할조건은정확도 (accuracy) 와정밀도 (precision) 이며, 이두가지를동시에만족해야한다. 참값에근접하는측정값을구현할수있어야하며 (accuracy) 동시에반복적인측정값들간의유사도가높아야한다 (precision 또는 reproducibility). 신경근감시를수행할때이러한정확도와정밀도를떨어뜨리는원인은 1) 장비의설정 (setup) 과측정부위의고정 (fixation), 2) 보정 (calibration) 절차, 3) 최대상자극 (supramaximal stimulation), 4) 감시부위의선택등이제대로이루어지지않았을때이다 [23]. 장비의설정과정에서가장중요한요점은적절한전극의위치와측정부위를충분히고정하는것이다. 신경근감시를위한전용전극이출시되어있으나비싼가격과쉽게구하기어렵다는문제때문에일반적으로심전도검사에사용하고있는은-염화은 (Ag/AgCl) 혼합물이코팅된전극을사용하고있다. 전극을부착할때유의할점은접착전극이가능한작은표면에접촉해야한다는것이다. 이것은설정된전류가전극을통해서운동신경에전달될때피부저항을극복하고가능한최대의근수축을유발할수있도록하기위해서이다. 따라서전극의접촉면이 7 11 mm 이내의것을사용하는것이좋다. 목표로하는신경을올바르게자극하기위해서전극은일정한간격을두고부착되어야한다. 엄지모음근의수축을감시하기위하여척골신경을자극하는경우, 전극은척골신경의주행에따라배열되어야하며 2.5 4 cm의간격을둔다. 권장된간격보다더멀어지거나가까운경우에는자극전류의침투깊이를변화시키므로해당신경을자극하지못하거나, 다른신경을자극할가능성이있다. 전극을연결할때는극성 (polarity) 에유의한다. Brull 등 [24] 의연구에의하면원위부 (distal) 전극에음극 (negative) 이연결되었을때최적의결과를얻는것으로확인되었다. 전극을위치할때주의할점의하나는근육을직접자극하지않도록위치시키는것이다. 이경우에는비탈분극성근이완제를사용할때특징적으로발생하는감쇠 (fade) 현상이나타나지않고반응의크기도약하다. 또한깊은근이완상태에서도반응이소실되지않고약한수축반

4 Anesth Pain Med Vol. 12, No. 1, 2017 Fig. 3. Difference of individual muscle s sensitivity to neuromuscular blockade drugs, which cause to make a different sensitivity between diaphragm and adductor pollicis muscle. The onset and recovery of muscle relaxation is faster in diaphragm. Fig. 2. Supramaximal stimulation. Neuromuscular response increases with increasing current. Here, 30 ma marks the threshold to supramaximal stimulation. Typically, the supramaximal current is deduced by adding 10 20% to the maximum current. 응이계속감지된다. 따라서불필요하게과다한근이완제의투여가될우려가있으니유의해야한다. 근가속도검사 (acceleromyography, AMG) 는해당근육의자유로운움직임이보장되어야정확한검사가가능한데실제수술중에환자들은수술용소독포 (surgical drape) 로덮여있거나외과의사의신체와자주접촉하여움직임이제한되는경우가많다. 부적절한고정은일차관측점 (primary end-point) 의획득을어렵게한다. 따라서엄지를제외한나머지손가락 (ulnar fingers) 의움직임을고정하고외과의로부터방해를받지않도록일정한간격을두는것이중요하다. 한편, Brull 등 [25] 의연구에서측정의정밀도를증가시키기위해서엄지모음근에일정한전부하 (preload) 를부과하도록제시하였는데, 사연속자극시에엄지의위치가자극전의위치와비교할때실제로 5 ± 4 mm의범위로이동하는것으로조사되었다. 근가속도검사는관찰근육의가속도를측정하여근수축력으로변환하는검사법이므로, 근육의움직임을측정하는기준점이달라지면운동거리가달라지며결국가속도에영향을미친다. 따라서관측값들의정밀도 (precision) 가감소하는문제가발생한다. 전극을통해운동신경에전기자극을주면근육연축이발생하는데이때연축반응을일으키는가장적은전류량을역치 (threshold) 라하며대략 15 ma이다. 신경다발에는많은신경섬유가있으며이러한모든신경섬유를탈분극시킬수있는전류량을최대전류 (maximal current) 라고한다. 근육의수축력은전류량에대하여 S자형상관관계를나타낸다. 낮은전류에서는나타나지않다가역치에도달하면서서히나타나기시작하여급격히증가하고, 어느한도에도달하면모든축삭들이반응하는정점 (plateau) 이나타난다. 임상에서는최대전류보다 10 20% 높은전류량 ( 최대상전류, supramaximal current) 을신경자극을위해사용한다. 이는어떤여건에서도최대자극이보장되는전류량을의미한다 (Fig. 2). 일반적으로신경근감시에사용되는근육들로는엄지모음근 (adductor policis muscle), 눈둘레근 (orbicularis oculi muscle), 눈썹주름근 (corrugator supercilli muscle), 후두근 (laryngeal muscles), 횡격막 (diaphragm), 엄지발가락굽힘근 (flexor hallucis brevis muscle) 등이있다. 각종수술에서이완이적극적으로필요한근육은수술종류에따라다르며, 가장바람직한방법은관심을두고있는부위의근육을직접감시하는것이지만해당근육으로의접근의제한성때문에임상적으로는다른부위의근육을대리자로이용하게된다. 앞서나열한각각의근육들은근이완제에대해서다른민감도를보이며 [26,27], 한개체의좌우상지 (upper extremity) 사이에도유의한차이가있다고알려져있다 [28,29]. 따라서근이완제의작용을나타내는작용발현시간, 지속시간, 최대효과시간등은근육에따라다르게나타난다 (Fig. 3). 정확한기전은알려져있지않으나이러한차이는근육의혈류차이, 아세틸콜린수용체의밀도차이, 아세틸콜린유리의차이, 아세틸콜린분해효소활성도의차이, 근섬유조성의차이, 신경근접합부의숫자, 근육의온도등이영향을미치는것으로추정되고있다. 하나의근육만을감시하는것은다른주요근육들에대한근이완제의효과의부분적인이미지만을보는것이다. 그러므로감시의목적에가장적합한근육을선택하고타부위에서의반응의차이에대해서잘이해하는것이중요하다. 어느부위를선택하든감시중에부위를바꾸는것은바람직하지않으며, 서로다른부위에서측정된값들의상관도는일치하지않음을유의해야한다. 감시근육을선택할때주의해야할사항중의하나는신체의부분적인마비 (paralysis) 가있는경우이다. 마비된근육은비탈분극성근이완제에저항성을나타내므로이러한근육을감시하면필요한양보다더많은양의근이완제가투여될위험이있으므로주의해야한다 [30,31].

이상석 :Updated review of NM-monitoring 5 슈가마덱스 (Sugammadex) 는신경근감시를대체할수없다근이완제의작용을길항 (antagonizing or reverse) 시키는전통적인방식은항콜린에스테라제 (acetylcholinesterase inhibitor) 를투여함으로써신경근접합부위에서의아세틸콜린의농도를증가시키는방법이다. 그러나이방식은항콜린에스테라제자체가갖는부작용과이를예방하기위하여투여되는항콜린제자체의부작용에대한우려와깊은근이완 (deep or profound block) 상태에서는효과가없다는단점을갖고있었다. 슈가마덱스 1) 는최초의근이완제선택적결합길항제 (selective relaxant binding agent) 이다. 슈가마덱스는근이완제에결합작용만할뿐, 아세틸콜린분해효소나신체내의어떤수용체에도작용하지않으므로항콜린제의동반투여가필요하지않고, 그로인한부작용의우려가없다. 수술종료시점까지충분한깊이의근이완을유지할수있으며, 언제든지필요한시점에서모든근이완깊이에서빠른시간내에길항이가능하다는점에서슈가마덱스는지금까지근이완제와길항제의사용에관한인식을크게바꾸어놓았다. 앞서언급한 Beecher와 Todd [2] 가보고한바와같이근이완제의사용은주술기사망률의증가와관련이있는것으로알려져있는데, 이새로운길항제는그러한위험성을줄여줄것으로임상의사들은기대하였다. 슈가마덱스는근이완제의사용과관련된모든문제들을다해결해줄수있을까? 결론부터이야기하면그렇지않다. 모든약제는용량-반응의관계 (dose-response relationship) 를가지고있으며, 슈가마덱스역시이를충실히따르는약이다. 슈가마덱스의계발단계에서부터지적되어온약물의과민반응과같은부작용문제 [32,33] 와는별개로, 슈가마덱스를사용한환자에서도임상적으로유의한잔류근이완이발생하였다는증례보고들 [34] 에이어서대규모조사결과 [35,36] 들도발표되었다. 이보고들에서공통으로지적되고있는것은길항이시도되는시점에서체내에잔류하고있는근이완제의양에비하여충분하지않은슈가마덱스를투여하였다는것이다. 슈가마덱스는근이완깊이에따라권장하는투여량이있지만임상의사들이권장하는용량을사용하지않은경우에즉각적으로투여된슈가마덱스는혈관내와신경근접합부에위치하고있는근이완제와빠른시간내에결합하여길항효과를나타낸다. 그러나이것은신경근접합부위의결합되지않은근이완제농도감소를유도하고, 말초부위 (peripheral compartments) 로부터혈관내로근이완제의전위 (shifting) 를일으킨다. 부족한용량의슈가마덱스는이렇게말초에서전위되어온근이완제를길항하기에는충분하지 1) su- ; sugar, -gammadex ; gamma-cyclodextrin 않다. 따라서잔류근이완이발생하게되는것이다. 이러한문제가발생하는것은슈가마덱스의높은가격과무관하지않다. 환자의체중에근거하여투여하는약물이므로경우에따라서, 2 3 개의슈가마덱스가필요한경우가생기는데임상의사들은비용문제로충분한용량사용을꺼리는경향이있는것으로조사되었다 [36]. 또하나의원인은슈가마덱스의투약용량을결정하는데근거가되는체중에대한기준이모호하다는것이다. 임상에서는실제체중 (actual body weight) 과이상체중 (ideal body weight), 마른체중 (lean body mass) 등여러가지체중지수가사용되고있다. 높은신체질량지수 (body mass index) 를갖고있는환자의경우에어떤체중을기준으로슈가마덱스를투여해야하는지에대한연구가부족하여흔히부적절한용량이투여되는경향이있다. 제조사에서는실제체중을근거로투여할것을권장하고있으며, 이는다른체중지수가실제체중보다적게계산되므로권장용량보다적게투여되어잔류근이완이발생할위험에대비하기위한것으로보인다. Van Lancker 등 [37] 은고도의비만 ( 신체질량지수 > 40 kg/m 2 ) 환자를대상으로슈가마덱스의적정투여용량을연구하였는데, 1 2 개의사연속자극에대한반응이있을때 이상체중 + 40% 로계산된체중을기준으로슈가마덱스 2 mg/kg을투여할것을제시하였다. 결국슈가마덱스를사용하더라도신경근감시가동반되지않은상태에서는잔류근이완의위험을완전히배제할수없다. Kotake 등 [35] 은잔류근이완 (TOF-ratio < 0.9 기준 ) 발생에대한조사에서신경근감시가없는상태에서발생률이각각 13.0%( 자발적회복 ; 2.8 33.6%), 23.9%( 네오스티그민길항 ; 16.2 33.0%) 그리고 4.3%( 슈가마덱스길항 ; 1.7 9.4%) 라고하였다. 이는 Ledowski 등 [36] 의연구결과와비슷한데신경근감시가동반되지않은상태에서슈가마덱스단독길항의경우잔류근이완이 8 9.4% 에서발생한다고보고하였다. 다시한번강조하자면, 슈가마덱스는신경근감시를대체할수없다. 신경근감시에관한현재임상행태 : 한국과나라별동향신경근감시의중요성이부각됨에따라나라별로신경근감시의실태를조사한연구들이잇따라발표되었다. 대표적인조사는유럽과미국의마취과의사들을대상으로대규모로시행된설문조사연구이다 [38]. 전체 2,636건의완료된설문을분석한결과, 임상적으로중대한잔류근이완의발생률이 1% 이하라고응답한비율이각각 64.1%( 미국 ), 52.2%( 유럽 ) 였다. 반면, 양적 (quantitative) 신경근감시장치의보급률은미국과유럽의차이가크게나타났는데각각 22.7%( 미국 ), 70.2%( 유럽 ) 의비율이었다. 한편, 장비를보유한센터에서신경근감시장치를사용하고있는비율은각각 90.6%( 미국 ), 80.7%( 유럽 ) 로높은활용도를보였다.

6 Anesth Pain Med Vol. 12, No. 1, 2017 2016년 Chacko와 Haldar [39] 는영국마취과의사들을대상으로시행된설문조사의결과를발표하였다. 전체응답자 (602명) 중에서단지 31.7% 만이신경근감시를일상적으로수행한다고응답했으며, 8.9% 는전혀사용하지않는다고하였고이중에서 50.2% 는임상적인징후만으로근이완회복을평가한다고응답했다. 저자들은 2007년에시행된이전의설문 [40] 과비교해서신경근감시의비율이증가한것으로평가하였으며, 근이완제와길항제의용량적정을위해서양적인신경근감시가필요하다는인식이높아진덕분이라고해석하였다. 신경근감시에대한국내의사정은또다른면모를보인다. 대한신경근연구회 (The Korean Neuromuscular Meeting, http://knmr.or.kr/) 는근이완제사용과감시에대하여 2008년과 [16] 2013년 (unpublished) 두차례설문조사를시행하였다. 신경근감시를표준마취감시법으로서적용하게된다면잔류근이완의발생빈도를감소시킬수있다고응답한비율이각각 78.2%(2008년 ), 74.4%(2013년 ) 로서비슷한비율이었다. 그럼에도불구하고실제로근이완회복을감시하는일상수기로서 TOF-Watch와같은양적신경근감시장치를이용하고있는비율은각각 16.7%(2008년 ), 24.7%(2013년 ) 에불과하였다. 근이완회복을감시하기위하여객관적신경근감시장치가반드시수술실에구비되어야한다고응답한비율은각각 83.3%(2008년 ), 84.7%(2013년 ) 로비슷했지만, 실제로상시활용가능한장비가수술실 3개혹은이상에서 1 대인비율은각각 65.4%(2008년 ), 81.8%(2013년 ) 로여전히충분한공급이되지못하고있다. 설문에응답한마취과의사가대부분대학병원에근무하고있는점을고려한다면전체보급률은훨씬낮을것으로예상한다. 이러한설문결과를요약해보면국내의마취과의사들의잔류근이완의위험성에대한인식과양적신경근감시장치의유용성을높게인지하고있지만임상현장에서사용할수있는장비의보급이부족하고, 보유하고있는장비의활용도는매우낮다고해석할수있다. 결론및제안과거에비해더짧은지속시간을갖는근이완제를사용하고있음에도불구하고여전히일부에서잔류근이완이존재한다 [11]. 근이완제를투여한이후충분히시간이경과하였더라도잔류근이완이발생하지않음을보장할수없다. 이를효과적으로예방하기위해서적절한길항제를투여하고신경근감시를일상수기화해야한다 [41]. 새로운길항제의출현이신경근감시를대체할수없으며, 오히려예전보다더감시가필요한상황이도래하였다. 안전한마취와회복을위하여신경근감시가일상수기가되어야함은피할수없는선택이다. 신경근감시가이드라인앞서각국의설문조사결과를통해서알수있듯이마취과의사들은이미잔류근이완에대한인식과신경근감시의필요성에대해서높은공감대를이루고있는상태임에도불구하고일상수기로서자리잡지못하고있는것은장비의보급률이낮은것과신경근감시가표준마취감시로인식되지않기때문이다. 국내의사정은매우열악한데환자감시에관한표준제정이학회차원에서이루어지지않고, 마취통증의학교과서에언급된표준은미국마취과학회의표준이며, 마취기록에서조차신경근감시에관한내용은의무사항이아니다. 미국마취과학회에서제정한마취감시의표준 (standards for basic anesthesia monitoring) 2) 에 5가지표준 (anesthetist, oxygenation, ventilation, circulation, body temperature) 을제정하였는데 2015년최종수정판에신경근감시에관한내용은포함되지않았다. 세계마취과학회들의연합체인 WFSA (World Federation of Societies of Anesthesiologists) 는근이완제가투약되었을때, 말초신경자극기의사용을권장한다는문구를표준에포함하고있다 [42]. 한편, 독일 (German Society of Anaesthesiology and Intensive Care, 2014) 의경우에 WFSA처럼근이완제사용시에감시가반드시필요하다고명시하고있으며, 프랑스 (SFAR, French Society of Anesthesiology and Intensive Care, 2000) 의경우는보다구체적으로기술하고있다. 임상검사법만으로잔류근이완을확인할수없으며, 객관적감시가근이완길항과정에서중요한수기이고, TOF 자극에서쇠퇴 (fade) 가없는것이확인되어야한다고명시하고있다. 2016년영국과아일랜드마취의사협회 (Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland, AAGBI) 는마취중표준감시에관한권고안을공식발표하였다 [43]. 마취과의사의감시하에마취혹은진정치료를받는모든환자의최소한의감시표준을제공하기위하여작성되었던권고안의 4번째수정판의부록 (appendix) 에서는 cardiac output, depth of anesthesia에이어세번째로마취의유도, 유지및종료시의근이완작용에대한표준감시방법을제시하였다. 이는현재알려진지침들중에서가장구체적이고자세히기술되어있는지침으로서임상활용가치가높으므로국내마취과의사들은이것을임상지침으로활용하기를바란다. 2) http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standardsguidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring.pdf

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