대한내분비학회지 : 제 23권제 2 호 2008 증 례 10.3803/jkes.2008.23.2.137 림프종환자에서양전자단층촬영술상발견된비기능성뇌하수체선종 1 예 연세대학교의과대학내과학교실, 내분비연구소 1, 핵의학과교실 2 이진하 1 한승진 1 박세은 1 조미애 1 정준원 1 윤미진 3 이유미 1,2 이은직 1,2 임승길 1,2 Non-functional Pituitary Adenoma Detected on 18 F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography ( 18 F-FDG-PET) in a Patient with Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma Jin Ha Lee 1, Seung Jin Han 1, Se Eun Park 1, Mi Ae Cho 1, June Won Cheong 1 Mijin Yun 3, Yumie Rhee 1,2, Eun Jig Lee 1,2, Sung Kil Lim 1,2 Department of Internal Medicine 1, Endocrine Research Institute 2, Department of Nuclear Medicine 3, Yonsei University College of Medicine ABSTRACT Magnetic resonance imaging (MRI) is the modality of choice for the detection and characterization of a pituitary adenoma. Uptake of 18 F-fluorodeoxyglucose (FDG) by intrasellar tumors, including pituitary adenomas, has been reported in several previous studies. We report a case where a pituitary adenoma was detected on FDG-positron emission tomography (PET), but the tumor was not detected with the use of sellar MRI. A 31-year-old woman was referred to the clinic due to a focal increase of FDG uptake at the pituitary fossa seen on whole body FDG-PET. The patient was receiving chemotherapy due to a recurred B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue type. Subsequently, sellar MRI was performed, and images showed a small non-enhancing heterogenous cystic lesion in the midline of the pituitary gland, radiologically suggestive of a Rathke's cleft cyst. However, sellar MRI failed to identify a lesion consistent with a pituitary tumor that corresponded to the site of increased FDG uptake detected by the use of PET, despite the inclusion of a dynamic contrast enhanced sequence. Despite the negative findings of the MRI examination, basal and stimulated levels of the GnRH free α-subunit were profoundly increased. Therefore, we suspected the presence of a non-functional pituitary tumor in addition to a Rathke's cleft cyst, rather than pituitary involvement of a lymphoma, based on the hormone levels and PET scan findings. (J Korean Endocr Soc 23:137~141, 2008) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: lymphoma, non-functioning pituitary adenoma, PET 서론 1) 비기능성뇌하수체선종은가장흔한뇌하수체종양의하나로호르몬의과잉분비로인한증상이없는선종을말하며전체뇌하수체선종의 25~30% 를차지한다 [1,2]. 말단비대접수일자 : 2007년 11월 6일통과일자 : 2008년 3월 28일책임저자 : 이유미, 연세대학교의과대학내과학교실 증, 쿠싱증후군과같이임상증상이뚜렷한뇌하수체선종은쉽게진단이되나, 소량의호르몬을분비하거나과잉분비된호르몬이뚜렷한임상증상을나타내지않는임상적인비기능성선종은상대적으로진단이늦어진다. 성선자극호르몬분비세포선종 (gonadotrope adenoma), 영세포선종 (null cell adenoma), 갑상선자극호르몬분비세포선종 (thyrotrope adenoma) 이임상적비기능성선종으로분류되고있으나, 어떠한뇌하수체선종도임상적비기능성선종에포함될수있다 [3]. 이들의진단에있어서양전자단층촬영술의유용성은이전문 - 137 -
대한내분비학회지 : 제 23 권제 2 호 2008 헌에서도몇차례보고된바있다 [4~6]. 현재뇌하수체선종의진단에는안장자기공명영상이선택적인방법으로알려져있으나 [7], 안장자기공명영상에서는발견되지않았지만양전자단층촬영술및호르몬검사상뇌하수체선종으로의심되는사례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김 O 경, 여자 31세주소 : 양전자단층촬영술상우연히발견된무증상의뇌하수체이상소견 (Fig. 1) 과거력 : B형간염보균자이며, 내원 2년전왼쪽결막의림프절이외가장자리구역 B 세포 MALT 림프종 (extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type) 을진단받고 2차례방사선요법과 3차례항암화학요법을받았다. 가족력 : 모든가족이 B형간염보균자였다. 현병력 : 2년전 MALT 림프종으로두차례방사선치료를받은후관해되었다가경부림프절에재발되어세차례항암화학요법을받은후추적관찰중이었다. 추적양전자단층촬영술상뇌하수체에국소적인 18 F-fluorodeoxyglucose (FDG) 섭취율이증가되어이에대한검사위해내분비내과로의뢰되었다. 진찰소견 : 내원당시신장은 158 cm, 체중은 78 kg 이었고, 혈압 120/80 mmhg, 맥박 80회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 36.5 였다. 의식은명료하였으며만성병색을보였다. 두경부신체검사에서시야검사상시야결손을동반하지않았으며, 설비대, 주걱턱등말단비대증을의심할수있는소견이나월상안, 물소혹변형등쿠싱증후군을의심할만한소견은보이지않았다. 경부촉진상우측경부림프절이촉지되었으나압통은없었다. 흉부청진상호흡음과심음은정상이었으며복부촉진상직접압통과간접압통은없었으며만져지는장기나종괴는없었고복부비만이나임신선 (striae) 은관찰되지않았다. 사지신체검사상사지및말단 의비대등은관찰되지않았다. 다뇨증상없었으며유즙분비와무월경, 생식기능장애를호소하지않았다. 검사실소견 : 내원당시백혈구 3,950/mm 3, 혈색소 11.0 g/dl, 혈소판 185,000/mm 3 였고, 혈청 BUN 10.3 mg/dl, 크레아티닌 0.7 mg/dl, 알부민 4.4 g/dl, AST 19 IU/L, ALT 13 IU/L, Na 140 mmol/l, K 4.7 mmol/l, Cl 103 mmol/l, tco 2 29 mmol/l였다. 혈청및소변삼투압은각각 291 mosm/kg (289~308) 과 978 mosm/kg (20~1,200) 였다. 뇌하수체분비호르몬검사상 T3 137.51 ng/dl (80~200), ft4 1.08 ng/dl (0.73~1.95), TSH 1.50 uiu/ml (0.4~3.1), LH 2.87 miu/ml (1.0~5.3), FSH 11.64 miu/ml (1.2~13.4), 테스토스테론 18.45 ng/dl (ND~81), GH 0.14 ng/ml (0~28.5), IGF-1 506.19 ng/ml (219~644), cortisol 9.3 μg/dl ( 오전, 7~25), ACTH 12.64 pg/ml ( 오전, 10~60), 프로락틴 12.86 ng/ml (< 15) 로모두정상이었다. 복합뇌하수체기능검사상뇌하수체기능저하증은없었다. Free α -subunit가 3.94 miu/ml(0~0.9) 로 3.6배증가되어있었고, 100 μg의성선자극호르몬분비호르몬주입후측정한 free α -subunit 는 2.8 miu/ml에서 10.1 miu/ml로 3배이상증가하였다. 500 ug의갑상선자극호르몬분비호르몬주입후의 free α-subunit은의미있는변화가없었다 (Fig. 2). 영상학적소견 : 양전자단층촬영술에서양측턱밑과오른쪽 level I 위치에몇개의림프절이비특이적인 FDG 섭취증가를보였고, 뇌하수체에국소적인 FDG 섭취가분명하게관찰되었다 (Fig. 1). 안장자기공명영상에서는조영되지않는비균일한신호강도를가진작은낭성병변이뇌하수체중간부분에서발견되었고, 이는낭성변화가동반된선종또는출혈성선종의가능성도있으나라트케열낭이가장의심되었다 (Fig. 3). 안장자기공명영상은 General Electricity 사의 genesis signa (detected headcoil) 를사용하여 1.5 tesla 자기공명영상으로촬영하였다. 진단및경과 : 양전자단층촬영술상뇌하수체에국소적인 FDG 섭취가관찰되었으나 (Fig. 1) 안장자기공명영상에서라트케열낭이의심되는병변만나타났고 (Fig. 3), 이는양전 Fig. 1. Midline sagittal section and coronal section of 18 F-FDG-PET. Focal FDG uptake at the pituitary gland (arrow). - 138 -
- 이진하외 8 인 : 림프종환자에서양전자단층촬영술상발견된비기능성뇌하수체선종 1 예 - Fig. 2. GnRH and TRH stimulation test. The basal and GnRH stimulated levels of free α-subunit were increased more than three times the normal range. TRH stimulation test showed no significant change. A B C D Fig. 3. Midline sagittal image of gadolinium-enhanced T1 (A), T2 (B) weighted MRI and coronal image of dynamic (C),. gadolinium-enhanced T1 (D). A small non-enhancing nodule in the middle portion of pituitary gland, suggestive of Rathke's cleft cyst (arrow). 자단층촬영술상나타난 FDG 섭취부위와일치하는병변이아니었다. 뇌하수체선종의심하에실시한호르몬검사에서 free α-subunit만이의미있는증가를보여비기능성뇌하수체선종으로추정하였다. 양전자단층촬영술과호르몬검사결과라트케열낭과비기능성뇌하수체선종이함께있는경우가의심되었고, 6개월후와 24개월후안장자기공명영상추적검사를시행하였다. 추적안장자기공명영상에서이전병변과비교해변화가없는것을확인하였으며, 현재내분비내과와혈액종양내과 외래추적관찰중이다. 고찰뇌하수체는크기가작고대사율이낮아정상적으로는 FDG 를섭취하지않기때문에양전자단층촬영술상나타나지않는기관이다 [4]. 현재뇌하수체선종의진단에안장자기공명영상이선택적인방법으로알려져있으나 [7], 3 mm 미만의뇌하수체미세선종및수술후잔류암이나재발암의진단에는여전히제한적이다 [8,9]. 양전자단층촬영술은 - 139 -
대한내분비학회지 : 제 23 권제 2 호 2008 1970년대에처음개발된이후진단을위한여러표지자가꾸준히개발되면서중요한영상수단의하나로발전하였다. 양전자단층촬영술은여러분야에서자기공명영상을보완하는중요한진단방법으로여겨지고있으며, 여러문헌에서뇌하수체선종을포함한안장내의양성종양에대해양전자단층촬영술에서발견된경우를보고하였다 [4,10,11]. De souza 등 [12] 은 FDG를이용한양전자단층촬영술이자기공명영상이나전산화단층촬영법과비교하여뇌하수체선종의발견에있어서더민감하다고하였는데, 이들은수술로뇌하수체선종이확인된 20예중양전자단층촬영술에서는 12예의양성결과를보이고전산화단층촬영법과자기공명영상에서는각각 7예, 13예에서양성결과를보였으며, 2예에서는자기공명영상에서관찰되지않았던 2 mm 미만의미세선종도양전자단층촬영술상 FDG 섭취가증가되어있었다고보고하였다. 또한 Francavilla 등 [13] 은비기능성뇌하수체선종의 FDG 섭취정도가기능성뇌하수체선종보다크다고보고하였다. 비침습적인방법으로뇌하수체선종을진단하는데있어영상학적방법뿐만아니라호르몬분석이도움이될수있다. 당단백호르몬분비성뇌하수체선종에있어혈청 α -subunit의증가가보고되어있으며, 말단비대증, 프로락틴분비선종에서도당단백호르몬과는관련없이 α-subunit 치가상승됨이보고되었다 [2,11]. 대부분의뇌하수체선종은과잉분비된호르몬의효과로특징적인임상증상을나타내나 25~30% 의경우이런임상증상을보이지않는비기능성선종으로분류되고있다. 일부환자에서당단백호르몬및 free α-subunit의증가소견이관찰되었으며, 그중 α-subunit 는비기능성선종의진단및추적관찰에유용한지표로알려져있다 [2]. 상기환자의경우호르몬검사에서비기능성선종의진단에유용하다고알려진 α-subunit 수치가정상치보다 3.6배증가되어있었다. 상기환자에서는림프종의뇌하수체전이도의심해볼수있으나양전자단층촬영술에서종양의 FDG 섭취정도를나타내는표준화섭취계수 (standardized uptake value, SUV) 가보통의가장자리구역 B 세포 MALT 림프종세포에서평균 4.9정도로나타나고다른진행이느린림프종에서도적어도 4 이상나타나는반면 [14], 이환자의표준화섭취계수는 2.6으로낮아림프종으로인한 FDG 섭취일가능성이낮았다. 또한, Megan 등 [15] 은림프종의뇌하수체침범이병의초기나말기모두에서매우드문경우라고보고하였으며, 6개월후추적시행한안장자기공명영상에서이전병변과변화가없어림프종의뇌하수체전이는아닐가능성이높다. Sumida 등 [16] 은뇌하수체선종의 3.5% 가라트케열낭을동반하고있고, 라트케열낭의 11% 가뇌하수체선종을동반하고있다고보고하여, 라트케열낭과뇌하수체선종이함께있는것이예전에알려진것처럼드물지않은경우임을알 수있었다. 결론적으로 MALT 림프종환자에서동반된비기능성뇌하수체선종을우연히양전자단층촬영술에서발견하여호르몬검사로확진하고, 자기공명영상에서는라트케열낭이의심되는소견만발견된증례를보고하는바이다. 요약본저자는 MALT 림프종으로치료중인환자에서양전자단층촬영술상뇌하수체에국소적인 FDG 섭취가관찰되었고안장자기공명영상에서는라트케열낭으로의심되는소견이발견되었으나, 호르몬검사상비기능성뇌하수체선종으로의심되는사례를경험하였기에이를보고하는바이다. 참고문헌 1. Janine R, Arnd D: Imaging of sellar and parasellar lesions. Clin Neurol Neurosurg 109: 111-112, 2007 2. Lee K, Lee E, Kim K, Chung Y, Lee B, Park S, Lim S, Lee H, Yoon D, Kim Y, Huh K: Alpha-subunit secretion of pituitary adenomas. J Kor Endocrinol 8:127-133, 1993 3. Lee E, Kin K, Lee H, Nam M, Jo J, Song Y, Lim S, Jung H, Kim T, Kim S, Choi J, Chung S, Lee K, Huh K: Endocrinological and morphological characteristics of clinically nonfunctioning pituitary adenoma. J Kor Endocrinol 9:200-202, 1994 4. Richard J, Odiled D, Adam M: Pituitary adenoma detected on FDG positron emission tomography in a patient with mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Clin Nucl Med 28:296-298, 2003 5. Tsuyoshi K, William H, Alan L, Dominique D: Serendipitous detection of Cushing's disease by FDG positron emission tomography and a review of the literature. Clin Nucl Med 27:176-178, 2002 6. Mats B, Carin M, Lundberg P, Bengt L: PET as a tool in the clinical evaluation of pituitary adenomas. J Nucl Med 32:610-615, 1991 7. Zoran R: Pituitary adenomas. Top Magn Reson Imaging 16:277-288, 2005 8. Guy RL, Benn JJ, Ayers AB, Bingham JB, Lowy C, Cox TC, Sonksen PH: A comparison of CT and MRI on the assessment of the pituitary and paraseller region. Clin Radiol 43:156-161, 1991 9. Stein AL, Levenick MN, Kletzky OA: Computed - 140 -
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