대한간암연구회가 1999 년 6월창립되어오늘까지어언 8년이되었고, 이어서국내간암진료의지침서로 간암규약집 초판이출간된지도 7년이지났습니다. 규약집을제정하는데많은어려움속에서도대한간암연구회임원과이에관여하신많은산하위원회임원들이일심으로일본간암연구회의간암규약을기본으로제정하였든, 우리들규약집은지금까지우리나라의간암진료연구에중요한지침서로의큰역할을하여왔다고확신합니다. 이번에제 3판의대한간암규약집을출간하게된것을크게환영하면서, 이일은그동안간암연구회원들의적극적지지와이용에힘입어간암규약분과의황재석이사의사심없는노력의결실이라고생각되어, 함께축하해마지않습니다. 제 3판의내용은초판강행당시철저한연구와검증으로제정되었음으로내용의수정은필요없었습니다. 다만규약집을진료시혹은간암등록시항상이용하는데불편이없도록외형을변경하였고, 내용중별첨부분에합당치않은부분등에관하여간행위원과임원들의의견을종합하여수정하였습니다. 앞으로국내간암연구에보다더실질적도움이되리라생각합니다. 앞으로내용이과학적으로더충실하고국제적호환성을갖출수있도록발전시키기위하여회원들의지속적관심과의견제시를부탁드립니다. 간암연구회회장으로서그동안진료에바쁘신중에도제 3판규약집을출간하는데수고하신간암규약위원회임원과회원여러분께다시한번감사를드립니다. 대한간암연구회회원님들의건승을기원합니다. 2007 년 6 월 30 일 대한간암연구회회장이종태
Contents 07 원발성간암규약집 약자표기 4 1. 해부학적사항 7 1-1. 구역및아구역분류 7 1-2. 림프절 8 1-3. 담관 9 2. 간암환자의내과적소견의분류및기재법 10 2-1. 식도 위정맥류의내시경소견 10 3. 간암의병기분류 12 4. 간암의영상소견기재법 13 4-1. 크기 (Size) 13 4-2. 위치 (Location) 13 4-3. 개수 (Number) 13 4-4. 모양 (Shape) 14 4-5. 조영증강 (Contrast Enhancement) 15 4-6. 침습 (Invasion) 15 4-7. 전이 (Metastasis) 16 4-8. 동반된간질환 (Associated Hepatic Disease) 16 4-9. 병리학적육안분류 (Macroscopic Type) 와의관계 16 5. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 30 5-1. 종양의수, 점거부위, 종양크기에대한분류및원칙 30 5-2. 수술후절제표본의외과적기재법 31 6. 간암의병리소견기재법 36 6-1. 간암종괴의크기, 개수및위성결절에대한기재 36 6-2. 간암의육안소견에대한병리학적기재 36 6-3. 수술후간암종절제표본소견의병리학적기재 38
6-4. 간암종의현미경소견에대한병리학적기재 41 6-5. 간암주변간조직의병리소견 42 7. 간표본의병리학적검색방법 49 8. 간절제술기재원칙및기재법 51 8-1. 간절제 (Hepatic Resection) 범위의분류기준및기재법 51 8-2. 림프절절제 ( 곽청 ) 52 8-3. 잔류종양 (Residual Tumor) 53 8-4. 간절제술의치유도에대한판정기준과기재법 53 9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 54 9-1. 종양반응평가의대상 54 9-2. 종양반응평가의확인사항 54 9-3. 종양반응평가기준의용도 54 9-4. 종양병변의크기측정 55 9-5. 종양반응의평가기준 55 9-6. 종양반응의평가시기및종양반응의기간 58 10. 간암의중재적시술후영상판정기준 60 10-1. 중재적시술후종양반응에대한영상판정의일반적원칙 60 10-2. 중재적시술별종양반응의 CT판정기준 61 10-3. 중재적시술후의잔류종양과재발종양의영상판정 62 외과소견기재표 64 병리소견기재표 66 영상소견기재표 68 간세포암종진료가이드라인 69 기타간암의병기분류법 85 간암용어집 89
약자표기 Abbreviation 약자영어용어분류한글용어 A anterior segment 전구역 ( 전분절 ) B bile duct B0 B1 B2 B3 담관 ( 담도 ) C caudate lobe 꼬리엽 ( 미상엽 ) D 림프절제거 Dt diffuse tumor 미만성종양 Eg expansive growth 팽창성증식 EV esophageal varices EV(-) EV(+) 식도정맥류 Fc formation of capsule Fc(-) Fc(+) 피막형성 Fc-Inf infiltration of capsule Fc-Inf(-) Fc-Inf(+) 피막침윤 H Hs H1 H2 H3 H4 ( 간암 ) 존재범위 Hr hepatic resection Hr 0 Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 간절제범위 Ig infiltrative growth 침윤성성장 IM(Im) intrahepatic metastasis IM 0 IMs IM1 IM2 IM3 간내전이 Image-shape Pd poorly-defined (margin) 불명료형 ( 경계 ) Wd well-defined (margin) 명료형 ( 경계 ) Sm smooth (margin) 평활면 ( 경계 ) Ir irregular (margin) 불규칙 ( 경계 ) Fc formation of capsule Fc+ Fc± Fc- 피막형성 Image-internal architecture Ac cystic (internal architecture) 낭포성 ( 내부구조 ) Am mixed (internal architecture) 혼합성 ( 내부구조 ) As solid (internal architecture) 고형성 ( 내부구조 ) Sf septal formation Sf+ Sf- 중격형성 Image-contrast enhancement Ce contrast enhancement Ce+ Ce± Ce- 조영증강 Image-invasion Aps arterioportal shunt Aps 1 Aps 2 Aps 3 동문맥단락 Avs arteriovenous shunt Avs+ Avs- 동정맥단락 Va hepatic artery invasion Va 0 Va 1 Va 2 Va 3 간동맥침습 Vp portal vein invasion Vp 0 Vp 1 Vp 2 Vp 3 Vp 4 간문맥침습 Vv hepatic vein invasion Vv 0 Vv 1 Vv 2 Vv 3 간정맥침습 B bile duct invasion B 0 B 1 B 2 B 3 B 4 담관침습 Image-metastasis P peritoneal dissemination P+ P- 복막파종 L lymph node metastasis L+ L- 림프절전이 M distant organ metastasis M+ M- 원격장기전이
약자영어용어분류한글용어 Image-macroscopic type SNim small nodular type with indistinct margin 소결절경계불명료형 SN simple nodular type 단순결절형 SNeg simple nodular type with extranodular growth 단순결절주위증식형 CM confluent multinodular type 다결절유합형 If infiltrative type 침윤형 Nd nodular type 결절형 Ms massive type 괴상형 Df diffuse type 미만형 Image-therapeutic effect Vt viable tumor Vt+ Vt± Vt- 생존종양 Rt residual tumor 잔류종양 Rc recurrent tumor 재발종양 Im intrahepatic metastasis 간내전이 Mo multicentric occurrence 다중심성발생 Mr marginal recurrence 경계면재발 L lateral segment 외구역 ( 외분절 ) Lo location 위치 M medial segment 내구역 ( 내분절 ) Mt multiple tumor 다발성종양 M factor metastasis factor M0 M1 M 인자 N lymph node N(-) N(+) 림프절 N factor node factor N0 N1 N 인자 Nc necrosis Nc(+) Nc(-) 괴사 Nc% necrosis percentage 괴사백분율 P posterior segment 후구역 ( 후분절 ) P peritoneal dissemination P 0 P 1 P 2 복막전이 PEIT percutaneous ethanol 경피적에탄올주입요법 injection therapy RFA radiofrequency ablation 고주파열치료 S serosal infiltration S 0 S 1 S 2 S 3 장막침윤 SM surgical margin 수술절단면 ( 침윤 ) SM(-) SM(+) St solitary tumor 단발성종양 Sf septal formation Sf(-) Sf(+) 중격형성 T factor tumor factor T1 T2 T3 T4 T 인자 TACE transcatheter arterial 경도관동맥화학색전술 chemoembolization V blood vessel 혈관 Va hepatic artery invasion Va 0 Va 1 Va 2 Va 3 간동맥침습 Vp portal vein invasion Vp 0 Vp 1 Vp 2 Vp 3 간문맥침습 Vv hepatic vein invasion Vv 0 Vv 1 Vv 2 간정맥침습
1. 해부학적인사항 1. 해부학적사항 1-1. 구역및아구역분류간을구분하는해부학적단위는크기순서로엽 (lobe), 구역 (segment), 아구역 (subsegment) 등이있다. 간은크게우엽, 좌엽, 꼬리엽 ( 미상엽 ) 으로나뉘며, 좌엽과우엽은담낭와에서하대정맥을연결하는선 (Cantlie선) 을경계로구분한다. 좌 우엽은구역 ( 분절 ) 으로나뉘는데우엽은전구역과후구역으로, 좌엽은외구역과내구역으로구분한다. 각구역은아구역 ( 아분절 ) 으로세분되는데일반적으로 8개로구분하는 Couinaud분류법이사용된다. 각구역과아구역의정의는다음의표와같다. 한글용어영어용어약자위치 전구역 ( 전분절 ) 후구역 ( 후분절 ) 외구역 ( 외분절 ) 내구역 ( 내분절 ) 꼬리엽 ( 미상엽 ) anterior segment posterior segment lateral segment medial segment caudate lobe A P L M C 우간정맥과중간정맥의사이영역우간정맥의후측면영역겸상인대 (falciform ligament) 의외측면영역겸상인대와중간정맥의사이영역간문부의후측면과하대정맥의전측면사이영역 간우측면간상부면간하부면 Fig. 1.1. 간의구역에의한해부학적구분 7
한글용어영어용어약자위치 꼬리엽 ( 미상엽 ) 좌엽외상아구역 ( 아분절 ) 좌엽외하아구역 ( 아분절 ) 좌엽내구역우엽전하아구역 ( 아분절 ) 우엽후하아구역 ( 아분절 ) 우엽후상아구역 ( 아분절 ) 우엽전상아구역 ( 아분절 ) caudate lobe lateral superior subsegment lateral inferior subsegment medial segment anterior inferior subsegment posterior inferior subsegment posterior superior subsegment anterior superior subsegment S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 외구역에서좌간정맥의후면부영역외구역에서좌간정맥의전면부영역 전구역에서 Glisson 주분지의하면부영역후구역에서 Glisson 주분지의하면부영역후구역에서 Glisson 주분지의상면부영역전구역에서 Glisson 주분지의상면부영역 Healey and Schroy classification Couinaud classification Fig. 1.2. 간의아구역에의한해부학적구분 1-2. 림프절 Lymph nodes in the right cardial region Lymph nodes in the left cardial region Lymph nodes along the lesser curvature of the stomach Lymph nodes along the left gastric artery Lymph nodes along the common hepatic artery Lymph nodes along the celiac artery 8
1. 해부학적인사항 Lymph nodes at the splenic hilum Lymph nodes along the splenic artery Lymph nodes in the hepatoduodenal ligament Lymph nodes on the posterior surface of the pancreatic head Lymph nodes at the root of the mesentery Lymph nodes along the middle colic vessels Lymph nodes around the abdominal aorta Lymph nodes on the anterior surface of the pancreatic head Lymph nodes along the inferior margin of the body and tail of the pancreas Infradiaphragmatic lymph nodes Lymph nodes in the esophageal hiatus of the diaphragm Paraesophageal lymph nodes in the lower thorax Supradiaphragmatic lymph nodes 1-3. 담관 간내담관은 2 차분지까지기술하고, 간외담관은췌장두부상연에서부터상부를 2 등분하여상부담관, 중부담관으로한다. 9
2. 간암환자의내과적소견의분류및기재법 2-1. 식도 위정맥류의내시경소견식도 위정맥류출혈은간암특히간세포암종환자의예후에영향을미치기때문에간암의치료성적을분석할때에는정맥류의동반유무와이로인한출혈의위험성을고려할필요가있다. 정맥류의출혈위험성은내시경소견과밀접한관련을보인다. 본규약에서는식도 위정맥류의동반유무에따라다음과같이표기한다. Varix (+) : 식도 위정맥류를동반하는경우 Varix (-) : 식도 위정맥류를동반하지않는경우식도 위정맥류의내시경소견에대한기재기준으로는국제적으로널리인용되고있는일본문맥압항진증연구회의기준을이용한다. 최근까지보고에의하면간세포암종환자에서출혈의위험인자는간기능의심한정도, 문맥혈전의유무, 간세포암종의크기와함께내시경소견에서정맥류의크기및정맥류발적유무로알려져있다. 본규약에서는내시경소견중정맥류의형태와발적소견만을기재하는것으로하였다 ( 표 2.1). 그외자세한내시경소견은아래문헌을참고한다. 표 2.1. 식도 위정맥류의내시경소견에대한기재기준 판정인자기호세분 형태 (Form) 발적소견 (Red color sign) F RC F0 : 정맥류로인정되지않는혈관확장 F1 : 직선형의가는정맥류 F2 : 염주형의중등도정맥류 F3 : 결절형또는종류형의대형정맥류발적소견이란 red wale marking (RWM), cherry red spot (CRS), hemocystic spot (HCS) 의 3가지를말한다. F0라하더라도 RC sign이있으면이를기재한다. RC(-) : 발적소견이없음 RC(+) : 발적소견이있음 [ 문헌 ] 1. 日本門脈壓亢進症食道靜脈學會 : 門脈壓亢進症取扱い規約. 東京 : 金原出版株式會社, 1996, 58-61. 10
2. 간암환자의내과적소견의분류및기재법 2. Risk factors for esophageal variceal bleeding in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2002;49:1039-1044. 3. Feasibility and potential benefit of maintenance endoscopic variceal ligation in patients with unresectable hepatocelluar carcinoma and acute esophageal variceal hemorrhage: a controlled study. Gastrointest Endosc 2001;54(1): 18-23. 4. Clinical predictors of large esophagogastric varices in patients with hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci 2002;47(4):723-729. 11
3. 간암의병기분류 본규약에서는간암의병기분류법은일본간암규약집 ( 제4판, 2000년 ) 에서제안된최신 TNM 병기분류법 (Modification of UICC) 을적용한다 ( 표 3.1 및표 3.2). 표 3.1. 간세포암종의새로운 TNM 분류법 stage T 인자 N 인자 M 인자 I T1 II T2 III T3 IV-A T4 T1-3 IV-B T1-4 N인자 : N0 = 임파절전이없음, N1 = 임파절전이있음 M인자 : M0 = 원격전이없음, M1 = 원격전이있음 N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 M0 M0 M0 M0 M0 M1 표 3.2. 간세포암의 T 인자결정기준및수정된 T4 분류법 T인자결정기준 T1 T2 T3 T4 1 종양개수 : 1개 2 종양장경 : < 2 cm 3 혈관침습 : 없음 (Vp 0, Vv 0, B 0) 123전부만족 2항목만족 1항목만족 전부불만족 [ 문헌 ] 1. 山崎晋, 小菅智雄, 島田和明, 山本順司. 原發性肝癌取扱い規約の問題点 - 外科系サイド. 肝膽膵 1999;39:777-785. 12
4. 간암의영상소견기재법 4. 간암의영상소견기재법 다음에기술된간암의영상소견기재법은간세포암종에대한영상소견기재법이다. 간세포암종의영상소견을기재할때앞에 Image( ): 을붙여수술소견과구분하고 ( ) 안에는영상진단을하는데가장중요하게이용된영상검사를약자로기입한다. 4-1. 크기 (Size) 종양의크기는종양의최대직경으로하며 cm로표기한다. 종양의크기가검사방법에따라다를경우가장크게측정된것으로한다. 4-2. 위치 (Location) 종양의위치는해부학적인사항의분류방식에따라서구역 ( 분절 ) 이나아구역 ( 아분절 ) 을약자로표기한다. 종양이 2개이상의구역을차지하고있는경우에는종양이주로차지하고있는구역을먼저표기하고그다음많이차지하고있는구역을순서대로표기한다. 아구역크기이하의작은종양은 Couinaud 명명법에따라서약자로표기한다. 종양이아구역의경계에위치하면낮은숫자부터모두표기한다. 4-3. 개수 (Number) 종양은개수에따라단발성종양 (solitary tumor) 은 St, 다발성종양 (multiple tumors) 은 Mt, Eggel 분류법에서미만성 (diffuse type) 에해당되는미만성종양 (diffuse tumors) 은 Dt로표기한다. 다발성종양은 ( ) 안에개수를기입한다. 종양개수가 6개이상인다발성종양에서정확한개수를기술할필요가없는경우는 6 로표기한다. 종양크기는종양개수가 5개이하일때는모두표기하고 6개이상일때는필요한것만표기한다. 1 cm 이하의종양은조직검사에서확인된것만인정한다. ( 예 ) Image (US) : St-S6, 3 cm - S6에있는 3 cm 크기의단발성간세포암종을초음파검사를이용하여영상진단을하였음. 13
Image (CT) : Mt(3)-ML(1), 7 cm; A(2), 3 cm, 1.5 cm - 3개의다발성간세포암종을 CT를이용하여영상진단을하였음. 그중내구역에서외구역에걸쳐 7 cm 크기의종양이한개가있고, 전구역에 3 cm와 1.5 cm 크기의종양이 2개있음. Image (MR) : Mt( 6)-AM, 9 cm; S6/7, 5 cm - 6개이상의간암을 MRI를이용하여진단함. 그중비교적큰종양이 2개는있는데가장큰종양은 9 cm 크기이며위치는전구역에서내구역에걸쳐있음. 그다음큰종양은 5 cm 크기이며 S6과 S7에걸쳐있음. 나머지종양들은크기를기술하지않음. 4-4. 모양 (Shape) 4-4-1. 경계 (Margin) 종양경계의명료성에따라불명료형 (poorly-defined) 경계와명료형 (well-defined) 경계로구분하며각각 Pd와 Wd로표기한다. 종양경계의모양에따라평활면 (smooth) 경계와불규칙 (irregular) 경계로구분하고각각 Sm와 Ir로표기한다. 종양경계의명료성이나모양에서두가지형태가섞여있으면주로보이는형태를표기한다. 명료형경계에서피막형성 (formation of capsule) 이전체경계를차지하는정도에따라 75% 이상일때완전피막형성 (complete formation of capsule), 25-75% 일때불완전피막형성 (incomplete formation of capsule), 25% 이하일때피막형성부재 (no formation of capsule) 로구분하고각각 Fc+, Fc±, Fc-으로표기한다. 4-4-2. 내부구조 (Internal Architecture) 종양내부에서액체성분이차지하는비율이 75% 이상일때낭포성구조 (cystic architecture), 25-75% 일때혼합성구조 (mixed architecture), 25% 이하일때고형성구조 (solid architecture) 로구분하며 Ac, Am, As로표기한다. 종양내부의중격형성 (septal formation) 유무에따라 Sf+ 와 Sf-로표기한다. ( 예 ) Image (CT) : St-S8, 3 cm, Wd/Fc±/Sm, As/Sf+ - CT로 S8 있는 3 cm 크기의단발성간세포암종을진단하였음. 이종양은경계가명료하고평활하며전체경계면의 25% 에서 75% 를둘러싸는피막형성이있음. 고형성종괴이므로내부에괴사등에의한액체성분은 25% 미만을차지하고중격도가지고있음. 14
4. 간암의영상소견기재법 4-5. 조영증강 (Contrast Enhancement) 역동적영상검사를시행하였을경우동맥기에종양의조영증강유무를판정하여조영증강이되는경우, 애매한경우, 되지않는경우로구분하여각각 Ce+, Ce±, Ce-로표기한다. 시행된영상검사를 ( ) 안에기입한다. 4-6. 침습 (Invasion) 혈관침습 (vascular invasion) 과담도침습 (bile duct invasion) 으로구분한다. 혈관침습에서간동맥침습은 Va, 간문맥침습은 Vp, 간정맥침습은 Vv로표기하고, 담관침습은 B로표기한다. 동정맥단락은유무에따라 Avs+ 와 Avs-로표기하고동문맥단락의정도에따라다음과같이 3등급으로구분한다. Aps 1 : 종양의주변부에국한된동문맥단락이있는경우 Aps 2 : 동문맥단락이종양과같은엽에국한되어역류되는경우 Aps 3 : 동문맥단락이종양의반대엽이나주간문맥까지역류되는경우침습정도에따라다음과같이구분한다. 4-6-1. 간동맥침습 Va 0 : 간동맥침습이없는경우 Va 1 : 간동맥 2차분지 (segmental branch) 보다말초간동맥에침습 Va 2 : 간동맥 2차분지에침습 Va 3 : 좌, 우간동맥또는고유간동맥에침습 4-6-2. 간문맥침습 Vp 0 : 간문맥에침습이없는경우 Vp 1 : 간문맥 2차분지 (subsegmental branch) 보다말초간문맥에침습 Vp 2 : 간문맥 2차분지에침습 Vp 3 : 간문맥 1차분지 (lobar branch) 에침습 Vp 4 : 주간문맥또는반대쪽엽의 1차분지에침습 4-6-3. 간정맥침습 Vv 0 : 간정맥침습이없는경우 Vv 1 : 좌, 우, 중, 우하간정맥보다말초간정맥에침습 15
Vv 2 : 좌, 우, 중, 우하간정맥에침습 Vv 3 : 하대정맥에침습 4-6-4. 담관침습 B 0 : 담관침습이없는경우 B 1 : 담관 2차분지보다말초담관에침습 B 2 : 담관 2차분지에침습 B 3 : 담관 1차분지에침습 B 4 : 총간관또는총담관에침습 4-7. 전이 (Metastasis) 복막파종 (peritoneal dissemination), 림프절전이 (lymph node metastasis), 원격장기전이 (distant organ metastasis) 로구분하며전이여부에따라각각 P+ 와 P-, L+ 와 L-, M+ 와 M-로표기한다. 림프절의단축길이가 1 cm 이상일때림프절전이가있는것으로한다. 전이된원격장기를 ( ) 안에기입하나복막전이나림프절전이는유무만표시한다. 필요한경우검사방법도 ( ) 안에기입한다. 4-8. 동반된간질환 (Associated Hepatic Disease) 영상진단이가능한간질환이동반된경우기입한다. ( 예 ) Image (CT) : St-LM, 6 cm, Va 0 /Vp 2 /Vv 1 /B 0, P+/L-/M+(right lung, chest CT), liver cirrhosis - CT로외구역에서내구역에걸쳐있는 6 cm 크기의단발성간세포암종을진단하였음. 이종양은간문맥 2차분지와좌간정맥의분지를침습하고간동맥이나담관은침습하지않음. 전이는복막과우측폐에있고폐전이는 chest CT로진단함. 동반된간질환으로간경화를진단할수있었음. 4-9. 병리학적육안분류 (Macroscopic Type) 와의관계간암의영상소견을병리학적육안분류로기술할때는일본간암연구회의분류법을따른다 (1). 종양의크기가 1개구역 (2개아구역 ) 이하일때다음의 5가지일본간암연구회의육안분류형을이용한다. 각각의약자는순서대로 SNim, SN, SNeg, CM, If로한다. 16
4. 간암의영상소견기재법 - 소결절경계불명료형 ( 小結節境界不明瞭型, small nodular type with indistinct margin, 그림 4.1과 4.2) - 단순결절형 ( 單純結節型, simple nodular type, 그림 4.2와 4.3) - 단순결절주위증식형 ( 單純結節周圍增殖型, simple nodular type with extranodular growth, 그림 4.4와 4.5) - 다결절유합형 ( 多結節癒合型, confluent multinodular type, 그림 4.6과 4.7) - 침윤형 ( 浸潤型, infiltrative type, 그림 4.8) 그이상의크기일때 Eggel 분류법 (2) 에준하여분류하며각형에대한영상소견은다음과같이정의한다. 각각의약자는순서대로 Nd, Ms, Df로한다. - 결절형 (nodular type) : 종양과간실질의경계가 50% 이상에서명료하고평활한대형종양 ( 그림 4.9). - 괴상형 (massive type) : 종양과간실질의경계가 50% 이상에서불명료하고불규칙한대형종양 ( 그림 4.10). - 미만형 (diffuse type) : 간전체가무수한작은결절로치환되어간경변과감별하기어려운종양 ( 그림 4.11). 주종양이라고생각되는종양이여러개있으면각종양의육안분류를표기한다. 주종양외에간내전이 (intrahepatic metastasis) 가있으면주종양은육안분류를표기하나간내전이는표기할필요가없다. 일본간암연구회 (1) 에서기술한다음의추가설명을참고로간세포암종의영상소견을기술한다. - 소결정경계불명료형은조직학적으로조기간세포암종에해당되고, 주위간경변의색깔과비슷하다. 약 1.0-1.6 cm 크기의경계가불명료한결절로보인다. 조직학적으로고분화암만으로구성되지만내부에중분화암을일부포함할수있다. 결절내부에는다수의문맥역이포함되어있고종양경계에서고분화암은팽창성증식 (expanding growth) 이아닌치환성증식 (replacing growth) 을하기때문에경계가불명료하다. - 침윤형은황백색을띄고주위간실질과명료하게구분된다. 침윤성증식때문에경계는불규칙하다. 조직학적으로경유동성증식 (sinusoidal growth) 을보이는저분화암또는경화성간세포암종일때가많다. - 소결절경계불명료형외에는종양크기가작은고분화암이라도진행암으로취급한다. 제3판에서 2 cm 이하는소간세포암종으로정의했지만조기간세포암종이정의되었으므로제4판에서이를삭제한다. 17
한국간암규약집의병리학적육안분류형에해당하는일본간암규약집의육안분류형은다음과같다. - 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) = small nodular type with indistinct margin - 팽창성결절형 (expanding nodular type) = single nodular type - 결절주위파급형 (nodular with perinodular extension type) = single nodular type with extranodulargrowth - 다결절융합형 (multinodular confluent type) = confluent multinodular type - 침습형 (infiltrative type) = infiltrative type - 유사경변형 (cirrhotomimetic type) = diffuse type [ 문헌 ] 1. Liver cancer study group of Japan. Macroscopic types. In: Liver cancer study group of Japan, ed. The general rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer. 4th ed (Japanese). Tokyo: Kanehara, 2000;13-14. 2. Eggel H. Ueber das primare Carcinoma der Leber. Beitr z Pathol Anat u z allgem Pathol 1901;30:506-604. 18
4. 간암의영상소견기재법 a b a b Fig 4.1. 소결절경계불명료형간세포암종 (small nodular type with indistinct margin, Image (CT): Pd/Fc-/Sm, As/Sf-, Ce-, SNim). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. 전형적소결절경계불명료형간세포암종의 CT 소견을보임. 19
a b c d e f Fig. 4.2. 단순결절형간세포암종 (simple nodular type, Image (CT): Wd/Fc-/Sm, As/Sf-, Ce+, SN) 및소결절경계불명료형간세포암종 (Image(CT): Pd/Fc-/Ir, As/Sf-, Ce-, SNim). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 간동맥조영 CT 영상, (e) 간문맥조영 CT 영상, (f) 육안소견. 단순결절형간세포암종 ( 큰화살표 ) 은전형적 CT 소견을보임. 소결절경계불명료형간세포암종 ( 작은화살표 ) 은평형기에서만보임. 20
4. 간암의영상소견기재법 a b c d e f Fig. 4.3. 단순결절형간세포암종 (Image(CT): Wd/Fc+/Sm, As/Sf-, Ce+, SN). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 간동맥조영 CT 영상, (e) 간문맥조영 CT 영상, (f) 육안소견. 비교적큰간세포암종이지만 2 개아구역이하의크기이며결절주위증식 (extranodular growth) 의소견을보이지않는전형적단순결절형간세포암종 CT 소견을보임. 21
a b c d Fig. 4.4. 단순결절주위증식형간세포암종 (simple nodular type with extranodular growth, Image (CT): Wd/Fc-/Sm, As/Sf-, Ce+, SN/SNeg). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. CT 소견은소결절경계불명료형간세포암종보다단순결절형간세포암종에가까운소견을보임. 육안소견에서결절주위증식 ( 작은화살표 ) 이잘보임. 22
4. 간암의영상소견기재법 a b c d Fig. 4.5. 단순결절주위증식형간세포암종 (Image(CT): Wd/Fc+/Ir, As/Sf+, Ce+, SNeg). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. 비교적큰간세포암종이지만 2 개아구역이하를차지하는전형적인단순결절주위증식형간세포암종의 CT 소견을보임. 23
a b c d Fig. 4.6. 다결절유합형간세포암종 (confluent multinodular type, Image(CT): Pd/Fc-/Ir, As/Sf-, Ce+, SNeg). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. 단순결절주위증식형간세포암종에가까운 CT 소견을보이나육안소견에서다결절유합형간세포암종으로확인됨. 24
4. 간암의영상소견기재법 a b c d Fig. 4.7. 다결절융합형간세포암종 (Image (CT): Pd/Fc-/Ir, As/Sf-, Ce+, CM). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. 전형적인다결절융합형간세포암종의 CT 소견을보임. 25
a b c d Fig. 4.8. 침윤형간세포암종 (infiltrative type, Image(CT): Pd/Fc-/Ir, As/Sf-, Ce+, If). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. 전형적인침윤형간세포암종의 CT 소견을보임. 26
4. 간암의영상소견기재법 a b c d Fig. 4.9. 결절형간세포암종 (nodular type, Image (CT): Wd/Fc+/Sm, As/Sf-, Ce+, Nd). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 간문맥조영 CT 영상, (e) 육안소견. 2 개아구역이상을차지하는전형적결절형간세포암종의 CT 소견임. e 27
a b c d Fig. 4.10. 괴상형간세포암종 (Image(CT): Wd/Fc+/Ir, As/Sf+, Ce+, Ms). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. 2 개이상의아구역을차지하며경계가비교적명료하나불규칙하여괴상형간세포암종의 CT 소견임. 28
4. 간암의영상소견기재법 a b c d Fig. 4.11. 미만형간세포암종 (Image(CT): Df). (a) 동맥기 CT 영상, (b) 문맥기 CT 영상, (c) 평형기 CT 영상, (d) 육안소견. 미만형간세포암종이좌엽에국한되어있음. 수많은미세결절들이보이는전형적인미만형간세포암종의소견임. 29
5. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 5-1. 종양의수, 점거부위, 종양크기에대한분류및원칙 5-1-1. 점거부위 (Tumor Location, Lo) 기재법간암의점거부위표기는간의해부학적구역 (segment) 을표시하는기호를사용한다 ( 해부학적사항참조 ). 진행성종양으로서크기가 2개이상의구역에걸쳐서점거하는경우에는점거영역이큰쪽을앞에기재하고, 작은쪽은뒤에기재한다. ( 예 ) 종양의크기가 2개이상구역을점거하는경우 : AP, PA, APM 진행성종양으로서크기보다는수효가많아서여러구역에산재하는경우에는점거영역이큰구역을먼저기재하고동시에괄호안에숫자를기재하며, 그다음작은순서대로같은방법으로기재한다. ( 예 ) ML(1); S8(2); S5(1) - 총 4개의간암종결절이발견되었는데, 가장큰한개는 ML에걸쳐있고, 그다음 2개의종양이 S8에있으며, 1개의결절이 S5에서관찰된다. 5-1-2. 종양크기, 개수, 존재범위 (H) 기재법 (1) 종양개수기재법단발성종양은 St (solitary tumor) 로표기하고, 다발성종양은 Mt (mutiple tumor) 로표기하며, 셀수없을정도로종양의수가많은미만성종양은 Dt (diffuse tumor) 로표기한다. Mt의경우기재법은분류표기 (Mt) 를기록하고 ( ) 안에숫자를기입한다. ( 예 ) 수효가 3개인다발성종양 = Mt(3) 수효가 1개인단발성종양 = St 수효가셀수없을정도로많은미만성종양 = Dt (2) 종양크기기재법 ( 영상소견기재법에준함 ) 종양의크기는각종양의최대직경 (cm) 을기재하는것을원칙으로한다. 종양의크기가크거나, 종양의숫자가여러개인경우에는다음과같은방식에따라서존재범위를분류한다음, 세부사항에따라서예제와같이기재한다. 30
5. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 (3) 존재범위구분방식 ( 구역, Segment) Hs : 종양이 1개아구역내에존재하는경우 H1 : 종양이 1개구역내에존재하는경우 H2 : 종양이 2개구역내에존재하는경우 H3 : 종양이 3개구역내에존재하는경우 H4 : 종양이 3개구역을초과하는경우 ( 예 ) 1. 전구역에최대직경 3.5 cm의간세포암종이 1개존재할경우 - H1, St-A(1), 3.5 cm 2. 후구역부터전구역을점유하는최대직경 5.2 cm의간세포암종이 1개존재할경우 - H2, St-PA(1), 5.2 cm 3. 전구역부터후구역을점유하는 5.7 cm의간세포암종이있고, 내구역에도 2.0 cm의간세포암종이존재할경우 - H3, Mt(2)-AP(1), 5.7 cm, M(1), 2.0 cm 5-2. 수술후절제표본의외과적기재법수술후간암및간경화증여부에대한육안적관찰소견의기재대상 11개항목및약어표기는다음과같다. 종양형태의육안적분류는병리적분류기준에따른다. 각항목의육안적소견의기재예를별도로제시한다. - 발육양식 (growth type) : expansive growth (Eg) vs. infiltrative growth (Ig) - 피막형성 (formation of capsule, 약어표기 Fc) 형성및피막침윤 (Fc-infiltration, 약어표기 Fc-inf) - 중격형성 (septal formation, 약어표기 Sf) - 장막침습 (serosa invasion, 약어표기 S) - 림프절전이 (lymph node metastasis, 약어표기 N) - 혈관침습 (vascular invasion, 약어표기 V) : 간문맥침습 (Vp), 간정맥침습 (Vv) - 담관침습 (bile duct invasion, 약어표기 B) - 간내전이 (intrahepatic metastasis, 약어표기 IM) - 복막파종 (peritoneal dissemination, 약어표기 P) - 수술절단면침습 (surgical margin, 약어표기 SM) - 간경화증 ( 간의합병질환 ) 31
[ 참고사항 ] 종양전 : 혈관및담관등에암세포의침습이있는경우, 내강을채우고있는암종을의미한다. [ 참고사항 ] 잔류종양 (residual tumor, 약어표기 Rt) 에대한기재는수술후절제표본육안적관찰소견의기재양식에포함시키지않고, 수술법 ( 수술식 ) 기재양식에포함시킨다. 5-2-1. 발육양식 (Growth Type) 기재법 - 팽창성증식이관찰되는경우 : Eg (expansive growth) - 침윤성증식이관찰되는경우 : Ig (infiltrative growth) 5-2-2. 피막형성 (Formation of Capsule) 및피막침윤 (Infiltration of Capsule) 기재법육안적으로종양에서 - 피막형성이관찰되는경우 : Fc(+) - 피막형성이관찰되지않는경우 : Fc(-) 육안적으로피막형성이있는종양에서 - 피막에종양침윤이관찰되는경우 : Fc-Inf(+) - 피막에종양침윤이관찰되지않는경우 : Fc-Inf(-) 5-2-3. 중격형성 (Septal Formation) 기재법육안적으로종양의절단면에서종양내부에 - 중격형성이관찰되는경우 : Sf(+) - 중격형성이관찰되지않는경우 : Sf(-) 5-2-4. 장막침습 (Serosal Invasion) 기재법표면에돌출한종양의경우, 육안적으로장막침습여부및상태에따라서다음과같이분류한다. - 장막의침습이없는경우 : S 0 - 장막을침습하였으나, 주변침윤이없는경우 : S 1 - 장막을넘어타장기침습을동반한경우 : S 2 - 간암종이파열되어복강내출혈을동반한경우 : S 3 32
5. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 5-2-5. 림프절전이 (Lymph Node Metastasis) 기재법림프절전이는육안적림프절전이의여부만을다음과같이표기하고, 필요하면별도로해부학적분포도를상세히기재한다. - 림프절전이가관찰되는경우 : N(+) - 림프절전이가관찰되지않는경우 : N(-) 5-2-6. 혈관침습 (Vascular Invasion) 기재법혈관침습은침습된혈관에따라간문맥침습 (portal vein invaion, Vp), 간정맥침습 (hepatic vein invasion, Vv), 간동맥침습 (hepatic artery invasion, Va) 으로구분하고, 각각침습된혈관분지에따라서다음과같이분류한다. - 간문맥침습 (Vp) Vp 0 : 문맥혈관침습이육안적으로관찰되지않는경우 Vp 1 : 문맥 3차분지 (subsegmetal branch) 이하말초혈관에침습이있는경우 Vp 2 : 문맥 2차분지 (segmetal branch) 에침습이있는경우 Vp 3 : 문맥 1차분지 (lobal branch) 에침습이있는경우 Vp 4 : 주간문맥또는반대쪽엽의문맥 1차분지에침습이있는경우 [ 참고사항 ] 문맥 1 차분지 : 우측의경우는공통강, 좌측의경우는횡행부문맥 2 차분지 : 우측의경우는구역지본간까지를일컬으며, 좌측의경우는제부까지를의미한다. - 간정맥침습 (Vv) Vv 0 : 간정맥분지에침습이관찰되지않는경우 Vv 1 : 좌, 우, 중간정맥, 후하간정맥, 단간정맥보다말초분지에침습이있는경우 Vv 2 : 좌, 우, 중간정맥, 후하간정맥, 단간정맥에침습이있는경우 Vv 3 : 하대정맥에침습이있는경우 - 간동맥침습 (Va) Va 0 : 간동맥에침습이관찰되지않는경우 Va 1 : 간동맥 2차분지보다말초에침습이있는경우 Va 2 : 간동맥 2차분지에침습이있는경우 33
Va 3 : 좌, 우간동맥이나고유간동맥에침습이있는경우 [ 참고사항 ] Va 1 에서는 2 차분지는포함되지않으며, 2 차분지부터는 Va 2 에속한다. 5-2-7. 담관침습 (Bile Duct Invasion) 기재법담관침습 (B) 는간문맥침습 (Vp) 과마찬가지방법으로분지구분을정의하며, 각침습영역에대한기재는다음과같이분류한다. B 0 : 담관침습이관찰되지않는경우 B 1 : 담관 3차분지이하에침습 ( 종양전 ) 이있는경우 B 2 : 담관 2차분지에침습 ( 종양전 ) 이있는경우 B 3 : 담관 1차분지에침습 ( 종양전 ) 이있는경우 B 4 : 총간관에침습 ( 종양전 ) 이있는경우 5-2-8. 간내전이 (Intrahepatic Metastasis) 기재법간절제표본에서간내전이가육안적으로관찰될경우주종양과위치 ( 거리 ) 에따라다음과같이분류한다. IM 0 : 간내전이가없는경우 IM s : 간내전이가주종양이존재하는 1개아구역내에있는경우 IM 1 : 간내전이가주종양이존재하는 1개구역내에있는경우 IM 2 : 간내전이가주종양이존재하는 2개구역내에있는경우 IM 3 : 간내전이가 3개구역이상에서확인된경우 [ 참고사항 ] 위성결절 (satellite nodule) vs. 낭결절 (daughter nodule) 1. 위성결절과낭결절은동일한관찰소견에대해서혼용되었으며, 주종양에근접한작은암결절을의미한다. 2. 낭결절은더이상학술적기재로사용하지는않는다. 3. 위성결절이관찰될경우간내전이와다중심성발생여부를구별하지않는다. 5-2-9. 복막파종 (Peritoneal Dissemination) 기재법수술소견에서복막파종의여부에따라서다음과같이분류한다. P 0 : 복막파종이육안적으로관찰되지않는경우 P 1 : 근접복막에국한하여파종이있는경우 34
5. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 P 2 : 원격복막에파종이있는경우 [ 참고사항 ] 근접복막 vs. 원격복막횡행결장 (transverse colon) 을기준으로이것보다두측 (head) 에위치할경우를 근접복막 으로구분하며대망 (greater omentum) 을포함한다. 나머지의경우를 원격복막 으로구분한다. 5-2-10. 수술절단면침습 (Surgical Margin) 수술절단면의침습여부를기준으로다음과같이분류한다. - 수술절단면에침습이관찰되는경우 : SM(+) - 수술절단면에침습이관찰되지않는경우 : SM(-) 35
6. 간암의병리소견기재법 6-1. 간암종괴의크기, 개수및위성결절에대한기재 6-1-1. 종괴의크기 종괴의크기는 ( 가로 ) ( 세로 ) ( 높이 ) 를 cm 로기록한다. 6-1-2. 종괴의수다발성인경우종괴의수를기록한다. 다발성 이란현미경적소견과상관없이비슷한크기의종괴가 2개이상인것을말한다. [ 참고사항 ] 위성결절 (satellite nodule) 의유무는별도로기재한다. 6-1-3. 위성결절 (Satellite Nodule) 위성결절의존재여부를기록한다. [ 참고사항 ] 위성결절은주종양에근접한작은결절로서, 간내전이또는다중심성발생결절을포함한다. 6-2. 간암의육안소견에대한병리학적기재 6-2-1. 간세포암종 (Hepatocellular Carcinoma, HCC) 의육안적분류간세포암종의육안적분류는다음과같다 ( 그림 6.1, 그림 6.3-6.11). - 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) - 팽창결절형 (expanding nodular type) - 다결절융합형 (mutinodular confluent type) - 결절주위파급형 (nodular with perinodular extension type) - 침습형 (infiltrative type) - 특수형 (specific type); 돌출형 (pedunculated type) 유사경변형 (cirrhotomimetic type) 36
6. 간암의병리소견기재법 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) 팽창결절형 (expanding nodular type) 다결절융합형 (multinodular confluent type) 결절주위파급형 (nodular with perinodular expansion type) 침습형 (infiltrative type) 돌출형 (pedunculated type) 특수형 (specific type) 유사경변형 (cirrhotomimetic type) Fig. 6.1. 간세포암종의육안적분류 [ 참고사항 ] 1. 경계불명료결절형은크기가작은결절로서주변간조직과의경계가불명료한경우이다. 2. 팽창결절형은침습성성장부위가없이변연부가매끄러운경우로서일본간암규약집의 nodular 와같으나, 팽창성성장을한다는의미를보다확실하게표현하기위하여팽창성결절형으로명명한다. 3. 다결절융합형은인접한여러개의결절이성장하여서로뭉쳐진형태이다. 결절의일부가팽창성과침습성의복합된성장양식을보이더라도다결절융합형에포함한다. 4. 결절주위파급형은팽창성성장을하는종괴에서변연부의 50% 미만이주변조직으로파급하는것을말한다. 5. 침습형은종괴변연부 50% 이상이불규칙하게주변으로침습하는모습을보이는경우이다. 6. Eggle 분류법과일본간암규약집의미만형 (diffuse type) 은육안으로간경변증과구별하기어려울정도로간이무수히많은 HCC 의결절로대치된경우로서미만형보다는유사경변형이더적절한용어이다. 7. 소간세포암종 (small HCC) 과괴상형 (massive type) 은크기의개념이며, 종괴의크기를별도로기록하도록되어있으므로육안형태분류에서제외한다. 37
6-2-2. 담관상피암종 (Cholangiocarcinoma) 의육안적분류담관상피암종의육안적분류는다음과같다 ( 그림 6.2, 그림 6.12-6.14). - 종괴형성형 (mass forming type) - 담관주위침윤형 (periductal infiltrating type) - 담관내성장형 (intraductal growth type) - 혼합형 (mixed type) [ 참고사항 ] 1. 종괴형성형은간실질에경계가명확한종괴를형성하는경우이다. 2. 담관주위침윤형은종양이담관을따라침윤성성장을하는경우로혈관과간실질을침범할수있다. 3. 담관내성장형은종양이담관내강으로유두상성장을하며, 담관벽표층을침습할수있다. 4. 혼합형은두개이상의성장형이존재하는경우로서주형 (predominant type) + 부형 (secondary type) 으로기록한다. 종괴형성형 (mass forming type) 담관주의침윤형 (periductal infiltrating type) 담관내성장형 (intraductal growth type) Fig. 6.2. 담관상피암종의육안적분류 6-3. 수술후간암종절제표본소견의병리학적기재간암절제표본에관한육안및현미경적병리소견의기재대상은다음과같으며, 수술후외과의사가기재한사항과상호보완적관계를갖는다. 간암종의현미경적소견에대한기재법과간암종주변간조직의병리학적소견에대해서는별도로기술하였다. 종괴의괴사 (tumor necrosis, Nc) 종괴의출혈 (hemorrhage) 및자반 (peliosis) 혈관침습 (vascular invasion, V; 간문맥침윤 Vp; 간정맥침윤 Vv) 38
6. 간암의병리소견기재법 담관침습 (bile duct invasion, B) 섬유성피막 (Formation of capsule, Fc) 형성및피막침윤 (Fc-infiltration, Fc-inf) 격벽형성 (septum formation, Sf) 간장막침윤 (serosa invasion, S) 간내전이 (intrahepatic metastasis, IM) / 다중심성발생 (multiple occurrence) 간절단면암침윤 (surgical margin, SM) 병리학적병기분류 (pathologic TNM staging; ptnm stage) 6-3-1. 종괴의괴사 (Tumor necrosis) 종괴내의괴사의유무를기록하고, 괴사가관찰되는경우그정도 (%) 를기록한다. 6-3-2. 종괴의출혈 (Hemorrhage)/ 자반 (peliosis) 종괴내출혈 / 자반의유무를표시하고, 그정도 (%) 를기록한다. 6-3-3. 혈관침습 (Vascular invasion) 다음과같은종괴주위의혈관침습여부에대해서기록한다. (1) 문맥침윤 (Portal vein invasion) (2) 간정맥침윤 (Hepatic vein invasion) (3) 간동맥침윤 (Hepatic artery invasion) (4) 미세혈관침윤 (Microvessel invasion) 6-3-4. 담관침습 (Bile duct invasion) 종괴주위의담관침습여부를기록한다. 6-3-5. 섬유성피막형성 (Fibrous capsule) 섬유성피막의형성여부를기록한다. No capsule : 피막형성이없는경우 Partial capsule : 피막형성이부분적으로관찰되는경우 Complete capsule : 피막형성이종양둘레의 90% 이상에서관찰되는경우 39
6-3-6. 종양의피막침윤 (Capsular infiltration) 종양이섬유성피막을형성한경우에는피막침습여부를기록한다. 6-3-7. 종괴내격벽형성 (Septum formation) 종괴내부의격벽형성여부를기록한다. 6-3-8. 간장막침습 (Serosal invasion) Glisson capsule의침습이없는경우 Glisson capsule을침습하였으나, 간외침습이없는경우 ( 간의장간막을넘지않은상태 ) Glisson capsule을넘어복강또는인접장기에침습한경우 6-3-9. 간내전이 (Intrahepatic metastasis) / 다중심성발생 (Multicentric occurrence) 형태학적소견만으로간내전이와다중심성발생을감별하기어려우나, 종양의간내전이 (intrahepatic metastasis) 여부와다중심성발생 (multiple occurrence) 여부에대해서병리학적소견을가급적기록하며, 각각의병리학적구분기준은다음과같다. [ 註 -1.] 간내전이의기준 (1) 문정맥의종양색전에서자라난종양 (2) 주종괴주위에서여러개의위성결절로관찰되는경우 (3) 주종괴주위에서단독결절로관찰되는경우에는주종괴와비슷한조직학적소견을보이거나주종괴보다분화가나쁜경우 [ 註 -2.] 다중심성발생 (Multicentric occurrence); (1) 주종괴와크기가비슷한경우 (2) 작은종괴의전체또는부분이분화가좋은간세포암종 (Edmondson s grade I) 으로이루어진경우 6-3-10. 수술절단면 (Surgical resection margin) 수술절단면의종양침윤여부를기록하며, 종양과수술절단면까지의최단거리를기록한다. 6-3-11. 종양의병리학적진행정도 (Pathologic tumor staging, ptnm) 병리학적검색후 T인자와 N인자를기록한다. 40
6. 간암의병리소견기재법 6-4. 간암종의현미경소견에대한병리학적기재 6-4-1. 간세포암종 (Hepatocellular Carcinoma) (1) 간세포암종의분화 (Differentiation) 간세포암종의분화정도는 Edmondson-Steiner의등급에따라 I, II, III, IV로분류한다 ( 그림 6.15-6.19). 분화가가장나쁜부분의등급 (worst grade) 을먼저기록하고, 뒤에가장많은부분을차지하는종양의등급 (major grade) 을표기한다. (2) 간세포암종의조직학적유형 (Histological type) 간세포암종의조직학적유형은다음과같이분류한다 ( 그림 6.20-6.23). - 육주형 (trabecular) - 거짓샘형 (pseudoglandular) - 치밀형 (compact) - 경화형 (scirrhous) - 섬유층판형 (fibrolamellar) (3) 간세포암종의세포학적유형 (Cell type) 간세포암종의세포학적유형은다음과같다 ( 그림 6.24-6.27). - 간세포형 (hepatic, classical type) - 투명세포형 (clear cell type) - 거대세포형 (giant cell type) - 방추세포형 (spindle cell type) (4) 간세포암종의지방변화 (Fatty change) 간세포암종내지방변화의유무를기록하고, 지방변화가있는경우그정도 (%) 를기록한다 ( 그림 6.28). 6-4-2. 담관상피암종 (Cholangiocarcinoma) (1) 담관상피암종의분화 (Differentiation) 담관상피암종의분화정도에따라, 고등도분화 (well differentiated), 중등도분화 (moderately differentiated), 저등도분화 (poorly differentiated), 미분화 (undifferentiated) 로분류한다 ( 그림 6.29-6.31). 분화가가장나쁜부분의등급 (worst grade) 을먼저기록 41
하고, 뒤에가장많은부분을차지하는종양의등급 (major grade) 을표기한다. (2) 담관상피암종의조직학적유형 (Histological type) 담관상피암종의조직학적유형의분류는다음과같다 ; - 샘암종 (Adenocarcinoma) - 변이형 (Variant) [ 참고사항 ] 담관상피암종의변이형은점액암종 (mucinous carcinoma), 인환세포암종 (signet ring cellcarcinoma), 샘편평상피암종 (adenosquamous carcinoma), 편평상피암종 (squamous carcinoma), 점액표피암종 (mucoepidermoid carcinoma), 방추세포암종 (spindle cell carcinoma, pseudosarcomatous carcinoma) 등을포함한다. 6-4-3. 혼합간세포 - 담관상피암종 (Combined Hepatocellular and Cholangiocarcinoma) 간세포암종과담관상피암종의해당사항을각각기록한다 ( 그림 6.32). 6-4-4. 기타원발성종양 간세포암종, 담관상피암종, 혼합간세포-담관상피암종이외의원발성간종양인경우에는그진단명을기재한다. 6-5. 간암주변간조직의병리소견 6-5-1. 만성간염 (Chronic Hepatitis) 만성간염의원인을기재하며, 활성도와간섬유화등급을기재한다. (1) 원인 Hepatitis B virus, hepatitis C virus, alcohol, 기타원인에대하여기재하며, 2개이상의원인이있는경우모두기재한다. (2) 만성간염의등급간소엽과문맥역 / 문맥주변부의간염활성도 (grade) 를 0-4등급으로나누어표기하며, 간섬유화정도 (stage) 도 0-4등급으로나누어표기한다. [ 참고사항 ] 만성간염의 grade 와 stage 는대한병리학회소화기병리연구회간염등급방법을따른다 ( 참고문헌 : 대한병리학회지 1999;33:337-346). 42
6. 간암의병리소견기재법 (3) 간경변증 ( 만성간염 stage 4) 간경변증이있는경우대결절형 (macronodular) 인지소결절형 (micronodular) 또는혼합형 (mixed) 인지를기재한다. 6-5-2. 형성이상결절 (Dysplastic Nodule) 형성이상결절은형성이상의정도에따라저등도와고등도로분류한다. 단형성이상결절내부에서간세포암종이발견되는경우에는이를별도로기술한다. - 형성이상결절저등도 (low grade dysplastic nodule) - 형성이상결절고등도 (high grade dysplastic nodule) - 형성이상결절에서발생한간세포암종 (HCC in dysplastic nodule) [ 참고사항 ] 형성이상결절의진단은 International Working Party 의진단기준을따른다 ( 참고문헌 ; Hepatology 1995;22:983-993). 6-5-3. 담관상피의이형성 (Ductal Epithelial Dysplasia) 담관상피에서형성이상이발견되는경우저등급또는고등급이형성으로표기한다. - 담관상피저등급형성이상 (ductal epithelial dysplasia, low grade) - 담관상피고등급형성이상 (ductal epithelial dysplasia, high grade) 6-5-4. 기타간질환간내결석증, 선천성낭성질환, 간흡충증등기타간질환이있을경우이를기재한다. 43
Fig. 6.3. 간세포암종, 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) Fig. 6.4. 간세포암종, 팽창결절형 (expanding nodular type) Fig. 6.5. 간세포암종, 팽창결절형 (expanding nodular type) Fig. 6.6. 간세포암종, 다결절융합형 (multinodular confluent type) Fig. 6.7. 간세포암종, 다결절융합형 (multinodular confluent type) Fig. 6.8. 간세포암종, 결절주위파급형 (nodular with perinodular extension type) 44
6. 간암의병리소견기재법 Fig. 6.9. 간세포암종, 침윤형 (infiltrative type) Fig. 6.10. 간세포암종, 돌출형 (pedunculated type) Fig. 6.11. 간세포암종, 유사경변형 (cirrhotomimetic type) Fig. 6.12. 담관상피암종, 종괴형성형 (mass forming type) Fig. 6.13. 담관상피암종, 담관주위침윤형 (periductal infiltrating type) Fig. 6.14. 담관상피암종, 담관내성장형 (intraductal growthtype) 45
Fig. 6.15. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade Fig. 6.16. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade I. 얇은 육주 형성 I. 지방 변화와 암종의 기질 침윤이 보임. Fig. 6.17. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade Fig. 6.18. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade II. 육주형. III. 거대세포로 구성되어 있음. Fig. 6.19. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade Fig. 6.20. 간세포암종, 육주형(trabecular type) (왼 IV. 쪽)과 거짓샘형(pseudoglandular type) (오른쪽). 46
6. 간암의병리소견기재법 Fig. 6.21. 간세포암종, 거짓샘형 (pseudoglandular type). 답습형성이관참됨 Fig. 6.22. 간세포암종, 치밀형 (compact type).. Fig. 6.23. 간세포암종, 경화형 (scirrhous type). Fig. 6.24. 간세포암종, 간세포형 (hepatic type). 담즙형성이보임. Fig. 6.25. 간세포암종, 투명세포형 (clear cell type). Fig. 6.26. 간세포암종, 거대세포형 (giant cell type). 거대육주형성. 47
Fig. 6.27. 간세포암종, 방추세포형(spindle cell Fig. 6.28. 간세포암종의 지방변화(fatty change). type). Fig. 6.29. 담관상피암종, 고등도 분화(well diffe- Fig. 6.30. 담관상피암종, 중등도 분화(moderately rentiated). differentiated). Fig. 6.31. 담관상피암종, 저등도 분화(poorly di- Fig. 6.32. 혼합 간세포-담관상피암종(combined fferentiated). hepatocellular and cholangiocarcinoma). 48
7. 간표본의병리학적검색방법 7. 간표본의병리학적검색방법 1) 간조직의크기와무게를측정한다. 2) 간의외면및간피막의모양과특성을살피며, 특히종양에의한간피막의파열이있는지확인한다. 3) 절제된간의경우간종양을중심으로제일큰횡단면이나오도록 1 cm 간격으로일정하게자른다. 간조직을 10% 포르말린에잠시고정하면자르기용이하다. 부검또는간이식을위해간전체를적출한경우에는간의가장큰횡단면이나오도록 1 cm 간격으로평행하게자르며, 간문부가포함되어야한다. 4) 종양의육안소견과혈관및담관침습여부를관찰한다. 5) 큰용기에조직의 10배분량의 10% 포르말린용액을넣고, 간조직을편평하게고정한다. 6) 간조직을충분히고정한후현미경검색을위한조직편을채취한다. 간암종괴및주변조직이포함된최소 3개이상의조직편을채취하여야한다. 6-1) 육안적으로다른모습을보이는종양의부위및종양의경계부위에서조직편채취하여야하며, 혈관또는담관침습부위, 위성결절이관찰되면조직편을추가로채취한다 ( 그림 7.1a). 6-2) 종괴가 결절내결절 (nodule in nodule) 의모습을보이는경우에는내결절, 외결절및종괴주변간조직이포함되도록조직편을채취한다 ( 그림 7.1b). 6-3) 수술절단면및간피막의종양침윤을검색하기위하여, 수술절단면및간피막에잉크를칠하여표시한후종양에서가장가까운부위조직을채취한다. 이때종괴가수술절단면이나간피막에근접하여존재하는경우에는종괴의일부가포함되도록조직편을채취한다. 7) 간암종주변간조직의병리소견을검색하기위한조직편은가능한종괴에서가장먼부위에서채취한다. [ 참고사항 -1] 필요한경우방사선검사의방향에따라간조직을자를수있으나, 이경우에도그외의검색방법은동일하다. [ 참고사항 -2] 필요한경우고정전후에종양의외면과단면을사진촬영한다. [ 참고사항 -3] 다발성종양의경우모든종괴에서각각조직을채취한다, 49
간피막 괴사 종양 문맥침윤 수술절단면종괴주변조직 a 종양 ( 외결절 ) 종양의내결절 종괴주변간조직 b Fig. 7.1. 절제간의표본채취방법 a. 육안적으로다른모습을보이는종괴의부위, 종괴주변간조직, 간피막, 수술절단면의조직 (* 표시부분 ) 을채취한다. 필요한경우한단면의종괴와주변간조직의연속절편을채취하여계통적인관찰을할수있다. b. 종괴가 결절내결절 의모습을보이는경우에는내결절, 외결절및종괴주변간조직이포함되도록조직편을채취한다. 50
8. 간절제술기재원칙및기재법 8. 간절제술기재원칙및기재법 간절제수술후수술과정 ( 술식 ) 의기록사항은다음네가지항목을포함하며, 각정의에대해서기술한다. - 간절제범위및술식 - 임파절절제 ( 곽청 ) 여부 - 잔류종양여부 - 치유도 8-1. 간절제 (Hepatic Resection) 범위의분류기준및기재법간절제수술의해부학적분류기준은 Couinaud 분류법 (8개아구역 4개구역 2개엽 ) 으로정하며, 절제범위에따라서 6 등급 (Hr 0-4 ) 으로구분하며, 각각의정의는다음과같다. Hr 0 : 1개아구역에미치지못하는절제, 쐐기상절제 Hr S : 1개아구역절제 Hr 1 : 1개구역절제 ( 전, 후, 외측및내측구역의절제 ) Hr 2 : 2개구역절제 ( 우, 좌엽절제및중앙 2구역절제 ) Hr 3 : 3개구역절제 ( 우, 좌3 구역절제술 ) Hr 4 : 전간절제술 ( 간이식 ) [ 참고사항 ] 해부학적분류표기법 - Couinaud 구역에따라절제한경우에는 Couinaud 분류법에따라표기한다. - 일부만을절제한구역은 a, p, m, l, c 등구역약자의소문자로표기한다. ( 예-1) 하나의절편 ( 한덩어리 ) 으로간절제술을시행한경우 : 절제범위 (Hr) 옆의 ( ) 에절제구역을기재한다. 구체적인예제는다음과같다. Hr0(7) : Couinaud의 7번아구역의쐐기상절제 Hr0(p) : 우엽후구역의쐐기상절제 HrS(5) : Couinaud의 5번아구역의절제 HrS(1) : Couinaud의 1번아구역의절제 51
Hr2S(5,6) : Couinaud의 5, 6번아구역을한덩어리로절제 Hr3S(5,6,7) : Couinaud의 5, 6, 7번구역을한덩어리로절제 Hr1(P) : 우엽후구역절제 Hr1(M) : 좌엽내구역절제 ( 예-2) 여러절편 ( 덩어리 ) 으로간절제술을시행한경우 : 각절편에대한술식 ( 절제범위 ) 과절제구역을각각기재한다. 구체적인예제는다음과같다. HrS(6)+HrS(8)+HrS(3) : Couinaud의 6번아구역, 8번아구역, 3번아구역을개별절제 HrS(5)+Hr0(l) : Couinaud의 5번아구역의절제와좌엽외구역의쐐기상절제 ( 예-3) 간절제범위가광범위한경우 : 마찬가지의방식으로각절편에대한술식 ( 절제범위 ) 과절제구역을각각기재한다. 구체적인예제는다음과같다. Hr2(A,M) : 우엽전구역 + 좌엽내구역절제 ( 중앙2 구역절제 ) Hr2(P,A) : 우엽전구역및후구역절제 ( 우엽절제 ) Hr2(L,M) : 좌엽내구역및외구역절제 ( 좌엽절제 ) Hr2+(L,M,a) : 좌엽외구역및내구역절제 + 우엽전구역쐐기상절제 ( 확대좌엽절제 ) Hr2+(P,A,m) : 우엽후구역및전구역절제 + 좌엽내구역쐐기상절제 ( 확대우엽절제 ) Hr2+(L,M,c) : 좌엽외구역및내구역절제 + 미상엽쐐기상절제 Hr2+(L,M,C) : 좌엽외구역및내구역절제 + 미상엽절제 Hr3(P,A,M) : 우엽후구역및전구역절제 + 좌엽내구역절제 ( 우삼구역절제 ) Hr3(L,M,A) : 좌엽외구역및외구역절제 + 우엽전구역절제 ( 좌삼구역절제 ) 8-2. 림프절절제 ( 곽청 ) 수술할때림프절절제 ( 곽청 ) 여부를다음과같이표기하며, 절제된림프절의상세한위치는해부학적위치에따른림프절번호표기법을기준으로한다 ( 해부학적사항참조 ). D(-) : 림프절절제를시행하지않음 D(+) : 림프절절제를시행함 [ 참고사항 ] 샘플채취 (sampling) 를목적으로절제한림프절은이기준 (D 여부 ) 에포함시키지않는다. 52
8. 간절제술기재원칙및기재법 8-3. 잔류종양 (Residual Tumor) 육안적으로수술로완전히제거할수없는잔류종양이있을경우 Rt(+) 로기재하고점거부위, 크기, 개수등의항목을제5장에서기술된기재법에따라서 Rt(+) 옆에기재한다. 수술할때는발견할수없었으나수술후영상진단법으로잔류종양을확인한경우에도동일한방식으로기재한다. 8-4. 간절제술의치유도에대한판정기준과기재법간암에대해서외과적으로치료한후, 수술절제의치유도 ( 수술절제의완벽도혹은수술절제성적의기대수준 ) 는앞에기술된술식과간절제표본의관찰소견을기반으로종합적으로판정한다. 간세포암종과담관세포암종은서로판정기준이다르기때문에별도로구분하여기술하며, 그원칙은다음과같다. 8-4-1. 간세포암종간세포암종에대한수술절제의치유도는간세포암종의 UICC 병기, 종양의크기, 절제단면 (SM), 혈관침습 (Vp, Vv), 간내전이 (IM), 및잔류종양 (Rt) 등앞에기술된중요한소견들을중심으로판정하여, 다음과같이 3가지로분류한다. 치유도 A : Rt(-) / Vp 0, Vv 0, B 0 / IM 0, N0, M0 / SM(-) 이면서, A1 : TNM stage I ( 단결절, 종양직경 < 2 cm) 인경우 A2 : 종양최대직경이 2-5 cm인경우치유도 B : Rt(-) 이면서, A1과 A2의조건을만족하지않는경우치유도 C : Rt(+) 가확실한경우이거나, Vp 3, Vv 2-3, B 2 인경우 [ 참고사항 ] 치유도 A 란수술절제에의해완치가능성이높은경우를의미한다. [ 참고사항 ] 특히, 큰맥관에종양전이존재하는경우 (Vp 3, Vv 2, Vv 3, B 2) 종양과함께종양전을수술적으로는완전히제거하였다고하더라도 치유도 C 로판정한다. 8-4-2. 간내담관암종 ( 담관세포암종 ) 치유도 A : Stage I-II이면서잔류종양이없는절제치유도 B : Stage III-IV이면서잔류종양이없는절제치유도 C : Stage에관계없이잔류종양이있는절제 53
9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 9-1. 종양반응평가의대상 간암의비수술적치료후종양반응의평가는조직학적으로암이확진되었거나간세포암종의임상진단기준에명확하게부합되는증례에한정한다. 9-2. 종양반응평가의확인사항종양반응을평가하여보고할경우에는다음과같은사항을확인하고기재하여야한다. 1) 초치료또는재발치료 2) 암의확진방법 3) 치료법의종류경도관동맥화학색전술 (transcatheter arterial chemoembolization, TACE), 경피적에탄올주입요법 (percutaneous ethanol injection therapy, PEIT), 경피적극초단파응고요법 (percutaneousmicrowave coagulation therapy, PMCT), 고주파열치료 (radiofrequency ablation, RFA), 전신화학요법, 방사선요법, 면역요법, 온열요법등. 4) 치료개시일및치료종료일 5) 치료내용약제를투여한경우는약제명, 투여경로, 투여간격, 1회투여량, 총투여회수, 총투여량을기재. 약제를사용하지않는경우에는치료방법을구체적으로기재 6) 부작용과치료중단시중단된이유 7) 치료전종양상태와치료후변화 9-3. 종양반응평가기준의용도종양반응의평가기준은다음과같은용도로사용될수있을것이다. 1) 초기임상연구에서다음단계의연구로진행할만한항종양효과를보이는가를판단하는기준 ( 예, 일정반응률의달성 ) 2) 비교임상연구 ( 주로무작위대조연구 ) 에서항암치료의유용성을판단하는척도. 단, 반응률이유일한판단기준이되어서는안되며, 반응률의차이가생존율, 54
9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 비진행생존율, 증상완화, 삶의질향상과같은중요한다른판단척도들의향상과도직결되어있음을증명하기에충분한환자수가확보되어야한다. 3) 실제임상에서항암치료를계속할것인가를판단하는객관적인지침 9-4. 종양병변의크기측정기저시점 (baseline) 에서종양병변은크기를잴수있는계측가능병변과크기를잴수없는계측불가능병변으로구분하고, 계측가능병변은나선식 CT에의해 1 cm 이상의병변으로한정하며, 계측불가능병변은나선식 CT에의해 1 cm 미만으로측정되는병변과혈관침습, 담관침습, 암성복수및흉수, 림프관성폐전이, 골전이와같이실제로계측이곤란한병소를포함한다. 모든측정은미터법을사용하며, 기저시점에서의모든자료는치료개시전 4주이내에평가된것이라야한다. 크기측정은평가기간중동일한방법으로시행되어야하며동일한기종의영상검사를사용하는것이바람직하다. 5 mm 절편으로연속촬영된나선식 CT가가장권장된다. MRI의경우는동일한해부학적단면에서평가되어야한다. 초음파검사에의한영상자료는주관적이며측정단면의일관성을기대하기어렵기때문에나선식 CT에서관찰할수없는병변을제외하고는종양반응의평가도구로사용하지않도록한다. 종양표지자는종양반응을평가하기위해서는사용할수없으며, 단 complete response (CR) 판정에는원칙적으로종양표지자가정상화되어야한다. 9-5. 종양반응의평가기준 9-5-1. 기저시점평가기저시점에서는향후종양반응을판정하기위하여크기를비교할모든계측가능병변을평가할필요가있으며, 한개이상의계측가능병변을갖는종양을계측가능질환이라고정의한다. 연구의주된목적이객관적인종양반응의평가인경우에는계측가능질환에해당하는환자들만을연구대상에포함하도록한다. 크기계측의대상이되는병변을표적병변 (target lesion) 이라고정의하고표적병변의수는한장기당 5개이하, 침범된모든장기를합쳐 10개이하로한정하며, 크기순으로선정한다. 표적병변이외의모든계측가능병변과계측불가능병변을비표적병변 (non-target lesion) 으로정의하고기저시점에서기재하도록한다. 비표적병변은크기를측정할필요가없으나존재유무는평가기간중계속해서판정되어야한다. 55
9-5-2. 표적병변의종양반응표적병변의종양반응은종양괴사율 (tumor necrosis rate, TNR) 과종양축소율 (tumor regression rate, TRR) 의두항목을분석, 두항목중더높은치료효과를보이는항목으로표적병변의종양반응을평가하고 TNR을판정하기가곤란할때는 TRR로평가한다. 종양괴사율 (TNR) : 조영증강이되는종양은다중시기조영증강 CT 또는 MRI의모든시기에서전혀조영증강이일어나지않는부위를종양괴사부위로판단한다. 종양병변의면적과괴사부위의면적은해당부위의최대지름과직교하는최대지름을곱하여계산한다. 한개의종양에여러개의단면이있는경우에는원칙적으로각단면의면적의합을구하여산출하며, 최대단면이종양전체의소견을대표할수있다고판단되는경우에는최대단면의소견으로판단할수있다. 또, 계측가능병변이 2개이상인경우에는각병변의면적의합을구하여산출한다. TNR = ( 평가시점의각병변의괴사면적의합 / 평가시점의각병변의종양면적의합 ) 100 [ 세부사항 ] 경도관동맥화학색전술후 CT는 1개월이상리피오돌이정체되어있는영역을종양괴사부위로간주한다. 국소치료법의경우기저시점의 CT소견이없거나, 기저시점 CT에서종양부위가관찰되지않을때는원칙적으로 TNR의판단이불가능하다. 그러나치료후조영증강이되지않는부위의크기가치료전초음파검사로측정된크기보다큰경우에는치료효과를 100% 로한다. 화학요법의괴사효과의판정은경도관동맥화학색전술과유사하게판단한다. 종양축소율 (TRR) : CT 또는 MRI를사용하여최대단면의종양면적의변화로산출한다. 2개이상의병소의경우에는각종양의단면적의합을구해계산한다. TRR = [( 기준시점종양면적의합-평가시점종양면적의합 ) / 기준시점종양면적의합 ] 100 [ 세부사항 ] 경도관동맥화학색전술및국소치료법의 TRR 판정시에치료전 CT 에서종양이관찰되지않으나초음파검사나 MRI 에서종양이관찰되는경우에는 56
9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 이검사소견으로종양의크기를판단할수있다. TNR 및 TRR에의한종양반응의범주는표 9.1과같이정의한다. 표 9.1. TNR 및 TRR의판정기준 Response Criteria Tumor Necrosis Rate (TNR) Tumor Regression Rate (TRR) Complete response (CR) Partial response (PR) Stable disease (SD) TNR = 100% 50% TNR < 100% 0% TNR < 50% TRR = 100% 50% TRR < 100% -50% < TRR < 50% Progressive disease (PD) TRR -50% with any TNR 또는새로운병소의출현 TRR의기준은 CR 및 PR의경우기저시점종양면적, SD 및 PD의경우치료개시이후최소종양면적으로한다. 9-5-3. 비표적병변의종양반응비표적병변의종양반응은다음과같이정의한다. - Complete response (CR) : 모든비표적병변이소실되고종양표지자가정상화된경우 - Incomplete response (IR) / stable Disease (SD) : 한개이상의비표적병변이존속하거나종양표지자가정상수준이상인경우 - Progressive disease (PD) : 기존비표적병변의명백한악화, 또는새로운병소의출현 [ 단서조항 ] 기존의만성간질환에의해종양표지자의농도가정상이상으로일정기간상승되어있던환자에서간세포암종발생후그값이추가상승했다고판단되는경우에는치료후표지자값이암발생전수치이하로감소했다면 CR로판정할수있다. 9-5-4. 종합종양반응종합종양반응 (overall tumor response) 은표적병변의종양반응과비표적병변의종양반응을종합하여평가하며, 최대종합반응 (best overall response) 이란치료개시이후종양이진행하거나재발할때까지평가된종합종양반응중최대반응을의미한다. 표 9.2는표적병변과비표적병변에서일어날수있는종양반응의모든조합에대한종합종양반응의판정기준이다. 57
표 9.2. 종합종양반응의판정기준 표적병변비표적병변새로운병변종합종양반응 CR CR PR SD PD Any Any CR IR/SD Non-PD Non-PD Any PD Any No No No No Yes or No Yes or No Yes CR PR PR SD PD PD PD 9-6. 종양반응의평가시기및종양반응의기간 9-6-1. 종양반응의평가시기치료가계속되고있는경우대개치료간격의 2배에해당하는간격 ( 즉 6-8주 ) 으로종양반응의평가를반복하며, 연구에따라조정이가능하다. 한편치료가종료된이후의종양반응평가의필요성은연구의목표가반응률을평가하는것인지, 종양반응의기간을평가하는것인지에따라달라진다. 만일연구의주목적이일정종양반응까지의기간에대한평가라면일정종양반응에도달하지않은채치료가종료된증례에대해서는종료후에도연구에명시된간격으로추적평가가필요하다. 9-6-2. 종양반응의재확인종양반응을다시평가하여재확인하는이유는과대평가를피하기위해서다. 특히, 종양반응이치료성적의주된평가기준이되는비무작위연구에서 CR 및 PR의판정을위해서는처음으로기준을만족한시점으로부터적어도 4주이상의간격을두고종양의크기변화를재확인하는과정이꼭필요하다. 또, SD라고진단하기위해서는치료개시후최소한 ( 대개 6-8주 ) 의간격을두고적어도한번은 SD기준을만족하는평가시점이있어야한다. 9-6-3. 최대종합종양반응의기간 CR 및 PR의기간은이들반응기준이처음으로만족된시점으로부터재발병변또는 PD의기준이처음확인된시점까지의기간으로정의한다. SD의기간 ( 또는 PD까지의기간 ) 은치료개시시점으로부터 PD 기준을처음으로만족하는시점까지로정의한다. SD기간의임상적적정성은종양의종류와분화도에 58
9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 따라달라질수있으므로 SD로판단하기위해기준시점과평가시점간의최소한의간격을어느정도로결정할것인가는각연구프로토콜에명시하는것이바람직하다. [ 참고사항 ] 1. 환자의신체활력도 (Performance status, PS) 평가기준을다음표로요약한다. Grade 0: 무증상, 사회생활의제한없음 Grade 1: 경한증상, 육체활동의제약이있으나보행가능, 가벼운가사나앉아서하는사무기능 Grade 2: 보행및기본적인일상생활은가능하나간혹도움이필요, 하루중 50% 이상침상안정 Grade 3: 기본적인일상생활에제약이있으므로자주도움이필요, 하루중 50% 이상침상안정 Grade 4: 기본적인일상생활이안되므로항상도움이필요, 하루종일누워있어야함 [ 문헌 ] 1. 日本肝癌硏究會. 肝癌治療直接效果果判定基準. 肝臟 1994;35(suppl. 2):193-205. 2. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000;92:205-16. 59
10. 간암의중재적시술후영상판정기준 10-1. 중재적시술후종양반응에대한영상판정의일반적원칙다음에기술된간암의중재적시술후영상판정기준은간세포암종에대해중재적시술을시행한후적용되는영상판정기준이다. 간세포암종의중재적시술에대한종양반응의판정은한국간암규약집의내과적판정기준에근거한다. 영상소견으로판정할수있는병변은표적병변 (target lesion) 과비표적병변 (non-target lesion) 을모두포함한다. 이때영상판정에사용되는영상검사는 CT를표준으로하며중재적시술후의모든추적 CT에대해치료효과를판정한다. CT가없는경우에다른영상검사를기준으로판정할수있다. 영상검사로치료효과를판정할때의일반적원칙은다음과같다. (1) 시술받은간암내부의생존종양 (viable tumor) 은 Vt로표기하고, 그유무를다음과같이 3등급으로판정한다. - Vt- : 생존부위가없는경우 - Vt± : 생존부위유무도알수없는경우 - Vt+ : 생존부위가있는경우 (2) 시술받은표적병변의종양반응은각중재적시술별 CT판정기준 (10-2) 에의한종양괴사율 (tumor necrosis rate, TNR) 의정도로판정한다. 필요에따라종양축소율 (tumor regression rate, TNR) 로판정할수있다. (3) 표적병변의영상검사표기법은 CR, PR, SD, PD 중해당되는단계를표기한다음 ( ) 안에 Vt등급, 시술종료후부터영상검사를할때까지기간, 생존종양의크기, 시술방법을약자로기입한다. Vt± 인경우생존종양의크기를알수없으므로크기는표기할필요가없다. 잔류종양의크기를판정하기어려운경우? 로표기한다. (4) 생존종양의유무가 Vt± 인경우는확실한괴사부위외에는생존종양이있는것으로간주하여치료효과를더나쁜쪽으로판정한다. (5) 다른영상검사로추적검사를하였을때치료효과를 CT와같은기준을사용하여판정한다. 60
10. 간암의중재적시술후영상판정기준 (6) 잔류간암이나재발간암의판정 (10-3) 도생존종양의유무가 Vt+ 인경우는보류한다. (7) 비표적병변의영상검사표기법은 CR, IR, SD, PD 중해당되는단계를표기한다음 ( ) 안에표적병변의표기법과같은내용을가능한범위내에서표기한다. (8) 새로운병소가출현하면같은요령으로표기한다. ( 예 ) Image(CT): PR(Vt+, 3 mos, TACE) - 경도관동맥화학색전술로시술한후 3개월에촬영한 CT에서종양내리피오돌이침착된부위는괴사된것으로간주하였으나나머지부분은생존부위의여부나크기를판단하기어려운소견을보임. 따라서이부분들에생존부위가있다고간주했을때종양의괴사가 50% 이상 100% 미만으로판정함. 10-2. 중재적시술별종양반응의 CT판정기준 10-2-1. 경도관동맥화학색전술 (TACE) (1) 시술한후 2-3주후추적 CT로판정한다. (2) 간세포암종내에리피오돌이침착된부위는괴사로간주한다. (3) 시술전동맥기 CT에서조영증강이되었던간세포암종은종양내리피오돌의침착이없는부위가조영증강이되면생존종양으로판정한다. (4) 조영증강여부를 Hounsfield unit (HU) 로판정할때리피오돌이없는부위의 HU가조영증강전에비해조영증강후에 20 이상증가하는시기가있을때조영증강이된것으로한다. (5) HU를측정할수없는경우에는영상의학과의사의판단으로조영증강여부를판정한다. (6) 불량한촬영기법으로조영증강여부를판정할수없을경우이거나원래조영증강이되지않는간암도 Vt± 로판정한다. 10-2-2. 경피적에탄올주입요법 (PEIT) 과고주파열치료 (RFA) (1) 시술한후 1개월후추적 CT로판정한다. (2) 시술전동맥기 CT에서조영증강이되었던간세포암종은조영증강이되지않는저음영화된부위를괴사로간주한다. 61
(3) 조영증강이잘되는간암에서괴사부위경계의안쪽으로국소적조영증강 (focal enhancement) 이있을때생존종양으로판정한다. (4) 괴사부위주변으로국소적조영증강이있을경우문맥기와평형기에서다음과같은조영증강양상을참고로영상의학과의사가판단한다 ; - 생존종양 : 저음영으로보이는경우 - 동문맥단락 : 동등음영으로보이는경우 - 혈관 : 고음영으로보이는경우 (5) 불량한촬영기법으로조영증강여부를판정할수없을경우에 Vt+ 로판정한다. (6) 조영증강이되지않는간세포암종은시술후저음영화된부분이간암부위를충분히포함하면생존종양이없는것으로판정하나, 판정하기어려운경우는 Vt+ 로한다. 10-3. 중재적시술후의잔류종양과재발종양의영상판정 10-3-1. 잔류종양 (1) 중재적시술후 12개월이내에시술받은간세포암종내부에생존종양이조직검사또는영상검사에서진단되는경우를잔류종양 (residual tumor) 으로정의하며 Rt로표시한다. (2) 기재방법은시술종료부터잔류종양으로진단될때까지기간, 잔류종양크기, 시술방법을약자로 ( ) 안에기입하며, 잔류종양의크기를판정하기어려운경우? 로표기한다. 2가지이상의시술을병행했을때는먼저시행한순서대로기입한다. ( 예 ) Image (CT) : Rs (1 mo, 0.6 cm, PEIT) - 경피적에탄올주입요법을하고한달후촬영한 CT에서 0.6 cm 크기의잔류종양을발견함. 10-3-2. 재발종양 (1) 중재적시술후후간에서생긴재발종양 (recurrent tumor) 은 Rc로약자로표기하며아래의표와같이세가지종류로구분한다. (2) 기재방법은재발종양의종류, 시술종료부터재발종양으로진단될때까지기간, 재발종양개수, 재발종양의크기, 시술방법을치료순서대로약자로 ( ) 안에기입한다. 2가지종류이상의재발종양이발생하면심한정도에 62
10. 간암의중재적시술후영상판정기준 따라순서대로기입한다. Im과 Mo에서종양개수가 6개이상인경우는 >6 으로표기하고, Mr은종양개수를표기하지않는다. 재발종양의크기를판정하기어려운경우? 로표기한다. 2가지이상의시술을병행했을때는먼저시행한순서대로기입한다. 구분약자정의 Intrahepatic metastasis Multicentric occurrence Marginal recurrence Im Mo Mr 간내전이다중심성발병또는새원발성병변 (new primary lesion) 경계면재발. 치료종료후 12 개월까지 CR 을보인후그이후에종양내에새로운생존종양이조직소견이나영상소견에서진단되는경우로정의한다. ( 예 ) Image (CT) : Rc (Mr, 18 mos, 1, 1 cm, TACE+RFA) - 경도관동맥화학색전술을한후고주파열치료를받은간세포암종이 CR로판정을받은후 18개월후에촬영한 CT에서시술받은종양내에 1 cm 크기의경계면재발이된재발종양이 1개를발견함. ( 예 ) Image (CT) : Rc (Im+Mr, 10 mos, > 6,?+1.2 cm, TACE) - 경도관동맥화학색전술을받은간세포암종이 CR로판정을받은후 10개월후에촬영한 CT에서 6개이상의간내전이가발견되었는데크기는판정하기어려움. 시술받은간세포암종에도 1.2 cm 크기의경계면재발을발견함. 63
외과소견기재표 (1) 간암수술절제표본기재 -1 1 Liver cancer (1) 간세포암종 (HCC) (2) 담관세포암종 (CC) (3) others 2 UICC stage (1) HCC: (2) CC: (3) (2) 간암수술절제표본기재 -2 3 Number St Mt Dt Mt ( ) 4 5 Location (m1) (m2) (m3) (m4) (m5) (m6) 6 Size-H( 존재범위 ) (max. d. cm) (H 0-s-1-2-3) (m1) (m2) (m3) (m4) (m5) (m6) (3) 간암수술절제표본기재-3 7 Growth type Eg Ig Eg : expansive growth Ig : infiltrative growth 8 Formation of capsule Fc - + 9 Infiltration to capsule Fc-inf - + Fc-inf (+) = invasion to capsule 10 Septal formation Sf - + 11 Serosal invasion S 0 1 2 1 = serosa (+) / surrounding organ (-) 2 = serosa (+) / surrounding organ (+) 3 = hemoperitoneum 12 Lymph node metastasis N - + 수술소견기준 13 Portal vein invasion Vp 0 1 2 3 4 4 = MPV (+) 2 = 2 nd order branch of PV (+) 14 Hepatic vein invasion Vv 0 1 2 3 3 = IVC (+) 15 Hepatic artery invasion Va 0 1 2 3 2 = 2 nd order branch of HA (+) 16 Bile duct invasion B 0 1 2 3 4 4 = CBD (+) 2 = 2 nd order branch of BD (+) 17 Intrahepatic metastasis IM Os 1 2 3 S = within subsegment 1 = adjacent peritoneum (+) 18 Peritoneal metastasis P 0 1 2 (including great omentum) 19 Surgical margin SM - + marginal clearance = ( )cm 20 Liver cirrhosis 0 (NL) 1 (CH) 2 (LC) 64
(4) 간암수술술식기재 21 Hepatic resection Hr 표준분류 : 0 s 1 2 3 4 22 Lymph node dissection D 0 1 2 23 Residual tumor Rt - + 24 Efficacy of surgical treatment A (A1 A2) B C C = Vp3 (+), Vv2-3 (+), B2 (+) C = Rt (+) (5) 참고사항기재 25 Pathologic tumor stage T 1 2 3 4 26 Dysplastic nodule - + 27 Other diseases 0 IHDS CS congenital cystic disease 28 Tumor necrosis (%) (6) 간이식기재사항 29 Liver size 30 Liver weight Operation method 31 32 Postoperative problems Cadaveric Living-related (right lobe, left lobe, others) Others 65
병리소견기재표 (1) Macroscopic Findings 1 Size ( ) ( ) ( ) cm 2 Number one ( ), two ( ), three ( ), four ( ), five ( ), 5( ) 3 Satellite nodule no ( ), yes ( ) Gross type 4 Hepatocellular carcinoma vaguely nodular ( ), expanding nodular ( ), multinodular confluent ( ), infiltrative ( ), nodular with perinodular extension ( ) pedunculated ( ), cirrhotomimetic ( ) Cholangiocarcinoma mass forming ( ), periductal infiltrating ( ), intraductal growth ( ), mixed ( )+( ) 5 Tumor necrosis (Nc) no ( ), yes ( ) ( %) 6 Hemorrhage/peliosis no ( ), yes ( ) ( %) 7 Portal vein invasion (Vp) no ( ), yes ( ) 8 Bile duct invasion (B) no ( ), yes ( ) (2) Microscopic Findings 1 Hepatocellular carcinoma 1-1 Differentiation I II III Iv The worst differentiation ( ) ( ) ( ) ( ) The major differentiation ( ) ( ) ( ) ( ) 1-2 Histologic type trabecular ( ), pseudoglandular ( ), compact ( ), scirrhous ( ), fibrolamellar ( ) 1-3 Cell type hepatic ( ), clear ( ), giant ( ), spindle ( ) 1-4 Fatty change no ( ), yes ( ) (%) 2 Cholangiocarcinoma Differentiation well, moderate, poor, undifferentiated, 2-1 The worst differentiation ( ) ( ) ( ) ( ) The major differentiation ( ) ( ) ( ) ( ) 2-2 Histologic type classical ( ), variant ( ) Combined hepatocellular and 3 no ( ), yes ( ) cholangiocarcinoma 4 Other tumor no ( ), yes ( ) ( ) 5 Fibrous capsule Fc no ( ), partial capsule ( ), complete capsule ( ) 66
병리소견기재표 6 Infiltration of capsule Fc-Inf no ( ), yes ( ) 7 Septal formation Sf no ( ), yes ( ) 8 Surgical margin invasion SM no ( ), yes ( ), margin of the clearence ( cm) 9 Serosal invasion S no ( ), Glisson s capsule ( ), peritoneal ( ), adjacent organ ( ) 10 Portal vein invasion Vp no ( ), yes ( ) 11 Bile duct invasion B no ( ), yes ( ) 12 Hepatic vein invasion Vv no ( ), yes ( ) 13 Hepatic artery invasion Va no ( ), yes ( ) 14 Microvessel invasion no ( ), yes ( ) 15 Intrahepatic metastasis IM no ( ), yes ( ) 16 Multicentric occurrence no ( ), yes ( ) 17 Pathological tumor stage (ptnm) 17-1 T stage T1 ( ), T2 ( ), T3 ( ), T4 ( ) 17-2 N stage NO ( ), N1( ) (3) Non-tumor Liver Pathology 1 Chronic hepatitis no ( ), yes( ) 2 Etiology HBV ( ) HCV ( ) alcohol ( ) other ( ) 3 Grade, lobular none ( ), minimal ( ), mild ( ), moderate ( ), severe ( ), 4 Grade, portoperiportal none ( ), minimal ( ), mild ( ), moderate ( ), severe ( ), 5 Stage (fibrosis) no ( ), portal ( ), periportal ( ), septal ( ), cirrhosis ( ) 6 Cirrhosis no ( ), macronodular ( ), micronodular ( ), mixed ( ) no ( ), low grade ( ), high grade ( ), 7 Dysplastic nodule HCC in dysplastic nodule ( ) 8 Ductal epithelial dysplasia no ( ), low grade ( ), high grade ( ) 9 Other liver diseases no ( ), hepatolithiasis ( ), C. sinensis ( ), congenital cystic disease ( ), other ( ) ( ) 67
영상소견기재표 Serial No Hospital No Name Age/Sex AFP Underlying Cause Pathologic Diagnosis (Tumor / Parenchyma) Imaging Study Ultrasonography CT MRI Angio-graphy CE(-) CE(+) Conventional Spiral/MDCT CTAP CTHA Gadolinium SPIO Other Main Imaging Confirmation Method Number Surgery Biopsy Imaging Lab Finding 1 2 3 4 5 >6 Tumor No* Size (cm) Size Criteria (cm) Location Segment Location 1 2 3 5 10 15 >15 A P M L C Subsegment Location Margin Capsule S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 Wd Pd Sm Ir Fc+ Fc ± Fc- Internal Architecture Septum Contrast Enhancement Macroscopic Type Ac Am As Sf+ Sf - Ce+ Ce± Ce- SNim SN SNeg CM If Nd Ms Df Hepatic Artery Invasion Portal Vein Invasion Hepatic Vein Invasion Bile Duct Invasion Va 0 Va 1 Va 2 Va 3 Vp 0 Vp 1 Vp 2 Vp 3 Vp 4 Vv 0 Vv 1 Vv 2 Vv 3 B 0 B 1 B 2 B 3 B 4 *Tumor number 는여러개의종양의영상소견을각각기재표에표기할때큰종양순서대로이칸에번호를기입한다. 68
간세포암종진료가이드라인 Practice Guideline for Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma 서론원발성간암 (primary liver cancer) 은우리나라의경우한해에약 1만명의환자가새로발생하며위암, 폐암에이어암등록순위 3위인암이다. 간암은우리나라 40, 50대남자의중요한사망원인인데연간인구 10만명당 21.3명 ( 남자 32.5명, 여자 10.0명 ) 이간암으로사망하고있다 (1). 우리나라의경우원발성간암중간세포암종 (hepatocellular carcinoma) 이전체의 85% 를차지하고있다. 최근처음으로보고된우리나라 10대암의 5년관찰생존율 (5 YSR) 중간암 ( 간세포암종및담관세포암종 ) 은 5 YSR 9.6% 라는매우불량한예후를보이고있는데 (2) 다른암종에비해간암의예후가이렇게나쁜원인으로는첫째간암의종양생물학적특성, 둘째대부분의간암 ( 간세포암종 ) 이만성간염이나간경변증을동반하고있어암치료에장애가된다는점, 셋째대부분의간암이상당히진행된상태에서발견되는경우가많아근치적치료가어렵다는문제이다 (3). 이러한문제들에대한해결방안으로서여러노력들을하고있는데, 임상적으로는간암의조기발견을통한조기치료가예후를개선하는데중요하다고여겨진다. 간암을조기발견- 조기치료하려는노력의일환으로 2001년에 간암조기진단을위한권고안 이대한간학회와국립암센터공동으로마련되었으며이를토대로 2003년에저소득층을위한 국가간암조기검진사업 이시작되었다 (3). 이러한권고안과사업은간암중간세포암종을대상으로하고있으며혈청알파태아단백검사와복부초음파검사를선별검사 (screening test) 법으로사용하고있다. 그러나선별검사를통해의심되거나찾아진간암 ( 간세포암종 ) 을확진하고치료하는원칙은아직까지서구 ( 간암이드문선진국 ) 중심의편향된가이드라인에근거하고있기에수많은간세포암종 책임저자 : 박중원주 : 본가이드라인은간세포암종의진료, 연구, 교육에실제적참고가되도록전문가들의의견을모은것이며간세포암진료의표준지침은아니다. 각환자진료에서최선의선택은경우에따라차이가있을수있다. 본가이드라인은대한간암연구회와국립암센터가공동으로만들었으며, 두기관의허락없이수정, 변형, 무단전제될수없다. 주소 : 411-769 경기고양시일산구마두 1 동 809, 국립암센터간암센터 Te l: 82-31-920-1605, E-mail: jwpark @ ncc.re.kr 69
환자를접하고치료해야하는우리나라의료인들에게는부적절하고현실과는동떨어진경향이있었다. 한예로서서구교과서의간세포암종치료지침을따른다면현재우리나라에서시행되는치료는많은경우가부적절하며, 한편으로는실제임상에서간세포암종치료접근방법에일부혼선이있었던것또한사실이다. 이에대한간암연구회는국립암센터와공동으로간세포암종의진료에실제적도움을줄수있는가이드라인을만들고자 2002년겨울부터소화기내과, 외과, 방사선과, 방사선종양학과소위원회를수차례열어국립암센터간암센터진료가이드라인과서구의몇몇가이드라인을참고하여여러선생님들의노고로초안을만들었고 2003년 2월워크숍을통해다양한의견을수렴하여미흡하나마 2003년 7월 간세포암종진료가이드라인 을제정하게되었다. 본가이드라인은결코간세포암종진료의 표준지침 이아니며다만우리나라간세포암종진료, 교육및연구에참고가될수있도록마련된것이다. 본가이드라인은증거에입각한의학지식 (evidence-based medicine) 과전문가그룹의견해를최대한반영하였으나추후지속적인보완및수정이필요할것이다. 간세포암종의진단우선선별검사 ( 복부초음파검사및혈청종양표지자검사 ) 에서간세포암이의심되는경우혈청알파태아단백검사를재확인하고, B형간염바이러스상태와 C형간염바이러스상태를파악해야하며, 문진을통해알코올섭취양과기간, 독성간염동반유무, 기타간세포암과관련될수있는인자등을파악해야한다 ( 가이드라인-1). 선별검사에서간세포암종이의심되는환자에게일차적으로시행하는영상검사로는다중시기나선식전산화단층촬영 (spiral CT) 을필수검사로하였다. 여기서일반적조영증강 CT가아닌 다중시기나선식 CT를지정한것은간세포암종진단민감도및특이도를고려한결정이었다. 선택검사로서복부초음파검사를반복할수도있으며, 역동적조영증강자기공명영상검사 (MRI), 간혈관조영술 (angiography) 및문맥압항진증등의동반유무를파악하기위한위내시경검사, des-gamma-carboxy prothrombin (protein induced by vitamin K absence-ii, PIVKA II) 등의종양표지자검사법등도경우에따라시행해볼수있다. 간세포암종을확진할때생검을통해조직을얻을수있는경우는논란의여지가없으나, 조직검사의위험성, 암종전파 (seeding) 위험성, 종양표적 (targeting) 의어려움등으로인해실제로조직검사가시행될수없는경우도많다. 그러나임상적으로 70
간세포암종진료가이드라인 간세포암종을진단하는기준에대해서는아직분명한것이없는것이현실이다. 혈청알파태아단백검사는만성간질환환자에서 400 ng/ml 이상일때간세포암종진단특이도가 95% 이고, 2001년판 Harrison 내과학교과서와바르셀로나간세포암종연구그룹보고 (4) 등을근거하였을때간경변증환자에서영상학적으로간세포암이의심되면서혈청알파태아단백검사 400 ng/ml 이상이면간세포암종을진단할수있다고판단된다. 그러나바르셀로나그룹의경우간종괴크기가 2 cm 이하는알파태아단백검사수치와상관없이진단을위해생검을시행할것을권하였는데 2 cm 이하소간세포암종은알파태아단백상승이드물고, 영상학적진단이어렵기때문이었다. 간경변증환자에서간결절에대한조직검사는미세침흡입세포검사 (fine needle aspiration cytology), 미세침흡입생검 (fine needle aspiration biopsy), 침핵생검 (needle core biopsy) 등이시행되고있으며간세포암진단민감도 (sensitivity) 는 67%- 93% 로다양한데 2 cm 이하의소간세포암의경우그민감도는더떨어진다 (5). 또한검사시종양표적 (targeting) 자체가어려운경우까지포함된다면민감도는더욱떨어질수있다. 한편조직생검을통한암종의전파 (seeding) 는 0.6-5.1% 로보고되었기에 (6) 수술로써완치가능성이높은경우조직생검의당위성에상당한이견이있다. 간세포암종에대한영상학적진단의민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 에대해서는많은보고들이있는데, 과거에는대부분혈관조영술이나간절제술표본을기준으로보고되었으나최근에는간이식에서적출된전간을대상으로한병리학적검사를기준으로보고되면서정확도가전에보다낮게보고되고있다. 최근간세포암종의간이식예들에서다중시기나선식 CT의간세포암진단민감도는 87.7%, 특이도 91% 이었고, 역동적조영증강자기공명영상촬영 (dynamic MRI) 의민감도는 2 cm 이상의병변에대해서는 100% 이었으나 2 cm 미만의소간세포암의경우는 52% 이었다 (7-9). 그러므로이러한결과들을바탕으로본연구회에서는간세포암종의위험인자인 HBV 양성, HCV 양성, 간경변증등이있으면서혈청알파태아단백이 400 ng/ml 이상이면, 다중시기나선식 CT, 역동적조영증강 MRI 또는혈관조영술에서간세포암에합당한소견이있으면임상적간세포암종으로진단하였고, 위험인자가있으면서혈청알파태아단백이 400 ng/ml 이하이면위의세가지영상검사들중두가지이상에서간세포암에합당한소견이있을때임상적간세포암종으로진단하였다 ( 가이드라인-2). 그러나임상적진단에서영상검사는일반적 CT나 MRI가아닌반 71
드시 다중시기나선식 CT, 역동적조영증강 MRI이어야한다. 영상학적진단기준은동맥기과혈관성병변이기본이나이외에병기와크기에따라다양한소견들이관찰되므로영상전문가의진단을존중하는것으로하였으며추후구체적인소견들을취합정리하기로하였다. 또한향후본가이드라인을기준으로한간세포암의임상적진단정확도를구해야할것이며이에따라수정보완되어야할것이다. 간세포암종의치료간세포암종에어떤치료법이가장최선인가를알기위해서는동일한특징을갖는환자군을대상으로전향적무작위대조연구가필요하다. 그러나현재까지잘계획된대단위무작위대조연구는없으며, 현실적으로이러한연구를계획하는데여러어려움이있다. 간세포암종의자연경과를정확히알수있다면치료법선정과효과판정에큰도움이되나윤리적문제때문에실현성이없으므로대부분의연구가치료법들간의비교나서술적 (descriptive) 연구들이다 (10). 간세포암종치료법을정하는데있어가장중요한기준은증거에입각한효과 (evidence-based results) 이며그증거등급은 Gross 등이사용한방법을참고하였다 (11, 12)( 가이드라인-별첨 1). 즉, 대규모무작위대조시험결과가있는경우가등급 I, 무작위가아닌임상시험이나코호트연구, 증례대조연구 (case-controlled), meta-analysis 등은등급 II, 믿을만한임상경험이나서술적보고, 전문가그룹의의견등은등급 III으로하였으며그외의것은등급을줄수없었다. Child-Pugh 등급 A이며단일소간세포암의치료로는절제술이우선하며 ( 가이드라인-3) 이경우 5년생존율은 50% 이상된다 (13). 국소치료법인경피적고주파열치료법 (radiofrequency ablation, RFA) 이나경피적에탄올주입치료술 (percutaneous ethanol injection therapy, PEIT) 등이 3 cm 이하간세포암종에서우수한치료성적을보이고있으나아직절제술과비교한무작위대조연구는없다. 3 cm 이하간세포암종에서 RFA는약 90%, PEIT는약 80% 의괴사율을보이며, Child A 환자에서 PEIT의 5년생존율은약 50% 이다 (10, 14). 5 cm 이하단일결절혹은 3 cm 이하결절이 3개이하이면서혈관내전이가없는경우뇌사자간이식후 5년생존율 75%, 재발률 15% 라는좋은결과가있었다 (15). 그러나간기능이양호하고절제가능한환자군에서절제술과간이식술을비교한전향적연구결과는아직없는실정이다. 최근생체간이식이간이식의주요한방 72