연구보고서 2014-20-002 www.nhimc.or.kr 의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 장정현 최현승 나종익 김동욱 정승철 장정하 2014 NHIS Ilsan Hospital National Health Insurance Service Ilsan Hospital
본연구보고서에실린내용은국민건강보험공단일산병원의공식적인견해와다를수있음을밝혀둡니다.
연구보고서 2014-20-002 의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - 장정현 최현승 나종익 김동욱 정승철 장정하
머리말 국민건강보험일산병원은 2009 년부터현재까지신포괄수가제시범운용병원으로서신포괄수가제의적절성제고를위해노력하고있고그동안진료성과를바탕으로다양한자료를제공한바있다. 질병군별포괄수가제지불제도에는임상적, 경제적동질성이잘확보되어진분류체계가필요하다. 또한의료행위에대한적절한보상을통해포괄수가제를의료공급자가수용할수있도록하려면보험자측에서질병중증도에따른적절한보상이이루어질수있는분류체계를제시해야할필요가있다. 하지만우리나라에서는경제적동질성분석을행위수가를이용해서하고있고이는자원의소모량과는의미의차이가있다. 그리하여원가를기반으로한환자분류체계를조사하고그에대한적정성을알아보고자하였다. 본연구에서는편도및아데노이드수술환자에서분류체계의적정성평가라는큰틀의연구에있어서분류체계내에서의주진단, 부진단등의변수에따른수가제도의적정성에대한평가를진행하면서진단의적정성에문제가있음을확인하였다. 그리고그에대한적절한분류체계가이루어지고있지않는여러원인과이유를다방면의시각에서분석하여개선보완할점들을제언하였다. 본연구가향후편도및아데노이드수술환자분류체계에있어귀중한자료로이용되기를바라며, 의미있는연구를할수있도록도와주신공단관계자및연구소관계자, 그리고연구과정에많은도움을주신분들에게감사를드린다. 끝으로본보고서의내용은저자들의의견이며보고서내용상의하자역시저자들의책임이며국민건강보험공단일산병원연구소의공식적인견해는아님을밝혀둔다. 2014년 12월국민건강보험공단일산병원장김광문일산병원연구소소장이병욱 - i -
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 요약 1 제 1 장연구배경및목적 13 제 1 절연구의배경 15 제 2 절연구의필요성 16 제 2 장문헌고찰 19 제 1 절이론적고찰 21 제 2 절선행연구 59 제 3 장연구내용및방법 69 제 1 절연구대상 71 제 2 절연구자료 72 제4장연구결과 75 제1절연구대상기본정보및현황 77 제2절원가및수익대비분석 79 제3절분류체계분석 95 제5장개선방안및결론 119 제1절연구결과고찰 121 제2절정책제언 123 제3절연구의제한점 124 - ii -
목차 참고문헌 125 부록 131 - iii -
표목차 의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - < 표 2-1> ADRG 분류현황 24 < 표 2-2> 주진단범주분류표 25 < 표 2-3> ETL 시스템유형 33 < 표 2-4> 부서별활동비율수집방법 35 < 표 2-5> 전체수행시간에대한권장수행시간 48 < 표 2-6> 행위수가별원가계산의업무분류및주요기능 49 < 표 2-7> 의사활동자료수집방법 53 < 표 2-8> 일반활동자료수집방법 54 < 표 2-9> 유럽의 DRG식환자분류체계의기본특성 (2008년기준 ) 60 < 표 2-10> 유럽 8개국의원가계산방식의특징 68 < 표 3-1> 질병군별연도별연구대상사례발생현황 71 < 표 3-2> 각연도별질환군별주상병현황 72 < 표 4-1> 각 DRG별환자개인인구학적변수요약 77 < 표 4-2> 이비인후과인력현황 78 < 표 4-3> 이비인후과환자현황 78 < 표 4-4> 이비인후과수술현황 78 < 표 4-5> 편도및아데노이드절제술질병군포괄수과 (2012.7.1. 기준 ) 79 < 표 4-6> 일산병원신포괄수가 (2012.7.1. 기준 ) 80 < 표 4-7> 각연도별 DRG 코드별행위및포괄수익분포 80 < 표 4-8> 각연도별 DRG 코드별환자 1인당행위및포괄수익분포 81 < 표 4-9> DRG 코드별수가유형수익현황 84 < 표 4-10> DRG 코드별수가유형원가현황 85 < 표 4-11> DRG 코드별수가유형원가보전율및손익 86 < 표 4-12> 2011년부터 2013년까지사용된특이재료목록 87 < 표 4-13> DRG별특이재료수익 88 - iv -
< 표 4-14> 편도및아데노이드절제술연도별전체손익실적원가반영 88 < 표 4-15> 편도및아데노이드절제술연도별전체손익표준원가반영 89 < 표 4-16> 편도및아데노이드절제술연도별 1인당손익현황 90 < 표 4-17> 편도및아데노이드절제술연도별 1인당행위수익비교 92 < 표 4-18> 각상병별 DRG 코드의평균원가계산 109 < 표 4-19> 각상병별 DRG 코드의빈도조사표 110 < 표 4-20> 편도및아데노이드동시수술유형에따른평균표준편차 113 < 표 4-21> 수술유형에따른유의성검정 113 < 표 4-22> 연도별이비인후과처방기준손익 114 < 표 4-23> 연도별주요시행유형의손익계산 전체과수술 114 < 표 4-24> 연도별주요시행유형의손익계산 전체과병동 114 < 표 4-25> 연도별주요시행유형의손익계산 전체과마취 115 < 표 4-26> DRG 코드별원가기반 4가지주요시행유형의표준편차 116 < 표 4-27> DRG 코드별원가기반 4가지주요시행유형의변동계수 116 - v -
그림목차 의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - [ 그림 2-1] 편도비대및아데노이드비대로인해비강에서구강으로통하는비인강내의폐쇄 21 [ 그림 2-2] 편도및아데노이드수술과정 22 [ 그림 2-3] DRG 분류과정 26 [ 그림 2-4] DRG Code 구조예시편도및아데노이드절제술 27 [ 그림 2-5] 일산병원원가계산시스템개발경과 29 [ 그림 2-6] 일산병원 ABC시스템구성도 31 [ 그림 2-7] ETL 계산로직 32 [ 그림 2-8] ETL 시스템구성 32 [ 그림 2-9] Survey 시스템구성 33 [ 그림 2-10] 간호활동유형별활동비율수집 37 [ 그림 2-11] Web 기반원가정보조회시스템사례 46 [ 그림 2-12] 행위수가별원가계산업무 flow 50 [ 그림 2-13] DRG 분류코드 50 [ 그림 2-14] 일산병원원가계산시스템구축도 51 [ 그림 2-15] 간호활동자료수지방법 53 [ 그림 2-16] 진료과별원가계산단계 54 [ 그림 2-17] 진료과별원가계산흐름 55 [ 그림 2-18] 원가계산일정 56 [ 그림 2-19] 진료과별원가계산과행위수가별원가계산 56 [ 그림 2-20] 행위수가별원가계산흐름 57 [ 그림 2-21] 환자별원가계산로직 58 [ 그림 2-22] 환자별원가계산 flow 59 [ 그림 2-23] 해외 DRG 제도의역사적경과 60 [ 그림 2-24] 유럽의 DRG식환자분류체계의그룹수 62 - vi -
[ 그림 2-25] HCFA-DRG 관련환자분류체계의분류알고리즘 63 [ 그림 2-26] HCFA-DRG 이외의환자분류체계의분류알고리즘 64 [ 그림 2-27] DRG에서의원가계산 65 [ 그림 2-28] 공통비용의직접 ( 상 ), 단계 ( 중 ), 상호 ( 하 ) 배부 66 [ 그림 4-1] 각연도별대상질환군행위및포괄수익분포 82 [ 그림 4-2] 각연도별대상질환군환자당행위및포괄수익분포 83 [ 그림 4-3] 편도및아데노이드절제술연도별전체손익현황 89 [ 그림 4-4] 편도및아데노이드절제술연도별 1인당손익현황 91 [ 그림 4-5] 원가와수익의환자별분포 93 [ 그림 4-6] DRG별원가와수익의환자별분포 94 [ 그림 4-7] DRG 코드별원가의산포도 ( 상 ) 와수가산포도 ( 하 ) 95 [ 그림 4-8] DRG 코드별원가히스토그램 ( 상 ) 수가히스토그램 ( 하 ) 96 [ 그림 4-9] Coblation 포함 ( 좌측 ) 과제거 ( 우측 ) 원가전체히스토그램 97 [ 그림 4-10] Coblation 제거후전체환자재원일수별 ( 좌측상단 ), 전체환자원가 / 재원일수별 ( 우측상단 ), DRG 코드별원가 ( 좌측하단 ) 그리고 DRG 코드별원가 / 재원일수 ( 우측하단 ) 히스토그램 98 [ 그림 4-11] 나이별편도및아데노이드수술환자히스토그램 99 [ 그림 4-12] 원가및행위수가별선형변곡점확인그래프 100 [ 그림 4-13] 저연령원가및행위수가별선형변곡점확인그래프 102 [ 그림 4-14] 6세미만부터 17세까지각연령별산점도및평균값비교 103 [ 그림 4-15] 6세미만편도및아데노이드히스토그램 103 [ 그림 4-16] 7세편도및아데노이드히스토그램 104 [ 그림 4-17] 8세편도및아데노이드히스토그램 104 [ 그림 4-18] 9세편도및아데노이드히스토그램 105 - vii -
그림목차 의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - [ 그림 4-19] 10세편도및아데노이드히스토그램 105 [ 그림 4-20] 11세편도및아데노이드히스토그램 106 [ 그림 4-21] 12세편도및아데노이드히스토그램 106 [ 그림 4-22] 13세편도및아데노이드히스토그램 107 [ 그림 4-23] 14세편도및아데노이드히스토그램 107 [ 그림 4-24] 15세편도및아데노이드히스토그램 108 [ 그림 4-25] 16세편도및아데노이드히스토그램 108 [ 그림 4-26] 17세편도및아데노이드히스토그램 109 [ 그림 4-27] Coblation 제거후 D1110전체 ( 좌측 ) 및 D11110의코드별 ( 우측 ) 히스토그램 111 [ 그림 4-28] D11110의주상병 J35.0, J35.8 원가의산포도 111 [ 그림 4-29] 동시수술환자들의원가기준산점도및평균 112 [ 그림 4-30] 연도별주요시행유형의손익계산 115 [ 그림 4-31] DRG별수술원가 ( 좌측상단 ), 마취원가 ( 우측상단 ), 병동원가 ( 좌측하단 ), 그외원가 ( 우측하단 ) 산점도 117 - viii -
요약
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - 요약 Ⅰ. 연구의개요 행위별수가제도의문제점을개선하기위해우리나라는포괄수가제를선택제로시행하고있음. 포괄수가제도는환자군을분류하여요양급여비용산정방식을달리하기때문에적정한환자분류체계가무엇보다중요함. 환자를분류할때경제적동질성 (economically homogeneous) 과임상적유의미성 (clinically meaningful) 에의해분류해야함. 우리나라에서는경제적동질성분석을행위수가를이용해서하고있으나, 행위수가의원가보전율편차가매우커실제자원의소모량과는차이가있음. 자원의소모량을측정하기위해서는의료기관의각부문별원가계산이필요하나, 우리나라에서는환자단위의원가계산이시행되고있지않으며, 의료기관의경우재무결산시일반기업과달리원가회계없이작성이가능하고원가관리보다는의료서비스의제공에초점을맞춰운영하기때문에원가계산처리절차나시스템운영이미흡함. 우리나라에서는시범사업과본사업기간을거쳐 12년 7월에병원급이하, 13년 7월에종합병원이상의모든의료기관을대상으로 7개질병군에대한포괄수가제를시행하고있음. 포괄수가가적용되는질병군에이비인후과편도및아데노이드수술도포함되어있으며, 따라서환자분류체계의지불정확성을일산병원의활동기준원가계산결과를가지고평가해보고자함. 본연구는최근 3년간일산병원편도및아데노이드수술환자를대상으로환자별로수익과원가를비교분석하여지불모형이중요한임상적차이에따른진료비차이를잘보존해주고있는지임상적관점과경제적관점에서평가하고자함. 3
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 본연구는의료원가에기반하여환자분류체계적정성을연구한사례로서향후원가 기반환자분류체계도입시중요한연구사례로활용될것으로기대함. Ⅱ. 문헌고찰 유럽의환자분류체계 - 유럽 DRG 식환자분류체계는자체적으로개발되거나예일 DRG 를계승한여러시스템에기원을두고있음. - 모든 DRG 시스템간에유사하며, 주로진단명을기준으로분류하고있음. - DRG 식환자분류체계는원래단기병원입원의경우를위해발전되었으나점진적으로다른진료분야에까지적용됨. - 모든 DRG 시스템은복잡성이높은고비용진료를적절히고려하기위해환자분류를위한척도들을계속해서개발해오고있음. - 효과적이고공정한 DRG 지불제도는정확하고수준높은원가계산시스템에의해크게좌우됨. - DRG 지불제도의도입은 DRG 별상환액계산에필요한자료수집이불가능한경우를비롯한모든병원에서정확한원가계산의중요성을부각시켰고병원의투명성을향상시켰음. - 보건의료에서원가계산은다음의세단계를거쳐서의학적 비용적동질성을가진환자군또는개별환자에게배부됨. 공통비용배부 : 병원의공통비용을진료부서에서배부 간접비용배부 : 부서의간접비용을환자에게배부 직접비용배부 : 부서의직접비용을환자에게배부 호주의환자분류체계 - 1992 년에처음 DRG 분류체계도입, 1997 년개정을통해현재 700 여개그룹을분류하여관리함. - 호주 DRG 분류체계 (AR-DRG) 는그체계의우수성을인정받아유럽, 아시아등 20 여 4
요약 개국에수출됨. - 호주는각주별로사례혼합지불 (Case-Mix Funding) 이라는제도를운영하면서예전부터원가자료를수집하여왔으며, 2012 년부터연방정부에서공공병원에지불하던비용을총액기준에서활동기준지불 (ABF: Activity Based Funding) 로변경하면서제도적인뒷받침을위해독립된병원지불기구 (IHPA: Independent hospital Payment Authority) 를설립함. - 환자분류체계개발의최종책임은 IHPA 에있으며, 울릉공대학에설립된 AHSRI (Australian Health Services Research Institute) 에아웃소싱을주어환자분류체계를개발하고있음. Ⅲ. 연구내용및방법 1) 연구대상 2011 년부터 2013 년까지일산병원에서편도및아데노이드수술을받은환자를대상으로분석 총 1,377 건의사례가발생하였고, 연도별로 2011 년도 462 명, 2012 년 454 명, 2013 년 461명이분포하고있음. 2) 연구자료및방법 연구대상환자에대해일산병원데이터베이스에적재된입원환자진료내역, 처방상세내역, 신포괄진료비계산내역, 행위별진료비계산내역자료를추출함. 일산병원진료과별원가계산및행위수가별, 환자별원가계산시스템을통해산출된원가정보를이용하여연구대상환자에대한환자별원가를집계함. 환자별로 DRG 코드를부여하고원가와수가를각각집계한후분포를파악 5
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 Ⅳ. 연구결과 1) 연구대상기본정보 2011 년부터 2013 년까지편도및아데노이드절제술환자중남성이여성보다많으며, 연령은 10세미만환자가많음. DRG 코드별로는 D11110 과 D11120 으로내원한환자가많음. 2) 원가및수익대비분석 각연도별수익과원가를계산하여손익을비교해본결과매년원가대비수익이감소되며, 그차이는점차좁아지고있음. 수익이원가를잘보상해주고있는지확인하기위해히스토그램을그려분포를확인함. 자료가정규분포모형으로분포되어있지않음. 연령별 DRG 코드별 (17세이하, 18세이상 ) 로원가차이가나타남. < 표 1> 편도및아데노이드절제술연도별전체손익현황 ( 단위 : 원 ) 연도 구분수익원가손익 DRG 행위수익원가표준원가원가표준원가 총계 325,330,790 510,398,032 381,833,540-185,067,242-56,502,750 D11110 205,180,800 324,184,142 229,745,191-119,003,342-24,564,391 2011 D11111 6,846,989 10,673,310 7,822,743-3,826,321-975,754 D11120 110,580,984 171,125,534 140,684,232-60,544,550-30,103,248 D11121 2,722,017 4,415,045 3,581,374-1,693,028-859,357 총계 317,521,088 496,885,545 386,193,630-179,364,457-68,672,542 D11110 206,108,590 324,448,860 245,652,945-118,340,270-39,544,355 2012 D11111 3,333,919 4,814,038 4,074,119-1,480,119-740,200 D11120 104,618,133 162,216,351 132,229,454-57,598,218-27,611,321 D11121 3,460,446 5,406,296 4,237,112-1,945,850-776,666 총계 403,412,371 557,552,552 448,604,392-154,140,181-45,192,021 D11110 274,250,339 380,491,823 300,233,806-106,241,484-25,983,467 2013 D11111 1,887,378 2,398,334 2,025,340-510,956-137,962 D11120 127,274,654 174,662,396 146,345,246-47,387,742-19,070,592 D11121 - - - - - 6
요약 [ 그림 1] 원가와수익의환자별분포 3) 분류체계분석 전반적으로왼쪽으로치우친형태원가에 1,500,000 원근방에독립적으로발생 Coblation 에의한문제 [ 그림 2] Coblation 포함 ( 좌측 ) 과제거 ( 우측 ) 원가전체히스토그램 Coblation 제거후에도왼쪽편에여전히독립적으로발생하는부분이존재함. 상병으로나누어서분석해본결과상병의수술에따라원가가나눠지는데이중 7
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 동시수술이존재하는경우원가가증가하여전반적인전체모습을이루게됨. 동시수술을세분화하여분석해본결과아데노이드단독수술이제일원가가낮았고추가수술이더붙을수록원가는증가하였음. 동시수술의유의성검정을실시해본결과단독수술에부가수술이추가될수록통계적으로유의한차이가나타남. [ 그림 3] D11110 의주상병 J35.0, J35.8 원가의산포도 < 표 2> 편도및아데노이드동시수술유형에따른평균표준편차 ( 단위 : 원 ) 유형 평균 표준편차 편도 1,039,634 180,833 아데노이드 798,372 248,305 편도 + 아데노이드 1,185,524 199,362 편도 + 아데노이드 + 기타동시수술 1,434,437 215,806 편도 + 기타동시수술 1,595,874 480,285 아데노이드 + 기타동시수술 1,066,489 405,546 8
요약 동시수술에대한원가를구분한결과크게수술원가, 마취원가, 병동원가로원가차별화가됨. 각세부원가들이동시수술에의해어떻게변화되는지도분류체계의중요한부분이됨. 시행된세부원가들의측정범위가다르기때문에분산보다변동계수를통해변화의정도를체크함. < 표 3> DRG 코드별원가기반 4가지주요시행유형의변동계수 수술원가 마취원가 병동원가 그외원가 D11110 0.2436 0.3261 0.2296 0.2576 D11111 0.4165 0.3930 0.5482 0.3030 D11120 0.3052 0.3711 0.3171 0.2356 D11121 0.5817 0.4786 0.6987 0.3651 전체 0.2800 0.3577 0.2875 0.2748 전반적으로마취원가의변동이가장크게나옴. 즉, 마취시간에의해발생하는원가가전체수술비에높은비율을차지하게되며, 이 부분의원가보상이어느정도이뤄지고있지만, 원가를보전하기에는부족함. Ⅴ. 개선방안및결론 1) 고찰 2011 년부터 2013 년까지일산병원을방문한편도및아데노이드수술환자의환자분류체계를원가기반으로하여분류체계분석한결과원가적측면에서편도및아데노이드의환자분류체계가현실적이지못함. 총 1,377 명으로연간약 460 명정도편도및아데노이드수술을시행하고있음. 연간 DRG 코드별수익은증가하는추세. 2011 년도행위수익이포괄수익보다높지만 2012년과 2013년에는포괄수익이행위수익보다높게나타남. 수익이원가를잘보상해주는지를확인해보기위해히스토그램을그려비교해본결과원가에못미치고있음. 9
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 원가적측면에서봤을때 DRG 연령구분을 17세기준으로나누어분류한다는것이객관적근거가미약함. 연령별세부환자분포를확인해본결과 17세보다낮은연령에서또다른변곡점이발생함. 원가가정규분포를따르지않으며, 여러개의변곡점이발생함. 2) 정책제언 오른쪽꼭짓점은 Coblation 사용으로인한원가상승발생 - Coblation 사용의이유는기존시술방법에비해조금더안전하고유효함. - Coblation 사용여부에따라원가산정이달라짐. - 신포괄수가확대시 Coblation 여부에따른분류코드를고려 DRG 분류체계연령기준의변화 - 원가기준 : 전체연령의 19 세기준으로변화됨. 19 세미만에서는다시 6.6 세를기준으로변화됨. - 행위수가기준 : 전체연령의 12.2 세기준으로변화됨. 12.2 세미만에서는다시 7.4 세기준으로변화됨. 동시수술여부에따른원가의증가발생 - 편도, 아데노이드, 편도 + 아데노이드, 편도 + 기타동시수술, 아데노이드 + 기타동시수술, 편도 + 아데노이드 + 기타동시수술로구분하여동시에따른원가차이검정 - 단일수술의경우낮은원가, 동시수술인경우원가상승 - 동시수술과단일수술과의통계적유의성검정결과모두유의한차이를보임. 원가의주요발생내용들중변동이심하거나분류의적정성이떨어지는부분을찾아내고자함. - 수술원가 : 약 26%~31%. 17세이하의수술원가가조금더높음. - 마취원가 : 약 13%~24%. 마취원가의변동이가장심함. - 병동원가 : 약 12%~19%. 가장안정적이며거의모든환자들이일정하게원가가적용되고있음. 10
요약 환자유형에따른마취원가의변동이심하므로그변동의원인을파악하고별도로 보상하는기전이필요함. 3) 연구의제한점 일산병원자료에국한된정보로서전체의료기관으로일반화하기에는제한적임. 일부질병군의경우환자수가많지않아분석이제한적임. 원가기반으로한환자분류체계관련연구가국내에는전무하여참고자료로활용할만한연구자료부족 11
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - 제 1 장 연구배경및목적
제 1 장연구배경및목적 제 1 장 연구배경및목적 제 1 절연구의배경 우리나라건강보험제도는과거행위별수가제도에서현재포괄수가제를선택제로시행하고있음. 행위별수가제도의문제점 - 총진료비통제가힘듦 - 요양기관들의수익증가를위해비급여의료서비스유인이발생 - 의료기관에서수가협상과정에서조작이가능 - 4만여개의항목간의수가균형유지가힘듦 행위수가제도의문제점을해결하기위해 8개질환에대한포괄수가제시범사업을실시 포괄수가제는환자분류체계로다양한환자들의특징을파악하여비슷한환자군을묶어서분류하는것임. 지속가능한건강보험제도를위한진료비지불제도로서포괄수가제도입에대한필요성은수년간여러유관기관및학자들을통해제기되어왔고, OECD 역시우리나라건강보험제도에포괄수가제도입을권고한바있음. 포괄수가제도모형에서는입원일수에따라환자군을구분하여각군마다요양급여비용산정방식을달리적용 외국의사례에서보면환자를분류할때경제적동질성과임상적의미에의해분류를하고있음. 우리나라에서는경제적동질성분석을행위수가를이용해서하고있으나, 이는자원의소모량과는의미의차이가있음. 환자분류체계는다양한환자들의특징을정확히파악하여비슷한환자군을묶어서분류하는것임. 15
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 최근 3년간일산병원편도및아데노이드수술환자를대상으로환자별로수익과원가를비교분석하여신포괄분류및지불모형이진료비차이를잘보존해주고있는지평가하고자함. 이를통해편도및아데노이드환자분류체계에대한적정성을판단하고포괄수가지불보상의적정성을파악 추후진료비에많은영향을미치는주요변수에대한규명을통해신포괄수가제발전을위한참고자료를제공하고자함. 제 2 절연구의필요성 우리나라건강보험수가는매년공급자와보험자간의협상에의해결정되는시스템이지만, 건강보험재정에상황에따라수가수준이결정되고있음. 이런환경에서의료기관이안정적인경영을추진하기위해서는강력한원가관리와수익성을기반으로하는경영관리체계가필요하며, 이를지원하기위해서는각부문별 ( 진료과등 ) 원가계산이필요 그러나우리나라의료기관의경우재무결산시일반기업과달리원가회계없이재무제표작성이가능하고또한일반적으로원가관리보다는의료서비스의제공에주로초점을맞춰운영하였기때문에상대적으로원가계산처리절차나시스템운영이미흡한실정 이러한원가관리체계의부재는내부경영관리차원에서뿐만아니라정부의수가정책이나보건의료정책을수립할때의료기관의경영수준과각부문별원가정보가확보되지않아의료계의입장이잘반영되지못하는실정 일산병원의경우보험자병원으로서개원이후수가의적정성을평가하기위해원가계산시스템을구축하였음. 포괄수가제에서환자분류체계는보상의적정성확보차원에서매우중요한요인이며, 특히환자분류체계구축시자원소모량측정은필수사항임. 따라서본연구에서는일산병원의원가계산시스템을통해산출된원가계산결과를토대로최근 3년 16
제 1 장연구배경및목적 간편도및아데노이드수술환자의환자분류체계적정성을분석하고자하며분석을통해파악된문제점들에대해서는구조적요인에의한것인지임의적인것인지규명하고요인별해법제안 구체적목표 - 편도및아데노이드수술환자의신포괄진료비분석 - 발생빈도, 원가및행위진료비계산 - 원가및행위별대비환자분류체계의적정성파악 17
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - 제 2 장 문헌고찰
제 2 장문헌고찰 제 2 장 문헌고찰 제1절이론적고찰 1) 편도및아데노이드절제술 편도및아데노이드수술은이비인후과최다수술로 2013 년한해에만국민건강보험일산병원에서 455명, 전국적으로 19,803 명시행됨. [ 그림 2-1] 편도비대및아데노이드비대로인해비강에서구강으로통하는비인강내의폐쇄 출처 : Head and Neuroanatomy(THIEME Atlas of Anatomy) 편도절제술은다음과같이분류함. - 감염에의한편도절제술 - 폐쇄에의한편도절제술 - 기타 : 종양이의심되는경우 21
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 아데노이드수술은다음과같이분류함. - 감염에의한아데노이드절제술 - 폐쇄에의한아데노이드절제술 - 기타 : 종양이의심되는경우, 만성부비동염과연관된아데노이드비대 수술과정 - 환자가누운자세에서어깨를높이고머리를뒤쪽으로떨어뜨려수술에용의한자세를취함. - 경구개와연구개를시진및촉진하여점막하구개열이있는지검사 - 아데노이드큐렛으로아데노이드조직을제거 - 아데노이드조직을제거한자리에흡입소작기를이용하여지혈 - 편도겸자로편도를내측으로잡아당기고편도상극을전기소작기혹은편도선도로절개 - 편도피막과편도에사이의무혈관성의편평한면을확인후, 박리 - 편도절제부위를지혈 [ 그림 2-2] 편도및아데노이드수술과정 출처 : Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 5th Edition, p2798 figure 196-14 22
제 2 장문헌고찰 수술후합병증 - 수술후출혈 : 발생률 0.5~10% 로가장흔하고심각한합병 - 기도폐쇄 : 3세이하의소아에게시행한경우발생가능 - 폐부종 : 비대증으로인한만성상기도폐쇄 - 구개인두부전증 : 비교적드문합병증 - 비인강협착증 : 편도후두개궁의과도한전기소작이나절세 - 경추합병증 : 목의통증 - 탈수 : 소아에게흔한합병증으로심한인후통을호소 - 사경 : 척추주위근육의염증에의해생기며저절로회복됨. - 기타 수술후주의사항 - 모든환자는지혈이확인된후수술을종료하고병실로보내야함. - 출혈의관찰 : 지혈여부에관한지속적인경과관찰이필요하며추가적지혈이필요한경우혈종을제거하고출혈지점을찾아감. - 통증 : 얼음주머니를목에대거나얼음물로입안을헹굼 - 영양 : 수술직후첫 5-6 시간금식 기타 - 고주파를이용한이비인후과시술로 Coblation 을이용한편도선적출술및아데노이드절제술 이 2009 년제 9차신의료기술평가위원회 (2009.9.25.) 에서안정하고유효한기술로심의되어보건복지가족부고시제 2009-212 호 (2009.11.30.) 로개정고시됨. 2) 질병군분류체계 DRG(Diagnosis Related Group) 는자원소모동질성 (economically homogeneous) 과임상적유의미성 (clinically meaningful) 에기초하여입원환자를분류하는입원환자분류체계로서일반산업에서사용하고있는비용이나질관리방법을병원에적용하기위한시도의일환으로개발 23
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 모든입원환자들이주진단명및부상병명, 수술명, 연령, 성별, 진료결과등에따라 진료내용이유사한질병군으로분류되는데, 이때하나의질병군을 DRG 라고함. DRG 지불제도란입원환자를대상으로한포괄수가제도로서, 환자가어떤질병의진료를위해입원했었는가에따라환자에게제공되는의료서비스의양에관계없이 DRG 별로미리책정된일정액의진료비를지급하는제도임. DRG 의일반적인분류과정은입원환자의주진단으로부터출발함. 주진단에따라서입원환자를 23개의대분류중하나로분류한다음, 그환자수술을받았는지여부에따라외과계질병군과내과계질병군을구분함. - 외과계질병군은환자가받은수술에따라질병군이결정 - 내과계질병군은주진단명에따라서결정 - 연령구분과기타진단명을이용한중증도분류가결정 < 표 2-1> ADRG 분류현황 DRG 명칭 ADRG 개수 AR-DRG 450 Medicare DRG 349 KDRG Ver 2.1 332 KDRG Ver 3.4 676(Error 등제외 ) 출처 : 전산코드및분류체계해설집, 통계분석가용, 국민건강보험, 2011 1 주진단범주 주진단범주 (MDC) 는병인보다는주요신체기관에따라분류되어있음. 특정신체기관과특정병인을모두포함하는질병은침범된신체기관에따라 MDC 가배정됨. 24
제 2 장문헌고찰 < 표 2-2> 주진단범주분류표 MDC 구분 (A) 01(B) 02(C) 03(D) 04(E) 05(F) 06(G) 07(H) 08(I) 09(J) 10(K) 11(L) 12(M) 13(N) 14(O) 15(P) 16(Q) 17(R) 18(S,T) 19(U) 20(V) 21(W,X) 22(Y) 23(Z) MDC 명칭 Pre DMC 신경계의질환및장애눈의지로한및장애귀, 코, 입, 인후의질환과장애호흡기계의질환및장애순환기계의질환및장애소화기계의질환및장애간담도계및췌장의질환및장애근골격및결합조직의질환및장애피부, 피하조직, 유방의질환및장애내분비, 영양, 대사성질환및장애신장, 비뇨기계의질환및장애남성생식기계의질환및장애여성생식기계의질환및장애임신, 출산, 산욕신생아와주산기에발병한병태를가진신생아혈구및조혈기관의질환과면역장애골수증식성질환및미분화암 MDC18-1(S) : HIV 감염 MDC18-2(T) : 전염성및기생충질환정신질환및장애알콜 / 약물남용및알콜 / 약물로인한기질적정신장애 MDC21-1(W) : 다발성외상 MDC21-2(X) : 소산, 중독, 약물의독성작용화상건강상태및보건의료서비스이용에영향을미치는요소 출처 : 전산코드및분류체계해설집, 통계분석가용, 국민건강보험, 2011 25
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 편도및아데노이드절제술은 MDC 구분에 03(D) 에속함. [ 그림 2-3] DRG 분류과정 출처 : 전산코드및분류체계해설집, 통계분석가용, 국민건강보험, 2011 2 내 / 외과계그룹분류 수술을필요로하는외과적시술은환자가사용하는병원자원에유의한영향을미치기때문에대부분의 MDC는먼저내과계그룹과외과계그룹으로나누어짐. 편도및아데노이드절제술은외과계그룹에분류됨. 3 기본 DRG(ADRG) 분류 외과계그룹은다시시행된시술명에따라세분화됨시행된외과적시술의범위에따라주요수술 (major surgery), 간단수술 (minor surgery), 기타수술 (other surgery), 주진단과일치하지않는수술 (surgery unrelated principal diagnosis) 등으로분류됨. ADRG 의대분류코드는외과계 ADRG 코드 01~49 까지, 내과계시술 ADRG 코드 50~59, 내과계 ADRG 코드 60~99까지순서대로표기하고있음. 네번째자리는 ADRG 소분류를나타내는것으로 1~9까지의숫자를사용하고있음. 소분류는대분류보다임상적또는진료비측면이유사하도록세분화 26
제 2 장문헌고찰 - D111 : 편도및아데노이드절제술 - D112 : 기타편도및아데노이드수술 4 연령구분 DRG 분류체계에서는수술이나주진단에따라서 ADRG 분류를한다음, 필요시연령에따라서 ADRG 를추가로세분화함. 연령구분기준 : 10세, 17세, 34세, 54세, 64세, 69세 ADRG 에따라연령구분기준이다르며, 2~3 단계로구분됨. - D1111 : 편도및아데노이드절제술, 연령 0~17세 - D1112 : 편도및아데노이드절제술, 연령 > 17세 5 기타진단을이용한중증도분류 DRG 의중증도분류과정은다음과같이 3단계로구분해볼수있음. - 동반하는기타진단의중증도점수를결정 - 한환자가 2개이상의기타진단을가질경우중증도점수를결정 - 환자단위중증도점수를이용하여 ADRG 별로중증도분류단계결정 - 중증도분류, 0~3 [ 그림 2-4] DRG Code 구조예시편도및아데노이드절제술 출처 : 전산코드및분류체계해설집, 통계분석가용, 국민건강보험, 2011 27
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 3) 원가계산방법 1 일산병원원가계산시스템개요 일산병원은보험자가직영하는병원으로서병원운영을통해건강보험수가가적정한지를판단할수있는자료산출하는것이주요업무였음. 따라서개원초기부터원가계산시스템을구축하였는데활용목적에맞게다양한원가를산출할수있도록개발되었음. 이번연구에서는일산병원의원가계산자료를토대로연구를수행하였으므로무엇보다일산병원에서개발운영중인원가계산시스템에대한자세한설명을통해산출된자료에이해를도모할필요가있다고판단됨. 일산병원에적용된원가계산방법은활동기준원가계산 (Activity based costing) 방식임. 활동기준원가계산 ( 이하 ABC) 은활동에기초한합리적인원가동인 (Cost Driver) 을사용함으로써임의적인배부의결과로적합성이상실된전통적원가계산방법을대체할수있는유용한방법론으로소개되었음 (Johnson and Kaplan 1987). ABC의유용성을살펴보면합리적간접원가배분을통하여원가왜곡을막고, 보다더정확한제품원가정보를의사결정에반영시킴으로써전통적원가계산방법에서제공하지못하는정보들을제공할수있고 ( 김지홍ㆍ이경태 2003; 조영주ㆍ백태영 2003; 박기석ㆍ이진복 2005), 전통적인원가회계와는달리전략과회계기법을연계하여지속적인경쟁우위를도출할수있는원가관리에중점을두므로전통적원가정보보다더우월한형태의원가정보를제공함 ( 배병한등 2000). 특히 ABC 원가계산방식은서비스산업중에서도고정비비중이큰병원산업에매우적합한것으로평가되고있으며, 현재 50여개종합병원급이상의병원에서활동기준원가계산방식으로원가를산출하고있음. 병원의 ABC 사례는몇가지측면에서의미가큼. 첫째, ABC는간접비규모가큰산업에서효과가큰데, 병원은전형적으로약 30% 정도의재료비를제외하면거의대부분이인건비, 의료장비감가상각비, 외주비등간접비임. 따라서어떤산업보다도 ABC의효과가크다고할수있음. 둘째, 병원은업무형태가대단히복잡하고, 업무프로세스가정형화되어있지않음. 의사, 간호사, 보건기사, 행정직등다양한직종의인력들이수행하는활동이 28
제 2 장문헌고찰 각각다르고, 의료서비스수행은인적역량에상당히의존함. 따라서복잡한활동을파악하고활동유발요인에따라원가를할당하는 ABC 방식은원가계산결과의적정성을크게높임. 셋째, ABC가도입되기전, 소위전통적원가계산시스템을운영하고있는병원이별로없었음. 따라서기존원가계산방식의제약없이다양하고유연한 ABC시스템을구축할수있었음. 넷째, 병원은타산업과달리경영이라는개념이늦게도입되고접목되고있었고, 이러한상황에서매순간경영의사결정을내린다는것은대단히어려운과정이며, ABC와같은상세경영정보는이러한의사결정과정에매우큰도움을줄수있었음. 2 일산병원원가계산시스템구축과정 일산병원은개원직후보험자병원으로서수가의적성을평가할수있는기반이필요하다는인식하에원가계산시스템을구축하였으며이후약 13년의운영기간동안지속적인개선과추가개발등을통하여다양한원가정보를산출할수있도록하였음. < 구축경과 > 일산병원은 2001 년 9월부터원가계산시스템구축사업에착수하였음. 시스템구축은시스템의운영순서, 진행상의실패위험축소및학습효과를높이기위해세단계로추진되었으며, 최종행위원가시스템까지는총 3년이소요되었음. [ 그림 2-5] 일산병원원가계산시스템개발경과 29
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 1단계 ( 진료과별원가계산시스템구축 ) - 개발범위 : 진료과별, 전문의별원가계산 - 개발기간 : 2001.9 ~ 2002.4(8 개월 ) - 안정화 : 2002.5 ~ 2002.12(8개월 ) 2단계 ( 조정원가시스템구축 ) - 개발범위 : 1단계시스템고도화 ( 실방세분화 ), 성과평가용조정원가시스템구축, 행위별 DRG 상병별원가계산시스템개념설계 - 개발기간 : 2003.1 ~ 2003.8(8 개월 ) - 안정화 : 2003.9 ~ 2003.11(3개월 ) 3 단계 ( 행위별원가계산시스템구축 ) - 개발범위 : 행위별, 상병별원가계산시스템구축 - 개발기간 : 2003.12 ~ 2004.9(10 개월 ) 4 단계 ( 표준원가계산시스템구축 ) - 개발범위 : 행위별표준원가계산시스템구축 - 개발기간 : 2010.11 ~ 2011.12 ABC시스템은 갈렙ABC 의원가계산엔진인 CalebABC HospitalTM, 성과평가용원가계산시스템인 CalebPFTM, 원가정보분석도구인 CalebPrismTM 및행위원가계산시스템인 CalebCPTM, 표준원가계산시스템은 I&C SCS 등병원원가계산전문솔루션을도입하였고, 병원내운영시스템인 OCS 및 DW시스템과전산적으로연동하여구축되었음. 30
제 2 장문헌고찰 [ 그림 2-6] 일산병원 ABC 시스템구성도 3 ABC 원가계산시스템구성요소 보다객관적이고효율적인자료계산및자료추출을위해원가계산시스템이기본적으로갖추어야할구성요소는다음과같이매우복잡하고다양하며이런다양성은크게데이터확보의편의성, 데이터의적정성검증, 시스템운영의편리함을위해필수적으로갖추어야할구성요소임. < 원가계산시스템구성요소별상세내역 > 1 ETL - 기간계시스템으로부터자료를추출 (Extraction), 전환 (Transformation) 및원가계산을위한기초자료로로드 (Load) 하는역할을수행하는단계 31
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 2-7] ETL 계산로직 ETL은세가지테이블유형을갖추고있음. - Extraction Table : 기간계시스템으로부터생성된테이블 - Transformation Table : Extraction Table을전환하여원가기초자료를생성하기위한중간테이블 - Production Table : ABC 원가계산에사용되는기초자료나계산결과를담고있는테이블 [ 그림 2-8] ETL 시스템구성 32
제 2 장문헌고찰 < 표 2-3> ETL 시스템유형 구분메뉴주요기능 Extraction Transform ation SQL Management DB Access Rule Manager General Ruler(GR) Specific Ruler(SR) 기간계시스템으로부터자료를추출하기위한 SQL을생성, 수정및관리기간계데이터베이스에접근하기위한환경설정 데이터전환을위한각종규칙 (Rule) 을정의규칙 (node) 을만드는도구 - 1:1 Code Mapping: 기초코드매핑 - Update with Terms: 조건에의한특정테이블의특정필드의값을정의 - A Prime Table Creation: 동일한테이블을새로생성 - General Ledger(GL): 전표관리화면메인실행에앞서결과의적정성을보기위해미리규칙들을실행 Pre-Execution Load Execution Extraction, Transformation, Load를실행 3 SURVEY ABC 원가계산시스템은활동을정의하고정의된활동으로원가를집계하며집계된활동원가를인과관계에의해원가대상으로배부하는방법임. 계정원가가활동원가로전환될때주로활동비율이활용되며활동비율을측정하는것은 ABC 원가계산에서매우중요한부분임. 뿐만아니라실방별표준재료비에대한정보도 survey를통해서수집할수있으며그기능은아래와같음. [ 그림 2-9] Survey 시스템구성 33
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 survey를통해자료를수집하는것은원가계산결과의적정성확보하고활동비율수입업무를감소시키기위해서임. 수집하는정보는다음과같음. - 사원소속및업무비율관리 - 수가시간관리 ( 의사, 의사외, 장비 ) - 전공의등직종별활동관리 - 표준재료비산정을위한기초자료관리 수가시간을활용한활동비율계산 - 의사활동 : 수가시간을검사활동에서타활동으로확대 - ( 시행의사 ) 수가코드별의사표준시간 시행의사별수가건수 - 의사별시간이입력되지않는경우는해당진료과 ( 병원, 의료원 ) 의평균값사용 - 병동활동 : 간호활동 vs. 수가매핑어려움을해결하기위해 재원간호 단일활동 - 재원간호서비스 ( 직접 ): 병동별코드별표준시간 건수 - 병동별시간이입력되지않는경우는타병동 ( 타병원 ) 평균값사용 - 간접활동 : 재원환자당, 근무일당, 원가계산기간등드라이버당소요시간 - 일반활동 : 현업부서의업무비율입력에대한관심저조및월별자료수집어려움 수가시간 수가코드별직종별시간 활동시간 외래 / 재원환자당, 세션당, 근무일수당등 업무비율 직종 / 직급별활동별수행비율 34
제 2 장문헌고찰 < 표 2-4> 부서별활동비율수집방법 구분 조사방법 행정부서 병동 검사실 의사 ᄀ활동비율입력 직종 / 직급별활동비율 ᄂ간접활동시간 드라이버당평균시간 수가시간 ᄃ의사외 : 수가코드별직종별시간ᄅ의사 : 수가코드별의사별시간 활동비율입력 : 행정부서의경우직종 / 직급별또는개인별활동비율입력 간접활동시간 : 활동별드라이버당소요시간 * 드라이버값 = 총소요시간 업무비율 / 활동원가계산 35
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 수가시간 ( 의사외 ) : 시행과별수가코드 ( 처방코드 ) 별직종별수가시간 * 시행과별건수 = 직종별총수가시간 업무비율 / 활동원가계산 수가시간 ( 의사 ) : 의사별코드별수가시간 * 의사별시행건수 = 총수가시간 업무비율 / 활동원가계산 간호활동 : 간호활동은환자간호와직접연관된활동즉, 간호처방에의해수행되는활동과기타간접간호활동으로구분할수있으며, 병동등환자간호와관련해서처방에의해활동량을집계할수있는경우간호처방코드의정의및처방코드별표준시간등의정의를통해활동을수집할수있음. 36
제 2 장문헌고찰 - 직접간호활동 : 간호활동을유발시키는처방코드별시간정보를이용하여원가배부 - 간접간호활동 : 활동을정의하고유형별배부기준을적용하여배부 [ 그림 2-10] 간호활동유형별활동비율수집 직접간호활동 survey 방법 - 처방코드정의 표준시간 / 투입인원정의 수행비율정의 37
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 간접간호활동활동비율수집 - 간접활동을정의하고시간유형 ( 재원환자수, 근무일수, 근무조 ) 별직종별표준시간정의 단계별금액검증 & 사전무결성검증기능 ETL과 survey를통해원가계산에필요한자료및활동비율등이입력되면각단계별로데이터의적정성을검증함. 이단계가없거나소홀히하면원가계산결과값의적정성에문제가생기고신뢰할수없는데이터를생산하게됨. 단계별검증은다음과같음. - 처방진료과수익 * 의사의처방수익을환자의소속진료과를중심으로집계한데이터임. 수익금액의기간비교를통해적정성을파악하고, 특히해외연수및파견등으로인한휴직자및사직자, 신규입사자의수익이제대로집계되었는지확인함. 38
제 2 장문헌고찰 - 시행과수익 * 시행과수익검증은의사의처방이시행되는장소의개념으로여러장소에서시행되는동일한처방수가에대해장소를적절하게인식하고있는지검증함. 또한신규수가및재료수가등이적절하게인식되고있는지파악함. - 수가시간 ( 의사 ) * 처방을직접수행하는의사의각행위수가별평균소요시간을확인하여의사활동비율이적절하게집계될수있도록함. 39
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 수가시간 ( 의사외 ) * 의사의처방을수행하는간호사 ( 병동제외 ) 및의료기사의각행위수가별평균소요시간을확인하여적정하게기록되었는지평가함. - 재료비 * 부서별출고내역금액을파악하고기간별분석을통해적정하게집계되고있는지검증함. 40
제 2 장문헌고찰 - 인건비 * 부서별, 개인별급여내역을파악하고누락된부분과이중으로계산된내역이없는지확인함. - 경비 * 각경비계정별금액을확인하고손익계산서상의결산금액과비교하여차액이발생시그원인을파악하고수정함. 41
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 활동비율 * survey를통해집계된활동비율이부서별, 직종직급별로정확히인식되고있는지파악하고각인력별총합계가같은지확인함. OLAP Tool 에의한기초자료분석지원 원가를계산하는과정이나원가계산완료후자료들을조회할수있는자료조회프로그램임. 원가를계산하는과정을조회하는장표에서는각원가배부단계별로적절히배부되고있는지를파악할수있으며, 원가계산결과에대한조회장표를통해다양한원가계산결과를파악할수있음. 42
제 2 장문헌고찰 진료과별손익분석 : 진료과의손익을볼수있는장표 시행과별손익분석 : 처방을시행하는장소별로수익과원가를볼수있음. 43
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 계정별원가계산내역 : 원가대상별로각부서에서계정별로배부받은원가를파악 할수있음. 활동별원가계산내역 : 원가대상별로각부서에서이용한활동량에의해배부받은 원가를파악할수있음. 44
제 2 장문헌고찰 시행연계분석 : 환자진료과에서처방된의료행위에대해그행위를수행하는시행 과의수익과원가를분석하는장표임. 이러한기초자료분석장표들은사용자의요구에따라다양하게개발되어제공되어있음. Web-based Reporting Tool Oracle d/b 기반으로는많은사람들이원가정보를조회하거나활용하기어려움. 따라서웹기반의보고서프로그램을통해경영진을비롯한의료진들도손쉽게원가정보에접근할수있고또한, 단순히수가에대한원가정보제공목적이아닌의료기관내부경영목적에적극활용할수있도록웹에기반한조회프로그램이필요함. 45
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 2-11] Web 기반원가정보조회시스템사례 원가센터, 계정, 원가대상, 원가배부기준등원가계산방법정의유연성원가계산시스템이한번구축되었다고해서항상같은형태로만운영되지않음. 신생부서및부서통폐합등의변화, 계정의재분류, 배부기준재설정등원가계산을수행할때마다여러요인들로인해조정을해야하기때문에시스템의유연성및조작편의성 46
제 2 장문헌고찰 이매우중요하며, 일산병원원가계산시스템은이러한유연성을기반으로매월단 위로변동사항을반영하고있음. 예시 ) 부서변동에따른변경 원가계산성능 ( 실행시간 ) - 활동기준원가계산 (Activity based costing) 을통해원가계산의정교함, 배부기준의명확화등을추구할수있었으나, 시스템내부적으로복잡한알고리즘특히, 지원활동원가의상호배부알고리즘 (looping) 이매우구현하기어렵고계산과정에서소요되는시간이매우긺. 그러나정보시스템의비약적인발전에힘입어비교적시간소요가많은상보배부의계산시간이대폭단축되었으며, 이를통해기초자료변동이나계산결과의적정성검토에따른재실행을수시로수행할수있게되었으며, 그결과계산결과적정성은더향상됨. 47
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 전체수행시간에대한권장수행시간은다음과같음. < 표 2-5> 전체수행시간에대한권장수행시간 구분작업내역권장시간비고 진료과별원가계산 수가 / 환자별원가계산 간호행위시간계산 의사활동시간계산 계정간배부 계정 - 활동간배부 계정 - 원가대상간배부 활동간배부 활동 - 원가대상간배부 간호행위원가계산 금액검증 / 분석보고서생성 수가별자료생성 수가별원가계산 환자별자료생성 환자별원가계산 5 분 5 분 5 분 5 분 5 분 30 분 5 분 5 분 30 분 120 분 30 분 60 분 20 분 원가계산적정성개선을위한상호배부기능 - 유럽의원가계산지침에서도권고한사항으로서부서간타부서지원활동에대한상호배부로직은원가계산의적정성을확보하기위해매우중요함. 전통적원가계산방식에서의지원부서활동원가를원가대상에바로배부할경우배부의왜곡이발생될수있으며, 단계식배부를해도배부단계의설정에따라각기다른결과를초래하므로바람직한배부방식이라할수없음. 가능한한원가계산시스템에서의지원활동원가배부는상호배부방식을택해야하고우리일산병원의지원활동원가배부는상호배부방식에의해실행되고있음. 48
제 2 장문헌고찰 예시 ) 타부서지원활동의상호배부 행위수가별원가계산 - 우리나라지불제도의근간은행위별수가제 (Fee For Services) 임. 따라서수가의적정성을평가하기위해서는행위수가까지원가자료가생성되어야함. - 행위수가별원가계산을위한업무범위와흐름은다음과같음. < 표 2-6> 행위수가별원가계산의업무분류및주요기능 수가별원가계산프로그램 업무분류 구조설정 기초정보 기간자료 실행 주요기능 원가계산방법, 기간정의 기준변경에따른시뮬레이션을위한기간자료복사기능 원가대상포함및제외진료과정의 수가별원가계산의원가대상은수가코드이며, 속성관리기능 직접부서정의, 표준활동-수가매핑및배부기준정의기능 수가별활동사전배부기준정의및수가매핑 기본적인배부기준적수의자동생성기능 다양한배부기준을정의하고배부적수를관리 원가계산실행전자료의무결성을사전검증하는기능 수가별, 환자별및상병별원가계산 일부진료과만실행할수있는기능 실행후오류내역조회및금액검증기능 49
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 업무별흐름 [ 그림 2-12] 행위수가별원가계산업무 flow 환자별원가계산 & 7개포괄, 신포괄계산기능 - 환자 / 상병별원가계산은수가별원가계산자료를기반으로환자별원가차별화가생기는부분에대해수가별평균원가를적용하지않고해당환자의실제자원소모량을측정하여이를토대로원가를재계산하여산출함. 즉환자별 / 상병별원가는환자단위 ( 원가중심점 ) 에서원가차별화가없는수가와차별화가발생하여이를반영한수가의원가를합한것으로볼수있음. ADRG 수준에서는행위수가별원가계산자료만가지고분석을수행할수있으나, AADRG 및 RDRG 별분석을위해서환자의연령이나중증도에의한자원소모량의차이를알수있어야함. [ 그림 2-13] DRG 분류코드 50
제 2 장문헌고찰 4 일산병원원가계산프로세스 [ 그림 2-14] 일산병원원가계산시스템구축도 원가계산의과정을요약하면다음과같음. - 1단계 : 진료과별원가계산수행 - 2단계 : 행위수가별원가계산수행 - 3단계 : 환자별원가계산수행 (1) 1단계진료과별원가계산시스템 처방을내리는진료과와처방의사및이처방을실시한시행과를중심으로원가를계산함. 처방관점은환자로부터병원의수익을직접적으로창출하는최초의접점으로서일반기업에비하면제품 / 서비스라인또는사업부에해당함. 시행관점은병원의수익발생을위한실제서비스제공장소를의미하는것으로일반기업에비하면생산현장에해당함. 처방관점의손익은시행관점으로부터영향을받으며, 손익및원가구조의상세한분석과합리적평가를위하여두관점의원가정보는반드시필요함. 51
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 처방관점원가계산 : 환자를진찰하고오더를내리는진료과로수익을인식하고관련원가를대응시켜손익을계산하는것으로예를들면, 내과의사가환자에대해 MRI 촬영오더를영상의학과로처방하면촬영수익및관련원가를내과로인식시킴. 시행관점원가계산 : 검사, 처치, 수술등환자를직접시술하는진료과로수익을인식하고관련원가를대응시켜손익을계산하는것으로예를들면, 내과의사가환자에대해 MRI 촬영오더를영상의학과로의뢰하고촬영을영상의학과가수행한경우, 촬영수익및관련원가를영상의학과로인식시킴. 병원의경우수익인식은대개원무파트에서수납기준으로이루어짐. 즉, 현금기준임. ABC에서는이를발생기준으로전환하여, 검사선수금등입금되었지만실제검사가이루어지지않은경우는수익으로인식하지않으며, 입원미수금등서비스가제공되었지만수납이되지않은경우는수익으로인식함. 이러한인식기준으로인하여재무결산수치와 ABC간차이가발생하기도함. 활동원가계산을위한활동량측정은세가지유형으로이루어짐. 의사는간접측정으로, 간호사는표준시간으로, 일반직은활동비율수집을거쳐측정됨. 의사와병동간호사에대해활동비율수집이적용되지않는이유는, 의사인경우 OCS 등기간시스템으로부터관련자료추출이용이하고, 병동간호사의경우간호행위가상당히세분화되고표준화되어있어서 ABC시스템운영에잘맞기때문임. 또한직종별로의사와병동간호사가병원인건비의가장큰부분을차지하고있기때문에이들두부분은좀더객관적으로측정함. 의사활동측정은아래와같이 10여개의활동을정해놓고각활동별로합당한측정방법을적용함. 예를들어외래의경우, 진료일정표, 외래세션또는환자진료로그를이용하고, 회진의경우는환자당표준회진시간을, 수술의경우는수술시간정보를활용함. 52
제 2 장문헌고찰 < 표 2-7> 의사활동자료수집방법 활동명 활동자료측정방법 외래 개인별진료일정표, 오더시간, 외래세션 회진 평균회진소요시간 수술 OCS정보 ( 수술시작시간 ~ 종료시간 ) 검사및시술 검사건당시간 컨퍼런스 평균소요시간 환자교육 환자교육 Schedule 학회참석 인사시스템 해외연수 인사시스템 휴가 인사시스템 봉사 ( 무의촌진료등 ) 인사시스템 보직자활동 ( 병원경영 ) 기타 FTE 간호활동은소요시간과발생빈도를곱한값 ( 자원동인 ) 으로간호활동량을측정하는 전형적인시간중심 ABC(TDABC; Time-Driven Activity-Based Costing) 을따름. [ 그림 2-15] 간호활동자료수지방법 53
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 한편, 의사와병동간호사를제외한나머지인력은일반적인 ABC 절차대로활동수 행비중 (FTE; Full Time Equivalent) 을적용하여활동량을측정함. < 표 2-8> 일반활동자료수집방법 부서 병실조제계 6. 활동 약사직기타직 3급 4등급 충진 0.7 1.3 처방접수 1.2 1.8 복약지도 2.3 0.8... 계 5. 0 0 이렇게측정된활동량을기초로자원원가를활동으로배분하고, 활동원가는활동동 인 (Activity Driver) 에따라원가대상으로배부하여계산을실시함. [ 그림 2-16] 진료과별원가계산단계 일산병원 ABC 모델의활동수, 부서 - 활동수, 원가대상수, 드라이버수는다음과같음. - 활동수는 440 개, 부서 - 활동수는 1,677 개, 원가중심점은 283 개, 원가대상은처방진료 과 47 개, 시행진료과 160 개, 의사 150 개임. 54
제 2 장문헌고찰 진료과별원가계산과정은다음그림과같이각진료지원부문및간접부문의이용정도에따라인과관계에의해원가를배부받는방식임. 즉, 시행수익이발생하는각진료지원부문에대해서는처방으로인한수익과그처방을시행하는데소요되는비용을각각부담하는로직으로계산하고있으며, 기타원무팀등간접지원부서의경우도진료과에기여한만큼원가를배부받고있음. [ 그림 2-17] 진료과별원가계산흐름 진료과별원가계산은월별자원의변동과계절적요인을감안한적시의사결정을위하여월단위로계산함. 매월재무회계결산종료가월마감후약 15일소요되는데원가계산은이로부터이틀후면완료되고 5일이내에경영진보고를실시함. 진료과별원가계산시스템을통해산출되는정보는진료과별자원배분 ( 주로투자, 인력등 ) 의사결정으로주로활용됨. 진료과 ( 실방수준 ) 별, 의사별상세수익성원인분석을통해개선기회를포착하고, 수익성이좋은진료과와실방에대한인력, 장비, 공간투자확대하며, 프로세스 / 활동별원가및인력구조분석을통해낭비발생영역을탐색하고원가를절감함. 55
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 2-18] 원가계산일정 (2) 2단계행위수가별원가계산시스템 행위수가별원가계산은질병군별포괄수가제 (DRG; Diagnosis Related Group) 의확대실시에따른수익성분석이필요하였고, 비급여항목의급여화확대에따른이익감소에대비할필요가있었으며, 진료과별상세한손익분석및진료과별질환에대한선택과집중을위해구체적수가별원가정보가필요했기때문임. 행위별수가제 (Fee For Service) 하에서는진료량에따라수익이증가하지만, 포괄수가제하에서는질병당가격이정해지기때문에최적의료행위를유지하며, 효율적인활동을수행하는것이대단히중요함. [ 그림 2-19] 진료과별원가계산과행위수가별원가계산 56
제 2 장문헌고찰 또한진료과별수익성분석시의사와시행과로세부분석을실시하게되는데일정부분한계에봉착하게됨. 그이유는가장밑바닥이되는행위수익성정보가없기때문임. 행위수가별원가계산은진료과별원가계산의시행과원가정보에서출발함. 즉, 시행과의원가를기초로해당시행과에서수행한수많은행위수가별로원가계산을실시함. 원가계산은시행과원가기초자료생성후, 원가요소통합, 제외원가배제등의절차를거쳐활동원가로전환됨. 활동원가는다양한활동그룹및원가요소별로구분하여배부기준을설정하고, 행위와재료수가로원가가계산됨. 행위수가별원가계산시스템은연단위로계산되며, 이는 4,000 개이상의행위원가정보를월별로분석해야할이유가없고, 월별원가가오히려수가결정등에왜곡을줄수있기때문임. 행위수가별원가계산시스템은 2005 년 1월부터가동하여현재까지운영되고있으며, 그간비급여수가결정, 보건복지부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 국회등많은기관에건강보험수가결정정책자료를제공하고있음. [ 그림 2-20] 행위수가별원가계산흐름 57
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 (3) 3단계환자별원가계산수행 환자별원가계산은행위수가별원가계산이완료된후최종결과중수술실과마취과에대해환자별로원가를재계산하는과정을거치며, 수술실과마취과에대해환자별로원가를재계산하는이유로는앞서환자별원가계산에서기술한바와같이환자에따라원가차별화가의미가있는시행부분이수술실과마취과라는판단때문임. 환자별원가차별화를계산하기위해서는무엇보다기초정보에서환자에따른활동량차이에대한정보가수집가능하여야하며, 현재로서는환자에따른활동량차별화가수술이나마취에서밖에수집하기어렵기때문에수술실과마취과에한해환자별로재계산을시행하고향후다른시행부분에서도이런차별화가확인되고또한차별화가필요할경우환자별활동량차이에대한정보를구축하여점진적으로확대할예정임. 일단수술실과마취과에대해서는전체진료부문에대한행위원가계산을마친후수술실및마취과원가는수술처방내역별환자별정보에따라수술시간및마취시간에따라재계산을수행함. [ 그림 2-21] 환자별원가계산로직 58
제 2 장문헌고찰 [ 그림 2-22] 환자별원가계산 flow 환자별원가계산을통해각환자에대한개별원가자료뿐만아니라속성값에의해 다양한분석을할수있도록하고있음. 제 2 절선행연구 1) 유럽의 DRG 시스템과 DRG 식환자분류체계 1986년프랑스는미국보건의료재정청 (HCFA) DRG 시스템을변형하여동질환자군 (GHM) 을개발 (ATIH, 2010) 1988 년비노인인구의병리를더잘반영하기위해 HCFA-DRG를확대 개정된 AP-DRG는미국, 스페인과포르투갈같은유럽의여러국가가채택했을뿐만아니라프랑스나호주등의국가 DRG 시스템발전에영향을주었음. 유럽 DRG 식환자분류체계의기원이보여주듯, 현재의환자분류체계는자체적으로개발되었거나최초의예일 DRG 를계승한여러시스템에기원을두고있음. [ 표 2-9] 는 9개의 DRG 식환자분류체계의몇가지기본적인특징을설명. 모든환자분류체계는환자군수의차이를보여주고있음. 대부분이환자분류체계는 650~2,300 개의환자군을가지고있음. 폴란드의 JGP는환자분류체계중가장적은 518개의환자군을사용하고있음. 네덜란드의 DBC 시스템은극단적인경우로 2010 년에는약 3만개의 DBC 들로구성되어있음. 59
< 표 2-9> 유럽의 DRG 식환자분류체계의기본특성 (2008 년기준 ) AP_DRG AR_DRG G_DRG ( 독일 ) GHM ( 프랑스 ) NordDRG ( 노르딕국가 ) HRG ( 영국 ) JGP ( 폴란드 ) LKF ( 오스트리아 ) DBC ( 네덜란드 ) 환자군 679 665 1,200 2,297 794 1,389 518 979 30,000 주진단범주 25 24 26 28 28 23 16 - - 내 외과계부문 2 3 3 4 2 2* 2* 2* - 출처 : 노르딕사례구성센터 (Nordic Casemix Centre [2011]) * HRG, JGP, LKF 는내 외과계부문자체를정의하여사용하지않지만, 질병에피소드가치료중심인지아니면진단중심인지를구분한다. [ 그림 2-23] 해외 DRG 제도의역사적경과출처 : Fischer(2008), Schreyögg(2006), ATIH(2010), 3M(2005), Australian Government(2004), InEK(2009), NHS Information Centre for Health and Social Care(2010) 60
제 2 장문헌고찰 DRG 식환자분류체계는관리가능한수의군으로환자를분류하여특정한분류알 고리즘을사용. 모든 DRG 시스템간에유사하며, 주로진단명을기준으로분류 1 HCFA-DRG 에서파생된환자분류체계 [ 그림 2-26] 는 HCFA-DRG 에서파생된환자분류체계에서일반적인알고리즘및기본알고리즘이각 DRG 시스템별로수정된형태를보여줌. 모든시스템은공통적으로여섯단계를통해환자를분류 - 부정확하거나누락된정보가있어서제외해야하는사례인지를확인 - 고가사례는다른모든사례에서분리하여별도로분류 - 주요진단명을사용하여사례들을상호배타적인주진단범주로할당 - 수술실시술이시행되었는지확인한후, 외과계내과계로배정 - 진단의복잡성과시술등세부적인특성을확인 - 각사례를최종 DRG 그룹에배정 2 영국, 폴란드, 오스트리아의자체개발 DRG 식환자분류체계 [ 그림 2-27] 는자체적으로개발된 DRG 방식인 HRG, JGP 그리고 LKF 시스템의분류알고리즘의기본구조 5~7 개의연계과정으로이루어져있지만모든단계들이반드시일치하는것은아님. HCFA-DRG 에서파생된분류알고리즘과차이점은시술이분류알고리즘에서지배적인역할을할경우진단명은상대적으로덜중요함. 3 네덜란드의 DBC 분류 네덜란드의 DBC 분류체계는다른모든시스템들과매우상이함. - 환자사례는진료가이루어진 27개진료과중하나로분류 - 다섯가지종류의진료형태중하나로결정 - 마지막으로분류하기전에환자의진단명을고려 - 진료형태와진료종류를구분하여환자를분류 61
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 DRG 식환자분류체계는원래단기병원입원의경우를위해발전되었으나점진적으로다른진료분야에까지적용됨. 환자군의개수가모든시스템에서계속해서증가하였음. [ 그림 2-24]. 모든 DRG 시스템은복잡성이높은고비용진료를적절히고려하기위해환자분류를위한척도들을계속해서개발해오고있음. [ 그림 2-24] 유럽의 DRG 식환자분류체계의그룹수출처 : 노르딕사례구성센터 (Nordic Casemix Centre[2011]) 62
출처 : ATIH(2010), InEk(2009), Australian Govement(2004), 3M(2005), 등 [ 그림 2-25] HCFA-DRG 관련환자분류체계의분류알고리즘 63
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 2-26] HCFA-DRG 이외의환자분류체계의분류알고리즘 출처 : ATIH(2010), InEk(2009), Australian Govement(2004), 3M(2005), 등 64
제 2 장문헌고찰 2) DRG 와원가계산 원가계산시스템은병원관리자가병원서비스에관한상환및자원분배와관련된깊이있는정보를수집, 요약, 분석및관리하는것을가능하게함 (Finkler et al., 2007; Horngren et al., 2006). 병원서비스의효율성을향상시키기위해서 DRG 지불제도를채택해왔음. 효과적이고공정한 DRG 지불제도는정확하고수준높은원가계산시스템에의해크게좌우됨. DRG 지불제도의도입은 DRG 별상환액계산에필요한자료수집이불가능한경우를비롯한모든병원에서정확한원가계산의중요성을부각시켰음. 원가정보의수집은병원의투명성을향상시켰음. 병원관리자들은원가계산이단순히보상률책정의목적을넘어서, 체계적벤치마킹과관리경쟁같은다양한목적으로사용될수있음. [ 그림 2-27] DRG 에서의원가계산출처 : 유럽의 DRG, 국민건강보험일산병원연구소, 2012 보건의료에서원가계산은다음의세단계를거쳐서의학적 비용적동질성을가진환자군또는개별환자에게배부됨 (St-Hilaire & Crepeau, 2000; Tan et al., 2009c). - 공통비용배부 : 병원의공통비용을진료부서에서배부 - 간접비용배부 : 부서의간접비용을환자에게배부 - 직접비용배부 : 부서의직접비용을환자에게배부 65
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 1 공통비용배부 원가중점배부 : 가장많이사용되는방식, 진료부서와관리부서로구분하여각부서에서발생하는다양한배부기준에따라진료부서가배부됨 (Finkler et al., 2007; Horngren et al., 2000). 활동기준원가 : 진료부서에서발생되는활동에근거해병원공통비용을배부하는것 (Drummond et al., 2005) [ 그림 2-28] 공통비용의직접 ( 상 ), 단계 ( 중 ), 상호 ( 하 ) 배부 [ 주석 ] OD: 관리부서, MD: 진료부서 66
제 2 장문헌고찰 공통비용을지료부서에배부하는세가지방식 - 직접배부 : 고통비용이관리부서간의조정없이직접진료부서로배부되는형식 - 단계배부 : 관리부서간의상호작용이부분적으로이루어져관리부서내의일방적으로배부되는형식 - 상호배부 : 관리부서간의상호배부를고려한방식 2 간접비용배부 한계가격인상률 : 직접비용의가격인상률을높여서간접비용을직접비용에배부 가중치통계 : 진료시간 ( 분 ) 당또는재원일수당원가를계산하기위한서비스시간으로의료자원소모를측정하기위한대리변수임. 상대가치단위 : 병원서비스의기본자원사용에있어기준가치를정하고환자가추가적으로의료자원을소비할때이기준가치에상대가치를더해서각환자의상대가치를결정함. 3 직접비용배부 하향식거시원가계산 : 평균환자당재원일수를평가 하향식미시원가계산 : 일반적인환자당각병원서비스를평가 상향식거시원가계산 : 개별환자당재원일수를평가 상향식미시원가계산 : 개별환자당병원서비스의가치평가 DRG 와원가계산시스템의특성은현재의상황을반영하지만사실상각시스템의유동성에따라급변할수있는여지가있음. 현실적으로최적의원가계산시스템은존재하지않음. 67
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 < 표 2-10> 유럽 8 개국의원가계산방식의특징 진료부서에공통비용배부 환자에게간접비용배부 환자에게직접비용배부 원가자료를수집하는병원수 자료검토 ( 정기검토여부 ) 오스트리아병원마다다름병원마다다름 거시적원가계산 20 개참고병원 ( 전체병원의 8%) 지역담당기관 ( 비정기적 ) 영국직접가중치통계 하향식미시원가계산모든병원국가기관 ( 매년 ) 에스토니아직접비용할증비율하향식미시원가계산 EHIF 와계약을맺은병원 국가기관 ( 매년 ) 핀란드직접가중치통계 하향식미시원가계산 원가계산기준에부합하는 5 개참고병원 ( 전문진료의 30%) 없음. 병원의책임 프랑스하향식가중치통계 하향식미시원가계산 ENCC 에참여하는 99 개의자발적참여병원 ( 전체병원의 6%) 지역담당기관 ( 매년 ) 독일하향식가중치통계 하향식미시원가계산 InEK 의원가계산기준에부합하는 125 개자발적참여병원 ( 전체병원의 6%) 국가기관 ( 매년 ) 네덜란드직접가중치통계 하향식미시원가계산 단위원가 : 15~25 자발적참여병원 ( 전체병원의 24%) 국가기관 ( 매년 ) 스웨덴직접가중치통계 하향식미시원가계산 사례비용산출시스템을갖춘병원 ( 입원환자의 62%) 국가, 지역담당기관 ( 매년 ) 68
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - 제 3 장 연구내용및방법
제 3 장연구내용및방법 제 3 장 연구내용및방법 제 1 절연구대상 1) 선택기준 본연구의분석대상은최근 3개년 (2011 년 ~2013 년 ) 도일산병원에서편도및아데노이드수술을받은환자중포괄수가적용대상환자 - D1111 편도및아데노이드절제술 ( 연령 0-17 세 ) - D1112 편도및아데노이드절제술 ( 연령 > 17세 ) 연구대상질병군의 3개년에걸쳐총 1,377 건의포괄수가환자사례가발생되었음. < 표 3-1> 질병군별연도별연구대상사례발생현황 ( 단위 : 건 ) DRG 연도 2011년 2012년 2013년 총계 D11110 295 294 303 892 D11111 7 4 2 13 D11120 157 153 156 466 D11121 3 3 0 6 총계 462 454 461 1,377 동일질병군으로입원한경우하나의에피소드로지정 같은대상자가다른질병군으로입원한경우별개의에피소드로지정 71
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 제 2 절연구자료 일산병원 DW시스템에집계된입원환자진료내역, 처방상세내역, 신포괄진료비계산내역, 행위별진료비계산내역자료를이용함. 대상환자별포괄수익과행위수익자료산출하여환자에게부여된 DRG 코드별포괄수익및행위수익비교분석을통해각지불제도별수익성을판단 대상환자별포괄수익과행위원가자료를산출하여환자에게부여된 DRG 코드별로포괄수익이소요된원가를잘보전해주고있는지를판단 < 표 3-2> 각연도별질환군별주상병현황 ( 단위 : 명 ) DRG 주상병 2011 2012 2013 만성여포성편도염 279 268 275 기타편도및아데노이드의만성질환 9 21 21 누출성중이염, 양쪽 3 3 3 궤양성비염 ( 만성 ) 2 D11110 편도의비대 1 누출성중이염 1 1 아데노이드의비대를동반한편도의비대 3 아데노이드의비대 1 급성및아급성장액성중이염, 양쪽 1 D11111 만성여포성편도염 6 3 1 기타편도및아데노이드의만성질환 1 1 1 만성여포성편도염 150 146 152 ( 후천성 )( 비 ) 중격의편향또는편위 2 2 기타편도및아데노이드의만성질환 2 3 1 비강의폴립 1 D11120 편도 ( 구협 )( 구개 ) 의양성신생물 1 1 성대및후두의폴립 1 1 편도의비대 1 후두덮개 ( 설골상부 ) 의상피내암종 1 후두소결절 1 D11121 만성여포성편도염 3 3 72
제 3 장연구내용및방법 DRG 코드가부여된환자별로행위수익과행위원가를각각집계한후집계된행위수익및원가의분포를파악 행위수익을기준으로한환자분류체계의적정성을분석하고행위원가에의한환자분류기준을제시 각연도별원가보존율이다르기때문에, 2012 년도를기준으로모두환산한자료를만들어분석에이용 환자의상병및기본적인정보와수익정보그리고처방정보는부록표를참고 73
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - 제 4 장 연구결과
제 4 장연구결과 제 4 장 연구결과 제 1 절연구대상기본정보및현황 2011 년부터 2013 년까지일산병원이비인후과에서편도및아데노이드절제술환자 의기본정보는다음과같음. < 표 4-1> 각 DRG 별환자개인인구학적변수요약 성별 연령 국내 / 외 구분 DRG 코드 D11110 D11111 D11120 D11121 남성 536 6 212 2 여성 356 7 254 4 10세미만 722 12 0 0 10세이상 ~ 20세미만 151 0 3 0 20세이상 ~ 30세미만 19 1 214 2 30세이상 ~ 40세미만 0 0 122 2 40세이상 ~ 50세미만 0 0 83 1 50세이상 ~ 60세미만 0 0 34 0 60세이상 ~ 70세미만 0 0 8 0 70세이상 ~ 80세미만 0 0 3 1 80세이상 0 0 0 0 내국인 891 13 460 6 외국인 1 0 6 0 전반적으로남성이여성보다많으며특히 D11110에서높은빈도를보였음. 연령은전반적으로 20세이상 30세미만환자들이많은편임. 특별히외국인이 7명있었음. 일산병원이비인후과일반현황을알아본결과 2011 년부터 2013 년까지변함없이전문의 5명, 전공의 4명, 인턴 1명, 간호사 1명, 임상청각사 2명으로구성되어있음. 77
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 < 표 4-2> 이비인후과인력현황 ( 단위 : 명 ) 구분 2011년 2012년 2013년 전문의 5 5 5 전공의 4 4 4 인턴 1 1 1 간호사 1 1 1 임상청각사 2 2 2 2011 년부터 2013 년까지환자들의입원과외래구분하여인원수를확인해본결과 외래는 2013 년이 34,717 명으로가장많았지만입원은 2011 년이 6,710 명으로가장 많았음. < 표 4-3> 이비인후과환자현황 ( 단위 : 명 ) 구분 2011년 2012년 2013년 외래 31,211 31,728 34,717 입원 6,710 6,155 6,624 일산병원이비인후과에서시행되고있는수술현황을알아본결과전체수술은해마 다증가하고있는추세임. 편도및아데노이드수술의점유율은크게변하지않음. < 표 4-4> 이비인후과수술현황 ( 단위 : 건 ) 구분 2011년 2012년 2013년 이비인후과수술전체 1,820 1,849 1,870 편도및아데노이드수술 481 499 475 편도및아데노이드점유율 26% 27% 25% 편도및아데노이드수술환자수가 < 표 4-4> 와차이나는이유는 2011 년이전에입원해서연구기간에퇴원한사람이포함되어있으며, 연구기간에입원해서 2013 년 이후에퇴원한사람도포함되어있음. 78
제 4 장연구결과 제 2 절원가및수익대비분석 전체편도및아데노이드절제술환자에서 D112 에해당하는기타편도및아데노이드절제술대상환자는인원수가적어서제외하고 D111 에해당하는환자들을대상으로분석하였음. 요양기관종별로편도및아데노이드절제술의각질병군포괄수가 < 표 4-5> 편도및아데노이드절제술질병군포괄수과 (2012.7.1. 기준 ) 분류번호 질병군 명칭 요양기관종별상대가치점수금액 ( 원 ) D11110 편도및아데노이드절제술, 연령 0-17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병미동반 상급종합병원종합병원병원의원 13,498.66 12,937.72 12,038.72 10,674.60 890,910 853,890 794,560 731,210 D11111 편도및아데노이드절제술, 연령 0-17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병동반 상급종합병원종합병원병원의원 15,845.13 15,186.71 14,131.37 12,626.83 1,045,780 1,002,320 932,670 864,940 D11120 편도및아데노이드절제술, 연령 >17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병미동반 상급종합병원종합병원병원의원 12,967.01 12,463.56 11,913.13 9,393.68 855,820 822,590 786,270 643,470 D11121 편도및아데노이드절제술, 연령 >17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병동반 상급종합병원종합병원병원의원 15,219.12 14,628.12 13,982.09 11,015.94 1,004,460 965,460 922,820 754,590 79
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 일산병원신포괄수가 < 표 4-6> 일산병원신포괄수가 (2012.7.1. 기준 ) 분류번호 D11110 D11111 D11120 D11121 질병군 명칭 편도및아데노이드절제술, 연령 0-17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병미동반 편도및아데노이드절제술, 연령 0-17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병동반 편도및아데노이드절제술, 연령 >17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병미동반 편도및아데노이드절제술, 연령 >17, 심각하거나중증혹은중등도의합병증이나동반상병동반 평균일수 일당수가 상대가치점수금액 ( 원 ) 3.08 17,600 9,768.33 644,710 3.08 17,600 11,292,88 745,330 3.19 33,630 9,677.88 638.740 3.19 33,630 11,138.33 735,130 각연도별 DRG 코드에해당하는행위수익과포괄수익비교 < 표 4-7> 각연도별 DRG 코드별행위및포괄수익분포 2011 2012 2013 ( 단위 : 원 ) 행위수익 포괄수익 행위수익 포괄수익 행위수익 포괄수익 D11110 205,180,800 226,757,331 206,108,590 244,171,792 274,250,339 331,032,451 D11111 6,846,989 6,335,220.0 3,333,919 3,828,780 1,887,378 2,156,830 D11120 110,580,984 121,952,987 104,618,133 126,670,950 127,274,654 151,167,710 D11121 2,722,017 2,915,070.0 3,460,446 3,950,100 - - 합계 325,330,790 357,960,608 317,521,088 378,621,622 403,412,371 484,356,991 2011년도행위수익은 325,330,790 원이고포괄수익은 357,960,608 원으로포괄수익이행위수익보다많음. 2012년도행위수익은 317,521,088원이고포괄수익은 378,621,622 원으로포괄수익이행위수익보다많음. 2013 년도행위수익은 403,412,371 원이고포괄수익은 484,356,991원으로차이가나타남. 80
제 4 장연구결과 즉, 2012 년도부터행위수익보다포괄수익이많음. < 표 4-8> 각연도별 DRG 코드별환자 1인당행위및포괄수익분포 ( 단위 : 원 ) 2011 2012 2013 행위수익 포괄수익 행위수익 포괄수익 행위수익 포괄수익 D11110 695,528 768,669 701,050 830,516 905,117 1,092,516 D11111 978,141 905,031 833,480 957,195 943,689 1,078,415 D11120 704,337 776,771 673,779 827,915 815,863 969,024 D11121 907,339 971,690 1,153,482 1,316,700 합계 3,285,345 3,422,161 3,361,791 3,932,326 2,664,669 3,139,955 각해마다환자의수가다르기때문에각연도별행위및포괄수익을환자 1인당으로계산한결과 환자 1인당 2011 년도행위수익은 3,285,345 원이고포괄수익은 3,422,161 원으로포괄수익이행위수익보다많음. 2012 년도행위수익은 3,361,791 원이고포괄수익은 3,932,326 원으로포괄수익이행위수익보다많음. 2013 년도행위수익은 2,664,669 원이고포괄수익은 3,139,955 원으로차이가나타남. 81
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 4-1] 각연도별대상질환군행위및포괄수익분포 ( 행위수익 ( 위 ), 포괄수익 ( 아래 )) 82
제 4 장연구결과 [ 그림 4-2] 각연도별대상질환군환자당행위및포괄수익분포 ( 행위수익 ( 위 ), 포괄수익 ( 아래 )) 83
< 표 4-9> DRG 코드별수가유형수익현황 ( 단위 : 원, %) 수가유형 D11110 D11111 D11120 D11121 수익점유율수익점유율수익점유율수익점유율 기본진료료 123,521,350 18.0% 1,896,630 15.7% 59,084,880 17.3% 1,410,600 22.8% 방사선 2,798,691 0.4% 11,308 0.1% 615,201 0.2% - 0.0% 식대 17,395,140 2.5% 297,800 2.5% 7,718,740 2.3% 268,180 4.3% 임상 해부병리, 기타검사 28,309,166 4.1% 514,923 4.3% 19,211,878 5.6% 249,780 4.0% 증명료등기타수익 4,222,797 0.6% 45,800 0.4% 2,351,930 0.7% 10,000 0.2% 처치, 수술료, 마취료 412,218,093 60.1% 7,645,085 63.3% 181,335,893 52.9% 2,641,784 42.7% 투약, 주사료 97,074,492 14.2% 1,656,740 13.7% 72,155,249 21.1% 1,602,119 25.9% 합계 685,539,729 100.0% 12,068,286 100.0% 342,473,771 100.0% 6,182,463 100.0% DRG 코드별수가유형의수익현황을살펴본결과모든 DRG 코드에서처치, 수술료, 마취료가가장높은점유율과비용을 보였음. 특히나 17 세이하의경우처치, 수술료, 마취료의비율이높은것으로나타남. 84
< 표 4-10> DRG 코드별수가유형원가현황 ( 단위 : 원, %) 수가유형 D11110 점유율 D11111 점유율 D11120 점유율 D11121 점유율 기본진료료 190,538,618 15.5% 3,067,332 17.1% 85,310,646 16.8% 2,236,560 22.8% 방사선 1,809,979 0.2% 18,987 0.1% 397,273 0.1% 0 0.0% 식대 18,806,861 1.8% 320,294 1.8% 8,370,369 1.6% 292,113 3.0% 임상 해부병리, 기타검사 58,007,372 5.6% 960,220 5.4% 37,272,734 7.3% 470,709 4.8% 증명료등기타수익 6,412,056 0.6% 106,660 0.6% 4,070,817 0.8% 11,075 0.1% 처치, 수술료, 마취료 615,649,443 59.8% 10,872,172 60.8% 276,107,827 54.4% 4,650,991 47.4% 투약, 주사료 137,900,496 13.4% 2,540,017 14.2% 96,474,615 19.0% 2,159,893 22.0% 합계 1,029,124,825 100.0% 17,885,682 100.0% 508,004,281 100.0% 9,821,341 100.0% DRG 코드별수가유형의원가현황을살펴본결과모든 DRG 코드에서처치, 수술료, 마취료가가장높은점유율과비용을 보였음. 특히나 17 세이하의경우처치, 수술료, 마취료의비율이높은것으로나타남. 85
< 표 4-11> DRG 코드별수가유형원가보전율및손익 ( 단위 : 원, %) 수가유형 D11110 D11111 D11120 D11121 손익보전율손익보전율손익보전율손익보전율 기본진료료 -67,017,268 64.8% -1,170,702 61.8% -26,225,766 69.3% -825,960 63.1% 방사선 988,712 154.6% -7,679 59.6% 217,928 154.9% 0 0.0% 식대 -1411,721 92.5% -22,494 93.0% -651,629 92.2% -23,933 91.8% 임상 해부병리, 기타검사 -29,698,206 48.8% -445,297 53.6% -18,060,856 51.5% -220,929 53.1% 증명료등기타수익 -2,189,259 65.9% -60,860 42.9% -1,718,887 57.8% -1,075 90.3% 처치, 수술료, 마취료 -203,431,350 67.0% -3,227,087 70.3% -94,771,934 65.7% -2,009,207 56.8% 투약, 주사료 -40,826,004 70.4% -883,277 65.2% -24,319,366 74.8% -557,774 74.2% 합계 -343,585,096 66.6% -5,817,396 67.5% -65,530,510 67.4% -3,638,878 62.9% DRG 코드별원가보전율과손익을살펴본결과모든 DRG 코드에서손익은마이너스를보고있음. 각수가유형별로살펴본 결과처치, 수술료, 마취료가가장큰손해를입히고있으며원가보전율은각 DRG 의합계에가까운보전율을보이고있음. 가장큰보전율을보이는것은방사선임. 그다음으로는식대가차지하였음. 86
제 4 장연구결과 < 표 4-12> 2011 년부터 2013 년까지사용된특이재료목록구분 Coblation Reflex Ultra Wand 70 Xtra HP 일동후루마린주사 500mg 나제아주사액 0.3mg 메이세린주 1g 옴니세프세립소아용울티바주 1mg 이세파신주 Oxi Max Oxygen Sensor - 소아용에스메론주 50mg 세보레인흡입액 (1시간) 씨제이 0.9% 생리식염주사액 100ml 세보레인흡입액 (1시간15분) Coblation Reflex Ultra Plasma Wand E1C4845-01 쎄제이염화나트륨포도당 (1:4) 주사액 500ml 슈프레인액 (1시간) 슈프레인액 (1시간15분) TL제이플라스마솔루션에이주 1000ml 온세트론주 8mg 포폴주사 12ml 블리스탑주리나치올시럽 5% 세보레인흡입액야마테탄주 1g 트롤락주유니소다라임 (1시간) 보령메이액트정 100mg 2013 년기준총액 30만원미만재료는제외 Coblation 관련재료는 2013 년도에만사용되었음. 이세파신주와 Oxi Max Oxygen Sensor - 소아용, 온세트론주8mg, 야마테탄주1g, 트롤락주그리고유니소다라임 (1시간) 은 2012년부터사용된재료 87
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 < 표 4-13> DRG 별특이재료수익 ( 단위 : 원 ) 2011 2012 2013 D11110 30,639,725 26,257,786 85,139,889 D11111 1,181,082 394,928 188,785 D11120 25,691,162 18,564,658 38,944,360 D11121 657,894 752,987-2013 년전반적으로재료비가상승하였지만, Coblation 의추가로인해더많은증가 하였음. < 표 4-14> 편도및아데노이드절제술연도별전체손익실적원가반영 ( 단위 : 원 ) 연도 구분수익원가손익 DRG 행위 DRG 실적원가행위 DRG 총계 325,330,790 357,960,608 510,398,032-185,067,242-152,437,424 D11110 205,180,800 226,757,331 324,184,142-119,003,342-97,426,811 2011 D11111 6,846,989 6,335,220 10,673,310-3,826,321-4,338,090 D11120 110,580,984 121,952,987 171,125,534-60,544,550-49,172,547 D11121 2,722,017 2,915,070 4,415,045-1,693,028-1,499,975 총계 317,521,088 378,621,622 496,885,545-179,364,457-118,263,923 D11110 206,108,590 244,171,792 324,448,860-118,340,270-80,277,068 2012 D11111 3,333,919 3,828,780 4,814,038-1,480,119-985,258 D11120 104,618,133 126,670,950 162,216,351-57,598,218-35,545,401 D11121 3,460,446 3,950,100 5,406,296-1,945,850-1,456,196 총계 403,412,371 484,356,991 557,552,552-154,140,181-73,195,561 D11110 274,250,339 331,032,451 380,491,823-106,241,484-49,459,372 2013 D11111 1,887,378 2,156,830 2,398,334-510,956-241,504 D11120 127,274,654 151,167,710 174,662,396-47,387,742-23,494,686 D11121 - - - - - 2011 년, 2012 년그리고 2013 년편도및아데노이드절제술의수익과원가를 2012 년 원가기준으로보정하여비교 전반적으로손익은모두손해를보고있지만연도별조금씩손실이감소 88
제 4 장연구결과 표준원가대비손익을계산했을때는 2012 년도가가장낮았고 2013 년도가가장높 은실적을보였음. < 표 4-15> 편도및아데노이드절제술연도별전체손익표준원가반영 연도 2011 2012 2013 ( 단위 : 원 ) 구분 수익 원가 손익 DRG 행위 DRG 표준원가 행위 DRG 총계 325,330,790 357,960,608 381,833,540-56,502,750-23,872,932 D11110 205,180,800 226,757,331 229,745,191-24,564,391-2,987,860 D11111 6,846,989 6,335,220 7,822,743-975,754-1,487,523 D11120 110,580,984 121,952,987 140,684,232-30,103,248-18,731,245 D11121 2,722,017 2,915,070 3,581,374-859,357-666,304 총계 317,521,088 378,621,622 386,193,630-68,672,542-7,572,008 D11110 206,108,590 244,171,792 245,652,945-39,544,355-1,481,153 D11111 3,333,919 3,828,780 4,074,119-740,200-245,339 D11120 104,618,133 126,670,950 132,229,454-27,611,321-5,558,504 D11121 3,460,446 3,950,100 4,237,112-776,666-287,012 총계 403,412,371 484,356,991 448,604,392-45,192,021 35,752,599 D11110 274,250,339 331,032,451 300,233,806-25,983,467 30,798,645 D11111 1,887,378 2,156,830 2,025,340-137,962 131,490 D11120 127,274,654 151,167,710 146,345,246-19,070,592 4,822,464 D11121 - - - - - [ 그림 4-3] 편도및아데노이드절제술연도별전체손익현황 (12년기준 ( 좌 ), 표준원가 ( 우 )) 89
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 < 표 4-16> 편도및아데노이드절제술연도별 1인당손익현황 ( 단위 : 명, 원 ) 연도 구분수익원가손익 DRG 환자수행위수익 12년원가표준원가 12년원가표준원가 총계 462 704,179 1,104,758 826,480-400,578-122,300 D11110 295695,528 1,098,929 778,797-403,401-83,269 2011 D11111 7 978,141 1,524,759 1,117,535-546,617-139,393 D11120 157 704,337 1,089,972 896,078-385,634-191,740 D11121 3 907,339 1,471,682 1,193,791-564,343-286,452 총계 454 699,386 1,094,462 850,647-395,076-151,261 D11110 294 701,050 1,103,568 835,554-402,518-134,505 2012 D11111 4 833,480 1,203,509 1,018,530-370,030-185,050 D11120 153 683,779 1,060,238 864,245-376,459-180,466 D11121 3 1,153,482 1,802,099 1,412,371-648,617-258,889 총계 461 875,081 1,209,442 973,111-334,360-98,030 2013 D11110 303 905,117 1,255,749 990,871-350,632-85,754 D11111 2 943,689 1,199,167 1,012,670-255,478-68,981 D11120 156 815,863 1,119,631 938,111-303,768-122,247 편도및아데노이드절제술의연도별 1인당 12년원가기준손익현황을알아본결과전반적으로손해를보이고있지만연도가증가할수록손익은줄어드는형태를보였음 (2011년 400,578원, 2012년 395,076원, 2013년 334,632원). 표준원가는 2012 년도가가장낮았고 2013 년도가가장높은형태를보임 (2011 년 -122,300원, 2012년 151,261원, 2013년 98,030원). 90
제 4 장연구결과 [ 그림 4-4] 편도및아데노이드절제술연도별 1 인당손익현황 (12 년기준 ( 위 ), 표준원가 ( 아래 )) 91
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 < 표 4-17> 편도및아데노이드절제술연도별 1인당행위수익비교 ( 단위 : 명, 원 ) 연도 구분수익원가손익 DRG 환자수행위수익포괄수익 12년원가행위수익포괄수익 총계 462 704,179 774,807 1,104,758-400,578-329,951 D11110 295 695,528 768,669 1,098,929-403,401-330,260 2011 D11111 7 978,141 905,031 1,524,759-546,617-619,727 D11120 157 704,337 776,771 1,089,972-385,634-313,201 D11121 3 907,339 971,690 1,471,682-564,343-499,992 총계 454 699,386 833,968 1,094,462-395,076-260,493 D11110 294 701,050 830,516 1,103,568-402,518-273,051 2012 D11111 4 833,4480 957,195 1,203,509-370,030-246,314 D11120 153 683,779 827,915 1,060,238-376,459-232,323 D11121 3 1,153,482 1,316,700 1,802,099-648,617-485,399 총계 461 875,081 1,050,666 1,209,442-334,360-158,776 2013 D11110 303 905,117 1,092,516 1,255,749-350,632-163,232 D11111 2 943,689 1,078,415 1,199,167-255,478-120,752 D11120 156 815,863 969,024 1,119,631-303,768-150,607 편도및아데노이드절제술의연도별 1인당 12년원가기준행위수익비교를알아본결과전반적으로손해를보이고있지만연도가증가할수록손익은줄어드는형태를보였음. 손익을살펴보면행위수익에비해포괄수익이손해가적은편이며 2013 년에는행위수익에비해포괄수익이두배가량차이가나는것을확인할수있음. 92
제 4 장연구결과 [ 그림 4-5] 원가와수익의환자별분포 수익이원가를잘보상해주는지를확인하기위해환자별원가및수익의히스토그램을그려봄. 수익과원가히스토그램의중심위치가서로다르게분포하고있으며, 이를통해수익기반환자분류가적절히원가를보상해주고있지않음을확인할수있음. 원가와수익모두정규분포모형을하는듯보이지만각제일높은빈도를차지하는곳에서약 500,000 원더높은지점에봉우리가하나더생성되어있음. 93
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 4-6] DRG 별원가와수익의환자별분포 ( 좌측상단 : D11110, 우측상단 : D11111, 좌측하단 : D11120, 우측하단 : D11121) 각 DRG 별로살펴본결과모두원가가수익보다높은것을확인할수있음. 수익기반으로한경우원가보상이잘이뤄지지않음을확인 원가기준과수익기준으로나누어환자분류 94
제 4 장연구결과 제 3 절분류체계분석 1) 전체환자분석 [ 그림 4-7] DRG 코드별원가의산포도 ( 상 ) 와수가산포도 ( 하 ) 전반적으로왼쪽으로많이치우친형태를보임, 원가와수가를기준으로했을때, 크게 4구간을나누어볼수있음. 원가에서는 1,500,000 원수가에서는 1,200,000 원근방에독립적으로많이발생하는점들의이유가임상적으로새롭게나누어져야하는분류체계인지자세히조사해볼필요가있음. 95
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 원가에서 800,000 원이하에있는 D11110 환자의특성을조사해볼필요가있음. 전반적으로원가와수가를함께비교했을때, 원가가평균적으로높은금액에점들이찍히고있음을확인할수있음. 즉, 수가가원가의보존을잘해주고있지않음. 원가에서는높은금액에찍히는점들이종종존재하는데수가에서는그렇지않음. 수가의경우각점들간의간격이좁음. 원가의경우 D11110 이 D11120 보다조금더높은원가에위치하여산포하고있음을확인할수있음. 수가의경우 D11110 과 D11120 이비슷한위치에산포하고있음을확인할수있음. [ 그림 4-8] DRG 코드별원가히스토그램 ( 상 ) 수가히스토그램 ( 하 ) 96
제 4 장연구결과 위산포도를바탕으로원가히스토그램을다시그려본결과정규분포의형태를띠는모습으로보이는것같지만 1,800,000 원근방과 800,000 원근방에서새로운꼭짓점이발견되어, 세부조사가필요함. 수가산포도를바탕으로히스토그램을다시그려본결과정규분포의형태를띠는모습을보이지만 1,200,000 원근방에서새로운꼭짓점이발견됨. 전반적으로 17 세이하의환자에서원가비용이더높게측정되고있음을확인할수있음. 17세이하의환자중중증도가낮은경우에낮은곳에높은빈도를보이는경우가발생함. 수가의경우 17세이하의환자와 18세이상의환자의수가가비슷하게측정되고있음을확인할수있음. 1,200,000 원인근의꼭짓점만제거하면정규형태를이루고있음. 원가히스토그램이수가히스토그램보다조금더많은원가쪽에분포하고있음. 우선적으로두히스토그램에서발견되는중심외부분의꼭짓점의원인을분석 [ 그림 4-9] Coblation 포함 ( 좌측 ) 과제거 ( 우측 ) 원가전체히스토그램 위두그림을통해알수있듯이 Coblation 의사용여부에따라 1,500,000원주변의꼭짓점이사라짐. 원가기준으로봤을때 Coblation 사용여부가중요한부분으로차지하기때문에포괄진료비측정시고려대상. 97
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 전체적으로왼쪽으로치우처진형태유지. 왼쪽 800,000 원인근의꼭짓점이존재함발생은미비하나분류체계를정의해야하기때문에살펴보기로함. - 전체환자재원일수별 - 전체환자원가 / 재원일수별 - DRG 코드별환자재원일수별 - DRG 코드별환자원가 / 재원일수별 2) 재원일수및 DRG 코드별세분화분석 [ 그림 4-10] Coblation 제거후전체환자재원일수별 ( 좌측상단 ), 전체환자원가 / 재원일수별 ( 우측상단 ), DRG 코드별원가 ( 좌측하단 ) 그리고 DRG 코드별원가 / 재원일수 ( 우측하단 ) 히스토그램 98
제 4 장연구결과 재원일수별구분하여분석한결과대부분이 3일재원하고있으며, 전체원가의변화는보이지않음. 여전히 800,000원인근의꼭짓점이존재함. 왼쪽꼭짓점이발생하는 DRG 코드는 D11110 에서발생하는것을확인. D11110 의자료를세부적으로분석할필요가있음. 3) 연령별세분화분석 D11110 은 17 세이하의편도및아데노이드수술코드로서환자의연령을세분화하 여각연령별로어떤차이가있는지를살펴보기로함. [ 그림 4-11] 나이별편도및아데노이드수술환자히스토그램 파란색선은 6세이며붉은색선은 17세임. 대부분 6세에서 10세에가장많은환자가분포하고있음. 20세근방에두번째꼭짓점이보임. 원가와행위수가별로 regression change point 를확인해봄. 99
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 4-12] 원가및행위수가별선형변곡점확인그래프 원가기준으로살펴본결과 19 세기준으로변화되는점이생김. - 19 세이전원가감소 - 19 세이후원가증가 100
제 4 장연구결과 행위수가기준으로살펴본결과 12 세기준으로변화되는점이생김. - 12 세이전행위수가감소 - 12 세이후행위수가증가 나이가어린환자가많을수록손해를보게되는형태임. 원가기준으로 19 세미만에서 regression change point 를확인해봄. 원가를기준으로했을경우 6.6 세에서변곡점이생김. 실질적으로는 6 세미만과 6 세이상에서원가적차이가발생하고있음. 행위수가기준으로 12 세미만에서 regression change point 를확인해봄. 행위수가를기준으로했을경우 7.4 세에서변곡점이생김. 12 세미만에서전체적으로나이가증가할때행위수가가큰폭으로감소해보였지만 실질적으로 7 세에서 12 세사이에서감소하고있음. 연령별로원가와행위수가를확인한결과 6~7 세사이에서연령별분류가필요한것 으로판단됨. 101
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 4-13] 저연령원가및행위수가별선형변곡점확인그래프 6 세미만부터 17 세이상까지각연령별로원가의분포를확인하기위해산점도와 히스토그램을작성 102
제 4 장연구결과 6 세미만부터 17 세까지연령별평균값을직선으로표시하였음. [ 그림 4-14] 6 세미만부터 17 세까지각연령별산점도및평균값비교 [ 그림 4-15] 6 세미만편도및아데노이드히스토그램 103
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 4-16] 7 세편도및아데노이드히스토그램 [ 그림 4-17] 8 세편도및아데노이드히스토그램 104
제 4 장연구결과 [ 그림 4-18] 9 세편도및아데노이드히스토그램 [ 그림 4-19] 10 세편도및아데노이드히스토그램 105
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 4-20] 11 세편도및아데노이드히스토그램 [ 그림 4-21] 12 세편도및아데노이드히스토그램 106
제 4 장연구결과 [ 그림 4-22] 13 세편도및아데노이드히스토그램 [ 그림 4-23] 14 세편도및아데노이드히스토그램 107
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 [ 그림 4-24] 15 세편도및아데노이드히스토그램 [ 그림 4-25] 16 세편도및아데노이드히스토그램 108
제 4 장연구결과 [ 그림 4-26] 17 세편도및아데노이드히스토그램 4) 상병별 DRG 코드세분화분석 < 표 4-18> 각상병별 DRG 코드의평균원가계산 상병코드 평균원가 D11110 D11111 D11120 D11121 D020 1,393,177 D104 794,563 H6501 729,608 H6590 737,606 H6591 1,120,031 J310 1,031,578 J330 1,255,045 J342 2,268,363 J35.0 1,170,694 1,493,844 1,077,788 1,636,891 J351 918,604 938,257 J352 1,216,275 J353 1,566,777 J35.8 894,723 982,419 1,056,850 J381 1,683,168 J387 1,198,824 109
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 각상별별해당 DRG 코드에환자들의평균원가를계산한결과만성편도염 (J35.0) 은모든 DRG 코드에포함되어있으며가장높은원가를보임. 두번째로높은원가는기타편도및아데노이드의만성질환 (J35.8) 로두상병을나누어구분한뒤서로의분포를확인해보기로함. H65 H65 H65 < 표 4-19> 각상병별 DRG 코드의빈도조사표 주진단 Count D11110 D11111 D11120 D11121 D02.0 0 0 1 0 D10.4 0 0 2 0.01 1 0 0 0.90 2 0 0 0.91 9 0 0 0 J31.0 2 0 0 0 J33.0 0 0 1 0 J34.2 0 0 4 0 J35.0 822 10 448 6 J35.1 1 0 1 0 J35.2 1 0 0 0 J35.3 3 0 0 0 J35.8 5 1 3 6 0 J38.1 0 0 2 0 J38.7 0 0 1 0 각상병별해당 DRG 코드에환자들의평균원가를계산한결과만성편도염 (J35.0) 은모든 DRG 코드에포함되어있으며가장높은빈도를보였음. 서로빈도가함께존재하는상병이많이없기때문에만성편도염 (J35.0) 과기타편도및아데노이드의만성질환 (J35.8) 위주로분석 D11110 의분포를히스토그램으로그린후왼쪽꼭짓점의발생을확인 주상병별로구분하여분석해본결과상병코드기타편도및아데노이드의만성질환 (J35.8) 인경우가왼쪽꼭짓점을유발하는코드임을확인함. 110
제 4 장연구결과 [ 그림 4-27] Coblation 제거후 D1110 전체 ( 좌측 ) 및 D11110 의코드별 ( 우측 ) 히스토그램 단, 기타편도및아데노이드의만성질환 (J35.8) 인경우에도동반으로다른질병을 부상병으로함께하는경우붉은색타원처럼만성편도염 (J35.0) 의중심위치에발 생하게됨. [ 그림 4-28] D11110 의주상병 J35.0, J35.8 원가의산포도 111
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 D11110 의전체평균값 ( 검정색점선 ) 은 1,092,064 원으로나왔고 만성여포성편도염의평균값 ( 붉은색점선 ) 은 1,116,553원 기타편도및아데노이드의만성질환의평균값 ( 푸른색점선 ) 은 757,467.6원으로나왔음. 기타편도및아데노이드의만성질환의환자들은 D11110 의평균에비해 2만원정도차이를보였음. 기타편도및아데노이드의만성질환의환자들은 D11110 의평균에비해 30만원정도차이를보임. 5) 동시수술을통한세분화분석 [ 그림 4-29] 동시수술환자들의원가기준산점도및평균 위결과를참고로하여편도및아데노이드수술의동시수술이원가분류에영향을줄것으로생각하여동시수술을다음과같이정리하였음. - 편도 - 아데노이드 112
제 4 장연구결과 - 편도 + 아데노이드 - 편도 + 기타동시수술 - 아데노이드 + 기타동시수술 - 편도 + 아데노이드 + 기타동시수술 < 표 4-20> 편도및아데노이드동시수술유형에따른평균표준편차 ( 단위 : 원 ) 유형 평균 표준편차 편도 1,039,634 180,833 아데노이드 798,372 248,305 편도 + 아데노이드 1,185,524 199,362 편도 + 아데노이드 + 기타동시수술 1,434,437 215,806 편도 + 기타동시수술 1,595,874 480,285 아데노이드 + 기타동시수술 1,066,489 405,546 수술유형별평균값을확인해본결과편도 1,039,634 원, 아데노이드 798,372 원, 편도 + 아데노이드 1,185,524 원, 편도 + 아데노이드 + 기타동시수술 1,434,437원, 편도 + 기타동시수술 1,595,874 원그리고아데노이드 + 기타동시수술 1,066,489 원으로아데노이드수술이가장낮았으며편도 + 기타동시수술인경우가가장높은원가를차지하였음. 동시수술의경우별로유의성검정을실시하여통계적으로평균적인차이가있는지를확인함. < 표 4-21> 수술유형에따른유의성검정 동시수술유형 p-value 편도 vs 편도 + 기타동시수술 <.0001 아데노이드 vs 아데노이드 + 기타동시수술 <.0001 편도 + 아데노이드 vs 편도 + 아데노이드 + 기타동시수술 <.0001 위통계적검정을통해기타동시수술이추가되는경우평균원가가상대적으로더 높아진다고볼수있음. 113
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 6) 이비인후과관련손익 원가를유형별로나누면크게수술원가, 마취원가, 병동원가및그외원가로나눌수있음. 원가의유형별로살펴보는이유는같은 DRG 코드내에서각원가들의변동을살펴보고크게변동하게되는이유를밝혀분류체계를재정립하기위해서임. 이비인후과처방기준을연도별로조사하고주요시행과손익을외래와입원을합쳐계산해보았음. < 표 4-22> 연도별이비인후과처방기준손익 ( 단위 : 원, %) 연도 수익 원가 손익 원가보전율 2011년 1,999,505,502 2,908,719,079-909,213,577 68.7% 2012년 2,021,511,067 3,113,248,468-1,091,737,401 64.9% 2013년 2,562,531,062 3,687,825,999-1,125,294,937 69.5% 2011 년대비 2012 년에는이비인후과진료손익은낮아졌으나, EMR 도입에따른외 래등환자감소가해소되어 2013 년도진료손익은개선되었음. < 표 4-23> 연도별주요시행유형의손익계산 전체과수술 ( 단위 : 원, %) 연도 수익 원가 손익 원가보전율 2011년 13,571,349,478 14,926,159,590-1,354,810,112 90.9% 2012년 14,633,506,787 17,435,148,369-2,801,641,582 83.9% 2013년 16,306,428,091 18,732,383,164-2,425,955,073 87.0% < 표 4-24> 연도별주요시행유형의손익계산 전체과병동 ( 단위 : 원, %) 연도 수익 원가 손익 원가보전율 2011년 16,121,080,427 21,989,377,182-5,868,296,755 73.3% 2012년 16,622,756,714 22,448,509,838-5,825,753,124 74.0% 2013년 18,505,908,733 24,592,757,198-6,086,848,465 75.2% 114
제 4 장연구결과 < 표 4-25> 연도별주요시행유형의손익계산 전체과마취 ( 단위 : 원, %) 연도 수익 원가 손익 원가보전율 2011년 2,882,426,0254,044,825,303-1,162,399,278 71.3% 2012년 3,338,602,719 4,278,672,311-940,069,592 78.0% 2013년 3,233,012,344 4,621,488,964-1,388,476,620 70.0% [ 그림 4-30] 연도별주요시행유형의손익계산 연도별주요시행유형의손익계산결과수술의손익은 2012년도가가장낮은 2,801,641,582원손해를보았음. 당시원가보전율역시 83.9% 가장낮음 연도별주요시행유형의손익계산결과병동의손익은 2013년도가가장낮은 6,086,848,465 원손해를보았음. 당시원가보전율은 75.2% 로가장높음 연도별주요시행유형의손익계산결과마취의손익은 2013년도가가장낮은 1,388,476,620원손해를보았음. 당시원가보전율은 70.0% 로가장낮음 위결과를통해원가보존이잘이뤄지고있지않음을확인 원가를기반으로각 DRG 코드의주요시행유형의변동을계산함. 115
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 < 표 4-26> DRG 코드별원가기반 4가지주요시행유형의표준편차 ( 단위 : 원 ) 수술원가 마취원가 병동원가 그외원가 D11110 115,432 46,941 45,916 70,648 D11111 226,212 109,348 122,419 100,352 D11120 122,418 55,586 54,461 79,254 D11121 341,950 84,979 248,062 188,553 전체 126,131 52,696 55,015 81,568 < 표 4-27> DRG 코드별원가기반 4가지주요시행유형의변동계수 수술원가 마취원가 병동원가 그외원가 D11110 0.2436 0.3261 0.2296 0.2576 D11111 0.41650.3930 0.5482 0.3030 D11120 0.3052 0.3711 0.3171 0.2356 D11121 0.5817 0.4786 0.6987 0.3651 전체 0.2800 0.3577 0.2875 0.2748 D11110 는수술원가표준편차가 115,432 원으로가장분산이큼. D11111는수술원가표준편차가 226,212 원으로가장분산이큼. 하지만빈도가높지않은코드이기때문에큰비중을두지않음 D11120 는수술원가표준편차가 122,418 원으로가장분산이큼. D11121 는수술원가표준편차가 341,950 원으로가장분산이큼. 하지만빈도가높지않은코드이기때문에큰비중을두지않음. 전반적으로수술원가의표준편차가크기때문에변동이가장커보이지만, 마취원가와수술원가의평균원가의차이가많이남. 이런경우변동계수를통해두원가의분산의정도를비교함. D11110는마취원가변동계수가 0.3261 로가장변동이큼. D11111는병동원가변동계수가 0.5482 로가장분산이큼. 하지만빈도가높지않은코드이기때문에큰비중을두지않음. D11120는마취원가변동계수가 0.3711 로가장분산이큼. D11121 는병동원가변동계수가 0.6987 로가장분산이큼. 하지만빈도가높지않은코드이기때문에큰비중을두지않음. 116
제 4 장연구결과 전반적으로마취원가의변동계수가크게나타남. 각유형별원가의변동을확인해볼필요가있으며특히마취원가는변동이많은 것으로분석됨. ( 단위 : 천원 ) [ 그림 4-31] DRG 별수술원가 ( 좌측상단 ), 마취원가 ( 우측상단 ), 병동원가 ( 좌측하단 ), 그외원가 ( 우측하단 ) 산점도 위그림을통해병동원가와수술원가는일정한원가로처리되는반면마취원가는수술의특징에따라크게변동하고있음을확인할수있음. 새로운분류체계를정립할경우마취원가를고려하여 DRG 로분류하는것을고려해볼필요가있음. 117
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - 일산병원자료연구결과 - 제 5 장 개선방안및결론
제 5 장개선방안및결론 제 5 장 개선방안및결론 제 1 절연구결과고찰 2011 년부터 2013 년까지일산병원을방문한편도및아데노이드수술환자의환자분류체계를원가기반으로하여환자분류체계분석함. 총 1,377 명으로연간약 460 명정도편도및아데노이드수술을시행하고있음. 편도및아데노이드 DRG 코드는연령과중증도구분하여 D11110, D11111, D11120, D11121 로정의되며, 각 DRG 코드별로원가와수가를분석함. 연간 DRG 코드별수익은증가하는추세 2011 년도행위수익이포괄수익보다높지만 2012년과 2013년에는포괄수익이행위수익보다높게나타남. 원가의보전율이해마다다르기때문에 2012 년을기준으로보전율을계산한후연간손익을비교해본결과전반적으로모두손해를보고있음. 그중 2013 년이가장높은손익을보였음. 수익이원가를잘보상해주는지를확인해보기위해히스토그램을그려비교해본결과수익이원가에는미치지못하고있음. DRG 코드별로분석한결과원가에서 17세이하와 18세이상자료의분포가차이남. 17세이하의원가가더높은것으로측정됨. DRG 코드별로분석한결과수가에서 17세이하와 18세이상자료의분포가비슷함. 17세이하와 18세이상의수가는비슷하게받고있지만원가측면에서는 17세이하의환자가많으면원가가더많이발생하게됨. 원가가정규분포를따른다고보기엔오른쪽에큰꼭짓점이있음. 그리고왼쪽에많이치우쳐있음. 오른쪽꼭짓점은 Coblation 사용으로인한원가상승발생 121
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 - Coblation 사용의이유는수술의정확성을높여줌. - Coblation 사용여부에따라원가산정이달라짐. - 신포괄사업시 Coblation 여부에따른별도의분류가필요함. Coblation 제거에도여전히왼쪽에발생하는독립된값들이존재함. - 단순기타편도및아데노이드의만성질환 (J35.8) 상병인경우왼쪽에독립적인값으로계산됨. - 만성편도염 (J35.0) 과기타편도및아데노이드의만성질환 (J35.8) 상병이동시에들어간경우원가증가 동시수술여부에따른원가의증가발생 - 편도, 아데노이드, 편도 + 아데노이드, 편도 + 기타동시수술, 아데노이드 + 기타동시수술, 편도 + 아데노이드 + 기타동시수술로구분하여동시에따른원가차이검정 - 단일수술의경우낮은원가동시수술인경우원가상승 - 동시수술과단일수술의통계적유의성검정결과모두유의한차이를보임. 원가기준분류체계분석을통해발견된문제점을해결하기위해원가가차지하는비용을나누어분석 원가의주요시행내용들중변동이심하거나분류의적정성이떨어지는시행부분을찾아내고자함. - 수술원가 : 전체차지하는비율이가장높음. 17세이하의수술원가가조금더높음. - 마취원가 : 전체차지하는비율이두번째로높음. 마취원가의변동이가장심함. - 병동원가 : 전체차지하는비율이세번째로높음, 가장안정적이며거의모든환자들이일정하게원가가적용되고있음. 마취원가의변동이심하여분류체계를정립시고려되어야할것으로판단됨. 마취원가의산정은특정시간이지나면일정하게원가가증가하게됨. 동시수술이발생하는경우전체수술진행시간이길어지게되어마취원가가증가할가능성이높음. 122
제 5 장개선방안및결론 동시수술이원가가높은이유가수술비증가이기보다마취료증가일가능성이있음. 마취원가보전율을높이거나마취원가에해당하는 DRG 를새롭게구성하는방안을 모색 제 2 절정책제언 본연구에서환자분류체계에대한적정성을검토하기위해일산병원환자들을대상으로환자별수익과원가를산출하여분석하였음. 연구를통해도출된내용을토대로정책적제언은다음과같음. - 첫째, 환자분류체계를연령에따라분류하되조금더세분화가필요함. 현재연령분류기준이 17가너무모호하기때문에객관적인분류기준이필요실제 6세미만영유아의환자에서발생하는원가가높게측정되어 17 세이하의환자에서전체원가가높게측정되었을수도있음. 정확한환자분류체계를위해기존의 17 세를조금더세분화하여새롭게정의할필요가있음. - 둘째, 현재일산병원에서사용중인 Coblation 의활용에대해정책적인지원이나분류체계의구성을고려환자의선택에의해 Coblation 을이용한수술을시행하고있으며, Coblation 이용에따라원가의상승이크게발생함. 비급여로속해있는 Coblation 을급여로전환하여질높은수술을큰부담없이받을수있도록재정적, 정책적지원이필요함. - 셋째, 환자분류체계를정의하는데있어편도및아데노이드수술에서는중증도의의미가크게영향을주고있지않음. 중증도를동시수술의방향으로재해석해볼필요가있음. - 넷째, 원가에서가장높은비율을차지하고있는수술원가는큰변화폭없이원가가정해지고있지만, 마취원가는크게변동을하고있음. 이를통해동시수술등과같이여러수술을함께진행하게되면수술시간이길어지게되어마취원가가상승하게됨. 여러수술을한번에시행하는경우원가상승이유로동시수술에대한원가증가와 123
의료원가에기반한편도및아데노이드수술의환자분류체계적정성연구 함께마취시간의연장으로인한것으로판단되며, 이런경우는새롭게분류체계를 정립하는것이중요하다고판단됨. 제 3 절연구의제한점 첫째, 본연구는일산병원자료에제한된정보로서다른병원의환자와조금수있음. 둘째, 3년간편도및아데노이드로내원한환자가많지않고, 질병군이고르게분포되지않음. 특정한질환에많이분포되어중증도와관련된분석이제한적이었음. 셋째, Coblation 은일산병원에서만사용하기때문에현재다른병원에서는사용하기힘듦. 넷째, 편도및아데노이드의원가관련된연구가국내에는활발히진행되지않아참고자료로활용할만한연구자료가부족 124
참고문헌
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