Original Article J Korean Geriatr Soc 2015;19(3):138-146 http://dx.doi.org/10.4235/jkgs.2015.19.3.138 Print ISSN 1229-2397 On-line ISSN 2288-1239 응급센터로내원한중증노인외상환자의임상특성과예후예측인자 가톨릭대학교의과대학응급의학교실 안부민 최승필 박정호 위정희 홍성엽 정시경 Clinical Characteristics and Risk Factors in Severely Injured Elderly Trauma Presenting to Emergency Department Bu Min Ahn, MD, Seung Pil Choi, MD, Jeong Ho Park, MD, Jung Hee Wee, MD, Sung Yup Hong, MD, Si Kyoung Jeong, MD Department of Emergency Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Background: With increasing life expectancy, the number of injured elderly patients has been increasing. We evaluated the clinical characteristics of severely injured elderly patients who presented to the Emergency Department and identified risk factors associated with mortality. Methods: Injured patients over 18 years of age who visited the Emergency Department with trauma team activation were investigated. We divided the patients into two groups according to age, an older adult group ( 65 years) and a younger adult group (<65 years). We compared the mechanism of injuries, injury severity score (ISS), abbreviated injury scale 3 of each body area, and mortality between the two groups. Results: Among 177 severely injured patients, there were 138 younger adults (78%) and 39 older adults (22%). The average ISS of the older adults was higher than the younger adults (20.66 vs. 16.37). The incidences of severe injuries (ISS>15) in the younger adults and the older adults were 50.0% and 71.1%, respectively, and critical injuries (ISS>25) were 16.7% and 36.8%, respectively. Chest injuries and subdural hematoma occurred more often in the older adults. Mortality was higher in the older adults (28.2%) than in the younger adults (8.7%). Conclusion: The average ISS was higher in older adults than in younger adults, and older adults were significantly more likely to suffer severe trauma, especially chest injuries and subdural hematoma. The rate of mortality was greater for older adults (28.2%) than younger adults (8.7%). Key Words: Trauma, Elderly, Emergency department 서론 노인인구의빠른증가는사회여러분야에서중요시다뤄지고있고, 특히의학계에서도중요한이슈가되고있다. 노인인 구의증가는노인의사회활동참여증가및여가생활증가로이어져노인교통사고나외상의빈도가증가하고있다. 또한, 나이가들면서시력저하, 청력저하, 신체장애, 약물복용력, 인지장애, 만성질환등으로운전능력이나상황대처능력이 Received: June 16, 2015, Revised: July 18, 2015, Accepted: August 4, 2015 Address for correspondence: Si Kyoung Jeong, MD Department of Emergency Medicine, Daejeon St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 64 Daeheung-ro, Jung-gu, Daejeon 34943, Korea Tel: +82-42-220-9115, Fax: +82-42-252-6810, E-mail: sikyoung@catholic.ac.kr Copyright 2015 Korean Geriatric Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/).
안부민외 : 중증노인외상환자의임상특성과예후예측인자 저하되어노인에서의외상은더증가되게된다 1). 그러나, 나이가듦에따라외부변화에견디는생리학적예비능력감소, 기존의만성질환동반등으로노인외상환자는젊은성인외상에비해높은유병률과사망률을나타낸다. 노인의이런생물학적생리학적변화로외상으로인한임상양상이젊은성인과달라서실제외상중증도에비해과소분류 (undertriaged) 되어지는경향도있다고한다 2-4). 이런이유들로노인외상환자를접하는의료진은당혹스러울때가종종있게된다. 노인외상환자의증가에도불구하고노인외상환자의임상양상이나사망을예측할수있는인자들에대한연구는많지않다. 이에본연구는응급센터로내원한외상환자중외상팀을활성화한중증외상환자만을대상으로하여노인군과비노인군의임상양상과사망을예측할수있는인자들을분석하였다. 대상및방법 1. 대상 2010년 3월 1일부터 2012년 5월 31일까지총 27개월간가톨릭대학교여의도성모병원응급의료센터에내원한외상환자중외상팀을활성화한중증외상환자를대상으로하였다. 가톨릭대학교여의도성모병원응급의료센터는대한민국서울특별시도심에위치하고있으며, 연간약 35,000 명이내원하는지역응급의료센터이다. 환자들중 18세미만이거나임산부, 정확한진단을내리기전에사망한환자는연구대상에서제외하였다. 본원에서는전자의무기록 (electronic medical record) 상자동호출시스템이개발된이후 2010 년 3월부터외상팀운영을활성화하였다. 응급센터로내원한모든외상환자를응급의학전문의혹은수석전공의가중증도분류를시행하고, 환자의중증도가외상팀활성화기준에충족하는경우, 외상팀을활성화한다. 외상팀이활성화되면신경외과, 흉부외과, 외과, 정형외과, 마취통증의학과의책임교수및전공의, 방사선실, 진단검사실로동시에문자메시지가전송되며호출을받은각의료진은응급실을방문하여환자를조기진료하고영상의학팀, 의료지원팀, 마취통증의학의료진은중증외상환자의발생을조기에인지하여검사, 처치및수술등이신속히이루어질수있도록협조하고있다. 2009년 American College of Surgeons Committee on Trauma 는사고현장에서외상환자 를처음진료하게되는병원전단계 (prehospital stage) 의료진을위한환자분류지침, National Trauma Triage Criteria (NTTC) 4단계를제시한바있다 5,6). 그러나, NTTC 는평가항목이많아, 실제환자분류시적용이복잡하고과도분류 (overtriage) 되는경향을보여, 여러나라의응급의료체계에서평가항목을줄여서사용하고있다 7,8). 본원에서도이런문제를해결하기위해손상기전인 3단계와환자가가지고있는위험요소 4단계분류를제외하고, 1단계인생리학적지표 5가지와 2단계인해부학적지표 7가지로구성된총 12가지를외상팀활성화기준으로정하였다 (Table 1). 본연구는연구대상환자의의무기록을검토한후향적연구로본원의기관연구윤리심의위원회의승인을받아진행하였다. 2. 자료수집 외상팀을활성화했던환자들의의무기록을검토하여나이, 성별, 수축기혈압, 이완기혈압, 맥박수, 체온, Glasgow Coma Scale (GCS), 단순손상척도 (Abbreviated Injury Scale, AIS), 손상중증점수 (Injury Severity Score, ISS), 기저질환, 음주여부, 사망률, 손상기전, 뇌내병변 ( 경막외혈종, 경막하혈종, 지주막하출혈, 뇌좌상 ), 척추손상, 흉부손상 ( 기 / 혈흉, 늑골골절, 폐좌상 ), 복부손상 ( 간, 신장, 비장 ), 골절 ( 골반, 대퇴골, 상완골 ) 유무등을수집하여전산상기록지 (Microsoft Excel 2010: Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) 에작성하였다. Table 1. Criteria for trauma team activation 1. Vital signs Systolic blood pressure <90 mmhg Hear rate >130 or <50 beats per minute Glasgow Coma Scale <14 Dilated pupil or decreased light reflex Respiratory rate <10 or >29 breaths per minute or need for ventilatory support 2. Injury Flail chest Two or more proximal long-bone fractures Injury in more than two sites of body (head, neck, thorax, abdomen, pelvis, extremities proximal to elbow and knee) Spinal injury Stab wound (head, neck, thorax, abdomen, pelvis, extremities proximal to elbow and knee) Amputation or comminuted fracture of arms or legs Open or depressed skull fracture J Korean Geriatr Soc 19(3) September 2015 139
Bu Min Ahn, et al: Clinical Characteristics and Risk Factors in Severely Injured Elderly Trauma 3. 연구방법대상환자중 65세이상을노인군, 18-64 세를비노인군으로구분하여두군간의나이, 성별, 내원시초기활력증후, GCS, 기저질환, 음주여부, 사망률을비교하였다. 사고기전이교통사고인경우운전자, 동승자, 보행자로재분류하였고, 교통사고이외의외상인경우미끄러짐, 충돌, 낙상, 자상등으로구분하였다. 1970년대이후, 외상환자의중증도지표로이용되고있는 ISS를각환자마다계산하였다 9). 신체를여섯부위로나누어 ( 두경부, 안면부, 흉부, 복부, 사지, 외부 ) 각부위별 AIS를 0 ( 손상없음 ) 에서 5 ( 중증손상 ) 까지구분하고, 가장심한세부위의손상점수를제곱하여그합을구하면각환자의 ISS 가된다. 손상이전혀없는환자의 ISS는 0점, 가장심한외상의경우 ISS는최대 75점이된다. 두군간의중증손상정도를비교하기위해각군의 ISS>15 를비교하였고, 심각한중증손상은 ISS>25 를기준으로하였다. 중증손상의신체부위별분포를알아보고자 AIS 3인두경부, 안면부, 흉부, 복부, 사지를두군간비교하였다. 각신체부위별손상유형을세분화하여두개내손상은경막외혈종, 경막하혈종, 지주막하출혈, 뇌좌상으로재분류하였고, 사지골절은골반골, 대퇴골, 상완골골절로비교분석하였다. 흉부손상은늑골골절, 기흉, 혈흉, 폐좌상으로, 복강내장기손상은간, 신장, 비장손상으로, 척추손상은경추골, 흉추골, 요추골손상으로구분하여두군간손상유형을비교하였다. 4. 통계연구대상환자의기술통계학적분석을통해양적변수는평균 (95% 신뢰구간 ) 으로, 각항목별측정된범주형변수에대해서는빈도와백분율로표기하였다. t-test 와카이제곱검정을이용하여노인군과비노인군을비교하였다. 사망위험에대한인자를알아보기위해연령 (<65 세 vs. 65세 ), 성별, 사고기전, GCS ( 8 vs. >8), 수축기혈압 ( 90 mmhg vs. >90 mmhg), 이완기혈압 ( 60 mmhg vs. >60 mmhg), 심박동수 ( 100/min vs >100/min), 음주여부, ISS ( 25 vs. >25) 등을이항독립변수로, 사망여부를종속변수로하여이항로지스틱회귀분석을시행하였다. 모든통계분석은 R Studio version 0.98.1083 (R Studio Inc, Boston, MA, USA) 를이용하여분석하였고, p<0.05 인경우통계적의의를부여하였다. 결과 2010년 3월 1일부터 2012년 5월 31일까지총 27개월간응급의료센터에내원한총외상환자는 13,361 명이었으며, 18-64 세외상환자는 11,006 명, 65세이상외상환자는 2,361 명이었다. 총외상환자중외상팀을활성화한 18 세이상중증외상환자는 177 명 (1.32%) 이었고 65세이상노인군에서중증외상환자는 39명 (1.65%), 18-64 세비노인군은 138명 (1.25%) 이었다 (Table 2). 평균연령은노인군 69.82 세, 비노인군 40.62 세였다. 두군모두, 남자에서중증외상이더많이발생하였고, 특히비노인군에서노인군에비해남자환자비율이높았으나 (79.7% vs. 64.1%), 통계적의의는없었다. 응급의료센터내원당시측정한활력증후와 GCS 는두군간차이가없었다. 기저질환은노인군에서고혈압, 당뇨, 종양을비노인군에비해많이동반하고있었다 (p<0.05). 평균 ISS는노인군에서 20.66 으로비노인군 16.37 에비해유의하게높았다. 생존환자의평균 ISS는비노인군에서 14.75 로노인군 20.66 보다유의하게낮았으나, 사망환자에서는비노인군에서 33.33 으로노인군 29.90 보다높은손상점수를보였다. 중증외상으로인한사망률은노인군 28.2% 로비노인군 8.7% 와비교하여유의하게높았다. 사망원인은비노인군과노인군모두에서뇌출혈 (66.7% vs. 63.6%), 혈복강 (25% vs. 27.3%), 혈흉 (8.3% vs. 9.1%) 순으로두군모두에서뇌손상에의한사망이많았다. 사고당시음주여부는비노인군 31예 (22.5%) 로노인군 2예 (5.1%) 보다유의하게많았다. 중증외상을유발한사고기전은두군모두교통사고가많았으며, 특히비노인군의교통사고비율이노인군보다높았으나통계적의의는없었다 (71.1% vs. 56.4%). 교통사고이외의외상은노인군에서발생비율이유의하게높았다 (43.6% vs. 28.3%, p<0.05). 노인군에서중증외상을유발한가장많았던사고유형은낙상과운전자교통사고였고 ( 각각 11예, 28.2%), 다음은보행자교통사고 (8예, 20.5%) 였다. 비노인군에서는운전자교통사고 (59 예, 42.8%) 가가장많았으며, 보행자교통사고 (28예, 20.3%), 낙상 (27예, 19.3%) 순이었다. 중증외상으로타병원에서본원으로전원온환자는비노인군과노인군에서 140 J Korean Geriatr Soc 19(3) September 2015
안부민외 : 중증노인외상환자의임상특성과예후예측인자 Table 2. Baseline characteristics of the study population Characteristic Young adult (n=138) Older adult (n=39) p-value Age (yr) 40.6 (38.7 42.6) 69.8 (67.9 71.7) <0.001 Male sex 110 (79.7) 25 (64.1) 0.071 SBP(mmHg) 119.96(114.23 125.70) 127.31 (113.87 140.74) 0.334 DBP (mmhg) 73.41 (69.78 77.04) 71.15 (64.65 79.66) 0.772 PR (per minute) 86.51 (82.25 90.78) 83.89 (77.25 90.53) 0.522 BT ( C) 36.38 (36.25 36.52) 36.43 (36.18 36.69) 0.752 GCS 12.24 (11.47 13.01) 12.45 (10.85 14.05) 0.823 Comorbidities Hypertension 12 (8.6) 15 (38.5) 0.037 Diabetes mellitus 8(5.8) 7(17.9) 0.037 Cancer 0 (0) 3 (7.7) 0.009 Others 8(5.8) 6(15.4) 0.104 Injury mechanism Traffic accident 99 (71.7) 22 (56.4) 0.657 Motor vehicle driving 28(20.3) 7(17.9) Pedestrian 26(18.8) 7(17.9) Passenger 11(8.0) 2(5.1) Motorcycle driving 29(21.0) 2(5.1) Pedestrian 2(1.4) 1(2.6) Passenger 1(0.7) 1(2.6) Bike riding 2(1.4) 2(5.1) Others 39 (28.3) 17 (43.6) 0.037 Fall down 27 (19.6) 11 (28.2) Collision 7(5.1) 0(0) Penetration 2(1.4) 4(10.3) Slip down 3(2.2) 2(5.1) ISS 16.37 (14.72 18.02) 20.66 (17.60 23.73) 0.019 Alive 14.75 (13.29 16.22) 17.04 (13.92 20.15) 0.207 Dead 33.33 (28.40 38.26) 29.90 (26.19 33.63) 0.309 Alcohol drunken 31 (22.5) 2 (5.1) 0.050 Operation 89 (64.5) 28 (71.8) 0.211 Mortality 12 (8.7) 11 (28.2) 0.003 Values are presented as median (range) or number (%). SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; PR, pulse rare; BT, body temperature; GCS, Glasgow Coma Scale; ISS, Injury Severity Score. 각각 28명 (20.3%), 17명 (43.6%) 으로유의하게노인군에서높았다 (p<0.05). 비노인군에비해노인군에서중증손상 (ISS>15) 이많았으며 (odds ratio [OR], 2.25; 95% confidence interval [CI], 1.05-4.80; p=0.05), 심각한중증손상 (ISS>25) 도노인군에서유의하게많았다 (OR. 2.8; 95% CI,1.27-6.19; p<0.05) (Table 3). 각신체부위별중증손상 (AIS 3) 을두군간비교하였다 (Table 4). 안면부, 사지부위를제외한두경부, 흉부, 복부의중증손상이노인군에서비노인군에비해많이발생하였으나통계적의의는없었다. 노인군에서신체부위별중증손상빈도는흉부 (48.7%), 두경부 (35.9%), 복부 (17.9%), 사지 (10.2%) 순이었다. 경막하혈종을제외한다른두개내손상유형은비노인군에서더많이발생하는경향을보였으나통계적의의는없었다 J Korean Geriatr Soc 19(3) September 2015 141
Bu Min Ahn, et al: Clinical Characteristics and Risk Factors in Severely Injured Elderly Trauma Table 3. Incidence of ISS >15 and >25 according to age group ISS Age (yr) No. (%) OR (95% CI) p-value >15 18 64 69/138 (50.0) 65 27/39 (69.2) 2.25 (1.05 4.80) 0.051 >25 18 64 23/138 (16.7) 65 14/39 (35.9) 2.8 (1.27 6.19) 0.017 ISS, Injury Severity Score; OR, odds ratio; CI, confidence interval. Table 4. Incidence of severe (AIS 3) head, face, chest, abdomen and extremity injuries between the two groups Body area (AIS score 3) Age group (yr) No. (%) OR (95% CI) p-value Head & neck 18 64 36/138 (26.1) 1.59 65 14/39 (35.9) (0.74 3.38) 0.317 Face 18 64 12/138 (8.7) 0.57 65 2/39 (5.1) (0.12 2.65) 0.858 Chest 18 64 51/138 (36.9) 1.62 65 19/39 (48.7) (0.80 3.32) 0.254 Abdomen 18 64 15/138 (10.9) 1.79 65 7/39 (17.9) (0.67 4.77) 0.364 Extremity 18 64 27/138 (19.6) 0.47 65 4/39 (10.2) (0.15 1.43) 0.266 AIS, Abbreviated Injury Scale; OR, odds ratio; CI, confidence interval. (Table 5). 경막하혈종은노인군에서비노인군에비해유의하게많았다 (28.2% vs. 10.9%; OR, 3.22; 95% CI, 1.33-7.76; p<0.05). 두군모두에서흉부손상은늑골골절, 기흉, 혈흉, 폐좌상순으로많았으며, 모든흉부손상유형이노인군에서많이발생하였다. 특히기흉손상은비노인군에비해 4배이상많았고 (10.1% vs. 34.2%; OR, 4.43; 95% CI, 1.86-10.526; p< 0.001) (Table 6), 폐좌상은 3배이상유의하게많았다 (7.2% vs. 12.8%; OR, 3.3; 95% CI, 1.20-9.066; p<0.05). 늑골골절이가장많은흉부손상유형으로중증노인외상환자의 43.6 % 에서발생했다. 척수손상은요추, 경추, 흉추손상순으로많았으며, 비노인군보다노인군에서더많이발생했으나통계적의의는없었다 (Table 7). 대퇴골과상완골골절은비노인군에서노인군보다더많이발생하였으나통계적의의는없었다. 골반골절은노인군이 26.3% 로비노인군 16.7% 보다많았으나유의하지않았다. 복강내장기손상은노인에서더많이발생하였고간, 신장, 비장손상순으로많았으며유의한차이는 Table 5. Risk of intracranial injuries between the two groups Intracranial injury Subarachnoid hemorrhage Subdural hematoma Epidural hematoma Age group (yr) No. (%) OR (95% CI) 18 64 27/138 (19.6) 0.89 65 7/39 (17.9) 0.35 2.25) 18 64 15/138 (10.9) 3.22 65 11/39 (28.2) (1.33 7.76) 18 64 10/138 (7.2) 0.34 65 1/39 (2.6) (0.04 2.72) Brain contusion 18 64 65 6/138 (4.3) 1/39 (2.6) 0.579 (0.07 4.96) Age 18 64 years used as reference for comparison. OR, odds ratio; CI, confidence interval. Table 6. Risk of chest injuries between the two groups Chest injury Age group (yr) No. (%) OR (95% CI) p-value 1.000 0.014 0.487 0.968 p-value Rib fracture 18 64 36/138 (26.1) 2.19 0.050 65 17/39 (43.6) (1.05 4.58) Pneumothorax 18 64 14/138 (10.1) 4.43 65 13/39 (33.3) (1.86 10.52) <0.001 Hemothorax 18 64 15/138 (10.9) 2.12 0.189 65 8/39 (20.5) (0.82 5.44) Pulmonary 18 64 10/138 (7.2) 3.3 0.033 contusion 65 8/39 (20.5) (1.20 9.06) Age 18 64 years used as reference for comparison. OR, odds ratio; CI, confidence interval. 없었다. 사망위험인자에대한이항로지스틱회귀분석결과, 65세이상 (OR, 2.69; 95% CI, 1.02-4.35), GCS 8점미만 (OR, 2.69; 95% CI, 1.04-4.35), 수축기혈압 90 mmhg 미만 (OR, 2.58; 95% CI, 1.08-4.09), ISS 25 이상 (OR, 1.99; 95% CI, 0.64-3.35) 이사망시의미있는인자로나타났다. 고 전세계가고령화사회로변화하고있다는것은이미잘알려진사실이고, 이와더불어과거에비해노인인구의활발한사회활동으로병원을찾는노인외상환자도많아졌다. 그러나, 노인환자의생리적예비능력감소로외상스트레스를견디는능력이떨어지고, 여러기저질환동반, 약물복용력 찰 142 J Korean Geriatr Soc 19(3) September 2015
안부민외 : 중증노인외상환자의임상특성과예후예측인자 Table 7. Risk of spine injuries and fractures between the two groups Spine injuries and fractures Spine injury Age group (yr) No. (%) OR (95% CI) Lumbar 18 64 65 23/138 (16.7) 9/39 (23.0) 1.50 (0.63 3.58) Cervical 18 64 13/138 (9.4) 1.41 65 5/39 (12.8) (0.47 4.24) Thoracic 18 64 8/138 (5.8) 1.86 65 4/39 (10.2) (0.53 6.53) Fractures Pelvis 18 64 23/138 (16.7) 1.72 65 10/39 (25.6) (0.74 4.02) Femur 18 64 17/138 (12.3) 0.59 65 3/39 (7.7) (0.16 2.14) Humerus 18 64 9/138 (6.5) 0.77 65 2/39 (5.1) (0.16 3.74) Age 18 64 year used as reference for comparison. OR, odds ratio; CI, confidence interval. p-value 0.494 0.748 0.536 0.662 0.603 0.999 등으로의료진에게는치료접근이어려운환자군이다 1-4). 이에노인외상을이해하고자하는다양한연구들이있었으나, 본연구처럼즉각적인처치를필요로하는중증노인외상환자를대상으로한연구는많지않다. 본연구에서도다른외상연구들과 10-12) 유사한인구통계양상을보여, 노인군과비노인군모두, 남자에서중증외상이많았으며 (79.7% vs. 64.1%), 노인군에서기저질환동반이유의하게많았고고혈압, 당뇨순이었다. 사고당시음주는비노인군에서유의하게높았다 (22.5% vs. 5.1%, p<0.05). 전체노인외상환자를대상으로한연구에서사망률은 6.4% 인반면 13), 본연구의중증노인외상환자의사망률은 28.2% 로 4배이상높았다. 본연구와유사할수있는응급센터로내원한 ISS>15 점이상노인외상환자연구에서는 26.8% 사망률로본연구와유사한비율을보였다 14). 응급실로내원한전체노인외상환자를대상으로한연구 13) 에서, 가장많았던사고기전은낙상 (59.0%), 교통사고 (24.1%) 순이었으며, 본연구인중증노인외상에서는교통사고 (56.4%), 낙상 (28.2%) 순으로, 전체노인외상시주된사고기전은낙상이었으나, 중증노인외상은주로교통사고에의해발생함을알수있었다. 또한, 중증노인외상을유발한교통사고는운 전자교통사고 28.1%, 보행자교통사고 20.5% 였다. 비노인군에서는오토바이에의한중증외상이노인군보다많아 (21.7% vs. 7.7%) 비노인군에서오토바이이용이많음을알수있었다. 비노인군과의비교에서, 교통사고이외의사고기전이노인군에서비노인군에비해의미있게높았다 (43.6% vs. 28.3%, p<0.05). 이는비노인군의중증외상은주로교통사고에의해많이발생함을보여주며, 노인군또한교통사고로의한중증외상빈도가높았으나, 비노인군과비교하면교통사고이외의사고로의한중증외상비율이높음을보여주고있다. 이와같은결과는노인군의시력저하, 청력저하, 균형감저하, 기저질환동반, 여러약물복용등에의해노인에서강력한충격에의한교통사고뿐아니라, 일상적인활동중에도쉽게사고가발생함을알수있었으며, 비노인군에서는중증외상까지진행되지않는일반적인낙상, 미끄러짐등의사고기전에의해서도노인군은중증손상으로의진행이가능함을보여준다. ISS가외상환자의사망률과직접적인연관이있다는보고들이있었으며 15-17), Kuhne 등 18) 은 ISS 16-24 인경우사망률을 8.1% 로, 25-50인경우 27.2%, 51-75인경우 66.1% 로 ISS 가증가할수록사망률이증가함을보고했다. 본연구에서도사망률이높은노인군의평균 ISS가비노인군에비해높았고 (20.66 vs. 16.37, p<0.05), 생존한중증노인외상환자의평균 ISS 는 17.04 로사망한노인환자의평균 ISS 29.9 보다낮아사망환자에서 ISS 가높음을알수있었다. 또한, 본연구결과, ISS>25 인경우사망관련된독립인자로고려할수있음을나타내어다른연구들과유사하게 ISS가높을수록사망률이증가함을알수있었다 18,19). 비노인군과의비교시생존노인환자의 ISS 가생존비노인환자보다높았으나사망한노인환자의 ISS 점수는사망한비노인군보다낮았다. 이는유사한정도의손상일지라도, 노인환자에서비노인군에비해더나쁜예후를보인다는것을보여주고있다. 많은연구에서 ISS를외상시사망예측인자로서의미있음을보고한바있으나, ISS는충분한검사와진단이이루어진후에만측정할수있다는단점으로초기예측인자로서의유용성은한계가있겠다. 전체노인외상환자가대상인연구 13) 에서외상부위별빈도는사지 (56.3%) 두경부 (35.6%), 안면부위 (15.2%) 순이었고, 중증노인외상환자가대상인본연구에서는중증외상손상이있었던 (AIS 3) 신체부위별빈도는흉부 (36.9%), 두경부 (26.1%), 사지 (19.6%) 순으로중증외상은사지골절보다는 J Korean Geriatr Soc 19(3) September 2015 143
Bu Min Ahn, et al: Clinical Characteristics and Risk Factors in Severely Injured Elderly Trauma 중증의흉부, 두경부손상에의한경우가많음을알수있었다. 본연구에서중증머리손상 (AIS score 3) 은노인군 35.9% 로비노인군 26.1% 보다많이발생하였으나, 통계적으로유의하지는않았고, 경막하혈종을제외한다른두개내손상유형은비노인군에서더많이발생하였다. 나이가들면서두개골과경막사이가더단단해지는변화로노인군에서는경막하혈종이, 비노인군에서는경막외혈종이많이발생하게되는데, 본연구에서도노인군의 28.2% 에서경막하혈종이발생하였으며, 이는비노인군보다 3배이상많았다. 경막외혈종은비노인군에서노인군보다 3배정도발생률이높았다. 본연구결과, 모든흉부손상유형은노인군이비노인군보다유의하게많이발생하였다. 나이가듦에따라흉벽의탄력이줄어들고골다공증으로인해작은충격에도흉부손상이쉽게발생하며, 심지어안전벨트에의해서도다발성늑골골절, 동요가슴등이생기는것으로알려져있다 20). 비노인군에서는임상적으로중증으로고려되지않을수있는 3개미만의전위가없는늑골골절로도노인에서는기흉이나폐좌상동반이증가하고합병증으로폐렴이발생하면서사망률이높아진다고한다 21.22). 본연구에서도중증노인외상환자의 43.6% 에서늑골골절이발생하였으며, 이로인한기흉은비노인군에비해 4배이상의미있게높았고폐좌상도 3배이상높은발생률을보였다. 모든척추손상유형도노인군에서비노인군에비해발생빈도가높았으나통계적의미는없었다. 이는연령이증가함에따라퇴행성척추변화로움직임이제한되며, 골다공증이진행되어쉽게외력에의해골절이나탈골이발생할수있는것과연관이있겠다. 중증사지골절 (AIS 3) 은비노인군에서노인군에비해 2배정도많이발생하였으나통계적으로유의하지는않았다. 대퇴골과상완골골절은비노인군에서많았으며, 골반골절은노인군에서많은경향을보여골반골절에의한중증외상으로의진행이많음을알수있었다. 노인에서골반골절시잠재출혈이많아높은합병증과사망률을보이므로안정된활력증후일지라도혈관조영술등적극적인검사와치료가필요하겠다 23). 기존의중증외상환자분류기준을노인환자에게적용시실제중증도에비해과소평가되어지는경향이있다는보고가있었다 4,24). 65-70 세환자의 30% 가과소분류되었고, 특히 90 세이상시 60% 이상이과소분류되어, 연령이증가할수록과소분류비율이증가함을보여주었다. 이에 Ichwan 등 25) 은 노인환자에서적용할수있는새로운중증외상환자분류기준에대한필요성을제기한바있다. 실제임상에서노인외상환자를진료시나이에따른생물학적, 생리적변화와특히고혈압약이나항응고제같은여러약물복용력등으로같은손상이라도노인에서는비전형적인임상양상을보이고, 노인환자가가지고있는기저질환을완벽히이해하지못하여중증외상임에도불구하고, 초기에인지하지못하게되는어려움이있다. 연령이노인외상시중증도예측의중요인자라는연구 26,27) 와같이, 본연구에서도 65세이상이사망예측독립인자임을알수있었고, 그외, GCS 8점이하, 내원당시수축기혈압 90 mmhg 이하, ISS 25 점이상시사망예측독립인자로구분되어 65세이상노인외상환자에서응급센터내원당시 GCS 가 8점이하거나저혈압인경우또는 ISS>25 인경우사망률이높으므로적극적치료가필요하겠다. 본연구의제한점은의무기록에의존한후향적연구로서정확한자료수집방법의한계가있겠고, 외상팀을활성화한중증외상환자만을대상으로하여실제중증외상이었으나의료진개인간차이에의해중증외상임에도불구하고외상팀활성화를하지않았을수도있고, 특히노인환자의경우위에열거한여러이유들로과소분류되어본연구대상에포함되지않은환자군이있을수도있겠다. 또한, 대도시도심에위치한단일응급센터에서만연구가시행되어비교적작은크기의표본수로연구결과를일반화하기에는제한이있겠다. 노인의여러생물학적, 생리적변화로외상에대한신체반응이비노인환자와다르므로노인외상환자에서좀더공격적인외상분류와적극적인치료접근이필요하겠다. 또한의료진의노인환자이해를위해노인외상에대한더많은연구가이루어져야할것이다. 요약 연구배경 : 수명연장과더불어활발한사회활동을하는노인인구의증가로, 외상으로인한노인환자가증가하고있다. 이에응급센터로내원하여외상팀을활성화한중증노인외상환자의임상양상과사망예측인자를알아보았다. 방법 : 이연구는후향적관찰연구로응급센터로내원하여외상팀을활성화한 18세이상중증외상환자의의무기록을 144 J Korean Geriatr Soc 19(3) September 2015
안부민외 : 중증노인외상환자의임상특성과예후예측인자 검토하였다. 65세이상환자를노인군으로 18-64 세환자를비노인군으로분류하여손상기전, Injury Severity Score (ISS), 각신체부위의 3점이상 Abbreviated Injury Scale (AIS), 장기별손상유형, 사망률을비교하였다. 결과 : 외상팀을활성화한중증외상환자는총 177 명이었으며, 그중비노인군은 138 명 (78.0%, 평균나이 40.62 세 ) 이었고, 노인군은 39 명 (22.0%, 평균나이 69.82 세 ) 이었다. 노인군의평균 ISS는비노인군보다높았다 (20.66 vs. 16.37, p<0.05). 중증손상 (ISS>15) 의빈도는비노인군과노인군이각각 50.0%, 71.1% 였고 (p=0.05), 심각한중증손상 (ISS>25) 은노인군과비노인군에서각각 36.8%, 16.7% 로노인환자에서중증손상의빈도가높았다 (p<0.05). 각신체부위별중증손상 (AIS 3) 은노인군에서두경부, 흉부, 복부중증손상이비노인군보다많았고, 비노인군은안면부, 사지손상이노인군보다많았으나통계적의의는없었다. 각신체부위의손상유형별비교시, 모든유형의흉부손상과경막하혈종이노인군에서의미있게많이발생하였다. 사망률은노인군이 28.2% 로비노인군 8.7% 보다유의하게높았다. 사망예측인자는 65세이상, GCS 8점이하, 내원당시수축기혈압 90 mmhg 이하, ISS 25점이상이었다. 결론 : 중증외상환자에서노인군의평균 ISS 가비노인군보다높아노인에서중증손상이더많음을알수있었으며, 특히, 모든유형의흉부손상과경막하혈종이노인군에서비노인군보다많이발생하였다. 노인군의사망률이 28.4% 로비노인군 8.7% 보다유의하게높았다. 중증도가높은노인외상환자에서더적극적인환자분류와적절한치료가필요하겠다. 이해관계명시 (Conflict of Interest Disclosures): 저자 ( 들 ) 은본논문과관련하여이해관계의충돌이없음을천명합니다. REFERENCES 1. Cevik Y, Dogan NO, Das M, Karakayali O, Delice O, Kavalci C. Evaluation of geriatric patients with trauma scores after motor vehicle trauma. Am J Emerg Med 2013;31:1453-6. 2. Pandya SR, Yelon JA, Sullivan TS, Risucci DA. Geriatric motor vehicle collision survival: the role of institutional trauma volume. J Trauma 2011;70:1326-30. 3. Peschman J, Neideen T, Brasel K. The impact of discharging minimally injured trauma patient: does age play a role in trauma admission? J Trauma 2011;70:1331-6. 4. Caterino JM, Valasek T, Werman HA. Identification of an age cutoff for increased mortality in patients with elderly trauma. Am J Emerg Med 2010;28:151-8. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on field triage. MMWR 2009;58:RR-1. 6. Sasser SM, Hunt RC, Faul M, Sugerman D, Pearson WS, Dulski T, et al. Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recomm Rep 2012;61(RR-1):1-20. 7. Lehmann RK, Arthurs ZM, Cuadrado DG, Casey LE, Beekley AC, Martin MJ. Trauma team activation: simplified criteria safely reduces overtriage. Am J Surg 2007;193:630-4. 8. Kohn MA, Hammel JM, Bretz SW, Stangby A. Trauma team activation criteria as predictors of patient disposition from the emergency department. Acad Emerg Med 2004;11:1-9. 9. Baker SP, O Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14: 187-96. 10. Talving P, Teixeira PG, Barmparas G, Dubose J, Preston C, Inaba K, et al. Motorcycle-related injuries: effect of age on type and severity of injuries and mortality. J Trauma 2010; 68:441-6. 11. Kim TS, Lee KH, Kim TH, Kim OH, Cha YS, Cha KC, et al. Clinical characteristics and prognostic factors of geriatric patients involved in traffic accidents. J Trauma Inj 2014; 27:101-7. 12. Lee DH, Kim SP, Kim S, Cho SH, Cho NS. Factors associated with the severity of injuries in old driver trauma patients. J Korean Soc Emerg Med 2009;20:177-84. 13. Yildiz M, Bozdemir MN, Kilicaslan I, Atescelik M, Gurbuz S, Mutlu B, et al. Elderly trauma: the two years experience of a university-affiliated emergency department. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012;16 Suppl 1:62-7. 14. Labib N, Nouh T, Winocour S, Deckelbaum D, Banici L, Fata P, et al. Severely injured geriatric population: morbidity, mortality, and risk factors. J Trauma 2011;71:1908-14. 15. Osler T, Hales K, Baack B, Bear K, Hsi K, Pathak D, et al. Trauma in the elderly. Am J Surg 1988;156:537-43. 16. Pellicane JV, Byrne K, DeMaria EJ. Preventable complications and death from multiple organ failure among geriatric trauma victims. J Trauma 1992;33:440-4. 17. Richmond TS, Kauder D, Strumpf N, Meredith T. Characteristics and outcomes of serious traumatic injury in older adults. J Am Geriatr Soc 2002;50:215-22. 18. Kuhne CA, Ruchholtz S, Kaiser GM, Nast-Kolb D; Working Group on Multiple Trauma of the German Society of Trauma. Mortality in severely injured elderly trauma patients--when does age become a risk factor? World J Surg 2005;29:1476-82. 19. Morris JA Jr, MacKenzie EJ, Damiano AM, Bass SM. Mor- J Korean Geriatr Soc 19(3) September 2015 145
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