상품요약서 이상품요약서는보험약관등다이렉트정기보험 2.0( 무배당 ) 의기초서류에기재된주요 내용을요약한것이므로구체적인내용은반드시보험약관등을참조하시기바랍니 다. 상품의특이사항 Q : 다이렉트정기보험 2.0( 무배당 ) 의특이사항은무엇인가요? A : 다이렉트정기보험 2.0( 무배당 ) 은보험기간을다양하게선택할수있어종신보험대비낮은보험료로활동기의사망보장설계가가능한상품입니다. 만기에납입한보험료총액을돌려받을수있는만기환급형과상대적으로저렴한보험료로같은기간동안사망보장이가능한순수보장형중선택이가능합니다. Q : 이보험에부가된실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 이란어떤특약인가요? A : 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 은약관에서정한일정한금액을보장하는정액보험과는달리실손의료비를보상하는상품으로서실제로지불한의료비중국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 ' 본인부담금 ' 과 ' 비급여 ' 에대해일정부분을보상해드리는특약입니다. [ 자세한내용은 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 에관한사항 을참조하시기바랍니다 ] Q : 다이렉트정기보험 2.0( 무배당 ) 의보험료할인내용은어떻게되나요? A : 표준체에해당하는피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태가양호하여회사가정한아래의우량체기준에적합할경우할인된보험료를적용받으실수있습니다. 우량체기준 1 1 년이상비흡연자 2 수축기혈압 140mmhg 미만, 이완기혈압 90mmhg 미만인자 3 체격이회사가정한기준에적합한자 Q : 총납입보험료가사망보험금보다더클수도있나요? A : 피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태에따라할증보험료가부가되는경우, 일부가입조건에서는보험료납입기간동안의총납입보험료가사망보험금보다클수도있습니다. - 1 -
보험가입자격요건 1. 보험종류다이렉트정기보험 2.0( 무배당 ) ( 순수보장형, 만기환급형 ) 2. 보험기간 10 년만기, 20 년만기, 60 세만기, 65 세만기, 70 세만기, 80 세만기 주보험및각특약의보험기간은서로다르게선택가능합니다. ( 단, 만기환급형은 10 년만기가입불가 ) 단, 선택특약의보험기간은주보험보험기간이내에서선택가능하며, 갱신형특약은 3 년만기갱신으로합니다. 3. 보험료납입기간 10 년납, 20 년납, 전기납 주보험및각특약의보험료납입기간은서로다르게선택가능하며, 선택특약의납입기간은주보험납입기간내에서선택가능합니다. ( 단, 만기환급형의경우 10 년납가입불가 ) 단, 갱신형특약의납입기간은전기납으로합니다. 4. 보험료납입주기월납, 3 개월납, 6 개월납, 연납 선택특약의납입주기는주보험의납입주기와동일해야합니다. 5. 가입나이최저 20 세 최고 65 세 성별및납입기간, 가입경로에따라가입나이는차이가있을수있습니다. 6. 가입한도순수보장형 : 주보험보험가입금액 5,000 만원 5 억원만기환급형 : 주보험보험가입금액 3,000 만원 5 억원 단, 특약은 500 만원부터가입가능하며, 기존에가입한보험가입내용에따라가입한도는조절될수있습니다. 7. 건강진단여부본상품은피보험자 ( 보험대상자 ) 의기존보험가입상황및나이, 청약서의계약전알릴의무사항에따라건강진단을시행할수있으며, 그결과에따라보험가입가능여부를판정할수있습니다. 그러나, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가과거일정기간이내특정질병을앓았거나, 계약당시특정질병이진단확정되어있는상태또는일부위험직업에종사하고있는경우, 가입금액제한 보험료할증등의조건부계약체결을하거나청약거절이될수도있습니다. 이렇게가입자격을제한하는이유는보험계약은사회보장제도와달리상법상보험계약자의청약과보험사업자의승낙에의해성립되며, 다수의동질적인위험을가진피보험자 ( 보험대상자 ) 들의경험통계를기초로보험료등이산출되기때문에위험의동질성확보와가입자간의형평을도모하기위한것입니다. - 2 -
보험금지급사유및지급제한사항 1. 상품구성 주보험 ( 순수보장형, 만기환급형 ) + 재해사망특약 ( 무배당 )( 선택 ) + 뺑소니ㆍ무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 )( 선택 ) + 재해장해특약 ( 무배당 )( 선택 ) + 고도장해보장특약 ( 무배당 )( 선택 ) + 재해치료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 뉴입원특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 플러스 3 대암진단특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 뇌출혈진단특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 특정질병수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 뉴특정질병입원특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 )( 선택 ) + 건강우대특약 ( 무배당 )( 제도성 ) + 특별조건부특약 ( 제도성 ) + 특정부위ㆍ질병담보특약 ( 제도성 ) + 선지급서비스특약 ( 제도성 ) + 사후정리특약 ( 제도성 ) + 지정대리청구서비스특약 ( 제도성 ) 1. 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 과보장내용이중복되는건강보험, 정액수술보장관련특약의가입여부에따라실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의가입이제한될수있습니다. 2. 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 가입에관한사항 1 입원형의경우 [ 종합입원형 ], [ 질병입원형 ], [ 상해입원형 ] 또는 [ 질병입원형 ]+[ 상해입원형 ] 중 1 개선택이가능하며, 통원형의경우 [ 종합통원형 ], [ 질병통원형 ], [ 상해통원형 ] 또는 [ 질병통원형 ]+[ 상해통원형 ] 중 1 개선택이가능합니다. 2 [ 종합입원형 ] 은 [ 질병입원형 ] 또는 [ 상해입원형 ] 과동시선택이불가하며, [ 종합통원형 ] 은 [ 질병통원형 ] 또는 [ 상해통원형 ] 과동시선택이불가합니다. 3 [ 종합입원형 ], [ 종합통원형 ], [ 상해입원형 ] 또는 [ 상해통원형 ] 가입시직업또는직무위험 ( 비위험 / 중위험 / 고위험 ) 에따라보험료가달라집니다. 일부특약의경우회사가정한별도의기준충족시가입이가능합니다. - 3 -
2. 보험금지급사유및보장내용별보험금지급제한사항 아래의내용은보험금지급사유및보장내용별보험금지급제한사항에대한개 략적인내용이므로자세한내용은해당약관을참고하시기바랍니다. ⑴ 주보험 만기급여금 지급사유 ( 기준 : 보험가입금액 5,000 만원 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간이끝날때까지살아있을때 만기환급형에한함 지급금액이미납입한주보험보험료의 100% 순수보장형은만기급여금이지급되지않습니다. 사망보험금 지급사유피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하였을경우 지급금액 5,000 만원 1. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 2. 동일한재해로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 3. 3 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하는경우이보험계약은소멸합니다. - 4 -
⑵ 선택특약 각특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험기간은주보험과다를수있으므로보험계약청약서나보험증권 ( 보험가입증서 ) 를확인하시기바랍니다. 1 재해사망특약 ( 무배당 ) - 재해사망보험금 지급 사유 지급 금액 ( 기준 : 각특약보험가입금액 1,000 만원단, 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 은제외 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여사망하였을경우 1,000 만원 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4. 3 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 2 뺑소니 무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) - 뺑소니ㆍ무보험차교통사고사망보험금 지사 급유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 뺑소니 무보험자동차에의한교통사고 로인하여사망하였을경우 지금 급액 1 억원 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의 - 5 -
피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4. 3 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 3 재해장해특약 ( 무배당 ) - 재해장해급여금 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여장해분류표에서정한장해지급률중 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 지급금액 1,000 만원 해당장해지급률 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4. 3 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5. 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. - 6 -
4 고도장해보장특약 ( 무배당 ) 고도장해보험금 지급사유지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우 1,000만원 고도장해보험금은최초 1회에한하여지급합니다. 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제해드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상 80% 미만인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4. 3 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로장해분류표중여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 5 재해치료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) - 재해성형위로금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여두부또는안면부에 현저한추상 또는 추상 을남기었을때 - 현저한추상 : 300 만원 - 추상 : 200 만원 - 7 -
- 재해골절급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여재해골절상태가되었을때 재해골절발생 1 회당 30 만원지급 [ 단, 동일재해로 2 가지이상의골절 ( 복합골절 ) 시 1 회만지급함 ] 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3. 동일한재해로인하여두부또는안면부에두가지이상의추상또는현저한추상을입었을경우하나의보험사고로보고그상태를기준으로재해성형위로금을보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게드립니다. 4. 의학적처치및치료를목적으로골절을시키는경우에는재해골절급여금을지급하지아니합니다. 5. 치아파절은재해골절급여금의지급대상에서제외됩니다. 6. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 7. 6 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. - 8 -
6 뉴입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) - 입원급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중질병및재해분류표에서정한질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 3 일초과입원시최초 3 일을제외한입원일수 1 일당 1 만원 (1 회입원당 120 일한도 ) [ 단, 재해분류표에서정한재해이외의원인으로인하여발생한입원금여금은최초계약의계약일부터 1 년미만의기간에는 3 일초과입원일수 1 일당특약보험가입금액의 0.05% (1 회입원당 120 일한도 )] 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3. 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. 4. 입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 다만, 특약이갱신되어입원이갱신전후에계속되는경우에그지급일수는갱신전후에계속되는총입원일을기준으로 1 회입원당 120 일을최고한도로하여계산합니다. 5. 동일질병또는재해로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를더하여 4 에따라입원급여금을지급하여드립니다. 6. 다음사항은질병또는재해에서제외하여입원급여금을지급하지아니합니다. 1) 정신및행동장해 (F00~F99) 로인한질병 2) 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00~Q99) 으로인한질병 3) 마약, 습관성의약품및알콜중독으로인한경우 4) 치의보철및미용상의처치로인한경우 5) 정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인한경우 6) 질병을직접적인원인으로하지아니하는불임수술또는제왕절개수술등으로인한경우 7) 치료를수반하지아니하는건강진단으로인한경우 7. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준 - 9 -
에따릅니다. 8. 6 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 7 플러스 3 대암진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) - 암진단급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되었을때 ( 단, 1회의암진단확정에한함 ) 3 대암 으로진단이확정되었을때 : 2,000 만원 [ 단, 암보장개시일이후최초계약의계약일부터 1 년이내에 3 대암 으로인한암진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 1,000 만원 ] 3 대암이외의암 으로진단이확정되었을때 : 1,000 만원 [ 단, 암보장개시일이후최초계약의계약일부터 1 년이내에 3 대암이외의암 으로인한암진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 500 만원 ] 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양또는갑상선암으로진단이확정되었을때 ( 단, 경계성종양, 갑상선암에대해각각 1 회의진단확정에한함 ) 200 만원 [ 단, 최초계약의계약일부터 1 년이내에경계성종양또는갑상선암으로인한암진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 100 만원 ] 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제자리암, 대장점막내암또는기타피부암으로진단이확정되었을때 ( 단, 제자리암, 대장점막내암, 기타피부암에대해각각 1 회의진단확정에한함 ) 100 만원 [ 단, 최초계약의계약일부터 1 년이내에제자리암, 대장점막내암또는기타피부암으로인한암진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 50 만원 ] 1. 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도 - 10 -
납입을면제하여드립니다. 3. 암보장개시일이후보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가암 ( 제자리암, 대장점막내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암제외 ) 으로진단확정되었을때에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 4. 이특약의암보장개시일은최초계약의경우계약일부터계약일을포함하여 90 일이지난날의다음날로하며, 갱신계약의경우갱신일로합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우에는부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 5. 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. 6. 암 이라함은해당약관의 악성신생물분류표 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암제외 ) 에서정한질병을말합니다. 7. 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 8. 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 9. 한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80[ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 10. 대장점막내암 이란대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. 11. 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 은 암 의정의에서제외되는바, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로보험금지급사유발생시 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 각각에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 12. 대장점막내암 으로보험금지급사유발생시 대장점막내암 에해당하는급여금을지급하고 제자리암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 13. 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암또는대장점막내암 으로암진단급여금의지급사유가발생하더라도그지급사유가최초계약의보장개시일이후이미암진단급여금이지급된 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암또는대장점막내암 과동일한질병인경우 ( 동일부위에대한재진단포함 ) 회사는해당보험금을지급하지아니합니다. 14. 피보험자 ( 보험대상자 ) 에암진단급여금의지급사유가발생한경우 ( 단, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 대장점막내암제외 ) 에는이특약을갱신할수없습니다. - 11 -
15. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에 3 대암이외의암 으로진단확정받고그후에 3 대암 으로진단확정시, 3 대암 에해당하는암진단급여금에서해당시점 ( 3 대암 진단확정시점 ) 의 3 대암이외의암 에해당하는암진단급여금 ( 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암으로인한암진단급여금은제외 ) 을뺀차액을추가로지급하여드립니다. 그러나, 3 대암 으로진단확정받고그후에 3 대암이외의암 으로진단확정시, 3 대암이외의암 으로인한암진단급여금은추가로지급되지않습니다. 16. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 17. 13 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 뇌출혈진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) - 진단급여금 지급피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중뇌출혈로진단이확정되었을때사유 1,000만원지급금액 ( 단, 최초계약의계약일부터 1년이내에뇌출혈로인한진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 500만원 ) 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3. 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. 4. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다 - 12 -
만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5. 4 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. - 13 -
9 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) - 진단급여금 지급피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중급성심근경색증으로진단이사유확정되었을때 1,000만원지급금액 ( 단, 최초계약의계약일부터 1년이내에급성심근경색증으로인한진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 500만원 ) 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3. 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. 4. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5. 4 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. - 14 -
10 특정질병수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) - 암수술급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암, 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양, 제자리암, 대장점막내암을직접치료하기위한목적으로관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 관혈수술을받았을때 : 300 만원 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 : 1 회당 100 만원 ( 최대 3 회에한함 ) 보험기간중암수술급여금의지급한도는 300 만원을한도로하며, 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술은관혈수술에준하여보험금지급 - 4 대중증질병수술급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 4 대중증질병 [ 뇌질환, 심질환, 간 췌장질환및폐질환 ] 을직접치료하기위한목적으로해당부위에직접적인조작을가하는관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 관혈수술을받았을때 : 300 만원 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 : 1 회당 100 만원 ( 최대 3 회에한함 ) 보험기간중 4 대중증질병수술급여금의지급한도는뇌질환, 심질환, 간 췌장질환및폐질환각각에대해 300 만원을한도로하며, 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술은관혈수술에준하여보험금지급 - 조혈모세포이식수술급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중조혈모세포이식수술을받았을때 (1회에한하며, 조혈모세포공여자에대한수술은제외 ) - 5 대장기이식수술급여금 지급사유 지급금액 300 만원 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 5대장기이식수술을받았을때 (1회에한하며, 5대장기공여자에대한수술은제외 ) 500 만원 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납 - 15 -
입을면제하여드립니다. 3. 4 대중증질병수술급여금에서식도정맥류 ( 분류번호 I85 및 I98.2) 에대한수술은보장되지아니합니다. 4. 암수술급여금및 4 대중증질병수술급여금은암 ( 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양, 제자리암, 대장점막내암포함 ), 뇌질환, 심질환, 간 췌장질환, 폐질환각각에대하여이특약의보험기간내에 300 만원을최고한도로하며, 최고한도를초과한수술에대해서는더이상수술급여금을지급하지아니합니다. 5. 암수술급여금및 4 대중증질병수술급여금의경우내시경수술, 카테터수술및신의료수술은수술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를지급한도로합니다. 6. 암수술급여금및 4 대중증질병수술급여금의관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술은다음과같습니다. 1) 관혈수술 이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 2) 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위입니다. 3) 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위임. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 4) 신의료수술 이라함은관혈수술이외의수술에해당하며보건복지가족부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말하며, 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사 를포함합니다. 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사 에는악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 (, Stereotactic radiotherapy) 나두개내신생물근치감마나이프 (Gamma Knife) 정위적방사선치료 (, Stereotactic radiotherapy) 가포함됩니다. 7. 5 대장기이식수술중랑게르한스소도세포이식수술은보장에서제외합니다. 8. " 대장점막내암 " 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. 9. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10. 9 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. - 16 -
11 뉴특정질병입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) - 특정질병입원급여금 지급사유 지급금액 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단확정되고그암을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 4 대성인병을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 3 일초과입원시최초 3 일을제외한입원일수 1 일당 5 만원 ( 단, 최초계약의계약일부터 1 년미만의기간에는 3 일초과입원일수 1 일당 2.5 만원 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 대장점막내암, 경계성종양, 5 대만성질환, 부인과질환을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 [ 단, 경계성종양은피보험자 ( 보험대상자 ) 가남성인경우에한하며, 부인과질환은피보험자 ( 보험대상자 ) 가여성인경우에한함 ] 3 일초과입원시최초 3 일을제외한입원일수 1 일당 2 만원 ( 단, 최초계약의계약일부터 1 년미만의기간에는 3 일초과입원일수 1 일당 1 만원 ) 1. 보험료납입기간중주보험의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주보험의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3. 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. 4. 특정질병입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 단, 특약이갱신되어입원이갱신전후에계속되는경우에그지급일수는갱신전후에계속되는총입원일을기준으로 1 회입원당 120 일을최고한도로하여계산합니다. 5. 동일질병으로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를더하여 4 에따라특정질병입원급여금을지급하여드립니다. 6. 암 이라함은해당약관의 악성신생물분류표 ( 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암제외 ) 에서정한질병을말합니다. 7. 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 8. 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상 - 17 -
선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 9. 대장점막내암 이란대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. 10. 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 은 암 의정의에서제외되는바, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로보험금지급사유발생시 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 각각에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 11. 한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선 정준칙과지침 에따라 C77~C80[ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의 경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 12. 4 대성인병, 5 대만성질환, 부인과질환은약관의분류표를참조하시기바랍니다. 13. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가여성인경우부인과질환에는경계성종양이포함되어있으므로경계성종양이보장대상에서제외되는것은아닙니다. 14. 동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 15. 14 에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. - 18 -
12 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) - [ 종합입원형 ], [ 질병입원형 ], [ 상해입원형 ] ( 기준 : 특약보험가입금액 5,000 만원 ) 보상내용 보상금액 종합입원형 질병입원형 상해입원형 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병또는상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의질병또는하나의상해당각각 5,000만원을한도로보상피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의질병당각각 5,000만원을한도로보상피보험자 ( 보험대상자 ) 가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의상해당각각 5,000만원을한도로보상 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 ( 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액제외 ) 부분의합계액중 90% 해당액 ( 다만, 10% 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출 ) - 19 -
- [ 종합통원형 ], [ 질병통원형 ], [ 상해통원형 ] 보상내용 보상한도 종합통원형 질병통원형 상해통원형 외래 처방조제비 ( 기준 : 특약보험가입금액 30 만원 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병또는상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우통원의료비로서매년계약해당일로부터 1년을단위로하여외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우통원의료비로서매년계약해당일로부터 1년을단위로하여외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상피보험자 ( 보험대상자 ) 가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우통원의료비로서매년계약해당일로부터 1년을단위로하여외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상방문 1회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 <표1 항목별공제금액>을차감하고 20만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1년간방문 180회한도 ) 처방전 1건당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 <표1 항목별공제금액>을차감하고 10만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1년간처방전 180건한도 ) < 표 1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법제 3 조제 2 항제 1 호에의한의원, 치과의원, 한의원, 의료법제 3 조제 2 항제 2 호에의한조산원, 지역보건법제 7 조에의한보건소, 지역보건법제 8 조에의한보건의료원, 지역보건법제 10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 15 조에의한보건진료소 의료법제 3 조제 2 항제 3 호에의한종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제 40 조제 2 항에의한전문요양기관또는의료법제 3 조의 4 에의한상급종합병원 국민건강보험법제 40 조제 1 항제 2 호에의한약국, 동법제 40 조제 1 항제 3 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1 만원 1 만 5 천원 2 만원 8 천원 보험료납입기간중주보험의보험료납입이면제되었다하더라도이특약은보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. - 20 -
실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 에관한사항 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 은실손의료비를보상하는상품으로서발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정부분을보상해드리는특약이며, 약관상보상제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. ([ 종합입원형 ] 의경우상해에대해서는 [ 상해입원형 ] 을질병에대해서는 [ 질병입원형 ] 을적용하며, [ 종합통원형 ] 의경우상해에대해서는 [ 상해통원형 ] 을질병에대해서는 [ 질병통원형 ] 을적용합니다 ) 1. 이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다.( 다음의보상하지않는사항은일부만예시한것으로자세한사항은반드시해당특약약관제 4 조를참조하시기바랍니다 ) 1) 아래의사유를원인으로하여생긴입원또는통원의료비는보상하여드리지아니합니다.( 단 5 6 사유는 [ 상해입원형 ] 및 [ 상해통원형 ] 에한합니다 ) 1 보험수익자의고의다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 2 계약자의고의 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 의고의다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상하여드립니다. 4 피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원또는통원기간중정당한이유없이의사의지시를따르지아니한때에그로인하여악화된부분 5 피보험자 ( 보험대상자 ) 의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기다만, 회사가보상하는상해의치료를목적으로하는경우에는보상하여드립니다. 6 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2) 제 6 차한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 에있어서아래질병의입원또는통원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서아래질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.( 단 [ 질병입원형 ] 및 [ 질병통원형 ] 에한합니다 ) 1 정신과질환및행동장애 (F04 F99) 2 여성생식관의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3 임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기 (O00 O99) 4 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5 비만 (E66) 6 비뇨기계장애 (N39, R32) 7 직장또는항문질환중국민건강보험법상요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60 K62) - 21 -
3) 다른약정이없으면피보험자 ( 보험대상자 ) 가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여생긴상해에대하여는보상하여드리지아니합니다.( 단 [ 상해입원형 ] 및 [ 상해통원형 ] 에한합니다 ) 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 2 모타보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안발생한상해는보상하여드립니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승 4) 아래의입원또는통원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. ( 단 10 12 사유는 [ 질병입원형 ] 및 [ 질병통원형 ] 에한하며, 13 사유는 [ 상해입원형 ] 및 [ 상해통원형 ] 에한합니다 ) 1 치과치료, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진, 예방접종, 인공유산단, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용단, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용단, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우에는제외합니다. 7 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 8 진료와무관한제비용 (TV 시청료, 전화료, 제증명료등 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 10 아래에열거된치료로인하여발생한의료비 - 22 -
가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점 ( 모반 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence), 불감증, 단순코골음, 단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 11 산재보험에서보상받는의료비다만, 본인부담의료비는약관제 3 조에따라보상하여드립니다. 12 인간면역바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외합니다 ) 13 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비다만, 본인부담의료비는약관제 3 조에따라보상하여드립니다. 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는약국의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로입원또는통원의료비를계산합니다. 3. 질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제외합니다. 4. 3. 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상하여드립니다. 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 14 조에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5. [ 질병입원형 ] 및 [ 상해입원형 ] 에서피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는입원의료비중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을하나의질병또는하나의상해당보험가입금액 (5,000 만원 ) 을최고한도로보상합니다. 6. [ 질병통원형 ] 및 [ 상해통원형 ] 에서피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는통원의료비중 본인이실제로부담한금액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감한금액 의 40% 해당액을보상합니다. 단, 외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원을각각의최고한도로합니다. 7. 갱신일이전에이특약이관련법규및금융감독원장이정한시행세칙등의개정에따라변경된경우에는이특약에도불구하고갱신일을기준으로회사가 - 23 -
정한소정의보험상품으로갱신하여드립니다. 또한, 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험료율 [ 종합입원형, 종합통원형, 상해입원형및상해통원형의경우에는피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업또는직무위험등급에따라산출된보험료율을말함 ] 을적용하고, 그보험료율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 8. 다수보험이란실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는다수의실손의료보험계약을말합니다. 9. 다수보험의처리방법은다음과같습니다. 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라 3 에의해계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 2 비례분담하여지급된각계약의보상책임액합계액은각계약의보상대상의료비중최고액을보상최고한도로합니다. 3 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액을초과한다수보험은각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 다수보험비례분담액산출방식은다음과같습니다. 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래 ), 통원의료비 ( 처방조제 ) 를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = 각계약의보상대상의료비중최고액 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액의합계액 - 24 -
1. 주보험및각선택특약의지급사유에서사용하고있는용어나질병, 각종분류표등에대한자세한사항은반드시해당약관을참조하시기바랍니다. 2. 주보험및특약의 재해 라함은 재해분류표 에서정한보장대상이되는재해 를말하는것으로서 한국표준질병사인분류에서분류번호 (S00~Y84) 에해당하는 원인중우발적인외래의사고에의한것 과 감염병의예방및관리에관한법률 제 2 조제 2 호에정한감염병 을말합니다. 단, 다음에해당하는경우보장대상에 서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이과로및격심한또는반복적운동 (X50), 무중력환경에서의장시간체류 (X52), 식량부족 (X53), 물부족 (X54), 상세불명의결핍 (X57), 고의적자해 (X60 X84), 법적개입중법적처형 (Y35.5) 에의한경우 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60 Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 [ 단, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및기타내과적처치 (Y83 Y84) 는보장 ] 4 자연의힘에노출 (X30 X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 우발적익사및익수 (W65 W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75 W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00 U99) 에해당하는질병 3. 갱신형특약에관한사항 ㆍ갱신형특약은 3 년단위로갱신되며, 갱신시마다보험나이증가, 적용기초율 ( 예정이율, 예정사업비율, 예정위험률 ) 및의료수가 [ 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 에한함 ] 등의변동에따라갱신시보험료가변동 ( 특히, 인상 ) 될수있습니다. ㆍ갱신형특약은보험계약자가특약의보험기간만료일 15 일전까지갱신하지않겠다는의사표시를하지않으면갱신됩니다. ㆍ최종갱신계약의보험기간만료일은주보험의보험기간만료일로합니다. 다만, 주보험의보험기간만료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일의전일로합니다. ㆍ주보험의납입이완료되었다하더라도해당특약을계속갱신하여이특약의보험기간이만료되지않은경우에는최종갱신계약의보험기간까지보험료를계속납입하여야합니다. 특약의갱신과관련하여보험기간및납입기간, 갱신불가사유, 갱신시보험료율적용등에대해별도로규정하고있으니반드시해당약관을참조하시기바랍니다. - 25 -
일반적보험금지급제한사항 1. 계약전알릴의무회사는계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가청약시고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하여해지환급금을지급하거나, 보장을제한할수있습니다. 2. 계약의무효다음한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이미납입한보험료를돌려드립니다. ㆍ타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻지아니한경우ㆍ만 15 세미만자, 심신상실자 ( ) 또는심신박약자 ( ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우ㆍ계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나, 만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아님 3. 사기등에의한보험계약체결보험금을부당하게받을목적으로자신의신체를자해하거나, 타인의생명을해치는행위는보험범죄로서사법당국의철저한수사로반드시적발되어처벌을받게됩니다. 이경우보험금을지급받지못합니다. 4. 보험금부지급사유다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니합니다. ㆍ피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우ㆍ보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우ㆍ계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 - 26 -
보험료산출기초 1. 예정이율 Q : 예정이율이란무엇인가요? A : 보험료를납입하는시점과보험금지급사이에는시차가발생하므로이기간동안기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이할인율을말합니다. 일반적으로예정이율이높으면보험료는내려가고, 낮아지면보험료는올라갑니다. 다이렉트정기보험 2.0( 무배당 ) 및그외선택특약에적용한예정이율은연복리 3.5% 입니다. 2. 예정위험률 Q : 예정위험률이란무엇인가요? A : 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할확률을예측한것을말합니다. 일반적으로예정위험률이높으면보험료는올라가고, 낮으면보험료는내려갑니다. 구분 남자 사망률 여자 20 세 0.000480 0.000270 40세 0.001040 0.000620 60세 0.007110 0.002750 3. 예정사업비율 Q : 예정사업비율은무엇인가요? A : 예정사업비율이란보험회사가보험계약의체결, 유지및관리등에필요한경비 ( 사업비 ) 로사용하기위하여보험료중일정비율을책정한것을말합니다. - 27 -
계약자배당에관한사항 계약자배당은배당상품에한하여실시를하며, 무배당상품은배당을하지않습니다. 그러나무배당상품은배당상품보다상대적으로저렴한보험료로가입할수있습니다. 다이렉트정기보험 2.0( 무배당 ) 은무배당상품으로서배당을하지않습니다. 해지환급금에관한사항 1. 해지환급금산출기준등안내 Q : 해지환급금은어떻게산출되며, 납입한보험료보다적은이유는뭔가요? A : 우리삼성생명보험주식회사는보험료계산시적용한위험률로산출한순보험료식책임준비금에서해지공제금액을공제한금액을해지환급금으로지급합니다. 보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸비한제도로서계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게지급되는보험금으로, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 2. 해지환급금예시 ( 기준 : 주보험보험가입금액 1 억원, 가입나이 40 세, 20 년만기, 전기납, 월납 ) 1 순수보장형 ( 단위 : 원 ) 경과기간 납입보험료 (A) 남자 해지환급금 (B) 환급률 (B/A) 납입보험료 (A) 여자 해지환급금 (B) 환급률 (B/A) 3 개월 99,000 0 0.0% 54,000 0 0.0% 6 개월 198,000 0 0.0% 108,000 0 0.0% 9 개월 297,000 0 0.0% 162,000 0 0.0% 1 년 396,000 0 0.0% 216,000 0 0.0% 2 년 792,000 0 0.0% 432,000 0 0.0% 3 년 1,188,000 95,000 7.9% 648,000 0 0.0% 4 년 1,584,000 345,000 21.7% 864,000 14,000 1.6% 5 년 1,980,000 587,000 29.6% 1,080,000 145,000 13.4% 10 년 3,960,000 1,304,000 32.9% 2,160,000 486,000 22.5% 15 년 5,940,000 1,221,000 20.5% 3,240,000 437,000 13.4% 20 년 7,920,000 0 0.0% 4,320,000 0 0.0% - 28 -
2 만기환급형 ( 단위 : 원 ) 경과기간 납입보험료 (A) 남자 해지환급금 (B) 환급률 (B/A) 납입보험료 (A) 여자 해지환급금 (B) 환급률 (B/A) 3 개월 510,000 0 0.0% 309,000 0 0.0% 6 개월 1,020,000 0 0.0% 618,000 0 0.0% 9 개월 1,530,000 0 0.0% 927,000 0 0.0% 1 년 2,040,000 0 0.0% 1,236,000 0 0.0% 2 년 4,080,000 1,631,000 39.9% 2,472,000 863,000 34.9% 3 년 6,120,000 3,595,000 58.7% 3,708,000 2,058,000 55.5% 4 년 8,160,000 5,604,000 68.6% 4,944,000 3,281,000 66.3% 5 년 10,200,000 7,661,000 75.1% 6,180,000 4,535,000 73.3% 10 년 20,400,000 17,767,000 87.0% 12,360,000 10,658,000 86.2% 15 년 30,600,000 28,562,000 93.3% 18,540,000 17,214,000 92.8% 20 년 40,800,000 40,800,000 100.0% 24,720,000 24,720,000 100.0% 보장위험별연간보험료및보험료지수 Q1 : 연간보험료란무엇인가요? A : 1 년동안위험보장을받는데필요한영업보험료를 연간보험료 라고합니다. 연간보험료의경우, 회사간보장위험별보험료수준비교시의미가있는것이므로납입보험료와직접적인관계가없습니다. Q2 : 보험료지수란무엇인가요? A : 표준순보험료 ( ᄀ ) 대비 해당상품의보험료 ( ᄂ ) 수준을나타내는지수를 보험료지수 라고합니다. * ᄀ : 금융감독원이정하는위험률및이율을적용하여산출한보험금지급을위한보험료 * ᄂ : 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 - 29 -
- 가입기준 : 남자 40 세, 월납, 표준체 주보험및선택특약 상품명 보험기간 납입기간 보장위험 연간보험료 ( 원 ) 기준보험금 ( 만원 ) 보험료지수 (%) 가입금액 ( 만원 ) 주보험 순수보장형 만기환급형 20 년 20 년 사망 41,085 1,000 122.2 10,000 사망 35,467 1,000 124.1 10,000 재해사망특약 ( 무배당 ) 뺑소니ㆍ무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) 고도장해보장특약 ( 무배당 ) 재해장해특약 ( 무배당 ) 재해치료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 뉴입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 플러스 3 대암진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 뇌출혈진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 특정질병수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 20 년 20 년재해사망 7,470 1,000 150.0 1,000 20 년 20 년 뺑소니, 무보험차로 인한사망 373 1,000 150.0 1,000 20 년 20 년 80% 이상장해 5,602 1,000 150.0 1,000 20 년 20 년 3~100% 재해장해 7,470 1,000 120.0 1,000 3 년 3 년 현저한추상 51 100 추상 95 100 재해골절 4,036 10 3 년 3 년질병및재해입원 (4 일이상입원시 ) 3 년 3 년 3 대암진단 10,681 1,000 암진단 11,103 1,000 소액암진단 366 100 142.9 1,000 16,185 1 144.4 1,000 180.0 1,000 3 년 3 년뇌출혈진단 10,458 1,000 152.7 1,000 3 년 3 년급성심근경색증진단 9,462 1,000 152.0 1,000 3 년 3 년 암수술급여급 3,490 100 4 대중증질병수술 2,008 100 조혈모세포이식수술 48 100 5 대장기이식수술 159 100 155.6 1,000-30 -
상품명 뉴특정질병입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 가입금액입원형 : 5,000 만원통원형 : 30 만원 보험기간 납입기간 3 년 3 년 3 년 3 년 주보험및선택특약 보장위험 연간보험료 ( 원 ) 기준보험금 ( 만원 ) 암입원 950 1 경계성종양입원 10 1 갑상선암입원 32 1 기타피부암입원 3 1 제자리암입원 2 1 4 대성인병입원 2,013 1 5 대만성질환입원 638 1 부인과질환입원 0 1 대장점막내암입원 2 1 [ 종합입원형 ] 보험료지수 (%) 질병및상해입원진료비 143,922 5,000 153.9 [ 질병입원형 ] 질병입원진료비 118,524 5,000 153.8 [ 상해입원형 ] 상해입원진료비 25,398 5,000 154.5 [ 종합통원형 ] 질병및상해외래진료비 37,618 20 질병및상해처방조제비 12,804 10 [ 질병통원형 ] 질병외래진료비 35,198 20 질병처방조제비 11,988 10 [ 상해통원형 ] 상해외래진료비 2,327 20 상해처방조제비 785 10 1. 소액암은경계성종양 / 갑상선암 / 기타피부암 / 제자리암 / 대장점막내암. 2. 갱신형특약은최초계약을기준으로합니다. 가입금액 ( 만원 ) 162.5 1,000 154.0 153.4 147.1 3. 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의상해위험지수는비위험기준입니다. 5,000 5,000 5,000 30 30 30-31 -
실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 추가사항 - 가입기준 : 남자 40 세, 표준체비위험, 3 년만기 3 년월납 선택계약 : 종합입원의료비 5,000 만원, 종합통원의료비 30 만원 ( 외래 20 만원, 처방조제 10 만원 ) 1. 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 갱신시영업보험료예시 (5 회갱신 ) 경과기간 ( 년도 ) 1 ( 가입시 ) 4 (1 회갱신 ) 7 (2 회갱신 ) 10 (3 회갱신 ) 13 (4 회갱신 ) 16 (5 회갱신 ) 나이증가반영 18,400 22,420 28,500 35,750 43,380 15,610원 (A) 증가율 17.9% 21.8% 27.1% 25.4% 21.3% 나이증가 + 갱신시 10% 20,240 27,128 37,934 52,342 69,864 위험률증가반영 15,610 (B) 증가율 29.7% 34.0% 39.8% 38.0% 33.5% 나이증가 + 갱신시 20% 22,080 32,285 49,248 74,131 107,943 위험률증가반영 15,610 (C) 증가율 41.4% 46.2% 52.5% 50.5% 45.6% 1. 갱신시보험료율이변동될경우갱신시점의보험료는상기예시와달라질수있습 니다. 2. B = A (1 + 10%)^( 갱신횟수 ) 3. C = A (1 + 20%)^( 갱신횟수 ) 2. 표준화이후실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 과거위험률변동내역 ( 단위 : %) 구분 2011(6 월 ) 상해입원 -7.8% 상해통원 -37.3% 질병입원 -2.0% 질병통원 -9.6% 종합입원 -2.6% 종합통원 -11.7% 1. 2009 년실손의료비상품표준화및입통원분리된시점을기준으로변동내역표시. 2. 연령별로변동율이다를경우, 각연령의변동율을단순평균하여산출 - 32 -