대한내과학회지 : 제 82 권제 2 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.2.170 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 골관절염의최신지견 가톨릭대학교의과대학의정부성모병원류마티스내과 윤종현 Osteoarthritis Update Chong-Hyeon Yoon Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Uijeongbu St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine, Uijeongbu, Korea 서론골관절염은가장흔한만성관절질환이다. 침범된관절에통증, 강직, 부종, 기능저하를호소하며노인인구에서장애의가장흔한원인이다. 고령화사회와비만인구의증가로인해유병률은지속적으로증가하고있으며국민건강영양조사를기초로한보고에따르면 2008년현재한국성인중 10.7% 가골관절염을앓고있으며연령에따라비율이증가하여 80대에서는 34.5% 에이르는것으로추정된다 [1]. 인구고령화시대를맞아골관절염으로인한사회경제적비용이증가되면서효과적인치료법을개발하기위한연구가활발히진행되고있다. 위험인자가장강력한위험인자는연령이다 [2]. 방사선사진에골관 절염의특징적인변화를보이는여성이 45세이하에서는 2% 인데비해서 45-64세에해당하는인구의 30% 로증가하고 65세이상인구의 68% 라는보고가있다. 남녀의성별차이도주요위험인자인데 45세이하에서는남자가유병률이약간높지만나이가들수록여자의유병률이현저히증가한다. 55세이상고령화될수록여성의유병률이남성보다높아진다. 직업에따른특정관절의과도한사용과반복적인외상도위험인자이다. 비만은체중부하를감당하는무릎관절에골관절염발병과진행을예견할수있는가장중요한위험인자로체중을감량하면무릎골관절염의발생과진행을감소시킬수있다. 유전적요인도중요하게관여되는데 39-65% 환자에서영향이있다고알려져있으며특히직계여성가족중에골관절염환자가있으면발병가능성이 2-5 배증가한다 [3]. 제2형콜라겐 (type 2 collagen), 비타민 D 수용체유전자결함이골관절염환자에서의미있게높다는보고도있다 [4]. Correspondence to Chong-Hyeon Yoon, M.D., Ph.D. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Uijeongbu St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine, 271 Cheonbo-ro, Uijeongbu 480-717, Korea Tel: +82-31-820-3653, Fax: +82-31-820-3653, E-mail: chyoon@catholic.ac.kr - 170 -
- Chong-Hyeon Yoon. Osteoarthritis update - 병태생리 치 료 골관절염의가장큰특징은연골의파괴이며골극형성, 연골하골경화및미세골절, 경증의활막염증등과같은병리학적소견을보인다. 연골의항상성을유지하는데중요한역할을하는연골세포의변화와사멸로인해제2형콜라겐, 프로테오글라이칸, 아그리칸등의세포외기질생산이감소하고세포외기질분해효소에의한세포외기질의분해가촉진되면서연골의기본구조가파괴되어관절부하를견디지못하게된다. 세포외기질분해효소중에 matrix metalloproteinase (MMP)-13와 a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin motif (ADAMTS)-5 가골관절염발생에특히중요한역할을수행한다. 이러한연골파괴과정에 interleukin (IL)-1β, tumor necrosis factor (TNF)-α, hypoxia-inducible factor (HIF)-2α, transforming growth factor (TGF)-β 등과같은사이토카인이중요한역할을수행한다 [5]. 이러한연구결과를기반으로세포외기질분해효소나사이토카인을억제하는치료제가개발되고있다. 세포외기질이파괴되면서생성되는 C-terminal cross-linked telopeptides (CTX)-II를소변에서측정하거나 cartilage oligomeric matrix protein (COMP) 를혈청에서측정하여질병의중등도를평가하는생체지표 (biomarker) 로이용할수있다 [6]. 영상검사단순방사선사진에서관절연골파괴와손실에따른관절간격의감소, 골극, 연골하골경화등의소견을보이며무릎과엉덩관절골관절염진단에중요하다. 최근에는 MRI와초음파를이용하여연골의변화를직접관찰하고관절내염증및골내부의변화를평가하려는시도가많이이루어지고있다. MRI 를통해연골의두께와부피측정뿐만아니라연골의생화학적구성을평가할수있어연골의변화를관찰하는데도움이되지만비용과시간에따른제약이있고초음파는골표면에초음파가반사되는한계로인해관절을전체적으로관찰할수없고주관적이라는한계가있지만비용이적게들고진료실에서쉽게이용할수있다 [7]. 치료는통증과강직의경감, 관절운동능력유지및개선, 장애의최소화를일차적목표로한다. 더나아가추가적인관절손상을억제하고삶의질을개선시키기위해노력한다. 골관절염에의한관절통과관절기능저하는관절에염증, 근력저하, 관절불안정등에의해서유발되므로이러한부분에대한치료를고려해야한다. 치료방법은비약물적치료, 약물치료, 수술적치료의세가지가있다. 대부분의경우에환자의상태와위험요소를고려하여이방법들을병용한다. 세계골관절염학회 (Osteoarthritis Research Society International) 가권장하는골관절염치료를위한근거중심지침 [8] 은치료방법을결정하는데많은도움을준다. 비약물적치료환자의행복을증진하고증상을관리하는과정에환자스스로참여할수있도록환자를중심으로설계된자가관리프로그램이치료의질을개선하는데중요하다 [9]. 환자에게질병을이해할수있는정보를제공하고치료목표, 생활습관개선의중요성등을교육하는것만으로도증상을개선시킬수있다 ( 효과크기 effect size < 0.2) [8]. 통증에는수면장애, 외로움, 기분장애등여러요인들이작용하기때문에일부환자에서는정신적사회적안녕이중요한치료목표가될수있다 [10]. 골관절염의발병에중요한요인인관절에과도한기계적부하를경감시키면통증이감소한다. 체중을감량하고관절통을유발하는무리한동작이나활동을줄이고운동을통해관절주변의근력을강화하거나관절보호대, 지팡이등을이용하면증상개선에도움이된다 [8]. 무릎이나엉덩관절골관절염은운동치료를통해서운동능력을회복하는것이중요하다. 가장효과적인특별한운동방법이규명되지않았으나근력을강화하고유산소운동능력을개선시키는운동이다른종류의운동에비해더효과적이라고알려져있다 [11]. 관절의운동범위를유지하기위한운동이관절기능을유지하는데도움이되며무릎골관절염환자는대퇴사두근근력강화운동이통증과육체적활동능력을개선시키는데도움이된다. 운동이오히려관절통을악화시킬수있게때문에환자개개인에게필요한운동요법을계획해야한다. 물속에서운동을시행하는것은무릎이나엉덩관절에기계적부 - 171 -
- 대한내과학회지 : 제 82 권제 2 호통권제 618 호 2012 - 하를감소시킬수있어평지운동을힘들어하는비만환자에게도움이된다 [12]. 비만인경우에는체중감량이무릎과엉덩관절의통증과기능을개선시키는데효과적이다. 또한체중감량으로연골의구조적개선과연골및뼈의생체지표가개선되는효과를얻었다고한다 [13]. 관절표면에시행하는얼음마시지는무릎관절의운동범위, 기능개선에효과적이고쉽게적용할수있는방법이다 [14]. 약물치료관절통을개선시키기위한 1차약제로아세트아미노펜이추천되며하루에 4 g까지사용할수있다. 아세트아미노펜은 NSAID (non-steroidal anti-inflammatory durg) 나마약성진통제에비해서상대적으로부작용이적은장점이있지만효과가강하지않다는한계가있다 [8]. NSAID는아세트아미노펜에비해서통증개선효과가높아서손, 무릎, 엉덩관절골관절염에가장흔히사용되는약물이다. 대표적인 NSAID로 cyclooxygenase (COX)-1 과 COX-2 를모두억제하는비선택적 NSAID인 naproxen, aceclofenac, meloxicam, etodolac 등이있으며선택적으로 COX-2만억제하는 celecoxib 가있다. NSAID는상대적으로부작용이심하기때문에가능한최소용량을단기간사용하도록권장된다 [8]. 부작용으로속쓰림, 오심, 상부위장관궤양및출혈등과같은상부위장관독성과부종, 콩팥기능저하, 혈압상승및심혈관계독성, 혈소판기능억제로인한출혈위험등이있으며이중에서상부위장관부작용이가장흔하다. 두종류이상의 NSAID를동시에처방하는경우에부작용이커지기때문에금기이다. 아세트아미노펜도혈압상승과상부위장관부작용유발위험을드물게유발할수있어 NSAID의부작용을증가시키므로병용처방하지않는다. 특히상부위장관궤양또는출혈의병력이있는환자, 60세이상의고령자, 항응고제또는부신피질호르몬을복용하고있는환자, 다른질환이동반되어건강상태가좋지않은환자에서상부위장관부작용이일어날위험이높다. NSAID에의한상부위장관부작용을감소시키기위해서식사직후에바로복용하도록권장하고비선택적 NSAID의경우에는위장관보호제 (misoprostol 또는 proton-pump inhibitor) 를반드시함께사용한다. NSAID에의한상부위장관출혈이상부위장관증상을동반하지않고발생하는경우가흔하기때문에주의가필요하다. 선택적 COX-2 억제제는비선택적 NSAID에비해서상 부위장관부작용을현저히개선하였다. CONDOR (celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis) 라고명명된무작위대조군시험에따르면비선택적 NSAID와 PPI를병용투여한군과선택적 COX-2 억제제를단독투여한군사이에상부위장관부작용의빈도가유사한것으로알려져있다 [15]. 하지만비선택적 NSAID와 PPI를병용투여한군에서빈혈이더많이발생하여하부위장관부작용발생위험에대한추가적인분석의필요성이제기되었다 [16]. 선택적 COX-2 억제제는비선택적 NSAID와비교하여부종, 콩팥기능저하발생빈도는유사하지만고혈압, 심부전등의위험이상대적으로높고, 혈소판기능을억제하지않기때문에심혈관계부작용의위험이높아저용량으로사용해야한다. 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 협심증, 부종, 최근에관상동맥우회술을시술한환자, 심근경색이나심혈관계질환의기왕력이있는환자에게는 NSAID를주의해서사용해야하며꼭필요한경우에는최소용량으로투여한다. 현재까지연구결과에따르면 naproxen이가장안전하다. 그러나비선택적 NSAID는아스피린과경쟁적으로혈소판의 COX-1에결합하여아스피린의혈전예방효과를떨어뜨리기때문에주의해서사용해야한다. 베타차단제또는 ACE 억제제를복용하고있는고혈압환자에게 NSAID를투여하면혈압상승과부종이증가한다. 따라서 NSAID를복용하는고혈압환자에게는칼슘통로차단제또는이뇨제사용이권장된다 [17]. NSAID 국소제제를바르거나붙이는방법은경구용 NSAID에의한부작용을피하기위한대체요법으로효과가있다 [18]. 마약성진통제는통증이아세트아미노펜또는 NSAID로조절이되지않거나 NSAID 사용이금기인환자에게투여한다. NSAID로조절이되지않는통증을개선시키기위해강한마약성진통제 (oxymorphone, oxycodone, oxytrex, fentanyl, morphine sulphate) 가효과적이라는보고가최근에일부있지만관절수술을예정하고단기간동안사용하는경우에만추천된다. 오심, 구토, 변비, 어지러움, 졸림, 중독성등부작용으로인해 30% 이상의환자가강한마약성진통제를중단한다고알려져있으며중독의위험도고려해야한다 [19]. 약한마약성진통제 (tramadol, codeine) 가상대적으로부작용과중독의위험이낮아서아세트아미노펜과병용투약하는방법이추천된다 [8]. 글루코사민설페이트 (glucosamine sulphate) 의효과에대해 - 172 -
- 윤종현. 골관절염의최신지견 - 서는여전히논쟁이진행중이다. 글루코사민설페이트가골관절염의무릎통증을개선시킨다는보고가많지만효과크기는 0.3에서 0.87까지다양하고관절기능이나연골구조개선효과는없는것으로알려져있다 [8]. 최근메타분석연구에따르면제약회사에서연구비를제공한시험의결과만유의하게보고된경향이있으며통증, 기능등모든면에서효과가없다고보고되었다 [20]. Avocado soybean unsaponifiables 은무릎과엉덩관절골관절염의통증과기능개선에약한효과가있다는보고가있다 ( 효과크기 0.01-0.76) [21]. Diacerein 은효과가느리게나타나는단점이있지만증상개선효과가있다 ( 효과크기 0.24) [8]. 히루안 (hyaluronic acid) 관절내주사는무릎관절통을개선하는효과가있다 [22]. 부신피질호르몬을관절에주사하면활막염을억제하여관절통을개선시킬수있다. 수술적치료 무릎관절치환술은통증과기능장애가심해서삶의질이떨어져있는환자에서매우효과적인치료방법이다 [8]. 결 골관절염은진단당시에연골파괴가상당히진행된경우가많고환자의대부분이 60세이상이며동반된질환으로인해약물에의한부작용이흔히발생하기때문에치료에어려움이있다. 최근에골관절염의발병기전에대한연구가발전하면서연골의파괴를억제하고질병의진행을예방하기위한새로운약물의임상시험이활발하게진행되고있다. 또한생체지표및영상기술을이용하여골관절염의질병상태와경과를정확히평가하기위한연구가계속되고있다. 이러한시도들을통해현재보다개선된치료를환자개개인에맞추어제공할수있는시대가도래할것으로예상된다. 론 중심단어 : 골관절염 ; NSAID; 치료 REFERENCES 1. Jhun HJ, Ahn K, Lee SC. Estimation of the prevalence of osteoarthritis in Korean adults based on the data from the fourth Korea national health and nutrition examination survey. Anesth Pain Med 2010;5:201-206. 2. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights: part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:635-646. 3. Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;312:940-943. 4. Uitterlinden AG, Burger H, van Duijn CM, et al. Adjacent genes, for COL2A1 and the vitamin D receptor, are associated with separate features of radiographic osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2000;43:1456-1464. 5. Goldring MB, Otero M, Plumb DA, et al. Roles of inflammatory and anabolic cytokines in cartilage metabolism: signals and multiple effectors converge upon MMP-13 regulation in osteoarthritis. Eur Cell Mater 2011;21:202-220. 6. Kraus VB, Burnett B, Coindreau J, et al. Application of biomarkers in the development of drugs intended for the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2011; 19:515-542. 7. Roemer FW, Crema MD, Trattnig S, Guermazi A. Advances in imaging of osteoarthritis and cartilage. Radiology 2011;260:332-354. 8. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-499. 9. Iversen MD, Hammond A, Betteridge N. Self-management of rheumatic diseases: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis 2010;69:955-963. 10. Wise BL, Niu J, Zhang Y, et al. Psychological factors and their relation to osteoarthritis pain. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:883-887. 11. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? a systematic review. Ann Rheum Dis 2005;64:544-548. 12. Lim JY, Tchai E, Jang SN. Effectiveness of aquatic exercise for obese patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. PM R 2010;2:723-731. 13. Richette P, Poitou C, Garnero P, et al. Benefits of massive weight loss on symptoms, systemic inflammation and cartilage turnover in obese patients with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:139-144. 14. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004522. 15. Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010;376:173-179. Erratum in: Lancet 2011;378:228. 16. Chan FK, Cryer B, Goldstein JL, et al. A novel composite - 173 -
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