연수강좌 질합성능력과기계적마모가골관절염의진행여부를결정짓는다고할수있다. 특발성퇴행성관절염은슬관절, 고관절, 수지관절, 척추관절에흔한반면, 족 ( 발목 ) 관절, 견관절, 주 ( 팔굽 ) 관절, 수근 ( 손목 ) 관절등에는흔하지않으며, 서양인에비해고관절의빈도가현저히낮은것이

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세아 초
6 years ago
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1 골관절염 ( 퇴행성관절염 ) / 김철민 연수강좌 골관절염 ( 퇴행성관절염 ) 김철민가톨릭대학교의과대학 1. 개요 1) 정의 골관절염은관절연골이닳아없어지면서국소적인퇴행성변화가나타나는질환으로일명퇴행성관절염 (degenerative joint disease) 이라한다. 2) 원인, 역학골관절염은 1차성 (primary) 또는특발성 (idiopathic) 과 2차성 (secondary) 또는속발성 (successive) 으로분류한다. 전자의경우는특별한원인을모르며, 후자의경우는선천성기형, 외상, 생화학적이상등원인을증명할수있다. 특발성관절염이속발성관절염보다더흔하며, 비만, 유전, 성선호르몬, 골다공증, 관절이완 (hypermobility of joint), 외상등이악화요인으로생각되고있다. 골관절염의빈도는 40대이하에서는드물며이후나이가들면서증가하는양상을보이는데, 우리나라의경우약 230만명이퇴행성관절염을앓고있는것으로추산되고있다. 또한, 나이가많아질수록여성에게서더많이그리고더심하게나타난다. 방사선촬영을통한외국의대규모연구에따르면 65세이상대상자의 30-60% 가, 75세이상인구의 80% 가골관절염에해당하는소견을보였다고한다. 그러나노령화가곧골관절염을일으키는것은아니라는것이밝혀지고있다. 즉, 관절연골의생성과분해의균형이깨져서연골기질이생성되는것보다분해되는속도가더빠를때골관절염은진행되는것으로알려지고있다. 다시말해서, 연골기질의생성과분해에중요한역할을하는연골세포는골관절염의병리기전에가장핵심적역할을한다. 연골세포는나이, 전신적요인, 유전적요인과같은내적요인에의하여대사적활성도에영향을받고해부학적손상, 비만, 과도한사용등과같은기계적외적요인에의해마모의정도가결정된다. 따라서연골세포의기 87

2 연수강좌 질합성능력과기계적마모가골관절염의진행여부를결정짓는다고할수있다. 특발성퇴행성관절염은슬관절, 고관절, 수지관절, 척추관절에흔한반면, 족 ( 발목 ) 관절, 견관절, 주 ( 팔굽 ) 관절, 수근 ( 손목 ) 관절등에는흔하지않으며, 서양인에비해고관절의빈도가현저히낮은것이한국인에서의특징이다. 속발성인경우는외상, 질병및기형등이원인이될수있다. 이질환에서는먼저관절연골의퇴행성변화가 1차적으로나타나고, 진행이되면연골하골의경화, 관절주변에골의과잉형성, 관절의변형등이발생할수있다. 2. 증상, 징후 반복적인통증, 관절의강직감, 관절의점진적인운동장애등을나타낸다. 초기에나타나는증상으로는경도의통증이가장흔하다. 통증은춥거나습기가많은날씨에의해악화되기도한다. 또한환자는운동시쉽게피로감을호소하고, 관절에운동장애나경도의종창및관절주위의압통을호소하기도한다. 관절연골의소실과변성에의해관절면이불규칙해지면, 운동시마찰음이느껴질수도있다. 또유리체가유리된경우에는, 관절운동의장애가현저할수도있다. 임상적경과는, 일반적으로서서히진행되고있으며, 간혹어느정도좋아졌다가다시나빠지는간헐적인경과를취하기도한다. 수지의원위지간관절후외방혹은내측에, 골극이형성되는데, 이를헤버딘결절 (Heberden s nodes) 이라한다. 원위지관절에서는굴곡또는측방변형이나타날수있다. 3. 진단, 감별진단 골관절염의진단은환자의자세한병력, 이학적및방사선소견에서보이는관절의여러가지변화를종합함으로써가능하다. ESR은정상이며활액검사는비염증성소견을보인다. 단순방사선촬영이가장많이사용되고있으며관절간격의감소, 골극형성, 연골하골경화및낭종등이특징적소견이다. 그외 arthrography, 초음파검사 (ultrasound), 자기공명영상 (MRI) 등의방법을사용하여관절연골의상태를관찰할수있는데, arthrography 는단순촬영보다는연골의마모상태를더분명하게볼수있지만방사선에대해수직인면만을관찰하므로전체관절면을보기위해서는여러관절각도의촬영이불가피하다. 초음파검사는골조직을투과하지못하므로전체관절면을모두접근하기는어렵고검사자의숙련도에따라재현도의차이가크므로많이이용되지는않고있다. 최근관절연골의진단에 MRI의사용이증가하고있다. MRI는해부학적뿐만아니라생리학적조직상태에대한정보를얻을수있고원하는면으로영상을편집할수있는장점이있다. 그외에핵의학동위원소촬영법은관절염의활동성여부와골관절염의조기진단에사용할수있는데, 이방법으로단순방사선촬영보다훨씬조기에관절염을발견할수있다. 또한동위원소촬영결과에따라골관절염의예후를짐작할수있다. 그밖에도진단과예후를측정하는데관절내부에분비되는생화학지표 (biochemical marker) 분석이시도 88

3 골관절염 ( 퇴행성관절염 ) / 김철민 되고있다. 류마티스관절염은염증성관절염이면서위축성관절염인데반하여골관절염은염증반응이나전신적질병을동반하지않으므로비염증성관절염이라고할수있으며, 골반응 ( 관절주변에골의과잉형성 ) 을동반하므로비후성관절염이라고할수있다. 그외감별해야할질환들로는통풍성관절염, 결핵성관절염, 신경병증성관절질환 (neuropathic arthropathy), 연골석회증 (chondrocalcinosis), 골종양등이있다. 4. 치료 퇴행성관절염은관절연골의퇴행성변화에의해발생되므로이를완전히정지시킬수있는확실한방법은아직없다. 따라서본질환의치료목적도환자로하여금질병의성질을이해하도록하여정신적인안정을마련해주면서통증을경감시켜주고관절의기능을유지시키며변형을방지하는데있다고하겠다. 그러나변형이이미발생한경우에는이를수술적으로교정하고재활치료를시행하여환자가통증을느끼지않는운동범위를증가시킴으로써환자의일상생활에도움을주는데있다. 1) 보존적요법환자나환자의가족에게적절한교육과격려를통하여치료에적극적으로참여하도록하는것이중요하다. 외래방문이나전화를통하여규칙적으로관절의통증과치료순응도, 약물의부작용, 다음방문예정일, 지속적인치료의장애요인등에대해환자와지속적으로대화함으로써통증과기능의개선을가져올수있다. 고관절이나슬관절의골관절염이있는환자는매일의일상생활에제한이올수있다. 걷기, 목욕, 옷입기, 대소변보기, 가사일등에기능적제한이있는경우에는관절의운동범위와관절주위근육의힘을강화하기위한운동을할수있도록교육해야한다. 적절한지팡이의사용은관절에대한부하를줄여통증을감소시키고기능을개선시킬수있다. 지팡이의높이는환자가팔을편하게내린채바로서있을때지팡이의손잡이가손목의위쪽주름이있는부위에닿을수있는것이적절하다. 그리고계단을올라갈때는정상인다리를먼저내딛고, 내려올때는이환된측의다리를지팡이와같이먼저내딛도록교육하는것이중요하다. 관절에가해지는충격과하중을줄여주는것이도움이되므로쿠션이좋은신발을착용하면직접적인충격을줄이는효과가있다. 그리고단순한형태의보조기도관절의고유감각을향상시키고불안정성을개선하는효과가있으므로사용할만하겠다. 슬관절에내반변형이발생하는경우교정하는보조기착용을시도하며, 요천추이상에의한허리통증에는코르셋이나딱딱한매트리스사용이권장된다. 생활습관에있어서는서있는것보다는앉아있는것이, 양반자세나쪼그린자세보다는의자에앉는습관이슬관절과고관절에가해지는스트레스를줄일수있다. 냉기에의노출은증상을악화시키므로피하는것이좋겠고, 온열요법이통증완화에도움이된다. 열의진통효과는 15-20분후에얻을수있으며특히노인에서너무뜨겁게하거나오랫동안가하여화상을입지않도록조심해야한다. 비만환자에서체중을줄이면슬관절의골관절염을예방할수있으며, 10년간 5.1kg의체중을감량하였을때 89

4 연수강좌 골관절염증상의발생을 50% 정도감소시킬수있었다고한다. 그러나증상이있는골관절염환자에서체중감소가질병의증상과진행을늦추는지에대해서는아직불확실하다. 그럼에도불구하고비만한환자는식이조절과유산소운동을통하여체중을줄여나가도록격려해야한다. 2) 물리요법온욕, 찜질, 증기탕욕등을실시하게한후곧해당관절을움직이는근육에대한강화를위한등장성및등척성운동을실시하게함으로써굴곡구축및변형등를방지할수있고보행시가끔느끼게되는 buckling 등을막을수있으며, 동시에동통의소실은물론관절내부종을감소시킬수있다. 3) 약물요법약물치료의목적은통증과기타증상을경감시키고신체장애 (disability) 를최소화하는데에있다. (1) 스테로이드제제스테로이드의시험관내배양상태에서는연골조직과연골세포에유용한효과를주는보고도있지만아직골관절염에대한전신적치료방법으로효과가증명되지는않고있다. 관절염환자가노년층이고동반질환도많기때문에전신적인약물투여보다는관절내로약물을직접투여하는것이효과적일수있다. 일반적으로전신적인스테로이드복용은골관절염에서적응증이안되며, 스테로이드의관절내주사는슬관절에삼출이있거나심한동통을호소하는환자에서 triamcinolone이나 prednisolone을관절내에주사함으로써동통과증상이소실되고운동범위가크게호전될수있다. 항염작용은수주또는수개월지속되며, 투여후 2-4주가지나도증상이 50% 이상감소하지않으면다시주사를반복할수있으나계속사용하면관절연골의손상을촉진시키므로 1년에 3-4회이내로제한해야한다. (2) 습포제 (Ketotop 또는 Trast ) Ketotop은비스테로이드성소염제 (NSAIDs) 의하나인 Ketoprofen을부직표에도포한플라스터이며 Trast 는 Piroxicam을내포한사각형폴리에스터필름이부착된패취제로서통증부위에붙였을때약물이피부로흡수되어국소적으로작용하는제품들이다. 이들은진통소염제로서임상적효능이있으며, 경구약물치료와병합하여사용시슬관절통완화에효과가있는것으로알려져있다. (3) NSAID 소염진통제는골관절염환자에서가장많이사용되어온약제로서관절통및경직감등을해소시켜증상을완화시켜준다. 그러나소염진통에자체가질병진행을억제하지는못하고증상의호전이항염증작용또는진통작용어느것에의한지도아직불분명하다. 우선사용되는약제로서단순진통제인 acetaminophen 투여를우선권장하는데, 그이유로서골관절염에서 ibuprofen, naproxen과동등한효과를나타냈다는보고들이있기때문이다. 비스테로이드성소염제의사용에서문제가되는것은위장관장애와신기능장애이므로주기적인검사등을시행하여부작용유무를관찰하여야한다. 90

5 골관절염 ( 퇴행성관절염 ) / 김철민 이러한약제의공통적인특징은 cyclooxygenase(cox) 의작용을억제하여 prostaglandin의합성을저해함으로써소염및진통작용을나타낸다. COX는 COX-1과 COX-2의 2가지아형이있다. COX-1은위장관점막, 혈소판기능, 신혈류조절기능과관련되는 house keeping 효소이며, COX-2는외상및세포의성장등과관련되어표현되는 inducible 효소이다. 기존 NSAID는염증과관련이있는 COX-2 뿐만아니라 COX-1도같이저해하므로장기간사용시위장관부작용이문제가된다. 최근에는 COX-2만을선택적으로저해시켜위장관부작용을약 1/10 정도로감소시킨제제 (Celecoxib, Rofecoxib) 가시판되고있다. 가격이비교적고가이므로모든환자에게사용하는것보다는고령의환자나위장관부작용의병력이있거나기존비스테로이드성소염제에대한위장관장애를호소하는환자에게사용하는것이바람직하다. (4) DMOAD(disease-modifying osteoarthritis drug) 연골의파괴를늦추거나막아서질환의경과에긍정적인영향을줄수있는약물로개발된부류로서과거에연골보호 (chondroprotective) 약물이라고불리던것인데, 이를 DMOAD 혹은 STMOAD(Structure-Modifying Anti-OA Drug) 라고부른다. 소의연골에서다당단백의구성성분을추출한이종물질인 Arteparon(GAGPS) 과 Rumalon (GP-C) 이유럽에서상용화되어임상적으로도부분적인성과가있었으나, 이종간의질병전파위험, 출혈및아나필락시스부작용, 사람에서의불확실한효능등의이유로최근에는사용되지않는다. 1990년대초반부터는 Doxycycline의경구투여가동물실험에서효능이확인되었으나, 사람에서의임상적성과는알려져있지않다. (5) 관절내히알우론산주사골관절염의국소적치료로서관절내에서윤활작용을하는히알우론산나트륨 (Sodium Hyaluronate) 을주사하게되면증상을완화시키고기능도향상시키는것으로알려져있다. 히알우론산은활액과연골표면을구성하는주된성분으로서 glucuronicacid 와 N-acetyl glucosamine 이번갈아결합되어있는 glycosaminoglycan 이다. 관절내에서히알우론산은윤활작용과충격을흡수하는작용을한다. 그런데관절염이생기게되면히알우론산의생성이감소되고단백효소에의한파괴가증가되어관절내히알우론산이감소하게된다. 관절내히알우론산이감소하게되면외부충격을흡수하거나분산시키지못해관절손상이심해지므로히알우론산을관절내로넣어주게되면점성과탄성이회복되어더이상의관절손상을막아주는것으로알려져있다. 특히물리치료와운동요법같은비약물치료에반응이없고위궤양등이있어약물복용이어려운환자들에서우선적으로 Hyruran을사용해볼수있다. 4) 수술적치료일반적으로안정, 체중감소, 지팡이등의보행보조기구사용, 비스테로이드성소염진통제투여등의보존적, 비수술적치료가실패한퇴행성관절염의경우, 또는퇴행성변화의정도가심하여처음부터보존적치료로는증상의호전을기대할수없는경우는수술적치료의대상이된다. 일반적으로사용되고있는수술방법으로는 91

6 연수강좌 관절경적치료, 절골절제술, 관절전치환술등이있다. 5) 생물학적치료법분자생물학의발달로기존의약물요법의제한점을극복하고자유전자요법과조직공학요법이시도되고있다. 유전자요법은환자의활액막에서활액세포를채취하고이를증식시킨후, Interleukin Receptor Antagonist Protein (IRAP), IL-10 등을분비하는유전자를함유하고있는매개체를증식된활액세포에이입 (transduction) 시켜다시관절내로주입하는것이다. 활액세포가살아있는한생물학적인자는계속분비할것이며이는직접관절내조직에작용하여관절염을치료할수있을것이다. 매개체로는 retrovirus, adenovirus 등과같은바이러스와리보솜등이많이사용되고있다. 조직공학요법은유전자매개체대신에생체내에서서서히분해하는생분해성고분자 (biodegradable polymer) 에생물학적인자혹은단백질을함유시켜관절내삽입함으로써생물학적인자를관절내로분비하도록한다. 유전자요법에비하여세포채취및증식과같은조작이필요없고매개체에의한부작용을배제할수있는장점이있다. 현재임상시험중에있으며관절염치료에획기적인전기를가져올것으로기대되고있다. 92

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은