대한혜담도연구회지 1997; 2: 148-154 외래환자에서내시경적역행성담춰 1 관조영술시술의안정성 고려대학교의과대학내과학교실 엄중식 김창덕 이홍식 김광희 이정환진윤태 이상우 류호상 현진해 = Abstract = Safety of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Outpatients Joong Sik Aum, M.D., Chang Duck Kim, M.D., Hong Sik Lee, M.D. Kwang Hee Kim, M.D., Jung Whan Lee, M.D., Yoon Tae Jeen, M.D. Sang Woo Lee, M.D., Ho Sang Ryu, M.D. and Jin Hai Hyun, M.D. Depatment 01 lnternal Medicine, Korea University College 01 Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: ERCP is an important diagnostic and therapeutic method in biliary and pancreatic diseases. Patients have been routine1y admitted for prevention of potential complications after ERCP. Recently, development in endoscopic technique and instruments has improved successful procedure with few complications, so outpatient ERCP is considerable under certain conditions. We evaluated the safety of diagnostic ERCP in outpatients. Methods: 500 ι ases who had been undergone outpatient ERCP between June, 1994 and August, 1996 were retrospective1y investigated. Patients were se!ected by ASA (American society of anesthesiologists) ciassification-ciass 1 and 11. And then, comparison of success rate and complications between outpatient and inpatient ERCP group(1244 cases, from January, 1987 to August 1991) was done. Resu!ts: 까le success rate of cannulation in outpatient group and inpatient group was 89.8% (n=449) and 91.5% (n=1138), respective!y. The complication rate was 1.0% in outpatient group and 2.2 % in inpatient group. There was no significant statistical difference in the success rate and the complication rate between outpatient and inpatient group. There is no procedure-related mortality. Conclusions: A policy of se!ected diagnostic ERCP in outpatient appears to be safe Key Words: ERCP, Outpatient 연락처 : 김창덕, 서울시성북구안암동 5 가 고려대학교안암병원내과 148
엄중식외 8 인. 외래환자에서내시경적역행성담혜관조영술시술의안정성 149 서 료응 - 내시경적역행성담쉐관조영슐 (endoscopic retrograde ch 이뻐 giopanσeatography, 및 경 이하 ERCP) 은담도 쉐장질환의중요한진단방법으로최근내시 기기의개발과검사술의향상으로안전하게 춰 l 담관조영이가능하게되었고아울러 ERCP 수 기를이용한유두부팔약근절개술, 춰 l 담도배액술 등치료적내시경술이널리이용되면서담도및 쉐장질환의진단및치료의기본적이고도절대 적인수기로자리잡게되었다 1, 2 이와같은 ERCP 시술은시술에따른합병증의발생가능성때문 에현재대부분업원상태에서시행되고있으며 특히총수담관결석의제거나폐쇄성황달에대한 담도배액술등과같은치료적목적의 ERCP 경우 에서는진단적 ERCP 에서보다출혈, 천공또는 쉐장염과같은합병증의발생빈도가높기때문 에시술전입원이절대적으로요구되고있다 3-7 그러나최근진단목적의 ERCP 는그안정성이 확립되면서일부외래에서시행되고있으며또 한치료적 ERCP 를요하는예중담석의크기가 작고단발성인총수담관결석, 내시경적유두절 개술로이전에총수담관결석을제거받은환자 에서의재발성총수담관결석, 담도배액관의교 체의경우에서도외래에서 ERCP 시술이시행가 능한것으로보고되고있는실정이다 8,9 아직 그러나 이들수기에대한안정성에대한충분한 평가가부족한실정이다. 이에저자들은외래에서시행되는진단목적 의 ERCP 시술에대해안정성을평가하기위하여 본연구를실시하였다 1. 대상 대상및방법 1994 년 6 월부터 1996 년 8 월까지고려대학교안 암병원내과외래에서실시한총 500 예의 ERCP 를 대상 a 로하였으며이들의결과를후향적드로조 사하였다. 대조군은 1987년 1 월부터 1991 년 8월까지고려대학교안암병원에업원하여 ERCP를시행받은 1224예의입원환자를대상으로하였다. 2. 방법연구대상의환자는복통, 황달, 소화불량, 체중감소등을주소로외래를내원하여실시한복부초음파검사및복부컴퓨터단층촬영에서담도계및춰l장의이상소견이발견된환자로서이들은모두 ASA(American Society of Anesthesiologists) ciass 1과 11에해당하는환자로전신질환이없거나경미하고질병이국부에국한되어있으며활동에제약이없는자였다, 대상환자는 ERCP 시행후 4시간동안수액요법과금식을유지하면서침상안정과함께정밀관찰을하였으며경과관찰중특이한증상이나징후가없으면퇴원하였다. ERCP 실시후발생한급성춰l장염은 ERCP후복통및복부압통이 4시간이상지속되고혈청아밀라제가기준값보다 2배이상증가하는경우로정의하였다 3. 통계처리양측환자군에서 ERCP의성공율과합병증의발생빈도를비교하였으며컴퓨터통계프로그램인 SPSS(ver, 7.0) 를이용하였다. p값이 0.05미만인경우를통계적유의성이있는경우로판정하였다. 결과 1. 연령및성별외래에서 ERCP를시행한환자군의연령은 11 세부터 81 세였으며 50대가 29.6% 로가장많았고남자가 245예 (49.0%), 여자가 255여1(5 1. 0%) 로남녀비는 1: 1. 04이었다입원하여 ERCP를시행한환자군의연령은 10세부터 81 세였으며 50대가 3 1. 8% 로가장많았고남자가 683여1(54.9%), 여자 561 예 (45. 1 %) 로남녀비는 1.2: 1 이었다 (Table 1)
150 대한혜담도연구회지 : 제 2 권제 2 호 1997 Table 1. Age and sex distribution Inpatient Outpatient Age Sex Total(%) Sex Total(%) Male Female Male Female 10-19 2 2 4( 0.3) 2 0 2( 0.4) 20-29 25 32 57( 4.6) 8 9 17( 3.4) 30-39 70 58 128(10.3) 32 40 72(14.4) 40-49 142 109 251(20.2) 69 54 123(24.6), 50-59 239 157 396(31.8) 82 66 148(29.6) 60-69 128 139 267(21.5) 40 59 99(19.8) 70-81 77 64 141(11.3) 12 27 39( 7.8) Total 683(54.9) 561(45.1) 1,244(100.0) 245(49.0) 255(5 1.0) 500(100.0) Table 2. The Diagnosis of ERCP in the inpatient and outpatient group Diagnosis Inpatient Outpatient No. of patient Percent No. of patient Percent Biliary tract disease 989 85.0 313 62.6 Biliary stones 792 68.0 234 46.8 Cholangiocarcinoma 113 9.7 12 2.4 Clonorchiasis 19 1.6 8 1.6 Choledochal cyst 15 1.3 2 0.4 Choledochoduodenal fistula 12 1.0 0 0 Gallbladder cancer 9 0.8 2 0.4 Gallbladder polyp 9 0.8 46 9.2 Adenomayomatosis of gallbladder 6 0.5 2 0.4 Benign common bile duct stricture 5 0.5 0 0 Cholestatic hepatitis 4 0.3 0 0 Chronic ch이 ecystitis 3 0.3 0 0 Ascaris in bile duct 5 0.2 1 0.2 Common bile duct cancer 0 0 6 1.2 Pancreatic disease 115 9.9 43 8.6 Pancreatic cancer 72 6.2 13 2.6 Chronic pancreatitis 31 2.7 19 3.8 Pancreatic pseudocyst 12 1.0 0 0 Pancreatic stones 0 0 7 1.4 Divisum 0 0 3 0.6 Mucinous cystadenoma 0 0 0.2 Ampullary. cancer 19 1.6 4 0.8 Nonspecific finding 41 3.5 140 27.9 Tota\ 1,164 100.0 500 100.0
엄중식외 8 인외래환자에서내시경적역행성당웨관조영술시술의안정성 151 2. 원인질환입원환자에서 ERCP를시행한원인질환을살파보면담도질환 85%, 쉐장질환 9.9%, 유두부암 1.6%, 그리고정상소견 3.5% 였다. 담도질환의경우담석 68%, 담도악성종양 9.7%, 간흉층증 1.6%, 담관낭종 1.3% 등의순이었으며, 쉐장질환은쉐장암 6.2%, 만성춰l 장염 2.7%, 춰l 장가성낭종 1. 0% 의순이었다. 외래환자의경우담도질환 62.6%, 춰l장질환 8.6%, 유두부암 0.8% 그리고비특이적소견 27. 9% 를보였다. 각각의원인을살퍼보면담도질환은담석 46.8%, 담냥용종 9.2%, 담도악성종양 2.4%, 간홉충증 1.6% 등의순이었으며, 쉐장질환은만성춰l장염 3.8%, 쉐장암 2.6%, 쉐석 1.4% 그리고분할쉐 0. 6% 의순이었다. 전체적으로담도질환의경우외래및입원환자에서비슷한분포를보였으며그중담닝용종의경우외래환자에서더많은경향을보였다또한쉐장질환의경우입원환자에서는춰l 장암, 만성춰l장염의빈도순을보였으나외래환자에서는만성혜장염, 쉐장암의순이었다σable 2). 3. 삽관성공률양군에있어 ERCP시삽관의성공율을보면외래환자군은 500예중 449예가성공하여 89.8%, 입원환자군은 1244예중 1138예가성공하여 9l.5% 의성공율을보였으며양군간에의미있는통계적차이는없었다 (fable 3, p=0.3462). 4. 합병증의발생빈도합병증의발생빈도를살펴보면외래환자군의경우총 5예에서발생하여 l. 0% 의빈도를보였으며이는춰l장염 5예이었다. 입원환자의경우총 26예에서합병증이발생하였으며그빈도는 2.1% 이었다. 합병증으로는쉐장영 16여1( 1. 3%), 담도염 8여1(0.6%), 약물부작용 2예 (0. 2%) 이었다. 합병증의빈도는외래및입원환자군간에통계학적 a로의미있는차이가없었으며 (p=0. 176), ERCP Table 3. Success rates of cannulation in the inpatients and outpatients group Results Outpatients Inpatients No of patient Percent No. of patient Percent Success 449 89.8 1138 9l.5 Fai! 51 10.2 106 8.5 Total 500 100. 1244 100.0 Table 4. Comparison of complications of ERCP in inpatient and outpatient group Complication Ouφatients (n=500) Inpatients (n = 1224) No of patient Percent No. of patient Percent Pancreatitis 5 1.0 16 1.3 Cholangitis 0 0 8 0.7 Durg reaction 0 0 2 0.2 Death 0 0 0 0 Total 5 1.0 26 2.2
152 대한혜당도연구회지 제 2 권제 2 호 1997 시술과관련된사망은양군에서없었다 (Table 4). 단을향해 12 시방향으로, 측면에서는십이지장 고 찰 벽에평행하게삽관하는방법이이용되고있다. 그러나유두개구부형태, 시술자의숙련도, 환 자의협조, 인접장기에의한십이지장압박등 한국의식생활은사회경제의발전으로점차 서구화되어가고있으며이에따른춰 l 담도질환 의증가가예견되면서춰 l 담도질환에대한관심 의조건에따라삽관성공률이달라질수있다. 삽관성공률을보면양등 10 85.4%, 최 11 93.6%, Cotton l 83%, Ogoshi등 12 88% 를보였으며저자등 도와검사예가많아지고있다. 그러나쉐장과 의 경우에서는입원환자의경우 9l.5%, 외래환 담도의해부학적구조때문에한가지검사방법 으로정확한병변의확인에많은어려움이있 자에서는 89. 8% 로다른보고자와유사한성적을 보였다. 본연구에서의입원환자와외래환자에 다. 과거부터단순복부촬영, 저긴장성십이지장 시행한 ERCP 삽관성공률은각각 9l.5%, 89.8% 조영솔, 경구또는정맥담낭조영법, 방사선동 로양군간에의미있는통계학적차이는없었다. 위원소주사및경피경간담도촬영술등에의존 일반적으로 ERCP 의 진단율을높이기위하여 해 왔으나근래에는비칩습적인검사방법으로 는유두개구부를통한정확한삽관은물론조 복부초음파검사와전산화단층촬영, 침습적인방법으로 ERCP가널리이용되고있다 1,2 이중 ERCP는비침습적인검사방법에비해담관및쉐장에서조기암등의미셰병변발견, 병변의원인및위치확인, 조직생검, 춰l 담즙채취및치료내시경등이가능한장점이있다 1,2, 7 이와같은 ERCP검사를춰l장및담도질환의조 영제투입량, 농도등을조절하여야할필요가있고삽관이잘안되는경우반복하여삽관을시도하게된다. 이때카테터에의한유두부손상, 조영제의유두부점막하유출, 반복되는조영제의주입압력, 담쉐관내이물질유업등여러가지원인에의하여합병증이발생할수있다. ERCP검사후에는대부분의경우복부팽만감, 기진단에널리적용하기위해서는편리한기기 상복부동통을유말하며 일시적인혈청 amylase 의개선, 환자의고통완화, 시술의숙련도증진, 조영법의향상등이필요하며아울러상부위장관내시경검사나대장내시경검사와같이업원에따른시간적손실없이외래에서당일에검사가가능하게할필요가있다하겠다. 의상승을보인다. 이와의중증합병증으로는내시경에의한장관손상, 출혈, 흡인성폐렴, 쉐담관조영에따른쉐장염, 담도감염증등이 1-3% 빈도로보고되고있으며 1,2, 10-16 이들의증상은시술후 6시간이내에대부분발생되기때문에 따라서본연구에서는외래에서의 ERCP 검사 시술후주의갚은관찰이필요하다. 따라서합 의안정성을알아보기위하여외래에서 ERCP를시행한군에서의쉐 담관조영율및시술에따른합병증빈도를입원하여 ERCP검사를시행하였던군과비교관찰하였다. ERCP의목적이춰l 담관을충분히관찰하는데있다고본다면카테 병증의예방을위해서는무엇보다도 ERCP검사의금기, 적응의엄선이필요하며, 시술자의숙련도가중요한역할을한다. 특히쉐장염이나담도감염증을방지하기위해서는무리한삽관시도에따른쉐관의반복조영을피하고, 담도폐쇄 터의삽관성공여부는대단히중요하다. 정확한 에의한이차적감염이우려되는경우에는배액 삽관을위해서는먼저십이지장유두부를정면 법, 담석제거등의치료내시경을실시할수있 에서관찰할수있도록내시경위치를조작하고춰l관조영의경우는카테터를정면에서는유두부의 1 시방향으로, 측면에는십이지장벽에수직으로삽관하고, 담관의경우는유두개구부상 도록준비되어야한다. ERCP 합병증인쉐장엽과담도염의발생벤도는 Cotton 5 2-3%, Bilbao 등 12 l. 0% 이며사망률은 0.1-0.2% 로보고되고있으며본연구에서의합병증발생빈도는입원
엄중식외 8 인 : 외래환자에서내시경적역행성담혜관조영술시술의안정성 153 환자의경우 2.2%, 외래환자의경우 1. 0% 로타보고자와유사한소견을보였으며시술에따른사망은한예도없었다합병증으로는외래환자의경우쉐장염이 5예이었으며이는내과적보전치료후호전되었다. 그리고본연구에서외래환자에서의합병증발생빈도는입원환자에서의발생빈도와유의한통계학적차이가없었다. 이와같은결과로미루어보아숙달된내시경의가주의깊게관여하는여러요소들을충분히고려하여시술을시행한다면꼭업원하지양은상태에서도 ERCP검사를안전하게외래에서시 1138예가성공하여 9 1. 5% 의성공률을보였으며양군간에의미있는통계학적차이는없었다. 합병증의발생빈도는외래환자군의경우총 5예에서발생하여 1. 0% 의빈도를보였으며이는쉐장염 5예이었다. 입원환자의경우총 26예에서합병증이발생하였으며그빈도는 2.1% 이었다. 합병증의빈도는외래및입원환자군간에통계학적으로의미있는차이가없었다. ERCP시술과관련된사망은양군에서없었다. 결론 : 이상의결과로써외래에서의 ERCP검사는안전하고유용할것으로생각된다. 행할수있을것으로생각된다최근외국에서 는 ERCP 를이용한진단뿐만아니라치료적시 색인단어 : 외래환자, ERCP 술까지외래에서시행하고있으며그안정성이 보고되고있어 3,4 향후우리나라에서도외래에서 의 치료적 ERCP시술의 안정성에대한검토가 필요할것으로생각되는바이다. 요 약 연구배경및목적 : 내시경적역행성담춰l관조 영술 (ERCP) 은담도및춰l장질환의진단및치료 의 기본적이고도절대적인수기로자리잡고있 다 이와같은 ERCP시술은시슐에따른합병증 의 발생가능성때문에현재대부분입원상태에 서시행되고있다. 이에저자등은외래에서시행 되는진단목적의 ERCP시술에대해안정성을평 가하기위하여본연구를실시하였다. 대상및 방법 1994년 6월부터 1996년 8월까지고려대학 교안암병원내과외래에서실시한총 500예의 ERCP를대상으로조사하였다. 대상환자는복부 초음파검사및복부컴퓨터단층촬영에서담도계 및 쉐장의이상소견이발견된환자로서이들은 ASA(American Society of Anesthesiologists) Class I과 11에해당하였다. 대조군은 1987년 I월부터 1991 년 8월까지본원에서업원하여 ERCP를시 행받은 1224예를대상으로하였다결과 : ERCP 시삽관의성공률을보면외래환자군은 500예중 449예가성공하여 898%, 입원환자군은 1244예중 참고문헌 1. Cotton PB: Cannulation of the papilla of Vater by endoscopy and retrograde cholangioancreatography (ERCP). Gut 1972; 13: 1014-1025 2. Kasugai T, Kuno N, Kizu M, Kobayashi S, Hattori 1: Endoscopic pancreatocholangiogram. Gastroenter logy 1972; 63: 227-234. 3. Sherman S, Fuffolo TA, Hawes RH, et al: Complications of endoscopic sphincterotomy. Gastroenterology 1991; 101 : 1068-1078 4. Chen YK, Foliente RI, Santoro MJ: Endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis: Increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1991; 89: 327-333. 5. Cotton PB, Lehmann G, Vennes J, et al: Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991: 37: 383-393 6. Booth FV, Coerr RJ, Khalafi RS : Surgical management of complications of endoscopic sphincterotomy with precut papillotomy. Am J Surg 1990; 159: 132-136 7. 킴광희, 김창덕, 현진해 : 내시경적역행성담 혜관조영슐에대한임상적고찰. 대한소화기내시경학회지 1992; 12: 3: 511-522. 8. Podols 에 1, Kortan P, Haber GB: End copic sphincterotomy in outpatients. Gastrointest Endosc 1989; 35: 372-376. 9. Elfant AB, Bourke MJ, Alhalel R, Kortan PP, Haber GB. F.R.C.P(C): A prospective study of the safety of
154 대한혜담도연구회지. 제 2 권제 2 호 1997 endoscopic therapy for ch이 edocholithlasis in an outpatients pop비 ation. Am J Gastroenter이 ogy 1996; 91: 1499-1502. 10. 양재식, 이일준, 깅우중, 검연근, 박충기, 임규성 : 내시경 적역행성당혜관조영술 328 예에대한임상적고찰대한소화기병학회지 1987; 19: 242-246. 11. 최홍재 : 혜장질환의내시경진단, 대한의학협회지 1978; 21: 754-762. 12. Ogoshi K, Niwa M, Hara Y, Nebel OT: Endoscopic pancreatocholangiography in the evaluation of pancreatic 뻐 d biliary disease. Gastroenter 이 ogy 1973; 64: 210-216. 13. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM: Complications of endoscopic retrograde ch 이 anglopancreatography (ERCP). A study of 10,α)() cases. Gastroenterology 1976; 70: 314-320. 14. Martin DF, Tweedle DEF: Rotroperitoneal perforation during ERCP and endoscopic sphlncterotomy: causes c1inical features and management. Endoscopy 1990; 22: 174-175. 15. Deviere J, Motte S, Dumoncean JM, et al: Septicemia after endoscopic retrograde ch이 angiopancreatography. Endoscopy 1990; 22: 72-75 16. Neiderau C, Pohlmann U, Lubke H, et al: Prophylactic antibiotic treatment in theraþeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomised contro\1ed clinical study. Gastrointest Endsc 1994: 40: 533-537.