Korean Journal of HBP Surgery 원 저 Vol. 14, No. 2, June 2010 쓸개운동이상증의수술치료와약물치료의성적비교 The Comparison of Medical and Surgical Treatment for Gallbladder Dyskinesia Purpose: The purpose of this study was to compare outcomes for surgical treatment with those for medical treatment of GB dyskinesia. Methods: Retrospective analysis of medical records and telephone interviews of 67 patients diagnosed with GB dyskinesia was done at Pohang St. Mary s Hospital between January 2004 and December 2009. Group 1 (n=18) patients received laparoscopic cholecystectomy. Group 2 (n=49) patients received medical treatment. GB dyskinesia was the diagnosis if the patient had typical biliary colic symptoms without GB stones or other GI disease, and if the ejection fraction was less than 35% on Tc-99m-DISIDA scans. Results: The average age of patients diagnosed with GB dyskinesia was 45.8 years old. The sex ratio was 15:52 (male:female). The average symptom duration was 25.4 days. All had RUQ and, or epigastric pain. There were no significant between group differences in age, sex ratio, symptom duration, symptoms, follow up period, and ejection fraction. In group 1, patient symptoms improved after treatment in 16 cases (88.9%); in group 2, patient symptoms improved in 19 cases (38.8%). Surgical treatment was significantly more effective than medical treatment. The reasons for choosing medical treatment were predominantly the preference of the doctors. Conclusion: Surgical treatment is a more effective treatment for GB dyskinesia than medical treatment. Therefore, laparoscopic cholecystectomy should be considered as the 1st line treatment of choice for GB dyskinesia. 정용일, 안병율, 조호영, 이준혁, 최향희, 김병욱 포항성모병원외과 Yong II Jung, M.D., Byeong Yul Ahn, M.D., Ho Yeong Jo, M.D., Jun Hyuk Lee, M.D., Hyang Hee Choi, M.D., Byung Wook Kim, M.D. Department of Surgery, Pohang St. Mary's Hospital 책임저자 안병율경북포항시남구대잠동 270-1 포항성모병원외과우편번호 790-310 Tel: 054-289-4538 Fax: 054-275-1991 E-mail: byahn@medigate.net Key Words : Biliary dyskinesia, GB dyskinesia, Laparoscopic cholecystectomy 중심단어 : 쓸개관운동이상증, 쓸개운동이상증, 복강경쓸개절제술 Received: 2010. 5. 16 Accepted: 2010. 6. 1 서론 만성적으로반복되는상복부통증특히쓸개급통증 (biliary colic) 을접하게되면의사들은혈액검사후복부초음파, 복부컴퓨터단층촬영, 상부위장관내시경검사나내시경적역행성담췌관조영술등을통해서담석증, 담관결석이나위, 십이장궤양등의기질적인원인을찾고자한다. 하지만이런검사에서정상적인소견과함께약물치료를해도통증이호전되지않고반복되는경우에는담관이나쓸개의기능적인이상을의 심할수가있다. 쓸개관운동이상증 (biliary dyskinesia) 은담석이나담관결석, 위장관의질환없이전형적인쓸개급통증을나타내는질환으로정의하는데 1,2 연구자에따라서쓸개관운동이상증을쓸개와오디괄약근의운동장애를다같이포함하는개념으로쓸개운동이상증은쓸개의수축력저하에따른증상을특징으로하는질환으로구별하여말하기도한다. 3,4 쓸개운동이상증은그빈도가높지않아서진단에어려움이많았지만 99m Tc을이용한정량적인쓸개관섬광조영술의도입으로진단이용이하게됨에따라빈도가점차높아지고있다. 쓸개운동이상증은복부초음파나복부컴퓨터단층촬영, 상 110
정용일외 : 쓸개운동이상증의수술치료와약물치료의성적비교 Fig. 1. 99m Tc- DISIDA scan and Ejection fraction. 부위장관내시경, 내시경적역행성담췌관조영술상위장관, 담관, 쓸개에다른이상이없다는것이증명된상태에서 CCK- 99m Tc- DISIDA 스캔검사에서쓸개의쓸개박출계수가 35% 미만인경우로정의한다. 치료는아직논쟁의여지가많으나많은연구에서쓸개절제술이약물치료보다는증상호전에더효과적이라고보고하고있으며, 5 수술후시행한쓸개조직검사의 2/3에서비결석성만성쓸개염으로진단되었다고보고하고있다. 6 하지만일부연구자들은수술없이약물적치료만으로환자의상당수가증상의호전을보였음을보고하고있다. 7 쓸개운동이상증은그진단, 치료및결과에대한연구가부족하여아직까지도논란이되는점이많아서이질환의환자를대하게되면의사들은많은어려움을느끼게된다. 우리나라에서도아직이질환에대한인지도가낮아서쓸개운동이상증의치료에대한자료가부족한실정이다. 이에본연구자들은본원에서진단된쓸개운동이상증환자에서치료방법에따른성적을비교분석하여올바른치료에도움이되고자한다. 방법 본연구는 2004년 1월부터 2009년 12월까지상복부통증을주소로내원하여본원에서 99m Tc- DISIDA 스캔검사를시행받은 287명의환자중복부초음파, 상부위장관내시경, 복부컴퓨터단층촬영과내시경적역행성담췌관조영술을통하여담석증, 담관결석, 위장관계에기질적질환이없는것이확인되고, 99m Tc- DISIDA 스캔검사에서쓸개박출계수가 35% 미 만을만족하는환자 67명을대상으로하였다. 환자들의임상적인특징을조사하고, 수술군과약물치료군양군간의특징및치료성적을챠트검토및전화문의를통하여후향적으로비교분석하였다. 전체환자들 287명중다른병원에서치료를받은환자, 수술전에는쓸개운동이상증으로진단되었으나수술후돌이발견된경우, 같은증상으로쓸개절제술이외의다른수술을받은환자들은이번연구대상에서제외되었다. 연구에서포함된 67명의환자들을대상으로나이, 몸무게, 성별, 증상의양상, 증상의기간, 쓸개박출계수, 치료방법, 치료결과, 추적관리기간, 수술군의경우조직검사결과들을비교조사하였으며, 증상의양상은상복부복통, 식후복통, 소화불량, 복부팽대, 설사, 오심으로구분하였다. 쓸개박출계수는 99m Tc- DISIDA 스캔검사를통하여측정되었다. 검사는환자를 8시간이상금식시킨뒤피검자를앙아위로눕힌상태에서감마카메라가간, 쓸개및담관계, 십이지장및상부소장이포함되도록하여검사하였으며전주정맥을통해 99m Tc-DISIDA 5mCi를한번에신속히정맥투여함과동시에자동카메라를작동시켜핵제재투여후 5분에간영상을촬영하고그후 15분간격으로 60분까지간담도계를촬영하는방식으로시행되었다. 8 쓸개의수축능력을평가하기위해쓸개의방사능이최고에도달하는 60분에지방식으로날계란노른자를 2개먹이고 30분간영상을얻어지방식투여전의쓸개방사능과비교하여쓸개박출계수를산출하였다 (Fig. 1). 쓸개박출계수는 35% 미만을쓸개운동이상증으로진단하였다. 치료방법은수술군에서는모든환자에서복강경쓸개절제 111
한국간담췌외과학회지 : 제 14 권 2 호 2010 술을시행하였고, 약물치료군에서는진경제, H2길항제나양성자펌프억제제, 담즙산구성조절제, 위장운동촉진제들을사용하였다. 치료결과의분석은추적관리방문시의의무기록과전화면담을통하여후향적으로이루어졌다. 최종진료기록상증상의호전여부가기록되어있으면그것을이용하였고그렇지않은경우에는전화면담을시행하였으며증상은복통및그외의치료전에있었던증상들을모두포함하였다. 결과는 4 가지로구분하였는데증상이없어진경우, 증상이호전된경우, 변화가없는경우, 증상이악화된경우로나누었고, 증상이없어진경우와호전된경우를합쳐서치료에효과적인것으로분류하였다. 약물치료한군에서는수술을시행하지않은이유를분석하였는데의사가약물치료를우선적으로권유한경우, 환자가수술보다는약물치료를받겠다고한경우, 수술을계획한뒤시행한일시적약물치료에서증상이호전되어수술이필요하지않았던경우로나누어분석하였다. 자료의분석은 SPSS win ver.14.0을이용하였고, 양군간의나이, 몸무게, 증상기간, 추적관리기간, 쓸개박출계수는독립 t-test를, 성별, 식후복통, 소화불량, 복부팽대, 설사, 오심, 치료결과분석에는 Chi-square test를사용하였다. 유의수준은 0.05 미만으로하였다. 결 Table 1. Patients characteristics Sex (male:female) Age (years, ±SD) Weight (kg) Symptom duration (months) Symptoms RUQ and, or epigastric pain Postprandial pain Dyspepsia Bloating Diarrhea Nausea Ejection fraction (%) F/U period (months) 과 상기기간동안에상복부통증을주소로내원하여 99m Tc- DISIDA 스캔검사를시행한 287명의환자중, 진단기준을 15:52 45.8±14.8 57.5±9.2 25.4±11.0 67 (100%) 17 (25.4%) 27 (40.3%) 19 (28.4%) 7 (10.4%) 7 (10.4%) 24.9±15.9 26.2±17.0 만족하는쓸개운동이상증환자들은모두 67명이었다. 이들중수술을시행한그룹을 1군, 약물치료를한그룹을 2군으로나누었다. 1군은 18명 (26.9%), 2군은 49명 (73.1%) 으로약물치료한군의환자수가 2.7배나더많았다. 쓸개운동이상증환자의초진시나이는평균 45.8세였고, 남자 15명, 여자 52명으로여자의비율이 1:3.5로높았으며, 몸무게는평균 57.5 kg, 증상기간은평균 25.4일이었다. 증상으로는모든환자에서각각우상복부나심와부혹은두곳모두에서쓸개급통증을호소하였고그외에식후통증은 17예 (25.4%) 소화불량은 27예 (40.3%), 복부팽대는 19예 (28.4%), 오심 7예 (10.4%), 설사 7예 (10.4%) 였다. 추적관리기간은평균 26.2개월이었다 (Table 1). 나이, 성별, 몸무게, 증상기간, 식후복통, 소화불량, 복부 Table 2. Comparison of patients characteristics between group 1 and group 2 Age (years±sd) Weight (kg±sd) Symptom duration (months±sd) Sex (male:female) Symptoms Postprandial pain Dyspepsia Bloating Diarrhea Nausea Ejection fraction (%, ±SD) F/U period (months, ±SD) Group 1 Group 2 p-value 45.6±14.0 59.1±11.4 27.3±11.5 6:12 5 (27.8%) 10 (55.6%) 4 (22.2%) 22.6±17.0 30.3±20.45 45.8±15.2 56.9±8.3 24.7±10.9 9:40 12 (24.5%) 17 (34.7%) 15 (30.6%) 5 (10.2%) 5 (10.2%) 28.8±15.5 24.7±15.6 0.950 0.398 0.403 0.205 0.762 0.163 0.559 1.000 1.000 0.464 0.231 Table 3. Comparison of treatment results between group 1 and group 2 No symptom Improved symptom No symptom change Worsened symptom Group 1 Group 2 14 (77.8%) 0 10 (20.4%) 9 (18.4%) 24 (49.0%) 6 (12.2%) Effectiveness of treatment (No symptom+improved symptom) p=0.000 112
정용일외 : 쓸개운동이상증의수술치료와약물치료의성적비교 팽대, 설사, 오심, 추적관리기간들을비교하였으며모든항목에서양군간의통계적으로유의한차이는없었다. 전체환자들의쓸개박출계수는평균이 24.9% 였고 1군은 22.6%, 2군은 25.8% 로양군간의차이는없었다 (Table 2). 양군의치료성적분석에서치료후증상의비교에서는수술한환자군에서통계적으로유의하게치료에효과가있었음을알수있었다. 수술한환자군에서는 16예 (88.9%) 에서치료의효과, 즉통증이좀더나아지거나없어졌으며, 약물치료를한환자군에서는 19예 (38.8%) 에서치료에효과가있었다. 약물치료를한군에서는치료에효과가있었던환자가 19 예 (38.8%) 나되었지만반면에 24예 (49.0%) 에서변화가없었고 6예 (12.2%) 에서증상이악화되었다 (Table 3). 약물치료를한군의환자수가수술한군의환자수보다 2.7 배나많았는데, 수술하지않은이유를살펴보면의사가약물치료를먼저권한경우가 21예 (42.8%) 로의사가수술보다는약물치료를더많이선호하는경향이많았으며, 환자가수술보다는약물치료를원한경우가 16예 (32.7%) 인데이경우에는의사가환자에게수술과약물치료중선택할수있도록하였을때환자들이선택한경우이다. 다음의이유는본원에서수술하기전기다리는기간동안약물처방을하게되는데이때처방한약을먹은후호전되어서수술하지않은경우가 12예 (24.5%) 되었다. 수술한군의조직검사결과는만성쓸개염이 13예 (72.2%), 급성과만성쓸개염의혼합형이 3예 (16.7%) 로전체 88.9% 에서만성쓸개염이있는것으로나타났고특이소견이없었던경우가 1예 (5.6%), 쓸개용종이 1예 (5.6%) 로진단되었으며급성쓸개염만있는예는없었다. 고찰 쓸개운동이상증은전형적인쓸개급통증을가지고있으면서도복부초음파나복부컴퓨터단층촬영, 상부위장관내시경검사상담석증이나소화성궤양과같은기질적인질환없이 CCK- 99m Tc- DISIDA 검사에서 35% 미만의쓸개박출계수를보이는쓸개의운동저하로정의된다. 이런쓸개운동이상증은저자들에따라서는쓸개관운동이상증, 무결석성쓸개질환, 만성무결석성쓸개염, 무결석성만성쓸개질환으로불리기도한다. 9 빈도는 2.4% 로보고하는곳도있고, 10 남자는 7.6%, 11 여자 는 20.7% 로 12 보고하는곳도있다. 핵의학진단방법의발달로진단빈도가증가되고있다. 13 남녀비는 1:3에서많게는 1:17까지여성에서빈도가높은것으로보고되며, 1,5 본연구에서역시 1:3.5의비율로여성에서높은빈도를차지하고있다. 쓸개운동이상증의진단에서전형적인쓸개급통증은 2006 년에개정된 ROME III 기준에따라정의되며, 14 이기준은우상복부나심와부통증을가진환자들중다음 5가지를모두만족해야한다고규정하고있다. 1) 통증이 30분이상지속된다 2) 반복적인증상은다른간격으로발생한다 ( 매일은아님 ) 3) 통증은일정한강도로발생한다 4) 통증의강도는환자의일상활동을방해하거나응급실을방문할정도로강도가보통혹은그보다더심한정도이다. 5) 통증은장운동의변화, 자세의전환, 제산제의사용으로호전되지는않는다. 그외동반증상으로는식후상복부통증, 오심, 설사, 소화불량, 복부팽만감등이알려져있다. 99m Tc- DISIDA검사는증상에대한주관적평가에의존하지않고쓸개운동에대한반복가능한객관적인검사법으로쓸개운동이상증진단에필수적인검사이다. 2 서구의연구에서는쓸개수축을자극하기위해서콜레시스토키닌을사용하였으나미국에서도이용할수있는승인된콜레시스토키닌이줄어들고일본에서는이약품이인체에사용이허가가되지않은이유로체내콜레시스토키닌의분비를자극하는지방식이 ( 계란노른자나우유 ) 를사용하여쓸개박출계수를측정하였는데이것도동등한효과를나타낸다고보고하였다. 15,16 99m Tc- DISIDA검사로측정한쓸개박출계수의진단기준은많은논문에서 35% 미만으로규정하고있으나 17,18 논문에따라서 35 50% 까지규정하고있는연구자들도있다. 19 따라서이질환의진단기준은아직정확히확립되지않아앞으로더많은연구를통한보다정확한진단기준의확립이필요한실정이다. 쓸개운동이상증의병리생리학은아직명확하지는않으나쓸개관이좁아지는것이쓸개가완전히비워내지못하게만들어만성쓸개염과통증을유발한다고설명하고있으며, 20 다른연구에서도오디괄약근의압력은쓸개관운동이상증에관계가없고문제는총담관이나오디괄약근보다는쓸개관과관련이있다고증명하였다. 21 쓸개운동이상증의치료는수술치료군에서는복강경쓸개절 113
한국간담췌외과학회지 : 제 14 권 2 호 2010 제술이시행되었고그결과는본연구에서는 88.9% 에서효과적인치료결과를나타내었고다른논문들에서도 90% 이상에서치료에효과를보인것으로보고되었다. 3,22 치료성적을나타낼때완전히증상이없어진경우와증상이호전된경우를합쳐서치료가효과적이었다고평가한논문들이많았지만일부저자들은완전히증상이없어진것만을효과적인치료결과로평가하기도하는데완전히증상이없어진경우는 66 80% 로보고된다. 22 본연구에서역시 77.8% 에서수술후완전히증상이없어졌다. 위의결과들을종합해보면완전히증상이없어진경우를치료의효과로평가하거나증상의호전과증상의상실을치료의효과로평가하던간에관계없이모든경우에서수술치료군에서약물치료한군에비하여유의하게높은성적을보였다고할수있다. 따라서쓸개운동이상증의치료로는약물치료보다는쓸개절제술이좋은효과를보이고있으며이런결과들을바탕으로치료방법의선택에있어서는우선적으로수술을시행하는것이바람직하다고하겠다. 치료결과에더하여쓸개절제술의방법에있어서도 1990년대이후복강경수술이광범위하게도입되면서쓸개의양성질환의치료에서는복강경쓸개절제술이원칙으로받아들여지고 23 위험도가높은 70세이상의고령에서도복강경쓸개절제술이안전한방법으로보고되고있다. 24 이에따라쓸개절제술에대한역치가낮아져서의사들이쓸개운동이상증의진단이되면쉽게복강경쓸개절제술을결정하게되었다. 외국의한연구에서는과거 9년동안쓸개운동이상증의치료로복강경쓸개절제술이 348% 나상승되는것이보고되었는데이역시복강경수술의용이성에기인한것으로여겨진다. 25 이에비해서약물치료는그치료효과면에서도상대적으로낮은치료성적을나타내었고증상의변화가없거나악화된비율이 61.2% 를차지하였는데이런환자들은향후증상에따라수술을받을가능성을가지고있다고하겠다. 쓸개운동이상증의약물치료는쓸개운동이상증에효과가보고된특정약물은없었으나대개진경제, H2 길항제나양성자펌프억제제, 담즙산구성조절제, 위장운동촉진제들을혼합복용하였다. 본연구에의치료결과는 38.8% 에서효과가있는것으로나타났는데이는수술에비해치료효과가떨어지긴하지만환자의상태가수술이어려운경우나수술후증상이지속되는경우에적용해볼수도있겠다. 위의결과에도불구하고실제로쓸개운동이상증이의심되 는경우, 의사들은우선적으로약물치료를선호하는경향이높은데, 본연구에서도수술을받은군보다는약물치료를받은군의환자수가 2.7배나많았다. 의사들은먼저약물치료를하다가반응이없으면수술을권하게되었고환자들또한이질환에대한지식이없으므로의사가권유하는대로혹은증상이호전될수있다면수술을하지않는방법으로선택하려고하였다. 이는의사들이치료에대한선택이어렵다는이야기도되지만질환의치료에대한낮은인지도때문이기도할것으로예상된다. 쓸개운동이상증의조직학적소견을보면본연구에서는수술한환자에서나타난소견으로는만성쓸개염이 72.2%, 만성쓸개염과급성쓸개염이혼합된경우가 16.7% 로만성쓸개염이동반진단된경우가합쳐서 88.9% 를나타내었다. 이는무결석성급성쓸개염과차별되는소견으로 26 환자를진단할때구분하여선택수술의치료시기특히응급수술의여부결정에유의해야할점이다. 치료결과에영향을미치는인자들의연구에서는논란의여지가있지만나이, 성별, 쓸개박출계수는영향을미치지않는것으로보고되었다. 19 따라서치료방법을선택하거나치료를결정하는데위의인자들을크게고려하지않아도될것으로보인다. 하지만만성상복부통증이있는환자를추가적인검사를통하여다른원인을배제하지않고낮은쓸개박출계수만으로수술을결정한다면수술후통증이지속될가능성이높아서수술을결정할때는반드시다른질환을제외시킬수있는여러검사들을시행한후신중히결정하는것이필요하다. 쓸개운동이상증은전향적무작위비교연구와같은좀더체계화된연구의부족으로그진단의정의와진단방법, 치료에있어서도여전히논쟁이많은것이사실이다. 하지만앞으로 99m Tc- DISIDA와같은진단방법이보편화되고그에따른빈도가증가되면서관심과연구도늘어날것으로전망된다. 본연구는인구가많지않은지역병원의치료결과를대상으로하였으므로연구대상의수가많지않고후향적연구라는데한계점이있었다. 따라서앞으로의추가적인연구가뒤따라야할것으로보인다. 결론 쓸개운동이상증는진단과치료에모호한점이많아서많은 114
정용일외 : 쓸개운동이상증의수술치료와약물치료의성적비교 의사들이환자들을치료하는데어려움을가지고있었다. 본연구의결과로보면진단에는환자의구체적인증상과더불어 99m Tc- DISIDA에의한쓸개박출계수의측정이필요하며쓸개운동이상증의치료는쓸개절제술이약물치료보다치료성적이좋아서치료방법의선택에있어서우선적으로고려되어야할것이다. 참고문헌 1. Yost F, Margenthaler J, Presti M, Burton F, Murayama K. Cholecystectomy is an effective treatment for biliary dyskinesia. Am J Surg 1999;178:462-465. 2. Sorenson MK, Fancher S, Lang NP, Eidt JF, Broadwater JR. Abnormal gallbladder nuclear ejection fraction predicts success of cholecystectomy in patients with biliary dyskinesia. Am J Surg 1993;166:672-674. 3. George J, Baillie J. Biliary and gallbladder dyskinesia. Curr Tret Options Gastroenterol 2007;10:322-327. 4. Szepes A, Bertalan V, Varkonyi T, Pávics L, Lonovics J, Madácsy L. Diagnosis of gallbladder dyskinesia by quantitative hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med 2005;30:302-307. 5. Goncalves RM, Harris JA, Rivera DE. Biliary dyskinesia: natural history and surgical results. Am Surg 1998;64:493-497. 6. Gall CA, Chambers KJ. Cholecystectomy for gallbladdr dyskinesia: symptom resolution and satisfaction in a rural surgical practice. ANZ J Surg 2002;72:731-734. 7. Ozden N, DiBaise JK. Gallbladder ejection fraction and symptom outcome in patients with acalculous bliliary-like pain. Dig Dis Sci 2003;48:890-897. 8. Hwang IS, Rhu KH, Choi BJ, et al. The evaluation of gabllbladder function by Tc-99m-DISIDA scintigraphy in diabetic patients. Korean J Med 1998;54:514-522. 9. Rastogi A, Slivka A, Moser AJ, Wald A. Controversies concerning pathophysiology and management of acalculous biliary-type abdominal pain. Dig Dis Sci 2005;50:1391-1401. 10. Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the sirmione study. Hepatology 1987;7:913-917. 11. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part I. Prevalence data in men. Hepatology 1988;8:904-906. 12. Rome Group for the Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). Prevalence of gallstone disease in an Italian adult female population. Am J Epidemiol 1984;119: 796-805. 13. Tabet J, Anvari M. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder dyskinesia: clinical outcome and patient satisfaction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999;9:382-386. 14. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-1390. 15. Krishnamurthy GT, Brown PH. Comparison of fatty meal and intravenous cholecystokinin infusion for gallbladder ejection fraction. J Nucl Med 2002;43:1603-1610. 16. Kuribayashi S, Monden T, Nakajima H, Ishizuka T, Kusano M, Mori M. Usefulness of cholescintigrahy with lipid meal loading for diagnosis and determination of cholecystectomy in a patient with gallbladder dysfunction. Intern Med 2004;43: 393-396. 17. DiBaise JK, Oleynikov D. Does gallbladder ejection fraction predict outcome after cholecystectomy for suspected chronic acalculous gallbladder dysfunction? A systemic review. Am J Gastroenterol 2003;98:2605-2611. 18. Paajanen H, Miilunpohja S, Joukainen S, Heikkinen J. Role of quantitative cholescintigraphy for planning laparoscopic cholecystectomy in patients with gallbladder dyskinesia and chronic abdominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:16-19. 19. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, Fowler DL. Therapeutic efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of biliary dyskinesia. Am J Surg 2004;187:209-212. 20. Yap L, Wycherley AG, Morphett AD, Toouli J. Acalculous biliary pain: cholecystectomy alleviates symptoms in patients with abnormal cholescintigraphy. Gastroenterology 1991;101: 786-793. 21. Ruffolo TA, Sherman S, Lehman GA, Hawes RH. Gallbladder ejection fraction and its relationship to sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci 1994;39:289-292. 22. Ponsky TA, DeSagun R, Brody F. Surgical therapy for biliary dyskinesia: a meta-analysis and review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:439-442. 23. Kim JJ, Jeong JH, Chung ID. Clinical analysis of 500 consecutive laparoscopic cholecystectomies. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;3:115-125. 24. Lim MS, Joo SH, Lee S, Park CH, Kim JS. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;8:185-189. 25. Johanning JM, Gruenberg JC. The changing face of cholecystectomy. Am Surg 1998;64:643-647. 26. Kim JY, Lee MK, Kang YJ, Kim CN, Cho BS, Park JS. Clinical analysis of acalculous cholecystitis. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;9:216-220. 115