원저 J Korean Neurol Assoc / Volume 24 / December, 2006 한국뇌졸중자료은행에등록된 10,811 명의급성기허혈성뇌졸중환자분석 : 병원기반다의료기관전향적자료등록연구 한림대학교의과대학신경과학교실, 을지대학교의과대학신경과학교실 a, 울산대학교의과대학신경과학교실 b, 인제대학교의과대학신경과학교실 c, 서울대학교보라매병원신경과 d, 인하대학교의과대학신경과학교실 e, 서울대학교의과대학신경과학교실 f, 전남대학교의과대학신경과학교실 g, 가천의과대학교신경과학교실 h, 경희대학교의과대학신경과학교실 i, 부산대학교의과대학신경과학교실 j, 순천향대학교의과대학신경과학교실 k, 고려대학교의과대학신경과학교실 l, 이화여자대학교의과대학신경과학교실 m, 연세대학교의과대학신경과학교실 n, 한양대학교의과대학신경과학교실 o, 성균관대학교의과대학신경과학교실 p, 동아대학교의과대학신경과학교실 q, 일산보험공단병원신경과 r, 광명성애병원신경과 s, 분당서울대학교신경과 t 유경호배희준 t 권순억 b 강동화 b 홍근식 c 이용석 d 나정호 e 구자성 a 김종성 b 김진혁이주헌조수진황성희정산한문구 f 조기현 g 김병채 g 신동진 h 장대일 i 박재현 c 김응규 c 정대수 j 안무영 k 이대희 l 박건우 l 김용재 m 이경열 n 허지회 n 김승현 o 이광호 p 정진상 p 차재관 q 이준홍 r 엄근용 s 이병철노재규 f Analysis of 10,811 Cases with Acute Ischemic Stroke from Korean Stroke Registry: Hospital-Based Multicenter Prospective Registration Study Kyung-Ho Yu, M.D., Hee-Jun Bae, M.D. t, Sun Uck Kwon, M.D. b, Dong-Wha Kang, M.D. b, Keun-Sik Hong, M.D. c, Yong-Seok Lee, M.D. d, Joung-Ho Rha, M.D. e, Ja-Seong Koo, M.D. a, Jong Sung Kim, M.D. b, Jin-Hyuck Kim, M.D., Ju-Hun Lee, M.D., Soo-Jin Cho, M.D., Sung-Hee Hwang, M.D., San Jung, M.D., Moon-Ku Han, M.D. f, Ki-Hyun Cho, M.D. g, Byeong-Chae Kim, M.D. g, Dong-Jin Shin, M.D. h, Dae-Il Chang, M.D. i, Jae Hyeon Park, M.D. c, Eung-Gyu Kim, M.D. c, Dae Soo Jung, M.D. j, Moo Young Ahn, M.D. k, Dae-Hie Lee, M.D. l, KunWoo Park, M.D. l, Yong-Jae Kim, M.D. m, Kyung Yul Lee, M.D. n, Ji Hoe Heo, M.D. n, Seung Hyun Kim, M.D. o, Kwang Ho Lee, M.D. p, Chin-Sang Chung, M.D. p, Jae-Kwan Cha, M.D. q, Jun-Hong Lee, M.D. r, Keun-Yong Uhm, M.D. s, Byung-Chul Lee, M.D., Jae-Kyu Roh, M.D. f Department of Neurology, Hallym University College of Medicine; Department of Neurology, Eulji University School of Medicine a ; Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine b ; Department of Neurology, Inje University College of Medicine c ; Department of Neurology, Seoul National University Boramae Hospital d ; Department of Neurology, Inha University College of Medicine e ; Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine j ; Department of Neurology, Chonnam National University Medical School g ; Department of Neurology, Gachon Medical School h ; Department of Neurology, Kyunghee University College of Medicine i ; Department of Neurology, Pusan National University College of Medicine j ; Department of Neurology, Soonchunhyang University College of Medicine k ; Department of Neurology, Korea University College of Medicine l ; Department of Neurology, Ewha Womans University College of Medicine m ; Department of Neurology, Yonsei University College of Medicine n ; Department of Neurology, Hanyang University College of Medicine o ; Department of Neurology, Sungkyunkwan University School of Medicine p ; Department of Neurology, Dong-A University College of Medicine q ; Department of Neurology, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital r ; Department of Neurology, KwangMyungSungAe Hospital s ; Department of Neurology, Bundang Seoul National University Hospital t Received February 27, 2006 Accepted March 20, 2006 *Byung-Chul Lee M.D, Ph.D. Department of Neurology, Hallym University College of Medicine 896 Pyungchon-dong, Dongan-gu, Anyang-si, Gyeonggi-do, 430-070, Korea Tel: +82-31-380-3841 Fax: +82-31-381-9412 E-mail: ssbrain@hallym.ac.kr *Jae-Kyu Roh, M.D, Ph.D. Department of Neurology, Seoul National University Hospital 28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea Tel: +82-2-760-3265 Fax: +82-2-3672-7553 E-mail: rohjk@snu.ac.kr * 본연구는한국보건산업진흥원뇌졸중임상연구센타연구과제 (A06-0171-B51004-06N1-00060B) 로부터일부연구비지원을받았음. J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006 535
유경호배희준권순억강동화홍근식이용석나정호구자성김종성김진혁이주헌조수진황성희정산한문구조기현김병채신동진장대일박재현김응규정대수안무영이대희박건우김용재이경열허지회김승현이광호정진상차재관이준홍엄근용이병철노재규 Background: Although several hospital-based stroke studies were published, there has not been any reliable data representing the clinical characteristics of stroke in Korea. We analyzed the clinical characteristics of patients with ischemic stroke registered in the Korean Stroke Registry (KSR), which is the largest prospective hospital-based nation-wide stroke registry in Korea. Methods: The KSR provided standardized protocols for collecting data, which includes the data of demographics, subtypes of stroke, risk factors, and neurological outcome at discharge. The brain imaging studies, including CT or MRI, were performed in all cases. Results: KSR registered 10,811 patients of acute ischemic stroke between Nov. 2002 and Jun. 2004. The large-artery atherosclerosis was the most common subtype (37.3%), followed by small vessel occlusion (30.8%). Hypertension (65.4%) was the most common risk factor, followed by smoking (34.5%) and diabetes (28.3%). Although most of the hypertensive and diabetic patients had been diagnosed before the stroke, less than 45.4% and 32.5% of them were under regular control. The steno-occlusive lesion of extracranial carotid artery was only 29.3% and the ratio of intra- to extracranial artery disease was more than 2 in KSR. Only 20.5% of patients were admitted within 3 hours after stroke onset and 2.1% were treated with intravenous thrombolysis. In-hospital case-fatality was 5.2%, which is relatively comparable to those of previous studies. Conclusions: The KSR provided informative data in understanding the clinical characteristics of ischemic stroke in Korea. Further analysis of KSR will facilitate clinical trials and development of guidelines for the management of stroke patients. J Korean Neurol Assoc 24(6):535-543, 2006 Key Words: Cerebrovascular disorder, Epidemiology, Registries 서론 뇌졸중은우리나라는물론전세계적으로성인사망률의주요원인질환중하나이다. 1,2 우리나라통계청자료에의하면 2003 년연간총 246,000 의사망자중뇌졸중에의한사망자수는인구 10만명당 75.5 명으로, 전체악성신생물에이어제 2위를차지하였고순환기계질환중에서는가장흔한사망원인이다. 3,4 이와같이주요한질환인뇌졸중에대한보건정책수립을위해서는사망률자료이외에도발병률이나, 뇌졸중의임상적특성에대한자료수집이필수적이다. 선진국에서는이전부터뇌졸중전문의료기관별로환자를위한임상정보자료은행을운영하여왔다. 대표적으로미국 National Institute of Neurological Disorders and Strokes (NINDS) 에서는 1990 년이후지속적으로자료를축적하여병력과신경학적결손정도, 위험인자, 유형분류, 예후등을분석하여수많은연구결과를보고하고있다. 2 이제까지국내뇌졸중의임상적특성에관련된연구는단일의료기관에입원한환자들을대상으로시행한것들이대부분으로, 대상환자수가적고자료의분류가표준화되지못해국내뇌졸중의임상적특성을대표할수없었다. 5-7 인구의노령화가급격히진행되고있는우리나라의경우뇌졸중으로인한사회경제적부담이심각한수준이므로국내뇌졸중의현실을반영하는역학자료를산출하기위해서는다수의의료기관에서공동으로운영되는대규모뇌졸중환자자료의관리체제가절실 하다. 이러한국내의미진한연구상황과부실한역학자료를보완하고자, 대한뇌졸중학회에서는 2001 년부터전국 17개의과대학의 29개대형병원이참여하는한국뇌졸중환자등록 (Korean Stroke Registry; 이하 KSR) 시스템을구축하여, 8 급성기뇌졸중환자의대규모임상자료를전향적으로수집하였다. 본연구는전국의여러의료기관이공동으로참여하고있는 KSR 의데이타베이스구축현황을보고하고, 급성기허혈성뇌졸중환자들의자료를분석하여기본적인국내임상역학자료를제시하고자한다. 대상과방법 1. 다의료기관통합전산망구축 대한뇌졸중학회는 2001 년 11월부터 KSR 을위한특별전문위원회 (task force) 를구성하여 1년간의준비과정을거쳐여러의료기관에서공통으로사용할자료수집프로토콜을표준화하고전산화된자료은행을구축하였다. KSR 은환자의임상정보수집기능뿐만아니라신경영상자료의입력, 다양한조건하의자료검색과기초통계자료산출, 입력된자료의요약내용을출력할수있도록통합적기능을가진데이타베이스로개발되었다. KSR 은전국의여러의료기관에서취합되는임상정보를공간적, 시간적제약없이실시간으로취합할수있도록인터넷기반데이타베이스를응용한자료은행행태로만들어졌다. 536 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006
한국뇌졸중자료은행에등록된 10,811 명의급성기허혈성뇌졸중환자분석 : 병원기반다의료기관전향적자료등록연구 Table 1. Database server information of korean stroke registry Table 2. Data fields of Korean stroke registry World wide web server Hardware Model; Operating System; Internet Server; Compaq Proliant DL380 G2 (Dual CPU: Intel Pentium 4, 1.6G 2, RAM 1G) Window NT server 4.0 with Service pack 3 Microsoft Internet Information Server (IIS) 4.0 Domain Name Server; www.strokedb.or.kr 211.197.208.220 Database Management System Microsoft SQL server 7.0 Web site Design Tool Active Server Page based on Microsoft Internet Information Service 2002 년 11월최초데이타베이스를구축하였고, 이후 4회에걸친주요수정작업을거쳐현재버전 2.0 의인터넷기반데이타베이스로운영중이다 (Table 1). KSR 환자등록에관한문의나프로그램의수정작업을위해중앙운영위원회를구성하여지속적인시스템관리를수행하였다. 2. Korean Stroke Registry 구성 대분류 기본인적사항 발병및입퇴원상황 뇌졸중의분류및아형분류 병변의위치와특징 위험인자 시행된검사종류 병록번호성명성별나이 세부항목 발병시각입원시각퇴원일내원시까지경과시간내원경로체중및키 일과성허혈발작허혈성뇌졸중출혈성뇌졸중 병변의해부학적위치혈관영역별위치침범된혈관과협착도 고혈압당뇨병일과성허혈발작및뇌졸중의과거력고지혈증흡연력심인성색전증의원인질환 시행된검사종류 환자의임상자료중기본인적사항, 발병및입퇴원상황, 뇌졸중의아형분류및위험요인, 병변의정보, 시행된검사및결과, 입퇴원시신경학적결손상태및사인, 그리고급성기치료등총 10개대분류, 34개세부항목을선정하고표준화된지침서에따라전향적으로자료를수집하였다 (Table 2). 발병시각과입원시각은 24시간형태로표시하였으나뇌졸중발병이수면과연관된경우정확한발병시각을알수없으므로취침시각과기상시각의중앙값을발병시각으로정하였다. 단, 환자가뇌졸중의자각증상과함께기상한경우는깨어난시각을발병시각으로정하였다. KSR 에서는뇌졸중의아형분류를크게출혈성과허혈성뇌졸중으로구분하여기록하였다. 그러나, 일부참여병원의진료여건에따라출혈성뇌졸중환자의임상정보수집조건이허혈성뇌졸중환자와차이가있고, 이는 KSR 등록자료의선택삐뚤림 (selection bias) 을일으키므로최종분석대상에서제외하였다. 허혈성뇌졸중의아형분류는 TOAST 분류에따라대형동맥죽상경화증 (large artery atherosclerosis; LAA), 소혈관폐색 (small vessel occlusion; SVO), 심인성색전증 (cardioembolism; CE), 다른질환에의한원인 (stroke of other determined etiology; SOE), 원인미상 (stroke of undetermined etiology; SUE) 으로나누었다. 실험실검사결과 치료세부내역 입퇴원시신경학적결손상태 일반혈액혈중지질및혈당혈액응고심전도급성기수축기및확장기혈압 급성기치료제퇴원시치료제중재적치료시술 NIH 뇌졸중점수 Modified Rankin 점수 퇴원시상태및사망원인퇴원시상태및사망원인 뇌졸중의병변은신경학적진찰과신경영상소견을근거로뇌혈관의분포영역 (arterial territory) 과해부학적위치 (lesion) 를조사하였다. 병변의위치는크게전방혈관계 (anterior circulation) 와후방혈관계 (posterior circulation) 로나누어각각의뇌동맥영역으로세분하였다. 뇌혈관의폐색-협착성병변은고식적인혈관조영술 (conventional angiography) 이나자기공명혈관조영술의소견을기준으로평가하였으나, 이를시행하지못한경우는경두개또는경부초음파혈류검사결과를이용하였다. 뇌혈관의협착도는증상과가장밀접한연관이있는혈관의협착정도를 50% 로기준하여경도 (mild) 와중등도 (severe) 이상으로구분하였다. 증상과연관이있는협착성병변이동일 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006 537
유경호배희준권순억강동화홍근식이용석나정호구자성김종성김진혁이주헌조수진황성희정산한문구조기현김병채신동진장대일박재현김응규정대수안무영이대희박건우김용재이경열허지회김승현이광호정진상차재관이준홍엄근용이병철노재규 혈관의근위부와원위부에동시에존재하는경우는혈관병변을중복표기하였다. 뇌졸중의위험인자는일과성허혈발작과뇌졸중의과거력, 고혈압, 당뇨병, 흡연력, 고지혈증, 심장질환을조사하였다. 일과성허혈발작은뇌졸중으로판단되는신경학적이상증상이 24시간이내에완전히회복된경우로, 임상적증상만으로진단하며신경영상검사에서관찰되는급성기병변의동반여부는고려하지않았다. 뇌졸중의과거력은 24시간이상지속된전형적인뇌졸중의증상이있었거나신경영상검사에서과거병변이확인된경우로정하였다. 단, 무증상의소공경색은제외하였다. 고혈압은이전에진단받은병력이있거나항고혈압제를투여받은병력이있는경우, 또는입원이후뇌졸중회복기에도 ( 일반적으로 1~2 주이상시간이경과한후 ) 혈압이 140/90 mmhg 이상으로항고혈압제를복용해야하거나고혈압에의한장기손상의증거가있었던경우로정하였다. 당뇨병은이전에진단받은병력이있거나혈당강하제를투여받은병력이있는경우, 또는입원이후뇌졸중회복기에도공복혈당이 126 mg/dl 이상이거나식후 2시간혈당이 200 mg/dl 이상, 당뇨병의증상이있으면서식사와관계없이혈당이 200 mg/dl 이상인경우진단하였다. 특히고혈압과당뇨병은진단시기와뇌졸중발병이전에치료여부를확인하여적절한치료의순응도를조사하였다. 고지혈증도이전에진단받았거나지질저하제를복용한병력이있는경우, 또는입원후공복검사중 1회이상혈중저밀도- 콜레스테롤이 160 mg/dl 이상이거나총-콜레스테롤이 240 mg/dl 이상측정된경우로정하였다. 심장질환은 TOAST 분류에서언급된심인성색전증의원인중고위험군에속한원인질환의유병상태를조사하였다. 그외흡연력과뇌졸중의가족력, 뇌졸중발생과연관성이있는대사질환이나결체조직질환의유병상태를확인하였다. 환자들의신경학적결손상태를평가하기위해현재가장널리쓰여지고있는미국국립보건연구소뇌졸중점수 (NIH stroke scale) 9 를입원및퇴원시측정하였고, 뇌졸중에의한신체기능적결손상태는 modified Rankin 점수 10 를이용하여평가하였다. 3. Korean Stroke Registry 자료수집방법 KSR 은전국 29개대형병원에서발병 7일이내의급성기뇌졸중으로입원한환자들을대상으로자료를수집하였다. 자료수집의표준화를위해모든참여병원에서동일한자료수집양식 (case registration form; CRF) 을사용하였다. CRF 를의료기관에서사용되는퇴원요약지 (discharge summary) 형식과 유사하게구성하여퇴원시까지얻어진최종자료를정리한후입력할수있도록하여자료의신빙성을높였다. 전산입력오류를최소화하기위해최종정리된 CRF 의항목배치와인터넷기반데이타베이스의화면배치를동일하게구성하였고, 입력된자료를참여병원의뇌졸중전담신경과의사가재검토후최종확정할수있도록프로그램화하였다. KSR 홈페이지자료실에표준화자료수집프로토콜의세부항목에대한상세한지침서와프로그램사용매뉴얼을게시하여모든연구자와정보를공유하였다. 자료의보안을위해데이타베이스에접근이용자는 KSR 의인터넷주소 (http://www.strokedb.or.kr) 에접속후, 최초화면에서사용자및비밀번호를입력하도록하였다. 각이용자의접근권한은중앙운영위원회의결정에따라일반사용자와전문사용자로구분하였다. 전문사용자는자료의입력과수정, 검색및자료의다운로드까지 KSR 의모든기능을사용할수있으며, 각병원별로 KSR 전담신경과의사 1인을지정하였다. 일반사용자는입력과개별데이터의수정및검색은가능하지만자료의다운로드는허용되지않도록접근권한을차등하였다. 또한모든사용자는자신이속해있는소속병원에서입력된자료에만접근이가능하도록하였다. KSR 에등록된다의료기관의자료를사용한연구를진행하고자하는경우, 연구의배경과목적, 방법및예상결과등에관한연구제안서를작성하고이를 KSR 중앙운영위원회에제출한후, 각병원별 KSR 담당자에게자료사용에대한최종승인을얻도록규정하였다. 결과 KSR이공식가동된 2002 년 11월 2일부터 2004년 6월까지 1년 7개월동안전국 17개의과대학의 29개대형병원에서전향적으로수집한 12,072 명의급성기뇌졸중환자의임상적특성을분석하였다. KSR 에입력된전체뇌졸중환자는허혈성뇌졸중이 10,811 명 (89.6%), 출혈성뇌졸중이 667 명 (5.5%), 그리고일과성허혈발작이 594 명 (4.9%) 이었다. 그런데앞의 KSR 의구성에서언급된바와같이, 출혈성뇌졸중및일과성허혈발작환자는최종분석대상에서제외하였다. 최종분석대상인급성기허혈성뇌졸중환자들의평균나이는 64.5 세이며남자환자가 56.4% 를차지하였다. 1. 허혈성뇌졸중의아형분류허혈성뇌졸중의 TOAST 분류에따른아형을보면, LAA 가 538 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006
한국뇌졸중자료은행에등록된 10,811 명의급성기허혈성뇌졸중환자분석 : 병원기반다의료기관전향적자료등록연구 Figure 1. Subtype classification of ischemic stroke in Korean stroke registry. LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardioembolism, SUE; stroke of undetermined etiology, SOE; stroke of other determined etiology or more) 36.8%, 원인파악을위한검사가불충분했던경우 (incomplete) 37.8%, 적극적인검사에도불구하고원인을찾지못한경우 (negative) 가 25.4% 였다 (Fig. 1). 허혈성뇌졸중의아형과연령분포의특징을살펴보면, LAA 와 SVO 가 40 세이상의모든연령군에서가장흔하며 CE 과 SUE 는나이가많아짐에따라좀더많아지는양상을보였다. 그러나성별의경우, 전체환자나허혈성뇌졸중의각아형에따라통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Fig. 2). 2. 허혈성뇌졸중의위험인자 허혈성뇌졸중의위험인자로는고혈압이가장흔하였고, LAA, SVO, SUE 의각아형별위험인자역시고혈압이가장높았다. 흡연력은거의모든아형에서고혈압다음으로중요한위험인자이고, 당뇨병와뇌졸중의과거력이그다음을차지하였다 (Table 3). 고혈압과당뇨병의유병기간과치료의순응도를조사한결과, 입원당시고혈압을보였던환자의 89.9% 가기존에고혈압진단을받았으나, 이들중정기적인치료를받아왔던경우는전체고혈압환자의 45.4% 에불과했다. 당뇨병역시 77.5% 의환자들이기존에진단을받았으나, 단지 32.5% 의환자들만이혈당을정기적으로조절해왔다 (Fig. 3). Figure 2. Subtypes of ischemic stroke by age group and sex in Korean stroke registry. LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardioembolism, SUE; stroke of undetermined etiology, SOE; stroke of other determined etiology 37.3% 로가장많았고, 그다음으로 SVO 가 30.8% 를차지하였다. 그외 CE는 11.6%, SUE가 18.6%, 그리고 SOE가 1.6% 였고, SUE 아형은다시가능한원인이두가지이상인경우 (two 3. 허혈성뇌졸중의병변분포뇌경색병변은전방순환계에 62%, 후방순환계에 36% 발생하였고, 약 2% 의환자에서는전방과후방순환계영역을동시에침범한뇌경색이발생하였다. 전체 10,811 명의환자들중자기공명혈관조영술검사를시행한 8,979 명의환자들을대상으로급성기뇌경색병변과연관성이있는협착- 폐색성혈관병변의분포를분석하였다. 가장흔한병변은중대뇌동맥으로 8,979 명의분석대상환자들중 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006 539
유경호배희준권순억강동화홍근식이용석나정호구자성김종성김진혁이주헌조수진황성희정산한문구조기현김병채신동진장대일박재현김응규정대수안무영이대희박건우김용재이경열허지회김승현이광호정진상차재관이준홍엄근용이병철노재규 Table 3. Vascular risk factors in ischemic stroke subtypes LAD (N=4,043) SVO (N=3,338) CE (N=1,252) SUE (N=2,012) SOE (N=166) Total (N=10,811) Age a (year) Sex (male) Hypertension Diabetes PSCE b Smoking Hyperlipidemia Previous stroke 65.2±11.5 59.2% 64.5% 37.9% 7.5% 41.7% 21.8% 29.6% 63.8±11.0 55.7% 70.9% 34.0% 4.1% 42.5% 22.1% 19.3% 66.6±12.5 51.5% 50.7% 20.2% 100% 30.5% 14.1% 23.8% 51.9±16.1 55.9% 29.3% 10.3% 6.9% 27.6% 15.5% 17.2% 65.9±13.1 55.3% 62.5% 32.8% 21.3% 33.9% 20.2% 33.7% 62.7±12.8 56.6% 58.3% 29.4% 17.3% 37.9% 19.8% 23.5% LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardioembolism, SUE; stroke of undetermined etiology, SOE; stroke of other determined etiology, a age represented by mean±standard deviation, b potential source of cardioembolism Figure 3. Status of diagnosis and management of hypertension and diabetes prior to ischemic stroke onset. Table 4. Distribution of steno-occlusive lesions on angiography Extracranial Internal Carotid Artery Intracranial Internal Carotid Artery Anterior Cerebral Artery Middle Cerebral Artery Posterior Cerebral Artery Vertebrobasilar Artery N=8,979 1,769 (19.7%) 2,263 (25.2%) 476 (5.3%) 3,134 (34.9%) 287 (3.2%) 2,801 (31.2%) Data were only from 8,979 subjects who performed magnetic resonance angiography. Steno-occlusive lesions corresponding to index stroke could be simultaneously checked at different levels in tandem artery. 34.9% 인 3,134 명에서관찰되었고, 척추기저동맥에 31.2%, 두개강내원위부내경동맥 25.2%, 두개강외근위부내경동맥 19.7%, 전대뇌동맥 5.3%, 그리고후대뇌동맥에서 3.2% 를보였다 (Table 4). 두개강내혈관질환 (intracranial disease) 의임상적특성을알아보고자, 경동맥영역에허혈성뇌졸중이발생한환자들을두개강외근위부내경동맥에만병변이관찰되는순수한두개강외혈관질환 (pure extracranial disease) 과중대뇌동맥, 전대뇌동맥, 또는두개강내원위부내경동맥에협착성병변이있는두개강내혈관질환 (intracranial disease) 으로구분하여분석 Table 5. Comparison of vascular risk factors between pure extracranial and intracrainal disease of carotid artery in subjects performed angiographic study Age a (year) Sex (Male) Hypertension Diabetes PSCE b Smoking Hyperlipidemia Pure Extracranial Carotid Disease (N=1,769) 29.3% c 66.1±11.5 71.7% d 67.0% 32.2% 14.3% 51.3% d 17.8% Intracranial Carotid Disease (N=4,265) 70.7% 65.1±12.0 55.9% 66.2% 28.8% 19.2% 35.6% 23.0% Data were only from subjects who performed magnetic resonance angiography. Pure Extracranial Disease: involved only at extracranial internal carotid artery. Intracranial Disease: involved at distal intracranial carotid artery, middle cerebral artery, or anterior cerebral artery. a age represented by mean±standard deviation, b potential source of cardioembolism, c p<0.05 by chi-square test, d p<0.001 by logistic regression analysis 하였다. 두개강내질환이전체경동맥질환의 70.7% 로순수한두개강외경동맥질환에비해 (29.3%) 유의하게많이관찰되었 540 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006
한국뇌졸중자료은행에등록된 10,811 명의급성기허혈성뇌졸중환자분석 : 병원기반다의료기관전향적자료등록연구 5. 퇴원시임상경과와입원중사망률 허혈성뇌졸중환자들의평균입원기간은 12일 (±4.7 일 ) 이었다. 입원과퇴원시의신경학적결손정도를 NIH 뇌졸중점수를이용해평가한결과, 입원후퇴원시까지신경학적결손상태가악화된경우 (NIH 뇌졸중점수가 2점이상증가된경우 ) 는 20.1% 였다. 입원기간동안환자들의병원내사망률 (in-hospital case fatality) 은 5.2% 로조사되었다 (Fig. 5). Figure 4. Time interval to admission after the onset of symptoms. Only 20.5% of patients arrived at hospitals within 3 hours after stroke onset (black box). Figure 5. Outcome at discharge and in-hospital mortality. The neurological outcome was assessed by National Institute of Health (NIH) stroke scales during hospitalization. 고두개강외혈관질환을가진군에서남성환자와흡연력이통계적으로유의하게높았다 (Table 5). 4. 급성기허혈성뇌졸중환자의내원소요시간과혈전용해제치료현황 뇌졸중의발생부터병원에내원하기까지소요된시간은평균 1.8 일이었다. 환자의 62.3% 가뇌졸중발생 24 시간내에병원을방문했고, 이들중 recombinant-tissue plasminogen activator (rtpa) 를이용한정맥내혈전용해술치료의적응대상인발병 3시간이내에내원한초급성기환자는전체 10,811 명의급성기허혈성뇌졸중환자들중 20.5% 에해당하였다. 그러나실제 rtpa 혈전용해제치료는전체환자의 2.1%(228 명 ) 에서만시행되었다 (Fig. 4). 고찰 KSR 은국내최대규모의뇌졸중환자임상자료은행으로서 2002 년 11월부터전국의 29개대형병원에서동일한표준화자료수집프로토콜에따라전향적으로취합된임상정보이다. 따라서본연구는기존에보고된병원기반의역학연구에비해우리나라급성기허혈성뇌졸중환자의임상적특성을가장잘반영할것으로기대한다. 과거발표된대부분의국내연구 6,7,11-14 들은몇개병원의자료를후향적으로조사한결과였으므로뇌졸중의분류방법과진단기준등이연구마다크게차이가있어국외의자료 15-21 들과비교하기어려웠다. 2 이러한제한점을극복하고자 KSR 에서는인터넷기반의데이터베이스를구축하여자료수집프로토콜의표준화와프로그램수정작업을서버중심으로시행하였다. 이를통해여러의료기관에서공동으로사용하는데이터베이스의운영효율성과자료의신빙성을극대화하였고자료입력과검색시사용자간의시간적, 공간적제약을최소화할수있었다. 8 KSR 에입력된전체뇌졸중의 89.6% 가허혈성뇌졸중환자로서, 출혈성뇌졸중 (5.5%) 에비해압도적으로높은비율을보였다. 대부분의서양또는국내단일병원뇌졸중자료에서허혈성뇌졸중이출혈성에비해약 3~8 배정도흔하다고알려져있고, 1,15,16,21,22 출혈성뇌졸중이월등히많았던과거 20-30 년전자료를고려해볼때 KSR 에서허혈성뇌졸중환자가더많은것은당연한결과로생각된다. 4,5,11,13,14 그러나국내진료여건상뇌출혈환자들의진료를신경외과에서담당하는일부대형병원의경우출혈성뇌졸중환자의임상자료수집에한계가있으므로해석에주의가필요하다. 실제로출혈성뇌졸중환자의자료를비교적충실히수집한 4개대형병원 ( 서울아산병원, 서울대학교병원, 서울대학교분당병원, 서울대학교보라매시립병원 ) 의자료만분석한경우, 출혈성뇌졸중환자가 10~15% 에이르고있어 KSR 전체자료와차이를보였다. 허혈성뇌졸중환자의아형분류에서심인성색전증이 11.6% 를차지하여기존서구인의연구 15,23,24 결과인약 20~30% 는물 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006 541
유경호배희준권순억강동화홍근식이용석나정호구자성김종성김진혁이주헌조수진황성희정산한문구조기현김병채신동진장대일박재현김응규정대수안무영이대희박건우김용재이경열허지회김승현이광호정진상차재관이준홍엄근용이병철노재규 론, 같은동양권인일본의최근자료 25 에비해서도상대적으로낮았다. 이는 KSR 에등록된환자의심인성색전증의원인질환파악을위한경흉부및경식도심장초음파검사가각각 32.8% 와 21% 의환자에서시행되었고, 80% 이상에서자기공명또는고식적혈관조영술이시행되었으므로기존의연구보고에비해혈관병변에관한평가가정확히분석되었기때문이라생각된다. 또한우리나라의심근경색증의발생률이서구와상이한것도주요한원인일것이다. 허혈성뇌졸중의아형과성별의관계는통계적으로유의한차이가없었다. 대표적코호트연구였던 Framingham Heart Study 26 에서는허혈성뇌졸중의아형에따라성별의차이가없었던반면, 다른연구에서는 LAA 는남자에서, CE는여자에서더많다는보고가있어아직까지논란의여지가있다. 23,24 최근 MRA 및확산강조영상 (diffusion-weighted image) MRI 기법의도입과함께허혈성뇌졸중의아형을 TOAST 분류에적용하기모호한경우가있다. KSR 에서는이러한단점을보완하고자분류법 II를마련하여허혈성뇌졸중의부가적아형분류연구를진행하고있다. 분류법 II에서는 LAD 의원인을 artery-to-artery embolism, in-situ thrombosis, low flow stroke 로나누어좀더세분하였고, 2개이상의원인을가진뇌졸중 (stroke of undetermined etiology) 인경우전문가의판단에따라가능한하나의유형으로결정할수있도록정하였다. 그러나새로시도된분류법 II의경우아직까지각병원별표준화연구가미흡하여금번분석에서는제외하였다. KSR 에서나타난국내뇌졸중의흥미로운특징중하나로, 두개강외경동맥질환이서구에비해매우적다는점을들수있다. 전체 10,811 명의허혈성뇌졸중환자들중자기공명혈관조영술을시행하여혈관병변의평가를비교적정확히시행할수있었던 8,979 명 (83.1%) 의환자자료만을분석한결과, 두개강외근위부내경동맥에만병변이있었던환자 (1,769 명 ; 19.7%) 가두개강내내경동맥및분지혈관에병변을보인환자 (4,265 명 ; 47.5%) 보다적었다. 우리나라허혈성뇌졸중환자들은두개강내경동맥질환이두개강외질환에비해 2배이상많으며, 이는일본 27 이나아시아국가 28 에서시행된연구결과와유사한수준이다. 동양인에서두개강내혈관병변이흔한원인으로인종및환경적인다양한배경이기여할것으로생각되지만, 아직까지연관된위험인자에관해잘알려진바가없다. 본연구에서는나이와성별, 고혈압, 당뇨병, 흡연력, 심장질환, 고지혈증과의연관성을로지스틱다변량분석을시행한결과, 남자성별과흡연력이두개강외경동맥질환의독립적인위험인자임을알수있었다 (Table 5). 특히우리나라 2001 년국민영양평가자료에의하면 15세이상남자에서는 58.7%, 여자에서는 5.6% 의 매우높은흡연율을보이고있어서뇌졸중의위험요인으로서중요한보건학적의미가있다. 국내뇌졸중환자의발병후병원도착까지의시간을분석한결과, 소요시간이상당히지연되고있음을알수있었다. 이는급성기허혈성뇌졸중의치료적측면에서매우중요한문제점으로특히, 정맥내 rtpa 혈전용해제치료의대상이될수있는발병후 3시간이내내원하는환자는전체허혈성뇌졸중환자의 20% 에불과하였다. 최근일본의대규모급성기뇌졸중역학자료에서 36.8% 의환자가 3시간이내병원에도착하고있음을고려해볼때 25 국내뇌졸중환자들의질병인식과환자이송시스템의개선이시급한실정이다. 더욱이실제혈전용해제 ( 정맥내 rtpa) 를투여받은환자는이보다훨씬적어서전체허혈성뇌졸중의약 2% 에해당하는환자뿐이었다. KSR 의자료가대부분전국의대형병원입원환자를대상으로하였으므로실제중소규모병원을중심으로한지역사회의초급성기뇌졸중의치료현황은이보다크게미흡할것으로생각된다. 향후일반인을대상으로급성기뇌졸중의치료를위해가능한빨리병원에내원하도록적극적인홍보와교육이절실하다. 또한, 허혈성뇌졸중이발생하기전고혈압과당뇨병에대한치료순응도를조사한결과정기적으로조절해왔던환자는 50% 미만인것으로나타났다. 뇌졸중위험인자에대한인식부족과적절한치료의필요성을상당수환자가간과하고있음도심각한문제이다. 향후효과적인뇌졸중예방을위해지속적인대국민홍보와교육, 뇌졸중환자의의료전달체계개선, 민간과공공의료기관의긴밀한협조프로그램의개발등으로이를개선해나가야할것이다. KSR 에서급성기치료성적에관한자료를 NIH 뇌졸중점수와병원내사망률을통해간접적으로평가할수있었다. 통상 30일내사망률 (30 days case-fatality) 을이용해단기예후를평가했던기존연구 2,20,22,25 자료들과직접비교할수는없으나, KSR 등록환자들의병원내사망률이약 5.2% 인것은다른연구결과에비해비교적낮은수준이다. 그러나 KSR 이대부분신경과로입원한환자만을대상으로수집된자료이므로초급성기에응급실내원후즉시사망했거나심각한심혈관계질환을동반하고있어타과에서치료가진행된중증의환자의경우는오히려누락되었을가능성도있으므로결과해석에주의를요한다. Korean Stroke Registry 는뇌졸중의역학자료산출을위해전국의여러의료기관에서전향적으로수집된국내최대규모의급성기뇌졸중환자의임상자료은행이다. 물론병원을내원한급성기뇌졸중환자만을대상으로시행한연구이므로발생률이나유병률을직접분석할수는없었다. 그러나향후국내 542 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006
한국뇌졸중자료은행에등록된 10,811 명의급성기허혈성뇌졸중환자분석 : 병원기반다의료기관전향적자료등록연구 뇌졸중의임상적특징과예후및치료에관한유용한자료가지속적으로산출되고이를토대로급성기허혈성뇌졸중환자진료의질적향상과보건의료정책을위한기초역학자료로이용될수있을것으로기대한다. REFERENCES 1. Howard G, Howard VJ. Distribution of stroke: heterogeneity of stroke by age, race, and sex. In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA, editors. Stroke: pathophysiology, diagnosis and management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004; 9-12. 2. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2:43-53. 3. Annual report on the cause of death statistics. Korean National Statistical Office 2003. 4. Lee BC, Yu KH. Epidemiology of stroke in Korea. J Korean Med Sci 2002;45:1415-1421. 5. An annual reports of Hallym Medical Center, 1981~2000. Journal of Hallym Medical Center 2000. 6. Lee BC, Jeong SC, Hwang SH, Kim HC, Bae JC, Ma HI, et al. Analysis of 1,129 consecutive patients with acute stroke : The Hallym Stroke Registry. Korean J Stroke 1999;1:21-27. 7. Lee BI, Nam HS, Heo JH, Kim DI. Yonsei Stroke Registry. Analysis of 1,000 patients with acute cerebral infarctions. Cerebrovasc Dis 2001;12:145-151. 8. Yu KH, Ma HI, Jeong SC, Lee BC. Web-based multicenter integrated stroke databank system. Korean J Stroke 2001;3:25. 9. Lyden PD, Lu M, Levine SR, Brott TG, Broderick J, NINDS rtpa Stroke Study Group. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke 2001;32:1310-1317. 10. Wilson JT, Hareendran A, Hendry A, Potter J, Bone I, Muir KW. Reliability of the modified Rankin Scale across multiple raters: benefits of a structured interview. Stroke 2005;36:777-781. 11. Korean Neurological Association. Epidemiology of cerebrovascular disease in Korea: a Collaborative Study 1989-1990. J Korean Med Sci 1993;8:281-289. 12. Jeong SC, Lee BC, Koh IS, Kim HC, Hwang SH, Choi HC. 30 day mortality and cause of death in patients with acute ischemic stroke. Korean Journal of Gerontology 1998;2:103~110. 13. Myung HJ, Lee SB, Roh JK, Yoon BW, Lee WY, Kim MH, et al. Current status of cerebrovascular disease in Korea. J Korean Neurol Assoc 1989;7:179-187. 14. Lee HK, Wie BA, Park OK, Kang JC, Shin YK, Lee SR, et al. Changing pattern of cerebrovascular disease in korea partialy viewed through literatures. J Korean Med Assoc 1991;34:758-768. 15. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988;19:1083-1092. 16. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Warlow C, Jones L, McPherson K, et al. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981-86. 1. Methodology, demography and incident cases of first-ever stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1373-1380. 17. Sacco RL, Boden-Albala B, Gan R, Chen X, Kargman DE, Shea S, et al. Stroke incidence among white, black, and Hispanic residents of an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study. Am J Epidemiol 1998;147:259-268. 18. Sudlow CL, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration. Stroke 1997;28:491-499. 19. Wolfe CD, Giroud M, Kolominsky-Rabas P, Dundas R, Lemesle M, Heuschmann P, et al. Variations in stroke incidence and survival in 3 areas of Europe. European Registries of Stroke (EROS) Collaboration. Stroke 2000;31:2074-2079. 20. Smadja D, Cabre P, May F, Fanon JL, Rene-Corail P, Riocreux C, et al. ERMANCIA: Epidemiology of Stroke in Martinique, French West Indies: Part I: methodology, incidence, and 30-day case fatality rate. Stroke 2001;32:2741-2747. 21. Kobayashi S. Data bank project for acute stroke patients. Rinsho Shinkeigaku 2002;42:1176-1178. 22. Thrift AG, Dewey HM, Macdonell RA, McNeil JJ, Donnan GA. Incidence of the major stroke subtypes: initial findings from the North East Melbourne stroke incidence study (NEMESIS). Stroke 2001;32:1732-1738. 23. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU. Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke 2001;32:2735-2740. 24. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001; 32:2559-2566. 25. Kimura K, Kazui S, Minematsu K, Yamaguchi T. Analysis of 16,922 patients with acute ischemic stroke and transient ischemic attack in Japan. A hospital-based prospective registration study. Cerebrovasc Dis 2004;18:47-56. 26. Rodriguez BL, D'Agostino R, Abbott RD, Kagan A, Burchfiel CM, Yano K, et al. Risk of hospitalized stroke in men enrolled in the Honolulu Heart Program and the Framingham Study: a comparison of incidence and risk factor effects. Stroke 2002;33: 230-236. 27. Uehara T, Tabuchi M, Mori E. Risk factors for occlusive lesions of intracranial arteries in stroke-free Japanese. Eur J Neurol 2005;12: 218-222. 28. Wong KS, Li H. Long-term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke patients with predominant intracranial atherosclerosis. Stroke 2003;34:2361-2366. J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 6, 2006 543