The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research Vol. 9, No. 2, 61-65, December 2009 위식도역류질환의아시아 - 태평양합의 Gastroesophageal Reflux Disease and Asia-Pacific Consensus 가톨릭대학교의과대학내과학교실 Eun Jung Jun, M.D. and Jin Il Kim, M.D. Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea The meeting of the Asia-Pacific consensus of gastroesophageal reflux disease (GERD) was held and the report published at the Journal of Gastroenterology and Hepatology in 2008. In Asia-Pacific area, the prevalence of erosive esophagitis including Barrett's esophagus were less common than in Western country. But non-erosive reflux disease was more common. Recently, rapid economic development in Korea has increased in gross national income per person. The increase in westernization and urbanization were advanced fastly, and there were abundant social changes such as changes in diet, environmental hygiene, aging, and obesity. Reflux esophagitis increased from rapidly in Korea. In Asia-Pacific consensus meeting, there have been developments in definition of GERD and Barrett's esophagus and extra-esophageal symptoms such as chronic cough and hoarseness are recognized. GERD is defined as a disorder in which gastric contents reflux recurrently into the esophagus, causing troublesome symptoms or complication. Barrett's esophagus is the presence of columnar lined epithelium suspected at endoscopy and proved by histology which requires the presence of intestinal metaplasia. While, they shall not adopt the term endoscopically suspected esophageal metaplasia which refers to endoscopic findings consistent with Barrett's esophagus that await histological confirmation. These assessments revealed significant changes compared with previous guidelines in 2004. There was a need for a comprehensive, review of GERD management in the Asia-Pacific context. (The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 2009;9:61-65) Key Words: Gastroesophageal reflux disease, Reflux esophagitis, Consensus 전은정ㆍ김진일연락처 : 김진일서울시영등포구여의도동 62 우편번호 : 150-713 가톨릭대학교의과대학내과학교실 Tel: 02-3779-2382 Fax: 02-3779-1331 E-mail: jikim@catholic.ac.kr 서론위식도역류질환 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 과바렛식도염은동양보다는서양에많은질환이었다. GERD에대하여 1999년 Genval workshop의내용이소개되면서, 1 GERD의치료와내시경검사에서미란이없는위식도역류질환에대하여 1차의료기관에종사하는의사들이 관심을많이갖게되었다. 그후 2006년 Montreal meeting이발표되면서, 2 GERD의정의와분류가확립되었으며, 특히식도외의증상에관심을갖게되었다. 그러나이와같은합의는주로서양의환자들를대상으로서양의의사들이정립한내용이었다. 이에대하여아시아-태평양합의는 2004년최초로발표된이후, 2008년수정보완되었다. 3 여기에서는 GERD 및바렛식도의정의와진단및치료에대하여논의하였으며 61
62 The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research: 제 9 권제 2 호 2009 서양과달리바렛식도에서 endoscopically suspected esophageal metaplasia와같은내용이받아들여지지않았다. 본고에서는 GERD의일반적인견해와함께아시아-태평양합의를소개하고자한다. 위식도역류질환의정의 GERD는위전정부에서분비되는위산이나위의내용물이식도내로역류되어하부식도에염증을유발하여속쓰림과상복부통증등다양한임상증상과식도점막의변화를가져오는질환이다. 이중내시경검사에서식도에궤양이나미란이관찰되는경우를미란성식도염 (erosive esophagitis, EE) 이라하고, 임상증상은있으나내시경검사에서점막에변화가없을때를 non-erosive reflux disease (NERD) 라고한다. 그러므로 GERD는내시경검사의소견과관계없이역류증상이있으면진단할수있다. 위식도역류질환의임상양상 GERD의임상증상에는전형적증상과비전형적증상이있다. 전형적증상은대개 EE 때나타나는증상으로흉부작열감과산역류이다. 이와같은증상은식후에악화되며물이나제산제를먹으면경감된다. 비전형적증상은 NERD 때주로나타나며흉통, 연하곤란, 연하통등의증상을일으키며, 만성적인후두증상, 인후이물감, 만성기침, 쉰목소리등식도이외의증상을호소하기도한다. 과거에는 NERD가진행하면 EE로진행하고, EE가진행하면식도암이생기는스팩트럼질환으로이해되었으나, 최근에는 NERD는비전형적인식도염으로, EE는궤양성식도염이나식도협착으로, 바렛식도가식도암으로진행하는것으로이해하는경향이있다. 위식도역류질환의빈도미국에서는성인의약 10% 에서매일, 40% 이상에서가끔씩흉부작열감을호소할정도로매우흔한질환이며, 최근국내에서도그빈도가증가하고있다. 4,5 국민건강보험공단자료에의하면 2001년 49만 8천명에서 2008년 205만 9천명으로약 4배가증가하였다. 임상적으로도내시경검사를시행한환자의 10% 에서역류성식도염이있으며, 역류성식도염의약 10% 에서바렛식도염이관찰된다. 우리나라등동양인은서양인에비해미란성식도염의정도가덜하고발생빈도도낮으며 GERD의합병증인바렛식도, 식도선암, 식도협착도매우드물다. 6 GERD의증상빈도도동양 인은매주전형적인역류증상을느끼는경우가매우드물며, 7 또한서구에비해비미란성위식도역류가차지하는비율이높다. 8 역류성식도염의분류역류성식도염에대한분류는 1984년제정된 Savary-Miller 분류가 1989년 modified Savary-Miller 분류로수정되어널리사용되었으나, 좀더간편하고애매모호함을개선하기위하여 1994년 Los Angeles (LA) 분류가개발되었다. LA 분류에서는미란과궤양의차이가임상적의의가없음이강조되어 mucosal break 여부로등급 A, B, C, D로분류하였다. 그후 LA 분류가널리통용되었으나 LA 분류에도문제점은많이있다. 붉은색의재생상피를 mucosal break로인정하여야할지?, 5 mm를기준으로구분한등급 A와 B가타당한지?, 길이가짧은깊은궤양은 A등급이고얇고광범위한전주성미란은 D등급으로분류되는것이타당한지? 무엇보다도우리나라의경우 A등급이 95% 이상, B등급이 5%, C등급과 D등급이 1% 이하인분류가의미가있는지에대한논란이있어왔다. 그러다가 2000년일본 Hoshihara 교수에의해 minimal change의개념이도입된 modified LA 분류가사용되기시작하였다. Minimal change는 erythema, blurring, friability, increased vascularity, mucosal edema, gastric mucosal islet, discoloration, mucosal coarseness가있는경우로 modifed LA-M 등급으로표기하고있다. 그러나내시경관찰자의주관에따라차이가많다는이유로 GERD가심한서구에서는널리사용되지않는다. 바렛식도염바렛식도는식도하부의편평상피가특수화된원주상피로대치된것으로배상세포 (gablet cell) 의존재가중요한조직학적특징이며식도선암의발생에중요한인자이다. 과거에는원주상피가 3 cm 이상되는경우만을바렛식도로하였으나 3 cm 이하의경우에도특수화된원주상피가보고되, 현재는 3 cm를기준으로단분절바렛식도와장분절바렛식도로구분하고있다. 국내에서김등 9 의연구에의하면대학병원에서시행한내시경소견의 10.3% 에서단분절바렛식도가있고 0.3% 에서장분절바렛식도가있으나, 그환자들에서조직검사를하면 3.5% 와 0.1% 로내시경소견과는차이가있다고보고하였다. 그러므로바렛식도의진단을위하여서는 H&E 염색법보다는 arcian blue 염색이나 cytokeratin 등의면역염색이유용하다. 바렛식도에서고도의이형성이나표재성암
전은정ㆍ김진일 : 위식도역류질환의아시아 - 태평양합의 63 이발견된경우에는식도절제술이표준치료법이나내시경적절제술이나광역동치료와같은내시경치료가점차확산되는추세이다. 위식도역류질환의치료 GERD의치료목표는역류에의한증상을개선시켜삶의질의향상시키고, 식도점막의병변을치료하여합병증을예방하는것이다. 치료방법은크게 2가지로생활습관의변화와약물치료가있다. 생활습관변화에는체중감량, 복압감소, 상체높이기, 늦은식사피하기, 특정음식피하기등여러가지방법이있으나이것들은모든환자에게해당되는것은아니고개인에따라개별화하여적용시켜야한다. 약물치료는위산억제제중초기에는 H 2 수용체길항제를사용하였으나, 약제의내성발생과양성자펌프억제제의우수한효과로현재는양성자펌프억제제를권고하고있다. 아시아-태평양합의 (Asia-Pacific Consensus) GERD에대한여러가지진단과치료지침이소개되고있다. 그중널리알려진것은 1998년 Genval Workshop 보고와 2006년 Montreal World Congress of Gastroenterology에서합의도출이있었다. Genval workshop은 1997년 10월벨기에의 Genval에서 16 개나라 35명의의사들이역류성식도염에대하여 2일간 whokshop을진행하였으며그결과를 Dent 등이 1999년 Gut 지에발표하였다. 1 Montreal meeting은 18개나라 44명의전문가들이위식도역류질환에관하여 2년간연구한결과를 2005년 9월캐나다의 Montreal에서발표하였으며그내용을 Vakil 등이 2006년 American Journal of Gastroenterology에소개하였다. 2 Genval workshop에서는의사의입장에서역류성식도염의치료와내시경적합병증, Los Angeles 분류등에대하여자세히언급하여역류성식도염의치료에대한가이드라인을제시하였다. Montreal meeting에서는내시경검사를하지않고환자의증상만으로진단할수있는위식도역류질환을강조하여의사보다도환자의입장에서도유용하도록위식도역류질환의정의와분류에대한합의를도출하였다. 또한식도증후군과식도외증후군이라는별개로보이는두질환을위식도역류질환이라는한가지질환에두개의아형으로포함시켜상대적으로식도외증후군을강조하였다. 그러나이와같은가이드라인은서양환자들을대상으로서양의사들에의해제정된것으로역류성식도염의빈도와 Table 1. Voting on the recommandation A Accept completely B Accept with some reservation C Accept with major reservation D Reject with reservation E Reject completely 증상이상대적으로적은아시아권에서는차이가있을것이다. 그래서 2007년아시아지역의의사들을대상으로아시아-태평양합의도출이이루어졌다. 3 아시아-태평양합의도출은우리나라를비롯한 11개국 18명의위식도역류질환에대한전문가들이 38개의서술을정의 13개, 진단 14개, 치료 11개로나누어 Delphi 방법을이용하여합의도출하였다. 서술에대한동의는다음과같은 5단계로나누었다 (Table 1). 다음은 38개의서술내용및 5단계동의율이다. Asia-Pacific Consensus Statements 1. GERD는위내용물이반복적으로식도로역류하여괴로운증상및병변을일으키는질환으로정의됩니다. 동의율 A: 81.2%; B: 12.5%; C: 0%; D: 6.2%; E: 0% 2. 전형적인역류증상은 heartburn과 acid regurgitation으로서, 이러한증상은아시아환자에게서흔히관찰됩니다. 동의율 A: 81.2%; B: 12.5%; C: 6.2%; D: 0%; E: 0% 3. 환자들은전형적인역류증상을동반유무와는별개로흉통, 트림, 구역질, 연하곤란, 조기포만감, 속쓰림등의증상을호소합니다. 동의율 A: 56.2%; B: 37.5%; C: 6.2%; D: 0%; E: 0% 4. NERD는내시경에서식도점막손상없이역류로인해환자가괴로워하는증상으로정의됩니다. 동의율 A: 62.5%; B: 37.5%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 5. 바렛식도는내시경검사에서 columnar lined epithelium 의존재가의심되며, 조직학적으로 intestinal metaplasia가확인된것입니다. 동의율 A: 93.8%; B: 6.2%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 6. 우리는바렛식도와동일한내시경소견을가지고있으며조직학적확인을필요로하는 ESEM (endoscopically suspected esophageal metaplasia) 이란용어를채택할것입니다. 동의율 A: 18.8%; B: 9.0%; C: 18.8%; D: 31.2%; E: 31.2% 7. 바렛식도란용어는조직학적확인없이내시경소견만으로사용되지말아야합니다. 동의율 A: 62.5%; B: 12.5%; C: 18.8%; D: 6.2%; E: 0% 8. GERD의유병률및발병률의표준화된정의는각지역
64 The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research: 제 9 권제 2 호 2009 에서역학연구의교차비교를통해이루어져야합니다. 9. 아시아-태평양지역에서추정되는 GERD의위험인자는고령, 남성, 인종, 가족력, 상위계층, 높은 BMI (body mass index), 흡연등을포함합니다. 동의율 A: 31.2%; B: 50.0%; C: 18.8%; D: 0%; E: 0% 10. 체중증가는 GERD의위험성을높이고체중감소는 GERD의위험성을낮춥니다. 동의율 A: 31.2%; B: 43.8%; C: 12.5%; D: 12.5%; E: 0% 11. 아시아에서 GERD의유병률이증가하고있습니다. 동의율 A: 87.5%; B: 6.2%; C: 6.2%; D: 0%; E: 0% 12. 서양보다는적지만, 아시아에서바렛식도와식도선암이증가하고있습니다. 동의율 A: 37.5%; B: 25.0%; C: 31.2%; D: 6.2%; E: 0% 13. 역류증상은과민성장증후군및기능성소화불량증상과겹칩니다. 14. 식후에나타나는 heartburn 및 regurgitation은매우관련성있는 GERD의증상입니다. 동의율 A: 43.8%; B: 43.8%; C: 12.5%; D: 0%; E: 0% 15. GERD의증상으로식도염의심한정도를예측할수없습니다. 동의율 A: 62.5%; B: 37.5%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 16. 경고증상 (alarm symptom) 을가지고있는환자는내시경검사를하여야합니다. 17. 지난 5년간 GERD 증상을보였으나경고증상이없는환자도바렛식도를배제하기위해내시경검사를시행해야합니다. 동의율 A: 0%; B: 0%; C: 25.0%; D: 37.5%; E: 37.5% 18. 바렛식도가있는환자는그렇지않는환자보다 GERD 증상을더오랫동안가질수있습니다. 동의율 A: 0%; B: 18.8%; C: 62.5%; D: 18.8%; E: 0% 19. GERD 증상을가진모든환자는일생에한번은내시경검사를받아야합니다. 동의율 A: 0%; B: 12.5%; C: 6.2%; D: 50.0%; E: 31.2% 20. 일차진료시경고증상없고, 전형적인증상을보이는환자에게서 PPI 복용후증상개선이있다면충분히 GERD로진단할수있습니다. 동의율 A: 31.2%; B: 68.8%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 21. PPI test에실패하면 negative ambulatory ph study off therapy로 GERD 여부를검증할수있습니다. 동의율 A: 31.2%; B: 50.0%; C: 18.8%; D: 0%; E: 0% 22. 일상적인 GERD 진단에서 NBI, 캡슐내시경, 무선식 도산도검사등의역할이아시아-태평양지역에서정해진것은없습니다. 동의율 A: 6.6%; B: 20.0%; C: 46.7%; D: 26.7%; E: 0% 23. GERD가만성기침, 만성후두염또는천식의유일한원인은아닙니다. 동의율 A: 21.4%; B: 71.4%; C: 0%; D: 7.1%; E: 0% 24. 24시간식도산도검사는 GERD의상부식도증상진단에필요합니다. 동의율 A: 0%; B: 14.3%; C: 21.4%; D: 57.1%; E: 7.1% 25. GERD는폐쇄성수면무호흡환자에서무호흡증을유발시키는데중요한역할을할수있습니다. 동의율 A: 0%; B: 14.3%; C: 21.4%; D: 64.3%; E: 0% 26. 아시아-태평양지역에서 GERD를진단할때위암, 소화성궤양과같이흔한질환과의공존가능성에대하여고려해야합니다. 동의율 A: 100%; B: 0%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 27. 위염이나소화성위궤양의유병률이높은지역에서 GERD 증상을호소하는신환들에게헬리코박터검사는고려되어야합니다. 동의율 A: 21.4%; B: 21.4%; C: 50.0%; D: 7.1%; E: 0% 28. 체중감소와취침시머리를올려주는것은 GERD 환자들의증상을개선시킬수있습니다. 이외의다른생활습관개선이 GERD 증상을개선시킨다는충분한자료는없습니다. 동의율 A: 28.6%; B: 50.0%; C: 21.4%; D: 0%; E: 0% 29. PPI 복용은 ERD와 NERD 환자들에게가장효과적인치료법입니다. 동의율 A: 92.9%; B: 0%; C: 0%; D: 0%; E: 7.1% 30. H 2RA와제산제는 episodic heartburn 치료시유용합니다. 동의율 A: 50.0%; B: 50.0%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 31. 위장운동촉진제를단독으로또는 PPI에보조적으로사용하는것은아시아에서 GERD를치료하는데도움이됩니다. 동의율 A: 7.1%; B: 28.6%; C: 28.6%; D: 35.7%; E: 0% 32. NERD 환자는초치료로서최소 4주동안연속적인 PPI 치료를할필요가있습니다. 동의율 A: 7.1%; B: 42.9%; C: 42.9%; D: 7.1%; E: 0% 33. ERD환자는초치료로서최소 4 8주의연속적인 PPI 치료를할필요가있습니다. 동의율 A: 50.0%; B: 42.9%; C: 7.1%; D: 0%; E: 0% 34. On-demand therapy는 NERD환자에게적합한진행형치료전략입니다. 동의율 A: 100%; B: 0%; C: 0%; D: 0%; E: 0%
전은정ㆍ김진일 : 위식도역류질환의아시아 - 태평양합의 65 35. Fundoplication은숙력된외과의사가있다는전제하에유지요법중단을원하는 GERD 환자들을위해시행할수있습니다. 동의율 A: 42.9%; B: 57.1%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 36. 항역류수술요법은바렛식도의악성종양으로의진행위험률을낮춰주지않습니다. 동의율 A: 85.7%; B: 14.3%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 37. GERD의내시경치료는잘계획된임상연구외에는권장되지않습니다. 동의율 A: 78.6%; B: 14.3%; C: 7.1%; D: 0%; E: 0% 38. 만성기침, 후두염및전형적인 GERD 증상을가진환자들은 GERD가아닌병인을배제한후에는 PPI를하루 2회복용해야한다. 동의율 A: 92.9%; B: 7.1%; C: 0%; D: 0%; E: 0% 결론최근우리나라는경제발전과함께급속히도시화, 서구화되면서식생활이변하고, 고령및비만인구가늘어나면서 GERD의빈도가증가하였으며, 또한 Helicobacter의감소도 GERD가증가한원인중하나이다. 국민건강보험자료에의하면위식도역류질환환자가 2001년 49만 8천 252 명에서 2008년 205만 9천 83명으로 8년간약 4배가증가하였다. GERD에대하여그동안은 Genval workshop과 Montreal meeting 등서구의정의와분류및진단과치료를그대로따라왔다. 그러나이제는우리형편에맞게재조명하여적용하여야할때가되었다. 2008년발표된아시아-태평양합의도출은서양의합의도출보다는우리실정에가까우나아직도그대로적용하기에는한계가있다. 이제는 GERD 환자를가장먼저직접접하는우리나라 1차의료기관에서실제임상에적용할수있는 GERD에대한합의도출혹은가이드라인을학회차원에서마련하여야할때가되었다. 참고문헌 1. Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1998;44(Suppl 2):S1-S16. 2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920. 3. Fock KM, Talley NJ, Fass R, et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease: Update. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:8-22. 4. Choi MG. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in Korea. Korean J Med 2000;58:126-129. 5. Jung SA, Jung HY, Kim KR, Min YI. The prevalence of reflux esophagitis of Korean adults for 10 years of 1990 s. Korean J Neurogastroenterol Motil 2001;7:161-167. 6. Goh KL, Chang CS, Fock KM, et al. Gastroesophageal reflux disease in Asia. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:230-238. 7. Wong WM, Lai CK, Lam KF, et al. Prevalence, clinical spectrum, and health care utilization of gastro-esophageal reflux disease in Chinese population: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:595-604. 8. Wong WM, Lam SK, Hui WM, et al. Long-term prospective follow-up of endoscopic esophagitis in southern Chinese-prevalence and spectrum of disease. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:2037-2042. 9. Kim YS, Lee SW, Kim JY, et al. Diagnostic usefulness of cytokeratin immunoreactivity for Barrett s esophagus. Korean J Gastroenterol 2002;40:294-300.