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임상병리검사과학회지 : 35 권제 2 호, 149-162, 2003 중국연변조선족여성의자궁경부세포검사소견 대구보건대학임상병리과, 신성대학전통약재개발과 1 윤인숙 이혜자 1 Cervical Papanicolaou Smear Findings of Korean-Chinese Females in Yanbian China Yoon, In Sook., Lee, Hye Ja 1 Department of Clinical Pathology, Taegu Health College, Taegu, Korea Department of Oriental Medicinal Herb Science, Shinsung College, Dangjin, Korea 1 According to literature, the risk of developing cervical invasive carcinoma is at least 10 times greater in women not screened by a cervical Papanicolaou smear than in women screened by the same test. We performed cervical Pap smears to investigate the causes and rate of cervical cancer in Yanbian Korean-Chinese women who could not receive the Pap test until now. We administered a questionnaire concerning epidemiological factors of cervical cancer and a free cervical Pap smear was given. It was administered three times from April 2000 to July 2001 for the purpose of producing basic data concerning the management of cervical cancer in Yanbian Korean-Chinese women. Women who had previously received Pap smear tests comprised of 3.6% or 25 out of every 704 women in Yanbian. The results of the Pap smears in the 704 women showed two squamous cell carcinomas(0.3%), 14 LSILs(2.0%), 20 ASCUSs(2.8%), 390 inflammatory changes(55.4%) and 278 negatives(39.5%). Of special note, the HPV infection rate of the Yanbian Korean-Chinese women was recorded as 1.7%(12 persons) which is higher than any other rate found in the literature. I will therefore continue the investigation of cervical HPV typing. Key Words: Uterine cervical cancer, Pap. smear, Yanbian Korean-Chinese women 1)I. 서 론 자궁경부암은예방가능한것이며, 또한조기진단시완치될수있는것으로, 1943년 Pap. smear가성생활을하는여성에서통상실시되면서자궁경부암으로인한사 교신저자 : 윤인숙, ( 우 )702-260 대구북구태전동산 7 번지대구보건대학진단검사의학과 Tel: 053-320-1305 E-mail: isyoon0100@hanmail.net 망률은 70% 까지감소되었다. 자궁경부암은성생활을하는여성의질병이고, 인과관계가완전히정립되지는않았지만자궁경부의악성은 HPV 아형들에의한감염과확실히관련이있다고하며, 또한흡연과도관련이있다고한다 (Feldman 등, 1997) 자궁경부암진단에는세포검사, 질확대경검사, 그리고조직검사등의여러가지방법들이상호보완적으로사용되어지고있다. 이중세포검사법인 Papanicolaou smear Pap. smear) 는간편, 신속하고비교적정확하며경 149

제적인방법으로오늘날가장효과적이고보편적인자궁경부암조기진단및집단검진방법으로세계적으로널리알려져이용되고있으며, Pap. smear의적극적인이용이그나라여성들의자궁경부암발생률뿐만아니라사망률에지대한영향을미치고있다 (Barron과 Richart, 1971; Clarke와 Anderson, 1979; Johannesson 등, 1982; Koss, 1989; Hislop, 1994). 미국을비롯한선진국에서는 Pap. smear방법이발표된후일찍부터국가적인차원에서결혼한여성들에게 Pap. smear를실시함으로서조기암인자궁경부상피내암이나전암단계인이형성증및그이전의병소들도진단을통해완전히치료함으로자궁경부암으로의진행을막아주고, 자궁경부암으로인한사망률을감소시켰다. 그러나개발도상국가들이나후진국에서는아직까지자궁경부암진단을위한 Pap. smear의홍보나이용이부진하며, 여전히높은빈도의발생률을보이고있는실정이다. 자궁경부암의발생빈도는나라마다다르고생활환경이나경제적인수준, 인종, 연령등에따라차이가있다. 국가별, 인종별자궁경부암의여성인구 10만명당발생률을살펴보면미국암연구소의 SEER program의보고에의하면미국은 1981년 9.0명, 1990년은 8.8명이며, 그중흑인여성은 13.3명, 백인여성은 7.9명으로나타났다. 1990년대미국인디아나주의자궁암발생률은 9.8명으로그중흑인여성은 14.3명, 백인여성은 9.4명이었다. 1996년캐나다는 8명, Alberta는 9명이었으며, 1986년의영국여성은 15명, 1997년의웨일즈와영국은 14.5명, 1991년 Iceland는 10.8명, 1993년한국 22.2명으로국가별, 인종별차이가있었다 (Sigurdsson, 1993; National Cancer Institute of Canada, 1996). 우리나라여성들의자궁경부암발생률은 1968년대한병리학회보고에의하면전여성암의 44.9% 를차지하였고, 1971년부터 1975년까지 5년간에는 42.8% 를, 1985년 7월부터 1986년 6월까지 1년간에는 27.2% 를, 그리고 1995년 1월부터 12월까지 1년간에는 21.1% 를차지하였으며, 2000년보건복지부통계에의하면여성암발생빈도중 13% 로 3위를나타내고있어, 상대적발생률은점차적으로감소하고있으나, 여성보건에있어여전히중요한암이다 ( 박등, 1978; 이등, 1991; 보건복지부, 1997; 보건복지부, 2000). 자궁경부암발생과관련된역학적조사는과거 40년간계속되어져왔으며, 현재까지알려진자궁경부암의발생요인은연령, 임신및분만횟수, 배우자의수, 성생활, 위 생, 사회경제적환경, 교육정도등을들수있고그외화학적물질, herpes virus type 2(HSV-2), 방사선및전염성인자가있다. 특히성생활과관련하여어린나이에첫성교를하는것이가장중요한자궁경부암유발요인으로지적되었고, 자궁경부암을일으킬수있는위험군은연령, 임신및분만횟수, 첫성교연령, 저소득층, 성상대자의수가여러명인경우나 herpes나 human papilloma virus( 이하 HPV라한다 ) 등에의한감염등을제시하였다 (David, 1967; Kessler 등, 1974; 이등, 1991; 윤과이, 1998; 윤과이, 1999). 자궁경부암환자에서감염매개체로 HSV-2와 HPV가자궁경부암의발병원인 virus로주목되어, 이들 virus와자궁경부암발생에대한연구가활발히이루어져왔다. 성감염바이러스중자궁경부암의원인인자로서과거 HSV-2가대두되었으나증거를발견할수없었고 (Vonka 등, 1984), 최근에는특히 HPV가자궁경부암발생에있어서중요한역할을할것으로주목되면서이에대한연구가활발히진행되고있다. 자궁경부암의주된검진검사법은 Pap. smear로서지속적인 Pap. test를통한조기진단과종양전구체인자궁경부상피내신생물의치료로, 자궁경부암으로인한사망률을더욱감소시킬수있다. 미국, 캐나다, 그리고몇몇유럽국가의자궁경부암자료를보면, 자궁경부검진을시행한이후에침윤성종양의발병율이매우감소했음이밝혀졌다 (Anderson 등, 1988). 자궁경부암에대한검진의효과는 Pap. test를좀더자주시행하게됨에따라증가하였고, 심한이형성증혹은암전구병소는검사기간의사이를짧게함으로써진단율이높아졌다고보고되고있다 (Clarke와Anderson, 1979; Yu 등, 1982). 우리나라는 1950년대후반에서 1960년대초반에걸쳐자궁암검진에처음으로 Pap. smear를사용하였으며, 1969년에처음으로정부의후원으로각국립의과대학산부인과에서부인암집단검진을실시한후몇몇연구진들에의해자궁경부암집단검진이실시되어왔다 ( 김등, 1996). 1997년에는국가적인차원에서 40~49세저소득층여성을대상으로 Pap. smear를실시하고있으나, 40세이전의결혼한여성들이나 49세이후의여성들에게는아직까지자궁경부암집단검진의기회가주어지지않고있으며, 특히의료취약지역여성들에게는 Pap. smear의홍보도잘이루어지지않고있는실정이다. 우리나라의자궁경부암에관한연구로는일부종합병원의자궁경부암환자를대상으로임상분석과생존율등 150

을통한자궁경부암의치료법개선및관리등의연구가명맥을유지하고있고, 몇몇대학병원의외래나암센터를방문한여성을대상으로이루어져자궁경부암이나전구질환이있을가능성이높은여성들에대한연구들로서일반여성에대한자궁경부암의역학적발생요인에관한연구는윤 (1998); 이 (1999) 에의한의료혜택이상대적으로낮은일부도서지역여성의자궁경부암발생에관한연구정도이다. 이상에서자궁경부암은국가, 인종, 지역, 생활환경이나경제적인수준및국가나지역의의료서비스환경등에따라발생률이다르며, 특히자궁경부암조기진단및집단검진방법으로널리이용되고있는 Pap. smear의적극적인이용과홍보, 교육및지속적이고체계적인국가의관리유무에따라발생률을줄일수있고, 동시에예방할수도있음을알수있다. 이러한사실들로보아같은민족이지만생활환경이나의료서비스혜택그리고 Pap. smear의인식도와이용률이다른환경에있는여성들의자궁경부암의발생률과자궁경부암발생과관련된역학적요인들및인식도가상이할것으로생각된다. 따라서본연구는같은민족이지만우리나라에비해국가적, 사회경제적으로의료취약지역인중국길림성연변조선족여성들의자궁경부암세포검사와설문을통하여자궁경부암의발생률과관련역학적요인및조선족여성들의자궁경부암세포검사에관한인식도를알아보고자한다. 또한이들지역여성들의자궁경부암및전구질환의발생률과그특성을파악하고, 이들의지속적이고, 체계적인추적검사방법및관리방안을모색하여, 향후연변지역여성들의자궁경부암발생률을줄이고, 그예방을위한보건관리자료에도움이되고자한다. II. 재료및방법 본연구는 2000년 4월부터 2001년 7월까지 3차례에걸쳐자원봉사자로참가하여중국길림성동부에위치하고있는연변조선족자치주의조선족여성 704명을대상으로설문조사와함께자궁질. 경부세포진검사를실시하였다. 세포진검사는 Wied 등 (1976) 의방법으로질경을질에삽입확장시킨후 Pap. brush로자궁질부측벽상방 1/3지점과자궁외경부및자궁내경부를 360 회전하여차례로점막을살짝긁어세포를채취하고, 채취순서와반대로슬라이드에각각도말하여슬라이드위에각각얇 게도말한뒤즉시 Cell-Fix X TM 로습윤고정하고, Papanicolaou 염색하여준비된표본을현미경으로관찰하였다. 설문조사는미리작성된설문지를연구팀이직접설문하였으며, 설문지의구체적인내용은나이, 최종월경시작일, 결혼상태, 교육정도, 첫성교연령, 성교횟수, 첫임신연령, 총출산횟수, 유산경험유무와유산횟수, 피임경험및피임상태, 남편의포경유무, 증상, 암세포검사에대한인지도, 흡연유무등이다. 각연구대상자의 Pap. smear 결과와설문자료들은 SPS S 8.0 통계프로그램으로처리하여각항목별로빈도와빈도백분율을산출하였고, Pap. smear 결과와설문항목별로교차분석하였고, 검사결과와관련요인간의유의성은 χ 2 - test로검정하여 P<0.05일때유의하다고판단하였다. III. 결 1. 자궁경부세포검사결과 과 총 704명의자궁경부도말의세포학적검사결과는정상이 39.7%(279명 ), 염증성변화는 55.3%(389명 ) 를보였 Table 1. The results of Papanicolaou smear in study population Diagnosis Negative 279( 39.6) Inflammatory changes 389( 55.3) Non specific inflammation 1) 325( 46.2) Trichomoniasis 14( 2.0) Moniliasis 14( 2.0) Gardnerella vaginalis infection 4( 0.6) Actinomycosis 2( 0.3) Senile vaginitis 31( 4.4) ASCUS 2) 20( 2.8) LSIL 3) 14( 2.0) with HPV 4) 12( 1.7) without HPV 2( 0.3) Squamous cell carcinoma 2( 0.3) Total 704(100.0) 1) Non specific inflammation : Inflammatory changes without causative agents such as trichomonads, monilia, actinomycetales and other infection 2) ASCUS : Atypical squamous cells of undetermined significance 3) LSIL : Low grade squamous intraepithelial lesions 4) HPV : Human papilloma virus infection 151

다. 염증성변화중비특이성염증은전체의 46.2%, 트리코모나스증 2.0%, 캔디다증 2.0%, Gardnerella vaginalis 감염 0.6%, 방선균증 0.3% 등의감염증은전체의 4.9% 를차지하였으며, 노인성질염은 4.4% 를차지하였다. ASCUS는 2.8%(20명 ), LSIL은 2.0%(14명 ), HPV 감염을동반한 LSIL은1.7%(12명 ) 를차지하였으며, 편평상피암종은전체의 0.3%(2명 ) 를나타내었다. 2. 연령, 교육정도, 월경상태별자궁경부세포검사결과총세포진검사대상자 704명의연령별분포는 20대에서 70대까지다양한분포를보였으며, 40대가 29.8% 로가장많았으며, 다음으로 30대 28.7%, 50대 16.8%, 60대 11.6% 순으로나타났다. Pap. smear 진단에따른연령별차이는관찰되지않았으며, 편평상피암종진단자의연령은 39세와 47세로관찰되어평균연령은 43세였다. 교육정도는고등학교졸업이 34.4% 로가장많았으며, 대학졸업 23.3%, 초등학교 21.3%, 중학교졸업 16.2% 로고등학교이상이과반수이상을차지하여높은교육수준을보였으나, 편평상피암종으로진단된여성에서는모두중졸이하의낮은교육정도를보였다. 결혼상태는 99.7% 가결혼을하였으며, 이들중 82.7% 는배우자가있는건전한결혼상태였고, 15.9% 는미망인이었으며, 이혼을한경우도 1.1% 차지하였다. 검사자의현재월경상태는폐경 34.1%, 가임기 65.9% 를차지하였다. Table 2. Age, educational level, marital status and menstrual status by Papanicolaou smear finding in study population Variable Negative Inflammatory changes ASCUS LSIL Squamous cell carcinoma Total Age(yrs) 21~30 22( 7.9) 26( 6.7) 2( 10.0) - 50( 7.1) 31~40 79( 28.3) 114( 29.3) 4( 20.0) 4( 28.6) 1( 50.0) 202( 28.7) 41~50 90( 32.3) 109( 28.0) 6( 30.0) 4( 28.6) 1( 50.0) 210( 29.8) 51~60 54( 19.4) 56( 14.4) 6( 30.0) 2( 14.2) - 118( 16.8) 61~70 22( 7.9) 54( 13.9) 2( 10.0) 4( 28.6) - 82( 11.6) 71~80 12( 4.3) 30( 7.7) - - - 42( 6.0) Educational level No schooling 12( 4.3) 22( 5.7) - - - 34( 4.8) Primary school 65( 23.3) 70( 18.0) 7( 35.0) 8( 57.1) - 150( 21.3) Middle school 34( 12.2) 75( 19.3) 2( 10.0) 1( 7.1) 2(100.0) 114( 16.2) High school 117( 42.7) 113( 29.0) 8( 40.0) 2( 14.3) - 242( 34.4) College 49( 17.6) 109( 28.0) 3( 15.0) 3( 21.4) - 164( 23.3) χ2=52.37 df = 16 p<0.05 Marital status Single - 2( 0.5) - - - 2( 0.3) Married 223( 79.9) 329( 84.6) 18( 90.0) 10( 71.4) 2(100.0) 582( 82.7) Divorced 4( 1.4) 4( 1.0) - - - 8( 1.1) Widowed 52( 18.7) 54( 13.9) 2( 10.0) 4( 28.6) - 112( 15.9) Menstrual status Menstrual cycle 198( 71.0) 246( 63.2) 10( 50.0) 8( 57.1) 2(100.0) 464( 65.9) Postmenopause 81( 29.0) 143( 36.8) 10( 50.0) 6( 42.9) - 240( 34.1) Total 279(100.0) 389(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 704(100.0) 152

3. 연구대상자의부인과적특성 이가관찰되지않았다. 검사대상자의첫성교연령을관찰한결과 22-24세가전체의 46.4% 로가장많았으며, 다음은 25-27세 33.1%, 1 9-21세 14.1% 로연구대상여성의 79.5% 가 22-27세에성교를경험한것으로나타났으며, 그리고 18세이전에성교를경험한여성은 3.2% 를차지하였다. 성교횟수에관한설문에서는주 1-2회 (41.5%) 와월 2-3 회 (40.4%) 에높은응답률을보였으며, 전혀성교를하지않는다는응답자도 8.5% 를차지하였다. 대상자의첫임신연령은 25-27세가 38.1% 로가장많았으며, 다음은 22-24세 35.2%, 28세이상 13.2%, 19-21세 12.6%, 16-18세 0.9% 로나타났다. 첫성교연령과성교횟수및첫임신연령은진단별차 4. 임신횟수, 출산횟수, 유산경험및유산횟수임신경험이있는응답자의총임신횟수는 3-4회가 42.7% 로가장많았으며, 다음은 1-2회 33.2%, 5-6회 16.1%, 7회이상 8.0% 로나타났다. 총출산횟수는 1-2회 74.1%, 3-4회 14.9%, 5-6회 6.0%, 7회이상 1.4% 로 1-2회가가장많았으며, 또한응답자중 3.4% 는한번도출산을하지않은것으로나타났다. 연구대상자의 77.0% 가유산을경험하였으며, 23.0% 는유산경험이없는것으로나타났다. 유산경험자중총유산횟수는 1-2회가 77.1% 로가장많았으며, 3-4회 18.1%, 5회이상 4.8% 로나타났다 (Table 4). Table 3. Age of the first sexual contact and pregnancy and the frequency of sexual contact by Papanicolaou smear finding in study population Variable Negative Inflammatory changes ASCUS LSIL Squamous cell carcinoma Total Age at the first sexual contact(yrs) <16 2( 0.7) - - - - 2( 0.3) 16 ~ 18 6( 2.1) 14( 3.6) - - - 20( 2.9) 19 ~ 21 34( 12.2) 58( 14.9) 4( 20.0) 2( 14.3) - 98( 14.1) 22 ~ 24 127( 45.5) 173( 44.5) 14( 70.0) 6( 42.9) 2(100.0) 322( 46.4) 25 ~ 27 98( 35.1) 124( 31.9) 2( 10.0) 6( 42.9) - 230( 33.1) 28 12( 4.3) 20( 5.1) - - - 32( 4.6) Total 279(100.0) 389(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 704(100.0) Frequency of sexual contact(times) None 12( 6.0) 32( 10.2) - 2( 20.0) - 46( 8.5) 2 ~ 3/month 77( 38.5) 133( 42.4) 6( 33.3) 4( 40.0) - 220( 40.4) 1 ~ 2/week 94( 47.0) 114( 36.3) 12( 66.7) 4( 40.0) 2(100.0) 226( 41.5) 3 ~ 4/week 15( 7.5) 33( 10.5) - - - 48( 8.8) 5/week 2( 1.0) 2( 0.6) - - - 4( 0.7) Total 200(100.0) 314(100.0) 18(100.0) 10(100.0) 2(100.0) 544(100.0) Age at the first pregnancy(yrs) 16 ~ 18-6( 1.5) - - - 6( 0.9) 19 ~ 21 32( 11.7) 50( 12.9) 4( 20.0) 2( 14.3) - 88( 12.6) 22 ~ 24 103( 37.6) 127( 32.7) 11( 55.0) 4( 28.6) - 245( 35.2) 25 ~ 27 111( 40.5) 141( 36.3) 5( 25.0) 6( 42.9) 2(100.0) 265( 38.1) 28 26( 9.5) 64( 16.5) - 2( 14.3) - 92( 13.2) Total 274(100.0) 388(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 696(100.0) χ2= 46.94 df = 24 p<0.05 153

Table 4. Frequency of pregnancy, parity and abortion by Pap. smear finding in study population Variable Negative Inflammatory changes ASCUS LSIL Squamous cell carcinoma Total Number of pregnancy(times) 1 ~ 2 81( 29.8) 142( 36.6) 2( 10.0) 4( 28.6) 2(100.0) 231( 33.2) 3 ~ 4 127( 46.7) 150( 38.7) 14( 70.0) 6( 42.9) - 297( 42.7) 5 ~ 6 50( 18.4) 56( 14.4) 2( 10.0) 4( 28.6) - 112( 16.1) 7 14( 5.1) 40( 10.3) 2( 10.0) - - 56( 8.0) Total 272(100.0) 388(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 696(100.0) χ2 = 34.23 df = 20 p<0.05 Frequency of total parity(times) 0 12( 4.4) 12( 3.1) - - - 24( 3.4) 1 ~ 2 214( 78.7) 276( 71.1) 14( 70.0) 10( 71.4) 2(100.0) 516( 74.1) 3 ~ 4 30( 11.0) 66( 17.0) 6( 30.0) 2( 14.3) - 104( 14.9) 5 ~ 6 12( 4.4) 28( 7.2) - 2( 14.3) - 42( 6.0) 7 4( 1.5) 6( 1.5) - - - 10( 1.4) Total 272(100.0) 388(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 696(100.0) Abortion experience Yes 220( 79.1) 296( 66.7) 16( 80.0) 8( 57.1) 2(100.0) 542( 77.0) No 58( 20.9) 94( 33.3) 4( 20.0) 6( 42.9) - 162( 23.0) Total 278(100.0) 390(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 704(100.0) Number of abortion* 1 ~ 2 158( 71.8) 244( 82.4) 10( 62.5) 4( 50.0) 2(100.0) 418( 77.1) 3 ~ 4 52( 23.6) 36( 12.2) 6( 37.5) 4( 50.0) - 98( 18.1) 5 10( 4.5) 16( 5.4) - - - 26( 4.8) Total 220(100.0) 296(100.0) 16(100.0) 8(100.0) 2(100.0) 542(100.0) χ2 = 58.02 df = 28 p<0.05 5. 피임유무와피임방법및배우자의포경수술유무 6. 자궁경부세포검사결과별증상의빈도 현재피임중이거나과거피임경험을설문한결과피임경험이있다 72.3%, 피임경험이없다 27.7% 의응답률을보였다. 피임경험이있다는응답자중피임방법은자궁내장치가 80.9% 로가장많았으며, 다음은난관결찰술 9.9%, 콘돔 4.4%, 피임약복용 2.8%, 순으로나타났다. 남편의포경수술유무에관한설문에서는포경수술을하지않은경우가 95.0%, 포경수술을한경우는 5.0% 로나타났으며, 편평상피암종의여성은모두남편이포경수술을하지않은것으로나타났다. 증상유무를관찰한결과증상이있다 65.6%, 증상이없다 34.4% 로증상이있다는응답률이높았다. 증상이있다는응답자들의증상으로는대하가 36.1% 로가장많았으며, 다음은소양증 21.1%, 대하와소양증이있는경우가 18.5%, 통증 16.7% 순으로나타났다. 진단별증상을관찰한결과증상이있다는응답은 LSIL에서가장높았으며, 편평상피암종은오히려모두증상이없다고응답하였다. 증상의종류로는정상과염증진단여성은대하를, ASCUS에서는소양증과대하 & 소양증호소를, LSIL은통증을가장많이호소하였으나, 정상인여성과 ASCUS 154

Table 5. The distribution of contraceptive experience, method and husband's circumcision by Papanicolaou smear finding in study subjects Variable Negative Inflammatory changes ASCUS LSIL Squamous cell carcinoma Total Contraceptive experience Yes 197( 71.9) 273( 71.0) 20(100.0) 12( 85.7) - 502( 72.3) No 77( 28.1) 111( 28.9) - 2( 14.3) 2(100.0) 192( 27.7) Total 274(100.0) 384(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 694(100.0) χ2 = 14.4 df = 4 p<0.05 Contraceptive methods Oral contraceptive 6( 3.1) 8( 2.9) - - - 14( 2.8) Intrauterine device 147( 75.0) 237( 86.5) 11( 55.0) 11( 91.7) - 406( 80.9) Condom 16( 8.2) 2( 0.7) 4( 20.0) - - 22( 4.4) Rhythm method 4( 2.0) - - - - 4( 0.8) Tubal ligation 17( 8.7) 27( 9.9) 5( 25.0) 1( 8.3) - 50( 9.9) Vasectomy 6( 3.1) - - - - 6( 1.2) Total 196(100.0) 274(100.0) 20(100.0) 12(100.0) - 502(100.0) χ2 = 49.87 df = 18 p<0.05 Husband's circumcision Yes 16( 6.0) 16( 4.2) - 2( 16.7) - 34( 5.0) No 252( 94.0) 362( 95.8) 20(100.0) 10( 83.3) 2(100.0) 646( 95.0) Total 268(100.0) 378(100.0) 20(100.0) 12(100.0) 2(100.0) 680(100.0) Table 6. Frequency of symptoms and signs by Papanicolaou smear finding in study population Symptoms and signs Negative Inflammatory changes ASCUS LSIL Squamous cell carcinoma Total None 90( 33.6) 134( 34.5) 8( 40.0) 4( 28.6) 2(100.0) 238( 34.4) Yes 178( 66.4) 254( 65.5) 12( 60.0) 10( 71.4) - 454( 65.6) Leukorrhea 63( 35.4) 99( 39.0) - 2( 20.0) - 164( 36.1) Pruritus 40( 22.5) 48( 18.9) 6( 50.0) 2( 20.0) - 96( 21.1) Pain 32( 18.0) 40( 15.7) - 4( 40.0) - 76( 16.7) Bleeding 6( 3.4) 10( 3.9) - - - 16( 3.5) Postcoital bleeding - 4( 1.6) - - - 4( 0.9) Leukorrhea & Pruritus 29( 16.3) 47( 18.5) 6( 50.0) 2( 20.0) - 84( 18.5) Leukorrhea & Bleeding 8( 4.5) 6( 2.4) - - - 14( 3.1) Total 268(100.0) 388(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 692(100.0) 155

이상의진단을받은여성들간에는별다른차이를관찰할수없었으며, 오히려 ASCUS나자궁경부암의여성에서정상인여성보다무증상자가더많았다. 7. 자궁암세포검사인식도자궁암세포검사에관하여들어본경험에서는총검사자의 11.3% 가들어본적이있다고응답하였으나, 88.7% 는들어본적이없다고응답하였다. 자궁암세포검사에대하여들어본경험이있다는응답자중세포검사를한경험에서는 31.6% 가검사를한경험이있었으며, 68.4% 는검사를한적이없는것으로나타났다. 자궁암세포검사를받은경험이있다는응답자중자궁암세포검사빈도에관하여는전체검사경험자의 56.0% 에서오직 1회검사를받아본것으로나타났으며, 36.0% 는비정기적으로, 8.0% 는 3년에 1회받은것으로나타났다 (Table 7). ASCUS, LSIL, 편평상피암종으로진단된여성은모두자궁암세포검사에관하여들어본경험이없는것으로나타났다. 8. 흡연율흡연에관한질문에서응답자의 0.3% 에서직접흡연을, 응답자의 75.6% 는가족에의한간접흡연을하는것으로나타났으며, 진단별흡연율은차이를관찰할수없었다 (Table 8). IV. 고찰 50년전 Papanicolaou와 Traut가인간의자궁경부세포도말검사의중요성을보고한이후자궁경부세포도말검사는자궁경부종양및자궁경부암의진단에있어시술의간편성과저렴한검사비, 많은부위의세포를대표하는장점이있어현재세계적으로이용되고있는유일한선별검사로알려져있다. 세포진검사가소개된이후로유럽여러나라에서는 Pap. smear를이용한국가적차원의집단검진을시행해오고있으며이러한국가적차원의집단검진으로인하여선진각국에서는침윤성자궁경부암의전구단계즉자궁경부상피내병소를조기발견, 조기치료하여자궁경부암으로의이행을방지할수있게 Table 7. The distribution of experience and frequency by Papanicolaou smear finding in study subjects Negative Variable Pap. smear experience(heard) Inflammatory changes ASCUS LSIL Squamous cell carcinoma Total Yes 25( 9.1) 54( 13.9) - - - 79(11.3) No 251( 90.9) 335( 86.1) 20(100.0) 12(100.0) 2(100.0) 620(88.7) Total 276(100.0) 389(100.0) 20(100.0) 12(100.) 2(100.0) 699(100.0) Pap. smear experience(done) Yes 9( 36.0) 16( 29.6) - - - 25(31.6) No 16( 64.0) 38( 70.4) - - - 54(68.4) Total 25(100.0) 54(100.0) - - - 79(100.0) Frequency of Pap. smear done Only 1 time 4( 44.4) 10( 62.5) - - - 14( 56.0) Every year - - - - - - Every 2 years - - - - - - Every 3 years - 2( 12.5) - - - 2( 8.0) Irregulary 5( 55.6) 4( 25.0) - - - 9( 36.0) Total 9(100.0) 16(100.0) - - - 25(100.0) 156

Table 8. The distribution of smoking experience by Papanicolaou smear finding in study subjects Negative Variable Smoking experience(self) Inflammatory changes ASCUS LSIL Squamous cell carcinoma Total Yes - - 2( 10.0) - - 2( 0.3) No 263(100.0) 373(100.0) 18( 90.0) 14(100.0) 2(100.0) 670( 99.7) Total 263(100.0) 373(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 672(100.0) χ2 = 65.74 df = 8 p<0.05 Smoking experience(indirect) Yes 209( 79.5) 277( 74.3) 12( 60.0) 8( 57.1) 2(100.0) 508( 75.6) No 54( 20.5) 96( 25.7) 8( 40.0) 6( 42.9) - 164( 24.4) Total 263(100.0) 373(100.0) 20(100.0) 14(100.0) 2(100.0) 672(100.0) 함으로써 Pap. smear는자궁경부암조기진단과집단검진방법으로자리잡게되었다. 본연구는선진국및우리나라에비해의료환경이상대적으로열악하고, 아직도자궁경부암검진방법으로 Pap. smear의보급이되어있지않은중국길림성연변조선족여성들의자궁경부암발생률및이와관련된역학적요인및인식도를알아보고자실시하였다. 총 704명의자궁경부도말의세포학적검사결과는정상이 39.7%, 염증성변화는 55.3%, ASCUS는 2.8%, LSIL은 2.0%, HPV 감염을동반한 LSIL은1.7%, 편평상피암종은 0.3% 로나타났다. 이는윤등 (1999) 이국내의의료취약도서지역인울릉도지역여성들의자궁경부도말의세포학적검사결과정상 45.8%, 염증 47.3%, 비정형세포 4.5%, 이형성증이 0.6% 로관찰된것과비교시염증성변화이상의이상진단빈도가높게나타났으며, 특히 HPV와편평상피암에서높은빈도를나타내었다. 연변조선족여성의자궁경부암은 0.3% 를차지하여, 타연구보고들 (Sigurdsson, 1993; National Cancer Institute of Canada, 1996; 윤과이, 1998; 윤과이, 1999) 에비하여상당히높게나타났다. 초기자궁경부종양인이형성증이비록변화가경하게일어난부분에서는자연적으로회복되는경우가약간있다고하더라도이형성증의대다수가결국은상피내암이나침윤암으로진전되며, 이형성증환자의 80% 가 10년후에는상피내암을갖게될것으로, 그리고자궁경부의경도이형성증환자는상피내암종이발생할기회가정상인에비하여 5내지 10배정도로추정하였다 ( 박과윤, 1985). 따라서자궁경부암이발생하는데는정상에서갑자 기악성으로변하는것이아니라이형성증등의경계병소를거치는것이상례로되어있으므로, 본연구에서 LSIL로진단된 2.0% 의여성은잠재적인자궁경부암발생요인을가진고위험군으로이들에대한세심한추적조사및지속적인관리가필요하리라생각된다. 자궁경부암은초기의경미한병소가비정형변화, 이형성증등의암전구병변을거쳐발생하는것본연구에서 ASCUS로진단된여성은전체의 2.8% 를차지하였다. 현재자궁경부세포진검사의진단기준인개정된 the bethesda system(tbs) 에 (Kim, 1995) 의하면 atypical squamous cells of undetermined significance(ascus) 는 atypical cell 용어의사용을염증성, 전암성또는종양성세포변화로진단할수없는본질을알수없는경우에만제한하여사용한것으로, 일반적으로비정형세포의진단의빈도는 2-3% 로보고 (Davis 등, 1987) 되고있어, 본연구에서 ASCUS의빈도 2.8% 와대체로일치하였다. Howell 등 (1996) 은 ASCUS로진단된예를추적관찰한결과상피내병변이 29.1%, ASCUS 12.9%, 양성변화 58.0% 로나타난다고보고하였다. Melamed 등 (1976) 은비정형세포의도말을가장경한자궁경부상피내병소로간주하여, 이들을생검한결과중등도의이형성증이 5%, 중증이형성증이 3%, 상피내암 2% 로나타난다고보고하였고, 추적검사시 ASCUS 진단환자에서비정형세포의출현이없는환자들보다분명한종양성병변을보일위험이 5-10배높다는보고를하였다. 또한 Noumoff(1987) 는세포진검사에서비정형세포의출현시자궁경부확대경및조직생검을하여야한다는제안보고를볼때자궁경부세포진에서 ASCUS의진단은의의가크고, 이들에대한계속적인추적관 157

찰이필요함을알수있다. 본연구에서 LSIL은 2.0% 였으며 HPV를동반한 LSIL은 1.7% 로나타났다. Meisel(1976) 은 CIN 1은 HPV에의한 condyloma에기인하는병변으로써자궁경부암의중요한선행병변이된다고주장하였다. 인체유두종바이러스 (HPV) 는여성에서성적접촉에의해발생하는자궁경부암종의주요원인인자로 HPV와자궁경부암의연관성에관하여관심을갖기시작한이래 60여종의 HPV genotype이발견되었으며, 그중성기병변에서주로발견되는 HPV type은 20여종이있다 (Syranen, 1989). 현재자궁경부암의원인은다인성으로사료되나여러가지임상연구및분자생물학적연구에근거하여볼때 HPV는성적으로감염, 전파되는인자로서자궁경부암발생에관여하는하나의중요한요인으로인정되고있다 (Chuang 등, 1984; Reid 와 Lorincz, 1991). 이미몇가지인간의암은바이러스감염과관련이있는것으로알려졌으며, 전세계적으로여성암의약 20% 가바이러스감염과연관성이있다고한다 (Henle와 Henle, 1985). Zur hausen (1986) 은자궁경부암, 외음부암등도어떤특정한 type의 HPV 감염과밀접한연관성이있다고하였으며, 자궁경부암이어떤특정 type의 HPV와연관성이있다는일련의증거및 HPV가자궁경부암의발생원인일가능성을뒷받침하는여러연구결과들이보고되었다 (Muuoz 등, 1988; Hausen, 1994). 여러 type의 HPV 중 HPV type 6, 11 등은주로여성생식기의양성병변인첨규형콘딜로마 (condylomata accuminata) 에서검출되어자궁경부암발생의저위험군으로, HPV type 16, 18 등은자궁경부상피내종양및자궁경부암에주로연관되어검출되므로자궁경부암발생의고위험군으로분류된다. 또한자궁경부조직이고위험군인 HPV type 16 및 18에감염된경우, 저위험군인 HPV type 6 및 11에감염된경우보다자궁경부상피내종양및자궁경부암으로발전할가능성이높은것으로보고되었다 (Schneider 등, 1986). 이러한사실들은특정 type의 HPV 감염은자궁경부암발생에있어서하나의중요한요인일가능성을뒷받침한다. 자궁경부암에대한고위험여성의진단에 HPV test가이용되고있는데이에적용이되는경우는암세포는발견되지않지만비정상적인세포진단이나타날때, HPV감염또는초기상피이형증상태, 세포진검사에서양성반응을나타냈지만질확대경으로진단이불가능할때, 자궁경부암발생의위험이높은여성, 자궁경부원추절제수술후추적검사일때등이라는보고들을볼때연변조선족여성중 ASCUS나 LSIL로진단된여성들도 HPV test 등의검사가실시되어야할필요성 이요구된다. 자궁경부암과관련된역학적인자들을알아보기위한연구대상자들의연령은 40대 (29.8%), 30대 (28.7%), 50대 (16.8%), 60대 (11.6%) 로 30대와 40대가 58.5% 를차지하였고, 자궁경부암으로진단된환자의연령분포는 30대 (50.0%) 와 40대 (50.0%) 로관찰되었다. 경증이형성증의경우평균연령이 39세, 중등도이형성증은 41 세, 상피내암은 44세그리고침윤성암의경우 51세라는박등 (1978) 의보고와비교시본연구의자궁경부암발생연령은낮은연령분포를나타내었다. 교육정도는고등학교졸업이 34.4% 로가장많았으며, 대학졸업 23.3%, 초등학교 21.3%, 중학교졸업 16.2% 로고등학교이상이 57.7% 를차지하여비교적높은교육수준을보였으며, 자궁경부암으로진단된여성의교육수준은정상으로진단된여성보다중졸이하의낮은교육수준을보였다. 이는자궁경부암은교육수준이낮을수록사회경제적으로낮은계층의인구집단에서더잘발생하며, 사회경제적수준이낮은집단에서의자궁경부암발생이상류층에비해 5배정도더높다는보고 (Brinton과 Fraumeni, 1986) 와일치하였다. 자궁경부암발생의역학적연구 (David, 1967; Kessler 등, 1974; De Vital 등, 1987) 에서는결혼연령이낮을수록자궁경부암의발생빈도가높다고하였으며, Wynder(1954) 는 20세이전에결혼한여성에서 20세이후결혼한여성에서보다자궁경부암발생률이 2배나된다고하였으며, Christopherson (1965) 은 20세이전결혼한경우가전체자궁경부암하였으나 Lombard(1967) 와 Wynder(1954) 는자궁경부암과분만횟수는무관하다고하였다. 본연구에서검사자의첫성교연령은 22-24세가 46.4% 로가장많았으며, 다음은 25-27세 33.1%, 19-21세 14.1% 로연구대상여성의 79.5% 가 22-27세에성교를경험한것으로나타났으며, 성교횟수는주 1-2회 (41.5%) 와월 2-3회 (40.4%) 에높은응답률을보였다. 첫임신연령은 25-27세가 38.1%, 22-24세 35.2% 로 73.3% 가 22-27세에첫임신을한것으로나타났다. 첫성교연령과성교횟수는세포학적진단간에별다른차이를관찰할수없었다. 총임신횟수는 3-4회가 42.7%, 1-2회 33.2%, 5-6회 16.1% 로나타났으며, 총출산횟수는 1-2회 74.1%, 3-4회 14.9%, 5-6회 6.0% 로 1-2회가가장많았으며, 자궁경부암으로진단된여성은임신과출산횟수가모두 1-2회로비교적낮은임신과출산력을보였다. 임신자체가자궁경부암의위험요인으로작용하는지에대해서는아직명확한결론은나지않은실정이며, 여러연구들에의하면임신자체는영향이없는것으로보고하였지만, 출산력자체는단독으로자궁경부 158

암의위험요인으로작용한다고보고하였으며 (Christoperson와 Parker, 1965; Rotkin, 1967), 다산부에서미산부에비해자궁경부암발생률이 80% 정도발생위험도가증가한다는보고는본결과와상이한결과를보였다. 유산경험률은 77.0% 가유산을경험하였으며, 유산경험자의총유산횟수는 1-2회가 77.1% 로가장많았으며, ASCUS나자궁경부암으로진단된여성에서는정상여성보다유산경험률이높게나타났다. 현재피임중이거나과거피임경험률은전체의 72.3%, 피임경험자중피임방법은자궁내장치가 80.9% 로가장많았으며, 남편의포경수술유무에서포경수술을하지않은경우가 95.0% 로나타났다. 그러나자궁경부암으로진단된여성에서모두피임경험이없었고, 모두배우자가포경수술을하지않은것으로나타났다. Wynder(1954) 가성교상대자의포경여부가여성의자궁경부암발생과관련이있다는보고이후이가설에논란이있었다. Jones(1958) 은자궁경부암과포경과는관련성이없고, 단지음경포경상태의구지 (smegma) 에서 HSV-2를분리하여이것이자궁경부암의원인근거임을보고하였으나, 성교상대자의수가많은여성에서포경여부가자궁경부암의발생에관여한다는보고나, 포경인경우자궁경부암발생가능성이높다는연구결과 (Rotkin, 1967) 는성교상대자의포경이자궁경부암의위험요인으로작용하고있는것으로추정되고있다는사실은본연구와일치하였다. 부인과적증상유무에서본연구대상자들의 65.6% 에서부인과적증상을호소하였으며, 증상으로는대하 36.1%, 소양증 21.1%, 대하와소양증 18.5%, 통증 16.7% 로대하가가장많았다. 정상인여성과 ASCUS 이상의진단을받은여성들의증상유무와증상별관찰에서는별다른차이를관찰할수없었고, 오히려 ASCUS나자궁경부암의여성에서정상인여성보다무증상자가더많았으며, 특히자궁경부암으로진단된여성의경우모두무증상으로나타났다. 일반적으로자궁경부암의증상으로부정출혈을호소하지만아무런증상없이도발견될수있음을고려해볼때조기무증상환자의선별진단으로집단검진에매우적합한 Pap. smear를자주시행하여조기에발견하는것이가장권장할만하다고하겠다. 본연구에서자궁경부암세포검사에대한여성들의인식도를조사한결과자궁암세포검사에관하여들어본경험에서는총검사자의 11.3% 만들어본적이있다고응답하였고, 들어본경험이있다는응답자중 31.6% 가검사를받아본경험이있었다. 또한자궁암세포검사를받은경험자중검사빈도는 56.0% 가오직 1회검사만, 36.0% 는비정기적으로, 8.0% 는 3년에 1회받은것으로나타났다. 또한 ASCUS, LSIL, 편평상피암종으로진행된여성은모두자궁암세포검사에관하여들어본경험이없었다. 이러한결과는윤등 (1998) 은울릉도여성의 80% 가검사를들어본경험이있었으며, 검사를받아본여성은 63.9%, 자궁암검사경험자의검사빈도는 44.1% 가오직 1회의검사를, 30.3% 는불규칙적으로몇년에한번씩받아보는것을보고 ( 윤과이, 1998) 하였다. 거제도지역의자궁경부암인식도관찰에서는자궁암세포검사에대해들어본응답자는 55.2%, 그중 84.8% 가검사를받은경험이있었으며, 검사경험자중 71.4% 에서오직 1회의검사를받았으며 11.9% 에서 3년에 1회받은것으로보고 ( 윤과이, 1999) 하였다. 이러한결과들과본연구결과를비교해볼때연변조선족여성들의자궁경부암인식도는우리나라에서도의료혜택이상대적으로낮은의료취약도서지역여성들보다자궁경부암세포진검사에대한인식도가낮음을알수있었다. 이는연변지역의의료기관에서아직도자궁경부암검진으로세포진검사가보편화되어있지않은의료환경의영향이클것으로생각된다. 주기적인암검진을받지않은환자와검진을받은환자간의자궁경부암의발생빈도차이에관한연구에는학자마다차이가있으나대체로 3 :1로주기적인암검진을받지않는군에서높다고하며, Yajima(1982) 는자궁경부암환자중암검진을받지않은환자군이 88.7%, 암검진을받은과거력이있는환자에서는 11.2% 라하였고, 특히침윤성자궁경부암의경우각각 21.0%, 3.6% 로약 8배의차이를보인다고하였다. 또한김등 (1996) 은침윤성자궁경부암의경우약 30배의빈도차이를보이며, 자궁경부상피내암은질세포진검사를주기적으로받은군에서높은빈도를보여침윤성자궁경부암의빈도를감소시키고또한자궁경부상피내암의조기진단을위하여는질세포진주기적검사의중요성을보고하였다. Alberta(1995) 의보고에서는자궁경부암으로진단된여성들의 Pap. smear 경험빈도를조사한결과 30.1% 는전혀검사를받아오지않았으며, 15.4% 는자궁경부암진단전 3년내에검사를받은적이없었다고하였다. 따라서주기적인자궁경부암검진접근으로여성의침윤성자궁경부암발생률을줄이는데도움을줄수있을것이라사료된다. 과거에는 Pap smear에대한지침이체계적이지않았으나, 최근에들어서미국암협회, 국립암연구소, 미국산부인과학회등에의한체계적지침이발표되었으며 (Fink, 1988), 이지침은성경험이있는 18세이후의모든여성에게매년 Pap. smear를시행하는것을 159

권고하고있다. 이상의결과에서관찰된바와같이연변지역은여성들의자궁암세포검사에대한인식도가낮고, Pap. smear 결과에서 ASCUS나 HPV와 LSIL로진단된여성등자궁암발생의고위험군에해당되는여성이많음을볼때자궁암검진의접근방법으로주기적인 Pap. smear와이상발견자들의조직생검및 HPV test 등의추적검사가더욱더필요한지역으로생각된다. 이러한상황임에도불구하고, 아직도 Pap. smear의이용및체계는이루어지지않은지역이므로, 향후연변지역에서도자궁경부암발생및사망률감소를위한집단검사의 Pap. smear의저변확대보급과홍보그리고주기적인조기검진사업의수행실시및국가적단위및지역단위에서의관리적체계구축의필요성이제기된다. 그리고중국국가에서의체계적인관리가이루어지기전이라도조선족여성들을위한우리나라민간자원봉사차원에서의관리만이라도 pap. smear가지속적으로이루어진다면, 연변조선족여성들의자궁경부암발생률을줄이고이로인한사망률을줄이는데기여할수있을것으로사료된다. V. 결론 본연구는우리나라에비해국가적, 사회경제적으로의료취약지역인중국길림성연변조선족자치주에거주하고있는조선족여성들의질세포진검사와설문을통하여자궁경부암의발생률과관련역학적요인들과자궁경부암세포검사에관한인식도를알아보기위하여실시하였다. 연구는 2000년 4월부터 2001년 7월까지 3차례에걸쳐연구자가자원봉사자로참가하여중국길림성동부에위치하고있는연변조선족자치주의조선족여성 704 명을대상으로설문조사와함께자궁질. 경부세포진검사를실시하여다음과같은결과를얻었다. 자궁경부도말의세포학적검사결과는정상 39.5%, 염증성변화 55.4%, ASCUS 2.8%, LSIL 2.0%, HPV 감염을동반한 LSIL 1.7%, 편평상피암종 0.3% 를나타내었다. 연령별분포는 40대가 29.8%, 30대 28.7%, 50대 16.8%, 60대 11.6% 순으로나타났다. 교육정도는고등학교졸업이 34.4% 로가장많았으며, 대학졸업 23.3%, 초등학교 21.3%, 중학교졸업 16.2% 로고등학교이상이과반수이상을차지하여높은교육수준을보였다. 첫성교연령은 22-24세 46.4% 로가장많았으며, 25-27세 33.1%, 19-21세 14.1% 로 79.5% 가 22-27세에성교를경험한것으로나타났다. 성교횟수 는주 1-2회 (41.5%) 와월 2-3회 (40.4%) 에높은응답률을보였으며, 첫임신연령은 25-27세가 38.1% 로가장많았다. 총임신횟수는 3-4회가 42.7% 로가장많았으며, 총출산횟수는 1-2회가 74.1% 로가장많았다. 유산경험률은 77.0%, 유산횟수는 1-2회가 77.1% 로가장많았다. 피임경험률은 72.3%, 피임방법은자궁내장치가 80.9% 로가장많았으며, 배우자의 95.0% 가포경수술을하지않았다. 65.6% 에서부인과적증상이있었으며, 증상의종류로는대하가 36.1% 로가장많았다. 자궁암세포검사에관하여들어본경험은 11.3%, 그중에서세포검사를한경험률은 31.6%, 검사빈도는검사경험자의 56.0% 에서오직 1회검사, 36.0% 는비정기적으로, 8.0% 는 3년에 1회받은것으로나타났다. 직접흡연율은 0.3% 간접흡연율은 76.0% 로나타났다. 연변지역의여성들은자궁암세포검사에대한인식도가낮고, Pap. smear 결과 ASCUS나 HPV 및 LSIL로진단된자궁암발생의고위험군에속하는여성들은결코간과할수없는주요한소견으로이들에대한주기적인 Pap. smear, 조직생검및 HPV test 등의추가검사가더욱더필요하다. 따라서향후연변지역에서도자궁경부암발생및사망률감소를위한집단검진인 Pap. smear의저변확대보급과홍보그리고주기적인조기검진사업의수행실시및국가적단위및지역단위에서의관리적체계구축의필요성이제기된다. 그리고중국국가에서의체계적인관리가이루어지기전이라도조선족여성들을위한우리나라민간자원봉사차원에서의관리만이라도 pap. smear가지속적으로이루어진다면, 연변조선족여성들의자궁경부암발생률을줄이고이로인한사망률을줄이는데기여할수있을것이다. 참고문헌 1. Alberta Cancer Registry 1992 annual report. Calgary : Alberta Cancer Board ; 1995 2. Anderson GH, Boyes DA, Benedet JL, et al. Organisation and results of the cervical cytology screening programme in British Columbia, 1955-85. Br Med J 296:975-8, 1988 3. Barron BA, Richart RM. An epidemiologic study of cervical neoplasic disease. Cancer 27 (4):978-986, 1971 4. Brinton LA, Fraumeni JF jr. Epidemiology of uterine 160

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