제 10 권 5 호 2016 년 09-10 월 ISSN 1976-4650 정책동향 정책현안 : 감염병이상징후감시모형개발 국민안전과감염병감시체계필요성 질병관리본부의감염병감시체계현황 실시간의약품사용자료를활용한일부감염병유행조기경보시스템 감염병이상징후감시체계 - 건강보험심사평가원자료의활용가능성 외국의감염병발생예측및확산모형사례 HIRA 연구 선별등재제도이후등재의약품의재평가방안연구 의료의질평가결과를활용한상급종합병원지정기준도입방안 진료경향분석 2015 년한방병원입원진료비지출경향분석 해외동향 프랑스치료재료의급여결정및사후관리제도 프랑스, 일본의진료의뢰및회송제도고찰과시사점
정책동향제 10 권 5 호 2016 년 09-10 월 발행일발행인편집인편집위원편집간사실무기획 편집디자인인쇄 2016년 9월 1일이윤태이윤태김보연, 명재일, 송현종, 안학준, 이규덕, 이태선 ( 가나다순 ) 장욱권오탁, 조민영심사평가연구소강원도원주시혁신로 60( 반곡동 ) 우. 26465 Tel : 033-739-0909 www.hira.or.kr 방형식디자인 Tel : 02-2082- 6388 ( 사 ) 장애인생산품판매지원협회인쇄사업소 Tel : 02-2269-5523~4
CONTENTS 정책현안 감염병이상징후감시모형개발 국민안전과감염병감시체계필요성 05 이윤태건강보험심사평가원심사평가연구소소장 질병관리본부의감염병감시체계현황 07 이동한질병관리본부감염병감시과과장 실시간의약품사용자료를활용한일부감염병 13 유행조기경보시스템 김동숙연구조정실약제정책연구팀팀장 감염병이상징후감시체계 19 - 건강보험심사평가원자료의활용가능성 최원석고려대학교의과대학내과학교실감염내과교수 외국의감염병발생예측및확산모형사례 25 심은하숭실대학교수학과교수 HIRA 연구 선별등재제도이후등재의약품의재평가방안연구 30 박미혜연구조정실약제정책연구팀부연구위원 의료의질평가결과를활용한상급종합병원지정기준도입방안 42 황수희연구조정실심사평가연구팀부연구위원 진료경향분석 2015 년한방병원입원진료비지출경향분석 52 신서희의료정보융합실의료정보분석부주임연구원 해외동향 프랑스치료재료의급여결정및사후관리제도 61 이요셉연구조정실자원정책연구팀주임연구원 프랑스, 일본의진료의뢰및회송제도고찰과시사점 73 박진관연구조정실연구행정부주임연구원 HIRA 정책동향 의모든내용은개인의의견으로심사평가원의공식견해가아님을알려드립니다.
정책동향 10 권 5 호 2016 정책현안 주요현안에대한관련단체나전문가의다양한의견, 전문가의논평또는심층분석결과등을소개합니다. 감염병이상징후감시모형개발 국민안전과감염병감시체계필요성 질병관리본부의감염병감시체계현황 실시간의약품사용자료를활용한일부감염병유행조기경보시스템 감염병이상징후감시체계 - 건강보험심사평가원자료의활용가능성 외국의감염병발생예측및확산모형사례 4
국민안전과감염병감시체계필요성 정책현안 이윤태소장건강보험심사평가원심사평가연구소 우리는 MERS, SARS, 조류인플루엔자등신종감염병을경험하면서귀한교훈을느꼈을것이다. 이들신종감염병은보건 의료만의영역이아니라사회 경제적으로도막대한손실을가져오고, 국민안전을위협하는대표적인요소이다. 에볼라바이러스, 지카바이러스등이출몰하면서전세계가팬데믹 ( 세계적대유행 ) 공포에휩싸이고있다. 바이러스, 세균의진화는인간이갖고있는방어능력기술보다빠르게진행되고있다. 질병관리본부는법정감염병으로 6개군 79종을지정하고신고 감시토록하고있다. 우리나라는 2000년이후다양한감염병감시체계를구축하고, 감시자료의수집과분석을강화하기위해노력해오고있다. 감염병의예방및관리에관한법률 을제정하여감염병의주기적인발생현황감시, 상시역학조사실시, 필요할경우긴급대응으로감염병발생을최소화하고있다. 하지만, 감염병발생은국내에만국한된것이아니다. 전세계가일일생활권으로바뀌면서지구반대편에서유행하는감염병이우리나라에도등장할가능성이높아졌다. 감염병은국경을초월한공동이슈이며, 국민안전을위협하는단기적급성위협요소이다 ( 표 1). 5
정책동향 10 권 5 호 2016 표 1. 보건 의료분야의국민안전요소분류 구분시설및기능측면인구통계학적측면 단기적급성위협 중 장기적만성위협 의료기관서비스중단 ( 전국규모 ) 의약품공급장애 ( 전국규모 ) 혈액공급장애 ( 전국규모 ) 대규모감염병발생생물테러 응급의료체계관리미흡의료체계, 의료기술대응미흡의료인수급불균형 조산, 신생아관리 저출산, 고령화, 성인병관리 우리는지난해 MERS, 금년에 C형감염, 지카바이러스, 콜레라발생을통하여감염병감시체계의중요성을학습하였다. 학습효과가자칫크릭 (CRIC) 사이클 1) 이발생하지않도록감염병기본관리체계구축이필요하다. 감염병관리의기본체계는 1) 지속적인감시체계가동, 2) 검역활동을통한해외유입차단, 3) 실제사례발생시역학조사실시, 4) 실험실진단체계운영, 5) 환자관리및교육 홍보, 6) 개인위생부터백신접종에이르는예방활동, 7) 국제협력, 8) 전문인력양성이라할수있다. 감염병이상징후감시는감염병관리뿐만아니라국민안전을위해서필요한시스템이다. 이와같은배경하에이번호는 감염병이상징후감시모형개발 을정책현안주제로선정하였다. 질병관리본부감염병감시과이동환과장은 질병관리본부의감염병감시체계현황 을제시하였다. 건강보험심사평가원연구조정실약제정책연구팀김동숙팀장은실시간의약품사용자료를활용하여일부감염병유행조기경보시스템마련이가능한지를검토하였다. 또한고려대학교의과대학최원석교수는 감염병이상징후감시체계-건강보험심사평가원자료의활용가능성 이라는주제로실제로감염병감시체계활용방안을검토했으며숭실대학교수학과심은하교수는 외국의감염병발생예측및확산모형사례 를통해외국의경험을공유해주셨다. 1) 크릭 (CRIC) 사이클은위기도래 (Crisis) 후관리주체의대응 (Response) 에따라상황이개선 (Improvement) 된뒤자기만족 (Complacency) 에빠져다시위기가도래 (Repeat) 하는상황을경고하는경영학의위기재발론이다. 6
질병관리본부의감염병감시체계현황 정책현안 이동한과장질병관리본부감염병감시과 1. 들어가며 감염병감시는감염병발생자료및감염병전파와관련된매개체에대한자료를체계적이고지속적으로수집 분석하여이를필요로하는사람들에게적시에배포하여감염병예방및관리에사용하도록하는일련의과정이라고정의할수있다. 감염병감시체계는감염병관리의첫단계이다. 감염병을효과적으로관리를하기위해서는감염병발생추이를신속 정확하게파악하여야하므로, 각국가들은국가차원에서관리해야할필요가있는감염병을신고 보고하는규정을두고있다. 더불어이러한감시체계에서산출된자료를다양한분야에서활용함으로써새로운보건문제의발견이나감염병연구의발전에도기여할수있다. 한국전쟁전후로각종감염병이증가하면서전염병예방법제정의필요성이대두되어 1954년 전염병예방법 이제정 (1957년시행 ) 되었다. 이법에따라전염병을제1종에서제3종으로분류하였다. 그리고의사또는한의사가전염병환자, 의사환자또는병원체보유자를진단하였거나 7
정책동향 10 권 5 호 2016 의사가시체를검안하였을때에는환자또는그가족에게소독방법과전염방지의방법을지시하고, 제1종및제2종전염병과나병은즉시그환자또는사체소재지의특별시장, 시, 읍, 면장에게신고하도록하였다. 또한결핵과성병의경우의사는환자에관한기록을보존하고그환자수를매월 1회이상특별시장, 시, 읍, 면장에게보고하도록하였다. 우리나라의감염병통계는 1999년도까지전염병예방법에의한전염병신고와보고에의존하고있었다. 이러한신고및보고체계는낮은신고율로인하여국가는물론지역사회에서도감염병의정확한발생양상을파악할수없었다. 1999년전염병예방법개정으로보건소장이신고또는보고를받은환자발생정보를시장 군수 구청장에게보고하도록하고, 시장 군수 구청장은시 도지사에게, 시 도지사는보건복지부장관에게보고하도록명시하였다. 또한 2000년전염병예방법개정을통해감염병을수인성식품매개감염병인제1군감염병, 예방접종대상감염병인제2군감염병, 지속적으로감시와관리가필요한감염병인제3군감염병, 신종및해외유입감염병인제4군감염병으로재분류하였다. 그리고감염병표본감시의법적근거를만들어 B형간염, 성병, 인플루엔자및지정전염병에대한표본감시를시작하였다. 2009년 기생충질환예방법 이통합되면서 전염병예방법 이 감염병의예방및관리에관한법률 로법률명칭이바뀌었다. 이에따라기생충감염병을제5군감염병으로지정하여표본감시를실시하고, B형간염과매독은전수감시로전환하였다 (2010년시행 ). 2. 법정감염병감시체계 현감시체계는감염병발생시모든신고의무자가의무적으로신고토록하는전수감시체계 (Mandatory Surveillance System) 와일정한기준에의해참여하는의료기관을표본감시기관으로지정하여신고하도록하는표본감시체계 (Sentinel Surveillance System) 로구성되어있으며, 대상감염병은총 80종 ( 세분류 120종 ) 이다 ( 표 1). 법정감염병감시체계에따라관할시 군 구보건소로신고된사항은시 도로보고되고, 최종적으로질병관리본부에보고되며, 일부표본감시감염병은질병관리본부로직접신고하기도한다. 보고는질병보건통합관리시스텝 (http:// is.cdc.go.kr) 을통하여이루어진다 ( 그림 1). 이렇게수집된자료는다양한경로로환류되는데, 대표적으로 감염병감시웹통계 를통해공개되고기간별, 질병별, 지역별등으로조회가가능하다. 또매주 주간건강과질병 (PHWR) 을통해감염병발생현황자료를포함한주요감염병정보를배포하고있고, 감시체계를통해신고된발생현황을분석 정리한 감염병감시연보 가매년발간되고있다. 수집된자료들은질병관리본부의각부서에서감염병예방및환자관리를위하여활용된다. 8
표 1. 법정감염병의분류및종류 구분제 1 군제 2 군제 3 군제 4 군제 5 군지정감염병 특성 물또는식품매개발생 ( 유행 ) 즉시방역대책필요 (6 종 ) 국가예방접종사업대상 (12 종 ) 간헐적유행가능성계속발생감시및방역대책수립요 (19 종 ) 국내새로발생또는국외유입우려 (20 종 ) 기생충감염증정기적조사요 (6 종 ) 유행여부조사 감시요 (17 종 ) 정책현안 종류 콜레라장티푸스파라티푸스세균성이질장출혈성대장균감염증 A 형간염 디프테리아백일해파상풍홍역유행성이하선염풍진폴리오 B 형간염 1) 일본뇌염수두 b 형헤모필루스인플루엔자폐렴구균 말라리아결핵한센병성홍열수막구균성수막염레지오넬라증비브리오패혈증발진티푸스발진열쯔쯔가무시증렙토스피라증브루셀라증탄저공수병신증후군출혈열인플루엔자 2) 후천성면역결핍증 (AIDS) 매독크로이츠펠트 - 야콥병 (CJD) 및변종크로이츠펠트 - 야콥병 (vcjd) 페스트황열뎅기열바이러스성출혈열 ( 마버그열, 라싸열, 에볼라열등 ) 두창보툴리눔독소증중증급성호흡기증후군동물인플루엔자인체감염증신종인플루엔자 3) 야토병큐열웨스트나일열신종감염병증후군 4) 라임병진드기매개뇌염유비저치쿤구니야열중증열성혈소판감소증후군 (SFTS) 중동호흡기증후군 (MERS) 지카바이러스 (Zika virus) 감염증 회충증편충증요충증간흡충증폐흡충증장흡충증 C 형간염수족구병임질클라미디아감염증연성하감성기단순포진첨규콘딜롬반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증반코마이신내성장알균 (VRE) 감염증메티실린내성황색포도알균 (MRSA) 감염증다제내성녹농균 (MRPA) 감염증다제내성아시네토박터바우마니균 (MRAB) 감염증카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증장관감염증 (20 종 ) 급성호흡기감염증 (9 종 ) 해외유입기생충감염증 (11 종 ) 엔테로바이러스감염증 감시방법 법정감염병감시 5) 법정감염병감시법정감염병감시법정감염병감시 표본감시 6) 표본감시 신고 7) 지체없이지체없이지체없이지체없이 7 일이내 7 일이내 보고 8) 지체없이지체없이지체없이지체없이매주 1 회매주 1 회 주 : 1. B 형간염신고범위 : 급성 B 형간염 2. 인플루엔자는법정감염병표본감시감염병으로 7 일이내신고, 매주 1 회보고함 3. 신종인플루엔자 :2009-2010 년대유행한인플루엔자 A/H1N1(2009) 가아닌향후등장할가능성이있는새로운타입의인플루엔자를의미함 ( 인플루엔자 A/H1N1(2009) 는신종인플루엔자신고대상이아님 ) 4. 신종감염병증후군 : 급성출혈열증상, 급성호흡기증상, 급성설사증상, 급성황달증상또는급성신경증상을나타내는신종감염병증후군 5. 법정감염병감시 : 감염병의예방및관리에관한법률제 11 조에의하여모든의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장 ( 군의관 ) 이신고의무를갖는감시체계임 6. 표본감시 : 감염병의예방및관리에관한법률제 16 조및제 11 조제 4 항에의하여표본감시기관을지정하고지정된기관에한하여신고를받아운영하는감시체계임 7. 신고 : 의사또는한의사, 의료기관의장 관할보건소로신고 8. 보고 : 보건소장 시장 군수 구청장 특별시장 광역시장 도지사 질병관리본부로보고 9
정책동향 10 권 5 호 2016 질병관리본부감염병감시과 표본검사시관직접신고 결과환류 보고 시 도보건과 결과환류 보고 시 도 구보건소 결과환류 결과환류 감염병환자발생신고 감염병환자발생신고 의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장 ( 군의관 ), 감염병병원체확인기관의장 표본감시기관 그림 1. 법정감염병신고 보고체계도 가. 전수감시체계모든신고의무자가감염병환자등을확인했을때보건소에신고하여감염병환자등의관리와유행확산방지가가능토록하는감시체계이다. 제1군감염병에서제4군감염병까지 56종을대상으로한다 ( 인플루엔자는제3군감염병이나표본감시 ). 신고의무자는의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장이며, 이들은감염병환자등을진단하거나그사체를검안한경우지체없이관할보건소에신고해야한다. 또한 2016년부터는감염병병원체를확인한감염병병원체확인기관의장도관할보건소장에게신고하도록하고있다. 10
나. 표본감시체계 표본감시는환자발생의전수보고가어렵거나중증도가비교적낮고발생률이높은감염병에대해표본감시기관을지정하여정기적으로해당감염병의발생자료를수집, 분석, 배포하여감염병의예방 관리에활용하는감시체계이다. 표본감시체계의목적은감염병발생수준, 발생경향의변동양상 ( 유행징후조기감지 ) 및고위험군을파악하고, 신속한정보환류를통해유행에대비 대응하도록하는것이다. 대상감염병은제3군감염병중인플루엔자, 제5군감염병및지정감염병으로총 24종 ( 세분류 61종 ) 이다. 지정기준을충족하는기관 시설 단체또는법인을시 도지사의추천을받아질병관리본부장이표본감시기관으로지정한다. 표본감시기관의장은매주질병보건통합관리시스템또는팩스로신고서를작성하여관할보건소장혹은질병관리본부장에게신고한다. 정책현안 다. 자발적 ( 보완 ) 표본감시체계 법정감염병은아니지만특정감염병및집단을대상으로감염병발생상황과추이에대한감시를통하여그유행을예측하고관리하기위하여별도로자발적 ( 보완 ) 표본감시를운영하고있다. 현재중증급성호흡기감염병, 의료관련감염, 안과감염병등을대상으로자발적표본감시를하고있다. 3. 감염병병원체 ( 실험실 ) 감시체계 질병관리본부에서는주요급성감염병의실험실감시를통해각질환의발생시기, 환자연령및지역별원인병원체발생정보를산출하고, 특정병원체에의한집단발생을조기에탐지하고자노력하고있다. 급성설사질환병원체감시 (EnterNet) 는수인성 식품매개감염병의심환자검체로부터원인병원체를분리동정해병원체별유행양상을파악하고이를분석, 환류하여감염병관리및환자치료에필요한정보를제공하는것이목적이다. 2005년부터전국 16개시 도보건환경연구원을중심으로관내 1, 2차의료기관과연계하여급성설사원인병원체감시사업을운영하고있다. 설사와함께복통및구토등의증상으로지역의료기관에내원및입원한환자들을대상으로실험실진단을수행하여매주병원체발생정보를수집한다. 호흡기감염병의유행예측및조기방역대책수립을위해서는병원체분리및특성분석과같은병원체감시가필수적이다. 호흡기감염병의발생동향파악을위해서는 인플루엔자및호흡기바이러스실험실감시사업 (KINRESS) 이운영중이다. 이감시에는전국 100여개이상의협력병원이참여하여, 11
정책동향 10 권 5 호 2016 급성호흡기감염증환자로부터채취한검체를대상으로호흡기바이러스에의한감염을감시하 고있다. 이외에도 감염병매개체종합감시 (VectorNet), 항균제내성감시시스템 (KARMS) 등병 원체별, 목적별로다양한감시사업이병원체발생양상파악및예측을위해운영되고있다. 4. 나가며 우리나라는 2000년이후다양한감시체계를구축하고감시자료에대한수집과분석을강화하기위하여노력하여왔다. 또한보건의료인단체와협력을통해새로운감시체계를구축하고감시체계에대한교육및홍보를지속하여왔다. 이런노력으로감시체계의질적인측면에서도신고율, 적시성, 완결성, 유연성등이개선되고있다. 정보기술적측면에서우리나라의우수한인터넷환경을바탕으로전염병정보망을일찍이개통 (1998) 하고, 2007년부터는감염병웹신고시스템을운영하여감염병신고 보고를원활하게수행함은물론감염병감시웹통계등을통해감염병통계자료를국민들에게신속하게제공하고있다. 참고문헌 보건복지부. 감염병조사 감시체계구축프로그램. 2014. 질병관리본부. 2013 질병관리백서. 2014 질병관리본부. 2015 감염병감시연보. 2016 질병관리본부. 2016 법정감염병진단 신고기준. 2016 질병관리본부. 2016년표본감시감염병신고안내. 2016 질병관리본부. 2016년도감염병관리사업지침. 2016 12
실시간의약품사용자료를활용한일부감염병유행조기경보시스템 정책현안 김동숙팀장연구조정실약제정책연구팀 1. 들어가며 2015년 5월메르스, 12월 C형간염, 2016년지카, 콜레라발생으로인해, 국민건강은위협을받고있어, 국가차원의감염병대처방안모색필요성이제기되고있다. 물론, 대처가필요한감염병발생을조기감지하기위해, 질병관리본부는 6개군 79종의법정감염병을지정하고, 신고 감시토록하고있다. 제1군, 제2군, 제3군 ( 인플루엔자예외 ), 제4군감염병에대해서는지체없이관할보건소장에게신고토록하고있으나, 제3군감염병중인플루엔자, 제5군, 지정감염병에대해서는일부병원에서만표본감시하고있어, 현존하는감시체계외에여러자료원을활용한방안이필요한시점이다. 국내에서는 2010년 12월부터다른요양기관간의약품사용을점검하는의약품안전사용서비스 (DUR) 1) 가전국적으로시행되었다. 의사 약사가처방 조제하는약품명을컴퓨터에입력하여심평원으로전송하면, 심평원의서버에누적되어있는환자별투약정보 DB 및점검기준 DB와 1) DUR(drug utilization review) 은 drug use review, drug use evaluation, medication use evaluation으로불리는데, 학술적으로부적절한처방을최소화하고이를예방하기위한시도로, 미리정해진표준에따라약물사용양상을검토분석해석하는공식적이고조직화된시도를뜻한다. DUR program은전향적 / 동시적 / 후향적으로구분되기도하고, 전향적 / 후향적으로분류되기도한다. 동시적 (concurrent) DUR 혹은전향적 (prospective) DUR이조제투약이이루어지기전에잠재적인위험을감지하는것이라면, 후향적 (retrospective) DUR은투약이이루어진후잠재적으로부적절한처방이이루어졌는지를확인하는것이다. 13
정책동향 10 권 5 호 2016 비교하여병용 연령등금기나중복처방 조제되는의약품이있는경우요양기관컴퓨터화면에실시간알림창 (Pop-up) 이제공된다. 이때의사와약사는처방 조제의약품을취소 변경하거나, 환자상태를고려하여부득이하게처방 조제하여야하는경우에는그사유를기재하여심평원에전송한다. 외래의약품사용내역이실시간으로전송되는 DUR 시스템의의약품사용정보를활용하여, 감염병발생을조기에감지하고, 이러한정보를질병관리본부등에적기에제공할경우, 확산을사전적으로방지하기위해서신속하고적절한대처방안이마련될수있을것으로예상된다. 이미중앙메르스관리대책본부에서제공한역학조사기초자료에근거한메르스 ( 의심 ) 환자의병의원방문이력을 DUR 팝업창으로제공한바있어서, 본원고는 DUR 점검자료를활용해감염병발생이특정임계치를넘어선유행으로판단될경우조기경보를발생시키는시스템마련이가능한지를검토하였다. 2. 의약품사용자료로감염병유행을감지할수있을것인가 전염병예측에쓰이는가장많이쓰이는수학모델은 SEIR 로, 감염가능성이있는사람 (Suspectible), 잠복기인사람 (Exposed), 감염된사람 (Infectious), 회복된사람 (Removed) 으로대상을나눠각조건에따라질병이얼마나확산될지예측한다. 그러나, 검색키워드나의약품사용으로감염병을예측하려는시도들이있어왔다. 2006년구글은검색키워드를이용해인플루엔자유행양상을예측한다는아이디어를내놓았다. 독감이유행하게되면구글에감기, 독감, 기침같이감기와관련된키워드로검색하는사람들이늘어나게되고, 이렇게키워드검색빈도의동향을측정하면현재인플루엔자가유행하고있는지아닌지알수있게된다는간단한방법이다. 프랑스의 Pelat C 등의 (2010) 연구에서도인플루엔자유사질병 (influenza-like illness) 과위장염 (gastroenteritis) 그리고수두 (chickenpox) 검색과발생이연관성이있다는결과를밝힌바있다. Rossignol L 등 (2013) 의연구에서도요로감염의계절성존재여부를알아보기위해 8개국구글트렌드 (Google Trends) 의인터넷검색기록을이용하여 cystitis 나 urinary tract infection 혹은두검색어모두를포함한검색기록을분석하였다. 뿐만아니라, 의약품판매량도감염병유행의계절성을감지해내고있다. Pelat C 등 (2009) 은 IMS-Health France의의약품판매기록을분석하여위장염 ( 급성설사 ) 의감시를위한의약품선택과판매량모니터링방법을제시하고, 선택된의약품들이질병유행의조기경보에얼마나유용한지평가하였다. 또한, Suda 등 (2015) 은미국의 2003년에서 2012년사이의 14
외래항바이러스약품비와처방수와인플루엔자유사환자건수간에상관성을분석한결과, 10년간두관계에상관성이있는것으로나타났다. Cowling 등 (2006) 은홍콩, 미국의인플루엔자감시자료를이용하여, 경보를발생시키는임계치와관련된통계적모형인시계열, 회귀분석, cumulative sum(cusum) 을평가한바있다. 분석결과, 홍콩은시계열분석이적절하고, 미국은시계열과 CUSUM이잘작동한다고결론지었다. 이러한측면에서의약품사용과상관성이높은것으로나타난감염병에대해서실시간의약품양상을분석해향후어느임계치를넘어서면경보를발생시켜, 질병관리본부에이정보를제공하는체계마련이가능하다고판단하였다. 이미기존연구에서는인플루엔자를대상으로질병발생예측을위한많은연구들이진행되어왔으나, 우리가보유한실시간의약품사용자료를이용해특정질병에대한모니터링감시체계를마련하기위해서는모니터링이필요한대상질환과의약품을선정하는것이필요하였다. 정책현안 이에첫째, 치료지침, 전문가조언, 자료기반접근법에근거해, 모니터링이필요한감염병을선정하고, 건강보험청구자료를이용하여, 진단과약제등의치료프로토콜의특이도를산출하였고, 이에기반하여실시간의약품사용자료에서감염병발생을사전적모니터링방식구축이가능한대상질환과의약품을선정하였다. 둘째, 건강보험청구자료에서양성예측도가높은호흡기계질환, 소화기계질환을대상으로의약품사용양상과대상감염병의건강보험청구자료청구경향에대한계절성을고려한상관성분석을실시하였다. 셋째, 상관성이높은것으로나타난감염병과의약품사용자료에기반해, 미래의감염병을예측하는모형을개발하였는데, 시계열모형, 신경망모형, cumulative sum(cusum) 을이용해특정임계치를넘어설경우 유행 으로판정해조기경보발생이가능토록하였다. 15
정책동향 10 권 5 호 2016 병원체단위 life cycle of Vectors or pathogens In fectable period 환자단위 Pathogen invasion Incubation period Patient Symptom 인구집단단위분석 상관성분석 감염병질환청구 (B) 감염병유행 (C) 과거의약품사용자료 (A) Outbreak period Lag times Symtom - medicine taking 감염병예측모형개발 수리적모형! 데이터마이닝등 미래의의약품사용자료 (A') 예측 유행기중 (D) 설정 감염병감시시스템적용 실제의약품사용자료 (A") A' 가유행기준 (D) 이상일경우유행판정 그림 1. 법정감염병신고 보고체계도 최종적으로, 건강보험청구자료에서해당의약품사용의양성예측도가높은호흡기계질환, 소화기계질환을대상으로의약품사용양상과대상감염병의경향에대한계절성이유사한지를분석하였다. 급성호흡기계감염증 ( 급성인두염, 급성편도염, 폐렴, 급성기관지염중법정감염병, 인플루엔자, 중증급성호흡증후군, 중동호흡기증후군 ), 급성열성호흡기계질환 2개질환과해열제 소염제, 진해제, 항생제, 항바이러스제를살펴보고, 급성소화기계감염증 ( 콜레라, 장티푸스및파라티푸스, 살모넬라, 시겔라증, 세균성장염, 식중독, 아베마증, 원충성장염바이러스장염중법정감염병 ), 열성소화기계질환 2개질환과지사제에대해분석하였다. 상관성이높다고판단한후, 시계열모형, 신경망모형, cumulative sum(cusum) 을이용해, 특정임계치를넘어설경우 유행 으로판정하게하였다. 본원고에서는급성호흡기계감염증과해열제 소염제만을대상으로결과를제시하였다. 16
환자수 ( 명 ) 1000000 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 A. 계절성분석 처방전건수 ( 건 ) 45,000,000 40,000,000 35,000,000 30,000,000 25,000,000 20,000,000 15,000,000 10,000,000 5,000,000 정책현안 0 0 4 월 7 월 10 월 1 월 4 월 7 월 10 월 1 월 4 월 7 월 10 월 1 월 4 월 7 월 10 월 1 월 4 월 7 월 10 월 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 급성열성호흡기환자수 해열제처방전건수 ( 명 ) 1,000,000 B. 상관성 900,000 800,000 700,000 600,000 500,000 r=0.8147 400,000 300,000 200,000 100,000 0 10,000,000 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 ( 건 ) 그림 2. 해열제와급성열성호흡기환자수간의상관성 ( 건 ) 15,000,000 10,000,000 Outbreak Outbreak Outbreak 5,000,000 Upper CUSUM - C+ C- -5,000,000 Lower CUSUM -10,000,000-15,000,000 Jan-12 Mar-12 May-12 Jul-12 Sep-12 Nov-12 Jan-13 Mar-13 May-13 Jul-13 Sep-13 Nov-13 Jan-14 Mar-14 May-14 Jul-14 Sep-14 Nov-14 Jan-15 Mar-15 May-15 Jul-15 Sep-15 Nov-15 그림 3. 해열제 소염제를이용한유행기준판정 (CUSUM chart) 17
정책동향 10 권 5 호 2016 3. 나가며 실시간의약품사용자료만으로일자별발생을검토해사전적감시체계를마련하는것은어려움이많다는데대해서는비판의여지가없다. Electronic Medical Record(EMR) 등의기타정보가통합적으로활용되지않는다면, DUR로 유행 이의심된다는정보는가치가떨어지게마련이다. 특히, 우리가이제껏고민하지않았던행위자기반모형 (Agent-based model) 등수학모델과빅데이터를혼합한모형은감염병확산을예측하고예방할수있는방안을마련하는데활용하고있다. 병원체와감염경로를확인하는 에피심스 (Epidemic Simulation System, EpiSimS) 는미국의 Los Alamos National Laboratory(LANL) 에서 2000년개발되어감시체계를마련하는데큰공을세우고있다. 더욱이기상학정보등의다양한정보를골고루활용한다면, 발전가능성을더높아질것으로기대된다. 또한, 사후적으로 DUR 자료와건강보험청구자료를종합적으로활용해사후적감시체계를마련하는것은유의미할수있다. 특히지리적정보가보다세분화되어제공된다면, 기존에는놓쳤던정보가살아움직이는가치로변모할수있을것이다. 참고문헌 Cowling B.J. et al., Methods for monitoring influenza surveillance data. Int J Epidemiol 2006;35(5):1314-21. Pelat C. et al., More diseases tracked by using Google Trends. Emerging Infectious Diseases 2009;15(8):1327-8. Pelat C. et al., A method for selecting and monitoring medication sales for surveillance of gastroenteritis. Phar macoepidemiol Drug Saf 2010;19(10): 1009-18. Rossignol L. et al., A method to assess seasonality of urinary tract infections based on medication sales and google trends. PLoS One 2013;8(10):e76020. Suda K.J. et al., Influenza Antiviral Expenditures and Outpatient Prescriptions in the United States, 2003-2012. Pharmacotherapy 2015;35(11):991-7. 18
감염병이상징후감시체계 - 건강보험심사평가원자료의활용가능성 정책현안 최원석교수고려대학교의과대학내과학교실감염내과 1. 들어가며 2003년사스, 2009년신종인플루엔자대유행, 2015년메르스사태등 2000년이후우리나라가경험한감염병유행사례에서도알수있듯이감염병은환자개인뿐아니라사회전체에막대한영향을끼친다. 이러한감염병을효과적으로예방, 관리하기위해서는감염병의발생, 전파등에대한기본정보의획득이중요하기때문에감염병감시체계는감염병관리의가장기본이된다. 우리나라는전국민의료보험이라는의료체계의특성을가지고있기때문에이자료를이용하여연구등공공의목적에활용하는다양한방안이모색되고있으며감염병감시체계도이의한방편으로가능성을주목받고있다. 2. 감염병감시체계구축시고려사항 감염병감시체계는신고자의범위, 자료수집방식및신고및보고단위에따라여러가지로 분류된다. 신고자의범위에따라서는모든신고자를대상으로하는전수감시체계와일부선정된 신고자를대상으로하는표본감시체계로나뉜다. 현재대부분의법정감염병은전수감시를하고 19
정책동향 10 권 5 호 2016 있으며, 인플루엔자, 기생충감염증, 수족구병, 성매개감염병, 다제내성균등의법정감염병은표본감시에해당된다. 자료수집방식에따라서는감염병을발견한보건의료종사자가감시체계운영기관에신고하는형태의수동적감시체계와감시체계운영자가감시대상지역에직접나가상세한자료를수집하고역학조사를수행하는형태의능동감시로나뉜다. 현재대부분의법정감염병신고는수동감시의형태로운영된다. 2015년메르스유행당시확진환자와접촉했던모든접촉자에대해역학조사를시행하고증상발생여부를확인했던형태의경우능동감시의형태로볼수있다. 신고및보고단위에따라서는특정지역이나인구를기반으로감시하는체계와특정사례단위로감시하는체계로나눌수도있다. 감염병감시체계를구축할때고려할사항이몇가지있다. 우선감시대상이되는감염병이공중보건학적으로중요한것이어야한다. 하나의감시체계로모든감염병을감시하는것은현실적으로매우어렵다. 따라서감시하고자하는질환을명확히하여이에맞춘감시체계를구축해야한다. 감시대상을선정하기위한기준은여러가지가있을수있으나대개발생률, 치명률, 전파력, 즉각적대응의필요성등을기준으로선정하게된다. 두번째로감시체계구축의목표가명확해야한다. 특정감염병의유병률이나질병부담을평가하기위한감시체계라면가능한질환이정확하게평가되고충분한자료를수집하여분석할수있는체계를갖추어야한다. 이경우감시체계에참여하는기관의수가아주많을필요는없으나전문적으로충분한자료를수집하고분석할수있는기관이나감시자의참여가필요하다. 그러나질병을조기에인지하여즉각적으로대응하기위한것이라면신속성이중요한가치가된다. 이경우감시에참여하는기관의수는가능한많은것이유리하며, 감시대상을선정하는기준은가능한간단하고신고절차가간편하게구성되어야한다. 세번째는감시대상을판단하는기준이명확하고표준화되어있어야한다. 어느정도의민감도와특이도로감염병을감시할것인지는감시체계구축의목표에따라달라질수있겠으나, 감시자의특성에따라감시대상에포함되는지에대한판단이달라지지않아야한다. 더불어신고되는질환이기준에부합하는지에대한모니터링과감시자에대한교육과홍보가감시체계운영중지속되어야한다. 마지막으로신고율을높이기위한노력이필요하다. 대부분의감시체계, 특히공공으로운영되는감시체계가갖는대표적인문제점이낮은신고율이다. 신고율이낮으면실제감염병의발생양상을정확하게모니터링하기어렵다. 또한신속대응을목표로하는감시체계라면민감도가가장중요하기때문에낮은신고율은치명적인문제가될수있다. 20
3. 국내감염병감시체계 국내법정감염병의신고체계는대표적인감염병감시체계이다. 법정감염병은 1-4군및지정감염병으로나뉘며법이정한진단및신고기준에따라의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장이신고의의무를가진다. 법정감염병신고체계는전수감시와표본감시를병행하고있으며대다수주요감염병이대상이되기때문에적절하게운영되는경우질환의역학적인양상을파악하고조기인지및대응에역할을할수있다. 다만신고대상감염병의분류가복잡하고실제대응의시급성을반영하지못하고있으며신고율도낮다는제한점이있다. 이에현재법정감염병분류를개편하기위한논의가이루어지고있다. 인플루엔자의경우신종인플루엔자범부처사업단에서운영하는의료기관기반인플루엔자감시체계 (Hospital-based Influenza Morbidity and Mortality, HIMM) 가있다. HIMM은전국에위치한 10개대학병원으로구성되어있으며, 응급실을기반으로한인플루엔자유사질환 (influenzalike illness, ILI) 감시와인플루엔자로입원한환자감시를통한중증도분석이주를이룬다. HIMM은 2011년부터시작되어 5년이상지속되고있으며국내인플루엔자관련중요한역학및연구결과를산출해내고있다. 정책현안 4. 감염병감시에있어건강보험자료의활용가능성 건강보험자료는전문적인지식을가진의료인이환자에대해처방한기록이라는점, 개별적인운영체계없이기존에있는체계를활용한다는점, 건강보험에등록된의료기관과대상인구의모든기록이모아지기때문에자연스럽게높은신고율의전수조사가이루어진다는점에서활용가능성을높이평가할수있다. 특히우리나라의경우전국민의료보험체계를가지고있기때문에자료의가치는더높다. 특히우리나라의의약품안전사용서비스 (Drug Utilization Review, DUR) 의경우실시간으로자료의수집과분석이이루어지기때문에질환의조기인지에활용가치가높다. 그러나건강보험자료를이용하여감염병감시에활용하기위해서는제한점도고려해야한다. 무엇보다먼저고려해야할사항은건강보험자료의진단코드가비용청구를목적으로하기때문에실제환자의진단명과차이가있을가능성이높다는점이다. 예를들어, 건강보험자료에기록된폐렴과관련된진단코드의경우항생제의보험인정기준을적용받기위해실제에비해과다하게기록되었을가능성이있다. 짧은시간내에많은환자를진료하는외래로내원하는환자의경우, 특정감염병을의심하거나진단하였더라도특정감염병에대한세분화된진단코드를 21
정책동향 10 권 5 호 2016 사용하기보다는일반적으로흔히사용되는진단코드를사용할가능성이있다. 또한보험자료내에는진단및치료를위해사용된방법은기록되어있으나이의결과는기록되어있지않기때문에건강보험자료만으로는특정감염병이확진된상태인지, 의심되는상태인지검증할수없다. 환자에게병원체가전파된시기, 증상이발생한시기및병원방문시기는각각다를수있기때문에건강보험자료만으로해당질환의정확한역학적특성을파악하기어렵다는제한점도있다. 또한 DUR을제외한일반청구자료의경우진료시점과청구시점의차이로인해감염병이진단된시점에즉각적인모니터링이되지않는다. DUR을활용하여특정감염병의발생을실시간으로모니터링하기위해서는몇가지조건이필요하다. 우선잠복기가비교적균일하고짧은질환이감시에적절하다. 잠복기가길거나다양하게나타나는질환의경우실제환자가인지되더라도감염발생시점이나근원을파악하는것이어렵기때문에조기인지가실제적인예방조치로이어지기어렵다. 예를들어, HIV의경우초기급성감염기에는증상이있을수있으나대개비특이적인양상이며이후에는 8-10년간무증상상태가지속될수있기때문에환자가인지되더라도해당환자의감염발생시점이나근원을파악하기는어렵다. 둘째, 특이적인증상또는간편한진단방법을통해특정감염병의진단이즉각적으로이루어질수있어야한다. 최근국내에서문제가되었던 C형간염의경우전형적인간염의증상을나타내는경우도있으나비특이적인증상만나타내는경우도많기때문에혈액검사를하지않으면문진이나이학적검사만으로진단을내릴수없다. 또한만성화된이후에는상당한시간이경과되기전에는특별한증상이나타나지않을가능성도있다. 셋째, 감시대상이되는감염병에대한특이적인치료약물이있고다른질환에는해당약물이사용되지않아야한다. 예를들어인플루엔자에사용되는 neuraminidase 억제제의경우다른질환에는사용될가능성이거의없기때문에이를통해인플루엔자발생및진단상황을모니터링할수있다. 그러나메르스나지카바이러스등최근문제가되는신종감염병의경우대부분특이적인치료약물이없기때문에약물사용양상을감시하여해당질환발생을모니터링하는것은어렵다. 또한많은약물이다양한질환이나증상에활용되기때문에약물사용이특정질환만을대변하지못한다. 5. 건강보험자료를활용한감염병감시사례 실제건강보험자료를활용한감염병감시체계는국외에서활발하게진행되고있으며행정자료만활용하기보다는의무기록과연계하거나비교하는등의방안으로이용되고있다. 일본에서시행되고있는 ORCA(Online Receipt Computer Advantage) project는건강보험을활용하여감염병을모니터링하는대표적인감시체계이다. ORCA는일본의사회에서개발한표준 22
의료비청구소프트웨어로일본전체에서약 15,000개의의료기관이이를이용하고있다. ORCA를이용하는의료기관중감염감시에참여하는의료기관에서청구한자료를통해감염병발생여부가자동으로모니터링되며감염병정보는지도상에표시되어실시간으로공개된다. 2003년 SAS 후타이완에서응급실을기반으로구축한감시체계도진단코드 (ICD-9-CM) 를활용하는감시체계 (Nation-Wide Hospital Emergency Department-based Syndrome Surveillance Syndrome, ED-SSS) 이다. 감시체계에참여하는의료기관의환자선별진료소간호사가자료를수집하되응급의학과의사에의해분류된 ICD-9-CM 코드를이용하여임상정보를수집한후자동으로서버로전송한다. 정책현안 6. 국내건강보험자료를활용한감염병이상징후감시적용 건강보험자료를감염병이상징후감시에활용하기위해서는자료의제한점을감안한적절한모델의구축이필수적이다. 더불어각자료의특성에맞추어목적에맞는감염병감시에활용되어야한다. 청구자료의경우진단코드, 검사및치료내역이포함된자료이기때문에적절한질환정의를활용하여특정질환의질병부담등의역학적특징을파악하는데활용하는것이적절하다. 다만, 질병의특성이나역학적상황을보다정확하게파악하기위해서는건강보험자료를단독으로사용하는것보다는의무기록등을함께활용하는것이바람직하다. DUR 자료의경우실시간으로수집되는자료라는장점을활용하여질환의조기인지에사용할수있다. 그러나특정약물이직접대변할수있는질환이매우제한적이라는점을감안하여특정질환의감시보다는증후군감시 (syndrome surveillance) 에활용하는것이현실적이다. 예를들어, 발열을대변할수있는해열제와호흡기증상을대변할수있는진해제를조합하여모니터링하는경우급성열성호흡기질환 (acute febrile respiratory illness, AFRI) 의감시에활용할수있다. AFRI의경우질환의종류는다르더라도대부분예방을위한공중보건학적조치가유사하기때문에, 지역사회의 AFRI 발생이증가하고있다는정보만으로도이를예방하는데도움이될수있다. 더불어메르스나지카바이러스에서적용되고있는것처럼 DUR을통해환자의여행정보등부가적인정보를제공하는경우의료인이특정감염병환자를조기에인지하는데도움을줄수있다. 23
정책동향 10 권 5 호 2016 7. 나가며 감염병감시체계는감염병관리에있어기본이되는매우중요한것이다. 우리나라건강보험자료의경우전국민의자료가수집될수있다는점, 실시간감시가가능한체계가있다는점을감안하면, 적절한모델이구축된다면감염병감시에활용가능성이높다. 그러나건강보험자료가가진제한점을감안할때, 건강보험자료를활용한감시체계를주된감염병감시체계로활용하는데에는어려움이있을것으로예상된다. 따라서특정감염병의특성에맞춘감시체계를유지하되, 역학적자료를보완하거나증후군감시의형태로보완하는역할을하는것이바람직할것이다. 참고문헌 질병관리본부. http://cdc.go.kr 질병관리본부. 2016년표본감시감염병신고안내. 2016 최보율. 질병감시체계와우리나라전염병감시체계한국국제보건의료재단. 2013 경제발전경험모듈화사업 : 감염병조사 감시체계구축프로그램. 2014 Yu Bin Seo, et al. Hospital-based influenza morbidity and mortality surveillance system for influenza-like illness: a comparison with national influenza surveillance systems. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2014;8(1):17-20 L-M Wang, et al. The rationale of fever surveillance to identify patients with severe acute respiratory syndrome in Taiwan. Emerg Med J 2006;23:202-205 ORCA project. http://infect.orca.med.or.jp/ 24
외국의감염병발생예측및확산모형사례 정책현안 심은하교수숭실대학교수학과 1. 들어가며 작년에유행한 MERS(Middle East Respiratory Syndrome) 와최근확산되고있는콜레라는공중보건위기대비책과대응전략의중요성을일깨워준다. 브라질에서발생한지카바이러스는올림픽과더불어국제사회의우려를낳았는데, 이를통해감염병에대한관심은세계적으로높아지고있다. 이러한감염병의확산을막아피해를줄이기위해서는감염병의전파양상을분석하고중재방법의효과를예측해야하는데, 이를위해수학적모델링과시뮬레이션이외국에서는이미많이활용되고있다. 감염병의수학적모델은특히실험검증이불가능하거나비윤리적일때에도활용될수있기때문에매우가치있는방법이라고할수있다. 그러나우리나라에서는감염병확산모델링에대한중요성이간과되어관련연구가상대적으로부족한상황이다. 2. 외국의감염병예측및확산모형의내용삽입 감염병확산의수학적모델은 1760년 Bernoulli의천연두 (smallpox) 모델링으로시작되었으며 1900년대초반수학이론이성립된후, Kermack & McKendrick의 SIR(Susceptible-Infectious- Recovered) 모델발표이후꾸준히발전해왔다. 수학적업적과더불어컴퓨터기술이발전되어, 최근에는소프트웨어의개발과슈퍼컴퓨터 (supercomputer) 까지동원된시뮬레이션모델링이정부정책과연계하여다양하게이루어지고있다. 25
정책동향 10 권 5 호 2016 수학을통한감염병확산모델은활용범위가넓어서외국에서는이론연구를비롯하여실용성을강조한시뮬레이션모델링까지다양한연구가활발하게진행중이다. 2001년영국에서는수족구병 (hand, foot, and mouth disease) 에대한대응정책을평가하기위해수학적모델링이적극적으로활용되었고정책수립과정에서도이용되고있다. 또한, 새로개발된백신을도입하기전비용-효과분석모델링을통해가격대비효용성을검증하기도한다. 예를들어, 필자는영국정부기관및제약회사와의공동연구를통해로타바이러스 (rotavirus) 백신도입에관한비용-효과분석연구를수행했는데, 비용대비사회적효과가만족스럽다는결론을도출하여백신의효용성을입증하기도하였다. 수학적모델의이러한장점에도불구하고, 개개인의특성과같은세부현상을반영하기어렵다는점은한계로지적되며, 그점을보충하기위해해당지역의지리적 / 개인적특성등을반영한시뮬레이션모델이선제적대응을위하여함께사용되고있다. 미국에서개발한에피심스 (EpiSimS: Epidemic Simulation System), 글림 (GLEaM: Global Epidemic and Mobility Model), 프레드 (FRED: A framework for Reconstructing Epidemic Dynamics) 등에이전트기반의모델 (Agent-based model; 이하 ABM) 이대표적인예다. ABM은전체시스템을자율적으로의사결정할수있는 Agent의집합으로나타냄으로써, 사람들사이에서일어나는상호작용과지역적불확실성, 변동등을반영할수있다. 즉, 인구조사데이터, 가정구성원, 직업, 수입, 취미, 주소, 교통등을모두반영하여, 실제사회의특성을가진가상인구를만드는것이다. 그중에피심스 (EpiSimS) 는테러사상자에대한추정치를제공하고테러대응책들의비용효과분석에이용되었으며, 천연두나유행성독감같은공기전염병이인구에미치는영향을평가하는데에도사용되었다. 또한, 프랑스국립과학연구소와미국인디애나대학이공동개발한글림 (GLEaM) 은메르스가아시아에확산될가능성 (66%) 이유럽 (21%) 과아프리카 (12%) 에비해높을것으로예측한바있다. 미국피츠버그대학에서개발한프레드 (FRED) 역시 H1N1의대유행과유행성독감에대한대응방안및정책수립에도움을주고있으며, 최근에는필자와의공동연구를통해미국내고령인구의인플루엔자백신효과를최적화할수있는정책방안을제시하기도하였다. 아시아의경우, 싱가포르에서는 2007년조류인플루엔자가전파되었을때 RAHS(Risk Assessment and Horizon Scanning) 이라는국가위기관리시스템을통해조류인플루엔자가발생가능한지역의위험수준을예측하고가상시나리오를세워대응방안을제시한바있다. 수학적모델링은정책의분석뿐만아니라, 감염병유행을예측하는시스템에도사용되고있다. 2008년구글은 독감트렌드 시스템을통해독감과관련된검색어변화와과거발생률, 환경조건등을현재와비교하여독감유행을예측하였다. 그결과, 예측된내용은실제미국질병통제예방센터 (CDC) 의예상치비교와매우유사한결과를나타냈다. 26
이처럼국외에서는수학적모델과시뮬레이션모델을이용하여감염병의전파양상과중재방안의효과를분석하고의료수요를예측하는연구가꾸준히이루어지고있다. 더욱이미국에서는전문가들의정보공유와공동연구를위해 MIDAS(Models of Infectious Disease Agent Study) 라는감염병모델링전문가네트워크를구축하였다. MIDAS는감염병의위협을감지하여, 2009년유행한 H1N1 신종플루같은감염병이발생한상황에서담당공무원들의의사결정과정을돕기위한모델을개발하고있다. 정책현안 (a) Household Size Age Race Income (b) 27
정책동향 10 권 5 호 2016 3. 나가며 다양한전염병확산모델을구축하여정책의사결정에기여하는외국과같이, 한국의데이터를기반으로한한국형모델을개발하고시뮬레이션연구를활성화한다면, 감염병중재에많은도움을줄것이다. 한국은교통의발달과밀집된도시생활로전염병의피해가극대화될수있기때문에, 감염병중재모델의사용은사망자수를줄이고피해환자들에게직간접적으로들어갈천문학적의료비용까지감소시키는효과를줄수있을것이다. 덧붙여, 신종감염병의동향을파악하고해외에서유입된감염병정보를적극적으로수집한다면, 수학적모델링의정확도를높여연구결과의효율성을극대화할수있을것으로판단된다. Agent-Based Model에사용된 Allegheny County 합성인구의인구통계학적특징. (a)allegheny County의전체인구밀도. (b) 가구크기, 세대주의연령, 호주의인종및가구소득에의한공간분포. ( 출처 : J.J. Grefenstette et al. (2013) BMC Public Health. 13:940). 28
HIRA 연구 건강보험심사평가원업무와관련하여 내 외부에서수행된연구결과를소개합니다. 선별등재제도이후등재의약품의재평가방안연구 의료의질평가결과를활용한상급종합병원지정기준도입방안 HIRA 연구 29
정책동향 10 권 5 호 2016 선별등재제도이후등재의약품의재평가방안연구 박미혜부연구위원연구조정실약제정책연구팀 1. 들어가며 우리나라에서는 2000년대들어건강보험요양급여비용대비약제비비율이매우높으면서도지속적으로증가하는데대한문제의식에따라 2006년말약제비적정화방안이도입되었으며이와함께신약급여에대한의약품선별등재제도 (positive list system) 가시행되었다. 선별등재제도하에서는허가받은신약이건강보험의급여목록에등재되기위해관련규정에서정하고있는약제의요양급여적정성평가과정을거쳐야하며신약의가치에추가로지출되는비용이우리사회가수용할수있는수준인지를평가하기위해서대상환자군에사용중인의약품들 ( 대체약제 ) 과의상대적인효과비교및비용비교가이루어진다. 이때효과개선이입증된신약이비용효과적인지판단하는도구로경제성평가가이용되고있다. 신약의경우도입당시대개임상근거가충분히확보되지못한상황이므로경제성평가시의비교약제와의상대적임상적유용성및비용효과성평가과정에다양한불확실성이개입될수 30
있다. 이러한불확실성이존재하는상황에서신약의요양급여적정성평가가수행되고그결과로상한가가결정되나이후해당불확실성에대한추가적인확인이나상황변화등을반영하는공식적인재평가기전은없는실정이다. 따라서신약등재당시의제한된근거들과가정및일부의예측된상황에따라평가된의약품의비용효과성및결정된상한가의적절성에대해등재후일정기간이경과한시점에서관련불확실성해소방안을마련하고재평가를수행할필요성이있다. 최근들어 4대중증질환에대한보장성강화, 비급여비율감소노력및신약개발에대한지원등과같은정부의정책과맞물려평가원칙에는부합되지않으나적절한치료대안이없는일부약제들에대한환자의요구도증가와함께급여의기대감이점차커지고있는상황이다. 반면선별등재제도시행이후상대적임상적유용성수준에따른비용효과성이입증되지못한신약들의비급여가수년간반복되는상황이발생되면서일부필요성이인정되는약제에대한환자의접근성제한문제와더불어비급여비용증가가쟁점이되고있다. 따라서불확실성이상당한수준인신약이라도환자접근성제고를위해도입을결정하는경우등신약등재시발생가능한쟁점들을추후확인할수있는방안으로일부불확실성이높은약제에적용가능한재평가방안및기등재신약을재평가하는방안에대해고찰해보고자하였다. HIRA 연구 2. 신약의요양급여적정성평가과정 신약이건강보험의적용을받기위해서는관련규정에서정하고있는약제의요양급여적정성평가과정을거쳐야한다. 신약의가치에지출되는비용이건강보험재정에서수용가능한수준인지를평가하기위해서는대상환자군에현재사용중인의약품들 ( 대체약제 ) 과의상대적인효과비교및비용비교가이루어져야하며효과개선이입증된신약이비용효과적인지에대한의사결정의도구로경제성평가가이용되고있다 약제의요양급여대상여부등의평가기준및절차등에관한규정 에따르면약제급여평가위원회가요양급여대상여부를평가할때는임상적유용성과비용효과성등을포함한기타사항들을종합적으로고려하도록되어있다. 신약등협상대상약제의세부평가기준 에따라신약과비교할대체약제들을선정하고임상적유용성과비용효과성을평가하게되는데대체약제들과의효과가유사한수준이라면대체약제들의시장점유율을적용한가중평균가이하에서급여적정성이있다고결정하게된다. 경제성평가를위한비교약제로는대체약제들중가장많이사용되는약제가선정되고비교약제와의효과비교에서비열등성혹은우월함이입증되면경제성평가를통해비용효과성을평가할수있다. 비교약제에비해동등또는비열등하다면비용최소화분석 (Cost minimization 31
정책동향 10 권 5 호 2016 analysis, CMA) 을통해해당신약의사용으로소요되는총비용이비교약제에비해적은경우, 우월함이입증되었다면비용효과분석 (Cost effectiveness analysis, CEA) 혹은비용효용분석 (Cost utility analysis, CUA) 으로산출된 ICER(Incremental cost effectiveness ratio, 점증적비용효과비 ) 가우리사회가수용가능한수준일경우급여적정성이있는것으로평가된다. 표 1. 효과수준에따른비용효과성평가효과 비교대상 비교방법 유사 대체약제들 1) 대체약제들의가중평균가 동등또는비열등 비교약제 2) 비용최소화분석 우월 비교약제 비용효과 ( 효용 ) 분석 주 : 1. 대상환자군에사용되는약제들 2. 대체약제들중가장많이사용되는약제 비용효과분석혹은비용효용분석의결과인 ICER는비교약제와비교한신약의효과증분대비추가로소요되는비용을나타내는지표로우리사회에서수용가능한수준이하인경우보험재정에서지불할수있다고판단하게된다. 급여적정성평가시에는대체약제의존재유무, 대체약제와비교한상대적인임상적유용성및비용효과성, 질병의위중도등을종합적으로평가하여결정하며 ICER 역시질병과약제의특성에따라융통성있게고려되고있다. 즉위중한질병에사용되는약제이면서대상환자군에사용가능한대체약제가없으며신약의효과가상당한수준으로입증되었다면신약에대한필요성이매우큰상황이므로 ICER가조금높더라도수용가능하나비교적경미한질환에사용되면서사용가능한대체약제들이있는상황이라면좀더낮은 ICER가제시되어야급여가능성이커지게된다. 또한기본분석결과로는동일한수준의 ICER를보인다해도결과에미치는영향이큰변수들의불확실성이크고이로인한 ICER의변동폭이크다면비용효과성을적절한수준으로입증하지못한것으로평가될수있으므로부정적인의사결정이될가능성이높다. 3. 등재신약현황 2008년부터 2013년사이등재된신약은모두 254품목 (153성분) 이었고이중 246품목 (148성분 ) 이건강보험심사평가원에서급여의적정성이있는것으로평가된후국민건강보험공단과의협상을거쳐고시되었으며 8품목은협상이결렬되었음에도진료상필수의약품에해당되어직권조정에의해등재되었다. 경제성평가를통해약제의요양급여적정성평가를받은신약은 62품목 (35성분) 이었고 178품목 (110성분) 은대체약제들의가중평균가이하에서급여되었다 ( 표 2). 32
표 2. 등재신약의연도별성분수, 품목수 구분 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 의료행위 품목수 51 60 41 33 48 21 254 성분수 33 32 24 17 29 18 153 경제성평가로급여 품목수 8 16 9 11 11 7 62 성분수 4 8 6 4 7 6 35 가중평균가이하 품목수 38 42 26 22 37 13 178 성분수 26 22 16 13 22 11 110 진료상필수의약품 품목수 5 2 6 0 1 0 14 성분수 3 2 2 0 1 0 8 HIRA 연구 등재당시 A7 국가중등재된국가의수는 1개국이 55품목으로가장많았고등재된국가가없는경우가 42품목으로그다음을차지하였으며 6개국에등재된경우는 20품목이었고 7개국에모두등재된경우는 9품목에불과하였다 ( 표 3). 50% 이상의신약이 2개국이하에서등재된상황에서국내에등재되어여전히신약의도입속도는빠른것으로판단된다. 표 3. 등재당시 A7 등재국가수 A7 등재국수 0 1 2 3 4 5 6 7 합계 품목수 42 55 33 33 31 28 20 9 251 비율 17% 22% 13% 13% 12% 11% 8% 4% 100% 신약의요양급여적정성평가를위한경제성평가시에는임상근거가충분치않을수있으며경제성평가모형에필요한장기효과자료, 효용자료및비용자료들역시충분히확보되지못하는경우가많다. 즉경제성평가에서의불확실성은이와같은경우를포함하여매우다양한영역에서발생하게된다. 2008년부터 2013년사이경제성평가를통해등재된신약들중비교약제와의최종결과지표를확인한직접비교임상근거가존재하며사용된근거들의불확실성도비교적낮은등상대적임상적유용성평가에서불확실성이낮은것으로검토된신약은 40품목 (21성분) 이었고직접비교임상시험이라하더라도규모가작은 2상임상시험만존재하거나, 직접비교임상시험이존재하지않아간접비교를수행하는등불확실성이중간혹은높은것으로평가된신약은 20품목 (13성분) 이었다. 주성과변수, 효용값, 모형에서의불확실성이큰경우비용효과성에서의불확실성이커지게되며비용효과성에서의불확실성이큰것으로검토된신약은 13품목 (10성분) 이었다 ( 표 4). 표 4. 경제성평가로급여된신약들의불확실성구분 구분 임상적근거수준의불확실성비용효과성불확실성낮음중간높음낮음높음판단곤란 품목수 40 10 10 40 13 6 비율 17% 6% 7% 20% 10% 3% 33
정책동향 10 권 5 호 2016 경제성평가시에는모든대체약제들과비용효과성을비교하는것이불가능하므로대체가능한약제들중가장많이사용되는것을선정하여비교하게되는데해당비교대안이가장비용효과적이지않은경우도발생할수있다. 또한시장점유율이라는것은상당히유동적이므로평가시점과달라지는비교대안들과의비용효과성은확인할방법이없으므로대상환자에사용가능한약제들의비용효과성수준을종합적으로평가할필요성이있으며이러한문제점은대체가능한약제들의임상적유용성과비용효과성을함께평가함으로써어느정도해결가능할것으로판단된다. 4. 재평가방안제안 가. 재평가목적과원칙 본연구에서제안하는재평가는두가지의목적으로구분된다. 근거가부족한상황에서불가피하게급여결정하게되는신약의불확실성을추후확인하여해당신약의가치를재평가하고자하는것이일차적인목적이고대상환자군에사용가능한약제들의비용효과성을동시에평가하여좀더비용효과적인약제의사용을독려하고이에따른보험재정을절감하고자하는것이두번째목적이다. 첫번째목적을위해서는개별약제의특성에따라임상근거를추후확인하거나레지스트리를구축하는과정등이필요하며이는약제의요양급여적정성평가시미리결정되어조건부급여형태로이루어져야한다. 또한레지스트리구축은해당과정자체에상당한비용이소요될뿐아니라근거생산의주체와책임성에대한문제등이제기될수있으므로매우제한적으로적용하는것이바람직하겠다. 두번째목적에따라수행되는재평가는신약의요양급여적정성평가와동일한원칙과기준에따라진행하는것이적절하겠다. 즉임상근거역시높은수준의근거들부터고려하고비뚤림이개입되지않도록체계적문헌고찰을수행하는등기본적인방식은의약품경제성평가지침에따라수행하도록한다. 나. 재평가대상선정시우선순위 본연구에서살펴본급여적정성평가현황및재평가의목적, 제외국에서의기등재의약품재평가, 국내에서수행되었던기등재목록정비의경험등을고려하여재평가대상약제들의우선순위에대해제언하고자한다. 우선적으로는상당한불확실성이있음에도급여결정을할수밖에없는약제들혹은이러한 34
사유로급여적정성평가를통과하지못하는약제들을대상으로추후불확실성을해소할수있는재평가영역, 두번째로는대상환자군에사용가능한약제들의비용효과성을평가하는재평가영역으로구분할수있다. 특히신약들이가지고있는불확실성요소들중이해당사자간의견조율이나방법론에대한보완등으로해결가능한기술적인문제혹은비용의문제이외에현재상황에서해결할수없는문제들로인한불확실성을추후확인하는데중점을두어제안하고자하며이것은급여적정성평가의원칙을가능한훼손하지않으면서환자에필요한약제의접근성을높여줄수있는방식이라판단된다. HIRA 연구 1) 개별약제의재평가 1 약제의요양급여적정성평가당시최종임상근거가보고되지않아중간분석결과만으로비용효과성을추정한경우최종분석결과가확인되는시점에재평가를수행한다. 2 단기간의효과에대한외삽으로장기간의효과를추정하여비용효과성결과를도출하였고해당추정이결과에미치는영향이큰경우이면서임상시험에서추적관찰이계속진행중이라면장기추적자료확보시재평가를수행한다. 3 질병과약제의특성상대상환자규모가너무작아근거생산이어려운경우, 특히이러한특성이고려되어신속심사등으로시판허가를받은약제의경우환자등록체계를구축하여근거자료를수집하는조건으로급여하고일정시점이후생산된근거들로부터비용효과성에대해재평가를수행한다. 2) 약효군별재평가연간약제비가일정수준이상인약효군, 약제비가가파르게증가하는약효군, 신약도입후신약약제비증가율이높은경우신약이포함된약효군등을선정하여재평가한다. 제도시행초반에는보험재정에영향력이큰순으로선정할수있다. 다. 우선순위에따른재평가실행방안 1) 희귀질환치료제등근거가부족한신약의재평가희귀질환치료제와같이매우소수의환자를대상으로개발된의약품의경우대규모의신뢰성있는임상근거생산이용이하지않으므로약제의요양급여적정성평가시점에는근거부족으로인한불확실성이매우높고이러한사유로비급여결정될가능성이높다. 그러나환자에사용될효과적인대체약제가존재하지않는등미충족의료요구가있는경우사회적연대원칙을무시하기도어려운상황이다. 이렇듯질병의특성상급여적정성평가시임상근거가부족 35
정책동향 10 권 5 호 2016 한상황에서환자에대한필요성등에따라부득이하게급여결정을해야하는경우평가당시의불확실성을해소하기위한목적으로대상환자들로환자등록체계를구축하여일정기간경과후임상근거를확인하는대안이선택될수있다. 즉이러한근거수집에대한이행을조건으로약제의요양급여적정성평가및이에따른의사결정이이루어질수있고이때제약사는세부적인수행계획을제출해야하며세부적인사항은미리검토되고논의되어야할것이다. 이러한신약의조건부급여방식은운영자체에상당한행정비용이소요되고수집된근거의신뢰성등에대한쟁점도존재하므로매우예외적으로만적용함이바람직하며신약에대한조건부급여의인정여부는질병과약제의특성을고려하여약제급여평가위원회에서결정한다. 환자등록자료는효과입증이목적인엄격하게통제된대규모무작위배정임상시험에비해여러교란변수들이개입될수있으므로해당약제의효과여부를판단하기용이하지않은등근거수준이상당히떨어지므로이러한문제들을어느정도제어하면서결과를수집하고신뢰성있는근거를확보할수있도록보다면밀한준비가선행되어야한다. 먼저문헌고찰과임상자문등을통해해당신약의효과를평가할수있는적절한성과지표를선정하고결과에영향을미칠수있는요인들을파악한후이들을통제하면서결과지표의개선이약제의효과임을유추할수있도록해당요소들이모두입력될수있는시스템을구축한다. 제약사가제출한프로토콜이실행가능하고해당결과를확인하기에적절한지평가하고질병과약제의특성을고려하여어느시점에결과를확인하고재평가를수행할것인지결정한다. 이러한모든과정에는임상적, 통계적전문지식이요구될수있으므로관련전문가의자문을받아수행함이바람직하다. 환자등록체계구축시누가근거수집의주체가되며책임의범위는어디까지인지등에대한쟁점이있을수있다. 신약의요양급여적정성평가시해당약제의근거를생산하고임상적, 경제적가치를입증하는것은제약사의책임이므로부족한근거생산에대한일차적인책임은제약사에있으며제약사는병원과연계하여환자자료들이수집될수있도록계획서를작성하고이를건강보험심사평가원에제출한다. 그러나앞서언급한상황은소수의환자를대상으로하는질병의특성에따른불가피한상황이고약제의요양급여적정성평가에대한연장선상에서신뢰성있는효과자료수집이매우중요하므로환자등록을위한전산시스템의개발과환자등록체계전반에대한관리는건강보험심사평가원이책임지도록한다. 환자들에대한정해진기간동안의자료수집이종료되면제약사는수집된자료로부터신약의효과를통계적방법을통해도출하고이를토대로신약에대한비용효과성자료를제출한다. 2) 개별약제의비용효과성재평가 약제의도입필요성으로인해임상시험에서의중간분석결과를토대로시판허가를받고 약제의요양급여적정성에대한평가를진행하는신약의경우최종분석결과가보고되는시점 36
에재평가를수행토록한다. 특히생존자료의경우중간분석결과에서는중도절단등으로인한불확실성이클수있으나좀더장기간관찰한최종분석결과에서는이러한중도절단으로인한불확실성이일부해소될수있고따라서중간보고시점의결과와효과의크기가달라질수있으므로최종분석결과확인시점에이를적용한비용효과성에대한재평가가필요하다. 또한많은약제의경제성평가시에는장기적인효과와비용추정을위해모형을구축하고관찰되지못한장기효과는임상시험기간동안관찰된효과를외삽하여추정한다. 임상시험은대개 2~3년정도수행되므로임상시험기간동안충분히관찰하지못했던결과들을추가로확인하기위해종종연장된기간동안추적관찰을지속하기도한다. 이러한추적관찰이진행중이면서경제성평가시의장기효과추정이비용효과성결과에미치는영향이크다면해당추적관찰결과가보고되는시점에외삽으로추정한결과와비교하고비용효과성을재평가하도록한다. 경제성평가에서의비용산출시대개신약의약제비가결과에미치는영향이매우큰데임상시험을근거로혹은임상현실을토대로한가정에따라신약의약제비를제한적으로적용한경우추후실제약제사용양상을확인하고재평가하는조건으로급여결정할수있다. HIRA 연구 3) 약효군별비용효과성재평가의약품선별등재제도이후등재된신약들은기본적으로는임상적유용성과비용효과성이입증되었다고할수있겠으나신약의비교대상이되는선별등재제도이전등재된대체약제들과비교약제가비용효과적인대안인가에대한문제제기와함께대상환자군에사용되는약제들중다빈도약제들이비용효과적인대안인가에대한쟁점도제기되어왔다. 신약을포함, 등재된약제들의합리적인사용을위해서는서로간의임상효과와비용효과성을비교평가하는것이필요하므로우선순위에따라재평가대상약효군을선정하여정기적으로재평가를수행하도록한다. 이때기본적으로는약효군을기준으로하나동일약효군내에서도작용기전이나특정부작용등으로인해대상환자군이크게달라진다면소그룹으로나누어평가한다. 약제들간상대적임상적유용성과비용효과성을평가하여가장비용효과적인대안과함께다빈도약제의비용효과성수준을확인한다. 신약이급여된이후적응증이추가되거나제한되었던급여기준이확대되는경우현재는비용효과성에대한별도의평가없이증가될재정에대한규모를예상하여약가를소폭자진인하하는형식을취하고있다. 그러나대상질병에따라비용효과성에대한평가는완전히달라질수있으므로해당부분은사실상선별등재제도의사각지대에놓여있다고해도과언이아니다. 따라서약효군별재평가시신약의주약효군에포함되지않는경우라해도대상환자군이적절하다면복수의적응증을가진약제들을모두포함시켜평가할필요성이있다. 약효군별로평가한결과에대한정보는의료인과환자들에게제공하여사용가능한대안들 37
정책동향 10 권 5 호 2016 중비용효과적이라고평가된약제가더많이선택되도록독려하고비용효과적이지못한의약품 의사용을줄임으로써합리적인의약품사용과함께보험재정의효율성을높이는효과를기대 할수있다. 해당재평가결과는추후정책적인결정에따라상한가의조정에이용될수도있다. 표 5. 재평가방안 구분 희귀질환치료제등근거부족한약제의재평가 개별약제의재평가 약효군별재평가 평가대상 매우소수의환자를대상으로개발된약제로서근거생산이어려운경우 요양급여적정성평가당시최종임상근거가보고되지않아중간결과만으로비용효과성을추정한경우 단기간의효과에대한외삽으로장기간의효과추정한약제가임상시험에서추적관찰이계속진행중인경우 우선순위에따른재평가대상약효군선정 평가시기 일정수준의환자데이터가수집되는시기 최종분석결과가확인되는시점 장기추적관찰결과가도출되는시점 우선순위를선정한후매년순차적으로재평가수행 급여적정성평가시의조건 재평가를조건으로급여세부수행계획제출 재평가를조건으로급여재평가를조건으로급여없음 평가방법 대상환자에대한레지스트리를구축하여효과확인및비용효과성평가 최종분석결과가급여적정성평가시추정했던결과와유사한지파악하고해당모형에적용하여비용효과성확인함 장기추적관찰결과가외삽한결과와유사한지파악하고해당모형에적용하여비용효과성확인함 대상질병혹은환자군에사용가능한약제들을모두포함, 신약경제성평가시와동일한원칙을적용하여경제성평가지침에따라비용효과성평가 재평가의전제조건 효과평가위한성과지표선정및필요한요소들입력가능하도록시스템구축 진행중인임상시험에서최종결과를볼수있는경우 효과에대한단기결과를외삽하였고이것이결과에미치는영향이큰상황에서장기추적관찰이진행중인경우 우선순위에대한합의필요 재평가결과의적용 결과에다른급여상태의변화 : 조건부급여시미리합의 결과에다른급여상태의변화 : 조건부급여시미리합의 결과에다른급여상태의변화 : 조건부급여시미리합의 비용효과적인약제에대한사용독려및비용효과적이지않은약제의상한가인하등정책적결정 고려사항 레지스트리구축과유지에행정비용이많이소요되고책임소재의문제등이있으므로가능한제한적으로운영분석방법및분석시기등에대한세부적인합의필요 기대하는결과미도출로인해급여상태변동시약제를사용중이던환자에대한대안마련필요 기대하는결과미도출로인해급여상태변동시약제를사용중이던환자에대한대안마련필요 상당히많은약제와제약사들을대상으로하므로기본원칙및이에따른우선순위결정시충분한의견수렴과함께국민들을대상으로재평가필요성에대한설득작업필요 38
4. 나가며 보험재정의지속가능성을담보하면서한정된보험재정을효율적으로운영함과동시에사회적연대원칙을고려한재정관리를위해서는합리적인지출원칙이절실히요구된다. 전세계적으로보험재정에대한부담이증가하고있는상황에서근거에따른평가와비용효과성을고려하여급여하는방식은상당부분합리적인대안으로보이나생명을위협하는질환및근거생산이어려운희귀질환치료제등에도동일하게적용하는데대해서는우려의시각도존재한다. 즉희귀질환을앓고있는환자들도다른질환을앓는환자들과동등한치료기회를보장받을권리가있으며보험재정을투입하기에효율적이지않다는이유로희귀질환자등소수의환자들이불이익을받게되는상황역시합리적인정책적결정이라고할수없다. 반면소수의환자에상대적으로많은재정이투입됨으로인한기회비용역시고려하지않을수없으므로한정된자원사용에대한엄격한원칙과함께미충족의료요구에대한현실적인지원방안또한마련되어야한다. 2006년도입된선별등재제도이후신약급여평가의주요원칙은의약품의가치에상응하는비용효과성이입증되어야보험재정에서지출가능하다는것이다. 이는대체약제와비교한신약의임상적유용성과비용효과성수준을평가하여그가치가인정되는수준의상한가를인정하는방식이다. 그러나신약도입시점에는제한적인임상근거등으로인해불확실성이개입될수밖에없으며약제의요양급여적정성평가과정에서의불확실성은결국건강보험재정에서지불해야할신약의가격결정에서의불확실성으로귀결된다. 우리나라는지역별혹은의료기관별예산할당제로운영되는제도가없으며행위별수가제하에의약품은허가사항과급여기준이내에서비교적자유롭게사용가능하다. 또한의약품가격은등재당시결정된상한가가해당의약품이사용되는거의모든경우에그대로적용되어의약품실거래가가상한가와거의동일한수준이며사용량증가에따른제한적인가격인하이외에공식적인재평가절차가존재하지않아불확실성이개입된등재시점의상한가가계속유지되는상황이다. 따라서등재시점의불확실성이상당한정도로클경우추후의임상적유용성혹은비용효과성을재확인함으로써의약품의상대적인가치에대해재평가하는기회가필요하다. 본연구에서제안하는의약품재평가의목적은의료적인필요성에의해부득이하게급여되어야할신약들의추후불확실성을해소하고자하는것과동일한환자군에사용가능한의약품들의임상적유용성과비용효과성을비교평가하여보다합리적인의약품사용을독려하고낭비적인요소를줄임으로써지속가능한보험재정을관리하고자함이다. 따라서근거생산혹은추가근거확인을위한조건부급여의적용은의료적필요성이요구되는최소한의약제를대상으로하고개별신약을대상으로재평가하는방식보다는우선순위에따라약효군을선정하여 HIRA 연구 39
정책동향 10 권 5 호 2016 해당약효군에포함되는약제들의상대적임상적유용성과비용효과성을평가할것을제안한다. 재평가대상은제안된내용처럼보험재정에대한영향이크거나사용이급격이증가하는경우를우선적으로포함시킬수있겠으나추가적으로고려할요인이발생한다면우선순위에포함시킬수있을것이다. 특정신약의약제비가급격하게증가하는상황이라면해당신약이포함된약효군혹은대상환자에사용될수있는약제들에대한상대적인임상적유용성과비용효과성을평가하여가장비용효과적인대안이무엇인지확인하고신약역시해당약효군의약제들중비용효과적인대안인지평가할필요가있다. 만일보다나은대안이존재하는상황에서비용효과적이지않은약제가많이사용되거나비용효과적인다른대안이있음에도신약의사용이급격하게증가하였다면이러한상황에대한공개적인논의가필요하다고하겠다. 희귀질환치료제와같이소수의환자를대상으로하는신약의경우불충분한근거로인한불확실성상황에서필요성은인정되나선택가능한대안이없어보이는상황에서 Michel 등의제안처럼본연구에서도환자등록체계를구축하여근거를확보하면서사용토록하는대안을제안하였다. 이는근거에따른급여결정이라는원칙에어긋나는것처럼보일수도있으나의료적필요성이요구되는상황에서소수의환자가배제되는것은적절치않다는건강보험의기본정신과부합되는방안이라고할수있으며사회적요구도가큰신약에대한요양급여적정성평가시의부담을완화시킬수있는대안이라고도할수있다. 앞서제안한재평가대상선정의우선순위와구체적실행방안및재평가결과의적용수준에대해서는일정부분사회적합의가필요하다. 즉약가와직접적인관련이있는제약사및의약품사용의주체와객체인환자, 의료진등이해관계자들뿐아니라건강보험의잠재적혜택을받을권리가있는일반국민들을대상으로효율적인급여목록유지의필요성과임상적유용성과비용효과성이확보된합리적인의약품사용에대해동의를구하는절차가선행되어야할것이다. 건강보험심사평가원이 2014년시범운영한시민참여위원회에서희귀질환치료제로서소수의환자에사용되는연간소요비용이고가인약제를급여하는것이타당한가에대한논의결과일반시민들을대표한시민위원들은한정된보험재정의효율적인사용에대한중요성도제기하였으나소수라는이유로혜택에서배제되는것또한우려하면서질병과약제의특성을고려한급여결정이필요하다는다양한의견을제시하였다. 이러한경험에서알수있듯이전문가들과이해관계자들만의의사결정에서한발나아가합리적인정책수립을위해서는일반시민들의생각을파악하고그들의동의를얻기위해설득하는과정이중요하다는것을인식해야한다. 특히건강보험처럼일반국민들이수혜의대상임에도이해관계자들간이견이첨예하게대립되거나목적과방향의정당성에도불구하고추진하기어려운정책을도입해야할경우그정당성에대한논의와지지를얻는과정을통해성공적인정책추진이가능할것이다. 40
세계여러국가들의당면문제처럼우리나라도만성질환과암질환의증가추세및고가신약의증가등으로인해보험재정의지속가능성이우려되는시점에서이러한한정된건강보험재정의지속가능성에대한우려를잠재우면서보장성강화정책을추진하고필요약제에대한환자의접근성을확보하려면현명한보험재정의운용이절대적으로필요하며이러한관점에서기등재의약품의재평가가수행되어야할것이다. 따라서기본원칙에충실하면서지속적으로실 행가능한합리적인재평가의큰틀이수립되어야하며매년적정한수준의재평가대상을선정함으로써무리한계획과집행으로인해본래의목적과취지가훼손되지않도록해야한다. 또한재평가를수행할인력이확보되어캠페인성혹은단회성으로그치지않고지속적으로시행될수있어야하며이를통해궁극적으로는근거의불확실성, 비용효과성의불확실성혹은보험재정에미치는영향등이좀더견고한수준으로평가되고제도로정착될수있어야하겠다. HIRA 연구 참고문헌 박미혜, 전하림, 손효정. 선별등재제도이후등재신약의재평가방안연구. 건강보험심사평가원.2015 시민참여위원회시범운영보고서 ( 건강보험심사평가원, 2014) 전하림. 해외기등재의약품재평가제도현황.HIRA 정책동향.2016 Aggarwal, A., Ginsburg, O., & Fojo, T. Cancer economics, policy and politics: What informs the debate? Perspec tives from the EU, Canada and US. Journal of Cancer Policy 2014;2(1):1-11. Drummond, M. F., Wilson, D. A., Kanavos, P., Ubel, P., & Rovira, J. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. International journal of technology assessment in health care 2007;23(01):36-42. Michel, M., Toumi, M. Access to orphan drugs in Europe: current and future issues. 2012. 41
정책동향 10 권 5 호 2016 의료의질평가결과를활용한상급종합병원지정기준도입방안 황수희부연구위원연구조정실심사평가연구팀 1. 들어가며 보건의료환경을둘러싼변화로가속화된보건의료비용지출증가와소비자의권리의식성장으로보건의료서비스에대한성과향상과효율성추구에대한요구가점점커지고있다. 이러한맥락에서상급종합병원에대해보건의료체계가기대하는역할은중증질환및고난이도수술등에있어안전한양질의의료서비스를제공하고관련된연구및교육기능으로요약될수있으나, 아직까지제공된의료서비스의결과를중심으로한지정기준은포함되어있지않다. 본연구는상급종합병원지정기준에환자에게제공되는의료서비스의질평가결과를도입가능한지검토하고, 실행방안을제시하기위한목적으로수행되었다. 가. 상급종합병원과지정기준 상급종합병원은인력, 시설, 장비, 환자구성상태등의지정요건을갖춘종합병원중에서중증질환에대하여난이도가높은의료행위를전문적으로제공하는곳으로보건복지부장관이지정한종합병원으로정의된다. 상급종합병원은 1989년 7월전국민의료보험도입과함께도입된의료전달체계의한요소로 3차의료를담당하는의료기관으로이해할수있다. 즉, 국민들의의료이용의편의와의료자원의효율적활용, 지역간의료기관간의균형발전유도, 국민의료비및보험재정안정도모의목표를함께내포하고있으며, 1, 2차병원에서의뢰된종합적이고중증질환인환자에대해질높은의료서비스를제공할것으로기대되는의료기관을의미한다 ( 박춘선등, 2011). 42
초기상급종합병원은 400병상이상대학병원및종합병원중일정수준이상의의료기관 25 개소가 3차의료기관으로인정되면서시작되었으며, 1차외래진료를제한하는대신높은가산율 1) 이적용된진료비를지급하였다 ( 한국보건의료관리연구원, 1995). 1995년 3차의료기관인정및주기적평가기준이제정됨에따라, 현재까지이어진시설, 인력, 장비, 교육기능, 환자구성상태, 의료의지역화기여도와같은지정기준과 3년주기의재평가등기본틀이갖추어지게되었다 ( 김세라등, 2005). 1999년제정된국민건강보험법제 40조에따라종합전문요양기관및인정기준으로마련되었다가 2010년의료법개정에따라상급종합병원으로그명칭이변경되고, 근거법이이관되었다 ( 박춘선등, 2011). 상급종합병원의지정및평가에관한규칙과상급종합병원의지정및평가규정 ( 보건복지부령제245호 (2014.7.1 일부개정 ), 보건복지부고시제2014-99호 ) 에근거한현상급종합병원지정기준은진료기능, 교육기능, 인력 시설 장비등, 질병군별환자의구성비율, 의료서비스수준을포함하고있으며, 국민의접근성을보장하기위한지역간배치를위해진료권역별소요병상수를고려하고있다. HIRA 연구 나. 상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준도입의필요성 의료전달체계의강화를위한정책적목표를달성하기위해 3차의료기관인정초기부터적용되어오던종별가산율은의료이용에대한접근성향상과제도안정화를위한구조에대한투자및인센티브로인식되어왔다. 그러나대부분의의료기관이더이상자원의양이부족하지않고접근성이개선된현상황에서구조에기반한종별가산율은더이상목적이명확하지않다는지적이제기되고있으며, 변화된의료환경에따라의료기관종별에따른기능강화와양질의의료서비스제공에대한인센티브로전환되는것이바람직할것으로판단된다 ( 신숙연등, 2013; 박춘선등, 2011; 이용균등, 2002). 2. 연구방법 가. 전문가자문체운영 상급종합병원지정관련복지부정책부서인의료기관정책과 3 인, 대한병원협회의추천을 받은정책전문가 2 인, 학계전문가 2 인및건강보험심사평가원평가위원 1 인과병원지정평가 부실무자들로구성된전문가자문체를운영하였다. 상급종합병원지정기준으로의료질평가 1) 3 차의료기관가산율 30% vs. 종합병원 23% vs. 병원 15% vs. 의원 9% 43
정책동향 10 권 5 호 2016 기준의필요성, 상급종합병원의기능과역할을고려한지정기준의개념적 기술적개선방향, 평가영역선정, 표준설정, 적용방법등에대한의견을수렴하였다. 나. 상급종합병원의료질현황분석및 의료질평가 기준도입에따른모의시험 환자에제공되는의료서비스의질측면에서상급종합병원의문제점을파악하기위해, 2015년상반기를기준으로, 가장최근의입원영역요양급여적정성평가결과를분석하여상급종합병원과미지정 300병상초과종합병원 ( 또는미지정의료기관 ) 과의차이, 권역별변이등을분석하였다. 상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준을도입하기위해개념적 기술적측면에서설정된개선방향에따라시나리오를작성하고, 2014년상급종합병원지정평가를위해신청한 52개소의료기관의자료와입원영역요양급여적정성평가결과를활용하여모의시험을시행하였다. 3. 연구결과 가. 상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준의개념적 기술적도입방향 개념적측면에서의료질평가기준도입은상급종합병원기능과역할인중증질환환자, 희귀 난치성질환진료및전문적진료서비스, 의뢰된환자중심의진료기능을잘반영하면서, 의료질평가결과 기준도입목적인질향상을위한의료기관의변화추구를유도할수있도록최고수준이아닌적정수준의질표준을제시하고자하였다. 기술적측면에서는적절한상급종합병원여부를판단하는지정기준으로, 추가적인의료기관의행정적부담을가중하지않으면서, 객관적이고명확할것, 가능한단순하고일관되게적용될것, 특정영역에치우치지않을것을그원칙으로설정하였다. 추가적으로진료권우선배분원칙에따라상급종합병원으로지정된기관중일부적정질기준에미치지못하는의료기관의질향상유도를위한보완방안을함께모색하고자하였다. 나. 상급종합병원의의료질현황분석 상급종합병원의의료질현황을파악하고문제점을도출하기위해이들기관을대상으로한여러평가체계중건강보험심사평가원의요양급여적정성평가를활용하였다. 상급종합병원이라는특성을고려하여제왕절개분만평가를제외한입원영역에해당하는 14개평가항목을분석하였다. 의료의질현황을분석한결과, 대부분의상급종합병원은평가등급을기준으로한표 44
준 2) 을충족하고있었으며, 전반적인성과에있어서도 300 병상을초과하는종합병원에비해높 은수준을가지고있었다 ( 표 1). 표 1. 경제성평가로급여된신약들의불확실성구분 심 뇌질환 평가항목 표준만족 상급종합병원 (n=43) 표준불만족 등급제외 미지정 300 병상초과종합병원 (n=113) 표준만족 표준불만족 등급제외 급성심근경색 42 (97.7) 0 (0.0) 1 (2.3) 51 (45.1) 15 (13.3) 47 (41.6) 관상동맥우회술 30 69.8) 7 (16.3) 6 (14.0) 20 (17.7) 13 (11.5) 80 (70.8) HIRA 연구 주요암수술 급성기뇌졸중 42 (97.7) 0 ( 0.0) 1 (2.3) 75 (66.4) 17 (15.0) 21 (18.6) 대장암 43 (100) 0 (0.0) 0 (0.0) 59 (52.2) 10 (8.8) 44 (38.9) 유방암 41 (97.7) 0 (0.0) 2 (4.7) 39 (34.5) 4 (3.5) 70 (61.9) 폐암 42 (89.0) 0 (0.0) 1 (2.3) 33 (29.2) 11 (9.7) 69 (61.1) - 수술의예방적항생제사용 43 (100) 0 (0.0) 0 (0.0) 82 (72.6) 15 (13.3) 16 (14.2) 경피적관상동맥중재술 37 (86.0) 5 (11.6) 1 (2.3) 80 (70.8) 10 (8.8) 23 (20.4) 고관절치환술 42 (97.7) 1 (2.3) 0 (0.0) 70 (61.9) 40 (35.4) 3 (2.7) 위암 41 (95.3) 2 (4.7) 0 (0.0) 22 (19.5) 74 (65.5) 17 (15.0) 진료량 간암 32 (74.4) 11 (25.6) 0 (0.0) 20 (17.7) 33 (29.2) 60 (53.1) 췌장암 31 (72.1) 11 (25.6) 1 (2.3) 13 (11.5) 49 (43.4) 51 (45.1) 식도암 12 (27.9) 29 (67.4) 2 (4.7) 2 (1.8) 38 (33.6) 73 (64.6) 조혈모세포이식술 23 (53.5) 11 (25.6) 9 (20.9) 2 (1.8) 7 (6.2) 104 (92.0) 다만, 일부상급종합병원에서다음의두가지문제점이있는것으로나타났다. 첫째, 심뇌질환평가중관상동맥우회술, 수술의예방적항생제사용중일부수술 ( 심장수술, 개두술등 ) 과진료량평가에서췌장암, 식도암, 조혈모세포이식술과같은진료난이도가높고환자수가제한적인특정평가항목에서표준이하의질적수준을보이는의료기관이있었다. 둘째, 특정영역으로만편중되어의료서비스를제공함으로써, 일부영역의질적수준은측정이불가능할뿐만아니라중증진료의포괄성측면에서충족하지못하는의료기관이있었다. 다. 상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준도입방안 첫째, 의료질평가 지정기준구성요소및표준을설정하였다. 기존상급종합병원을대상 으로한여러평가체계중요양급여적정성평가를진료과정과결과를중심으로의료의질을측 정할수있고, 그영역을확대하고있어포괄성측면에서도상급종합병원질평가기준으로 2) 적정성평가결과의유형별로평가결과를 5 등급으로공개하는평가항목은 2 등급이상, 진료량과같이평가결과를 2 등 급으로공개하는평가항목은 1 등급이상을표준으로설정하였다. 45
정책동향 10 권 5 호 2016 고려해볼수있는가장타당한평가로판단하였다. 3) 이중개념적으로상급종합병원의역할과기능에부합할수있도록진료의전문성, 의료의질과안전성, 상급종합병원진료분담률등을고려하여입원영역에해당하는 21개평가항목을선정하였다. 평가항목개수별불균형으로인해발생하는특정영역의편향을방지하기위해서질환특성을고려하여 5개로그룹화하여평가항목을재분류하였다. 심장질환그룹은급성심근경색, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술항목을, 뇌질환그룹은급성기뇌졸중, 주요암진료그룹은대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암, 수술의예방적항생제사용그룹은 11개수술중위수술, 대장수술, 고관절치환술, 자궁적출술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 진료량그룹은고관절치환술, 췌장암, 식도암, 조혈모세포이식술항목을포함시켰다. 평가항목별적정수준의질표준을설정하기위해, 종합점수와평가등급을활용하여각각표준을설정하였다. 종합점수 (2등급평가항목의경우, 생존지수 ) 는상급종합병원을포함한 300병상초과종합병원의평균으로설정하였다. 평가등급의표준은 5등급평가항목의경우 1등급또는 2등급, 2등급평가항목은 1등급으로설정하였다. 둘째, 질평가구성요소와표준을활용하여 의료질평가 진입기준을설정하였다. 평가결과유형별로다양한방식의그룹내 의료기관별최소충족기준을적용하여진입하는의료기관수를기반으로가장타당한기준선을설정하기위해상급종합병원과미지정된 300병상초과종합병원을대상으로진입기준을통과하는의료기관수를분석하였다. 1단계로그룹내표준만족평가항목에대한충족기준은적어도한개이상의항목 (At least one) 과과반수인 50% 이상의항목 (50% standard) 을적용하였다. 2단계로 5개그룹중몇그룹이통과해야지정평가에진입할수있는지에대한충족기준은 5그룹모두만족 (All-or-None), 70% 이상 (4그룹이상, 70% standard), 50% 이상 (3그룹이상, 50% standard) 을적용하였다. 4) 상급종합병원과미지정 300병상초과종합병원간진입기준충족기관수를비교하였다. 종합점수및생존지수를이용하여표준을설정했을때, 그룹내표준만족평가항목에대한충족기준은적어도한개이상의항목으로한경우진입충족조건은 50% 이상으로설정한경우가, 그룹내충족기준을과반수인 50% 이상의항목으로한경우진입충족조건을 50% 이상으로설정한경우가가장적절한기준선인것으로나타났다. 평가등급을표준으로설정했을때는그룹내표준만족평가항목에대한충족기준은적어도한개이상의항목으로한경우진입충족조건은 5그룹모두만족이, 그룹내충족기준을과반수인 50% 이상의항목으로한경우진입충족조건을 50% 이상으로설정한경우가가장적절한기준선이었다 ( 표 2). 3) 의료기관인증평가의인증결과와응급의료기관평가의지정결과는이미 2015-2017년상급종합병원지정을위한진입기준으로도입되어별도로고려하지않았다. 4) 진입기준을설정하기위한조건충족과관련된방법론은 Reeves 등 (2007) 의연구와미 CMS의 Hospital Value-based Purchasing Program 지불을위한총성과점수계산방법 (Wheeler 등, 2015) 을참조하여설계하였다. 46
표 2. 의료의질표준설정및진입기준방법에따른충족기관수 ( 분석단위 : 의료기관, 개소, %) 표준설정기준 종합점수 생존지수 평가등급 진입기준선설정방법 그룹내충족기준 At least one 50% tandard At least one 50% tandard 평가진입충족기준 상급종합병원 (n=43) 미지정 300 병상초과종합병원 (n=113) 충족미충족충족미충족 All-or-None 39 (9.3) 4 (23.9) 27 (23.9) 86 (76.1) 70% standard 42 (97.7) 1 (2.3) 41 (36.3) 72 (63.7) 50% standard 43 (100.0) 0 (0.0) 64 (56.6) 49 (43.4) All-or-None 24 (55.8) 19 (44.2) 2 ( 1.8) 111 (98.2) 70% standard 35 (81.4) 8 (18.6) 17 (15.0) 96 (85.0) 50% standard 40 (93.0) 3 (7.0) 29 (25.7) 84 (74.3) All-or-None 42 (97.7) 1 (2.3) 40 (35.4) 73 (64.6) 70% standard 42 (97.7) 1 (2.3) 50 (44.2) 63 (55.8) 50% standard 43 (100.0) 0 (100.0) 69 (61.1) 44 (38.9) All-or-None 33 (76.7) 10 (23.3) 8 ( 7.1) 105 (92.9) 70% standard 38 (88.4) 5 (11.6) 16 (14.2) 97 (85.8) 50% standard 41 (95.3) 2 (4.7) 29 (25.7) 84 (74.3) HIRA 연구 자문체협의를통해종합점수및생존지수를이용하여표준을설정한경우상대적으로기준을충족하는의료기관수가적었으며, 일부생존지수대체에따른문제로평가등급을표준설정에활용하고, 진입방법은두가지에대해모의시험을시행하기로하였다. 방법 1은 5개그룹모두에서표준등급을만족하는평가항목이 1개이상이면상급종합병원진입기준을통과하는 At least one/all-or-none 방식이고, 방법 2는표준등급을만족하는항목이과반수이상인그룹이절반이상이면진입하게되는 50%/50% standard 방식이다 ( 그림 1). 구분 1 단계 : 평가그룹내충족기준 평가그룹구성항목표준만족 2 단계 : 상급종합병원지정진입충족기준 충족그룹수 진입여부 방법 1 (At least one/ All-or- None) 심장 3 개 1 개이상 뇌 1 개 1 개이상 주요암 5 개 1 개이상 수술의예방적항생제사용 8 개 1 개이상 진료량 4 개 1 개이상 모든그룹 (5 개 ) 이외 (5 개미만 ) 통과 탈락 방법 2 (50% / 50% standar) 심장 3 개 1 개이상 뇌 1 개 1 개이상 주요암 5 개 1 개이상 수술의예방적항생제사용 8 개 1 개이상 진료량 4 개 1 개이상 과반수이상그룹 (3 개이상 ) 과반수미만그룹 (3 개미만 ) 통과 탈락 그림 1. 상급종합병원의료질평가진입기준적용방법 47
정책동향 10 권 5 호 2016 마지막으로 의료질평가 기준적용방식으로상급종합병원지정평가진입을위한최소규정만설정하는절대평가와진입한기관에대한평가점수배점을통해상대평가로적용하는것을고려하였다. 특히, 상대평가의배점은앞서특정영역의편향을방지하기위해그룹을분류한것과마찬가지로, 그룹에동일한가중치를두어점수를먼저배분한후그룹내표준만족평가항목수에따라차등배점하는방식을적용하였다. 라. 상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준도입방안에따른모의시험 의료질평가 진입기준 ( 방법 1: At least one/all-or-none 및방법 2: 50%/50% Standard 방식 ) 과적용방식 ( 절대및상대평가 ) 에따른 4개의시나리오를작성하고, 2015~2017년상급종합병원지정평가신청기관 52개소의평가자료를활용하여모의시험을실시하였다. 절대평가를적용하는경우앞서설정한방법 1과 2에따라질평가진입기준을충족하지못하는기관은상급종합병원지정제외후, 기존의상대평가점수계산방법대로 5) 상급종합병원지정평가실시하였다. 표 3. 의료질평가 지정기준도입방안시나리오에따른모의시험결과 구분현행희귀질환적용방식모의지정평가결과하위질점수의료기관지정 시나리오 1 방법 1 절대평가 기존상급종합병원 1개소해당없음지정탈락 At least one/ 다른진료권역의종합병원시나리오 2 All-or-None 상대평가 1개소지정 2개진료권역 2개소 시나리오 3 방법 2 절대평가 기존상급종합병원 2개소해당없음지정탈락 50%/50% 동일및타진료권역의종합시나리오 4 standard 상대평가 1개진료권역 1개소병원각각 1개소씩지정 주 : 하위질점수의료기관은진입기준을통과한의료기관을대상으로상대평가를위한질평가합산점수가하위 5% 에해당하는의료기관을의미한다. 상대평가적용시기존방법중가장가중치가높은환자구성상태 60% 의가중치로부터최소가중치인 10% 를의료의질평가로배분하여점수를합산하고지정평가를실시하였다. 모의시험결과방법 1을적용한시나리오 1과 2의경우현재지정된상급종합병원중 1개가탈락하는결과를보였으며, 방법 2를적용한시나리오 3과 4의경우 2개의진료권역에서각각 1개소씩탈락하였다. 상대평가를적용한시나리오 2와 4에서의료질평가점수를비교한결과하위 5% 의질점수를받은의료기관 1~2개소가상급종합병원으로지정되는결과를나타내었다 ( 표 3). 5) 기존상급종합병원지정을위한상대평가점수는환자구성상태 60% + 의료인수 30% ( 의사 20% + 간호사 10%) + 교육기능 10% 로계산된다. 48
진입기준방법이동일한경우, 적용방식이절대평가이든지상대평가이든지간에상급종합병원 지정여부결과에는차이가없었지만상대평가점수배점에따른진료권역내순위에는영향을 미치는것으로나타났다. 마. 상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준도입시고려사항 실제상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준도입을위해다음의사항을고려하여신중히접근해야할필요가있다. 첫째, 의료질평가지정기준을도입시진입충족기준을적용하는방법에따라서로다른의료기관이영향을받게되는데, 질현황에서발견된문제점의중요성과진입기준적용으로인해발생할부작용을고려해야한다. 일부상급종합병원의질문제는전문성과포괄성의문제로그우위를가리기가힘들어우선적인도입방식을결정하는데는한계가있다. 그러나도입방식에따른의료기관의대응을예상해보면방법 1 적용시, 특정영역외진료를하지않아진입을하지못한의료기관은포괄성확보를위해타진료영역으로자원을분산시킴으로써오히려기존영역의질을악화시키는방향의대응을보일가능성이있다. 반면방법 2를진입기준으로적용시, 그룹내표준을만족하는평가항목수를개선하여과반수가되도록노력하여질개선의방향으로움직일수있으나, 5개그룹중 3개만집중하는방식의대응을보일수도있다. 전자의방식이의료기관의자율적인질개선이나전체보건의료체계의효율성을저해하는방향으로움직일가능성이더클것으로예상되어초기도입시 50%/50% standard 방식을우선고려하는것이타당할것으로판단된다. 둘째, 상급종합병원지정시, 진료권역에따른소요병상수기준으로우선적으로지정이할당되는점을고려해야한다. 그결과일부진료권역에서는의료질평가의도입에도불구하고비경쟁적으로의료질평가하위기관이여전히상급종합병원으로지정이될수있으며이는모의시험을통해서도확인되었다. 이를보완할수있도록 의료질평가 기준적용결과, 하위 5% 에해당하는의료기관은일정기간내에질개선계획서를제출하게하고중간점검시질개선노력을기울였는지에대한확인하는절차, 2회지정평가연속하위 5% 에해당하는경우진료권역우선배분에예외를두는등의절차가함께마련되어야할것이다. HIRA 연구 4. 나가며 상급종합병원은의료전달체계의최상위의료기관에해당하며, 중증질환에대하여난이도가높은의료행위를전문적으로제공할뿐만아니라, 양질의의료서비스를제공할것을지속적으로요구받고있다. 또한효율적인의료전달체계강화라는정책적목적을위한종별가산제의측면에서도의료의질을기반으로한지정기준을도입하는것은피할수없는흐름이되었다. 이에본 49
정책동향 10 권 5 호 2016 연구에서는여러평가체계중상급종합병원지정평가에활용할수있는 의료질평가 기준으로가장타당하다고판단된요양급여적정성평가결과를활용하여질표준설정, 진입기준방법, 적용방안을설계하고모의시험을시행하여도입가능성을확인하였다. 상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준의도입이종합병원에비해반드시높은의료서비스의질적수준을가지는것을보장하지는않는다. 다만상급종합병원이갖추어야할최소한의기준을제시함으로써, 적정수준의이상의의료서비스를제공하고자하는의료기관의자발적질개선노력을유도하고자함을그목적으로한다. 이를위해상급종합병원지정기준으로 의료질평가 기준도입이이들기관의질개선을유도하는지를모니터링해야한다. 또한상급종합병원의기능과역할에맞는전문성과포괄성의문제를중심으로단계적으로그진입기준을상향조정해다른의료기관이벤치마킹할정도의수준으로발전해나갈필요가있다. 기존평가체계중상급종합병원의기능과역할에부합하는평가영역을대부분포함시켰음에도불구하고상급종합병원이제공해야하는모든진료영역을포괄하지는못하는한계점을가지고있으므로향후이에맞는평가영역을추가로확대해나가는노력이필요할것이다. 마지막으로교통발달과지리적환경개선을고려하여상급종합병원지정평가시다른어떤기준보다큰영향을미치는진료권역을확대하는것에대한추가적검토가함께이루어져야할것으로판단된다. 참고문헌 김세라, 김한성, 김진희등. 종합전문요양기관평가기준개선방안연구. 건강보험심사평가원. 2005. 박춘선, 김경민, 이병란, 장진희, 한승진등. 상급종합병원의지정기준개선을위한진료실태조사및분석. 보건복지부. 건강보험심사평가원. 2011. 신숙연, 김묘정, 김진희. 수가가산제도의평가및개선방안. 건강보험심사평가원. 2013. 이용균, 남상요, 서영준, 양명생. 의료기관종별가산율개선방안연구. 한국병원경영연구원. 2002. 한국보건의료관리연구원. 3차진료기관인정기준에관한연구. 1995. Reeves D, Campbell SM, Adams J, Shekelle PG, Kontopantelis E, Roland MO. Combining Multiple Indicators of Clinical Quality: An Evaluation of Different Analytic Approaches. Med Care 2007;45:489 496. Wheeler B. Overview of the Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Fiscal Year 2017. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). 2015. Available from URL: http://www.qualityreportingcenter.com/wp-content/up loads/2015/02/hvbp_021715_overview-fy2017.pdf 50
진료경향분석 건강보험심사평가원이정기적으로수행하는 의료이용및진료비에관한분석내용을 소개합니다. 2015 년한방병원입원진료비지출경향분석 진료경향분석 51
정책동향 10 권 5 호 2016 2015 년한방병원입원진료비지출경향분석 신서희주임연구원의료정보융합실의료정보분석부 1. 들어가며 2015년심사년도기준건강보험입원진료비는총 20조 7,099억원이었으며, 요양기관종별금액순으로상급종합병원 5조 8,020억원, 종합병원 5조 6,837억원, 요양병원 4조 1,050억원, 병원 3조 6,859억원, 의원 1조 2,375억원등이었다. 이중에서한방병원입원진료비는 1,802억원으로전체입원진료비의 0.2% 를점유한것으로나타났다. 1) 전체건강보험입원진료비에서한방병원이차지하는비중은낮으나, 전년대비입원진료비가 24.1%(350억원 ) 증가하며병원급이상기관중에서 2014년대비 2015년증가율이가장높은것으로나타났다. 한방병원입원진료비는지난 5년간 10% 이상의높은증가율을기록해왔으나, 2013~2014년그증가율이둔화되는추세였다. 그러나 2014년 12.6% 에서 2015년 24.1% 로증가율이다시반등하면서최근 5년간가장높은증가율을기록하였다. 따라서, 2015년한방병원입원진료비에대한지출경향을분석하고, 진료비가반등한원인에대해세부분석을실시하고자한다. 1) 건강보험심사평가원. 2015 년진료비통계지표. 2016. 52
2. 분석자료및방법 분석자료는 2011년 1월 1일부터 2016년 6월 30일까지의건강보험심사결정자료중에서진료개시년월이 2011년 1월 31일 ~2015년 12월 31일인청구명세서를대상으로연도별자료를구축하였다. 진료년월기준으로분석을실시하여심사년도기준통계와차이가있을수있다. 분석관점으로는환자연령별, 주상병, 진료항목별등을분석값으로는총진료비, 환자수, 입원일수등을추출하였다. 3. 분석결과 가. 한방병원입원진료현황 (2011~2015 년 ) 2015 년한방병원입원진료비는 1,836 억원으로, 2014 년대비 23.2% 증가하며최근 5 년 동안가장높은증가율을기록하였고, 2011 년과비교했을때진료비규모는 1.9 배증가하였다. 진료경향분석 한방병원입원진료비 증가율 23.2% 18.9% 15.5% 13.4% 1,836 억원 1,491 억원 957 억원 1,138 억원 1,314 억원 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 자료 : 심평원. 내부자료. 그림 1. 연도별한방병원입원진료비지출추이 연도별한방병원입원진료실적을살펴보면, 2015년한방병원입원환자수는 12만8천명으로전년대비 1만9천명 (17.7%) 증가하였고, 환자 1인당입원일수는 21.1일로전년대비 -1.2일 (-5.2%) 감소, 환자 1인당진료비는 143만원으로전년대비 63,381원 (4.6%) 증가하였다. 1인당입원일수는감소한반면, 환자수와 1인당진료비는증가한것으로나타났다. 2011년과비교했을때, 2015년한방병원입원환자수는 51.0% 증가하였고, 1인당입원일 53
정책동향 10 권 5 호 2016 수는 1.0% 증가, 1인당진료비는 27.1% 증가하며환자수가가장큰폭으로증가한것으로나타났다. 입원환자수및 1인당진료비의변동률에비해 1인당입원일수의변동률은적은편으로나타났으며, 이는한방병원의장기입원에대해지속적인선별집중심사가이루어진영향도있을것이라추측된다. 한방병원입원진료에대한집중심사항목 - 2011년 ~2013년한방장기입원, 염좌및긴장상병입원 - 2014년근골격계질환한방병원입원 ( 의과개설기관대상 ) - 2015년근골격계질환한방병원입원 ( 전체한방병원대상 ) 표 1. 연도별한방병원입원진료실적 ( 단위 : 백만원, 천명, 천일, 일, 원,%) 구분 2011 2012 2013 2014 2015 한방병원입원진료비 95,700-113,801 (18.9) 131,405 (15.5) 149,057 (13.4) 183,633 (23.2) 환자수 85-94 (10.1) 104 (10.9) 109 (5.0) 128 (17.7) 입원일수 1,775-2,018 (13.7) 2,227 (10.4) 2,426 (8.9) 2,708 (11.6) 1 인당입원일수 20.9-21.6 (3.2) 21.4 (-0.5) 22.2 (3.8) 21.1 (-5.2) 1 인당진료비 1,125,761-1,215,615 (8.0) 1,265,188 (4.1) 1,367,031 (8.0) 1,430,409 (4.6) 주 : ( ) 는전년동기대비증감률자료 : 심평원. 내부자료. 연도별한방병원입원진료비의각요소별증가율을 2011년과비교해보면, 입원진료비증가율은 18.9% 에서 23.2%(+4.3%p) 로, 환자수증가율은 10.1% 에서 17.7%(+7.6%p) 로강화되었고, 입원일수증가율은 13.7% 에서 11.6% (-2.1%p) 로둔화되었다. 연도별로살펴보면, 2013~2014년한방병원입원진료비증가율이둔화되는경향을보였으나, 2015년다시큰폭으로증가한것으로나타났다. 건강보험급여항목의변동이없는경우진료비는환자수와입원일수변화에영향을받는데, 한방병원입원진료비는입원일수보다환자수증가추세와유사한형태를띄는것으로나타났다. 54
한방병원입원진료비증가율환자수증가율입원일수증가율 23.2% 18.9% 17.7% 13.7% 10.1% 11.6% 2011 년 ~2012 년 2012 년 ~2013 년 2013 년 ~2014 년 2014 년 ~2015 년 그림 2. 연도별한방병원입원진료비요소별변화율추이 자료 : 심평원. 내부자료. 2015년한방병원입원환자수및진료비를연령별로살펴보면, 40~50대연령층의환자수와진료비가전체의약 50% 정도를점유하고있으며, 고령인구층보다중년층 (30~50대) 환자의한방병원입원진료비비중이큰것으로나타났다. 2014년과비교해보면환자수비중이가장큰 50대연령층의입원환자수가전년대비 5,733명 (17.8%) 증가하였으며, 해당연령층의진료비는 101억원 (20.7%) 증가하며전체진료비증가분 356억원의 29.3% 를차지한것으로나타났다. 진료경향분석 표 2. 2014 년대비 2015 년연령별한방병원입원환자수및진료비변동현황 ( 단위 : 명, 백만원,%) 한방병원입원환자수 한방병원입원진료비 구분 2014년 2015년 2016년 2014년 2015년 2016년 0~9세 635 696 61 584 774 190 (0.58) (0.54) (-0.04) (0.39) (0.42) (-0.15) 10~19세 3,724 4,433 709 3,469 4,528 1,059 (3.38) (3.42) (0.04) (2.33) (2.47) (-1.09) 20~29세 10,193 11,972 1,779 11,284 13,960 2,676 (9.27) (9.24) (-0.03) (7.57) (7.60) (-1.67) 30~39세 17,197 20,637 3,440 20,279 26,174 5,895 (15.63) (15.93) (0.30) (13.60) (14.25) (-2.32) 40~49세 23,089 26,382 3,293 30,289 36,216 5,926 (20.99) (20.36) (-0.63) (20.32) (19.72) (-0.04) 50~59세 32,217 37,950 5,733 49,002 59,147 10,144 (29.28) (29.29) (0.01) (32.88) (32.21) (3.59) 60~69세 12,316 16,283 3,967 18,531 25,868 7,337 (11.19) (12.57) (1.37) (12.43) (14.09) (-0.13) 70세이상 10,645 11,218 573 15,618 16,966 1,348 (9.68) (8.66) (-1.02) (10.48) (9.24) (1.82) 주 : ( ) 는전년동기대비증감률자료 : 심평원. 내부자료. 55
정책동향 10 권 5 호 2016 나. 2015 년한방병원입원진료비증가원인분석 1) 구성요소별기여도분석 2015년한방병원입원진료비증가의원인을파악하기위해, 각구성요소별기여도분석을실시하고자한다. 기여도분석은특정항목이전체변동에대해얼마만큼영향을주고있는지알아보고자할때사용하는방법으로기본공식은아래와같다. 입원진료비는 환자수 1인당입원일수 입원일당진료비 로표현할수있으며, 아래공식에따라각구성요소가입원진료비에영향을미치는기여도를계산하여진료비증가의원인을파악하고자한다. 상대기여도 = 개별구성항목의증감분 전체의증감분 100 절대기여도 = 해당항목의상대기여도 전체증감률 2015년한방병원입원진료비 23.2% 증가에환자수증가가 18.2% 를기여하며가장큰영향력을보였으며, 다음으로입원일당진료비의증가가 11.0% 를기여하였다. 반면, 1인당입원일수는전년대비감소하면서 -5.9% 기여한것으로나타났다. 따라서, 한방병원입원진료비증가에대해환자수증가가가장큰기여를한것으로분석된다. 또한 2015년수가인상률이 2.2% 2) 임을감안할때입원일당진료비의기여도 11.0% 는수가인상률보다약 5배더높은것으로나타났다. 1인당입원일수는전년대비감소하면서한방병원입원진료비증가를억제하는데기여하였는데, 이는근골격계질환의한방병원입원에대한선별집중심사대상을 2014년의과개설한방병원에서 2015년전체한방병원대상으로확대한영향도있을것이라추측된다. 2014년의과개설한방병원을대상으로근골격계질환의입원적정성에대한집중심사를통해건당입원일수를관리하였으나, 2015년그대상을전체한방병원대상으로확대함. 23.2% 18.2% 1 인당입원일수기여도 11.0% 한방병원입원진료비증가율 환자수기여도 -5.9% 입원일당진료비기여도 그림 3. 2014 년대비 2015 년한방병원입원진료비변동기여도 자료 : 심평원. 내부자료. 2) 국민건강보험공단통계연보. 2016. 56
표 3. 연도별한방병원입원진료비변동기여도현황 ( 단위 : %) 구분 2011 년 ~2012 년 2012 년 ~2013 년 2013 년 ~2014 년 2014 년 ~2015 년 한방병원입원진료비증가율 18.9 (100.0) 15.5 (100.0) 13.4 (100.0) 23.2 (100.0) 인원환자수 10.5 (55.7) 11.2 (72.2) 5.2 (38.6) 18.2 (78.3) 1 인당입원일수 3.5 (18.4) -0.6 (-3.7) 3.9 (29.2) -5.9 (-25.5) 입원일당진료비 4.9 (26.0) 4.9 (31.5) 4.3 (32.2) 11.0 (47.2) 주 : 1. 입원진료비 = 입원환자수 1 인당입원일수 입원일당진료비 2. ( ) 는상대기여도자료 : 심평원. 내부자료. 2) 질병별환자수및진료비변화 환자수증가에대해세부적으로살펴보기위해질병별환자수및진료비변동분석결과, 복 부, 아래등, 요추및골반의손상 과 기타등병증 으로한방병원입원진료를받은환자가전년대 비각각 9,695 명 (42.2%), 7,298 명 (16.3%) 증가하며전체한방병원입원환자수증가를이끈것 으로분석된다. 복부, 아래등, 요추및골반의손상 과 기타등병증 으로진료받은환자의진료비 증가액은 260 억원으로전체한방병원입원진료비증가액 356 억원의 76.6% 를차지하였다. 진료경향분석 표 4. 2014 년대비 2015 년한방병원입원환자수및진료비증가현황 ( 질병군별상위 10 순 ) 순위항목명 2011 순위 2013 2014 1 (S30-S39) 복부, 아래등, 요추및골반의손상 2 (M50-M54) 기타등병증 3 (S90-S99) 발목및발의손상 4 (S80-S89) 무릎및아래다리의손상 5 (M70-M79) 기타연조직장애 6 (S10-S19) 목의손상 7 (S40-S49) 어깨및위팔의손상 8 (M45-M49) 척추병증 9 (M15-M19) 관절증 10 (S20-S29) 흉곽의손상 주 : 1. ( ) 는전년동기대비증감률 2. 통계청한국표준질병 사인분류의질병중분류기준자료 : 심평원. 내부자료. 9,695 13,792 1 (M50-M54) 기타등병증 (42.2) (24.2) 7,298 (S30-S39) 복부, 아래등, 요추및 12,276 2 (16.3) 골반의손상 (59.1) 751 (G80-G83) 뇌성마비및기타 1,455 3 (39.5) 마비증후군 (87.9) 742 1,004 4 (M45-M49) 척추병증 (24.4) (15.0) 708 (S80-S89) 무릎및아래다리의 999 5 (17.9) 손상 (40.9) 686 693 6 (S90-S99) 발목및발의손상 (23.3) (54.0) 591 685 7 (M70-M79) 기타연조직장애 (32.7) (22.6) 499 627 8 (S40-S49) 어깨및위팔의손상 (7.9) (49.6) 472 547 9 (S10-S19) 목의손상 (8.3) (32.1) 373 536 10 (C50-C50) 유방의악성신생물 (27.5) (95.4) 57
정책동향 10 권 5 호 2016 3) 진료항목별진료비변화입원진료비를 환자수 1인당입원일수 입원일당진료비 로분해했을때, 입원일당진료비는진료항목의변화, 급여항목신설, 의료수가변화등의원인으로변동될수있다. 따라서입원일당진료비증가원인에대해세부적으로살펴보고자진료항목별진료비변동에대한분석을실시하였고그결과는 ( 표 5) 과같다. 2014년대비 2015년진료비증가액상위 10개항목중 1위는 식대 ( 일반식, 1식당 ) 이었으며, 2014년 9월신설된급여항목인 4~5인실입원료 와관련된수가항목이 4개를차지하며큰영향력을나타내었다. 식대진료비의증가원인은한방병원입원환자수가증가하며입원식을이용하는빈도가증가한것과, 2015년 10월부터식대수가가기존대비 25.7% 상승하는등의단위가격인상효과때문인것으로판단된다. 식대 ( 일반식, 1식당 ) 수가인상 : 3,390원 4,260원 (25.7%) 표 5. 2014 년대비 2015 년진료항목별한방병원입원진료비 1) 증가현황 ( 진료항목별상위 10 순 ) 순위수가코드항목명증가액 ( 백만원 ) 증가율 (%) 1 60000, 62300 2) 일반식 (1 식당 ) 4.169 23.6 2 15347 3 15307 4 15357 7 등급간호관리료적용 4 인실입원료 - 서울특별시및광역시구지역소재기관 4,025 325.1 7 등급간호관리료적용기본입원료 - 서울특별시및광역시구지역소재기관 2,863 10.3 7 등급간호관리료적용 4 인실입원료 - 의료취약지역 2,250 303.8 5 40091 침전기자극술 1,832 36.1 6 40012 경혈침술 (2 부위이상 ) 1,655 14.5 7 40080 투자법침술 1,631 18.2 8 15337 7 등급간호관리료적용 5 인실입원료 - 의료취약지역 1,389 297.8 9 15344 4 등급간호관리료적용 4 인실입원료 1,159 185.8 10 40321 부항술 ( 건식부항 )- 유관법 1,135 25.6 주 : 1. 인정금액기준 2. 일반식 (1 식당 ) 항목의수가코드는 2015 년 10 월 1 일이전진료건은 60000 코드, 이후진료건은 62300 코드로산출함자료 : 심평원. 내부자료. 4~5인실입원료의경우, 2014년 9월상급병실제도개편에따라상급병실이었던 4~5인실이일반병실로전환되며건강보험급여혜택을받게되었고, 이로인해 4~5인실입원환자가부담해야할병실입원료가종전대비약 2만원가까이줄어들게되었다. 이영향으로과거와비교하여상대적으로 4~5인실을이용하려는입원환자가증가함에따라입원일당진료비증가에영향을미친것으로분석된다. 58
표 6. 상급병실제도개편에따른한방병원입원환자본인부담금액변화 ( 단위 : 원 ) 개편전 개편후 6 인실 5 인실 4 인실 6 인실 5 인실 4 인실 수가환자부담관행가격환자부담관행가격환자부담수가환자부담수가환자부담수가환자부담 28,400 5,680 25,680 25,680 29,680 29,680 28,970 5,790 37,650 7,560 46,350 9,270 주 : 4~5 인실관행가격은평균상급병실차액반영평균간호등급 (6 등급 ) 적용수가, 환자부담 20% 적용자료 : 보건복지부. 보도자료. 3. 나가며 2015년기준한방병원입원진료비는전체건강보험총진료비에서차지하는비중은낮으나, 그증가율은높은수준을유지하고있다. 또한, 2015년은전년대비증가율이강화되면서진료비증가폭이더욱커진것으로나타났다. 본분석에서는한방병원입원환자의진료개시년월기준으로 2011~2015년청구명세서자료를분석하여해당기간동안의한방병원입원진료비지출경향을파악하고 2015년증가율이급증한원인에대해분석하고자하였다. 분석결과를요약하면, 2015년한방병원입원진료비 1,836억원으로 2014년대비 23.2% 증가며최근 5년동안가장높은증가율을기록하였고, 2011년과비교했을때진료비규모는 1.9배증가하였다. 2015년한방병원입원진료비 23.2% 증가에대한기여도분석결과, 환자수증가가 18.2% 기여하며가장큰영향력을보였으며, 질환별로는 복부, 아래등, 요추및골반의손상 과 기타등병증 으로한방병원입원진료를받은환자가가장많이증가하며전체한방병원입원환자수증가를이끈것으로나타났다. 다음으로입원일당진료비의증가가 11.0% 를기여하였으며, 식대수가인상및상급병실제도개편등의영향으로입원일당진료비가증가한것으로분석된다. 반면, 1인당입원일수는선별집중심사등의영향으로전년대비감소하면서입원진료비증가를억제하는데 -5.9% 기여한것으로나타났다. 인구고령화및서구화된생활습관등에의한근골격계질환환자의증가, 한의물리요법에대한건강보험급여화추진및한방비급여항목을보장하는민간한방보험의출시등한방병원의입원진료비는향후에도계속증가할것으로전망된다. 따라서환자수증가에영향을많이받는한방병원입원진료비의특성에맞는지속적인모니터링과정확한예측을통해진료비지출에대한효율적관리가필요할것으로생각된다. 진료경향분석 59
정책동향 10 권 5 호 2016 해외동향 외국의최근보건의료정책및 연구동향을소개합니다 프랑스치료재료의급여결정및사후관리제도 프랑스, 일본의진료의뢰및회송제도고찰과시사점 60
프랑스치료재료의급여결정및사후관리제도 이요셉주임연구원연구조정실자원정책연구팀 1. 들어가며 해외동향 치료재료는법률적정의는없으나일반적으로진료에사용되는소모성물품으로건강보험법등관련법령에의하여보건복지부장관이건강보험요양급여대상으로인정한품목을의미한다. 치료재료는행위료에포함시켜보상하는것이원칙이나 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 에등재된치료재료에대해서는별도로보상하고있다. 별도보상되는급여치료재료의건강보험청구금액은 2015년기준 2조 354억원으로전체건강보험청구금액의 3.4% 이나행위료에포함된치료재료와비급여치료재료를고려하면전체의료비에서적지않은부분을차지할것으로사료된다. 또한급여및비급여로등재되고있는치료재료의수가증가하고있고의료기술이발전하고있어치료재료비용은더욱증가할것으로예상된다. 현재치료재료와관련하여우리나라의건강보험에서는건전한유통거래및건강보험재정의건전성을도모하기위해세개의사후관리제도를운영하고있다. 구입한치료재료산정의정확성여부를확인하기위한 실거래가조사, 상한금액이적정한지평가하기위해공급업자를대상으로치료재료제조원가또는수입가를조사하는 원가조사, 급여여부및상한금액의적정성을평가하여요양급여대상여부, 품목군, 상한금액을재조정하는 재평가 가이에해당한다. 본고는우리나라와유사하게건강보험에서치료재료를별도로보상하는프랑스의사후관리제도를살펴보고국내제도로의시사점을고찰해보고자한다. 61
정책동향 10 권 5 호 2016 2. 프랑스치료재료 1) 의보상방식 가. 프랑스의건강보험제도 프랑스는공공병원의총액예산제와민간병원의행위별수가제를개편하여 2008년부터모든의료기관이포괄수가제 (Tarification à l'activité, T2A) 를시행하고있다. T2A는기술적, 물리적, 인적자원을고려한유사질환의환자그룹 2) 와재원일수그룹 3) 을바탕으로수가를산정한다. 대부분의의료비용이포괄수가제에포함되어있으나, 일률적으로부과가어려운일부의료시술이나처치, 검사, 의약품, 치료재료등은선별적으로급여를하고있다. 나. 치료재료의유형 프랑스는치료재료대신의료기기란포괄적용어를사용하고있다. 의료기기는인체적출물을제외한사람에게의료의목적으로사용하도록제작된단독혹은조합되어사용되는도구, 기구, 장비, 재료, 상품을의미하며주변기기나소프트웨어도포함된다. 4) 의료기관에서사용하는치료재료는지불방법에따라입원에서포괄수가제로보상되는치료재료, 외래에서의료시술 ( 처치 ) 에포함되는치료재료, 입원및외래에서별도로보상을받는치료재료로나눌수있다. 별도로보상되는치료재료는 치료재료목록 ( 이하 LPPR) 5) 에등재되며, 일반명 (generic) 치료재료와상품명 (brand name) 치료재료로구분된다. 일반명치료재료는유사기능및목적에따라다양한그룹으로나눠져있다. 동일그룹에있는치료재료는제품명이나제조사명에상관없이하나의일반명으로처방되고동일한금액을적용받게된다. 반면혁신적이어서일반명치료재료에비해특이점이있는제품, 건강보험지출에큰영향을줄것으로예상되는제품, 환자안전을위해관리가필요한제품은상품명치료재료로등재된다. 상품명치료재료는제품명과제조사에따라코드를개별적으로부여하며상한가또한코드에따라달리한다. 1) 프랑스의의료기기 ( 프랑스어 Dispositifs Médicaux, 영어 medical device) 는우리나라건강보험의치료재료를포괄하고있어본고에서는 치료재료 로용어를통일하여기술함 2) GHM( 프랑스어 Groupe homogene de malades, 영어 Group homogeneous significant illiness) 3) GHS( 프랑스어 Groupe homogène de séjours, 영어 standard hospital stay group) 4) 자료 : 공중위생법 L5211-1(Code de la santé publique - Article L5211-1) 웹사이트 : www.legifrance.gouv.fr 5) 별도보상치료재료 ( 프랑스어 Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR), 영어 List of reimbursed products and services) 62
치료재료 (mefical device) GHS/GHM 포함 의료처치 ( 시술 ) 포함 LPPR generic 품목군동일가 제품별, 제조사별구분코드없음 brand name 제품별가격차등 제품별, 제조사별구분코드없음 포괄수가 (T2A) 보상 행위료포함 별도보상 ( 전액또는일부 ) GHS : 프랑스어 Groupe homogène de séjours, 영어 standard hospital stay group GHM : 프랑스어 Groupe homogene de malades, 영어 Group homogeneous significant illiness LPPR : 프랑스어 Liste des Produits et Prestations Remboursables, 영어 List of reimbursed products and services 그림 1. 프랑스치료재료의지불방법에따른분류 해외동향 다. 치료재료의등재및가격결정 치료재료의등재및가격결정은치료재료의유형, T2A, 의료처치 ( 시술 ) 의행위료에포함되어있는지, 별도보상 (LPPR) 되는지에따라다르다. 우선 T2A에포함되는치료재료는별도의등재과정이없으며, 제품을구입하고자하는의료기관은업체로부터직접구입할수있다. 반면의료처치 ( 시술 ) 의행위료에포함된치료재료는 국립보건위원회 ( 이하 HAS) 6) 내의 치료재료및의료기술평가위원회 ( 이하 CNEDiMTS) 7) 의평가결과를토대로 의료시술등급위원회 8) 와 보건의료전문가연합 의협상과정을거쳐보험고시가와상환율이결정된다. 이후 건강보험기금연합 9) 의최종결정을통해기존행위료또는신규행위료로산정된다. 6) HAS( 프랑스어 Haute Autoritée de Santée, 영어 National Authority for Health, 국립보건위원회 ) 7) CNEDiMTS( 프랑스어 Commission nationale d'éevaluation des dispositifs méedicaux et des technologies de santée, 영어 national medical device and health technologies assessment committee, 치료재료및의료기술평가위원회 ) 8) CHAP( 프랑스어 commissions de hiérarchisation des actes et prestations, 의료시술등급위원회 ) 9) UNCAM( 프랑스어 Union nationale des caisses d'assurance maladie, 영어 national association of health insurance funds, 건강보험기금연합 ) 63
정책동향 10 권 5 호 2016 의료시술포함여부 N 일반제품여부 N 임상자료여부 Y Y Y 평가 HAS CNEDiMITS HAS CNEDiMITS 가격현상 CHAP CEPS 보장결정 UNCAM Ministry of Health 기존 / 신규행위료포함 LPPR ( 일반명 ) LPPR ( 상품명 ) 급여대상 X 고시가참조가격 = 고시가참조가격 > 고시가 CHAP : 프랑스어 commissions de hiérarchisation des actes et prestations CEPS : 프랑스어 comité économique des produits de santé, 영어 Healthcare Products Pricing Committee CNEDiMTS : 프랑스어 Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé 영어 national medical device and health technologies assessment committee HAS : 프랑스어 Haute Autorité de Santé, 영어 National Authority for Health UNCAM : 프랑스어 Union nationale des caisses d'assurance maladie, 영어 national association of health insurance funds 그림 2. 프랑스치료재료의급여과정모식도 별도보상되는치료재료 (LPPR) 의경우, 업체는일반명또는상품명치료재료중하나를선택하여보험등재를신청할수있다. 일반명치료재료의경우유사제품이기존에등재되어있어야가능하며프랑스식품의약품안전처 10) 의등록을통해서빠르게등재가가능하다. 반면신청하려는제품이기존의일반명치료재료고시가와부합하지않거나기존의분류에맞지않는신기술인경우업체는상품명치료재료로보험등재를신청할수있다. 상품명치료재료의경우, 제조업체가등재신청을위해 HAS에자료를제출하면, HAS 내의 HTA전문위원회가임상적 사회적가치평가를하고 CNEDiMTS에서기술평가를한다. 기술평가는공공보건에대한 10) ANSM ( 프랑스어 Agence nationale de séecuritée du méedicament et des produits de santée, 영어 French National Healthcare and Medicines Safety Agency, 프랑스식품의약품안전처 ) 64
기대효과 (service attendu, SA) 와유사한치료재료와비교했을때임상적기대효과가개선 (L'amelioration du service attende, ASA 11) ) 되었는지를평가한다. 이후 ASA의등급을기반으로업체와 CEPS의가격협상을통해건강보험에서보상하는고시가와상한가가결정된다. 참고가격제인상품명치료재료는대부분상한가와고시가가동일한데미용이나기술적특성을갖춘치료재료 ( 의수, 교정기구등 ) 의경우상한가보다가격이높을수있으며, 여기서발생하는차액은환자가부담하도록되어있다. 환자부담 상한가 (price) 고시가 (tariff) 보험자부담 Price = tariff Price > tariff 제품 A 제품 B 그림 3. LPPR 상품명치료재료의상환방식 해외동향 3. 프랑스의치료재료사후관리제도 가. 목록재정비 (review of generic list entries) 2004년사회보장법개정으로 LPPR에등재된일반명치료재료의보험등재기간이최대 5년으로변경되어 5년단위로재평가가이뤄지며업체의요청시수시로재평가를할수도있다. 치료재료목록재정비시 CNEDiMTS가등재여부, 일반명치료재료의적응증, 세부설명, 사용절차와카테고리를재정의하면 CEPS는이를검토하고업체와의가격협상을진행한다. CEPS는해마다분류군을정하여목록재정비를진행하고있는데많은제품을재정비해야하기때문에장시간이소요된다. 2014년에는 4가지일반명치료재료목록이정비된것으로조사되었다. 11) ASA 는신청제품이일반명또는상품명으로등재되는지를판단하는기준이된다. ASA 는총다섯등급 (major, substantial, moderate, minor, absent) 으로나누어지며 ASA Ⅰ~ Ⅳ 등급 (major~minor) 은상품명치료재료로, ASA Ⅴ 등급 (absent) 은일반명치료재료로등재된다. 65
정책동향 10 권 5 호 2016 표 1. 2014년일반명치료재료목록의재정비 1 Energy storing prosthetic feet 2 MD and associated services for oxygen therapy in cluster headache treatment 3 Home-based parenteral nutrition 4 Bilirubin control and phototherapy devices for treating Crigler-Najjar syndrome type I 자료 : CEPS. French Healthcare Products Pricing Committee 2014/2015 Annual report 나. 별도보상치료재료의일괄적가격재조정 프랑스는매년의회에서건강보험지출목표 12) 를확정하는데, 치료재료에는선제적 (a priori) 으로조건에따라인하율을설정하는가격인하 (price/tariff reduction) 기전이있다. 인하결정은제품의출시연한, 특허만료, 제네릭의존재여부에따라이루어지는것으로명시되어있으나실제적으로해당품목의판매량 (sales) 급증, 주변유럽국 ( 독일, 스페인, 이탈리아, 영국 ) 의가격인하시단행된다. 가격인하는 LPPR의분류군에따라다르게적용되며, LPPR의각분류군마다정해진대표기관과 CEPS 간의협상을통해서인하폭을결정하게된다. 가령인공관절과같은인체이식치료재료는 치료재료산업협회 13) 와 외상및정형삽입치료재료수입제조연합 14) 이그룹의대표가된다. 가격인하는해당품목군의업체가 사회보장및가족부담금징수연맹 ( 이하 URSSAF) 15) 에판매이익금을환불하는방식으로가격인하를대신하며품목군의고시가조정은이뤄지지않는다. 2014년치료재료의가격인하금액은약 9천 3백만유로 ( 한화약 1,168억원 ) 수준인것으로나타났다 ( 프랑스는 2014년한해치료재료로 73억유로 ( 한화약 9조 6천억원 ) 의보험금을지불함 ). 12) 건강보험지출목표 ( 프랑스어 Objectif National Déepenses de l'assurance Maladie (ONDAM), 영어 the target annual national health insurance budget): 의회에서매년지출목표금액을확정하고, 보건부에서부분별 ( 병원, 의원, 노인 / 장애인전문병원등 ) 및지역별로목표지출액을할당한다. 13) SNITEM( 프랑스어 Syndicat national de l'industrie des technologies médicales, 영어 national medical technologies industry trade association, 치료재료산업연합회 ) 14) AFIDEO( 프랑스어 Association des Fabricants Importateurs Distributeurs Européens d implants Orthopédiques et traumatologiques, 영어 Association of Manufacturers importing European distributor of orthepedic implants and trauma, 외상및정형삽입치료재료수입제조연합 ) 15) URSSAF( 프랑스어 Union de recouvrement des cotisations de securite sociale et d'allocations familiales, 영어 Organizations for the payment of social security and family benefit contributions, 사회보장및가족부담금징수연맹 ): 사회보장기금및세금을징수하는기관 66
표 2. 프랑스건강보험지출목표에따른 2014년치료재료절감액 (2011~2014년인하결정분 ) 단위 : 백만유로 (EUR) 치료재료목록 1) 2014 년절감액 Dressing items (2011) -0.061 Breathing equipment (2011) 3.285 Insulin pump therapy (2012) 1.691 Insulin pump therapy (2013) 0.515 Self-treatment and self-testing equipment (2013) 6.523 Nutrition including brand names (2013) 8.021 Dressings (2013) 0.802 Viscoelastic (memory) foam cushions (2013) 2.797 지역사회 2) (Community) Viscoelastic (memory) foam cushions (2014) 1.654 Incontinence (2013) 12.931 CPAP and remote monitoring (February 2013) 4.233 CPAP and remote monitoring (October 2013) 5.0013 Brand name dressings (April 2014) 0.122 Insulin pump therapy (2014) 3.459 Self-treatment and self-testing equipment (2014) 2.921 Brand name and technical dressings (2014) 3.788 CPAP and remote monitoring (2014) 1.778 해외동향 Sub total 59.460 Drug-eluting stents (2011) 1.933 Meniscal repair systems (2012) 0.174 Drug-eluting stents (2012) 0 Orthopaedic hip implants (2013) 15.128 병원 4) (Hospital) Abdominal aortic endoprostheses (2013) 1.935 Conventional implantable cardiac stimulators (2013) 6.623 Intracranial stents (2013) 0.018 Drug-eluting stents (October 2014) 1.771 Non-active and bare-metal stents (October 2014) 0.448 Orthopaedics including hip (October 2014) 5.856 Sub total 33.886 Total 93.346 주 : 1. 환수효력일기준 (effective date of the reduction) 2. community: 약국또는병원내약국에서외래환자에처방되는치료재료 3. factors in the EUR 12.001 million deduction corresponding to the cost incurred by the temporary rise in the CPAP tariff 4. hospital: 병원의입원환자에게처방된치료재료 자료 : CEPS. French Healthcare Products Pricing Committee 2014/2015 Annual report 67
정책동향 10 권 5 호 2016 다. 상품명치료재료의사용량 / 매출금액에따른가격조정및환수 앞서언급한가격재조정이선제적인보험지출관리라고한다면사용량 / 매출금액에따른가격조정및환수는사후적인 (a posteriori) 보험지출관리에해당한다. LPPR 치료재료등재시이뤄지는 CEPS와업체간의가격협상에서제품의고시가및상한가계약이이뤄질뿐만아니라, 제품의사용량 (unit volumes) 과매출금액 (sales turnover) 에따른금액조정및환수에대한규정을합의한다. 가격조정및환수는각제품의사용량에따라정해지는개별적조항과분류군의프랑스내총매출금액에따라정해지는공동적조항으로나뉜다. 계약에따라업체는매년사용량과매출금액의자료를 CEPS에제출해야한다. 표 3. 2014 년치료재료환수금액 (clawback payments, 2013 년환수결정분 ) 구분 단위 : 유로 (EUR) 필수요건 개별적조항 (Individual clauses) 3,229,791 공동조항 (Pooled clauses) 6,427,976 Abdominal aortic endoprostheses 1,844,485 Mechanical circulatory support devices 696,357 Cochlear implants 7,000 Deep brain stimulation system 379,162 Intracranial stents 151,784 Spinal cord stimulators 3,349,188 합계 (All clauses) 9,657,767 자료 : CEPS. French Healthcare Products Pricing Committee 2014/2015 Annual report 2013 년도제품의사용량에따라부과되는환수금액은약 323 만유로 ( 한화약 41 억원 ) 에 달하며, 분류군의프랑스내총매출금액에따라부과되는환수금액은약 643 만유로 ( 한화약 85 억 6 천만원 ) 인것으로나타났다. 68
1) 사용량에따른가격조정및환수 LPPR에등재된상품명치료재료는가격협상에따라예상사용량을초과할경우고시가를조정하거나이익금을환수할수있도록되어있다. 치료재료업체가판매하는해당제품의실제사용량 ( ) 이예상사용량 ( ) 을초과할경우산식에의해가격이조정되며, 분류군에따라정해진상수로환수여부가결정된다. 표 4. 사용량에따른가격조정 환수금액산식및추가환수금액산식 기준식구분가격조정환수금액 > 인경우 가격조정없음 인경우 으로가격조정 상동 = 조정가 : 고시가 (Prices/Tariffs) : 현재가 : 해당제품의예상사용량 : 해당제품의실제사용량 : 환수금액 : 상수 : 상수 ( 상수 와 는가격계약시결정됨 ) 해외동향 자료 : CEPS(.2015) 현재가대비조정가의비율이상수보다크면차액금액만환수하고가격을조정하지않지만, 비율이상수보다작거나같으면차액금액도환수하고가격도인하한다. 환수금액은현재가와조정가격의차이에실제사용량을곱한값이다. 조건에따라가격이인하되어도해당연도의사용량 ( ) 이전년도사용량 ( ) 보다많고이라면, 에따라다시추가환수가이뤄진다. CEPS는해당치료재료업체에환수금액과납부할지역 URSSAF 지부를안내하고, 해당업체는 CEPS에납부일과납부금액을보고한다. 69
정책동향 10 권 5 호 2016 표 5. 사용량에따른가격조정및환수금액예시 고시가 ( ): 15 유로 예상사용량 ( ): 1,000 개 실제사용량 ( ): 2,000 개 상수 ( ): 0.75 상수 ( ): 0.9 위와같은상황을가정하면아래와같이고시가를조정하고환수금액을지불해야한다. 조정가 = ( x 고시가 ) + [ (1 - ) x 고시가 x ] = (0.75 x 15) + [ (1-0.75) x 15 x ( ) ] = 13.125 유로 여기에에대입하면, = 0.875 0.9 이기때문에 환수금액 = ( 현재가 - 조정가 ) x 실제판매량 = (15 유로 - 13.125 유로 ) x 2,000 개 =3,750 유로 13.125 유로로고시가 (tariff) 를조정해야한다. 또한업체는 3,750 유로를환수금액으로지불해야한다. 주 : 고시가및상수등은임의로가정한수치임 2) 총매출금액에따른가격조정및환수 LPPR에등재된상품명치료재료는가격협약시해당제품의프랑스내의총매출금액 (CATTTCy) 과각업체의해당제품의총매출금액 (CATTTCyx) 에따라가격을조정하고이익금을업체로부터환수할수있도록한다. 해당제품의프랑스내총매출금액이제품의기준금액 (CATTTCyRef1) 16) 을상회하면산식에따라환수금액이발생하며, 여기에기준금액 2(CATTTCyRef2) 를초과하면추가적으로가격조정이단행된다. CEPS는업체로부터매출량등거래및유통에대한정보를신고받지않고있다. 때문에치료받는환자수를바탕으로해당치료재료의매출금액을추정하고, 이금액을초과할때환수금을지불하도록한다. 16) 기준금액 1, 2(CATTTCyRef1, 2) 는 CEPS 와치료재료업체간의협의하여산정함 70
프랑스내 Y 제품의총매출금액 (CATTTCy) X 업체 X 업체의 Y 제품매출금액 (CATTCyx) Ref2 Ref1 환수금액 O, 가격조정 O 환수금액 O, 가격조정 X 그림 4. 매출금액의가격조정및환수 사용량에따른가격조정및환수와마찬가지방식으로해당업체는 CEPS 에납부일과납부 금액을보고한다. 표 6. 매출금액에따른가격조정및환수금액산식 조건구분산식 환수금액 ( 단, ) 해외동향 가격조정 없음 환수금액 ( 단, ) 가격조정 : 프랑스내 Y제품의총매출금액 : X업체의 Y제품매출금액 : Y제품의기준금액1 : Y제품의기준금액2 : 환수금액 : 조정가 : 고시가 (tariff) : 상수 : 상수 상수 는가격계약시결정됨 자료 : CEPS. French Healthcare Products Pricing Committee 2014/2015 Annual report 71
정책동향 10 권 5 호 2016 3. 나가며 우리나라의건강보험에서별도로보상하는치료재료는실거래가상환제로서보상이된다. 이에비해프랑스의별도보상치료재료는일반명과상품명으로나뉘어일반명치료재료는고시가로, 상품명치료재료는협상을통한참고가격제로보상되고있다. 상품명치료재료는건강보험재정에민감하게작용할수있는치료재료로서등재시사용량-가격을협상하는것과동시에사후관리에서도비용을통제하기위해사용량및총매출금액에따른가격조정및환수제도를시행하고있다. 현재우리나라의건강보험에서치료재료가차지하는비율은약 3.1% 로큰비중을차지하지않으나, 별도보상치료재료의수가점차증가하고있으며신의료기술의발달로비용이더욱증가할것으로예상된다. 이를토대를볼때, 별도보상치료재료를유형에따라달리보상하고, 건강보험에영향을줄수있는치료재료를대상으로비용을통제하기위해별도의사후관리제도를시행하는프랑스의사례는참고할만하다. 참고문헌 건강보험심사평가원. 2015 년진료비통계지표. 원주 ; 건강보험심사평가원 ; 2016. 남혜진. 프랑스의의료기기급여관리체계. HIRA 정책동향 2015;9(2). CEPS. French Healthcare Products Pricing Committee 2014/2015 Annual Report: 2015. Gilard M, Debrucker F, Dubray C, et al. Scientific Evaluation and Pricing of Medical Devices and Associated Pro cedures in France. Thérapie 2013;68(4): 201-208. HAS. Medical device assessment in France Guidebook. Paris: HAS; 2009. Schaefer E, Schnell G, Sonsalla J. Obtaining Reimbursement in France and Italy for New Diabetes Products. Journal of Diabetes Science and Technology 2015;.9(1):156-161. Schreyögg J, Bäumler M, Busse R. Balancing adoption and affordability of medical devices in Europe. Health Policy 2009;92: 218-224. 72
프랑스, 일본의진료의뢰및회송제도고찰과시사점 박진관주임연구원연구조정실연구행정부 1. 들어가며 해외동향 국내환자들은의료기관의선택에있어서특별한제한이없고, 그결과의료기관들은환자를놓치면안되는경쟁관계가성립되어의원과병원간의뢰와회송이제대로이루어지지않고있다 ( 지영건, 2013). 현재국민건강보험법 요양급여기준에관한규칙제2조 에의해요양급여를 2단계로나누어환자의진료의뢰를제도화하고있지만 1 2차의료기관의형식적인진료의뢰서발급또는 3차의료기관내가정의학과로부터의자체적인의뢰서발급을통해환자들은특별한제재없이대형병원을이용하고있어대형병원쏠림현상은지속되고있다. 올해보건복지부는최우선보건의료정책과제로서의료전달체계개선을강조하였고, 2016년 4월 협력기관간진료의뢰 회송시범사업 을계획하였다. 정부는본사업을통해협력진료체계를구축한 1 2단계요양기관에게의뢰환자관리료, 회송환자관리료, 의료기관간원격협력진료료를건강보험수가로시범지급함으로써진료의뢰및회송절차를정립하고건강보험수가모형의타당성을평가하여제도화기반을마련하고있다 ( 보건복지부, 2016). 이에본고에서는우리나라와유사한건강보험제도와환자의료이용행태를공유한프랑스와일본의진료의뢰및회송제도를고찰하여시범사업단계에있는우리나라가실제적용단계에서갖추어야할조건과제도의발전방향에대하여탐색하고자한다. 73
정책동향 10 권 5 호 2016 2. 프랑스, 일본의의뢰및회송제도 가. 프랑스 프랑스의건강보험제도는단일보험자중심의사회보험방식으로운영되고있으며보험료와조세혼합방식의재원조달을통해국민의보편적건강보장을달성하였다 (Mossialos et al., 2015). 과거프랑스는의료이용에대한국민의기본권을존중하여계속적으로보장범위를확대한반면제도의효율적인운영과비용관리에는소홀하였다. 그결과 1996년이후건강보험재정지출이한계점에도달하여건강보험은만성적인적자상태를벗어나지못하였다. 이에프랑스는의료이용형평성, 재정건전성, 의료의질에초점을맞추어여러차례의보건의료개혁을실시하였고, 그중 2004년건강보험개혁 (Health Insur ance Act 2004) 을통해선호의사제도 (Preferred doctor scheme), 즉주치의개념을도입하여환자의합리적인의료이용을도모하였다 (Chevreul et al., 2010). 1) 선호의사제도 (Preferred doctor scheme) 2004년건강보험개혁은제도의효율적인운영을통한재정절감및의료의질향상에목적을두었고, 이를위해환자의의료이용경로조정 (Coordination of care pathway) 에초점을둔선호의사제도를도입하였다. 선호의사제도는주치의의판단에기초하여환자의합리적인의료이용행태를재정립하기위한제도로서주치의는환자가밟아야하는바람직한의료이용경로를유도하는역할을수행한다 (Com-Ruelle et al., 2006). 환자들은주치의와의상담을통해자신에게적절한의료서비스를제공받게됨에따라의료의질이향상되고건강보험차원에서는의료자원이효율적으로사용됨으로써재정절감의효과를거둘수있다. 프랑스국민들은 16세이상부터주치의 (medecin traitant) 와의계약을진행할수있으며, 일반의와전문의제한없이자신이선호하는의사를주치의로선정한후이메일을통해신청서를건강보험공단 (Union Nationaledes Caisses d Assurance Maladie, UNCAM) 에보내면공식적으로주치의가인정된다. 1) 선호의사제도의내용은크게의료이용경로 (Coordinated care pathway) 위반시환자에게적용되는재정적불이익과장기질환관리그리고의료공급자의보상체계세가지로구성된다. 제도에참여한국민들은기본적으로주치의를통해의료이용을시작해야하며이를위반할시환자가의료이용후의료기관에선지불한진료비에대한건강보험상환율은기본 70% 에서 30% 1) 16 세부터 17 세이하의국민은신청서와함께부모님의동의서또는부모님의서명이반드시필요하고, 신청서내 doctor replaced 란에예비주치의를선정하여작성함으로써해당주치의가부재할경우에대비할수있다. 74
로감소한다. 2) 민간보험사도국가의제도목표달성을위해감소된상환금에대한보장을제한 하고있다. 민간보충보험 (Voluntary health insurance, VHI) 은책임계약 (Responsible contracts) 를통해세제혜택을받는대신환자가계약내의료이용경로를위반할경우손실되는상환금을보장범위에서제외하였고, 국가지원보충보험 (Complementary universial health coverage, CMU-C) 3) 의경우가입자들에게주치의를통한의료이용을의무화하고있다 (Chevreul et al., 2015). 2004년건강보험개혁은의사에게장기질환환자에대한지속적인치료및관리를의무화하였다. 장기질환 (Affection de longue duree, ADL) 이란장기적인치료가요구되는중증또는만성질환을의미하며, 보건복지부가법률로서구체적인질환을지정하고있다 (L'MALADIE, 2012). 건강보험공단은장기질환에대해고비용의치료가요구되는경우이를전액보장하고, 장기질환이외질병의중증도가심하여 6개월이상의고비용치료가요구되는경우에도동일하게적용한다. 장기질환을보유한환자는해당주치의와의상담을통해자신에게맞는장기질환전문담당의 ( 전담의 ) 를선정한후전담의가제시하는치료프로토콜을중심으로계속적인진료및관리서비스를제공받을수있다. 의료공급자보상체계는기본적으로행위별수가를유지하고있지만, 의사가타기관으로부터의뢰받은환자에대해진료를진행하는경우기본방문이외의추가비용이산정되고, 장기질환환자관리시의사는연간정액을보상받을수있다. 일반적으로환자를의뢰받아주기적인치료를진행하는경우 Sector2 프랑스의의사는 Sector1 과 Sector2 4) 의사를제외한일반의와전문의는매방문수가에각각 3유로를추가적으로보상받을수있으며, 긴급하게주치의로부터환자를의뢰받은경우전문의와특정과목전문의 5) 는매방문수가에각각 21유로, 17.8유로를추가적으로보상을수있다. 장기질환관리의무에따라의사들은종류와영역에구분없이장기질환환자를전담하는경우 40유로를연간정액으로보상받고, 장기질환으로인정되진않지만환자에게해당질환에대하여지속적인치료및관리가이루어지는경우연간 5유로를연간정액으로보상받는다 (L'MALADIE, 2013). 해외동향 2) 불가피한사유로거주지와떨어져있는경우또는응급상황시주치의가아닌의사에게진료를받아도그경로가인정되고산부인과의사, 안과의사, 정신과의사또는신경심리학자과같은특정전문의의치료활동이환자의예외경로에인정되는경우환자는주치의의권고없이간단한보고후전문의를직접방문할수있다. 3) 국가지원보충보험 (Complementary universial health coverage, CMU-C): 가구원수를기준으로소득수준이일정수준이하일때국가가지원해주는국가급여형보충보험서비스. 4) 프랑스의의사는 Sector1 과 Sector2 두가지영역으로구분되는데, Sector1 은건강보험공단이정한공식수가를따르는데반해 Sector2 는이를따르지않고공식수가이외의추가적인비용 (Extra-billing) 을책정할수있다. 5) 특정과목전문의란정신과의사, 신경과의사, 신경정신병학자를의미하며, 프랑스에서는특정과목전문의에대한수가를일반전문의와분류하여지정하고있다, 75
정책동향 10 권 5 호 2016 선호의사제도와함께도입된개인의료기록부 (Dossier Medical Personnel, DMP) 는환자의진료정보를지속적으로관리함으로써의사의성과를고려한성과지불제도 (Pay for performance, P4P) 의기반이되었다. 2009년시범사업의형태로진행된성과지불제도는 2011년도가격협상 (collective bargaining agreement) 시적용대상을전체의사로확대하였다 (Chevreul et al., 2015). 의사들은성과기준에충족되는정도에따라행위별수가이외의추가적인보상을받을수있다. 성과평가부문은크게기관평가와진료평가로분류되고평가지표의수는의사의종류에따라다르다. 의사들은자신의성과가지표기준에부합되는경우지표내할당된포인트당 7유로를곱한금액을행위별수가이외의추가적인보상형태로얻게된다. 대표적으로일반의의경우의료기록관리 (5개) 와의료서비스질 (24개) 분야로구성되어총 29개지표와 1,300포인트로구성되어있다 (CNAMTS, 2015). 표 1. 프랑스의선호의사제도주요내용대상 주요내용 세부내용 의료이용경로위반시상환률감소 70% 30% 환자 장기질환 (ALD) 관리 정해진치료에대하여전액지원 의뢰받은환자에대한치료제공시수가가산 ( 정기 ) 3 의사 의뢰받은환자에대한치료제공시수가가산 ( 긴급 ) 전문의 : 21 특정과목전문의 : 17.8 장기질환 (ALD) 환자관리시보상 40 ( 연간정액 ) 장기질환이외의질병환자관리시보상 5 ( 연간정액 ) 상과지불제도 (P4P) 성과점수 *7 자료 : 사회건강보험기관 (L'ASSURANCE MALADIE) 2) 제도의성과선호의사제도는국민들의높은참여율과의사들의강력한지지기반을통해주치의개념을빠르게정착시켰다. 이는선호의사제도가환자에대한재정적책임을강화하고수가인상및신설을통하여제도적으로의사들의수익을보장하였기때문이다. 그러나선호의사제도는의사에대한행위규제및비용통제보다는수익보장만을강조하여궁극적으로재정절감과의료의질향상은이루어지지않았다 (NAIDITCH et al., 2009). 정부는환자의불필요한의료이용이보건재정에부정적인영향을미친다고생각하여제도상환자의재정적책임만을강조하였지만, 도입이전부터프랑스국민의 90% 는비공식적인주치의형태로가정의 (Regular family doctor) 를가지고있었으며질병치료에대한불필요한의료이용은실제로의료비를증가시키지않았다 (LCom-Ruelle, 2006). 2004년건강보험개혁이후성과지불제도 (P4P) 를통해의사의행위및의료의질관리는이루어지고있지만수가조정을통한비용절감은이루어지지않고있어재정절감에대한적극적인노력이진행되지않고있다. 76
그러나선호의사제도를통해주치의가법적으로인정되어환자의의료이용경로가개선되었고의사에게장기질환환자에대한관리를의무화함으로써장기질환환자는자신의전담의로부터지속적인치료및관리를무료로제공받을수있게되었다. 의료의질향상과관련하여 2009년부터건강보험공단은일반의들을대상으로성과지불보상제도 (P4P) 시범사업을진행하였고, 이를통해의료의질이개선되면서 2011년에는국가건강목표달성을위한보수산업 (remuneration sur objectifs de sante publique; ROSP) 의일환으로성과지불체계를전의사에게확대하였다. 2012년당시 85% 의의사가제도에참여하였고, 의사들은경제적인유인을통해성과기준을달성함으로써의료의질향상과함께건강보험제도의효율적인운영이가능해졌다 (Chevreul et al., 2015). 나. 일본 일본은사회보험방식을기반으로전국민의의료접근성을보장하고있으며환자들은의료이용에있어서의료기관선택에대한실질적인제한이없다 (Mossialos et al., 2015). 이는환자의병원선호현상과의료기관간경쟁구도를조성하여의료기관간역할기능이혼재되고이로인해의료자원의효율적사용에기초하여환자에게적절한진료를제공하는기능이제한된다 (Ikegami et al., 1999). 일본은소개장없이병원을이용하는환자에게정액부담금을부과하고진료의뢰 회송시의사가진료정보를공유하는경우의사에게진료정보제공료를지급하며의료기관에게는소개환자감산제도를통해병원의전체초진환자중진료소의소개에의해내원하는환자의비율이기준미만인경우해당기관의모든초진에대해감산을적용함으로써진료의뢰 회송활성화를위한노력을진행하고있다. 최근일본은 2016년진료보수개정에서지역포괄케어시스템추진의일환으로소아과와치매관리에대한주치의제도를도입하여환자의합리적인의료이용을도모하고있다 ( 후생노동성, 2016a). 해외동향 1) 진료의뢰 회송관련수가제도일본은 1996년이후환자가일차병원의의뢰서없이대형병원을이용하는경우에추가비용을지불하는정책을마련하였고 (Ito M, 2004), 2016년도진료보수개정에서는추가부담금을초진시최소 5,000엔재진시최소 2,500엔으로높여환자가의료이용시진료소상담을통해적절한의료기관을선택하도록유도함으로써보험의료기관상호간의기능의분담및업무제휴활성화를추진하였다 ( 후생노동성, 2016a). 진료정보제공료는의원급에서상급의료기관에진료를의뢰를하거나상급의료기관에서의원이나다른보험의료기관으로진료회송시환자의동의를기반으로진료정보를공유하는경우에의사에게지급되는수가로서환자 1명당월 1회산정이가능하다. 진료정보제공료는 77
정책동향 10 권 5 호 2016 기본적으로 15개유형의일반진료정보제공료 (250점) 6) 와화상진료정보제공료 (500점) 7) 로구성되어있고의사가환자진료정보를활용하는경우전자진료정보평가수수료 (30점) 가적용된다 ( 후생노동성, 2016b). 일본은의사에게진료정보제공료를지급함으로써의료기관간환자진료정보의공유가활성화되어의사의환자에대한연속적인진료가가능해졌다 ( 의료정책연구소, 2010). 소개환자감산제도는병원의전체초진환자중진료소의소개에의해내원하는환자비율이일정수준미만일경우병원의초진료가낮게산정되는제도이다. 본제도는 500병상이상의병원에해당되며전년도 1년또는보고년도내연속 6개월간소개환자비율이기준미만일경우해당기관의모든초진료는기본 282점에서 209점으로낮게산정된다. 소개환자비율은전체기관의초진환자중진료소의소개환자와응급환자를합한비율이며감산이되는기준은기관의유형에따라달라진다. 특정기능병원 (3차) 과지역의료병원 (2차) 은소개환자비율이 50% 미만인경우적용되며단, 기관내전체초진환자중역의뢰 ( 회송 ) 환자의비율이 50% 이상인경우에는대상에서제외된다. 그이외의 500병상이상의병원은소개환자비율이 40% 미만일경우에적용되며단, 이전과동일한방식으로기관내초진환자중역의뢰 ( 회송 ) 환자의비율이 30% 이상인경우에는대상에서제외된다 ( 후생노동성, 2016c). 본제도는의료기관차원에서환자의합리적인의료이용을위해노력하는환경을조성하고있으며소개환자실적을기준으로초진료가결정되기때문에의료공급자에게강력한경제적유인책으로작용한다 ( 후생노동성, 2012). 최근일본정부는지역포괄진료체계를추진하기위해치매지역포괄진료료와소아담당진료료를신설하여치매환자와소아에대한주치의제도를도입하였고, 치매및만성질환을위한지역포괄진료시설의시설기준을완화하여치매와만성질환에대한주치의제도를활성화시키고있다 ( 후생노동성, 2016a). 일본은지역포괄진료료를통해만성질환환자에대한주치의제도를진행해왔으며치매지역포괄진료료는만성질환에포함되었던치매를초점으로개발된수가이다. 이에치매지역포괄진료료 (1,515점) 는지역포괄진료료 (1,503점) 와같이월 1회산정되고주치의업무도요양상의지도, 복약관리, 건강관리, 다른의료기관에서의진찰정보연계를통한지속적인치료및건강관리서비스제공으로동일하다. 소아담당진료료는초진 (602점) 과재진 (413점) 으로나누어산정되고소아전문의는검진기록및건강진단결과파악, 소아의발달단계에맞는조언및지도실시, 보호자의건강상담에대한응대, 예방접종일정관리및유효성 안전성에관한지도를실시하여소아의건강을계속적으로관리하고있다. 외래및재택진료가주기적으로요구되는만성질환, 치매, 소아환자를위한주치의제도는환자의불필요한의료이용을해결함으로써국가보건재정안전성에기여할것이다 ( 후생노동성, 2016a). 6) 환자의질병상태및소개대상이되는보험의료기관의종류에따라기본점수 (250 점 ) 이외의별도로수가가산 7) 화상진료정보제공료는화상으로정보를제공하는경우에적용되는수가 78
표 2. 일본의진료의뢰및회송제도주요내용 대상주요내용세부내용 환자 소개장없이일반병원이용 초진 : 최소 5000 엔재진 : 2,500 엔 의사 진료의뢰및회송시진료정보제공 일반진료정보제공료 : 250 점화상진료정보제공료 : 500 점전자진료정보평가수수료 : 300 점 치매에대한주치의서비스치매지역포괄진료료 : 1513 점 ( 월정액 ) 만성질환에대한주치의서비스지역포괄진료료 : 1503 점 ( 월정액 ) 소아에대한지속적인관리소아담당진료료 : 602 점 ( 초진 ), 413 점 ( 재진 ) 의료기관 (500 병상이상 ) 소개환자비율에따라초진료감산 i) 50% 미만 : 282 점 ( 기본 ) 209 점 ( 특정기능병원, 지역의료병원 ) ii) 40% 미만 : 282 점 ( 기본 ) 209 점 ('i' 이외의병원 ) 자료 : 후생노동성 2) 제도의성과기존의일본제도들은가격원리로만의료주체들의행위를규제하여진료의뢰 회송의활성화를추진하고있다. 제도가 20세기후반부터시작되었음에도불구하고종합병원외래이용환자중일차의료기관의진료의뢰를거친환자의비율은 20~30% 에불과하였으며나머지는진료의뢰를거치지않고자유롭게대규모병원을이용하고있었다 (Yingqiu Guo et al., 2009). 다른연구에서는병원에방문한환자중 61.2% 가진료의뢰서가없었고병원내 2 3차기관의기능분화가제대로이루어지지않고있어의료자원이비효율적으로배분되고있음을지적하였다 (Toyabe, S et al., 2006). 이는과거일본이의료공급측면의개선없이건강보험수가와환자의정액분담금만으로제도를구성하였고, 제도상에서도이러한경제원리가대상에게효과적으로적용되지않았기때문이다. 환자들은개인별특성에따라정액부담에대한체감정도가다르고보건의료서비스의특성상일반소비자보다가격에대해덜민감하게반응하기때문에정액부담제도는환자의의료이용경로를변화시키는데제한이있다. 의원과규모가작은병원들도환자를의뢰하거나회송하여지급받는진료정보제공료보다외래진료를통해얻게되는수익이더클경우에환자의진료를계속적으로진행하고있어의료기관간환자이송체계는활발하게이루어지지않고있다 ( 의료정책연구소, 2010). 그러나일본은소개환자감산제도를통해공급자의진료의뢰실적에기반한적극적인수가제도를운영함으로써의료기관이자발적으로환자의진료의뢰를활성화시키고지역의료연계를구축하도록유도하고있다. 최근일본은 2016년진료보수개정에서지역포괄케어시스템구축의일환으로치매, 소아에대한주치의제도를도입하고지역포괄진료시설기준을완화하였으며외래기능을분화시키기위해정액부담을강화함으로써환자의합리적인의료이용을위한적극 해외동향 79
정책동향 10 권 5 호 2016 적인제도를펼치고있다 ( 후생노동성, 2016). 특히, 가격원리로만제도를구성한일본에게일부질환에대한주치의제도는공급체계를개선하려는점에서의의가있다. 그리고일본은진료정보제공료를통해환자의진료정보를전산화하여의료기관간환자진료정보의공유를활성화시키고있으며, 이는환자가진료의뢰 회송시적절한의료를제공받는데있어서필수적인요소이다 ( 한국병원경영연구원, 2012). 의사가환자에게제공한모든진료의정보가연속적으로관리되면서의사의진료행위및성과에대한관리감독이가능해지고환자는자신의진료정보를통해의사에게지속적인건강관리를제공받을수있다 ( 의료정책연구소, 2010). 3. 시사점 두국가모두진료의뢰및회송제도를통해환자의의료이용경로를조정하여건강보험재정절감및의료의질향상을시도하였다. 프랑스는선호의사제도를통해주치의개념을도입하고장기질환환자에대한지속적인치료및관리를실시하였으며, 이후에는성과지불제도 (P4P) 를도입하여의사의성과관리를통해주치의기능을강화함으로써의료의질적수준이향상되었다. 그러나본제도는환자의책임만을강조하고의사의의료행위와진료수가에대한통제는실제적으로이루어지지않아의사의비용절감을위한노력이부족하였다. 일본은환자의정액부담, 진료정보제공료, 소개환자감산제도를통해의료기관간진료의뢰 회송활성화를추진하였다. 그중소개환자감산제도는의료기관에대한적극적인초진료감산을통해의료기관이자발적으로환자의진료의뢰를유도하는환경을조성하고있지만, 전체적으로의료공급체계를재정립하거나의료기관간기능을분리하는공급측면의제도가부재하여의료전달체계를개선하는데제한적이었다. 이에올해부터일본은지역포괄진료체계구축의일환으로치매및만성질환과소아를위한주치의제도를도입하여의료공급체계개선을시도하고있다. 두국가의제도성과를통해도출되는진료의뢰및회송제도의핵심은의료공급체계개선을통해환자의지속적인관리와의료기관간진료연계가활성화되어양질의의료가보장된상태에서재정절감을달성하는것이다. 프랑스는주치의제도를통해의료공급체계를재정립하였고, 일본도올해진료보수개정을통하여치매및만성질환환자와소아에대한주치의제도를실시함으로써두국가모두지역사회기반의일차의료강화를통해환자의합리적인의료이용을도모하고있다. 최근우리나라는 협력기관간진료의뢰 회송시범사업 을통해의뢰환자관리료, 회송환자관리료, 원격협진관리료항목을건강보험수가로시범지급하여의료기관간진료의뢰-회송체계를구축하려는노력을진행중이다. 이러한국가의시도가궁극적인목표를달성하기위해서는환자의불필요한의료이용을제한하는동시에의료공급체계에대한개선이함께이루어져야한다. 의료이용시의료기관선택은환자에의해이루어지지만선택시점이후환자에대한진료 80
의뢰 회송은의료공급자에의해서결정되므로의료기관간기능과역할이구분되지않은상태에서진료의뢰 회송관련수가에대한개선방안만이루어진다면의료기관간진료의뢰 회송은실질적으로활성화될수없다. 현재우리나라에서는일차의료의개념과가치가의료공급자간에제대로이해되지못하고제도적으로의료기관간역할구분이명확하지않아일차의료가제기능을발현하지못하고있다 ( 정현진외., 2013). 이에우리나라는제도수립을통해일차의료의기능을강화한이후진료의뢰 회송을활성화하여환자들에게바람직한의료이용경로를제시해주어야한다. 이를위해정부는지속적인건강관리가우선적으로요구되는집단 ( 어린이, 노인, 만성질환자 ) 을중심으로주치의제도를도입하거나만성질환관리제와같이특정질병을중심으로환자관리프로그램을진행하여일차의료의기능을점진적으로강화하고, 이에대한국민의수요를증대시켜야한다. 이를통해우리나라는일차의료를중심으로의료공급체계를재정립하여주치의를통한환자의지속적인관리및의료기관간진료연계가가능해진상태에서환자에대한진료의뢰 회송을활성화시켜야궁극적으로의료전달체계를개선해나갈수있다. 이후의료기관간진료의뢰 회송이내실이있게작동되기위해서는환자의진료정보구축및관리를통한의료기관간정보공유가반드시수반되어야한다. 프랑스는개인의료기록부 (DMP) 를통하여환자를담당한의사가환자의진료정보를지속적으로관리하고있으며, 일본은의사에게진료정보제공료를지급함으로써진료의뢰 회송시의료기관간환자진료정보공유를활성화시키고있다. 최근정부도시범사업을통해의료기관간진료의뢰 회송과정의비용을건강보험수가로지정하여의료기관간환자의진료기록등개인정보연계활성화를추진하고있다. 본시범사업을통해환자는진료의뢰 회송시자신의진료정보를바탕으로적절한의료를제공받을수있으며, 정부는의료기관이청구한자료를통해진료의뢰 회송실적을파악하고진료행태변화를분석할수있다. 이처럼의료기관간진료정보공유는환자에게연속적인진료를제공함으로써진료의뢰 회송의질적내실화를도모하고정부는진료정보를기반으로의료기관의진료의뢰 회송현황분석과지속적인관리가가능함에따라진료의뢰 회송제도의실효성을제고할수있다. 해외동향 4. 나가며 이글에서는우리나라와유사하게사회보험방식을채택하고환자의자유로운의료이용이보장된프랑스, 일본의진료의뢰및회송제도를고찰하여각국의제도내성과를기반으로국내진료의뢰 회송제도활성화를위한발전방안을제시하였다. 우리나라의경우의료기관의선택에대한제한과공식적인환자이송체계가없어환자가어떤기관을선택하는가에따라서의료전달체계의실상이결정된다. 그러나환자들이의료기관을방문한이후의진료내용과활동은의료공급자에의해결정되므로의료전달체계는의료공급체계가 81
정책동향 10 권 5 호 2016 작동하는방식의일부로볼수있다 ( 한달선, 2011). 이에국내의진료의뢰및회송제도가활성화되어바람직한의료전달체계를달성되기위해서는의료기관과공급체계에대한제도가반드시수반되어야한다. 프랑스는선호의사제도를통해주치의를기반으로환자들의의료이용경로를재정립하였고, 최근일본도과거수가보상에만머물렀던제도에서벗어나지역포괄치료의일환으로치매및만성질환, 소아에대한주치의제도를도입함으로써두국가모두지역기반일차의료를강화하였다. 이에우리나라도일차의료제공체계에대한발전계획을수립하여진료의뢰 회송에서지역사회기반일차의료의역할을강화함으로써우선적으로의료공급체계를재정립해야한다. 그이후에정부는추가적인제도도입을통해의료기관간진료정보공유와진료의뢰 회송에대한지속적인관리를진행하여진료의뢰및회송제도활성화를추진함으로써궁극적으로의료전달체계개선이라는소기의목적을달성할수있을것이다. 참고문헌 보건복지부. 협력기관간진료의뢰 회송시범사업지침. 2016. 의료정책연구소, 진료의뢰및회송제도개선방안, 2010 지영건. 의료공급과이용체계혁신. 의료정책포럼 2013;11(1):36-41. 정현진, 이희영, 이재호, & 이태진. (2013). 일차의료강화를위한지불제도개편방안. 대한의사협회지 2013;56(10):881-890. 한달선. 의료전달체계에관한정책의제의재조명. 보건행정학회지 2010;20(4):1-18. 한국병원경영연구원 (KIHM), 의료기관간협력시스템활성화방안, 2012 후생노동성, 2012 년도진료보수개별개정내용, 2012. 3. 5. 후생노동성a, 2016 년도진료보수개별개정내용, 2016. 3. 4. 후생노동성b, 진료보수의산정방법 ( 후생노동성고시제 52호 ), 2016. 후생노동성c, 진료보수의산정방법의일부개정에따른실시상의유의사항. 2016. CNAMTS, Note methodologique du dispositif de remuneration sur objectifs de sante publique: Les indica teurs portant sur l organisation du cabinet et la qualite de service, 2015 Chevreul, K., Durand-Zaleski, I., Bahrami, S., Hernández-Quevedo, C., & Mladovsky, P. Health system review. Erasmus 2010;12:93-103. Chevreul, K., Brigham, B., Durand-Zaleski, I., & Hernández-Quevedo, C. France: health system review 2015. Health systems in transition 2015;17(3):1-218. Com-Ruelle, L., Dourgnon, P., & Paris, V. Can physician gate-keeping and patient choice be reconciled in France? Analysis of recent reform. EUROHEALTH-LONDON-, 2006;12(1), 17-19. Ikegami N, Campbell JC: Health care reform in Japan: the virtuesof muddling through. Health Aff 1999;18:56-75. Ito M. Health insurance systems in Japan: a neurosurgeon's view. Neurol Med Chir 2004;44(6):17-28. L'ASSURANCE MALADIE, Qu'est-ce qu'une affection de longue duree (ALD), 2012.2.7 L'ASSURANCE MALADIE, CONVENTION NATIONALE ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES MEDECINS LIB ERAUX ET L'ASSURANCE MALADIE, 2013 Mossialos, E., Wenzl, M., Osborn, R., & Anderson, C.. 2015 International Profiles of Health Care Systems 2015. NAIDITCH, Michel, et al. The preferred doctor scheme: a political reading of a French experiment of gate-keep ing. IRDES 2009;3:1-14. Toyabe, S. I., & Kouhei, A. Referral from secondary care and to aftercare in a tertiarycare university hospital in Japan. BMC health services research 2006;6(1):1-9. Yingqiu Guo, Toshihide Kuroki, et al, Illness behaviour and patient satisfaction as correlates of self-referral in Japan, Family Practice 2002;19(4):326-332. 82
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