감염병이상징후감시체계 - 건강보험심사평가원자료의활용가능성 정책현안 최원석교수고려대학교의과대학내과학교실감염내과 1. 들어가며 2003년사스, 2009년신종인플루엔자대유행, 2015년메르스사태등 2000년이후우리나라가경험한감염병유행사례에서도알수있듯이감염병은환자개인뿐아니라사회전체에막대한영향을끼친다. 이러한감염병을효과적으로예방, 관리하기위해서는감염병의발생, 전파등에대한기본정보의획득이중요하기때문에감염병감시체계는감염병관리의가장기본이된다. 우리나라는전국민의료보험이라는의료체계의특성을가지고있기때문에이자료를이용하여연구등공공의목적에활용하는다양한방안이모색되고있으며감염병감시체계도이의한방편으로가능성을주목받고있다. 2. 감염병감시체계구축시고려사항 감염병감시체계는신고자의범위, 자료수집방식및신고및보고단위에따라여러가지로 분류된다. 신고자의범위에따라서는모든신고자를대상으로하는전수감시체계와일부선정된 신고자를대상으로하는표본감시체계로나뉜다. 현재대부분의법정감염병은전수감시를하고 19
정책동향 10 권 5 호 2016 있으며, 인플루엔자, 기생충감염증, 수족구병, 성매개감염병, 다제내성균등의법정감염병은표본감시에해당된다. 자료수집방식에따라서는감염병을발견한보건의료종사자가감시체계운영기관에신고하는형태의수동적감시체계와감시체계운영자가감시대상지역에직접나가상세한자료를수집하고역학조사를수행하는형태의능동감시로나뉜다. 현재대부분의법정감염병신고는수동감시의형태로운영된다. 2015년메르스유행당시확진환자와접촉했던모든접촉자에대해역학조사를시행하고증상발생여부를확인했던형태의경우능동감시의형태로볼수있다. 신고및보고단위에따라서는특정지역이나인구를기반으로감시하는체계와특정사례단위로감시하는체계로나눌수도있다. 감염병감시체계를구축할때고려할사항이몇가지있다. 우선감시대상이되는감염병이공중보건학적으로중요한것이어야한다. 하나의감시체계로모든감염병을감시하는것은현실적으로매우어렵다. 따라서감시하고자하는질환을명확히하여이에맞춘감시체계를구축해야한다. 감시대상을선정하기위한기준은여러가지가있을수있으나대개발생률, 치명률, 전파력, 즉각적대응의필요성등을기준으로선정하게된다. 두번째로감시체계구축의목표가명확해야한다. 특정감염병의유병률이나질병부담을평가하기위한감시체계라면가능한질환이정확하게평가되고충분한자료를수집하여분석할수있는체계를갖추어야한다. 이경우감시체계에참여하는기관의수가아주많을필요는없으나전문적으로충분한자료를수집하고분석할수있는기관이나감시자의참여가필요하다. 그러나질병을조기에인지하여즉각적으로대응하기위한것이라면신속성이중요한가치가된다. 이경우감시에참여하는기관의수는가능한많은것이유리하며, 감시대상을선정하는기준은가능한간단하고신고절차가간편하게구성되어야한다. 세번째는감시대상을판단하는기준이명확하고표준화되어있어야한다. 어느정도의민감도와특이도로감염병을감시할것인지는감시체계구축의목표에따라달라질수있겠으나, 감시자의특성에따라감시대상에포함되는지에대한판단이달라지지않아야한다. 더불어신고되는질환이기준에부합하는지에대한모니터링과감시자에대한교육과홍보가감시체계운영중지속되어야한다. 마지막으로신고율을높이기위한노력이필요하다. 대부분의감시체계, 특히공공으로운영되는감시체계가갖는대표적인문제점이낮은신고율이다. 신고율이낮으면실제감염병의발생양상을정확하게모니터링하기어렵다. 또한신속대응을목표로하는감시체계라면민감도가가장중요하기때문에낮은신고율은치명적인문제가될수있다. 20
3. 국내감염병감시체계 국내법정감염병의신고체계는대표적인감염병감시체계이다. 법정감염병은 1-4군및지정감염병으로나뉘며법이정한진단및신고기준에따라의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장이신고의의무를가진다. 법정감염병신고체계는전수감시와표본감시를병행하고있으며대다수주요감염병이대상이되기때문에적절하게운영되는경우질환의역학적인양상을파악하고조기인지및대응에역할을할수있다. 다만신고대상감염병의분류가복잡하고실제대응의시급성을반영하지못하고있으며신고율도낮다는제한점이있다. 이에현재법정감염병분류를개편하기위한논의가이루어지고있다. 인플루엔자의경우신종인플루엔자범부처사업단에서운영하는의료기관기반인플루엔자감시체계 (Hospital-based Influenza Morbidity and Mortality, HIMM) 가있다. HIMM은전국에위치한 10개대학병원으로구성되어있으며, 응급실을기반으로한인플루엔자유사질환 (influenzalike illness, ILI) 감시와인플루엔자로입원한환자감시를통한중증도분석이주를이룬다. HIMM은 2011년부터시작되어 5년이상지속되고있으며국내인플루엔자관련중요한역학및연구결과를산출해내고있다. 정책현안 4. 감염병감시에있어건강보험자료의활용가능성 건강보험자료는전문적인지식을가진의료인이환자에대해처방한기록이라는점, 개별적인운영체계없이기존에있는체계를활용한다는점, 건강보험에등록된의료기관과대상인구의모든기록이모아지기때문에자연스럽게높은신고율의전수조사가이루어진다는점에서활용가능성을높이평가할수있다. 특히우리나라의경우전국민의료보험체계를가지고있기때문에자료의가치는더높다. 특히우리나라의의약품안전사용서비스 (Drug Utilization Review, DUR) 의경우실시간으로자료의수집과분석이이루어지기때문에질환의조기인지에활용가치가높다. 그러나건강보험자료를이용하여감염병감시에활용하기위해서는제한점도고려해야한다. 무엇보다먼저고려해야할사항은건강보험자료의진단코드가비용청구를목적으로하기때문에실제환자의진단명과차이가있을가능성이높다는점이다. 예를들어, 건강보험자료에기록된폐렴과관련된진단코드의경우항생제의보험인정기준을적용받기위해실제에비해과다하게기록되었을가능성이있다. 짧은시간내에많은환자를진료하는외래로내원하는환자의경우, 특정감염병을의심하거나진단하였더라도특정감염병에대한세분화된진단코드를 21
정책동향 10 권 5 호 2016 사용하기보다는일반적으로흔히사용되는진단코드를사용할가능성이있다. 또한보험자료내에는진단및치료를위해사용된방법은기록되어있으나이의결과는기록되어있지않기때문에건강보험자료만으로는특정감염병이확진된상태인지, 의심되는상태인지검증할수없다. 환자에게병원체가전파된시기, 증상이발생한시기및병원방문시기는각각다를수있기때문에건강보험자료만으로해당질환의정확한역학적특성을파악하기어렵다는제한점도있다. 또한 DUR을제외한일반청구자료의경우진료시점과청구시점의차이로인해감염병이진단된시점에즉각적인모니터링이되지않는다. DUR을활용하여특정감염병의발생을실시간으로모니터링하기위해서는몇가지조건이필요하다. 우선잠복기가비교적균일하고짧은질환이감시에적절하다. 잠복기가길거나다양하게나타나는질환의경우실제환자가인지되더라도감염발생시점이나근원을파악하는것이어렵기때문에조기인지가실제적인예방조치로이어지기어렵다. 예를들어, HIV의경우초기급성감염기에는증상이있을수있으나대개비특이적인양상이며이후에는 8-10년간무증상상태가지속될수있기때문에환자가인지되더라도해당환자의감염발생시점이나근원을파악하기는어렵다. 둘째, 특이적인증상또는간편한진단방법을통해특정감염병의진단이즉각적으로이루어질수있어야한다. 최근국내에서문제가되었던 C형간염의경우전형적인간염의증상을나타내는경우도있으나비특이적인증상만나타내는경우도많기때문에혈액검사를하지않으면문진이나이학적검사만으로진단을내릴수없다. 또한만성화된이후에는상당한시간이경과되기전에는특별한증상이나타나지않을가능성도있다. 셋째, 감시대상이되는감염병에대한특이적인치료약물이있고다른질환에는해당약물이사용되지않아야한다. 예를들어인플루엔자에사용되는 neuraminidase 억제제의경우다른질환에는사용될가능성이거의없기때문에이를통해인플루엔자발생및진단상황을모니터링할수있다. 그러나메르스나지카바이러스등최근문제가되는신종감염병의경우대부분특이적인치료약물이없기때문에약물사용양상을감시하여해당질환발생을모니터링하는것은어렵다. 또한많은약물이다양한질환이나증상에활용되기때문에약물사용이특정질환만을대변하지못한다. 5. 건강보험자료를활용한감염병감시사례 실제건강보험자료를활용한감염병감시체계는국외에서활발하게진행되고있으며행정자료만활용하기보다는의무기록과연계하거나비교하는등의방안으로이용되고있다. 일본에서시행되고있는 ORCA(Online Receipt Computer Advantage) project는건강보험을활용하여감염병을모니터링하는대표적인감시체계이다. ORCA는일본의사회에서개발한표준 22
의료비청구소프트웨어로일본전체에서약 15,000개의의료기관이이를이용하고있다. ORCA를이용하는의료기관중감염감시에참여하는의료기관에서청구한자료를통해감염병발생여부가자동으로모니터링되며감염병정보는지도상에표시되어실시간으로공개된다. 2003년 SAS 후타이완에서응급실을기반으로구축한감시체계도진단코드 (ICD-9-CM) 를활용하는감시체계 (Nation-Wide Hospital Emergency Department-based Syndrome Surveillance Syndrome, ED-SSS) 이다. 감시체계에참여하는의료기관의환자선별진료소간호사가자료를수집하되응급의학과의사에의해분류된 ICD-9-CM 코드를이용하여임상정보를수집한후자동으로서버로전송한다. 정책현안 6. 국내건강보험자료를활용한감염병이상징후감시적용 건강보험자료를감염병이상징후감시에활용하기위해서는자료의제한점을감안한적절한모델의구축이필수적이다. 더불어각자료의특성에맞추어목적에맞는감염병감시에활용되어야한다. 청구자료의경우진단코드, 검사및치료내역이포함된자료이기때문에적절한질환정의를활용하여특정질환의질병부담등의역학적특징을파악하는데활용하는것이적절하다. 다만, 질병의특성이나역학적상황을보다정확하게파악하기위해서는건강보험자료를단독으로사용하는것보다는의무기록등을함께활용하는것이바람직하다. DUR 자료의경우실시간으로수집되는자료라는장점을활용하여질환의조기인지에사용할수있다. 그러나특정약물이직접대변할수있는질환이매우제한적이라는점을감안하여특정질환의감시보다는증후군감시 (syndrome surveillance) 에활용하는것이현실적이다. 예를들어, 발열을대변할수있는해열제와호흡기증상을대변할수있는진해제를조합하여모니터링하는경우급성열성호흡기질환 (acute febrile respiratory illness, AFRI) 의감시에활용할수있다. AFRI의경우질환의종류는다르더라도대부분예방을위한공중보건학적조치가유사하기때문에, 지역사회의 AFRI 발생이증가하고있다는정보만으로도이를예방하는데도움이될수있다. 더불어메르스나지카바이러스에서적용되고있는것처럼 DUR을통해환자의여행정보등부가적인정보를제공하는경우의료인이특정감염병환자를조기에인지하는데도움을줄수있다. 23
정책동향 10 권 5 호 2016 7. 나가며 감염병감시체계는감염병관리에있어기본이되는매우중요한것이다. 우리나라건강보험자료의경우전국민의자료가수집될수있다는점, 실시간감시가가능한체계가있다는점을감안하면, 적절한모델이구축된다면감염병감시에활용가능성이높다. 그러나건강보험자료가가진제한점을감안할때, 건강보험자료를활용한감시체계를주된감염병감시체계로활용하는데에는어려움이있을것으로예상된다. 따라서특정감염병의특성에맞춘감시체계를유지하되, 역학적자료를보완하거나증후군감시의형태로보완하는역할을하는것이바람직할것이다. 참고문헌 질병관리본부. http://cdc.go.kr 질병관리본부. 2016년표본감시감염병신고안내. 2016 최보율. 질병감시체계와우리나라전염병감시체계한국국제보건의료재단. 2013 경제발전경험모듈화사업 : 감염병조사 감시체계구축프로그램. 2014 Yu Bin Seo, et al. Hospital-based influenza morbidity and mortality surveillance system for influenza-like illness: a comparison with national influenza surveillance systems. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2014;8(1):17-20 L-M Wang, et al. The rationale of fever surveillance to identify patients with severe acute respiratory syndrome in Taiwan. Emerg Med J 2006;23:202-205 ORCA project. http://infect.orca.med.or.jp/ 24