The Korean Journal of Nephrology 20; 30: 44~48 Case Report ) 혈액투석환자에서경요도방광종양절제술후발생한경요도절제후증후군 2예 서울적십자병원내과, 비뇨기과 2 정은호 ㆍ김은나ㆍ왕희배ㆍ김태호ㆍ박정석ㆍ김태형ㆍ김진우ㆍ서상렬ㆍ성원섭 2 Transurethral Rescetion Syndrome after Transurethral Resection of Bladder Tumor in 2 Patients on Maintenance Hemodialysis Eun Ho Jeong, M.D., Eun Na Kim, M.D., Hee Bae Wang, M.D., Tae Ho Kim, M.D., Jeong Suk Park, M.D., Tae Hyung Kim, M.D., Jin Ou Kim, M.D., Sang Yeol Suh, M.D. and Won Sub Seong, M.D. 2 Department of Internal Medicine, Seoul Red Cross Hospital, Seoul Korea Department of Urology 2, Seoul Red Cross Hospital, Seoul Korea Transurethral resection syndrome (TURS) is one of the complications of endoscopic transurethral operation with irrigation fluid. TURS comprehensively refer to several clinical symptoms and signs caused by intravascular absorbtion of irrigation fluid, hypertension, bradycardia, arrhythmia, respiratory distress, hypotension, confusion, blindness, seizure, coma, hyponatremia, and hypoosmolarity. TURS is mainly known as the complication of the transurethral resection of prostate (TURP), and rarely found in the procedures such as transurethral resection of bladder tumor (TUR-BT), hysteroscopy, cystoscopy, and arthroscopy. Only a few cases of TURS after TUR-BT have been reported. The patients on maintenance hemodialysis were restricted in the amount of water intake for volume control. They were susceptible to the absorption of irrigation fluid during TUR-BT since they had anuria. We hereby report the 2 cases maintenance hemodialysis patients who were led to TURS after TUR-BT. Key Words: Chronic renal failure, Renal dialysis, Urinary bladder neoplasm, Transurethral resection of prostate (Mesh heading) 서 경요도절제후증후군 (transurethral resection syndrome, TURS) 은관류액 (irrigation fluid) 을사용한내시경적경요 도수술후발생할수있는합병증의하나로관류액이혈관내로 흡수되어발생할수있는여러가지임상증상및징후, 고혈압, 론 접수: 20년 3월 4 일, 수정: 20년 4월 2일승인: 20년 4월 2일책임저자: 김은나서울시종로구평동 64번지서울적십자병원내과 Tel: 02)2002-8343, Fax: 02)2002-8347 E-mail: yannminz@hanmail.net 서맥, 부정맥, 호흡부전, 저혈압, 정신착란, 시각장애, 발작, 혼 3, 수, 저나트륨혈증, 저삼투질농도등을포괄하여일컫는다 4). 경요도절제후증후군은주로경요도전립선절제술후나타나 는합병증으로알려져있으며, 그외경요도방광종양절제술, 자 궁경수술, 방광경검사, 관절경검사등에서아주드물게보고되고 있다 4). 국내에서는아직까지혈액투석환자에서발생된경요도절 제후증후군예는보고된바없으며, 외국에서도드물게보고되 고있다 8, 9) 본. 두증례의혈액투석을유지하는말기신부전환자 들은수분섭취를엄격히제한해야하고소변량이거의없기때문 에작은양의수분흡수에도아주취약하다 3, 4) 저자들은. 말기 신부전으로혈액투석을하는환자에서경요도방광암절제술이후 발생한경요도절제후증후군 2 례를경험해보고하는바이다. - 44 -
Eun Ho Jeong, et al.: Transurethral Resection Syndrome after Transurethral Resection of Bladder Tumor 증례 환자 : 6세남자 주 증 례 소 : 육안적혈뇨, 배뇨장애, 경한호흡곤란 현병력 : 약 으면서내원 다. 2일전부터육안적혈뇨를동반한배뇨장애가있 2시간전부터경한호흡곤란이지속되어내원하였 과거력 : 당뇨, 고혈압, 말기신부전으로주 3회혈액투석중이 었다. 가족력및사회력 : 특이사항없음 진찰소견 : 내원당시의진찰소견상키 75 cm, 체중 68 kg 이었으며, 당시측정한혈압은 40/90 mmhg, 맥박 76 회/ 분, 호흡수 20 회/ 분, 체온 36.7 로정상소견보이고있었 고, 흉복부및사지신체검사상이상소견은없었다. 검사소견 : 내원시시행한말초혈액검사에서백혈구 9,380/ μl, 혈색소 8. g/dl, 헤마토크리트 23.7%, 혈소판 269,000/ μl, 혈청생화학검사에서혈액요소질소 28.7 mg/dl, 크레아 티닌 7.0 mg/dl, 혈청단백수치 6.8 g/dl, 알부민 3.7 g/dl, 콜레스테롤 25 mg/dl, 알칼리인산분해효소 (Alkaline phosphatase) 26 IU/L, AST 8 IU/L, ALT 8 IU/L, CK- MB 0.957 ng/dl, Troponin-I 0.2 ng/dl, 소변검사에서 단백 4+, 적혈구 numerous/hpf, 백혈구 20-29/HPF 소 견을보였다. 심전도검사상분당 78회의좌심실비대소견을 보이고있었으며, 이전심전도검사와큰차이가없었다. 방사선소견 : 흉부방사선검사상경한심비대외특이소견이 없었고, 심장초음파검사상좌심실비대, 좌심실확장이관찰되었 으며, 심실구혈률은 65-70% 로확인되었다. 복부컴퓨터촬영 검사상작아져있는양측신장이관찰되었고, 방광내에종양으 로보이는음영이관찰되었다. 치료및경과 : 환자의경한호흡곤란증상에대해심장초음파 검사를시행하였고혈액투석을하면서체중을조절한후호흡곤 란은호전되었다. 이후시행한복부컴퓨터촬영검사상방광에 종양으로보이는소견있어방광암의증하에경요도방광암절제 술을시행하였다. 수술실에서환자의혈압은 60/80 mmhg, 맥박 70 회/ 분, 호흡수 20 회/ 분, 체온 36.6, 말초동맥하산 소포화도는 93% 로안정적이었다. 척추마취를한뒤수술시간은 40 분유지되었으며, 유지수액으로 0.9% 생리식염수 50 cc 정주하였고사용한관류액은 (Urosol: 성분 00 ml 중 d- mannitol 0.54 g, d-sorbitol 2.7 g).5 L 정도였다. 수술 후출혈소견은보이지않았으며회복실에서환자의혈압은 30/ 80 mmhg, 맥박 65 회/ 분, 호흡수 8 회/ 분, 체온 36.4, 말초동맥하산소포화도는 확인하고일반병실로전실되었다. 95% 로생명활력징후가안정적임을 수술 시간이후환자는호흡곤란을호소하였고, 이때시행한 동맥혈가스분석상 ph 7.5, PaCO 2 26.2 mmhg, PaO 2 39.7 mmhg, Na + 40.0 mmol/l, K + 3.7 mmol/l, Hb 8.5 g/dl, Hct 25%, 산소포화도 8.2% 로측정되었다. 환자 에게고농도산소를투여하면서중환자실로이송하였다. 호흡곤 란이지속되어흉부단순방사선촬영을하였고이전사진과비교 하여폐혈관음영이증가된폐부종소견을보였다. 중환자실에서 집중관찰하에응급투석을 3 시간시행하였고, 응급투석이후 호흡곤란은완화되었으며, 동맥혈가스분석결과및흉부단순방 사선촬영상호전양상을보였다 (Table, Fig. ). 수술후 일째환자의호흡곤란증상은많이호전되었고, 동 맥혈가스분석결과도거의정상범위내로회복되었다 (Table ). 활력징후는혈압 30/70 mmhg, 맥박 80 회/ 분, 호흡수 20 회/ 분, 체온 36.6 로안정적으로유지되어일반병실로전 실되었다. 증례 2 환자 : 53세남자 주 소 : 육안적혈뇨, 오심, 상복부불편감 현병력 : 약 3년전부터간헐적으로육안적혈뇨를동반한배 뇨장애가있으면서내원당일부터지속된오심, 상복부불편감을 주소로내원하였다. 과거력 : 당뇨, 고혈압, 말기신부전으로주 3회혈액투석중 Table. Aterial Blood Gas Analysis Following Transurethral Resction Syndrome (TUR-BT) ph PaCO 2 (mmhg) PaO 2 (mmhg) Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Hb (g/dl) Hct (%) O 2 sat (%) In OR In ICU Post HD POD 7.535 36.4 66.7 36.7 3.84 9.3 27 95.2 7.5 26.2 39.7 40.0 3.7 8.5 25 8.2 7.504 37.7 52.0 36.2 3.35.5 34 89.9 7.44 43.0 72.2 35.2 4.3 0. 30 94.7 Abbreviations: OR, operating room; ICU, intensive care unit; HD, hemodialysis; POD,: postoperative day. - 45 -
The Korean Journal of Nephrology 20; 30: 44~48 Fig.. Chest X-ray in patient. (A) At ER. (B) After operation. 이었다. 가족력및사회력 : 특이사항없음 진찰소견 : 내원당시의진찰소견상키 70 cm, 체중 65 kg 이었으며, 당시측정한혈압은 60/70 mmhg, 맥박 65 회/ 분, 호흡수 20 회/ 분, 체온 36.4 로정상소견보이고있었 고, 흉복부및사지신체검사상경한하지부종관찰되었다. 검사소견 : 내원시시행한말초혈액검사에서백혈구 5,50/ μl, 혈색소 0.7 g/dl, 헤마토크리트 33.0%, 혈소판 04,000/ μl, 혈청생화학검사에서혈액요소질소 26.7 mg/dl, 크레아 티닌 5.9 mg/dl, 혈청단백수치 7.2 g/dl, 알부민 4.0 g/dl, 콜레스테롤 59 mg/dl, 알칼리인산분해효소 (Alkaline phosphatase) 226 IU/L, AST 3 IU/L, ALT IU/L, CK- MB.247 ng/dl, Troponin-I 0.3 ng/dl, 소변검사에서 단백 4+, 적혈구 numerous/hpf, 백혈구 0-9/HPF 소 견을보였다. 심전도검사상분당 95회의좌심실비대소견을 보이고있었으며, 이전심전도검사와큰차이가없었다. 방사선소견 : 흉부방사선검사상경한심비대외특이소견이 없었으며, 심장초음파검사상좌심실비대가확인되었고심실구 혈률은 65-70% 로확인되었다. 복부초음파검사상작아져있 는양측신장이관찰되었고, 양쪽신장에작은신결석도관찰되 었다. 복부컴퓨터촬영검사상에서는방광좌측후벽에 2 cm 크 기의종양으로추정되는음영이관찰되었다. 치료및경과 : 입원이후시행한복부컴퓨터촬영검사상방 광좌측후벽에 2 cm 크기의종양으로보이는음영있어방광 암진단하에경요도방광암절제술을시행하였다. 수술실에서환 자의혈압은 90/00 mmhg, 맥박 60 회/ 분, 호흡수 20 회/ 분, 체온 36.3, 말초동맥하산소포화도는 93% 였고, 강압제 를쓰면서활력징후가안정된후수술을시작하였다. 척추마취를 한뒤수술시간은 20 분유지되었으며, 유지수액으로 0.9% 생 리식염수 40 cc 정주하였고사용한관류액은 (Urosol: 성분 00 ml 중 d-mannitol 0.54 g, d-sorbitol 2.7 g).5 L 정도였다. 수술후출혈소견은보이지않았으며회복실에서 환자의혈압은 50/90 mmhg, 맥박 65 회/ 분, 호흡수 9 회 / 분, 체온 36.5, 말초동맥하산소포화도는 94% 로생명활력 징후안정적임을확인하고일반병실로전실되었다. 수술 시간 이후환자는다리저림증상과두통증상을호소하였으나보존 적치료하면서지켜보았고수술 8시간 30분이후갑작스럽게 의식변화와호흡정지가발생하였다. 즉시중환자실로옮기면서 기관삽관및심폐소생술시행하였고, 이때시행한동맥혈검사상 ph 7.369, PaCO 2 27.7 mmhg, PaO 2 45.3 mmhg, Na + 34.2 mmol/l, K + 4.96mmol/L, Hb 0. g/dl, Hct 30 %, 산소포화도 7% 로측정되었다. 흉부단순방사선촬영상 폐부종소견보이고 (Fig. 2) 심전도상지속적인심실빈맥있 어 DC cardioversion 시행하였으나심전도는정상으로돌아 오지않고사망하였다. 고 경요도절제후증후군은경요도전립선절제술, 경요도방광종 양절제술, 자궁경수술 6) 찰, 방광경검사 5), 관절경검사 7) 등관류 액을사용하는내시경시술후나타나는합병증으로주로경요 도전립선절제술후발생하는것으로알려져있다 3). 본증례에 서와같이경요도방광종양절제술후발생한경우는극히드문 증례로국내에아직보고된바없으며, 세계적으로도 R.G Hahn에의해 4례 8), Dorotta I과 Basali A 등에의한 4례 9) 가보고된바있다. 특히수분흡수를제한해야하는혈액투석을 유지하는말기신부전환자에서경요도방광종양절제술후생긴경 요도절제후증후군은아직까지전세계적으로보고된바가없다. - 46 -
Eun Ho Jeong, et al.: Transurethral Resection Syndrome after Transurethral Resection of Bladder Tumor Fig. 2. Chest X-ray in patient 2. (A) Before surgery. (B) After surgery. 경요도방광종양절제술은방광암에서흔히시행하는비뇨기과 적시술로합병증으로는출혈, 감염, 복막염, 요독산증 (uremic syndrome), 그리고드물지만경요도절제후증후군 (transure- thral resection syndrome, TURS) 등이있다, 2). 경요도 절제후증후군 (transurethral resection syndrome, TURS) 5, 의발생률은 2-0% 정도이며 6) 임상증상및징후로는심혈관 계이상으로인해고혈압, 서맥, 저혈압, 호흡부전, 폐부종, 부정 맥등이발생할수있고, 중추신경계이상으로구역, 구토, 정신착 란, 시각장애, 발작, 혼수상태등이발생할수있으며, 신장과혈 액이상에의해고혈당, 고암모니아혈증, 저나트륨혈증, 저삼투 3, 4, 7, 질농도, 용혈, 빈혈, 급성신부전등이발생할수있다 8). 947 년경요도전립선절제술후신손상의원인이관류액으로 사용한증류수 (sterile water) 에의한혈관내용혈에기인한 것이라는연구결과가밝혀지면서관류액은 glycine, mannitol 또는 sorbitol 등을함유한비전해질용액으로바뀌었다. 하지 만, 이비전해질용액은드물게여러기전에의해체내에흡수되 었고이에의해합병증으로심혈관계나중추신경계에이상을일 으키는경요도절제후증후군이알려지게되었다 3). 경요도절제후증후군은다음과같은기전에의해발생한다. 첫 째, 전해질이포함되어있지않는다량의세정용액이경요도전립 선절제술을하면서노출된전립선굴 (prostatic sinus) 로흡수 되어심혈관계부전이발생할수있다 4). 특히, 좌심실기능이 저하된환자들에게서는순환혈액량의과다로인해폐부종으로 진행되기도한다. 대부분의경우이후체액이혈관내에서간질 로이동되어저혈량상태가되며저나트륨혈증을유발한다 3). 둘 째, 수술과정에서생긴방광천공후세척액이복강내에유출되 7, 9) 어여러증상을일으킬수있다. 관류액으로사용된비전도 활성삼투압성용액들이복강내로들어가혈청나트륨, 삼투압은 낮아지고적혈구용적률은높아지며, 사구체여과율은감소하게 된다. 결과적으로저나트륨혈증에의해수분은혈관밖으로빠져 나가게되며이는저혈압, 소변감소증, 혈량저하증, 급성신부전 증을유발시킬수있다 0-2). 셋째, 관절경을이용한견관절, 슬 관절수술시노출된혈관에시야확보를위해고압으로유지되는 관류액이흡수되어여러증상을일으킬수있다 7). 넷째, 세정 용액에포함되어있는 생길수있다 3, 0) 직접적인 Glycine의영향에의해서여러증상이. 독성에의해서시각장애가발생할 수있고, glycine의대사산물인암모니아의증가에의해서뇌병 증이발생할수있다. 또한신기능저하가있는환자에서세정용 액내의 glycine에의해 vasopressin의분비가증가되어제 내수분이축적될수있으며심한경우에는급성세뇨관괴사 (acute tubular necrosis) 가발생할수도있다 0). 본증례의 경우, 경요도방광종양절제술을하면서방광의노출된미세혈관 으로관류액이흡수되었을것으로생각된다. 경요도절제후증후군은수술중흡수된관류액이많을수록발 현되는증상들이많으며또한중증도또한심해진다 3). 본증례 에서는비록많은양의관류액이흡수되지는않은것으로예상 되지만, 소변이거의나오지않는말기신부전환자이기에흡수 된소량의관류액이큰영향을끼쳤을것으로생각된다 3, 4). 그리고확인된폐부종에대해적절한시기에시행한혈액투석이 흡수된관류액에의한경요도절제후증후군의진행을조기에방 - 47 -
The Korean Journal of Nephrology 20; 30: 44~48 지한것으로생각되어진다. 말기신부전환자들은적절한약물치료, 혈액투석외에도엄격 한식이조절을통한단백질제한, 염분제한, 수분제한등이필요 하다 3, 4) 혈액투석을. 받는말기신부전환자들에게는본증례 에서와같이소량의관류액으로도경요도절제후증후군같은합 병증에의해폐부종, 심실빈맥같은치명적인결과가생길수있 음을염두에두어야한다. 따라서, 말기신부전환자들에게경요 도시술을시행할때는시술전후환자의임상증상과징후를꼼 꼼히관찰하고, 경요도절제후증후군과같은합병증예방을위해 시술후혈액투석을하는것을고려해보아야하겠다. 참고문헌 ) Singh PB, Kumar A, Das SK, Pandey AK, Sharma GK, Samir Swain HB, Trivedi S, Dwivedi US: Management of superficial bladder carcinoma: Time to rethink the treatment strategies in the era of orthotopic neobladder. Saudi J Kidney Dis Transpl 2:88-885, 200 2) Collado A, Chéchile GE, Salvador J, Vicente J: Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol 64:529-532, 2000 3) Hahn RG: Fluid absorption in endoscopic surgery. Br J Anesth 96:8-20, 2006 4) Gravenstein D: Transurethral resection of the prostate syndrome: A review of the pathophysiology and management. Anesth Analg 84:438-446, 997 5) Kim HH, Kwak C, Seo SI, Chung H, Lee ES, Lee CW: The effects and complications of transurethral resection for benign prostatic hyperplasia: results of long-term follow up. Korean J Urol 37:268-280, 996 6) Olsson J, Nilsson A, Hahn RG: Symptoms of the transurethral resection syndrome using glycine as the irrigant. J Urol 54:23-28, 995 7) Song JG, Kim YK, Kim YU, Seo HS, Kang KN, Hwang GS, Hwang JH: Transurethral resection syndrome occurred by bladder perforation during transurethral resection. A case report. Korean J Anaesth 53:253-258, 2007 8) Hahn RG: Transurethral resection syndrome after transurethral resection of bladder tumours. Can J Anaesth 42:69-72, 995 9) Dorotta I, Basali A, Ritchey M, O'Hara JF Jr, Sprung J: Transurethral resection syndrome after bladder perforation. Anesth Analg 97:536-538, 2003 0) Chin JH, Hwang GS, Kim YK, Sang BH, Hwang JH: Asymptomatic severe dilutional hyponatremia during transurethral resection of the prostate. A case report. Korean J Anaesth 53:85-88, 2007 ) Gupta K, Rastogi B, Jain M, Gupta PK, Sharma D: Eletrolyte changes: An indirect method to assess irrigation fluid absorption complications during transurethral resection of porostate: A prospective study. Saudi Anaesth J 4:42-46, 200 2) Goh KP: Management of hyponatremia. Am Fam Physician 69:2387-2394, 2004 3) Ok E: How to successfully achieve salt restriction in dialysis patients? What are the outcomes? Blood Purif 29:02-04, 200 4) Lindley EJ: Reducing sodium intake in hemodialysis patients. Semin Dial 22:260-263, 2009 5) Yende S, Wunderink R: An 87-year-old man with hypotension and confusion after cystoscopy. Chest 5: 449-45, 999 6) Lee GY, Han JI, Heo HJ: Severe hypocalcemia caused by absorption of sorbitol-mannitol solution during hysteroscopy. J Korean Med Sci 24:532-534, 2009 7) Smith CD, Shah MM: Fluid gain during routine shoulder arthroscopy. J Shoulder Elbow Surg 7:45-47, 2008-48 -