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1 대한내과학회지 : 제 76 권제 6 호 2009 증례 정위성인공방광대치술후발생한심한대사성산증 1 예 한림대학교의과대학내과학교실, 신장연구소 홍성호 이동훈 안병무 오숙의김진경 이영기 노정우 A case of severe metabolic acidosis after orthotopic neobladder replacement SungHo Hong, M.D., Dong Hun Lee, M.D., Byung Moo Ahn, M.D., Sook Eui Oh, M.D., Jin Kyung Kim, M.D., Young Ki Lee, M.D. and Jung Woo Noh, M.D. Department of Internal Medicine, Hallym Kidney Research Institute, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Following a radical cystectomy to treat bladder cancer, the ureters can be implanted in a short loop of ileum, which serves as an orthotopic bladder replacement. However, several investigators have reported the frequent development of a normal anion gap metabolic acidosis and electrolyte disturbance in these patients. The colon segments secrete sodium and bicarbonate ions and reabsorb ammonium, hydrogen, and chloride ions when exposed to urine, causing metabolic acidosis. In most cases, the acidbase disorder is not very troublesome. The metabolic acidosis can usually be corrected by administering sodium bicarbonate. We experienced a case of severe metabolic acidosis associated with urinary diversion that improved with continuous renal replacement therapy (CRRT). (Korean J Med 76:764768, 2009) Key Words: Acidosis; Urinary bladder; Bicarbonates 서론방광암환자에서는근치적방광절제술후에장을이용한요로재건으로정위성인공방광대치술 (orthotopic neobladder replacement) 이많이시행되고있다. 정위성방광대치술은환자의외요도구를통한배뇨가가능하여기존의회장도관조성술 (ileal conduit) 보다환자의삶의질이개선되었다 1). 그러나장을이용한요로재건으로인하여 vitamin B 12, bile salt의흡수장애, 정상음이온차대사성산증, 저칼륨혈증, 골연화증, 성장장애등의합병증이동반될수있다 2). 대장을이용 한인공방광대치술에서는대사성산증발생이 86% 까지보고되고있으나 3), 회장을이용한요로재건술의경우에는그보다발생빈도가적다. 또한대사성산증은장의종류뿐만아니라사용된장의길이, 수술방법, 소변이정체되는시간, 잔여신기능등에의해영향을받는것으로알려져있다 2,4). 정위성인공방광대치술환자에서대사성산증은흔히발생하기는하지만대체로임상적인문제를일으키지는않는것이특징이다. 저자들은방광대치술후신대체요법을필요로할정도의심한대사성산증을경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: Accepted: Correspondence to Young Ki Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital Hallym University, 9481 Daerim1dong, Youngdeungpogu, Seoul , Korea km2071@unitel.co.kr 764

SungHo Hong, et al. A case of severe metabolic acidosis after orthotopic neobladder replacement 증 례 환자 : 66세, 남자주소 : 식욕부진, 기력저하, 의식변화현병력 : 내원 5일전시작된배뇨곤란과빈뇨로비뇨기과입원하였다. 내원당시혈청크레아티닌수치는 1.

2 SungHo Hong, et al. A case of severe metabolic acidosis after orthotopic neobladder replacement 증 례 환자 : 66세, 남자주소 : 식욕부진, 기력저하, 의식변화현병력 : 내원 5일전시작된배뇨곤란과빈뇨로비뇨기과입원하였다. 내원당시혈청크레아티닌수치는 1.3 mg/dl 이었고, MDRD 공식으로계산한사구체여과율은 58 ml/ min/1.73 m 2 이었다. 방광경에서유두상종괴가발견되었고, 조직검사결과는유두상이행세포암이었다. 방광암에대하여근치적방광적출술을시행하였고, 회장을이용한요로재건으로정위성인공방광대치술을실시하였다. 방광대치술은말단회장 20 cm을보존하면서원위부회장 60 cm을이용하여이중 45 cm의회장으로인공방광을조성하였으며, 나머지 20 cm의회장은역류방지를위한근위회장절로사용하였다 (Studer 술식 ). 수술후 35일째식욕부진, 기력저하, 호흡곤란, 의식변화가발생하였고, 동맥혈가스검사결과대사성산증이있어신장내과에의뢰되었다. 과거력 : 고혈압, 당뇨병으로항고혈압약물과인슐린치료중이었음. 가족력 : 특이사항없음. 진찰소견 : 의뢰당시활력징후는혈압 120/60 mmhg, 맥박수 95회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.0 였다. 급성병색을보였으며의식은기면상태로간간이헛소리를하였다. 피부긴장도는감소되었고, 구강점막도건조하였다. 피부병변은없었고, 경부임파절은만져지지않았으며결막은창백하지않았다. 흉부진찰에서심음과호흡음은정상이었으며복부에서간이나비장은만져지지않았고압통과반사압통도없었으며장음은정상이었다. 검사소견 : 수술전동맥혈가스검사는 ph 7.45, pco 2 33 mmhg, po mmhg, HCO 3 27 meq/l이었고, 수술 5일후 에는 ph 7.43, pco 2 28 mmhg, po mmhg, HCO 3 19 meq/l, 나트륨 137 meq/l, 칼륨 4.4 meq/l, 염소 108 meq/l 로음이온차 10 meq/l의정상음이온차대사성산증상태를보였다. 신장내과의뢰당시에는 ph 7.23, pco 2 14 mmhg, po mmhg, HCO 3 6 meq/l이었고, 나트륨 132 meq/l, 칼륨 5.9 meq/l, 염소 113 meq/l, 음이온차는 13 meq/l로심한대사성산증상태였다. 말초혈액검사에서는백혈구 9,340/μL, 혈색소 9.6 g/dl, 혈소판 320,000/μL이었다. 생화학검사는혈당 60 mg/dl, 혈중요소질소 63 mg/dl, 크레아티닌 2.1 mg/dl, 총단백질 7.6 g/dl, 알부민 3.6 g/dl, 총빌리루빈 0.2 mg/dl, 총콜레스테롤 63 mg/dl, AST 20 IU/dL, ALT 36 Figure 1. Renal sonography shows mild hydronephrosis of the left kidney. IU/dL이었다. 소변검사에서비중 1.010, ph 7.0이었고, 적혈구는고배율시야에서 50개이상, 백혈구도 50개이상관찰되었으며, 단백질은 1+ 였다. 소변의나트륨 90 meq/l, 칼륨 14.3 meq/l, 염소 79 meq/l으로요음이온차는 25.3 meq/l 이었고, 요삼투질농도차는 29.5 mosm/kg이었다. 소변배양검사에서는 Enterobacter aerogenes 가 10 5 개이상배양되었다. 흉부방사선사진에서특이사항은없었으며, 복부초음파검사에서간담도계및비장에이상소견은없었고, 오른쪽신장의크기는 10.7 cm, 왼쪽신장은 11.7 cm이었다. 왼쪽신장에는경도의수신증이관찰되었다 ( 그림 1). 치료및경과 : 심한대사성산증과고칼륨혈증으로 HCO 3 농도를 10 meq/l으로올리기위한 HCO 3 양은 196 meq 로계산되었고, 이를 4시간동안정주하였다. 그러나다시시행한동맥혈가스검사에서 HCO 3 7 meq/l로대사성산증이지속되었으며, 환자의의식상태가악화되었다. 또한혈압이 100/60 mmhg 로낮아져지속적신대체요법을시작하였다 ( 표 1). 지속적신대체요법시행후 24시간째 ph 7.34, HCO 3 22 meq/l, K 4.7 meq/l로대사성산증과고칼륨혈증은교정되어신대체요법을중단하였다. 환자의의식상태와식욕부 진, 기력저하도점차호전되었으나이틀후에혈장 HCO 3 농도는 16 meq/l로다시감소하였다. 대사성산증교정을위해경구중탄산염나트륨을하루 6.0 g (80 meq) 을투여하였고, 이후혈장 HCO 3 농도는 20 meq/l 이상유지되어퇴원하였다. 퇴원 4개월째외래에서시행한검사결과혈중 ph 7.36, HCO meq/l, 혈중요소질소 48 mg/dl, 크레아티닌 1.6 mg/dl, 칼륨 4.2 meq/l로유지되고있으며, 특별한증상이없는상태로중탄산염나트륨 6.0 g (80 meq) 으로투여 765

3 대한내과학회지 : 제 76 권제 6 호통권제 586 호 2009 Table 1. The serial changes in the acidbase status ph HCO 3 (mmhg) Anion gap (meq/l) Management Preoperative Postoperative day Postoperative day 35 (11:00 am) NaHCO 3 infusion (200 meq) Postoperative day 35 (2:00 pm) CRRT Postoperative day Oral NaHCO 3 (80 meq/day) Postoperative day Oral NaHCO 3 (40 meq/day) Postoperative day Oral NaHCO 3 (80 meq/day) CRRT, continuous renal replacement therapy. 하면서경과관찰중이다. 고찰본증례는방광암으로인해방광절제와회장을이용한인공방광대치술을시행한후에심한대사성산증이발생하였고, 지속적신대체요법과중탄산염나트륨치료로대사성산증이회복되었다. 근치적방광절제술은침윤성방광암의가장효과적인치료법이지만, 방광제거술후에는소변의원활한배출을위해하부요로기의재건이필요하다. 요로전환술 (urinary diversion) 은방광기능을대신할수있는기관을만드는수술방법으로, 실금성피부요로전환술 (noncontinent cutaneous urinary diversion), 비실금성피부요로전환술 (continent cutaneous urinary diversion) 과정위성인공방광대치술로구분할수있다 5). 실금성피부요로전환은장을도관으로이용하여복벽에요루를만들어요를전환시키는방법으로회장도관술이대표적인술기이다. 합병증으로요루주위탈장, 요루협착, 신우신염, 신기능저하등이발생할수있다. 비실금형피부요로전환술은요저장소를복강내에만들고환자가복부피부의연결통로를통해간헐적자가도뇨를시행하는방법이다. 정위성인공방광대치술은요실금이없고정상적인배뇨가가능하여여러가지면에서환자의삶의질이개선되었다. 또한회장도관의경우환자의삶의질이떨어지는문제때문에정위성인공방광대치술을시행하는빈도가점점늘고있다. 최근에는요도기능이상실되었거나암이요도를침범하였을경우, 예상되는생존기간이짧거나환자의신기능이저하된경우에만회장도관술을시행하고있으며, 그렇지않은경우에는주로정위성방광대치술을사용하고있다. 인공방광으로사용하는저장소를만들기위해서는위, 회장, 대장등을사용할수있는데, 일반적으로대장이나위보다회장을이용한인공방광이더선호된다. 그이유는회장의유순도가크고회장을이용한인공방광의내압이더낮으며, 요흡수에의한대사성합병증의빈도가더낮기때문이다 5). 장을이용한요로재건에서나타나는대사성합병증으로는대사성산증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 저칼슘혈증, 고암모니아증, 결석, 골연화증등이있으며, 이러한변화들은주로장분절을통한용질의흡수때문에발생한다 2). 인공방광으로위를사용할경우에는소변을통한수소와염소이온의소실로저클로라이드성대사성알칼리증이발생하지만, 장을이용할경우에는고클로라이드성대사성산증이나타날수있다 6). 대사성산증의발생원인으로는소변에서생성된암모니움과염소이온이장으로흡수되는기전으로이해되고있다 79). 암모니움은 Na + H + exchanger에의해나트륨이온대신장으로흡수된다. 또한장에존재하는음이온교환펌프 (anion exchange pump) 에의해염소이온이흡수될때장에서중탄산염이분비된다. 따라서중탄산염소실이발생하고그에따라고클로라이드성대사성산증이나타난다. 그리고흡수된암모니움은간에서암모니아와수소이온으로변환되며암모니아는다시요소로전환되지만, 심한간질환이있는경우에는간성혼수가발생할수있고 ureasplitting organism에의한요로감염이있는경우에는암모니아부하가증가할수도있다. 요로전환술에서대사성산증의발생빈도는 0~86% 로보고자에따라차이가있으며, 대사성산증발생의위험인자로는요로전환술의종류, 저장소로사용된장의종류와길이, 장에서소변의저류시간, 환자의기저신기능등이다. 일반적으로대장을이용한방광대치술에서회장을이용하는경우보다대사성산증의발생빈도는더높은것으로알려져 766

4 홍성호외 6 인. 인공방광대치술후발생한심한대사성산증 있는데, 이는대장의경우회장에비해염소이온의흡수와중탄산염의배설이더현저하기때문이다 10). 또한저장소로사용된장의길이가장분절을통한전해질의흡수에영향을미칠수있는데, 장의길이가 30~38 cm인경우 25% 에서 40 cm인경우에는 45% 에서고클로라이드성대사성산증이발생하였으나, 45~60 cm에서는 65% 에서대사성산증이동반되었다 11). 또한국내연구에서도방광대치술에사용된장의길이와대사성산증의발생률사이에는양의상관관계가있으며, 45 cm 이하에서는대사성산증의발생이더적었다 4). 본증례는 Studer 술식에따른요로전환술로말단회장 20 cm을보존하면서원위부회장 60 cm을이용하여이중 45 cm의회장으로인공방광을조성하였으며, 나머지 20 cm의회장은역류방지를위한근위회장절로사용하였다. 장의길이가짧을경우에는소변과장의접촉면적이작아대사성산증의발생가능성은적지만, 반면에저장소로서의역할을다하지못하고요충만기에압력이증가할수있다. 따라서임상에서는저장소의크기가 500 ml의용적을얻을수있는 40 cm 정도의장분절을주로선택하고있다. 인공방광대치술에서는소변중에포함된용질의흡수가장을통해일어나므로, 이러한용질의흡수를보상할수있는정상적인신기능이중요하다. 또한장을이용한저장소를통해수분손실이발생하므로요농축능이감소한경우에는탈수가동반될수있다. 따라서환자의신기능은대사성산증발생과밀접한관련이있으며, Kristjansson 등은환자의사구체여과율이 55 ml/min/1.73 m 2 이상되어야지속적인산의부하를보상할수있다고보고하였다 12). 본증례의수술전혈청크레아티닌수치는 1.3 mg/dl이었고, MDRD 공식으로계산한사구체여과율은 58 ml/min/1.73 m 2 이었다. 환자의수술전신기능감소의원인은분명치않으나, 고클로라이드성대사성산증의발생에영향을미쳤을것으로생각된다. 요로전환술과관련한대사성산증환자의절반정도는 1 년내에특별한치료없이호전될수있다 13). 이는저장소로사용된장분절이소변에지속적으로노출되면서장점막에구조적인변화가발생하여장으로의용질흡수가줄어든것으로생각된다. 지속적인대사성산증환자들도일반적으로중탄산염나트륨치료로교정되며대체로임상적인문제를일으키지는않는다. 그러나본증례는인공방광대치술후 1 달째심한고클로라이드대사성산증이발생하였고, 지속적신대체요법을시행하였다. 국내보고에서대사성산증이발생한환자들의 tco 2 는 18.2~22.7 meq/l이었으며 4), 본증례의 HCO 3 는 6 meq/l로수술전신기능감소와수술에사용된장분절의길이, 세균뇨등을고려하더라도심한대사성산증임을알수있다. 본환자에서심한대사성산증이발생한원인은명확하지는않지만, 당시진찰소견과검사결과를보면용적감소가발생한것으로생각된다. 대사성산증의증상은주로호흡기, 순환기, 신경계등으로발현되는데, 신경계증상으로는기면, 혼수와같은의식저하가있다. 본증례에서도의식저하로인해식이섭취가줄고이로인해용적감소가나타났을것으로추정할수있다. 또한수술전 MDRD 공식으로계산한사구체여과율이 58 ml/min/1.73 m 2 로감소되어있어잔여신기능감소가심한대사성산증을발생시킨요인이될수있을것이다. 또한요로전환술의합병증으로저칼륨혈증이흔히동반되지만, 그발생기전은분명하지않다 8,14). 본증례에서는오히려고칼륨혈증이발생하였는데, 이는인공방광대치술에의한효과라기보다는환자의신기능악화와연관된결과로생각된다. 본증례에서발생한급성신손상의원인은분명하지않지만, 용적감소로인한신전성급성신부전, 감염과연관된허혈성세뇨관괴사, 수신증에의한신후성신부전등을감별해야한다. 그러나왼쪽신장의수신증은수술전부터지속되는소견으로환자의급성신부전의직접적인원인으로보기는어려우며, 세균뇨역시발열등의증상이나백혈구증가가없는무증상세균뇨로판단되어급성신부전을일으켰을가능성은낮다. 따라서위에서언급하였듯이의식저하, 식이섭취의감소로인한용적감소가주된요인이되었을것으로추정할수있다. 요 저자들은정위성인공방광대치술후발생한심한대사성산증을보고하며, 요로전환술을시행한환자에서는대사성산증의발생여부를확인하고심한대사성산증의경우에는적극적인치료가필요할것으로생각한다. 약 중심단어 : 산증 ; 방광 ; 중탄산염 REFERENCES 1) Turner WH, Bitton A, Studer UE. Reconstruction of the urinary tract after radical cystectomy: the case for continent urinary diversion. Urology 49:663667, ) Mills RD, Studer UE. Metabolic consequences of continent uri 767

5 The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 6, 2009 nary diversion. J Urol 161: , ) Caprilli R, Frieri G, Latella G, Gallucci M, Bracci U. Electrolyte and acid base imbalance in patients with rectosigmoid bladder. J Urol 135:148150, ) Lee J, Kim CS, Ahn H. Change of the upper urinary tracts and occurrence of metabolic acidosis after the there different orthotopic bladder substitutions. Korean J Urol 39: , ) Chung MK, Seo HK. Urinary diversion: ileal conduit to orthotopic neobladder substitution. Korean J Urol 48:565573, ) Santucci RA, Park CH, Mayo ME, Lange PH. Continence and urodynamic parameters of continent urinary reservoirs: comparison of gastric, ileal, ileocolic, right colon, and sigmoid segments. Urology 54:252257, ) McDougal WS. Metabolic complications of urinary intestinal diversiton. J Urol 147: , ) Cruz DN, Huot SJ. Metabolic complications of urinary diversions: an overview. Am J Med 102:477484, ) Mundy AR. Metabolic complications of urinary diversion. Lancet 353: , ) Davidsson T, Akerlund S, ForssellAronsson E, Kock NG, Mnsson W. Absorption of sodium and chloride in continent reservoirs for urine: comparison of ileal and colonic reservoirs. J Urol 151:335337, ) Studer UE, Danuser H, Merz VW, Springer JP, Zingg EJ. Experience in 100 patients with an ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. J Urol 154:4956, ) Kristjnsson A, Davidsson T, Mnsson W. Metabolic alterations at different levels of renal function following continent urinary diversion through colonic segments. J Urol 157: , ) Fujisawa M, Gotoh A, Hara I, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. Diverse patterns of acidbase abnormalities associated with a modified sigmoid neobladder. Urol Res 30:153158, ) Agarwal R, Afzalpurkar R, Fordtran JS. Pathophysiology of potassium absorption and secretion by the human intestine. Gastroenterology 107:548571,

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°íµî1´Ü¿ø 흔히 건강을 잃고 난 후에 건강의 중요성을 새삼 느끼는 사람들이 많다. 특 히 신체적으로 발육이 왕성한 청소년 시기에는 건강을 더 쉽게 잊고 지내기 쉽 다. 일상생활에서 적당한 영양 섭취, 운동과 휴식, 스트레스 관리를 하는 것은 건강의 잠재력을 키우는 활동이다. 청소년 시기에 건강의 의미를 되새겨 보고 긍정적이고 적극적인 건강 생활을 실천하여 보자. 01