대한외과중환자연구회지제 1 권제 1 호 2011 년 9 월 증례 건강검진으로시행한대장내시경검사후발생한 긴장성기복 성균관대학교의과대학삼성서울병원외과학교실 박치민 8) Tension penumoperitoneum following routine colonoscopy tension pneumoperitoneum Chi Min Park, M.D., Ph. D. Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkawan University School of Medicine, Seoul, Korea 긴장성기복은한정된복강내에과다한유리가스가발생한경우복강내압이급격히증가하면서호흡, 심혈관계에악영향을미치는상태로일종의급성복강구획증후군으로고려된다. 여러원인에의하여발생가능하지만실제임상에서발생하는경우는매우드물게발생된다. 저자는대장내시경검사후대장천공에의하여긴장성기복이발생하였고큰게이지의주사바늘을이용한응급감압술로증상이완화된증례를경험하여보고하는바이다. Key words: tetanus, intestinal perforation, digestive system surgical procedures 중심단어 : 파상풍, 장천공, 위장관계수술 서 론 (intra abdominal hypertension) 에의하여발 생하며복강내질환으로발생하는일차성과 복강구획증후군은 (abdominal compartment syndrome) 은과도한복강내고압 복강외질환으로발생하는이차성으로나누 어진다 1. 이중일차성복강구획증후군은주 로외상이나대동맥파열, 심한복강내출혈, * ** 책임저자 : 박치민, 서울특별시강남구일원동 50 번지, 성균관대학교의과대학삼성서울병원, 외과 ( 우편번호 :135 710) Tel: 02 3410 1096, Fax: 02 3410 1669, E mail: dr99.park@samsung.com 복막염등에의하여발생한다 1. 기복은여러원인에의하여발생하지만주로장천공에의한경우가많다 2. 이경우대부분복막염에의한패혈증의발생으로활력증후가불안정할 45
46 대한외과중환자연구회지 제1권 제1호 2011년 9월 Figure 1. Abdomen erect (A) and supine (B) radiography demonstrating a large volume of intra peritoneal air compressing visceral structure. (A) (B) Figure 2. Abdominal computed tomography scan of tension pneumoperitoneum. (A) (B) 수 있으나 기복 자체에 의해 불안정한 경우는 복강 내압(intra abdominal pressure)의 증가 매우 드물다. 그러나 기복의 양이 많을 경우 에 의한 심폐기능의 장애가 발생하여 일종의
박치민 : 건강검진으로시행한대장내시경검사후발생한긴장성기복 47 일차성복강구획증후군과마찬가지로활력증후가불안정해지거나장기부전의증상을보일수있으며이러한경우응급감압술이필요할수있다 3,4. 이렇듯과도한기복에의한심폐기능의장애가발생하는경우를긴장성기복이라한다. 저자는최근대장내시경검사에의해발생한장천공과이에의한긴장성기복 1예를경험하여보고하는바이다. 증례 77세남자환자로최근발생한식용부진과소화불량을주소로외부병원에서건강검진을시행하였으며건강검진결과대변잠혈검사양성이나와내원당일내시경검사를시행하였다. 환자는오전에위내시경을시행한후오후 3시경대장내시경검사를시행하였다. 내시경소견상종양의소견은보이지않았으나대변이많이있었고진행이원활하지않아시간이오래걸렸으며결국항문연에서 30cm 상방까지밖에검사하지못했다. 내시경검사가끝난직후환자는심한복부팽만과복통을호소하였으며 50회이상의빈호흡과혈압저하소견을보였다. 급성호흡부전상태로판단되어기관내삽관을시행한후수액정주및혈압상승제를사용하고방사선검사와복부컴퓨터단층촬영을하였다 (Fig 1, 2). 복부컴퓨터단층촬영소견상종격동기흉과심한기복이있었으며피하기종이전흉복부와대퇴부, 음낭까지퍼져있었고기복에의해복강장기가내측으로눌려있는소견이관찰되었다. 환자는대장내시경에의한대장천공과이 에의한기복및복막염의심되어본원응급실로전원되었다. 응급실내원당시의식은혼미했으며기관내삽관이되어있는상태였다. 활력증후는혈압 72/57 mmhg, 맥박수 125 회 / 분, 호흡수 16회 / 분, 체온 35.7C, 산소포화도는 91% 였다. 신체검진상복부는심하게팽만되어있었으며복부강직이의심되었으나의식이혼미하여압통, 반발통은알수가없었다. 혈액검사상백혈구는 4,790/mm 3 으로정상이었으며혈색소 10.5g/dL 이었다. CRP은 1.7mg/dL 으로약간상승되었으며 Na 138mEq/L, K 3.9mEq/L, Cl 111mEq/L, total bilirubin 0.6mg/dL, AST 37U/L, ALT 20U/L으로특별한이상없었으나 BUN 31.3mg/dL, Creatinine 1.67mg/dL 이증가되어신장기능장애가의심되었고 Lactic Acid 2.78mmol/L 으로상승되어유산혈증소견이있었다. 환자는신체검진및복부컴퓨터단층촬영소견상대장내시경에의한대장천공과이에의한복막염및호흡부전상태의심되어응급수술을시행하기로하고응급수액치료후외과중환자실로입실하였다. 중환자실입실직후혈압은다시수축기압 60 ~ 70 mmhg 정도로감소되었으며수액정주에반응하지않고 Norepinephrine 0.3ug/kg/min 으로지속주입하여평균동맥압 65mmHg 이상유지되었다. 기계환기는 pressure control mode, FiO 2 1.0, PEEP 8cmH 2 O, above PEEP 25cmH 2 O, 최대기도압 34cmH 2 O 로시행하였으나일회호흡량이 360ml 정도밖에되지않았다. 지속적으로산
48 대한외과중환자연구회지제 1 권제 1 호 2011 년 9 월 소포화도가감소하여 82% 까지감소하는소견보여앰부주머니를이용하여수동으로호흡을보조하였으나산소포화도 90% 이상유지가어려웠다. 환자는과다한기복에의한복강내압증가와이에의한호흡부전과환기장애, 체순환장애등이발생한긴장성기복이의심되었다. 즉시 16게이지주사바늘을컴퓨터단층촬영소견상기복이가장심해보이는좌상복부부위에삽입한후흡입을시행하였다. 지속적으로다량의공기가흡입되었으며복부팽창이점차소실되면서급격히수축기혈압이 110mmHg 이상으로상승하고맥박수도감소하는소견을보였으며기도압또한정상으로감소하고산소포화도가 100% 로증가하여 FiO 2 을감소시킬수있었다. 환자는활력증후가안정된상태에서 1시간뒤응급수술을시행하였으며수술소견상횡행결장중간부위에 2cm 정도의천공부위관찰되었으며주변부오염도는심하지않았다. 복강내를살폈을때담낭이매우크고딱딱하게촉진되었으며복부와소장전체에걸쳐암세포의심한파종소견이보였으며이에의한소장및대장의다발성협착소견이관찰되었다. 복강내종양에대하여동결절편조직검사를하였으며전이성선암종이관찰되었다. 환자는대장내시경에의한대장천공과담낭암의복강내파종과이에의한다발성소장및대장협착이의심되어천공부위일차봉합술과식이진행을위한공장조루술을시행하였다. 환자는수술후복강내감염발생하고이에의한, 패혈증, 호흡부전등으로지속적으로중환자 실치료를받았으나원발암자체의진행이심한상태로회복하지못하고수술후 35일째사망하였다. 고찰복강내유리가스는대부분의경우위장관의천공에의하여발생하며이경우위장관내용물에의한복막염의발생가능성이높아응급수술의적응증이된다 2. 이러한경우천공이발생하고시간이경과할수록복막염이진행하면서중증패혈증이나패혈성쇼크에의하여활력증후가불안정해지고다발성장기부전이발생할수있다. 그러나천공직후에는대부분심한복부통증을호소하나심한활력증후의불안정이나장기부전의소견은보이지않는다. 본증례는대장내시경직후심한복부통증과팽만이관찰되어장천공이강력히의심되었으나천공직후부터심한호흡부전과맥박수증가, 혈압감소등이발생하였으며신장기능장애, 유산혈증등이발생하여단순히복막염에의한중증패혈증증상보다는긴장성기복에의한호흡부전과체순환장애에의한증상으로판단된다. 긴장성기복은원인에관계없이한정된복강내에과도한공기가저류되어이에의한복강내압력상승으로폐기능과심혈관계불안정성을일으키는상태이다. 긴장성기복의원인은기계환기중에발생한압력손상에의한긴장성기흉, 종격동기흉에동반되어발생한경우가많으며 5, 6 외상에의한경우 7, 내시경중발생한장천공에의한경우 8,9,10, 원인불명
박치민 : 건강검진으로시행한대장내시경검사후발생한긴장성기복 49 인경우 11 등이보고되고있다. 긴장성기복에의한활력증후의불안정은크게두가지기전으로해석된다. 첫번째는혈역학적영향으로, 과도한복강내압증가는하대정맥을직접적으로압박함으로써정맥환류 (venous return) 와전부하 (proload) 를감소시킨다. 또한과도한압력으로인해좌심실에걸리는후부하 (afterload) 을증가시킴으로혈역학적으로불안정하게만든다. 두번째로호흡기계영향으로복강내압의증가는횡격막을압박함으로써기능적잔기량 (functional residual capacity) 를감소시키고폐유순도를 40% 이상감소시킬수있다 12. 이외에도복강내고압과마찬가지로복강내장기로가는동맥혈의흐름을감소시킴으로관류장애를일으켜간, 신장그리고위장관등의복강내장기의기능을악화시킬수있다 1. 이러한기전으로인해긴장성기복은일종의복강내압의과도한상승에의한급성복강구획증후군으로간주된다 8. 긴장성기복의진단은임상적으로의심하는것이매우중요하다. 기복의원인이있으면서심한복부팽만과동반된혈역학적불안정성이있으면임상적으로의심해야한다. 방사선검사가도움이되며단순복부촬영에서많은양의기복이보이고횡격막이두부쪽으로밀려있으며복강내장기가내측을향해밀려있는경우긴장성기복을의심할수있다. 그러나환자의상태가불안정할때는방사선검사와관계없이의심하고응급감압술을시행해야한다 10. 긴장성기복이진단되면방사선검사소견과신체검진을통해유리가스가많은적절한부위를찾아침상에서바로큰게이지의주사바늘을이용하여감압술을시행해야하며이경우기복이감소하면서발생할수있는복강내장기의손상에주의해야한다. 대부분의경우감압술후급격히활력증후나호흡상태가호전되는것을관찰할수있다. 이후긴장성기복이발생한원인을찾아해결해야하며위장관천공이의심될경우는응급개복술을고려해야한다. 긴장성기복은기계환기에의한압력손상, 내시경검사에의한위장관천공, 외상등에의하여발생할수있으며심한복강내압상승으로인해혈역학적으로불안정하기때문에임상적으로의심하고진단하는것이매우중요하며이러한경우즉각적인감압술을사향해야할것으로생각된다. 참고문헌 1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Suqrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the international conference of experts on intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. definitions. Intensive Care Med 2006;32:1722 32. 2. Winek TG, Mosely HS, Grout G, Luallin D. Pneumoperitoneum and its association with ruptured abdominal viscus. Arch Surg 1988;123:709 12.
50 대한외과중환자연구회지제 1 권제 1 호 2011 년 9 월 3. Vinen JD, Gaudry PL. Pneumoperitoneum complicating cardiopulmonary resuscitation. Anaesth Intensive Care 1986;14:193 6. 4. George A, Tiqhe SQ. An unusual complication of cardiopulmonary resuscitation. Anaesthesia 1994;49: 742. 5. Winer Muram HT, Rumbak MJ, Bain RS. Tension pneumoperitoneum as a complication of barotraumas. Crit Care Med 1993;21:941 3. 6. Ralston C, Clutton Brock TH, Hytton P. Tension pneumoperitoneum. Intensive care Med 1989;15:352 3. 7. Oppenheim A, Pizov R, Pikarsky A, Weiss YG, Zamir G, Sprung CL, et al. Tension pneumoperitoneum after blast injury; dramatic improvement in ventilator and hemodynamic parameters after surgical decompression. J Trauma 1998;44:915 7. 8. Lin BW, Thanassi W. Tension pneumoperitoneum. J Emerg Med 2010;38:57 9. 9. Chiapponi C, Stocker U, Körner M, Ladurner R. Emergency percutaneous needle decompression for tension pneumoperitoneum. BMC Gastroenterol. 2011 May 5;11:48. 10. Carey JL, Napoli AM. Tension pneumoperitoneum during routine colonoscopy. Am J Emerg Med 2010; Epub. 11. Devine JF, McCarter TG Jr. Images in clinical medicine. Tension pneumoperitoneum. NEJM 2001;344: 1985. 12. Wahba RWM, Beique F, Kleiman SJ. Cardiopulmonary function and laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1995;42:51 63.