대한외과중환자연구회지제 1 권제 1 호 2011 년 9 월 증례 11) 복부구획증후군을침상옆 백선근막절개술로치료한증례 울산대학교의과대학외과학교실강릉아산병원외과 김지훈 Abdominal Compartment Syndrome Treated by using Open Linea Alba Fasciotomy Department of Surgery, Ji Hoon Kim Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine Abdominal compartment syndrome (ACS) is a life threatening disorder caused by rapidly increasing intra abdominal pressure. ACS can result in multiorgan failure and carries a mortality of 60~70%. The treatment of choice in ACS is surgical decompression. There are very few reports of ACS and experience in Korea. We report 12 year old male patient who developed an abdominal compartment syndrome due to traffic accident induced retroperitoneal hematomas, Which was successfully treated by performing a bedside emergency surgical decompression with open linea alba fasciotomy with intact peritoneum. Key Words : Abdominal compartment syndrome, Retroperitoneal bleeding, Surgical decompression, Linea alba fasciotomy 서 론 * 본증례은저자가대한외상학회지 2011 년 24 권 1 호에정식발표되었던논문의내용을요약한것임. ** 책임저자 : 김지훈주소 : 강원도강릉시사천면방동리강릉아산병원외과전화번호 : 010 3383 8471, 전자우편 : surgeonkjh@korea.com 복강내압력 (Intra abdominal pressure, IAP) 과관련하여, 2006년세계복부구획증후군학회에서는그동안혼동되었던단어와어휘들을정리하여발표하였으며복강내압력이 20mmHg 을초과하거나복부관류압 61
62 대한외과중환자연구회지 제1권 제1호 2011년 9월 Fig.1 Abdominal CT scan reveal Fig.2. Angiography shows performing ruptured kidney embolization with metalliccoil at Lt. with active bleeding. renal artery (abdominal perfusion pressure, APP)이 없었으며, 활력징후는 혈압이 98/42mmHg, 60mmHg 미만이고 새로운 장기의 부전을 동 심장박동 수는 분당 158회, 호흡수는 분당 40 반할 때 이를 복부구획증후군(abdominal 회 이상이었다. 동맥혈 가스분석 결과 수소이 compartment syndrome, ACS)으로 정의하 온농도지수(pH) 7.180, 동맥혈 탄산가스 분압 였다1, 2. 복부구획증후군은 즉각적으로 치료 (PaO2) 36mmHg, 동맥혈 산소가스 분압 하지 않으면 심각한 다발성 장기부전과 함께 (PaO2) 죽음까지도 초래 할 수 있는 심각한 질병으로 13.4mm/L, 산소포화 도는 95%로 심한 산증 사망률을 증가시킬 수 있는 중요한 질병의 하 을 나타내고 있었으며, 혈액학적 검사에서 혈 나로 연구되고 있다3. 후복막 출혈로 나타난 색소는 내원 직후 14.1g/dl 이었으나 내원 1 복부구획증후군 환자의 증례를 보고하고 이에 시간 뒤 6.1g/dl, 혈소판수치는 354000/mm3 대한 치료의 경험을 보고하고자 한다. 에서 145000/mm 으로 감소하였다. 92mmHg, 탄산수소(HCO3 ) 3 시행한 영상의학적 검사에서 좌측 신장의 증 례 손상과 활동성 출혈, 우측 폐의 둔상 및 동반 된 실질 내 출혈, 좌측 골반 뼈 골절이 소견이 보행 중 발생한 교통사고로 내원한 12세 남 자 환자로 특별한 병력은 없었으며 몸무게 68Kg 신장 168cm 이었다. 내원 당시 의식은 보였다. (Fig.1). 조영술 결과 좌측 신장의 아 래동맥 분지 두 곳에서 활동성 출혈이 관찰되
김지훈 : 복부구획증후군을 침상 옆 백선 근막 절개술로 치료한 증례 63 었다. 혈관내 지혈제와 금속코일을 이용한 지 (HCO3 ) 29.0mm/L, 산소포화도 86%였다. 당 혈에 성공하였고, 간, 비장, 골반골절 주위 등 시 인공호흡기는 흡기 시 폐에 작용하는 최대 에 활동성 동맥출혈은 없었다. (Fig.2). 지혈 압력이 40mmHg을 넘는 상황에서도 1회 호 후 혈압은 안정적으로 유지 되었고 이후 중환 흡용적은 300mL이하의 수준으로 효과적인 자실로 전동하였다. 환기가 이루어 지지 않았다. 환자 내원 후 주입된 총 수액의 양은 생리 소변 량의 감소와 인공호흡기를 통한 호흡 식염수 6L, 농축 적혈구 8개, 신선동결혈장이 기능의 저하를 근거로 복부구획증후군을 의심 6개였고 7시간 이후 소변 량은 시간당 몸무게 하였고, 도뇨관으로 측정한 복강 내 압력은 당 0.1cc 수준으로 소변 량이 급격히 감소하 35mmHg 이었다. 복강 내 압력의 감소를 위 며, 인공호흡기의 압력조절 환기(Pressure 하여 중환자실내에서 정맥마취를 시행한 후 control ACMV mode)에서 흡입산소농도 (FiO2) 1.0, 호기 말 양압 18mmHg, 흡기보조 압력 18mmHg 보조 하에 시행한 동맥혈 가스 분석에서 수소이온농도지수(pH) 7.150, 동맥 혈 탄산가스 분압(PaO2) 69mmHg, 동맥혈 산 소가스 분압(PaO2) 67mmHg, 탄산수소 복막을 건재하게 두고 피부와 백선(linea alba)만을 절개하는 백선근막절개술 (linea alba fasciotomy)을 침상 옆에서 시행하였다. 수술은 약 5분 정도의 시간이 소요 되었고, 창 상은 일반 거즈로 밀봉 하였다. (Fig.3) 수술 시행 직후 복강 내 압력은 25mmHg로 감소되었고, 2시간 후에는 19mmHg까지 감 Fig. 3. We performed Linea alba fasciotomy ( you can see intact peritoneum)
64 대한외과중환자연구회지제 1 권제 1 호 2011 년 9 월 압되었다. 수술후시간당소변량은 200cc 이상으로증가되었으며동일한인공호흡기의조건하에서동맥혈가스분석상수소이온농도지수 (ph) 7.160, 동맥혈탄산가스분압 (PaO 2 ) 65mmHg, 동맥혈산소가스분압 (PaO 2 ) 225mmHg, 탄산수소 (HCO 3 ) 23.2mm/L 으로산소분압이향상되었으며, 흡기시최대압력 30mmHg 에서 1회호흡용적은 400ml 이상을유지하였다. 6시간후, 복강내압력은 13mmHg 까지감소하였고, 12시간후, 흡입산소농도 (FiO 2 ) 는 0.7까지낮출수있었다. 환자는이후근막절개와연관된특별한합병증은발생하지않았고 5일후완전한창상의봉합이가능했고 9일째기관내삽관을제거하였다. 12일째유동식의섭취가가능하였으며, 13일째일반병실로전동이후병발합병증없이회복하였다. 고찰최근의다기관연구에서복부고혈압을복강내압력이 12mmHg 이상일때로정의하여조사해본결과, 13개의중환자집중치료실에서복강내고혈압은 50.5%, 복부구획증후군은 8.2% 로나타났다 5. 하지만응급으로하는수술의많은부분에서복강내출혈과다량의수액치료가이루어진다는점을고려한다면복강내고혈압및복부구획증후군의발생률은이런환자에서훨씬높을것으로예상된다. 고압의복부구획증후군은횽곽의순응도를떨어뜨리고횡경막을밀어올리며흉강의용적감소를가져와호흡부전을초래하며이는저산소증, 고이산화탄소증, 산증등을유발한다. 복강내압력 15~20mmHg 에서는신장의관류를줄게하며이로인해사구체여과율을떨어뜨려핍뇨를일으키며복강내압력이 30mmHg 를넘어서게되면무뇨에이르기까지한다. 이러한현상은레닌, 알도스테론, 항이뇨호르몬의수위를높이고결과적으로혈장내나트륨과수분의축적을가져오며복부구획증후군을더욱조장하는악순환을돌게된다 6. 높아진복강내압은장관의혈류를줄여장내점막의허혈과산증을조장하며, 간문맥의혈류를감소시켜간기능에도이상을초래할수있다. 본증례에서도복강내압력이 30mmHg 을넘어가면서시간당소변량이급격히감소하며 FiO 2 1.0에서산소포화도가 60% 를넘지못하였고, 흡기시최대압력이 40mmHg 이넘는고압의보조에도 1회호흡당용적 300ml 를유지할수없었다. 복부구획증후군의치료는우선적으로, 복강내압력을줄이기위한비수술적인치료를시도해볼수있다 7. 수술적인치료로는응급으로개복하여감압을시행하는방법이있지만, 개복후장부종, 후복막의혈종및부종등으로인하여복벽의봉합을시행하기가어렵고, 복벽봉합을시행하여도, 다시복강내압력이
김지훈 : 복부구획증후군을침상옆백선근막절개술로치료한증례 65 증가하는경우가많기때문에일시적개방창의봉합 (temporary closure of abdomen, TCA) 이필요하다. 일시적개방창의봉합방법으로는흡수성그물망 (mesh) 를이용하거나 Bogotá bag 등을이용하여봉합하는방법등이있다. 이러한방법들중 Bogotá bag 을이용하는방법이가장흔히사용되는데이는값이싸고쉽게구할수있으며, 투명하기때문에직접복강내상황을육안으로확인할수있는장점등이있다. 그러나이러한일시적인봉합방법들은추후영구봉합을필요로할때봉합자체가어려운경우가많아단계적인봉합이필요하고장루의발생, 감염등의우려가많은것이현실이다 8. 여러가지의수술방법중복막을남겨두고근막만을절개하여감압하는방법을피하전방복부근막절개술 (subcutaneous anterior abdominal fasciotomy 혹은 subcutaneous linea alba fasciotomy) 이라하며복막까지완전절개하는방법에비해복막이유지되므로복강내장기의수분손실이적고장루발생의빈도가매우낮으며간호처치의용이함등의있다는이점이있어, 복부구획증후군환자의약 50~70% 에서효과적인감압을이룰수있는방법으로알려져있다. 최근준비된수술실상황에서복강경을이용한근막절개방법이시도되었고, 이방법을통하여피부조직까지손상을주지않음으로완전절개의합병증의발생가능성을줄였다고보고하고있다 9. 하지만이러한준비된상황의수술까지는상 대적으로많은시간이소요되므로, 응급상황에서중환자들에게이루어는복강경을이용한수술에는한계가있을것으로생각된다. 본증례에서는응급상황에서중환자실의기본적인구성만으로도침상옆에서시행가능하며합병증도적고추가적인봉합이필요한인공그물망 (mesh) 나 Bogotá bag 보다빠른시간에수술이가능한백선근막절개술을시행하여효과적인감압을유도하였다. 복막이건재하므로일반적인개방상처에준하여치료하면되었고추후백색선의봉합에있어서도매우용이하였다. 향후에도복부구획증후군의치료에있어침상옆에서간단한도구만을가지고시행할수있는이술식은응급상황에서충분한의미가있을것으로사료되며치료하는의료진들에게도복부구획증후군에대한인식의확산과올바른치료가확립되어환자의이환율과생존율이향상되었으면하는바람으로증례를보고한다. 참고문헌 1. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, de Waele J, et al. Results from international conference of experts on intra abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006 32:1722 32. 2. Cheatham ML, Malbrain MLNG, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De
66 대한외과중환자연구회지제 1 권제 1 호 2011 년 9 월 Waele J, et al. Results from international conference of experts on intra abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007 33:951 62. 3. Hunter JD, Damani Z. Intra abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia 2004; 59: 899 907. 4. Michael S, Yasir B. Intra abdominal pressure and the abdominal compartment syndrome in acute general surgery. World J Surg 2009; 33:1123 7 5. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P Prevalence of intra abdominal hypertension in critically ill patients. a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004; 30:822 9 6. Gudmundsson FF, Gislason HG, Myking OL, Viste A, Grong K, Svanes K. Hormonal changes related to reduced renal blood flow and low urine output under prolonged increased intraabdominal pressure in pigs. Eur J Surg 2002; 168: 178 86. 7. Michael L. Cheatham. Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. World J surg 2009;33:1116 22 8. Pieter BVH, Jan W, Marcel GWD, Olivier RCB, Carel G. Temporary closure of open abdomen: a systemic review on delayed primary fascial closure in patient with an open abdomen. World J Surg 2009;33:199 207 9. Ari KL, Piia AH, Jukka ES, Anne HK, Outi KL, Esko AJK. Treatment of abdominal compartment syndrome with subcutaneous anterior abdominal fasciotomy in severe acute pancreatitis. World J Surg 2006;30:1922 4