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혜경 이
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1 대한골절학회지제 23 권, 제 4 호, 2010년 10월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 23, No. 4, October, 2010 골절학회심포지엄종설 외상후발생하는급성구획증후군 (Acute Compartment Syndrome after Trauma) 오창욱ㆍ이현주 경북대학교의과대학정형외과학교실 서 급성구획증후군 (acute compartment syndrome) 은외상에의해한정된공간의압력이한계범위까지증가하여혈류의감소로이어지는것을말하며, 즉각적인감압이이루어지지않았을때조직의허혈과괴사그리고기능적손상을일으키게된다. Volkmann 씨허혈성구축 (Volkmann s ischemic contracture) 은간과된급성구획증후군의최종상태로근육의괴사로인한것이원인이다. 급성구획증후군은정형외과적응급상황으로즉각적인수술적치료가요구되며, 지연될경우허혈성괴사, 근육구축, 신경손상, 절단, 신장기능장애, 심지어사망에까지이를수있는병리상태를말한다. 역사적으로는 Volkmann 10) 이전완부와손에강한압박붕대를하였을때나타나는마비와구축을기술하였고, 근육은 6 시간이상혈류가완전히가지않을경우또는 12 시간정도의강한압박에괴사가일어나며, 영구적인장해를남긴다고한바있다. 20 세기초에근막절개 (fasciotomy) 가허혈구축의발생을막을수있다는것을알게되었으며, 근막절개가늦을수록치료가실패할가능성이높다는것은현재까지잘알려진사실이다 (Fig. 1). 대부분의급성구획증후군의원인은골절 ( 약 58%) 이며 8), 연부조직손상에의해서도발생하며, 그외에도화상, 허혈성연부조직손상, 장기간의하지고정, 수술시의잘못된자세, 뱀에물린이후에도발생할수있다 (Table 1). 소아의경우그빈도는더욱높아지며, 호발부위는경골간부, 원위요골, 전완부등의순으로알려져있고, 어른의경우경골간부골절이가장흔하고그발병율은약 % 로보고되고있다. 젊은환자일수록구획증후군의위 험도는높으며, 35 세미만의경골골절은나이가많은군에비해 3 배정도높다고하고, 청소년의경우그빈도는약 8.3% 로높게보고되고있다. 고에너지손상일수록그빈도는높아진다고하나, 경골간부골절의경우, 고에너지와저에너지의차이는거의없다고알려져있다. 이는저에너지골절의경우자동감압 (auto-decompression) 효과가없기때문이며, Gustilo 3 형과같은심한개방성골절의경우근막의손상으로구획의경계가소실됨에따라구획증후군의가능성이작아지기때문이다. 나이가젊은환자에서급성구획증후군이많은이유중하나는고에너지손상이원위요골과전완 Fig. 1. The patient shows the necrosis of muscles in lateral compartment after compartment syndrome. 통신저자 : 오창욱대구시중구동인동 2 가 101 번지경북대학교의과대학정형외과학교실 Tel: ㆍ Fax: cwoh@knu.ac.kr Address reprint requests to:chang-wug Oh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 101, Dongin-dong 2-ga, Jung-gu, Daegu , Korea Tel: ㆍ Fax: cwoh@knu.ac.kr 399

2 400 오창욱, 이현주 Table 1. Risk factors of compartment syndrome 1) Decreased compartment size - Tight dressings - Closure of fascial defects - Localized external pressure 2) Increased compartment content - Bleeding - Vascular injury - Bleeding disorder 3) Increased capillary permeability - Post ischaemic swelling - Overuse muscular exercise - Seizure and eclampsia - Trauma - Burns - Bone surgery 4) Increased capillary pressure - Overmuch muscular exercise - Venous obstruction 5) Muscular hypertrophy - Body builder 6) Infiltrated infusion 7) Nephrotic syndrome 부간부골절에많이발생하기때문인데, 젊은남자일수록근육의부피가크므로구획의크기는한정된데반하여, 손상후근육의부종에견딜공간은작기때문으로해석된다. 골절이없이도급성구획증후군은일어날수있으며, 그원인은압궤손상등의연부조직의손상이대부분이며, 이경우나이가많은환자또는내과적동반질환이많은경우에호발한다. 또한항응고제등의사용도급성구획증후군의위험인자가될수있다. 1. 병리 본 구획증후군에서혈류가감소되는병리적이유는정확히알지못하지만, 경벽압 (transmural pressure- 혈관내압력과조직압의차이 ) 이은경벽압이감소되면혈관벽의탄력이더이상늘어나지못해자동적으로크기가감소한다는것이다. 그외, 조직압이증가하면동맥 - 정맥사이의압력차이가감소되어혈류가감소된다는이 (arteriovenous (AV) gradient theory) 이있으며, 모세혈관의닫힘이 (microvascular occlusion theory) 은순환되어야할혈관이막힘에따라발생한다고한다 1). 어떠한이유라도혈류가감소되면근육조직에심각한 영향을미치며, 골격근육이허혈에가장취약한조직으로먼저손상을받게된다. 평균동맥혈압의 30 mmhg 이상이낮을경우근육은손상이쉽게일어나고괴사가발생한다. 이는골의혈류에도영향을미치는데, 근육 - 골간 (musculodiaphyseal) 혈관을막아불유합을일으킬수있다. 즉, 근육의허혈은장관골의치유에필요한골막외혈류를감소시킨다고할수있다. 조직의형태에따라허혈에대한반응은다르며, 신경조직은약 30 분이내에기능장애가나타나이상감각등이나타나며, 12 시간이지나면회복불가능한변화가발생한다. 근육은 2 4 시간후에기능변화가나타나며, 4 12 시간에회복불가능한변화가시작되고, 4 시간이상이되면심각한미오글로빈뇨증 (myoglobinuria) 이생긴다. 12 시간이상되면만성적인기능결손, 즉구축, 운동결손, 감각장해가발생한다 7). 2. 진단 즉각적인진단이야말로성공적인치료결과에가장중요한인자이며, 진단이늦을경우치료가실패할가능성이높은데이는경험부족, 발생가능성에대한무지, 불확실한임상증상, 그외진통제의효과에따른증상혼돈등이원인이될수있다. 진단이지연될경우, 영구적인감각, 운동결손, 강직구축, 감염, 때로는절단에이르게되므로, 조기진단이필수적이다. 전통적인 5 P s 징후는동통 (pain), 창백 (pallor), 이상감각 (parasthesia), 마비 (paralysis), 무맥박 (pulselessness) 이나, 현재크게의미를두지않으며, 특히무맥박은이미생리적징후가없는후기증상임을의미하게된다. 이러한징후들은반드시높은의심하에확인되어야하며, 그중동통이가장첫번째징후로서, 동통의양상이바뀌고, 그정도가매우심해지며, 수동적신연시에심해진다면가장신뢰성이있는증상이된다. 동통은그양상이다양하여진단에신뢰성은떨어지는데, 특히신경손상이있으면서동통은없을수가있으며, 심부후측구획증후군은매우미약할수있고, 소아의경우표현력의떨어지므로매우불확실하고, 발에발생한구획증후군은알기어려운경우가많다. 동통은위음성 (false negative) 이많다고알려져있으므로반드시협조가되는환자에서만의미가있다. 또한수동적신연의동통이의미가있다고알려져있으나, 이는전방구획에서만이나타나는증상이므로역시그신뢰성이작다고하겠다. 감각이상은이환된구획을지나가는신경에나타날수있으며, 신경허혈의첫증상일수있다. 역시신경손상이동반된경우가많으므로이역시신뢰성은떨어진다.

외상후발생하는급성구획증후군 401 마비는비교적나중에나타나는징후로서동통은근육의직접적인손상, 동반된신경상등과혼동이될수있다. 만약운동결손이있다면이는회복되기힘든것으로해석한다. 부종 (Palpable swelling) 은이환된구획에서확인될수있으나, 그정도를구분하기힘들며, 주관적일수밖에없다. 석고붕대나차상드레싱이위험인자가될수있으며, 후방구획의경우부종을알기힘들다.

3 외상후발생하는급성구획증후군 401 마비는비교적나중에나타나는징후로서동통은근육의직접적인손상, 동반된신경상등과혼동이될수있다. 만약운동결손이있다면이는회복되기힘든것으로해석한다. 부종 (Palpable swelling) 은이환된구획에서확인될수있으나, 그정도를구분하기힘들며, 주관적일수밖에없다. 석고붕대나차상드레싱이위험인자가될수있으며, 후방구획의경우부종을알기힘들다. 말초맥박이나미세혈관의순환은큰동맥손상이있거나급성구획증후군의가장마지막시기까지항상건강하므로맥박이만져진다고구획증후군의가능성을제외할수없다. 위의제반증상을종합하면약 90% 까지진단을할수있다. 구획내압 (intracompartmental pressure, ICP) 의증가가임상증상또는징후전에확인되므로이의확인은진단에필수적이다. 가장흔히이용되는방법은혈압계에튜브와조직내압을바늘로연결하여측정하는 Whiteside 11) 방법이다. wick 또는 slit catheter 를이용하는방법 6) 은계속적인조직내압의측정이가능한장점이있다. 급성구획증후군이가장많이발생하는하퇴부의경우주로전방구획에서측정하는것을권유하고있다. 3. 치료 환자의전신적인회복이이루어진후에는구획증후군에대한일반적인치료가필요하다. 환자의혈압이낮다면혈액투과압력이낮아져산소결핍에따른조직손상이따를수있으므로, 혈압이정상범위가되도록해야한다. 환부의모든환형 (circumferential) 또는조이는 (constricting) 붕대, 드레싱은지혈을위한것이라도제거해야하며, 다리는동 - 정맥사이의압력차이 (arterio-venous pressure gradient) 를줄이기위해심장높이로거상시켜야한다. 또한적절한산소분압을유지하기위해산소의공급이필요하다. 이러한제반적인치료뿐만아니라감압술이가장필수적인치료가된다. 모든근육을보는것이근육의생존능력을아는데도움이되며, 감염을예방하기위하여괴사된조직을절제하는것이필수적이다. 하퇴부는 4 개의구획 ( 전방, 외측, 표재후방, 심부후방 ) 으로이루어져있으며, 외측과전방구획에심부비골신경이지나가므로그에따른증상이주로나타날수있다. 4 개의구획을모두감압시키기위하여, 2 개의절개가필요하다 (Fig. 2) 4). 전방과외측구획은가장많이이환되는부위이며, 측면절개를통하여근육격벽 (intermuscular septum) 을열어야한다. 후방구획, 특히심부후방구획은 2 번째로흔한이환부위이며, 경골후내측면에서절개하여감압한다. 하나의절개로서도 4 구획에접근할수도있으나, 이중절개 (Double-incision fasciotomy) 가훨씬빠르고안전한방법으로알려져있다. 위치, 길이등을고려한미용적측면은의미가없으며, 15 cm 이하의길이는불완전한시술이될수있다. Fibulectomy 를동반한단일절개술 (single-incision technique) 은 4 개의구획을적절히감압할수없으므로권유되지않는다 2). 근막절개후에일차적으로창상봉합을할경우 48 시간이내다시구획압이증가할수있으므로절대로행해져서는안된다. 창상은열어둔채모든근육의활성도 (viability) 를확인한후지연봉합을하여야한다. 피부이식을필요로하는경우도있으나, 순차적으로상처를닫으면 (Dermato-traction or gradual closure techniques) 이를해결할수있다. 최근에는 VAC (vacuum assisted closure) systems 의사용으로피부이식의빈도와합병증을줄일수있게되었다 (Fig. 3). 2) 동반골절의치료근막절개술시골절은같이안정화시키는것이일반적이며, 구획증후군의치료가골절치료를변화시킬이유는없다. 골절치료에앞서근막절개술이시행되어야하고, 이 1) 감압술 (decompression) 정상적인구획내압은 0 10 mmhg 이내이며, 확장기의혈압보다높다면부족한혈류또는허혈이라고생각된다. 보통은구획내압이 mmhg 까지올라가거나확장기혈압과구획내압의차이 (delta 압력 ) 이 30 mmhg 이내라면근막절개술이권유된다 3). 감압술은완전하고도적절히시행하여야하며, 피부절개는이환된구획의전길이에행해져야하며, 일부제한적또는피하절개근막절개술은권유되지않는다. 가능한 Fig. 2. Double incision technique to decompress the compartment syndrome.

$The patient with a proximal tibia fracture$ (A) showed a severe swelling around the

$At 14 days, the fracture was stabilized$ $The fracture was united and the patient$ year (H, I).

4 402 오창욱, 이현주 Fig. 3. The patient with a proximal tibia fracture (A) showed a severe swelling around the knee (B). Fasciotomy was performed with the temporary external fixation (C, D). The persisted swelling was handled by using vacuum-assisted wound closure. At 10 days after injury, the wound was closed successfully (E). At 14 days, the fracture was stabilized with MIPO technique (F, G). The fracture was united and the patient recovered the pre-injury function, at 1 year (H, I). 는 연부조직의 접근이 쉽게 하고, 보호하여 잘 치유되도록 해야 한다. 확공성 골수정은 경골 간부 골절 치료에서 가장 흔히 사용되는 방법인데, 확공에 의해 조직압이 증가 할 수 9) 있다는 보고 가 있어 확공이 필요한 경우 약 7일 정도 지 연하는 것이 좋다는 보고가 있다5). 골절치료 과정 중에 견 인 술은 후방구획의 압력을 증가시킬 수 있으며, 대퇴부의 핀의 잘못된 위치, 견인술과 같은 하지의 거상 역시 구획압의 악화요인이 될 수 있으므로 주의가 필요하다. 4. 합병증 적절히 치료될 경우에 급성 구획 증후군의 합병증은 드 물며, 진단이 지연되는 것이 치료가 실패하는 가장 큰 원 인이다. 진단이 늦었을 경우 감압술의 역할은 논란이 있다. 폐쇄성 압궤 손상으로 완전한 근육 괴사가 예상된다면 꼭 필요 없겠으나, 절단술 등이 필요할 만큼의 전신적 영향이 있다면 치료가 필요하다. 만약 일부 근육괴사 의심되고, 구

외상후발생하는급성구획증후군 403 Fig. 4. Suggested diagram for the diagnosis and treatment for the compartment syndrome. 획압이증가되어있다면감염을방지하고, 남은근육을살리기위해괴사된조직의절제술이필요하다.

5 외상후발생하는급성구획증후군 403 Fig. 4. Suggested diagram for the diagnosis and treatment for the compartment syndrome. 획압이증가되어있다면감염을방지하고, 남은근육을살리기위해괴사된조직의절제술이필요하다. 결 급성구획증후군은정형외과적으로매우급박한응급상황이며, 의식이있는환자에서는임상증상등으로진단이가능하나, 의식이없거나, 소아환자들에서는구획압의측정이요구되는병태이다. 조기진단이필수적이며위험성이높은구획에서이학적검사가중요하고, 위험인자가많은환자들에서구획압의측정이필요하다 (Fig. 4). 임상에서모든경골골절에서구획증후군의확인이권유되며, 특히젊은남자환자들의경우에확인이더욱중요하다. 참고문헌 1) Gulli B, Templeman D: Compartment syndrome of the lower extremity. Orthop Clin North Am, 25: , ) Maheshwari R, Taitsman LA, Barei DP: Single-incision fasciotomy for compartmental syndrome of the leg in patients with diaphyseal tibial fractures. J Orthop Trauma, 22: , ) McQueen MM, Christie J, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Br, 78: 95-98, ) Mubarak SJ, Owen CA: Double-incision fasciotomy of the leg for decompression in compartment syndromes. J Bone Joint Surg Am, 59: , ) Nassif JM, Gorczyca JT, Cole JK, Pugh KJ, Pienkowski D: Effect of acute reamed versus unreamed intramedullary nailing on compartment pressure when treating closed tibial shaft fractures: a randomized prospective study. J Orthop Trauma, 14: , ) Rorabeck CH, Castle GS, Hardie R, Logan J: Compartmental pressure measurements: an experimental investigation using the slit catheter. J Trauma, 21: , ) Rorabeck CH, Macnab L: Anterior tibial-compartment syndrome complicating fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Am, 58: , ) Stark E, Stucken C, Trainer G, Tornetta P 3rd: Compartment syndrome in Schatzker type VI plateau fractures and medial condylar fracture-dislocations treated with temporary external fixation. J Orthop Trauma, 23: , ) Tornetta P 3rd, French BG: Compartment pressures during nonreamed tibial nailing without traction. J Orthop Trauma, 11: 24-27, ) Volkmann R: Die ischaemischem Muskellamungen und Kontrakturen. Zentralbl Chir, 8: 801, ) Whitesides TE, Haney TC, Morimoto K, Harada H: Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin Orthop Relat Res, 113: 43-51, 1975.

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The