untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

한울 진
5 years ago
Views:

1 ISSN (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 28 권, 제 2 호, 2015 년 4 월 J Korean Fract Soc 2015;28(2): Review Article 성인외상의치료시기 : 응급 / 초응급 강동현 양규현 연세대학교의과대학강남세브란스병원정형외과학교실 Surgical Timing of Treating Adult Trauma: Emergency/Urgency Dong-Hyun Kang, M.D., Kyu Hyun Yang, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 서 사람들의안전의식이높아지고, 외상환자의이송과전처치의향상으로외상환자의사망률은감소하였지만 40세이하의젊은연령에서외상은아직도주요사망원인으로되어있다. 1) 다발성외상의정의는한부위이상의신체부위및장기에생명을위협하는정도의외상이발생한경우로일반적으로 Injury Severity Score (ISS) 가 16-18점이상인경우를말한다. 1) 다발성외상환자의경우전체외상환자의 15% 정도를차지하고있으며환자의생명을위협하는상태인경우가많아이송부터처치까지모두가중요하다. 외상이란외력으로인하여우리몸의일부가손상을받은상태를이야기한다. 넓게외상이란정형외과적인부분에국한된사항은아니며우리몸의모든부위의손상이해당될수있으나정형외과란학문자체가사지의근육, 인대, 뼈등골격계전반에대한기능과손상을연구하는분야이다보니가장많은외상환자를대하고처치를해야 론 Address reprint requests to: Kyu Hyun Yang, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University Gangnam Severance Hospital, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: ㆍFax: kyang@yuhs.ac Financial support: None. Conflict of interest: None. 하는상황이다. 요즘은안전의식이높아졌지만여러가지교통사고나낙상사고, 혹은스포츠손상등많은외상의위험요인들이아직산재되어있고중증도또한심각해지는상황이다. 따라서국내에도이런다발성외상환자의처치를위한외상팀들이대기하는외상센터들이갖추어져있으며팀단위로접근하여동시에빠른처치로과거보다는나은결과를보일수있게되었다. 외상점수 외상환자들은각각손상기전도모두다르고손상정도, 손상부위도모두다르다. 따라서다발성외상환자들의경우침범된장기와각장기의손상정도등이서로다르기때문에환자의상태에따라처치의순서및방법이달라질것이며이와같이외상환자에서치료의순서를정하는것은매우중요하다. 이런의미에서비응급, 응급, 긴급등으로환자를분류하고처치를하는것이필요하다. 하지만객관적으로그순서를정하는것은쉽지않다. 이러한문제를해결하기위해외상의점수를계산하였고점수에기준이되는지표들을정하였다. 외상지표들은외상환자와관련한많은독립변수들을일차적으로수치화하여환자의임상적인심각성의정도를반영하고자하였다. 가장널리사용되는외상지표들은크게손상의해부학적요 Copyright c 2015 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 139

2 140 Dong-Hyun Kang and Kyu Hyun Yang 소에기반한 abbreviated injury scale (AIS), ISS, anatomic profile 등과생리적인요소에기반한 revised trauma score, trauma and ISS 등이있다. 1,2) 예로 AIS는각손상의해부학적위치에따라 9개부위로나누고각각의손상의중증도에따라 1점에서 6점까지점수를부여한다 (Table 1). ISS 는 AIS 항목중 6개 ( 두경부, 안면부, 흉부, 복부, 사지, 외부 ) 로나누어 AIS점수를계산하고이중중증인상위 3개항목에대한 AIS 점수의제곱의합으로계산한다. 6개항목중부위에상관없이 AIS가 6인경우에는 ISS는 75로간주한다. 정형외과외상에서응급과긴급손상 예전부터정형외과적손상환자에서수술의시기를결정하는것은화두였고그에대한연구가많이진행되었으나현재까지그시기에대한정확한결론은아직정해지지않았다. 이골절은정말응급상황인가?, 과연내일아침 Table 1. The Abbreviated Injury Scale (AIS) and an Example of Scoring Each Element according to Injury AIS example Score Head Head or brain crushing injury 6 Extradural hemorrhage 4 Facial External carotid artery rupture 3 LeFort III fracture 3 Cervical Thyroid contusion 1 Laryngeal crushing injury 5 Thoracic Bilateral lung contusion 4 Rib fractures more than Abdominal and pelvic organ Bladder rupture 4 Spleen rupture 4 Liver laceration >20% bleeding 3 Spine Complete paralysis below C4 5 Vertebral body compression ratio >20% 3 Upper extremity Open forearm fracture 3 Shoulder dislocation 2 Lower extremity Open pelvic ring injury 3 Amputation at thigh 4 Femur fracture 3 External Hypothermia <31 o C 3 까지기다릴수있을것인가?, 응급이아니라면언제수술적치료를하는것이타당한가? 이런질문들에대한정확한답을하기위해서는정형외과적외상환자의수술시기에대한엄격하고객관적근거들이제시되어야할것이며정형외과적처치를위한제반사항 ( 수술실, 기구, 조수등 ) 이모두고려되어야한다. 3) 1. 구획증후군 응급상황 구획증후군은정형외과적인응급상황이며진단이된다면바로근막절개술을시행하여야하기때문에근육및신경혈관에대한평가가응급으로필요하다. 처치에있어서는여러가지방법들이제시되고있고있지만구획증후군에대한진단과처치가응급상황이라는것에는변화가없다. 1) 진단구획증후군에대한진단은구획내압력을측정하는것이가장정확하며구획내압력을측정하기위한여러방법들이고안되었지만측정기구가없으면정확한조직압을측정하는것은임상적으로어렵다. 따라서이학적검사가진단에매우중요한것으로되어있다. 그러나만약환자의전신상태가나빠기도삽관을하고있다거나혹은의식이명료하지못한경우라면조직압을측정하고필요시 monitoring 도같이시행해야한다. 이런경우에는혈관에대한평가나감각이상, 마비등의구획증후군의특징적증상들을평가하기어렵고그것만으로진단을내리는것도 Fig. 1. Acute compartment syndrome in lower extremity with open fracture. We can observe the venous congestion around the foot.

3 Surgical Timing of Treating Adult Trauma: Emergency/Urgency 141 무리가있다. 4) 구획증후군환자에서가장먼저나타나며진단에가장중요한증상은구획증후군이의심되는구획내에존재하는근육을운동시킬때나타나는통증이다. 4) 마비증상도조기에나타날수있는데구획내신경다발의허혈에의한것이다. 5) 구획증후군은외상후갑자기나타날수있으며골절의내고정후에도나타날수있다. 전형적인증상인 5P는 pain, paresthesis, paralysis, pulselessness, pallor라고하지만실제로통증과이상감각이조기에중요한징후로평가되고있고동맥손상이없는경우에는오히려정맥울혈이원위부에나타나는것이특징이다 (Fig. 1). 6) 구획내압력을측정하기위한방법은침습적방법이가장흔하게이용되고있다. McQueen 과 Court-Brown 7) 은구획내압력과전신의이완기혈압과의차이를 delta pressure 로정의하였으며그차이가 30 mmhg 이하인경우에는대부분에서구획증후군으로진단할수있다고하였다. 2) 치료모든구획증후군의진단과치료방법은같다. 구획내에위치한신경이나근육이비가역적인변화를일으키는한계압력을알아내기위하여많은연구가진행되었지만아직정확한값을확정짓지는못했다. 하지만예후에가장중요한것은신속한진단과치료까지소요된시간이다. 8) 구획증후군으로진단이된다면응급으로근막절개술을시행하고모든구획내압력을완벽하게낮추어야한다. 하퇴부구획증후군의치료에사용되는근막절개는 2 개의절개선을이용한방법과 1 개의절개선을외측에가하여 4 개의하퇴부구획을감압하는방법이있다. 2. 정형외과적외상과관련된혈관계손상 고에너지성인외상환자중에서골절탈구와더불어혈관손상까지동반된경우는매우드물다. 혈관의손상으로인한허혈은조직의괴사를유발하고괴사가진행되면괴사부위를절단하게된다. 따라서혈관손상환자에서사지를보존하려면다방면의노력이필요하다. 골절또는탈구와혈관손상이동반된경우에는치료의순서가매우중요하다. 맥박이없다면혈관계손상에대한처치가무엇보다도우선시되어야하며혈관손상에대한치료를쉽게할수있는위치로골절부를일부만정복한다음에외고정으로고정하고혈관봉합을진행하면편리하다. 그이유는골절및탈구로인한변형이모두고정된이후에는혈관손상부위가벌어져서처치가더욱어려워질수있기때문이다. 혈관손상에대한치료를시행한후에길이나각변형평행전위에대한교정을부분적으로혹은전체적으로 진행할수있다. 1) 진단빠른시간내에혈관손상에대한평가와위치를알아내는것이응급처치를위하여가장중요하다. 응급수술을요하는혈관손상을강력히의심할수있는증상들은골절이나탈구가제위치에정복된후혹은정렬을교정한후에도정상적인혈관의박동이느껴지지않는경우, 혈종이점점확장되는경우, 박동성출혈등이다. Ankle-brachial index (ABI) 역시비침습적으로혈관의손상을감지할수있는좋은방법이다. Mills 등 9) 은후향적연구를통하여슬관절탈구환자에서 ABI가 0.9 이하인경우혈관손상에대하여매우높은민감도와특이도를가진다고하였다. 도플러역시진단으로좋은방법이나검사자의주관적의견을배제할수없다는단점이있다. 10) 현재는혈관단층촬영 (angio-computed tomography) 이빠르고진단에가장정확한방법으로되어있다. 11) 2) 치료혈관손상의진단이쉽지는않지만치료가늦어지면사지를절단할확률도높아진다. 12) 골절과혈관손상이동반된경우어떤종류의골절에서예후가더나쁘다는객관적인근거는없다. 하지만혈관손상을동반한고에너지경골고평부골절의경우그예후가좋지않다고보고되고있다. 한연구에따르면혈관손상이있는환자에서혈관손상에대한치료를시행한경우심부감염이빈번하게발생하는데그이유는혈관손상시구획내근육의허혈로인하여근육괴사가발생할수있기때문이다. 또한혈관봉합후재관류되는경우에도 re-perfusion injury로인하여구획증후군이발생할수있어서예방적근막절개를시행해야한다. 13) 따라서술후에는혈관손상뿐만아니라연부조직감염에도각별한주의가필요하다. 슬관절탈구가된경우많은사례에서슬와동맥의손상이동반되기때문에빠른시간내에탈구를정복하고슬와동맥의손상에대하여평가하여야한다. 예후가좋지않은경우는진단이늦어져발생하는경우가대부분이다. 14) 3. 개방성골절 일반적으로개방성골절에대한치료는더이상응급상황이아니라는의견들이많이나오고있지만문헌적으로는아직응급상황에준하여치료를해야한다고한다 (Fig. 2). 개방성골절에대한치료는수세기동안발전을거듭해왔으며이제는긴급수술을위한수술실, 기구들의준비가되어있는지도치료에있어서중요한문제가되었다. 개방

$하지만모든제반사항들이가능하다면조기에변연절제술을실시하는것이좀더바람직하지않을까생각된다. 또한응급실에서자주열어보지않도록해야하며신속하게항생제를투여하고세척후멸균거즈로덮은다음에수술실로이송하여필요시마취하에변연절제와골고정을시행함이바람직하다. Fig. 2. An example of an open fracture because of fall.$ $The patient needs early debridement and fixation. A case of open femur fracture due to fall from the roof. 성골절의변연절제술시기를 6시간이내에시행하여야한다는 6시간의법칙이아직지배적이다. Robson 등 15) 은감염에대한조사에서세균이수상후약 5.$

4 142 Dong-Hyun Kang and Kyu Hyun Yang 염된상태라고판단하는것이옳을것이다. 이와반대로어떤후향적연구에서 6시간이내에변연절제술을시행한경우와 6시간에서 24시간사이에변연절제술을시행한경우감염률에큰차이가없다고하였다. 20) 따라서결론적으로여러문헌들을고찰해봐도개방성골절의변연절제술의시기는정확히판단하기쉽지않다. 하지만모든제반사항들이가능하다면조기에변연절제술을실시하는것이좀더바람직하지않을까생각된다. 또한응급실에서자주열어보지않도록해야하며신속하게항생제를투여하고세척후멸균거즈로덮은다음에수술실로이송하여필요시마취하에변연절제와골고정을시행함이바람직하다. Fig. 2. An example of an open fracture because of fall. The patient needs early debridement and fixation. A case of open femur fracture due to fall from the roof. 성골절의변연절제술시기를 6시간이내에시행하여야한다는 6시간의법칙이아직지배적이다. Robson 등 15) 은감염에대한조사에서세균이수상후약 5.17시간에최대치인 10 5 /g에도달한다고하였다. 따라서 6시간이내에변연절제술을시행하여야한다고하였다. 실제로세균의군락화에대한연구에서감염이발생하는데는시간이가장중요한변수라고하였다. 감염이발생하는첫단계는세균이뼈나내고정장치등에부착하고그후에군락을형성하는것이다. 16) 근골격계에감염을일으키는대부분의병원성균들은숙주의방어체계에저항하고부착및군락화를촉진하기위하여생체막 (biofilm) 을형성한다. 세균의부착은단백질수용체간의상호작용, 중합체형성, 이온들, 물리적힘에의해좌우된다. 개방성골절의경우골막에서분리된골편은세균이증식하기에좋은배지가된다. 17) 많은연구에서 debris의제거나세균의제거는시간에따라그효율이많이달라진다고한다. 세균접종후약 3시간이내에그제거율이가장높다고하였으며 6시간이지나면세균들이빠른속도로증가하는것으로되어있다. 또어떤연구에서는골편이포도상구균에노출시킨경우 3시간이내에는골편과세균은약한수소결합에의하여부착이되고 6시간이되면골편표면의수용체와결합하며 6시간이넘어가면세균은생체막을형성하고골편에더욱단단히부착하게된다. 18) 따라서조기에변연절제술을시행하는것은세균의부착을막고군락화를막는데상당히중요하다고할수있다. 또한여러임상연구에서상처에외부물질이많이유입된경우그것이보이든보이지않던간에세균의군락화를촉진한다는것이밝혀졌다. 19) 따라서상처가비록깨끗해보일지라도실제로는심각하게감 밤을기다릴수있는손상들 젊은연령에서발생한대퇴경부골절이나거골경부의골절은정형외과적인응급상황이다. 그이유는빠른정복이혈관손상의위험성을줄여무혈성괴사나불유합을막을수있기때문이다. 하지만수술의시기에대하여아직이견들이있다. 대부분의경우에서응급수술을위한준비를하면서보통다음날첫수술로이런골절들을먼저시행하게된다. 과연이런골절들이정형외과적응급상황이맞는것이지상대적긴급상황으로봐야하는것일까? 생각을해봐야될것이다. 1. 대퇴경부골절은응급상황인가? 대퇴경부골절은고령과젊은환자에게서서로다른개념으로접근하는것이맞다. 왜냐하면합병증으로골두의괴사및골절부의불유합이잘일어나기때문이다. 한연구에따르면전위성경부골절에서상기합병증을각각 86%, 59% 로높게보고하기도하였다 ) 해부학적으로내측대퇴회선동맥에서분지하는망막동맥 (retinacular vessel) 이대퇴골두의혈행에매우중요한데대퇴경부골절후상기혈관이손상되는경우가많고손상되었다면대퇴골두의혈행이떨어져적절한혈액공급을받을수가없다. 26) Swiontkowski 등 21) 은 8시간내에정복및내고정술시행한경우대퇴골두무혈성괴사가 20%, 불유합은 0% 였다고말하기도하였다. 다른연구에서도상기와같은결과들이많이보고되고있다. 하지만그와반대로응급수술을시행하든지연되어수술을시행하든간에주요합병증의차이는없다고도하였다. 23,27) 결과들을종합해보면수술의시기 (12시간이내혹은그후 ) 에따라무혈성괴사의빈도는크게차이가나지않지만불유합의비율은조기에수술한경우에서약 2배정도더낮다고하였다. 비록수술시기에대한예후의차이는아직이견이많지만예후에

Surgical Timing of Treating Adult Trauma: Emergency/Urgency 143 영향을미치는인자들은많다고한다. 예를들어초기수상시골절의전위정도와후면의분쇄정도는무혈성괴사나불유합에결정적영향을미친다고하였다. 또한수술후골절의정복정도역시아주중요한인자이다.

거골경부골절의경우 Hawkins 2형의 50%, 3형의 84% 에서거골체부의무혈성괴사가유발되기때문에응급으로정복을하는것이바람직하다고한다. 그근거는조기정복이거골후면의재혈관화를촉진하고남아있는혈관을잘보존할수있는방법이라는것이다.

따라서수술을받기에적당한상태의연부조직상태를만들고, 즉그것이응급으로가능하든아니면지연수술이되든지수술을진행하는것이수술성공에직 결된다고한다.

손상통제수술 (Damage control surgery) 다발성골절환자의골절에대한내고정이보편화되기전에는폐색전증및장기부전으로인한사망률이높았다 (Fig. 3).

5 Surgical Timing of Treating Adult Trauma: Emergency/Urgency 143 영향을미치는인자들은많다고한다. 예를들어초기수상시골절의전위정도와후면의분쇄정도는무혈성괴사나불유합에결정적영향을미친다고하였다. 또한수술후골절의정복정도역시아주중요한인자이다 ,27-31) 결론적으로가능한빠른시간에정확한정복을시행하는것이예후에가장중요한사항이될것이다. 외반감입골절은안정성이남아있어서응급수술을요하지는않으나최근의보고에따르면외반각이크면골두의무혈성괴사가 14% 나발생하였다고보고하고있다. 32) 2. 거골경부골절은응급상황인가? 거골경부골절의경우 Hawkins 2형의 50%, 3형의 84% 에서거골체부의무혈성괴사가유발되기때문에응급으로정복을하는것이바람직하다고한다. 그근거는조기정복이거골후면의재혈관화를촉진하고남아있는혈관을잘보존할수있는방법이라는것이다. 33,34) 다른연구에서는조기에수술적조치를시행한거골경부골절환자와지연되어시행한경우 (6시간이후 ) 에서결과에전혀차이가없었다고하였다. 35) 혹은다른사람들은거골경부골절의예후를결정하는가장중요한인자는수술의시기가아닌초기수상정도와연부조직의손상정도라고이야기하기도한다. 따라서수술을받기에적당한상태의연부조직상태를만들고, 즉그것이응급으로가능하든아니면지연수술이되든지수술을진행하는것이수술성공에직 결된다고한다. 하지만거골골절골편이전위되면연약한족관절주위연부조직이손상을받으며, 정복이지연되면피부괴사도발생하기때문에최소한탈구를어느정도는정복하여족관절주변의연부조직을보호해야하며족근관을지나는경골신경과후경골동맥을보호해야한다. 손상통제수술 (Damage control surgery) 다발성골절환자의골절에대한내고정이보편화되기전에는폐색전증및장기부전으로인한사망률이높았다 (Fig. 3) 년대중반이후조기골절고정의효과에대한연구에서다발성외상환자에서 24 시간이후에주요골절에대한고정을시행한군이 24 시간이내에골절고정을시행한군에비하여급성호흡곤란증후군등의호흡기합병증이 5 배이상높게발생한다고보고하였다. 이러한연구결과에의하면다발성외상환자에서동반된골반골및사지골절에대한조기고정을시행하는조기전처치 (early total care) 는환자의조기거동, 동통의감소, 오랜침상안정으로인한합병증의예방측면에서많은장점들이있다고알려져있다. 하지만수상정도가심하여생체징후가불안정하고다발성손상이동반된환자에대하여는조기에장시간의수술로인한합병증을최소화하기위한치료전략의필요성이대두되었다. 손상통제수술의개념은급속한출혈등생명을위협하는상태에서우선적으로소생술개념의수술 (resuscitative surgery) 을진행하고환자의생 Fig. 3. Regional x-rays of a polytrauma patient. We can observe severe comminuted fracture of femur diaphysis and elbow. The acetabular fracture and flail chest can also be seen.

6 144 Dong-Hyun Kang and Kyu Hyun Yang 리적지표가정상으로회복된후에확정적인수술 (definitive surgery) 을진행하는것이다. 정형외과영역에서의손상통제 정형외과적인손상통제수술 (damage control orthopedics) 은여러단계를통해시행하게된다. 그첫번째단계는불안정성장골골절및골반환손상에대한조기임시외고정과출혈에대한조절이다. 이후집중치료로환자의상태가안정화된후골절에대한확정적인수술적치료를시행하는것이다. 다발성외상환자에서동반된장관골골절에대한치료방법으로는다양한내고정물의선택이가능하지만주로외고정기구를이용한외고정후환자상태가안정된후에내고정으로의전환이추천된다. 36) 다발성외상환자에서골절부를임시로외고정하는것은추가적인출혈과연부조직손상등을줄여염증반응을줄여주는장점이있다. 이러한임시외고정은수술시간이짧고, 최소침습적이며, 동반된연부조직의손상등을치료할수있어장시간의수술적치료로초래되는위험성을줄일수있는장점이있다. 최근에는다발성외상환자에서정형외과적손상통제수술이요구되는고위험환자군에대한선별을위한임상적지표및생화학적표지자들에대한연구가진행되고있다. 흔히 2단계의손상통제수술을통해치료하는대표적인 2가지의골절로경골고평부골절과족관절천정골절이있는데그이유는합병증의위험성이매우높고고에너지손상이라연부조직의손상이크기때문이다. 손상기전 ( 고에너지등 ), 환자요인 ( 과거력, 내과적질환등 ) 에의하여합병증의위험성이결정된다고생각된다. 결 성인외상에서긴급을요하는정형외과적외상으로는대표적으로급성구획증후군, 혈관손상을동반한골절등을꼽을수있을것이며응급상황으로는개방성골절, 젊은연령에서발생한대퇴경부골절이나거골경부골절등이있다. 긴급상황에서즉각적인조치가필요하다는것은전혀이견이없을것으로생각되며빠른진단과그에따른빠른조치가예후에직결되는인자라고생각된다. 응급상황의경우처치시기에대한여러가지의견들이존재하지만가장중요한것은가능한한빠른진단과처치그리고정확한해부학적정복 ( 혹은정렬 ) 을통한외고정혹은내고정이라생각된다. 론 References 1) The Korean Fracture Society: Principles of fracture management. 1st ed. Seoul, Pan Mun Education: ) Oh HK: General assessment and initial management of polytrauma patients. J Korean Fract Soc, 26: , ) Crist BD, Ferguson T, Murtha YM, Lee MA: Surgical timing of treating injured extremities: an evolving concept of urgency. Instr Course Lect, 62: 17-28, ) McQueen MM, Christie J, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Br, 78: 95-98, ) Matava MJ, Whitesides TE Jr, Seiler JG 3rd, Hewan-Lowe K, Hutton WC: Determination of the compartment pressure threshold of muscle ischemia in a canine model. J Trauma, 37: 50-58, ) Lee KB, Lee SH: Diagnosis and management of acute compartment syndrome. J Korean Fract Soc, 28: , ) McQueen MM, Court-Brown CM: Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. J Bone Joint Surg Br, 78: , ) Finkelstein JA, Hunter GA, Hu RW: Lower limb compartment syndrome: course after delayed fasciotomy. J Trauma, 40: , ) Mills WJ, Barei DP, McNair P: The value of the ankle-brachial index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a prospective study. J Trauma, 56: , ) Bynoe RP, Miles WS, Bell RM, et al: Noninvasive diagnosis of vascular trauma by duplex ultrasonography. J Vasc Surg, 14: , ) Rieger M, Mallouhi A, Tauscher T, Lutz M, Jaschke WR: Traumatic arterial injuries of the extremities: initial evaluation with MDCT angiography. AJR Am J Roentgenol, 186: , ) Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV: Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg, 33: , ) Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Henley MB, Benirschke SK: Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique. J Orthop Trauma, 18: , 2004.

7 Surgical Timing of Treating Adult Trauma: Emergency/Urgency ) Rihn JA, Groff YJ, Harner CD, Cha PS: The acutely dislocated knee: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg, 12: , ) Robson MC, Duke WF, Krizek TJ: Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds. J Surg Res, 14: , ) Gristina AG, Costerton JW: Bacterial adherence to biomaterials and tissue. The significance of its role in clinical sepsis. J Bone Joint Surg Am, 67: , ) Gristina AG, Naylor PT, Webb LX: Molecular mechanisms in musculoskeletal sepsis: the race for the surface. Instr Course Lect, 39: , ) Gristina AG, Oga M, Webb LX, Hobgood CD: Adherent bacterial colonization in the pathogenesis of osteomyelitis. Science, 228: , ) Gristina AG, Naylor PT, Myrvik QN: Mechanisms of musculoskeletal sepsis. Orthop Clin North Am, 22: , ) Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN: The urgency of surgical débridement in the management of open fractures. J Am Acad Orthop Surg, 16: , ) Swiontkowski MF, Winquist RA, Hansen ST Jr: Fractures of the femoral neck in patients between the ages of twelve and forty-nine years. J Bone Joint Surg Am, 66: , ) Protzman RR, Burkhalter WE: Femoral-neck fractures in young adults. J Bone Joint Surg Am, 58: , ) Haidukewych GJ, Rothwell WS, Jacofsky DJ, Torchia ME, Berry DJ: Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years. J Bone Joint Surg Am, 86: , ) Jain R, Koo M, Kreder HJ, Schemitsch EH, Davey JR, Mahomed NN: Comparison of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty years of age or less. J Bone Joint Surg Am, 84: , ) Gautier E, Ganz K, Krügel N, Gill T, Ganz R: Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg Br, 82: , ) Sevitt S, Thompson RG: The distribution and anastomoses of arteries supplying the head and neck of the femur. J Bone Joint Surg Br, 47: , ) Upadhyay A, Jain P, Mishra P, Maini L, Gautum VK, Dhaon BK: Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults. A prospective, randomised study comparing closed and open reduction. J Bone Joint Surg Br, 86: , ) Liporace F, Gaines R, Collinge C, Haidukewych GJ: Results of internal fixation of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures. J Bone Joint Surg Am, 90: , ) Tooke SM, Favero KJ: Femoral neck fractures in skeletally mature patients, fifty years old or less. J Bone Joint Surg Am, 67: , ) Bray TJ: Femoral neck fracture fixation. Clinical decision making. Clin Orthop Relat Res, (339): 20-31, ) Scheck M: Intracapsular fractures of the femoral neck. Comminution of the posterior neck cortex as a cause of unstable fixation. J Bone Joint Surg Am, 41: , ) Song HK, Lee JJ, Oh HC, Yang KH: Clinical implication of subgrouping in valgus femoral neck fractures: comparison of 31-B1.1 with 31-B1.2 fractures using the OTA/AO classification. J Orthop Trauma, 27: , ) Hawkins LG: Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg Am, 52: , ) Canale ST, Kelly FB Jr: Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am, 60: , ) Vallier HA, Nork SE, Barei DP, Benirschke SK, Sangeorzan BJ: Talar neck fractures: results and outcomes. J Bone Joint Surg Am, 86: , ) Tuttle MS, Smith WR, Williams AE, et al: Safety and efficacy of damage control external fixation versus early definitive stabilization for femoral shaft fractures in the multiple-injured patient. J Trauma, 67: , 2009.

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical