5 월대한소화기내시경학회교육자료 - 항혈소판, 항응고제사용환자에서의안전한내시경시술 - 인구의고령화와생활및식습관의변화에따라서고혈압과당뇨병등의유병률이증가하고있다. 심혈관계질환을치료하거나, 1차또는 2차예방목적으로아스피린이나다른항혈소판제를복용하는환자가늘고있다. 항혈소판제나항응고제를복용하는경우시술여부와관계없이위장관출혈의위험성이증가되는것으로알려져있다. 내시경검사전에이러한약제를사용하고있다면약제를중단할것인지, 또는지속적으로복용할것인지와, 약제를복용하고있다면조직검사를할것인지에대한판단이어려울수있다. 본고에서는항혈소판제나항응고제를복용하고있는환자에서출혈의위험성이아주높다고알려진내시경점막하박리술 (ESD: Endoscopic submucosal dissection) 을시행한증례들을살펴보고, 일반내시경검사에서주의할점들을 guideline에근거하여알아보고자한다. 75세남성환자가건강검진목적으로시행한위내시경검사에서위식도접합부 Z line에약 1.2cm 크기의조기위암이발견되었다.( 그림1) 조직검사에서분화형선암이었으며전이가없어서 ESD로치료하였다. 환자는심근경색으로수년전관상동맥에스텐트를삽입하였고, 이후재발되어관상동맥우회술을받은병력이있었다. Aspirin 100 mg 을계속복용중에있었다. 심장내과와협진후에 aspirin을중단하지않고계속복용하면서 ESD를하였으며, 시술도중심각한출혈은발생하지않았다.( 그림2) 시술 1 주일후추적내시경검사에서도 ESD 궤양저에노출혈관은없었고, 출혈증거도없었다.( 그림3) 그림 1. 시술전조기위암그림 2. ESD 시술직후궤양그림 3. 시술 7 일후궤양저
76세여성환자가속쓰림으로시행한위내시경검사에서위각부전벽에약 1.0 cm 크기의조기위암이발견되었다. ( 그림4) 환자는평소고혈압과, 1 년전뇌졸증의병력이있어서 clopidogrel 75 mg을복용중이었다. 시술전신경과와심장내과협진을하였고, 왼쪽소뇌에뇌경색흔적과, 오른쪽폐동맥혈전이발견되었다. Clopidogrel 사용을중단하고, 대신 lowmolecular weight heparin (LMWH) 을사용하도록추천받아 enoxaparin을피하투여하기시작하였다. 1개월후폐동맥혈전의크기가감소된것을확인하고, enoxaparin은시술전날까지사용하고, ESD를시행하였다.( 그림 5) 시술중심각한출혈은발생하지않았고, 시술다음날 enoxaparin 투여를시작하였다, 1 주일후내시경검사에서 ESD 궤양저에노출혈관은없었고, 출혈증거도없었다 ( 그림6 ). 그림 4. 시술전위각부조기위암 그림 5. ESD 시술직후궤양 그림 6. 시술 7 일후궤양저
73세남성환자가정기검진으로시행한위내시경검사에서위분문부에약 1.2 cm 크기의조기위암이발견되었다.( 그림7) 환자는심근경색으로 9 개월전관상동맥에약물방출형스텐트를삽입하였고, aspirin 100 mg과 clopidogrel 75 mg 을계속복용중에있었다. 심장내과협진후에 clopidogrel만시술 7일전에중단하고, aspirin는중단없이계속사용하면서 ESD를하였다.( 그림8) 시술 1주일후까지출혈의증거가없었고, 심장내과에서가능한한빨리 clopidogrel 추가하도록추천하였다. 시술 8일째부터 clopidogrel을추가하여 aspirin과함께복용하기시작하였다. Cldopidogrel을복용하기시작한후 4일째 ( 시술 11일째 ) 혈변이발생하여응급실방문하였다. ESD 궤양에서급성출혈이관찰되어성공적으로지혈술을시행하였다. ( 그림 9,10) 이후재출혈의 증상이없어서지혈술후 3 일째 aspirin 만다시복용하기시작하였다. 그림 7. ESD 시술전분문부위암 그림 8. ESD 시술직후궤양그림 그림 9. ESD 후 11 일째궤양출혈 그림 10. 내시경지혈술후
내시경검사와치료를할때항혈전제사용에관한 guideline들은 1) 내시경검사또는시술의종류에따른출혈위험성, 2) 환자의기저질환에따른혈전또는색전의위험성, 3) 사용하고있는약제의종류에따라서추천을달리하고있다. 그렇기때문에, 내시경검사전에사용하고있는약제와질환을반드시문진하는것이가장중요한기본이된다. 유럽과미국의 guideline에따르면, 1,2 출혈위험성이낮은검사는진단목적의위내시경, 대장내시경, 캡슐내시경및역행성췌담관조영술 (ERCP), 초음파내시경, 위장관스텐트등이해당된다. 내시경검사중에조직검사를추가하여도출혈위험성이낮은검사로분류된다. 이경우에는 aspirin, clopidogrel을사용하고있다면중단하지않고계속사용하여야한다. Warfarin의경우에는일반적으로중단없이검사가가능하나, INR이확실하지않으면 1주일전에측정하여서, 그값이치료범위 (therapeutic range) 안에들어있다면계속복용하면서내시경검사와조직검사가가능하다. 진단내시경이외에점막손상을동반한대부분의치료내시경은출혈의위험성이높은검사로분류된다. 이경우에는약제를사용하게된심혈관계질환에따라서약제선택및중단기간이달라진다. 혈전색전의위험성이높은경우에는비록출혈위험성이높은내시경시술이라하더라도아스피린은반드시계속사용하여야한다. Clopidogrel의경우에는단독으로사용하고있다면 1주일전중단하고아스피린으로바꿔서사용한다. 만약아스피린과 clopidogrel을동시에사용하고있었다면 clopidogrel만 1주일전중단하고 aspirin은계속사용하여야한다. Warfarin은 low molecular weight heparin [LMWH] 으로바꿔서시술하는것을추천한다. 일본소화기내시경학회 guideline에서는출혈위험성이낮은경우와높은경우모두아스피린은 3일전중단, ticlopidine은 5일전중단, 두가지모두복용하는경우에는 7일전중단하도록추천하고있다. Warfarin은시술 3-4일전에중단하고, 출혈위험성이크면 INR을 1.5 이내인경우에시술하도록추천하다. 매우출혈위험이높은경우에는아스피린은 7일전, ticlopidine의경우는 10-14 일전에중단하도록하고있다. 일본순환기학회에서도같은추천을하고있으며, cilostazoe의경우에 3일전중단하도록추천하고있다. 7 일본 guideline에서는서구와는달리출혈을예방하는데중점을두고있다. 3 우리나라는대장폴립절제술 guideline 에서이에관한추천을하고있는데, 서구와마찬가지로 혈전색전증발생고위험군에서는아스피린복용을계속하도록권고하고있다. 혈전색전증발생 저위험군에서는환자및폴립의특성에따라아스피린을계속복용할수있지만폴립의크기가
10 mm 이상인경우엔 5-7 일간중단을고려해볼수있다고구체적으로제시하고있으며, 혈전 발생위험이없는군에서는가능하면아스피린을중단하는것이권고된다. 4 위십이지장궤양출혈로응급실로내원한환자에서항혈전제사용을하고있는경우가있다. 이경우에는가능한한빨리내시경검사를하여서, 활동성출혈이있거나, 출혈하지않고있는노출혈관이있는경우에는내시경치료를해야한다. 심혈관계질환이있어서재발을예방하기위한목적으로아스피린을복용하고있었다면내시경치료로지혈이성공한이후 7일이내에반드시아스피린복용을다시시작하여야하는데, 가급적지혈성공후에 1-3일이내에다시시작하고장기간 proton pump inhibitor를같이사용하는것이추천된다. 5,6 아스피린과 clopidogrel을동시에사용하는환자라면, 아스피린을먼저시작하여야하는데, 언제 clopidogrel을다시추가할지에관하여는아직근거는없는실정이다. ESD는최근시술이늘어나고있는데, 특히동반된심혈관계질환이있어서수술이어렵거나, 고령의환자에서많이시행되고있다. ESD 시술후출혈은약 3-7% 정도로보고되어서, 출혈의합병증비율이가장높은내시경시술중하나이지만아직 ESD에관하여는 guideline에서언급하고있지않다. 아스피린을사용하면출혈위험성이높아지는것으로생각되지만아직논란이있다. 7.8 심혈관계질환의고위험군에서는아스피린을유지하면서 ESD 시술하는것이좋겠으나, 이의위험성과잇점에관하여는환자에게충분히설명하여야한다. 내시경을검사하는의사가흔히잘못판단하기쉬운경우는첫째로진단내시경검사를하는경우에도기저질환에대한평가없이아스피린등을중단하도록요구하는것이다. 둘째로약제를중단하는것만설명하고언제다시복용을시작하는지에관한알려주지않는것이다. 심혈관계기저질환이있는환자에서는검사또는수술을위하여아스피린중단한직후에심근경색, 뇌졸증등생명을위협할수있는심각한합병증의위험성이현저하게증가하였다는보고 9,10 들이있으므로기저질환이있는환자의약제중단은심장내과및신경과와협진하여결정하는것이좋겠다. 결론적으로심혈관계기저질환이있는환자에서는진단목적의내시경검사때약제중단을요구하지않아야하고, 위암이의심되는등조직검사가꼭필요한상황에서는아스피린등을복용하고있다하더라도조직검사를하는것은문제되지않는다. 내시경검사또는시술전에환자의병력및약물복용력에대하여자세히문진하고, 환자상태및위험성에대한사전설명과환자및보호자의동의를받는것이혹시발생할수있는합병증을대처하는가장중요한기본사항이다. 증례및리뷰 : 최일주 ( 국림암센터위암센터 )
참고문헌 1. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Ben-Menachem T, et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009;70:1060-1070. 2. Veitch AM, Baglin TP, Gershlick AH, et al. Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut 2008;57:1322-1329. 3. Ono S, Fujishiro M, Kanazaki H, et al. Conflicting clinical environment about the management of antithrombotic agents during the periendoscopic period in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:1434-1440. 4. Lee SH, Shin SJ, Park DI, et al. Korean guidelines for colonoscopic polypectomy. Clin Endosc 2012;45:11-24. 5. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012;107:345-360. 6. Sung JJ, Chan FK, Chen M, et al. Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 2011;60:1170-1177. 7. Cho SJ, Choi IJ, Kim CG, et al. Aspirin use and bleeding risk after endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasms. Endoscopy 2012;44:114-121. 8. Lim JH, Kim SG, Kim JW, et al. Do antiplatelets increase the risk of bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms? Gastrointest Endosc 2012;75:719-727. 9. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndromes. Circulation 2004;110:2361-2367. 10. Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, Marcel B. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005;45:456-459.