JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery J Metab Bariatr Surg 2015;4(2):40-45 CASE REPORT 분당서울대학교병원외과 박영석, 박도중, 김기현, 박동진, 안상훈, 김형호 Single Incisional Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Adolescent Bariatric Surgery: Case Report and Brief Review Young Suk Park, Do Joong Park, Ki Hyun Kim, Dong Jin Park, Sang Hoon Ahn, Hyung-Ho Kim Department of Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea Single incisional laparoscopic sleeve gastrectomy (SILSG) has been proposed as an alternative approach to the conventional multiport laparoscopic procedure. However, there has been no reported SILSG case in Korea, even though single incisional laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer has increasingly reported in Korea and Japan. We recently performed 5 cases of SILSG for morbidly obese Korean patients, one of whom was 14-year-old adolescent female patient. Here, we describe our technical strategy for SILSG and present a brief review of literature about adolescent bariatric surgery. Key Words: Single incision, Sleeve gastrectomy, Adolescent, Bariatric surgery 서론 단일절개복강경수술 (Single-incision laparoscopic surgery, SILS) 은 1991년 Pelosi 등 [1] 이단일절개복강경자궁절제술을발표하면서부터시작되었다. 이후, 단일절개복강경충수절제술및담낭절제술의사례가발표되었지만, 그외다른영역으로의활발한적용은이루어지지않았다 [2,3]. 이것은아마도당시복강경수술의술기자체가지금의상황처럼발전하지못하였기때문이기도하지만, 단일절개수술을위한기구의발전이미비하였기때문이기도하다. 단일절개복강경수술이다시금관심을받게된것은자연개구부를통한내시경수술 (Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) 이등장하면서무 흉터수술에대한관심이늘어나기시작하면서부터인데 [4-6], 배꼽절개를이용한단일절개복강경수술은 NOTES 만큼이나미용적인효과를가져올수있고, 다중포트복강경수술에익숙한외과의에게는단일절개수술이 NOTES 보다훨씬친숙한수술법이었기때문이다. 또한구부러지는복강경카메라및수술기구 (flexible laparoscopes and instruments), 다중채널단일투관침 (multichannel single ports) 등복강경기구의발전또한단일절개수술을발전시키는데중요한역할을담당하였다. 고도비만수술에서단일절개복강경수술법이적용되기시작한것은 2008년부터이다. Nguyen 등 [7] 은 2008년조절형위밴드수술을단일절개수술로시행하여보고하였고, Saber 등 [8] 역시 2008년배꼽절개를통한단일절개복강경위소매절제술 7례 투고일 : 2015 년 11 월 30 일, 심사일 : 2015 년 12 월 7 일, 게재확정일 : 2015 년 12 월 18 일책임저자 : 박도중, 경기도성남시분당구구미동 300 번지분당서울대학교병원외과우 : 13620 Tel: 031-787-7095, Fax: 031-787-4055, E-mail: djpark@snubh.org Copyright 2015, The Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery
박영석외 : 를보고하였다. 그리고 2009년에는 Huang 등 [9] 이단일절개복강경루와이위우회술을보고하였다. 1991년단일절개복강경수술이시작된이래, 단일절개수술법이고도비만수술에적용되기까지약 17여년의긴시간이소요되었고, 여기에는고도비만수술및고도비만환자가지니는몇가지특성이그원인으로작용한다. 일반환자들보다훨씬큰복강내부피로인해배꼽절개부위부터수술부위까지의거리가매우길고, 기구조작시두꺼운복벽의투관침에대한저항력이크며, 지방간및내장지방에의해수술시야를방해받는것등이단일절개수술을어렵게만드는원인으로작용하였다. 최근국내에서는단일절개복강경위암수술에대한관심이증가하고있으며이에대한보고가활발히진행되고있다 [10-13]. 하지만고도비만수술영역에있어서는단일수술자축소포트복강경절제형루와이위우회술에대한증례보고가유일하며 [14], 단일절개복강경고도비만수술에관한보고는아직없다. 본논문에서는단일절개복강경위소매절제술에대한 5례의증례를보고하고자하며, 이중청소년환자 1례가포함되어있어청소년고도비만수술에대한간단한문헌고찰과함께단일절개복강경수술이청소년환자에게지니는의미를논의하고자한다. 증례 5명의환자나이는 14-59세였고, 수술전체질량지수는 34.0-45.9 kg/m 2 이었다. 가장흔한동반질환은고혈압 (4례) 이었고, 제2형당뇨병 (1례), 고지혈증 (1례), 지방간 (1례), 수면무호흡증 (1례), B형간염 (1례), 신증후군 (1례), 흑색가시세포증 (acanthosis nigricans, 1례 ) 등이동반되어있었다. 환자의기본정보및간략한수술결과는 Table 1에정리하였다. 1. 수술술식환자는쇄석위 (lithotomy position) 에서좌측팔만을직각으로벌리고우측팔은상체에붙인상태로고정하였다. 심부정맥혈전증을예방하기위해탄력스타킹을착용하였고간헐적공기압박기구 (ICD, intermittent pneumatic compression device) 는수술직후회복실에서부터적용하였다. 수술자와카메라조수는환자의양측다리중앙에위치하였고, 처음 3례의수술에서는카메라조수와함께수술을진행하였으나, 나머지 2례에서는수동식복강경카메라고정대 (Laparostat, CIVCO, Iowa, USA) 를이용하여, 카메라조수없이단일수술자로수술을진행하였다. 배꼽절개는환자의키와체중을고려하여약 3-4 cm 가량시행하였으며, 절개창은배꼽을포함하여환자의머리쪽으로치우치도록하였다. 이는배꼽부터히스각 (angle of His) 까지의거리가멀경우, 카메라또는기구가닿지않을가능성을염려하였기때문이다. 투관침은 4개의채널로구성된다중채널단일투관침 (Glove port TM, Nelis, Bucheon Gyeonggido, Korea) 을사용하였고, 일반적으로복강경위암수술에서사용하는 10 mm ENDOEYE FLEX System 또는 ENDOEYE EFLX 3D System (Olympus, Pennsylvania, USA) 을카메라로이용하였다. 에너지장비는일반복강경수술용 (35 cm) 보다긴, 45 cm 길이의 Thunderbeat (Olympus, Pennsylvania, USA) 를사용하였고, 선형자동봉합기역시일반복강경수술용보다긴길이의자동봉합기 (Echelon flex TM Powered endopath R stapler, Ethicon, USA) 를사용하였다. 수술은배꼽절개후투관침을삽입하고간견인을위하여 Nathanson 간견인기 (Mediflex, Islandia, NY, USA) 를설치하는것부터시작하였다. Nathanson 간견인기의삽입은검상돌기 (xiphoid process) 직하방에약 5 mm의피부절개를시행하여투관침없이이루어졌다. 간견인후환자의체위는기본적으 Table 1. Patients characteristics and operative outcomes Patient number Age (yrs) Gender Height (cm) Preoperative body weight (kg) Preoperative BMI (kg/m 2 ) Co-morbidities Operating time (min) Estimated blood loss (ml) 1 31 F 164.3 103.2 38.2 HTN 180 200 Dyslipidemia Nephrotic syndrome 2 14 F 169.0 97.5 34.0 HTN 160 50 Acanthosis nigricans 3 35 M 180.2 149.0 45.9 HTN 165 50 4 59 F 157.1 86.4 35.0 HTN 150 50 Type 2 diabetes HBV hepatitis 5 43 M 167.0 118.7 42.5 Fatty liver Sleep apnea 210 100 Journal of Metabolic and Bariatric Surgery 41
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery Vol. 4, No. 2, 2015 로 역트렌델렌버그 체위(reverse Trendelenburg position)로 측으로 치우기가 쉽지 않다. 때문에 히스각 박리 시 깨끗한 시야 유지하였다. 이 후, 4 cm 크기로 자른 자를 복강 안으로 삽입하여 의 수술 필드를 유지하기가 어렵다. 이 때 환자의 체위를 변경하 유문으로부터 4 cm 떨어진 부위에 의료용 마킹펜으로 표시를 며 수술 시야를 확보하는 것이 중요한데, 환자를 좌측으로 기울 하였고, 에너지 장비를 이용하여 이 부위부터 위의 대만부(greater 인 상태에서 삽입된 거즈를 이용하여 지방조직을 비장 쪽으로 최 curvature)를 대망(greater omentum)과 분리하였다. 소낭(lesser 대한 치우고 술자는 위저부를 우하방으로 견인하는 것이 도움이 sac)으로 진입한 후에는 대만부와 근접한 상태로 대망 절제를 히 될 수 있다(Figs. 2, 3). 스각까지 지속하였다. 근위부로 절제를 진행할수록 기구가 수술 위후벽(posterior wall)의 유착까지 충분한 박리가 끝나면, 부위에 미치지 못하고 기구끼리의 충돌이 빈번해지므로, 길이가 위절제를 시작한다. 유문으로부터 4 cm 떨어진 위전정부의 절 길고 휘어져 있어 충돌을 피할 수 있도록 설계된 HiQ LS hand 제는 녹색 카트리지(green cartilage)를 이용하였고, 부지(boogie) (Olympus, Pennsylvania, USA)를 사용하였다 는 삽입하지 않은 상태에서 시행하였다. 첫 스테이플링(stapling) (Fig. 1). 위소매절제술에서 위저부의 완전한 절제를 위하여는 이 끝나면 36 Fr. 부지를 삽입하였고, 이 후부터는 부지를 따라 횡경막의 좌각(left crus of the diaphragm) 노출과 함께 히스각 황색 카트리지(gold cartilage)를 사용하여 절제하였다. 마지막 의 충분한 박리가 필수적이다. 하지만 고도비만환자의 경우 단 1번 또는 2번의 스테이플링은 청색 카트리지(blue cartilage)를 위 동맥(short gastric arteries) 부근의 지방 조직이 비대해진 상 이용하였다. idrive 태로 위를 덮고 있어 시야를 가리는 경우가 대부분인데, 단일 절 한 1례의 수술에서는 6개의 자색 카트리지(purple cartilage)만 개 복강경 수술의 경우 제1 조수의 도움을 받을 수 없으므로 위저 을 사용하였다. 여분의 위후벽이 남지 않도록, 스테이플링 시 부를 환자의 다리 방향으로 끌어당기면서 지방 조직을 환자의 좌 HiQ LS 기구를 이용하여 위의 대만부 또는 후벽을 잡고 환자의 Fig. 1. Division of the greater omentum up to the angle of His. Fig. 3. Identification of the angle of His. Fig. 2. Dissection of the angle of His. Fig. 4. Complete view of sleeve gastrectomy. instrument 42 TM Journal of Metabolic and Bariatric Surgery TM (Medtronic, Minneapolis, USA)를 사용
박영석외 : 좌하방으로충분히견인하여주는것이중요하며, 경우에따라서는위의앞, 뒷면을돌려가며살펴보는것도필요하다. 누출검사 (leakage test) 는따로시행하지않았으며, 보강봉합 (reinforcement suture) 은출혈이있거나스테이플링이중첩된부분에만필요시선택적으로시행하였다. 모든수술에서배액관은거치하지않았다 (Fig. 4). 2. 수술결과모든수술은추가적인투관침삽입또는개복술전환없이단일절개복강경수술로성공적으로종료되었다. 수술시간은 150-210분, 출혈량은 50-200 ml였고수술중특이소견은없었다. 모든환자는수술후 1일째물을마시기시작하여 2일째미음을먹었고 3일째미음을유지하며, 합병증없이퇴원하였다. 고찰 단일절개복강경위소매절제술은 2008년에 Saber 등 [8] 에의해첫보고가이루어진이래로많은논문이출간되었다 [15-24]. 현재까지출간된논문들의사례를종합하면, 약 900례의단일절개복강경위소매절제술에대한보고가있었고단일기관에서가장많은케이스를보고한것은 Lakdawala 등 [24] 이보고한 300례의단일절개위소매절제술이있다. Reavis 등 [25] 이단일절개비만수술이시행되기시작한초기에보고한케이스에서는배꼽절개가아닌상복부절개를시행하기도하였으나, 현재는배꼽을이용한단일절개가보편화되었다. 단일절개수술의가장큰장점인수술후미용적인면에서배꼽절개가우수하기때문이고, 특히수술후상처가거의남지않는배꼽절개창은소아환자또는여성환자에게큰장점으로작용할수있다. 비만수술이고도비만환자에게꼭필요하고가장효과적인치료법임에는이견이없으나, 양성질환을다루는수술 (benign surgery) 임에는틀림없다. 따라서악성종양의완치를목적으로하는수술 (cancer surgery) 에서단일절개복강경수술이가지는역할에대하여는여러가지의견이있을수도있으나, 고도비만수술을비롯한양성질환수술에서단일절개수술이지니는긍정적인의미는악성질환수술에서보다상대적으로훨씬크다고사료된다. 일부논문에서는단일절개복강경위소매절제술에대한배제기준을제시하기도하였다 [15,24,26]. 이중흥미로운항목은키와체질량지수에대하여제한을두었다는것이다. 논문마다약간의차이는있지만일반적으로키 180 cm 이상, 그리고체질량지수 45-50 kg/m 2 이상을단일절개수술에대한제외기준으로정하였다. 배꼽에서부터히스각까지의거리가기구의길이를넘어선다면안전한수술을시행하기가어려울수있기때문에복강 의크기가클것으로예상되는상기환자들을단일절개수술대상에서제외한것으로사료된다. 우리가시행한 5례의수술중에는세번째환자의키가 180.2 cm이었고, 체질량지수도 45.9 kg/m 2 로가장높았다. 수술을시행하는데특별한문제는없었으나카메라의길이가짧은것이방해요소로작용하였다. 앞서언급하였듯이에너지장비를비롯한수술기구및자동문합기는일반기구보다긴길이의장비를이용하였으나, 렌즈부분이구부러지는복강경카메라 (flexible laparoscope) 는길이가긴장비가구비되어있지않았기때문이다. 이는히스각박리시근거리시야를방해하는요소로작용할수있고, 이때에만길이가긴 rigid laparoscope을사용함으로써극복할수있다. 이번증례보고에서한가지흥미로운점은 14세의청소년환자가포함되어있다는것이다. 우선청소년기의비만의진단기준및고도비만수술의적응증에대하여정리할필요가있는데, 성인과비교하였을때차이점은고도비만의정의와고도비만수술의적응증에서사용하는단위가일치하지않는다는점이다. 성인의경우, 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 에서공표한비만의카테고리와미국국립보건원 (National Institutes of Health, NIH) 에서 1991년발표한성인의고도비만수술의적응증은서로거의일치한다. 1997년 WHO 전문가협의 [27] 에서는체질량지수 30 kg/m 2 이상을비만으로정의하며 30 kg/m 2 이상을 class I obesity, 35 kg/m 2 이상을 class II obesity, 40 kg/m 2 이상을 class III obesity 로구분하였고, NIH의고도비만수술적응증은체질량지수 40 kg/m 2 이상, 35 kg/m 2 이상이면서동반질환이있는경우이다. 이상에서알수있듯이, 성인에서의비만의기준및고도비만수술의적응증은체질량지수에따라서나누는것이일반적이다. 하지만청소년비만의경우, 미국질병관리예방관리국에서제시한기준은연령과성별에따른체질량지수의 백분위수 에따른다 [28]. 즉, 체질량지수성장곡선에따라 85-94 백분위수 (percentile) 인경우과제중 (overweight), 95 백분위수이상인경우를비만 (obesity) 라고정의한다. 이는국내에서도통상적으로따르는기준이다. 심한비만 (severe obesity) 의경우, 99 백분위수이상으로정의하였고, 성장곡선그래프에서는 97 백분위수까지만제시되어있기때문에 [29], 연령및성별에따른 99 백분위수의기준점을표로제시하였다. 그러나대부분의청소년고도비만수술의적응증은연령과성별을고려하지않은체질량지수로제시하고있다. 하지만단순히이에그치진않고성성숙도를나타내는 Tanner stage 3 이상, 성장의종료, 완전한또는거의완전한골격계의성숙, 뼈나이 (bone age) 13세이상 ( 여성 ), 또는 15세이상 ( 남성 ) 등의발달단계에대한기본조건을함께제시하고있다 [30]. 즉, 성장이거의끝난, 또는이미끝난청소년을대상으로고도비만수술을제한하기때문에굳이연령에따른체질량지수의백분위수를채택 Journal of Metabolic and Bariatric Surgery 43
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery Vol. 4, No. 2, 2015 하기보다는성인처럼체질량지수자체를기준으로정하여가이드라인을보다간단하고명확히하려는의도로사료된다. 이번에고도비만수술을시행한 14세여환의경우체질량지수는 34.0 kg/m 2 로고혈압과흑색가시세포증을동반하고있었다. 2007년보건복지부산하질병관리본부에서발표한소아및청소년표준성장도표에따르면 [31], 14세여아의경우체질량지수의 97 백분위수가약 26.79-27.10 kg/m 2 로본환자의체질량지수는이를크게상회하고있었다. 성성숙도역시초경을시작하였으므로 Tanner stage 4에해당하며, 동반질환인흑색가시세포증의경우치료로체중감소가우선적으로권장되고있기때문에수술적치료를시행하게되었다. 청소년기비만환자의수술적치료에관하여는점차그연구가활발해지고있다. Inge 등 [32] 은최근청소년기의위우회술환자 (161명) 와위소매절제술환자 (67명) 의수술후 3년결과를발표하였다. 수술전평균나이 17세, 평균체질량지수 53 kg/m 2 인환자군은수술 3년후, 평균 41 kg의체중감량을보였고, 가장흔한동반질환인고지혈증 ( 수술전유병률 76%) 은 3년째 66% ( 위우회술 69% vs. 위소매절제술 55%) 에서관해를보였고, 고혈압 ( 유병률 43%) 은 74% (78% vs. 56%), 제2형당뇨병 ( 유병률 13%) 은 95% (94% vs. 100%) 에서관해를보였다. 두수술방법사이에체중감량은큰차이를보이지않았고, 동반질환개선은위우회술이고지혈증과고혈압에서상대적으로높은관해율을보였다. 하지만수술후 1달에서 3년사이유착박리술, 내탈장정복술등의재수술률은위우회술에서 22.3% 로위소매절제술 (15.4%) 보다높은수치를나타내었다. 결론적으로이들은청소년기고도비만수술이체중감량과동반질환개선의측면에서장기간지속성을보임을입증하였으나, 이런이득은향후발생할수있는복부재수술의가능성과미량원소결핍증과같은위험성을함께고려하여판단해야한다고주장하고있다. 아시아권에서는 Park 등 [33] 이 2014년 14-20세사이의청소년환자를대상으로 14례의위소매절제술과 8례의위우회술의수술후 1 년결과를발표한바있고, Al-Sabah 등 [34] 이사우디아라비아에서 5-21세사이의 108명의환자에게시행한위소매절제술의결과를발표한바있다. 청소년기환자는성장과발육이지속되기때문에단순히체중감량또는초과체중감소율로고도비만수술의효과를평가하기엔한계가있고, 미량원소결핍에의한장기적인부작용이성인보다훨씬크게나타날수있기때문에수술효과에대한객관적인평가기준을세우는데어려움이있을수있다. 우리나라에서도청소년기비만환자가지속적으로증가하고있기때문에청소년기비만치료가이드라인정립과더불어고도비만수술의적응증및청소년기고도비만수술후안전성및효과평가기준마련이국내현실에맞게시급히이루어져야한다. 위소매절제술은소장의해부학적구조를바꾸지않으 면서체내이물질을남기지않는다는점에서분명히위우회술과조절형밴드삽입술에비하여장점을가지며, 이러한장점은청소년기환자에서더욱강조될만하다 [35]. 또한단일절개복강경위소매절제술이지니는미용적인효과는신체변화에예민한청소년기환자에게성인보다훨씬큰의미를지닌다고사료된다. 결론적으로단일절개복강경위소매절제술은환자의키와체질량지수에따라제한적으로시행가능하나향후기구의발달과함께그적응증이확대될수있으리라기대되며, 슈퍼고도비만 (super morbidly obese) 환자의비율이높지않은우리나라에서는현재부터활용도가클수있다고본다. 또한단일절개가지니는미용효과는청소년기환자에게큰장점이될수있으며, 단일절개복강경위소매절제술은향후청소년기고도비만수술의큰축을담당할것으로사료되는바이다. REFERENCES 1. Pelosi MA, Pelosi MA 3rd. Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture. N J Med 1991;88:721-6. 2. Esposito C. One-trocar appendectomy in pediatric surgery. Surg Endosc 1998;12:177-8. 3. Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, Carcoforo P, Donini I. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997;84: 695. 4. Saber AA, El-Ghazaly TH, Dewoolkar AV. Single-incision laparoscopic bariatric surgery: a comprehensive review. Surg Obes Relat Dis 2010;6:575-82. 5. McGee MF, Rosen MJ, Marks J, et al. A primer on natural orifice transluminal endoscopic surgery: building a new paradigm. Surg Innov 2006;13:86-93. 6. de la Fuente SG, Demaria EJ, Reynolds JD, Portenier DD, Pryor AD. New developments in surgery: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Arch Surg 2007;142:295-7. 7. Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, Reavis KM. Single laparoscopic incision transabdominal (SLIT) surgery-adjustable gastric banding: a novel minimally invasive surgical approach. Obes Surg 2008;18:1628-31. 8. Saber AA, Elgamal MH, Itawi EA, Rao AJ. Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy (SILS): a novel technique. Obes Surg 2008;18:1338-42. 9. Huang CK, Houng JY, Chiang CJ, Chen YS, Lee PH. Single incision transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a first case report. Obes Surg 2009;19:1711-5. 10. Ahn SH, Park do J, Son SY, Lee CM, Kim HH. Single-incision laparoscopic total gastrectomy with D1+beta lymph node dissection for proximal early gastric cancer. Gastric Cancer 2014;17:392-6. 11. Ahn SH, Son SY, Lee CM, Jung do H, Park do J, Kim HH. Intracorporeal uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy reconstruction in pure single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer: unaided stapling closure. J Am Coll Surg 2014;218: e17-21. 12. Kim SM, Lee SH, Ha MH, et al. Techniques of the single-port to- 44 Journal of Metabolic and Bariatric Surgery
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