2013년 3월제정허혈성심질환임상연구센터 허혈성심질환표준진료권고안 관상동맥중재술표준진료권고안 감수 : 대한심장학회 발행 : 허혈성심질환임상연구센터 허혈성심질환임상연구센터 1/127
표준진료권고안위원회명단 개발위원회 - 위원장 박승정 ( 울산의대 ) - 간 사 김영학 ( 울산의대 ) 안정민 ( 울산의대 ) - 위 원 김기식 ( 대구가톨릭의대 ) 김민규 ( 한림의대 ) 김준홍 ( 부산의대 ) 박경하 ( 한림의대 ) 박덕우 ( 울산의대 ) 서 일 ( 연세의대 ) 승기배 ( 가톨릭의대 ) 이봉기 ( 강원의대 ) 이승환 ( 울산의대 ) 이철환 ( 울산의대 ) 검토위원회 - 위원장 홍명기 ( 연대의대 ) - 위 원 박헌식 ( 경북의대 ) 안영근 ( 전남의대 ) 이재환 ( 충남의대 ) 허승호 ( 계명대 ) 허혈성심질환임상연구센터 2/127
목차 1 머리말... 6 2 관상동맥질환의위험도예측... 7 2.1 참고문헌... 8 3 관상동맥재관류술의결정과정보제공... 10 3.1 환자정보제공 (patient information)... 10 3.2 종합적의사결정 (multidisciplinary decision making, Heart Team )... 11 4 영상을이용한관상동맥질환의진단과예후예측... 13 4.1 관상동맥질환의발견 (detection of coronary artery disease)... 14 4.2 심근허혈의발견 (detection of ischemia)... 14 4.3 하이브리드영상 (hybrid/combined imaging)... 16 4.4 침습적검사들 (invasive tests)... 16 4.5 예후적가치 (prognostic value)... 16 4.6 생존심근의발견 (detection of myocardial viability)... 17 4.7 참고문헌... 17 5 안정형협심증환자의관상동맥재관류술... 20 5.1 관상동맥재관류술에대한근거... 21 5.2 심근허혈의정도와환자의예후... 22 5.3 약물치료와관상동맥중재술... 22 5.4 관상동맥중재술 : 일반금속스텐트 vs. 약물스텐트... 22 5.5 관상동맥우회술 vs. 약물치료... 23 5.6 관상동맥중재술 vs. 관상동맥우회술... 23 5.7 참고문헌... 26 6 비 ST 분절상승급성관동맥증후군 (NSTE-ACS) 에서의관상동맥재관류술... 29 허혈성심질환임상연구센터 3/127
6.1 조기침습적치료 vs. 보존적치료전략... 29 6.2 위험도판별... 29 6.3 관상동맥조영술과중재시술의시기... 30 6.4 관상동맥중재술 vs. 관상동맥우회술... 32 6.5 여성과노인에서의치료전략... 32 6.6 참고문헌... 33 7 ST 분절상승심근경색증 (STEMI) 의치료... 35 7.1 재관류요법 (reperfusion strategies)... 36 7.2 심인성쇼크와기계적합병증... 40 7.3 참고문헌... 43 8 특수한상황에서의관상동맥재관류술... 48 8.1 당뇨병... 48 8.2 만성신기능저하환자에서의관상동맥재관류술... 51 8.3 판막수술이필요한환자에서의심근재관류술... 54 8.4 경동맥 / 말초동맥질환... 55 8.5 만성심부전환자에서의관상동맥재관류술... 61 8.6 재관류술이후추가적인재관류술... 63 8.7 허혈성심질환환자에서의부정맥... 67 8.8 참고문헌... 71 9 관상동맥우회술의일반적고려사항... 80 9.1 수술전처치... 80 9.2 수술절차... 80 9.3 초기수술후위험성... 82 9.4 참고문헌... 82 10 관상동맥중재술의일반적고려사항... 85 10.1 임상양상의영향... 86 허혈성심질환임상연구센터 4/127
10.2 특수병변에서의관상동맥중재술... 87 10.3 약물스텐트 (drug-eluting stents, DES)... 89 10.4 보조적침습적진단기술... 92 10.5 참고문헌... 93 11 항혈전제... 100 11.1 선택적관상동맥중재술 (Elective PCI)... 101 11.2 ST 분절상승이없는급성관동맥증후군 (NSTE-ACS)... 102 11.3 ST 분절상승심근경색증 (STEMI)... 104 11.4 항혈전제사용시고려해야할점과특수상황 (points of interest and special conditions)... 105 11.5 참고문헌... 108 12 관상동맥재관류술이후의이차예방... 112 12.1 배경... 113 12.2 이차예방및심장재활... 114 12.3 치료설정 (settings)... 115 12.4 참고문헌... 117 13 관상동맥재관류술이후의경과관찰전략... 121 13.1 부하검사 (stress test)... 123 13.2 스텐트와이식편의개통성영상검사 (imaging stent or graft patency)... 123 13.3 참고문헌... 123 허혈성심질환임상연구센터 5/127
1 머리말 관상동맥중재술 (percutaneous coronary intervention) 은관상동맥의협착부위를치료하기위하여전세계적으로광범위하게시행되고있는표준치료법으로서국내에서도널리시행되고있다. 보건복지부지원허혈성심질환임상연구센터와대한심장학회는 2006년 11월국내실정을고려한관상동맥중재술권고안을처음으로개발공표하였으며 2009년개정판을공표한바있다. 급변하는관상동맥중재술분야의임상연구결과를진료현장에반영할수있도록 2011년 4월부터개발위원회를구성하여표준진료권고안개발작업을진행해왔으며, 2012년 12월검토위원회의검토를거쳐 2013년 1월개발작업을완료하였다. 권고안작성을위하여국외의최신임상연구결과는물론국내에서시행된임상연구결과를최대한반영하도록노력하였으며국내외의의료환경을함께고려하였다. 아울러본권고안은환자진료의의사결정에도움을주기위한권고사항으로서모든환자에게일률적으로적용되는것은아니며각환자의상황에맞게담당의료진의판단에의해적절하게사용되어야한다. 표 1. 권고수준 Class I: 시술및치료법이환자에게도움이되고유용하며, 효과적인증거가있고이에대해전문가가동의하는경우 Class II: 시술및치료법에대한유용성과효용성에대한증거가반드시일치하지는않으며, 전문가의견해도이견이존재하는경우 Class IIa: 유용하다는증거나의견이우세한경우 Class IIb: 유용하다는증거나의견이확립되지않은경우 Class III: 시술및치료법이유용하지못하거나오히려해가될수도있는경우 표 2. 증거수준 A 급 : 여러개의무작위비교임상시험이나메타분석 (meta-analysis) 에서밝혀진증거 B 급 : 단일무작위비교임상시험이나대규모비무작위비교임상시험에서밝혀진증거 C 급 : 전문가의의견, 소규모연구, 후향적분석또는등록연구등에서밝혀진증거 허혈성심질환임상연구센터 6/127
2 관상동맥질환의위험도예측 권고안 ; 관상동맥중재술혹은관상동맥우회로술을시행받을환자에서위험도예측모델 모델 입증된예측위험 Class/Level PCI CABG 참고문헌 EuroScore 장단기사망률 IIb B I B (1,2,5) SYNTAX score 관상동맥질환의중증도 IIa B III B (3) Mayo clinic risk score MACE와시술관련사망률 IIb C III C (6,7) NCDR Cath PCI 원내사망률 IIb B (4) Parsonnet score 30일사망률 III B (8) STS score 수술사망률, 뇌졸중, 신부전, 기계환 기기간, 흉골감염, 재수술 I B (9) ACEF score CABG 관련사망률 IIb C (10) ACEF = age, creatinine, ejection fraction; MACE = major adverse cardiac event; NCDR = National Cardiovascular Database Registry; STS = Society of Thoracic Surgeons. 관상동맥재관류술은시술또는수술후생존율의향상이나건강관련지표 ( 증상, 삶의질등 ) 의호전정도가시술또는수술에따르는부작용과합병증의위험도를상회할것으로기대될때시행해야한다. 따라서관상동맥질환환자의위험도를평가하는것은환자의치료방향을결정하는데있어서매우중요하다고볼수있다. 미국및유럽에서는위험도를분류하기위해다양한예측모델들을개발해왔으며, 이러한모델들은서로다른환자군을대상으로, 서로다른임상결과를예측하게되어있기때문에모델간의직접적인비교는어려우며특징을요약하면아래와같다. (1) EuroSCORE는기존에는수술로인한사망률을예측하는데유용한것으로알려져있었으나최근에는수술뿐만아니라관상동맥중재술에서주요임상사건 (Major Adverse Cardiac Events, MACE) 을예측하는데에도유용한것으로보고되었다 (1,2). 따라서재관류방법을선택하기전에, 재관류의방법과상관없이재관류이후의위험도를결정할수있다. 하지만적절한치료방법을결정하는데에는도움이되지못한다. 허혈성심질환임상연구센터 7/124
(2) SYNTAX score 는관상동맥중재술을시행한받는환자에서 MACE 의독립적인예측인자로알 려져왔으며관상동맥우회술에서는해당되지않는다 (3). 따라서관상동맥중재술시행이후임 상사건발생의고위험군을선별함으로써적절한치료를결정하는데도움을줄수있다. (3) National Cardiovascular Database Registry (NCDR CathPCI risk score) 는관상동맥중재술을시 행받는환자에게서만유용성이인정되어있다. (4) Society of Thoracic Surgeons (STS) score, Age, creatinine, ejection fraction (ACEF) score 는수 술환자에게서만증명되어있으며수술위험도를예측하는데에만사용된다. 이와같이다양한위험도예측모델이있으나어떠한모델도개별환자들의위험도를정확하게예측할수는없다는사실을알아야한다. 더욱이이러한위험도모델을만드는데사용되었던데이터베이스들은모두제한점을가지고있고, 정의와변수들이통일되어있지않기때문에동시에서로다른환자군에적용하는데에는한계가있다. 결국, 위험도분류는참고로만사용되어야하며담당의가환자의임상적상황을종합적으로판단하여결정해야한다. 2.1 참고문헌 (1) Rodes-Cabau J, Deblois J, Bertrand OF, Mohammadi S, Courtis J, Larose E, Dagenais F, Dery JP, Mathieu P, Rousseau M, Barbeau G, Baillot R, Gleeton O, Perron J, Nguyen CM, Roy L, Doyle D, De Larochelliere R, Bogaty P, Voisine P. Nonrandomized comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for the treatment of unprotected left main coronary artery disease in octogenarians. Circulation 2008; 118:2374 2381 (2) Min SY, Park DW, Yun SC, Kim YH, Lee JY, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Kim JJ, Park SW, Park SJ. Major predictors of long-term clinical outcomes after coronary revascularization in patients with unprotected left main coronary disease: analysis from the MAIN-COMPARE study. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3:127 133. (3) Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous 허혈성심질환임상연구센터 8/124
coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360:961 972 (4) Peterson ED, Dai D, DeLong ER, Brennan JM, Singh M, Rao SV, Shaw RE, Roe MT, Ho KK, Klein LW, Krone RJ, Weintraub WS, Brindis RG, Rumsfeld JS, Spertus JA. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1923 1932. (5) Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:9 13. (6) Singh M, Rihal CS, Lennon RJ, Spertus J, Rumsfeld JS, Holmes DR Jr. Bedside estimation of risk from percutaneous coronary intervention: the new Mayo Clinic risk scores. Mayo Clin Proc 2007; 82:701 708. (7) Singh M, Gersh BJ, Li S, Rumsfeld JS, Spertus JA, O Brien SM, Suri RM, Peterson ED. Mayo Clinic risk score for percutaneous coronary intervention predicts in-hospital mortality in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2008; 117:356 362. (8) Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989; 79:I3 I12 (9) Shahian DM, O Brien SM, Filardo G, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, Normand SL, DeLong ER, Shewan CM, Dokholyan RS, Peterson ED, Edwards FH, Anderson RP The Society of Thoracic Surgeons. 2008 cardiac surgery risk models: part 1 coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88:S2 S22 (10) Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G. Risk of assessing mortality risk in elective cardiac operations: age, creatinine, ejection fraction, and the law of parsimony. Circulation 2009; 119:3053 3061. 허혈성심질환임상연구센터 9/124
3 관상동맥재관류술의결정과정보제공 권고안 ; 관상동맥재관류술의결정과정보제공 Class I 1. 환자에게재관류술의예상되는이익과단기및장기적위험에대해한충분한정보가제공되어야한다. 충분한정보를바탕으로, 충분한시간동안의사결정이이루어져야한다. (Level of evidence; C) 2. 다혈관질환환자에서적절한재관류전략은심장내과의사 ( 중재시술심장내과의사를포함 ) 및흉부외과의사의종합적인상의를거쳐서수립되어야한다. (Level of evidence; C) 3.1 환자정보제공 (patient information) 환자에게제공되는정보는객관적이고, 왜곡되지않아야하며, 환자중심적, 근거중심적이며, 환자가신뢰하고이해할수있어야하며, 최신의정보가반영되고법률적으로도문제가없어야한다. 고지된동의 (informed consent) 는투명성이전제되어야하는데, 특히치료를결정하는적응증에논란이있을때더욱그러하다. 협진이이루어지는경우의사소통과신뢰가바탕이되어야하며, 적절한진료는의학적연구결과에만근거해서는안되며환자가처해있는환경도같이고려하여이루어져야한다. 치료방향을결정할때에환자가적극적으로참여하는경우더나은치료성과를기대할수있다. 그러나관상동맥중재술혹은관상동맥우회술을시행받는대부분환자들은병에대한인식이부족하며, 치료때문에발생할수있는부정적인결과나합병증에대하여제대로이해하지못하여치료성과에대하여비현실적인기대를하는경우도있다. 특히관상동맥중재술을받을경우나중에재시술이필요할수도있다는사실을모르는경우가많다. 치료방법을선택할때환자에게적절한정보를제공하여, 환자로하여금각각의치료전략의장단점을인지하도록하여치료방법선택에환자의의견이적극적으로반영되도록해야한다. 환자에게그들의개인적가치관에비추어적절하게정보를저울질할수있도록생각할수있는시간을충분히주어야하고, 환자는자신의상태와치료와연관된위험, 이익, 불확실성에대해서충분히이해할수있어야한다. 이해하기어려운전문용어는피하고환자가이해할수있는일관된용어 허혈성심질환임상연구센터 10/124
를사용해야한다. 고지된동의를통한치료결정은치료로인해단기적으로얻을수있는이득과위험성과함께, 장기적으로예상되는위험과이득, 협심증의경감, 삶의질의문제, 추후에재시술이필요할수있다는사실까지고려하여이루어져야한다. 불안정형협심증또는일괄적관상동맥중재술 (ad hoc PCI) 의경우를제외하고, 진단적관상동맥조영술과관상동맥중재술사이에환자가치료를결정하기위한충분한시간을가질수있어야하며 ( 필요하면수일이걸리더라도 ) 원한다면다른전문가의견해를구할수있도록하여야한다. 환자를치료할시술자의경험및병원규모에대한정보를얻는것은환자의권리이다. 또한, 환자는시술을받을병원에서필요한모든치료가가능한지, 수술을할수있는지없는지에대한정보를제공받아야한다. 좌주간부분지부질환, 큰가지혈관이포함된복잡한분지부협착, 복잡한만성완전폐색병변등과같은고위험병변을비응급으로시술할경우에는반드시중환자치료와흉부외과수술이가능한센터에서경험있는시술자에의해서시행되어야한다. 안정형관상동맥질환과다혈관또는좌주간부관상동맥질환환자를치료할경우, 심장내과의사와흉부외과의사를비롯한의료진이질환과연관된모든임상데이터를종합적으로검토하고상의하여해당환자에게가장효과적이면서안전한재관류술을선택할수있도록해야한다. 이와같은종합적인검토절차를위하여관상동맥재관류는진단적관상동맥조영술직후에시행되어서는안되며의료진의종합적인의견일치, 충분한설명과상의가이루어질수있도록충분한시간이제공되어야한다. 아울러관상동맥재관류를고려하는환자들에게는다른이차적예방전략외에도항혈소판제제, 스타틴, 베타차단제와안지오텐신전환효소차단제와같은적절한약물치료의필요성에대해서 충분한정보를제공해야한다. 3.2 종합적의사결정 (multidisciplinary decision making, Heart Team ) 의학적의사결정과정은의료윤리의 4대원칙, 즉, 자율성존중의원칙, 악행금지의원칙, 선행의원칙, 정의의원칙에입각하여진행되어야한다. 따라서사전동의절차 (informed consent) 를단지필요한법률적요구로만인식할것이아니라, 의사결정을최적화할수있는기회로여겨야한다. 그리고적절한관상동맥재관류방법을결정할때에는심장내과의사, 흉부외과의사, 마취과의사를 허혈성심질환임상연구센터 11/124
포함한의료진이함께관상동맥조영술을판독하고환자를종합적으로평가하고의사결정을해야 한다. 3.2.1 일괄적관상동맥중재술 (Ad hoc PCI) 일괄적관상동맥중재술과단계적관상동맥중재술의잠재적적응증 일괄적관상동맥중재술 (ad hoc PCI) 1. 심인성쇼크를포함한혈역학적으로불안정한환자. 2. 급성심근경색증및급성관상동맥증후군환자에서원인병변의치료 3. 저위험군의환자에서시술에비교적적합한병변의치료 4. 재협착병변이아닌경우 단계적관상동맥중재술 (staged PCI) 1. 고위험병변. 2. 만성심부전환자. 3. 필요한조영제양이 4ml/kg을초과하는신부전환자 (GFR<60 ml/min) 4. 좌전하행지가포함된다혈관질환이며, 증상이안정적인환자 5. 좌전하행지의기시부또는복잡한근위부좌전하행지병변을가지며, 증상이안정적인 환자 6. 임상적또는혈관조영술상 ad hoc PCI를시행하였을때더위험할것으로예측되는환자. 일괄적관상동맥중재술은단계적시술이아닌진단적관상동맥조영술이후즉시치료적중재시술 을시행하는것을의미한다. 일괄적관상동맥중재술은환자에게혈관접근때문에 생길수있는 합병증을줄일수있다는점과비용-효율측면에서장점이있다. 그러나유럽데이터를보면일괄적관상동맥중재술을시행받은 38,000명이넘는환자에서 30% 가잠재적으로관상동맥우회술대상자로분류되는환자들이었다. 따라서좌주간부관상동맥질환또는근위부좌전하행지와좌전하행지가포함된다혈관관상동맥질환의안정형협심증환자에서는반드시치료결정전에종합적인판단이필요하므로, 일괄적관상동맥중재술보다는단계적관상동맥중재술이권유된다. 허혈성심질환임상연구센터 12/124
4 영상을이용한관상동맥질환의진단과예후예측 권고안 ; 관상동맥질환의진단과예후예측을위한관상동맥영상협심증환자무증상환자사전검사확률 * ( 선별검사 ) 낮음중간높음해부학적관상동맥검사 양성결과의 예후가치 음성결과의 예후가치 관상동맥조영술 III A III A IIb A I A I A I A 관상동맥 CT III B IIb B IIa B III B IIb B IIa B 관상동맥MRI III B III B III B III B III C III C 기능적관상동맥검사부하심초음파 III A III A I A III A I A I A 핵의학영상 III A III A I A III A I A I A 부하MRI III B III C IIa B III B IIa B IIa B PET III B III C IIa B III B IIa B IIa B * 환자의증상, 성별, 위험인자에근거하여산출함 운동부하검사와관상동맥영상검사는관상동맥질환의진단, 안정형협심증환자에서심근허혈의규명, 안정형협심증과급성관동맥증후군의감별, 그리고각각에맞는치료의선택과그효과를평가하는데도움을준다. 일반적으로관상동맥질환의진단과환자에대한예후평가는동시에이루어지게되며진단을위해사용되는검사들의대부분은예후에대한정보를제공한다 (1). 비응급상황에서질환의사전평가는증상, 성별, 그리고위험인자들에기초하여시행된다. 진단이애매한경우에는부하검사가, 고위험군에서는바로침습적검사가시행될수있다. 재관류요법의목표는관상동맥질환자체를치료하는것이아니라심근허혈을치료하는것이다. 재관류요법은심근허혈이증명된환자들에게서만시행되며, 허혈의범위를감소시키고이를통하여관상동맥질환환자의사망률을감소시키는것이목적이다 (2,3). 관상동맥질환에서병변부위의해부학적 ( 육안적 ) 중증도와심근의기능적혈류제한의중증도사이에는차이가있을수있으며, 이는안정형관상동맥질환에서더욱흔하게나타난다. 따라서중등도협착병변에대한비침습적또는침습적방법으로기능적평가가기본적으로이루어져야한다. 기능적중증도가없는관상동 허혈성심질환임상연구센터 13/124
맥협착병변의경우재관류요법없이약물치료만으로도좋은예후를기대할수있다 (4). 재관류요법시행전의비침습적영상검사는좌심실기능부전이있는환자들에서심근의생존력을평가하기위해사용될수있다. 기능부전이있지만, 생존심근을갖는환자들은재관류요법으로심장위험도를낮출수있으며, 생존심근이없는환자일경우에는재관류요법에의해예후가향상되지않는다 (5,6). 따라서관상동맥기능검사를이용하여허혈을증명하는것이계획된침습적검사를시행하기전에반드시시행되어야한다. 4.1 관상동맥질환의발견 (detection of coronary artery disease) 4.1.1 관상동맥 CT 와 MRI 관상동맥 CT는여러연구와메타분석에서관상동맥질환을발견하기위한높은음성예측도가보고되어 (7,8), 관상동맥 CT가심각한관상동맥질환을배제하는데많은도움을주는것으로알려져있지만, 관상동맥 CT에의해심한협착으로분류된병변의절반에서만협착에의한심근허혈이발생하여검사의양성예측도는그리높지않음이보고되고있다. 따라서관상동맥 CT는안정형혹은불안정형협심증이있는환자들에서그리고, 관상동맥질환에대한사전검사확률이낮거나중등도인환자를대상으로했을때는유의한관상동맥질환을배제하는데믿을만한검사이나, 심근허혈유무를예측하는데는한계가있으므로비침습적혹은침습적관상동맥기능검사가동반되어야한다. 관상동맥 MRI는영상자체의한계로인하여고화질의영상을얻기가쉽지않으며, 일반적으로관상동맥질환의발견에관상동맥 CT보다정확성이낮다고알려져있다 (7). 4.2 심근허혈의발견 (detection of ischemia) 허혈에대한검사는운동및약물부하를통해허혈성국소벽운동장애를유발하거나심근관류를감소시켜심근허혈을발견하는것을근간으로하고있다. 부하를이용한영상기술들은높은진단율을가지며, 허혈부위에대한정보 ( 위치및크기 ) 를제공하고, 환자가운동부하검사를시행할수없거나안정시심전도검사상이상이있을때에도진단적정보들을제공하는등전통적인운동부하심전도보다몇가지장점들을가지고있으며특히이전에관상동맥중재술이나관상동맥우회로술을받은환자에서는더선호된다. 허혈성심질환임상연구센터 14/124
4.2.1 부하심초음파 (stress echocardiography) 운동부하심전도보다허혈의발견에서좀더높은정확성을가진다. 가장흔하게사용되는방법은전형적으로자전거에르고미터 (bicycle ergometer) 를이용한운동부하검사이나, 도부타민 (dobutamine) 이나디피리다몰 (dipyridamole) 같은약물부하검사도사용될수있다. 이검사는다른영상검사들보다검사자의존성이높아서적절한훈련과경험이필요하다. 운동부하심초음파의민감도와특이도는 80~85%, 84~86% 정도로보고되고있다 (1). 최근국소벽운동장애를쉽게발견하며, 심근관류를영상화하기위해서조영제 (contrast agents) 가사용되고있다. 이러한조영제를사용함으로써영상의해석능력이개선되는것으로알려져있다. 4.2.2 심근관류검사 (perfusion scintigraphy) 단일광자방출단층촬영관류영상 (SPECT perfusion) 은가장전통적인진단검사로관상동맥질환유무예측에운동부하심전도보다높은민감도와특이도를가지고있다. 침습적인관상동맥조영술과비교했을때운동부하신티그래피의민감도와특이도는 85~90%, 70~75% 사이로보고되고있다 (1). 심전도동기화를이용한새로운 SPECT 기술등은여성이나, 당뇨, 노인피험자들을포함한다양한피험자군에서진단적정확도를높이고있으며 (9), 관상동맥 CT로부터얻은칼슘스코어를이용하면그진단의정확도를더높일수있다 (10). 4.2.3 심장 MRI (cardiovascular magnetic resonance imaging) 심장 MRI는도부타민을이용하여, 국소벽운동장애를발견하거나, 아데노신을이용한심근관류장애를발견하는데사용된다. 심장 MRI는최근임상에적용되기시작해서아직은다른비침습적인영상에비해데이터가적다 (1). 최근메타분석에서심장 MRI를이용한국소벽운동장애의진단정확도는민감도 83%, 특이도 86% 로보고되고있으며, 심근관류영상의진단은민감도 91%, 특이도 81% 로보고되고있다 (11). 일반적으로, 부하심근관류 MRI는비교적높은민감도를가지고있으나낮은특이도를가지고있음이보고되고있다. 4.2.4 심근관류 CT (multidetector computed tomography perfusion) 관상동맥 CT 를이용한심근관류영상은현재활발히연구중이며, 임상적으로이용되기위해서는 좀더많은데이터가필요하다. 허혈성심질환임상연구센터 15/124
4.2.5 양전자방출단층촬영술 (positron emission tomography) 심근관류 PET은현재까지심근관류장애를발견하는가장좋은영상기법으로알려져있으며, 메타분석결과심근관류 PET은관상동맥질환의발견에 SPECT보다우월하여, 민감도 92%, 특이도 85% 로보고되고있다. 또한, 심근관류 PET을이용한, 심근혈류량 (absolute units; mg/g/min) 의측정은다혈관질환을가진환자들에서의진단정확도를향상시키며다양한치료들의효과를모니터하는데사용될수있다. 4.3 하이브리드영상 (hybrid/combined imaging) 하이브리드영상은두가지검사가같은스캐너에서조합되어한이미지세션에서실행되는것을의미하며, 해부학적이미지와기능적이미지의조합 ( 관상동맥 CT와심근관류 SPECT, 혹은관상동맥 CT와심근관류 PET) 이주로연구되고있으며, 합성된영상들이구조적그리고기능적정보를동시에가짐으로써관상동맥병변과그부위의병태생리학에대한이해가가능한장점을가지고있다. 이러한조합은영상을합성하거나두가지검사방법을가지고있는기기 (MDCT and SPECT, MDCT and PET) 들을통해얻어질수있다. 4.4 침습적검사들 (invasive tests) 관상동맥질환이있을중등도혹은고위험환자군에서는일반적으로비침습적기능검사들없이침습적검사를바로시행할수있다. 침습적검사로서관상동맥분획혈류예비력 (fractional flow reserve, FFR) 의측정이도움될수있는데, 경험많은중재시술심장전문의라할지라도시각적평가나정량적관상동맥조영술 (quantitative coronary angiography) 에기초한협착의유의성평가는그정확성이떨어지기때문이다 (12,13). FFR이 0.80 이상인피험자들에서관상동맥중재술이나관상동맥우회로술을안전하게연기할수있으며임상경과또한양호하다. 따라서 FFR은관상동맥협착으로인한심근허혈의유무가불확실한중등도의협착병변에관상동맥중재술전에반드시시행하여야될것으로사료된다. 4.5 예후적가치 (prognostic value) 심근허혈이있을때주요심장사건이증가하는것으로알려져있으나, 기능적관상동맥영상검사 에서정상일경우예후가좋을것으로기대할수있다. 허혈성심질환임상연구센터 16/124
4.6 생존심근의발견 (detection of myocardial viability) 만성허혈로인한심실수축력저하가있는환자에서는다양한치료법들의발달하였음에도불구하고예후가좋지않다고알려져있다. 생존심근에대한비침습적평가는환자관리의지침이되며, 심근관류 PET, 핵의학영상, 부하심초음파등의다양한영상기술들이심근재관류후에임상적결과의예측과생존심근의평가를위해사용된다. 일반적으로핵의학영상검사들은높은민감도를가지고있으나, 수축예비능을평가하는검사는민감도는낮고높은특이도를가지고있다. 심장 MRI는손상된심근조직의평가에높은진단적정확도를가지고있으나생존능력의평가나심근벽운동의회복에대한예측에는다른영상검사에비해그정확도가높지않다 (5). 또한, 심근기능장애가있으나생존심근을가진환자들에서는심근재관류후국소혹은전체적인수축력, 협심증의증상, 운동능력과장기적예후의향상을기대할수있다. 4.7 참고문헌 (1) Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341 1381. (2) Davies RF, Goldberg AD, Forman S, Pepine CJ, Knatterud GL, Geller N, Sopko G, Pratt C, Deanfield J, Conti CR. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997; 95:2037 2043. (3) Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, Mancini GB, Hayes SW, Hartigan PM, Weintraub WS, O Rourke RA, Dada M, Spertus JA, Chaitman BR, Friedman J, Slomka P, Heller GV, Germano G, Gosselin G, Berger P, Kostuk WJ, Schwartz RG, Knudtson M, Veledar E, Bates ER, McCallister B, Teo KK, Boden WE. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary 허혈성심질환임상연구센터 17/124
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5 안정형협심증환자의관상동맥재관류술 권고안 ; 안정형협심증환자의관상동맥재관류술 예후향상 Class I 1. 좌주간부의 50% 이상의협착 * (Level of evidence; A) 2. 좌전하행동맥근위부의 50% 이상의협착 * (Level of evidence; A) 3. 좌심실기능이저하된이혈관또는삼혈관질환 * (Level of evidence; B) 4. 전체심근의 10% 이상의심근허혈의증거 (Level of evidence; B) 5. 50% 이상의협착이있는잔존단혈관질환 * (Level of Evidence: C) Class III 1. 전체심근의 10% 이상의심근허혈의증거가없는단일혈관질환혹은좌전하행동맥이외의단일혈관질환 (Level of Evidence; A) 증상호전 Class I 1. 최적의약물치료에도불구하고, 협심증상을유발하는 50% 이상의협착 (Level of Evidence; A) Class IIa 1. 호흡곤란이나심부전증상과전체심근의 10% 이상에심근허혈을유발하는 50% 이상의 협착 (Level of Evidence; B) Class III 1. 약물치료로협심증상이조절되는경우 (Level of Evidence; C) * 관상동맥조영술상 50-80% 의협착일경우에는 FFR<0.80 혹은객관적허혈의증거가있어야함. 권고안 ; 안정형협심증환자에서관상동맥중재술과관상동맥우회술의선택 좌전하행동맥의근위부을포함하지않는단혈관 / 이혈관질환좌전하행동맥의근위부을포함하는단혈관 / 이혈관질환 관상동맥우회술 IIbC IA 관상동맥중재술 IC IIaB 허혈성심질환임상연구센터 20/124
SYNTAX score * 32단순한삼혈관질환, 혹은관상동맥중재술로완전재관류를기대할수있는병변 SYNTAX score>33, 복잡한삼혈관질환, 혹은관상동맥중재술로완전재관류를기대할수없는병변좌주간부개구부 / 체부병변이단독병변혹은단혈관질환과동반된경우좌주간부분지부병변이단독혹은단혈관질환과동반된경우 SYNTAX score 32이며, 이혈관 / 삼혈관질환과동반된좌주간부질환 SYNTAX score 33이며, 이혈관 / 삼혈관질환과동반된좌주간부질환 IA IA IA IA IA IA IIaB IIIA IIaB IIbB IIbB IIIB *SYNTAX = the Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery 5.1 관상동맥재관류술에대한근거 관상동맥중재술과관상동맥우회술의근거는많은무작위임상연구들과통계적보정을이용한대규모의관찰연구들을통해도출되었다. 무작위임상연구는선택의삐뚤림등을제거함으로써근거중심의학의가장중요한위치를차지하고있지만, 이러한연구들의문제점은일상적으로부딪히게되는환자들을대표하지않으며, 많은환자가약물치료에서관상동맥중재술이나관상동맥우회로술로교차하였을때분석에따른새로운문제가대두되고, 제한된관찰기간때문에관상동맥우회술의장점이불완전하게나타날가능성도있다는점이다. 반대로, 대규모의관찰연구데이터는일상적인임상양상을더욱정확하게반영할수있지만, 무작위배정이아니므로근본적으로모든혼란변수를제어할수없는단점이있어, 이러한제한점들이결과에영향을미칠수있다. 통계적보정방법은이러한관찰연구의단점을어느정도완화할수있으며, 이러한제한점들을고려하면, 현재까지관찰연구들은다혈관질환이나좌주간부병변을가진환자들에게서관상동맥우회술이관상동맥중재술과비교하면 3~5년기간동안약 5% 정도의생존율을향상시키고, 재시술의필요성을 4~7배정도감소시킨다는점을일관적으로보고하고있다. 허혈성심질환임상연구센터 21/124
5.2 심근허혈의정도와환자의예후 심근허혈과환자예후의관계는지난수십년간연구되어왔는데, 허혈의증거가없는환자일경우재관류술이환자의예후에영향을주지않지만, 심근허혈의증거가있는환자에서는재관류술이예후를호전시킨다고보고되었으며, 최근 COURAGE (the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) 연구의하부분석에서핵의학영상을시행한환자중전체심근의 10% 이상의심근허혈이증명된환자에서재관류술이사망이나심근경색증의위험도를감소시켰음이보고되었다 (1). 5.3 약물치료와관상동맥중재술 약물치료와관상동맥중재술의비교는여러메타분석 (2~5) 과대규모의무작위배정연구 (6) 를통하여연구되었다. 대부분의메타분석들에서관상동맥중재술은사망률감소의이득이없었고, 시술과연관된심근경색증이증가하였으나, 재시술의감소를보여주었다. 그러나일부메타분석에서는약물치료보다관상동맥중재술에서사망률의감소를보고하였다 (4-5). COURAGE 연구는관상동맥질환이있으면서심근허혈의증거가있는 2,287명을약물치료또는관상동맥중재술로무작위배정을하여, 약 4.6년동안추적관찰하였고, 추적기간동안두군간에사망, 심근경색증, 뇌졸중, 입원을필요로하는불안정형협심증을합친주요심혈관사건에서통계적으로의미있는차이를보이지않았다. 협심증의경감은관상동맥중재술에서 1년째에는 8% 정도우월하였으나, 5년째에는차이를보이지않았으며관상동맥중재술을시행받은환자의 21% 와약물치료를받은환자의 33% 에서추가적인관류술을필요로하였다 (p<0.001). 따라서안정형협심증의환자에서초기치료로서관상동맥중재술은주요심혈관사건의위험을낮추지않는것으로보고되었다. 이연구에서는좌주간부병변을가진환자와저하된좌심실구출력을가진환자는제외되었으므로, 이고위험군에대한향후연구가필요할것으로사료된다 (6). 5.4 관상동맥중재술 : 일반금속스텐트 vs. 약물스텐트 Brophy 등은 29 개연구, 9,918 명의환자를메타분석하였는데, 일반금속스텐트와풍선성형술의비 교에서는사망, 심근경색증, 그리고, 관상동맥우회술시행사이에서는차이를보이지않았지만스 텐트군에서약 48% 까지의재협착률의감소가있었다 (7). 또한, 일반금속스텐트와약물스텐트를 허혈성심질환임상연구센터 22/124
비교하는메타분석에서도사망, 심장관계사망, 심근경색증의발생에서는차이를보이지않았지만, 표적혈관재관류에서는약물스텐트가의미있는감소를보였다 (8). Kirtane 등은일반금속스텐트와약물스텐트를비교한 34개관찰연구의 182,901명의환자를대상으로한메타분석을시행하였고, 사망률 (HR 0.78, 95% CI 0.71 0.86) 과심근경색증 (HR 0.87, 95% CI 0.78 0.97) 의발생률이약물스텐트군에서의미있게낮음을보고하였지만, 다변량보정후에는약물스텐트의장점이의미있게약화되어, 항혈소판제병용요법의사용과같은다른요인들이약물스텐트의임상적장점에기여했을가능성도시사하였다 (9). 5.5 관상동맥우회술 vs. 약물치료 좌주간부병변이나좌전하행동맥의근위부를포함하는다혈관질환환자군에서약물치료와비교한관상동맥우회술의우수성은이미여러메타분석을통하여증명되었다 (10). 특히, 환자의증상이심할수록, 운동부하검사상조기에양성을보일수록, 그리고좌심실기능이떨어져있을수록관상동맥우회술의이득은더많은것으로알려져있다. 그렇지만이전연구들에서사용된약물치료가현대의최적약물치료와는차이가있으므로이러한결과를현재의임상에바로적용한다는무리가있을수있으나, 최근의메타분석에서도관상동맥우회술이약물치료보다사망위험도 (HR 0.62, 95% CI 0.50 0.77) 가낮음이보고되었다. 게다가약물치료와관상동맥우회술을비교한연구들대부분의환자에서관상동맥질환의정도가상대적으로덜심한점, 약물치료군의 40% 까지관상동맥우회술로교차치료를받은점, 약 10% 에서만내흉동맥을이식혈관으로사용한점들을고려하면, 관상동맥우회술의장점이실제로연구에서는과소평가되었을수있다. 5.6 관상동맥중재술 vs. 관상동맥우회술 5.6.1 좌전하행동맥근위부단독질환 (isolated proximal left anterior descending ar tery disease) 두메타분석에서관상동맥우회술과관상동맥중재술사이에사망, 심근경색증, 또는뇌졸중에서는 의미있는차이를보이지않았지만, 5 년의관찰기간동안관상동맥중재술을시행받은환자에서 협심증재발이 3 배, 표적혈관재관류술이 5 배정도증가하였다 (11, 12). 허혈성심질환임상연구센터 23/124
5.6.2 다혈관질환 (multivessel disease) 메타분석결과관상동맥우회술을받은환자에서재시술률이 5배정도감소하였고, 사망률의감소는주로 65세이상환자군 (HR 0.82) 과당뇨환자군 (HR 0.7) 에서관찰이되었다. MASSII 연구에서는 5년간의추적관찰기간동안 611명에서주요연구종료점 ( 총사망, Q 파심근경색증, 재관류술을필요로하는협심증 ) 이발생하였는데, 약물치료군에서 36%, 관상동맥중재술군에서 33%, 관상동맥우회로술군에서 21% 였으며, 재관류율은각각 9%, 11%, 4% 로나타났다 (13). 매우선택적환자군이었던이전의연구들과는달리, SYNTAX 연구는좌주간부병변이나삼혈관질환을포함하는매우심각한관상동맥질환이있는모든환자를모집하였으며, 1,800명환자들이관상동맥중재술이나관상동맥우회술로무작위배정되었으며, 이외관상동맥우회술 registry 환자군은 1077명, 관상동맥중재술 registry 환자군은 198명이었다. 1년째, 관상동맥우회술군의 12.4% 와관상동맥중재술군의 17.8% 에서주요연구종료점이일어났으며 (p=0.002, 사망 [3.5% vs. 4.4%; P=0.37], 심근경색증 [3.3% vs. 4.8%; P=0.11], 또는혈관재개통술 [5.9% vs. 13.5%; P<0.001]), 3년째에는주요심혈관사건율은관상동맥우회술군에서는 20.2%, 관상동맥중재술군에서는 28.0% 에서일어났다 (p<0.001). 연구자들은 3년째까지관상동맥우회술이삼혈관이나좌주간부병변을가진환자들에게서우수한것으로결론을지었다 (14, 15) 또한, SYNTAX trial에서특기할점은삼혈관질환을가진 1,095명의환자를분석하였을때, 주요심혈관사건율은관상동맥우회술군에서유리하게나타났지만, SYNTAX score로세군으로나누었을때저위험군 (0-22) 에서는양군간에주요심혈관사건율은차이가없었던반면, 약 79% 를차지하는중간위험군과고위험군이상 (>22) 의환자군에서는관상동맥우회술이더나은임상결과를보여준점이며, 이러한결과는이전의레지스트리들에서더심한관상동맥질환이있는환자들에서관상동맥우회술군에서관상동맥중재술군보다사망과반복적재관류술의감소를보여준것과일치하였다 (14,15) 5.6.3 좌주간부병변 (left main stenosis) 관상동맥우회술은아직까지수술이가능한좌주간부병변환자에서표준치료로간주되며, CASS registry 연구에서약물치료를받은군에서보다관상동맥우회술을시행한군에서평균 7 년의생존 허혈성심질환임상연구센터 24/124
율향상이관찰되었다 (16). 새로이대두되고있는여러임상적인결과들은저위험의좌주간부병변에서는관상동맥중재술이적어도 2년까지는비슷한결과를보여주고있지만, 아직장기적인추적관찰 ( 적어도 5년 ) 이필요하다는점과좌주간부병변의 80% 에서재협착의고위험군부위인분지부병변을포함하고있으며, 좌주간부병변을가진환자의 80% 에서관상동맥우회술이생존율의향상을보여주는다혈관질환이있다는점들은아직도관상동맥중재술이극복해야할난제이다. SYNTAX 연구의하부연구로좌주간부병변에대해파크리탁셀스텐트를사용한 357명의관상동맥중재술환자와 348명의관상동맥우회술환자에관한비교연구가있었는데, 1년심장사건의발생률은두군에서서로비슷하게보고되었다 (15.8% vs. 13.7%, p=0.44). SYNTAX 좌주간부코호트의 3년결과에서는관상동맥중재술군과관상동맥우회술군을비교하였을때 3년심장사건의발생률에서는차이를보이지않았지만 (22.3% vs. 26.8%, p=0.20), 1년째결과와마찬가지로표적혈관재개통술은관상동맥중재술군에서높았고 (20.0% vs. 11.7%, p=0.004), 뇌졸중의발생은관상동맥우회술군에서많았다 (1.2% vs. 4.0%, p=0.02). 또한, SYNTAX 연구의흥미로운점으로좌주간부코호트를 SYNTAX 점수로세개군으로나누었을때저위험군 (0-22) 과중간위험군 (23-32) 에서는 3 년심장사건의발생률은다르지않았지만, 고위험군 ( 33) 에서는관상동맥중재술군에서표적혈관재개통술의증가로인해 3년심장사건의발생률에서통계학적으로유의한차이를보인것이다 (37.3% vs. 21.2%, p=0.003) (14, 15) PRECOMBAT 연구는우리나라 13개병원에서 600명의좌주간부관상동맥질환환자를대상으로하여관상동맥우회술군 (300명) 과관상동맥중재술군 (300명) 으로나누어비교한연구이다. 2년간의임상관찰기간동안관상동맥중재술군과관상동맥우회술군간에 2년심장사건의발생률은차이를보이지않아관상동맥중재술이관상동맥우회술을대체할수있는시술임을보여주었지만 (12.2% vs. 8.1%, p=0.12), 여전히표적혈관재개통술은관상동맥중재술군에서높음을확인하였다 (9.0% vs. 4.2%, p=0.02) (17). 앞의 SYNTAX 연구와더불어 PRECOMBAT 연구는 1세대약물스텐트와관상동맥우회술과비교한연구로써, 두연구모두높은스텐트재협착율로인해목표혈관재개통술의난관을극복하지못하였다. 향후 2세대약물스텐트인에버로리무스스텐트를이용하여관상동맥우회술과비교연구하는 EXCEL 연구에서그해답을얻을수있을지기대된다. 허혈성심질환임상연구센터 25/124
5.7 참고문헌 (1) Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, Mancini GB, Hayes SW, Hartigan PM, Weintraub WS, O Rourke RA, Dada M, Spertus JA, Chaitman BR, Friedman J, Slomka P, Heller GV, Germano G, Gosselin G, Berger P, Kostuk WJ, Schwartz RG, Knudtson M, Veledar E, Bates ER, McCallister B, Teo KK, Boden WE. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008; 117:1283 1291. (2) Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000; 321:73 77. (3) Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005; 111:2906 2912. (4) Schomig A, Mehilli J, de Waha A, Seyfarth M, Pache J, Kastrati A. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52:894 904. (5) Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, Nallamothu BK, Kent DM. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009; 373:911 918. (6) Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503 1516. (7) Brophy JM, Belisle P, Joseph L. Evidence for use of coronary stents. A hierarchical bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 138:777 786. 허혈성심질환임상연구센터 26/124
(8) Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, Sabate M, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P, Dirksen MT, Cervinka P, Petronio AS, Nordmann AJ, Diem P, Meier B, Zwahlen M, Reichenbach S, Trelle S, Windecker S, Juni P. Outcomes associated with drugeluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007; 370:937 948. (9) Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, Brodie B, Hannan E, Harjai K, Jensen LO, Park SJ, Perry R, Racz M, Saia F, Tu JV, Waksman R, Lansky AJ, Mehran R, Stone GW. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation 2009; 119:3198 3206. (10) Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563 570. (11) Aziz O, Rao C, Panesar SS, Jones C, Morris S, Darzi A, Athanasiou T. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ 2007; 334:617. (12) Kapoor JR, Gienger AL, Ardehali R, Varghese R, Perez MV, Sundaram V, McDonald KM, Owens DK, Hlatky MA, Bravata DM. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery. JACC Cardiovasc Interv 2008; 1:483 491. (13) Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, Soares P, Machado LA, Jatene FB, Oliveira SA, Ramires JA. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 115:1082 1089. 허혈성심질환임상연구센터 27/124
(14) Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360:961 972. (15) Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Ståhle E, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW, Colombo A. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011; 32:2125-2134. (16) Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC, Corley SD, Schaff H, Taylor HA, Chaitman BR. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995; 91:2335 2344. (17) Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2011 May 5; 364:1718-1727. 허혈성심질환임상연구센터 28/124
6 비 ST 분절상승급성관동맥증후군 (NSTE-ACS) 에서의관상동맥재관류술 권고안 ; 비 ST 분절상승급성관동맥증후군의재관류술 Class I 1. GRACE score> 140, 반복적증상이있거나, 또는부하검사상심근허혈이유발된경우에는침습적전략이권고된다. (Level of evidence; A) 2. GRACE score> 140 또는다수의고위험인자가있을경우조기침습적전략 (early invasive strategy, 24시간이내 ) 이권고된다. (Level of evidence; A) 3. GRACE score<140 또는다수의고위험인자가있지는않지만, 반복적증상이있거나, 부하검사상심근허혈이유발된경우에는후기침습적전략 (late invasive strategy, 72시간이내 ) 이권고된다. (Level of evidence; A) Class IIa 1. 난치성협심증이나심부전증상이동반된경우, 또는전기적 / 혈역학적으로불안정한 경우에는 2 시간이내응급으로관상동맥조영술의시행이권고된다. (Level of evidence; C) Class III 1. 저위험군이거나침습적진단및치료와관련된위험이있는경우는침습적전략이 권고되지않는다. (Level of evidence; A) 6.1 조기침습적치료 vs. 보존적치료전략 여러무작위임상연구에서는조기침습적전략이심근허혈의재발을줄이고, 재입원및재시술의요구를감소시킴으로써허혈성임상사건을감소시키는효과가있다고보고하였다. 또한, 이들연구에서조기침습적전략을사용함으로써중기사망률과심근경색증의위험도를명백히감소시킬수있다고보고하였다. 반면, 장기적인사망률의감소는저명하지않았으며, 오히려입원초기에심근경색증의빈도가증가하였다 (1). 그러나가장최근에발표된메타분석연구에서는조기침습적전략이초기보존적전략과비교하여, 심혈관질환으로인한사망률과심근경색증의발생을 5 년경과관찰시감소하는것으로나타났다 (2). 6.2 위험도판별 ST 분절상승이없는급성관동맥증후군의치료에서조기위험도판별은매우중요하다. 급성기와 허혈성심질환임상연구센터 29/124
장기적으로사망및심혈관질환발생의위험성이높은고위험환자들을판별해내어약물치료와더불어조기침습적전략을시행함으로써위험도를줄일수있다. 또한, 저위험군에서는침습적치료자체가잠재적으로위험할수있으며비용효과면에서이득이거의없어이러한저위험군을선별하는것또한매우중요하다고할수있다. 위험도의판별은임상증상들과심전도변화, 심근효소검사등을고려해서이루어져야한다. 대표적인것이 GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events, http://www. outcomesumassmed.org/grace) 위험지수이며, 유럽심장학회권고안은입원과퇴원등의임상현장에서 GRACE 위험지수모델을적용할것을추천하고있다 (3). 입원시나이, 심박동수, 수축기혈압, 크레아티닌, 심부전증상, 심정지유무, ST 분절의변화, 심근효소의상승등을통해입원사망률, 6 개월사망률을예측하며, 퇴원시점에서나이, 심박동수, 수축기혈압, 크레아티닌, 심부전증상, 관상동맥중재술혹은관상동맥우회로술유무, 심근경색증의병력, ST 분절의변화, 심근효소의상승등을이용하여 6개월사망률을예측할수있다. 조기침습적전략이가져다주는이점은주로고위험군환자군에만해당하는것으로증명되었으며, 최근에 FRISC II, ICTUS, RITA III 연구를이용한메타분석에서나이, 당뇨, 저혈압, ST절하강, 체질량지수와같은위험요인등이조기침습적전략의이득과연관성이있음을보고하였으며, 트로포닌상승등도침습적치료가필요한가장중요한예측인자로알려져있다. 6.3 관상동맥조영술과중재시술의시기 침습적전략의적절한적용시기에관한연구가진행되었으며아래표는다양한침습적전략에관 한무작위임상연구를요약해놓은것이다 (Table 1). Table 1. 다양한침습적전략을비교한무작위임상연구 조기침습적전략 vs. 보존적치료전략 조기침습적전략 vs. 후기침습적전략 연구명 FRISC TRUC S TIMI18 VINO RITA-3 ICTUS ELISA ISAR- COOL OPTIMA TIMACS ABOARD 환자수 2456 148 2220 131 1810 1199 220 410 142 3031 352 연구기간 1996-1998 1997-1998 1997-1999 1998-2000 1997-2002 2001-2003 2000-2001 2000-2002 2004-2007 2003-2008 2006-2008 조영술시행시간 (h) 96/40 8 48/12 0 22/79 6.2/1464 48/1020 23/283 6/50 2.4/86 0.5/25 14/50 1.2/21 허혈성심질환임상연구센터 30/124
연령 (y) 66 62 62 66 62 62 63 70 62 65 65 여성 ( %) 30 27 34 39 38 27 30 33 32 35 28 당뇨병 (%) 12 29 28 25 13 14 14 29 20 27 27 심근효소상승 (%) 55 NA 54 100 75 67 68 67 46 77 74 침습적치료 (%) 78/45 100/6 1 54/45 73/39 57/28 79/54 74/77 78/72 100/99 74/69 91/81 PCI/CABG(%) 30/27 43/16 36/19 50/27 26/17 51/10 54/15 68/8 99/0 57/28 63/2 일차연구종결사건 D/MI 6개월 D/MI/ H D/MI/A 6개월 D/MI 6개월 D/MI 6개월 D/MI/A 6개월 경색크기 LDH D/MI1 1 개월 D/MI/UR 1개월 D/MI/S 6개월 Troponin 상승 연구종료점달성여부 + - + + + - + + + _ - A= 재입원, D= 사망, H= 입원기간, MI= 심근경색증, S= 뇌졸중, UR= 계획되지않은재시술 많은연구결과가보존적치료전략보다는조기침습적치료전략이효과가있음을뒷받침하고있다. 강력한항혈전치료를포함한적극적인조기약물치료를통하여, 침습적치료를지연하는것이혈관조영술을최대한조기에실시하면서적절한약물치료를하는것보다우수하다는증거는없다 (5). 또한, 조기침습적치료전략이후기침습적치료전략에비해출혈부작용과허혈성사건이적고, 입원기간도짧은것으로나타났다. 따라서 GRACE 위험지수가 140점이상인고위험환자군에서는가능한 24시간이내에관상동맥조영술이이루어지도록해야한다 (6). 초고위험군에속하는환자들은신속한치료가지연될수없으므로모든무작위임상연구에서제외되었다는점을숙지하고치료전략을이에맞게적용해야한다. 즉, 지속적인증상과전흉부전극에저명한 ST절하강및심근효소의상승이있으면후벽심근경색증일가능성이있으므로, 응급관상동맥조영술을실시해야한다 (Table 2). 또한, 혈전의위험성이큰경우이거나심근경색증으로진행할수있는고위험군환자는응급관상동맥조영술이시행되어야한다. Table 2. 고위험인자 ( 응급관상동맥조영술이필요한경우 ) 1. 지속적혹은반복적허혈증상 2. 자발적 ST 분절의변화 (> 0.1mV 하강또는일시적인상승 ) 3. 심실후벽의전층허혈을의미하는전흉부 V2-V4에의깊은 ST 절의하강 4. 혈역학적으로불안정 5. 심실부정맥 허혈성심질환임상연구센터 31/124
ST 분절상승이없는급성관동맥증후군환자는관상동맥조영술이나혈관재개통술을연기하는것 이위험도를높이지는않으나, 동일입원기간동안가능한입원후 72 시간이내에시행되는것이 권고된다. 6.4 관상동맥중재술 vs. 관상동맥우회술 급성관동맥증후군의치료전략을비교한모든연구에서혈관재개통술은연구자의재량에따라관상동맥중재술과관상동맥우회술을모두받을수있도록하였다. 그러나 ST 분절상승이없는급성관동맥증후군환자에서구체적으로어떤형태의재개통치료가최선인지에대한무작위임상연구는없다. 관상동맥질환의중증도와원인병변의치료가능성여부에따라재개통방법을선택해야한다. 관상동맥중재술이바람직하다면관상동맥조영술및심전도검사를통해우선원인병변을규명하고이를먼저치료할것을권고하고있다. 관상동맥조영술상으로심한협착을보이나원인병변이아닌여러개의병변이있거나병변의중증도를평가하기어려울경우 FFR을이용하여치료방침을결정할것을권고하고있다 (7). 원인병변에만스텐트치료를할것인지어느정도이상의중증도를보이는다혈관질환에모두에스텐트치료를할것인지는무작위연구방법으로검증되지않았다. 재관류치료의적절한시기에대해서는관상동맥중재술과관상동맥우회술간에차이가있다. ST 분절상승이없는급성관동맥증후군환자치료에서관상동맥중재술은조기에치료해야하지만, 관상동맥우회술의경우수일간의약물치료로환자가안정화된후에수술을시행하는것이권고된다. 6.5 여성과노인에서의치료전략 여성과고령의환자군은출혈의고위험군이지만, 현재까지이들환자군이출혈의고위험군이기 때문에치료를받아야한다는근거가있는것은아니다. 8개의무작위임상연구를분석한메타연구에서는심근효소수치가증가한여자군에서도남자군과비슷하게, 조기침습적전략이임상경과를호전시킬수있는것으로보고되었으나 (8), 심근효소수치가증가하지않은여자군에서는침습적접근시오히려사건발생률이증가하는경향을보였다. 따라서조기침습적전략은심근효소수치가상승하지않은, 저위험군인여성에서는권유 허혈성심질환임상연구센터 32/124
되지않는다. 나이는가장중요한위험인자중의하나이며, 노인환자에서조기침습적치료를시행하는것이 유용한것으로알려지고있으나 (2), 증상의호전과출혈의합병증사이의균형을맞추려는노력 이매우중요하다. 6.6 참고문헌 (1) Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routine vs. selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293:2908 2917. (2) Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, Lagerqvist B, Wallentin L. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2435 2445. (3) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-stsegment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28:1598 1660. (4) Yan AT, Yan RT, Tan M, Eagle KA, Granger CB, Dabbous OH, Fitchett D, Grima E, Langer A, Goodman SG. In-hospital revascularization and one-year outcome of acute coronary syndrome patients stratified by the GRACE risk score. Am J Cardiol 2005; 96:913 916. (5) Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, van t Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, Hildemann S, Veltri E, Van De Werf F, Braunwald E, Harrington RA, Califf RM, Newby LK. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360:2176 2190. (6) Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, Afzal R, Chrolavicius S, Jolly 허혈성심질환임상연구센터 33/124
SS, Widimsky P, Avezum A, Rupprecht HJ, Zhu J, Col J, Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360:2165 2175. (7) Tonino PA, de Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, Veer M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, Fearon WF. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360:213 224. (8) O Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA, Spacek R, Swahn E, Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Early invasive vs. conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008; 300:71 80. 허혈성심질환임상연구센터 34/124
7 ST 분절상승심근경색증 (STEMI) 의치료 권고안 ; ST 분절상승심근경색증의재관류요법 Class I 1. 내원전조기진단과일차적관상동맥중재술이가능한가장가까운병원으로의빠른이송을위한효율적인네트워크구축과실행을권고한다. (Level of evidence; A) 2. 일차적관상동맥중재술이가능한병원은 24시간당직시스템을운영해야하며, 가능한빠른시간안에, 내원후 60분이내에일차적관상동맥중재술이시작되기를권고한다. (Level of evidence; B) Class IIa 1. 심인성쇼크가아닌경우관상동맥중재술은경색관련병변에제한하여시행하는것을 권고한다. (Level of evidence; B) Class III 1. 혈역학적불안정성이없는경우의대동맥펌프의통상적사용은권고되지않는다. (Level of evidence; B) 권고안 ; ST 분절상승심근경색증의관상동맥중재시술일차적중재시술 Class I 1. 흉통발현 12시간이내이며, 지속적인 ST 분절의상승이있거나, 이전에발견되지않은좌각차단이보이는환자는일차적관상동맥중재술이가능한한빨리시행되어야하며, 어떤경우에라도일차의료진접촉후 2시간이내에이루어질것을권고한다. (Level of evidence; A) Class IIa 1. 흉통발현 12시간이경과하였더라도, 지속적인 ST 분절의상승이있거나, 이전에발견되지않은좌각차단이보이는환자에서일차적관상동맥중재술이고려되어야한다. (Level of evidence; C) Class IIb 1. 흉통발현 12-24 시간이내이며, 지속적인 ST 분절의상승이있거나이전에발견되지않 은좌각차단이보이는환자에서일차적관상동맥중재술이고려될수있다. (Level of 허혈성심질환임상연구센터 35/124
evidence; B) 혈전용해제투여후관상동맥중재술 Class I 1. 성공적인혈전용해술 ( 흉통해소와 ST 분절상승의회복 ) 후 24 시간이내에관상동맥중재 술이권고된다. (Level of evidence; A) Class IIa 1. 혈전용해술실패후에는가능한빠른시간내에구조중재술 (rescue PCI) 을고려하여야한다. (Level of evidence; A) 선택적관상동맥중재술 / 관상동맥우회술 (elective PCI/CABG) Class I 1. 퇴원전평가시에허혈성흉통이있거나, 부하검사상심근허혈증거가있는경우에는 관상동맥중재술 / 관상동맥우회술이권고된다. (Level of evidence; B) Class III 1. 심전도상 Q 파가생겼고, 더이상의허혈성흉통이나심근허혈혹은경색부위에생존심근의객관적증거가없는경우관상동맥중재술 / 관상동맥우회술은권고되지않는다. (Level of evidence; B) 7.1 재관류요법 (reperfusion strategies) 7.1.1 일차적관상동맥중재술 (primary PCI) 일차적관상동맥중재술이라함은 ST 분절상승심근경색증 (STEMI, ST elevation myocardial infarction) 에서혈전용해제를사용하지않고관상동맥중재술을시행하는것을말하며, 무작위임상연구및메타분석결과에따르면경험이풍부한큰규모의병원에서치료를받은증상발현 6-12시간이내의환자들에게서혈전용해술과비교하여일차적관상동맥중재술을시행받은경우에서혈관개통율과좌심실기능회복이우수하고재폐색이낮으며더나은임상결과를보였다 (1). 혈전용해술에서일차적관상동맥중재술로치료가바뀌고있는도시와나라들에서도 STEMI 사망률이급격히감소한것으로나타났다 (2, 8). 미국심장학회와미국심장협회의권고안에는일차적관상동맥중재술은연간 400 개이상의시술 허혈성심질환임상연구센터 36/124
과 36 개이상의일차적관상동맥중재술을시행하는병원에서연간 75 개이상의관상동맥중재술 과최소 11 개의 STEMI 시술의경험을지니는시술자가시행하도록권고한다 (4). 가장중요한것은최초증상발현 2시간이내에숙련된전문의에의해일차적관상동맥중재술이시행될수있도록시스템을구축하는것이다 (Figure 1). 관상동맥중재술이불가능한병원을방문한환자는관상동맥중재술가능병원으로이송되어야하며내원시점에서풍선확장까지의시간이 2시간이내로예상되면혈전용해제를사용하여서는안된다. 예상지연시간이 2시간이상 ( 심근경색범위가넓은좌전하행동맥의심근경색증과최근시작된증상을지닌 75세미만의환자에서는 90분이상 ) 일경우에는즉시혈전용해술을시행해야하며, 혈전용해술후 3시간에서 24시간사이에혈관조영술과관상동맥중재술이가능한병원으로이송되어야한다 (5-8). 허혈성심질환임상연구센터 37/124
Figure 1. 일차적의료접촉시점부터 12 시간이내의환자이송과재관류요법에대한모식도 EMS: 응급의료체계 7.1.2 혈전용해술 (fibrinolysis) 혈전용해술은제한적인재관류효과와높은출혈위험성그리고많은금기증에도불구하고일차 적관상동맥중재의중요한대체치료법으로여겨진다. 특히, 일차적관상동맥중재술을시행할수 있는병원으로의이송이지연될경우즉시혈전용해술이시행되어야한다. Facilitated PCI 는관상동맥중재술이이루어질때까지용량을줄이거나정상용량의혈전용해제와 허혈성심질환임상연구센터 38/124
함께 glycoprotein IIb-IIIa (GP IIb-IIIa) 억제제나다른항혈소판제제를미리투여하는것이다. 일차적의료진접촉시점부터 90분 ~120분사이에관상동맥중재술을시행받은환자들에서는 facilitated PCI가일차적관상동맥중재술에비해의미있는결과를보여주지못했다. Facilitated PCI시사용되었던 tenecteplase는허혈과출혈사고를높이며사망률증가를보여일차적관상동맥중재술보다해로운결과를보였다 (9). GP IIb-IIIa 억제제를절반용량으로사용한경우에도과도한출혈과같은부작용을줄이지못했다 (10). CAPTIM 연구는내원전 STEMI에대한진단과혈전용해술을시행할수있는응급의료체계를이용하여내원전전체용량 (full dose) 의혈전용해제사용의효과를조사하였는데일차적관상동맥중재술과비교하여 30일, 5년시점에서상응하는결과를보고하였다 (11). 내원전혈전용해술후구급차는환자를항시관상동맥중재술가능병원으로이송하여야한다. 7.1.3 지연관상동맥중재술 (delayed percutaneous coronary intervention) 혈전용해제투여후에도 ST 분절의상승이지속되거나 ( 최초 ST 분절최대높이의 1/2 이상 ), 허혈성흉통이지속될경우에는구조관상동맥중재술 (rescue PCI) 를위해관상동맥중재술이가능한병원으로환자를가능한한빨리이송하여야한다 (5,12). 또다시, 혈전용해제를사용하는것은이득이없는것으로알려져있다. 성공적인혈전용해술이이루어진경우에도 24시간이내관상동맥조영술과관상동맥중재술이가능한병원으로이송되어야한다 (5-7). 증상이없고혈역학적으로안정적이며, 증상발현 12시간에서 24시간혹은 60시간까지의환자들도조기관상동맥조영술과함께관상동맥중재술을시행하는것이이득이될수있다 (14, 18). 관상동맥완전폐색이발생한지 3일 ~28일사이이며허혈성흉통이나심근허혈이없는환자들은관상동맥중재술을통한장단기적이득이없는것으로알려져있다 (24, 25). 따라서 STEMI 발생후완전한 Q 파심근경색증으로진행한환자중허혈성흉통이재발하였거나, 잔존심근허혈의증거가있는경우, 넓은심근영역에서생존심근이증명된경우에서만관상동맥중재술의적응증이된다. 허혈성심질환임상연구센터 39/124
7.1.4 관상동맥우회술 (CABG, coronary artery bypass grafting) 7.1.4.1 응급관상동맥우회술 (emergent CABG) 관상동맥중재술이부적합한혈관이거나, 실패한경우 ST 분절상승심근경색증환자에서응급관 상동맥우회술은매우큰심근영역이위험에처해있으며, 이영역이괴사가되기전에외과적 혈관재개통술이가능한경우, 즉최초 3-4 시간이내가능할때고려되어야한다. 7.1.4.2 긴급관상동맥우회술 (urgent CABG) 현재 STEMI 이후시간지연과수술적치명률사이에역의상관관계가있다고여겨진다. 따라서지속적흉통이나혈역학적불안정성이없는경우에는심근경색증발생 3일에서 7일사이가가장좋은시기로여겨진다 (15). 일차적관상동맥중재술을시행받은다혈관질환환자나원인혈관에대해긴급혈전용해술후관상동맥중재술을시행받은환자들은위험도평가와함께관상동맥중재술혹은수술과같은기계적혈관재개통술의진행이필요하다. 고령, 좌심실기능부전, 동반질환이높은수술위험과관련이있다. 7.2 심인성쇼크와기계적합병증 권고안 ; 급성심부전을동반한급성심근경색증의치료권고안 Class I 1. 혈역학적으로불안정한 NSTE-ACS 혹은 STEMI 환자는즉각적인침습적검사와함께목표혈관재개통술이시행되어야한다. (Level of evidence; A) 2. 지속적인허혈증상을호소하는급성심부전환자에서는즉각적인재관류가권고된다. (Level of evidence; B) 3. 좌심실기능을측정하고기계적합병증을배제하기위해심장초음파를시행하여야한다. (Level of evidence; C) 4. 심인성쇼크환자에서는응급관동맥조영술을시행하여야하며, 모든의미있는협착혈관에대해관상동맥중재술혹은관상동맥우회술을통한재개통술이적절히시행되어야한다. (Level of evidence; B) 5. 혈역학적으로불안정한기계적합병증을지닌환자에서대동맥펌프의삽입이권고된다. (Level of evidence; C) 6. 기계적합병증을동반한급성심근경색증환자에서대동맥펌프삽입에도혈역학적불안정성이지속되는경우에는가능한한빨리수술이시행되어야한다. (Level of evidence; B) 허혈성심질환임상연구센터 40/124
7. 관상동맥중재술혹은혈전용해술이실패한환자에서, 광범위한허혈 ( 좌주간부혹은삼혈 관질환등 ) 로인한혈역학적불안정성이지속되거나생명을위협하는부정맥이지속되 는경우에는응급수술이권고된다. (Level of evidence; C) Class IIa 1. 환자가적절한심박출량을유지하지못하고증상이악화될경우다기관부전을예방하기위해일시적인기계보조장치 ( 좌심실보조장치 [left ventricular assist device] 나양심실보조장치 [bi- ventricular assist device]) 를고려하여야한다. (Level of evidence; C) 7.2.1 심인성쇼크 (cardiogenic shock) 심인성쇼크는심근경색증환자의병원내사망의주원인이다. 말단장기부전과사망을예방하기위해조기재관류및혈역학적지지를통한최적의치료가필요하다. 심인성쇼크환자는이전에혈전용해제치료여부와관계없이증상발생과침습적진단및혈관재개통술사이에시간지체가있어서는안된다. 이런환자들은의미있는협착이있는모든관상동맥에대해관상동맥중재술을통한완전혈관재개통술이필요하다 (16). 7.2.2 기계적합병증 (mechanical complications) 급성심부전 (acute heart failure) 에서는좌심실기능평가와유두근파열 (papillary muscle rupture) 로인한급성승모판폐쇄부전, 심실중격결손, 심실벽파열 (free wall rupture), 심장압전과같이수술을필요로하는치명적기계적합병증을배제를위해심장초음파를시행하여야한다. 이런질환들의자연경과는급격한악화를특징으로하며내과적치료만으로는 100% 사망에이른다. 심실외벽파열은빠른진단과즉각적인심낭천자가필요하다. 경색후심실중격결손의빈도는 0.2% 이다. 대동맥펌프 (intra-aortic balloon pump) 삽입에도혈역학적불안정성이지속되면가능한한수술을시행해야한다 (15). 일시적인풍선사용이나 closure device 삽입과같은경피적시술은아직근거가부족하다. 유두근파열에따른급성승모판폐쇄부전은보통급성폐부종을일으키며즉시수술을시행하여야한다. 수술전에는가능한관상동맥조영술시행을권고하며, 기계적합병증의교정과함께완전혈관재개통술을통해임상적호전을기대할수있다. 허혈성심질환임상연구센터 41/124
7.2.3 순환보조 (circulatory assistance) 대동맥펌프는혈역학적불안정성이있는경우에만추천된다 (17, 18). 대동맥펌프는혈역학적불안정성 ( 특히심인성쇼크와기계적합병증 ) 이있는환자에서혈관조영술전에시행되어야하며 (15), 체구가작은사람, 여성, 말초혈관질환자, 당뇨환자들에서주로발생하는시술관련합병증에유의해야하며, 대동맥판막폐쇄부전이나대동맥박리환자에서의삽입은금기이다. 환자상태가악화되고심장기능이말단기관부전을막기위한적절한혈류순환을유지할수없을경우에는 3차병원에서대동맥펌프이외의기계적순환보조장치를사용할수있다 (Figure 2). 체외막산소화요법 (ECMO, extracorporeal membrane oxygenator) 은혈관재개통술이후기능적호전이기대되는급성심부전환자에서일시적보조치료로고려될수있다 (19). 심장이회복되지않으면신경학적기능평가를시행하여영구적신경학적기능손상이없다면외과적좌심실보조장치 (LVAD, left ventricular assist device) 나양심실보조장치 (BiVAD, biventricular assist device) 삽입을고려할수있다. 심장이식의금기증이없는젊은환자에서는 LVAD /BiVAD 가심장이식전중개치료로고려할수있다 (20). 일부환자에서는영구적치료로체내삽입형보조장치를적용할수도있으나, 몇몇체내삽입형기계보조장치들은실망스런결과를보였다. 경피적원심펌프 (Tandem Heart) 는조기혈역학적회복에도불구하고이차적합병증으로인해 30일사망률이비슷한결과를보여, STEMI 환자에서임상적으로좋은결과를보이지못했다 (18). Microaxial propeller pump (Impella) 도혈역학적효과를얻었으나 30일이후사망률은비슷하였다 (21). 3개의무작위임상연구의메타분석에따르면 30일사망률은비슷하며경피적보조장치치료를받은군에서출혈과혈관합병증과같은부작용이더많이발생하는것으로보고되었기때문에기계보조장치들의통상적이용은현재권고되지않는다 (22). 허혈성심질환임상연구센터 42/124
Figure 2. 급성심부전과심인성쇼크의치료모식도 7.3 참고문헌 (1) Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361:13 20. (2) Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H, Schreiber W, Unger G, Glogar HD, Kaff A, Laggner AN, Maurer G, Mlczoch J, Slany J, Weber HS, Huber K. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006; 113:2398 2405. 허혈성심질환임상연구센터 43/124
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8 특수한상황에서의관상동맥재관류술 8.1 당뇨병 권고안 ; 당뇨병 Class I 1. ST 분절상승심근경색증환자에서는권고된시간내시술이가능하다면혈전용해술보다일차적관상동맥중재술이추천된다. (Level of evidence; A) 2. 광범위한관상동맥질환이있는안정형협심증환자에서는주요심뇌혈관계임상사건발생감소를위해재관류술이추천된다. (Level of evidence; A) 3. 스텐트삽입시에는재협착및재관류시술을줄이기위해약물스텐트가권고된다. (Level of evidence; A) 4. Metformin을사용하는환자에서는관상동맥조영술 / 관상동맥중재술후신기능을주의깊게관찰해야한다. (Level of evidence C) Class IIa 1. 관상동맥질환의범위가수술적치료에적합하고수술의위험도가높지않다면, 관상동 맥중재술보다는관상동맥우회술을먼저고려해야한다. (Level of evidence; B) Class IIb 1. 관상동맥중재술이예정인신부전환자는시술 48 시간전에 metformin 을중단하는것 이좋다. (Level of evidence C). Class III 1. 재관류술이예정된당뇨병환자에서는 GIK (glucose-insulin-potassium solution) 의사용 은추천되지않는다. (Level of evidence; B) 8.1.1 심근재관류술의적응증 BARI 2D 연구는안정형협심증을가진당뇨병환자군에서심근재관류술의필요성에대해의문을제기하였다 (1). 관상동맥조영술결과를검토하여관상동맥중재술혹은관상동맥우회술중에서적절한재관류방법을선택한후대상환자들을약물치료단독군과약물치료와함께재관류술을시행한군으로무작위배정하였고, 5년간추적관찰한결과에서사망, 심근경색증, 뇌졸중의발생 허혈성심질환임상연구센터 48/124
률에유의한차이를보이지않았다. 관상동맥중재술을시행받은군에서는관상동맥중재술과약물치료간의결과차이가없었고, 관상동맥우회술을시행받은군에서는주요심뇌혈관계부작용 (MACCE) 의발생률이약물치료군에비해낮았으나생존율의차이는없었다. NSTE-ACS 환자를대상으로한 FRISC-2연구, TACTICS-TIMI18연구에서는조기침습적치료가당뇨환자에게서도유용한것으로보고되었다 (2,3). 19개의무작위연구를통합분석한 PCAT-2 연구에의하면당뇨가있는 STEMI 환자에서일차적관상동맥중재술이혈전용해술에비해우월한것으로나타나서당뇨가없는환자와동일한결과를보였다 (4). 그러나 STEMI의급성기가지난완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술은임상적유용성을보여주지못했다 (5). 8.1.2 재관류술의종류관상동맥우회술 vs. 관상동맥중재술 당뇨환자를대상으로한모든무작위연구에서관상동맥중재술을시행받은환자에서관상동맥우회술을시행받은환자에비해재시술율이높았다 (6). 계획된심근재관류술을시행받은환자를대상으로한 10개의무작위임상연구를분석한최근의메타분석에서당뇨환자의경우 5년사망률이관상동맥중재술군에서 20% 인데비해관상동맥우회술군에서 12.3% (OR 0.70, 95% CI 0.56-0.87) 로나타나서관상동맥우회술이관상동맥중재술에비해분명한생존율의이득이있음이확인되었다 (6). 당뇨가없는환자에서는이런차이가관찰되지않았다. SYNTAX 연구에서도당뇨환자만을대상으로분석했을때 1년내주요심뇌혈관계부작용발생률이 paclitaxel 스텐트를사용한관상동맥중재술군에서관상동맥우회술을받은군에비해 2배정도높게나타났으며이러한차이는높은재시술률에의한것으로분석되었다 (7). CARDia 연구는당뇨환자에서관상동맥중재술과관상동맥우회술을비교하기위해계획된연구로서 1년내사망, 심근경색증혹은뇌경색의발생률이관상동맥우회술군에서 10.5%, 관상동맥중재술군에서 13.0% 였으며 (HR 1.25, 95% CI 0.75-2.09; p=0.39) 재시술률은 2.0% vs. 11.8% 였다 (HR 6.18, 95% CI 2.40-15.94; p<0.001) (8). 최근 FREEDOM 연구의결과가발표되었는데, 다혈관질환을가진당뇨병환자 1,900명을관상동맥중재술과관상동맥우회술로무작위배정하여사망, 심근경색증의발생, 뇌졸중의발생을비교하였다. 5 년경과관찰동안사망률은관상동맥중재술군에서 16.3%, 관상동맥우회술군에서 10.9% 였으며 (p=0.049), 심근경색증의발생은관상동맥중재술군에서 13.9%, 관상동맥우회술군에서 6.0% 로 (p<0.001), 관상동맥중재술군에서사망률과심근경색증의발생률이통계적으로의미있게증가하 허혈성심질환임상연구센터 49/124
였으며, 뇌졸중의발생은관상동맥중재술군에서 2.4%, 관상동맥우회술군에서 5.2% 로관상동맥우회술군에서뇌졸중의발생률이통계적으로의미있게증가하였다. 따라서사망, 심근경색증의발생, 혹은뇌졸중발생의복합임상사건발생은관상동맥중재술군에서 26.6%, 관상동맥우회술군에서 18.7% 로관상동맥중재술군에서통계적으로의미있게증가하여, 당뇨병이있는다혈관질환환자의재관류치료로관상동맥우회술을먼저고려해야할것으로사료된다 (9). 8.1.3 관상동맥중재술시고려점 당뇨환자에서약물스텐트와일반금속스텐트를비교한대규모메타연구에의하면이중항혈소판제의사용이 6개월이내였을경우약물스텐트를사용한환자에서사망률이높게나타났으나 6개월이상이중항혈소판제를사용할경우에는사망률이나심근경색증의발생률에차이를보이지않았다. 이중항혈소판제의사용기간에상관없이재시술률은일반금속스텐트를사용한환자보다는약물스텐트를사용한환자에서낮게나타났다 (10). 당뇨환자에서특정약물스텐트가우수한효과를보인다는연구자료는아직없다. 8.1.4 관상동맥우회술 당뇨환자는보통광범위한관상동맥질환을갖고있으며이때문에다수의이식혈관을필요로한다. 한개혹은 2개의내흉동맥을사용할지에대한무작위비교연구는아직없는실정이다. 최근에관찰연구를통해 2개의내흉동맥을이용한관상동맥우회술일경우좀더좋은결과를나타낸다는결과들이발표되었지만, 당뇨가수술창상감염및종격동염의위험인자임을고려하면, 양측의내흉동맥의사용은아직논란의여지가있다 (11). 8.1.5 항혈전약물치료 계획된재관류술을시행받는환자에서당뇨병의유무에따라항혈전치료를달리해야한다는지침은없다. Thienopyridine의병용이없던초기연구에서당뇨의상태와 GPIIb-IIIa inhibitor의상호작용이보고되었으나최근의 Early-ACS 연구에서이것은확인되지않았다 (12). 최근고용량항혈소판제의사용추세에서더이상 GPIIb-IIIa inhibitor을통상적으로사용하는것은이득이없을것으로사료된다. 허혈성심질환임상연구센터 50/124
8.1.6 당뇨약물치료 심근재관류술을시행받은환자에서당뇨병약제에관한연구는현재까지제한적이다. 8.1.6.1 Metformin 요오드화조영제를사용하는환자에서젖산혈증의위험성때문에관상동맥조영술이나관상동맥중재술전에 metformin을중단하고 48시간이후신기능을확인한후다시투여해야한다는것이보편적으로받아들여져왔다. 하지만이에대한설득력있는증거는없는실정으로조영술이후신기능이저하된경우에만 metformin을중단하는것이모든환자에서 metformin을중단하는것보다는좀더현명한대안이될것으로생각된다. 신부전환자에서는시술전 metformin을중단하는것이바람직하다. 8.1.6.2 Sulfonylureas 일부관찰연구결과일차적관상동맥중재술을시행받은환자에서 sulfonyurea 사용에대한우려 가있었으나, 새로운췌장특화 sulfonyurea 에서는확인되지않았다. 8.1.6.3 Glitazones Thiazolidinedione 은일반금속스텐트에의한관상동맥중재술이후재협착율을예방할수도있다고 알려져있다. 하지만심부전의발생위험도를높이는것으로알려져주의를필요로한다. 8.1.6.4 Insulin 어떠한연구에서도 GIK 사용이 STEMI 후의결과를좋게한다는보고는없으나, 관상동맥우회술후심방세동, 심근손상, 상처감염, 재원기간등의 2차적문제들은감소되는것으로보고되었다. NICE-SUGAR 연구는다양한임상적상황의중환자실재원환자를대상으로 insulin을통한엄격한혈당조절의영향에관해연구하였는데심각한저혈당의발생이증가하였으며 90일사망률또한증가하는것으로나타났다 (13). 8.2 만성신기능저하환자에서의관상동맥재관류술 권고안 ; 경증혹은중등도의신기능저하환자 허혈성심질환임상연구센터 51/124
Class IIa 1. 관상동맥질환의범위가수술적치료에적합하고환자의위험도가높지않다면, 관상동 맥중재술보다는관상동맥우회술을고려해야한다. (Level of evidence; B) Class IIb 1. On-pump 관상동맥우회술보다 off-pump 관상동맥우회술이권고된다. (Level of evidence; B) 2. 관상동맥중재술의경우일반금속스텐트보다약물스텐트가권고된다. (Level of evidence; B) 심혈관질환은중증신기능저하환자의주된사망원인이며당뇨와합병시더위험하다. 따라서심근재관류술을통해신기능저하환자의생존율을개선시킬수있을것이다. 하지만조영제가병원내급성신손상의가장흔한원인으로대두되고있다. 조영제사용 12시간후 creatinine수치의소폭상승 ( 기저치의 5~10%) 유무는조영제유발신병증의매우간단한초기지표로유용하게사용될수있다. 관상동맥우회로술또한급성신손상을유발하거나조영제유발신병증을악화시킬수있다. 8.2.1 경증혹은중등도의신기능저하환자 경증 (60 GFR < 90mL/min/1.73m 2 ) 혹은중등도 (30 GFR < 60mL/min/1.73m 2 ) 의신기능저하환자에서신기능의저하가당뇨때문이라면관상동맥우회술이관상동맥중재술에비해우월하다고보고되고있다. 수술적재관류가필요할경우에는 off-pump 관상동맥우회술이고려되어야할것이다. 관상동맥중재술의적응이되는경우에는허혈의재발을낮춘다는면에서약물스텐트가일반금속스텐트에비해우월하다고여겨진다. 약물스텐트의사용은지속적인이중항혈소판제의사용으로인한부작용, 후기혈전의위험성, 복잡한석회화병변의재협착가능성등을검토해서결정해야할것이다. 8.2.2 중증신기능저하환자및말기신부전혹은투석환자 중증신기능저하환자 (GFR < 30mL/min/1.73m 2 ) 및말기신부전혹은투석환자에서관상동맥우 회술의우월성이관상동맥중재술에비해서탁월하진않다. 관상동맥우회술이장기적으로는생존 율이높지만원내사망률과합병증의발생률이높은반면, 관상동맥중재술의경우그반대의결 허혈성심질환임상연구센터 52/124
과를보인다. 신이식의대상자는심근허혈에대한선별검사를시행해야하여의미있는관상동 맥질환이있는경우심근재관류술로얻을수있는이득을간과해서는안된다. 1 년내에이식이 가능한경우라면일반금속스텐트를사용한관상동맥중재술이고려되어야한다. 8.2.3 조영제유발신병증의예방 권고안 ; 신기능저하에따른전처치 Class I 1. 만성신부전증환자에서임상적응증에따라 statin, 베타차단제, 안지오텐신저해제등의약물치료가권고된다. (Level of evidence; A) 2. 만성신부전증환자에서시술 12시간전부터시술 24시간후까지등장성식염수를 1mL/kg/h로주입할것을권장한다. (EF<35% 또는 NYHA>2인경우 0.5mL/kg/h) (Level of evidence; A) 3. 경증, 중등증혹은중증신질환환자에서 <350 ml 혹은 <4mL/kg 의용량으로저삼투압성혹은등삼투압성조영제의사용이권고된다. (Level of evidence; A) Class IIa 1. 복잡한관상동맥중재술시행예정인중증신질환환자에서고위험성시술 6시간전과시술후 24시간동안체중감량없이 replacement rate를 1,000mL/h로하면서식염수로수액을공급하는예방적혈액여과 (prophylactic hemofiltration) 가권고된다. (Level of evidence; B) Class IIb 1. 모든만성신부전증환자에서시술 24시간전부터 24시간후까지 N-acetylcysteine 600-1200mg 투여를고려한다. (Level of evidence; A) 2. 모든만성신부전증환자에서 0.84% 중탄산염투여를고려한다. ( 시술 1시간전체중 (kg) x 0.462 meq을투여후시술후 6시간동안체중 (kg) x 0.154mEq/hr의속도로정주 ) (Level of evidence; A) Class III 1. 계획적혈액투석을예방목적으로사용하는것은권고되지않는다. (Level of evidence; B) 만성신부전증환자는조영제유발신병증을예방하기위해서, 관상동맥조영술 12시간전에등장성식염수로수액공급을받아야하며, 시술시행후적어도 24시간동안지속하여야한다. 모든환자 허혈성심질환임상연구센터 53/124
에서스타틴, 베타차단제, 안지오텐신저해제등의약물치료를시행하여야한다 (14). 만성신부전증환자는되도록진단과시술을한번에시행하도록하되조영제의총사용량이 4mL/kg를넘지않도록해야한다. 조영제유발신병증의위험성은 GFR에대한조영제사용량의비율이 3.7을넘을경우의미있게상승한다 (15). 관상동맥우회술을시행하는환자에서약물적예방처치로 clonidine, fenoldopam, natriuretic peptide, N-acetylcysteine의투여혹은시술전혈액투석의이득은아직밝혀진바가없다 (16,17). 8.3 판막수술이필요한환자에서의심근재관류술 권고안 ; 판막질환환자 Class I 1. 대동맥판막, 승모판막의일차적수술적응이되며관상동맥의협착정도가 70% 이상일경우판막수술과함께관상동맥우회술을하는것이추천된다. (Level of evidence; C) 2. 관상동맥우회술의일차적적응증이되고중증허혈성승모판역류가있으며심구출률이 30% 이상인경우관상동맥우회술과함께승모판막수술이추천된다. (Level of evidence; C) Class IIa 1. 대동맥판막, 승모판막의일차적수술적응이되며관상동맥의단면적협착정도가 50~70% 일경우판막수술과함께관상동맥우회술을하는것을고려해야한다. (Level of evidence; C) 2. 관상동맥우회술의일차적적응증이되고중등도의허혈성승모판역류가있으며숙련된외과의에의해수술이가능하다면관상동맥우회술과함께승모판막수술을고려해야한다. (Level of evidence; C) 3. 관상동맥우회술의일차적적응증이되며중등도의대동맥판막협착 (mean gradient 30~50mmHg 또는 Doppler velocity 3~4m/s 또는 Doppler velocity가 2.5~3m/s인중증석회화대동맥판막 ) 이있다면관상동맥우회술과함께대동맥판막의수술을고려해야한다. (Level of evidence; C) 젊은환자 ( 남자 <40 세, 폐경전여성 ), 관상동맥질환의위험인자가없는환자혹은관상동맥조영 술의위험성이이득을상회하지않는다면수술이필요한모든판막질환자는관상동맥조영술을시 행하는것이추천된다. 약 40% 의판막질환자는동시에관상동맥질환이있다. 심한관상동맥질환 허혈성심질환임상연구센터 54/124
을가진환자의대동맥판막치환수술시에관상동맥우회술을동시에시행하면그렇지않은경우에비하여수술과연관된심근경색증과사망률을낮추며후기사망률, 이환율또한낮아지는것으로알려져있다 (18). 그러나판막수술과관상동맥우회술을동시에시행하는경우판막수술만필요한환자에비해사망률이 1.6-1.8% 증가하는것으로알려져있다. 인구집단의노령화로인해판막질환의이환율이높아지고있으며이에따라판막수술을받는환자군의수술위험도도점점높아지고있다. 이러한상황에서판막수술과관상동맥우회술이동시에필요한환자의경우에수술의위험도가지나치게높아지는경우가발생한다. 따라서판막수술과관상동맥중재술을결합한하이브리드시술이시도되고있다. 하지만현재로서는이를뒷받침할만한데이터가부족한실정이다. 또한, 수술의고위험군환자에서의또다른치료법으로 transcatheter aortic valve implantation (TAVI) 을고려할수있다 (19). 8.4 경동맥 / 말초동맥질환 8.4.1 관상동맥질환과경동맥질환 관상동맥우회술을시행받을예정인환자에서의미있는경동맥질환의유병률은나이, 심혈관계위험인자, 검사방법등에의해영향을받는다. 관상동맥우회술후뇌졸중의원인은다양하며이중주요한원인으로는상행대동맥의동맥경화증, 뇌혈관질환, 심인성색전증등이다. 전신적인동맥경화증의척도인경동맥분지의협착과함께나이, 심혈관계위험인자, 뇌졸중의병력, 부정맥, 응고장애등이관상동맥우회술시행중신경학적합병증의위험성을높인다. 역으로, 경동맥내막절제술을받는환자의약 40% 정도가심각한관상동맥질환을갖고있을가능성이있으며수술전심장위험도에대한평가가도움이될수있다 (14). 8.4.1.1 관상동맥재관류술과연관된뇌졸중의위험인자 On-pump 관상동맥우회술후뇌졸중의빈도는전향적연구에서는 1.5~5.2%, 후향적연구에서는 0.8~3.2% 로나타나며, 관상동맥우회술후뇌졸중의가장흔한원인은대동맥궁의동맥경화반으로부터발생한색전이며경동맥의협착을보이는환자에서대동맥궁의동맥경화증이높은빈도로나타난다. 증상이있는경동맥협착은뇌졸중의위험성과연관되어있으나관상동맥우회로술후에발생한뇌졸중환자의 50% 는의미있는경동맥질환을갖고있지않았다. 더욱이관상동맥우회 허혈성심질환임상연구센터 55/124
술후발생한뇌졸중의 55% 가마취에서회복된후특별한이벤트없이발생한반면 45% 만이수술후하루이내에나타났다. 수술중뇌졸중의위험인자는심폐기의사용시간, 상행대동맥의조작, 부정맥등이다. 따라서 off-pump 관상동맥우회술을할경우뇌졸중의위험이감소하는것으로나타났으며상행대동맥에병이있을경우대동맥에조작하지않았을때역시위험성이감소하였다. 경동맥질환이있는환자에서관상동맥중재술을시행할때비록뇌졸중의위험도는 0.2% 로낮으 나급성관상동맥증후군, 심부전, 광범위한동맥경화증이독립적인위험인자로알려져있다. 관상 동맥재관류술전경동맥선별검사에대한권고사항은아래표에정리되어있다. 권고안 ; 계획된관상동맥재관류술이전의경동맥선별검사 Class I 1. 일시적뇌허혈이나뇌졸중의과거력이있거나청진상경동맥잡음이들리는경우 duplex 초음파검사가권고된다. (Level of evidence; C) Class IIa 1. 좌주간부질환이있거나중증의말초동맥질환혹은 75 세이상의환자에서 duplex 초음파 를고려해야한다. (Level of evidence; C) Class IIb 1. 경동맥의협착이초음파상 70% 이상이고심근재관류가고려되는환자에서 MRI, CT 혹 은 digital subtraction angiography 가고려될수있다. (Level of evidence; C) 8.4.1.2 관상동맥재관류술을계획중인환자에서경동맥재관류 권고안 ; 관상동맥우회술을계획중인환자에서의경동맥재관류 Class I 1. 경동맥내막절제술이나경동맥스텐트삽입술은 30일사망-뇌졸중의발생률이신경학적증상이없었던환자에서는 3% 미만, 신경학적증상이있었던환자에서는 6% 미만으로낮은병원에서시행되어야한다. (Level of evidence; A) 2. 경동맥재관류술의적응증은신경과의사가포함된여러전문가가상의하여개별적으로적용하여야한다. (Level of evidence; C) 허혈성심질환임상연구센터 56/124
3. 관상동맥우회로술과경동맥재관류술을동시에진행할지, 순차적으로진행할지에대한결정은각분야전문가의의견과증상유무에따라결정되어야한다. (Level of evidence; C) 4. 후유증이없는뇌졸중또는일과성허혈의과거력이있는환자에서 70~99% 의경동맥협착이있을경우경동맥재관류가추천된다. (Level of evidence; C) Class IIb 1. 후유증이없는뇌졸중또는일과성허혈의과거력이있는남성에서 50~69% 의협착이있을경우 6개월이내에증상이있었다면경동맥재관류를고려할수있다. (Level of evidence; C) 2. 뇌졸중또는일과성허혈의과거력이없는남성에서 70~99% 의양측성경동맥협착이있는경우나 70~99% 의협착과반대쪽폐쇄가있는경우에는경동맥재관류를고려할수있다. (Level of evidence; C) Class III 1. 후유증이없는뇌졸중또는일과성허혈의과거력이있는경우, 남성에서경동맥협착이 50% 미만이거나, 여성에서 70% 미만일경우경동맥재관류는추천되지않는다. (Level of evidence; C) 2. 뇌졸중또는일과성허혈의과거력이없는환자에서기대수명이 5년미만이거나여성인경우는경동맥재관류가추천되지않는다. (Level of evidence; C) 권고안 ; 관상동맥중재술을계획중인환자에서의경동맥재관류 Class I 1. 경동맥재관류술의적응증은신경과의사가포함된여러전문가가상의하여개별적으로 적용하여야한다. (Level of evidence; C) Class III 1. 급성경동맥증후군과급성관상동맥증후군이병발된경우를제외하고는경동맥스텐트삽 입은선택적관상동맥중재술과동시에시행되어서는안된다. (Level of evidence; C) 후유증이없는뇌졸중또는일과성허혈의과거력이있고경동맥의협착 ( 남성에서 50~99%, 여 성에서 70~99%) 이있는환자에서관상동맥우회로술이후뇌졸중의위험성은높다 (20). 숙련된 허혈성심질환임상연구센터 57/124
팀에의해경동맥내막절제술이시행될경우뇌졸중의위험성이나사망률을낮출수있다. 경동맥재관류술이관상동맥재관류와동시에시행되어야하는지또는순차적으로시행되어야하는지에대한지침은없다. 증상이없는남성에서경동맥재관류는양측성중증경동맥협착이있거나반대편의완전폐쇄가있을때고려되며시술후 30일간의사망-뇌졸중의발생이 3% 미만이고기대수명이 5년이상임이전제되어야한다. 여성에서증상이없거나기대수명이 5년이하일때경동맥재관류의이득은확실치않다. 관상동맥우회로술혹은관상동맥중재술을시행할환자에서경동맥재관류의필요성이명백하지않다면신경과의사가포함된여러전문가가상의하여시행여부를결정해야한다. 8.4.1.3 경동맥질환과관상동맥질환이있는환자에서의재관류술의선택 권고안 ; 경동맥질환환자 Class I 1. 아스피린은경동맥재관류직전과직후에사용되어야한다. (Level of evidence; A) 2. 경동맥내막절제술이표준치료로알려져있으나내막절제술또는스텐트삽입간의선택은여러전문가의평가에의해결정되어야한다. (Level of evidence; B) 3. 경동맥스텐트를삽입한환자는최소한시술후 1개월간이중항혈소판제의사용이필요하다. (Level of evidence; C) Class IIa 1. 경동맥스텐트는방사선조사후혹은수술후협착, 비만한환자, 수술이까다로운경부구조를갖는경우, 기관절개술은받은환자, 후두마비환자, 여러부위의내경정맥협착이나상측내경동맥협착이있는환자및내막절제술이불가능한중증질환이동반된환자의경우고려되어야한다. (Level of evidence; C) Class III 1. 경동맥스텐트는심하게석회화된대동맥궁혹은돌출된죽종이있는경우, 내경동맥의직경이 3mm가안되는경우나이중항혈소판제의투여가불가능한환자에서는추천되지않는다. (Level of evidence; C) 관상동맥우회술예정인환자중소수에서경동맥재관류가필요하며이런경우경동맥내막절제 술이표준치료로고려된다. 실제로내막절제술과스텐트삽입을비교한최근의메타분석에의하 허혈성심질환임상연구센터 58/124
면 30일간의사망이나뇌졸중의발생이스텐트를삽입한환자에서높게나타났다 (OR 1.40, 95% CI 1.04-1.88, p=0.03) (21). 이러한결과는 International Carotid Stenting Study를통해확실해졌는데이연구에서 855명의스텐트삽입군과 858명의내막절제술군을무작위배정하여관찰한결과뇌졸중, 사망, 심근경색증의발생이스텐트삽입군에서의미있게높은것으로나타났다 (22). 과반수의환자가무증상의환자로이루어졌던 CREST 연구에서는 30일간의뇌졸중, 사망, 심근경색증의발생률이유의한차이를보이지않았다 (23). 수술과연관된심근경색증의발생은내막절제술군에서 2.3%, 스텐트삽입군에서 1.1%(p=0.03) 로나타났으며뇌졸중은내막절제술군에서 2.3%, 스텐트삽입군에서 4.1%(p=0.01) 로서로상반된결과를보였다. 경동맥내막절제술과스텐트삽입은숙련된팀에의해서시행되어야하며채택된프로토콜과정립된적응증을준수해야한다. 스텐트삽입은중증의동반질환이나수술이까다로운경부구조등의원인이있어서전문가들에의해내막절제술이불가능하다고판단된경우에시행한다. 관상동맥재관류술이예정된환자에서신경학적증상이없고동반질환으로인해수술의고위험군일경우에는경동맥재관류가약물치료와비교하여큰이득은없는것으로알려져있다. 8.4.2 관상동맥질환과말초혈관질환 권고안 ; 말초혈관질환 Class I 1. 불안정한관상동맥질환을보이는환자에서는말초혈관수술보다는관상동맥질환의치료가우선된다. 단말초혈관수술이지연될경우생명이위험한경우는제외한다. (Level of evidence; B) 2. 관상동맥질환이진단된환자가고위험말초혈관수술을진행할경우수술전부터베타차단제와 statin 투여를시작하여수술후에도지속해야한다. (Level of evidence; B) 3. 관상동맥우회술과관상동맥중재술사이의선택은환자별로개별화되어야하며심장팀에서관상동맥과말초동맥질환의중증도, 임상양상, 동반질환등을고려하여결정해야한다. (Level of evidence; C) Class IIb 1. 고위험혈관수술전의예방적심근재관류는광범위한허혈의증거가지속해서나타나 는고위험군인경우에고려될수있다. (Level of evidence; B) 허혈성심질환임상연구센터 59/124
말초동맥질환은관상동맥재관류술후의좋지않은결과를예측할수있는중요한인자이며장기예후에도나쁜영향을미친다 (24). 말초동맥질환의임상양상을보이는환자는관상동맥중재술이나관상동맥우회술이후합병증이더흔하게발생할수있다. 심장이외의혈관수술이예정된환자는관상동맥질환의유병률도높기때문에심혈관질환의이환율과사망률이높다. 8.4.2.1 관상동맥질환환자에서의비심장혈관수술 대규모의무작위연구에서주혈관수술 (major vascular surgery) 전의예방적관상동맥재관류술은최적의약물치료와비교하였을때수술후심근경색증, 조기사망률, 장기사망률을줄이지못하는것으로밝혀졌다. 이연구에포함된환자들은좌심실기능이정상인안정형협심증환자들이었다. 반면 DECREASE-V 연구는도부타민심초음파검사나부하핵의학영상검사를통해심근허혈이유발된고위험군의환자 ( 과반수정도가좌심실구출률 35% 미만이고 75% 의환자가다혈관질환혹은좌주간부병변을가짐 ) 만을대상으로진행되었으며, 이연구에서도예방적관상동맥재관류가이득이없음이밝혀졌다 (25). 그러나일부의선택적인고위험군환자에서는여전히관상동맥재관류술이수술과함께진행되거나혹은하이브리드시술등을시행함으로써도움이될수있다 (26). 고위험군환자를대상으로한무작위연구, 코호트연구, 메타분석을통해혈관수술이나중재술을 받는환자에서베타차단제와스타틴이심장질환에의한사망률을줄일수있는것으로보고되고 있다 (14, 24). 8.4.2.2 신동맥질환 권고안 ; 신동맥질환 Class IIb 1. 신동맥협착근위부와원위부의압력차를측정하여협착정도를기능적으로평가하는방법은신동맥스텐트삽입이유용할수있는고혈합환자를선별하는데도움이될수있다. (Level of evidence; B) Class III 1. 신기능의저하를막기위한통상적인신동맥스텐트삽입은추천되지않는다. (Level of 허혈성심질환임상연구센터 60/124
evidence; B) 관상동맥질환환자에서신동맥의죽상경화는약 30% 정도로빈도가높지만관상동맥재관류술이필요한환자에서신동맥에대한치료가필요한지는확실하지않다. 경피적신동맥중재술이신기능의호전엔효과가없으나혈압강하에는어느정도효과가있다는소규모연구결과들이있다. 그러나최근의무작위연구에서신동맥스텐트시술이약물치료와비교하여신기능호전에이득이없고일부시술과관련된합병증만발생한다는결과가나왔다 (27). 약물치료에반응하지않는환자와진행성신부전환자에서신동맥의의미있는기능적협착이있다면신동맥재관류가도움이될수있다. 신동맥협착근위부와원위부의압력차를측정하여협착정도를기능적으로평가하는방법이신동맥스텐트시술이유용할수있는고혈합환자를선별하는데도움이될수있다. 8.5 만성심부전환자에서의관상동맥재관류술 권고안 ; 협심증과좌심실기능저하 ( 구출률 35%) 를동반한만성심부전환자 Class I 1. 의미있는좌주간부협착이있거나, 좌주간부협착과동등한협착 ( 좌전하행지및좌회선지동맥의근위부 ) 또는좌전하행지의근위부협착을동반한이혈관혹은삼혈관질환이있는경우관상동맥우회술이추천된다. (Level of evidence; B) Class IIb 1. 좌심실수축기말용적지표가 60mL/m 2 이상이고좌전하행지영역에반흔이있는환자의경우관상동맥우회술과심실재건술을같이시행하는것을고려할수있다. (Level of evidence; B) 2. 관상동맥의구조가적합하고생존심근이존재하면관상동맥중재술을고려해볼수있다. (Level of evidence; C) 권고안 ; 심부전증증상과좌심실기능저하 ( 구출률 전혀없거나미약한경우 : CCS 1-2) 35%) 를동반한만성심부전환자 ( 흉통이 Class I 1. 크기가큰좌심실류가있는환자의경우관상동맥우회술수술중좌심실류의절제가추 허혈성심질환임상연구센터 61/124
천된다. (Level of evidence; C) Class IIa 1. 생존심근이있다면좌심실수축기말용적에상관없이관상동맥우회술이고려되어야한다. (Level of evidence; B) Class IIb 1. 좌전하행지영역에반흔이있는경우관상동맥우회술과함께심실재건술을고려할수있다. (Level of evidence; B) 2. 관상동맥의구조가적합하고생존심근이존재하면관상동맥중재술을고려해볼수있다. (Level of evidence; C) Class III 1. 생존심근의존재에대한증거없이시행하는재관류술은추천되지않는다. (Level of evidence; B) 관상동맥질환은심부전의가장흔한원인이며만성허혈성좌심실기능부전환자의예후는다양한치료법이발전하고있음에도아직좋지않다. 허혈성심부전환자에서의재관류의적응증에는흉통을호소하며심각한관상동맥질환이있는환자가포함된다. 흉통을호소하지않는허혈성심부전환자의치료는아직무작위연구가진행되지않아논란이있다. 이런맥락에서관상동맥질환이확인된심부전환자의진단검사에는심근생존여부에대한검사를포함해야한다. 여러전향적, 후향적연구및메타분석에따르면허혈성생존심근이확인된환자에서재관류를시행할경우좌심실의기능및생존율의향상을가져온다는것이밝혀졌다 (28). 역으로심근생존력이없는경우재관류의이득이없으며고위험수술을피해야한다. 심하게확장된좌심실을보이는환자에서는생존심근이확인된경우라도좌심실구출률의호전을보일가능성은떨어진다. 소수의무작위연구에서심근의재관류와함께심실재건술을동시에진행하는수술의가능성이소개되었다. 심실재건술의목적은상처조직을좌심실에서제거함으로써죄심실의본래의용적및형태를회복하는데있다. STICH (The Surgical Treatment IsChaemic Heart failure) 연구는좌심실구출률이 35% 이하인환자에서관상동맥우회로술단독으로치료한군과관상동맥우회술과함께심실재건술을시행한군을비교하였다. 일차적이득 ( 사망과재입원 ) 에는차이를보이지않았으나 허혈성심질환임상연구센터 62/124
병합치료군에서수축기말용적지표가 16mL/m 2 (19%) 감소하여관상동맥우회술단독치료군에서보다높게나타났다 (29). 심실재건술을관상동맥우회술과함께시행할지에대해서는증상 ( 흉통보다는심부전증상 ), 좌심실용적, 심근반흔의정도등을면밀하게평가하여결정하여야하며높은수준의숙련된집도의에의해이루어져야한다. 이런면에서심근의구조, 기능, 생존여부, 경색의범위등을판단하는데 MRI가표준영상요법으로받아들여지고있다. 관상동맥우회술과관상동맥중재술사이의치료법선택은관상동맥병변, 완전한재관류의가능성여부, 이환율, 동반된판막질환등을고려하여결정해야한다. 흉통이없는허혈성심부전환자에서관상동맥중재술의이득은아직근거가부족하며관상동맥우회술이관상동맥중재술에비해우월한것으로간주된다 (30). 좌심실기능이저하된관상동맥질환자는관상동맥재관류술이후에도급사의위험성이높으므로 ICD 삽입의필요성에대해면밀한검토가필요하다 (31). 8.6 재관류술이후추가적인재관류술 권고안 ; 재관류술이후추가적인재관류 Class I 1. 관상동맥우회술후이식혈관의급성부전으로인해조기허혈을보이는환자에서관상동맥중재술이재수술보다먼저고려되어야한다. (Level of evidence; B) 2. 관상동맥우회술후이식혈관의후기부전에의해적절한약물치료에도심한증상을호소하거나광범위한허혈을보이는환자는관상동맥중재술이나재수술의적응이된다. (Level of evidence; B) 3. 관상동맥우회술후이식혈관의후기부전에서는재수술보다는관상동맥중재술이먼저추천된다. (Level of evidence; B) 4. 관상동맥우회술이후 3년이상경과후이식혈관의협착이발생한경우이식혈관보다는우회된관상동맥의관상동맥중재술이먼저고려되어야한다. (Level of evidence; B) 5. 관상동맥우회술이후이식혈관의후기부전에서재수술이시행될경우내흉동맥의사용이권장된다. (Level of evidence; B) 6. 관상동맥중재술후조기에증상을동반한재협착이있을경우관상동맥중재술이추천된다. (Level of evidence; B) 7. 관상동맥우회술후이식혈관의급성부전으로인해심한증상을호소하거나, 수술후불안정한상태를보이는환자혹은심근수치 / 심전도소견이수술후심근경색을시사 허혈성심질환임상연구센터 63/124
하는환자는관상동맥조영술의적응증이된다. (Level of evidence; C) 8. 관상동맥우회술후이식혈관의급성부전에대한재수술혹은관상동맥중재술여부는심장팀에의해결정되어야한다. (Level of evidence; C) 9. 관상동맥우회술후이식혈관의급성부전으로관상동맥중재술을고려하는경우, 대상은우회된관상동맥또는이식된내흉동맥이며복재정맥은대상이되지않는다. (Level of evidence; C) 10. 관상동맥우회술후이식된복재정맥의급성부전이발생한경우, 우회된관상동맥이관상동맥중재술에적합하지않거나다른이식혈관의협착이동반되어있다면재수술이추천된다. (Level of evidence; C) 11. 관상동맥중재술의조기실패가광범위한심근경색증을유발한것으로판단될경우즉각적인관상동맥우회술의적응이된다. (Level of evidence; C) 12. 관상동맥중재술의후기실패로인해흉통이조절되지않거나허혈이지속될때, 재협착병변이관상동맥중재술에적합하지않거나, 관상동맥중재술을시행받지않은다른혈관에병변이진행되었거나, 반복적으로재협착이발생한경우라면결국관상동맥우회술을필요로하게된다. (Level of evidence; C) Class IIa 1. 관상동맥우회술후이식혈관의후기부전에서다수의이식혈관에협착이있거나, 만성폐쇄병변이다수이거나, 좌심실기능저하가있는경우, 온전한내흉동맥이없는경우는재수술을고려해야한다. (Level of evidence; C) 2. 관상동맥우회술이후이식혈관의후기부전에서온전한좌내흉동맥이있고시술이어렵지않은혈관구조를보이는경우관상동맥중재술이고려되어야한다. (Level of evidence; C) 8.6.1 이식혈관의급성기능부전시재관류 관상동맥우회술후이식혈관의급성기능부전 (<1개월) 은 8~30% 정도에서발생한다. 수술직후관상동맥조영술을시행하였을때복재정맥의 8%, 좌내흉동맥의 7% 에서급성기능부전이관찰되었다. 수술후증상을호소하는환자에서, 이식혈관의급성기능부전이약 75% 에서허혈의원인으로발견되며나머지원인으로심낭염이나지속적인혈관연축이진단된다. 이식혈관의급성기능부전의치료시관상동맥중재술이재수술에비해합병증은적게발생하면서동등한결과를보이는것으로나타났다 (32). 관상동맥중재술의대상은우회된관상동맥혹은이식된내흉동맥이되 허혈성심질환임상연구센터 64/124
어야하며급성부전이발생한복재정맥이나문합부는색전또는천공의위험성때문에피해야한 다. 이식혈관이나우회된관상동맥이관상동맥중재술에적합하지않거나다수의이식혈관에협 착이발생한경우에는재수술이더선호된다. 8.6.2 이식혈관의후기기능부전시재관류 관상동맥우회술후허혈은새로운병변, 이식혈관의문합부병변, 혹은이식혈관자체의병변때문에발생할수있다. 충분한항협심증약을복용함에도지속적으로심한증상이있거나, 증상이심하지않더라도비침습적부하검사에서위험도가높은경우에는다시재관류술을고려해야한다. 관상동맥우회술후이식혈관의장기개통성은아래표와같다. 관상동맥우회술이후이식혈관의개통성 (%) 이식혈관 1년시개통성 4-5년시개통성 10-15년시개통성 복재정맥 >90 65-80 25-50 요골동맥 86-96 89 보고되지않음 좌내흉동맥 >91 88 88 우내흉동맥 보고되지않음 96 65 8.6.2.1 재수술 vs. 관상동맥중재술 이전에관상동맥우회술을받은환자는그렇지않은환자에비해관상동맥중재술을받았을때결과가좋지못하다. 또한, 반복된관상동맥우회술을받은환자는첫번째수술을받은환자에비해 2~4배높은사망률을보인다. Cleveland clinic의대규모연구결과에의하면재수술의위험성은수술그자체보다는동반질환에의한것으로나타났다 (33). 관상동맥우회술을받았던환자에서관상동맥중재술과재수술의효과를비교한연구자료는매우제한적이다. 다혈관질환을가진고위험군에서재수술이나관상동맥중재술후의생존율을분석했을때단기결과는양쪽치료에서모두좋았으며 1년과 5년생존율도양군간에차이가없었다 (34). AWESOME 연구에서는전체원내사망률은관상동맥중재술군보다관상동맥우회술군에서더높게나타났다 (35,36). 반복된관상동맥우회술시관상동맥중재술에비해초기사망률은높고장기사망률은비슷하기 때문에좌내흉동맥이온전하고관상동맥질환이관상동맥중재술로치료가능한경우라면관상동맥 중재술이선호된다. 다수의이식혈관에협착이있는환자, 좌심실기능저하가있는환자, 다수의 허혈성심질환임상연구센터 65/124
만성폐쇄병변이있는환자, 혹은좌내흉동맥이온전하지않은환자에게는재수술이더선호된다. 재수술시에도내흉동맥이우선하여사용되어야한다. 복재정맥에대한관상동맥중재술을할경우내흉동맥이나관상동맥에대한관상동맥중재술의경우보다색전에의한합병증과재협착이더빈번하게발생한다. 따라서우회된관상동맥에대한관상동맥중재술을먼저고려해야한다. 만성폐쇄병변 (chronic total occlusion) 에대한관상동맥중재술은허혈증상이있고부하검사에서심한허혈과생존심근에대한증거가있을때적응이될수있으며 80% 이상의성공률을가진숙련된시술자에의해시행되어야한다. 우회된관상동맥에대한관상동맥중재술이실패한경우에는협착된복재정맥의관상동맥중재술이시도될수는있으나만성적으로협착된복재정맥은시술의성공률이매우낮으며합병증과재협착이빈번하다 (34). 8.6.3 관상동맥중재술의급성실패시의재관류술 관상동맥중재술의실패가광범위한심근경색증을유발한것으로판단되면즉각적인관상동맥우회술의적응이된다. 심각한혈역학적불안정성을보일경우응급재관류에앞서대동맥펌프를삽입해야하며응급관상동맥우회술전환자의상태가안정화되지않는다면심폐보조기가고려되어야한다. 8.6.4 관상동맥중재술의후기실패시의재관류술 관상동맥중재술의후기실패는대부분재협착에의해발생하며일부는후기스텐트혈전증에의해발생한다. 의미있는재협착은보통관상동맥중재술로치료된다 ( 풍선성형, 약물스텐트, 약물풍선 ). 관상동맥중재술의후기실패로인해조절되지않는흉통이나허혈을보이는환자는결국관상동맥우회술이필요하게되는데, 특히관상동맥중재술에적합하지않은병변이나, 다른혈관의병변이진행한경우, 반복적인재협착이발생하여관상동맥중재술로는해결이어려운경우에더욱그렇다. 당뇨, 침범된혈관이많은경우, 복잡한병변, 불완전한관상동맥중재술을한경우가관상동맥중재술후에관상동맥우회술이필요하게되는위험요소로알려져있다. 재협착된혈관에대해관상동맥우회술을시행하는경우동맥이식혈관이우선적으로사용되어야한다. 여러연구에따르면이전에관상동맥중재술병력이있는환자에서관상동맥우회술시수술의위험도가 허혈성심질환임상연구센터 66/124
더높은것으로나타났다. 삽입된스텐트로인해더욱원위부에이식혈관을문합하게됨으로써 좋지않은결과가나타나는되는것으로보인다. 8.6.5 하이브리드시술 권고안 ; 하이브리드시술 Class IIb 1. 하이브리드시술은수술적인재관류와중재술을동시에시행하는것으로정의되며숙련된센터에서특수한환자를대상으로고려될수있다. (Level of evidence; B) 하이브리드시술은처음부터계획하에관상동맥우회술과관상동맥중재술을동시에시행하는것이다. 하이브리드수술실에서연이어진행되거나수술실과혈관조영실에서순차적으로진행될수있다. 좌전하행지에대한관상동맥중재술이불가능하거나좋지않은결과가예상될때다른혈관은관상동맥중재술로치료하고좌전하행지에대해서는내흉동맥을이용한우회술을시행하는방법으로하이브리드시술을고려해볼수있다. 8.7 허혈성심질환환자에서의부정맥 8.7.1 심방세동 권고안 ; 심방세동 Class I 1. 관상동맥우회술후심방세동의발생을줄이기위해베타차단제가추천된다. (Level of evidence; A) Class IIa 1. 관상동맥우회술후심방세동의발생을줄이기위해 sotalol의사용을고려해야한다. (Level of evidence; A) 2. 관상동맥우회술후심방세동의발생을줄이기위해 amiodarone를고려해야한다. (Level of evidence; A) 3. 관상동맥우회술후심방세동의발생을줄이기위해스타틴을고려해야한다. (Level of evidence; B) 허혈성심질환임상연구센터 67/124
Class IIb 1. 관상동맥우회술후심방세동의발생을줄이기위해 corticosteroid가고려될수있다. (Level of evidence; B) 2. 관상동맥우회로술받은환자에서심방세동이발생하였을때동성리듬으로의전환은생존율향상을위해고려될수있다. (Level of evidence; B) 3. 관상동맥우회술중심방세동에대한수술적절제술이함께고려될수있다. (Level of evidence; C) 8.7.1.1 관상동맥우회술을계획중인환자에서의심방세동 관상동맥우회술이예정인환자에서심방세동은후기심장이환율과사망률증가및불량한장기적예후와독립적으로연관되어있다 (37,38). 전향적무작위연구결과는없지만수술중심방세동에대한수술적절제술을함께시행하는것을고려해야한다. Corridor 시술, Radial Maze 시술, Cox-Maze I-III 등의여러가지절제기술이소개되었으며최근에는대부분여러가지에너지원 ( 고주파원, 마이크로파, 한랭절제 ) 을사용하여절제선을만드는방법을선호한다. 성공률은절제선의깊이, 연속성및완성도, 평가도구 ( 심전도또는홀터모니터 ) 에의해결정된다. 뇌졸중의위험을줄이기위해수술적심방세동절제와함께좌심방부속기의완전절제를고려할수도있다. 8.7.1.2 관상동맥우회술후심방세동 심장수술후초기에 27~40% 에서심방세동이발생하며이는감염, 신부전, 신경학적합병증, 재 원기간의연장, 의료비의상승과연관된다. 수술후심방세동발생의위험인자에는고령, 인공호흡기의오랜사용, 심폐보조기, 만성폐쇄성폐질환, 수술전부정맥의존재등이있다. 과도한염증반응이가능한원인인자이기때문에 corticosteroid의정맥 1회단독주사나경구예방요법이사용되기도한다. Methyl prednisolone (1g) 의수술전투여와 dexamethasone (4mg, 6시간마다 ) 의투여가새로운심방세동의발생을의미있게줄인다는 2개의무작위연구가있었으나심방세동이외의수술후합병증이더많이발생하였다 (39, 40). 베타차단제, sotalol, amiodarone이수술후심방세동을줄이는것으로알려져있다. 심장수술환자에서수술후심방세동의발생을줄이기위한목적으로통상적인베타차단제 허혈성심질환임상연구센터 68/124
의사용이타당하며안전하다는많은연구결과가있다 (41, 42). 용량은연구별로신장및체중과좌심실기능에따라다양했다. 여러무작위연구와메타분석에서 amiodarone이수술후심방세동예방에효과가있는것으로나타났으며, 대규모무작위연구에따르면 amiodarone 투여군에서심방빈맥이 16.1%, 위약투여군에서 29.5% 로나타나서 13.4% 의절대적위험도감소가관찰되었다. 하지만 amiodarone 연구들에서는심박동수가낮은환자, 2도혹은 3도방실차단환자, NYHA class III, IV의환자들은제외되었다. Statin 전처치의효과에대한 2가지무작위연구에서수술후심방세동의예방효과가보고되었으며아마도이는항염증작용에의한것으로보인다 (43, 44). 8.7.1.3 관상동맥중재술과심방세동 발작성심방세동의환자에서가능한원인으로심근허혈을고려하여야한다. 심방세동환자에서 관상동맥 CT 를시행하였을때폐쇄성관상동맥질환의유병률이높은것으로나타났으며, 이는심 방세동이진행된관상동맥경화증의표지자가될수있다는가설을지지하는결과이다. 8.7.2 심방세동이나심방조동을제외한상심실성부정맥 심방세동, 심방조동을제외한다른상심실성부정맥과관상동맥질환의연관관계는불명확하다. 상심실성빈맥이있는동안심근허혈을시사하는심전도변화나임상증상이있을수있다. 이런경우라도관상동맥에대한선별검사는부정맥과관련없이전형적인증상을보이거나많은위험인자를갖고있는경우, 부정맥발생빈도가지속해서증가하는경우로한정하여시행되어야한다. 경피적고주파절제술이 WPW 증후군과같은부회로치료에효과적이기때문에수술적치료는복 잡한선천성심질환이있거나판막수술이예정된환자에서경피적고주파절제술이실패한경우 에제한적으로시행되어야한다. 8.7.3 심실부정맥 급성관상동맥증후군발생 24~48시간이내, STEMI에대한일차적관상동맥중재술도중, 혹은급성심근경색증후후기에발생하는심실부정맥은주요한사망의원인이다. 대규모무작위연구에서치명적인심실부정맥이있었던환자나급사의위험성이있는환자에서는삽입형제세동기의효과가입증되었다. 허혈성심질환임상연구센터 69/124
8.7.3.1 일차예방 좌심실구출률이 35% 이하인환자는삽입형제세동기치료가도움이될수있다. 하지만제세동기삽입전심근허혈에대한검사와치료가선행되어야하는데이는생존심근의재관류를통해좌심실기능이회복될수있기때문이다. 관상동맥중재술혹은관상동맥우회술후삽입형제세동기치료는좌심실이회복되는기간을고려하여최소한 3개월간연기되어야한다. 광범위한반흔이있는환자에서는좌심실기능의회복가능성이떨어지므로재관류후단기간내에삽입형제세동기삽입을고려할수있다. 8.7.3.2 이차예방 병원외부에서심정지가발생하였던생존자는재발의위험성이높다. 잠재적으로치명적인재발방지를위해기저질환과차후의재발위험성을조사하여개별화된치료계획을세워야한다. 심실부정맥은급성, 만성관상동맥질환과연관되어있다. 동면심근의재관류는전기적안정성을향상시키고심실부정맥의발생가능성을낮출수있다. 하지만몇몇연구결과상당수의환자에서재관류이후에도부정맥이교정되지않았고약 13% 의급사비율을나타냈다. 재관류가시행되지못했거나심각한좌심실기능부전을보이는과거의심근경색증환자는삽입형제세동기의대상이된다. 단일형태의지속성심실빈맥을보이는환자에서재관류가재발의위험을낮추긴하지만그것만으로는충분치못하여삽입형제세동기삽입이급사의예방을위한첫번째선택이된다. 최근경피적고주파절제술의성공률이높아지면서혈역학적으로안정적인심실빈맥환자에서치료의한방법으로고려할수있겠다. 8.7.4 심장재동기화치료의대상자인심부전환자에서수반되는재관류 심장재동기화치료 (CRT) 또는심장재동기화와함께삽입형제세동기삽입이예정된환자에서개흉술을시행하는경우심외막내에심실전극삽입을고려할수있다. 이럴경우심실전극의삽입위치를선택할수있고이후정맥을통해심실전극을삽입할필요가없는장점이있다. 이미삽입형제세동기가삽입되어있는환자를수술할경우에는반드시전원을꺼야한다. 관상동맥중재술이예정된환자에서는이중항혈소판제를유지해야하므로필요시먼저삽입형제세동기를삽입해야한다. 허혈성심질환임상연구센터 70/124
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9 관상동맥우회술의일반적고려사항 권고안 ; 관상동맥우회술 Class I 1. 관상동맥우회술은문서화된프로토콜을사용하여, 심장수술전문병원에서담당수술팀에의해수행되어야한다. (Level of evidence; B) 2. 좌전하행지에는동맥이식편사용을권고한다. (Level of evidence; A) 3. 환자의수명을고려하여, 좌전하행지외의혈관에대해서도동맥이식편을이용한완전재개통술을고려한다. (Level of evidence; A) 4. 대동맥에대한조작은최소화해야한다. (Level of evidence; C) 5. 수술을끝내기전에이식편에대한검사를시행하여야한다. (Level of evidence; C) 9.1 수술전처치 관상동맥우회술을위해입원한환자들은대개베타차단제, ACE 억제제, 스타틴, 항혈소판제와같 은많은약을복용하고있으며, 특히베타차단제는중단시급성허혈을유발할수있으므로유지 해야한다. 9.2 수술절차 성공적인관상동맥우회술은병원과수술팀의충분한경험과완벽한수술전처치, 그리고적절한수술건수를통해이뤄진다. 관상동맥우회술은수술에전문화된팀에의해수행되어야하며, 환자에대한수술, 마취, 그리고중환자실에서의관리는문서화된프로토콜에의해시행되어야한다 (1). 관상동맥우회술은일반적으로체외순환을이용하여시행되며, 정중흉골절개술후내흉동맥을절제하게되며필요한경우정맥또는요골동맥을이식편으로사용한다. 내시경을이용한정맥이식편의절제는정맥이식편의부전및부정적임상결과로인해현재추천되지않는다. 체외순환시에는 activated clotting time을 400초이상유지하기위해헤파린을사용한심도있는항응고요법이필요하다. 부분적또는전체대동맥교차겸자법을통해근위부문합이가능하게되었으며, 단일교차겸자 허혈성심질환임상연구센터 80/124
법은색전을감소시킬목적으로선호되기도한다. 동맥경화반을발견할수있는대동맥초음파는 수술방법의변화를줄수있으나이를통한뇌색전의발생이감소하지는않았다 (2). 9.2.1 관상동맥 관상동맥우회술은상당한크기의생존가능한심근에혈류감소를일으키는내강협착을갖는관 상동맥을재개통하기위해시행된다. 주로심외막동맥에이식편을연결하지만심근내관상동맥 에이식편을연결하는것도통상적수술의한방법이다. 이식편의개통률은문합된혈관, 유출로, 이식편및그조작등각각의특성에영향을받는다. 중 요한관상동맥특성들은내강의크기, 근위부협착의중증도, 문합부위혈관벽의특성그리고원 위부혈관상태이다. 미만성관상동맥질환은인슐린으로치료받는당뇨병, 오랫동안치료하지않은고혈압, 말초혈관질환그리고만성신질환환자에서종종볼수있다. 문합을길게하거나, 혈관지붕의패치재건술 ( 이식편유 / 무 ), 관상동맥내막절제술, 동일혈관에다중문합술과같은다양한기술적접근방법이미만성병변의혈관에적용된다. 9.2.2 이식편 관상동맥우회술의장기적이득은동맥이식편, 특히내흉동맥을이용할경우극대화된다 (3). 이식편으로는내흉동맥, 요골동맥, 위대망동맥등이가능하다. 요골동맥이외의동맥을사용하는경우, 각동맥의유입혈관과의해부학적인연결이유지될수있으며, 대동맥이나다른이식편에유리이식편으로사용될수있다. 동맥과정맥의이식에이용되는측-측문합은대동맥과의연결이필요없으며, 이식편의양을줄이고, 총이식편혈류를늘리게되며, 이러한혈류의증가는이식편의개존율을상승시킨다. 부분적또는전체적인내흉동맥의골격화는이식편으로의사용가능한길이및가능성을향상시키며, 흉골상처의감염률, 혈관조영술상결과는골격화에상관없이비슷하다. 양쪽내흉동맥의사용은비만이나당뇨환자에서수술후흉골의벌어짐과종격동염의증가와관 련이있다 (4). 그러나광범위한동맥이식편의사용은이벤트없는장기생존, 협심증과심근경색 허혈성심질환임상연구센터 81/124
증재발위험의감소, 재수술의감소와관련되어있다 (5-7). 요골동맥이식편을사용하게되면, 양쪽내흉동맥을이용했을때보다동맥문합의수가증가하게 된다. 수술후 5 년째, 요골동맥의개통률은복재정맥이식편보다우수하나내흉동맥보다는확실히 떨어지며, 이는대상혈관의크기및협착의중증도와밀접히연관되어있다. 이식편혈류는이식편의종류, 혈관의크기, 협착정도, 문합의질과관련되어있으며, 이러한이식편의혈류측정은수술후반부에중요하다. 이식편의혈류가 20mL/min 미만이거나, 박동지수 (pulsatility index) 가 5를초과하는경우기술적으로부적절한이식편을의미하며, 이식편을조정해야한다 (8). 9.3 초기수술후위험성 관상동맥우회술후 3개월째초기임상결과는 1~2% 의사망률과 1~2% 의이환율 ( 뇌졸중, 신장, 폐, 심부전, 출혈, 상처감염 ) 을보인다. 2004년부터 2008년까지영국에서행해진연구결과, 78,367명의비응급수술환자에서 1.1% 의원내사망률과 32,990명의긴급수술환자중 2.6% 의원내사망률을보고하였다 (9). 좌주간부협착유무에따른사망률은각각 2.5% 와 1.5% 였으며, 당뇨병이환여부에따른사망률은각각 2.6% 와 1.6% 이었다. 기술및경험의향상에도이환율일부는체외순환으로인해발생하며, 이를극복하기위해무심폐기수술이점차늘어가고있다. 숙련된수술팀에의해시행되는완전한무심폐기수술은뇌졸중, 심방세동, 호흡기와상처감염, 수혈, 입원일수를감소시킬수있었다 (10). 그러나매우숙련된수술팀의경우심폐기사용유무에상관없이수술 1년후비슷한임상결과, 이식편의개통률, 삶의질을보이고있다 (11). 9.4 참고문헌 (1) Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB. Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA 2004;291:195-201. (2) Djaiani G, Ali M, Borger MA, Woo A, Carroll J, Feindel C, Fedorko L, Karski J, Rakowski H. Epiaortic scanning modifies planned intraoperative surgical management but not cerebral 허혈성심질환임상연구센터 82/124
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10 관상동맥중재술의일반적고려사항 권고안 ; 관상동맥중재술시사용되는기구와약물 Class I 1. 관상동맥중재술시심근허혈의증거가불명확하거나, 심근허혈을유발하는대상병변의감별이필요한경우분획혈류예비력 (FFR) 측정을권고한다. (Level of evidence; A) 2. 장기간의이중항혈소판제제의사용에대한금기증이있는경우가아니면, 재협착감소를위해서약물스텐트가권고된다. (Level of evidence; A) 3. 복재정맥이식편병변의관상동맥중재술시에원위부색전보호기구 (distal embolic protection) 를사용할수있다. (Level of evidence; B) 4. 회전죽종술 (rotablation) 은병변이심하게석회화되어풍선이통과되지않거나확장이되지않아스텐트삽입이불가능할경우에사용한다. (Level of evidence; C) Class IIa 1. 카테터를이용한혈전흡입은 STEMI 환자의경색관련병변관상동맥중재술시에고려해야한다. (Level of evidence; A) 2. 불안정병변에대한관상동맥중재술시에, no-reflow의약물치료로 abciximab의정맥주사가고려되어야한다. (Level of evidence; B) 3. 일반금속스텐트의스텐트재협착병변의치료시약물용출풍선을고려할수있다. (Level of evidence; B) Class IIb 1. 복재정맥이식편병변의관상동맥중재술시에근위부색전보호기구 (proximal embolic protection) 를사용할수있다. (Level of evidence; B) 2. 불안정병변에대한관상동맥중재술시에 no-reflow의약물치료로 adenosine의관상동맥혹은정맥내주입을고려할수있다. (Level of evidence; B) 3. Tornus 카테터는병변이심하게석회화되어풍선이통과되지않거나확장이되지않아스텐트삽입이불가능할경우에사용할수있다. (Level of evidence; C) 4. 스텐트재협착병변의치료시, 미끄러짐으로인한주변혈관손상을피하기위해, cutting balloon 혹은 scoring balloon을사용할수있다. (Level of evidence; C) 5. 보호되지않은좌주간부병변의치료에서혈관내초음파유도관상동맥중재술을고려할수있다. (Level of evidence; C) 6. 불안정병변에서대한관상동맥중재술시에 no-reflow의약물치료로관상동맥내 nitroprusside 혹은다른혈관확장제를주입을고려할수있다. (Level of evidence; C) 허혈성심질환임상연구센터 85/124
10.1 임상양상의영향 10.1.1 안정형협심증환자에대한관상동맥중재술 안정형관상동맥질환환자의치료에서모든경우에환자의정보와적절한준비는매우중요하다. 협착정도에따라광범위한석회화를동반하지않는많은안정적이고폐색이없는병변은전확장 (predilatation) 없이직접스텐트삽입술 (direct stenting) 이가능하다. 그러나섬유화나석회화가심하여풍선이적절하게통과못하거나, 비순응성풍선 (non-compliant balloon) 을이용한고압의확장에도병변이만족할만큼확장되지않았을경우회전죽종술 (rotablation) 을고려할수있다 (1). 관상동맥박리에의한합병증은스텐트시술을통하여교정할수있으나, <0.1% 의환자에서응급관상동맥우회로술이필요할수있다. 10.1.2 급성관동맥증후군환자에대한관상동맥중재술 불안정형협심증환자에대한관상동맥중재술시, 시술중발생할수있는원위부색전증을예방하고자하는여러방법이제시되고있다. 시술중에발생할수있는혈전이나동맥경화반찌꺼기등에의한색전증을예방해야한다는개념은매우합리적으로여겨지지만, 초기여러연구에서는그임상적유용성을대변하지는못하였다. 8개의무작위임상시험을통합하여 1,467명의 STEMI 환자를분석한메타분석에따르면, 표적혈관내원위부보호기구를사용한경우혈류개통의개선이관찰되지않아 (2), 혈전위험이큰병변에있어서관상동맥중재술시원위부보호기구의통상적사용은권장되지않았었다. STEMI환자를대상으로하여, 카테터를이용한혈접흡입술의유용성도많이연구되었는데 (3-5), 1071명의환자를대상으로한 TAPAS 연구결과를살펴보면, 무작위배정을통해카테터 (Export aspiration catheter) 를이용한혈전흡입술을시행받고일차적관상동맥중재술을시행한경우가그렇지않은통상적일차적관상동맥중재술에비해 ST 분절상승의소실과심근관류등급 (myocardial blush grade) 의호전에서유의한결과를보여주었다 (6). 비록통계적으로유의하지는않으나, 시술 1년째심인성사망률에서의감소도보고되었다 (3.6% vs. 6.7%) (7). 허혈성심질환임상연구센터 86/124
10.1.3 No reflow 의치료 스텐트시술후 no-reflow 또는 slow-flow 가발생할수있으며, 그기전으로는혈전이나동맥경화반찌꺼기에의한추가적미세혈관색전증으로인한재개통손상 (reperfusion injury) 을우선고려해야한다. no reflow 또는 slow flow의치료에서 adenosine, verapamil, nicorandil, papaverine, 또는 nitroprusside와같은혈관확장제의관상동맥내로의직접적인주입을통해경색관련혈관의혈류및심근관류를개선시켜경색의범위를줄여볼수있으나, 아직대규모무작위임상연구가부족한실정이다. 고용량의 adenosine을말초혈관으로주입하였을경우에도경색의크기를줄여볼수있으나통계적으로유의한임상적결과는보이지않았다 (5). 10.2 특수병변에서의관상동맥중재술 10.2.1 분지부병변에대한관상동맥중재술 관상동맥협착은분지부에위치한경우가많으며, 분지부병변에대한관상동맥중재술은시술의기술적측면과임상적결과면에서여전히주요도전과제로남아있다. 다양한중재시술기법을이용하여분지부병변에대한치료방법이제시되고있지만, 모든해부학적특성을반영할수있는최적의기법은아직정립되지않았다. 분지분병변에서관상동맥중재술을시행할때에는동맥경화반의분포, 크기, 주혈관 (main branch) 과분지부혈관 (side branch) 의크기와혈류공급영역의크기및분지부의각도등을고려해야한다. 주혈관에만스텐트삽입을하고, 분지부혈관에대해서는주혈관스텐트삽입결과에따라, 잠정적으로중재시술을추가하는전략이일률적으로주혈관과분지부혈관에동시에중재시술을시행하는것보다선호되고있으며, 주혈관과분지부병변에스텐트삽입이모두이루어지는경우, 시술마지막에 kissing balloon dilatation을필요로한다. 분지부병변에특화된스텐트연구가지속적으로시행되고있으나, 아직무작위임상연구는부족한현실이다. 보호되지않은좌주간부병변에서의관상동맥중재술은적응증에따라시도할수있는데, 만약좌 주간부분지부병변일경우약물스텐트의사용이선호되며, 혈관내초음파를이용한적절한스텐 트크기의선택과정확한안착 (deployment) 이요구된다. 허혈성심질환임상연구센터 87/124
10.2.2 만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술 만성완전폐쇄병변 (chronic total coronary occlusion, CTO) 은 3개월이상완전폐쇄병변을의미한다. 심근경색증이후초기에폐색된경색관련혈관을개통하는것이유용한가에대한 2가지무작위배정연구 (8,9) 의결과가부정적임에따라, 만성완전폐쇄병변에서관상동맥중재술이적절한가에대한논란은지속되고있다. OAT 연구에따르면심근경색증후 3-28일이내무증상환자에서는관상동맥중재술을통한생존율향상을기대할수없으며, 보존적치료를통해심근경색증의재발을낮출수있는것으로보고하고있지만 (8, 9), 단순히 OAT 연구의결과를만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술에적용할수는없다. 여러관찰연구결과에따르면, 만성완전폐쇄병변을성공적으로재개통한경우재개통에실패한경우와비교할때 5년및 10년후생존율에유의한향상을보이는것으로알려져있다. 그러나 Hannan EL 등이발표한결과에의하면관상동맥중재술을통해불완전재개통된만성완전폐쇄병변이있는환자와비교하여, 치료를받지않은만성완전폐쇄병변을가진환자가 3년사망률이낮은것으로보고되었다 (10). 그러므로다른병변과같이, 만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술도만성완전폐쇄병변으로인한협심증상이있거나심근허혈이증명된경우에고려해야하겠으며, 장기간의시술에따른방사선노출의위험도염두에두어야할것이다. 시술자의기술적능력, 경험, 및특수장비 (Tornus catheter 혹은 very low profile balloon 등 ) 의구비가만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술성공률과밀접하게관련된것으로알려져있으며, 만성완전폐쇄병변에서즉각적인관상동맥중재술 (ad hoc PCI) 는권장되지않으며, 관상동맥천공이나심낭압전등의처치에대한경험도요구된다. 또한양측혈관조영술 (bilateral angiography) 과혈관내초음파 (intravascular ultrasound), 가이드고정 (guide anchoring) 이나역행성접근 (retrograde approaches) 및특정와이어조작기술등은만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술에매우유용하게이용될수있다. 10.2.3 복재정맥이식편질환에대한관상동맥중재술 복재정맥이식편에관상동맥중재술시에원위부색전증과이에따른심근경색증의위험성이높은 허혈성심질환임상연구센터 88/124
것으로알려져있다 (11). 이식혈관에서발생한동맥경화반은분쇄되기쉬워서원위부색전증을쉽게일으키기때문에복재정맥이식편에대한관상동맥중재술은고위험병변으로분류된다. 일반적혈관에대한관상동맥중재술과비교하여이식혈관에대한 GPIIb IIIa 억제제의사용은효과적이지못하였다 (12). 그러나여러연구를살펴보면, 복재정맥이식편에대한원위부색전보호기구는도움이되는것으로여겨지며그사용이권고되고있다 (13,14). 그러나복재정맥이식혈관의병변이원위부혈관문합부위에있을경우, 필터를위치할적절한지점이없어사용에제한이있다. 10.2.4 스텐트내재협착병변에대한관상동맥중재술 풍선확장성형술 (plain balloon angioplasty) 은스텐트재협착병변의치료에서안전하지만, 재발의위험성이높은단점이있다 (1). 특히풍선을확장하는동안, 풍선이미끄러져서스텐트의근위부와원위부주변관상동맥이손상을입힐수있으므로, 이런경우날 (blades) 이나 scoring wires가부착된특수풍선을이용하면이런단점을보완할수있다. 레이저, 회전죽종술 (rotablation), 죽상반절제술 (atherectomy) 및절개풍선 (cutting balloon) 의사용은스텐트재협착병변의치료에서는유용하지않다고알려져있다. 특정방사선을이용한혈관내근접방사선치료 (intracoronary brachytherapy) 가일반금속스텐트의재협착병변에서풍선확장성형술보다유용하다고보고가되었으나, 스텐트혈전증의위험과높은후기재협착율로인하여최근에는사용되고있지않으며, 대신약물스텐트를이용한치료가각광받고있으며, 약물용출풍선을이용한치료도새롭게대두되고있다. 10.3 약물스텐트 (drug-eluting stents, DES) 10.3.1 약물스텐트의유효성과안전성 과거일반금속스텐트 (bare metal stent) 는시술후 6~9개월이내관상동맥조영술상의재협착률이약 20~30% 에이르기때문에, 일반금속스텐트시대에서스텐트재협착은관상동맥중재술에있어서 아킬레스건 으로불리기도하였다. 그러나약물스텐트는일반금속스텐트와비교하여매우효과적으로재협착과허혈관련표적혈관재관류술을감소시켰다 (1, 15). 무작위임상시험에서, 시술후사망이나심근경색증의장기적예후에대해서는유의한차이를보이지않았으나 (1, 16), 대 허혈성심질환임상연구센터 89/124
규모관찰연구에서는약물스텐트의사용이사망과심근경색증을줄일수있는것으로보고되었다 (16). 1세대약물스텐트는후기스텐트혈전증의발생위험이조금증가하는것으로보고되고있지만, 일반적으로 on-label 및 off-label 사용에있어서안전하고유용한것으로알려져있으며 (15), 이후현재까지 6,000명이상의환자를대상으로하여 100개이상의무작위임상연구가진행되었으며, 적어도 22가지의약물스텐트가 CE mark를획득한것으로알려져있다. 10.3.2 약물스텐트간의임상적차이 Sirolimus-eluting stent (SES) 와 Paclitaxel-eluting stent (PES) 는당뇨환자군을포함하여여러병변 에서비교연구가되어왔다 (1,17,18). 관상동맥조영술상으로는 SES 가우위에있는것으로보이나, 재시술의감소는 5 년간의경과관찰에도큰차이를보이지않았다. 최근발표된무작위임상연구에따르면, 2세대약물스텐트가 1세대약물스텐트에비해서는임상적결과가유의하게상위하고있으며, 3,690명의환자가참여한 SPIRIT-IV 연구에서는, 일차연구종료점인 1년째목표병변실패율 (target lesion failure) 이 Xience V 스텐트사용군이 Taxus-Express 스텐트사용군에비해유의하게낮았다 (4.2% vs. 6.8%) (19). 1,800명의환자를대상으로한 COMPARE 연구에서도, 일차연구종료점인 1년내사망, 심근경색증그리고목표혈관재시술발생이 Taxus-Liberté 스텐트사용군에비해 Xience V 스텐트사용군이낮게보고되었다 (6% vs. 9%) (20). 최근의메타분석에서는 cobalt-chromium everolimus eluting stent (Xience V 스텐트나 Promus 스텐트 ) 가일반스텐트에비해서상대적위험도가 0.23 그리고다른종류의약물스텐트, paclitaxel eluting stent, sirolimus-eluting stent 및 zotarolimus-eluting stent에비해서도상대적위험도가각각 0.28, 0.41 및 0.21로, 1년내스텐트혈전증의위험성이현저히낮음이입증되었다. (21) 10.3.3 약물스텐트의적응증 효과가입증된약물스텐트는장기간의이중항혈소판제사용의금기증이없는한모든임상조건 과병변에기본적으로고려되어야한다. Table 1. 약물스텐트의상대적금기증 허혈성심질환임상연구센터 90/124
1. ST 분절상승심근경색증또는심인성쇼크와같이환자상태가위급하여병력청취가용이하 지않는경우 2. 이중항혈소판제복용의순응도가낮을것으로예상되는경우 3. 이중항혈소판제복용을중단해야하는수술을계획하고있는경우 4. 출혈의위험이높은경우 5. 항혈소판제에대한알레르기반응의기왕력 6. 장기간항응고제복용이필요한경우 TYPHOON, HORIZONS-AMI, PASEO, 및 ZEST-AMI 연구에서는 STEMI 환자군에서 SES와 PES의사용은 2년에서 4년의관찰기간동안안전하고유용한것으로나타났다 (22, 23). 기존의연구가소규모연구, 하위분석이라는한계점때문에당뇨환자군에서하나의약물스텐트가다른약물스텐트보다임상적으로우세한결과를보이는근거는없다 (17). 관상동맥조영술상의변수를연구종료점으로삼은연구에따르면강력한항증식특성 ( 후기내강소실 0.2mm) 을가진약물스텐트가더임상적으로유리한것으로알려져있다 (24). 약물스텐트시술후이중항혈소판제제의적절한시용기간에대해서는아직논란이많으나, 최소 6개월이상유지해야하는것이안전할것으로받아들여지고있으며 (25), 몇몇특수상황이나특정약물스텐트의경우 3개월간의이중항혈소판제복용도안전할것으로보고되고있으나충분한근거는부족하며 (26), 당뇨병환자에대해서는이중항혈소판제병합요법을보다장기적으로사용되어야할것으로보인다. 10.3.4 약물용출풍선 약물용출풍선의사용에대한논리적근거는약물의높은친유성때문에풍선과혈관벽이짧은시간만접촉하더라도, 효과적으로약물이전달될수있다는개념에기초하고있다. 파크리탁셀용출풍선을이용한 PACCOCATH-I, II 및 PEPCAD-II (27-29) 의세가지무작위임상연구는일반금속스텐트재협착병변에서약물용출풍선의효과를보여주었다. 그러나 PEPCAD III 연구에서제시되었던스텐트와약물용출풍선의병합요법은오히려시롤리무스약물스텐트단독사용에비해열등한결과를보여주었다. 허혈성심질환임상연구센터 91/124
10.4 보조적침습적진단기술 10.4.1 혈관내초음파검사와혈관내광간섭단층촬영 (Intravascular ultrasound im aging and optical coherence tomography, IVUS and OCT) 혈관조영술은단순히 2차원적내강의실루엣을보여주지만, 혈관내초음파는단층적접근을통해내경의단면적이나, 동맥경화반의크기및분포에관해서도확인할수있다. 또한, 시술후스텐트의적절성또한정확하게평가할수있다. 여러연구에서혈관내초음파를사용한경우, 일반금속스텐트를이용한관상동맥중재술에서잠재적으로재협착을감소시킬수있을것으로예상하고있으나, 대규모연구에서는혈관내초음파사용여부에따른차이를보이지않고있다. 약물스텐트시대에서는혈관내초음파를이용한스텐트삽입술의효과를보기위한무작위임상연구는시행되지않았으나, 보호되지않은좌주간부병변에대해다기관레지스트리에대한후향분석에서는혈관내초음파를이용한스텐트삽입술이 3년째사망률을유의하게감소시키는것으로나타났다 (30). Virtual histology 혈관내초음파 (VH-IVUS) 는라디오주파수를이용하여경화반의생체조직성분을분석하여관상동맥내동맥경화반을섬유조직, 지질섬유조직, 석회화, 괴사부위로감별하여각각다른색으로나타내준다. PROSPECT 연구에이용된이후, 관상동맥중재술의새로운관점을제시하기는하였으나, 조직분석에대한임상적유용성은아직논란의여지가있다 (31). 혈관내광간섭단층촬영 (optical coherence tomography, OCT) 는가시광선에기초한방법으로혈관내초음파에비해공간해상도가높아 (15μm vs. 100 μm), 혈관내막경계부의세밀한영상을제공하지만, 가시관선의투과성 (penetration depth) 에대한제한으로혈관외부구조물에대한분석은제한점이있다. 10.4.2 관상동맥분획혈류예비량 (fractional flow reserve, FFR) 관상동맥질환이확인되었거나의심되는환자에서비침습적부하영상을통하여관상동맥협착병변의허헐유발유무를평가해야하나, 많은환자에서시술전기능검사가시행되지않은경우가많다. 관상동맥조영술을이용한관상동맥질환의평가와침습적, 비침습적기능검사사이의일치정도가좋지않다는사실은널리알려져있다. 최근 FAME 하부연구로관상동맥조영술의 허혈성심질환임상연구센터 92/124
협착정도와 FFR 값을비교한연구에의하면시각적평가상내경감소가 50%~70% 인협착병변의 65% 는 FFR 값이 0.8 이상이었으며, 71%~90% 협착병변의 20% 에서도 FFR 값이 0.8 이상이었고, 심지어는 91%~99% 협착병변의 4% 에서도 FFR 값이 0.8 이상이었다 (32). 따라서단순히관상동맥조영술의시각적평가에만의존하여스텐트시술이이루어진다면, 전체시술의약 40% 에서기능적으로정상인관상동맥병변에스텐트를삽입하게된다. 관상동맥협착의 70%~90% 에이르는병변조차 20% 의병변이기능적으로정상이라는사실을고려한다면, 병변에대한혈관재개통술에대한의사결정시해부학적평가에부가적으로기능적평가를도입함으로써불필요한시술을줄일수있을것으로사료된다. 따라서비침습적부하영상검사가시행되지않았거나, 될수없는경우, 특히다혈관질환환자에서 FFR의측정은매우유용하다고생각된다. 이러한검사를통하여불필요한스텐트시술을줄임으로써스텐트시술에따른부작용을최소화하여결과를호전시키는개념은 DEFER 연구 (33) 와 FAME 연구 (34) 에서제시되었다. 10.5 참고문헌 (1) Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, Sabate M, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P, Dirksen MT, Cervinka P, Petronio AS, Nordmann AJ, Diem P, Meier B, Zwahlen M, Reichenbach S, Trelle S, Windecker S, Juni P. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007; 370:937 948. (2) De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, Antoniucci D, Neumann FJ, Chiariello M. Adjunctive mechanical devices to prevent distal embolization in patients undergoing mechanical revascularization for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2007; 153:343 353. (3) De Luca G, Dudek D, Sardella G, Marino P, Chevalier B, Zijlstra F. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary 허혈성심질환임상연구센터 93/124
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11 항혈전제 권고안 ; 항혈전제 1. 선택적관상동맥중재술 (elective PCI) (1) 항혈소판제 아스피린 클로피도그렐 중재술 6 시간이전에클로피도그렐 300mg 부하용량투약 ( 또는 2 IB IA IC 시간이전에 600mg 사전투약 ) + GP IIb-IIIa inhibitors (bailout situation only) IIaC (2) 항응고제 비분획헤파린 (UFH) Enoxaparin (LMWH) IC IIaB 2. 비 ST 분절상승급성관동맥증후군 (NSTE-ACS) (1) 항혈소판제 아스피린가능한빠른시간에클로피도그렐 600mg 부하용량투약클로피도그렐 (9~12개월유지 ) Prasugrel ( 관상동맥조영술후관상동맥중재술을진행할경우 ) Ticagrelor ( 초기치료전략과무관하게사용가능 ) IC IC IB IIaB IB + GP IIb-IIIa inhibitors ( 관상동맥내다량의혈전이확인된경우 ) Abciximab ( 항혈소판제와함께사용 ) Tirofiban, Eptifibatide 관상동맥조영술전조기사용 IB IIaB IIIB (2) 항응고제 최고위험군비분획헤파린 (+GP IIb-IIIa inhibitors) IC 중등도 / 고위 험군 Bivalirudin ( 단독 ) 비분획헤파린 Bivalirudin Fondaparinux Enoxaparin IB IC IB IB IIaB 저위험군 Fondaparinux IB Enoxaparin IIaB 허혈성심질환임상연구센터 100/124
3. STEMI (1) 항혈소판제 아스피린가능한빠른시간에클로피도그렐 600mg 부하용량투약 Prasugrel Ticagrelor IB IC IB IB + GP IIb-IIIa inhibitors ( 관상동맥내다량의혈전이확인된경우 ) Abciximab Tirofiban Eptifibatide 관상동맥조영술전조기사용 IIaA IIbB IIaB IIIB (2) 항응고제 Bivalirudin 비분획헤파린 Fondaparinux IB IC IIIB 관상동맥질환환자의치료에서혈전예방을위한항혈소판제및항응고제의사용은매우중요한요소이다. 특히관상동맥중재술시항혈전제의투여여부, 투여시기나사용기간은임상적상황 (elective, emergent, or urgent intervention) 에따라적절하게적용되어야한다. 치료효과를높이고출혈의위험성을감소시키기위해서각각의환자별로허혈과출혈의위험도에대한정확한평가가이루어져야하며, 이를위해위험도를평가할수있는검증된 score가필요한실정이다. 11.1 선택적관상동맥중재술 (Elective PCI) 11.1.1 항혈소판제 (antiplatelet therapy) 관상동맥중재술을시행받는모든환자에서아스피린과클로피도그렐병합요법이시행되어야한다. 아스피린은 150~300mg 경구투약또는 250mg 정주후유지용량으로매일 75~100mg을사용하고클로피도그렐은 300mg 또는 600mg의부하용량을경구로투여하고유지용량으로매일 75mg을사용한다 (1). 관상동맥중재술시대부분스텐트를삽입하게되므로관상동맥중재술이계획된모든환자에게는미리클로피도그렐을처방해야한다. 클로피도그렐의경우충분한항혈소판효과를보장받기위해중재술 6시간이전에 300mg의부하용량이투여되어야하며가능하면 허혈성심질환임상연구센터 101/124
중재술시행 1일전에복용시키는것이좋다. 미리복용할시간이없었다면중재술 2시간이전에 600mg을복용하도록한다. 600mg을부하용량으로사용할경우일반적용량인 300mg보다혈소판억제효과가더큰것으로알려져있다. 관상동맥조영술상이상소견이없거나관상동맥중재술을시행하지않기로한경우에는클로피도그렐을중단할수있다. 당뇨, 심근경색증의재발, 스텐트혈전증, 혹은복잡한관상동맥병변등과같이혈전발생의위험이높은경우에는 150mg의클로피도그렐을유지용량으로사용할수도있다. 선택적관상동맥중재술 (Elective PCI) 에서 GP IIb-IIIa inhibitor는최근연구에서추가적인효과가입증되지않았기때문에혈전이있거나매우복잡한병변인경우, 중재술도중에혈관폐쇄, slow flow가발생한경우등긴급구제상황 ( bailout situations) 에서만사용되어야한다 (1). 11.1.2 항응고제 (anticoagulation) 비분획헤파린 (UFH) 이현재표준치료로사용되고있다. 용량은 70~100 IU/kg이며한번에정주한다. GP IIb-IIIa inhibitor를사용하는경우에는 50~70IU/kg을사용한다. STEEPLE 연구에서 enoxaparin (0.5~0.75mg/kg 정주 ) 이비분획헤파린과비교하여출혈의위험을감소시키면서동등한효과를보이는것으로나타났다 (2). 11.2 ST 분절상승이없는급성관동맥증후군 (NSTE-ACS) NSTE-ACS 환자에서는치료방침을결정하는데위험도평가 (risk stratification) 가중요하다. ST 분절의변화, troponin의상승, GRACE score 140 이상, 당뇨가있는경우허혈의위험도 (ischemic risk) 가높고, 여성, 나이 75세이상, 출혈의병력, GFR 30ml/min이하, 대퇴동맥을통한중재술 (femoral access) 시출혈의위험 (bleeding risk) 이높은것으로알려져있다. 11.2.1 항혈소판제 비 ST 분절급성관동맥증후군 (NSTE-ACS) 환자에서도역시병합요법으로아스피린과클로피도그렐이사용된다. 용량은선택적관상동맥중재술 (elective PCI) 의경우와같다. 아스피린은 150~300mg 경구투약또는 250mg 정주후유지용량으로매일 75~100mg을사용하고클로피도그렐은 300mg 또는 600mg의부하용량을경구로투여하고유지용량으로매일 75mg을사용한다. 스텐트삽입직후 1~2주동안고용량의클로피도그렐을사용하면출혈위험의증가없이주요심혈 허혈성심질환임상연구센터 102/124
관사건 (MACE) 을줄이는것으로알려져있다 (3). 클로피도그렐대신에 Prasugrel ( 부하용량 60mg, 유지용량 10mg/day) 또는 Ticagrelor ( 부하용량 180mg, 유지용량 90mg 2회 /day) 를사용할수있다. 클로피도그렐과 Prasugrel을비교한 TRITRON TIMI-38 trial에서 Prasugrel 군에서심각한출혈합병증이더많이발생하였으나, 출혈의고위험군 (75세이상, 뇌경색의병력, 체중 60kg 이하 ) 을제외할경우 Prasugrel 군에서출혈합병증의증가없이더나은심혈관사건예방효과를보였다 (4). 특히당뇨가있는비 ST 분절급성관동맥증후군환자에서 Prasugrel이클로피도그렐에비해우수한효과를보였다 (5). 그러나 Prasugrel은관상동맥조영술전에투여하는것은추천하고있지않으며, 관상동맥조영술후관상동맥중재술이가능한병변으로판단되어시술진행시사용할수있다. 클로피도그렐을사용하고있는환자에서스텐트혈전증이발생한경우에는 Prasugrel을사용해야한다. Ticagrelor는혈소판기능을가역적으로억제하는 non-thienopyridine계 ADP receptor blocker로써급성관동맥증후군환자를대상으로한 PLATO 연구에서클로피도그렐보다심혈관사건예방효과가우수하며사망률감소를가져왔으며출혈합병증은비슷한것으로나타났다 (6). Ticagrelor는치료전략에관계없이응급실에서부터급성관동맥증후군환자에게투여할수있다. 관상동맥중재술을시행받는고위험군의비 ST 분절급성관동맥증후군환자에서는중재술중 GP IIb-IIIa inhibitor 사용이고려되어야한다. Troponin 양성인고위험군의비 ST 분절급성관동맥증후군환자에서관상동맥중재술시클로피도그렐 600mg 부하용량에추가로 abciximab을사용한경우추가적인효과가있는것으로나타났다 (7). 그러나 EARLY-ACS 연구에서관상동맥조영술전조기에 eptifibatide 투여하는경우에는추가적인효과없이출혈의위험만높이는것으로나타났으므로이러한치료는피해야한다 (8). 11.2.2 항응고제 비 ST 분절급성관동맥증후군환자의항응고치료에서반드시지켜져야할사항 (the golden rule) 은비분획헤파린과저분자량헤파린 (LMWH) 의교차사용을피해야하며특별한경우를제외하 면중재술후에는항응고제를중단해야한다는것이다. 허혈성심질환임상연구센터 103/124
11.2.2.1 관상동맥중재술전처치 비 ST 분절급성관동맥증후군환자에대한위험도평가 (risk stratification) 후사용할항응고제와용량을결정한다. 위험도가매우높은경우 ( 지속되는흉통, 불안정한혈역학상태, 치료에반응이없는부정맥 ) 에는항혈소판제병합요법과함께비분획헤파린 60IU/kg을한번에투여한후지속정주하면서즉시심혈관조영실로환자를옮겨중재술을시행해야한다. 고위험군또는중등도위험군환자 (troponin 양성, 반복적인흉통, ST 분절의변화 ) 는 24~48시간이내에중재술을고려해야하며항응고제는중재술이끝날때까지사용해야한다. 항응고제용법은비분획헤파린 60 IU/kg를한번에정주한후 aptt 수치를기준으로지속정주또는 Enoxaparin 1mg/kg (75세이상은 0.75mg/kg) 매일 2회피하투여또는 Fondaparinux 2.5mg 매일피하투여이다. 저위험군 ( 반복되는흉통및 ST 분절변화가없고 troponin 음성 ) 은보존적치료가우선이다. 항응고제용법은고위험군과동일하다. 11.2.2.2 관상동맥중재술중항응고제치료 비분획헤파린은 aptt를 250~350s로유지하면서지속정주한다 (GP IIb-IIIa inhibitor 사용시에는 aptt 200~250s로유지 ). Enoxaparin은마지막피하주사후 8시간이내인경우에는추가투여가필요하지않으나 8~12시간경과시 0.30mg/kg, 12시간이상경과시 0.75mg/kg를 bolus로정주한다. Fondaparinux는 indirect factor Xa inhibitor로써 OASIS-5 연구에서 enoxaparin과비교하여동등한효과를보이면서출혈의위험을낮추는것으로나타났으나도관내혈전증이증가되는경향을보여중재술을시행하는동안에는비분획헤파린 50~100IU/kg를추가로사용해야한다 (9). 11.3 ST 분절상승심근경색증 (STEMI) 11.3.1 항혈소판제 ST 분절상승심근경색증환자에서는아스피린과 Prasugrel 또는아스피린과 Ticagrelor 병합용법을권고한다 (10). 최근연구에서 ST 분절상승심근경색증환자에서 Prasugrel 이나 Ticagrelor가클로피도그렐에비해사망, 급성심근경색증, 뇌경색, 스텐트혈전증의발생을줄이는것으로나타났기때문이다 (11). Prasugrel을사용할수없는경우 ( 금기이거나구비되지않은경우 ) 에는클로피 허혈성심질환임상연구센터 104/124
도그렐을사용한다. 비 ST 분절상승급성관동맥증후군환자와마찬가지로 ST 분절상승심근경색증환자에서도스텐트삽입후 1~2주동안고용량의클로피도그렐을사용하면출혈위험의증가없이주요심혈관사건 (MACE) 을줄이는것으로알려져있다. ST 분절상승심근경색증환자에서 GP IIb-IIIa inhibitor에대한연구는대부분 abciximab (0.25mg/kg bolus 후 0.125mg/kg/min, 최대 10mg/min로 12시간동안지속정주 ) 을사용하여진행되었다. 여러관찰연구와메타분석에서는 abciximab의관상동맥중재술전조기사용이사망, 심근경색증등주요심혈관사건을줄이는것으로나타났으나유일한무작위연구에서는이러한효과가입증되지않았다. 따라서일차적관상동맥중재술에서도심혈관조영실도착전 GP IIb-IIIa inhibitor의조기사용은권고되지않으며관상동맥중재술시많은혈전이확인된경우에사용을고려해야한다 (12). 11.3.2 항응고제 비분획헤파린 100IU/kg을한번에정주한다. GP IIb IIIa inhibitor를사용하는경우에는비분획헤파린 60 IU/kg을한번에정주한다. Fondaparinux는일차적관상동맥중재시에는비분획헤파린에비해효과가좋지않은것으로되어있다 (13). 출혈의위험이높은 ST 분절상승심근경색증환자에서는비분획헤파린과 GP IIb-IIIa inhibitor 병합요법보다 bivalirudin 단독요법이더안전하고효과적인것으로알려져있으나 (14) 국내에서는아직 bivalirudin을이용할수없는실정이다. 11.4 항혈전제사용시고려해야할점과특수상황 (points of interest and special conditi ons) 11.4.1 출혈합병증 (bleeding complications) 출혈을예방하기위해서는, 1) 사전에모든환자에대하여출혈의위험성을평가하고, 2) 비분획 헤파린과저분자량헤파린의교차사용을피하며, 3) 환자의체중과신기능에따라항혈전제의용 량을조절해야한다. 11.4.2 항혈소판제병합요법 (dual antiplatelet therapy) 의유지기간 관상동맥중재술후항혈소판제의병합요법 (dual antiplatelet therapy) 은 1) 일반금속스텐트 (BMS) 를삽입한안정형협심증환자는 1 개월 (1, 10, 15); 2) 약물스텐트를삽입한모든환자에서는 6~12 개월 (10, 15); 3) 급성관동맥증후군환자는스텐트삽입여부와관계없이 1 년동안유지해야한다. 허혈성심질환임상연구센터 105/124
심근경색증, 뇌경색 (thromboembolic events) 의위험이높은환자의경우에는 1년이상항혈소판제병합요법을유지할수도있지만, 출혈의위험이증가할수있다. 한편, 최근자료에서항혈소판제병합요법의조기중단과후기스텐트혈전증의연관성이크지않은것으로나타났기때문에 6개월병합요법만으로도충분하다는의견이제시되고있다. 관상동맥우회술후항혈소판제의병합요법은수술방법과상관없이임상적기준 ( 안정형협심증, 급성관동맥증후군 ) 에따라적용되어야하며, 이식편에대해항혈소판제의병합요법과단독요법의효과를비교한무작위연구는아직없는실정이다. 이차예방으로는매일아스피린 75~325mg을평생복용하도록한다. 11.4.3 3 제요법 (triple antithrombotic therapy) 3제요법은아스피린, 클로피도그렐 (or Prasugrel) 과함께항응고제 (vitamin K antagonist) 를사용하는것을말하며, CHADS2 score 2 의심방세동, 인공판막삽입, 재발성심부정맥혈전증, 폐동맥색전증등항응고제를복용중인환자가관상동맥중재술을시행받게된경우에필요하다 (16). 3 제요법은가능한짧은기간만유지해야하며자주 INR을측정해야한다. 장기간항응고제치료가필요한경우에는약물스텐트보다는일반금속스텐트나관상동맥우회술을시행하여 3제요법사용기간을 1개월이내로유지하는것이좋다. 11.4.4 항혈소판제효과에영향을주는약물상호작용과유전자결함 Proton pump inhibitor는위장관계출혈의위험을줄이기위해항혈소판제와함께사용되는경우가흔하지만, proton pump inhibitor를사용할경우클로피도그렐의효과가감소한다고알려져있었다. 그러나최근 CREDO와 TRITON-TIMI 38 trial의분석결과 (17), proton pump inhibitor와클로피도그렐을함께사용하더라도심혈관계사망, 심근경색증, 뇌경색의발생이증가하지않는것으로나타났다. 따라서필요한경우에 proton pump inhibitor의사용을주저해서는안된다. CYP2C19의기능이발현되지않는유전자결함을가진환자의경우클로피도그렐을사용하더라도효과가제대로나타나지않아심근경색증이나뇌경색의위험이증가할수있으므로이러한유전자결함이의심되는경우혈소판기능 (platelet function) 검사확인후 Prasugrel을사용하는것이좋다. 허혈성심질환임상연구센터 106/124
11.4.5 신기능저하 (renal dysfunction) 만성신장질환환자의경우항혈전제에의한출혈의위험이증가할수있으므로용량조절에주의해야한다 (Table 1). 일반적으로일차적관상동맥중재술시사용되는초기용량은만성신장질환환자에서도출혈의위험을증가시키지않기때문에동일하게사용하여야하며이후에사용되는추가적인투약이나유지용량은신기능에따라조절해야한다. Table 1. 만성신장질환환자에서의항혈전제용량 항혈전제 아스피린클로피도그렐 Prasugrel Ticagrelor Abciximab Tirofiban Eptifibatide 권고사항없음신기능저하환자에대한정보없음심한신기능저하시금기 (GFR < 30mL/min/1.73m 2 ) GFR 30~60mL/min/1.73m 2 인환자에대해서는정보없음 GFR < 60mL/min/1.73m 2 인환자에서도용량조절이필요없음권고사항없음 GFR < 30mL/min/1.73m 2 인환자에서 50% 감량 GFR < 50mL/min/1.73m 2 인환자에서주의해서사용 항응고제 비분획헤파린 Enoxaparin Fondaparinux aptt를자주측정하여용량조절 GFR < 30ml/min/1.73m 2 인환자에서는사용을피하거나 50% 감량하여사용 GFR 30~60mL/min/1.73m 2 인환자에서는 25% 감량하여사용 GFR < 30mL/min/1.73m 2 인환자에서는금기 GFR 30~60mL/min/1.73m 2 인환자에서는 Enoxaparin에비해사용이권장됨 GFR < 30mL/min/1.73m 2 인환자에서는 1.0mg/kg/h 로감량하여사용 Bivalirudin GFR 30~60mL/min/1.73m 2 인 NSTE-ACS 환자에서는출혈의위험성이낮아 UFH+GP IIb-IIIa inhibotor 에비해사용이권장됨 11.4.6 항혈소판제병합요법치료중인환자에서의수술 관상동맥중재술후 2 제의항혈소판제를복용하고있는환자가수술이필요한경우에는응급수술 인지아닌지를우선평가하고심혈관계사건이일어날수있는위험도와출혈의위험도를환자별 허혈성심질환임상연구센터 107/124
로평가하여치료방침을정해야하며, 이를위해여러분야전문의들의협진이필요하다. 대부분수술의경우출혈의위험이크게증가하지않는것으로되어있으므로항혈소판제를그대로유지하면서수술을진행하도록하는것이좋다. 관상동맥우회로술과같이출혈위험이높은수술의경우클로피도그렐을 5일전에중단하고아스피린만유지하면서시행하도록권고하고있으며, Prasugrel을사용했던경우는수술 7일전, Ticagrelor는 48~72시간전에중단해야한다. 수술후가능하면 24시간이내에부하용량과함께재투약하는것이권고된다. 출혈의위험이매우높으나항혈소판제를중단할수없는경우 (e.g. 스텐트삽입후 1주이내 ) 는수술 5일전에 GP IIb-IIIa inhibitor와같이반감기가짧은항혈소판제로변경하여유지하고수술 4시간전에투약을중단하도록한다. 비분획헤파린이나저분자량헤파린으로변경하는것은효과가없는것으로알려져있다. 11.5 참고문헌 (1) Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804 847. (2) Montalescot G, White HD, Gallo R, Cohen M, Steg PG, Aylward PE, Bode C, Chiariello M, King SB III, Harrington RA, Desmet WJ, Macaya C, Steinhubl SR. Enoxaparin versus unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006; 355:1006 1017. (3) Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Fox KA, Granger CB, Jolly S, Rupprecht HJ, Widimsky P, Yusuf S. Design and rationale of CURRENT-OASIS 7: a randomized, 2 2 factorial trial evaluating optimal dosing strategies for clopidogrel and aspirin in patients with ST and non-st-elevation acute coronary syndromes managed with an early invasive strategy. Am Heart J 2008; 156:1080 1088. (4) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM. 허혈성심질환임상연구센터 108/124
Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357:2001 2015. (5) Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with Prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with Prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008; 118:1626 1636. (6) Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045 1057. (7) Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, Ten BJ, Bollwein H, Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J, Berger PB, Schomig A. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006; 295:1531 1538. (8) Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, vant Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, Hildemann S, Veltri E, Van De Werf F,Braunwald E, Harrington RA, Califf RM, Newby LK. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2176 2190 (9) Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, Bassand JP, Wallentin L, Faxon DP, Peters RJ, Budaj A, Afzal R, Chrolavicius S, Fox KA, Yusuf S. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1742 1751. (10) Van De Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, 허혈성심질환임상연구센터 109/124
Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Silber S, Aguirre FV, Al-Attar N, Alegria E, Andreotti F, Benzer W, Breithardt O, Danchin N, Di Mario C, Dudek D, Gulba D, Halvorsen S, Kaufmann P, Kornowski R, Lip GY, Rutten F. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909 2945. (11) Montalescot G,Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:723 731. (12) Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358:2205 2217. (13) Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006; 295:1519 1530. (14) Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Kirtane AJ, Parise H, Mehran R. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358:2218 2230. (15) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-stsegment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28:1598 1660. 허혈성심질환임상연구센터 110/124
(16) Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T, Kirchhof P, Marin F. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010; 31:1311 1318. (17) O Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER, Rozenman Y, Michelson AD, Hautvast RW, Ver Lee PN, Close SL, Shen L, Mega JL, Sabatine MS, Wiviott SD. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and Prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009; 374:989 997. 허혈성심질환임상연구센터 111/124
12 관상동맥재관류술이후의이차예방 권고안 ; 관상동맥재관류술이후장기적인생활습관개선및위험인자조절 Class I 1. 장기치료전략을수립할때에다음과같은검사를통하여위험도를평가한다. (1) 면밀한병력청취및신체검사 (Level of evidence; C) (2) 심전도, 혈액검사 (Level of evidence; B) (3) 당화혈색소 (HbA1c) (Level of evidence; A) (4) 병력청취와운동부하검사를통한신체활동능력평가 (Level of evidence; B) (5) 관상동맥우회술전 / 후심초음파검사 (Level of evidence; C) 2. 최소 30~60분 /1일, 중등도의유산소운동을포함한심장재활운동및신체활동에대한상담 (Level of evidence; A) 3. 고위험환자 ( 심부전, 최근의재개통술 ) 는관리프로그램이권유된다. (Level of evidence; B) 4. 식이및체중조절 ; BMI <25kg/ m2, 허리둘레 <94cm( 남 ) / <80cm( 여 ) (Level of evidence; B) 5. 외래방문마다 BMI, 허리둘레를측정하고체중조절을권장한다. (Level of evidence; B) 6. 체중감량의일차목표는기저체중의 10% 정도로한다. (Level of evidence; B) 7. 건강식이를권장한다. (Level of evidence; B) 8. 식이요법및생활양식개선을권장한다. (Level of evidence; B) 9. LDL-콜레스테롤을 100mg/dl 미만으로유지한다. (Level of evidence; A) 10. 고위험환자는 LDL-콜레스테롤을 70mg/dl 미만으로유지한다. (Level of evidence; B) 11. 생활습관개선및약물치료를통하여혈압을 130/80mmHg 미만으로유지한다. (Level of evidence; A) 12. 베타차단제및안지오텐신전환효소억제제가일차선택약으로추천된다. (Level of evidence; A) 13. 외래방문마다흡연상태를확인하고간접흡연회피및금연의필요성을강조한다. (Level of evidence; B) 14. 당뇨병환자의경우다음사항이추천된다. (1) HbA1c <6.5% 유지 (Level of evidence; B) (2) 허혈성심질환의다른위험요인을적극적으로제거한다. (Level of evidence; B) (3) 당뇨병은당뇨전문의협진으로관리한다. (Level of evidence; C) 15. 정신적스트레스에대한선별검사를시행한다. (Level of evidence; C) 16. 매년인플루엔자백신을접종한다. (Level of evidence; B) Class IIa 허혈성심질환임상연구센터 112/124
1. 관상동맥중재술전 / 후심초음파검사. (Level of evidence; C) Class IIb 1. 심장재활운동시저항운동 (resistance training) 을 1주에 2일정도시행한다. (Level of evidence; C) 2. Fish oil 섭취를통해오메가-3 지방산섭취를늘린다. (Level of evidence; B) 권고안 ; 관상동맥재개통술후장기약물치료 Class I 1. 안지오텐신전환효소억제제는 LVEF 40% 이하인환자및고혈압, 당뇨, 만성신장질환자에게금기사항이없는한즉시시작하여계속투여해야한다. (Level of evidence; A) 2. 심부전증상이있거나, LVEF 40% 이하의환자중에안지오텐신전환효소억제제투여가곤란한경우안지오텐신수용체차단제를고려한다. (Level of evidence; A) 3. 모든급성관동맥증후군, 심근경색증, 좌심실부전환자에게베타차단제를계속투여한다. (Level of evidence; A) 4. 고용량의지질강하제는지질수치와상관없이금기가없는한모든환자에게투여할수있다. (Level of evidence; A) Class IIa 1. 안지오텐신전환효소억제제는금기사항이없는한모든환자에게투여를고려한다. (Level of evidence; A) 2. 안지오텐신전환효소억제제투여가곤란한모든환자에게안지오텐신수용체차단제를고려한다. (Level of evidence; A) 3. 스타틴제제에불내성이있을경우 fibrates와오메가-3 지방산 (1g/ 일 ) 을병용할것을고려한다. (Level of evidence; B) Class IIb 1. HDL 콜레스테롤수치를올리기위하여 niacin 투여를고려할수있다.(Level of evidence; B) 12.1 배경 관상동맥질환이있는환자의경우, 이후에도심근경색을포함한관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초 혈관질환, 대동맥질환및이로인한사망의위험성이높을수있다. 따라서고혈압, 이상지질혈증, 허혈성심질환임상연구센터 113/124
흡연, 비만, 신체활동및당뇨등의잘알려진위험인자를잘인식하고관리하는것이질병의이환율및사망률을감소시킬수있어반드시권고되고있다. 이러한위험인자관리는질환에이환된이후의이차예방뿐만아니라질환에이환될가능성이높은고위험환자들에게도일차예방의목적으로도시행될수있다. 특히, 관상동맥재개통이후에는적절한이차적예방치료 ( 약물치료, 위험인자교정및생활습관개선 ) 가반드시이루어져야한다 (1-5). 심장재활치료를비롯한이차적예방치료는이미비용-효과면에서심장이환율및사망률을효과적으로감소시키는것으로입증되었으므로허혈성심장질환환자의장기치료에서필수요소라할수있다 (2-4, 6). 12.2 이차예방및심장재활 환자는향후이루어져야할이차예방치료에대하여개별상담을받아야하며, 관상동맥재개통술을시행한심장내과의사혹은흉부외과의사는모든환자에게심장재활치료와이차적예방치료를설명하고권장해야한다. 치료는입원기간내에시작되어야하는데, 이는이때가가장환자에게동기부여가용이한시기이기때문이다. 위험인자교정및생활양식개선은환자에따라개별맞춤으로이루어져야하며, 심장재활운동을진행하면서병행할수있다. 환자들의다양한임상적상태에따라차별화된다양한치료가제공되어야하며각각의치료가제공될때마다적절한교육도병행되어야한다 (5, 7). 각단계의치료에환자가잘순응하고있는지에대한평가가주기적으로, 최소 6개월간격으로이루어져야한다. 환자의운동능력을평가하고적절한운동처방을하기위하여증상제한운동부하검사 (symptom-limited exercise testing) 를조심스럽게시행해야하는데시기는 ST 분절상승심근경색증으로관상동맥중재시술을받은경우 7~14일이후가적합하며계획된관상동맥중재시술의경우는 24시간이후가적합하다. 관상동맥중재술혹은관상동맥우회술을받은모든환자는, 아래에제시된알고리즘 (Figure 1, 2) 에따라운동능력을평가받은후심장재활프로그램을시작할수있는데일반적으로증상제한운동부하검사를권장하며이것이어려울경우최대한운동부하검사 (submaximal exercise evaluations) 및 6분보행거리시험 (6-minute walk tests) 을시행한다 (6). 심초음파검사를시행하여좌심실기능및국소벽운동장애를평가한다. 심장재활을시행할때에적절한운동강도는최고심박수의 70~85% 가바람직한데, 증상이동반되는운동유발허혈이있는경우, 허혈을유발하는심박수의 70~85% 혹은흉통이나타나기직전의심박수를목표로해야하며무증상의운동유발허혈의경우엔 1mm 이상의 ST 허혈성심질환임상연구센터 114/124
분절하강이발생하는심박수의 70~85% 를목표로해야한다. 적절한약물요법은위에제시된권고안에근거하여시행한다. 심장재활프로그램은가장중요한운동요법이외에도, 영양, 체중, 혈압, 혈청지질, 혈당, 흡연, 신체활동및심리적요인에대한접근등다양한구성성분으로이루어지며, 이러한위험인자에대한다면적인접근및개인별치료전략 (individual treatment plan) 을설정하여개인별맞춤형식으로진행할것을권유하고있다. 개인별치료전략수립시반드시현재의상태를정확하게평가하고, 명확한목표치를설정한후에중재를진행할수있다. 통상적으로 Phase I 또는입원중단계, Phase II 또는외래단계 (8 ~ 12주 ) 및 Phase III 또는자가혹은지역사회단계로구분될수있다. 미국심장학회에서도안정형협심증, 급성관동맥증후군, 관상동맥우회술후, 경피적스텐트삽입술후, 심부전및심장이식환자에게심장재활프로그램을권고하고있다. 12.3 치료설정 (settings) 심장재활치료및이차적예방치료는환자의임상상태와지역사회의시설여건을고려하여병원내부혹은외부에서이루어져야한다. 지속적으로혈역학적으로불안정하거나맥박이불안정한임상적고위험환자에게는병원이나특화된전문센터에서체계화된심장재활프로그램이시행되어야한다. 특별한합병증없이관상동맥중재술이나관상동맥우회술이진행된경우, 바로다음날부터재활운동에대한상담을시작할수있으며수일이내에평지보행이나가벼운계단운동으로진행할수있다. 반면에심근에심한손상이동반된경우엔임상적으로완전히안정된후에재활운동을시작해야한다. 적절한운동유발검사및운동처방은안전성, 혈역학적안정성, 맥박의안정성, 허혈성변화혹은협심증의역치수준 ( 재개통이완전하지못한경우 ), 좌심실기능및다양한심장외적여건들 ( 거동수준, 정형외과적문제, 직업여건 ) 을고려하여진행해야한다. 허혈성심질환임상연구센터 115/124
Figure 1. 관상동맥중재술후심장재활치료를위한심장기능평가 * Submaximal 6-min steady-state exercise test 종료기준 (upper limit): 주관적운동강도인지도 (Borg scale) 11 13/20 혹은최대심박수가기립안정시보다분당 20 30회이상도달했을때 Submaximal incremental test 종료기준 (upper limit): 최대심박수가여유심박수의 85% 혹은연령추정최대심박수의 70% 이상도달했을때 허혈성심질환임상연구센터 116/124
Figure 2. 관상동맥우회술후심장재활치료를위한심장기능평가 12.4 참고문헌 (1) Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341 1381. (2) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-stsegment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28:1598 1660. (3) Van De Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M, 허혈성심질환임상연구센터 117/124