ISBN 979-11-953666-2-0 기침 진료지침 기침진료지침 대한결핵및호흡기학회
기침진료지침
단원 1 기침진료지침머리말 머리말 기침은기도의과도한객담과이물질의제거를촉진하는주요한방어기전이다. 하지만, 심한기침은환자들이병원을방문하는가장흔한증상중의하나로, 임상적으로다양한원인질환의일차적인발현증상이며, 호흡기감염을전파시키는주요한기전이다. 또한기침은환자들의일상생활과사회경제적활동에악영향을미쳐삶의질을저하시키며, 의료비용의증가를초래한다. 따라서, 기침의원인에대한정확한진단적접근및이에대한적절한치료는의학및사회경제학적으로매우중요하다. 그간기침에대한관심의증가로기침의원인, 진단및치료에대한다양한임상연구들이시행되었고, 다양한형태의기침에대한진단및치료적접근을표준화하기위한임상진료지침이여러나라에서출간되었다. 하지만, 국내에서는기침에대한적절한임상진료지침이없어, 임상영역에서기침환자들을진료하는데있어서, 적지않은혼란이있었다. 본지침은국내임상상황에서성인기침환자들을진료하는모든임상의들에게기침에대한표준화된지침을제시함으로써, 이에대한정확한진단및효율적인치료를증진시킬목적으로개발되었다. 과거미국의 ACCP (American College of Chest Physician), 영국흉부학회 (British Thoracic Society, BTS) 및유럽호흡기학회 (European Respiratory Society, ERS) 를비롯해서독일, 호주, 일본, 중국등에서발표된지침들을검토하였고, 국내에서발표된임상연구결과들을반영하고자노력하였다. 치료적중재와관련해서는핵심질문 (Population, Intervention, Comparison, and Outcome, PICO) 들을설정하고, 체계적문헌고찰을통한근거수준및권고강도를제시하였다. 근거수준및권고의강도는 GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, http://www.gradeworkinggroup. org) 방법을이용하여, 근거수준은높음, 보통, 낮음, 매주낮음, 전문가의견으로분류하였고, 권고의강도는강함, 약함으로분류하여표시하였다. 본지침이국내기침환자들의진료에있어서표준화된진단및치료적접근을제시함으로써, 임상의및환자들에게실제적인도움을주고, 향후개정을통한보완및개선으로, 지속적이고유용한임상적도구로활용되기를기대한다. ii
기침진료지침발간사 단원 1 발간사 기침은가장흔한호흡기증상중의하나로, 임상적으로다양한원인질환의일차적인발현증상이며, 환자들의삶의질을저하시키는주요한임상적문제입니다. 그간기침에대한관심의증가로다양한임상연구들이시행되었고, 기침의진단및치료적접근을표준화하기위한임상진료지침이여러나라에서출간된바있습니다. 하지만, 국내에서는기침에대한적절한진료지침이없어, 임상영역에서기침환자들을진료하는데있어서많은어려움이있었습니다. 대한결핵및호흡기학회는그간주요호흡기질환들에대한표준화된진료지침을제정하고개정해왔으며, 금번에는임상적으로가장흔하고주요한호흡기증상인기침의진단및치료적접근을위한진료지침을제정하게되었습니다. 본기침진료지침은그간국내외에서발표된기침관련임상연구결과들에대한체계적문헌고찰을통한권고안의설정과이에대한근거수준및권고강도를제시함으로써, 객관적이고표준화된진단및치료적접근을제시하고자하였습니다. 또한국내임상상황을최대한반영함으로써기침환자를진료하는모든임상의들에게실질적인도움이되고자하였습니다. 금번기침진료지침의제정에참여한여러위원들의노고에감사드리며, 새롭게제정된본지침이일선에서기침환자들을진료하는임상의들에게큰도움이되고, 주요한역할을하기를기대합니다. 2014 년 10 월 대한결핵및호흡기학회 회장전영준 이사장유지홍 iii
단원 1 기침진료지침간행사 간행사 기침진료지침서발간을같이축하합시다. < 기침 > 은우리가살아가면서누구나경험하는매우흔한증상입니다. 기침은우리몸의방어기전의일환으로생기는것이므로결코나쁜것만은아닙니다. 그러나기침으로밤을지새본경험이있는분들은그고통을너무나잘알고있습니다. 저또한그런경험이있습니다. 외래에서만나는환자분들중절반이상은기침으로인한걱정, 괴로움때문에병원을찾는분들입니다. 감기로부터폐암에이르기까지실로대부분의호흡기질환들이기침의원인이됩니다. 어떤기침은무시해도좋지만또다른비슷한기침은놓쳤다가는불치의병으로진행하게됩니다. 드물지만어떤치료를해도기침이좋아지지않아당황스러울때도있습니다. 이와같이의사의입장에서는기침은참으로다양한얼굴을가지고있습니다. 의사를대상으로하는연수강좌에서기침은항상인기있는강의중의하나입니다. 그만큼많은환자와그에관한궁금증이상존한다는반증입니다. 그런의미에서이번에대한결핵및호흡기학회가국내최초로기침에관한진료지침서를제정하게된것은참으로뜻깊은일입니다. 대한결핵및호흡기학회의진료지침위원회는 2012 년에유지홍이사장님의결단으로창설되었으며, 각종호흡기질환관련지침을정비하는사업의일환으로기침진료지침의제정을결의하여 2년만에빛을보게된것입니다. 그동안기침진료지침소위원회를맡아지침서의결실을맺게한김휘정교수님을비롯한소위위원들에게깊은감사를드립니다. 아무쪼록이지침서가국내뿐만아니라해외에서도기침의진단과치료에바이블로자리하기를간절히소망합니다. 2014 년 10 월 대한결핵및호흡기학회진료지침위원장 정기석 iv
기침진료지침차례 단원 1 차례 요약본 1 단원 1. 기침의정의, 기전및역학 17 I. 기침의정의 18 II. 기침의기전 18 III. 역학 19 단원 2. 기침의분류 21 I. 급성기침 22 II. 아급성기침 23 III. 만성기침 23 단원 3. 급성및아급성기침 25 I. 급성기침 26 1. 정의및역학------------------------------------------------------26 2. 원인질환---------------------------------------------------------27 3. 진단 ------------------------------------------------------------27 4. 치료-------------------------------------------------------------30 v
단원 1 기침진료지침차례 II. 아급성기침 30 1. 정의, 역학및원인질환---------------------------------------------30 2. 진단-------------------------------------------------------------32 3. 치료-------------------------------------------------------------32 단원 4. 만성기침의진단 35 I. 병력청취 36 1. 흡연력-----------------------------------------------------------37 2. 객담-------------------------------------------------------------37 3. 약물력-----------------------------------------------------------37 II. 신체검진 37 III. 검사 37 1. 흉부방사선검사--------------------------------------------------37 2. 부비동방사선검사------------------------------------------------38 3. 기관지유발검사---------------------------------------------------38 4. 24시간식도산도검사- ---------------------------------------------38 5. 유도객담---------------------------------------------------------39 6. 기관지내시경-----------------------------------------------------40 단원 5. 상기도기침증후군 43 I. 증상 45 II. 진단 45 III. 치료 46 vi
기침진료지침차례 단원 1 단원 6. 기침형천식 / 호산구성기관지염 49 I. 기침형천식 50 1. 증상-------------------------------------------------------------50 2. 진단-------------------------------------------------------------51 3. 치료-------------------------------------------------------------51 II. 호산구성기관지염 51 1. 증상-------------------------------------------------------------52 2. 진단-------------------------------------------------------------52 3. 치료-------------------------------------------------------------53 단원 7. 위식도역류질환 57 I. 증상 58 II. 진단 59 1. 위식도내시경검사-------------------------------------------------59 2. 24시간식도산도검사- ---------------------------------------------59 3. 후두경검사-------------------------------------------------------59 4. 경험적약물요법--------------------------------------------------60 III. 치료 60 1. 내과적치료- -----------------------------------------------------60 단원 8. 만성기침의기타원인 67 I. 만성기관지염 68 II. 기관지확장증 69 III. 세기관지염 70 vii
단원 1 기침진료지침차례 IV. 폐암 71 1. 기침의원인으로서폐암의특징과진단-------------------------------71 2. 폐암환자에서기침의치료------------------------------------------72 V. 흡인 74 VI. 안지오텐신전환효소억제제로인한만성기침 74 VII. 습관성, 심인성기침 75 VIII. 간질성폐질환 76 IX. 환경및직업적요인으로인한기침 77 X. 결핵및기타감염으로인한기침 78 1. 결핵-------------------------------------------------------------78 2. 기타호흡기감염증------------------------------------------------79 XI. 폐쇄수면무호흡 79 XII. 기침과복막투석 80 XIII. 면역저하환자의기침 80 XIV. 흔하지않은기침의원인들 81 XV. 특발성기침 82 단원 9. 기침의치료제 - 진해제및거담제 93 I. 진해제 94 1. 중추성진해제----------------------------------------------------94 2. 말초성진해제----------------------------------------------------95 3. 기타약제- -------------------------------------------------------95 II. 거담제 96 1. 분비촉진제-------------------------------------------------------97 2. 점액조절제-------------------------------------------------------98 viii
기침진료지침차례 단원 1 3. 점액용해제 -------------------------------------------------------99 4. 점액활성제 ------------------------------------------------------100 지침개발과정 107 I. 이해당사자의참여 108 1. 지침제정참여자및역할 -----------------------------------------108 2. 지침의목적- ----------------------------------------------------109 3. 지침이다루는인구집단-------------------------------------------110 4. 지침사용대상자-------------------------------------------------110 II. 지침의범위와목적 110 III. 개발의엄격성 110 1. 근거의수집- ----------------------------------------------------110 2. 권고안도출방법-------------------------------------------------112 3. 내외부검토과정-------------------------------------------------113 4. 갱신절차--------------------------------------------------------113 IV. 지침보급계획 113 V. 편집의독립성및재정지원 113 VI. 지침제정일지 114 핵심질문및근거표 117 I. 핵심질문 118 II. 근거표 120 III. 문헌검색 150 IV. 근거중심권고와근거수준요약표 177 ix
단원 1 기침진료지침차례 부록 179 I. 유도객담 180 1. 유도객담의유용성 -----------------------------------------------180 2. 임상적적용- ----------------------------------------------------180 3. 유도객담검사의실제---------------------------------------------182 4. 유도객담검사방법-----------------------------------------------184 II. 기관지유발검사 184 1. 메타콜린유발검사 -----------------------------------------------185 2. 만니톨유발검사 -------------------------------------------------187 III. 기침설문 187 IV. 국제질병분류 (ICD-10) 코드 188 x
요약본
단원 1 기침진료지침요약본 요약본 1. 기침의정의, 기전및역학 요점 기침은정상적인신체방어작용이다. 하지만, 심한기침은환자가병원을찾는가장흔한호흡기증상이다. 2. 기침의분류 요점 기침은지속기간에따라급성, 아급성및만성기침으로분류한다. 지속기간에따른기침의분류는원인을감별하는데유용하다. 3. 급성및아급성기침 권고사항 급성및아급성기침환자에서기침의호전을위해서베타-2 작용제를사용하지않을것을권장한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 강함 ). 항생제에의한부작용을고려하여, 급성기관지염에의한기침에서경험적항생제는화농성객담을동반한경우에제한적으로고려할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : 약함 ) 2
기침진료지침요약본 단원 1 요점 급성기침은폐렴, 만성기도질환이나간질성폐질환의급성악화, 심부전, 결핵, 기관지내신생물, 이물질흡인등중한질환의초기증상일수있어이를감별해야한다. 국내결핵유병률을고려하여 2주이상지속되는급성기침의경우흉부X선사진을촬영한다. 중한질환의증상발현이비특이적인노인에서는기침의지속기간에관계없이임상적판단으로흉부X선검사를할수있다. 상기도감염으로인한급성기침 ( 후비루와인후불편감을포함 ) 은 1세대항히스타민제가효과적이나, 진정작용이없는 2세대이상의항히스타민제는효과적이지않다. 상기도감염으로인한급성기침의경우, 초기 1주동안은세균성비부비동염을감별하기위한부비동X 선검사나항생제의사용은필수적이지않으며, 임상적판단에따른다. 급성기침의진단적접근 3
단원 1 기침진료지침요약본 아급성기침의진단적접근 4. 만성기침의진단 요점 8주이상지속되는기침을만성기침으로정의한다. 흡연력, 동반증상, 약물력등의병력청취는감별에도움이되며가장먼저충분히확인되어야한다. 상기도기침증후군, 기침형천식, 위식도역류질환등장기간기침을유발할수있는원인들을고려하여관련검사를진행한다. 검사는흉부X선을가장우선적으로고려하며, 병원의실정과환자의증상에따라순차적으로시행한다. 4
기침진료지침요약본 단원 1 만성기침의진단적접근 5
단원 1 기침진료지침요약본 5. 상기도기침증후군 권고사항 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해비강분무스테로이드제사용을고려한다 ( 근거수준 : 매우낮음, 권고수준 : 약함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해경구항히스타민제사용을권장한다 ( 근거수준 : 매우낮음, 권고수준 : 강함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해비충혈제거제를단독으로사용하지않을것을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해비강분무항히스타민제를사용하지않을것을고려한다 ( 근거수준 : 매우낮음, 권고수준 : 약함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해항생제를사용하지않을것을권고한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 요점 상기도기침증후군은다양한상기도질환이원인이되어기침을주증상으로하는질환군이다. 상기도기침증후군은증상, 신체검진소견, 방사선검사및경험적약물치료에대한반응을종합하여진단한다. 원인상기도질환이확인되면이에대한적절한치료를시작한다. 원인상기도질환이확실하지않을경우, 1세대항히스타민제와비충혈제거제를경험적으로투여할수있다. 6
기침진료지침요약본 단원 1 6. 기침형천식 / 호산구성기관지염 I 기침형천식 권고사항 기침형천식환자에서기침의호전을위해항류코트리엔제사용을고려한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 약함 ). 기침형천식환자에서기침의호전을위해흡입스테로이드제사용을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 요점 기침형천식은기침을주로하고, 기도과민성이있으며, 천식치료후기침이소실되는경우로정의한다. 기침형천식환자의주된치료제는천식과동일하게흡입스테로이드및흡입기관지확장제이다. II 호산구성기관지염 권고사항 호산구성기관지염환자에서기침의호전을위해항류코트리엔제를사용하지않을것을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 호산구성기관지염환자에서기침의호전을위해흡입스테로이드제사용을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 7
단원 1 기침진료지침요약본 요점 호산구성기관지염은기침외다른천식의증상이나가역적인기도폐쇄의증거가없고, 기도과민성이정상이면서, 기도의호산구성염증소견이있는경우로정의한다. 흡입스테로이드가주된치료이다. 7. 위식도역류질환 권고사항 위식도역류질환환자에서기침의호전을위해 PPI 사용을고려한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 약함 ). 위식도역류질환환자에서기침의호전을위해위장운동촉진제를사용하지않을것을권고한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 약함 ). 요점 위식도역류질환에의한기침이의심되면, 경험적치료를시도할수있다. 위식도역류질환에의한기침의치료에는식이요법, 생활습관개선, 최소 4~8 주간의약물요법이있다. 8. 만성기침의기타원인 I 만성기관지염 권고사항 폐기능이정상인만성기관지염환자에서기침의호전을위해금연을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 폐기능이정상인만성기관지염환자에서기침의호전을위해거담제사용을고려한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 약함 ). 8
기침진료지침요약본 단원 1 요점 폐기능의감소가있는만성기관지염환자의치료는 COPD 진료지침을따른다. 폐기능의감소가있는만성기관지염환자에서금연은기침에가장효과적인치료이다. 흡연자의경우만성기관지염이가장흔한기침의원인이다. 폐기능의감소가있는만성기관지염환자에서거담제는기침의치료에효과가있다. 흡입속효성베타작용제, 테오필린, ICS/LABA 복합제, 코데인등을폐기능의감소가있는만성기관지염환자의기침치료약으로사용해볼수있다. II 기관지확장증 요점 기관지확장증이의심되면흉부X선이정상이라도 HRCT 검사가필요하다. 기관지확장증환자에서장기적인항생제치료는감염에의한급성악화를줄일수있으나, 부작용이발생할수있으므로신중히사용해야한다. III 세기관지염 권고사항 미만성범세기관지염환자에서기침의호전을위해 macrolide 계항생제의사용을권장한다 ( 근거수준 : 전 문가의견, 권고수준 : 강함 ). 9
단원 1 기침진료지침요약본 요점 비가역적기류제한이있고, HRCT 에서소기도질환이의심되며화농성객담을보이는기침환자는세기관 지염을일차적으로의심해야한다. IV 폐암 요점 폐암발생의위험인자가있거나폐로전이될수있는암이진단혹은의심되는기침환자에서는흉부X선검사를시행해야한다. 종양에의한기도침범이의심되는경우에는흉부X선소견이정상이어도기관지내시경검사를시행한다. 기침은폐암이외의다른원인에의해발생할수있어이에대한평가가필요하다. 기침은폐암환자에서삶의질과예후에영향을줄수있어적극적으로조절해야한다. 폐암환자에서기침을조절하기위해약물작용기전에바탕을둔단계별치료를고려한다. V 흡인 요점 음식을먹거나삼킬때기침을하는경우구강인두성연하곤란및흡인의여부를확인해야한다. 10
기침진료지침요약본 단원 1 VI 안지오텐신전환효소억제제로인한만성기침 권고사항 안지오텐신전환효소억제제관련기침환자에서기침의호전을위해안지오텐신전환효소억제제의중단 을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 요점 안지오텐신전환효소억제제로인한기침을진단하기위해서는자세한병력청취및안지오텐신전환효소억제제복용력을확인해야한다. 일반적으로약제중단후 1~4 주내에기침이소실되지만, 일부환자들에서는 3개월이상지속될수있다. VII 습관성, 심인성기침 요점 습관성, 심인성기침은기저질환없이지속되는무의식적기침으로뚜렷한원인을찾을수없거나기존치료에반응하지않는경우에고려해야한다. 대부분소아청소년기에발생하며성인에서발생한경우정신과적인문제를동반할수있다. 기침은정신적스트레스및사회적활동시악화되고수면시소실되는특징이있다. 다른잠재적원인이배제된경우에만진단할수있다. 정신과적상담및치료를고려할수있다. 11
단원 1 기침진료지침요약본 VIII 간질성폐질환 요점 만성기침은간질성폐질환환자에서흔한증상이다. 간질성폐질환초기 5~10% 환자에서정상적인흉부X선소견을보일수있으므로기침이지속될때반드시감별진단으로고려해야한다. 간질성폐질환으로인한기침의경과는원인및기저질환에따라다양하므로이에대한치료가우선적이다. IX 환경및직업적요인으로인한기침 요점 환경및직업적요인들은그자체로기침을유발하거나, 다른원인들로인한기침을악화시킬수있다. 따라서환경및직업적요인들에대한고려는필수적이다. 환경및직업적요인들을밝혀내기위해서는, 노출력과직업력에대한자세한병력청취가중요하다. X 결핵및기타감염으로인한기침 요점 국내폐결핵의역학적상황을고려하여 2주이상기침이있을경우, 활동성폐결핵을의심하고이에대한검사를시행해야한다. 설명되지않는만성기침의원인으로환자의임상적인특성및지역적인차이에따른호흡기감염증을고려해야한다. 12
기침진료지침요약본 단원 1 XI 폐쇄수면무호흡 요점 원인이뚜렷하지않거나치료에반응하지않는만성기침환자에서폐쇄수면무호흡을감별해야한다. XII 기침과복막투석 요점 복막투석환자에서기침은흔한증상으로, 위식도역류질환, 안지오텐신전환효소억제제, 감염증, 폐부종 등이원인일수있다. XIII 면역저하환자의기침 요점 면역저하환자에서기침의원인은면역이정상인사람과유사하다. 면역저하환자에서기침의원인으로기회감염을감별진단해야한다. 13
단원 1 기침진료지침요약본 XIV 흔하지않은기침의원인들 요점 흔하지않은기침의원인질환들에대한진단에있어서는질환에대한지식, 임상적의심및적절한검사가 매우중요하다. XV 특발성기침 권고사항 특발성기침환자에서기침의호전을위해진해제의사용을고려한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 약함 ). 요점 특발성기침의진단은자세한검사후, 적절한치료에도호전되지않으며, 다른원인들이배제된후에이루 어져야한다. 14
기침진료지침요약본 단원 1 9. 기침의치료제 - 진해제및거담제 요점 진해제는중추성진해제와말초성진해제로구분한다. 마약성중추성진해제 : 모르핀, 코데인 비마약성중추성진해제 : dextromethorphan, levopropoxyphene 말초성진해제 : benzonatate, benproperine, theobromine 기타 : amitriptyline, baclofen, gabapentin 거담제는분비촉진제, 점액조절제, 점액용해제 ( 점액분해제 ), 점액활성제로구분한다. 분비촉진제 : 고장성식염수, 요오드포함복합물, guafenesin, 이온통로조절제 점액조절제 : carbocysteine, 항콜린제, 글루코코르티코이드, macrolide 계항생제 점액용해제 ( 점액분해제 ) - 전형적점액용해제 : N-acetylcysteine, N-acetylin, bromhexin, erdosteine, fudosteine - 펩타이드점액용해제 : dornase alpha, gelsolin, thymosin β-4 - 비파괴성점액용해제 : dextran, heparin 점액활성제 : 흡입속효성베타작용제, 메틸잔틴, 표면활성제, ambroxol, acebrophylline 15
단원 1. 기침의정의, 기전및역학
단원 1 단원 1 기침진료지침기침의정의, 기전및역학 단원 1. 기침의정의, 기전및역학 요점 기침은정상적인신체방어작용이다. 하지만, 심한기침은환자가병원을찾는가장흔한호흡기증상이다. I 기침의정의 기침은유해물질이기도내로들어오는것을방지하고, 폐와기관지의분비물을제거하는정상적인신체방어작용이다 1. 또한, 기침은환자가병원을찾는가장흔한호흡기증상이며, 감기와같은경증질환부터폐암과같은심각한질환및폐외질환등다양한원인들에의해유발될수있다. 기침이심하거나오래지속되면일상생활에지장을초래하고, 흉통, 두통, 요실금, 늑골골절이나실신등과같은합병증을유발할수있다 2. 따라서기침의원인질환에대한정확한진단과그에대한적절한치료가중요하다. II 기침의기전 기침반사는물리적, 화학적혹은염증매개물질등이기침수용체를자극하면, 전기적신호가감각구심신경 (afferent nerve) 을통해뇌간신경망으로수렴되고, 원심신경 (efferent nerve) 을통해호흡근육에전달되어발생한다. 이신호는대뇌피질로도전달되어기침을참거나일부러기침을할수도있다. 기침수용체는인두, 후두, 기도및외이도, 식도등에분포한다. 감각구심신경말단은 RARs (rapidly adapting irritant receptors) 나 C-섬유로구성되며 TRPV-1 (transient receptor vallinoid-1) 수용체가발현되어있다 1,3. 만성기침환자들에서는말초기침수용체의민감도증가와신경전달물질분비의증가, 신경세포과민성등으 18
기침진료지침기침의정의, 기전및역학 단원 1 단원 1 로인한기침중추의변화로기침반사가항진된다. 기침반사의민감성을증가시키는 TRPV-1 수용체는캡사이 신, 온도, 산, bradykinin, arachinonic-acid derivatives 등다양한염증성매개물질에의해활성화된다 4. III 역학 기침의유병률은기침의기간, 지역사회, 계절및정보수집방법등에따라차이가있다. 기침은지속기간에따라급성, 아급성및만성기침으로분류한다. 급성기침의경우급성상기도감염이가장흔한원인이며이로인한유병률은 9~64% 로다양하다 4,5. 만성기침의유병률은전인구의약 10% 를초과하는것으로보고된다. 만성기침은여성에서발생빈도가높으며, 흡연, 과민성대장증후군, 음주력, 낮은사회경제적상태, 미세먼지등과관련이있다 6-11. 만성기침의국내유병률에대한연구나조사는매우드물다. 최근지역사회노인인구를대상으로한설문조사에서는 4.6~9.3% 로보고되었다 12. 만성기침은객담이나후비루등과동반되는경우가많으며, 상기도기침증후군, 천식및호산구성기관지염, 위식도역류질환, 특발성기침등이흔한원인이다 13-18. 참고문헌 1. Longo DL KD, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGrow-Hill Companies; 2011. 2. Irwin RS. Introduction to the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:25S-7S. 3. Mason RJ BV, Martin TR, King TE, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA. Murray & Nadel's text book of respiratory medicine. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009. 4. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371:1364-74. 5. Tyrrell D, Cohen S, Schilarb J. Signs and symptoms in common colds. Epidemiology and infection 1993;111:143-56. 6. Cullinan P. Aetiological factors in persistent sputum production: a case-control study. J Epidemiol Community Health 1993;47:27-31. 7. Cerveri I, Accordini S, Corsico A, Zoia MC, Carrozzi L, Cazzoletti L, et al. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003;22:413-7. 19
단원 1 단원 1 기침진료지침기침의정의, 기전및역학 8. Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Morice AH. Cough in the community: a cross sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms. Thorax 2006;61:975-9. 9. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001;18:647-54. 10. Barbee RA, Halonen M, Kaltenborn WT, Burrows B. A longitudinal study of respiratory symptoms in a community population sample. Correlations with smoking, allergen skin-test reactivity, and serum IgE. Chest 1991;99:20-6. 11. Zemp E, Elsasser S, Schindler C, Kunzli N, Perruchoud AP, Domenighetti G, et al. Long-term ambient air pollution and respiratory symptoms in adults (SAPALDIA study). The SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1257-66. 12. Song WJ, Morice AH, Kim MH, Lee SE, Jo EJ, Lee SM, et al. Cough in the elderly population: relationships with multiple comorbidity. PLoS One 2013;8:e78081. 13. Kim HK, Kim HK, Choi EY, Choi EY, Lee JS, Lee JS, et al. Relation between Subjective Symptoms and Rhinolaryngoscopic Findings or Sputum Eosinophilia in Chronic Cough Patients. Tuberc Respir Dis 2010;69:368-74. 14. Kim SH, Kim SH, Kim SH, Kim SH, Song WJ, Song WJ, et al. Allergists' Perceptions and Practices on the Management of Chronic Cough in Korea: A Questionnaire Survey. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2012;32:239-53. 15. Cho JH, Cho JH, Ryu JS, Ryu JS, Lee HL, Lee HL. Chronic cough: the spectrum and the frequency of etiologies. Tuberc Respir Dis 1999;46:555-63. 16. Jeon G, Jeon G, Jang SH, Jang SH, Song HG, Song HG, et al. Diagnostic Performance of Routine Objective Tests and Cost-Effective Approach for Chronic Cough. Tuberc Respir Dis 2004;57:535-42. 17. Jee YK, Jee YK, Oh HT, Oh HT, Lee KY, Lee KY, et al. A prospective study for spectrum and frequency of chronic cough in patients visiting out-patient clinic. J Asthma Allergy Clin Immunol 1998;18:222-31. 18. Lee KH, Lee KH, Jang SH, Jang SH, Lee JH, Lee JH, et al. The Role of Inhaled Corticosteroid in the Management of Chronic Cough. Tuberc Respir Dis 2006;60:221-7. 20
단원 2. 기침의분류
단원 1 단원 2 기침진료지침기침의분류 단원 2. 기침의분류 요점 기침은지속기간에따라급성, 아급성및만성기침으로분류한다. 지속기간에따른기침의분류는원인을감별하는데유용하다. 기침은지속기간에따라분류한다. 급성기침은 3주미만, 아급성기침은 3~8주, 만성기침은 8주이상지속되는기침으로정의한다. 이는기침의원인을감별하는데유용하기때문이다. 그러나, 이분류는근거가부족하고, 원인질환이중복되는문제가있다. 또한, 기침의지속기간은환자의기억에따라다를수있으며, 치료에영향을받아정확하지않을수있다. 객담의동반유무에따라젖은기침 (productive cough) 및마른기침 (non-productive cough) 으로나눈다. 객담에따른분류는병의중증도및치료를결정하는데유용하다. I 급성기침 3주미만의기침으로상기도감염및급성기관지염이가장흔한원인이다. 상기도감염은콧물, 후비루, 재채기등을동반하며인두와후두를자극하여기침을유발한다. 급성기관지염은기관지점막의염증에의해유발되며, 바이러스감염이가장흔하고 2차적인세균감염이동반되기도한다. 찬공기, 미세먼지, 자극성가스등의비감염성원인도기관지염을일으켜기침을유발하기도한다 1-3. 급성감염에의한기침은보통수일내저절로호전되지만, 때로는 2~3주동안지속될수있다. 따라서흉부X 선및신체검진에서중한질환이의심되지않고, 증상이심하지않다면 2~3주동안은경과를관찰할수있다. 22
기침진료지침기침의분류 단원 1 단원 2 II 아급성기침 3 주이상 8 주미만지속되는기침으로감염후기침이가장흔한원인이며, 감염후기관지과민성이지속되어 발생한다. Mycoplasma 감염, 백일해등도중요한감별진단이다. 아급성기침은만성기침으로넘어가는전단계 일수있어, 만성기침의원인인천식, 위식도역류질환등의가능성도고려해야한다. III 만성기침 8 주이상지속되는기침이다. 급성감염이주요원인인급성혹은아급성기침과달리상기도기침증후군, 기침 형천식, 위식도역류질환, COPD, 대기오염, 흡연등장기간기침을유발할수있는원인들을고려하여관련검 사를진행해야한다. 표 1. 흉부X선소견이정상인환자에서고려해야할감별질환주요원인급성기침 (3주미만 ) 급성호흡기감염 - 바이러스 : respiratory syncytial virus, rhinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, respiratory corona virus, metapneumovirus. - 세균독성가스흡인이물질흡인아급성기침 (3~8주) 감염후기침혹은호흡기감염만성기침 (8주이상 ) 천식, 기침형천식호산구성기관지염위식도역류질환, 인후두역류상기도기침증후군약물 : 안지오텐신전환효소억제제기타 : 폐종양, 심부전 참고문헌 1. Zemp E, Elsasser S, Schindler C, Kunzli N, Perruchoud AP, Domenighetti G, et al. Long-term 23
단원 1 단원 2 기침진료지침기침의분류 ambient air pollution and respiratory symptoms in adults (SAPALDIA study). The SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1257-66. 2. Vedal S, Petkau J, White R, Blair J. Acute effects of ambient inhalable particles in asthmatic and nonasthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1034-43. 3. Montnemery P, Bengtsson P, Elliot A, Lindholm LH, Nyberg P, Lofdahl CG. Prevalence of obstructive lung diseases and respiratory symptoms in relation to living environment and socio-economic group. Respir Med 2001;95:744-52. 24
단원 3. 급성및아급성기침
단원 1 단원 3 기침진료지침급성및아급성기침 단원 3. 급성및아급성기침 권고사항 급성및아급성기침환자에서기침의호전을위해서베타-2 작용제를사용하지않을것을권장한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 강함 ). 항생제에의한부작용을고려하여, 급성기관지염에의한기침에서경험적항생제는화농성객담을동반한경우에제한적으로고려할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : 약함 ) 요점 급성기침은폐렴, 만성기도질환이나간질성폐질환의급성악화, 심부전, 결핵, 기관지내신생물, 이물질흡인등중한질환의초기증상일수있어이를감별해야한다. 국내결핵유병률을고려하여 2주이상지속되는급성기침의경우흉부X선사진을촬영한다. 중한질환의증상발현이비특이적인노인에서는기침의지속기간에관계없이임상적판단으로흉부X선검사를할수있다. 상기도감염으로인한급성기침 ( 후비루와인후불편감을포함 ) 은 1세대항히스타민제가효과적이나, 진정작용이없는 2세대이상의항히스타민제는효과적이지않다. 상기도감염으로인한급성기침의경우, 초기 1주동안은세균성비부비동염을감별하기위한부비동X 선검사나항생제의사용은필수적이지않으며, 임상적판단에따른다. I 급성기침 1. 정의및역학 급성기침은 3 주이내로지속되는기침이다. 급성기침의역학에대한전향적연구는부족하지만, 상기도감염 26
기침진료지침급성및아급성기침 단원 1 단원 3 및급성기관지염이가장흔한원인이다. 외국의보고에의하면, 급성기관지염은매년일반인구의약 5% 에서발 생한다 1. 급성기관지염으로인해인구 100 명당약 10 회의외래방문이발생하며, 진료환자의약 2/3 가증상발 현첫주에내원한다 2. 2. 원인질환 1) 상기도감염 200여가지이상의바이러스가상기도감염을일으킬수있으며, rhinovirus, coronavirus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus, enterovirus 등이대표적이다 3. 상기도감염으로인한후비루나기침반사의항진으로인하여기침이유발된다 4,5. 콧물, 코막힘, 후비루, 재채기, 인후자극등의상기도증상과발열이나전신쇠약감, 근육통등의전신증상이발생할수있다. 2) 급성기관지염 Influenza virus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus 감염이가장흔하고, 2차적으로세균성감염이 10% 미만에서발생할수있다. 또한찬공기, 먼지, 기도자극물질, 유해가스등비감염성원인도있다. 흔히상기도감염후기침이발생하고, 진행하면서객담 ( 혹은화농성객담 ) 이동반되기도한다. 대부분자연적으로회복되나기침및객담이 2~3주간지속될수있다. 건강한성인에서급성기관지염을유발할수있는세균은 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis 등이다. 6 급성기관지염은점막손상및염증성매개인자등이복합적으로관여하여일시적인기도폐쇄나기관지과민성을유발할수있으며, M. pneumoniae, C. pneumoniae 에의한경우폐기능감소가동반될수있다 7. 급성기관지염은임상적으로진단하지만, 3주이상지속되는경우, 천식등의다른질환을고려해야한다 8,9. 3) 기타급성기침의다른원인으로폐렴, 만성기도질환이나간질성폐질환의급성악화, 심부전, 결핵, 기관지내신생물, 이물질흡인등중한질환이있다. 이외에도기관지확장증, 상기도기침증후군, 천식이나 COPD 의급성악화, 환경적인원인등이있다 10. 3. 진단 급성기침환자에서병력청취, 신체검진및임상적판단에의한검사는원인질환에대한감별진단의범위를 줄일수있다. 급성기침은폐렴, 만성기도질환이나간질성폐질환의급성악화, 심부전, 결핵, 기관지내신생물, 이물질흡인등중한질환의초기증상일수있어이를감별해야한다. 27
단원 1 단원 3 기침진료지침급성및아급성기침 그림 2. 급성기침의진단적접근 1) 병력청취기침의기간, 발생시점, 빈도, 특성, 악화및완화인자, 자세에따른변화, 동반증상등을평가한다. 동반된객담의양이나, 색깔, 냄새, 점도등이진단에도움이된다. 운동후에나야간에악화되는경우, 기침형천식이나심부전등의질환과관련이있을수있다. 다량또는화농성객담은, 기저기도내의염증성질환과관련이있고, 객혈은결핵, 기관지확장증, 또는폐암등과연관이있을수있다. 아토피나비염, 알레르기질환의가족력및흡연력, 먼지나산업성화학물질에대한노출력을평가한다. 소화기계질환병력이나심부전여부, 약물복용력등도감별진단에중요하다. 28
기침진료지침급성및아급성기침 단원 1 단원 3 표 2. 기침의기간이길지않더라도특별한주의가필요한경우객혈호흡곤란목소리변화다량의화농성객담장기간의흡연력발열, 체중감소식사섭취에문제또는흡인성폐렴의과거력잦은폐렴의병력 2) 신체검진호흡음의청진을포함하여비강, 인후두를포함한호흡기계에대한자세한진찰이필수적이며, 기관의위치나목정맥의확장여부, 심비대유무등을확인한다. 호흡음청진시천명음을포함하여폐렴, 간질성폐질환, 급성심부전등에서청진될수있는악설음등의호흡부잡음의특성이나위치, 호흡주기에따른변화등을확인하도록하며, 흡기시에지속되는천명음의경우중심기도내신생물, 이물질이나폐쇄등을의심해야한다. 심음청진에서이상심잡음여부도확인한다 11. 급성기관지염증상을나타내지만, 심박수분당 100회초과, 호흡수분당 24회초과, 경구로측정한체온이섭씨 38도이상이거나신체검진상이상호흡음이들리는경우에는폐렴을배제하기위해흉부X선검사를시행해야한다 12. 3) 검사급성기침환자의진단및감별진단을위한추가검사로, 다양한임상상황에따라서영상의학적검사, 유도객담검사, 기관지확장제반응검사를포함한폐기능검사, 기관지유발검사, 위식도역류검사, 기관지내시경검사등을시행할수있다. 각검사별세부사항은부록및만성기침의감별진단부분을참조한다. 국내의결핵유병률및발생률을감안하여, 2주이상기침이지속되는경우, 흉부X선검사를시행하여결핵을적극적으로감별해야한다. 고령의노인환자는폐렴의증상이비전형적일수있고, 과거폐결핵반흔및기관지확장증등에동반된폐렴과의감별이필요하므로, 기침의기간에관계없이임상적판단에따라서흉부X선검사를시행하도록한다. 바이러스감염으로인한상기도감염의경우비염과비부비동염이동시에발생하는경우가흔하다. 한연구에의하면상기도감염의급성기에도 87% 의환자에서부비동 CT 상이상이관찰되고, 2-3주후에 79% 에서항생제치료없이병변이소실되거나호전되었다. 13 또한, 부비동X 선검사는상기도감염초기 1주에서는세균성비부비동염에대한특이도가떨어지나증상이오래지속될수록높아지는경향이있어 14,15, 초기 1주동안은세균성비부비동염을감별하기위한부비동X 선검사는필수적이지않다 15,16. 29
단원 1 단원 3 기침진료지침급성및아급성기침 임상적으로급성기관지염이의심되는경우, 원인균이밝혀지는경우가드물기때문에, 통상적인바이러스배 양검사, 혈청검사나객담배양검사등은시행하지는않는다. 하지만, 결핵가능성이있는경우에는객담도말 / 배양검사를고려해야한다. 4. 치료 상기도감염과관련된기침에서는증상완화를위한대증치료가일차적인치료이다. 전향적환자-대조군연구에서서방형슈도에페드린과 1세대항히스타민제를포함하는항히스타민제 / 충혈완화제복합제가대조군보다기침, 후비루및인후불편감개선에효과적이었다 16. 2세대이상의비진정성항히스타민제는상대적으로기침감소효과가적었다 17,18. Rhinovirus 로인한상기도감염에서비스테로이드성소염진통제인나프록센이두통, 무력증및근육통과함께기침도감소시켰다는보고가있다 19. 기침이지속되는경우국소적인알파작용제를사용해볼수있으나, 약물성비염 (rhinitis medicamentosa) 을유발할수있어서추천되지는않는다 15. 국소적인항콜린제가비루나재채기등을줄일수있으나기침감소에대한효과는불명확하다 20. 2주째에도기침, 후비루, 인후불편감등이지속되는경우와 X선검사에서부비동이상이동반되는경우에아급성또는만성기침으로진행할수있다 13. 급성기관지염으로인한기침도대증치료가일차적인치료이다 11,12. 급성기관지염에서코데인이나 dextromethorphan 등의진해제의효과에대한무작위환자-대조군연구는없으나, 만성기관지염에는효과가있으므로단기간동안투여해볼수있다 12. 거담제가급성기관지염으로인한기침완화에효과적이라는보고는제한적이다. 급성기관지염의대부분이바이러스감염에의한것이므로, 일상적으로항생제를처방하는것이권고되지는않는다. 여러연구에따르면항생제가과도하게처방되고, 특히노인이나흡연자에게불필요한항생제처방이많은경향이있으나 8, 급성기관지염으로인한기침에서항생제사용을뒷받침하는근거는제한적이다. 비록위약군에비하여기침발생빈도나야간기침에도움이되기도하지만, 동반되는객담의발생및객담의지속기간에는효과가확인되지않았다. 급성기관지염으로인한기침에서베타-2 작용제는권고되지않으며 21, 기침에동반되는천명음이있는일부환자에서도움이될수있다 12. II 아급성기침 1. 정의, 역학및원인질환 상기도감염증상후에기침이 3 주이상지속되면아급성기침 (3 주이상 8 주미만으로지속되는기침 ) 을고려 30
기침진료지침급성및아급성기침 단원 1 단원 3 해야한다. 가장흔한원인은감염후기침이며, 만성기침의흔한원인질환인상기도기침증후군, 천식, 위식도역류등으로인한기침으로이시기에병원을방문하기도하므로, 이들질환에대한고려가필요하다 11,22. 감염후기침은바이러스에의한상기도감염후에가장흔히발생하며, 기도염증및이와동반된기도과민증, 객담분비증가, 점액섬모기능장애, 코와부비동의염증에의한후비루및심한기침으로인한기존위식도역류의악화등다양한병리기전에의해발생된다 23,24. 바이러스외에 Mycoplasma, Chlamydia, B. pertussis 등의세균감염이아급성기침의원인이될수있다. 뚜렷한원인없이 2주이상의발작적기침과기침후구토, 흡기시에 whooping cough 등이동반되면 B. pertussis 감염을고려해야한다 25. 한국내연구에따르면청소년및성인이전체 B. pertussis 감염환자의 30% 정도를차지하는것으로보고되었다 26. 또한, 최근 31개국내의료기관에서수행된연구에서장기간, 심한기침을하는성인에서 B. pertussis 감염을 PCR (polymerase chain reaction) 검사로확진한보고도있어, 국내에서도성인의급성및아급성기침의원인으로 B. pertussis 감염을고려해야한다 27. 아급성기침환자에대한진단및감별진단적접근은아급성기침의진단적흐름도참조한다. 그림 3. 아급성기침의진단적접근 31
단원 1 단원 3 기침진료지침급성및아급성기침 2. 진단 급성기침과동일하게기본적인병력청취, 신체검진을시행한다. 흉부X선사진을촬영하여폐결핵, 폐렴및기타기저폐질환여부를감별한다. 감염후기침은일반적으로정상흉부X선검사소견을보인다. 일차적으로감염과의관련여부를평가하고, 감염후증상이악화될수있는기저질환이있는지확인한다. 감염과관련이없다고판단되면, 만성기침의주요원인에대한진단적접근방법에따라서감별진단한다. 3. 치료 아급성기침의치료는기도염증및이와동반된기도과민증, 객담분비증가, 점액섬모기능장애, 코와부비동의염증에의한후비루및심한기침으로인한기존위식도역류의악화등다양한병리기전에의해발생되기때문에, 치료전에주된악화인자를고려해야한다 22. 감염후기침과동반되어생긴세균성비부비동염혹은 B. pertussis 감염의초기를제외하면, 대부분의바이러스감염에의한감염후기침은자연적으로호전되므로, 항생제치료가필요하지않다 13,24. 소규모환자대조군연구에서 ipratropium bromide 흡입치료가감염후기침증상완화에도움이되었다는보고가있다 28. 기침이심하고 ipratropium bromide 흡입치료에호전이없는경우흡입스테로이드제제의사용을고려할수있다 22. 일부연구에서조절되지않는심한기침에서단기간의전신적인부신피질호르몬제제 (prednisolone 30~40 mg/ 일 ) 가효과적이라는보고가있으나 29, 결핵재활성화및세균성폐렴의악화가능성을고려해야한다. 감염후기침에서증상의호전이없으면, 중추신경계에작용하는코데인이나 dextromethorphan 등의진해제를투여한다. M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis 에의한감염후기침인경우 macrolide 가효과적이다 11. 특히 B. pertussis 감염에의한 whooping cough 의경우추가적인격리치료가필요하다 22. 참고문헌 1. Richardson LC, Tangka FK. Ambulatory care for cancer in the United States: results from two national surveys comparing visits to physicians' offices and hospital outpatient departments. J Natl Med Assoc 2007;99:1350-8. 2. Armstrong GL, Pinner RW. Outpatient visits for infectious diseases in the United States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999;159:2531-6. 3. Mossad SB, Macknin ML, Medendorp SV, Mason P. Zinc gluconate lozenges for treating the 32
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단원 4. 만성기침의진단
단원 1 단원 4 기침진료지침만성기침의진단 단원 4. 만성기침의진단 요점 8주이상지속되는기침을만성기침으로정의한다. 흡연력, 동반증상, 약물력등의병력청취는감별에도움이되며가장먼저충분히확인되어야한다. 상기도기침증후군, 기침형천식, 위식도역류질환등장기간기침을유발할수있는원인들을고려하여관련검사를진행한다. 검사는흉부X선을가장우선적으로고려하며, 병원의실정과환자의증상에따라순차적으로시행한다. I 병력청취 기침의기간, 발생시점, 빈도, 특성, 악화및완화인자, 자세에따른변화, 동반증상등을평가한다. 동반된객담의양이나, 색깔, 냄새, 점도등이진단에도움이된다. 운동후에나야간에악화되는경우, 기침형천식이나심부전등의질환과관련이있을수있다. 다량또는화농성객담은, 기저기도내의염증성질환, 객혈은결핵, 기관지확장증, 또는폐암등과연관이있을수있다. 아토피나비염, 알레르기질환의가족력및흡연력, 먼지나산업성화학물질에대한노출력을평가한다. 소화기계질환병력이나약물복용력 ( 안지오텐신전환효소억제제등 ), 심부전여부등도감별진단에중요하다. 표 3. 만성기침의양상에따른감별진단 야간에악화되는기침 기침형천식, 심장질환 운동후악화되는기침 천식 ( 운동유발성천식 ) 다량의객담동반 만성기관지염, 기관지확장증, 폐렴 객혈 결핵, 기관지확장증, 폐암 36
기침진료지침만성기침의진단 단원 1 단원 4 1. 흡연력 흡연력 ( 흡연시작연령, 흡연량, 흡연기간 ) 에대해서구체적으로확인해야한다. 흡연량과기침의빈도는관 련이있으며, 장기간의흡연은만성기관지염을유발하여객담을동반한다 1. 금연은기침을비롯한호흡기증상 을감소시킨다 2. 따라서기침하는모든흡연자에게금연을적극적으로권고해야한다. 2. 객담 다량의객담은만성기관지염혹은기관지확장증에서흔하며, 발열이동반되면폐렴, 결핵등의감염성질환 도고려해야한다. 3. 약물력 안지오텐신전환효소억제제의복용여부는기침환자에서반드시확인해야한다. 통상약을끊으면서호전되 나일부환자에서는증상이사라지는데수개월이걸리거나호전된이후에약하게지속되는경우가있다 3. II 신체검진 호흡음의청진을비롯한비강, 인후두를포함한호흡기계에대한자세한진찰이필수적이며 4, 기관의위치나목정맥의확장여부, 심비대유무등을확인한다. 호흡음청진시천명음의특성이나위치, 호흡주기에따른변화등을확인하도록하며, 흡기시에지속되는천명음의경우중심기도내신생물, 이물질이나폐쇄등을의심해야한다. 심음청진에서이상심잡음여부도확인한다 4. 또한알레르기질환과관련된징후에대한검진이필요하다. 하지만, 병력청취및신체검진에서특이소견이없을수도있으므로, 전형적인징후가없다고하여해당원인질환을배제할수는없다. III 검사 1. 흉부방사선검사 흉부 X 선은만성기침에서가장기본적인검사이다 4-7. 폐침윤은폐렴의가능성을시사하며, 비감염성폐질환 37
단원 1 단원 4 기침진료지침만성기침의진단 ( 기관지확장증, 호산구성폐렴, 간질성폐질환, 폐종양등 ) 의가능성도고려해야한다. 공동이있거나공동이있지않더라도결절성폐침윤과함께위성병변 (satellite lesion) 이보이는경우에는폐결핵이나비결핵항산균폐질환을의심할수있다. 만성기침에대한흉부X선의민감도와특이도에대한연구는제한적이나, 한연구에따르면흉부X선의만성기침원인질환양성예측율은약 25% 였다 8. 다른연구에서는약 31% 에서비정상흉부X선소견을보였다 9. 흉부X선에서이상소견을보이면추가로흉부CT 를시행할수있다. CT는폐실질의이상유무를확인할수있으며제한적이지만기관지내병변의확인도가능하다. 흉부X선에서놓치기쉬운종격동이나심장후방공간 (retrocardiac space) 병변의확인에도움이된다. HRCT 는간질성폐질환이나비전형적인기관지확장증의진단에유용하다 4,5,7. 정상흉부X선소견을보이는만성기침환자를대상으로한연구에서 HRCT 의진단율은약 24~42% 였다 10-13. 2. 부비동방사선검사 부비동X 선은만성기침환자에서흉부X선과함께기본적으로시행할수있다. 부비동의혼탁, 점막의비후등의소견은비부비동염을시사한다. 하지만, 만성기침환자에서부비동X 선의유용성은명확하지않다. 한연구에서부비동X 선의양성예측율은약 48% 로보고되었다 8. 다른전향적연구에서는비부비동염에의한만성기침으로진단된환자의약 29% 에서만부비동X 선의이상소견을보였다 14. 만성기침의원인을찾기위해부비동CT 를고려할수있다. 부비동CT 는부비동X 선보다부비동점막의병변과해부학적구조를더잘보여준다. 하지만, 한전향적연구에따르면상기도질환의진단에있어서부비동CT 가신체검진에비해예측도에있어서차이가없다는보고가있어신중한판단이요구된다 15. 3. 기관지유발검사 히스타민, 메타콜린또는만니톨을이용한기관지유발검사는만성기침의원인으로기침형천식이의심될때매우유용한검사이다 4-7. 만성기침환자에서폐기능은정상이지만기도과민성을보일때기침형천식의가능성을고려해야한다. 그러나, 기도과민성은바이러스감염이나다른급성상기도감염후수주에서수개월동안지속될수있고, 호흡기계증상이없는위식도역류질환환자의일부에서도나타날수있다 16,17. 기관지유발검사는복용약물, 흡연력, 폐기능등에따라서위양성또는위음성의가능성이있으므로해석에주의를요한다. 만성기침의또다른주요원인인호산구성기관지염에서는기관지유발검사결과가음성으로기침형천식과감별된다 18-21. 자세한내용은본지침의부록을참조한다. 4. 24 시간식도산도검사 24 시간식도산도검사는위식도역류질환진단에있어서가장정확한검사이다. 식도산도저하, 위식도역류질 38
기침진료지침만성기침의진단 단원 1 단원 4 환증상및기침발생시점의상관관계를바탕으로, 위식도역류질환에의한만성기침을진단할수있다 22. 하지 만, 24 시간식도산도검사는시행할수있는병원이제한적이고, 검사과정이불편한단점이있다. 5. 유도객담 유도객담검사는호산구성기관지염을진단하는데유용하다. 기관지유발검사결과가음성인환자중유도객 그림 4. 만성기침의진단적접근 39
단원 1 단원 4 기침진료지침만성기침의진단 담호산구분율이 3% 를넘으면호산구성기관지염으로진단할수있다. 자세한내용은본지침의부록을참조한 다. 6. 기관지내시경 기관지내시경검사는만성기침의원인감별에있어서진단율이 5% 이하로일반적으로권고되지않는다 22. 하 지만, 흔한원인에의한기침이아닌경우에는기관지내시경검사의유용성이증가될수있다 23. 특히이물질흡 인, 기관지내종양, 기관지결핵이의심되는경우에는반드시기관지내시경을시행해야한다. 참고문헌 1. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001;18:647-54. 2. Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med 1999;106:410-6. 3. McEwan JR, Choudry N, Street R, Fuller RW. Change in cough reflex after treatment with enalapril and ramipril. BMJ 1989;299:13-6. 4. Asthma Workgroup CSRDCMA. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chin Med J (Engl) 2011;124:3207-19. 5. cough TcfTJRSgfmo. Evaluation of cough. Respirology 2006;2006:S143-S8. 6. McGarvey LP. Cough. 6: Which investigations are most useful in the diagnosis of chronic cough? Thorax 2004;59:342-6. 7. Morice AH, McGarvey L, Pavord I, British Thoracic Society Cough Guideline G. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61 Suppl 1:i1-24. 8. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. 9. McGarvey LP, Heaney LG, MacMahon J. A retrospective survey of diagnosis and management of patients presenting with chronic cough to a general chest clinic. Int J Clin Pract 1998;52:158-61. 40
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단원 5. 상기도기침증후군
단원 1 단원 5 기침진료지침상기도기침증후군 단원 5. 상기도기침증후군 권고사항 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해비강분무스테로이드제사용을고려한다 ( 근거수준 : 매우낮음, 권고수준 : 약함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해경구항히스타민제사용을권장한다 ( 근거수준 : 매우낮음, 권고수준 : 강함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해비충혈제거제를단독으로사용하지않을것을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해비강분무항히스타민제를사용하지않을것을고려한다 ( 근거수준 : 매우낮음, 권고수준 : 약함 ). 상기도기침증후군환자에서기침의호전을위해항생제를사용하지않을것을권고한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 요점 상기도기침증후군은다양한상기도질환이원인이되어기침을주증상으로하는질환군이다. 상기도기침증후군은증상, 신체검진소견, 방사선검사및경험적약물치료에대한반응을종합하여진단한다. 원인상기도질환이확인되면이에대한적절한치료를시작한다. 원인상기도질환이확실하지않을경우, 1세대항히스타민제와비충혈제거제를경험적으로투여할수있다. 상기도기침증후군은코, 인후및부비동을포함한상기도의자극, 염증등이원인이되어기침을주증상으로 하는질환군이다 1,2. 과거에는후비루가인후의기침반사수용체를자극하여기침을유발한다는가설에서후비 루증후군이라는용어를사용하였다 3,4. 그러나, 후비루가없더라도다른기전에의하여기침이발생할수있어 44
기침진료지침상기도기침증후군 단원 1 단원 5 이용어의사용은적절하지않다 5-7. 상기도기침증후군은아급성혹은만성기침의흔한원인으로 8,9 증상, 신체검진소견, 방사선검사및경험적약물치료에대한반응을종합하여진단한다. 상기도기침증후군은알레르기및비알레르기성비염, 비부비동염, 인후염등의다양한원인질환이단독혹은복합되어발생할수있다. 따라서진단을위해서는원인이될수있는가능한모든질환들에대한고려가필요하다 7,10. I 증상 기침을주증상으로하며, 분비물이넘어가는느낌, 코막힘, 수양성이나화농성의콧물, 인두부의가려움증, 인후부이물감등의증상을주로호소한다. 기침이시작된시기에상기도감염의병력이있는경우가흔하다. 신체검진에서인두뒤쪽으로점액성분비물이흘러내리거나끈적거리는분비물이인두후면에붙어있는것을관찰할수있으며, 인두점막의조약돌모양 (cobbled stone appearance) 변화도보일수있다. 상기도기침증후군은다양한원인질환에의한임상증후군이므로, 원인질환을시사하는증상이나소견에관심을가져야한다. 알레르기성비염은코점막의창백이나부종, 비강내분비물이관찰되며, 비알레르기성비염에서는점막의비후나충혈을보인다. 코및눈의가려움증, 재채기, 수양성콧물등은알레르기성비염의가능성을나타내며, 화농성콧물, 후각저하, 안면통증, 두통혹은치통은비부비동염을시사한다. 그러나이러한증상들은비특이적으로, 다른원인에의한기침에서도관찰될수있다 2. 또한앞에서언급한비부비동염을시사하는증상은없으면서오직기침만을증상으로하는비부비동염환자도있기때문에비부비동염의진단을배제하는데주의하여야한다. II 진단 일반적으로상기도기침증후군에대한확진검사는없다. 경험적치료에반응하지않는젖은기침이지속되면비부비동염을배제하기위해부비동에대한방사선검사와비강내시경이필요하다 10,11. 부비동방사선검사에서점막의비후, 혼탁, 공기-수면상소견등이관찰되면, 감염에의한비부비동염가능성을시사한다. 하지만비부비동염이있다고해서기침이반드시상기도기침증후군에의한것이라할수는없다. 알레르기비염의병력이의심되면특이항원에대한피부반응검사등의알레르기검사를고려해볼수있다. 상기도기침증후군은코, 부비동, 인후두의여러원인질환들로인한임상증후군이므로다양한증상, 신체검진소견과검사결과를보이지만, 이소견들은비특이적이어서진단적가치가높지않다 1,12,13. 따라서환자의증상, 신체검진소견, 방사선검사결과를종합하여가능성이높은원인질환을감별하여진단한다. 45
단원 1 단원 5 기침진료지침상기도기침증후군 III 치료 상기도기침증후군의치료는가장가능성이높은원인질환을찾고이에대한일반적치료를시도하는것이다. 원인질환이명확하지않을때는우선 1세대항히스타민제와비충혈제거제를경험적으로투여한다. 대부분환자에서 1~2주이내에증상호전이나타난다. 알레르기성비염의가능성이높으면비강분무스테로이드와 2세대이상의비진정성경구항히스타민제를사용한다. 또한, 비강분무항히스타민제역시효과적이며비충혈제거제와항류코트리엔제를추가할수있다. 비부비동염이의심되면 1세대항히스타민제와비충혈제거제를사용하고, 증상이잘조절되지않으면비강분무스테로이드를추가할수있다. 세균성비부비동염이의심되면항생제사용을고려한다. 참고문헌 1. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993;119:977-83. 2. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. 3. Lalloo UG, Barnes PJ, Chung KF. Pathophysiology and clinical presentations of cough. J Allergy Clin Immunol 1996;98:S91-6; discussion S6-7. 4. Irwin RS, Pratter MR, Holland PS, Corwin RW, Hughes JP. Postnasal drip causes cough and is associated with reversible upper airway obstruction. Chest 1984;85:346-52. 5. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:63s-71s. 6. Campanella SG, Asher MI. Current controversies: sinus disease and the lower airways. Pediatr Pulmonol 2001;31:165-72. 7. Morice AH. Post-nasal drip syndrome--a symptom to be sniffed at? Pulm Pharmacol Ther 2004;17:343-5. 8. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 46
기침진료지침상기도기침증후군 단원 1 단원 5 1981;123:413-7. 9. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ, French CL. From a prospective study of chronic cough: diagnostic and therapeutic aspects in older adults. Arch Intern Med 1998;158:1222-8. 10. Pratter MR, Bartter T, Lotano R. The role of sinus imaging in the treatment of chronic cough in adults. Chest 1999;116:1287-91. 11. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest 1995;108:991-7. 12. McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT, Johnston BT, Scally CM, Ennis M, et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998;53:738-43. 13. Simpson G. Investigation and management of persistent dry cough. Thorax 1999;54:469-70. 47
단원 6. 기침형천식 / 호산구성기관지염
단원 1 단원 6 기침진료지침기침형천식 / 호산구성기관지염 단원 6. 기침형천식 / 호산구성기관지염 I 기침형천식 권고사항 기침형천식환자에서기침의호전을위해항류코트리엔제사용을고려한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 약함 ). 기침형천식환자에서기침의호전을위해흡입스테로이드제사용을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 요점 기침형천식은기침을주로하고, 기도과민성이있으며, 천식치료후기침이소실되는경우로정의한다. 기침형천식환자의주된치료제는천식과동일하게흡입스테로이드및흡입기관지확장제이다. 천식은만성기침의흔한원인중하나이다 1-3. 기침형천식은천식의특징적인증상인호흡곤란과천명음없이기침을주증상으로한다 4. 기침수용체의민감도증가가주요병인기전이며 5-7, 기도내호산구와다양한염증매개물질 ( 히스타민, 프로스타글라딘 D2, E2 및류코트리엔 C4, D4, E4) 이증가된다. 병리학적으로는전형적천식환자와유사한비만세포의기도평활근침윤, 상피하층비후등의소견이관찰된다 8,9. 1. 증상 마른기침이대부분이고발작적이며대개밤이나새벽에발생하고, 상기도감염및알레르겐, 담배연기, 자극 적인냄새, 운동, 찬공기노출시에악화된다. 여성에게흔하며, 약 30% 의환자에서천명이발생하고, 전형적인 50
기침진료지침기침형천식 / 호산구성기관지염 단원 1 단원 6 천식으로이행되기도한다 7,10. 2. 진단 기침형천식은만성기침이있는환자에서기관지확장제를흡입하여기도가역성을증명하거나메타콜린또는만니톨기관지유발검사로기도과민성을확인하여진단한다. 감염후기침에서도바이러스에의한기도과민성으로기관지유발검사가일시적으로양성소견을나타낼수있으므로주의가필요하다. 기관지유발검사에대한자세한내용은본지침의부록을참조한다. 3. 치료 기침형천식환자의주된치료제는천식과동일하게흡입스테로이드및흡입기관지확장제이다. 그러나흡입스테로이드에반응하지않는기침형천식환자에서는유도객담내호산구증가가관찰된다면적극적인항염증치료를고려한다. 항류코트리엔제는흡입스테로이드에반응하지않는기침형천식환자에서흡입스테로이드와같이사용하였을때증상을호전시켰다는보고가있다 11,12. 그러나기침형천식환자에서항류코트리엔제단독치료만으로기침이호전되었다는연구는제한적이다. 흡입스테로이드치료에반응하지않는경우, 단기간의경구스테로이드 (prednisone 40mg/ 일, 1주 ) 를사용한후에증상이조절되면흡입스테로이드로전환하는방법을고려해볼수도있다. 이외에흡입용 terbutaline 및 metaproterenol, theophylline, azelastine hydrochloride 등이기침형천식에효과적이라는보고가있으나흡입스테로이드보다우수하다는보고는없다 13. II 호산구성기관지염 권고사항 호산구성기관지염환자에서기침의호전을위해항류코트리엔제를사용하지않을것을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 호산구성기관지염환자에서기침의호전을위해흡입스테로이드제사용을권장한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 강함 ). 51
단원 1 단원 6 기침진료지침기침형천식 / 호산구성기관지염 요점 호산구성기관지염은기침외다른천식의증상이나가역적인기도폐쇄의증거가없고, 기도과민성이정상이면서, 기도의호산구성염증소견이있는경우로정의한다. 흡입스테로이드가주된치료이다. 호산구성기관지염 ( 또는비천식성호산구성기관지염, non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB) 은기침을주증상으로하며, 기침외에다른천식의증상이없고, 가역적인기도폐쇄및기도과민성이없으면서기도의호산구성염증소견을보이는경우로정의된다 14-16. 천식에서비만세포가기도평활근에주로침윤하는데반해, 호산구성기관지염에서는기관지표면의상피세포에침윤한다. 비만세포가활성화되면, 히스타민과프로스타글란딘 D2 등을기관지에분비하여객담내에서농도가증가하는데, 이는천식과감별되는특징이다. 또한비만세포가상피세포에주로집중되어기도평활근의수축을유발하지않으므로, 폐기능검사상가역적인기도폐쇄및기도과민성이나타나지않는다 17-21. 1. 증상 만성기침환자에서기침외에다른증상이없이, 가역적인기도폐쇄가없고, 기도과민성이없지만, 객담에서호산구증가증이있으면호산구성기관지염을진단할수있다 2,22. 만성기침은두가지이상의원인질환에의해발생하는경우가흔하므로한가지원인이진단되더라도항상호산구성기관지염의동반여부를고려해야한다. 또한, 치료에반응하지않는만성기침의경우에도호산구성기관지염의가능성을고려해야한다. 호산구성기관지염은전문가에게의뢰되는만성기침의 10~30% 로비교적흔하다는보고가있다 15,16,23. 하지만, 의뢰된환자들이진단검사전에이미스테로이드를사용한경우가많아정확한빈도를파악하기에는어려움이있다. 2. 진단 호산구성기관지염의진단은만성기침의다른원인들을배제한후에하기도의호산구성염증을증명하는것이다. 흉부X선이정상이고, 기관지유발검사에서기도과민성이없고, 폐기능검사에서가역적인기도폐쇄가없는경우, 호산구성기관지염을의심할수있다 2,22. 기도염증에대한검사는유도객담검사가가장간편하며, 기관지내시경검사를통한기관지세척액으로도평가할수있다. 유도객담검사는코와입을세척한후고장성식염수를연무기를이용하여 5분간흡입한후뱉어낸가래의세포분획을분석하는것으로, 호산구가 3% 이상일경우호산구성염증이있는것으로진단한다 2,22,24. 유도객담검사에대한자세한내용은본지침의부록을참조 52
기침진료지침기침형천식 / 호산구성기관지염 단원 1 단원 6 한다. 3. 치료 치료는천식과유사하여흡입스테로이드를이용한항염증치료및직업적노출, 원인흡입항원을피하는것이다. 치료에대한반응은기침의호전과유도객담내호산구의감소로평가할수있다. 흡입스테로이드사용에도불구하고증상이호전되지않는경우경구스테로이드를투여한다 25-28. 호산구성기관지염환자의경과를보면, 치료후에도증상및기도염증이지속되기도하며, 일부에서는전형적인천식으로발전하거나만성적인기도폐쇄가나타날수있다 29. 참고문헌 1. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. 2. McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT, Johnston BT, Scally CM, Ennis M, et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998;53:738-43. 3. Jee YK, Oh HT, Lee KY, Kim KY, Cho SH, Min KU, et al. A prospective study for spectrum and frequency of chronic cough in patients visiting out-patient clinic. J Asthma Allergy Clin Immunol 1998;18:222-31. 4. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2012. Available at: http://www.ginasthma.org/ 5. Fujimura M, Sakamoto S, Kamio Y, Matsuda T. Cough receptor sensitivity and bronchial responsiveness in normal and asthmatic subjects. Eur Respir J 1992;5:291-5. 6. Di Franco A, Dente FL, Giannini D, Vagaggini B, Conti I, Macchioni P, et al. Effects of inhaled corticosteroids on cough threshold in patients with bronchial asthma. Pulm Pharmacol Ther 2001;14:35-40. 7. Fujimura M, Kamio Y, Hashimoto T, Matsuda T. Cough receptor sensitivity and bronchial responsiveness in patients with only chronic nonproductive cough: in view of effect of bronchodilator therapy. J Asthma 1994;31:463-72. 8. Niimi A, Matsumoto H, Minakuchi M, Kitaichi M, Amitani R. Airway remodelling in cough- 53
단원 1 단원 6 기침진료지침기침형천식 / 호산구성기관지염 variant asthma. Lancet 2000;356:564-5. 9. Lee SY, Kim MK, Shin C, Shim JJ, Kim HK, Kang KH, et al. Substance P-immunoreactive nerves in endobronchial biopsies in cough-variant asthma and classic asthma. Respiration 2003;70:49-53. 10. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, Nishi K. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma? Thorax 2003;58:14-8. 11. Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma 2002;39:291-7. 12. Spector SL, Tan RA. Effectiveness of montelukast in the treatment of cough variant asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232-6. 13. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006;129:169S-73S. 14. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989;1:1346-8. 15. Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:406-10. 16. Carney IK, Gibson PG, Murree-Allen K, Saltos N, Olson LG, Hensley MJ. A systematic evaluation of mechanisms in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:211-6. 17. Keatings VM, Evans DJ, O'Connor BJ, Barnes PJ. Cellular profiles in asthmatic airways: a comparison of induced sputum, bronchial washings, and bronchoalveolar lavage fluid. Thorax 1997;52:372-4. 18. Gibson PG, Hargreave FE, Girgis-Gabardo A, Morris M, Denburg JA, Dolovich J. Chronic cough with eosinophilic bronchitis: examination for variable airflow obstruction and response to corticosteroid. Clin Exp Allergy 1995;25:127-32. 19. Brightling CE, Symon FA, Birring SS, Bradding P, Wardlaw AJ, Pavord ID. Comparison of airway immunopathology of eosinophilic bronchitis and asthma. Thorax 2003;58:528-32. 20. Fujimura M, Ogawa H, Yasui M, Matsuda T. Eosinophilic tracheobronchitis and airway cough hypersensitivity in chronic non-productive cough. Clin Exp Allergy 2000;30:41-7. 21. Efthimiadis A, Spanevello A, Hamid Q, Kelly MM, Linden M, Louis R, et al. Methods of sputum processing for cell counts, immunocytochemistry and in situ hybridisation. Eur Respir J Suppl 2002;37:19s-23s. 22. Belda J, Leigh R, Parameswaran K, O'Byrne PM, Sears MR, Hargreave FE. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:475-8. 23. Ayik SO, Basoglu OK, Erdinc M, Bor S, Veral A, Bilgen C. Eosinophilic bronchitis as a cause of chronic cough. Respir Med 2003;97:695-701. 54
기침진료지침기침형천식 / 호산구성기관지염 단원 1 단원 6 24. Paggiaro PL, Chanez P, Holz O, Ind PW, Djukanovic R, Maestrelli P, et al. Sputum induction. Eur Respir J Suppl 2002;37:3s-8s. 25. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, Pavord ID. Airway inflammation, airway responsiveness and cough before and after inhaled budesonide in patients with eosinophilic bronchitis. Eur Respir J 2000;15:682-6. 26. Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. Development of irreversible airflow obstruction in a patient with eosinophilic bronchitis without asthma. Eur Respir J 1999;14:1228-30. 27. Pizzichini MM, Pizzichini E, Parameswaran K, Clelland L, Efthimiadis A, Dolovich J, et al. Nonasthmatic chronic cough: No effect of treatment with an inhaled corticosteroid in patients without sputum eosinophilia. Can Respir J 1999;6:323-30. 28. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, Parameswaran K, Gleich GJ, Berman L, et al. Sputum eosinophilia predicts benefit from prednisone in smokers with chronic obstructive bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1511-7. 29. Berry MA, Hargadon B, McKenna S, Shaw D, Green RH, Brightling CE, et al. Observational study of the natural history of eosinophilic bronchitis. Clin Exp Allergy 2005;35:598-601. 55
단원 7. 위식도역류질환
단원 1 단원 7 기침진료지침위식도역류질환 단원 7. 위식도역류질환 권고사항 위식도역류질환환자에서기침의호전을위해 PPI 사용을고려한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 약함 ). 위식도역류질환환자에서기침의호전을위해위장운동촉진제를사용하지않을것을권고한다 ( 근거수준 : 전문가의견, 권고수준 : 약함 ). 요점 위식도역류질환에의한기침이의심되면, 경험적치료를시도할수있다. 위식도역류질환에의한기침의치료에는식이요법, 생활습관개선, 최소 4~8 주간의약물요법이있다. 만성기침의원인으로위식도역류질환은단독, 혹은다른질환과동반되어나타날수있으며, 성인에서는 5~41% 로빈도가높다 1-6. 위식도역류가기침을유발하는기전은식도하부기침수용체및상기도기침반사자 극혹은미세흡인에의한하기도기침수용체자극이다 7-9. I 증상 반복적인속쓰림이나역류등의증상은위식도역류에의한기침을시사한다. 그러나, 위식도역류의특징적인증상이없이젖은기침이나마른기침만있을수있어, 증상만으로는다른원인에의한기침과감별하기쉽지않다 10. 따라서, 위식도역류에의한기침을진단하기위해서는기타다른질환으로인한기침의가능성에대한고려가필요하다. 위식도역류에의한기침을의심할수있는임상적상황은다음과같다 ( 표 4) 1,10-12. 58
기침진료지침위식도역류질환 단원 1 단원 7 표 4. 위식도역류성기침을의심할수있는임상적상황 1. 만성기침 2. 기침을유발할만한자극제 ( 담배연기, 공해물질, 독성물질등 ) 에노출력이없다. 3. 현재흡연자가아니다. 4. 흉부방사선이정상이거나이전과변함이없다. 5. 천식이배제되었다 ( 천식치료에도기침호전이없거나, 기관지유발검사가음성이다 ). 6. 상기도기침증후군이배제되었다 (1세대항히스타민제에기침호전이없고무증상비부비동염이배제되었다 ). 7. 호산구성기관지염이배제되었다 ( 적절하게시행한유도객담검사가음성이거나흡입혹은전신스테로이드에기침호전이없다 ). II 진단 1. 위식도내시경검사 식도점막손상이있을때위식도역류질환을진단할수있지만, 위식도역류질환자의 1/3 에서만관찰된다. 식 도점막손상이있다고해서, 반드시위식도역류에의한기침을진단할수없다 13. 2. 24 시간식도산도검사 24시간식도산도검사는비정상적인역류를확인하는방법으로, 산도가 4 미만으로감소하는시간의비율 (DeMeester score) 에따라서, 생리적인역류와병적인역류를구분한다 14. 그러나, 이진단기준은위식도역류에의한기침을과소평가할수있어, 역류와기침이동시에발생하였는지를확인하는것이중요하다 7. 따라서, 진단지표가정상이고, 역류와동반되는기침이없을때, 위식도역류에의한기침을배제할수있다. 그러나, 만성기침환자에서비정상적인산도가관찰될수있어, 양성진단지표가반드시위식도역류에의한기침을의미하지않는다 15. 또한, 식도산도검사결과의중증도와기침의중증도간의관련성은없다 16. 최근에는양산 (acidic) 또는비산 (non-acidic) 역류를진단할수있는 24시간임피던스산도검사에기침소리를탐지하는검사법이개발되어검사의정확도를높일수있다 17. 3. 후두경검사 후두경에서관찰되는부종이나발적은역류성후두염소견이나, 정상인에서도관찰될수있고, 흡연, 과도한 59
단원 1 단원 7 기침진료지침위식도역류질환 성대사용, 혹은기침자체로도발생할수있는변화이며, 병변판독시검사자의주관적판단에따라영향을받 을수있어, 신뢰도가떨어진다 18-20. 4. 경험적약물요법 위식도내시경검사, 24시간식도산도검사및후두경검사등은위식도역류에의한기침의진단에있어서민감도와특이도가낮다. 따라서, 전형적인위식도역류증상과함께기침이동반되고, 표 4에명시된임상적상황에합당하면, 추가적인검사없이경험적인 PPI 치료를시작할수있다. 그러나, 경험적약물요법으로기침이완화되지않는다고해서위식도역류에의한기침을배제할수는없다 21-23. 이경우, 객관적인검사들을통해위식도역류질환유무를확인해야한다. III 치료 1. 내과적치료 1) 식이조절및생활습관개선위식도역류를유발하거나악화시킬수있는커피, 차, 탄산음료, 초코렛, 민트, 감귤류 ( 오렌지, 귤, 자몽, 레몬등 ), 토마토, 음주, 과량의지방섭취그리고흡연을자제해야한다 24-26. 복압이증가하는격렬한운동은피하는것이좋으며 27,28, 과체중상태이거나정상체중이더라도최근에체중이증가한경우에는체중감량이필요하다 29,30. 야간증상이있다면적어도식후 2~3시간후에취침을하고, 취침시상체를올린자세를유지한다 31,32. 식이및생활습관이위식도역류성기침에미치는영향은다양한인자가상호복합적으로작용하기때문에, 환자개개인에따른조절및개선이필요하다. 2) 약물요법 (1) PPI PPI는위식도역류성기침치료의 1차약물이다 33,34. 메타분석보고에서는 PPI가위약군에비해기침을완전히호전시키지는못했지만, 기침완화효과는있었으며 35, PPI의짧은반감기를고려한다면, 하루에한번투여로치료효과가만족스럽지않을경우, 두번투여를시도해볼수있다 36-38. 이는두번투여시산도검사에서위식도증상군및기침을포함한식도외증상군의대부분에서식도산도가정상화된다는보고에따른것이다 39. 또한, 4개월치료가 2개월치료보다효과가좋았다 40. 60