종설 J Kor Sleep Soc / Volume 5 / June, 2008 기면병의야간수면양상 이호원 경북대학교의과대학신경과학교실, 신경과학연구소 Nocturnal Aspects of Narcolepsy with Cataplexy Ho-Won Lee, M.D., Ph.D. Department of Neurology, School of Medicine, Brain Science and Engineering Kyungpook National University The four classic symptoms of narcolepsy consist of excessive daytime sleepiness, cataplexy, sleep paralysis and hypnagogic/ hypnopompic hallucinations. Tow of them is related directly to night sleep. And also a significant number of patients have trouble sleeping except sleep paralysis and hypnagogic/hypnopompic hallucinations at night. The aim of this review is to increase awareness on this issue, thereby enhancing the care of narcoleptic patients by more specific approaches to their disturbed night sleep. Key Words : Narcolepsy, Night sleep, Disturbed sleep 서 론 기면병에대하여의학논문에처음으로기술된것은 Gelineau 가 1880년에그리스어 narke: 마비, 혼수 와 lepsis: 발작 으로부터 Narcolepsie 라는용어를만들기보다 200년전에 Thomas Willis 경에의해기술이되었다. 1 그후 1957년에 Yoss 와 Daly는 4가지의기면병의주요증상 ( 과다주간졸림증, 탈력발작, 수면마비그리고입면 / 출면환각 ) 으로구성된고전적인 narcoleptic tetrad 의기술과함께기면병의진단기준을발표하였다. 2 하지만, 기면병환자에게영향을미치는야간수면장애는잘알려져있지는않지만주간증상만큼이나고통스러우며때로는주간증상을악화시키기도한다. 불행하게도 Gelineau 의환자에서는이러한야간수면에문제를보이지않았다. 3 * Address of correspondence Ho-won Lee, MD, Ph.D. Department of Neurology, School of Medicine, Kyungpook National University, 50 Samduk 2-Ga, Joong-Gu, Daegu, Korea 700-721 Tel: +82-53-420-5756 Fax: +82-53-422-4265 E-mail: neuromd@knu.ac.kr 1975 년프랑스에서최초의기면병에대한국제심포지엄을개최한이후야간수면의장애를기면병의특징적인다섯번째증상 ( narcoleptic pentad ) 으로제안되었다. 또한진단을확정하는데에필수는아니더라도 ICSD에서도기면병의기술에야간수면장애가포함되어있다. 4 탄력발작처럼야간수면장애는기면병의핵심증상으로고려되며, 수면마비나입면 / 출면환각보다더중요하게고려된다. 5 임상적양상수면양식 (Sleep Pattern) 정상적인젊은성인의수면양식은대략 90-110 분의 NREM-REM 수면이 4-5주기를가지고 7-8시간의총수면시간을가지며, NREM 수면을통해서수면에들게되고첫 REM 수면은수면시작이후 80분이내에나타나는것으로특징지어진다. 수면주기들은 REM 수면이밤동안점점길어지고, 서파수면 (SWS, 수면 3 & 4기 ) 이첫번째주기에 8 수면
기면병의야간수면양상 두드러지며밤의끝으로갈수록사라지는경향을보인다. 몇몇짧은각성이밤의후반부에주로 REM 수면으로의변화근처에서나타나고는한다. 기면병환자들은더긴 NREM/REM 주기, REM 수면간의간격이길어지고 REM 수면으로의진행이감소하는등의정상과다른수면양식을나타낸다. 6 의심할여지없이기면병의가장중요한수면이상은수면시작에 REM 수면이나타나는것 (SOREMP) 이다. 7 또한기면병이의심될때환자들에게그들이잠이들자마자또는낮잠동안꿈을꾼것을기억하는지를물어봄으로써임상적으로 SOREMPs 을발견하는것이유용하다. 수면마비 (Sleep Paralysis) 1876년에 Mitchell 에의해처음기술된증상으로 9 환자가잠에들거나깨어날때잠시나타나며능동적움직임, 말하기그리고때로는눈을뜨는것조차할수없게된다. 주로아침에더자주나타나지만한밤중에도나타날수있다. 주로온몸에서나타나지만, 호흡근과외안근은제외된다. 환자는이러한상황을완전히인식을하고있으며주로 120초정도지속되는 ( 수초에서수분까지의범위 ) 이사건을기억할수도있다. 수면마비는불편한수면자세에서는잘나타나지않기때문에환자들은그것을피하기위해앉아서잠을자는것을배우기도한다. 10 수면마비의삽화는저절로끝이나거나때로는감각적자극또는마비를끝내기위한환자의강력한노력이후에끝이나기도한다. 수면마비의유병률은일반적으로 2.3% 에서 40% 사이이며, 반복적으로나타나는경우는 1-10%, 수면관련질병이있는환자들에서더욱높다. 11 삽화들의 50% 는입면 / 출면환각과관련이있다. 그것들은 1926년에 Adie에의해기면병과관련성이밝혀졌고, 12 기면병환자에서유병률은 25%(17-66%) 전후가된다. 수면마비는수면의첫 2시간에자주생기며또한아침시간에도잘생기며, REM 수면동안더욱잘생긴다. 11 이것은 SOREMPs 과동반하여아침시간의긴 REM 수면에서가장잘생긴다. SOREMPs 은근육이억제된상황에서얕은의식이있는상태를반영하여이러한현상을촉진한다. 10 기면병환자들의 88% 가각성시그런증상을경험하 고, 85% 는잠이들때, 64% 에서는야간수면과낮잠동안수면마비를경험하고, 27% 에서는야간수면에서만경험하며 9% 에서는낮잠동안만수면마비를경험한다고한다. 13 입면 / 출면환각 (Hypnagogic/Hypnopompic Hallucinations) 입면환각은잠이들려고할때발생하며, 출면환각은깨어날때발생을한다. 그것들은각성상태로꿈과같은경험이침입하는것을나타내는것으로생각된다. 입면 / 출면환각은건강한사람에서도 36% 에서나타나며, 기면병환자들에서는 20-65% 에서나타난다. 입면환각이출면환각 (41%) 보다더자주 (89%) 나타나며기면병환자의 3분의 1 에서는둘다가나타난다. 그것들은야간수면에만나타나기도하며 (22%), 때로는낮잠에서만나타나거나 (18%) 또는둘다 (59%) 에서나타날수있다. 13 입면 / 출면환각은피로나감정변화에의해악화가되며불편한환경에서는나타나지않는다. 수면마비나탈력발작과는관계가있을수도없을수도있으며, 나이가들면서감소하는경향을보인다. 14 수면마비에서와같이입면 / 출면환각도자세와관련이있으며누운자세에서더자주발생한다. 15 가끔은생생한환각이정신분열증으로오진되기도한다. 16 주기성사지운동 (Periodic Limb Movement; PLM) PLM 은주로하지를포함하는사지의전형적인반복적인움직임 (triple flexion reflex 와유사한양상 ) 으로수면의연속성을방해한다. 17 일반인에서도 4-11% 의높은발생률을보이며, 나이에따라증가한다. PLM index( 수면시간당 PLM 횟수 ) 5 이상이기면병환자들의 25-70% 에서발견이되고 18 또한각성시에도 PLM 이증가되는것이기록되었다 (PLMW). 비록기면병에서각성과관련이되는 PLM이 CNS 과다졸림증환자의것과다르지않지만, 흥미롭게도다리운동활성도의주기성은 RLS 환자와비교해서기면병환자에서현저히낮다. PLM 이기능적으로주기성교대양상과서로관련이있기때문에 19 그것들은이러한상황에서각성의변동의감소를의미하는지표를나타낼것이라고 Vol.5, No.1 / June, 2008 9
이호원 주장되어왔다. 도파민의기능이상과관련된질환에서 PLM은병태생리적으로도파민의기능이상이있기때문에기면병에서나타나는것이기때문에 PLM은질병의증상으로고려되어진다. 20 그러나, 기면병에서의 PLM은더좋지않은수면 ( 각성지수의증가, 1단계수면의증가, 수면효율감소와 MSLT 와 MWT 에서졸림증가 ) 과관련이된다. 21 기면병환자에서 RLS 나 PLM 이탈력발작, 수면마비그리고입면 / 출면환각의치료에사용되는 TCA와 SSRI 와같은항우울증약물에의해서이차적으로잘생긴다는것은무척중요하다. Bupropion 을제외하고는모든 TCA와 SSRI 는 RLS와 PLM을유발하거나악화시킨다고보고되어왔다. 22 수면호흡이상 (Sleep-Disordered Breathing) OSAS 는기면병환자중에서수면다원검사를이용한연구에서 9.8-19% 의빈도로발생이증가된것으로밝혀졌다. 24 OSAS 가동반된기면병환자에서는 OSAS 가동반되지않는경우보다더잦은각성, 1단계수면의양증가, 총수면시간감소, 더적은서파수면과 ESS상더졸리움을보이기때문에더욱주의가필요하다. 과다주간졸림증이 OSAS 의대표적인증상중하나이기때문에수면다원검사를통한감별진단이다른보조적인증상들 ( 수면마비, 입면 / 출면환각또는명백한탈력발작 ) 이없는경우에는필수적이다. MSLT 를통한기면병진단에필수로판단되는 SOREMPs 역시 OSAS 환자에서나타날수있으며, 일반적인인구집단에서도특히교대근무자, 젊은성인, 수면-각성주기의이상, Prader-Willi 증후군, Kleine-Levin 증후군, 파킨슨병, PLMD, REM 수면박탈, 알코올중독, 그리고주요우울증과같은경우에는 3.9% 까지나타날수있다. 25 그리고 OSAS 환자들에서도 CSF hcrt(110-200 pg/ml) 값이중등도로감소될수있다. 26 하지만, 110 pg/ml 이하또는기면병의 cut-off 기준으로삼는평균치의 30% 이하로는감소하지않는다. 확실하게측정될수는없지만, 혈중 Orexin-A-like 면역활성도의정도가 OSAS 에서감소되며그정도와수면분열의정도간에관련이있다고도밝혀졌다. 27 적절한 CPAP 치료에도불구하고일부 OSAS 환자들은여전히주간에졸리움을 호소하는데, 이러한환자들이자극제 ( 예를들어 modafinil) 에때로는반응을하기도한다. 28 하지만, 이러한것이동반질환인지는여전히알수가없다. 단지치료를받은무호흡환자들중두명만이기면병처럼보이는것으로보고가있었으며, 29 또한기면병환자에서의 OSAS 가일반적인사람들과다르게치료되어서는안된다는것이다. 30 렘수면행동장애 (REM Sleep Behaviour Disorder) PLM과 OSAS 와는달리 12-36% 의빈도로기면병환자들에서 RBD의유병율이높게나타난다. 32 RBD는 REM 수면동안에나타나는정상적인근육무긴장의소실로환자가주로공격적꿈을 act-out 하게되어자신이나침실동반자에게상해를입히게되는 REM 수면과관련된사건수면으로수면다원검사상 REM 수면동안긴장성 & 위상성근전도의활성도를보이는것이며무증상인경우에는 REM without atonia(rwa) 라고불린다. RBD가없는기면병환자에서 REM 수면동안근전도의증가가자주나타나며 RWA의유병율이높게나타난다. 기면병환자에서의 RBD 는발생연령이더빠르고성별에따른분포가다르기 ( 특발성 RBD 의경우대부분남성 ) 때문에특발성과는차이를보인다. 33 탈력발작을동반한기면병환자는탈력발작이없는경우보다더흔하게영향을받으며치료 ( 항우울제 ) 에의해서유발되거나악화될수도있다. 몽유병, 야간성전두엽발작에대한감별진단이이루어져야하며 34 기면병과 RBD 를가진환자는병력에서사건수면의높은빈도를가지며, 이러한경우수면다원검사가도움이되고때로는지속적인비디오뇌파모니터가필요할수도있다. 비 REM 수면사건수면 (Non-REM Sleep Parasomnias) 수면관련섭식장애 (Sleep-related eating disorder(sred)/ Nocturnal Eating Syndrome(NES)) 기면병에서섭식행동은몇가지특색을가지고있다 : 71% 의기면병환자에서과다한식후졸리움또는수면발작을보이나대조군에서는 9% 일뿐이다. 기면병환자에서는또한잦은만성소화기관의문제를가지며건강한대조 10 수면
기면병의야간수면양상 군에비해서 10-20% 정도 BMI 가더높았다. 35 이러한체중의증가는많은칼로리섭취로인한것이아니라더낮은기초대사와섭식행동의변화에의한것이다. 36 80% 의환자에서침대에서간식을먹으며 33% 에서는밤중에간식을먹을정도로간식섭취가흔하며주로단음식을찾으며 (82%), 또한동물성단백질 (60%) 과과일이나채소 (33%) 역시더원한다. 수면관련섭식장애는젊은여성에서흔하며거의주간의섭식장애 ( 즉, 거식증, 대식증 ) 와는관련이없으나, 종종정신과적동반질환을가진다. 37 얼마나많은기면병환자가 NES/SRED 와관련이되는지명확히알려진바가없으나, 기면병이몇몇소규모의 NES 환자에대한코호트연구에서발견이되며잠꼬대, RLS 그리고기면병과관련이있다고보고가되었다. 37 도파민기능의이상과관련이있을것으로보이는 NES 가중추신경자극제에대한반응이기면병과유사점을보이며기면병환자의일촌관계의친척들이야간섭식의위험이더높았다 (odds ratio 5.7). 38 따라서 hcrt-1 이수면뿐만아니라야간섭식과의관계를설명할수있는대사와식욕도조절할것으로생각된다. 39 증가된식욕은약물 ( 주로삼환계항우울제 ) 에의한이차적인것일수도있으나또한야간동안기면병환자들이수면유도제로이용하는탄수화물섭취때문일수도있다. 포도당섭취에의한졸리움의촉진이기면병에서나타난다. 40 꿈으로인한수면장애 (Dream-disturbed sleep) 기면병환자에서수면을방해하는또다른증상으로는그들중 3분의 2에서나타나는생생한놀라게하는꿈의발생이다. 6 이러한꿈은특히탈력발작과수면마비로고생하는환자들에서매우흔한데, 야간수면동안더자주나타나며주로 REM 수면동안나타난다. 기면병환자들은 REM 수면동안 97% 에서꿈을꾼다고보고하며이중에서 80% 는생생한꿈이며, 34% 에서는서파수면에서꿈을꾸고이중 10% 만이생생한꿈으로나타난다고한다. 41 54% 에서악몽이나타나며주로부정적인감정의내용이 85% 의꿈에서나타난다. Dream-disturbed sleep은만성불면증에서도잘나타난다. 잠을잘못자는사람에서는잘자는사람보다더자주꿈을꾸게된다. 42 생생한꿈들은 REM 밀도가높은기간에자주나타나며 REM 의잦은분열이악몽을꾸 는사람들의특징이다. 수면다원검사소견 (Polysomnographic Findings) 수면구조 (Sleep Architecture) 비록 ICSD-2 에서기면병의진단이순수하게임상적토대로이루어졌지만, 가능하면언제나 ( 특히탈력발작이없을때 ) 환자들이야간의수면다원검사이후 MSLT 를시행해야한다. 야간수면다원검사는감별진단과동반질환의진단을할뿐아니라기면병환자의야간수면의특징적인소견을밝힐수있다. 기면병환자들은대조군과유사한수면시간을보이지만, 감소된수면효율, 짧아진수면잠복기, 그리고 REM 잠복기감소를보인다. 56 기면병에서의야간수면은잦은각성으로인하여심하게분열된다. 56 이것은감소된 2단계수면을대신하여 1단계수면의양을증가시키고서파수면은유지되거나감소하며 REM 수면의양은일반대조군과동등한양상으로더얕은잠을유도한다. 기면병환자에서주간의수면은전체수면의 10% 정도이며이는주관적으로만족스러운자극제치료에도불구하고나타난다. 56 게다가수면다원검사상의수치들, 특히 REM 수면에대한변수들 (SOREMPs, REM 수면의양, REM 수면의횟수 ) 역시치료에도바뀌지않는다. 기면병에서의주간수면은 1단계수면의증가, 서파수면과 REM 수면의증가, 더긴기간을보인다. 의심할여지없이수면시작에나타나는 REM 수면의존재는기면병의수면다원검사상의대표적특징이다. 1960 년에 Vogel 에의해처음기술된 SOREMPs 는수면시작후 15분이내에 REM 수면이시작하는것으로정의내려져있으며야간이나주간의낮잠에서약 45% 에서나타난다. 57 SOREMPs 은아침에더잘나타나며발생율은몇번의주간낮잠이나긴수면박탈시잘나타난다. 6 SOREMPs 은불편한자세 ( 의자나변기에앉아있는자세 ) 에서는나타나지않으며 58 또한나이에따라감소하는경향을보인다. 기면병에서는 REM 수면이정상에서의서파수면을대신하여일반적으로 1, 2단계수면이후에나타난다. 6 REM 잠복기의분포는두가지양식을보이는데, 첫번째는수면시작후 0-10 분에나타나고 (SOREMPs 에해당 ) 두번째는 Vol.5, No.1 / June, 2008 11
이호원 80-90 분에나타나는것이다. 59 기면병에서의수면의다른놀라운점은 intermediate or dissociated sleep 의존재로한가지수면단계가다른단계와섞여있어서 ( 예를들어, 2단계수면동안근긴장도저하또는 REM 수면동안유지되는근긴장도 ) 전통적인 R&K criteria 로구분하기힘들다는것이다. 또한 ambiguous sleep, mixed NREM/REM sleep 또는 Sleep1-REM 라고불리는것이기면병에서는수면시간의 0-14% 의빈도로나타난다고보고되었다. 아마도이현상은운동의범위와근긴장도저하없이 REM 수면이시작하는것과같은수면단계의경계조절실패의일부분일것이다. 그리고이는운동조절실패의긴전조증상으로보일것이며수면다원검사모니터에의하여인지가능한수면-각성상태의표지자의완전한소실을동반한지속적인행동의해제를포함한가장극단적인형태 ( 소위 status dissociatus) 까지지속될것이다. 기면병의야간수면양상은특징적이며야간수면의어떤면과주간증상 (REM 수면분열과탈력발작 ) 간에관련이있을것이다. 6 실제탈력발작을가진환자들은나쁜수면을보인다 : 짧은 REM 잠복기, 낮은수면효율, 잦은각성과 1단계수면그리고가장중요한졸림증 (Epworth sleepiness scale, MSLT and MWT에의해측정된 ). 22 반대로탈력발작이없는환자들은다소덜졸리우며수면장애, 수면마비와수면관련환각을덜가진다. 야간수면장애는정상또는높은수면효율, 적은각성, 적은 WASO, 많은 TST 그리고특히 REM 수면이상을보이지않는특발성수면과다증 ( 이전의 CNS hypersomnia 또는 NREM hypersomnia) 환자처럼더미묘한감별진단에서유용할수있다. 60 탈력발작이있는기면병에서 DQB1*0602 양성인환자가음성인환자보다더변화된수면을가진다 : 두배더짧은 REM 잠복기, 두배더많은 SOREMPs, 더많은 1단계수면과 WASO, 감소된수면효율, 더많은 PLM과변화된 MSLTs( 짧은수면잠복기와많은 SOREMPs). 5 게다가, DQB1*0602 양성인정상대조군들도또한감소된 REM 잠복기를가진다하지만, SOREMPs 는없으며증가된수면효율, 많은 1단계수면과적은 WASO, 졸리움의변화가없는소견을보인다. 따라서 HLA DQ 다형성이인간의수면 경향을조절하는것으로보인다. 61 기면병의야간수면에대한나이의효과는정상노화의양상과동등한것으로밝혀졌다 ( 즉, 감소된수면효율, TST의감소, 증가된각성, 증가된 WASO 와서파수면과 REM 수면의감소 ). 62 나이에따른수면의질의감소에도불구하고나이가든기면병환자들은덜졸립고 REM 수면의조절이상을덜보이며평균수면잠복기, REM 잠복기그리고 SOREMs 의빈도에도영향을미치지않는다. 기면병에서야간수면장애가얼마나그들의과다주간졸림증에영향을주는지는논란이있어왔다. 일반적으로더길고좋은수면의질을가진기면병환자들이 ESS, MSLT 그리고 MWT로측정시덜졸립게나타났다. 22 더심한졸림증은더짧은수면시간, 더큰수면장애와더짧은야간 REM 잠복기와관련이있다. 하지만최소한의야간수면장애를가지는환자에서도심한주간졸림증을가질수있다. 22 자극제치료에도불구하고충분히주간졸림증이조절되지못하는환자들에서야간수면은더욱손상되며, 이는더심한질병을반영하는것이다. 56 Benzodiazepine 이나 GHB( 상대적으로낮은용량, 50 mg/kg) 으로수면분열을감소시키거나제거함으로써기면병에서분열된수면의강화시키는것이그들의야간수면의질을향상시킬수는있으나일반적으로주간수면이나졸림증을호전시키지는않는다. 63 치료 (Treatment) 기면병에서야간수면의장애의치료에대한필요성은논란이있으며치료의유용성을지지하는근거가빈약하다. 전체적으로몇몇환자들은치료첫날부터 modafinil 사용에수면강화의효과를보고한다. 이러한주목할만한효과는수면효율의중등도호전을보인다. 65 이러한이유때문에환자들의야간수면장애의부가적치료를고려하기전에그러한효과를기다리는것이우선권장된다. 야간수면장애를가진모든환자들처럼기면병환자들은좋은수면위생, 즉늦은오후에는카페인과알코올을피하는것과같은것을지켜야한다. 흡연은니코틴이콜린성과민감성의결과로기면병-탈력발작을악화시킬수있기때문에강력하게금기시되어야한다. 16 아마도, 수면위생규칙의유일한예외는낮잠으로써짧은계획된낮잠 12 수면
기면병의야간수면양상 또는자극제치료와함께낮잠은과다졸림증치료에중요하다. 반동성과다졸림증을피하기위해이용되는자극제의지속적인또는서방형처방이때로는너무많은용량이처방되거나너무늦은시간에복용될때는늦은수면시작또는수면분열을일으킬수있다. 수면마비와환각은주로 REM 관련현상으로치료되어진다. 따라서치료적권고는탈력발작에대한것과같다. 최근의지침은탈력발작의첫번째약물적치료로써 GHB 를시작용량으로 4.5 g/night 로 2.25 g으로두개로나뉘어서사용한다 ( 첫번째는잠자리에들때복용하고두번째는첫번째복용후 2.5-4 시간후 ). 용량은 1.5 g씩증량해서최대 9 g/night 까지증량할수있으며 4.5 g 두번으로나누어줄수있다. 어떤용량에서든적정반응은 8-12 주까지걸리며따라서적응이최소 2주간격이필요하다. 두번째약물적치료는항우울제이다. 삼환계항우울제가가장강력한데, 특히 clomipramine(10-75 mg), 가능한최소용량에서시작해야한다. SSRIs 는다소덜효과적이지만적은부작용을가진다. Venlafaxine( 노르에피네프린 / 세로토닌재흡수억제제 ) 와 reboxetine 과 atomotexine( 노르에피네프린재흡수억제제 ) 는발표된임상적근거가부족하지만널리사용되고있다. 30 PLM 도또한일반인에비해서기면병환자들에서증가되고있으나아직이것을치료하는효과나이득에대한연구는없다. L-dopa, GHB 그리고 bromocriptine 이효과를증명하였으나과다주간졸림증에대한효과는증명되지않았다. 30 만약 SRED/NES 가있다면치료는주로 clonazepam, 자극제 ( 즉, d-fenfluramine) 또는도파민약제 (bromocriptine, carbidopa/l-dopa 또는 pramipexole) 와관련된기존의수면질환을조절하는것으로이루어진다. 66 다른수면관련증상에대한치료가수면의질과 EDS 를향상시킬수있으나이에대한지침은아직없다. 예를들어기면병에서아주흔한소견인 RBD를치료하는것이 EDS를좋게하는지는아직증명되지않았다. 기면병에서 RBD를치료할필요성은오늘날까지는종종매우잦은공격적 RBD 삽화를보이는환자에게로한정되고있으며통상적선택약 (clonazepam) 외에는다른약물이기면병에서사용되어지지않고있다. 16 적응증이된다면 RBD의치료 는우선환자와파트너에게부상의위험에대한경고와수면환경에서의안전성을증가시키는것이다. 약물적치료의선택은 clonazepam 0.5-2.0 mg을자기전에먹는것이며내성은흔하지않다. 67 Clonazepam 은증상을억제하나약 10% 의환자에서는효과를보이지않는다. 67 Clonazepam 에효과가없거나금기인 ( 예를들어 OSAS) 환자에서는 melatonin 3-12 mg이일주기리듬의 RBD 관련비동기화를회복시키고 REM 수면의근육긴장도저하를만드는기전의직접적회복을만들수있을수있다. 67 Pramipexole 이또한대안으로사용될수도있다. OSAS 도또한일반인에비해기면병환자에서더흔하며양압호흡기 (CPAP) 치료가기존의야간수면장애때문에적용하기힘들수있다. 게다가이러한환자들에서 EDS를호전시키기위한목적으로 CPAP 의유용성을확정하는시도가아직없었다. 수면강화용약제들은과거에도널리사용되어왔으나, 그효과는좀체검증되지않았다. 단지하나의대조군연구만이기면병에서야간수면에대한 triazolam 의내약성과효과를평가하였으나매우짧은추적기간이었으며 EDS 에는효과가없다고나타났다. 최근에다시도입된 GHB 는탈력발작과 EDS 를감소시킬수도있기때문에야간수면을호전시키는최선의약물이될수있을것이다. 68 GHB는수면을촉진하고, REM 수면을강화하며탈력발작을 83% 의환자에서호전시키며 39% 에서 EDS를감소시키는것으로나타났다 ( 예를들어, 잠자리에들때 2.25 g을복용하면 REM 잠복기와분열을감소시키고, SOREMPs 의수와 REM 효율을증가시키고첫 3일간의밤에는 REM 과서파수면의양을증가시키고 WASO 와 1단계수면을감소시킨다 ). 60 주간졸림증에대한 GHB의효과는소량의용량이 EDS에대한효과없이야간수면을호전시키기때문에수면강화에의한것이아닌것처럼보인다. 하지만, 고용량 (6.0-9.0 g/day) 에서는객관적이고주관적인호전이나타났다 (ESS와 MWT, 하지만 MSLT에서는나타나지않았다 ). 68 야간수면을호전시키는데에행동치료와대안적치료의효과에대해서는아직연구가시행되지않았다. GHB가더널리사용될때까지우리의개인적인경험으로는비록논문에서의증거는없지만 ( 단지탈력발작에대 Vol.5, No.1 / June, 2008 13
이호원 한동물연구와하나의증례보고만있다 ), 환자들의수면불편과탈력발작, 수면마비와환각증상을돕기위해야간에진정성의항우울제를사용하는것이유용할것이다 ( 즉 amitriptyline, trazodone 또는 mirtazapine). 요약과결론비록야간수면장애가기면병의전통적증상중에는아직포함되고있지않지만, 그것들은주간졸림증과탈력발작만큼이나잦고환자들을힘들게하고있다. 임상적으로이러한장애는잦은각성, 생생하고무서운꿈, 수면마비와환각, 사건수면과높은빈도의다른수면질환 (OSA, RBD, PLMD) 의동반등으로특징져진다. 수면다원검사연구에서는특징적으로정상 TST와감소된수면효율, 짧아진수면과 REM 잠복기, 많은수의각성과 WASO, 그리고 REM 과서파수면은보존된상태에서 1단계수면의증가를보인다. 치료적으로기면병환자들은낮잠을제외하고좋은수면위생을지키는것으로부터효과를볼수도있다. 또한동반된질환들 (OSA, RBD, PLMD, 사건수면등 ) 은환자각각에따라서접근이되어야한다. 현재까지는야간수면장애를가진기면병환자에서 GHB는탈력발작과 EDS도함께호전시키기때문에최선의약물이다. REFERENCES 1. Pearce JM. Willis on narcolepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(1):76. 2. Yoss RE, Daly DD. Criteria for the diagnosis of the narcoleptic syndrome. Mayo Clin Proc 1957;32:320-8. 3. Westphal C. Eigentumliche mit Einschlafen verbundene Anfalle. Arch Psychiatr Nervenkr 1877;7:631-5. 4. American Academy of Sleep Medicine, eds. International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed.: Diagnostic and Coding Manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine;2005. 5. Hong SC, Hayduk R, Lim J, et al. Clinical and polysomnographic features in DQB*10602 positive and negative narcolepsy patients: results from the modafinil clinical trial. Sleep Med 2000;1(1):33-9. 6. Montplaisir J. Disturbed nocturnal sleep.. Guilleminault C, Dement WC, Passouant P, editors. Narcolepsy. Proceedings of the first international symposium on narcolepsy, vol. 1976. Montpellier, France, NewYork: Spectrum publications; 1975p.43-56. 7. Tafti M, Villemin E, Carlander B, et al. Sleep onset rapid-eyemovement episodes in narcolepsy: REM sleep pressure or nonrem- REM sleep dysregulation? J Sleep Res 1992;1(4):245-50. 8. Aldrich MS. The clinical spectrum of narcolepsy and idiopathic hypersomnia. Neurology 1996;46(2):393-401. 9. Goode GB. Sleep paralysis. Arch Neurol 1962;6:228-34. 10. Hishikawa Y. Sleep paralysis.. Guilleminault C, Dement WC, Passouant P, editors. Narcolepsy. Proceedings of the first international symposium on narcolepsy, vol. 1976. Montpellier, France, NewYork: Spectrum Publications; 1975p.97-123. 11. Girard TA, Cheyne JA. Timing of spontaneous sleep paralysis episodes. J Sleep Res 2006;15(2):222-9. 12. Adie WJ. Idiopathic narcolepsy: A disease sui generis: with remarks on the mechanism of sleep. Brain 1926;49:257-306. 13. Kales A, Cadieux RJ, Soldatos CR, et al. Narcolepsy cataplexy. I. Clinical and electrophysiologic characteristics. Arch Neurol 1982; 39(3):164-8. 14. Ribstein M. Hypnagogic hallucinations. In: Guilleminault C, Dement WC, Passouant P, editors. Narcolepsy. Proceedings of the first international symposium on narcolepsy, July 1975. Montpellier, France, NewYork: Spectrum Publications; 1976p.145-60. 15. Dahmen N, Kasten M, Muller MJ, et al. Frequency and dependence on body posture of hallucinations and sleep paralysis in a community sample. J Sleep Res 2002;11(2):179-80. 16. Chokroverty SS, RyeDB. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2003;20(5):361-76. 17. Zucconi M, Ferri R, Allen R, et al. The official World Association of Sleep Medicine (WASM) standards for recording and scoring periodic leg movements in sleep (PLMS) and wakefulness (PLMW) developed in collaboration with a task force from the International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). Sleep Med 2006; 7(2):175-83. 18. Baker TL, Guilleminault C, Nino-Murcia G, et al. Comparative polysomnographic study of narcolepsy and central nervous system hypersomnia. Sleep 1986;9(1 Pt 2):232-42. 19. Terzano MG, Mancia D, Salati MR, et al. The cyclic alternating pattern as a physiologic component of normal NREM sleep. Sleep 1985;8(2):137-45. 20. Boivin DB, Montplaisir J. The effects of L-dopa on excessive daytime sleepiness in narcolepsy. Neurology 1991;41(8):1267-9. 21. Harsh J, Peszka J, Hartwig G, et al. Night-time sleep and daytime sleepiness in narcolepsy. J Sleep Res 2000;9(3):309-16. 22. Hornyak M, Feige B, Riemann D, et al. Periodic leg movements in sleep and periodic limb movement disorder: prevalence, clinical significance and treatment. Sleep Med Rev 2006;10(3):169-77. 23. Ferri R, Lanuzza B, Cosentino FII, et al. A single question for the rapid screening of Restless Legs Syndrome in the neurological clinical practice. Eur J Neurol 2007;14(9):1016-21. 24. Mosko SS, Shampain DS, Sassin JF. Nocturnal REM latency and sleep disturbance in narcolepsy. Sleep 1984;7(2):115-25. 25. Singh M, Drake CL, Roth T. The prevalence of multiple sleeponset REM periods in a population-based sample. Sleep 2006; 14 수면
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