보험업감독업무시행세칙 [ 별표 15] 개정 ( 표준약관장해분류표 ) 이자료는보험표준약관상장해분류표정비를위한보험업감독업무시행세칙별표 15 개정의주요내용입니다. 1. 제 / 개정배경및진행경과 제 / 개정배경 - 소비자권익제고등을위해그간의의료기술발달및새로운장해판정방법등을반영하여장해판정기준등을개선할필요성이제기되어보험표준약관상장해분류표정비추진 진행경과 - 생 손보업계 TF 구성및장해분류표개정건의 ( 안 ) 마련 (~ 16.7 월 ) - 장해분류표개정건의 ( 안 ) 에대한이해당사자의견조회 ( 16.8월) - 개정 ( 안 ) 에대한대한의료감정학회의료자문실시 ( 16.11~ 17.2 월 ) - 보험표준약관장해분류표개선 을위한 공청회개최 ( 17.7월 ) - 대한척추신경외과학회등추가의료자문실시 ( 17.월 ) - 보험업감독업무시행세칙 개정예고 ( 17.12월 ) 2. 주요내용및시행일 주요내용 - 보험보장사각지대해소를위한신규장해기준도입 - 소비자에게불리하거나모호한장해판정기준정비 - 의학적객관성확보를위한장해검사방법개선 - 장해개선등 시행일 : 2018.4.1. 보험업감독업무시행세칙 개정안신구조문대비표 [ 별표 15] 표준약관 [ 별표 15] 표준약관 생명보험 생명보험 < 부표3> < 부표3> 장해분류표 장해분류표 법규행정지시 139
현 행 개 정 안 총칙 총칙 1. 장해의정의 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장 래회복할가망이없는상태로서정신적또는 육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경 우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치 료의효과를기대할수없게되고또한그증 상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해의 20% 를보험가입금액에곱하여산출한금 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해의 20% 를장해로한다. 액을지급합니다. 5) 위 4) 에따라장해이결정되었으나그이 후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진 경우에는보험기간이 년이상인계약은상해 발생일또는질병의진단확정일부터 2년이내로 하고, 보험기간이 년미만인계약은상해발생 일또는질병의진단확정일부터 1년이내 ) 에장 해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 를기준으로장해을결정한다. 2. 신체부위 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 손가락 발가락 흉 복부장기및비뇨생식기 신경계 정신행 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 손가락 발가락 흉 복부장기및비뇨생식기 신경계 정신행 140 생명보험협회보통권 43 호
현 행 개 정 안 동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 3. 장해의판정 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은만을적용한다. 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발 생하는경우각파생장해의을합산한 과최초장해의을비교하여그 중높은을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생 한경우에는합산하지않고그중높은 을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부 위별판정기준에서별도로정한경우에는그 기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌 사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식 이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능 하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는 각신체부위별판정기준에따라평가한다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관 계및사고의관여도 4 향후치료의문제및 호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서 돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내 용을추가로기재하여야한다. 법규행정지시 141
현 행 개 정 안 장해분류별판정기준 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 1. 눈의장해 가. 가. 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 0 50 35 4) 0.06 25 5) 0.1 15 6) 0.2 5 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나 뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 5 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 ) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를 5 남긴때 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 0 50 35 4) 0.06 25 5) 0.1 15 6) 0.2 5 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장 해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을 5 남긴때 ) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를 5 남긴때 나. 장해판정기준나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘텍트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘텍트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement), 안전수지 (Finger Counting) 상태를포함한다. 주 1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태 주 2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상이지 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단 142 생명보험협회보통권 43 호
난뒤그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시 ( 두눈으로하나의사물을보는것 ) 에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 을남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위가 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. ) 외상이나화상등으로눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 1 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우 2 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) ) 11) 12) 법규행정지시 143
( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 2. 귀의장해 가. 가. 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 80 45 25 15 5 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 80 45 25 15 5 나. 장해판정기준나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db: decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db:decibel) 로서표시하고, 3 회이상의청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±db 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3 세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 144 생명보험협회보통권 43 호
다. 귓바퀴의결손다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바의연골부가 1/2이상결손된경우를말한다. 퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30점이상인경우를말한다. 항목내용점수 검사소견 치료병력 기능장해소견 양측전정기능소실양측전정기능감소일측전정기능소실장기통원치료 (1년간 12회이상 ) 장기통원치료 (1년간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 미터거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우두눈을뜨고 m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지 14 4 6 4 2 0 20 속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를 평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 1 뇌영상검사 (CT, MRI) 2 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디 오안진검사 ) 등 3. 코의장해 3. 코의장해 12 8 법규행정지시 145
가. 가. 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 15 5 나. 장해판정기준 1) 코의기능을완전히잃었을때 라함은양쪽코의호흡곤란또는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로인하여양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6 개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의과추상장해의을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 0 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 80 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 가. 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 0 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 80 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 60 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 8) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 9) 치아에 7개이상의결손이생긴때 ) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 146 생명보험협회보통권 43 호
나. 장해의평가기준나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니와아랫니의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우 2 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm이하로제한되는경우 3 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm이상인경우 4 양측 1개이하의치아만교합되는상태 5 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래중하나이상에해당되는때를말한다. 1 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우 2 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm 이하로제한되는경우 3 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm이상인경우 4 양측각 1개또는편측 2개이하의치아만교합되는상태 5 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운 법규행정지시 147
고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4 종의어음중 3 종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 양순음 / 입술소리 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ) 2 치조음 / 잇몸소리 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ) 3 구개음 / 입천장소리 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ ) 4 후두음 / 목구멍소리 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 2 종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 1 종의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래중하나이상에해당되는때를말한다. 1 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우 2 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우 2 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우 2 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 ) 말하는기능의장해는 1 년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 8) 뇌의언어중추손상에따른실어증도말하는기능의장해로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은하나만인정한다. 148 생명보험협회보통권 43 호
9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절 ( 깨짐, 부러짐 ) 된경우를말한다. ) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는후유장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에붙였다떼었다할수있는의치의결손은후유장해의대상이되지않는다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2 개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 가. 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 15 5 나. 장해판정기준나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 법규행정지시 149
지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 2분의 1을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목 손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 150 생명보험협회보통권 43 호
4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해가. 가. 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 40 30 50 30 15 20 15 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 40 30 50 30 15 20 15 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일한부위로한다. 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제 1 천추까지를동일부위로한다. 제 2 천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 법규행정지시 151
다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은을적용한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6 개월이상경과한후에평가한다. 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 나 ) 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제 1, 2 목뼈 ) 사이에뚜렷한이상전위가있을때 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2 경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2 경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상 152 생명보험협회보통권 43 호
5) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는 전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동범위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 ) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞 법규행정지시 153
증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2 회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 ) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등 ) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상 ) 또는감각이상이있는경우 7. 체간골의장해 7. 체간골의장해 가. 으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한부위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로인하여추간판을 2 마디이상수술하거나 1 마디추간판에대해 2 회이상수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로인하여추간판 1마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 13) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 가. 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 15 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제2천 15 추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에 뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두같은부위로한다. 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경 우중하나에해당하는때를말한다. 154 생명보험협회보통권 43 호
현 행 개 정 안 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태또는여자에게정상분만에지장을줄 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm이상분리된부정유합상태 정도로골반의변형이남은상태 2 알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우 2 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사를통해측정한각변형이 20 이상인경우 3 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사 로측정한각변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다. < 가슴뼈 > < 골반뼈 > 법규행정지시 155
8. 팔의장해 8. 팔의장해 가. 1) 두팔의손목이상을잃었을때 0 2) 한팔의손목이상을잃었을때 60 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능 30 을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능 20 에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에 뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능 5 에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를 20 남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를 남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 5 가. 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 로부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1 항및제3항의정상인의신체각관절에대한 156 생명보험협회보통권 43 호
에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우 나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace) 인경우 다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 ) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 법규행정지시 157
7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 다. 의결정 2) 한팔의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우은각각적용하여합산한다. 1) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해은원칙적으로각각합산하되, 은 60% 한도로한다. 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 다. 의결정 1) 2) 9. 다리의장해 9. 다리의장해 가. 1) 두다리의발목이상을잃었을때 0 2) 한다리의발목이상을잃었을때 60 3) 한다리의 3대관절중관절하나의 30 기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나 20 의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나 의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나 5 의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한 20 장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의 장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 5 ) 한다리가 5cm 이상짧아진때 30 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 15 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 5 가. 나. 장해판정기준나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그 1) 두다리의발목이상을잃었을때 0 2) 한다리의발목이상을잃었을때 60 3) 한다리의 3대관절중관절하나의 30 기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나 20 의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나의 기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나의 5 기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한 20 장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의 장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 5 ) 두다리의길이차이가 5cm 이상인때 30 11) 두다리의길이차이가 3cm 이상인때 15 12) 두다리의길이차이가 1cm 이상인때 5 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그 158 생명보험협회보통권 43 호
내고정물등이제거된후장해를판정한다. 내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 股關節 부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우 나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범 4) 다리의 3 대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절로부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1 항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 법규행정지시 159
위의 1/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace) 인경우 다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 나 ) 다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 ) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 나 ) 다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어 160 생명보험협회보통권 43 호
) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상인쪽다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는스캐노그램 (scanogram) 으로다리의단축정도를측정한다. 다. 의결정다. 의결정 2) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해 1) 가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우은각각적용하여합산한다. 1) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해은원칙적으로각각합산하되, 은 60% 한도로한다. 지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 다리길이의차이는스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 2). 손가락의장해. 손가락의장해 가. 가. 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 55 15 30 5 나. 장해판정기준나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 법규행정지시 161
2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지아니한다. 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼈조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신운동가능영역에의해측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 은각각적용하여합산한다. 3) 4) 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제1, 제 2지관절의굴신운동영역을합산 ( 중수지관절의경우개별평가 ) 하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 162 생명보험협회보통권 43 호
< 손가락 > 11. 발가락의장해 11. 발가락의장해 가. 가. 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1 발가락마다 ) 40 30 5 20 8 3 나. 장해판정기준 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지아니한다. 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네 3) 법규행정지시 163
발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근- 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 은각각적용하여합산한다. 4) 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 첫째발가락을제외한다른네발가락의경우, 중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우를말한다. 7) 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 발가락 > 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 가. 164 생명보험협회보통권 43 호
1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 75 50 20 1) 심장기능을잃었을때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 0 75 50 30 15 나. 장해의판정기준 나. 장해판정기준 1) 심장기능을잃었을때 라함은심장이식을 한경우를말한다. 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4 이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장이나한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석, 복막투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의저장기능과배뇨기능을완전히상실한때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 위, 대장 ( 결장 직장 ) 또는췌장, 전부를잘라내었을때 2 소장을 3/4 이상잘라내었을때또는잘라낸소장의길이가 3m 이상일때 3 간장의 3/4 이상을잘라내었을때 4 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 한쪽폐또는한쪽신장을전부잘라내었을때 2 방광기능상실로영구적인요도루, 방광루, 요관장문합상태 < 삭제 > < 삭제 > 법규행정지시 165
등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 3 위, 췌장을 50% 이상잘라내었을때 4 대장절제, 항문괄약근등의기능장해로영구적으로장루, 인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 5 심장기능이상으로인공심박동기를영구적으로삽입한경우 6 요도괄약근등의기능장해로영구적으로인공요도괄약근을설치한경우 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착, 배뇨기능상실로영구적인간헐적인공요도가필요한때 2 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착으로성생활이불가능한때 3 폐질환또는폐부분절제술후일상생활에서호흡곤란으로지속적인산소치료가필요하며, 폐기능검사 (PFT) 상폐환기기능 (1초간노력성호기량, FEV1) 이정상예측치의 40% 이하로저하된때 6) 흉복부, 비뇨생식기계장해는질병또는외상의직접결과로인한장해를말하며, 노화에의한기능장해또는질병이나외상이없는상태에서예방적으로장기를절제, 적출한경우는장해로보지않는다. 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 7) 상기흉복부및비뇨생식기계장해항목에명기되지않은기타장해상태에대해서는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에해당하는장해가있을때 ADLs 장해을준용한다. 8) 상기장해항목에해당되지않는장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 13. 신경계 정신행동장해 가. 가. 166 생명보험협회보통권 43 호
1) 신경계에장해가남아일상생활기본동 ~0 작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의 0 지속적인감시도는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태 70 에서생활할정도는아니나자해나타해의위험이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교 40 통을이용한이동, 장보기등의기본적인사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR척도 5점 0 6) 심한치매 : CDR척도 4점 80 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 60 8) 약간의치매 : CDR 척도 2점 40 9) 심한간질발작이남았을때 ) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 70 40 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해를남긴때 3) 정신행동에심한장해를남긴때 4) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 5) 정신행동에약간의장해를남긴때 6) 정신행동에경미한장해를남긴때 7) 극심한치매 : CDR척도 5점 8) 심한치매 : CDR척도 4점 9) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 ) 약간의치매 : CDR 척도 2점 11) 심한간질발작이남았을때 12) 뚜렷한간질발작이남았을때 13) 약간의간질발작이남았을때 ~0 0 75 50 25 0 80 60 40 70 40 나. 장해판정기준나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계에손상으로인하여 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다 2 위 1 의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상이 % 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로인하여발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6 개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위내에서장해평가를유보한다. 1) 신경계 1 2 3 5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 12 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 12 개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위내에서장해평가를유보한다. 법규행정지시 167
는신경과전문의로한다 2) 정신행동 2) 정신행동 1 상기정신행동장해에미치지않는장해에대해서는 [ 붙임 ] 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입은후 24 개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는수상후 18 개월이경과한후에판정할수있다. 다만, 장해는충분한전문적치료를받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지아니한다. < 삭제 > 1 정신행동장해는보험기간중에발생한뇌의질병또는상해를입은후 18 개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 질병발생또는상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는질병발생또는수상후 12 개월이경과한후에판정할수있다. 2 정신행동장해는장해판정직전 1 년이상충분한정신과의전문적치료를받은후치료에도불구하고장해가고착되었을때판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지아니한다. 3 정신행동에극심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 30 점이하인상태를말한다. 4 정신행동에심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 40 점이하인상태를말한다. 5 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 주 ) 상 6 개항목중 3 항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 50 점이하인상태를말한다. 주 ) 능력장해측정기준의항목 : 가적절한음식섭취, 나대소변관리, 세면, 목욕, 청소등의청결유지, 다적절한대화기술및협조적인 168 생명보험협회보통권 43 호
대인관계, 라규칙적인통원 약물복용, 마소지품및금전관리나적절한구매행위, 바대중교통이나일반공공시설의이용 6 정신행동에약간의장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6 개항목중 2 항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 60 점이하인상태를말한다. 7 정신행동에경미한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1 년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6 개항목중 2 항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 70 점이하인상태를말한다. 8 지속적인정신건강의학과의치료란 3 개월이상약물치료가중단되지않았음을의미한다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문의가시행하고작성하여야한다. 4 전문의란정신과혹은신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정혹은인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) - 정신과혹은신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 9 심리학적평가보고서는정신건강의학과의료기관에서실시되어져야하며, 자격을갖춘임상심리전문가가시행하고작성하여야한다. 정신행동장해진단전문의는정신건강의학과전문의를말한다. 11 정신행동장해는뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등객관적근거를기초로평가한다. 다만, 보호자나환자의진술, 감정의의추정혹은인정, 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) 은객관적근거로인정하지않는다. 12 법규행정지시 169
7 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다 8 정신및행동장해의경우개호인은생명유지를위한동작및행동이불가능하거나지속적인감금을요하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가상기에의한기질성장해에의해서파괴되었기때문에한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 13 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증 ( 조현병 ), 편집증, 조울증 ( 양극성장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다 < 삭제 > 3) 치매 1 치매 라함은정상적으로성숙한뇌가질병이나외상후기질성손상으로파괴되어한번획득한지적기능이지속적또는전반적으로저하되는것을말한다. 2 치매의장해평가는임상적인증상뿐아니라뇌영상검사 (CT 및 MRI, SPECT 등 ) 를기초로진단되어져야하며, 18 개월이상지속적인치료후평가한다. 다만, 진단시점에이미극심한치매또는심한치매로진행된경우에는 6 개월간지속적인치료후평가한다. 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질 ) 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 3 치매의장해평가는전문의 ( 정신건강의학과, 신경과 ) 에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질 ) 1 뇌전증 ( 간질 ) 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 2 간질발작의빈도및양상은지속적인항간질제 ( 항전간제 ) 약물로도조절되지않는간질을말하며, 진료기록에기재되어객관적으로확인되는간질발작의빈도및양상을기준으로한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8 회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생 3 170 생명보험협회보통권 43 호
하고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5 회이상의중증발작또는월 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1 회이상의중증발작또는월 2 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다. < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 4 5 6 7 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태 (40%) - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태또는침대에서휠체어로옮기기를포함하여휠체어이동시다른사람의계속적인도움이필요한상태 (40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태또는보행이불가능하나스스로휠체어를밀어이동이가능한상태 (30%) - 이동동작 - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태 (30%) - 목발또는 walker 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는상태, 난간을잡지않고는계단을오르고내리기가불가능한상태, 평지에서 0m 이상을걷지못하는상태 (%) - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) 이동동작 - 보조기구없이독립적인보행은가능하나보행시파행이있으며, 난간을잡지않고는계단을오르고내리기가불가능한상태또는평지에서 0m 이상을걷지못하는상태 (%) - 입으로식사를전혀할수없어계속적으로튜브 ( 비위관또는위루관 ) 나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 음식물섭취 - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상 음식물섭취 법규행정지시 171
배변 배뇨 목욕 옷입고벗기 태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에뒤처리시화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2 시간이상계속되는업무 ( 운전, 작업, 교육등 ) 를수행하는것이어려운상태 (5%) - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태 (%) - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태 (5%) - 목욕시신체 ( 등제외 ) 의일부부위만때를밀수있는상태 (3%) - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태 (%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (5%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 는불가능한상태 (3%) 배변 배뇨 목욕 옷입고벗기 - - - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태, 또는지속적인유치도뇨관삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에뒤처리시다른사람의계속적인도움이필요한상태, 또는간헐적으로자가인공도뇨가가능한상태 (CIC), 기저귀를이용한배뇨, 배변상태 (15%) - 화장실에가는일, 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무를수행하는것이어려운상태, 또는배변, 배뇨는독립적으로가능하나요실금, 변실금이있는때 (5%) - 세안, 양치, 샤워, 목욕등모든개인위생관리시타인의지속적인도움이필요한상태 (%) - 세안, 양치시부분적인도움하에혼자서가능하나목욕이나샤워시타인의도움이필요한상태 (5%) - 세안, 양치와같은개인위생관리를독립적으로시행가능하나목욕이나샤워시부분적으로타인의도움이필요한상태 (3%) - 상, 하의의복착탈시다른사람의계속적인도움이필요한상태 (%) - 상, 하의의복착탈시부분적으로다른사람의도움이필요한상태또는상의또는하의중하나만혼자서착탈의가가능한상태 (5%) - 상, 하의의복착탈시혼자서가능하나미세동작 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 이필요한마무리는타인의도움이필요한상태 (3%) 172 생명보험협회보통권 43 호