ISSN 2093-3274 THE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회지 February 2015, Volume 6, Number 1 THE ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회

대한정형통증의학회지 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2015, Volume 6, Number 1 목차 CONTENTS 종설통증유발점주사 ( 통증유발점 : 진단과치료 ) 김영호 김이석 1 Review Articles Trigger Point Injection (Trigger Point: Diagnosis and Treatment) Young-Ho Kim, Yee-Suk Kim 정형외과에서진통제사용시발생하는남용및의존의특성김동일 오승택 이이혁 최원정 8 Characteristics of Analgesics Abuse and Dependence in Orthopedics Dong-Ill Kim, Seung-Taek Oh, Hyeok Lee, Won-Jung Choi 임산부에서의진통제사용원칙 조희영 15 Analgesic Use for Pregnant Women Hee Young Cho 근골격계질환에서의체외충격파치료 오현근 박장원 19 ESWT in Musculoskeletal Diseases Hyun Keun Oh, Jang Won Park 원저주요정형외과수술후발생하는통증정도의비교정규성 김동윤 박진식 강창남이봉근 김이석 이진규 최충혁 30 Original Articles Comparison of Pain Degree after Major Orthopaedic Surgery Kyu Sung Chung, Dong Yun Kim, Jin Sik Park, Chang Nam Kang, Bong Gun Lee, Yee Suk Kim, Jin Kyu Lee, Choong Hyeok Choi 퇴행성요추질환에서선택적척추신경근차단술의효용성허동렬 서완식 박예수 38 Efficacy of Selective Spinal Nerve Root Block for the Treatment of Degenerative Lumbar Disease Dong-Ryeol Heo, Wan-Sik Seo, Ye-Soo Park

종 설 대한정형통증의학회지제 6 권제 1 호 2015 J Orthop Pain Society 2015;6:1-7 통증유발점주사 ( 통증유발점 : 진단과치료 ) 김영호 김이석 한양대학교의과대학정형외과학교실 Trigger Point Injection (Trigger Point: Diagnosis and Treatment) Young-Ho Kim, M.D., Yee-Suk Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Hanyang University Trigger points are present in the band of muscle tension and create a focal point of pain or referred pain and sometimes are associated with chronic musculoskeletal disorders. Trigger points may be formed by a stress to the muscle fibers due to acute trauma and repetitive micro-damage and the patient complains of persistent pain accompanied by limited range of motion of the lower extremity. Pattern of trigger points are tension-type headache and tinnitus, pain in the TMJ (temporomandibular joint), decreased range of motion, and low back pain. The solid nodules in muscle or muscle fiber bundles are being made sensitive to touch and this is a typical finding associated with trigger points. When we palpate the trigger points, pain radiates to the associated area with a localized contraction of muscle. Although a variety of treatment methods are used to adjust the trigger point, injection to the trigger point is known as the most effective treatment to decrease the activity of trigger point and relieve the symptoms. Key Words: Pain, Trigger point, Diagnosis, Injection 서 근골격계통증은주로만성질환의형태를보이는경우가많은데, 미국인구의 10 퍼센트인 2 천 3 백만명정도가근골격계의만성질환을가지고있다고한다. 근골격계질환은활발하게사회생활을하는세대에서장애를일으키는발생하는가장큰원인이며, 다른세대에서도높은순위를차지하고있다 1). 근근막통증증후군은보통통증유발점이라고이르는과민반응을보이는지점이근육및근육주위조직내에존재하는근육질환을총칭하며, 통증뿐아니라근육경 론 련, 압통, 경직, 운동제한, 근위축등과더불어자율신경계이상을초래하기도하고연관통을유발하기도한다. 보통중년의여자에서머리와목, 어깨관절부위그리고허리에특히빈번하게발생하며, 매일육체노동을하는사람들보다골프등과같이늘앉아서일하다가갑작스레격렬하게몸을움직이는사람에게더흔하다. 통증유발점은임상양상에따라활동성과잠복성으로구분할수있다 2). 활동성통증유발점은쉬고있을때도통증을유발하며촉진시에는압통과함께환자가호소하는부위와유사한양상의연관통을나타낸다 2,3). 이러한연관통은통증유발점이가지는중요한특징으로서, 통신저자 : 김영호경기도구리시경춘로 153 한양대학교의과대학구리병원정형외과학교실 Tel: 031-560-2312, Fax: 031-557-8781 E-mail: kimyh1@hanyang.ac.kr Address reprint request to Young-Ho Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, 153 Gyungchun-ro (St), Guri city, Gyunggi-do, 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2312, Fax: +82-31-557-8781 E-mail: kimyh1@hanyang.ac.kr 1

2 / 김영호 김이석 통증유발점의시발점과는다소떨어진부위에서발생하고, 퍼지거나방사하는양상을보이는경우가많다 4). 이는통증유발점을압통점과감별하는데, 압통점의경우는촉진하는지점에서만통증을나타낸다 (Table 1) 4). 잠복성통증유발점은자발적으로통증을유발하지는않지만운동의제한이나근육약화를야기할수있는통증유발점으로서 5,6), 운동의제한이나근육약화를겪고있는환자들중직접적으로잠복통증유발점에압력을가할경우에만통증을느끼게된다 6). 통증유발점이있는근육을수직방향으로강하게누르면국소적경련성반응을유발하게된다. 국소적경련성반응은압력이가해졌을때긴장된통증유발점의근섬유 ( 긴장띠 ) 의수축을관찰되거나, 피부와근육이움푹들어감을관찰함으로서확인될수있다. 이러한반응은바늘로찌르는것과같은통증유발점에가해지는압력이갑자기변화하는경우에도유발될수있다. 따라서, 전형적인통증유발점은, 골격근의긴장띠에존재하며, 국소적인압통이있고, 연관통과국소적경련성반응을유발하는점으로정의될수있다. 이와비교하여압통점은, 단지촉진하는부위의통증과연관이있을뿐연관통과는관련이없고, 근육이부착되는부위에는통증이발생하지만근육내의긴장띠에는통증이발생하지않는다 7). 섬유근육통이있는환자는압통점이존재하고, 근근막통증증후군환자들은압통점뿐만아니라통증유발점도존재한다. 그러므로, 통증증후군환자의증상에서압통점및통증유발점이부분적으로겹치기때문에숙련된의사가세밀하게진찰하지않으면구분이쉽지않다. 유병률 근근막통증증후군은상당히흔한질환으로서여자에많고, 31~50 세에가장흔하며노인으로가면서활동성통증유발점이잠재성통증유발점으로되는경향이있다. Sola 등은 8) 젊은성인 200 명중에서여자의 54%, 남자의 45% 에서어깨부위에서잠재성통증유발점을 확인하였고, 1,000명의외래환자에서활동성통증유발점은 32% 에서발견되었다고보고하였고, Fricton 등은 6) 통증을호소하는환자의 31% 에서근근막통증증후군을보인다고보고하였다. 병 통증유발점의발생기전으로급성외상또는반복적인미세외상이통증유발점을유발할수있다는것이일반적인기전으로알려져있다. 부족한운동, 비타민부족, 장기간잘못된자세로있는것, 수면부족그리고관절문제가근육의미세외상을일으키기쉽고 2), 특정근육또는근육군에반복적인스트레스를유발할수있는직업활동또는여가활동또한통증유발점을형성하면서근섬유에스트레스를야기할수있다. 급성염좌또는반복적인스트레스에의해유발되는급성운동손상, 수술흉터, 척추수술과고관절인공관절치환술후주로발견되는긴장된조직또한통증유발점으로이행될수있다. 인 임상양상 통증유발점이있는환자들은종종관절운동범위를감소시키는지속적이고국소적인통증을호소하는데, 종종신체자세를유지하는근육, 즉상부승모근 (trapezius muscle), 사각근 (scalene muscle), 흉쇄유돌근 (sernocleidomastoid muscle), 견갑거근 (levator scapulae muscle) 및요방형근 (quadratus lumborum muscle) 을포함한목, 어깨, 골반근육들이주로영향을받는다. 통증양상은근육움직임과관련이있지만, 전반적으로지속적인양상이고, 재현성이있으나신경피부분절분포양상과는맞지않는다. 환자들은전신증상은별로호소하지않고관절부종및신경학적이상증상등과같은관련징후는전반적으로신체진찰상보이지않는다. 두부및경부부분에있어서통증유발점을동반한근 Table 1. 유발점 (Trigger points) vs. 압통점 (Tender points) 유발점국소적인압통, 단단힌띠같은경결, 국소적인연축반응, jump sign 한개또는여러개모든골격근에서확인됨연관통을나타냄 압통점국소적인압통여러개특정한위치에서만확인됨연관통을나타내지않음

통증유발점주사 ( 통증유발점 : 진단과치료 ) / 3 막통증증후군은긴장성두통, 이명, 악관절통증, 안구증상및사경등을통해발현될수있다. 상지통증은종종방사되는양상이고, 어깨통증은내장통 (visceral pain) 의양상과유사하거나건염또는활액낭염의양상을보인다 2). 하지에있어서통증유발점은대퇴사두근 (quadratus femoris muscle) 에서발생하는데환자들은허벅지근육의통증을호소하고, 슬관절과족관절의관절운동범위의감소를호소한다. 대둔근과중둔근의 Fig. 1. Most frequent locations of myofascial trigger points. 통증유발점은종종허리부위와둔부의심한통증을유발한다. 통증유발점의위치는 Fig. 1 에설명되어있다. 진 근근막통증증후군의진단은통증에대한자세한병력청취와환자의개인적및가족적인병력청취, 신경학적및정형외과적검사등을포함한일반적인이학적검사그리고통증유발점에대한체계적인조사등을통해서이루어진다. 압통이있는주위에근육섬유의수직방향으로부드럽게촉진하였을때단단한띠같은경결을만질수있는데이를긴장성띠라고한다. 이는통증유발점이비활성화되면긴장성이감소되거나소멸되기도한다. 긴장성띠주위를만져보면국소적인부위에강렬한통증을유발하는결절부위가있는데이를압통결절이라고한다. 통증유발점부위를눌렀을때그근육에특징적인연관통이유발될수있다. 긴장성띠에 snapping palpation 은흔히국소적인연축반응을유발하게되는데, 이러한반응은활동성통증유발점이나잠재성모두에서나타날수있다. 또한, 병변이발생한근육은경직과약화를일으키게되는데, 약화는근육의통증이심해지는상태의수축에도달하지않도록방어하기위하여나타나는중추성억제 (central inhibition) 에의한것으로설명되기도한다. 통증유발점에의해유발되는통증이활성화되면, 해당근육은수축이유발되고이로인한관절운동의제한이발생하게된다. 이러한관절운동제한은통증유발점이비활성화되면사라지게된다. 단 A B C Fig. 2. Examples of the three directions in which trigger points (Xs) may refer pain. (A) Peripheral projection of pain from suboccipital and infraspinatus trigger points. (B) Mostly central projection of pain from biceps brachii trigger points with some pain in the region of the distal tendinous attachment of the muscle. (C) Local pain from a trigger point in the serratus posterior inferior muscle.

4 / 김영호 김이석 근근막통증유발점에대하여일반적인소견은환자가임상에서호소하는통증이국소적인압박에의해유발되거나연관통이유발되고, snapping palpation 이나 rapid needling 으로국소연축반응이나타날수있으며, 근신장 (stretching) 의장애와근신장의과반응으로해당근육의긴장이유발될수있다. 그리고, 근근막통증유발점이있는근육은심각한위축은아니지만근력이약해질수있고, 혈관수축, 기모반응, 안검하수, 과분비등자율신경계증상이동반되기도하며, 활동성근근막통증유발점은자발적인통증이있거나근육의움직임에의해통증이유발되는반면잠재적근근막통증유발점은근육의압박에의해서만통증이유발된다 (Fig. 2). 통증유발점을진단하는데정립된혈액소견이나영상적진단법은없다. 하지만표면근전도와초음파영상진단침근전도 (needle EMG) 등은통증유발점의객관적인존재확인에도움을주는방법이된다. 이외에도통각계 (algometery) 와체열영상진단기 (thermograhpy) 도이용할수있다. 근근막통증증후군과감별을해야하는질환으로여러가지가있는데그중한가지가섬유근육통 (fibromyalgia) 이다. 섬유근육통은신경에서기원하는통증으로발생하며, 전신적인피로감과통증을호소하고, 수면장해를동반하기도하며, 확실한압통점이존재하지만자극할때연관통이발생하지않는점이근근막통증증후군과구별되는점이다. 이외에감별해야할질환으로는관절기는장애, 긴장성두통, 비전형안면신경통, 이통, 후두신경통, 활액낭염, 흉곽출구증후군, 상과염또는테니스엘보우, 협심증, 추간판탈출증, 골반통증, 고관절염, 대퇴신경감각이상증, 좌골신경통등이다. 치 통증유발점의치료를위해서는먼저근육의만성적인과사용또는부하손상의선행요인그리고지속요인을제거해야만한다. 만성적인근골격계통증환자들의약물치료에는진통제와수면제, 근육이완제가포함되며, 항우울제, 신경이완제, 비스테로이드성소염제가흔히사용된다 9). 비약물치료에는침술, 도수정골의학술 (osteopathic manual medicine technique), 마사지, 지압요법, 초음파치료, 온열치료또는냉열치료, 고주파치료, 전기적피부간신경자극술, 염화에틸스프레이와스트레칭, 건식침술, 국소마취제와생리식염수, 스테로이드를섞어서시행하는통증유발점주사술이포함된다. 이런다양한치료법의장기간임상적효력은치료대조군연구 료 가부족하기때문에그효과에대해서는명확하게증명된바가없다. 스프레이와스트레칭은 dichlorodifluoro-methane-trichloromono-fluoromethane 또는염화에틸스프레이를국소적으로사용하는동시에수동적인스트레칭을하는방법이다 2). 피부온도의급작스런하강은척추신전반사와고위통증중추의차단을통해일시적인마취제역할을하여통증을경감시킬수있다 2,10). 감소된통각은근육이정상길이로수동적으로신전될수있게하며, 이로인해통증유발점을불활성화시키고, 근육경직을풀어주고, 연관통을줄여주게된다 2). dichlorodifluoro-methane-trichloromonofluoromethane 은독성이없고비인화성을띠며, 피부자극이적은증기냉각스프레이지만, 오존층을파괴한다는효과때문에더이상다른상업적목적으로는사용되지않고있다. 염화에틸은속효성전신마취제이며, 공기중에이증기의 4~15% 가섞이게되면그인화성으로인해불이붙거나폭발할수가능성이있어취급에주의를요한다 5). 그럼에도불구하고염화에틸은그것의국소마취효력과 dichlorodifluoro-methanetrichloromono-fluoromethane 보다훨씬더큰냉각효과때문에널리사용되고있다 2). 도수치료또는주사를사용하여통증유발점을치료효과는통증유발점자체의성상뿐만아니라, 의사의숙련도와기술에도달려있다 1). 추가적인병리학적변화가일어나기전인형성단계의급성기통증유발점은, 물리치료를통해효과적인치료효과를얻을수있다. 더욱이도수치료법은주사에대해극심한공포심을갖고있거나, 요근 (psoas muscle) 과장골근 (iliacus muscle) 과같이주사로도달하기쉽지않은근육에통증유발점을가지고있는환자에게사용된다 1). 도수치료의목적은통증과기능장애를환자스스로효과적으로관리할수있도록훈련시키는데에있다. 그러나도수치료법은주사술과비교했을때몇번의치료가더필요하며치료후 1~2 일내에명백한효과가보이지않을수있다 6). 임상적으로는통증유발점주사술과건식침술이폭넓게받아들여지고사용되어왔으며, 이러한술식들이최선의임상결과를가져올수있는가장효과적인치료방법으로알려져있다 2). 통증유발점주사의적응증은, 증상학적으로확실한통증유발점이있고그부위가통증유발반응을일으키거나, 압통을유발하거나연관통의양상을나타낼때이다. 한비교연구에서건식침술은프로카인이나리도카인등을주사한것과동일한정도의효과를나타내었으나, 주사이후의통증은건식침술이리도카인주

통증유발점주사 ( 통증유발점 : 진단과치료 ) / 5 사보다길고집중적으로나타났다 9). 건식침술과리도카인주사의통증유발점주사의효과를비교한한연구에서는통증유발점주사를시행한환자들중 58% 에서즉각적으로통증이완화되는것으로보고되었고, 42% 의환자는통증척도상 10 점중 1~2 점정도의경미한통증을호소하는것을보였다 11). 위연구들을정리하면건식침술이나 0.5% 리도카인주사모두근섬유통증에대해동등하게성공적인효과를보이는것을판단된다. 통증유발점주사의술기 통증유발점주사는효과적으로통증유발점을비활성화할수있다. 그리고증상의완화를유발한다. 통증유발점주사에필요한장비는 Table 2 와같다. 금기증으로는출혈성경향이있거나, 주사시술 3 일전이내에 Aspirin 을복용한경우, 국소또는전신감염이있는경우, 마취제게알레르기가있을때, 급성근육손상, 주사요법에대해공포감이있을때이다. 발생할수있는합병증은미주신경실신, 피부감염, 기흉, 주사침의손상, 혈종형성등이다. 주사전. 주사이전에환자의출혈경향유무에대하여확인이필요하다. 모세혈관출혈은주사이후의통증과반상출혈을증가시킨다. 아스피린을매일복용하는환자는출혈경향을줄이기위해적어도 3 일은중단후에주사를시행해야한다. 환자는편안하게근육을이완시킨자세에있어야하며, 앙와위이나복위가적합하다. 또한이런자세는시술중일어날수있는미주신경성실신에의한손상을방지하는데에도도움이된다. 바늘선택. 바늘크기의선택은주사를놓는근육의위치에달려있다. 바늘은통증유발점의 contraction knot 에닿아자극을줄만큼의길이여야한다. 22 게이지, 1.5 인치바늘은대부분의표면근육에적합하며, 비 Table 2. 통증유발점주사의준비물 글러브거즈소독용알코올 3- or 5-mL 주사기 Lidocaine (Xylocaine, 1 percent, without epinephrine) 또는 procaine (Novocain, 1 percent) 22-, 25-, or 27-gauge 주사침드레싱거즈 만하지않은사람의대둔근 (gluteus maximus), 척추주위의근육 (paraspinal muscle) 과같이두꺼운피하지방층아래의근육에는 21 게이지. 2.0 인치바늘이필요하다. 21 게이지, 2.5 인치바늘은가장깊은근육인소둔근 (glueus minimus), 요방형근 (quadratus lumborum) 등에닿기위해필요하며, 이것은피하주사바늘로사용할수있다. 작은지름의주사바늘을사용하는것은환자가느끼는불편함이적지만, 통증유발점에기계적파괴를주지못할수있으며, 주사가피부와피하지방을관통하는순간을의사가적절히감지하지못하게만들수있을뿐만아니라, 매우단단한근육긴장띠는통과하지못하고꺾여통증유발점의진입에어려움이있을수있다. 주사바늘의 hub 부분은가장약한부분이며, 그것이피부아래로들어갈경우파손이일어날수있기때문에, 바늘의길이는 hub 까지삽입되지않을정도로충분한길이여야한다. 주사용액. 주사용액은보통 1 퍼센트리도카인혹은 1 퍼센트프로카인이쓰인다. 디클로페낙, 보툴리눔톡신타입 A, 코티코스테로이드등의다른용액도주사로쓰일수있으나, 이러한용액들은중요한근독성과연관되어있어주의를요한다. 프로카인은국소주사마취제중에서가장적은근독성을가졌다. 주사방법. 통증유발점의위치를파악하고그윗부분의피부를알코올로닦아낸후그부분을엄지와검지혹은검지와중지로꼬집듯이집어내는것이가장편하다. 무균적방법으로주사를 1 에서 2 cm 통증유발점과떨어진부위에서약 30 각도로삽입하여전진한다. 손가락으로주사부위양측으로압력을가해근육섬유에적절한장력을넣어통증유발점에잘닿게하며, 전진하는바늘에서떨어지지않도록한다. 이와같이압력을주는것은피하지방조직의출혈을막는데도움을줌으로써, 이후에피하출혈에의해발생할수있는근육자극증상을최소화할수있다. 기흉과같은심각한부작용을방지하기위해서는, 늑간간격 (intercostal space) 에서의바늘삽입을피해야한다. 통증유발점으로바늘을진입하기전에의사는긴장띠에바늘이닿을때환자에게날카로운통증, 근육연축, 불편감이생길수있음을경고해야한다. 바늘이혈관안에있지않음을확실히하기위하여주입전플런저를뒤로빼봐야한다. 통증유발점에바늘이들어가면적은양 (0.2 ml) 의마취제를주입한뒤, 바늘을피하층으로빼서다시위, 아래, 밖, 중심쪽으로찌르고주입하는과정을부분적인연축반응이없어지고저항이있는긴장띠가더이상느껴지지않을때까지반복한다 (Fig. 3). 주입후처치. 주입후주사부위에더이상의압통점

6 / 김영호 김이석 A B C Fig. 3. Cross-sectional schematic drawing of flat palpation to localize and hold the trigger point (dark red spot) for injection. (A, B) Use of alternating pressure between two fingers to confirm the location of the palpable nodule of the trigger point. (C) Positioning of the trigger point halfway between the fingers to keep it from sliding to one side during the injection. Injection is away from fingers, which have pinned down the trigger point so that it cannot slide away from the needle. Dotted outline indicates additional probing to explore for additional adjacent trigger points. The fingers are pressing downward and apart to maintain pressure for hemostasis. (From Alvarez DJ and Rockwell PG 12) ) 이없음을확인하기위해촉진을시행한다. 만약추가적인압통점이만져지면그부위에따로주사를추가한다. 그후주입부위에 2 분간압력을가하여지혈을촉진한다. 간단한붙이는형식의밴드로드레싱하는것이적절하다. 주사직후의통증은대부분발생하며주사요법의성공은환자의연관통의완화패턴으로확인한다. 주사부위에대한재평가는필요할수있으나, 동일통증유발점에대한재주사는주사후통증이완화되는 3~4 일까지는하지않는것이좋다. 이전에 2~3 차례의시도가실패한경우특정근육에반복적인주사는추천하지않는다. 통증유발점주사이후, 환자가근육의전범위를사용하여 1 주일간활동적으로움직이도록격려하나, 과격한활동은특히, 주입후첫 3~4 일간은피하도록설명한다. 결 론 근근막통증증후군은여러가지질환과감별진단이 필요한일차적인통증의흔한원인으로서치료를시행함에있어서는환자의상태, 통증유발점의분포, 지속인자의다양성을고려해야한다. 다양한치료방법중국소마취제, 저용량의스테로이드, 생리식염수등의주사가가장효과적인치료방법으로제시되고있다. 따라서, 근근막통증증후군은환자의병력과증상을신중하게청취하고, 유발지속인자와유발점을정확히진찰하여효과적인치료를하는것이중요하다. 참고문헌 01. Imamura ST, Fischer AA, Imamura M, Teixeira MJ, Tchia Yeng Lin, HS K. Pain management using myofascial approach when other treatment failed. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997; 8: 179-96. 02. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth, 1997; 22: 89-101. 03. Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil,

통증유발점주사 ( 통증유발점 : 진단과치료 ) / 7 1996; 77: 1161-6. 04. Hopwood MB, Abram SE. Factors Associated with Failure of Trigger Point Injections. Clinical Journal of Pain 1994; 10: 227-34. 05. Ling FW, Slocumb JC. Use of trigger point injections in chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20: 809-15. 06. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1985; 60: 615-23. 07. Hopwood MB, Abram SE. Factors associated with failure of trigger point injections. Clin J Pain 1994; 10: 227-34. 08. Sola AE, JJ B. Myofascial pain syndromes. In: The Management of Pain. 2nd ed. Edited by Looser JD: Philadelphia, Lea & Febiger, 1990; 352-67. 09. Simons DG. Familial fibromyalgia and/or myofascial pain syndrome? Arch Phys Med Rehabil, 1990; 71: 258-9. 10. Simons DG. Trigger point origin of musculoskeletal chest pain. South Med J, 1990; 83: 262-3. 11. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil, 1994; 73: 256-63. 12. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician, 2002; 65: 653-60. 국문초록 통증유발점은골격근의긴장띠안에존재하며자극과민성이존재하는근육점들로서국소적인통증이나연관통을만들며, 만성근골격계질환을동반하기도한다. 급성외상및반복적인미세손상으로근섬유에스트레스를주며통증유발점을형성할수있는데, 환자는부분적이고지속적인통증을호소하며이환된근육의운동제한을동반한다. 통증유발점의양상은긴장형두통이나이명, 측두하악관절 (temporomandibular joint) 의통증, 하지의운동범위감소, 요통등의다양한양상으로도나타난다. 과민해진근육다발이나근섬유의단단한결절이만져지는것은통증유발점과관련된전형적인이학적소견으로서, 통증유발점을촉진하면국소적수축반응과함께연관된지점으로방사하는통증을겪게된다. 통증유발점을조절하는데다양한치료방법이사용되고있으나, 통증유발점주사가통증유발점의활성도를낮추고증상을완화시키는가장효과적인치료법으로알려져있다. 색인단어 : 통증, 통증유발점, 진단, 주사요법

종 설 대한정형통증의학회지제 6 권제 1 호 2015 J Orthop Pain Society 2015;6:8-14 정형외과에서진통제사용시발생하는남용및의존의특성 김동일 1 오승택 1 이이혁 1 최원정 1,2 국민건강보험일산병원정신건강의학과 1, 연세대학교의과대학정신과학교실및의학행동과학연구소 2 Characteristics of Analgesics Abuse and Dependence in Orthopedics Dong-Ill Kim, M.D. 1, Seung-Taek Oh, M.D. 1, Hyeok Lee, M.D. 1, Won-Jung Choi, M.D. 1,2 Department of Psychiatry, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang 1, Department of Psychiatry and Institute of Behavioral Science in Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul 2 Substance use disorder is a condition caused by the misuse of certain drug which results in clinically severe impairment of social or occupational function and typical diagnoses that require psychiatric treatment are abuse and dependence. Additional caution is needed for prescribing opioids to patients with osteoarthritis or chronic back pain in orthopedics. One need to suspect if abuse or dependence occurs because of the failure to notice the patient s psychiatric problem and consultation to psychiatry should be helpful in this matter. Key Words: Pain, Opioid, Abuse, Dependence 배 정형외과에서골관절염은매우흔한질환으로우리나라에서조사된바에따르면 2010 년 50 세이상성인의약 14% 가량에서증상을동반한슬관절골관절염환자이고연령이증가함에따라그비율이점차늘어나는것으로보고되었다 1). 골관절염과같은통증을호소하는정형외과질환의경우만성적인경과를보이기때문에장기간의치료를요하는데이는크게비약물적보존적치료, 약물치료및수술적치료로나뉜다. 비약물적치료가효과가없을경우약물치료를선택하게된다. 그런데임상의사입장에서통증을호소하는환자에게약물치료시지속적으로처방용량이늘어난다든지환자임의로용량을늘려복용하게되는경우가발생했을때, 이러한상황을진통제오남용문제로봐야하는것인지 경 확신하기어려울때가흔히있다. 따라서이논문에서는정신의학적으로문제가되는물질사용장애 (substance use disorder) 중남용 (abuse) 및의존 (dependence) 에대한진단기준에대해알아보고, 진통제사용시나타날수있는약물남용또는의존의특성등에대해알아보고자한다. 약물남용및의존의정신의학적인진단기준 현재임상적으로널리사용되는물질남용및물질의존의진단기준은미국정신의학회 (American Psychiatric Association) 에서발간한정신장애진단통계적편람제 4 판 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR) 2) 을따른다. 진단기준자체는물질 (substance) 로기술되어있어좀더 통신저자 : 최원정경기도고양시일산동구일산로 100 국민건강보험일산병원정신건강의학과 Tel: 031-900-0480, Fax: 031-900-0343 E-mail: choiwj96@yuhs.ac Address reprint request to Won-Jung Choi, M.D. Department of Psychiatry, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, 100 Ilsan-ro Ilsan-donggu Goyang-si Gyeonggi-do, 410-719, Republic of Korea Tel: +82-31-900-0480, Fax: +82-31-900-0343 E-mail: choiwj96@yuhs.ac 8

정형외과에서진통제사용시발생하는남용및의존의특성 / 9 범위가넓은데이논문에서는진통제를주로논의할것이라이후에는약물로기술할것이다. 1. 약물남용 (Abuse) 정신의학적인진단기준 (DSM-IV-TR) 상 약물남용 은임상적으로상당한지장을초래하고, 반복되는약물사용과관련하여심각한문제를반복적으로보일때진단할수있다 (Table 1). 이러한증상의예로중요한업무를반복적으로수행하지못하고신체적으로해롭고여러가지법적문제를일으키며반복적으로사회적문제나대인관계문제를일으킴에도불구하고계속약물을사용하는경우가해당된다. 특히이러한문제가 12 개월사이에반복적으로발생되어야 약물남용 의진단기준을만족하게된다. 만일약물사용문제가약물의존의진단기준을한번이라도충족시킨적이있었다면약물남용보다는약물의존으로우선진단해야한다. 결론적으로남용이란사회적또는직업상의심각한기능장애를초래하는약물의병적사용을의미하며, 적절한의학적사용과는상관없이약물을지속적으로또는빈번히사용하는것을말한다. 2. 약물의존 (Dependence) 정신의학적인진단기준 (DSM-IV-TR) 상 약물의존 은임상적으로상당한지장을초래하면서 7 가지부적용유형중 3 개이상이 12 개월안에나타날때진단할수있다 (Table 2). 부적응유형에는내성, 금단, 용량의증가, 용량감소또는중단의실패, 약물을구하거나얻기위한과도한시간소모, 약물로인해사회적또는직업적활동의문제발생, 약물로인한신체적또는심리적문제의악화가반복됨에도불구하고약물을지속적으로사용하는것이해당된다. 내성 이란원하는효과를얻기위하여약물사용량이현저하게증가되는경우또는약물을동일한양으로계속사용했음에도효과가현저하게감소된경우를말한다. 또한 금단 이란약물에대한특징적인금단증후군을보이거나금단증상을완화하거나막기위해동일한약물을지속적으로사용하는경우를말한다. 약물의존 의진단에내성이나금단이꼭필요한것은아닌데이는일부에서내성이나금단증상이없음에도약물을강박적으로사용하는경우가있기때문이다. 따라서 약물의존 의진단항목에는내성과금단이외에도강박적으로약물을사용하는각유형이포함되어 Table 1. DSM-IV-TR 상물질남용진단기준 A. 임상적으로상당한장애또는곤란을가져오면서, 다음의하나 ( 또는그이상 ) 로발현되며지난 12 개월이내에발생하는물질사용의부적응양상 (1) 거듭되는물질사용으로인해서직장, 학교또는입에서의주요역할임무를수행할수없게되는경우 ( 예를들면, 물질사용과관련된되풀이되는결석또는저조한작업수행, 물질과관련된결석, 정직, 정학이나학교로부터의제명, 자녀나가족들에대한태만 ) (2) 신체적으로해가되는상황에서도거듭된물질사용 ( 예를들면, 물질사용에의해장애를받을때운전을하거나기계를조작함 ) (3) 물질과관련된거듭된법적문제 ( 물질과관련된난폭한행동으로인한체포 ) (4) 물질의영향들이원인이되거나이로인해악화가되는계속적이거나반복되는사회적또는대인관계의문제들에도불구하고계속되는물질사용 ( 예를들면, 중독의결과에대한배우자의논쟁, 육체적싸움 ) B. 위의증상들이같은종류의물질에대해물질의존기준에결코만족되지않을때 진단적특징 - 물질남용의필수증상은부적응적인물질사용양상으로서반복적인물질사용과관련되는재발되는심각한해로운결과로나타난다. - 중요한임무를반복적으로수행하지못하고신체적으로해롭고여러법적문제를일으키고되풀이하여사회적문제나대인관계문제를일으키는상황에서도계속물질을사용한다 ( 진단기준 A). 이러한문제들이 12개월사이에반복적으로발생되어야한다. - 만약개인의물질사용양식이그물질에대한의존의진단기준을충족시킨적이있었다면, 물질남용보다는물질의존으로우선진단된다 ( 진단기준 B). - 직장, 학교또는가정에서중요한역할수행이기대될때개인이중독이나기타물질관련증상을반복적으로나타낸다 ( 진단기준 A1). 되풀이되는숙취로인해반복적으로결근하거나업무수행결과가불량할수있다. 학생은물질과관련되어결석하거나, 정학, 퇴학을당할수있다. 중독상태에서개인은자녀를돌보지않고집안일을등한히할수있다. 신체적으로위험한상황에서도반복적으로중독되기도한다 ( 진단기준 A2). 반복적으로물질사용과관련된법적문제를일으킬수도있다 ( 진단기준 A3). 바람직하지못한사회적관계나대인관계가반복됨에도불구하고물질을계속사용하기도한다 ( 진단기준 A4).

10 / 김동일 오승택 이이혁 최원정 Table 2. DSM-IV-TR 물질의존진단기준 A. 임상적으로상당한장애또는곤란을가져오면서, 다음중 3가지 ( 또는그이상 ) 로발현되며지난 12개월기간중어느때라도발생되는물질사용의부적용유형 (1) 다음중어느하나에의해서정의되는내성 : (a) 흥분이나원하는효과를얻기위해서물질의현저한양적증가를요구할때 (b) 물질을동일한양으로계속사용시효과가현저하게감소된경우 (2) 다음중어느하나에의해서발현되는금단 : (a) 물질에대한특징적인금단증후군 ( 특정물질의금단에대한기준들중기준 A와 B를참조하라 ) (b) 금단증상들을완화시키거나회피하도록동일 ( 또는밀접하게연관된 ) 물질이사용될때 (3) 종종의도되었던것보다도더많은양이사용되거나보다장기간사용될때 (4) 물질사용을중단하거나조절하기위해지속적인욕구가있거나노력해도성공하지못하는경우 (5) 물질을얻기위해필요한활동들 ( 예 : 수많은의사들을방문하거나장거리를운전하는 ), 물질을사용하는데필요한활동 ( 예 : 줄담배피우기 ) 또는그효과로부터회복하는데필요한활동에많은시간이소모될때 (6) 중요한사회적, 직업적또는휴식활동들이물질사용때문에단념되거나감소될때 (7) 물질을사용함으로써유발되거나악화될가능성이있는지속적이거나재발되는신체적또는심리적문제를가진다는인식에도불구하고물질사용이지속될때 ( 코카인에의해유발되는우울증을인지함에도불구하고현재코카인을사용하고있거나또는알코올섭취에의해궤양이악화된다는인식에도불구하고지속적으로음주하는것 ) 진단적특징 - 물질의존의필수증상은물질사용과관련되는중요한문제가있음에도불구하고개인이물질을지속적으로사용하고있음을나타내는인지적, 행동적, 신체적증상군이다. 반복적인자가복용양상은내성이나금단증상을일으키고, 강박적으로약물을추구하는행동을초래한다. - 물질의존의진단은카페인을제외한모든물질에적용된다. - 의존증상은다양한종류의물질들간에서로유사하지만, 어떤물질은증상이그렇게현저하지않고일부물질은모든증상이다적용되지않는다. 예를들면, 환각제의존에서는금단증상이특징적으로나타나지않는다. - 진단기준으로특별히열거되어있지는않지만 갈망 ( 물질을사용하고자하는강렬한욕구 ) 은물질의존이있는대부분의개인들 ( 모든개인들은아니지만 ) 이경험한다. - 내성 ( 진단기준 1) 은중독상태에들어가기위해 ( 또는원하는효과를얻기위해 ) 물질의용량을증가시켜야하거나, 동일용량의물질을사용할때그효과가현저하게감소되는상태이다. 내성이생기는정도는사용되는물질에따라큰차이가있다. 아편류나각성제를다량으로사용하는개인은심한내성이생겨서 ( 예 : 10배 ) 보통사람에게는치명적인용량에이르기까지내성이생기게된다. - 물질을불법적으로사용하거나여러가지유기용제나기타물질과혼합하여사용할때는과거력만으로내성을결정하는것이어렵다. 그런상황에서는실험실검사가유용하다. 예를들면중독의증거는희박하지만혈중농도가높을때에는내성이있음을시사한다. - 금단 ( 진단기준 2a) 은지속적으로과다하게물질을사용해온개인에게서혈액이나조직내농도가저하되었을때나타나는현상으로서생리적, 인지적기능장해를동반하는부적응적행동변화이다. 일단불쾌한금단증상이나타나면개인은그증상을피하거나완화시킬목적으로물질을사용하게된다 ( 진단기준 2b). - 금단증상은물질에따라다르다. 따라서대부분의금단기준은개별적으로제시된다. 일반적으로쉽게측정되는뚜렷한금단의생리적징후는알코올, 아편류, 진정제, 수면제, 항불안제에서공통적이다. - 물질의존을진단함에있어내성이나금단, 그어느것도필요충분조건은아니다. 일부개인들 ( 예 : 카나비스에의존하는개인들 ) 은내성이나금단증상없이도강박적인사용양상을보인다. 반대로아편류의존이없었던일부수술환자들은강박적인사용의징후를나타내지않은상태에서처방된마약류에대한내성이생기고금단증상을경험하게된다. 생리적의존이있는지여부에관한세부진단은내성이나금단증상의유무를나타내기위해제시되고있다. - 다음의진단항목은의존의특징인강박적인물질사용의유형을기술하고있다. 개인은원래의도했던것보다많은양이나더오랜기간동안물질을사용하기도한다. 개인은물질사용을중단하거나조절해보려는지속적인욕구를표현한다. 그러나물질사용을중단하거나감량하려는많은노력에도대개실패로끝난다 ( 진단기준 4). 이들은물질을구하여사용하고그효과를되살리기위해대부분의시간을보낸다 ( 진단기준 5). 물질에의존하는일부개인들은실질적으로그가사용하는물질을구하고소비하는데계속시간을보낸다. 물질사용때문에중요한사회적, 직업적활동과여가활동을포기하거나줄인다 ( 진단기준 6). 그들은가족활동이나취미로부터벗어나은밀한장소에서물질을사용하거나물질을사용하는동료와대부분의시간을보낸다. 물질사용으로인해심리적, 신체적문제에도불구하고개인들은지속적으로물질을사용한다 ( 진단기준 7). - 이장애를평가하는핵심요인은문제가존재한다는점보다는물질로인한문제가분명함에도불구하고물질사용을중단하지못한다는점이다.

정형외과에서진통제사용시발생하는남용및의존의특성 / 11 있다. 즉종종의도한것보다더많은양의약물을사용하거나장기간사용할경우, 약물사용을중단하거나조절하기위해노력해도성공하지못한경우, 약물을구하기위한소모적인활동 ( 예를들어수많은의사들을방문하거나장거리운전을해서병원을전전하는것 ) 과약물을사용하는데필요한활동또는그효과로부터회복하는데필요한시간이과도하게소모될경우, 중요한사회적, 직업적또는휴식활동을약물사용때문에못하게되는경우, 약물로인해유발되거나악화될가능성이있는신체적, 심리적문제가반복적으로발생하는것을알고있음에도불구하고약물사용을지속하는경우가이에해당하게된다. 이와같은진단기준을통해서도알수있지만 약물의존 을평가하는핵심요인은약물로인한문제가분명함에도불구하고약물사용을중단하지못한다는점이다. 근골격계통증에서흔히사용되는진통제 1. 아세트아미노펜 경구용진통제로경증의골관절염및비특이적요통에있어일차적인치료약제로선택되고있는데 3,4), 이는비스테로이드항염제와유사한효능에도불구하고상대적으로값이싸고부작용이적기때문이다. 아세트아미노펜은위약대비통증및기능상에서호전을보였지만 5), 만성요통의신경병증통증에서는권고되지않았으며 4), 골관절염에서비스테로이드항염제 (NSAIDs) 와비교시보다약한통증조절효과를나타냈고 6) 항염증작용도없다. 아세트아미노펜권장량을복용시부작용이드물고신장기능저하로 NSAIDs 사용이곤란할때비교적안전하게사용될수있는약물로인정되지만오남용이드물지않다고알려져있다. 특히 Opioidacetaminophen 복합체를함께처방하는경우아편유사제의특성상과다복용될위험성이크다. 2. 비스테로이드항염제 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 경구용진통제로중등도나중증통증의골관절염및염증이주원인인통증을비롯한만성요통에많이쓰이고있는약제이다. NSAIDs 는그성상에따라다양한종류가있지만통증이완화되는효능은서로비슷하며최근에는적은위장관부작용을가지면서비선택적 NSAIDs 와비슷한진통효과를가지는 COX-2 억제제가주목을받고있다. 하지만 COX-2 에의한 prostacyclin 생성이저하되는불균형으로인해신독성과심혈전증을악화시킬가능성이있는것으로알려져있기에비선택적 NSAIDs 나 COX-2 선택적억제제의사용은부작용의위험도를고려해신중히선택해야한다 7). 이역시아편유사제에비해서는오남용이흔한문제는아니지만남용또는의존의진단기준에해당할정도로비적응적으로사용될경우문제가될수있다. 3. 아편유사제 (Opioid) 1) 트라마돌 (Tramadol) - 약한합성아편양작용제로메타분석에따르면위약군에비하여중등도이상의통증감소가약 37% 정도많은것으로보고되고있으나 8) 구역, 변비및기면등의부작용과장기사용시의존이발생할가능성이있다 9). 또한트라마돌을하이드로코돈, 코데인과비교한한연구에따르면트라마돌이다른약제에비해효과는비슷하였지만부작용이오히려더많다고보고된바도있다 10). 2) 코데인 (Codeine) - 전형적인약한마약성진통제로단독으로사용하기보다다른약물과혼합된마이폴 ( 코데인 / 이부브로펜 / 아세트아미노펜 ) 로주로사용하게된다. Dihydrocodeine과유사한효과와부작용을나타내며주사제제는없고경구용제제만상용화되어있다. 진통효과는모르핀의 1/10 정도이며 1) 다른마약성진통제와달리천장용량이있어하루 360 mg이상의용량은권유되지않으며모르핀과같은다른제제로변경투약해야한다 11). 3) 모르핀 (Morphine) - 중등도에서심한통증에사용하는마약성진통제의원형이다. 여러경로 ( 경구, 설하, 직장, 정맥, 피하, 경막외, 경막내 ) 로의투여가가능하며신장으로배설되기때문에신기능이감소한환자에서는모르핀의혈중농도가증가하여부작용도증가할수있다. 경구, 직장내투약이불가능하거나심하게쇠약한경우, 소화관의모르핀흡수가불안정한경우에는주사투여를할수있으나근육주사는혈중농도를급속히상승시키므로하지않는다. 환자의의식에별다른장애가없고통증조절이잘될경우상한없이증량을할수있다 11).

12 / 김동일 오승택 이이혁 최원정 4) 옥시코돈 (Oxycodone) - 중등도이상의심한통증이있는환자에서사용하며주사제제, 속효성제제, 서방형제제가있고최근에는 naloxone 과의혼합제제인타진 (Targin) 도마약성진통제의가장큰부작용인변비를줄여주는효과가있어많이사용되고있다. 하지만 naloxone 이효과를줄일가능성이있으며특히고용량투여시효과및안정성에대한연구가부족한실정이다 12). 5) 펜타닐패치 (Fentanyl patch) - 펜타닐은패치, 주사, 구강점막흡수형의세가지형태로국내에서처방할수있으며이중펜타닐패치는 3 일간지속되는형태로제품화되어있다. 펜타닐은장시간혈중농도를유지할수있어혈중농도가안정적이며 3 일간효과가지속되어순응도가높다는점, 연하장애가있는환자도쉽게사용할수있다는점, 변비부작용이없다는점이장점이다. 그러나피부에과민반응을일으킬수있고용량변경에시간이소요되므로요구량을모르는환자에서초기투여약제로는적절하지않다는단점도있다. 펜타닐패치의흡수는피부에닿는면적과비례하며투여량의상한선은없다 11,12). 6) 하이드로모르폰 (Hydromorphone, Dilaudid) - 간헐적인예리한통증보다는지속적인둔통에효과적인것으로알려져있으며장내에서삼투압에의해서서히약제성분이유출되게만들어진서방형제제저니스타 (Jurnista) 가 2010 년부터골관절염환자의통증에서도건강보험적용을받아사용되고있다. 이약제는하루한번복용하여순응도가높아진다는점, 소용량제제도출시되어있다는장점이있지만소양감, 진정작용, 오심, 구토와같은부작용또한오랜시간지속될수있어주의가필요하다 13,14). 마약성진통제남용및의존의특성 1986 년 WHO 의암성통증조절지침발표이후시행된여러연구에서 69~100% 의암성통증이적절하게조절된반면 15) 부작용은상대적으로적게보고되었다 16). 이는암성통증의치료에마약성진통제를허용하는하나의계기가되었다. 또한과거정신병력또는알코올이나약물남용의병력이없는비암성만성통증환자에서도경구마약성진통제의사용이효과적이며중독의가능성은적다고보고된이후 17) 미국에서 15 년동안만 성비암성통증환자에서장기간의마약성진통제사용은 4배나증가하게되었다 18-20). 하지만동시에미국에서 2008년마약성진통제로인한사망은 1999년에비해 3배나증가한것으로나타났으며미국질병관리본부자료에따르면마약성진통제사용에따라과다복용으로인한사망이나남용문제도 1999년부터 2010년까지함께증가했다고한다 21). 만성적인마약성진통제의사용에따른의존과남용의발생률은특정환자군에따라다른뿐아니라마약성진통제를처방하는의사의경향에따라서도상당한차이를보일수있다 22). 유감스럽게도일차진료에서마약성진통제사용에따른중독의위험성에관하여지금껏진행된대규모역학연구는거의없는실정이지만, 2011년 Boscarino 등이펜실베니아에서 2000명이상의환자를대상으로진행한연구가참고가될수있다 23). 해당연구결과에따르면지난 12개월동안 4차례이상마약성진통제처방을받아간환자들의약 35.5% 에서연구시점또는과거력상 DSM-IV-TR 기준상아편유사제사용장애 (Opioid use disorder) 의진단기준을만족시킨다고보고하였다. 특히진료환경, 교육수준, 소득, 결혼유무, 성별과같은인구사회학적특성보다는평균이상의통증수준을호소하거나통증손상 (pain impairment) 을보고한환자에서중독의위험성이유의하게크게나타났다는결과가특징적이다. 2007년 Martell 등이발표한연구결과에 24) 따르면, 마약성진통제를사용하는만성요통환자의 3%~43% 에서아편유사제사용장애 (Opioid use disorder) 의진단을내릴수있었으며평생유병률은 54% 에달하는것으로나타났다. 아울러비이성적으로약물을찾는행위 (aberrant medication-taking behavior) 를보이는환자역시 24% 에달하는것으로나타냈다. 이러한몇가지결과들은고려했을때골관절염에서사용될수있는아편유사제역시비슷한문제를유발할수있을것이라추정할수있다. 만성통증환자에서마약성진통제의효용성에대해조사한무작위대조군연구대부분에서정신과적질환을동반한환자를배제하고진행되었기에실제임상에서마약성진통제사용이얼마나정신과적인진단기준에해당하는남용또는의존문제를유발할지가늠하기에어려움이있다. 다만만성통증을호소하는많은환자들이실제로높은정신과적질환유병률을보이고있고 25,26), 우울증이나불안증과같은정신과적질환역시만성통증을유발할수있기때문에 27,28) 골관절염이나만성요통등에마약성진통제를처방하는임상의사는환자의통증이정서적고통에서기인한문제임을간과하고마약

정형외과에서진통제사용시발생하는남용및의존의특성 / 13 성진통제를과도하게사용하고있는것은아닌지의심할필요가있다 29). 아울러물질사용장애의정신과적병력을가진환자에서마약성진통제를처방을지속할경우이의남용이나의존의위험성 (abuse and dependence potential) 이더크다는점 30-35) 또한충분히고려해야하며, 과거력청취시반드시정신과적병력에주의하여과도한마약성진통제로인한물질남용또는의존문제를유발하지않도록주의를기울일필요가있다. 결 물질사용장애 (substance use disorder) 란특정약물사용으로인해사회적또는직업적인기능에있어임상적으로상당한지장을초래하는상태를말하며, 대표적으로남용 (abuse) 및의존 (dependence) 등이정신의학적인치료를요하는진단에해당한다. 정형외과에서골관절염, 만성요통등과같은질환의통증을조절하기위해흔히사용되는마약성진통제를지속적으로또는과량사용하는경우치료가필요한물질사용장애에해당되는것은아닌지임상의사는주의깊게살펴볼필요가있다. 특히환자에게있어정신과적인문제가있을경우마약성진통제에대한남용또는의존문제가발생할가능성이크기에, 해당문제가의심될시정신건강의학과의자문을구하는것이도움이될것이다. 론 참고문헌 01. Shin DW, et al. Estimation of the prevalence of Korean adults aged 50 years or more with knee osteoarthritis based on the data from fifth Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Journal of the Korean Medical Association, 2013; 56(5): 431-36. 02. American Psychiatric Association, 2000. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders (Fourth Edition, Text Revision, DSM-IV-TR). 03. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum, 2000; 43(9): 1905-15. 04. Chou R, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2007; 147(7): 478-91. 05. Lee C, et al. A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis. Arthritis Rheum, 2004; 51(5): 746-54. 06. Towheed TE, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev, 2006(1): CD004257. 07. Korean Knee Society Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, Guidelines for the reatment of osteoarthritis of the knee. J Korean Knee Soc. 2010; 22: 69-74. 08. Cepeda MS, et al. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev, 2006(3): CD005522. 09. Lee KJ, et al. Efficacy of multimodal pain control protocol in the setting of total hip arthroplasty. Clin Orthop Surg; 2009; 1(3): 155-60. 10. Rodriguez RF, et al. Incidence of weak opioids adverse events in the management of cancer pain: a double-blind comparative trial. J Palliat Med, 2007; 10(1): 56-60. 11. Park SS. Cancer Pain Management-Opioids. Journal of the Korean Medical Association, 2010; 53(3): 250-7. 12. Caraceni A, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. The lancet oncology, 2012; 13(2): e58-e68. 13. Caraceni A, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol, 2012; 13(2): e58-68. 14. Ripamonti CI, et al. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 2012; 23(7): 139-54. 15. Jadad AR, GP, Browman. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA, 1995; 274(23): 1870-3. 16. Zech DF, et al. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain, 1995; 63(1): 65-76. 17. Moulin DE, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet, 1996; 347(8995): 143-7. 18. Caudill-Slosberg MA, LM, Schwartz S. Woloshin, Office visits and analgesic prescriptions for musculoskeletal pain in US: 1980 vs. 2000. Pain, 2004; 109(3): 514-9. 19. Edlund MJ, et al. Trends in use of opioids for chronic noncancer pain among individuals with mental health and substance use disorders: the TROUP study. Clin J Pain; 2010; 26(1): 1-8. 20. Gilson AM, et al. A reassessment of trends in the medical use and abuse of opioid analgesics and implications for diversion control: 1997-2002. J Pain Symptom Manage, 2004; 28(2): 176-88. 21. Impact P. Prescription Painkiller Overdoses. US Centers for Disease Control and Prevention, 2011. 22. Juurlink DN, IA, Dhalla. Dependence and addiction during chronic opioid therapy. J Med Toxicol, 2012; 8(4): 393-9. 23. Boscarino JA, et al. Prevalence of prescription opioiduse disorder among chronic pain patients: comparison of the DSM-5 vs. DSM-4 diagnostic criteria. J Addict Dis, 2011; 30(3): 185-94.

14 / 김동일 오승택 이이혁 최원정 24. Martell BA, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy and association with addiction. Ann Intern Med, 2007; 146(2): 116-27. 25. Ballantyne JC, NS, Shin. Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain; 2008; 24(6): 469-78. 26. Kalso E, et al. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain, 2003; 7(5): 381-6. 27. Gureje O, GE, Simon, M. Von Korff, A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain, 2001; 92(1-2): 195-200. 28. Magni G, et al. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoskeletal pain. Pain, 1994; 56(3): 289-97. 29. Howe CQ, MD, Sullivan. The missing P in pain management: how the current opioid epidemic highlights the need for psychiatric services in chronic pain care. General hospital psychiatry, 2014; 36(1): 99-104. 30. Michna E, et al. Predicting aberrant drug behavior in patients treated for chronic pain: importance of abuse history. J Pain Symptom Manage, 2004; 28(3): 250-8. 31. Reid MC, et al. Use of opioid medications for chronic noncancer pain syndromes in primary care. J Gen Intern Med, 2002; 17(3): 173-9. 32. Ives TJ, et al. Predictors of opioid misuse in patients with chronic pain: a prospective cohort study. BMC Health Serv Res, 2006; 6: 46. 33. Morasco BJ, SK, Dobscha. Prescription medication misuse and substance use disorder in VA primary care patients with chronic pain. Gen Hosp Psychiatry, 2008; 30(2): 93-9. 34. Turk DC, KS, Swanson RJ. Gatchel, Predicting opioid misuse by chronic pain patients: a systematic review and literature synthesis. Clin J Pain; 2008; 24(6): 497-508. 35. Tetrault JM, et al. Gender and non-medical use of prescription opioids: results from a national US survey. Addiction, 2008; 103(2): 258-68. 국문초록 물질사용장애 (substance use disorder) 란특정약물사용으로인해임상적으로상당한지장을초래하는상태를말하며대표적으로남용 (abuse) 및의존 (dependence) 등이정신의학적인치료를요하는진단이다. 정형외과에서골관절염, 만성요통등과같은질환의통증을조절하기위해마약성진통제를지속적으로사용하는경우물질사용장애에해당되는것은아닌지주의할필요가있다. 특히환자의정신과적인문제를간과하여마약성진통제를과도하게사용하거나남용또는의존문제가발생하는것은아닌지의심해야하며필요시정신건강의학과의자문을구하는것이도움이될것이다. 색인단어 : 통증, 마약성진통제, 남용, 의존

종 설 대한정형통증의학회지제 6 권제 1 호 2015 J Orthop Pain Society 2015;6:15-18 임산부에서의진통제사용원칙 조희영 연세대학교의과대학산부인과학교실 Analgesic Use for Pregnant Women Hee Young Cho, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Most of pregnant women were reluctant to take medicines during pregnancy because drugs are known as a major cause of unintended adverse outcomes for fetus. In addition, pregnant women who took medicines during pregnancy come to clinic to counsel about termination of pregnancy. However, most of the drugs only have 1~3% of teratogenic risk and several drugs have 20~30% of human teratogen effects. Any unnecessary drug should not be given to pregnant women during first trimester of pregnancy but when necessary, some medications cannot be withheld. Key Words: Pregnancy, Medicine, Teratogen 서 임신중에는절대약을먹지말아야한다는고정관념때문에아파도그냥무작정참는산모들이적지않다. 대부분혹시태아에게해가되진않을까하는걱정으로불안해하며약복용을꺼려하는것이다. 하지만산모가아프거나열이날때무조건참기만하는것은좋은방법이아니다. 임신중에약을먹었다고해서태아에게반드시좋지않은영향을끼치는것은아니므로임신중무분별한약물섭취는되도록피해야하지만필요시의사의올바른처방하에약을복용하는것은도움이될수있다. 약복용이태아에게가장심각한영향을끼치는시기는임신초기부터 3 개월이다. 특히수정후 2 주부터 8 주까지는주요장기인심장, 중추신경계등의형성되는시기로약을잘못복용할경우태아의기형이유발될수도있으나 8 주이후에는생성된장기가성장하고기능이완성되어가는시기로기능과관 론 련된기형이나경한기형이발생된다. 그러나직접적으로태아에게기형을일으킨다고알려진약은상대적으로적고동물실험에서는심각한기형이나타났으나다른종이나인간에서는그렇지않은경우가많아어떤약물이기형을일으키는지확인하는것은쉽지않다. 또한태아기형을유발하지는않지만자궁수축, 혈관순환장애등임신에좋지않은영향을줄수있는약물도있으므로처방에신중을기해야한다. 약물복용이필요한경우약물의성분, 용량, 복용시기등을확인하고전문의와상담하여적절하게복용하는것이좋다. 안전성카테고리 미국 Food and Drug Administration (FDA) 는 1979 년임신중약물사용과관련된위험등급제도를도입하였다. 이제도는동물과인체에대한이용가능한자료에기초하여 1983 년이후미국에서허가된모 통신저자 : 조희영서울특별시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학산부인과학교실 Tel: 02-2228-2247, Fax: 02-313-8357 E-mail: hycho@yuhs.ac Address reprint request to Hee Young Cho, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Yonsei University College of Medicine, 134 Shinchon-dong, Seodae mun-gu, Seoul, Korea Tel: +82-2-2228-2247, Fax: +82-2-313-8357 E-mail: hycho@yuhs.ac 15

16 / 조희영 든약물을 5 개의카테고리중하나로분류하여, 태아에대한위험의정도와주의할점에대해권고하였다. 대부분의약물은태아에대한잠재적위험성을완전히배제할수없기때문에임신중약물사용은주의깊게검토되어야한다. Table 1 은 FDA 등급에대한명과각각의 category 에속하는약물을정리한것이다. 임신중안전하다고하는 class A 에속하는약물은 1% 도채안되며시판되고있는대부분의약물은 FDA class B 또는 C 에속한다. 그러나이 FDA category 는약물이빠르게변화하고있는현실을반영하지못하는경우도있다. 예를들어 category C 에해당하는약물중에서도기형을유발한다고밝혀진약이있고경구피임약의 경우도 category X 에속해있으나기형을유발하지는않는다고알려져있다. Table 2 는지금까지알려져있는임신중사용금기인약물을정리한것으로약처방을할경우이약물들은처방하지않도록해야한다. 1. Aspirin 개별진통제리뷰 저용량의아스피린은혈전으로인한유산을방지할목적으로사용되어왔으나소염진통을목적으로복용하는아스피린은유산율을증가시키는것으로나타났다. 고용 Table 1. Category of risk of drug use in pregnancy by FDA 단위 Category A Category B Category C Category D Category X 비고 Controlled studies show no risk. Adequate, well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate risk to the fetus. 임부를대상으로실시된임상연구에서태아에대한위험성이증명되지않은경우 Digoxin, Ferrous Sulfate, Folic Acid, Levothyroxine Sodium, Liothyronine Sodium, Liotrix, Pyridoxine HCl. No evidence of risk in humans. Either animal finding show risk, but human findings do not; or if no adequate human studies have been done, animal findings are negative. 동물실험에서는태아에대한위험을보였으나사람에서는위험을보이지않은경우, 또는인체에대한적절한임상연구가시행되지않았으며동물에서도위험성이증명되지않은경우, 즉인체태아에대한위험성의증거가없는경우 Acarbose, Acetaminophene, Amoxicillin & Potassium Clavulanate, Cefaclor, Cimetidine, Diphenhydramine HCl, Erythromycin, Fluoxetine HCl, Insulin, Loperamide HCl, Metoclopramide, Metronidazole, Orlistat Risk cannot be ruled out. Human studies are lacking and animal studies are either positive for fetal risk or lacking. However, potential benefits may justify the potential risks. 사람에대한연구결과가없으며동물실험이위험성을보이거나보이지않은경우. 그러나잠재적위험성에도불구하고, 약물사용의유익성이약물사용을정당화할수도있는경우, 즉위험성을완전히배제할수없는경우 Acyclovir, Alendronate Sodium, Aspirin, Atenolol, Budesonide, Celecoxib, Ciprofloxacin HCl, Dexamethasone, Itraconazole, Nifedipine, Ofloxacin, Omeprazole, Prednisolone, Salbutamol (Albuterol), Sumatriptan Succinate Positive evidence of risk. Investigational or post-marketing data show risk to the fetus. Nevertheless, potential benefits may outweigh the potential risks. If needed in a life-threatening situation or a serious disease, the drug may be acceptable if safer drugs cannot be used or are ineffective. 임상자료나시판후자료에서태아에대한위험성을보인경우. 그럼에도불구하고, 약물사용의유익성이잠재적위험성을상회하므로생명을위협하는상황이나중증질환에사용이필요한경우, 보다안전한약물을사용할수없거나보다안전한약물이효과가없다면사용할수도있는경우 Diazepam, Doxycycline, Enalapril Maleate, Neomycin Sulfate, Phenobarbital, Propylthiouracil, Tetracycline HCl Contraindicated in pregnancy. Studies in animals or human, or investigational or post-marketing reports have shown fetal risk which clearly outweighs any possible benefit to the patient. 동물이나사람에대한연구또는임상시험이나시판후보고에서태아에대한위험성이환자에대한어떤유익성보다명백히상회하는경우로써임신중에는투여금기인경우 Atorvastatin Calcium, Ergotamine Tartrate, Estradiol, Estrogens conjugated, Finasteride, Levonorgestrel, Raloxifene HCl, Testosterone, Warfarin Sodium

임산부에서의진통제사용원칙 / 17 Table 2. Drugs or substances suspected or proven to be human teratogens Antihypertensive drug ACE inhibitors A-II antagonists Anticancer drug Aminopterin Busulfan Methotrexate Cyclophosphamide Tamoxifen Anticonvulsants Carbamazepine Valproic acid Phenytoin Trimethadione Antibiotics Kanamycin Streptomycin Tetracycline Antidepressant Lithium Hormone Androgn Danazole Diethystillbestrol (DES) Anticoagulant Coumardin Drugs for acne Etretinate Isotretinoin Tretinoin Drugs for thyroid disease Methimazole Radioactive iodine Others Chlorbiphenyls Cocaine Ethanol Penicillamine Thalidomide Misoprostol 었는데 NSAIDs 가 birth defect 의주요원인은아니지만 NSAIDs 를쓴군에서다음의 9 개의 defects 에서 OR 가통계학적으로의미있게증가하였다 : aspirin (2.1;1.1~4.3) - anencephaly/craniorachischisis,; ibuprofen (1.6;1.2~2.1) - spina bifida; naproxen (3.5;1.2~10) - encephalocele; aspirin (3.0;1.3~7.3) - anophthalmia/microphthalmia; ibuprofen (1.3;1.1~1.6) and naproxen (1.7;1.1~2.5) - cleft lip±cleft palate; aspirin (1.8; 1.1~2.9) - cleft palate; naproxen (2.0; 1.0~3.8) - transverse limb deficiency; aspirin (2.5; 1.1~5.6) and ibuprofen (2.2; 1.4~3.5) - amniotic bands/limb body wall; naproxen (2.4; 1.3~4.5) - heart defect (isolated pulmonary valve stenosis). 또한동물실험에서 ibuprofen 과같은 prostaglandin synthesis inhibitor 가 blastocyst implantation 을방해한다고알려져임신을준비하는여성은이약을사용하지않는것이좋다. 3. Opioids (codein, hydrocodone, fentanyl, morphine, tramadol) 량의아스피린은 perinatal mortality, IUGR, teratogenic effect 를증가시킨다. 80 mg/day 의저용량아스피린은 antiphospholipid antibodies 를동반한 SLE 로인한임신합병증에사용되며 gestational hypertension 이나 preeclampsia 산모에게도움이된다. 만삭에서는진통을억제하여 tocolytic agents 로사용했었으나신생아에서심각한 bleeding 이나타날수있다. 또한임신초기사용으로태아복벽갈림증이올수있다는몇보고가있으나대단위연구에서는기형을유발하지않는것으로알려져있다. 2. NSAIDs (ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketorolac) 임신중에 Prostaglandin synthesis inhibitors 를사용할경우자궁내에서 Ductus arteriosus 가 constriction 될수있다. 만약임신제 3 분기에사용할경우신생아에서 persistent pulmonary hypertension 이나타날수있으므로임신 32 주이후에는사용하는것을권장하지않는다. 2012 년 National Birth Defects Prevention Study 에서발표한결과에따르면 15.5% 의산모가임신제 1 분기에 NSAIDs 에노출되 많은마약성제재는임신중에사용할수있다. 모두 placenta 를통과하지만평상시용량을사용할때기형을유발하지는않는다. Fentanyl 은 opioid analgesic 으로임신기간동안 placenta transfer 가나타난다. 진통중인산모에게시간당 50 mcg 또는 100 mcg 의 fentanyl 을 IV 로준산모와 analgesia 를사용하지않은산모를비교한연구에서는두군사이에신생아의호흡곤란이나 Apgar scores 등의차이가나타나지않았다. Respiratory depression 은진통중에 epidural fentanyl 을맞은산모의태아에서관찰될수있으나이는 fetal hypoxia 를일으키지않으며 Fetal heart rate 의 variability 나 accelerations 에는영향을미치지않는다. The National Birth Defects Prevention Study 는 opioids 가 embryo 가 development 하는동안에영향을미치므로 organogenesis 동안 opioid 를사용하는것은 spina bifida, heart defect, hydrocephaly, gastroschisis 등의 congenital birth defects 와관련이있을수있다고하였다. Opioid 를장기간사용할경우신생아에서금단현상이나타날수있다고발표하였다.

18/ 조희영 4. Acetaminophen Acetaminophen 은임신초기부터후기까지사용할수있는안전한진통제이다. Acetaminophen 은주로중추신경계내에침투하여 prostaglandin 의합성을억제하고생식기조직에는침투가잘되지않아태아에미치는작용은거의없다. 과용량의 Acetaminophen 을사용한 4 명의산모에서태아의 liver toxicity 여부를확인하였으나각각 36 주, 20 주, 15.5 주, 32 주에과용량을사용하였으나태아의 liver toxicity 는관찰되지않았다. 결 임신중에는통증이있을경우원인을명확히파악하고이를치료해야하며진통제를복용할때는전문의와상의하고전문의의처방하에정해진용량과용법에맞춰약물을복용한다면태아와임산부에게지장을주지않는다. 사용약물은최근에개발된약보다는과거부터임신시에흔히사용된약물을선택하는것이좋다. 또한약물을복용해야만할경우는약물투여의목적에따른최소한의유효용량을최단기간에투여하는것이좋다. 마지막으로가임기여성에게약물을처방할때는복용전에꼭임신여부를확인하는것이필요하다. 론 참고문헌 01. Romero R, Lockwood C, Oyarzun E, Hobbins JC. Toxemia: new concepts in an old disease. Semin Preinatol, 1988; 12: 302-23. 02. Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano M, Sullivan KF, Cohen A, Epstein MF. Persistent pulmonary hypertension of the newborn and smoking and aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drug consumption during pregnancy. Pediatrics, 1996; 97: 658-63. 03. Hernandez RK, Werler MM, Romitti P, Sun L, Anderka M. National Birthdefects Prevention Study. Am J Obstet Gynecol, 2012; 206(3): 228. e1-8. 04. Regan J, Chambers F, Gorman W, MacSullivan R. Neonatal abstinence syndrome due to prolonged administration of fentanyl in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol, 2000; 107: 570-2. 05. Broussard CS, Rasmussen SA, Reefhuis J, Friedman JM, Jann MW, Riehle-Colarsusso T, Honein MA. for the National Birth Defects Prevention Study. Marternal treatment with opioid analgesics and risk for birth defects. Am J Obstet Gynecol, 2011; 204: 314-7. 06. Levy G, Garretson LK, Soda DM. Evidence of placental transfer of acetaminophen. Pediatrics, 1975; 55: 895. 07. Byer AJ, Taylor TR, Semmer JR. Acetaminophen overdose in the third trimester of pregnancy. JAMA, 1982; 247: 3114-5. 08. Stokes IM. Paracetamol overdose in the second trimester of pregnancy. Case report. Br J Obstet Gynaecol, 1984; 91: 286-8. 국문초록 약물은임신중태아손상을일으키는중요한원인의하나로알려져있어서대부분의임산부들은꼭필요한경우에도약복용을꺼리는경우가많다. 또한실제산부인과에서는임신중약물복용을이유로임신중절을상담하는경우가많은데약물들의대부분은기형발생위험율이기본위험율인 1~3% 를넘지않는다. 단지몇가지약물만이 20~30% 의위험율을갖는다. 일반적으로임신중제 1삼분기는태아기관이형성되는중요한시기이므로산모의건강을해치는위중한질병이아닌경우약복용을미루는것이바람직하나약복용이꼭필요하다면비교적위험도가낮은약제의선택이필요하다. 색인단어 : 임신, 약물, 태아손상

종 설 대한정형통증의학회지제 6 권제 1 호 2015 J Orthop Pain Society 2015;6:19-29 근골격계질환에서의체외충격파치료 오현근 박장원 이화여자대학교의학전문대학원정형외과학교실 ESWT in Musculoskeletal Diseases Hyun Keun Oh, M.D., Jang Won Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Ewha Womans University College of Medicine, Seoul, Korea Extracorporeal shock wave treatment (ESWT) has been used widespreadly in the musculoskeletal diseases. Recent studies have demonstrated that ESWT is an effective modality in the treatmenet of some chronic musculoskeletal disease. The purpose of this article is to review the effectiveness of ESWT on chronic musculoskeletal disease in current literatures. ESWT appears to be an effective and safe treatment modality for some chronic musculoskeletal disease and may help the paitent to avoid surgery. So, more long term study and further investigation will be needed to confirm the utility of ESWT. Key Words: ESWT, Musculoskeletal disease 서 체외충격파치료 (Extracorporeal Shock Wave Treatment: ESWT) 는초음속비행기나폭발, 빛의변화와같이극단적으로압력이변하는기체, 액체, 고체형태의탄성체에서생성된강한압력을가진초음파충격에너지를한초점에집중시켜서손상된조직의재생을유도하는비침습적인치료요법으로써 1976 년신장과담관의결석을분해하는데사용된이래다양한분야에서새로운치료방법으로시도되고있다. 1995 년독일충격파학회에서는견관절석회성건염, 족저근막염, 주관절외상과염그리고가관절증등에체외충격파치료가사용될수있음을보고하였고 1) 2000 년에미국 FDA (Food and Drug Administration) 에서만성족저근막염의치료수단으로체외충격파를승인하였다. 국내에서도 2005 년에근골격계질환에대하여 론 체외충격파치료가비급여로인정이되었다 ( 보건복지부고시제 2005-89). 최근치료가어려운퇴행성근골격계분야의통증치료에서임상적인효과가확인됨에따라정형외과분야에서체외충격파의사용범위가증가하는추세에있다. 따라서본문에서는체외충격파의발생원리, 종류및근골격계질환에서의작용기전에대하여기술하고현재임상적으로사용되고있는주요질환에서의치료결과에대하여현재까지발표된논문을중심으로한고찰을통해그유효성에대하여알아보고자한다. 통신저자 : 박장원서울특별시양천구안양천로 1071 이화여자대학교의학전문대학원정형외과학교실 Tel: 02-2650-5900, Fax: 02-2650-5903 E-mail: jp@ewha.ac.kr Address reprint request to Jang Won Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery Ewha Womans University School of Medicine 1071 Anyangcheonro, Yangcheon-gu, Seoul, 158-710, Korea Tel: +82-2-2650-5900, Fax: +82-2-2650-5903 E-mail: jp@ewha.ac.kr 19

20 / 오현근 박장원 본 론 않았다고보고하고있다. 1. 근골격계체외충격파 1) 발생원리체외충격파는그발생기전에따라크게세가지로나눌수있는데, 물을이용한전기적스파크에의해충격파가발생하는전기수압방식 (electro-hydraulic type) 과고빈도, 고에너지펄스에의해발생되는압전기방식 (piezoelectric type), 전기적충격이금속성막을움직일때발생되는전자기방식 (electromagnetic type) 이있다. 충격파는각각의발생방식에따라치료부위의압력분파가다르다고보고되며, 초당충격파횟수, 유속밀도와초점크기등으로정의되는에너지총량, 충격파유도방법에따라치료효과의차이가있다고알려져있다. 1999 년 Fuselier 등 2) 은전기수압방식이압전기방식및전자기방식에비하여효과가우수한것으로보고한바있으며현재대부분의임상에서도이형태가가장흔히사용되고있다. 2) 종류체외충격파는발생원리에따라크게초점형 (Focused type) 과방사형 (Radial type) 으로나눌수있다. 초점형은집진판을통해충격파를한지점으로모으는방식이고, 방사형은진자등을이용해공기를압축해충격파를발생시키는방식이다. 때에따라서는초점형은고에너지체외충격파, 방사형은저에너지체외충격파로불리어지기도한다. 체외충격파치료시충격파를집중시키는위치를 focal area 라고하며이는최대방출에너지의 80% 가도달하는영역을말한다. Focal area 에서의에너지는 impulse 당 energy flux density (EFD) 로정의하며단위면적당 Joule 로기록한다. 일반적으로 EFD 가 0.1 mj/mm 2 미만인경우를저에너지충격파로 0.2 mj/mm 2 에서 0.4 mj/mm 2 사이인경우를고에너지충격파로분류한다 3). 초점형체외충격파는보다깊은조직까지도달할수있는반면방사형체외충격파는체내에서 5~10 mm 가량만도달할수있다. 따라서, 초점형체외충격파는골절이나무혈성괴사와같이체내의깊은조직까지충격파가도달하여야하는경우주로쓰이며, 방사형초음파는도달하는깊이의제한이있어근육이나연부조직의통증조절에주로사용된다. Worp 등 4) 은발표된문헌들의고찰을통해건염의치료에있어서초점형과방사형이모두현재안전하게사용가능한방법이지만특정질환에있어특정방법의우월성은아직명확하게밝혀지지 3) 작용기전체외충격파치료가어떻게근골격계질환에있어서치료효과를나타내는지는잘알려져있지않으며, 충격파의진통효과에관한가설인전기생리학적경로와분자기전역시아직정확히밝혀지지않고있다 5). 다만 Rompe 등 6) 은매질을통한에너지량의전달에따라나타나는다양한효과중일차적으로에너지가세포에직접전달이되는물리적효과 (mechanical effect) 에의해국소통증인자에작용하여축색의과도한흥분상태를유발함으로써반사적인진통효과를유발한다는과자극진통설을제안하였고 Loew 등 7) 은세포막의투과성변화및라디칼의확산유도, 국소적성장인자나아산화질소 (nitrous oxide) 의분비를통한염증반응촉진과신생혈관재생으로인한조직의치유를유발하여파열된건의치유를유도하게된다는생리적효과 (physiologic effect) 를가설로제안하기도하였다. 또한최근대두되는이론에는미세손상이론과만성통증에대한중추신경계의인지저하이론이있다. 미세손상이론은체외충격파에너지가병변부위에반복적으로조사되어병변부위에일시적인미세손상을일으켜신생혈관의생성을유도하여혈류공급을증가시켜병변조직의치유를촉진한다는이론이며, 만성통증에대한중추신경계의인지저하이론은체외충격파에너지에의해발생한병변부위의미세염증이만성통증에대한반응을보이지않던뇌에병변조직의치유에필요한치유반응을하라는명령을보냄으로써병변부위에호전이이루어진다는이론으로알려져있다. Wang 등 8) 은토끼실험에서우측아킬레스건의골부착부에충격파를주고좌측엔충격파를주지않은상태에서양측의조직검사를시행하였는데충격파를준부위에서는현미경상새로운혈관들이증식되어있는것을확인하였고면역조직화학적분석상 vesselendothelial growth factor, endothelial nitricoxide synthase, proliferating cell nuclear antigen 같은혈관생성관련인자들이발견되었다. 이는충격파에의한혈관의생성을의미하는것이며조직으로의혈액공급증가와조직재생의중요한기전으로생각한다. 충격파는에너지의소실없이연부조직을통해전파될수있는일종의음파인데, 이러한현상은인체조직들이유사하게음향에대하여저항을지니고있기때문에가능하다 9). 따라서충격파가각기다른저항을가진여러조직을통과할때일부는방출되고일부는반사되며어떤부분은진행하게되는데석회성결절이나

근골격계질환에서의체외충격파치료 / 21 요로결석과같은진행을방해하는장애물에충격파가도달하면여분의모든에너지를방출하게되기때문에충격파에의해석회성결절이나요로결석이제거된다 10). 또한충격파가지나갈때조직의분자들은진동하여서충격파에대한반응으로소위공동화거품으로일컫는기포를만들게되는데일부연구에의하면체외충격파는이러한석회성결절을공동화시키고분쇄되는효과를증진하여석회성결절을제거한다고하였다 11). 2. 체외충격파의유효성 - 근골격계질환에대한임상적용 1) 견관절석회성건염견관절의석회성건염의치료로체외충격파치료는 1992년 Dahmen 등 12) 이보고한이후여러저자들에의해시도되고있다. Rompe 등 13) 은여러차례의연구를통해견관절에서석회성건염의치료에체외충격파치료가효과적임을밝혔는데일반적으로에너지강도에있어서저에너지충격파에비해고에너지충격파가석회성건염의치료에보다효과적인것으로알려져있다. Daecke 등 14) 은체외충격파치료가견관절석회화건염의수술전치료방법으로효과가우수함을언급하면서고에너지체외충격파치료로전체환자 115명중 60% 에서방사선학적인호전이있음을보고한바있다. Loew 등 15) 에의하면체외충격파치료후 20명의환자중 75% 의환자에서 3개월의추적관찰결과주목할만한통증의감소와 30% 정도의 CMS (Constant and Murley score) 증가가있다고보고되었으며, 이때통증의감소와석회의감소는에너지강도와상관관계가있다는사실또한발견하였다. Gerdesmeyer 16) 등은만성석회화건염에대한치료로체외충격파치료를고에너지와저에너지군, 위약군 (placebo) 으로나누어시행하였을때위약군에비하여고에너지, 저에너지체외충격파군에서임상적효과가우수하였으며저에너지군에비하여고에너지군에서그치료효과가크다고보고하였다. 또 Rompe 등 17) 도역시견관절석회성건염이있는 40명의환자에서일회의체외충격파치료후 60% 의환자가정상적으로회복되었고 72% 의환자에서 CMS상간헐적인불편감을느끼는정도로호전되었다고하였다. 또한수술적치료를시행한군과의비교에있어서도추시 1년까지는비슷한결과를보이지만 2년이후에는체외충격파치료군이보다나은증상의호전을보인다고하였다. 반면 Manuel 등 18) 은44명의환자를고에너지체외충격파치료군과저에너지체외충격파치료군으로나누어시행한무작위비교대조 연구에서두군모두에서통증과견관절기능의향상을가져왔으나두군사이통계적으로유의한차이는없다고보고하기도하였다. 그러나최근의문헌들을살펴보면 Vavken 등 19) 에의한 14 례의비교대조연구실험에대한메타분석에서저에너지체외충격파치료에비하여고에너지체외충격파치료가통증감소및기능향상에있어더우수한결과를내었음을보고하였다. 또한 Verstraelen 등 20) 은 5 례의비교대조연구실험에대한메타분석에서고에너지및저에너지체외충격파치료의결과를 3 개월과 6 개월째의분석하였을때고에너지군에서우수한기능향상을나타내었으며특히 3 개월째고에너지군에서는방사선사진상에서석회가완전히흡수된결과를보여주었다. 충격파의시행위치는환자가통증을가장많이호소하는부위에대한생체되먹이기방법 (biofeedback method) 이나다양한영상유도방법을사용하여결정할수있다. 시행위치선정방법에따른충격파의효과에대해다수의저자들이생체되먹이기방법보다는이동식영상증폭기 (fluoroscopy) 나초음파등의영상유도방법을사용하는것이치료효과가높다고보고하고있다 21). Haake 등 22) 은극상건석회화건염환자들에게서대결절부에체외충격파를시행한군과방사선투시영상하에서석회침착의위치를정확히조준하여충격파를시행한군으로나누어이들두군간의 1 년추시결과를비교하여보고하였는데통계학적으로유의하게조준군이우수한결과를나타내었다고보고하였다. Consentino 등 23) 도초음파유도하에시행한무작위대조연구에서위약군에비하여저에너지군에서유의한통증감소를발견하였고, 고에너지군에서는저에너지군에비하여유의한석회의감소가일어나는것을발견하였다. Pan 24) 등도역시초음파유도하에무작위로시행한 33 례의체외충격파치료군에서 TENS 를시행한대조군에비하여우월한통증감소효과를보고하였다. 그러나최근 Lee 등 25) 에의하면체외충격파시술이통증의감소와견관절기능향상에는효과적이지만그효과가 1 년이상지속되는지확실치않으며각연구들마다치료지표들이다양하고적정에너지수준치료효과및치료방법, 횟수및간격에대한지침이없어아직까지표준화된치료프로토콜은없는상태이므로수술전단계로서기타보존적치료에반응하지않는경우에사용하는것이바람직하다고하였다. 이와같은사실들을바탕으로볼때현재까지는견관절석회성건염에서의체외충격파치료는수술적방법보다덜침습적이면서도비슷한결과를기대할수있는유용한방법이자좋은대안으로생각할수있으며고에너지를사용할때, 그리고적절

22 / 오현근 박장원 한환자선별후정확한병변부위의위치를정확히조준하면서충격파를주는것이보다좋은결과를얻을수있음을유추할수있다. 2) 주관절외상과염주관절외상과염에대한체외충격파치료에대한연구는 1996 년 Heller 와 Niethard 에의해최초로사용되어그결과가보고된 26) 이래여러저자들에의해다양한성공률이보고되고있다. Pettrone 와 McCall 27) 에따르면다른보존적치료에반응하지않는외상과염을가진 114 명의환자에서국소진통제주입없이체외충격파치료만으로 VAS score 의절반이상감소가 61% 의환자에서관찰되어좋은효과를나타내었으며, Rompe 등 28) 에따르면 100 명의환자에서시행한체외충격파와위약치료의전향적무작위연구결과에서통증완화와기능향상에서 48% 결과로위약군의 6% 에비해의미있는결과를보였다. Wang 과 Chen 29) 은 43 명의환자에게체외충격파치료를총 5 회반복적용하여전체환자의약 61.4% 에서통증이감소되고, 약 38.6% 의환자들에서예후가개선되었다고보고하였다. Collins 등 30) 도 183 명에대하여일회체외충격파치료군을위약군과 8 주째비교한결과 40% 의성공률로 24% 에비하여유효한효과를관찰하였다. Radwan 등 31) 은 56 명의 6 개월이상지속되는만성주관절외상과염환자를대상으로고에너지체외충격파치료군과경피적총신근건절단술을시행한군을비교하여각각 65% 와 74% 의성공적인결과를나타내었고, 체외충격파치료가수술적치료를대체할수있는유용한비침습적치료라고보고하였다. Lee 등 32) 역시 12 명의외상과염환자에서 3 주간주 1 회저에너지체외충격파를시행한치료군과스테로이드 1 회치료군을비교한결과 8 주째양군에서비슷한증세호전을보이는것을보고하였다. 이와같은고무적인결과들은체외충격파치료가주관절외상과염에있어서기존의휴식, 약물치료, 물리치료, 국소치료와동반하거나기존의보존적치료에불응하는환자들에서수술적치료를시행하기전에시행할수있는대안적치료로볼수있게하였다. 그렇지만 Speed 등 33) 은 75 명을대상으로체외충격파치료군과위약군의효과를 1 년간관찰한결과두군사이에유의한차이가존재하지않음을보고하였다. Staples 등 34) 도 68 명의주관절외상과염환자를체외충격파치료군과기타보존적치료군으로나누어관찰한결과 6 개월후양쪽군모두에서유의한증상의개선을보였으나양군간의개별적인차이는보이지않아서체외충격파치료의유효성에대하여부정적인견 해를나타내기도하였다. 비슷하게 Haake 등 35) 의무작위로선별한 272 명을대상으로한국소적리도카인주입과함께체외충격파시술을한그룹과위약치료를시행한그룹간치료효과에대한비교연구결과에서체외충격파의어떠한효과도발견하지못하였다. 다른치료방법들과의비교에있어서도좋은결과를얻지못하였고, 오히려통증, 피부발적, 혈종과부종같은부작용의발생률을 6% 로보고하였다. Crowther 등 36) 의 93 명의주관절외상과염을진단받은환자에서스테로이드와리도카인주입과체외충격파치료의무작위전향적연구결과에서도치료후 3 개월추시관찰결과, 치료효과가각각 84% 와 60% 로나타났으며, 비용효과면에서도체외충격파의효용성에대해의문을제시하였다. 이와같은사실들을종합적으로판단해볼때주관절외상과염에있어체외충격파치료는기존의보존적치료에잘반응하지않는환자에게비침습적인보존적치료요법으로의가능성은가지고있으나그실효성에대해서는앞으로체외충격파치료에도반응하지않는환자들에대하여보다많은추가적인연구가필요할것으로보인다. 3) 족저근막염일반적으로장기간의보존적치료에도증상의호전이없는만성족저근막염의경우에수술적치료로서근막절개가시행되어왔으나, 다양한치료결과와합병증, 회복기간의장기화등이문제점으로대두되었다. 이러한수술적치료가갖는단점을보완하기위해서체외충격파치료가시작되었다. 체외충격파를이용한시술은수술적치료에비하여여러가지장점을가지고있는데첫번째는비침습적방법이기때문에수술후동반될수있는합병증이없으며두번째로환자가시술후일상에즉시복귀할수있고, 수술적치료와비슷한치료효과를보인다는점이다 37). 뿐만아니라경제적인면에서도수술적치료와비교하여부담이적다는장점을가지고있다 38). 1996 년 Rompe 등 39) 이처음으로체외충격파를족저근막염환자에적용하여좋은결과를보고한이래, 2001 년 Ogden 등 40) 은 119 명의환자에서 12 주후에 47% 의성공률을보여미국식약청 (FDA) 에서통증성후족부질환에대한체외충격파치료를승인받은바있다. 이후이들은추가적인연구 41) 에서 289 명의환자들가운데 1 년후에악화된환자가없는 77% 의높은성공률을보여주었고 840 명의환자를포함한 8 례의메타분석연구 42) 에서족저근막염에대한체외충격파치료의성공률을 88% 로보고하면서다른비수술적치료에반응하지않는만성석회성후족부

근골격계질환에서의체외충격파치료 / 23 동통증후군에있어안전하고효과적인치료방법이라고소개하였다. 또한 Rompe 등 43) 역시 112명의만성족저근막염환자를대상으로한전향적무작위연구에서 3회로나누어시행한 1000회반복저에너지충격파치료군에서 10회시행대조군에비하여 6개월추시상임상증상, 통증호전, 보행에있어월등한결과를나타내었고 5년추시상에서수술시행률도각각 13% 와 58% 로뚜렷한차이가존재함을보고하였다. Hammer 등 44) 은 6개월이상의보존적치료에반응하지않는근위부족저근막염환자에서바로체외충격파로치료한군을제 1군으로 12주간다시보존적치료후체외충격파를시행한군을제 2군으로분류하여치료후 12주째에제 1군에서유의한효과를얻었으며 2년추시상에서는두군모두각각94%, 90% 에서일상생활중통증없이걸을수있는시간이증가하여체외충격파가족저근막염에유용한치료방법임을보고하였다. Kudo 등 45) 도무작위적인위약군과의비교를통해체외충격파를시행한군에서위약군에비해치료후 6주와 3개월에의미있는효과를얻었음을보고하였다. 그러나모든연구에서좋은결과를보고한것은아니며, 대조군과비교하여그효과가뚜렷하지않다는보고도있다 46). Buchbinder 등 47) 도초음파로확진후 6주이상지속된만성족저근막염환자 160명을대상으로한이중맹검무작위대조연구에서위약군에비해치료후 6, 12주에기능과삶의질에있어의미있는효과를얻을수없었다고보고하였다. Thomson 등 48) 도 897 명의환자를포함한 6례의메타분석에서체외충격파가비교적긍적적인치료효과를가지고있긴하지만민감도분석에있어서는통계적으로유의한결과는없었음을보고하였다. 적용방법에있어서도국소마취의사용여부, 에너지정도의차이, 충격파발생기전의차이등에따른비교연구가진행되고있으나확립된바가없는실정이다. 현재여러가지프로토콜이시도되고있으며향후보다적절한치료방침의확립이필요할것으로사료된다 49-51). 국소스테로이드주사가임상결과에미치는영향에대하여 Porter와 Shadbolt 52) 는족저건막염에서국소스테로이드주사가체외충격파보다더좋은치료결과를보였다고하였으나 Melegati 등 53) 은체외충격파치료전국소스테로이드주사를시행한군에서치료결과가불량하였다고보고하였다. Lee 등 54) 은저에너지치료군과중등도에너지치료군으로나누어시행한연구에서양군에서모두임상증상의호전과족저근막두께의감소를확인하였고, 특히중등도에너지치료군에서통계적으로의미있는차이를확인하여치료시에너지정도의차이에따라결과 의비례적상관관계가있음을입증하였다. Hammer 등 55) 은체외충격파치료후 6 개월의추시초음파를통해족저근막의비후가치료전에비해유의하게감소되었으며통증과통증없이걷는시간역시유의하게호전되었음을보고하였다. 치료의결과에영향을미치는인자에대해서도다양한보고가있지만, 역시명확히밝혀진것은없다. 치료전임상증상의기간에대해 Alvarez 등 56) 은치료결과와무관하다고보고한반면, Helbig 등 57) 은증상이더만성적인경우치료결과가양호하였다고보고하였다. Chuckpaiwong 등 58) 은 246 례의연구에서 3 개월치료성공률 70.7%, 12 개월치료성공률 77.2% 로성공적인결과를보고하였으며, 결과에영향을미치는인자로고령, 당뇨, 심리적요인을꼽았으며이전의스테로이드주사, BMI, 이환기간, 양측성여부, 족저근막의두께는결과와무관하다고하였다. 이와같이현재까지발표된논문들의결과들을참고하였을때기타비수술적인치료방법에반응하지않는만성족저근막염에있어체외충격파치료는매우안전하고유용한방법으로생각할수있다. 4) 아킬레스건염아킬레스건염에대한체외충격파치료의보고는비교적드물지만꾸준히지속되고있는상태로향후에도보다활발한연구가필요한영역이다. Lakshmanan 과 O Doherty 59) 는수술예정인 15 명의환자를대상으로한연구에서 14 명의환자에서임상증상이호전되는우수한결과를보고하였고, Furia 등 60) 은 35 명의아킬레스건염환자를 33 명의대조군과비교하여 12 개월추시결과에서대조군에비해체외충격파치료군에서성공적인결과를보였다고하였으며국소마취를시행하지않은그룹에서시행한군보다보다나은통증호전이있었다고하였다. Rasmussen 등 61) 은 48 명의환자에서 4 주간치료를시행한군과위약군을비교하여 4, 8, 12 주추시관찰한결과체외충격파치료군에서 8, 12 주에보다우수한결과를나타내었음을보고하여좋은치료방법이라고하였다. Rompe 등 62) 도아킬레스건염에대하여편심부하 (Eccentric loading) 치료와저에너지충격파치료를시행한두군을비교한결과체외충격파치료가더우수한결과를나타내었음을보고하였다. Al-Abbad 등 63) 의 4 례의체계적문헌고찰에서저에너지충격파치료후 3 개월째만족할만한치료결과를보였다고하였다. 그러나 Costa 등 64) 은 49 명의환자에서월 1 회씩 3 개월간체외충격파치료를시행한군과대조군의결과를비교한결과뚜렷한차이가없었다고보고하였다. Magnussen 등 65) 도 3 례의체