대한수혈학회지 : 제 22 권제 3 호, 2011 뇌수술에서의수혈경험 : 선택적수술과응급수술의비교 정유남 1 ㆍ허지순 1 ㆍ이창섭 1 ㆍ장지원 2 ㆍ김선형 3 ㆍ김영리 3 ㆍ강성하 3 = Abstract = 제주대학교병원신경외과 1, 흉부외과 2, 진단검사의학과 3 Blood Transfusion in Brain Surgery: A Comparison of Elective versus Emergency Operations You-Nam Chung 1, Ji-Soon Huh 1, Chang Sub Lee 1, Jee Won Chang 2, Sun Hyung Kim 3, Young Ree Kim 3, Sung Ha Kang 3 Departments of Neurosurgery 1, Thoracic and Cardiovascular Surgery 2, Laboratory Medicine 3, Jeju National University Hospital, Jeju, Korea Background: Blood transfusion is often performed to support successful brain surgery. In this study, we looked at two groups of surgery patients to analyze the transfusion requirements for patients undergoing brain surgery in our hospital. Group A patients received elective surgery, whereby blood products were prepared in advance, and Group B patients required emergency surgery which is often accompanied massive bleeding, and therefore adequate transfusion blood may not be available in advance. Methods: During a one year period, patients who received brain surgery were classified as requiring either elective (Group A) or emergency (Group B) surgery. In each group, operation time and blood transfusion requirements were compared. Results: Of the 35 total patients included in this study, 14 cases were Group A and 21 cases were group B. Average operation time was 4 hours and 13 minutes (253 minutes), and 2 hours and 50 minutes (170 minutes), respectively for Groups A and B. Red Blood Cell (RBC) transfusion was conducted in more than 90% of all patients. Average volume of RBC transfusion per operation was 2.5 units (Group A) and 3.1 units (Group B). Fresh frozen plasma (FFP) was transfused in 21% of Group A patients and in 38% of Group B patients. Platelet Concentrate (PC) was transfused in 19% of Group B patients, only. Conclusion: FFP and PC were more frequently transfused in patients who received emergency surgery than those who received elective surgery. Preparation of, not only RBC, but FFP and PC is required for emergency brain surgery. Therefore, efforts to retain adequate amounts of blood are needed to support emergency brain surgery. (Korean J Blood Transfus 2011;22:204-211) Key words: Transfusion, Brain surgery, Elective operation, Emergency operation 접수일 :2011년 7월 25일, 수정일 :2011년 8월 12일, 승인일 :2011년 8월 28일책임저자 : 김선형 690-767 제주특별자치도제주시아란13길 15( 아라1동 ) 제주대학교병원진단검사의학과 TEL: 064) 717-1458, FAX: 064) 717-1442, E-mail: sunhg@jejunuh.co.kr - 204 -
뇌수술에서수혈경험 서론 신경외과분야의뇌수술은혈류량의공급이많이이루어지는두피와뇌조직에대한침습적인수술이이루어지므로다량의출혈이동반될수있다. 특히뇌종양, 뇌혈관질환등의질환군과외상에따른손상에의한외상성뇌출혈이있는경우수술전후다량의출혈이동반될가능성이있으므로적정한뇌혈류량을유지하기위하여적혈구, 혈장, 전혈등으로이루어진동종수혈을준비하여시행하게된다. 1,2) 선택적수술이시행되는수술영역에서는적혈구동종수혈제제사용에대한의뢰지침이사용되고있는것으로보고된바가있다. 3-6) 신경외과분야의수술에대한혈액의뢰지침은기준되는최대혈액신청량이 2 3 단위로보고되어있으나, 6) 실제의료현장의일선에서일하고있는신경외과임상의에게는아직많이알려져있지않으며일반적인경험과관행에의한수혈이이루어지고있는것으로생각된다. 급성출혈등으로수혈이필요하지만, 동종수혈의경우발생할수있는감염성질환의전파등이우려되어자가수혈을하는경우도증가하고있고, 실제미국에서사용되는혈액의약 6% 가자가수혈에의하여충당되는것으로보고되고있다. 7) 그러나최근에는고감도검사법이발달되고수혈로인한감염의전파위험이감소하고있으며자가수혈을위해준비된예치혈액이수술시사용되지않고폐기되는경우도보고되고있어자가수혈에대한효용성에대해서도논의중에있다. 8) 저자들의경우, 도서지역이라는지리적특성때문에수혈용혈액의확보가용이하지않은경우가종종발생하며, 특히혈소판제제의경우짧은유효기간으로인해지역내에준비하고있는 혈액량이적어, 선택적수술이아닌응급상황에서는환자에게필요한만큼수혈하지못하는어려운점이있다. 수술시필요한혈액을준비할때, 각임상과별, 각수술별로필요량이다르다. 신경외과수술시개두술을시행하면서수혈을하게되는경우농축적혈구제제를빈번하게사용하고있으나국내에서는그임상적분석을보고한바가아직까지드물다. 또, 뇌종양수술과척추관협착증에서의혈액관리에대한경험이보고된바있으나이는선택적정규수술에서준비된자가수혈에대한경험을보고한것으로, 9,10) 응급수술에서의자세한연구는보고된바가없다. 그리고출혈의정도와전신상태에따라서농축혈소판제제수혈이이루어지고있으나이에대한분석적인연구는아직까지활발히진행되고있지않은상태이다. 이에저자들은신경외과질환에서개두술을포함한뇌수술을시행하는환자에서선택적수술을시행하는경우와응급수술을시행하는경우수혈현황을파악하여, 향후뇌수술에따른수혈량예측에대한적정성을확보하고, 저자들의의료현장에서이루어지는신경외과수술에서의혈액의뢰지침에대한객관적인자료를확립하고자한다. 대상및방법 2010년 1월부터 12월까지도서지역의일개대학병원에내원하여개두술을시행한 18세이상의성인환자 35예를대상으로하였다. 각각의환자를선택적수술을받은군 (Group A) 과응급수술을받은군 (Group B) 으로분류하여의무기록열람을통해후향적으로조사하였다. 환자들의성별, 나이등을조사했으며, 각수술시간과수술전후환자에게수혈된혈액제제의종류와양을 - 205 -
대한수혈학회지 : 제 22 권제 3 호 조사하였다. 또, 환자들의수술전후의혈액검사결과중혈색소 (Hemoglobin, Hb), 혈소판 (Platelet, Plt) 수치를수술전, 수술후 1일, 수술후 1주일, 수술후 1달을기준으로확인하였고, 혈액응고검사중 prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aptt), international normalized ratio (INR) 을수술전후로확인하였다. 일반적으로수술을시행하게되는환자에서는수술전과수술직후환자의상태와혈액검사결과가중요하며, 수혈이필요한경우라도대부분수술후 1주일이되기전에필요한수혈이끝나며, 수술후 1달이되었을때의환자상태를판단하여수술후경과를최종적으로판단하기때문에위와같은주기로혈액검사결과를확인하였다. 또한혈액검사는 Hb과 Plt수치는 XE-2100 (Sysmex, Kobe, Japan) 기기로검사한결과이며, PT, aptt, INR은 CA-1500 (Sysmex, Kobe, Japan) 기기로검사한결과이다. 통계처리는 Microsoft office Excel 2010 (Microsoft, Redmond, USA) 을이용하였고, 두군간의비교는 t-test로비교하였으며, P<0.05인경우에통계적으로유의한것으로판단하였다. 결과대상이된 35예수술중선택적수술 (Group A) 은 14예, 응급수술 (Group B) 은 21예이었다. Group A 환자들은남성 9명, 여성 5명으로, 연령은 56.4±14.2세 ( 평균 ± 표준편차 ) 이며범위는 34세부터 87세까지였다. Group B 환자들은남성 13명, 여성 8명으로, 연령은 53.4±17.3세 ( 평균 ± 표준편차 ) 이며범위는 18세부터 81세까지였다. Group A 와 Group B의연령차이는없었다 (P=0.59)(Table 1). 각질환별분포를보면, 선택적수술은뇌종양 Table 1. Patient characteristics between elective operations (Group A) and emergency operations (Group B) Variable Group A Group B No. of surgeries 14 21 Sex (M:F) 9:5 13:8 Age (years) (Av) 34 87 (56.4) 29 81 (53.4) No. of surgeries 13 19 undertaken transfusion RBC (units) 35 65 FFP (units) 11 24 PC (units) 0 30 Abbreviations: Av, average; RBC, packed red blood cell; FFP, fresh frozen plasma; PC, platelet concentration. 7예, 두개골종양 1예, 두개골성형술 3예, 뇌농양 3예이었으며, 응급수술은뇌혈관질환 ( 뇌출혈, 뇌동맥류및뇌경색 ) 11예, 두부외상 ( 경막외혈종 3, 경막하혈종 5, 두개골골절 2) 10예이었다. 수술시간의평균 ± 표준편차는선택적수술은 4시간 13분 (240분)±2시간 5분 (125분), 응급수술은 2 시간 50분 (170분)±1시간 5분 (65분) 으로, 응급수술의수술시간이더짧은것으로나타났다 (P= 0.04)(Table 2, 3). 수혈은수술직전에시행된건은없었으며, 모두수술시작후수술중과수술후에시행되었다. 전체수술중수혈이시행되지않은례는선택적수술 1예, 응급수술 2예였으며, 나머지 32 예 ( 조사대상의 91%) 에서는모두수혈이시행되었다. 농축적혈구 (RBC) 는 32예에서모두수혈되었으며, 신선동결혈장 (FFP) 은 11예 ( 조사대상의 31%) 에서, 농축혈소판 (PC) 은 3예 ( 조사대상의 8%) 에서수혈되었다. 선택적수술과응급수술로나눠보았을때, 선택적수술 (Group A) 에서는 RBC는 13예 ( 선택적수술의 92%) 에서, FFP는 3예 ( 선택적수술의 21%) 에서수혈되었으며, PC는사 - 206 -
뇌수술에서수혈경험 Table 2. Summary of 14 elective operations (Group A) Case Diagnosis Sex/Age Operation time Table 3. Summary of 20 emergency operations (Group B) Case Diagnosis Sex/Age Operation time RBC (units) RBC (units) FFP (units) FFP (units) PC (units) 1 Tumor M/62 3 hr 20 m 3 2 0 2 Tumor F/66 2 hr 55 m 1 0 0 3 Tumor M/67 2 hr 00 m 1 0 0 4 Tumor F/49 5 hr 01 m 3 0 0 5 Tumor M/36 3 hr 05 m 4 0 0 6 Tumor F/55 5 hr 22 m 2 0 0 7 Tumor M/55 8 hr 20 m 3 5 0 8 Bone tumor F/70 1 hr 26 m 1 0 0 9 Skull defect M/34 7 hr 29 m 8 4 0 10 Skull defect M/64 2 hr 05 m 2 0 0 11 Skull defect M/48 3 hr 47 m 1 0 0 12 Abscess F/87 1 hr 15 m 0 0 0 13 Abscess M/48 5 hr 30 m 2 0 0 14 Abscess M/48 4 hr 30 m 4 0 0 Abbreviations: See Table 1. PC (units) 1 ICH M/58 3 hr 02 m 2 5 10 2 ICH F/46 2 hr 00 m 5 2 0 3 ICH M/30 3 hr 35 m 3 3 0 4 ICH M/81 1 hr 31 m 1 0 0 5 ICH M/55 5 hr 30 m 3 0 0 6 ICH M/59 3 hr 47 m 3 0 0 7 SAH F/52 2 hr 55 m 3 0 0 8 SAH M/41 3 hr 05 m 6 3 0 9 Infarction M/63 3 hr 00 m 5 0 0 10 Infarction M/60 4 hr 25 m 1 0 0 11 Infarction F/60 3 hr 15 m 2 0 0 12 Skull Fx M/18 2 hr 00 m 0 0 0 13 Skull Fx M/29 2 hr 59 m 0 0 0 14 EDH F/49 1 hr 05 m 3 0 0 15 EDH M/38 2 hr 26 m 3 0 0 16 EDH F/77 3 hr 05 m 5 3 0 17 SDH M/34 2 hr 30 m 7 6 10 18 SDH F/70 1 hr 50 m 3 0 0 19 SDH F/73 3 hr 42 m 5 1 10 20 SDH M/53 2 hr 48 m 1 0 0 21 SDH F/76 3 hr 08 m 4 1 0 Abbreviations: ICH, intracranial hemorrhage; SAH, subarachnoid hemorrhage; Fx, fracture; EDH, epidural hemorrhage; SDH, subdural hemorrhage; See Table 2. - 207 -
대한수혈학회지 : 제 22 권제 3 호 용되지않았다. 응급수술 (Group B) 에서는 RBC 는 19예 ( 응급수술의 90%) 에서, FFP는 8예 ( 응급수술의 38%) 에서, PC는 4예 ( 응급수술의 19%) 에서사용되었다. 수혈이시행된경우, Group A와 B에서 RBC의평균수혈량 ( 평균 ± 표준편차 ) 은각각 2.5±2.0 단위, 3.1±1.9 단위로서두군간에유 의한차이는없었다 (P=0.39)(Table 2, 3). 수혈이시행된경우만보면, FFP는 Group A에서 3.7±1.5 단위 ( 평균 ± 표준편차 ), Group B에서 3.0±1.8 단위 ( 평균 ± 표준편차 ) 를사용하였으며, 두군간에유의한차이는없었다 (P=0.57). 수술후 PC를사용한경우는응급수술에서만발생하였으며, 각경 Fig. 1. The changes of hemoglobin level between elective operations (Group A) and emergency operations (Group B) on admission (pre-operation), post-operation 1 day, 1 week and 1 month. Abbreviations: post, post-operation; d, day; w, week; m, month. Fig. 2. The changes of platelet level between elective operations (Group A) and emergency operations (Group B) on admission, post-operation 1 day, 1 weak and 1 month. Abbreviations: See Fig. 1. Fig. 3. The changes of PT, aptt and INR level between elective operations (Group A) and emergency operations (Group B) on pre-operation (admission) and post-operation 1 day. Abbreviations: pre, pre-operation; post, post-operation 1 day. - 208 -
뇌수술에서수혈경험 우에 10 단위씩사용되었다. 각수술군에서의혈액검사결과를보면, Hb 수치는선택적수술보다응급수술을받는경우에서전체적으로높은결과를보였으나, 수술직후 ( 수술후 1일째 ) 에는응급수술을받은환자에서더낮은결과를보였다 (Fig. 1). 혈소판수치는선택적수술을받은환자들보다응급수술을받은환자들에서전체적으로낮은결과를보였으나, 수술후 1달째에는두군에서비슷한결과를보였다 (Fig. 2). 혈액응고검사결과는두군모두비슷하였고, 정상범위에해당하였다 (Fig. 3). 고찰 신경외과의수술중개두술을동반하는수술은다양한질환에따라서다양한방법의수술방법이이용되고있다. 뇌에공급되는뇌혈관의굵기는복부나상하지혈관이나심혈관보다직경이가늘고타장기보다뇌용적은적지만공급되는혈류량이많으며산소공급에민감한뇌조직의특성상뇌를포함한두경부의수술적치료를시행할때수혈이요구되는상황이자주발생한다. 보고된바에의하면선택적수술시수술전빈혈이있는환자에서철분제제나 erythropoietin을보충하여수혈의가능성을낮추거나, 11) 심폐계질환이있는경우혈색소 10.0 g/dl, 질환이없는경우 7.0 g/dl의기준으로수혈을시작하는 evidencebased transfusion trigger를사용하고있다. 12) 선택적수술에있어서적정량의혈액요청을위해, 수술시실제로수혈되는혈액의양을조사하여최대혈액신청량을제한하는 Maximum Surgical Blood Order Schedule (MSBOS) 이미국에서 1970 년대중반이후도입되었으며, 3) 이에대한연구가국내에서도보고되고있다. 4-6) 또한, 국내에서이루어진연구중신경외과의선택적수술에서 총 3,761예중 622예 (16.5%) 에서수혈이시행되었으며각각의질환에서개두술 ( 감압술, 뇌출혈, 뇌동맥류, 뇌종양 ) 을시행했을때과거보다수혈의필요성이감소하고있는것으로보고되었고, MSBOS의준비량도질환에따라서감소하는추세에있다고보고되었다. 13) 그러나위의보고들은선택적수술에관한것이며, 응급수술에서시행된수혈에대해서는아직까지보고된바가없다. 저자들의경우와같이도서지역에위치하거나, 다른지역으로부터의혈액공급이원활하지않은곳에위치한의료기관에서는선택적수술뿐아니라응급수술에도대비하여미리혈액을보유하고있을필요가있는데, 이때의필요혈액량을예측하기위해본연구에서는응급수술을포함하여뇌수술시필요한혈액량을살펴보고자하였다. 분석결과, 신경외과개두술환자에서선택적수술을시행한군에서수술시간이더길게소요되는것으로확인되었다. 이는응급수술시혈종제거와함께빠르게수술을진행하는것이환자의예후에더좋은효과가있기때문이며, 선택적수술은특성상뇌종양환자가많아서임상의들이시간이조금더걸리더라도천천히수술을진행시키기때문인것으로보인다. 수혈상황을살펴보면, 선택적수술과응급수술모두 90% 이상에서수혈이이루어졌으며, RBC의경우평균수혈량의차이는없었다. 그러나선택적수술에서는주로적혈구제제의수혈만이루어진데반해, 응급수술시에는적혈구제제뿐아니라혈장제제와혈소판제제의사용빈도가더높았다. 이는응급상황의환자에서는다발성외상에의한동반출혈이발생한경우가더많기때문으로생각되며, 뇌출혈로응급수술을진행한환자에서혈액응고장애가동반되는경우가더많은것때문으로추정된다. - 209 -
대한수혈학회지 : 제 22 권제 3 호 혈액검사결과, Hb은수술전에비해수술후감소하는추세를보였으며, 응급수술시에는수술전에비해수술직후 Hb의감소폭이더컸다. 이는응급수술에서뇌출혈등혈관질환이더많기때문으로추정된다. 혈소판결과에서도, 응급수술시에수술직후혈소판수치감소가크며, 이때혈소판제제수혈이필요한경우가많았다. 자발성뇌출혈이나외상성뇌출혈로인한응급수술시혈액응고장애를초래하는경우가빈번한데, 특히, 경막하출혈의환자에서는 24% 에서범발성혈액응고장애가발생하는것으로알려져있어적혈구제제, 혈장제제뿐아니라혈소판제제의수혈이동반되는경우가많다고알려져있다. 14-16) 본연구에서도선택적수술보다응급수술시에신선동결혈장과농축혈소판제제의수혈빈도가더높음을알수있었다. 따라서응급상황에대비해적혈구제제외의혈액도충분히보유할필요가있다. 그러나저자들이근무하는환경처럼, 서울지역의대형병원등과비교해평균적인혈액사용량이적으면서타지역과의혈액운송시스템이원활하지않은곳에서는, 혈소판제제처럼유효기간이짧은제제는응급상황에대비하여보유하기가어려운실정이다. 헌혈후혈액원에서제조된혈소판제제는유효기간이채혈후 120시간이내로다른혈액제제에비해짧다. 따라서혈액사용량이많지않아수요가없을경우폐기되는경우가종종발생하므로, 혈액사용의효율성을위해각의료기관에의해예약되지않은혈소판제제는가급적빠른시간내에서울지역등타지역으로보내고있는실정이다. 그러므로응급상황이발생하여갑자기혈소판제제가대량으로필요한경우에는지역내에예치된혈소판제제가없어어려움을겪는경우가많은데, 이럴경우타지역에서혈소판제제를공급받기위해서는 1 2일이상을기다려야하며, 기상 악화로혈액운송시스템이마비될경우에는그문제가더욱심각해진다. 그러므로, 도서지역등특수한경우에는혈액사용의효율성보다는응급상황에대한대비가훨씬우선되어야할것으로생각되며, 이를위해서는의료기관의각임상과와마취통증의학과, 진단검사의학과뿐아니라해당지역의혈액원과도긴밀한연락과업무협조가필요하리라생각된다. 본연구에서는도서지역일개대학병원에서신경외과뇌수술을시행하는경우선택적수술과응급수술시에필요한수혈량을살펴보았으며, 이는향후개두술을시행하는수술시혈액준비에기초적인자료로활용할수있을것으로생각된다. 실제환자에게수술을시행하는임상과에서수술전혈액요청시최대혈액신청량의개념을가지는것이중요하며, 적정혈액보유량에대한각과간노력이필요하다. 요약배경 : 신경외과수술에서개두술을시행할때수혈이시행되는경우가많으며선택적수술 (A 군 ) 시에는혈액제제를미리준비한후수술을진행하지만, 응급수술 (B군) 시에는수혈용혈액을준비함에있어임상현장에서어려움이있을수있다. 본연구의목적은본원의신경외과뇌수술을받은환자에서선택적수술과응급수술에따라수혈양상을알아보고자하였다. 방법 : 최근 1년동안뇌수술을받은 35예를대상으로조사하였다. 선택적수술 (A군) 과응급수술 (B군) 여부에따라분류하여각각의수술시간과수혈량등을비교하였다. 결과 : A군은 14예, B군은 21예였으며평균수술시간은 A군에서 4시간 13분 (253분), B군에서 2-210 -
뇌수술에서수혈경험 시간 50분 (170분) 으로 B군에서더짧았다. 농축적혈구수혈은조사대상의 90% 이상에서시행되었으며, 수혈량은 A군에서평균 2.5 단위, B군에서평균 3.1 단위를시행하였다. 신선동결혈장은 A군의 21%, B군의 38% 에서수혈되었으며, 농축혈소판은 B군의 19% 에서만수혈되었다. 결론 : 신경외과개두술시응급수술을시행한환자는선택적수술을시행한환자와비교하여신선동결혈장과농축혈소판의수혈빈도가더높았다. 향후뇌수술의응급수술시농축적혈구뿐아니라신선동결혈장과농축혈소판에대한준비가필요하며, 응급상황에대비한적정량의혈액을보유하기위한노력이요구된다. 참고문헌 1. Van Der Linden P. Transfusion strategy. Eur J Anaesthesiol 2001;18:495-8 2. Madjdpour C, Spahn DR, Weiskopf RB. Anemia and perioperative red blood cell transfusion: a matter of tolerance. Crit Care Med 2006;34(5 Suppl):S102-8 3. Friedman BA, Oberman HA, Chadwick AR, Kingdon KI. The maximum surgical blood order schedule and surgical blood use in the United States. Transfusion 1976;16:380-7 4. Lee NY, Um TH, Kwon SW, Han KS, Cho HI. Analysis of the use of red blood cell products for elective surgery: a guide for maximum surgical blood order schedule (MSBOS). Korean J Blood Transfus 1993;4:187-92 5. Choi JR, Kim BS, Song KS. The surgical blood order schedule of red blood cell products for elective surgery in Yong-Dong Severance Hospital. Korean J Clin Pathol 1992;12:401-6 6. Han KS, Park MH, Cho HE. Transfusion Medicine. 3rd ed. Seoul: Korea Medical Book Banks, 2006:95-6 7. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts--blood transfusion. N Engl J Med 1999;340:438-47 8.Etchason J, Petz L, Keeler E, Calhoun L, Kleinman S, Snider C, et al. The cost effectiveness of preoperative autologous blood donations. N Engl J Med 1995;332:719-24 9. Kim KU, Song YJ, Oh SY, Lee JH, Kim KH. An experience of autologous blood transfusion and blood management in brain tumor surgery. Korean J Blood Transfus 2010;21: 58-64 10. Sohn HS, Lee HM, Lee S, Kim HO. Usefulness of preoperative autologous blood donation for spinal fusion. Korean J Blood Transfus 2010; 21:50-7 11. Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, Piper M, Schwarzer G, Sandercock J, et al. Recombinant human erythropoietins and cancer patients: updated meta-analysis of 57 studies including 9353 patients. J Natl Cancer Inst 2006;98:708-14 12. Practice guidelines for blood component therapy: a report by the American society of anesthesiologists task force on blood component therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47 13. Park Y, Kim MJ, Kim JJ, Kim S, Kim J, Kim HO. Re-establishment of blood ordering practice for elective surgery. Korean J Blood Transfus 2008;19:171-9 14. Pereira EA, Green AL, Chandran H, Joshi SM, Shlugman D, Cudlip SA. Disseminated intravascular coagulation after isolated mild head injury. Acta Neurochir (Wien) 2009;151:1521-4 15. Kumura E, Sato M, Fukuda A, Takemoto Y, Tanaka S, Kohama A. Coagulation disorders following acute head injury. Acta Neurochir (Wien) 1987;85:23-8 16. Brown CV, Foulkrod KH, Lopez D, Stokes J, Villareal J, Foarde K, et al. Recombinant factor VIIa for the correction of coagulopathy before emergent craniotomy in blunt trauma patients. J Trauma 2010;68:348-52 - 211 -