2017 년도대한통증학회춘계연수교육 증거중심말초신경블록 (Evidence based peripheral nerve block) 참마취통증의학과 배만석 근거중심의학 (Evidence based medicine, EBM) 은 1970 년대스코틀랜드출신의학자인아치코크란 (Archie Cochrane, 1909-1988) 이의료서비스에서확률이끼치는유효성과효율성 (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Service) 이란책에서 의료제도내에서우리가할수있는치료, 우리가따르는치료과정, 우리가환자를다루는방식은다수의환자들을대상으로한실험에서검증된적절한근거에기반하여이루어져야한다. 고주장하며시작되었다. 이전의학계에서의학은대가에게배우는것이며환자의진단과치료, 예후및위험요인에관한의사결정은임상적인경험과질병의병태생리를기초로한판단으로충분하다고여겨졌었다. 1990년맥마스터대학데이빗새킷 (David Sackett) 은과학적의학 (Scientific medicine) 이라는새로운개념을소개하고전공의수련과정에 EBM을적용하였다. 그리고 1996년 EBM을 최선그리고최신의근거를공정하고명백하고현명하게시용하여개별환자에대해결정하는것 이라고정의하였다. 하지만현실적적용이어렵다는비판으로 2000년 최선의연구근거를바탕으로임상전문지식과환자의가치를통합하는것 이라재정의했다. 이는임상문제해결에는환자, 의사, 정보라는세요소를모두고려해야한다는사실을보여준다. 이를시행하기위해 5가지단계를거치게되는데, 임상질문을만들고, 최선의근거를검색하며, 근거의타당성과유용성을평가하고, 임상에결과를적용하며, 마지막으로진행과정을평가한다. 말초신경은뇌와척수에위치한중추신경계바깥에위치한모든신경을이르는말로중추신경과다르게신경외막, 신경다발막, 신경내막의결체조직으로신경이둘러싸여있으며위치에따라뇌신경, 척수신경, 신경절이전신경, 신경절이후신경으로나뉘고자율성유무에따라체성신경과자율신경으로나누어진다. 이런말초신경을국소마취제로차단하는말초신경블록은통증치 료와관리에사용된다. 목적에따라치료적, 진단적, 예후판단적, 선행적신경블록으로분류되며통증부위에따라다양한말초신경블록을시행할수있다. 부위에따라많은종류의말초신경블록이존재하지만언제나치료적수단으로사용되기는어렵다. 특히통증이단순히특정신경에국한되지않고여러원인이관여한다면말초신경블록은적절하지않을수있다. 또한주사부통증, 출혈, 감염, 발진, 가려움등의알러지, 스테로이드약제등에의한혈당증가, 체중증가, 홍조등이있을수있고드물지만사망도부작용으로가능하므로신중히선택해야한다. 통증치료를골관절염약제처럼크게두가지로분류하면증상을완화시켜주는증상조절치료 (Symptome modified treatment) 와질환의경과를조절시켜주는질환조절치료 (disease modified treatment) 로나눠볼수있다. 여기서환자는증상조절치료를더먼저선호하는경향이있지만의사는증상조절치료와함께질환조절치료도고려하게된다. 임상적논문을고찰해보면말초신경블록의증상조절치료측면보다는질환조절치료측면이더강조되어있음을알수있다. 따라서증거중심의학에서말초신경블록이인정되는경우는상당히제한적이다. 경추성두통과후두신경통에서대후두신경블록, 견관절통에서견갑상신경의 RF, 상지 CRPS에서 SGB, 손목터널증후군에서스테로이드와국소마취제주사, 대퇴감각이상증에서외측대퇴피부신경블록정도가추천되고있다. 하지만 EBM의정의에따라환자의가치도통합하는것도중요하므로말초신경블록시임상적용에서이를고려해야겠다. 현재초음파유도하말초신경블록시근막사이로 hydrodissection하는기술적인방법이많이소개되고있으며기존방법들과비교하는논문들이증가하고있어이에대한고찰이필요하다. 110
2017 년도대한통증학회춘계연수교육 Evidence Based Prolotherapy 성모 Y 통증의학과 양경승 만성통증이란, 특정조직이손상된뒤정상적인치유과정을지나서도약 3개월에서 6개월에걸쳐통증이지속되는경우를말한다. 통증외래에서흔히보게되는근골격계통증환자들은인대와힘줄손상이정상적인치유과정을거쳐도정상적인조직의인장강도및관절의안정성측면에서불완전한치유를보이는경우가많다. 이런경우해당관절은불안정성 (laxity) 를보이게되고기계적인자극이지속되기때문에환자는만성통증을호소하게된다. 지속적인통증은관절연골이마모되는현상을유발하고종국에는퇴행성관절염으로진행하게된다. Prolotherapy는 1953년 Dr. Hackett에의해체계화된치료법으로이러한만성근골격계통증을해결하기위해손상된부위에치유과정 (healing process) 을자극하는화학물질을주입하여결과적으로손상된조직의재생을도모하는치료라고할수있다. 이러한화학물질의종류에는 Dextrose, Glycerin, Sodium morrhuate 등이있지만그중 Dr. Hackett에의해정형화되고많은논문에서언급된 Dextrose에대해 evidence based medicine적관점에서고찰해보겠다. 손상된조직의정상적인치유과정과각각의단계에영향을미치는성장인자의종류와역할은다음과같다. 111
2017 년도대한통증학회춘계연수교육 외부에서투여된 Dextrose는각종성장인자를유도하는것으로 in vivo, in vitro 실험을통해증명된바가있고, 강의에서언급될여러논문들에서통계적으로유의한효과를보였다. 그중 2016년도에등재된 A systematic review of Dextrose prolotherapy for chronic musculoskeletal pain 논문에소개된 evidence를요약하면다음과같다. 1. Tendinopathies Strong Level 1 evidence of significant pain reduction and functional improvement in pts with Osgood-Schlatter dz and TMJ dysfunction Strong Level 4 evidence of significant pain reduction in pts with Achilles tendinosis, LE of the elbow, overuse patellar tendinopathy, chronic groin pain, and shoulder pain A good response in pts with PF, but need further studies 2. OA and degenerative conditions Strong Level 1 evidence of significant reduction of pain and swelling, fewer buckling episodes, increased knee flexion range, increased lateral patella-femoral cartilage thickness, and decreased ADD(Ant displacement difference) and laxity in pts with knee OA Strong Level 1 evidence of significant improvements in pain with movement, flexion range, and jt narrowing in pts with osteoarthritic finger and thumb jts Level 4 evidence of significant improvement in OA-related pain, stiffness, and function in pts with knee OA and ACL laxity 3. Spinal and pelvic pain Level 1 evidence in pts with SI jt pain, greater long-term pain reduction by dextrose prolotx than steroid injection Level 2 evidence in pts with SI jt pain, comparable short-term pain reduction versus steroid injection Level 4 evidence of significant and comparable improvement in pain and disability betwn pts with chr cervical, thoracic, or lumbar pain actively involved versus not involved in litigation Level 4 evidence of significant pain reduction in pts with post-motor vehicle accident neck pain and disability, significant reduction in pain and disability in pts with low back and pelvic pain, and significant pain reduction in pts with coccygdynia 4. Myofascial pain syndrome Level 2 evidence in pain reduction 전통적인 prolotherapy의임상적용은특정관절의 integrity에영향을줄수있는모든구조물에약 0.5 1.0 cc씩주입하는방법이다. 그러나, 필자는초음파를사용하여 enthesitis가유발된특정부위에만 12%~16% 의고농도 Dextrose를주로주입하는방법만으로도전통적인방식의 prolotherapy에견줄만한임상결과를경험하였기에소개하는바이다. 이번에는과거에 Neural prolotherapy라고불렸으나 Dr. Lyftogt에의해 Perineural Injection Therapy (PIT) 라고명명되며소개된치료법에대해서알아보겠다. Neural prolotherapy는 1989년 Dr. Paul Pybus and Dr. Roger Wyburn-Mason이저술한내용 intraneural injection for RA and OA 과 OA가 neurogenic inflammation에의해유발된다 라는개념에서출발했다고볼수있다. PIT는 Neuropathic pain을유발하는신경주변에 ph 7.4로 buffer된 5DW를피하조직에주입하여 neuroglycopenia를교정해주고, neurogenic inflammation을억제시키는방법이다. 이렇게함으로써 neuropathic pain을감소시키고 axoplasmic flow를정상화시켜장기적으로는신경조직에 healing effect를보일수있다고알려져있다. 이러한효과에대한이론적배경은다음과같다. Capsicin 수용체로알려졌던 TRPV1(Transient Receptor Potential Vanilloid type1) 은주로 mechano-sensitive 112
양경승 : Evidence Based Prolotherapy nociceptor cell에발현되고이수용체가자극되면 pro-inflammatory neuropeptide인 CGRP, Sub-P, NO, VIP 등을분비시켜 neuropathic pain이유발된다. 그런데, glucose는 TRPV1의 antagonist로서결과적으로 neuropathic pain을방지시킬수있다. 또한, Hilton s law (Nerve supplying a joint also supply the muscles moving the joint and the skin covering the distal attachment) 에기초하여 PIT는 TRPV1이많이발현되어있는피하조직에 Dextrose를주입함으로써인대, 힘줄, 관절막, 연골등의근골격의세부구조물을치유할수있다고볼수있다. 강의슬라이드에서는이러한 PIT를이용하여환자를치료했던몇가지사례에대해언급하였으니참조하기바란다. 113
2017 년도대한통증학회춘계연수교육 개원가에서시행하는비급여종류별적응증과주의사항 성모 S 통증의학과 안준규 현재우리나라의료보험제도에서합법적으로환자에게청구할수있는비용은급여, 100/100, 그리고인정비급여 3가지로구분된다. 보건복지부장관이가격을결정하여고시된급여는건강보험이적용되며, 환자는약 1/4 의비용만지불하게된다. 다만급여적용항목이지만보험기준에합당하지않는경우환자가 100% 전액비용을부담하게되며, 이런경우를 100/100이라고부르고있다. 인정비급여는국민건강보험공단에서인정한의료행위또는약제이면서의료보험적용이되지않고환자가전액부담을하는항목을말한다. 건강보험요양급여에서인정하고있는비급여의종류는크게 5가지분류로나눌수있다. 검사료, 이학요법료 (physical therapy), 처치및수술료, 약제비, 그리고증명서발급비용이다. 의료검사중마취통증의학과에서흔히사용하면서비용이비급여로등록된항목은진단초음파, 체온열검사 ( 적외선체열검사, DITI), MRI가있다. 이학요법료 (physical therapy) 는 FIMS(Functional Intramuscular Stimulation), 신장분사치료 (Stretch and Spray Therapy), 도수치료 (Manual therapy), 증식치료 (Prolotherapy), 그리고비침습적무통증신호요법 (Scrambler therapy) 까지총 5가지치료가인정비급여항목으로등재되어있다. 처치및수술료가인정비급여로등록된행위는추간판내고주파열치료술 (Intradiscal Electrothermal Therapy, IDET), 체외충격파치료 (Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT), 내시경적경막외강신경근성형술 (Endoscopic Epidural Neuroplasty), 경피적경막외강신경성형술 (Percutaneous Epidural Neuroplasty, PEN, Racz), 그리고 2016년추가된풍선기능을포함한경막외강내유착부위박리시술 (Epidural Adhesiolysis with Balloon) 까지 5가지가있다. 위에서술한내용중개원가에서흔히시행하거나접하게되는비급여항목은, 진단초음파, DITI, MRI, 도수치료, Prolotherapy, ESWT, Racz, 그리고약제중 H-lase 및수액치료등을들수있다. 진단초음파는진단을위한 1회청구만을비급여로인정해주고있다. 따라서근골격계질환을치료할때정밀하게위치를확인하기위해 guide 목적으로초음파를자주사용하지만, 이때초음파비용을청구해서는안된다. MRI는아직고가의검사인관계로개원가에서흔히사용하는검사라고볼수는없으나, MRI를급여로촬영할수있는경우는알아두는것이추후환자와불필요한오해가발생할수있는여지를줄여줄수있다. 외래에서접할수있는 MRI 급여케이스는아래와같은질환등이있다. 척추의염증성질환 (ex. arachnoiditis, discitis, sacroiliatis, 강직성척추염 ), 척추의압박골절, 슬관절이나견관절등의급성혈관절증또는화농성관절염, 슬관절의급성인대, 또는연골손상. 물론거의모든종양의경우, 첫진단을위한 MRI는의료보험급여가적용이된다. 도수치료는최근처방이급증함에따라가장많은견제를받는치료라고할수있다. 치료자체는진단이나횟수와관련된제한이없으나, 점차실비보험청구금액이급증하고, 최근운동치료를하면서도수치료로청구한경우들이적발되면서, 이를계기로금융위원회와보험사에서보험금지불에제한을걸기시작하였다. 2017 년 4월부터신규로실비보험을가입하면기본형에는도수치료, 비급여약제, 비급여 MRI 등의비용이포함되지않으며, 이는별도특약으로분리시켜계약을추가로하게끔약관이개정되어시행되고있다. 인대손상부위의치료로많이사용되는 prolotherapy 는 12.5% 25% 의고농도포도당이나다른조직자극을일으키는 sclerosing agent를써야하기때문에, 급성통증환자의경우치료후오히려통증이악화되어 complaint 을하는경우가흔히있다. 따라서급성기통증을호소하는환자에게는염증을경감시켜주는치료를우선시행하여통증을줄여준후에인대강화주사를시행하는것이바람직하다고할것이다. 114
안준규 : 개원가에서시행하는비급여종류별적응증과주의사항 포도당용액이나 phenol, glycerine과같은고전적인인대강화주사약제이외에최근조직재생을목적으로사용되어지는약제로는 Platelet rich plasma (PRP), 리젠씰, PDRN, 라이넥등이있다. Platelet rich plasma (PRP) 는외국에서는치료와관련하여논문도많이나오고있으나, 아직까지우리나라에서는인대강화치료로서인정을받지못하였으며, 인대강화주사로처방하는경우, 실사때단속의대상이되므로주의를요한다. 리젠씰 (regenseal) 은면역반응을없앤합성콜라겐으로, 손상된인대조직에직접콜라겐을주입하는것이므로효과적이라고알려져있으나, 다른인대강화주사와마찬가지로치료후통증을심하게호소할수있으며, 감염의가능성이있으므로치료전환자에게자세히설명해줄필요가있다. PDRN (Polydeoxyribonucleotide) 은인체와유사한 DNA 조각으로, 상처부위에주사하여조직재생을촉진시켜준다고알려져있다. 식품의약품안전처허가는 피부이식으로인한상처의치료및조직수복 으로되어있으나, PRP와는다르게인정비급여치료로정식등록되어있으므로, 근골격계사용에있어법적인문제점은없다고알려져있다. 다만염증을유발해조직을치료하는인대강화주사와는달리, PDRN은항염작용을가지면서조직을수복시키는물질이므로인대강화주사라고설명하는것은곤란하다. 그외태반추출물로조직재생을촉진시키는태반주사도인정비급여치료로등록되어있으며, 라이넥주 ( 녹십자 ) 와멜스몬주 ( 한국멜스몬 ) 두가지약제가비급여로등록되어있다. 근골격계조직의손상으로치료가필요하지만, 주사 치료에거부감을느끼는환자들에게는체외충격파치료를권할수있다. ESWT는조직에충격파를가해조직내부에발생하는 microbubble이세포의성장인자를촉진시켜치료하는방법으로, ESWT 방식중 focus type은치료할때환자가통증을심하게호소할수있으므로미리안내를해두어야한다. 최근수년간환자와면담할때척추시술을받았다고하며언급되는치료들이있다. 경막외유착박리술 (Racz, PEN) 이나고주파수핵감압술 (L-disq, C-disq), 2016년부터비급여로인정받은경막외강내유착부위박리시술 (Balloon plasty), 경막외내시경술 (Epidural endoscopy) 등이이에해당된다. 개별시술에대해여기서자세하게다루지는않지만, 환자에게청구할때각시술비용에는재료대및약제비가포함되어있으므로시술중에사용된재료나약물의비용을따로청구해서는안된다. 비급여로등록된약제는현재그종류가 13000여종이넘는다. 따라서내가사용하려는약물이인정비급여항목인지급여로청구해야하는지번거롭지만일일이확인할필요가있다. 동일한성분의약물도급여인경우와비급여인경우가있으므로, 약전이나약품검색사이트 (ex. druginfo), 약품을취급하는도매상, 또는심평원에문의해서급여항목인지비급여인정을받았는지확인한뒤사용하여야할것이다. 예를들어진통제수액을비급여약제들로혼합하여만들어환자에게비급여수액치료로처방을했는데, 그수액에포함된약물들중급여항목이하나라도있으면추후실사때그급여약제를비급여로부당청구한것으로적발되어환수조치를받게되므로주의해야한다. 115
2017 년도대한통증학회춘계연수교육 개원준비의알파와오메가 지인통증네트워크대표원장 장용호 최근노령인구의증가와장시간의근로시간, 사회적갈등으로인한스트레스등으로근골격계의통증, 척추질환및관절질환, 대상포진통증등우리과환자가늘고있다. 하지만대내외적경기흐름이침체되면서의료계도그영향을받고있는데우리마취통증의학과개원가에도환자수의감소, 적극적인치료를꺼려하는분위기가나타나고있다. 또한정형외과, 신경외과, 재활의학과, 신경과등타과의사들이통증시장에적극적으로진입하면서무한경쟁의시대로가고있는상황이다. 뿐만아니라전국에개원한마취통증의학과의원이 1000개소를넘어가면서우리과내에서도차별화가일어나고있는상황이다. 마취통증의학과전문의취득후통증의학전임의등추가적인통증수련 (1 2년) 까지마친후개원을하게되는나이가 30대후반이되고최근 C-arm, 초음파, DR 등의고가장비를갗추고개원하게되는현상을감안할때개원비용도만만치않게되면서최초개원시성공여부가매우중요하게되었다. 옛말에 실패는성공의어머니 라는말이있지만우리통증의사에게는 실패는신용불량자 라는공식이성립하게되었다. 개원을하려고하는마취통증의사에게가장중요한것은무엇일까? 두말할필요없이환자를긍휼히여기는따뜻한마음과정확한진단과치료를할수있는실력이다. 이게없다면절대개원하지말아야한다. 하지만이것못지않게현실적으로중요한것들이있다. 아래열거하는것모두가마치톱니바퀴처럼잘돌아가야통증클리닉이잘굴러가게된다. 1. 입지선정 14년간의개원기간동안많은후배들이개원하고성장하는것을지켜보았다. 조금성장이느린곳도있고정말빠른시간에자리를잡고앞서나가는곳도보면서느낀점은 개원에있어서제일중요한것은좋은입지를잡는것 이라는것이다. 내가아무리실력이좋아도환자 가찾아오지않으면어려울뿐만아니라몇개월동안내클리닉에고요한찬바람만분다면 내가이렇게능력없는의사였구나 하는자괴감이들면서스스로무너지게된다. 환자가스승이라고내가좀실력이부족한상태라도환자가많으면환자로부터배우면서우리클리닉이발전하게된다. 그렇다면어떤자리가좋은자리일까? 주위에거주인구나유동인구가많고직장이많으면좋은자리일까? 이런자리는잘나오지않는다. 간혹나와도월세가매우비싸서감당하기힘들다. 또한이많은사람이모두내환자가될수있을지도생각해봐야한다. 결국내가개원할입지를정할땐내가어떤질환을주로볼것이고어떤연령대, 어떤성향의환자들을보고싶은지, 내가생각하는진료비를지역주민들이감당할수있을지, 개원초기홍보비용이나월세, 투자가능한비용등무수한요소들을고려해가면서결정해야한다. 일단개원하기로마음먹었으면입지선정에너무오랜시간을끌어서는안된다. 장고끝에악수 라고시간이지체되면판단력이흐려지면서오히려나쁜결과를초래하게되는경우가많다. 건물주의성향도파악해야한다. 클리닉이조금만잘되면금세월세를올려줄것을요구하는못된건물주가있다. 한번자리를정하면싶게움직이지못하기때문이다. 상가를분양받아서입주하는것도좋은재태크가될수있다 2. 인테리어외관상보기좋은인테리어못지않게내구성을고려해야한다. 시간이지나면서곳곳에문제가발생할수있기때문이다. 보통몇군데인테리어업자로부터견적을받아서비교하게되는데인테리어업자가어떤소재를쓰고얼마만큼꼼꼼하게해줄지를알기어렵고인테리어과정을꼼꼼히체크하기도어렵다. 업체가과거에했던클리닉을방문해서체크해보는것도좋은방법이라고생각한다. 결국은업체와의신뢰바탕위에서결정할수밖에없을것이다. 116
장용호 : 개원준비의알파와오메가 원장의동선, 일하는직원들의동선, 환자의동선등을고려해서도면을그려야한다. 아무리꼼꼼하게그려도지나고나면아쉬움이남기마련이므로통증클리닉경험이많은업체를선정하는것이무난할것이다 3. 장비구입어떤규모, 어떤스타일로개원할것인가에따라장비의선택이달라질수있다. 또장비가정해져야그장비가들어갈방의구조가결정되므로인테리어전에이미어떤장비를구입할것인지는결정되어야한다. 다음은어떤회사의장비를구입할지를결정해야하는데값비싼외산장비부터가격경쟁력이있는국산장비까지엄청난선택의기로에서게된다. 많은정보를통해서내가쓰고싶은장비를선택한후최대한저렴하게구입할수있도록노력해야할것이다 4. 직원채용인사가만사라는말은통증클리닉에서도똑같이적용된다. 환자가클리닉에서느끼는만족도의 50% 는원장에의한것이지만남머지 50% 는직원들에의한것이다. 모든직원이친절한데한사람만불친절해도그직원때문에병원방문을꺼리게된다. 적극적이면서도쾌활한직원을뽑으면좋겠다. 마취통증의학과의직원구성은크게세파트로나눌수있다. 첫째는진료시지근거리에서원장을돕는간호과이고둘재는접수및원무행정파트인데보통은업무경험이있는방사선사를뽑게된다. 셋째가물리치료사및도수치료사이다. 진료패턴에따라조금은차이가있겠지만모두가중요하고직원들간에도팀웍이매우중요하다. 개원초기직원교육이필요한데각파트별직무교육뿐만아니라친절에대한교육도꼭필요하다. 5. 홍보, 마케팅진료를위한모든준비가되었다고해서환자가스스로오지는않는다. 알려야한다. 마케팅에는크게온라인마케팅과오프라인마케팅이있겠다. 초기에오프라인마케팅으로주로하는것이지하철, 버스광고, 전단지뿌리기, 등이있고온라인마케팅에서키워드광고, 바이럴광고등이있다. 어느쪽을치중할것인지는지역의특성등을고려해야하며충분히투자해야한다. 마케팅의효과가얼마나있는지평가하는것도중요하다. 보통월단위로초진환자를분석해서트렌드를보면서평가 한다. 하지만머니머니해도가장중요한것은입소문이다. 환자본인이경험하고만족하면다른이에게소개해주게되는데소개로내원한환자가많은클리닉이가장훌륭한클리닉이다. 6. 청구진료비는크게급여와비급여로나눌수있다. 급여부분은 30% 의본인부담금과 70% 의청구액으로나뉘는데청구는보통 1달진료가끝난후심평원에청구하게된다. 심평원은심사기준에따라적절하게청구되었는지심사하게되므로심사기준을잘숙지해야한다. 심사기준은요양기관포털싸이트에서확인할수있는데궁금증은각지원심평원에직접통화하면친절하게잘안내해준다. 기준에맞지않게청구해도처음에는지급이잘되는경우가있는데추후재검증절차를통해서환수당하는경우가많으므로매우주의해야한다. 비급여산정이가능한시술이나약물들도미리정해져있으므로정확하게알아야하며미리환자들에게고지해야한다. 비급여진료비는환자가 100% 지급하는것이지만이또한심평원이나국민건강보험공단, 복지부의실사대상에포함되므로정확하게실시되고환자에게청구하여야한다. 7. 세무개원초기에는클리닉이잘운영될지가걱정이지만안정이되면세금이걱정이다. 특히연매출 5억이상인경우는세무검증제도가적용되고고소득자의종합소득세과세표준도계속증가하는상황이라절세에대한연구가매우중요하다. 결국세무기장을맡아줄세무사를잘선정하고충분한조언을받아서절세할수있도록노력해야하겠다. 8. 진료개시일단개원하면최대한빠른시간내에 ( 약 3개월 ) 정상괘도에올라와야한다. 그러려면사전에충분한홍보와방문환자에대한직원들의적절한응대, 원장의적절한치료, 치료후환자케어등모든부분이톱니바퀴처럼잘맞아돌아가야한다. 하지만개원초기에는직원간의갈등, 치료및치료비관련환자의불만, 안전사고, 의료사고등예기치못한문제들이도사리고있기때문에항상긴장해야한다. 117