보건의료정책의현황과정책과제 : 합리적의료이용중심으로 07 보건의료정책의현황과정책과제 : 합리적의료이용중심으로 Current State and Challenges of Health Care: Rational Use of Health Care 김남순 한국보건사회연구원보건의료연구실장박실비아 한국보건사회연구원연구위원 보건의료체계에서의료이용은질병치료와건강향상을목적으로이루어지는활동으로의료공급구조와지불제도, 수요자의행태등의영향을받는다. 합리적의료이용은국민의건강을효율적으로개선하여보건의료체계의지속성을보장하는데중요하다. 따라서보건의료정책분야에서의료이용문제를모니터링하고개선하는데많은관심과노력을기울여야한다. 1. 들어가며보건의료체계에서의료이용은질병치료와건강향상을목적으로이루어지는활동으로, 의료공급구조와의료자원, 지불제도, 의료공급자와환자의행태등다양한요소의영향을받는다. 또한의료이용은질병치료효과와환자의만족도, 의료체계의지속성에직접적인영향을미치기도한다. 이러 한이유로의료이용에관한현상을주의깊게관찰하고문제의원인과결과를찾아내정책에반영하는것은보건의료정책분야의핵심과정이다. 한예로, 우리나라국민일인당의사방문수는 2012년과 2013년모두 14회를초과하여 OECD 국가 1위였으며, 평균재원일수는 2013년 16.5일로 OECD 평균 (7.3일) 의 2배를넘는다. 1) 이러한수치는의료이용에관한탐구가필요하며, 이를기 1) OECD(2015). OECD Health Data. p.83.
08 이달의초점 반으로보건의료정책차원의해결방안을모색해야함을강력하게시사한다. 의료이용의양상과범주는의료체계뿐만아니라인구구조와질병구조, 사회경제적환경, 의료기술의발전등에의해서영향을받고변화한다. 따라서의료이용에관한분석은시대와환경의변화를반영하는것이필요하다. 이러한맥락에서합리적의료이용을위한정책과제를논하는본고에서는, 합리적의료이용이무엇인지를살펴보고전반적의료이용문제에대해서검토하고자한다. 2. 합리적의료이용의개념과의료비에미치는영향개인혹은의료체계관점에서의료서비스이용의합리성을판단해야한다. 우리가의료서비스를이용하는목적은질병의예방, 치료및관리를통해건강수준을개선하기위한것이다. 위와같은목적을고려한다면, 합리적의료이용은 특정환자의건강문제를개선하는데효과성 (effectiveness) 이있으면서위해 (harm) 가없는서비스를이용하는것 으로간주할수있다. 다른말로하면의료서비스공급체계에서 질 (quality) 과가치 (value) 가높은의료서비스를제공해야한다는것이다. 선진국에서는합리적의료이용의필요성이지속적으로강조되고있다. 미국내과학회에서는과다이용문제를감소시키기위하여의료이용의적 정성증진 (promotion of appropriate use) 이필요하다고하였다 (Buist D & Collado M, 2014). 영국의킹스펀드재단보고서 Better Value in NHS 에서도부적절한의료이용으로과다이용과오용과같은의료의질문제가발생한다고지적하였고, NHS의가치를높이기위해서이같은문제를개선해야한다고주장하였다. 2) 보건의료체계의성과를높이기위해서는의료이용의합리화혹은적정성을증진해야한다. 전략적으로는불필요한의료서비스의과다이용 (over use) 과오용 (misuse) 을억제하고, 효과적의료서비스는과소이용 (under use) 되지않도록하는것이중요하다. Lipitz-Snyderman과 Bach(2013) 은과다이용에대해서는의료서비스의편익보다위해가큰경우, 비용대비효과크기가작은경우, 환자의선호가작용하는경우가포함된다고제시하였다. 3) 한편비합리적의료이용이의료비지출에부정적영향을미친다는사실은기존의연구에서도지적된바있다. 미국내비합리적의료이용이의료비에미치는영향에관한연구에따르면, 전체의료비지출의 30% 가설명할수없는변이로나타났다. 설명할수없는혹은정당화할수없는변이 (unexplained or unwarranted variation) 가있는영역에는 의료의질감소 없이줄일수있는낭비적요소가존재하고있다. 주로생애말기진료나심장질환시술의과다사용, 부작용을초래하는약물의오용 (misuse), 경증질환으로인한응급실 2) Alderwick et al(2015). Better value in the NHS: The role of changes in clinical practice London: King s Fund, p.7. 3) Lipitz-Snyderman & Bach(2013). Overuse of Health Care Services: When less I more... More or Less. JAMA Intern Med 22, 173(14), pp.1277-1278. 보건복지포럼 (2016. 01)
보건의료정책의현황과정책과제 : 합리적의료이용중심으로 09 방문등에이같은문제가있는것으로나타났다. 4) 3. 국내의료이용문제와영향요인가. 전반적진료문제와영향요인우리나라에서의료체계효율성을떨어뜨리는주요원인은의료서비스의과다이용이다. 대표적사례로국민 1명당연간외래진료건수및입원환자의평균재원일수가다른 OECD 국가보다높게나타나는현상을들수있다. 국민 1인당진료건수와재원일수는진료량을대표하는지표로서지난 10 년간지속적으로높게나타나고있다 ( 표 1 참조 ). 진료영역별로살펴보면, 외과영역에서과다이용문제가많은것으로나타나고있다. 제왕절개분만을살펴보면, 2012년제왕절개건수는출생아 1,000명당 360.0건으로, OECD 평균 254.4건보다 1.4배더높았다. 5) 그동안요양급여적정성평가를통해의료기관별제왕절개분만율을공개했음 에도불구하고여전히높은상황이다. 최근에수행된의료이용변이에대한연구에서는슬관절치환술, 고관절치환술등이지역간변이가컸으며지난 10년간수술건수가지속적으로증가하는추세로나타났다 ( 그림 1 참조 ). 6) 이와같이국가간혹은지역간변이가크게나타나는사례에대해서는해당의료이용의적절성에대한정밀한분석이필요하다. 이외에도효과가분명하지않은고가치료가사용되는문제도있는데, 대장암의경우개복수술에비해로봇수술효과가크지않다는것이이에해당된다. 의료자원측면에서는 MRI, CT, PET와같은고가진단장비의보유대수가증가하고있으며, 다른 OECD 국가와비교했을때높은수준을보인다 ( 그림 2). 필요이상의고가진단장비가공급되었을때빈번한검사로이어지는것은다른연구에서도지적된것으로서, 충수돌기염환자의 CT 촬영율이 50% 에이르며, 7) 환자가병원을옮길때마다고가의진단검사가남용되고있다는지적이나오기도 표 1. 국내주요의료이용현황 구분 OECD 평균한국일본미국호주노르웨이스웨덴 국민 1 인당연간외래진료건수 (2013) 6.8 14.6 12.9 (2012) 평균재원일수 (2013) 8.3 16.5 30.6 자료 : OECD(2015), OECD Health Data, p.83, p.89. 4.0 (2010) 6.1 (2011) 7.1 4.2 2.9 5.6 (2012) 6.1 5.8 (2012) 4) Delanue & Everett(2008). Waste and Inefficiency in the US Healthcare System Clinical Care: A comprehensive Analysis on support of system wide improvements. Cambridge: New England Healthcare Institute (NEHI), pp.7-9. 5) OECD(2015). OECD Health Data. 6) 김남순외 (2015). 의료이용합리화를위한실태분석과개선방안. 한국보건사회연구원. 7) 맹장수술환자절반 CT 촬영, 환자는병원돈벌이수단? 발암 과잉진료비판일어 ( 조선일보기사. 2013. 12. 13) http://news. chosun.com/site/data/html_dir/2013/12/13/2013121301339.html 2016. 2. 13 접속.
10 이달의초점 그림 1. 슬관절및고관절치환술건수의연도별추이 (2004-2013 년 ) ( 단위 : 건수 / 인구십만명 ) 슬관절치환술건수 고관절치환술건수 자료 : 김남순외, 2015, 의료이용합리화를위한실태분석개선방안, p.268, p.278. 하였다. 8) 또한최근갑상선암의발생률이급격히증가한것에대해과다진단으로부터비롯되었다는의견이제기되었으며, 전립선암및유방암에서도과다진단의가능성이있다 ( 그림 3). 따라서국내에서도합리적의료이용을증진하기위해비적정의료의존재와규모를파악하고, 관련정책을추진할필요성이있다. 미국에서는 Institute of Medicine(2012) 이주도하여비적정의료가발생하는영역을 1) 필수의료서비스제공실패, 2) 통합조정된진료 (integrated coordinated care) 제공실패, 3) 과다치료, 4) 가격 ( 수가 ) 문제등으로구 분해서메디케어와메디케이드에서발생하는낭비적의료비를측정한바있다. 그결과, 미국의비적정의료규모를대변할수있는낭비적의료비는 47,600억 $~99,200억 $ 로나타났으며, 이는 2012 년연간의료비의 18~37% 에해당된다 9). 한편, 비합리적의료이용에영향을미치는구조적요인에대한논의가진행되고있다. 공급자요인으로서의사의진료문화, 행위별수가제하에서의인센티브, 의약산업부문마케팅과함께의료과오및소송에대한방어진료등에대한비판이제기되고있다. 10) 국내한심포지엄에서는의사혹은의료계에서적정의료를제공하려는노력이부족하 8) 2010 년건강보험심사평가원국정감사지적사항, 보건복지위원회유재중의원 9) Health Policy Brief.(2012. 12) Reducing Waste in Healthcare. A third or more of What the US spends annually may be wasteful. How much could be pared back and how is a key question http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief. php?brief_id=82 2016.2.9. 인출. 10) Emanuel EJ & Fuchs VR(2012). The Perfect Storm of Over-utilization. JAMA, 299, p.23. 보건복지포럼 (2016. 01)
보건의료정책의현황과정책과제 : 합리적의료이용중심으로 11 그림 2. 국가별 MRI 장비보유대수 (2013 년 ) ( 단위 : 대수 / 인구십만명 ) 자료 : OECD(2015). OECD Health Data. p.77. 그림 3. 갑상선암과유두갑상선암의발생추세 (1993~2011 년 ) 자료 : 안형식 (2015). 의료서비스의적정화방안과보건의료인교육심포지움자료집. p.9.
12 이달의초점 다는문제를제기하기도하였다. 11) 소비자관점에서는의사와환자간에진료과정에서충분히공유된결정을하지못하는문제와함께소비자의편향된의료선호등도비합리적의료이용을증가시키는요인으로지적되고된다. 일반적으로사람들은의료요구발생시자신이처한사회경제적상황과건강에대한평가등을토대로의사결정을하게된다. 국내에서는우리나라의경우고도 고가진료문화가보편화되면서의료수요자들도최신의의료, 현대적의료를선호하고있다. 또한자유방임적의료전달체계로인해상급의료기관 전문진료이용에대한제어기전이없어, 감기와같은경증질환에서도대학병원을이용하는현상도나타나고있다. 나. 의약품처방문제와영향요인합리적의료이용의차원에서의약품의적정처방과사용은원하는치료결과를얻고환자의만족도를높이기위해필수적인요소이다. 합리적인의약품처방과사용이란, 치료에꼭필요한의약품을적절한시점에적절한양으로사용하고, 쓰지않아야할약은사용하지않으며, 동일한효과를얻는다면가급적저렴한의약품을사용하여환자와지불자의재정부담을완화하고접근성을높이는것으로요약가능하다. 의약품의오남용문제는오래전부터정책적관심이집중되었다. 항생제와주사제처방율이높았기때문에의약품처방적정성에대한평가가시작되었고, 이후약품목수, 고가약처방등관리지표를추가하여의약품처방행태에서시급한개선이필요한부분을집중적으로모니터링해왔다. 그럼에도불구하고항생제와주사제처방률의의료기관간변이는작지않으며, 그크기는의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원순으로큰것으로나타나, 의원급및병원급의료기관의처방행태의질관리가여전히중요한과제로남고있다. 12) 또한항생제처방률이지속적으로낮아졌음에도불구하고인구규모를보정한우리나라의항생제사용량은 2008~2012년동안오히려증가하였고, OECD 평균보다여전히높은수준이다. 13) 항생제사용경향을질적으로평가한연구에서도협범위항생제사용비중은낮은반면광범위항생제사용비중은높은것으로나타나질적개선이필요함을확인할수있었다. 14) 이러한현실을반영하여약제급여적정성평가에서는 2014년하반기부터항생제처방모니터링에서광범위항생제에해당하는세파3세대이상항생제및퀴놀론계항생제처방률을포함하고있다. 15) 의약품처방과사용에서의효율성은동일한효과를저렴한비용으로얻는것으로설명할수있 11) 안형식 (2015). Appropriate Healthcare Service and Choosing Wisely Campaign. 의료서비스의적정화방안과보건의료인교육심포지움자료집. 한국보건대학원협의회 고려대보건대학원 BK21 Plus 융합중개의과학사업단주관, pp.3-25. 12) 건강보험심사평가원 (2014). 약제급여적정성평가결과보고 : 2014 년상반기. 13) OECD(2015). Health Statistics 2015. 14) 박실비아, 채수미 (2014). 항생제사용의질지표를이용한국내외래항생제사용현황의국제비교. 약학회지. 25(3), pp.200-207. 15) 건강보험심사평가원 (2014). 약제급여적정성평가결과보고 : 2014 년상반기. 보건복지포럼 (2016. 01)
보건의료정책의현황과정책과제 : 합리적의료이용중심으로 13 다. 오리지널의약품보다는저렴한제네릭을사용하고, 동일계열에서도치료효과에차이가없다면저가의약품을사용하는것등이해당된다. 이것은의사의처방행태와직접연관되는데, 처방권자의비용절감동기와처방문화가중요한영향을미친다. 국내보건의료체계에서는의료공급자의비용절감동기가제도적으로취약하며, 처방문화또한오리지널의약품사용을선호하는경향이오랜기간형성되어왔다. 연도별로건강보험약품비의변동을분석한연구에서는의사의처방믹스가약품비증가에주요한영향을미치며, 매년시장규모가크고가격이높은의약품이더많이처방되는것으로나타났다. 16) 국제비교에서도우리나라는다빈도의약품을기준으로한 1일사용약품비가외국에비해상대적으로높아, 높은가격의약을사용하는경향이있음을짐작할수있다. 17) 4. 향후정책방향과과제전통적으로보건의료정책은의료서비스에대한접근성을보장하는데집중해온반면에부적절한치료와검사의과다제공으로인해생길수있는문제들을간과해온측면이있다. 최근에 더많은의료서비스를제공하는것이반드시더나은것인가 (more care is better?) 에대한의문이제기되고있다. Wennberg(2010) 는최소한만성질환관리에서더많은진료가반드시더좋은결과를낳는것은아니라고하였다 18). 보건의료정책관계자들은합리적의료이용에대한정책을추진함에있어, 의료비용만이아닌건강결과에미치는영향까지포함해서추진해야할것이다. 합리적의료이용에대한정책과제를논함에있어 1) 보건의료제공체계의개혁, 2) 양질의의료서비스제공을위한과학적근거제공, 3) 의사들의자발적증진활동, 4) 수요자의 informed choice, 5) 비적정의료문제에대한모니터링과연구로구분해서살펴보았다. 우선적으로보건의료제공체계를개혁할필요가있는데, 이는구조적문제로합리적의료이용을증진하는데한계가있기때문이다. 대형병원중심제공체계와함께비급여서비스를양산하고있는지불제도는고가의료서비스를포함한과다이용문제를심화시키고있지만이에대한정책적개입은단편적이었다. 미국버몬트주의한지역에서는높은입원율과의료비용개선을위하여효율적인의료제공체계와함께관련지불제도를조정하였으며일정한성과를거두었다고한다. 19) 국내에서도합리적의료이용을증진할수있도록비급여서비스를관리하면서지불제도를정비하고, 의료서비스 16) 김대중, 박실비아 (2015). 2009-2013 년건강보험약품비변화요인분석. 보건경제와정책연구, 21(2), pp.49-69. 17) 박실비아외 (2013). 2012 년도의약품소비량및판매액통계심층분석. 보건복지부 한국보건사회연구원. pp.204-211. 18) Fisher ES 와 Welch HG 는관련논문에서더많은진료를제공하는것이환자에게위해를일으킬수있는경로로서가성질병 (pseudo disease) 을부여하여불안과장애가발생하고, 더많은진료를제공할수록복잡성으로실수와부작용발생가능성이증가등을제시하고있음. 자료원 : Fisher ES and Welch HG (1999). Avoiding the unintended consequences of growth in medical care: How might more be worse? JAMA, 281(5), pp.446-453.
14 이달의초점 간연계와통합적의료서비스제공이가능하도록의료서비스제공체계를조직화해야할것이다. 다음으로, 의료서비스제공자들이적정의료서비스를제공하는데필요한과학적근거를생산하고가이드라인이나교육, 면접등을통한확산활동이지속적으로이루어져야한다. 표준화된진료지침은그자체로도매우중요하지만, 새로운시술과의약품이끊임없이시장에도입되므로새로운근거생산의필요성이계속발생하기때문에근거의생산과확산은지속적으로이루어져야한다. 의료서비스제공자스스로적정한의료서비스를제공하도록장려해야한다. 외국에서는의사들이 Choosing Wisely 캠페인을전개하고있는데, 이는의사들이환자와의료서비스의과다이용에대해논의하고, 환자들이양질의효과적인서비스를선택하도록지원하는활동이다. 구체적으로는의사와환자가진료에대한의사결정을내릴때, 불필요한의료서비스를이용하지않도록 1) 의료서비스를지지하는근거, 2) 다른검사나시술과의중복, 3) 의료서비스로인한위해 (harm), 4) 의료서비스의필요여부등에대해서논의할것을권장하고있다 20). 국내의료계에서도 Choosing Wisely 캠페인이시작되고있으며, 정책담당자들 도이에대한관심을가져야한다. 또한비응급적수술, 의약품, 검사, 처치, 생애말기진료에대한결정에서윤리적, 법적기준으로서환자의 Informed choice 가정착될필요가있다. Informed choice는 의사결정자의가치를반영하고있는정보기반선택 을일컫는것으로 21), 환자가자신이지금어떤상태에있는지자각하도록하며, 치료를선택하는데있어불확실성을감소시키고, 환자의가치 ( 또는선호 ) 와진료의간극을줄인다는점에서장점을가진다. 환자와의료진간에의사결정을충분히공유하는제도는비합리적의료이용이감소하는데긍정적영향을미칠것이다. 마지막으로, 비적정의료의문제와규모를파악하고이를지속적으로모니터링할필요성이있다는점을강조하고자한다. 주요선진국에서는의료이용의문제에대한모니터링과비적정의료의규모를파악하기위한연구와사업을지속적으로수행하고있으며, Dartmouth Atlas Project 나앞서기술한 IOM(2013) 연구를대표적사례로들수있다. 국내도우리의의료환경에맞게비적정의료에대한지속적모니터링이가능하도록관련연구가추진되어야한다. 19) 일차진료와전문의진료를구분해서제공하고지불제도는 인두제 를기반으로한진료예산을설정하는방식으로운영하였다 (Wennberg (2010). Tracking medicine: a Researcher s Quest to Understand Healthcare. New York: Oxford University Press). 20) http://choossingwisely.org/about-us/ 에서 2015.11.3. 인출. 21) Jepson RG et al(2005). How should we measure informed choice? The case of cancer screening. J Med Ethics. 31(4), pp.192-196. 보건복지포럼 (2016. 01)