<BFACB1B85F D30382D3033BAB8B0EDBCAD28C3D6C1BE5FC0C7B7E1C0FCB4DEC3BCB0E8B0B3BCB1B3EDC0C7C0C7B0E6C7E2B0FAB0FAC1A6295FB3BBC1F62E687770>

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1 연구보고서 의료전달체계개선논의의경향과과제 윤강재 하솔잎 여지영김진호 신영석 이수형

2 책임연구자 윤강재한국보건사회연구원부연구위원 주요저서 한국의료전달체계의쟁점과발전방향한국보건사회연구원, 2014( 공저 ) 보건의료서비스분야소비자위상과권리한국보건사회연구원, 2013( 공저 ) 공동연구진 하솔잎한국보건사회연구원전문연구원여지영한국보건사회연구원전문연구원김진호한국보건사회연구원연구원신영석한국보건사회연구원부원장이수형한국보건사회연구원부연구위원 연구보고서 의료전달체계개선논의의경향과과제 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처정가 2014 년 12 월 31 일윤강재최병호한국보건사회연구원 ( ) 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 1F~5F 대표전화 : 044) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 대명기획 6,000 원 c 한국보건사회연구원 2014 ISBN

3 발간사 << 의료전달체계는가용한의료자원을효율적으로활용하여적시에, 적절한기관과전문인력으로부터, 적정서비스를받도록서비스와이용자의흐름을제도적으로구축하는것으로정의할수있겠다. 1989년전국민의료보험구축과더불어시행된한국의료전달체계는평균수명의연장과삶의질개선, 의료서비스접근성및보장성확대라는가시적인성과를거둔것으로평가할수있다. 이와같은성과에도불구하고현재한국의료전달체계는각단계별의료기관간기능미분화, 양적인공급확대에주력할수밖에없는여건으로인한중복과비효율, 공급자유인수요와불필요한의료이용증가등공급과수요양측면에서문제점을노출시켜왔고, 근본적으로의료전달체계를재설계해야하는것이아니냐는지적을받아왔다. 본연구는한국보건사회연구원이 2014년수행한 한국의료전달체계의쟁점과발전방향 의제3세부과제로서, 한국의료전달체계의전개과정과문제점과해외의의료전달체계개편움직임등을다루고있다. 또한이를기초로하여한국의료전달체계의개선과제를도출해보고자하였다. 제3세부과제가의료전달체계의공급 ( 병상자원 ) 과이용 ( 환자의진료생활권 ) 을집중적으로분석한제1세부과제및제2세부과제의배경적인지식을제공하고, 종합적인제도개선의단초를제공하는데에활용되기를기대한다. 본연구에참여하여많은노력을기울인연구진에게감사드리며, 귀중한연구결과를활용하도록허락해주시고, 재정리 요약하는수고를아끼지않으신신영석부원장과이수형부연구위원에게특별히감사드린다.

4 또한바쁘신중에도자문과검독을통해도움을아끼지않으신순천향대 학교장원기교수와우리원의김대중부연구위원, 서수경前부연구위원 에게도감사드린다 년 12 월 한국보건사회연구원장 최병호

5 목차 Abstract 1 요약 3 제 1 장서론 25 제 1 절연구의필요성및목적 27 제 2 절주요연구내용 38 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 41 제 1 절한국의료전달체계의전개 45 제 2 절한국의료전달체계의문제점 72 제3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 111 제1절 ACO(Accountable Care Organization) 114 제2절일본의병상자원관리정책 : 의료법개정을중심으로 142 제3절독일 : 통합의료 149 제 4 장의료전달체계개선을위한과제 157 참고문헌 183

6 표목차 표 1-1 요양기관종별진료비점유율및기관당진료비 32 표 1-2 노인의료비현황 34 표 2-1 주요건강결정요인 44 표 2-2 의료전달체계의정의에대한선행연구 46 표 2-3 의료전달체계하의수직적구성 51 표 2-4 미국, 영국, 독일, 한국의의료서비스전달체계 : 제도적배열비교 59 표 2-5 의료전달체계도입에따른제도적규칙 62 표 2-6 의료전달체계실시전후의 3차기관외래내원환자수의변화양상 63 표 2-7 단골의사제도추진방안 (1999) 67 표 2-8 의료기관기능재정립기본계획시행전 후 52개질환자의요양기관종별이용현황 I 71 표 2-9 의료기관기능재정립기본계획시행전 후 52개질환자의요양기관종별이동현황 II 72 표 2-10 고가의료장비별증가율변화 77 < 표 2-11> 연도별 CT, MRI, PET 총촬영횟수, 보유대수및장비당촬영횟수 ( 건강보험적용 ) 79 표 2-12 요양기관종별기관수및병상수변화 (2008~2011) 80 표 2-13 OECD 10개국과우리나라의요양병원병상수 81 < 표 2-14> 의료법상의료기관종별설립기준 (4단계) 84 < 표 2-15> 의료법상의료기관종별권장기능 (3단계) 85 < 표 2-16 보건복지부행정규칙상의료기관종별표준업무규정 (3단계) 86 < 표 2-17> 보건복지부행정규칙상의료기관종별표준업무규정에따른권장질환 (3단계) 87 < 표 2-18> 국민건강보험요양급여단계에따른의료이용절차 89 < 표 2-19> 우리나라의료기관종별기준의모순 90 < 표 2-20> 의료기관종별외래 / 입원진료비중 93 < 표 2-21> 의료기관종별의원권장질환진료비 : 위염및십이지장염 (2002,2013년) 96

7 Korea Institute for Health and Social Affairs < 표 2-22> 의료기관종별의원권장질환진료비 : 급성기관지염및급성세기관지염 (2002,2013년) 96 < 표 2-23> 의료기관종별의원권장질환진료비 : 본태성고혈압 (2002,2013년) 96 < 표 2-24> 의료기관종별병원급권장질환진료비 : 신부전 (2002,2013년) 97 < 표 2-25> 의료기관종별병원급권장질환진료비 : 위및십이지장궤양 (2002,2013년) 98 < 표 2-26> 의료기관종별병원급권장질환진료비 : 요로결석증 (2002,2013년) 98 < 표 2-27> 의료기관종별상급종합병원권장질환진료비 : 암질환 (2002,2013년) 99 < 표 2-28> 의료기관종별상급종합병원권장질환진료비 : 뇌혈관질환 (2002,2013년) 99 < 표 2-29> 의료기관종별상급종합병원권장질환진료비 : 심혈관질환 (2002,2013년) 100 < 표 2-30> 요양기관종별진료비점유율및기관당진료비 (2006년-2013년) 101 < 표 2-31> 의료기관종별외래진료실적비중의변화 102 < 표 2-32> 호흡기계질환의료기관종별외래진료비비중추이 ( 년) 103 < 표 2-33> 인플루엔자의료기관종별외래진료비비중추이 ( 년) 104 표 2-34 건강보험및의료급여빅5병원진료현황 (2011~2013) 105 표 2-35 요양급여의진료형태별, 요양기관종별보장성강화급여비지출분포 108 표 3-1 미국내운영중인 ACO 조직 120 < 표 3-2> CMS ACO 질평가항목개요 126 < 표 3-3> CMS ACO의질평가지표 127 표 3-4 베를린프로젝트의계약당사자간합의사항 151 표 4-1 의료전달체계의이상적구성요소와현실 160 표 4-2 일차의료를통해감소가능한질환입원율의한국과 OECD 국가간비교 174 표 4-3 미국의급성기이후치료기관별특징 178 표 4-4 연도별요양병원진료비 180

8 그림목차 그림 1-1 건강보험적용률, 국민의료비중공적재원비중, 본인부담비중의변화추이 29 그림 1-2 OECD 회원국의국민 1인당연평균외래진찰건수비교 31 그림 2-1 보건의료체계의구성요소와목표및성과 47 그림 2-2 수직적의료전달체계제도설계와실제이용행태 53 그림 2-3 의료전달체계의기본모형 61 그림 2-4 의료기관기능재정립기본계획 의의료기관종별기능예시 69 그림 2-5 OECD국가의연간외래진료건수및평균재원일수 (2012년) 74 그림 2-6] 병 의원의고가의료장비수급현황 76 그림 2-7 우리나라의료기관종별구분 90 그림 2-8 요양기관종별총진료비비중의추이 (2002~2013년) 91 그림 2-9 의료기관종별총진료비비중의변화 (2002년및 2013년 ) 92 그림 2-10 의료기관종별외래진료비비중변화추이 (2002년및 2013년 ) 94 그림 2-11 병원급이상의료기관종별외래진료비비중추이 ( 년) 95 그림 2-12 빅5병원의건강보험요양급여비추이 ( 년) 105 그림 2-13 상급종합병원과종합병원외래진료비비중추이 ( 년) 107 그림 3-1 ACO구성의예 116 그림 3-2 ACO의절감비용수여액 125 그림 3-3 Provider Savings in ACOs 125 그림 3-4 시행주체 (Sponsoring Entity) 별 ACO의수 130 그림 3-5 지역별 ACO의분포 131 그림 3-6 지역별 ACO의대상인구분포 131 그림 3-7 일본의 1차의료법개정에서의일반 요양병상기준식 143 그림 3-8 일본의제4차의료법개정에따른병상구분의변화 145 그림 3-9 일본의료및장기요양서비스제공체계개혁을위한새로운금융지원계획 148 그림 3-10 독일의집단계약성장추세 150

9 Korea Institute for Health and Social Affairs 그림 3-11 독일폴리클리닉개원추세 155 그림 4-1 단일보험자 - 다중네트워크의개념틀 164 그림 4-2 가치기반지불제도모형설계시고려사항 171

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11 Abstract << Trends and Issues for Improvement of Korea Healthcare Delivery System The Korea Healthcare Delivery System has accomplished a great deal since the beginning at But despite its remarkable performance, Korea Healthcare Delivery System is increasingly challenged by the redundancy, inefficiency and medical arms race. It s time to respond to the needs for improvement of Korea Healthcare System. The aim of this study is two fold: 1) to show the past history and current issues of Korea Healthcare Delivery System, international reform trends for improvement of Healthcare Delivery System 2) to suggest key tasks for Korea Healthcare Delivery System. Firstly, we proposed care coordination model(integrated delivery system) such as ACO(Accountable Care Organization) in USA. Secondly, we reviewed applicability VBP(Value Based Purchasing) as new Health Insurance fee. Thirdly, we proposed family medicine doctor for children. Family medicine doctor will strengthen primary care in Korea. Lastly, to deal with population aging and prevalence of chronic disease, we suggest sub-accute care system.

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13 요약 << 1. 연구의필요성및목적 현재우리나라의료전달체계는구축당시의시대적특징과변화를요구받는현재의특징이공존하는 비동시성의동시성 모습을보임. 의료전달체계구축이이루어지던과거의특징이일종의지체현상을보여미래지향적전달체계의개선에장애물로작용 경제성장과더불어구축된 민간의료를통한양적공급확대, 제도와보험을통한공급과이용통제 라는한국의료체계는의료접근성개선등의성과에도불구하고적지않은문제점의원인으로작용 과잉중복의문제 : OECD 국가들에비해의사및간호사인력은낮으나의료이용량은매우높은수준으로서, 병상과고가의료장비등에서과잉투자와비효율적중복의문제발생 의료기관기능분화미흡과무제한적경쟁양상 : 동네의원부터상급종합병원까지동일환자를두고경쟁하는생태계가형성되어, 대형병원으로의환자쏠림과일차의료기관및중소병원의경영악화가동시에발생 미래환경변화에대한탄력적대응한계 : 고령화에따른만성질환증가, 의료사각지대및미충족의료해소, 의료소비자권리의식증대, 기술발전등에대한적극적대응이필요 현재한국의료전달체계속에서미래지향적체계로의전환을방해

14 4 의료전달체계개선논의의경향과과제 하는비효율, 중복, 낭비의문제점을파악하고, 인구고령화등미래 환경변화에효과적으로대처하기위한의료전달체계개선이시급 본연구의목적은다음과같이설정하였음. 우리나라의료전달체계의전개과정과문제점을진단함으로써효율적이고합리적인의료서비스공급과이용에기여할수있는의료전달체계발전방안의단초제시 총괄주제 ( 한국의료전달체계의쟁점과발전방향 ) 의세부주제로서배경적지식의제공 2. 의료전달체계의일반적개요 건강결정요인의상당수는사회적요인과직 간접적으로관련된것으 로서, 개인에국한된행태변화가아니라 체계 차원에서사회전체적 인노력을통해건강증진의목표달성이가능 의료전달체계 (health care delivery system) 는보건의료체계의하위체계로서 가용의료자원을보다효율적으로활용함으로써필요할때에적시에, 적절한의료기관에서, 적합한의료인에게, 적정서비스를받을수있도록제도화하는것 ( 유승흠, 1988) 으로정의가능 의료제도의목표인효율성 (efficiency), 형평성 (equity), 의료의질 (quality), 적정성 (propriety) 등을달성하기위한공급자와소비자간조직적구조로파악하는것에기존연구들의견해가대체적으로일치 의료전달체계는보건의료체계의핵심구성요소로서, 우리나라에

15 요약 5 서는의료체계자체와동의어로사용되는경향이있을정도로중 요한의미를내포 의료전달체계구축의목적 거시적효율성달성 : 가용자원의효율적활용 ( 자원간기능분화 ) 을통한적정서비스의제공 의료서비스의전문성달성 : 의료전달체계를통한의료자원의분업적조직화와의료전문가의전문성을최대한보장 의료이용의형평성확보 : 의료전달체계확립을통해상위계층으로의의료서비스집중및역선택방지 의료시장의공정한경쟁질서확립 : 동일소비자를두고나타나는무차별적경쟁생태계의방지 의료전달체계에는의료서비스의생산과소비또는제공과이용이모두내포되어있으므로공급자에서소비자로의제공흐름과소비자에서공급자로의이용흐름및의료비지불흐름이고려되어야함. 공급측면에서의료전달체계는한정된의료자원을효율적 효과적으로활용하기위해의료서비스를제공하는조직 ( 주로의료기관 ) 의기능과역할을구분 분담하는것을속성으로함. -일반적으로의료전달체계는진료수준과서비스제공자의특성에따라일차진료, 2차진료, 3차진료로구분 - 과거 진료권 또는현재의 의료취약지 와같이지역과대상자를특화시켜의료서비스공급체계를구축하는사례도존재 소비자 ( 환자 ) 입장에서의료전달체계의속성은의료기관및의료

16 6 의료전달체계개선논의의경향과과제 서비스선택의자유가일정정도제한되어짐을의미하는데, 진료의뢰및회송제도는제도적사례 -실제의료현장에서는환자의의료기관선택을적절히제어하는기제가작동하지않는상황으로서, 이는공급자의환자유치확대를위한과도한투자의한원인으로작용 현재한국의료전달체계는 의료기관간기능 역할분담과수직적연계 및 이용자흐름에따른역할분담 이라는의료전달체계본연의속성이형해화 ( 形骸化 ) 되어있다는측면에서비정상적 - 의료전달체계의이상 (ideal) 은법적 교과서적의미에서존재하며, 실제현실과의간극이극심 요약표 1 의료전달체계의이상적구성요소와현실 ( 자원활용 ) 효율성 가치의료전달체계의요소부재 ( 不在 ) 또는미작동 ( 인력및기관 ) 적합성 ( 서비스 ) 적정성 ( 서비스 ) 형평성 전달단계별보유자원기준준수 전달단계별권장질환과권장기능준수 ( 경증 - 중증, 외래 - 입원 ) 단계별의료기관기능분화 ( 동네의원 ~ 상급종합병원 ) 전문직의수평적분화 ( 의 치 한의 ) 와수직적분화 ( 일반의 전문의 ) 적정서비스에대한적정보상 공공의료체계, 취약지등지역별 계층별의료서비스이용의불형평성완화 medical arms race 자원공급의비효율성 ( 과다병상, 과다고가의료장비 ) 국민의료비증가 일차의료취약 비정상적경쟁환경 : 동네의원과대형병원이동일환자를두고경쟁 대형병원 / 수도권환자쏠림 의료전문직간갈등 공급자및수요자측면에서의도덕적해이 ( 유인수요, 의료쇼핑등 ) 서비스가격수준 ( 수가 ) 에대한논란과갈등 미충족의료 지역간 계층간건강수준및의료이용의불형평

17 요약 7 3. 한국의료전달체계의구축과주요변천 최초우리나라의료전달체계의구축은왜곡된의료서비스제공상황을극복하기위한필요성차원에서제안 의료보험도입 (1977년) 이후크게증가한의료수요와대형의료기관으로의환자집중현상, 의료자원의낭비, 의료비증가등의문제를해결하기위하여의료전달체계가본격적으로논의 1989년전국민의료보험과더불어도입된의료전달체계는 1 국민의료이용의편의와의료자원의효율성도모 2 지역간의료기관간의균형발전도모 3 국민의료비및재정안정도모의목표를가지고 < 요약표 2> 와같은내용으로구성 요약표 2 의료전달체계도입에따른제도적규칙 구분 진료권및진료기관의분류 진료권, 진료기관, 진료단계의연결 상급진료단계환자의뢰 3 차진료기관의 1 차외래예외적허용 위반 ( 준수 ) 시상벌 ( 유인 ) 제도적규칙 전국을 8 대대 ( 大 ) 진료권과 140 개중 ( 中 ) 진료권으로구분 병원부문을병상규모, 의료기능및의료인력수준을기준으로 1 차, 2 차, 3 차진료기관으로등급분류 - 3 차진료기관은 500 병상이상의대학병원급종합병원 1 차진료는 3 차기관을이용한모든의료기관에서이용하되, 중진료권내에서한정적으로이용 2 차진료는 1,2,3 차모든진료기관에서이용하되, 대진료권내에서한정적으로이용 3 차진료는전국 3 차기관을모두이용 1 차진료에서 2 차, 3 차진료를받기위해서는단계별진료의뢰서가필요 - 1 차에서 3 차로의진료의뢰허용 가정의학과, 재활의학과, 안과, 피부과, 이비인후과및산모분만과응급실이용은 3 차기관에서의외래허용 제도적규칙에어긋나는경우의료보험급여혜택에서제외

18 8 의료전달체계개선논의의경향과과제 최초설계되었던의료전달체계는사회적 정책적환경변화에따라다양한변화를겪게되는데, 대표적인것이진료권폐지, 일차의료강화노력, 의료기관기능재정립등의시도임. 규제개혁차원에서진료권이폐지됨에따라환자들이거주지역의제한없이의료기관이용이가능하게되었음. 이조치에대해서는선택권확대라는긍정적측면과아울러의료전달체계의사실상유명무실화라는비판이병존 주치의등록제, 단골의사제, 만성질환관리제등추진 -일차의료강화는의료자원의효율적이고형평적인활용을목표로하는의료전달체계의핵심적인수단임. 이를위해주치의등록제, 단골의사제, 만성질환관리제등이시행되었음. -일차의료강화라는원칙에는정부와의료계의큰차이는없는것으로보여지나, 실제시행과정에서의이해관계, 국민들의의료서비스이용행태, 보상과유인책미흡등으로소기의성과창출에는미흡한것으로평가 - 다만고혈압과당뇨를대상으로하는관리사업등일부일차의료강화노력에대해서는향후정확한평가가필요 의료기관기능재정립정책 - 의료기관기능재정립기본계획 은의료기관의종별기능을명확히하고, 기능에따른체계적인의료이용을유도함으로써의료전달체계의왜곡을바로잡고자수립 - 의원급의료기관은가벼운질병이나만성질환에대한서비스강화, 병원급의료기관은입원중심으로질환별전문화와특성

19 요약 9 화강화, 대형병원은중증질환진료와연구중심으로고도화 ( 보건복지부, 2011) - 의료전달체계의개선이라는측면에서 의료기관기능재정립기본계획 에따른효과와더불어여전히완화되고있지못한대형병원으로의환자집중현상과취약한일차의료가문제점으로지적 4. 한국의료전달체계의문제점 과당경쟁으로인한의료자원공급과잉및비효율성 의료시설 ( 병상 ) 과고가의료장비등에대한규제수단이미흡한상황에서 양적공급중심의방임형시스템 은심각한비효율성을야기하는원인으로작용 - OECD 회원국들에비해인구 1,000명당임상의사와임상간호사수는적으나, 의료이용 ( 의사인력의연평균외래진료횟수, 국민들의평균재원일수 ) 지표는최상위권에위치 상대적으로규제수단이강력한의료인력자원에비해병상과고가의료장비등은환자유치를위한고급화와양적확대위주의성장전략수단이되어 의료계군비경쟁 (medical arms war) 으로까지명명될정도로과잉공급된상황 의료기관간종별기능미분화 현행 의료법 과 의료기관의종류별표준업무규정 은의료기관종별설립기준을병상수와진료과목수를기준으로 4단계로구분하고, 각종별의료기관에권장되는의료행위를규정

20 10 의료전달체계개선논의의경향과과제 -예를들어표준업무에는의원급은주로간단하고흔한질병에대한외래진료를중심으로하는의료기관, 병원과종합병원은주로일반적인입원, 수술을중심으로하는의료기관, 상급종합병원은수술, 시술등고난이도의치료기술을필요로하는중한질병의진료를중심으로하는의료기관으로규정 그러나실제건강보험자료를활용한진료비실적자료를분석해보면의료기관의종별기능분화는매우미흡 - 병원급이상의료기관의전체진료비중외래진료비비중이상급종합병원은 37.9%, 종합병원은 36.8%, 병원은 33.0% 를차지하는반면, 주로외래환자를대상으로의료행위를하도록권장되어있는의원급에서는전체진료비중입원진료비가 11.4% 나차지 (2013년) -최근 10년간의료기관종별수준이높을수록오히려외래진료비비중이높아지는양상 < 요약표 3> 의료기관종별외래 / 입원진료비중 구분 2002년 2013년 2002년 전체 입원 외래 전체 입원 외래 대비 2013년외래비중 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 변화 전체 139, , , , , , %p 상급종합병원급 26, , , , , , %p 종합병원급 24, , , , , , %p 병원 11, , , , , , %p 병원급 요양병원 , , %p 의원급 59, , , , , , %p 자료 : 국민건강보험공단, 건강보험통계각연도

21 요약 11 의료기관양극화 : 대형병원으로의환자쏠림 자유로운의료서비스공급자선택권, 수도권의료기관이보유하고있다고믿어지는 높은질 에대한소비자인식, 지속적인투자와몸집불리기등으로인해수도권대형병원으로의환자쏠림에뚜렷한개선이미흡 요양기관종별 2006년대비 2013년의진료비비중점유율변화는병원급이상의료기관의비중은증가한반면의원, 약국, 기타 ( 한방, 치과, 보건의료기관 ) 의료기관의진료비비중은감소 - 요양병원을제외하고상급종합병원은기관당진료비증가가 97.5% 에이르러가장큰증가를보였고, 특히, 소위 빅5병원 의기관당증가율은 102.5% 로더욱높음. - 같은기간의원의기관당증가율은 31.8% 에그치고있음. 주요질환별 의료기관종별외래진료비비중이동추이를보면이와같은쏠림현상이두드러지게나타남. - 경증질환으로분류되는호흡기계질환의경우의원의외래진료비비중이 2002년 88.9% 에서 2013년 80.7% 로 8.2%p 감소한반면, 상급종합병원 1.3%p, 종합병원 2.4%p, 병원 4.7%p 증가하는경향 - 인플루엔자역시같은기간의원의외래진료비비중이 93.2% 에서 48.7% 로 44.5%p나대폭감소 진료인원, 내원일수, 진료비로구분하여빅5병원의평균타지역점유율을살펴보면, 진료인원 50.7%, 내원일수 52.2%, 진료비 61.2% 로절반이상의환자들이타지역에서유입

22 12 의료전달체계개선논의의경향과과제 다만대형병원환자쏠림을예방하고의료기관종별합리적인의료행위를유인하는정책 ( 상급종합병원의경증외래진료본인부담인상등 ) 이지속적으로시행되면서최근들어외래진료비비중증가율이예년에비해감소 5. 외국의의료전달체계개선사례 의료비급증해소와효율적의료전달체계의구축은선진국의공통적 당면과제로다양한개선논의가이루어져사례가축적되고있음. 가. 미국의 ACO(Accountable Care Organization) 의료비지출증가와재정악화, 낮은보장수준을개혁하기위한미국오바마정부의의료개혁은 환자보호및부담적정보험법 (PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act) 제정을이끌어내었음. 개별공급자에의한경쟁적공급양상과행위별수가제틀에고착화된지불제도를개선하여공급자네트워크의구성및의료서비스의질적향상을통한책임치료의발판마련 ACO는 1차의료인, 전문의료인, 의료기관 ( 병원 ) 의협력체또는네트워크라할수있음. ACO의첫번째특징은다양한의료공급자들이자발적인서비스공급네트워크를구성하는것임. 예를들어 [ 복수의원-병원 ], [ 전공의조직 ], [ 의사-병원조직 ] 등의형태가존재

23 요약 13 지불보상역시기존의행위별수가제라는양 (volume) 보상이아니라성과 (outcomes) 에따른질적보상으로의전환이두번째의중요한특징 또한 ACO들이의료의질을향상시켰거나비용을절감하는경우이를인센티브형태로보상하는 성과보상인센티브 가포함 ACO의지불제도및성과평가 앞서언급한바와같이직접적재정적인센티브지급이불가능했던행위별수가제에비해각 ACO 조직들이치료의효율성을달성하여절감하는비용을보상하는구조 재정절감분에대한인센티브제공을위해각 ACO 조직들의성과에대한평가가전제 - 진료경험, 진료연계및환자안전, 예방의료, 취약인구등 4가지영역의 33개질지표로평가하며, 일정기준이상의연도별기준을충족해야인센티브보상이가능 공공영역이라할수있는메디케어와메디케이드분야뿐만아니라민간보험회사가주축이되어미국내에서의 ACO 조직구성이증가하는추세 2014년현재공공과민간영역을합하여약 600여개의 ACO가조직된것으로집계되며, 미국인구의 15~17% 가 ACO를통해의료서비스를제공받는것으로추정 ACO 는의료서비스의질적수준향상과의료비절감, 이용환자의 만족도등에서일정한성과가있는것으로평가되고있으나, 다음과

24 14 의료전달체계개선논의의경향과과제 같은향후과제역시제기되고있음. 자유주의적의료공급전통을가진미국에서전문의또는상이한기관을하나의그룹으로포괄하기위한유인대책마련 非도시지역및상대적으로의료자원의분포가취약한지역, 일차의료를담당하는의료인력이부족한지역등에서의 ACO 프로그램도입방안마련 서로다른 ACO 조직간질평가도구의통일과비용책임소재등법적 제도적문제 나. 일본의병상자원관리정책 일본은전세계에서가장많은인구대비병상자원을보유한국가로서 과잉공급 된병상자원의문제를해결하는것은일본의료전달체계의중요한과제였음. 1985년이후다섯차례에걸쳐개정된일본 의료법 개정은병상자원을통한의료전달체계개선노력의결과 제1차 ~ 제4차의료법개정주요특징 제1차의료법개정의가장큰특징은모든도도부현에게의료권설정및필요병상수의산정을포함한의료계획수립의무부여임. 제2차및제3차의료법개정은인구구조변화와국민의료비급증등에대응하기위한시도 - 제2차개정을통해인구고령화에대응하기위한 요양병상 이설치되었으며, 제3차개정에서이를일차의료기관까지확대

25 요약 15 - 또한장기요양병상과특정기능병원사이에서지역의료의연계를강화하기위한 지역의료지원병원 의구축 제4차의료법개정에서는일정비율이상의병상수를감축한의료기관에대해보조금을지급하고, 중소병원에 경영안정화자금 을대출지원 2006년제5차의료법개정주요특징 의료계획수립시보건의료시설간역할분배와효과적협력을골자로하는지역보건의료제공체계구축수립요구 5개질병, 5개서비스등질병및서비스유형별보건의료제공체계의구축과자원활용 개정내용을뒷받침하기위한지불보상체계의마련과소비세인상수익을재원으로하는별도의기금설치 다. 독일의통합의료 사회보험을근간으로하는의료체계를운영하는독일의통합의료 사례와일차의료강화사례는유사한체계와과제를가진우리에게 시사점이있음. 베를린프로젝트의주요내용과의의 인구고령화에따른이용자의의료서비스수요와요양서비스수요를동시에만족시키고비용절감등의효과를거두기위해병원서비스와요양서비스의공급자연계통합을시도

26 16 의료전달체계개선논의의경향과과제 질향상과비용절감에목표를설정 - 의료서비스와요양돌봄서비스에대해행위별수가제도에기초하여지불하는제도와아울러, 서비스제공자및보험자간에합의된성과달성여부에따라보상되는 성과기반지불보상 을도입 - 행위별수가에따른기본보상은 72.5% 로, 성과보상을 27.5% 로설정 6. 한국의료전달체계발전을위한제언 가. 한국형통합의료모형의모색 급성기질환치료중심의현재까지의의료전달체계가국민건강증진차원에서기여한바가있으나미래에까지지속가능한체계인가에대해서는의문의여지가많으며, 이로인해의료전달체계의개편이필요하다는논의가활발 그러나민간자원중심으로구축된우리나라보건의료체계에서공급자의 투자 및수요자의 선택 을통제하는체계개편은본질적인한계내포 이런측면에서의료서비스공급의대부분을민간에의존하는미국이사적보장체계에서공적체계로의전환을모색하면서실험하고있는 ACO모형을적극적으로검토할필요가있음. 국민건강보험공단의단일보험자체계는유지하면서의료서비스공 급자들을 공급네트워크로 로다각화

27 요약 17 공급자는의원, 병원, 종합병원을망라하여자발적네트워크를구성하고, 참여하는의료기관들은각각의네트워크가의뢰한중증환자나민간부문의환자를진료하는기능을담당 - 다만모든종별의료기관에네트워킹가입을허용하는것이아니라출발은일차의료중심의네트워크를구성하고, 가입된지역주민에게일차의료를제공하는것에초점을두는것이우리나라현실에부합할것으로사료됨. 소비자는자발성을가지고각네트워크가운데하나를선택하여가입하되, 선택기간종료후에는이동을허용 - 의료기관이속한지역적상황과보유한자원, 주위다른의료기관과의연계협력정도, 주민들의건강수준등에따라다양한형태의네트워크가가능 요약그림 1 단일보험자 - 다중네트워크의개념틀 자료 : 신영석 윤장호 (2014)

28 18 의료전달체계개선논의의경향과과제 네트워크구성방식에따른급여범위조정방안검토 독일베를린프로젝트사례처럼필수급여범위와성과기반추가급여범위를설정하되, 현재단일건강보험을통해이루어지는소득재분배기능과사회연대성을훼손하지않도록필수급여의범위를대폭높여서설정 - 또한네트워크별보험료의차등화는우선은허용하지않되, 사회적논의를거쳐결정 이용자의경우가입된네트워크내요양기관을이용할때에는법정본인부담을부담하되, 네트워크외부의요양기관을이용할때는추가적인본인부담설정 진료비지불방식은초기에는현행행위별수가제를사용하되, 중장기적으로가입자연령이보정된정액으로개편 행위별수가제를적용할경우에도목표의료비지정, 의료의질 환자만족도 환자안전등의평가결과에따른별도보상등을보완적으로운영 네트워크구성및가입은자발성에근거해이루어지므로네트워크에속하지않은기관은지금처럼독립적인지위에서환자를진료할수도있고, 개별네트워크와의계약을통해의뢰받은환자를치료할수도있도록허용 다만건강보험공단은공급자들이네트워크를구성할수있도록법적, 재정적지원을하고, 질향상및비용억제를위해기술적지원도동반

29 요약 19 정부나보험자, 제도에의해의료공급량이조절됨으로써부분적 으로과잉공급또는부족현상이반복되었으나, 네트워크방식에 서는시장원리에의한자동조절이기대 이와같은전달체계의개편이성과를거둔다면의료이용의합리화도부가적으로기대할수있으며, 가치에기반한지불제도를보완적으로도입함으로써중장기적으로는지불보상체계개편의출발점으로기대 나. 가치기반지불제도의도입검토 우리나라의주요한지불보상제도인행위별수가제와포괄수가제는각각비용효율성과의료의질측면에서약점을가지고있음. 가치기반지불제도 (VBP, value based purchasing) 는 의료의질 과 비용효율성 을모두반영하여그성과를지불제도와연계하는제도로서, 행위별수가제와포괄수가제의한계점보완가능 최근 OECD 국가를중심으로가치기반지불제의도입이확산되고있는추세이며, 우리나라도 2001년요양기관적정성평가이후가감지급사업, 최근의료의질향상분담금에이르기까지성과보상지불제도가도입되는추세 가치기반지불제도의주요추진전략 평가지표 : 기존지표를기반으로 활용가능성 이높은지표부터점차확대하되, 수집및측정이용이한지표활용 인센티브규모의적정성확보 : 공급자의실질적행태변화를유도

30 20 의료전달체계개선논의의경향과과제 할수있는인센티브규모설정 공급자 ( 의료전문직 ) 의적극적참여유도 제도의목표달성도와문제점파악을위한평가시스템구축 인센티브방식은 공급자인센티브방식 에서 공급자-환자인센티브 방식으로전환하여환자의적극적참여유도 가치기반지불제도도입을위한과제 공급자참여방식, 재원조달방식, 질지표관리영역의설계 - 공급자참여 : 단기적으로는자발적참여로시작하되, 중장기적으로는의무참여를제도화할수있도록설계 - 재원조달 : 건강보험재정지원으로출발하여의료공급자가갹출한예산으로조성된 감액예산 운영검토 - 질지표관리 : 건강보험심사평가원등의기존지표를활용하되, 중장기적으로는독립적인질지표구축 평가대상및지표 - 평가대상 : 종합병원급이상의료기관에서시작하여중장기적으로의원급의료기관까지확대 - 지표 : 평가지표종류및지표의점수화방법, 성취도 ( 상대적수준 ) 와개선도 ( 절대적수준 ) 의반영정도등결정 보상기준산정 - 질향상기관지급가산의성취도 ( 상대적수준 ) 와개선도 ( 절대적수준 ): 단기적으로성취도중심의지표검수방법을도입하고, 중장기적으로는개선도를반영

31 요약 21 보상방식 - 가감지급유형은 (+) 인센티브에서중장기적으로 (-) 인센티브를도입하고, 이때가감지급차등폭은의료공급자의행태변화를유인할만큼충분한규모가되도록설계 성과모니터링 - 참여하는의료기관의정보공개범위를지속적으로확대하는한편, 성과모니터링을상시적으로운영 다. 일차의료강화를위한아동주치의제도도입 의료전달체계의개선에있어서일차의료의강화는매우중요한주제이나, 우리나라는의료기관종별역할분담이미흡하고주치의등록과같이이용자들의의료기관선택을제어할기제 ( 예를들어주치의 ) 가부족하여일차의료가매우취약한것으로평가 특히일차의료에서중요한쟁점인 주치의제도 ( 선택의원제, 단골의사제등 ) 는이해당사자의의견차이가매우큰상황 현재의료체계에서일차의료의속성에가장부합하는영역을특정화하여주치의제도를시범적으로도입하는것을검토 아동주치의제도의도입검토 소아청소년과를중심으로주치의제도를구성하는것은다음과같은점에서상대적으로유리한점이있음. -일차의료공급자와이용자의연계가지속적이고견고하며, 생

32 22 의료전달체계개선논의의경향과과제 애주기의출발점에있는소아의건강관리부터치료까지연속적인케어를담당하는 일반의 의속성을강하게보유 - 대형병원의소아청소년과이용과비교해보았을때동네소아과의원의이용이낮지않음. - 상급의료기관으로의환자전달에상당히유리하여문지기 (gatekeeping) 로서의경험이축적되어있고, 특히이러한특성이이용자에게수용되기용이함. 보상은현재만성질환관리제도를준용하여설계함. 즉, 아동이동네소아청소년과에등록할경우이용자에게는일부진찰료를감면해주고, 의사에게는등록관리비등으로인센티브를지급 일부지방자치단체가시도하는바와같이치과등을결합하는것도하나의모형으로제안될수있음. 라. 후기의료전달체계의구축 인구고령화및이와결합한만성질환으로의질병구조변동은한국의료전달체계가반드시극복해야할중요한변화로서, 이에효과적으로대응하기위한개편이필요 현재급성기치료와장기요양으로대별되는공급체계및분절적 과잉경쟁적형태의전달체계로는빠른인구고령화와복합만성질환확대등에대응하는데에한계 급성기-장기요양사이에 아급성기 (sub-acute) 라고부르는단계를추가, [ 급성 (acute) 치료-아급성 (sub-acute) 치료-장기요양 (long-term care)] 으로후기의료체계구축을제시

33 요약 23 - 아급성기후기의료체계가정착된다면지역사회의료기관에서회복, 재활, 통증관리등의서비스가가능하며, 보건의료체계차원에서는일차-이차-삼차의연계성강화와기능정립에, 환자본인에게는치료의연속성향상과의료비용의절감, 의료비차원에서는불필요한입원과상급의료기관이용축소에따른재정절감효과기대 아급성기의료를담당하는기관으로서중소병원, 요양병원, 지방의료원등공공의료기관설정이가능 중소병원으로하여금아급성기서비스를담당하도록특화하고, 상급요양기관과의의뢰-회송의연계체계를마련함으로서종별기능분립과연계라는의료전달체계의본래목표달성과중소병원의활로모색에동시에기여하는방안검토 요양병원을새로운의료전달체계의수행기관으로편입하기위해서는과잉, 질저하, 요양시설과의기능미분화문제를안고있는요양병원의정비가필요 적정인력, 시설기준을충족하지않는요양병원의신규증설은억제하면서기존요양병원들을아급성병원 ( 또는회복병원 ) 이나장기요양체계의전문요양시설로전환을유도하는방안마련필요 공공의료강화차원에서국내 40개지방의료원및적십자병원의일부병상을회복병상으로지정하여상급종합병원이나지역의국립대학병원과연계 운영방안도고려가능 아급성기의료체계를구축할경우환자의의뢰-회송에따른수가체계의개편등이선결되어야함.

34 24 의료전달체계개선논의의경향과과제 다만노인의료비가매년급증하고있는상황에서요양병원등을아급성기의료기관으로지정하고, 아급성의료를건강보험체계내의의료전달체계로인정하기위해서는재정에대한영향도고려해야함. * 주요용어 : 의료전달체계, 일차의료, ACO, 통합의료

35 제 1 장 서론 제 1 절연구의필요성및목적 제 2 절주요연구내용

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37 1 서론 << 제 1 절연구의필요성및목적 1. 연구의배경및필요성 비동시성의동시성 (the contemporaneity of the uncontemporary) 은다른시대에존재하였기때문에논리적으로는공존할수없는사회적요소들이실제같은시공간에서함께발견되는현상을의미한다. 특히이용어는압축성장하에서전근대, 근대, 탈근대의특징이공존하는한국사회의 문화지체 특징을설명하는경우에주로활용된다 ( 강준만 2014, p.24~25). 우리나라의료전달체계의현재모습은일종의 비동시성의동시성 이발견되는영역이다. 좀더구체적으로부연하자면, 전달체계구축이요구되었던과거의특징들과새로운환경변화에대응하기위한새로운전달체계모색의필요성이복합적으로공존하고있는것이다. 의료서비스의지체현상, 이용어가한국의료전달체계의현상황과특성을보여준다. 한국전쟁이후우리나라는국가전체적으로구축된사회자본이크게부족한상태였다. 보건의료영역도예외가아니어서당시보건의료는소위 구료 ( 救療 ) 의료 라고일컬어졌고 ( 이규식, 2013), 주로빈곤과불결에서기인하는전염병문제에대처하기에도벅찬상황이었다. 따라서당시보건의료정책의목표는의료서비스의전체적인공급총량을증가시키고서비스를전달하기위한체계를갖춤으로서최소한의의료서비스만이라도전국민에게형평성있게제공하는것이었다.

38 28 의료전달체계개선논의의경향과과제 본격적인경제성장과더불어진행된위생수준의개선은국민건강수준의획기적인개선을가져왔다. 사회전반적인생활수준의개선과더불어현재까지도보건의료정책에큰영향을미치고있는커다란두가지흐름이시작되었다. 첫째는의료서비스공급주체를확충함으로서의료접근성을강화시키자는흐름이었고, 둘째는전국민의료보험을통해부담을줄이면서전국민에게형평적으로적용되는의료서비스이용을가능하게하는의료보장제도의확대흐름이었다. 이러한흐름에따라민간영역을중심으로의료서비스공급이급증하기시작하였다. 의사인력을양성하는의과대학의수는 1960년대 6개에불과했지만, 1998년에는 41개소에이르게되었으며 ( 서경화외, 2012), 1959년 9,894개에불과하던병상수는 1987년에는 114,511개로 11.6 배증가하여 ( 이규식, 2013) 2012년에는인구천명당병상수가 10.3병상에이르러 OECD 회원국의평균병상수인 4.8병상을상회하는 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.60~61) 놀라운공급량의확충을달성하였다. 여기에발맞추어 1990년대부터는의료자원공급을통제하던최소한의기준이었던의료기관개설허가권한이사라지면서민간영역의의료기관과병상자원이더욱급격히증가하는계기가되었다 1). 의료보장의도입과확대역시중요한정책적변화였다. 1977년도입된의료보험제도는대상자를꾸준히확대하여 1989년에마침내전국민을 의료보장 의틀에포괄시켰으며, 건강보험적용인구비율은 1977년 8.7% 에서 2010년 98.1% 까지상승하였다. 이에따라같은기간국민의료비중공공재원의비중은 21.6% 에서 58.2% 로, 가계부담비중은 1) 예를들어각지역별로의료기관의개설허가를규제하던 지역별의료기관개설허가제한등에관한규칙 은 1998 년에, 대 ( 大 ) 진료권병상총량제한조치는 1990 년에, 의대부속병원의병상확충제한조치는 1994 년에각각규제완화차원에서폐지되었음 ( 보건복지부보건의료정책실 2012, p.4~5).

39 제 1 장서론 % 에서 32.4% 로변화하였다 ( 보건의료미래위원회 보건복지부 한국보 건사회연구원 2011, p.6). 그림 1-1 건강보험적용률, 국민의료비중공적재원비중, 본인부담비중의변화추이 자료 : 보건의료미래위원회 보건복지부 한국보건사회연구원 (2011), p.6 전체적인의료자원이부족하고의료서비스를이용하기위한경제적장벽이높았던시기에민간영역의성장유인과공적의료비부담구조구축은효과적인전략이었다. 그증거는우리의료체계가거둔적지않은성과에서찾아볼수있다. 한국가국민의건강수준을집약적으로보여주는대표적인지표인출생시점에서의기대수명은 1970년 62.1세에서 2011년 81.1세로늘어난반면, 영아사망률은 1993년 9.9명에서 2011 년 2.9명으로감소하였다 (OECD 2013, p.24~25; p.36~37) 2). 단기간에구축한전국민의료보장체계는의료서비스에의접근성을개선시킴으 2) 출생시기대여명및영아사망률모두 OECD 평균을상회하고있는데, 2011 년현재두지표의 OECD 평균은각각 80.1 세및 4.1 명 ( 출생아 1,000 명당 ) 임 (OECD, 2013).

40 30 의료전달체계개선논의의경향과과제 로써건강수준을개선하였을뿐만아니라질병위협으로인한개인 가족의부담을사회적으로분담하는 사회적보호망 을구성하는긍정적성과를거둔것이다. 그러나 민간의료를통한양적공급확대, 제도와보험을통한공급과이용통제 ( 보건복지부보건의료정책실 2012, p.3) 3) 라는시스템은경제적수준이높아지고사회환경이변화하면서서서히중복과비효율의문제를나타내기시작했다. 사실의료서비스를국민들에게보다많이, 보다편리하게전달한다는목표에서구성한체계 ( 민간중심공급 + 공적의료보장체계 ) 는이율배반적인요인을내포한다. 즉, 의료서비스의공급의대부분을담당하는민간영역은자율성과시장성을강조할수밖에없는속성인데비해, 중요한의료전달체계의작동기재인가격은건강보험이라는중앙정부주도의단일한재정체계에서 통제 하는구조이기때문이다 4). 결국 저수가 논란속에민간기관은건강보험영역밖의비급여와고급진료행위제공에관심을둘수밖에없는구조가형성되었고, 선진국에비해서도적지않은의료이용량의한원인이되었다. 예를들어현재우리나라의임상의사와임상간호사수는 OECD 회원국가운데최하위에위치하고있음에도불구하고 5), 국민 1인당연평균외래진료횟수와평균재원일수는최상위권에속한다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.82~84; p.88~90). 뿐만아니라 CT와 MRI 등 3) 이를이규식 (2013) 은 1977 년패러다임 으로지칭함. 4) 이러한특징으로인해의료계와정부, 시민단체간의치료행위에대한가격수준이적정한지에대한소위 건강보험저수가 논쟁이치열함. 최근의저수가논쟁의주요내용에대해서는 참조 5) 2012 년현재우리나라의인구 1,000 명당임상의사수와임상간호사의수는각각 2.1 명, 4.8 명으로 OECD 평균인 3.2 명, 9.3 명보다낮은상태임. 임상의사의수는 27 개회원국중가장낮으며, 임상간호사의수는 23 개회원국중 21 위임 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.66~71).

41 제 1 장서론 31 고가의료장비의보유대수역시인구 100만명당 37.1대 (CT), 23.5대 (MRI) 로서 OECD 평균보다높은상황이다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.72~77). 진료행위량에비례하여수입이결정되는지불구조 ( 행위별수가제도 ) 하에서자유로운의료기관선택권을가진환자를유치하기위한과잉 중복투자가일어날개연성이충분한것이다. 그림 1-2 OECD 회원국의국민 1 인당연평균외래진찰건수비교 자료 : 보건복지부 (2014), p.6 과잉 중복의문제점은의료기관간무제한적인경쟁양상에서도확인할수있다. 현행 의료법 과 의료기관의종류별표준업무규정 은의료기관을크게의원급과병원급의료기관, 상급종합병원으로구분하고, 의원은외래, 병원은입원, 상급종합병원은중증질환을대상으로한의료행위를하도록하여표면적으로는종별기능분화가이루어져있다. 그러나현실은동네의원부터상급종합병원까지동일한환자를두고치열한경쟁을벌인다 ( 보건복지부 2011, p.3~4). 이과정에서인력집적도와투자규

42 32 의료전달체계개선논의의경향과과제 모에서강점을지닌대도시대형병원으로의의료자원과환자의쏠림현상이두드러지면서지역사회에서 건강파수꾼 이역할을해야할일차의료가약화되고, 의료전달체계의허리역할을담당하는중소병원들의경영악화와도산이속출하는상황이다. < 표 1-1> 에서확인할수있는바와 2006년부터 2013년사이에전체적인의료기관당진료비는 58.6% 증가하였다. 그런데전체요양기관의 0.05% 를차지하고있는상급종합병원 6) 의진료비점유율은 14.5% 에서 16.0% 로증가한반면동네의원의점유율은 26.0% 에서 21.0% 로감소하였다 ( 국민건강보험공단, 2014b). 특히소위 빅 5 라는대형상급종합병원들의지난 5년간기관당진료비는 2배이상증가하여환자쏠림현상을실증적으로보여주고있다. 표 1-1 요양기관종별진료비점유율및기관당진료비 진료비 ( 억원 ) 기관당진료비 ( 백만원 ) 구 분 증감률점유율 (%) 점유율 (%) (%) 증감률 (%) 총 계 284, , 소계 105, , , , 상급종합 41, , , , 빅 5 13, , , , 병 - 빅 5제외 27, , , , 원종합병원 40, , ,093 27, 급 병원 23, , ,014 6, 병 원 20, , ,131 3, 요양병원 3, , , 의 원 73, , 약 국 80, , 기 타 24, , ,176 1, 자료 : 국민건강보험공단 (2014b), p.2 6) 2013 년현재전체요양기관의수는 84,971 개소이며, 이가운데 0.05% 인 43 개소가상급종합병원임 ( 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 2014a, p.40~41).

43 제 1 장서론 33 과잉 중복의문제와아울러현재우리나라의의료전달체계가사회적 정책적환경여건변화에따라이전시대와는전혀다른도전과제에직면해있다는점도고려되어야한다. 세계에서가장빠른고령화속도를보이고있는우리나라는 2000년고령화사회로진입한이후곧전체인구중 65세이상인구가차지하는비율이 14% 를넘는고령사회에진입할것으로예측되고있다. 인구구조의변화는사회모든영역에큰영향을미칠것으로예상되며, 특별히보건의료영역에서는질병구조의변화와국가 사회 개인의의료비및부양비부담의급증을초래할것이다. 인구고령화는의료비증가와노년부양부담의증가와밀접히연관되어있다. 2013년현재건강보험적용인구의 11.5% 에해당하는 65세이상노인들에게지출된진료비는전체진료비의 35.4% 를차지하고있으며, 1 인당월평균내원일수와 1인당월평균진료비에서 65세이상인구는 65 세미만인구보다각각 3.3배, 4.3배많았다 ( 국민건강보험공단 2014a, p.5; p10). 연간노인의료비는 2014년최초로 20조원을초과할것으로추정되며 7), 치매, 파킨슨병, 뇌혈관질환등 3대노인성질환의건강보험진료비역시 2008~2013년사이에연평균 12.5% 씩빠르게증가하고있다 ( 국민건강보험공단, 2014b). 이러한인구고령화가보건의료, 사회복지, 연금등노후소득보장제도에대한압박요인으로작용한다는것은이미인구고령화를경험하고있는선진국들에서공통적으로나타나고있는현상이다 (Bongaarts J, 2004; Stauner; 2008). 7)

44 34 의료전달체계개선논의의경향과과제 표 1-2 노인의료비현황 ( 단위 : 천명, 억원, %, 천원 ) 구분 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 65세이상인구 4,073 4,387 4,600 4,826 4,979 5,184 5,468 5,740 전체인구대비비율 세이상진료비 73,504 91, , , , , , ,852 전년대비증가율 노인 1인당연평균진료비 1,805 2,079 2,334 2,574 2,839 2,968 3,076 3,219 전체 1인당연평균진료비 ,022 자료 : 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 (2014b), p.15 암을비롯한만성질환은이미전세계사망의 63% 를차지하고있으며, 미국, 유럽등산업화된국가의가장빈번한사망 유병요인이다 (WHO 2010, p.9~16), 특히최근주목받는만성질환양상은한사람에게 2개이상의 ( 만성 ) 질환이발현하는복합상병 (multiple morbidity) 으로의진전이다. 복합만성질환을가진노년층의증가라는인구구조와질병구조의결합은그동안급성기치료중심으로운영되어왔던의료전달체계의개선필요성을높이고있다. 이를위한대표적인사례가급성기치료또는장기요양서비스의두축으로구성되어있는기존의료전달체계사이의빈틈 (gap) 을메우기위한 아급성기 (sub-acute) 체계의도입 ( 신영석외 2013, p.77~81), 의료서비스제공중심의분절적서비스를극복하여환자중심의만성질환관리, 다양한의료기관과의연계, 지역사회기반의의료욕구 보건욕구 복지욕구의충족을목표로하는통합적의료 (care coordination) 체계의구축 ( 신호성외 2012, p.33~36), 전통의학과의협진 협력체계, 급속히증가하는사망전의료비지출부담완화와임종직전삶의질개선을위한생애말의료 (terminal care) 및호스피스완화의

45 제 1 장서론 35 료의확대등이다. 인구구조및질병구조의변화뿐만아니라사회경제적인양극화현상과정보통신기술과융합한개인맞춤형의료에대한수요증가등도새로운의료전달체계의요구를높이고있는변화지점이다. 예를들어소득양극화와노동시장이중화에따른의료이용의사각지대와미충족의료, 재난적의료비발생등은 의료의형평성 차원에서한국의료전달체계가대응해야할중요한장애물이될것이다. 정보통신의발달은 e-health, u-health로명명되는전혀새로운의료서비스전달수단을가능하도록하고있다. u-health의구체적형태라할수있는 원격의료 를둘러싼격렬한사회적논쟁은의료영리화라는쟁점하에서진행되고있음에도불구하고보다본질적으로는변화된시대에부응하기위한의료전달체계의변화에대한논쟁으로보아야한다. 한편, 갈수록고양되어가고있는의료소비자로서의권리의식도의료전달체계의변화를가져오는간과할수없는요인이다. 전통적인의사와환자의관계는 능동-수동모형 8) 으로설명이가능하였으나, 사회전반적인권위의식의감소와인터넷등을통한의료지식공개와대중화, 쌍방향소통확대가이루어짐으로써전통적인의료전문가의상 ( 像 ) 과환자의역할및권리에작지않은변화가이루어지고있다. 이에따라의료전달체계의기본단위를구성함에있어서환자의선택권과소위 진료생활권 의설정이중요한이슈가되고있으며, 환자개인의필요와가치를보다적극적으로치료과정과임상적결정과정에반영해야한다는 환자중심의료 라는개념 9) 이등장하게되었다. 8) 의료전문직과환자사이의관계를크게능동성 - 수동성, 지도 - 공협, 공동참여의세가지모델로분류하는데, 이가운데능동 - 수동모형은의료전문직이환자에게취하는조치들을환자가수동적으로따르기만하는특징을가짐 ( 제석봉, 2007) 9) 미국의학원 (IOM: Institute of Medicine) 은환자중심의료 (patient-centered providing care) 의성격에대해개별환자들의선호도, 요구, 가치를존중하고반영함과동시에이러

46 36 의료전달체계개선논의의경향과과제 모든사람에게건강을 (Health for All) 이라는세계보건기구의슬로건에서도나타나듯이보건의료서비스의가장중요한목적은인구집단의건강과삶의질개선이라할수있다. 전쟁과빈곤이라는특수한상황을겪으면서의료서비스를공급하기위한자원의절대량이부족해진우리나라는민간의료자원육성과공적보장체계구축을통해접근성을제고하자는전략을선택하였고, 이는주목할만한성과를거두었다. 그러나과거에성과를거둔한국의료전달체계가현재와미래에도효율적이고효과적으로작동할수있을지에대해서는물음표가붙는다. 미국의민간보험회사나영국의국가의료서비스 (NHS) 와같이의료기관선택을제어하는장치가없는우리나라현실에서대형병원으로의환자쏠림, 의료계군비경쟁 (medical arms race) ( 보건의료미래위원회 보건복지부 한국보건사회연구원 2011, p.84) 으로까지표현되는의료기관들의시설및장비경쟁, OECD 최고수준에다다른외래진료량및입원일수, 급속하게그비중을높여가고있는국민의료비규모는과거의의료전달체계가 비동시성의동시성 으로잔존하고있는것은아닌지, 또한그잔존적체계가미래지향적인체계로의전환을방해하는비효율, 중복, 낭비를발생시키고있는것은아닌지돌아보아야할필요가있다. 과거와현재에대한반성과아울러이미도래한고령화등의환경변화와미래도전에효과적으로대처할수있는의료전달체계의개선이시급하다. 한환자들의가치가모든임상적결정에있어서기준이되어야함을보장하는것으로설명하고있음. 원문은 Patient-centered providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs and values and ensuring that patient values guide all clinical decisions. (IOM 2001, p.6; p.48~51)

47 제 1 장서론 연구의목적 의료전달체계는보건의료자원의적정한공급과기능설정, 관련주체간적절한역할분담을중요한구성요소로하며, 국민의건강권을최대로보장하는것을목표로한다. 따라서현재의료전달체계가이와같은목표를달성하기에미흡한점이있다면그원인을파악하고대안을모색해야할것이다. 본연구의일차적인목적은우리나라의료전달체계의전개과정을조망하고, 현재제기되고있는문제점들을진단함으로써앞으로의사회적 정책적환경변화를고려하여효율적이고합리적인의료서비스공급과이용에기여할수있는의료전달체계발전방안의단초를제시하는것이다. 또한본연구는아래도식에서제시하는바와같이총괄연구주제의세부과제중하나로서기획되었다. 따라서본연구의주요목적중하나는총괄연구주제 ( 한국의료전달체계의쟁점과발전방향 ) 달성을위해연구되는공급측면 ( 병상-제1세부과제 ) 과이용측면 ( 진료생활권-제2세부과제 ) 의배경적지식을제공하고, 실증적분석을토대로한개선방향의제시에있다고할수있다. 총괄연구주제 : 한국의료전달체계의쟁점과발전방향 - 제1세부주제 : 병상자원의적정공급과효율적활용방안 - 제2세부주제 : 환자이동과의료자원분포를고려한진료생활권분석 - 제3세부주제 : 의료전달체계개선논의의경향과과제

48 38 의료전달체계개선논의의경향과과제 제 2 절주요연구내용 본연구는서론을제외하고크게 3개의장으로구성되어있다. 각장의주요연구내용은다음과같다. 먼저제2장에서는우리나라의료전달체계가어떻게전개되어왔고, 현재가지고있는문제점은무엇인지에대해살펴보고자한다. 제2장의전반부는선행연구고찰로서의료전달체계의정의와속성, 목적에대해서기존의연구를살펴보는것에서시작하여 1989년전국민의료보험과함께구축된한국의료전달체계의주요변천모습을간단하게정리하였다. 민간중심의의료서비스공급체계가고착화된상황에서 진료권 의설정과 의료전달체계 의구축은의료기관을지역과기능으로구분함으로써효율적인공급시스템으로개선하자는노력이었다. 이후규제완화라는차원에서진료권이폐지되고주치의등록제도나단골의사제도의도입노력이좌절되면서 2000년의현실과 1980년대의의료전달체계가공존하는 비동시성의동시성 모습이오히려고착화된다. 제2장의후반부에서는우리나라의료전달체계의문제점을제시했다. 여기서는기존연구와의차별성을위해종별법정기능과종별권장질환의불일치를자료분석을통해살펴보았다. 상급종합병원이의원에적합한진료서비스를제공하고, 의원에까지고급의료장비가과잉공급된상황을정상적인의료전달체계로말하기에는무리이다. 제3장에서는의료전달체계의문제점과개선에대한이해당사자들의진단과대안을정리하였다. 의료계및병원계, 학계등이바라보는한국의료전달체계의문제점에는큰차이가있다고보기어려우나그해결방안에대해서는미묘한입장차이가나타난다. 제4장에서는한국의료전달체계의개선방향에시사점이높다고생각

49 제 1 장서론 39 되는해외사례를선정, 그함의를살펴보았다. 먼저제시한미국의 ACO(Accountable Care Organization) 는일종의통합적의료체계로서의료기관을네트워크화 집단화한후이용자나보험자가이를선택하게함으로써질적보상과의료비절감효과를아울러기대할수있는제도이다. 단일건강보험체계를유지하는우리나라에서전적으로적용하기에는한계가있으나, 의료전달체계개선논의의시사점이될수있는사례로판단된다. 다음으로지금까지다섯차례에걸쳐개정된일본의의료법내용을중심으로병상자원관리정책을살펴보았다. 주지하다시피일본은고령화정도가전세계에서가장높은국가이다. 뿐만아니라 OECD 회원국가운데급성병상수의과잉, 의사 1인당외래진료횟수, 재원일수등에서도우리나라와더불어가장높은수준을보이고있다. 이러한상황에서일본이과잉공급된병상자원을어떻게관리하고있는지는정책적대안마련에함의가적지않을것으로판단된다. 마지막으로우리나라와마찬가지로사회보험을근간으로하는독일의통합의료체계도입경험을정리하였다. 독일은이미 1990년대말과 2000년대초에통합의료체계를구축하여보험자와공급자네트워크의개별계약, 성과중심의보상기전, 주치의제도및폴리클리닉 ( 일반의와전문의의협력개원형태 ) 이공존하는전달체계를구축해두고있다. 마지막으로제5장에서는앞서의현황과실증적분석, 해외사례내용을바탕으로우리나라의료전달체계발전을위한개선사항을정리하였는데, 통합적의료체계및후기의료체계구축, 일차의료의강화, 지불보상제도보완을위한제도적접근등이주요내용을이룬다.

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51 제 2 장 한국의료전달체계의 전개와현황 제 1 절한국의료전달체계의전개 제 2 절한국의료전달체계의문제점

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53 2 한국의료전달체계의전개와현황 << 건강한장수 는모든사람들이원하는것이지만단순히개인의노력만으로이를달성하는것은불가능하다. 물론건강한생활양식을가지기위한개인의행태변화는중요하다. 그러나 WHO도인정하고있듯이 10) 개인단위에서개선하는데에한계가있는환경적, 사회적, 제도적요인들의중요성이커지고있으며, 이러한구조적요인을변화시키는것은국가단위에서정책적으로개선해야할중요한과제로떠오르고있다. < 표 2-1> 은건강에영향을미치는결정요인을개인 / 가족, 환경, 제도적차원에서구분한것으로서, 개인을뛰어넘는많은요인들이건강에영향을미치고있음을알수있다. 사회적, 제도적요인들은일반적으로구조화된체계의형태를가지고있다. 보건의료제도나자원도마찬가지로특수한구조를가지고배열된다. 따라서건강에영향을미치는보건의료분야의구조적요인을변화시킨다는것은 인구집단이적시에보건의료자원을이용할수있는체계를가지고있는가?, 경제적 지역적어려움없이충분한의료서비스를제공받기위한체계로가동하고있는가? 등과같은질문에대한답이선행되어야할것이다. 세계보건기구 (WHO) 가언급하고있는 수용가능하고, 접근가능하며, 비용부담이가능하고활용가능한 (acceptable, accessible, affordable and available) 의료서비스 (WHO 2012, p.11~13) 는결국의료서비스를제공하기위한자원을어떻게조직하고, 공급자에 10) 예컨대세계보건기구 (WHO) 는 건강의사회적결정요인위원회 (Commission on Social Determinants of Health) 를운영한바있으며, 2011 년에는 건강의사회적결정요인에대한리우정치선언문 (Rio Political Declaration on Social Determinants of Health) 을통해다양한사회적 경제적요인들로부터영향을받는건강의특성을선언하였음 ( 김잔디, 2011).

54 44 의료전달체계개선논의의경향과과제 게서부터소비자에게어떻게효과적 효율적으로전달할것인가에대한일 종의구조화된체계에대한강조라보아도무방할것이다. 표 2-1 주요건강결정요인 대분류소분류건강결정요인의예 개인 / 가족 환경 제도 생리적요인 (physiological) 행태적요인 (behaviour) 사회경제적환경 (socio-economic circumstance) 물리적환경 (physical) 사회적환경 (social) 경제적환경 (economic) 보건의료조직 (organization of health care) 기타제도 (other institutions) 정책 (policies) 자료 : Birley M(2011), p.46 연령, 영양상태, 장애, 성별, 면역, 인종, 유전 위험감수정도, 업무, 위험인식 빈곤, 실업, 교육, 사회적지위 대기, 수질과토양, 교통, 오염, 소음, 진분, 자연환경의 변화, 태양의섬광 (flaring), 빛, 용수 ( 用水 ), 주거, 농작물 과식량, 해충 가족구조, 지역사회 구조, 문화, 범죄, 사회적성 (gender), 불평등 직업상실, 투자 일차의료, 전문의서비스, 보건의료이용에서의압박, 보건의료접근성, 의약품가용성, 의료의질 경찰, 교통, 공공사업, 자치권, 지역정부, 중장기계획관련부처, 지역사회조직, NGO, 응급의료서비스, 신흥도시 규제, 사법제도, 법률, 정책목표, 이해관계, 우선순위 뒤에서자세히살펴보겠지만, 우리나라의의료전달체계는급증하는의료서비스이용으로인해발생한종합병원으로의환자편중현상등을시정하고의료기관의기능에따라의료자원의이용을효율적으로재배열하기위해도입되었다 ( 박천오 유병복, 1999). 그러나많은학자들은현재우리나라의료전달체계가노출하고있는많은문제점을들어의료전달체계의도입취지가성과를거두었다고보기에는미흡함을지적하고있다. 따라서이번장에서는한국의료전달체계의발전방안을도출하는출발점

55 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 45 으로서먼저의료전달체계가가지고있는일반적속성을살펴본후한국의료전달체계가어떻게전개되어왔는지를간략히고찰하고자한다. 또한이장후반부는약 30여년간운영해온한국의료전달체계가현재어떠한문제점을가지고있는지를제시하는데에할애될것이다. 제 1 절한국의료전달체계의전개 1. 의료전달체계의일반적개요 가. 의료전달체계의정의 일반적으로체계 (system) 란 한부분에서의변화가나머지부분이나다른모든부분에영향을미치는부분들이나, 또는상호연관된요소들의집단 또는 요소들이나부분들의집단이외부환경에대한관계속에서, 그리고한정된목적을위해조직화되는과정 으로정의된다 ( 고영복 2000, p.383~384). 보건의료체계 (health care system) 는전체사회체계를구성하는하위체계 (subsystem) 의하나로보아야할것인데, 체계에대한위의일반적인정의를원용할경우 보건의료로특정되는영역에서서로변화의영향을미치는요소들이특정목적 ( 예를들어국민의건강증진 ) 을위해조직화된체계 라고생각할수있을것이다. 거의대부분의다른자원과마찬가지로의료서비스에투입될수있는자원역시한정되어있다. 그러면서도의료서비스는모든국민에게동등한접근도와이용가능성을보장해야하는공공재 (public goods) 로서의성격 11) 을강하게가지고있다. 이러한점을조합해본다면, 의료서비스의

56 46 의료전달체계개선논의의경향과과제 공급자는 1자원의중복과낭비없이서비스를생산 공급하여 2이를필요로하는수요자에게우선적으로제공하되 3그서비스는적정해야하며효과적 효율적으로이용될수있도록제공되어야한다. 이지점에서보건의료체계의또하나의하부체계인의료전달체계 (health care delivery system) 가중요성을가진다. 전달 이란공급자와소비자와의연결을의미하기때문이다. 따라서의료전달체계란 가용의료자원을보다효율적으로활용함으로써필요할때에적시에, 적절한의료기관에서, 적합한의료인에게, 적정서비스를받을수있도록제도화하는것 ( 유승흠, 1988) 으로정의할수있다. 이처럼의료전달체계를의료제도의목표, 즉, 효율성 (efficiency), 형평성 (equity), 의료의질 (quality), 적정성 (propriety) 등을달성하기위하여공급자와소비자간조직적구조로파악하는관점에대부분의연구자들이동의하고있다고사료된다 ( 표 2-2 참고 ). 표 2-2 의료전달체계의정의에대한선행연구 연구자 ( 단체 ) 고병수외 (2012) 민혜영 이정찬 (2010) 조재국 (2010) 박천오 유병복 (1999) 정의 제한된의료자원을효율적으로운용하면서국민들에게필요한만큼의의료서비스를적절한장소에서제공하게하여국민건강을증진시키려는노력 (p.8) 국민모두에게의료서비스에대한동등한접근도를유지하면서제공하려는노력이며, 이는제한된자원을가장효율적으로활용하여국민건강의증진을도모하는제도 (p.4) 사회의구성원들이요구하고이용하는의료서비스의공급이라는공동의목표를향해서기능하고있는의료기관들을주된구성요소로하는사회체계 (p.7) 가용의료자원을보다효율적으로활용함으로써의료서비스를필요로하는환자들이적시에, 적절한의료기관에서, 적절한의 11) 의료서비스를공공재롤볼것인가아니면일반적인재화로볼것인가에대해서는논란이있음. 의료의비경합성 (norivalry) 과비배제성 (nonexcludability) 을들어일반재로보는관점이있는반면, 의료를기본권의일종으로받아들이는사회적규범과과다한의료비부담문제의해결필요성, 정보비대칭과불확실성의존재등으로공공재로보는관점이있음. 일부학자들은이를절충하여의료서비스를가치재 (merit goods) 또는결함공공재 (impure public goods) 로파악하기도함 ( 이규식, 2007).

57 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 47 연구자 ( 단체 ) 최성두 (1996) 정의료인으로부터, 적정서비스를제공받을수있도록하는시스템 (p.334) 의료를의료인의전문성과의료기관이보유하고있는의료시설수준에따라몇단계로구분하고, 이에맞추어환자가그질병의경중에따라이에상응하는단계에서진료받을수있도록하는의료기능의종적분업체계 (p.80) 의료서비스의전달이가지는중요성은의료전달체계가전체보건의료체계의하위체계이면서도때로는보건의료체계그자체를가리키는동의어로사용되기도한다는점에서도찾아볼수있다. 예컨대세계보건기구 (WHO) 는전달체계를인력, 재원, 정보, 거버넌스등과더불어보건의료체계의핵심구성요소로파악하고있으며 (WHO 2007, p.3), 특히 우리나라에서는보건의료전달체계를 의료공급체계 와동의어로인식하거나영어문헌의 의료체계 (health care system) 와거의동의어로사용할정도 ( 한달선, 2010) 로전달체계를매우중시하는경향이있다. 그림 2-1 보건의료체계의구성요소와목표및성과 자료 : WHO(2007), p,3

58 48 의료전달체계개선논의의경향과과제 나. 의료전달체계구축의목적 적정규모에따른기능분화, 자원의효율적이면서도형평적인분배를추구하는의료전달체계를운영하는목적은다음과같이크게네가지로제시할수있을것이다. 첫째, 거시적효율성의달성이다. 앞서언급한바와같이보건의료영역에서도제한되어있는가용자원을최대한활용하여효율적으로서비스를전달하는것이중요하다. 만약효율성달성에실패한다면자원의낭비와중복을피하기어렵다. 현재한국의료체계는기능분화가제대로이루어지지않은상태에서대형의료기관들간의투자경쟁, 나아가대형의료기관과동네의원이동일한환자를두고경쟁하는양상이벌어지고있다. 이와같은과잉경쟁과과잉투자에대한회수필요성은공급자유발수요 (provider induced demand) 12) 를일으킬가능성을높일뿐만아니라궁극적으로는개인과사회의부담을증가시킨다. 둘째, 의료서비스의질적수준의제고, 즉전문성의달성이다. 고도의전문진료분야교육을받은전문의 (specialist, sub-specialist) 가일반적인진료를행하는것이나, 일차의료를담당하는의사 (GP) 가복잡한진료를행하여적정서비스를제공하지못하는것은양쪽모두전문성에서손실을가져온다. 따라서의료전달체계를통해상이한진료수준을가진의료기관을상하관계또는경쟁관계가아닌분업의관계로조직함으로써공급자의전문성이최대한발휘될수있도록하는것이전체보건의료의목적달성에유리하다. 셋째, 의료이용에서의형평성확보이다. 일반적으로경제적부담은미 12) 공급자유발수요는의료전문직이자신의이익을위해환자의선호를변경하는것을의미하는데, 행위별수가제도 (fee for service) 의지불보상체계와과잉경쟁환경이원인으로작용하는것으로알려져있음 ( 윤강재외 2013, p.34~35).

59 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 49 충족의료 (unmet needs) 를발생시키는가장중요한요인이며 ( 허순임, 2013; 문성현, 2013), 의료이용횟수는소득에비례하여증가하는경향을보인다 ( 문성현, 2013). 따라서의료전달체계와이송 의뢰체계가충실하게확보되어있지않는경우한정된상급병원및전문의료서비스의이용은상대적으로상위소득계층에집중되어계층별차등을보이기쉽다. 뿐만아니라의료기관이나민간보험회사입장에서도특정집단을목표로한차등적의료서비스에투자의우선순위를두는 역선택 (adverse selection) 동기를부여하게된다. 마지막으로의료시장의공정한경쟁질서확립이다. 의료전달체계가제대로작동하지않는다면동네의원부터상급종합병원까지동일한경쟁을벌이는의료생태계가조성될가능성이높다. 특히우리나라처럼이용자의의료기관선택권이거의완벽하게보장되어있고, 더많은진료행위 = 더많은수익 으로나타나기쉬운행위별수가제도를운영하는곳에서그가능성은더욱높아진다. 이미 2004년부터 2009년까지 5년간병원급이상의료기관의외래급여비비중은 22.0% 에서 30.9% 로증가한반면, 의원급의료기관의비중은 56.4% 에서 50.9% 로감소하였고, 외래환자점유비율역시 66.3% 에서 63.3% 로축소되었다 ( 보건복지부 2011, p.4). 상급병원에대한선호와대형병원으로의쏠림현상이지속될경우중소병원과동네의원의위축이라는심각한문제를초래하고, 이는결국국민들의의료접근성을침해하는부작용을낳는다. 다. 의료전달체계의속성 용어가의미하듯이의료전달체계에는의료서비스의생산과소비또는 제공과이용이모두내포된다 ( 조재국, 2010). 따라서의료전달체계의속

60 50 의료전달체계개선논의의경향과과제 성을이해하기위해서는공급자에서소비자로의의료서비스의제공흐름과소비자에서공급자로의의료서비스이용흐름및의료비지불흐름이함께고려되어야한다. 먼저공급측면에서의료전달체계의속성을살펴보자. 의료서비스를공급하는구체적인방식은각국가마다상이하지만, 한정된의료자원을효율적 효과적으로활용하기위해의료서비스를제공하는조직 ( 주로의료기관 ) 의기능과역할을구분 분담하는것은동일하다. 왜냐하면모든의료기관이유사한서비스를제공할경우의료전달의의미는사라지고중복과낭비, 의료기관간경쟁적관계 ( 정상혁 김한중, 1995) 라는기형적형태가구성되기때문이다. 현재한국의료전달체계를비정상적이라평가하는가장큰이유중하나는 의료기관간기능 역할분담과수직적연계 라는의료전달체계의속성이형해화 ( 形骸化 ) 되어있기때문이다. 조금극단적으로평가하자면한국의료전달체계는교과서와법령속에형식적인틀만갖추고있을뿐전달체계의본질적요소 ( 의료기관간기능분화, 기능에따른환자흐름제어등 ) 는부재하거나작동이매우미흡한채로운영되고있다고할수있다. 형식적으로대부분의의료전달체계는수직적구성의형태를띤다. 수직적구성은일반적으로진료수준과기관규모, 다루는질환에대한치료의전문성등을고려하여일차진료, 2차진료, 3차진료로구분되는데, 일반의 (GP: general practitioner) 가제공하는서비스를일차의료로, 전문의 (specialist) 에의한진료를 2차의료로, 분과전문의사 (sub-specialist) 에의한진료를 3차의료로구분 ( 유승흠, 1988) 한다. 이를의료서비스를제공하는기관과연계하여확장하면다음 < 표 2-3> 과같이특징지을수있다.

61 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 51 표 2-3 의료전달체계하의수직적구성 전달체계상의위치 특징및제공기관 일차의료 2 차의료 3 차의료 특징제공기관특징제공기관특징제공기관 각종질환의최초진단과계속적인치료를포함하는포괄적인진료로서고도로전문화되거나복잡한인력과기술을필요로하지않는서비스 의원급의료기관 보다전문화된서비스를제공하는것으로서일반적인질환에대한입원치료및외래에서의전문진료 병원급의료기관 2 차진료에서제공할수없는매우전문화된서비스를제공하는것으로, 고도의전문화된의료장비와전문의료인력이요구되는서비스 대형종합병원또는상급종합병원 자료 : 민혜영 이정찬 (2010, p.4), 유승흠 (1988) 의내용을표로정리 계층적지역주의 (hierarchical regionalism) 로공급측면에서의의료전달체계의속성을설명하는입장도있다. 질병의원인과치료법은의료인이나의료기관이속해있는계층을따라전파되는데, 의료전달체계의중점목표는이러한계층화를창출 촉진하거나, 효율적인계층화가이루어질수있도록하는것이다. 여기서현실적인 계층 으로서의미가있는것이바로지리적지역이다. 즉, 지역에기반하여의료서비스를효율적이고형평성있게제공하기위한조직체계를구성하고여기에재원확보및의학교육목표의변화를결합시킨다 ( 송건용 2003, p.5). 지역을의료서비스공급의기본단위로삼는지역주의는일면타당성이있고편리한측면이있는것이사실이다. 과거우리나라의 진료권 개념이나현재공공의료분야에서핵심적인서비스대상지역으로상정하는 의료취약지 등은의료서비스의전달에있어서지역을중요하게고려한다. 다만기존의행정구역단위중심의지역개념은의미가적으며, 환자의이동거리를비롯한실제이용자의의료서비스이용행태와공급자분

62 52 의료전달체계개선논의의경향과과제 포를동시에고려한 진료생활권 개념으로변경되어야한다는지적이제기되고있다 ( 이수형외, 2013). 소비자 ( 환자 ) 입장에서의료전달체계의속성은의료기관및의료서비스선택의자유가일정정도제한되어짐을의미한다. 현재우리나라의료전달체계에서이러한선택권의제약을보여주는사례가진료의뢰및회송제도 13) 이다. 진료의뢰제도와회송제도는모두소비자의의료서비스이용을합리적으로통제함으로써대형의료기관으로의환자쏠림을방지하고, 일차의료를활성화함으로써불필요한의료비지출경감및적정진료를도모하기위해고안되었다. 그러나의료현장에서진료의뢰제도와회송제도는본연의기능과역할을다하고있지못한것으로평가되고있다. 우선진료의뢰제도의경우절차가형식적이며, 진료의뢰서발급의의무와책임이부여되지않아상급의료기관이용에있어별다른제한이없다는점이지적되고있으며 ( 민혜영 이정찬 2010, p.11), 회송제도의경우에는회송기준과절차의준수 미준수에대한인센티브나패널티가없어유인동기가떨어지고, 의료진의회송판단에도불구하고환자가계속입원하고자하는경우를제재하기쉽지않다는점이한계로지적된다 14). 이처럼실제의료현장에서환자의의료기관선택권을적절히제어하는기제가작동하지않고자유로운개인판단에맡겨둔결과대형병원, 유명의사, 고가기술을 13) 진료의뢰제도는환자가종합전문요양기관에서진료를받고자원할경우일차진료의사의진료의뢰서를제시하도록하는제도로서, 만약이러한절차를따르지않고상급의료기관을이용할경우에는진료비를전액본인부담하도록하는제도임. 반대로회송제도는증세가호전되었거나퇴원후장기적인투약과관리가필요한환자를상급의료기관에서최초의일차의료기관이나연고지의료기관으로돌려보내는제도임. 14) 회송제도는최근인구고령화및만성질환증가와관련하여노인보건의료체계의구축이라는차원에서아급성치료 (sub-acute care) 또는회복병원형태로논의가진행중이며, 이는우리나라의료전달체계의중요한개선점이될것으로보임 ( 신영석외 2013, p.87~95 및 http;// )

63 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 53 선호하는경향 ( 보건복지부 2011, p.6) 이갈수록심화되고있는상황이다. 우리나라의료전달체계역시공급자간수직적연계와소비자 ( 환자 ) 의이용제한이라는속성을반영하여설계되었다. 의료법등을통해공급자의역할과기능을분담하는한편, 진료의뢰에대한요양급여의차등을규정함으로써환자의무분별한의료서비스이용을제어하는장치를마련해둔것이다. 그러나현실에서는앞서살펴본바와같이공급측면에서는제대로기능분화가이루어지지않았고, 소비측면에서는자유로운서비스선택이이루어지면서당초설정한전달체계의의미가희석되었다. [ 그림 2-2] 는제도설계상의의료전달체계와현실의의료전달체계의차이를도해화한것이다. 의료법상의공급은의료기관의 4단계설립기준 ( 의원- 병원-종합병원-상급종합병원 ) 이존재하는가운데 3단계권장기능 (1차 -2차-3차) 으로구성된다. 반면, 실제의료서비스이용은 3단계또는 4단계가아닌, 자유로운선택속에 2단계 ( 경증외래 / 입원및중증외래 / 입원 ) 로이루어지고있어그간극에서기인하는문제점이적지않다. 그림 2-2 수직적의료전달체계제도설계와실제이용행태 자료 : 보건복지부보건의료정책실 (2012), p.39

64 54 의료전달체계개선논의의경향과과제 라. 의료전달체계의유형 활용가능한의료자원을효율적으로이용하여적시에적정서비스를받을수있도록하기위한의료전달체계는각국가마다고유한사회적, 문화적전통의영향을받아성립된일종의하위체계 (subsystem) 이기때문에유형화하기에쉽지않다. 의료전달체계를정치경제체계를기준으로자유방임형, 사회보장형, 사회주의형등으로구분하거나재원조달방법을기준으로정부재정형, 사회복지식재원조달형, 개인책임재원조달형등으로구분 ( 이윤태외 2012, p.9~10) 하는것이일반적으로통용되는방식이나, 이는보건의료체계를의료전달체계와동일시하는경향 ( 한달선, 2010) 에서비롯된것으로서 의료전달체계의유형 으로보기에는지나치게포괄적인성격이강하다고사료된다. 의료전달체계의유형을파악하기위한유용한접근방법중하나가재원조달, 의료서비스공급, 의료서비스이용에있어서의제한정도등을고려한제도적배열 (institutional arrangement) 15) 을활용하는것이다. 본보고서에서는 제도적배열 에따라의료전달체계를 자유주의유형, 국가보건서비스유형, 사회보험유형 으로구분하고대표적인국가들과우리나라의특징을비교하고자한다 16). 15) 의료전달체계에서제도적배열 (institutional arrangement) 은 체계를구성하는행위자들사이의협력및계약적관계를규율하고조정하는일련의제도혹은규칙들 을의미함 ( 최흥석외, 2013). 16) 이하미국, 영국, 독일, 한국의사례는최흥석외 (2013) 의연구결과를중심으로하여요약 정리한것임. 또한이들국가들은최근급증하는의료비부담등으로인해다양한보건의료개혁을시도하고있으나, 여기에서는전통적으로언급되어지는핵심적인특징을중심으로정리했음을밝힘.

65 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 55 1) 자유주의유형 : 미국역사적으로의료공급자와보험자가경쟁하며의료시장을형성해온미국은개인의부담정도가높고, 보험종류에따라보장의격차가크다는특징을가지고있다. 관리의료 (managed care) 등을통해의료비억제에힘쓰고있으나여전히 GDP의 20% 를의료비로지출하는등성과 ( 건강수준 ) 는미흡하다는평가를받고있다. 또한민간영역에비해공공영역이보유한자원 ( 의료기간, 병상등 ) 이낮은수준이다 ( 최홍석외, 2013). 미국의의료전달체계에서주목할것은개방형병원체계 (open hospital) 이다. 이는의원과병원이상호배타적으로경쟁하는체계가아니라서로의고유기능 ( 의원은외래, 병원은입원위주의서비스 ) 을제공하면서네트워크를형성하고상호보완하는체계이다. 예를들면개원의는의뢰가필요한환자가있을경우자신이속한네트워크에소속된다른전문의나계약을맺은병원급의료기관에의뢰하는것이다 ( 최홍석외, 2013). 이러한개념은최근의료서비스공급체계의개혁과관련하여주목받고있는 ACO(Accountable Care Organization) 17) 와밀접한관련성을가진다. 오바마케어이후등장한 ACO는일차의료-전문의료-의료기관 ( 병원 ) 의네트워크화된협력조직이라할수있는데, 이를통해급증하는의료비부담의완화와공급의비효율성감소를목표로한다 ( 이왕준, 2014). 공식적으로미국은문지기제도 (gate keeping) 를두고있지않기때문에 2차기관의이용등표면적으로는소비자의의료기관선택에제한이없다. 그러나실질적으로는개인이가입된보험에따라의료기관선택의제약이존재하기때문에보험과가격을통한이용통제기제가작동하고있는것으로보아야한다 18). 반면시장지향적인성격에부합하여정부 17) ACO 의자세한내용과우리나라의적용방안에대해서는본보고서제 4 장및제 5 장에서기술하였음. 18) 물론이러한특징으로인해보험미가입자등을중심으로한사각지대와건강격차가미

66 56 의료전달체계개선논의의경향과과제 의규제는매우제한된영역에머물러있다. 공적보험이라할수있는메 디케어와메디케이드를제외하면보험자위임수준이매우높아서수가 계약이민간보험회사들과병원간각자협상을통해이루어진다. 2) 국가보건서비스유형 : 영국영국의의료전달체계는조세기반의체계로서, 재원조달과의료서비스전달이중앙집권적인국가보건서비스 (NHS: National Health Service) 를통해이루어진다. 이때문에영국은민간자본투자비중이점차높아지고있는현재상황에도국가가주도적으로서비스를제공하는대표적인국가로인식되고있다. 대표적인특징은일차의료인력인일반의 (GP) 또는문지기시스템이다. 영국의일차의료서비스는 NHS 하의공공재원에의해 GP들을통해제공된다. 주민들은일차의료기관에등록하며, 상위기관을이용하기위해서는주치의의소견서가반드시필요하다 ( 최홍석외, 2013). 1990년대공급자경쟁을강조하는개혁으로 NHS에속하지않는민간의료기관의증가및 NHS 기관들의독립채산제등이도입되었으나 조세에의한재원조달, 공공주도의의료서비스제공, 구매와의료전달기능의분리등의 NHS의근본적특징은변함이없다 ( 손병덕외 2012, p.338). 정부가의료서비스의제공자역할을겸하기때문에상대적으로강력한규제권한을가지고있어서예산편성및집행, 인력과장비, 구매등의분야에서발현된다. 지불제도는의사에대해서는인두제를, 병원에대해서는총액계약방식으로구성되어있는데, GP의자발적참여로운영되는평가시스템 (QOF: Quality and Outcome Framework) 으로인센티브를지급한다 ( 최홍석외, 2013). 국의사회적문제로여겨지기도함.

67 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 57 3) 사회보험유형 : 독일공적건강보험 (NHI: National Health Insurance) 을주요재원으로하면서도일정소득이상계층에게민간보험을허용하는등기본보장 + 경쟁적차등보장의다층적구조를특징으로한다. 그럼에도불구하고민간영역에대한일정수준의규제와사각지대해소를위한최저선설정등공공영역의역할강화를위한장치를마련해두고있다. 독일의의료전달체계는미국식자유주의와영국식국가보건서비스가혼합되어있다고할수있다. 예를들어문지기제도 (gate keeping) 가운영되면서도환자의공급자선택자유를부여하는것이다. 다만, 환자가일차의료기관에등록하면인센티브를부여하고, 2, 3차의료기관에서는특수한경우에만외래진료를허용하는등환자들로하여금일차의료를우선적으로이용하도록유도하는시스템을갖추고있다. 특히만성질환확대에따라질병관리프로그램 (disease management program) 을운영하여참여한의사와환자에게인센티브를부여하는제도를시행하고있는데 ( 최홍석외, 2013), 만성질환관리와의료전달체계대응의접점이라는점에서우리나라가실시하고있는 만성질환관리제도에시사점을줄수있으리라여겨진다. 4) 한국의유형우리나라는앞서언급한유형들이매우복합적으로얽혀있다. 예를들어공적보험을통해기본적인서비스이용을보장한다는측면에서는독일과유사하지만별도의문지기제도가없이환자의자유로운의료기관선택을거의완전하게보장하고있다는점에서는자유주의유형의특징이혼재되어있다. 의료서비스공급의대부분을민간영역에의존하고있는상황 19) 에서문지기제도의부재는의료기관간과다경쟁, 대형병원으

68 58 의료전달체계개선논의의경향과과제 로의환자쏠림, 의료쇼핑 이라는소비자의도덕적해이를초래하는원인으로작용하고있다. 2012년부터시행된 의원급만성질환관리제도 는이러한문제점에대응하고일차의료를강화하기위한일종의 느슨한 문지기제도로분류할수있을것이며, 이밖에주치의제도, 선택의원제도등이과거의료전달체계의개선을논의하는과정에서시도되었으나현재우리나라에서본격적인의미의문지기제도가정착되었다고보기에는한계가분명하였다. 단일보험자로서정부의가격규제 ( 건강보험수가 ) 는매우강력한규제수단임에분명한데, 최근들어수가결정구조와그수준을둘러싼다양한쟁점이의료서비스공급자들을중심으로제기되고있다. 반면상대적으로인력및장비등의료자원의총량적관리를위한규제수준은그다지높지않다. 물론지역별병상총량제도입, 고가의료장비의규제등공급차원의규제가제안되고있으나 20), 의료서비스공급자원의대부분을민간영역에의존하고있는상황에서실효성있는규제조치가도입되기에는여전히한계가있다고여겨진다. 제도적배열 이라는측면에서이상국가들의의료전달체계를대별하여비교하면 < 표 2-4> 와같다. 다만각국가의특징은가장전형적인것으로서, 앞서미국과영국의사례에서보았듯이자유주의유형국가라하더라도무분별한의료비절감을위해 ACO 등의도입을, 국가보건서비스 19) 소유형태에따른보건의료자원현황 구분 공공의료기관 (A) 민간의료기관 (B) 전체 (C=A+B) 공공 / 전체 (A/C) 기관 3,664 59,156 62, % 병상 60, , , % 의사인력 14, , , % 자료 : 공공의료정상화를위한국정조사특별위원회 (2013), p ) 병상총량제도입에대한쟁점은이용균 (2013) 을, 고가의료장비의문제점과활용개선방안에대해서는오영호외 (2009) 참고

69 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 59 또는사회보험유형국가라하더라도시장논리가강화된제도들 (NHS 독 립채산제, 민간의료보험육성등 ) 이보완적으로도입되고있다. 이는각 국가들의의료전달체계개선노력이라할것이다. 표 2-4 미국, 영국, 독일, 한국의의료서비스전달체계 : 제도적배열비교 차원지표미국영국독일한국 공공부담 47.7% 84.1% 76.9% 58.2% 재원 보험자유형 민간보험다보험자 조세단일보험자 사회보험다보험자 국가보험단일보험자 공공병상비율 33.7% 96% 53.1% 17.5% 서비스공급 문지기제도 제한없음등록의무없음소견서의무없음 등록인센티브소견서필수 등록인센티브소견서인센티브 제한없음등록의무없음인센티브없음 지방분권 높음 중간수준지역보건당국 주정부와협력낮음 보험자위임높음낮음낮음중간수준 규제 병원활동과장비규제 낮음 개업규제 : 앙정부 중 병상공급결정 : 지방정부 낮음 자료 : 최흥석외 (2013), p.637 가격규제행위별수가제인두제 포괄수가제전환중 행위별수가제 2. 한국의료전달체계의구축과변천 가. 의료전달체계도입과제도적설계 오랜세월에걸쳐의료전문직의지위가구축되고의료서비스제공이지역화 (decentralization) 의과정 ( 고병수외 2012, p.120) 을거쳐 1차, 2차, 3차의료로자연스럽게분화하면서전달체계를형성해온서구국가들과달리우리나라의의료전달체계는왜곡적인서비스제공상황을극복

70 60 의료전달체계개선논의의경향과과제 하기위한일종의 처방전 차원에서제안되었다고할수있다 21). 즉, 의료보험이 1977년에처음으로도입된이후, 그대상범위가확대되는과정에서의료수요가크게증가하였고대형의료기관으로의환자집중현상이나타나기시작하였다. 이를개선하기위한가격정책 22) 에도불구하고, 대규모의료기관으로의환자집중현상심화와의료자원의낭비, 사회적비용의증가라는문제가해결되지못하였다 ( 이경수외, 1992). 일부연구자들은전국민의료보험실시와함께나타난 대형종합병원으로의환자편중현상 이우리나라의료전달체계도입의직접적인계기가된것 ( 박천오 유병복, 1999) 으로평가하기까지한다. 왜곡된의료서비스제공을극복하기위하여정부와의사단체를중심으로의료전달체계도입논의가본격화되기시작하였다. 먼저정부는의료자원의합리적배분과의료기관사이의기능적분업확립을위한전달체계기본모형 ( 그림 2-3) 을마련하였다. 그핵심적인내용은 진료권 의도입을통한지역화에있었다. 이모형은전국을의료기관까지의교통시간등을고려하여 13개대진료권, 112개중진료권으로나눈후, 각진료권에소속된의료기관을 1,2,3차의료기관으로구분하고각각의인력과장비기준을설정하였다 ( 최성두, 1996). 이로인해환자들은원칙적으로해당진료지역내에서만의료서비스를이용할수있게됨으로써선택권에대한제한이발생한것이다. 의사단체 ( 대한의학협회 ) 의 제1차의료전달체계안 은정부안에비해의료기관간기능분화에좀더초점을맞추었다. 즉, 병원은입원환자만진료하고의원은외래환자만진료하도록하 고, 의원과병원사이에환자의뢰체 21) 의료서비스의전달에대한학계차원의논의는 1970 년부터있었다고여겨짐 ( 유승흠, 1988). 22) 1980 년이후외래환자에대해종합병원과의원간의본인부담금의차이를두었으나, 병원 종합병원외래진료비의본인부담률이 50~55% 에이르는등의료보험이사회보험적성격까지상실할정도 ( 이경수외, 1992) 의부작용을보였음.

71 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 61 계를확립하여기능분담을뒷받침하자는것 을주요내용으로하였다. 이외에도 제1차의료전달체계안 은전문의들이 2,3차의료기관에서만일할수있도록전문의개업을금지하고일차의료를가정의학전공자들에게만허용하는내용을담고있었으나, 전문의들의반대로제2차안에서는개업전문의제도를여전히유지하는것으로바뀌었다 ( 최성두, 1996) 그림 2-3 의료전달체계의기본모형 자료 : 김명호외 (1990), p.28 이와같은과정을거쳐 1989년전국민의료보험실시와더불어도입된우리나라의의료전달체계는 1 국민의료이용의편의와의료자원의효율성도모 2 지역간의료기관간의균형발전도모 3 국민의료비및재정안정도모다음과같은목표를가지고설계되었다 ( 보건사회부, 1989). 그리고이러한목표를달성하기위하여최초로도입된한국의료전달체계의가장큰특징은진료권을설정하여의료서비스공급과이용의지역화, 단계

72 62 의료전달체계개선논의의경향과과제 화를도모하였다는점이다. 표 2-5 의료전달체계도입에따른제도적규칙 구분 진료권및진료기관의분류 진료권, 진료기관, 진료단계의연결 상급진료단계환자의뢰 3 차진료기관의 1 차외래예외적허용 위반 ( 준수 ) 시상벌 ( 유인 ) 제도적규칙 전국을 8 대대 ( 大 ) 진료권과 140 개중 ( 中 ) 진료권으로구분 병원부문을병상규모, 의료기능및의료인력수준을기준으로 1 차, 2 차, 3 차진료기관으로등급분류 - 3 차진료기관은 500 병상이상의대학병원급종합병원 1 차진료는 3 차기관을이용한모든의료기관에서이용하되, 중진료권내에서한정적으로이용 2 차진료는 1,2,3 차모든진료기관에서이용하되, 대진료권내에서한정적으로이용 3 차진료는전국 3 차기관을모두이용 1 차진료에서 2 차, 3 차진료를받기위해서는단계별진료의뢰서가필요 - 1 차에서 3 차로의진료의뢰허용 가정의학과, 재활의학과, 안과, 피부과, 이비인후과및산모분만과응급실이용은 3 차기관에서의외래허용 제도적규칙에어긋나는경우의료보험급여혜택에서제외 자료 : 최성두 (1996), p.85 의내용을표로구성하였음. 최초로도입된의료전달체계가소기의성과를거두었는가에대해서는상반된평가가존재한다. 농어촌지역의료기관이용이증가함으로써지역 ( 도시 농촌 ) 간격차해소와균형발전에기여했다는전반적인평가 ( 조재국, 2010) 와더불어의료전달체계도입이후 1년간 1개종합병원내과, 일반외과, 소아과외래이용이각각 36.1%, 22.6%, 36.9% 감소하였다는점 ( 이경수외, 1992), 3차의료기관의전반적인외래내원환자수의감소 ( 김명호외, 1990) 등이대형종합병원으로의환자쏠림을완화함으로써소기의정책목표를달성했다는긍정적평가사례이다.

73 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 63 표 2-6 의료전달체계실시전후의 3 차기관외래내원환자수의변화양상 병원명 전환자수 전달체계실시 후환자수 % 강남성모병원한양대학병원경희대학병원여의도성모병원고려대구로병원서울백병원서울순천향병원강동성심병원인제부산백병원계명대동산병원전남대학병원충남대학병원전북대학병원 1,580 1,202 1,625 1,585 1, ,009 1, ,380 1, ,273 1,073 1,257 1, , % 89.3% 77.4% 75.8% 80.0% 90.6% 80.0% 75.5% 86.0% 86.6% 82.6% 78.6% 82.2% 자료 : 김명호외 (1990), p.29 반면최초의료전달체계는의사단체, 농민단체등이해당사자들간의갈등요인과제도적규칙에내재한통제불가능한요인 ( 최성두, 1996) 및정책대상집단인의료이용자들의불응 ( 박천오 유병복, 1999) 으로인해정책적실패를거둘가능성이높다는지적과아울러의료전달체계도입으로인해일인당진료비의유의미한감소가관찰되지않았고, 3차의료기관의이용건수는제도실시직후감소했다가다시제도실시이전수준으로회귀하였으며, 소득수준에따라정책의영향이다르게나타남 23) 으로써경제적취약계층의의료수요를낮추고경제적접근도를감소시킬여지가있다는점 ( 정상혁 김한중, 1995) 에서부정적으로평가하기도한다. 또한의료전달체계의정책효과를상대적으로긍정적으로평가한연구에서도민간부문에집중된의료자원현황, 도시-농촌간불균등한기관편 23) 의료전달체계를준수하지않는경우의료보험급여가주어지지않고전액본인부담으로해결해야하는데, 고소득층의경우이러한규제조치의효과가저소득층에비해상대적으로떨어지기때문에가격탄력성이낮아짐.

74 64 의료전달체계개선논의의경향과과제 재, 의료기관간의경쟁적입장, 국민들의대규모의료기관선호경향등 으로당초제도가의도한기능을충분히발휘하기에한계가많으리라는 지적도만만치않은상황이었다 ( 이경수외, 1992). 나. 한국의료전달체계의변천 1) 진료권의폐지의료전달체계는도입이후개선을위해여러노력이기울여졌으나첫번째중요한변화로들수있는사실은 1998년규제개혁차원에서진료권제도가폐지되고 1단계요양급여와 2단계요양급여로구분되었다는점이다 ( 조재국, 2010). 진료권이폐지되었다는것은환자들이거주지역이라는의료서비스이용상의장벽이사라졌다는것을의미한다. 이제제한없이상급종합병원을제외한요양기관에서 1단계진료를받고, 요양급여의뢰서를통해 2단계로상급병원이용이가능하게되었다. 그러나이러한진료권폐지에대해서는 사실상의료전달체계가유명무실해졌고, 본래의기능을하지못하게되었다 는비판이제기되었다 ( 양정운 2006, p.7; 신호성외 2012, p.19). 진료권이폐지됨으로써의료전달체계의핵심적지향이었던 지역화 와 단계화 가운데 지역화 가포기되었기때문이다. 이결정은의료보험통합으로단일보험자가구성된상황에서거주지역을기준으로가입자들에게의료기관이용을제한하는것은불합리하다는점과지역적제한이오히려환자들의불편을가중시킨다는지적이작용한것으로보이지만, 결론적으로대형종합병원으로의환자집중과의료기관간경쟁격화라는왜곡현상을강화하는데에일조하였다. 우리나라보험역사속에전달체계가구축되었던것은지난 89년부터 97년까지의단

75 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 65 8년간뿐이었다 ( 송우철, 2011) 라는평가역시진료권폐지가가져온부정적인요인들로부터기인한것이라볼수있다. 이후진료권에대해서는응급의료서비스, 취약지해소라는상대적으로좁은차원에서의논의가이루어져실제제도화된사례가있으며, 지역별의료자원의분포와의료서비스이용양상을토대로한진료권설정연구 ( 박수경외, 2011) 가수행되기도하였다. 그러나민간의료기관이공급의절대다수를차지하는우리나라상황에서과거와같은형태의 진료권 부활은적지않은저항이있을것으로여겨진다. 2) 일차의료강화를위한노력 : 주치의등록제, 단골의사제, 만성질환관리제 WHO를비롯한국제기구들은지속적으로일차의료를강조하고있으며, OECD 역시우리나라보건의료개혁의핵심적인과제중하나로서문지기 (gatekeeper) 제도도입을통한일차의료의강조를들고있다 (Jones 2010, p.23). 사실국내에서도 1970년대후반부터국민들의의료이용량이증가함에따라의료비증가문제역시심각하게받아들여지면서일차의료강화가필요하다는주장이제기되었고, 일련의정책적시도가이루어졌다. 여기서는의료전달체계의개선이라는차원에서주치의등록제도와단골의사제도, 만성질환관리제도를중심으로살펴보고자한다 24). 대형병원으로의환자집중과의료기관간역할분담미흡의문제를해결하기위해시도된방안중하나는가정의학과의설치와가정의학과전문의라는일차의료전담인력의양성이었다. 1979년서울대학교병원에서최초의가정의학수련이시작된이후 1985년전문의과목으로법제화가이루어졌고 1986년에는제1차가정의학전문의자격시험이실시되었다 24) 주치의등록제도및단골의사제도에대해서는고병수외 (2012) 가운데 p.37~p.44 의내용을정리한것임.

76 66 의료전달체계개선논의의경향과과제 ( 허봉렬, 1987), 그리고이들가정의학전문의를중심으로일차의료를강화하는차원에서제안된제도가 가족등록제 였다. 당시보건사회부는의료보험요양급여기준에 가정의학과가족등록수가지급 을별도로정할수있는규정을마련하여수가보상체계를갖추는한편, 다른전문의를포괄하기위해명칭을가족등록제에서 주치의등록제 로변경하여 1986 년 3개시 군 구에서의시범사업실시를발표하기에이르렀다 ( 고병수외 2012, p.38~39). 주치의등록제도의도입은우리나라에서처음으로일차의료전문인력의탄생이라는의미와더불어 문지기역할 을수행하는단계를설정함으로써국민들의의료이용과의료전달체계에매우큰파급효과를가지는제도적변화였다. 또한이를위한의료보험내의수가를설정하여보상기전을마련하였다는점에서도주목할만한변화로평가된다. 그럼에도불구하고주치의등록제도는주무부처내부의이견 25) 과제도에대한공급자및국민들의이해부족, 보상과유인책미흡등으로인해시범사업조차실시하지못하게되었다. 의료전달체계개선과일차의료강화라는차원에서주치의제도의필요성은지속적으로제기되어왔다. 그리고 주치의등록제 를공약한김대중정부에의해다시한번동력을얻어추진되게되는데, 그결과 1999년 21세기보건의료발전종합계획 의일환으로서주치의제도의명칭을 단골의사제 로변경하여 < 표 2-7> 과같은구체적인계획이발표되었다 ( 고병수외 2012, p.42~43). 단골의사제도는공급자간자율경쟁과수요자의자유선택, 인두제방식의도입, 의료보험수가및본인부담금조정등을통한인센티브부여 25) 보건사회부의정국은주치의등록제를추진하였으나, 연금보험국은제도에대해소극적으로대처하였다고함 ( 고병수외 2012, p.40).

77 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 67 등의세부사항을갖추고있었다. 그러나 2000 년 7 월에시행된의약분업 이정부와의료계의극단대립으로귀결되면서단골의사제도논의역시 그영향으로중단된다 26) ( 고병수외 2012, p.43). 표 2-7 단골의사제도추진방안 (1999) Ⅰ. 의료전달체계개선방향 : 명목상존재하고있는의료전달체계를의료필요의난이도정도에맞는의료기관을이용토록개선함으로써국민들의의료이용편의성을높이고의료자원의효율적활용을도모 Ⅱ. 일차의료강화를위한주치의제도의도입 일차로환자들이개원의에게등록하여지속적인예방서비스를받도록함. - 제도시행초기단계에는전문과목이나전문의취득과관계없이일정기간주치의자격을허용하는것을원칙으로하여현재모든개원의와주치의제도를시행하는해로부터 1년차전공의가수련을끝낸후군복무를마치는기간인 7년후까지는모든전문진료과에주치의제도참여기회를제공 - 7년이지난후새로운주치의제도에참여할수있는신규의사는가정의학과, 내과, 소아과, 산부인과, 정신과, 치과의사로한정함. 도입방법은원하는동네의원과원하는국민들이참여하되, 주민의등록을유치하기위한의원간자율적경쟁을기반으로함. 주치의제도의주요내용으로는등록주민은일정금액의등록비 ( 인두제방식 ) 를등록주치의에게납부하고등록주치의는예방보건서비스, 건강상담, 운동처방등의포괄적일차의료서비스를제공 왕진, 전화상담등환자곁으로의료서비스가이동할수있는체계확립 주치의제도의초기정착과확산을위한의료보험수가및본인부담금조정, 주치의수당지급등수가제도변경, 건강증진기금을통한비용의일부지원그리고주치의를통한의뢰시진료우선권제공등의료이용상편의증진을위한각종인센티브제공 기타진료과의경우일차의료인력교육과정을통해일차진료의사 ( 일차의료전담의 ) 로기능전환유도자료 : 고병수외 (2012), p.42 26) 이후일차의료강화를위한주치의제도는대통령선거의공약으로매번등장하게되었음. 예를들어 2007 년대통령선거당시이명박후보역시 주치의제도도입 을공약하였음.

78 68 의료전달체계개선논의의경향과과제 주치의등록제도와단골의사제도등의도입이좌절되기는하였으나만성질환의예방 관리가일차의료의중요한영역으로부각되면서 2000년일부보건소에서시범사업으로 고혈압 당뇨예방관리사업 이, 대구광역시와인천광역시등일부지자체에서 고혈압 당뇨병관리사업, 건강포인트사업 이실시되었다. 제한된형태의만성질환관리제도가전국적인단위로확대된데에는질병구조가만성질환중심으로변화하면서국민의료비를비롯한부담이지속적으로높아진것에그원인이있었다. 이에따라보건복지부는 동네의원활성화를위해노인, 만성질환등지속적관계를통한통합서비스가가능하도록선택의원제도를도입 할것이며, 이제도는 자율참여와선택에의해추진하되, 환자와공급자에대한수가와인센티브적용및서비스질평가체계를구축 하여운영할것임을발표하였다 ( 보건복지부 2010, p.79). 선택의원제도는의료계의반대를고려하여당뇨나고혈압등일부만성질환이나고령층을대상으로하였으며, 건강보험공단이주도한 의원급만성질환관리제도, 질병관리본부가주도한 고혈압 당뇨병등록관리사업 등으로발전되었다. 건강보험공단의의원급만성질환관리제도는고혈압및당뇨병환자가동네의원에등록하면진찰료의 10% 를감해주는인센티브를가지고있었으며, 질병관리본부의고혈압 당뇨병등록관리사업은환자가동네의원을방문하여 등록관리정보시스템 에등록할경우 65세이상은본인부담금 1,500원면제및약조제시 3,000원감면을, 의사는등록관리비로 1인당 1,000원을지급받는인센티브를가진다 ( 박관준 2014, p.26~30) 3) 의료기관기능재정림 의료전달체계의본질적인특징으로제시되는것중하나가의료서비스

79 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 69 의지역화와단계화라할수있다. 여기서단계화는의료서비스공급자들이규모와보유자원, 전문성등에따라분화된기능을담당하게함으로써보건의료체계의효율성과지속가능성을확보하는것이라할것이다. 이런측면에서보았을때우리나라의의료전달체계는단계화에매우취약하다. 의료기관간양 ( 量 ) 중심의경쟁구도가고착화되어있어서비효율과중복이발생하고있고, 환자와자원의대형의료기관쏠림심화로인한일차의료약화가문제시되고있기때문이다. 이러한상황을타개하기위한다양한정책적노력이기울여졌는데, 최근의가장대표적인것인 의료기관기능재정립기본계획 이라할것이다. 그림 2-4 의료기관기능재정립기본계획 의의료기관종별기능예시 의원 경증및만성질환에대한외래진료중심 간단하고흔한질병에대한진료 병원급 입원진료와중증질환에대한분야별전문진료 분야별전문의학적인관리가필요한질병에대한진료 의원급을포함한타의료기관에서의뢰된환자의진료 상급종합병원 고도중증질환진료와연구 교육기능으로고도화 진단난이도가높거나희귀하고복합적인질병에대한진료 고도의료기술의개발, 확산및평가를수행 타의료기관에서의뢰된중증질환환자의진료 자료 : 보건복지부 (2011), p.8 의료기관기능재정립기본계획 은의료기관의종별기능을명확히 하고, 기능에따른체계적인의료이용을유도함으로써의료전달체계의 왜곡을바로잡고자수립되었는데 27), 가장중요한목표는명칭에도드러 27) 의료기관기능재정립기본계획 은보건복지부 (2011) 의내용을정리한것임.

80 70 의료전달체계개선논의의경향과과제 난바와같이의료기관종별로그기능을명확히하는것이다. 즉, 의원급의료기관은가벼운질병이나만성질환에대한서비스강화, 병원급의료기관은입원중심으로질환별전문화와특성화강화, 대형병원은중증질환진료와연구중심으로고도화 ( 보건복지부 2011, p.7) 하는것이다. 의료기관기능재정립기본계획 은의도한목표를달성하기위하여몇가지정책적수단을계획하였다. 우선의료기관종별로적합한서비스를제공하거나이용하는공급자와이용자에게인센티브를부여한다. 외래수가는의원은높이고병원은낮추는방향으로, 반대로입원수가는의원은낮추고병원은높이는방향으로조정하고, 환자들역시의원의외래이용부담은경감하고병원에서는중증질환에대한보장성을강화한다는것이다. 그리고질환의경 중증도에따라약제비본인부담률역시차별화하기로계획하였다 ( 보건복지부 2011, p.10). 그리고앞서간략히살펴본 만성질환 노인관리체계 구축, 즉, 선택의원제 의도입을통해일차의료를강화할것을핵심적인정책수단으로제안하였다. 고혈압, 당뇨등지속적인관리가필요한환자들과 65세이상노인들을주요대상으로하여동네의원에서의관리체계를구축하고, 이를뒷받침하기위한수가체계의개발과환자본인부담경감등을추진한다는것이다 ( 보건복지부 2011, p.13~14). 반대로병원급의료기관에대해서는전문병원및특화병원을육성하고, 대형병원은최상위의료기관으로서연구중심병원, 전문의료센터, 글로벌의료서비스등을수행할수있도록고도화할것을목표로하였다. 마지막으로의료서비스의인프라라할수있는인력과병상 장비측면에서의개선대책도함께제시하였다. 인력측면에서는전공과목의수급불균형을해소하고일차의료인력및간호인력을양성할것을, 병상 장비측면에서는의원급의료기관의병상축소및특수의료장비에대한수급

81 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 71 관리와이력관리를통한보험급여연계를추진하기로하였다 ( 보건복지부 2011, p.20). 의료전달체계의개선이라는측면에서 의료기관기능재정립기본계획 이어떠한성과와한계를보였는지평가하기에쉽지않다. 계획수립및추진주체인정부는대형병원의외래환자수감소와동네의원의증가 ( 이용현황 ), 대형병원에서동네의원 병원으로의이동증가 ( 이동현황 ), 의원급의료기관의만성질환관리제도참여현황등을보았을때단기간에상당한효과가있었던것으로분석한다. 즉, 상급종합병원의경증질환외래환자는기본계획시행이후 37.9% 가감소한반면, 의원의경증질환외래환자수는 577천명이증가하였고, 내원일수역시동일한경향을보였다. 또한상급종합병원또는종합병원만내원했던환자들의 25.7% 가의원과병원으로이동한것으로나타난것이다 ( 보건복지부 2012, p.2~4). 표 2-8 의료기관기능재정립기본계획시행전 후 52개질환자의요양기관종별이용현황 I ( 단위 : 천명, 천일, %) 구분시행후전년동기증감 수진자수 내원일수 전체 28,260 27, 상급종합 종합 1,613 1, 병원 2,702 2, 의원 26,566 25, 전체 112, ,803 1, 상급종합 799 1, 종합 3,263 4,476 1, 병원 6,494 6, 의원 101,459 98,343 3, 자료 : 보건복지부 (2012), p.3

82 72 의료전달체계개선논의의경향과과제 표 2-9 의료기관기능재정립기본계획시행전 후 52개질환자의요양기관종별이동현황 II ( 단위 : 천명, %) 구분 상급종합또는종합병원 상급종합 종합병원 제도시행후수진자수 제도시행전수진자수상급상급 + 종합종합종합 병원 의원 (100) (24.3) (50.2) (74.3) (3.6) (27.5) (100) (77.0) (2.2) (79.0) (2.0) (24.1) (100) (0.8) (71.5) (72.2) (4.3) (29.1) 자료 : 보건복지부 (2012), p.4 그러나단기간의성과에도불구하고여전히우리나라의료기관들의기능정립을통한의료전달체계의개선은많은과제를안고있는, 현재진행형의문제인것으로평가된다 28). 의료기관별기능분화가소기의성과를거두었다고보기에는대형병원으로의환자집중현상과지방중소병원을중심으로한경영난은더욱심각해지고있는반면동네의원들에게부여된일차의료에서의핵심적역할은공급자간입장차이와국민들의인식부족등의문제로여전히지지부진한상태에머물러있기때문이다. 제 2 절한국의료전달체계의문제점 앞서서론에서현재우리나라의료전달체계의모습에대해 비동시성 의동시성 (the contemporaneity of the uncontemporary) 이란용어 28) 이와관련하여보건복지부의 의료기관기능재정립기본계획 이행이부진하다는평가도국회를통해제기되고있음 ( view.html?no=19658, ).

83 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 73 를사용하여표현하였다. 고령사회의임박과급속한기술발전, 보건의료와복지, 복지와기술등융합경향에도불구하고 1989년의료전달체계구축 운영을통해해소하고자했던문제점을그대로유지하고있기때문이다. 이번절에서는현재우리나라의료전달체계의문제점을좀더구체적으로살펴보고자한다. 1. 과당경쟁으로인한의료자원공급과잉및비효율성 가. 의료이용분야에서의과잉 보건의료서비스공급을위한자원총량이부족한시기에국민들의의료수요를충족시키기위해우리나라가선택한대응방안은의료서비스에대한민간의참여와공급을확충하는것과함께전국민의료보장체계를구축하는것으로요약할수있다. 민간영역의투자유인과공적의료비부담구조의구축은평균수명연장과같은성과를거두었다. 그러나애초부터 민간중심공급+공적의료보장체계 는자율성 시장성과규제 통제라는상호모순된요소를가지고있었다. 여기에양적팽창유도에취약한것으로알려진 행위별수가제도 (fee for service) 가주요한지불보상제도로채택된반면질적보상은상대적으로형식적차원에머무는한계를노정하였다. 또한 < 표 2-4> 에서살펴본바와같이의료시설 ( 병상 ) 과고가의료장비등에대한규제수단이미흡한상황에서 양적공급중심의방임형시스템 ( 보건복지부보건의료정책실 2012, p.32) 은심각한비효율성을야기하고있다. 2012년현재우리나라의인구 1,000명당임상의사수와임상간호사의수는각각 2.1명, 4.8명으로 OECD 평균인 3.2명, 9.3명보다낮은상

84 74 의료전달체계개선논의의경향과과제 태이다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.66~71). 그럼에도불구 하고의사인력의연평균외래진료횟수와국민들의평균재원일수는최 상위권에속한다. 그림 2-5 OECD 국가의연간외래진료건수및평균재원일수 (2012 년 ) 자료 : 보건복지부 한국보건사회연구원 (2014), p.82~90 위의 [ 그림 2-5] 에서제시된바와같이우리나라국민들이 2012년한해동안의사들로부터외래진료를받은횟수는 14.3회로서 OECD 평균인 6.9회보다 2.1배많다. 또한같은기간환자 1인당평균병원재원일수역시 16.1일을기록하여, OECD 회원국중일본에이어두번째로많은수치를나타냈다. 평균재원일수역시 OECD 평균에비해약 2배긴기간

85 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 75 이었다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.82~90). 두지표모두의료서비스이용에있어서효율성을나타내는지표라는점에서우리나라의료체계가가지는 양적지향성 을간접적으로보여준다고해석할수있을것이다. 나. 고가의료장비및병상분야의과잉 의료자원의과잉공급에따른비효율성은인력에비해상대적으로규제수단이강력하지않은병상과고가의료장비에서두드러지게나타나며, 이를 군비경쟁 에빗대어 의료계군비경쟁 (medical arms war) 라는용어로표현하기까지한다 ( 보건의료미래위원회 보건복지부 한국보건사회연구원 2011, p.84). 환자유치를위한고급화와양적확대위주의성장전략이의료계에도적용되고있음을보여주는현상이기도하다. 고가의료장비가지나치게과잉공급되어있다는것은 OECD 국가들과의비교등을통해잘알려져있다. 2012년현재우리나라의인구 100만명당 CT 스캐너와 MRI 장비는각각 37.1대, 23.5대로 OECD 평균이 24.0대, 14.0대에비해높은수준이다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.72~77). 고가의료장비보유현황에서나타나는문제는전체적인과다분포와아울러상당수가의원급의료기관에배치되어있다는점이다 ( 그림 2-6). 2009년현재 CT의약 30% 와 MRI의약 25% 정도가의원급에서보유하고있다고분석되는데, 이는의료전달체계상에서요양기관들이가져야할기능과역할, 방문환자의중증도등을고려해본다면상당히부적정한분포를보여주는자료라할것이다. 체외충격파쇄석기와유방촬영장치의요양기관종별분포역시이와유사한것으로나타나고있어전달체계에

86 76 의료전달체계개선논의의경향과과제 부합하는적정수준의장비수급이이루어졌기보다는 고급의료 의상징으로서 고가장비 가도입되었고, 고가의료장비에대한과잉투자를회수하기위해의료기관간경쟁격화라는악순환이이루어지는구조라할수있다. 그림 2-6] 병 의원의고가의료장비수급현황 자료 : 김혜련외 (2012), p.53

87 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 77 의료장비가일종의 고급의료 의상징으로과잉도입되고있다는점은 2007~2012년의 CT 스캐너증가추세는정체 29) 인반면 MRI 장비증가추세는계속하여 OECD 수준을상회하고있다는점에서도확인할수있다. 이제보편화되어포화수준에이른장비대신보다고급화된장비, 아직공급이적은장비로의도입이증가하고있는것이다. 최신의료장비보유여부가의료소비자의의료기관선호도를높이고 ( 김양균 김준석, 2009), 의료기관의경쟁력을아울러제고시킨다는믿음이받아들여지고있는상황에서의료기관의고가의료장비선호도변화는여전히외형을키우는성장전략의유효성을간접적으로증명하는사실임과동시에의료전달체계정립의어려움을보여주는점이기도하다. 표 2-10 고가의료장비별증가율변화 ( 단위 : 대, %) 고가의료장비 2006년 2011년 연평균증가율 CT 촬영장치 1,556 1, MRI 616 1, 체외충격파쇄석기 방사선치료장비 양전자단층촬영기 감마카메라 혈관조영장치 단층촬영장치 1,497 2, 자료 : 오영호외 (2012), p.61 29) 2007~2012 년동안우리나라의인구 100 만명당 CT 스캐너보유대수는 37.0 대에서 37.1 대로 0.1 대증가하였으나, OECD 국가들의평균값은 22.0 대에서 24.0 대로증가하였음 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.72).

88 78 의료전달체계개선논의의경향과과제 경쟁적인고가의료장비도입은공급과잉의원인일뿐만아니라사용량과의료비를증가시키는요인이되고있다. 즉, 고가의료장비의무분별한도입과확산은굳이고가장비를사용하여진단을할필요가없는환자에게도이들장비를적용함으로써의료비를증가시키고의료체계의효율을크게떨어뜨린다 ( 송태민외 2013, p.108). 2006년부터 2010년까지 CT, MRI, PET 등주요고가의료장비의사용량추세를살펴보자. 이기간동안 CT의경우 1,629대에서 1,742대로연평균증가율은 2% 미만으로총량의변화는크지않았다. 그러나보험급여가적용된촬영횟수는 2.2배증가하여연평균 20% 이상증가하였고, CT당촬영횟수역시연평균 19.4% 증가하였다. 같은기간 MRI와 PET의보유대수는각각 1.5배, 2.5배증가하여연평균 10.5%, 25.2% 증가하였다. 이들두의료장비의촬영건수역시증가추세가뚜렷한데, MRI는연평균 13.3%, PET는연평균 60.3% 나증가하였다. 대부분촬영이건강보험적용대상에서제외된 MRI의장비당촬영횟수증가폭은 2.6% 로크지않았으나, PET당촬영건수는 2006년에 672회에서 2010년 1,803회로 2.7배증가하여연평균 28% 씩증가하였음을확인할수있다 ( 송태민외 2013, p.107~108).

89 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 79 < 표 2-11> 연도별 CT, MRI, PET 총촬영횟수, 보유대수및장비당촬영횟수 ( 건강보험적용 ) ( 단위 : 횟수, 대수, %) 장비 연도 총촬영횟수 보유대수 장비당촬영횟수 2006년 2,411,327 1,629 1, 년 2,955,819 1,799 1, 년 3,861,016 1,788 2,159 CT 2009년 4,554,686 1,810 2, 년 5,247,488 1,742 3,012 ('10년/'06년) 평균 년 440, 년 541, 년 617, MRI 2009년 642, 년 726, ('10년/'06년) 평균 년 42, 년 145, , 년 208, ,863 PET 2009년 256, , 년 279, ,803 ('10년/'06년) 평균 자료 : 송태민외 (2013), p.108 의료기관의전반적인외형확대경향은병상수의증가에서도나타난다. 2008년부터 2011년기간동안의요양기관종별기관수및병상수의변화를살펴보면, 요양기관은종별관계없이모두전체적으로증가하였고, 병상은의원을제외하고증가한것으로나타나고있다 ( 표 2-12). 우리나라의지속적인병상수증가는급성병상및장기요양병상이감소하거나정체되어있는 OECD 국가들의최근경향과도배치되는예외적

90 80 의료전달체계개선논의의경향과과제 인현상이라할수있다. 2000년만하더라도우리나라인구 1,000명당병상수는 4.7개로 OECD 평균의 83.9% 수준에머물러있었으나, 지난 10년간 (2000~2010) OECD 다른회원국들이평균적으로 8.9% 감소한것에비해우리나라는 87.2% 나증가하였다 ( 김혜련외 2012, p.46). 뿐만아니라고령화와장기요양보험제도도입등에따른장기요양병상외에급성기병상도 OECD 평균을역전하는현상을보이고있다 30). 표 2-12 요양기관종별기관수및병상수변화 (2008~2011) ( 단위 : 개소, 병상수 ) 의료기관종별 병상구분 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년연평균증가율 기관수병상수기관수병상수기관수병상수기관수병상수기관수병상수 상급종합병원 43 41, , , , 종합병원 소계 , , , , 미만 , , , , 이상 53 35, , , , 소계 1, ,973 1, ,257 1, ,144 1, , 병원 100 미만 , , , , 이상 , , , , 요양병원 소계 , , , , 미만 , , , , 이상 , , , , 의원 26,300 93,450 27,027 94,273 27,149 93,409 27,833 81, 주 : 치과 한방병상및상급병상제외. 병상수 = 일반병상 + 신생아병상 + 중환자병상 + 응급실병상. 소계는소수점이있는가중승수를사용한것이므로내용의합과총수가일치되지않는경우가있음. 자료 : 송태민외 (2013), p ) 대부분의 OECD 국가들은의료기술발전등으로당일입원이증가하고입원필요성이감소하면서급성기병상수가줄어드는추세임 ( 김혜련외 2012, p.47)

91 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 81 다. 새로운비효율 : 요양병원과요양시설의역할미정립 앞의 < 표 2-12> 에서주목할만한현상은전반적인요양기관수와병상수증가추세를상회하는요양병원및요양병상수의가파른증가세이다. 요양병원은노인장기요양보험제도도입을기점으로크게증가한것으로알려져있는데, 이는의료전달체계뿐만아니라의료영역과복지영역의연계라는차원에서새로운중복과비효율의문제를불러오고있다. 아울러급성기와장기요양으로양분화된우리나라병상자원상황에서 아급성기 를담당할체계부재가불러온현상이기도한다. 이는요양병원및요양병상의증가및요양병원과요양시설의역할정립, 고령화와만성질환중심의질병구조에대응하기위한의료전달체계의개편차원에서도적지않은함의가있는주제이므로관련된문제를간략히언급하고자한다 31). 표 2-13 OECD 10 개국과우리나라의요양병원병상수 구분 인구천명당 노인인구천명당 오스트리아 벨기에 핀란드 프랑스 아이슬란드 아일랜드 이스라엘 이탈리아 일본 스페인 개국평균 한국 자료 : 김진수외 (2013), p.33 ( 단위 : 병상 ) 31) 아급성기의료체계구축에관한내용은제 5 장에서제안함.

92 82 의료전달체계개선논의의경향과과제 우리나라의노인요양병원병상수가 OECD 주요 10개국평균보다 2 배에달하고, 노인장기요양보험을운영하고있는일본보다많은수준이며, 최근의급격한증가는민간노인요양병원의난립 32) 에서기인한다는것은익히알려진사실이다. 노인요양병원은의료법제3조의2와제36조에근거한의료기관이기때문에노인복지법이나노인장기요양법에근거하고있는요양시설과서비스제공대상, 기능등에서명확한차이가있다. 즉, 노인요양병원은 ( 아 ) 급성질환이있는노인환자, ( 아 ) 급성기치료이후회복기에있는환자, 뇌졸중등뇌혈관질환으로인해발생하는재활치료환자, 호스피스제공이필요한환자들의입원치료 에그목적이있는반면, 노인요양시설은 노화및노인성질환에신체적, 정신적기능저하로거동이불편한자에대한신체활동및일상생활지원등의요양서비스제공 ( 참여연대 2013, p.6) 을목적으로하는기관이다. 따라서의료서비스의필요성이없고돌봄서비스의수요가높은이용자가노인요양병원에입원하고있다는것은당초의도한기능왜곡과의료자원의비효율의원인으로작용할뿐만아니라과대경쟁이발생하여의료나간호처치가필요하지않은환자에게도과도한서비스를제공하는도덕적해이의원인이된다. 실제로요양병원입원환자의약 47.2% 가치료가아닌요양목적으로입원해있는것으로보고되는등당초기능과부합하지않는운영이이루어지고있는상황이다 ( 김진수외 2013, p.35). 시설및인력기준은의료기관으로분류됨에도불구하고절반정도의이용자가가지는일차적인욕구는의료적처치보다복지서비스에있다는괴리를해결하기위하여요양병원과요양시설의명확한대상자구분과이에따른차별적인수가정책시행, 요양시설에서의간병비급여검토, 32) 2013 년현재 1,232 개소의노인요양병원중 94% 인 1,161 개소가민간노인요양병원임 ( 참여연대 2013, p.12).

93 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 83 요양시설에의료인력의배치검토, 시설및인력기준의현실화등의개선방안이제기되고있다 33). 의료기관으로서성격을가지는노인요양병원이증가하고있음에도실제이용자들의절반가량은의료적처치보다사회복지적관점에서의돌봄이우선시되는특징을가지고있다는점은의료전달체계가추구하는 종별특성에따른기능분화와연계, 효율적인의료서비스제공과이용 이라는목적측면에부합하지않을뿐만아니라건강보험재정에도부정적인영향을미치는요인이다. 그럼에도불구하고노인요양병원의증가가의료전달체계의개선과관련하여제기하는함의는결코작지않다. 고령사회로의진전과만성질환의증가, 건강한노후와후기고령자의증가라는변화에도불구하고 ( 아 ) 급성질환이나재활치료, 생애말의료등이제대로구축되지못한채급성기병상위주로운영되고있는현실의틈새에서 노인요양병원의난립 과 기능왜곡및도덕적해이 가발생하고있기때문이다. 노인요양병원과요양시설의기능재정립및연계체계의구축은앞으로우리나라의료전달체계가나아가야할방향, 즉, 고령사회에부응하기위한통합적의료전달체계의구축이라는과제의필요성을현시적으로보여주고있다. 2. 의료기관종별기능의미분화 가. 근거법상의료기관종별기능 현행 의료법 제 3 조의 1 내지제 3 조의 4 는의료기관종별설립기준을 33) 요양병원과요양시설의기준및기능명확화방안은본보고서의범위와는차이가있으므로구체적으로다루지는않음. 각각의개선방안에대한구체적인내용은김진수외 (2013), p.44~47 참조

94 84 의료전달체계개선논의의경향과과제 병상수 와 진료과목수 를기준으로 4단계로구분한다. 즉, 병상수를기준으로의원급의료기관은 30병상미만, 병원급의료기관은 30병상이상 ~100병상미만으로구분되며, 종합병원급의료기관은 100병상이상 ~300병상이하 /7개이상진료과목, 300병상초과 /9개이상진료과목, 상급종합병원의료기관은종합병원중 20개이상진료과목으로설립기준이구분된다. 상급종합병원의경우병상수와진료과목수이외에전문의수련기능, 보건복지부령이정하는인력 시설 장비구축, 질병군별환자구성비율등보건복지령에서추가로지정되는상급종합병원선정기준을충족시켜야한다. < 표 2-14> 의료법상의료기관종별설립기준 (4 단계 ) 설립기준 구분 의료기관종별 병상수 1단계 의원급 30병상미만 2단계 병원급 30병상이상 ~100병상미만 진료과목수 근거법 의료법제 3 조의 1 의료법제 3 조의 1 3 단계종합병원 100 병상이상 ~300 병상이하 7 개이상 300 병상초과 9 개이상 의료법제 3 조의 3 4 단계상급종합병원 1) 300 병상초과 20 개이상 의료법제 3 조의 4 자료 : 독자편의를위해의료법의관련조항을참고하여재구성주 1) 전문의수련기능 + 보건복지부령이정하는인력 시설 장비구축 + 질병군별환자구성비율등보건복지령이추가로정하는상급종합병원선정기준을충족시켜야함. 의료법 상의료기관종별기능을보면, 의원급은의료인이주로외래환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로, 병원급은의료인이주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로, 상급종합병원은중증질환에대하여난이도가높은의료행위를전문적으로하는종합병원으

95 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 85 로서기능이권장되고있다 ( 의료법 제3조1 내지제3조의4). 이외에병원급의료기관중장기입원이필요한환자를대상으로하는요양병원과, 특정진료과목이나특정질환에대해난이도가높은의료행위를하는전문병원이별도로구분된다. < 표 2-15> 의료법상의료기관종별권장기능 (3 단계 ) 구분 의료기관종별 1 단계의원급 2 단계 병원급 ( 종합병원포함 ) 요양병원 전문병원 3 단계상급종합병원 외래 / 입원 외래환자를대상으로의료행위 입원환자를대상으로의료행위 권장기능 경증 / 중증 ( 경증 ) ( 경증 ) 장기입원이필요한환자를대상으로의료행위 특정진료과목이나특정질환등에대하여난이도가높은의료행위 중증질환에대하여난이도가높은의료행위 근거법 의료법제 3 조의 1 의료법제 3 조의 1 의료법제 3 조의 2 의료법제 3 조의 5 의료법제 3 조의 4 자료 : 독자편의를위해의료법의관련조항을참고하여재구성 의료법상의료기관종별권장기능이의료기관종별포괄적인업무규정을제시하고있다면, 보건복지부의행정규칙 의료기관의종류별표준업무규정 ( 이하 표준업무규정 ) 은의료기관종별표준업무를보다명확하게구분하고있다. 표준업무규정 은의료기관의의료서비스제공과환자의의료이용의적정을기하고국민의건강증진과의료자원의효율적활용에기여하기위해 ( 제1조 ) 의료기관을의원, 병원및종합병원, 상급종합병원의 3단계로구분하고, 표준업무및표준업무에부합한권장질환예시를규정하고있다. 이에따르면의원급은주로간단하고흔한질병에대한외래진료를중심으로하는의료기관, 병원과종합병원은주로일반적인입원, 수술을중심으로

96 86 의료전달체계개선논의의경향과과제 하는의료기관, 상급종합병원은수술, 시술등고난이도의치료기술을필 요로하는중한질병의진료를중심으로하는의료기관으로규정된다. < 표 2-16 보건복지부행정규칙상의료기관종별표준업무규정 (3 단계 ) 구분 의료기관종별 1 단계의원급 표준업무 1. 간단하고흔한질병에대한외래진료 2. 질병의예방및상담등포괄적인의료서비스 3. 지역사회주민의건강보호와증진을위한건강관리 4. 장기치료가필요한만성질환을가진환자로서입원할필요가없는환자의진료 5. 간단한외과적수술이나처치등그밖의통원치료가가능한환자의진료 6. 다른의원급의료기관으로부터의뢰받은환자의진료 7. 병원, 종합병원, 상급종합병원의표준업무에부합하는진료를마친후회송받은환자의진료 2 단계병원 & 종합병원 1. 일반적인입원, 수술진료 2. 분야별로보다전문적인관리가필요한환자의진료 3. 장기치료가필요한만성질환을가진환자로서입원할필요가있는환자의진료 4. 당해의료기관에입원하였던환자로서퇴원후당해의료기관에서직접경과의관찰이필요한환자의진료 5. 의원또는다른병원, 종합병원으로부터의뢰받은환자의진료 6. 제 5 조각호에해당하나합병증등다른질환을동반하여당해의료기관에서입원, 수술등이필요한환자의진료 7. 상급종합병원으로부터회송받은환자의진료 8. 장기입원이필요한환자의진료 3 단계상급종합병원 1. 수술, 시술등고난이도의치료기술을필요로하는중한질병의진료 2. 치사율이높고합병증발생가능성이높은질환을가진환자의진료 3. 다수진료과목의진료와특수시설 장비의이용이필요한환자의진료 4. 희귀 난치성질환을가진환자의진료 5. 중증질환에대한전문진료분야별전문진료센터의운영 6. 당해의료기관에입원하였던환자로서퇴원후당해의료기관에서직접경과의관찰이필요한환자의진료 7. 의원, 병원, 종합병원또는다른상급종합병원으로부터의뢰받은환자의진료 8. 제 5 조및제 6 조각호에해당하나합병증등다른질환을동반하여당해의료기관에서입원, 수술등이필요한환자의진료 9. 의료인교육, 의료에관한연구와개발등의료의발전과확산 자료 : 보건복지부, 의료기관의종류별표준업무규정 제 5 조 제 6 조 제 7 조 또한 표준업무규정 은의료기관종별역할분담에대한이해를돕기위해표준업무에부합한권장질환의주요특성및예시를제시하고있다. 의원급권장질환은간단하고흔하게발생하는질환, 상담및관리등외래진료를통해입원환자의상태가악화되는것을예방할수있는질환의

97 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 87 진료가권장된다. 병원급 ( 병원 + 종합병원, 상급종합병원제외 ) 권장질환은일반적인입원, 수술, 분야별보다전문적인관리가필요한질환의진료가권장된다. 상급종합병원권장질환은고난이도의치료기술, 특수시설과장비의활용이필요한중한질환, 희귀난치성질환등이다. 다만, 이러한표준업무및권장질환은의료기관종별기능에대한이해를통한명확한정책방향을확립하기위한것으로, 반드시이분법적으로적용하도록강제하고있지않으며, 환자중증도, 특성, 상황에따라탄력적으로적용하도록하고있다. < 표 2-17> 보건복지부행정규칙상의료기관종별표준업무규정에따른권장질환 (3 단계 ) 구분 의료기관종별 권장질환 간단하고흔하게발생하는질환, 상담및관리등외래진료를통해입원등환자의상태가악화되는것을예방할수있는질환 1 단계의원급 - 다래끼및콩다래끼, 눈물계통의장애, 노년성백내장, 굴절및조절의장애, 결막염, 외이염 - 급성코인두염 ( 감기 ), 다발성및상세불명부위의급성상기도감염, 급성부비동염, 급성인두염, 급성편도염, 급성후두염및기관염, 급성기관지염, 혈관운동성및알레르기성비염, 만성비염, 코인두염및인두염 - 소화불량, 감염성및상세불명기원의기타위장염및결장염, 위 - 식도역류병, 상세불명부위의소화성궤양, 위염및십이지장염, 기타비감염성위장염및결장염, 자극성장증후군, 기타기능성장장애 - 지질단밸질대사장애및기타지질증 - 백선증 ( 피부사상균증 ) - 등통증, 윤활막염및힘줄윤활막염, 기타골부착부병증, 달리분류되지않은기타연조직장애 - 손목및손부위, 무릎, 발목및발부위의관절및인대의염좌및긴장 - 질및외음부의기타염증 - 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 - 인슐린 - 비의존당뇨병 - 기타외래진료를통해입원을예방할수있는질환 2 단계 병원 & 종합병원 일반적인입원, 수술, 분야별로보다전문적인관리가필요한질환 - 퇴행성신경계질환, 뇌진탕, 비특이성대뇌혈관질환 - 급성안염, 신경성안질환 - 평형장애, 청각장애, 비출혈 - 만성폐색성폐질환, 폐부종및호흡부전, 폐결핵, 폐렴, 천식 - 급성심근경색증, 급성및아급성심내막염, 심부전, 협심증 - 소화성궤양, 위장관출혈, 위장관폐색, 복막감염 - 간경변증, 간염, 담도질환, 췌장질환

98 88 의료전달체계개선논의의경향과과제 구분 의료기관권장질환종별 - 척추질환및손상, 관절질환및손상, 골수염, 감염성관절염, 결체조직질환 - 피부궤양, 피부, 피하조직및유방의외상 - 내분비질환, 선천성대사장애 - 신부전, 신장감염, 요로결석 - 양성전립선비대증, 남성생식계염증 - 여성생식계감염, 자궁외임신 - 적혈구질환및응고장애, 바이러스성질환 - 패혈증, 수술후및외상후감염 - 약물중독 - 화상 - 열성경련 - 신생물 ( 악성종양 ) 중치료의난이도가비교적낮은질환 ( 갑상선암등 ) - 의원급의료기관에서치료할수있으나합병증이동반된질환 3 단계상급종합병원 고난이도의치료기술, 특수시설과장비의활용이필요한중한질환, 희귀난치성질환 - 신생물 ( 신경계, 이비인후및구강, 호흡기계, 소화계, 간담도계및췌장, 근골격계및결체조직, 피부, 피하조직및유방, 신장및요로, 생식계등 ) - 이식술 ( 간, 폐, 심장, 신장, 골수, 피부등 ) - 두개내혈관수술 - 기타주요개두술 - 심장판막및기타주요심흉부수술, 심근경색증 - 다발성외상등중증외상질환, 중증화상 - 근육병, 다발성경화증, 선천기형, 염색체이상등희귀난치성질환 - 의원급의료기관과병원, 종합병원에서치료할수있으나합병증이동반된질환 - 의원급의료기관과병원, 종합병원에서진료중이나명확한원인을알수없어보다정밀한진단이필요하다고의뢰한경우 - 의원급의료기관과병원, 종합병원에서치료중이나증상이호전되지않는경우 자료 : 보건복지부, 의료기관의종류별표준업무규정 제 8 조및별표 반면, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따른의료이용절차를보면요양급여는 1단계요양급여와 2단계요양급여로구분되어의료법및 표준업무규정 과다소간격이있다. 1단계요양급여는상급종합병원을제외한의료기관에서받는요양급여를의미하며, 2단계요양급여는상급종합병원에서받는요양급여를의미하는데, 환자는의원, 병원, 종합병원의경우제약없이의료서비스를이용할수있다 34). 요양급여의뢰서등의제약조건이존재하나, 본인이비

99 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 89 용을부담하는경우에는의료이용단계에서의료기관종별이용에제한이 없는구조를가지고있어선택의폭이넓다. < 표 2-18> 국민건강보험요양급여단계에따른의료이용절차 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 2 조 ( 요양급여의절차 ) [ 시행 ] 1 요양급여는 1 단계요양급여와 2 단계요양급여로구분하며, 가입자또는피부양자 ( 이하 " 가입자등 " 이라한다 ) 는 1 단계요양급여를받은후 2 단계요양급여를받아야한다. 2 제 1 항의규정에의한 1 단계요양급여는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 ( 이하 " 상급종합병원 " 이라한다 ) 을제외한요양기관에서받는요양급여 ( 건강진단또는건강검진을포함한다 ) 를말하며, 2 단계요양급여는상급종합병원에서받는요양급여를말한다. < 개정 , > 3 제 1 항및제 2 항의규정에불구하고가입자등이다음각호의 1 에해당하는경우에는상급종합병원에서 1 단계요양급여를받을수있다. < 개정 , , > 1. 응급의료에관한법률 제 2 조제 1 호에해당하는응급환자인경우 2. 분만의경우 3. 치과에서요양급여를받는경우 4. 장애인복지법 제 32 조에따른등록장애인또는단순물리치료가아닌작업치료 운동치료등의재활치료가필요하다고인정되는자가재활의학과에서요양급여를받는경우 5. 가정의학과에서요양급여를받는경우 6. 당해요양기관에서근무하는가입자가요양급여를받는경우 7. 혈우병환자가요양급여를받는경우 4 가입자등이상급종합병원에서 2 단계요양급여를받고자하는때에는상급종합병원에서의요양급여가필요하다는의사소견이기재된건강진단 건강검진결과서또는별지제 4 호서식의요양급여의뢰서를건강보험증또는신분증명서 ( 주민등록증, 운전면허증및여권을말한다. 이하같다 ) 와함께제출하여야한다. 자료 : 보건복지부, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 2 조 이처럼관련법에근거우리나라의종별기능구분을보면, 의료법의설립기준에따라 4단계, 표준업무규정 에따라 3단계, 국민건강험공단요양급여이용기준에따라 2단계로각각구분되고있다. 관련법상의료기관종별기능의혼재는의료기관종별간상호역할중복및사각지대발생이발생을야기할소지를넓힌다. 34) 물론상급종합병원을이용하기위해서는별도의요양급여의뢰서를제출해야만요양급여를받을수있도록하고있음.

100 90 의료전달체계개선논의의경향과과제 이에따라앞서살펴본바와같이 2011년 의료기관기능재정립기본계획 수립후, 의료기관종별기능재정립에대한적극적정책도입이시행되면서, 의료기관간역할재정립노력이이루어지고있지만, 그효과성에대한평가는아직미흡한실정이다. < 표 2-19> 우리나라의료기관종별기준의모순 의료법보건복지부행정규칙국민건강보험규칙구분설립기준표준업무규정요양급여이용단계단계병상진료과목단계업무 -경증질환외래진료의원급 1단계 30 미만 1단계 -만성질환외래진료 1단계 : 병원급 2단계 30~100 미만환자자율선택 종합병원 3 단계 100~300 미만 7 개이상 300 이상 9 개이상 -일반적인입원 수술진료 2단계 -전문적관리가필요한질환 상급종합병원 4 단계 300 이상 20 개이상 3 단계 - 중증질환 - 희귀난치성질환 2 단계 : 요양급여의뢰서필요 자료 : 의료법, 의료기관의종류별표준업무규정, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 등의내용으로재구성 그림 2-7 우리나라의료기관종별구분 자료 : 의료법, 의료기관의종류별표준업무규정, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 등의내용으로재구성

101 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 91 나. 진료비실적으로본의료기관종별기능미분화 최근의료기관종별기능재정립에대한정부의적극적정책개입이본격화되고있음에따라의료기관종별진료행태별 ( 외래 / 입원별 ), 질환중증도별 ( 경증질환 / 중증질환 ) 별진료비실적분석을통해실제이루어지는의료기관종별기능및지난 10년간의변화를파악해보고자한다. 그림 2-8 요양기관종별총진료비비중의추이 (2002~2013 년 ) 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성 먼저의료기관종별로전체진료비에서차지하는진료비비중변화양상을살펴보면 [ 그림 2-8] 과같다. 2002년기준전체진료비중상급종합병원의비중은 14.1%, 종합병원 13.0%, 병원 6.2%, 요양병원 0.2%, 의원 31.4%. 약국 26.7%, 기타 ( 한방, 치과, 보건의료기관 ) 8.5% 로구성되어있었다. 이와같은수치는 2013년에전체진료비중상급종합병원의

102 92 의료전달체계개선논의의경향과과제 비중은 16.1%, 종합병원 15.5%, 병원 10.1%, 요양병원 6.3%, 의원 21.6%, 약국 24.0%, 기타 ( 한방, 치과, 보건의료기관 ) 6.4% 로변화하고있는데, 그림에서볼수있는바와같이병원급이상의료기관 ( 병원 종합병원 상급종합병원 ) 의비중은증가한반면의원급의료기관의비중은지속적으로낮아지고있다. 즉, 약 10년동안상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원의비중은증가추세를, 의원, 약국, 기타 ( 안방, 치과, 보건의료기관 ) 의료기관은감소추세를보이는데, 의원 (9.8%p 감소 ), 약국 (2.7%p 감소 ), 기타 (2.1%p 감소 ) 의료기관의감소된진료비비중은상급종합병원 (2.0%p 증가 ), 종합병원 (2.1%p 증가 ), 병원 (3.9%p 증가 ), 요양병원 (6.11%p 증가 ) 으로이동하는경향이었다 ( 국민건강보험공단, 2002~2013). 그림 2-9 의료기관종별총진료비비중의변화 (2002 년및 2013 년 ) 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성 2002 년부터 2013 년까지의료기관종별진료비실적을외래와입원

103 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 93 기능으로구분하여살펴보고자한다. 이를통해각의료기관에서입원과외래중어떤의료행위에대한업무비중이높은지, 또한어떻게변화하고있는지의추이를가늠할수있을것이다. 참고로다시한번강조하지만, 보건복지부의 의료기관의종류별표준업무규정 의의료기관종별입원 / 외래권장기능을보면, 의원급은외래환자를, 병원급이상의료기관은입원환자를주로제공하도록제시되어있다. 2013년기준주로입원환자를대상으로의료행위를하도록권장되어있는병원급이상의진료비실적을보면전체진료비중외래진료비비중이상급종합병원은 37.9%, 종합병원은 36.8%, 병원은 33.0% 를차지하고있었다. 반면, 주로외래환자를대상으로의료행위를하도록권장되어있는의원급에서는전체진료비중입원진료비가 11.4% 나차지하고있었다. 각의료기관종별 2002년대비 2013년의외래진료비비중변화를보면오히려상급종합병원과종합병원은각각외래진료비비중이 6.2%p, 2.1%p 증가한반면, 의원은외래진료비비중이오히려 2.1%p 감소하는추세를보이고있었다. < 표 2-20> 의료기관종별외래 / 입원진료비중 구분 2002년 2013년 2002년 전체 입원 외래 전체 입원 외래 대비 2013년외래비중 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 변화 전체 139, , , , , , %p 상급종합병원급 26, , , , , , %p 종합병원급 24, , , , , , %p 병원 11, , , , , , %p 병원급 요양병원 , , %p 의원급 59, , , , , , %p 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성

104 94 의료전달체계개선논의의경향과과제 2002년병원급의료기관의전체진료비비중대비외래진료비비중의순서는병원 (37.5%) > 종합병원 (34.7%) > 상급종합병원 (31.7%) 순이었다. 하지만 2013년이수치는상급종합병원 (37.9%) > 종합병원 (36.8%) > 병원 (33.0%) 순으로역전되었다. 지난 10년간, 병원급의료기관중에서오히려의료기관종별이상위에있을수록외래진료비비중이높아지는기형적인양상이나타난것이다. 그림 2-10 의료기관종별외래진료비비중변화추이 (2002 년및 2013 년 ) 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주 : 각의료기관종별의전체진료비비중외래진료비비중 2002 년부터 2013 년까지의병원급이상의료기관의종별외래진료비 비중추이를그림으로나타낸것이 [ 그림 2-11] 이다.

105 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 95 그림 2-11 병원급이상의료기관종별외래진료비비중추이 ( 년 ) 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성 의료기관종별진료비실적을경증질환과중증질환기능으로구분하여살펴보고자한다. 이를통해각의료기관에서경증질환과중증질환중어떤의료행위에대한업무비중이높은지와그경향이어떻게변화하고있는지를파악할수있을것이다 35). 먼저, 의원권장질환으로제시된위염및십이지장염, 급성기관지염및급성세기관지염, 본태성고혈압의 2013년진료비비중을살펴보았다 ( 표 2-21에서표 2-23 참조 ). 의원의외래진료비비중은위염및십이지장염 69.9%, 급성기관지염및급성세기관지염 85.8%, 본태성고혈압 74.7% 로높게나타났다. 하지만 2002년대비위염및십이지장염, 급성기관지염및급성세기관지염의의원외래진료비비중은각각 5.9%p 감소하는추세를보이고있었다. 35) 보건복지부의 의료기관의종류별표준업무규정 에따른의료기관종별경증질환 / 중증질환권장기능을보면, 의원급은경증 / 만성질환환자를, 병원급 ( 병원 + 종합병원 ) 은경증질환중심의일반적인입원 수술, 보다전문적관리가필요한질환환자를, 상급종합병원은중증질환환자를주로진료하도록제시되어있음.

106 96 의료전달체계개선논의의경향과과제 < 표 2-21> 의료기관종별의원권장질환진료비 : 위염및십이지장염 (2002,2013 년 ) 구분 2002 년 2013 년 02 년대비 13 년비중변화 (%p) 전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 1, , , , 상급종합병원급 종합병원급 병원 병원급요양병원 의원급 1, , , , 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주 1) 약국진료비제외 < 표 2-22> 의료기관종별의원권장질환진료비 : 급성기관지염및급성세기관지염 (2002,2013 년 ) 구분 2002 년 2013 년 02 년대비 13 년비중변화 (%p) 전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 4, , , , 상급종합병원급 종합병원급 병원 병원급요양병원 의원급 3, , , , 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주 1) 약국진료비제외 < 표 2-23> 의료기관종별의원권장질환진료비 : 본태성고혈압 (2002,2013 년 ) 구분 2002 년 2013 년 02 년대비 13 년비중변화 (%p) 전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 2, , , , , 상급종합병원급 종합병원급 병원 병원급요양병원 , , 의원급 1, , , , 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주1) 약국진료비제외

107 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 97 다음으로병원급 ( 종합병원, 병원, 요양병원 ) 의료기관의권장질환으로제시된신부전, 위및십이지장궤양, 요로결석증의 2013년진료비비중을살펴보자 ( 표 2-24에서표 2-26 참조 ). 병원급의입원진료비비중은신부전 67.4%( 종합병원 39.7%+ 병원 4.2%+ 요양병원 23.5%), 위및십이지장궤양 68.2%( 종합병원 52.0%+ 병원 13.1%+ 요양병원 3.1%), 요로결석증 65.6%( 종합병원 52.9%+ 병원 12.0%+ 요양병원 0.7%) 로높게나타났다. 하지만 2002년대비신부전병원급입원진료비비중은요양병원에서 21.8%p 증가, 위및십이지장궤양, 요로결석증의병원급입원진료비비중은종합병원에서각각 4.8%p, 5.7%p 증가가있었으며, 병원에서는감소또는유지하는추세를보였다. < 표 2-24> 의료기관종별병원급권장질환진료비 : 신부전 (2002,2013 년 ) 2002년 2013년 02년대비 13년비중변화 (%p) 구분전체입원외래전체입원외래전체입원외래 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 상급종합병원급 종합병원급 병원 병원급요양병원 의원급 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주1) 약국진료비제외

108 98 의료전달체계개선논의의경향과과제 < 표 2-25> 의료기관종별병원급권장질환진료비 : 위및십이지장궤양 (2002,2013 년 ) 02년대비 13년 2002년 2013년비중변화 (%p) 구분전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 1, , , 상급종합병원급 종합병원급 병원 병원급요양병원 의원급 1, , 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주 1) 약국진료비제외 < 표 2-26> 의료기관종별병원급권장질환진료비 : 요로결석증 (2002,2013 년 ) 구분 2002 년 2013 년 02 년대비 13 년비중변화 (%p) 전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) , , 상급종합병원급 종합병원급 병원 병원급요양병원 의원급 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주 1) 약국진료비제외 마지막으로상급종합병원권장질환으로제시된중증질환인암질환, 뇌혈관질환, 심혈관질환의상급종합병원의 2013년진료비비중을살펴보았다 ( 표 2-27에서표 2-29 참조 ). 뇌혈관질환은중분류기준으로뇌내출혈, 뇌경색, 뇌졸중, 기타뇌질환으로정의하였으며, 심혈관질환은로정의하였다. 상급종합병원의진료비비중은암질환 57.7%, 뇌혈관질환 19.6%, 심혈관질환 48.1% 로나타났다. 이는 2002년대비상급종합병원

109 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 99 의진료비비중은암질환은 3.6%p 감소, 뇌혈관질환은 18.2%p, 심혈관질환은 16.8%p 감소하는추세를보였다. 반면, 뇌혈관질환의경우요양병원의비중이 41.5%p로크게증가하였으며, 심혈관질환의경우상급종합병원의비중이 15.9%p로크게증가하는경향을보였다. < 표 2-27> 의료기관종별상급종합병원권장질환진료비 : 암질환 (2002,2013 년 ) 02년대비 13년 2002년 2013년비중변화 (%p) 구분전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 11, , , , , , 상급종합병원급 7, , , , , , 종합병원급 3, , , , , 병원 , , , 병원급요양병원 , , 의원급 , 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주 1) 약국진료비제외 < 표 2-28> 의료기관종별상급종합병원권장질환진료비 : 뇌혈관질환 (2002,2013 년 ) 02년대비 13년 2002년 2013년비중변화 (%p) 구분전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 3, , , , , 상급종합병원급 1, , , , 종합병원급 , , 병원 , , 병원급요양병원 , , 의원급 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주1) 약국진료비제외주2) 뇌혈관질환 : 뇌경색, 뇌내출혈, 뇌졸증

110 100 의료전달체계개선논의의경향과과제 < 표 2-29> 의료기관종별상급종합병원권장질환진료비 : 심혈관질환 (2002,2013 년 ) 구분 2002 년 2013 년 02 년대비 13 년비중변화 (%p) 전체입원외래전체입원외래전체입원외래억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 억원 % 전체 1) 2, , , , 상급종합병원급 1, , , , 종합병원급 , , 병원 병원급요양병원 의원급 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성주 1) 약국진료비제외 의료기관종별기능정립은의료자원의효율적활용에기여하여건강보장체계의지속가능성을보장해주며, 환자가질환별, 중증도별필요한의료기관을효과적으로선택할수있는기반을마련해준다. 따라서의료기관종별권장질환을기반으로의료기관종별진료비변화를정기적으로모니터링하고, 필요시합리적의료기관종별의료이용을유도하기위한정책적개입이필요할것이다. 3. 의료기관양극화 : 대형병원환자쏠림현상 대형병원, 특히수도권대형병원으로의환자쏠림현상은과거부터우리나라의료서비스이용의큰문제점으로지적되어왔고, 앞서역사적전개과정에서살펴본바와같이 1989년의료전달체계구축의가장중요한원인으로지목된문제였다. 의료전달체계의도입과의료기관기능재정립대책등의시행에도불구하고대형병원환자쏠림추세는큰변화가없는것으로알려져있다. 여기에는특별한제약없이자유롭게공급자를선택할수있는특징과더불어동일한규모와시설수준을갖추고있다하더

111 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 101 라도수도권대형병원과지방소재의료기관간의의료서비스의질적인차이가있다는환자의 인식 ( 권순만외, 2010) 이작용하고있다. 요양기관종별로 2006년대비 2013년의진료비비중점유율변화양상을보면, 병원급이상의료기관의진료비비중은증가한반면의원, 약국, 기타 ( 한방, 치과, 보건의료기관 ) 의료기관의진료비비중은감소하는추세를볼수있다. 민간기관이난립하면서의료전달체계의새로운과제를던지고있는요양병원을제외하고상급종합병원은기관당진료비증가가 97.5% 에이르러가장큰증가를보였다. 특히, 소위 빅5병원 의기관당증가율은 102.5% 로더욱높았는데, 같은기간의원의기관당증가율이 31.8% 에그치고있는점을감안해본다면대형병원으로의환자쏠림현상은크게변화하지않고있다고보아야할것이다. < 표 2-30> 요양기관종별진료비점유율및기관당진료비 (2006 년 년 ) 진료비 ( 억원 ) 기관당진료비 ( 백만원 ) 구분 증감률점유율 (%) 점유율 (%) (%) 증감률 (%) 병원급 총계 284, , 소계 105, , , , 상급종합 41, , , , 빅 5 13, , , , 빅 5제외 27, , , , 종합병원 40, , ,093 27, 병원 20, , ,131 3, 요양병원 3, , , 의원 73, , 약국 80, , 기타 24, , ,176 1, 자료 : 국민건강보험공단 (2014b), p.2

112 102 의료전달체계개선논의의경향과과제 의료기관종별 연도별외래진료실적은의원에서만감소추세를보인다. 2004년부터 2012년까지외래내원일수와외래진료비에서상급종합병원이각각 4.0% 5.3%, 13.2% 17.7% 로증가하고, 병원역시각각 5.5% 8.5%, 7.0% 9.5% 를증가한반면, 의원은내원일수는 83.7% 에서 77.9% 로, 진료비는 66.2% 에서 56.4% 로감소하였다 ( 신영석외 2013, p.20~21). < 표 2-31> 의료기관종별외래진료실적비중의변화 진료실적 연도 ( 단위 : %) 유형종별 내원일수 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 소계 상급종합병원 종합병원 진병원 료비요양병원 의원 소계 자료 : 신영석외 (2013), p.21 의료기관종별외래진료비비중이동추이를보다구체적으로살펴보기위해몇가지특징적인질환, 즉, 호흡기질환과같은경증질환의진료비이동경향을분석해보았다. 대체로인플루엔자를비롯한호흡기계질환은경증질환으로서일차의료기관인동네의원에서외래진료를받는것이 정상적인 의료전달체계의모습이라할것이겠지만, 실제자료는

113 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 103 의원의외래기능저하를보여주고있다. 호흡기계질환의경우의원의외래진료비비중이 2002년 88.9% 에서 2013년 80.7% 로 8.2%p나감소하는것으로나타났다. 반면, 병원급이상의의료기관의경우상급종합병원 1.3%p, 종합병원 2.4%p, 병원 4.7%p 증가하는경향을보였다. 이와같이호흡기계질환의외래진료비비중이의원에서병원급이상의료기관으로이동하고있는추이를확인할수있다. 호흡기계질환가운데인플루엔자역시의원의외래진료비비중이 2002년 93.2% 에서 2013년 48.7% 로 44.5%p나대폭감소한것으로나타났다. 반면, 병원급이상의의료기관의경우상급종합병원 10.7%p, 종합병원 23.7%p, 병원11.1%p 증가하는경향을보였다. < 표 2-32> 호흡기계질환의료기관종별외래진료비비중추이 ( 년 ) ( 단위 : 억원, %) 종별 종별전체 19,686 15,849 16,203 17,653 18,245 18,561 19,770 24,259 22,999 22,702 23,912 23,975 (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 상급종합병원 , (2.3) (3.1) (3.3) (3.3) (3.4) (3.5) (3.6) (5.9) (4.2) (3.9) (3.7) (3.6) 종합병원 ,090 1,195 1,277 1,392 2,753 1,742 1,695 1,718 1,703 (4.7) (5.7) (5.9) (6.2) (6.5) (6.9) (7.0) (11.3) (7.6) (7.5) (7.2) (7.1) 병원 ,638 1,430 1,521 1,741 1,829 (2.9) (3.4) (3.7) (3.7) (3.8) (4.3) (5.0) (6.8) (6.2) (6.7) (7.3) (7.6) 요양병원 (0.0) (0.0) (0.0) (0.1) (0.1) (0.2) (0.2) (0.2) (0.2) (0.2) (0.2) (0.2) 의원 17,498 13,699 13,890 15,095 15,496 15,602 16,421 18,157 18,597 18,338 19,319 19,355 (88.9) (86.4) (85.7) (85.5) (84.9) (84.1) (83.1) (74.8) (80.9) (80.8) (80.8) (80.7) 기타 (1.1) (1.3) (1.3) (1.2) (1.2) (1.0) (1.0) (1.0) (1.0) (0.9) (0.9) (0.8) 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성

114 104 의료전달체계개선논의의경향과과제 < 표 2-33> 인플루엔자의료기관종별외래진료비비중추이 ( 년 ) ( 단위 : 억원, %) 종별 종별전체 , (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 상급종합병원 (0.3) (0.7) (0.5) (0.6) (0.5) (0.7) (0.6) (22.4) (20.1) (7.9) (10.3) (11.0) 종합병원 , (2.5) (3.6) (3.3) (2.7) (2.1) (2.3) (3.4) (46.9) (33.8) (17.5) (20.1) (26.2) 병원 (2.5) (2.8) (3.3) (2.5) (2.0) (1.9) (3.4) (14.2) (11.5) (8.5) (12.3) (13.6) 요양병원 (0.0) (0.0) (0.0) (0.1) (2.4) (8.4) (10.4) (0.1) (0.1) (0.1) (0.1) (0.1) 의원 (93.2) (81.5) (84.7) (81.9) (77.9) (83.7) (80.9) (16.2) (34.3) (65.2) (56.8) (48.7) 기타 (1.5) (11.4) (8.2) (12.2) (15.0) (3.0) (1.4) (0.2) (0.2) (0.8) (0.3) (0.3) 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성 상급종합병원쏠림현상은소위빅5병원으로불리는서울시내대형병원들에의해주도되고있다. 2013년빅5병원의건강보험급여비는 2조 2,903억원으로전체의료기관의건강보험급여비 ( 전체급여비-약국급여비 ) 의 7.8%, 상급종합병원급여비의 35.7% 에이른다 ( 국민건강보험공단 2014b, p.9). 이러한빅5병원의쏠림현상을외래진료비비중과타지역진료비비중으로분석하여나타내고자한다. 먼저빅5병원의전체요양급여비대비외래급여비비중은미미하게나마증가하는추세를보이고있는데, 2006년 32.9% 에서 2013년 35.3% 로 2.4%p 증가하였다 ( 국민건강보험공단 2014b, p.9). 이기간동안시행된정책적시도들, 특히, 2009년상급종합병원의외래본인부담인상, 2012년경증외래질환약가본인부담차등제도입등대형병원환자쏠림을억제하고경증질환의동네의원유도, 의료기관종별기능에부합하는이용유도등을위한대책이시행된이후에도전체진료비대비외래진료비비중이증가하였다는점은한국의료전달체계의문제점이여전히상존하고있음을보여준다.

115 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 105 그림 2-12 빅 5 병원의건강보험요양급여비추이 ( 년 ) 자료 : 국민건강보험공단 (2014b) p.9 자료를시각화주 : 1) 점유율 = BIG5 요양급여비합계 / 전체의료기관 ( 상급종합병원 ) 의요양급여비합계 2) 의료기관 : 약국을제외한요양기관 표 2-34 건강보험및의료급여빅 5 병원진료현황 (2011~2013) 연도 진료형태 진료인원 ( 명 ) 계 내원일수 ( 일 ) 진료비 ( 천원 ) 계비율 (%) 계비율 (%) 계 1,939,321 14,517, ,673,616, 관내 983,327 7,381, ,200,923, 타지역 955,994 7,136, ,472,692, 계 2,085,117 15,235, ,777,692, 관내 1,027,594 7,287, ,078,379, 타지역 1,057,523 7,947, ,699,312, 계 2,146,023 15,309, ,844,706, 관내 1,046,191 7,300, ,103,816, 타지역 1,099,832 8,008, ,740,890, 자료 :

116 106 의료전달체계개선논의의경향과과제 한편, 타지역환자들의의료이용비중을진료인원, 내원일수, 진료비로구분하여살펴보면, 2013 년현재빅5병원평균타지역점유율이진료인원내원일수 52.3%, 진료비 61.2% 로절반이상의환자들이타지역에서유입된환자로나타났다 ( 표 2-34). 의료기관의양극화현상이의료전달체계를무너뜨린다는우려는계속하여제기되어왔다. 빅5병원의외래다빈도상병의 2위와 5위가일차의료기관이소화할수있는당뇨와감기라는사실 36) 은일차의료기관은일차의료기관대로, 대형병원은대형병원대로그역할이왜곡되어있다는점을보여주는증거라할것이다. 다만대형병원환자쏠림을예방하고의료기관종별합리적인의료행위를유인하는정책이도입되면서최근들어외래진료비비중증가율이예년에비해감소한사실이주목된다. 예를들어 2002년부터 2008년까지상급종합병원과종합병원의외래진료비연평균증가율은각각 14.4%, 14.1% 에달하였으나, 2009 년상급종합병원의경증외래진료비중감소를위한환자본인부담비율을 50% 에서 60% 로인상시키는적극적정책이도입된이후 2009년부터 2013년까지의연평균증가율이각각 6.3%, 6.8% 로절반이하로감소하였고, 종합병원의진료비비중은 2009년 15.1% 에서 2010년 15.0% 로 0.1%p 감소하였다. 아울러 2012년 7월상급종합병원과종합병원의외래경증질환약가본인부담이각각 30% 50%, 30% 40% 로인상된정책이시행된이후에는 2012년 15.3% 에서 2013년 15.0% 로 0.3%p 감소하는경향을보였다. 36)

117 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 107 그림 2-13 상급종합병원과종합병원외래진료비비중추이 ( 년 ) 자료 : 국민건강보험공단으로부터기간 (2002~2013) 자료를제공받아연구자가분석 작성 한편 4대중증질환에대한비급여항목부담완화를목표로정부가추진하고있는보장성강화정책역시국민들의의료비부담을완화시킨다는긍정적효과와아울러대형병원으로의환자쏠림을심화시키는악영향을미칠수도있다는우려가제기되고있다. 보장성강화는가격부담의감소를의미하는데, 이는특히중증질환자를중심으로대형병원에대한선호를증가시키는원인으로작용한다 (Dranove and Satterthwaite, 1992). 2005년보장성강화이후지출된요양급여의의료기관종별지출분포를분석한국내연구에서도보장성강화와관련된급여비지출가운데매년상급종합병원이흡수하는비율이가장높게나타나고있음을알수있다. 입원과외래가운데보장성강화지출에서차지하는외래서비스이용비중이높아지고있음에도불구하고의원이흡수하는비율은 2010 년현재 11.3% 수준에머무르고있는상황이다 ( 이옥희외 2012, p.54).

118 108 의료전달체계개선논의의경향과과제 표 2-35 요양급여의진료형태별, 요양기관종별보장성강화급여비지출분포 ( 단위 : 억원, %) 구분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 보장성요양급여 1,879 10,994 17,589 18,632 22,361 32,140 지출 진료형태 입원 1,210 (64.4) 7,998 (72.8) 13,072 (74.3) 12,460 (66.9) 14,493 (64.8) 18,771 (58.4) 외래 669 (35.6) 2,997 (27.3) 4,517 (25.7) 6,173 (33.1) 7,868 (35.2) 13,369 (41.6) 상급종합 754 (40.1) 4,278 (38.9) 6,686 (38.0) 7,213 (38.7) 9,121 (40.8) 13,100 (40.8) 요양기관종별 종합병원 633 (33.7) 3,749 (34.1) 5,118 (29.1) 5,055 (27.1) 5,654 (25.3) 7,775 (24.2) 병원 194 (10.3) 1,443 (13.1) 3,338 (19.0) 3,303 (17.7) 4,039 (18.1) 5,276 (16.4) 의원 176 (9.4) 869 (7.9) 1,447 (8.2) 1,718 (9.2) 1,864 (8.3) 3,626 (11.3) 약국 88 (4.7) 391 (3.6) 996 (5.7) 1,345 (7.2) 1,592 (7.1) 2,262 (7.0) 자료 : 이옥희외 (2012), p.54 보장성강화는의료서비스이용의형평성을강화하는매우중요한정책적수단으로서, OECD 국가들에비해여전히낮은수준이지적되고있는상황 37) 등을고려할때앞으로도지속적으로추진될정책으로예상된다. 그러나의료기관선택에대한강한규제수단이없는상황과대형병원에대한높은선호도 ( 이근찬외, p.2011) 가현실로존재하는상황, 비급여본인부담이상대적으로높은상황에서보장성강화에따른가격부담의감소는상급종합병원으로의환자쏠림을고착화시키거나강화시킬가능성이높다. 여기에상급종합병원기능에부합하는중증질환이아니라경증질환자가상급종합병원을선호하거나일정한치료를마친환자들이재원기간을연장하면서지역사회나일차의료기관으로복귀하지않는상황이반복되면의료기관간양극화는더욱심화될것이다. 이용자의부담완화를통한의료서비스에의접근성보장과건실한의 37) 2011 년우리나라의건강보험보장률은 62.0% 이나, 여기서국제비교를위해 보건행정 및 공중위생지출 등을제외하면약 55.0% 수준으로측정됨. 이는 OECD 평균보장률인 74.9% 보다약 20% 정도낮은수준임 ( 김상우 2013, p.16~17).

119 제 2 장한국의료전달체계의전개와현황 109 료전달체계의구축을동시에달성하기위해서는중소병원을아급성치료기관으로특화, 하향적회송체계로의연계를구상하는등의서비스공급체계를개편하는것과아울러가장중요한 연결고리 인지불보상제도를보완할필요가있을것이다. 즉, 현재와같이진료행위의양적인부분을평가하여보상하는것이아니라성과에따라보상하는지불제도 (pay for performance) 와가치기반의성과보상제도 (VBP: Valued-based purchasing) 가적극적으로검토되어야할것이다.

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121 제 3 장 해외사례 : 의료전달체계개선경향 제1절 ACO(Accountable Care Organization) 제2절일본의병상자원관리정책 : 의료법개정을중심으로제3절독일 : 통합의료

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123 3 해외사례 : 의료전달체계개선경향 << 인구고령화와그에따른의료비급증부담은우리나라만의문제는아니며, 이때문에의료서비스의효율성을제고한다는차원에서의료전달체계의개혁은사실전세계적인관심사라고해도과언이아니다. 이번장에서는외국의의료전달체계개선논의와경향을살펴봄으로써우리나라의료전달체계개선을위한정책적함의를얻고자한다. 먼저검토할것은미국의 ACO(Accountable Care Organization) 이다. 주지하다시피미국은시장지향적이고자유방임적인의료체계를운영하는대표적인국가로알려져있어서의료서비스의공급과이용에서매우큰자율성을특징으로하는국가이다. 그럼에도불구하고지속적으로증가하고있는환자들의의료서비스이용량은메디케어를비롯한공적보장체계를운영하는정부와민간보험회사들의적지않은부담이되고있다. 이러한상황을타개하기위하여공급자중심으로구성된미국의의료전달체계와지불제도를동시에혁신하기위한것이 ACO이다. 다음은일본의병상자원관리와수급정책을간단히살펴보고자한다. 사실일본의의료전달체계와국민들의의료이용행태는우리나라와유사한점이많다. 예를들어일본은우리나라보다인구 1,000명당급성기병상의수가많은유일한 OECD 회원국이며, CT와 MRI 등고가의료장비의보유역시 OECD 국가들가운데가장높은수준을유지하고있다. 의사들의연간외래진료횟수와환자들의재원일수는우리나라와더불어 1,2위를나누고있다. 인구고령화까지우리보다앞서경험하고있는일본이의료체계의문제점에어떻게대응하고있는지는우리나라에도좋은시사점을줄것이다.

124 114 의료전달체계개선논의의경향과과제 마지막으로통합의료 (care coordination) 에관한사례를살펴보고자한다. 통합의료의핵심적인내용은만성질환관리를위하여일차의료를어떻게강화할것인가에대한대답으로사료된다. 따라서통합의료에대한논의는먼저그배경을이루는만성질환관리모형에서출발하여주치의제도와의료기관간또는의료기관과지역복지및행정자원간통합과연계등일차의료강화방안, 그리고이를뒷받침하는지불제도의개편이일련의주요한이슈가된다. 여기서는주로독일의사례를살펴보게될것인데, 우리나라와같은사회보험체계에서의통합의료실현이라는점에서의의가있다고여겨지기때문이다. 제 1 절 ACO(Accountable Care Organization) 1. ACO 의등장배경과개념 2000년대후반의미국은의료비용지출증가가장기화되고건강보험재정이악화되면서국가건강보장시스템전반에대한문제가제기되었고, 이와더불어 의료의질 을어떻게제고할것인가의문제가동시에대두되었다. 특히미국국민에대한보편적의료보장의확장과의료비부담감소를주요한의료정책목표로설정한오바마정부가들어서면서이문제에대한다양한해결방안이제안되기에이르렀다. 이가운데대표적인것이건강보험체계의개혁을위해 2010년제정된 환자보호및부담적정보험법 (PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act) 이다(Edward Norton 2014, p.9). PPACA에서는다양한의료전달체계개혁방안을제시하고있는데, 이러한개혁의궁극적인목표는첫째, 환자의진료경험향상 (improving the experience

125 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 115 of care for individuals), 둘째, 인구집단의건강향상 (improving the health of populations), 그리고셋째로는환자비용의절감 (lowering per capita costs) 이다 38). 이러한목표를달성하기위해정부는부담적정보험법 (ACA; Affordable Care Act) 을통해행위별수가제틀에서양질의의료서비스를더낮은가격에제공하는데초점을맞춘협력모델로전환해의료서비스의질을향상시키고책임치료의발판을마련하고자하였다. 여기에는는현재미국의행위별수가제체계에는공급자들로하여금유인수요를창출하도록하는구조적인문제가존재한다는문제의식이반영되어있다. 이러한이유로질성과에대한보상과의료자원의관리가가능한지불제도와의료전달체계의개혁이미국의료체계의필수적인과제로대두되었고, 그개혁의핵심으로서 ACO(Accountable Care Organizations) 39) 모델이제안되었다. ACO는일정수가를받고의료서비스를제공하기로약속한 1차의료인, 전문의료인, 그리고병원의협력체라고할수있다. 이협력체는특정인구집단에게의료서비스를제공하고, 이에대해건강수준향상의책무를지게된다. 즉, 기존에개별환자에대해각각의의료공급자가분절적으로수행하였던의료서비스를통합적으로관리하고 ACO에속한의료인들이공동으로성과에대한책임을지도록한것이다. 이러한 ACO를통해정부는비용절감과의료의질향상두가지목표를모두달성할수있을것으로기대하고있는데, 이는기존의행위별수가제라는의료서비스의양 (volume) 에대해보상하는구조에서성과 (outcomes) 에따른보상으로변화하기때문이다 40). 38) 39) ACO 에대해서는 책임진료기구 ( 이왕준, 2014), 책임의료조직 ( 서경화외, 2014) 등여러번역어가있으나, 여기에서는그대로 ACO 라는원어를사용하기로함.

126 116 의료전달체계개선논의의경향과과제 ACO는위에서언급한 1차의료인이나전문의료인, 병원뿐아니라시스템내에존재하고있는다양한의료공급자들로구성될수있는데, 예를들어복수의의원 (medical groups) 과병원이한협력체가될수도있다 41). 실제다양한전공의의원들로구성된조직 (multispecialty medical groups) 이나의사-병원조직 (physician-hospital organizations, PHO) 등이 ACO와같은기능을하고있거나 ACO로빠르게전환할수있는지불구조를가지고있다 42). 그림 3-1 ACO 구성의예 ACO model 1 ACO model 2 전문의집단 일차의집단 병원 전문병원 다중전문의집단 전문의집단 3 차의료기관 ACO model 3 전문의집단 재가치료서비스가정간호 (home health) (home health) 지역병원 일차의집단 정신건강시설 출처 : 신영석외 (2012, p.187) 40) 41) _5686&page_code=social&area_code=&no=3319&code=netfu_44711_ 17340&s_code= _5101&ds_code= _8537( ) 42)

127 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 117 일반적으로인정되는 ACO 가갖추어야할기본적인특징은다음과같 다고알려져있다 43). 1 현행행위별수가제 (fee-for-service), 에피소드지불제 (episode payments), 인두제 (capitation) 등의다양한지불제도하에서비용과의료서비스의질을모두관리할수있는역량 2 비용과질에대한포괄적이고유효하며신뢰할수있는성과측정및보고를위한인프라와경영감각 (management acumen) 3 질과비용의효율성향상을위해명확한조직목표와책무, 의료인관리구조, 지속적인질향상을지원하고보상하는문화 4 최소한외래및입원치료, 그리고가능하다면급성기이후진료 (post-acute care) 까지의치료의연속및서로다른제도적구조에서환자를관리하기위한건강정보기술의이용 CMS(Centers for Medicare&Medicaid) 는국가보건의료시스템의효율성향상과비용절감을위해새로운전달체계로서 ACO를몇가지모델로구분, 시험운영중에있다. 여기에는 MSSP(Medicare Shared Savings program) 와선구자ACO 모델 (Pioneer ACO Model) 등이포함되며 44), 활동을지원하기위해소규모개업의에대한선지불제도 (advanced payment initiative) 45) 등을두고있다 ( 서경화외 2014, p.400). 43) istics-of-an-aco-1( ) 44) Stephan M. Shortell 교수서울대강연내용중 ( 개최 ) ( ) 45) ACO 에참여하는소규모개업의의경우에는 EHR 시스템 (Electronic Health Records, 전자의무기록 ) 을병원에도입하기어려운데, CMS 는이들과 Advanced payment( 선지불방식 ) 을통해 EHR 시스템을도입할수있도록돕고있음.

128 118 의료전달체계개선논의의경향과과제 MSSP란메디케어에서활용하는일종의성과보상인센티브제도라할수있는데, 개별 ACO가의료의질향상및비용절감시이에대해보상을받거나반대로반납하는제도이다. 즉, ACO에속한공급자들이메디케어가입자일인당평균비용의증가율이일정수준이하로억제하는경우, 총 33개의측정지표에대한평가를받아이에대해보상받을수있다. ACO의성과가긍정적으로나타나환자에대한비용이절감되는데서발생되는잉여금의 60% 를인센티브로받을수있는반면, 반대로환자의건강이향상되지않고오히려비용이증가하는경우에는치료비의 10% 를 CMS(The Center for Medicare and Medicaid Services) 에반납해야한다. MSSP의경우에는개업의들의네트워크, 병원과의사간의합자회사, 공공보건센터등과함께 critical access hospitals와지방의원 (rural clinics) 들도참여가가능한데, 이때 ACO들이최소 5,000명이상의메디케어가입자들에대해책임을지도록하고있다 (Damberg et al 2014, p.15). 선구자 ACO모델 (Pioneer ACO) 은 2012년 1월부터시작되었는데, 이미 ACO타입의모델을운영중에있던조직들을위해생겨난모델이다 (AdvantEdge 2014a, p.7). 선구자 ACO모델의경우에는 MSSP와달리상대적으로참여의폭이제한적인데, 집단개업, 개별개업의들의네트워크, 파트너십, 병원과의사간의합자회사, 혹은공공보건센터만이참여할수있도록되어있다. 처음에는본래 32개조직들이이프로그램에가입하였지만, 2013년여름몇개그룹들이빠져나가면서 23개의조직들이이프로그램에남아있게되었다. 현재이중 7개그룹은 MSSP로전환하였으며, 9개그룹이선구자 ACO에남아있는것으로보고된다 (AdvantEdge 2014a, p.7). 소규모개업의를위한선지불제도 (Advanced Payment Initiative) 에

129 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 119 는현재 MSSP의일부로서 35개조직들이참여하고있는데, 이프로그램은자본조달능력이상대적으로열악하면서, 대상계층이취약계층인경우 ( 메디케이드가입자와취약지역주민 ) 의조직들을위한제도라고할수있다. 선지불제도참여를위한기준은다음과같다 (AdvantEdge 2014a, p.7~8). 입원시설이포함되지않으며연간총수익이 5천만달러미만인 ACO ACO에포함된입원시설이 CAH(critical care access hospitals) 46) 이거나도시이외지역의소규모메디케어병원, 연간총수익이 8천만달러미만인 ACO 단, 보험사 (Health plan) 와공동으로소유된 ACO는위의두타입중하나에속한다하더라도대상이되지않음 ACO가오바마정부의의료개혁을상징하는혁신적제도로서소개되는경향이강하나, ACO와관련하여주의깊게보아야할것은미국의정책환경에서발현된제도라는점이다. 즉, 초기 ACO를주도적으로구상한주체는진료비절감과소비자들로하여금진료에대한결정권을보다폭넓게가질것을주장하던민간보험회사들이었으며, 실제로 ACO의특징적요소들인 Accountable care나 Shared savings program은많은민간보험사들의모델을기반으로한것이다 (AdvantEdge 2014a, p.8). 민간보험사는정부가운영하는 CMS 프로그램에비해운영의유연성을가지며, 성과에민감한속성을가지고있어서성과기반지불을받기위한한계치와척도를설정하는데에강점이있다. 물론민간보험사들이 46) CAH(critical care access hospitals) 는교외지역에위치하고있으면서만성질환자나일차적인외래진료에집중하도록하는의료기관임. 이를위해급성기환자를진료하기위한 ( 급성기 ) 병상의수와환자의입원기간에제한을두고있음.

130 120 의료전달체계개선논의의경향과과제 주축이되어운영하는 ACO라할지라도그대부분은의료공급자가진료의질을향상 ( 혹은유지 ) 하면서진료비를절감하는데성공하면재정적으로보상을받은공급자들의네트워크라는점에서메디케어버전과유사성을가지고있다 (AdvantEdge 2014a, p.8). 메디케어 ACO plan에있어환자는 ACO에속하지않은공급자들에게도자유롭게진료를받을수있다. 최근까지운영중인것으로보고된 ACO조직들은다음과같다 (Damberg et al., 2014, p.183~184). 표 3-1 미국내운영중인 ACO 조직 Accountable Care Organizations CMS Medicare Shared Savings Program CMS Advance Payment Initiative CMS Pioneer ACO Model CMS Physician Group Practice Demo Aetna ACO for Medicare Advantage members Aetna-Hunterdon Healthcare Partners ACO Aetna Banner Health ACO Aetna Carilion Clinic ACO Cigna-Dartmouth-Hitchcock Medical Home(Collaborative Accountable Care) Cigna Piedmont Physicians ACO Cigna Partners in Care ACO Cigna Medical Clinic of North Texas CAC United Healthcare Arizona Connected Care United Healthcare Medicare Advantage Shared Savings Program WellPoint Dartmouth Hitchcock Blue Cross Blue Shield of Illinois AdvocateCare Blue Cross Blue Shield of Michigan Organized Systems of Care(2013) Blue Cross Blue Shield of Minnesota Aligned Incentive Program Blue Shield of California CalPERS ACO Excellus Health Partners Minnesota Allina ACO Horizon Blue Cross Blue Shield New Jersey Optimus ACO Humana-Norton Healthcare ACO Independence Blue Cross Pennsylvania Integrated Provider Performance Incentive Plan(IPPIP) Minnesota ACO Demonstration Oregon Coordinated Care

131 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 121 Cigna Piedmont Physicians ACO Cigna Partners in Care ACO Cigna Medical Clinic of North Texas CAC United Healthcare Arizona Connected Care United Healthcare Medicare Advantage Shared Savings Program WellPoint Dartmouth Hitchcock Blue Cross Blue Shield of Illinois AdvocateCare Blue Cross Blue Shield of Michigan Organized Systems of Care(2013) Blue Cross Blue Shield of Minnesota Aligned Incentive Program Blue Shield of California CalPERS ACO Excellus Health Partners Minnesota Allina ACO Horizon Blue Cross Blue Shield New Jersey Optimus ACO Humana-Norton Healthcare ACO Independence Blue Cross Pennsylvania Integrated Provider Performance Incentive Plan(IPPIP) Minnesota ACO Demonstration Oregon Coordinated Care 2. ACO 의운영체계 가. 지불제도 기존의행위별수가제하에서는공급자들에게양질의서비스를제공하기위해직접적인재정적인센티브를주지못한다 (Executive office of President of the United States 2013, p.16). 따라서 ACO에참여한그룹들에대해서는담당환자들의치료의효율성 (efficiency) 향상여부에따라서절감된비용부분에대해보상하는구조로되어있다. ACO에속한조직들이특정진료나치료과정에대한비용이아니라, 모든공급자에대하여환자진료의총비용을기반으로절감분 (shared savings) 를보상받기때문에, 분절적진료 (care fragmentation) 를줄이고연계하는방향으로나아갈수있는인센티브가있게된다 (EOPOTUS 2013,

132 122 의료전달체계개선논의의경향과과제 p.16). 또한의료서비스질에대한목표치달성에대한부분도보상에포함되기때문에, ACO 조직들은비용과질두가지측면모두를달성하고자하는인센티브를갖게된다. 민간보험사들의 ACO에대한지불제도는메디케어 ACO 프로그램과유사한양상을보인다. 즉, 행위별수가제를기초로특정수준의질및비용벤치마크를달성하였을때추가적인보상을받는구조이다. 몇몇보험사들은추후에는메디케어에서해마다의사의보수를정하는데이용하는방법인의사의업무, 비용및과오비용을기초로한자원기반상대가치 (RBVU, resource-based relative value) 에대한행위별수가제를이용하게될수도있다. 이와같은방법은완전한 Shared savings system이마련되기위해충분한자료가수집될때까지는계속이용될것이다 (AdvantEdge 2014a, p.8). Advanced Payment Initiative에참여중인 ACO에대한지불방식은다음과같다 (CMS 2013, p.3). An upfront fixed payment : 각 ACO들이고정된금액을지불받는방식 Upfront variable payment-based on its prospectively-assigned beneficiaries : 각 ACO들이사전적으로담당하게될가입자수에기초하여지불받는방식 Monthly payment of varying amount based on the number of prospectively-assigned beneficiaries : 각 ACO들이사전적으로담당하게될가입자수에기초하여월별로지불받는방식 이러한선지불제도 (Advanced Payment Initiative) 의지불방식은

133 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 123 ACO를형성하는데필요한고정비용및가변비용을모두포괄하는것이라고할수있다. 그리고이렇게지불된비용은이후 ACO가절감한비용 (shared savings) 을통해회수하게되는데, 상환의무에대한자세한내용들은이프로그램에참여하기로한 ACO들과 CMS와의계약시에결정된다 (CMS 2013, p.3). 만약이러한프로그램이시작된후첫번째연도에 ACO의성과가좋지않아 Shared Savings Program을통해선지불금을상환할수있을정도의절감 (savings) 을발생시키지못한다면, CMS는그다음연도의절감분으로계속적으로이를보충한다 (CMS 2013, p.3). 나. 성과평가방법 앞서언급한바와같이, ACO는질과비용이직접적으로연결되는지불및의료전달방식의특성 을가진다고할수있는데, 이는 기존의행위별수가제에의한지불방식을유지하면서, 전략적인통합과의료제공자들간의협력을증진시켜잠정적으로공급자와지불자그리고서비스이용자모두를만족시킬수있는방식 이라고할수있다 ( 신영석외 2012, p.185). ACO는다양한의료서비스공급자가네트워크화하여단일한협력체를구성하고가치와성과에기반한지불보상제도를통해일차의료및통합적의료서비스제공강화에기여하는것을목표로한다. 사실과도한시장지향적의료전달체계와급증하는의료비및이에반비례한건강성과와보장성으로고민하던미국에서는여러공급자가단일체로의료서비스를제공하는모형 (medical home model) 과통합적인서비스와비용지불모형 (bundled payment) 이기존에존재하였다. ACO는 medical

134 124 의료전달체계개선논의의경향과과제 home model과같은과거의시도들을포괄하는개념으로 47), 이와같은방식들에비용과질에대한책임을부여하여서좀더비용-효율적인의료전달체계를지향하도록공급자를유도하려는시도이다 ( 신영석외 2012, p.185). medical home model이단일의료인들의연계모델이었다는한계를나타낸것에비하여더많은예산으로더많은인구를커버할수있도록하고, 이를통해전반적인의료비용의관리가가능하고인구집단간변이를줄일수있으며, 서비스질의추세를추적 관리할수있다는장점이있다 48). ACO로인해절감된비용 (shared savings) 을배분하는문제에있어서 ACO별의료비용은해당 ACO내가입자들의비용실적데이터에중증도구성을조정하여결정된다 ( 신영석외 2012, p.187). 개별 ACO가다음에서술할의료서비스의질기준을충족시킬경우, 절감된비용만큼의차액을지불하여 ACO내의공급자들간에배분할수있도록한다 ( 신영석외 2012, p.185). Shared savings model에서절감비용수여액계산방식및그보상의흐름은다음의그림과같다. 행위별수가제하에서진료효율성상승으로인해일정비용기준 (benchmark) 이하로절감 (Savings) 이누적되면이것이조직에서정한규칙에따라보험자 (payer) 와 ACO에속한구성원들에게분배되는구조이다 (Jonpearce, 2011) 49). 47) 48) 49)

135 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 125 그림 3-2 ACO 의절감비용수여액 출처 : 신영석외 (2012, p.188) 그림 3-3 Provider Savings in ACOs Hospital Hospital Payer Primary Care Specialists Reductions in FFS Payments ( Savings) ACO Members Primary Care Specialists Post Acute Post Acute 출처 :

136 126 의료전달체계개선논의의경향과과제 ACO에는인센티브가존재한다. 앞서언급한바와같이 CMS가운영하는 ACO의경우절감된비용을서비스개선및질적성과충족정도에따라배분하는데, 이를평가하기위하여총 33가지의질평가지표를두고있다 ( 서경화외 2014, p.402). 33개지표는크게진료경험, 진료연계및환자안전, 예방의료, 취약인구이렇게 4가지영역으로분류된다. 이때취약인구영역에는당뇨, 고혈압, 허혈성혈관질환, 심부전, 관상동맥질환등다섯종류의질환이평가대상이된다. 이러한지표들은 CMS ACO PAC(Program Analysis Contractor) 에서청구자료와 EHR( 전자의무기록 ), 그리고환자조사자료등을이용해평가하는데 (RTI 2014, p.2), ACO 가인센티브를배분받으려면연도별로기준충족을입증해야한다 50). < 표 3-2> CMS ACO 질평가항목개요 평가영역 지표수 진료경험 (Patient/caregiver experience) 7 진료연계및환자안전 (Care coordination/patient safety) 6 취약인구 (At-risk population) 12(5개지표 +2개통합지표 ) 6 - 당뇨 (1개지표 +5개지표를이용한 1개 통합지표 ) - 고혈압 1 - 허혈성혈관질환 2 - 심부전 1 - 관상동맥질환 2(1개지표 +1개통합지표 ) 예방의료 (Preventive Care) 8 자료 : RTI 2014, p.1-2 의내용을표로재구성 계 33 50) 인센티브배분을위해서는첫해에는 33 개모든지표를보고하기만하면되지만두번째해에는 8 개지표보고 +25 개지표달성이요구되며, 세번째해에는 1 개지표보고 +32 개지표달성이요구됨 ( 서경화외 2014, p.403)

137 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 127 < 표 3-3> CMS ACO 의질평가지표 평가영역지표명담당기관이용자료 Patient/car egiver experience Care coodinatio ns/patient safety preventive health Getting timely care, appointments, and information AHRQ Survey How well your providers communicate AHRQ Survey Patients rating of provider AHRQ Survey Access to specialists CMS Survey Health promotion and education CMS Survey Shared decision making CMS Survey Health status/functional status CMS Survey Risk standardized all condition readmission CMS Claims Ambulatory Sensitive conditions admissions : chronic obstructive pulmonary AHRQ Survey disease(copd) or asthma in older adults Ambulatory sensitive conditions admissions : heart failure(hf) % of primary care physicians who successfully qualify for an EHR program incentive payment AHRQ CMS Survey Claims and EHR Incentive Program Reporting Medication reconciliation AMA- PCPI/ WI NCQA Falls : screening for future fall risk AMA- PCPI/ NCQA WI Breast cancer screening NCQA WI Colorectal cancer screening NCQA WI Preventive care and screening : influenza AMA/ immunization PCPI WI Pneumonia vaccination status for older adults NCQA WI Preventive care and screening : body mass index screening and follow-up QIP WI Preventive care and screening : tobacco AMA/ use : screening and cessation intervention PCPI WI Preventive care and screening : screening for high blood pressure and follow-up QIP WI documented

138 128 의료전달체계개선논의의경향과과제 평가영역 지표명 담당기관 이용자료 Preventive care and screening : screening for clinical depression and follow-up plan QIP WI at-risk Diabetes : hemoglobin A1c poor control NCQA WI population Diabetes all-or-nothing composite : High blood pressure control Low density lipoprotein(ldl-c) control Hemoglobin A1c control(<8%) Daily aspirin or antiplatelet medication MCM WI use for patients with diabetes and ischemic vascular disease Tobacco non-use Hypertension ; Controlling high blood pressure NCQA WI Ischemic vascular disease : complete lipid NCQA panel and LDL control WI Ischemic vascular disease: use of aspirin of another antithrombotic NCQA WI Heart failure: beta-blocker therapy for left ventricular systolic dysfunction Coronary artery disease all-or-nothing composite: Lipid Control AMA/ PCPI/ ACC/ AHA AMA/ PCPI/ ACC/ AHA WI WI Coronary artery disease : Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker therapy diabetes of left ventricular systolic dysfunction AMA/ PCPI/ ACC/ AHA WI 주 : AHRQ=Agency for Healthcare Research and Quality; ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; AMA = American Medical Association; MCM = Minnesota Community Measurement; NCQA = National Committee on Quality Assurance; PCPI = Physician Consortium for Performance Improvement; QIP = Quality Insights of Pennsylvania 자료 : RTI(2014), p.3-5, 서경화외 (2014), p.403 내용을합쳐표로재구성하였음.

139 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 ACO 에대한평가및논의사항 가. ACO 형성규모 최근몇년간, ACO와같은기능을하는조직들의구성이빠르게증가해왔는데, 기존의몇몇컨설팅그룹에서수행된연구들을통해미국내에얼마나많은 ACO가형성되었는지살펴볼수있다. Leavitt Partners의 2012년도연구에의하면약 300개의민간및정부지원 ACO가형성되어있고 51), 2014년 5월기준으로 CMS가공식적으로확인한 ACO의수는메이케어 ACO가 338개, 선구자 ACO(Pioneer ACO) 가 23개로총 361개인것으로보고되고있다. 전체적으로미국국민중약 560만명이 ACO가제공하는서비스를받고있는셈이다 ( 서경화외 2014, p.403). 연방정부가주도한 ACO 뿐만아니라민간영역의 ACO까지고려하면그수는더욱증가한다. 2014년 AdvantEdge Healthcare Solutions의보고서에의하면, 최근 (2014년) 에는미국내 ACO가약 600개에이를것으로추정되며 (AdvantEdge 2014a, p.1), 이들자료를토대로미국전역에서 ACO를통해의료서비스를제공받고있는환자수는 4,600~5,200만명수준이고미국인구의 15~17% 를차지하는것으로추정 되었다 ( 서경화외 2014, p.404). 51) -are-being-formed-across-the-country-1( )

140 130 의료전달체계개선논의의경향과과제 그림 3-4 시행주체 (Sponsoring Entity) 별 ACO 의수 자료 : Levitt Partners Center for Accountable Care Intelligence(2014), AdvantEdge (2014b), p.2 에서재인용 2014년 1월기준 HHS와계약한 123개의 ACO를포함해서, CMS accountable care program은현재 360개의 ACO로구성되어있고, Advanced Payment Initiative와 Pioneer ACO program이포함된 MSSP(Medicare Shared Savings Program) 은약 23개가참여하고있다고한다 (AdvantEdge 2014a, p.6). ACO의대부분은의사주도의조직으로최소 10,000명이상을대상으로하고있고, 약 20% 정도는지역보건소 (community health centers), 지방보건센터 (rural health clinic), 그리고저소득층과의료취약지를관장하는 critical access hospital들로구성되어있다 (AdvantEdge 2014a, p.6).

141 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 131 그림 3-5 지역별 ACO 의분포 자료 : 그림 3-6 지역별 ACO 의대상인구분포 자료 :

142 132 의료전달체계개선논의의경향과과제 나. 운영주체별 ACO 현황 ACO 는운영주체별로다음과같이다섯가지로분류할수있다 52). 1 의사주도형 (Physician-led ACOs) 2 CMS 메디케어 ACO(The Medicare ACO Programs) 3 상업적 ACO(Commercial ACOs) 4 메디케이드 ACO(Medicaid ACOs) 5 병원기반형 (Hospital-based ACOs) 먼저의사주도의 ACO는수치상으로는미국에서가장큰비중을차지하고있지만, 2014년 3월연구에따르면 60% 의의사들이이에참여하지않고있거나앞으로도참여할계획이없다고밝힌결과에서도유추할수있듯이 (AdvantEdge 2014b, p.3) 제도적수용성측면에서는긍정적으로전망하기어렵다. 민간영역의비중이높은정책환경에서이러한점은 ACO의정착, 나아가오바마정부의의료개혁에서가장큰장애물이될가능성이있다고여겨진다. 실질적으로 ACO를주도하고있는것은 CMS의메디케어 ACO 프로그램이라고할수있다. 2014년 1월말 CMS의발표에의하면, 114개조직중 54개 (47%) 가 2012년에의료비용을목표수준이하로감소시킬수있었다고한다 (AdvantEdge 2014b, p.4). 29개의 ACO들은목표수준까지는아니지만어느정도는진료비를감소시켰고, 나머지조직들은미미하게나마지출수준을낮추는데성공하였다 (AdvantEdge 2014b, p.4). 이 29개의 ACO들은총 1억 2,600만달러이상의 shared savings 52) ACO 운영주체별현황은 AdvantEge(2014b) 의 p.3~6 까지의내용을정리한것임.

143 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 133 를발생시켰고, 이에더하여메디케어신탁기금 (Medicare Trust Funds) 에대해서는 net savings 1억 2,800만달러를추가적으로발생시킨것으로보고되었는데 (AdvantEdge 2014b, p.4), 의료비절감이라는차원에서원인과 ACO 프로그램의직접적기여도등에대한평가논의가활발한부분이다. 상업적 ACO는기본적으로민간보험회사들에의해주도되는 ACO 프로그램이다. 대표적인회사들을들어보면우선 United Healthcare는가치기반지불제도하에서 600개의병원과 1,100개의메디컬그룹, 그리고 10만명의의사들을통해 8만명의환자를포괄하고있다. 또다른대규모의민간보험사인 Atena 역시 ACO에집중적으로투자하고있는데, 임상적, 그리고재정적정보들이진료단계에도적용되도록하기위해 Medicity, Active Health같은회사들을인수함으로써 accountable care를위한임상적지원도구에 15억달러를투자하였다 (AdvantEdge 2014b, p.5). 2014년 2월기준, Cigna는 27개주에서 86개의협력프로그램 (CAC: Collaborative Accountable Care) 을운영하고있다 (AdvantEdge 2014b, p.5). 이프로그램들은 88만명이상의보험가입자들에게서비스를제공하고있으며, Cigna는 2014년에 100개의 CAC 를통해 1백만명의고객들에게서비스를제공하는것을목표로하고있다 53). 또한 Humana의경우현재 3만 3천여명의일차의료인력들과 900개의 Accountable Care 관련조직들로구성되어있으며, 차후에도지속적으로이를확장할계획이다 (AdvantEdge 2014b, p.5). 메디케이드지출이점차늘어나면서각주들은비용을절감하고 ACO 타입의프로그램에참여시키는방법들을강구하게되었다. 특별히콜로 53) -aco( )

144 134 의료전달체계개선논의의경향과과제 라도, 유타, 일리노이, 미네소타, 뉴저지, 버몬트와앨라배마 7개주들은 ACO 타입의메디케이드프로그램을이미시행하고있으며, 메인, 뉴욕, 와이오밍, 워싱턴과같은그밖의다른주들도메디케이드프로그램에 ACO를적용하는방안을검토하고있다 (AdvantEdge 2014b, p.5). 2011년에가장먼저메디케이드에 ACO프로그램을도입한콜로라도주의경우, 2013년한해총절감액이 4천 4백만달러에이르렀다고보고하였으며, 이는 2012년에비해두배이상의성과를거둔것이었다. 또한이프로그램으로인해병원입원이 15~20% 정도감소하였고, 고비용의영상서비스역시 25% 까지감소하였다고설명하였다. 또한 ACC 프로그램에등록하지않은메디케이드가입자들의경우응급실이용률이 2.8% 이었던데비해해당프로그램에등록한가입자들은 1.9% 가증가하였다고한다 (AdvantEdge 2014b, p.6). 병원기반의 ACO는 2013년에비해 2014년에약두배정도그수가증가하였다. 각병원의 CEO나 CFO, COO들로구성된 35개주의 115 명의응답자들중 18% 이상은 ACO에본인의병원이현재참여하고있다고응답하였는데, 이는 2012년 4.8% 에서약 3배이상증가한것이다. 그리고이중 50% 가 2014년말까지자신들의병원이 ACO에참여하도록제안하겠다고응답하였다. 즉, 응답자들중총 76.5% 가 ACO에현재참여하고있거나, 참여할것이라고응답한것이다 (AdvantEdge 2014b, p.6). 이때대형병원들이규모가작은병원들에비해더빨리 ACO에참여하는경향이있으며, 교외나단독병원 (standalone hospitals) 의경우참여할확률이낮은특징이있었다 (AdvantEdge 2014b, p.6).

145 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 135 다. ACO 의성과 최근의료비용측면에서 ACO의효과를측정한연구가발표되고있는데, EOPOTUS(2013) 에따르면, 선구적인 ACO 프로그램에대한초기평가결과, 2012년을기준으로이프로그램에해당되지않은가입자들의경우진료비용이 0.8% 증가한반면, Pioneer ACO에해당되는가입자들의진료비용은 0.3% 정도증가하였다고한다. 또한각 ACO들은프로그램의질적측면에서의목표치를충족하거나초과달성하였다 (CMS 2013b 재인용 ; EOPOTUS 2013, p.17). 또한 McWilliams 등 (2014) 에의하면, ACO에속하는 32,334명의메디케어가입자들의진료경험을 ACO에속하지않은가입자 251,293명 ( 비교그룹 ) 과비교분석해보았을때, ACO그룹의경우진료의적시성과연계부문에서비교그룹에비해향상이있었다고한다. 또한복합만성질환자나진료비지출이높을것으로예상되는환자들의경우 ACO그룹에서전반적인의료의만족도가비교그룹에비해높았던것으로나타났다 (McWilliams et al, 2014). Higgins 등 (2011) 의연구에서도 ACO 프로그램의성과가지적되다. 민간부문에서보험사와공급자간의파트너십조직으로서 ACO의성과를분석하였을때연구대상중일부조직에대해서비스질측면에서는 10% 에이르는향상이있었으며, 비용측면에서는환자당 336달러정도의비용절감을비롯, 병원의재입원률과재원일수가 15% 정도감소하였다고한다 (Higgins et al. 2011). ACO 조직과그렇지않은조직에서의료서비스를이용한환자들을대상으로한연구에서도양집단의진료결과는큰차이가없는반면 ACO 조직에서의의료비지출이유의하게나타난연구결과 (Epstein et al, 2014) 역시 ACO 프로그램이당초의목표를일정부분달성하고있음을보여준다고

146 136 의료전달체계개선논의의경향과과제 할수있다. 최근의 ACO 프로그램도입에따른성과에대해서대체로어느정도의목표달성이있다는평가경향이강한것으로판단된다. 다만지금으로서 ACO가본래의취지대로과연낮은비용으로양질의의료를제공하고있는지명확히판단하기에는다소이르다고할수있다. 무엇보다 ACO가본격적으로도입되어시행된것은이제 2~3년의기간에불과하여정책도입에따른효과를판단하기에는더많은자료축적이필요하기때문이다. 그럼에도불구하고미국내에서의료공급자들사이에서 ACO 프로그램에참여하고자하는규모가늘어나고있으며, 동시에 ACO가기존의의료의질을악화시킬수있는여지를두었던행위별수가제에서가치기반제도로의이행을도울수있는좋은기회라는평가는부정할수없을것이다 (AdvantEdge 2014b, p.7). 라. 향후과제 진료및재정적측면에서통합은 ACO의목표를달성하기위해중요한개념이고, 조직화된보건의료시스템이비용과질을관리하는데더적합하다는증거가보고되고있기는하지만이것이완벽한제도라고할수는없을것이다. Accountable Care Facts 54) 에서제기한향후 ACO의도전에관한내용들을몇가지로구분하여살펴보면, 첫번째로전문의그룹의형성에있어이것이치료의연속선상이라는개념에서필수적이기는하지만, 의사들간에소득격차가크다든지, 이들이보수를지불받는조직이여러 54) -being-formed-across-the-country-1( )

147 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 137 개인경우에는이들을한그룹으로묶어운영하는데현실적인어려움이있을수있음을지적하고있다. 또한각 ACO의성과를판단하기위한데이터를생산하기위해서는 ACO가커버하는인구집단의범위가중요하다고할수있는데, 이러한측면에서 MSSP의경우최소 5,000명의가입자기준은매우작은수준이며, 인구집단의범위가넓을수록성과를측정하고비용을관리하는데더수월하다. 세번째로는조직의자기성찰과평가이를통한지속적인향상과변화를위한유연성등은환자중심의료의성패를가르는중요한요인이라고할수있는데, 이러한점에있어서로다른비즈니스문화를가진공급자들 / 혹은조직들을같은문화를공유하는하나의조직으로통합하는것이 ACO에있어중요한도전이라고할수있다. 도시화가진전되어있고, 지역의소득수준이높은지역일수록 ACO 구성비율이높다는연구결과 (Lewis et al, 2013) 는상대적으로취약성을가진지역에서어떻게 ACO 프로그램을도입 정착시킬수있을것인가에화두를던져준다. 아울러 ACO에서일차의료공급자의역할이중요하지만, 전문의중심의전달체계에서부족한일차의료인력을어떻게확보할것인가역시정책적개입이필요한부분이다. 일차의료서비스를제공하는의사집단이더많을수록 ACO에포괄되는인구비중이높다는연구결과 (Auerbach et al, 2013) 역시이과제의해결필요성을뒷받침한다. 이에더하여 ACO에대한질평가도구가보험자마다다르다는문제와, ACO들의통합과협력에관해아직처리되지못한법적인이슈들이남아있다는점등이현재 ACO제도가극복해야할문제들임을지적하였다. 이외에도환자가 ACO 네트워크외부의다른공급자로부터서비스를받을경우 ACO가이러한비용에대해서도책임을져야하는가의문제 (Meyer, 2012) 등수요자입장에서 ACO를이용할유인책을마련하는

148 138 의료전달체계개선논의의경향과과제 것도향후과제이다. 5. 한국의료전달체계에의시사점 지금까지개괄적으로살펴본미국의 ACO 프로그램의내용을토대로우리나라의료전달체계에주는시사점을기술하고자한다. ACO의우리나라적용에있어서가장중요한쟁점은역시정책환경이다른미국의제도를우리나라에어느정도적용할수있을것인가의문제이다. 물론고령화와만성질환에따른의료비증가추세가가파르고, 건강보험재정의지속가능성에적지않은위협요인이상존하고있는점, 의료의질적수준제고라는측면에초점이맞추어지면서아울러지불보상제도의개편논의가활발하다는점등은공통된현상이나, 전국민을포괄하는의료보장제도와당연지정제도, 수가등강력한가격통제수단을갖춘우리나라의보건의료정책환경이 ACO 프로그램에전적으로부합한다고보기에는어려움이있다. 특히영국 NHS에시장지향성을도입한개혁사례에서볼수있듯이 의료소비자의선택권강화, 의료소비자주의 는그선언적정당성에도불구하고현재의건강보험체계를보험자경쟁시스템으로개편하는논리의출발점으로작용할수있다는점 ( 윤강재외 2013, p.156) 역시 ACO 프로그램의다양한측면을살펴볼필요성을증가시킨다. 의료의질과의료비절감이라는 ACO 프로그램의궁극적목표달성과우리나라의료전달체계의현실을연결시켜보면, 우리나라의경우일차의료강화가시급한문제라고할수있다. 앞서제2장에서살펴본바와같이 의료법 등법적 행정적규정과달리현실에서우리나라의의료서비스공급행태는 2단계이다. 즉, 의원급은문지기 (gatekeeper) 역할과일

149 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 139 차의료기능을, 종합병원이상에서는중증질환자를위한전문적의료서비스제공기능을하도록유도한다. 그러나실제이용자들은별다른제한없이각급의료기관을이용할수있고, 모든의료기관들이시장내에서경쟁하는생태계가형성되면서일차의료기반이제대로갖추어져있지않다고할수있다. 이와같이의료기관간기능분화와연계가매우미흡한상황에서 네트워크 와 협력 협진 을특징으로하는 ACO 프로그램은소기의성과를거두기에는제약이많다. 앞서미국에서도향후 ACO의과제와관련하여일차의료를어떻게강화할것인가의문제가제기되고있는만큼우리나라역시의료기관간무차별적경쟁구도와분절적진료행태를지양하고협력을위한제도를설계하는것이필수적인선결과제이다. 의료체계에서환자중심문화 (patient-centered culture) 를어떻게확대시킬것인가도 ACO의도입과관련하여중요한주제가될것이다. 우리나라의경우공급자와환자에게모두주로임상적치료성과에만초점이맞추어져중점을두고환자의진료경험과같은영역은부수적인사항으로다루어지고있는것이사실이다. 앞서언급하였던심사평가원의적정성평가는주로임상적영역만을다루고, 환자의경험과같은항목은평가되지않기때문에경제적효율성을추구하는각의료기관들이이를중점으로두고서비스를제공할유인은없게되는것이다. 그러나 ACO 에서의료기관을평가하는기준중첫번째가환자의진료경험이며, 보건의료체계를환자의선호와요구중심으로재편하면전반적인환자만족과건강결과가향상되며, 심지어효율성증진에도기여한다 (OECD 2011, p.20) 는점에서환자의진료경험에대한측정이보건의료시스템평가의필수요소가되어야한다는점에는이견이없을것이다. 마지막으로현재우리나라의전달체계에서는질과비용을동시에관리

150 140 의료전달체계개선논의의경향과과제 하기위한지불구조는마련되어있지않은상황이다. 기본적으로행위별수가제는의료서비스의질과관련없이공급자로하여금진료량을늘리도록유도하는구조이기때문에 공급자유인수요 를비롯하여비효율을발생시킬수있다. 의료의질에대한부분은건강보험심사평가원에서적정성평가를통해가감지급사업을실시함으로써관리하는구조가마련되어있기는하지만, 아직까지그영역이한정적일뿐아니라건강증진이나예방보다는급성기질환치료중심의개념으로실시되고있다는한계도존재한다. 결과적으로비용과질의연계는제쳐두고서라도전반적인의료비용의관리도이루어지지않고있는비효율적인구조로, ACO모델의질과비용을동시에연계하여인센티브로연결하는제도는우리나라에서도그도입을고려해볼만한점이라고할수있다. ACO는지역사회단위로운영된다는특징을가지며, 해당환자집단에대해질과비용에대해지역내공급자들의연합체가연대책임을지며확고한일차의료기반을가지고운영되는시스템 ( 신영석외 2012, p.186) 이기때문에해당지역의 ACO가지역내인구를담당하고이들의건강과의료서비스의질을책임지는시스템이라고할수있다. 그러나우리나라의경우앞서언급하였듯이일차의료기반이취약한상황이고, 기관간협력이아닌경쟁체제하에서특별한인센티브가존재하지않는한의료기관들이연합할유인이없는상황이다. 따라서미국의 ACO제도를당장우리나라에그대로적용할수는없을것이라고판단되지만, CMS에서고안한몇가지 ACO프로그램중소규모개업의를위한선지불제도 (Advanced Payment Initiative) 를병원들의재정상황이어려운의료취약지역이나중소병원들에적용하여이들이각지역의지방의료원등과연합, 각지역주민들의건강관리를책임지도록하는방안을생각해볼수있다. 즉, 선지불제도를통해미리할당된인구집단에대한의료비를지

151 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 141 급, 이후절감분을통해선지불금액을상환하는방식을적용하는안이라고할수있는데, 이러한방식은경영난을겪고있는취약지역이나중소병원들이참여하도록하는유인이될것이고, 환자는공급자를자유롭게선택할수있지만제도의확대및정착을위해초기에는해당지역의 ACO를이용하였을경우진료비를경감시켜주는등의지원을통해이를활성화시킬수있을것이다. 그리고이러한과정에서역시선지불제도를활용, 성과평가를위하여소규모의원급에도전자의무기록시스템도입을지원할수있을것이다. 그리고이때각 ACO에대한선지불금액을산정하는데있어서는 OECD의 2011년보고서에서도지적되었듯이인두제와기존행위별수가제의결합 (Joumard et al. 2011, p.147) 을통해환자의연령및중증도를이용하여할당인구에대한비용을산정하는방안을생각해볼수있다. 이러한시스템이도입됨에따라, 전달체계개선측면에서이러한 ACO내에서는인센티브에따라최소의비용으로환자를최선을상태로개선시킬수있는방향으로환자의의뢰및회송이자동적으로이루어질것이며, 이러한과정에서추후에는 3차병원까지 ACO의범위가확대될수있을것이다.

152 142 의료전달체계개선논의의경향과과제 제 2 절일본의병상자원관리정책 : 의료법개정을중심으로 일본은전세계에서가장많은인구대비병상자원을보유하고있는국가로분류된다. OECD 통계에따르면 2012년일본의인구 1,000명당총병상은 13.4병상, 병원이보유한급성기병상은 7.9병상으로서, 각각 OECD 회원국가운데가장높은수준이다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원 2014, p.60~65) 55). 이와같은일본의병상보유현황은제2차세계대전이후급증한급성기환자를치료하기위한필요성에서기인했다. 우리나라의사례와유사하게일본역시절대적으로부족했던의료자원을양적으로확충하는것이당시시대적과제였던것이다. 그리고이과제에대한해결책은공립병원보다는민간자원을활용 육성하는방안이었고 ( 이신호외 2011, p.104), 결국현재와같은 병상과잉공급 의상황에이르게되었다. 양적확충을넘어과잉공급의문제점을보이던병상자원을어떻게적정한수준으로관리할것인가는일본보건의료체계의중요한과제였고, 이에대한일본정부의노력은지금까지다섯차례에걸쳐이루어진의료법개정내용에담겨있다. 여기서는일본의병상자원관리에대하여의료법개정내용을중심으로살펴보고자한다. 1. 제 1 차 ~ 제 4 차의료법개정 (1985~2000) 1985 년에이루어진 1 차의료법개정은일본의의료서비스제공체계를 개선하기위한중요한노력으로평가받는다. 모든도도부현들에게의료 계획을수립하도록하면서그내용에의료권의설정과필요병상수의산 55) 우리나라는두지표모두일본에이어 OECD 회원국중두번째로높은상황임.

153 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 143 정을 필요적기재사항 으로설정하였기때문이다 ( 도영경 2003, p.53 ) 56). 의료계획이도입된중요한목적중하나는병상증가추세의제어였다. 경제부흥과병원건설호황으로의료기관과병상이증가하면서의료비급증문제가제기되었기때문이다 ( 박수경외 2014, p.8). 의료계획에포함된내용인의료권은이용자의의료서비스이용범위에대해서, 필요병상수는공급자의자원총량확장에대해서각각가해진규제라는점에서상당한의미를가진것으로평가할수있다. 이때필요병상수는 [ 그림 3-7] 과같이해당지역의성별 연령별인구, 해당지역이외지역으로의유입 유출환자수등을고려하여산정하였다. 그림 3-7 일본의 1 차의료법개정에서의일반 요양병상기준식 기준식 : ((ΣAB+C-D)/E) F+G A: 당해구역의성별 연령계층별인구 B: 당해구역이속하는도도부현의성별 연령계층별입원률 C: 당해구역이외유입입원환자수 D: 당해구역이외유출입원환자수 E: 병상이용률 G: 해당구역입원환자의상황등을감안하여도도부현지사가정한수 자료 : 이신호외 (2011), p 차의료법개정이급속도로늘어가던병상에대한통제였다면 1992 년과 1997 년에실시된 2 차및 3 차의료법개정은변화하는시대적환경 에부응하기위한새로운형태의자원을규정하는것을특징으로한다. 56) 일본의 1 차의료법은도도부현에게의료계획수립을의무화하고, 해당의료계획에는반드시포함되어야하는 필요적기재사항 과기타사항인 임의적기재사항 을포함하도록하였음 ( 도영경 2003, p.53)

154 144 의료전달체계개선논의의경향과과제 즉, 인구고령화에따른만성질환자의급증과국민의료비의급증, 갈수록다양화되어가던의료수요와의료기술수준의고도화, 의료의질향상등이일본보건의료체계가대응해야할새로운과제로대두된상황이었다. 병상자원측면에서이에대응하기위한두차례의료법개정의가장핵심적인내용은두가지로요약된다. 첫째, 인구고령화등에대응하기위하여기존과는상이한 요양형병상군 을설치하고 (2차), 그대상기관을일차의료기관이라할수있는의원 ( 診療所 ) 까지확대 (3차) 한것이다. 둘째, 기존의종합병원을폐지하고고도의의료가필요한수요에대응하기위한특정기능병원설치 (2차) 및기존의장기요양병상과특정기능병원사이에서지역의료의연계를강화하기위한 지역의료지원병원 이라는새로운전달체계의구축 (3차) 등이다 ( 이신호외 2011, p.106). 1차의료법개정이과잉공급되던병상자원에대한총량규제라는의미를가진다면 2 차및 3차의료법개정은병상의기능을재구성하는한편, 변화하는환경에유연하게대응하기위한병상기능의다양화와연계라는의미를가진다고할수있다. 2000년에이루어진 4차의료법개정은일본의평균입원일수감소를주요목표로설정하고있다 ( 도영경 2003, p.66). 이를위해약 2년 6개월동안의별도의신고기간을설정하고모든의료기관들로하여금병상종류를일반병상과요양병상으로구분 신고하도록하였다. 4차의료법개정에서주목해서볼만한정책은의료기관의병상재편성과정에서일본정부가활용한정책적수단이다. 병상과잉공급을해소하는차원에서일정비율이상의병상수를감축한의료기관에대해보조금을지급하였다. 또한질적수준확보를위해인력기준을강화하는한편으로중소병원을한정하여의료법상인력배치기준충족을위한 경영안정화자금 을대출지원하였다. 마지막으로보험수가역시 4차의료

155 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 145 법개정에따른병상구분내용에대응하여진료보수개정이이루어 ( 도영경 2003, p.66~67; 이신호외 2011, p.106) 짐으로서제도개편에따른물적지원기반도구축하였다. 이와같은일련의법령개정을통해병상자원의과잉억제와총량통제가이루어졌는지에대해서는긍정적 부정적평가가혼재하나, 1990년대초이후병상규모와의료이용량모두감소하는추세이다 ( 이신호외 2011, p.107) 그림 3-8 일본의제 4 차의료법개정에따른병상구분의변화 자료 : 도영경 (2003), p 제 5 차의료법개정 (2006) 5차의료법에서의개정내용은여러가지가있겠으나, 병상자원관리또는의료전달체계개선과관련하여중요한내용은첫째, 새로운의료계획의수립둘째, 질병및서비스유형별보건의료제공체계구축셋째, 지불보상체계의마련등크게세가지로구분할수있겠다 57). 57) 이하일본의제 5 차의료법개정주요내용은주로박수경외 (2014) 의 p.10~p.17 의내용을요약 정리한것임.

156 146 의료전달체계개선논의의경향과과제 먼저 1985년 1차의료법개정을통해도도부현에수립의무가부과되었던의료계획의포괄범위가확대되고지방정부의이니셔티브가강화되었다. 예컨대기존의의료계획에서는지방정부에병원신축을거절할권한만이강조되었다면, 새로운의료계획에서는보건의료시설간역할분배와효과적협력을위한지역보건의료제공체계구축수립이요구되었다. 일본후생노동성의의료계획작성지침에따른의료계획에반드시기재해야하는사항은다음과같다 ( 박수경외 2014, p.12~13). (1) 도도부현에서달성해야할, 5대질병 5대서비스 58) 및재택의료의목표에관한사항 (2) 5대질병 5대서비스및재택의료와관계된의료연계체제에관한사항 (3) 의료연계체제의의료기능에관한정보제공추진에관한사항 (4) 의사, 치과의사, 약제사, 간호사그외의료종사자의확보에관한사항 (5) 의료안전확보에관한사항 (6) 병상정비를도보해야할구역의설정에관한사항 (7) 기준병상수에관한사항 (8) 지역의료지원병원의정비목표외의료기능을고려한의료제공시설의정비목표에관한사항 (9) 그외의료제공체제의확보에관해필요한사항 5 차의료법개정의두번째주요내용은질병및서비스유형별보건의 58) 5 대질병은암, 급성심근경색, 당뇨, 뇌졸중, 정신질환이며, 5 대서비스는응급의료, 재난의료, 벽지의료, 주산기와소아의료등임.

157 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 147 료제공체계구축에대한내용이다. 앞서의료계획에대한내용에서일부언급한바와같이 5개질병, 5개서비스를포함하여각질병에대한지역내공급자간전달체계를설정하는것이다. 예를들어심혈관계에문제가생긴경우 (cardiovascular accident), 첫번째로치료를받을수있는 SCU(stroke care unit) 보유기관, 전문의료기관, 재활프로그램지원이가능한기관, 장기요양보험의가정간호기반재활서비스제공기관등의경로를설계해야하는것이다 ( 박수경외 2014, p.10). 이와같은질병별 서비스별전달체계를구축하기위하여각도도부현은먼저해당질환환자및보유한의료자원의분포현황과제공체계를파악하고, 각각의기관에새로운 기능 을부여하여야한다. 그리고이에기반한추진과제도출, 성과목표, 목표달성을위해필요한시책등을의료계획에담도록하였다 ( 박수경외 2014, p.14). 마지막으로제5차의료법개정의큰특징은개정내용을뒷받침하기위한지원인프라의확충이다. 이는지불보상체계의마련과기금마련으로정리할수있다. 먼저도도부현지역사회가수립한의료계획에네트워크화되어포함된공급자들이다른공급자를통해의뢰받은환자에게서비스를제공할경우 지역공급자간서비스계획료 (regional inter-provider care planning fee) 라는별도의요금을청구할수있다. 금액은 2006년에 15,000엔으로책정되었는데, 2009년 625개병원을대상으로한조사에따르면 37.1% 의의료기관이해당수가를청구한경험이있으며, 이들병원들은평균 14.5개의병원및 1.3개의원과네트워크를구축하고있는것으로보고되었다 ( 박수경외 2014, p.11) 59). 또한일본정부는질병및서비스유형별보건의료제공체계구축을지 59) 2010 년에는해당수가체계에포함되는네트워크에장기요양시설과가정간호기관까지확대되었음 ( 박수경이 2014, p.11).

158 148 의료전달체계개선논의의경향과과제 원하기위하여소비세인상수익을통한새로운기금마련계획을발표하였다. 이기금은의료기관간역할분배, 재택의료및장기요양서비스강화, 의료인력확보등을위하여 2014년 90.4억엔을시작으로 2015년장기요양분야까지로확대지원될예정이며, 재원은소비세인상수익을기반으로조성된다. 그림 3-9 일본의료및장기요양서비스제공체계개혁을위한새로운금융지원계획 자료 : 박수경외 (2014), p.17

159 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 149 제 3 절독일 : 통합의료 60) 우리나라와같이사회보험을근간으로하는의료체계를운영하는독일에서통합의료 61) 에대한본격적인논의는 2007년이후로여겨진다. 이때주치의제도, 질병관리프로그램, 통합의료서비스에관한집단계약 (integrated care contract), 지역사회간호사등주요한제도들이도입되었다. 계속하여살펴보겠으나, 이들제도들은결국일차의료의강화와의료전달체계의효율화라는목적속에서기능하고있다 ( 신호성외 2012, p.82). 여기에서는독일의통합의료와관련한독일의사례를살펴보고자한다. 통합의료와관련해서는앞서살펴본미국의 ACO를비롯하여호주, 뉴질랜드등영연방국가 62) 에서최근의미있는사례가소개되고있어서정책적으로참고할가치가충분하다고여겨진다. 다만, 우리나라의건강보험의기본적인운영원리는독일의사회보험으로부터기인한점이많으며, 그체계내에서통합의료라는일차의료강화방안을추진하고있기때문에시사하는바가적지않으리라판단하여여기서는독일사례를중점적으로소개하고자한다. 1. 통합의료서비스에관한집단계약 통합의료서비스제공을위해서는무엇보다의료서비스제공자들을 개 60) 독일의통합의료에부분은신호성외 (2012) 의연구에참여했던본연구연구진이당시작성했던 p.81~104( 제 4 장 ) 의내용을다시요약, 정리한것임. 61) 통합의료 (care coordination) 의정의에대해서는다양한의견이있을수있겠으나, AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) 는 환자에게적절한서비스를제공하기위한 2 인이상 ( 환자도포함 ) 의참가자들이의도적으로제공하는환자진료 (patient care) 에대한조직화이다 ( 신호성외 2009, p.15) 라고정의함. 62) 통합의료와관련하여공공보건의료기관간연계체계를구축하여서비스를제공하는호주의사례는윤영호외 (2014) p.94~136 을참고

160 150 의료전달체계개선논의의경향과과제 별 이아닌 집단 으로묶고, 계약역시보험자 ( 독일의경우 질병금고 ) 와집단대집단으로진행하는것이필요하다. 당초개별계약을유지하던독일의집단계약은 2004년부터 2008년사이에급속히집단계약으로전환되는데, 여기에결정적인기여를한것이총급여비중 1% 에해당하는금액을집단계약에할당하는정책이었다. 이기간동안집단계약의증가추세는 10배이상이었던것으로보고되고있다 ( 신호성외 2012, p.82) 그림 3-10 독일의집단계약성장추세 자료 : 신호성외 (2012), p.83 미국의 ACO 사례에서도살펴본바와같이중요한것은의료서비스제공자들이분절화되어진료행위를제공하는것이아니라 네트워크 를구성하고있다는점이다. 결국예방과건강증진, 질병치료, 요양, 재활등연속적이면서도통합적인서비스에요구가있는환자는개별계약이라면해당공급자를일일이접촉해야하나, 집단계약을체결한보험자에소속되어있다면, 네트워크내의다양한제공자들로부터다양한형태의서비스를받을수있다는의미이다. 단순히질병을치료하는것에서벗어나

161 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 151 적극적인건강증진정책으로의전환을의미하는것이었고, 당연히이를조정하는일차의료인력의역할강화를의미하는것이기도하였다. 그대표적인사례가의료서비스와요양서비스의연계통합을시도하였던 베를린프로젝 와허약노인을대상으로한지역사회내건강관리서비스를통합적으로제공했던 도시구역네트워크 (stadtteilnez) 였다. 가. 베를린프로젝트 독일역시인구고령화등으로인해만성질환이증가하고, 이에따라요양서비스수요가증가하였으나, 요양서비스제공에서적지않은어려움이존재하였다. 이에따라의료기관의입원서비스이용자들과요양원입소자들이비용절감을위해요양시설및의사를비롯한서비스 ( 의료및복지등 ) 공급자들의연계를통해병원서비스와요양서비스를연계통합하고자했던시도가 베를린프로젝트 였다 ( 신호성외 2012, p.84). 이때베를린프로젝트의계약당사자들이합의한사항은크게 < 표 3-4> 로구분할수있다. 표 3-4 베를린프로젝트의계약당사자간합의사항 구분 환자지향 ( 중심 ) 결과지향 ( 중심 ) 의목표합의 프로젝트지원을위한관리 자료 : 신호성외 (2012), p.84 합의사항 의료적 - 요양적조율을통해불필요한병원입원과이와관련한환자부담방지 만성질환자, 다전염성 (morbid) 과심리적환자에대한질적으로보장된처치 이러한환자에대해서적당한서비스와인간적인처치의보장 통합의료서비스제공은결과중심을통한질향상정도와비용절감에목표 보너스 / 사고누적시의추가불입금규칙과목표가치의확정 외부의자문회사를통한비용 / 질관리 통합의료관리를위한조정위원회설치와자문등

162 152 의료전달체계개선논의의경향과과제 베를린프로젝트가요양원입소자들로부터시작되었다는것에서짐작할수있듯이이때환자 ( 이용자 ) 들은의료적요구와요양적요구를동시에보유하고있었다. 따라서의료시설과요양시설이라는다른성격의두영역이수평적으로통합하는것은서비스전달체계구축에서필수적인과정이라할것이다. 또한질향상정도와비용절감에목표점을두고서비스제공이이루어진다는점도시사하는바가있다. 이에따르면지불보상의원칙이두가지차원에서이루어진다. 일반적으로예상할수있는바와같이제공된의료서비스나요양돌봄서비스에대해행위별수가제도에기초하여지불되는것이하나의유형이라면, 나머지하나는최초에합의된성과 ( 결과 ) 에따라보상되는일종의 성과기반지불보상 이다. 베를린프로젝트는행위별수가에따른기본보상을전체보상액의 72.5% 로, 성과보상액을 27.5% 로설정한지불보상방식을선택하고, 총비용을 4,213 유로로책정하였다 ( 신호성외 2012, p.86). 베를린프로젝트에참여한요양기관의실적은참여이전또는참여하지않은요양기관에비교하여양호하였으며, 이프로젝트가베를린시내의모든요양시설로확장될경우약 2천 8백만유로의절감이가능할것으로예측되었다 ( 신호성외 2012, p.87~88) 나. 도시구역네트워크 (stadtteilnetz) 도시구역네트워크 는보험수혜자가운데허약한건강상태를가진이용자 ( 특히노인 ) 에게입원을방지하면서개업의와병원서비스통합서비스를통해서비스를제공하는통합의료모형이다. 이때공급자네트워크에는피보험자의접근이쉬운개업의, 전문의, 외래요양서비스, 물리치

163 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 153 료의원, 병원등이참여하여확장된다. 지불보상항목에는의료서비스뿐만아니라통합적처리를위해시도된상담과교육등이포함되며, 의사결정과정역시주치의와병원의입원담당의사가각단계별로협의하여이루어지도록설계되어있다 ( 신호성외 2012, p.88~93). 2. 일차의료강화조치 가. 주치의제도와만성질환관리프로그램 독일에서는 2000년의료개혁을통해주치의제도가도입되었다. 피보험자는자유롭게주치의를선택할수있지만, 주치의가결정된이후에는전문의진료를받기위해주치의의뢰가필수적인조건으로작용한다. 주치의제도에참여하는의사에게질향상을위한질병금고계획동참, 표준진료지침수용, 질관리프로그램도입, 환자중심의사소통방법을위한교육 훈련참가의요구조건이부과된다 ( 신호성외 2012, p.94). 주치의의역할은전문의진료를받기위한통과의례에서그치지않으며통합의료에서주치의는서비스연계를조정하는핵심적인역할을수행하게된다. 특히선진국을중심으로전세계적인질병구조가만성질환중심으로변모하면서만성질환의관리가의료비절감과국민들의건강수준제고의중요한과제로대두하면서연속적인관리, 환자와의지속적인관계성등에서주치의의역할은더욱커지고있다. 주치의들에게만성질환또는두가지이상의만성질환을한꺼번에보유한복합상병또는복합만성질환 (multimorbidity) 을관리하는역할을부여할경우보통의사와환자의자발적인참여가전제된다. 그리고이러한참여에대해금전적인것이든비금전적인것이든인센티브를부여하여유인하는것이일반적이다.

164 154 의료전달체계개선논의의경향과과제 독일에서 2004년제정된의료보험현대화법 (GMG) 은의료서비스의질향상을경제적으로달성하기위한핵심적정책을 일차의료강화 에두고있으며, 이를위한정책적수단으로서주치의제도의무화와만성질환관리프로그램 (DMP) 을제시하고있다. 만성질환관리프로그램은제1형및제2 형당뇨병, 천식 / 만성폐쇄성폐질환, 관상동맥질환등특정만성질환으로지정된질환에대해표준화된관리프로그램을제공하면보험자는재정적인센티브를부여하는것을골격으로한다. 예를들어환자에게는외래의료비나본인부담금을감면하는형태의인센티브가, 의사에게는연계를위한진료및문서작성에대한정액지불 (lump-sum) 형태의인센티브가주어지는것이다 ( 신호성외 2012, p.98). 나. 지역의료센터 (medical care center) 2004년독일에도입된지역의료센터는외래진료를제공하는복수의의료기관간연계를목표로한것이었다. 이러한기능을수행하는지역의료센터를 폴리클리닉 (polyclinic) 이라불렀는데, 주지하다시피폴리클리닉이란일차의료담당의사의역할이분명히구분되는국가에서외래와입원서비스의간격을줄이기위해서외래기반의료기관에일부전문의서비스를허용하여일차의료와전문의서비스를동시에제공하는것을목적으로도입된것이다 ( 신호성외 2012, p.100). 앞서제2장의의료전달체계의유형에서도언급하였지만독일은일반의사의진료행태와전문의의진료행태사이의규제가강하게존재하는국가중하나이다. 예를들어전문의는사전에허용된일부전문의를제외하면병원안에서만서비스를제공할수있도록허용된다. 그러나일차의료강화라는차원에서 2004년부터독일에도폴리클리닉 ( 지역의료센

165 제 3 장해외사례 : 의료전달체계개선경향 155 터 ) 이허용되면서일반의와전문의가동일한의료기관에서연계 협력하여진료하는것이가능하게되었다. 주치의제도가의무화되어있는독일에서지역의료센터는새로운서비스공급형태라할수있으며, 지속적으로증가하는추세를보이고있다. 그러나단독으로진료를제공하는개업의입장에서는 [ 일반의 + 전문의 ] 조합의지역의료센터는매우위협적인존재이며, 개업의의반발로인해지역의료센터에참여하지못하는병원도적지않은것으로알려져있다. 그럼에도불구하고 [ 그림 3-11] 에서나타나는바와같이지역의료센터의수는증가하는추세이며, 병원급의료기관에소속되어생겨나는지역의료센터 라는보다새로운형태의지역의료센터역시선형적으로증가하고있다. 이러한증가추세는일반의입장에서는독립개원에따른부담을줄이고, 전문의와동시에연계진료함으로써경쟁력이높을것이라는인식때문이기도하며, 환자들역시보다질높은의료서비스를받을것이라는기대가있기때문인것으로여겨진다. 그림 3-11 독일폴리클리닉개원추세 자료 : 신호성외 (2012), p.102

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167 제 4 장 의료전달체계개선을위한과제

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169 4 의료전달체계개선을위한과제 << 한국의보건의료체계가거둔성과는놀라운것이었다. 제대로된치료시설하나갖추지못하여외국의원조를받아야했고, 그에비례하여낮은건강수준을감수해야했던시기로부터불과반세기만에평균수명은 OECD 국가의평균을상회하게되었다. 의료자원의부족문제해결이접근성의중요한과제였던시기를진작에벗어나이제는의료서비스이용의과잉과중복을고민해야할단계에도달하였다. 그러나적지않은성과에도불구하고인구구조와질병구조의변화, 지속적으로증가하고있는의료비증가와사회적 개인적부담수준, 무차별적경쟁생태계속에서비효율성을노정하고있는의료전달체계에대한변화의필요성역시높아지고있는것이사실이다 ( 윤강재외 2013, p.153). 구료 ( 救療 ) 의료 로까지불리우며의사와돈이없어민간요법에의지해야했던우리나라의보건의료체계는이제 3만불을향해가는국민소득과 ( 아직지역별불균형성이상존해있지만 ) 어디에서나 저렴한 가격으로의료서비스를이용할수있는상황에도달해있다. 또한급속한고령화가파생시킬인구구조및생산환경의변화와, 갈수록선진국수준으로증가하는의료비는우리보건의료체계의지속성에적지않은걱정거리를던져주고있다. 이러한상황에도불구하고의료서비스를공급자와수요자사이에서매개하는한국의의료전달체계는형해화 ( 形骸化 ) 하여교과서와법령속에형식적인틀만을갖춘채, 의료전달체계의본질적요소와가치는부재하거나작동이매우미흡하다. 의료전달체계는부족한의료자원을효율적

170 160 의료전달체계개선논의의경향과과제 으로활용하고, 적합한전문인력과시설을통해서과잉이거나모자람없는적정한서비스를형평성있게제공하기위해구축된체계이다. 그러나현재한국의료전달체계의이상 (ideal) 과현실은적지않은괴리를가지고있다고평가할수밖에없다. 표 4-1 의료전달체계의이상적구성요소와현실 가치 의료전달체계의요소 부재 ( 不在 ) 또는미작동 medical arms race 전달단계별보유자원기준준수 자원공급의비효율성 ( 과다병상, ( 자원활용 ) 전달단계별권장질환과권장기과다고가의료장비 ) 효율성능준수 ( 경증-중증, 외래-입원 ) 국민의료비증가 일차의료취약 ( 인력및기관 ) 적합성 ( 서비스 ) 적정성 ( 서비스 ) 형평성 단계별의료기관기능분화 ( 동네의원 ~ 상급종합병원 ) 전문직의수평적분화 ( 의 치 한의 ) 와수직적분화 ( 일반의 전문의 ) 적정서비스에대한적정보상 공공의료체계, 취약지등지역별 계층별의료서비스이용의불형평성완화 비정상적경쟁환경 : 동네의원과대형병원이동일환자를두고경쟁 대형병원 / 수도권환자쏠림 의료전문직간갈등 공급자및수요자측면에서의도덕적해이 ( 유인수요, 의료쇼핑등 ) 서비스가격수준 ( 수가 ) 에대한논란과갈등 미충족의료 지역간 계층간건강수준및의료이용의불형평 보고서첫머리에서제시한과거와현재가한공간안에존재하고있는 비동시성의동시성 상황을어떻게해소하고미래지향적인의료전달체계를구축할수있을것인지, 이번장에서는한국의료전달체계의개선을위한정책방향을제시함으로서결론에갈음하고자한다.

171 제 4 장의료전달체계개선을위한과제 한국형통합의료모형의모색 63) 우리나라의의료전달체계는일면모순되는두가지양상을가지고있다. 공급의 90% 이상을민간에의존하는반면, 공적의료보장체계인건강보험은실질적으로정부에의해관리 운영된다. 이윤추구를속성으로하는민간자본이공공성가치를최우선으로하는공적체계에, 그것도 가격 을매개로통제받기때문에 저수가논쟁 과같은의견대립은불가피하다. 좀더극단적으로말하자면현재한국의료전달체계가보여주고있는공급의불균형, 중복과비효율, 불필요한과잉의료이용, 지불제도의한계등의출발점이이모순점인것이다. 급성기질환치료중심의현재까지의의료전달체계가평균수명의연장과위생수준개선등에기여하였다는사실은부인하기어렵다. 그러나과연이와같은과거의체계가계속하여유지된다면미래에까지도제도의지속가능성을담보할수있을지에대해서는의문이다. 간단한예를들어급성기와장기요양으로양분된우리나라의의료기관및병상자원은만성질환시대를맞아필수적으로요구되는예방과평생건강관리, 급성기치료이후의회복기등아급성기 (sub-acute) 상황에적절하게대응하기에한계가적지않다. 최근급속히증가하는요양병원은이 틈새 (gap) 를메꾸어준다는긍정적가치에도불구하고, 질적수준이보장되지않은서비스, 의료기관으로서의역할과기능의수행, 환자안전담보등을위한인프라확보에적지않은문제점을드러내고있다. 급격한노령화를반영한만성질환의효율적관리, 소비자의눈높이에맞는의료의질, 의료체계의효율성증진, 국민의건강수준향상등에보다무게를둔새로운의료체 63) 이부분은 보건행정학회지 제 24 권제 4 호 ( ) 에게재된신영석 윤장호 (2014) 의논문중결론부분을중심으로재정리 재작성된것으로서, 해당논문의제 1 저자가본연구를위해작성하였고, 사전에한국보건행정학회의허락을얻었음.

172 162 의료전달체계개선논의의경향과과제 계가필요한시점인것이다. 앞서제2장의개념정의에서살펴본바와같이사회체계의일종으로서의료체계는그하위체계 (sub-system) 로서의료공급체계나의료전달체계, 지불보상체계등으로구성되어진다. 따라서변화하는시대에새로운한국적보건의료체계의제안을위해서는상호연관된이들하위체계의개편이전제되어야할것이다. 가장먼저생각해볼수있는것이우리나라의가장강력한규제수단이라할수있는지불제도의개편이다. 현행지불제도인행위별수가제 (fee for service) 는비용낭비적이고지속가능하지않다는지적이많다. 공급자들의유인수요를일으키는원인으로지목되기도하며, 불필요한의료비용과과잉진료를낳는부작용을지적하는학자들도많다. 그러나지불제도의개편은의료인들의이윤동기와이용자들의서비스이용행태에동시에커다란영향을준다. 강력한파급효과를가지면서도민감한주제인 가격 의변화에는사회적합의가전제되어야한다. 그리고그에따른사회적비용역시무시하지못할수준일것으로예상되기에, 먼저 가치 와 질 이라는범주를포함하는가치기반의지불제도 64) 를보완적으로도입하는것이현실적으로사료된다. 의료공급측면에서도의료체계의개편을시작할수있다. 그러나과잉 중복투자와무차별적인과당경쟁에따른비효율을지적할수는있으되, 공급을통제할적절한방안은찾기어렵다. 공급자들이스스로통제할수있는시스템이가장바람직할것이나, 대부분의의료서비스공급이민간을통해이루어지고있는현실에서자체적인통제기제가구성될수있을것인지, 또한제대로작동할것인가에대해서는회의적일수밖에없다. 공급의상대를이루는소비자들의이용행태에도부정적인측면이존재한 64) 가치기반지불제도에대해서는이번장의두번째제안에서자세하게다루고있음.

173 제 4 장의료전달체계개선을위한과제 163 다. 문지기 (gate-keeping) 역할이미흡한상태이기때문에약간의금전적본인부담만감수한다면얼마든지상급종합병원을자유롭게이용할수있다. 결국강제력을가진규제를통해의료이용을통제하거나공급을조절한후, 이를토대로공급체계를개편한다는것은불가능하다고사료된다. 의료전달체계에서의접근을통한의료체계개편역시쉽지않은일이지만우리나라와마찬가지로의료서비스공급의대부분을민간에의존하는미국이사적보장체계에서공적체계로전환을모색하면서실험하고있는 ACO 모형은상당한시사점을줄수있을것으로판단된다. 미국과우리나라의보건의료환경과국민들의가치관이다르고의료서비스공급과이용에영향을미치는문화적, 역사적배경이상이하지만, 부분적인성과를내고있는 ACO 모형을우리나라통합의료체계가검토할수있는하나의모형이라는점에서다음과같이제안하고자한다. 독일통합의료체계의 집단계약 사례에서도살펴보았듯이지금과같은국민건강보험공단의단일보험자체계는유지하되, 의료서비스공급자들은 공급네트워크 로다각화할것을제안한다. 공급자는의원, 병원, 종합병원을망라하여자발적네트워크를구성하는것이다. 그러나그형태는모든종별의료기관에열려진미국 ACO 방식으로출발하기에는위험부담이있을것으로사료된다. 어디까지나첫출발점은일차의료중심의네트워크를구성하고, 지역주민들에게실질적주치의의역할을하는제공조직모형이고민되어야할것이다. 따라서특별한사유가아닌이상에는상급종합병원중최상위의료기관들의참여는제한하는것이바람직할것으로사료된다. 네트워크구성의단위는지역이나구성요양기관의종별등여러가지기준을고려할수있을것이나, 자발성을가지고형성된네트워크들에대

174 164 의료전달체계개선논의의경향과과제 해서소비자들은하나를선택하여가입하는것을원칙으로한다. 물론네트워크는선택기간이종료되면자유롭게바꾸어이동하는것이허용된다. 의료기관이속한지역적상황과보유한자원, 주위다른의료기관과의연계협력정도, 주민들의건강수준등에따라다양한형태의네트워크가가능할것이다. 예를들어한국형통합형모형이일차의료를강화한형태로보다진전된다면모든종류의의원급개별과들이한개의상급종합병원을모태로모일수도있고, 의원및병원급끼리만네트워크를구성하되전문성이필요한환자는독립적으로운영되는상급종합병원에의뢰하는형태가될수도있으며, 지역사회내의일차의료기관들이네트워크를이루는형태도예상할수있다. 그림 4-1 단일보험자 - 다중네트워크의개념틀 자료 : 신영석 윤장호 (2014)

175 제 4 장의료전달체계개선을위한과제 165 소비자들에게네트워크선택권이있듯이개별요양기관들에게도일정한기간을기준으로하여기존의네트워크에잔존해있을수도있고, 독립적으로활동할수있는선택권을부여한다. 물론여러개의네트워크에중복하여참여하는것도가능하며, 네트워크끼리의통합도전향적으로검토될수있으리라사료된다. 과감하게네트워크의구성방식에따라급여범위를조정하는방안도생각할수있다. 독일의베를린프로젝트사례에서보았듯이필수급여범위를설정하되, 단일보험자를통해이루어지고있는소득재분배기능과사회연대성을훼손하지않도록그범위를대폭적으로높일필요가있다 ( 독일베를린프로젝트는 70~75%). 네트워크가자체적으로, 또는네트워크와이용자가계약을통해허용하는별도의성과기반추가급여는제한적인적용범위가필요할것이며, 네트워크에따른보험료의차등화역시보다많은논의가필요하므로우선은허용하지않는것에서출발해볼것을제안한다. 다만가입자의입장에서본인이가입한네트워크내요양기관을이용하거나의뢰를받아다른전문기관을이용할때는법적으로정해진본인부담을하되본인이가입한네트워크와관련없는요양기관을이용할때는모든비용을본인이부담하게한다. 진료비지불방식은초기에는현행행위별수가제를사용하되, 중장기적으로가입자연령이보정된정액제로개편한다. 행위별수가제를적용할때에는목표의료비 65) 를정하고이를충족한기관에게는추가인센티브를제공하며, 의료의질, 환자만족도, 환자안전등의기준을달성한기관에는별도의보상이가능하도록제도를설계할필요가있다. 이용자의네트워크선택권을돕기위해각네트워크는정부또는보험자가요청하 65) 소득변화, 고령화율변화, 보장성변화, 물가의변화등을감안하여 SGR (Sustainable Growth Rate) 방식으로 3 년마다조정하되중간에는합의된방식에의해자동조정 ( 선영석 윤장호, 2014)

176 166 의료전달체계개선논의의경향과과제 는자료를의무적으로제공하고, 그결과를공개한다. 네트워크에가입하지않은요양기관도있을수있는데, 이들은현재와마찬가지로독자적으로의료서비스를제공할수도, 네트워크와의계약을통해의뢰받은환자에게서비스를제공할수도있다. 또한네트워크에속하는것을원하지않는이용자역시현행체계와동일한본인부담의무를부과한다. 다만, 이네트워크가일차의료를중심으로구성되어주치의와같은역할을하는경우에는이용자에게네트워크가입을유도할수있는인센티브를제공하는것도필요할것으로여겨진다. 건강보험공단은공급자네트워크구성을유도하고법적 재정적으로지원하며, 건강보험심사평가원은성과보상을위한평가지표구성과성과공개의역할을담당한다. 지금까지는정부와제도적틀에의해의료공급량이조절됨으로써부분적으로과잉공급또는부족현상이나타났다. 네트워크방식은일정한시장원리를도입하여이를자동조절하는기전을열어주되, 보험료수준이나서비스이용수준에서차별을가져오지않고, 형해화된의료전달체계를재정비한다는차원에서그네트워크를일차의료중심으로구성하는데에서출발하는것이다. 이와같은전달체계의개편이성과를거둔다면의료이용의합리화도기대할수있다. 네트워크는주어진예산을효율적으로활용해야한다는필요를느끼게되며, 최적의의뢰와회송의절차를네트워크자체내에서강구할것이기때문이다. 1차의료를위해서는의원별주치의방식이적용될것으로예상된다. 중장기적으로거시적관점에서지불제도는연령이보정된인두제형식이된다. 비용측면에서예측가능하고의료의질도담보되는의료체계가될수있을것이다.

177 제 4 장의료전달체계개선을위한과제 가치기반지불제도의도입검토 66) 가. 가치기반지불제도발전과정 성과보상지불제도 (P4P: pay for performance) 는의료의질과효율성, 전반적가치를높이기위해부여하는경제적인센티브를통틀어지칭하는용어라고할수있다. 전형적으로, 기존의행위수가제 (FFS), 인두제 (capitation), 급여제 (salary) 를주급여방법으로하고, 보완적으로인센티브를성과달성도에비례해제공하는방식으로운영된다. 초기의 P4P는주도구조, 과정중심의제한된의료의질지표를근거로소액의인센티브를지불했는데, 현재 P4P의중요성이부각되면서점차규모가확대되어가고있다. 현재의프로그램들에서사용하는성과지표들은확장된질적지표와더불어효율성과비용절감측면도고려하고있어서, 가치기반지불제도 (VBP, value based purchasing) 이라고지칭되고있다. 여기서가치 (value) 란일정한질을유도하는데들어가는비용으로, 비용효과 (cost effective) 와유사한개념이다. 지표구성을보면기존에주로사용된임상적인과정지표뿐만이아니라, 환자의입장에서평가한의료의질과환자만족도또는경험, 장기적인환자의건강결과 ( 건강향상 ) 를포함하고있다. 그리고점차 (+) 인센티브뿐만아니라 (-) 인센티브의폭도증가하고있다. 가치지반지불제도의성과결과에대한근거들이제공되고있는데, 가치측정에활용된지표를중심으로성과가향상되는경향이확인되었다. 종종실제로해당하는질지표가향상되도록유인하기보다는, 가치가향상된것처럼보이도록 질보고 를잘 66) 가치기반지불제도에대한부분은신현웅외 (2014) 의내용을본보고서연구목적에부합하도록전체적으로재정리한것으로서, 두연구에공통으로참여한연구진에의해작성되었음을밝힘.

178 168 의료전달체계개선논의의경향과과제 하도록유도하는부작용이종종발견되기도하지만, 가치기반지불제도 의경험이축적되고, 지표선정등의절차가개선되면서이러한부작용이 해결되고있는추세이다. 나. 가치기반지불제도도입필요성 가치기반지불제도는행위별수가제와포괄수가제의단점을보완해주는보완적도구로서활용되고있다. 행위별수가제의경우의료의질측면에서는성과가높지만, 비용효율성측면에서는성과가낮을경향이있으며, 반대로포괄수가제의경우비용효율성측면에서는성과가높지만, 의료의질측면에서는성과가낮을여지가있다. 가치기반지불제도는 의료의질 과 비용효율성 을모두반영하여그성과를지불제도와연계하는제도로이러한행위별수가제와포괄수가제의한계점을보완해줄수있다. 가치기반지불제도도입의필요성을보다구체적으로살펴보면, 가치기반지불제도도입의중요성및필요성은다음과같이몇가지측면에서확인해볼수있다. 첫째, 가치기반지불제도로부터발생한추가수익은가치향상의투자를위한촉진제가된다. 둘째, 가치지표측정과결과보고자체가가치향상을독려할수있다. 셋째, 가치지표를정기적으로측정, 보고하기위해서의료기관이자발적으로건강정보체계를구축할수있다. 넷째, 의사들은대체로외부적으로결정된지표나목표에무조건적으로따르기위해의료행태를바꾸지는않는경향이있다. 그러나, 임상지침을따르는것이경제적인보상과연결될경우, 의사들은그지표의정의, 타당성, 실현가능성등에관심을보일것이다. 따라서, 의사들을가치기반지불제도에참여시킴으로서공급자들의가치지표에대한관심과

179 제 4 장의료전달체계개선을위한과제 169 이해를이끌수있고, 더나아가, 상황에맞고, 유효적절한지표를채택하는효과를기대할수있다. 이와같은가치기반지불제도의성과가부각되면서최근 OECD 국가를중심으로가치기반지불제의도입이확산되고있는추세이다. 우리나라도 2001년요양기관적정성평가이후, 2007년시범사업을시작으로가감지급사업도입, 그리고최근의료의질향상분담금에이르기까지성과보상지불제도가확대되고있다 67). 본절에서는가치기반지불체계의제도화를위한기본방향을수립하고, 추진전략을검토해봄으로써향후우리나라의가치기반지불제도가나아야할지향점을제시해보고자한다. 다. 가치기반지불제도주요추진전략 현재가치기반성과보상지불제도를도입하여, 추진중에있는국가들의선험적사례분석을통해한국형 VBP 모델설계를위한주요추진전략을다음과같이정리해볼수있다. 첫째, 평가지표 의경우기존에이미수집하여활용하고있는지표를중심으로 활용가능성 이높은지표부터점차확대해나가는것이필요하다. 가치기반성과보상제도의성패는실질적으로지표정보의수집성과에의해결정된다. 따라서처음부터무리하게광범위한지표를반영하려고하기보단, 수집및측정이용이한지표를활용해야한다. 둘째, 인센티브의규모가공급자의행태변화를유인할만큼충분히커야한다. 인센티브의규모가적을경우공급자의성과향상을유인할수 67) 요양기관적정성평가, 가감지급사업, 의료의질향상분담금등에대한자세한내용은신현웅외 (2014) 의제 3 장 (p.53~105) 에기술되어있음.

180 170 의료전달체계개선논의의경향과과제 있는가능성이적었으며, 반면에인센티브규모가클경우공급자의성과향상관심및행태변화효과가크게나타나는경향을보였다. 셋째, 프로그램의설계단계에서부터일선에서환자에게의료를공급하고있는 의사들의적극적참여유도 가필요하다. 질지표선정에서부터지불제도와의연계방식등에이르기까지제도화과정전반에공급자가적극적으로참여할수있는기전을제공해주어야한다. 이를통해정책의수용성을향상시키며, 가치기반성과보상지불제도의본연의목적인공급자의의료행태변화를유인할수있게된다. 넷째, 처음제도설계시근거에기반하여실천가능한목표를설정하고, 목표에어떻게접근하고있는지수시로평가해보고해주는 평가시스템 이구축되어야한다. 공급자가성과를보고하고, 성과결과정보를공유하는것만으로성과향상의유인을가진다. 특히, 수시로공급자에게성과결과를공유함으로써환자관리의효과성을높이고, 미진한부분에신속하게대처하는데도움을줄수있다. 다섯째, 공급자인센티브 방식에서 공급자-환자인센티브 방식으로의전환이필요하다. 현재까지도입된가치기반보상지불제도의인센티브는공급자에게공유되어왔다. 환자의보다적극적인참여를유인하기위해서는향후 공급자-환자 가연계된형태로인센티브가설계될필요가있다. 라. 가치기반지불제도모형 가치기반지불제도는 정책수용성 이전제가되어야하는만큼, 정책 수용성을고려하여가치기반지불제도구성요인별단기, 중 장기에걸친 단계적접근이필요하다. 가치기반지불제도의모형설계시고려해야하

181 제 4 장의료전달체계개선을위한과제 171 는요인을범주별로살펴보고주요요인을중심으로단계적대안을제시 해보고자한다. 그림 4-2 가치기반지불제도모형설계시고려사항 자료 : 신현웅외 (2014) p.188~191 의표와그림을병합하여재구성 먼저제도적인프라측면에서공급자참여방식, 재원조달, 질지표관리 영역의설계가필요하다. 공급자참여방식의경우단기에는공급자의자 발적참여를유도하고, 중장기적으로는공급자의의무적참여를제도화