J Korean Surg Soc 2011;80:103-110 DOI: 10.4174/jkss.2011.80.2.103 원 저 체질량지수 25 kg/m 2 미만의 2형당뇨환자에서십이지장공장우회술의효과 : 단기결과 인하대학교의학전문대학원외과학교실, 1 가정의학교실 홍인기ㆍ김장용ㆍ이연지 1 ㆍ최윤미ㆍ최선근ㆍ이건영김세중ㆍ조영업ㆍ안승익ㆍ홍기천ㆍ신석환ㆍ김경래ㆍ허윤석 The Effect of Duodenojejunal Bypass for T2DM Patients Below BMI 25 kg/m 2 in Early Postoperative Period In Ki Hong, M.D., Jang Young Kim, M.D., Yeon Ji Lee, M.D. 1, Yun-Mee Choe, M.D., Sun Keun Choi, M.D., Keon Young Lee, M.D., Sei-Joong Kim, M.D., Young Up Cho, M.D., Seung Ik Ahn, M.D., Kee Chun Hong, M.D., Seok Hwan Shin, M.D., Kyung Rae Kim, M.D., Yoon Seok Heo, M.D. Departments of Surgery and 1 Family Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Purpose: Diabetes mellitus refers to one of several risk factors for cardiovascular diseases, renal failure and so on. Medical treatments of T2DM cannot suggest a perfect cure. But gastric bypass resulting in the exclusion of the duodenum and proximal jejunum has been shown to improve or resolve T2DM. The goal of this study is to evaluate the effect of duodenojejunal bypass for T2DM patients below BMI 25 kg/m 2 in early postoperative period. Methods: Duodenojejunal bypass was performed on 25 patients at Inha University Hospital from July 2009 to April 2010. We compared 75 g OGTT, insulin, C peptide to those 7 days postoperative. The definitions for improvement are serum glucose level below 200 mg/dl of 75 g OGTT at 120 min or below 200 mg/dl at every other time in spite of over 200 mg/dl at 120 min. Results: A total of 25 patients (15 men and 10 women) were included. Median value BMI was 23.17 kg/m 2 and the mean duration of T2DM was 8.3 years. There was a significant decrease of postoperative 75 g OGTT levels from 176, 268, 345, 373, 371 mg/dl to 125, 170, 200, 225 and 241 mg/dl, respectively (P<0.001). Only patients age was an independent factor resolution of T2DM based on this study. Conclusion: Duodenojejunal bypass could be one viable treatment modality for improving or resolving of T2DM although these are early results. This study has preliminary meanings only and the results of longer follow-up and a larger number of patients are necessary, by which we should be able to determine the effect and indications for surgical treatment of T2DM. (J Korean Surg Soc 2011;80:103-110) Key Words: T2DM, Duodenojejunal bypass, Metabolic surgery 중심단어 : 2 형당뇨병, 십이지장공장우회술, 대사수술 책임저자 : 허윤석, 인천시중구신흥동 3 가 7-206 400-711, 인하대학교의학전문대학원외과학교실 Tel: 032-890-3431, Fax: 032-890-3097 E-mail: gshur@inha.ac.kr 접수일 :2010 년 10 월 25 일, 게재승인일 :2010 년 12 월 17 일본논문의요지는 2010 년추계대한외과학회학술대회에서구연발표되었음. 이논문은인하대학교의연구비지원에의하여수행되었음. 서론 당뇨병은전세계적으로증가하고있으며, 다양하고심각한합병증을일으킨다. 세계보건기구의보고를보면 103
104 J Korean Surg Soc. Vol. 80, No. 2 1995년약 1억 3천 5백만명의당뇨환자가있고 2000년 1억 7천 7백만명으로증가하였으며, 2025년에는약 3억명의당뇨환자가발생할것으로예상하고있다.(1) 우리나라도서구화된식습관, 운동부족, 수명연장등으로당뇨병의유병률이증가하여 2007년 20세이상성인의당뇨병의유병률은 8.6% 였고, 2025년에는 10.8% 로증가할것으로예상하고있으며, 성인은물론이고소아당뇨의발병까지증가하고있다. 당뇨환자들은정상인에비하여신부전, 관상동맥질환, 하지절단, 실명등의위험이높다.(2) 당뇨병은 1형, 2형으로나뉘며 2형당뇨환자가 90% 를차지하고있는데, 현재 2형당뇨병에대한치료는운동요법, 식이요법, 경구혈당강하제및보조적인인슐린요법등으로혈당을정상에가깝게유지하는것이다.(3) 한편, 비만수술을받은환자에서체중감소와더불어당뇨병이개선된다는것은이미잘알려진사실이다.(4-8) 1995년 Pories 등은비만하면서당뇨병을가진환자에서위우회술을시행한경우, 수술직후즉, 체중감소가일어나기전에당뇨병이없어지거나개선되는것을보고하면서당뇨병에대해수술적치료가가능할수도있다는제안을하였으나큰주목을받지는못했다.(5) 2004년에이르러 Rubino 등이비만하지않은제 2형당뇨병의동물실험모델인 Goto Kakizaki 쥐를이용한일련의실험에서비만하지않은경우에도십이지장과근위부공장을우회시키는것이당뇨병을치료하거나개선시키는것을보고하였고, 2007년부터는정상체중인당뇨병환자의수술적치료결과를보고하기시작하였다.(9,10) 저자들은위암으로위절제술을받은정상체중의 (BMI <25 kg/m 2 ) 당뇨병환자에서위-공장문합술을받은환자들이위-십이지장문합술을받은환자보다혈당이더많이개선되거나당뇨병이사라지는것을관찰하였다. 이에체질량지수 25 kg/m 2 이하의당뇨병환자에서십이지장공장우회술 (Duodenojejunal bypass) 의당뇨병에대한효과를연구하고자하였다. 연구의궁극적인목적은십이지장공장우회술등대사수술의적응증을찾는것이며, 그를위해서는많은변수에대한고려와분석이필요할것이다. 하지만, 본연구에서는십이지장공장우회술 1주일후의초기혈당변화를중점적으로관찰하고자하였다. 방법 1) 연구대상 2009년 7월부터 2010년 4월까지제 2형당뇨병으로인하대병원에방문한환자 25명을대상으로한전향적연구이다. 포함기준은제 2형당뇨병환자로, 체질량지수 25 이하이며, 20 60세, 당화혈색소 7.0% 이상, 투약기간이 15년이내, 인슐린사용기간이 10년이내인환자로수술에동의한환자였다. 제외기준은제 1형당뇨병환자, 중증의심혈관질환, 악성종양환자, 당뇨병성혼수의과거력이있거나, 간기능이나기타장기기능이상, 내분비질환자, GAD항체양성, 임신하거나계획중인환자등은제외하였으며, IRB 승인을얻어연구를진행하였다 (No.: Inha 09-58). 인류통계학적요소로나이, 성별, 수술전체질량지수, 당뇨병유병기간, 수술전치료방법을조사하였고, 혈액검사로는 75 g 경구당부하검사, 인슐린수치, C 펩타이드, 당화혈색소등을검사하였고, 복부전산화단층촬영으로복부지방량, 복부및피하지방비율등을조사하였다. 수술후직접적인개선의효과를보기위한 75 g 경구당부하검사및그외인슐린수치, C 펩타이드, 당뇨에대한치료방법의변화등을조사하였고수술후당뇨가호전된군과호전되지않은군에서각임상적인차이를분석하였다. 그리고당뇨유병기간이 10년이내인환자와 10년이상인환자로나누어결과를비교하였다. 수술 1주일후의혈당변화를보고자하였으므로, 당화혈색소, 체중변화등의조사는하지않았다. 2) 방법 (1) 수술전검사 : 우선제 1형당뇨여부, 기타질환의동반여부를확인하기위한기본검사를시행하고포함및제외기준을통과한환자에서동의를얻은후, 당뇨의상태에대한검사를하였다. 현재사용하고있는당뇨조절약제의영향을최소화하기위해수술전내과로입원하여 2일간혈당조절을하지않은후당뇨에대한검사를시행하였다. 75 g 경구당부하검사와인슐린수치는공복, 30분, 60분, 90분, 120분으로나누어측정하였고, C 펩타이드는공복과 120분으로나누어측정하였으며수술전당화혈색소, 체지방 CT 를통한말단, 중심지방량등을조사하였다. (2) 수술방법 : 모든환자들은체질량지수가 25 kg/m 2 이하였고십이지장공장우회술을루와이술식으로재건하였
In Ki Hong, et al:the Effect of Duodenojejunal Bypass for T2DM Patients Below BMI 25 kg/m 2 in Early Postoperative Period 105 다. 복강경시행여부는환자의선택으로하였으나모든환자가개복술을선택하였다. 피부절개선은 8 cm 정도정중절개하였다. 위대망을열고이를통해십이지장구부와췌장두부사이를최대한박리하고, 십이지장구부를충분히유동화한후, 자동문합기를이용하여위유문에서최소 4 cm 이상의거리를확보한후십이지장을분리하였다. 모든환자에서우측위동정맥과우측장막동정맥을보전하는데성공하였다. 트레이츠인대 (Treitz ligament) 의하방 80 cm에서공장을분리하였고, 원위부공장과십이지장을단단문합하였다. 문합부위로부터 80 cm 하방에서공장-공장측단문합술을시행하였다. 우회술의형태는루와이형태이며트레이츠인대로부터 160 cm 하방에서 Roux limb과 biliopancreatic limb이문합되어, 소위 common limb이트라이츠인대의하방 160 cm 에서시작되도록하였다. 각문합부는보강봉합을하였으며, 문합부누출 (anastomosis leakage) 여부를확인하였고폐복하였다 (Fig. 1). (3) 수술후검사 : 수술후에는당뇨조절수액요법 (DM sliding) 을통해혈당조절을하였다. 수술당일부터 3일째까지는금식하면서수액치료를하였는데, 이기간에혈당조절은속효성인슐린 (regular insulin) 을이용하여, 혈당이 70 130 mg/dl의범위를유지하도록하였다. 수술후 4일째금식을풀고, 식이를진행하여연식을먹도록하였으며이기간 에는혈당만검사하고조절을하지않았다. 7일째되는날 75 g 경구당부하검사와인슐린수치, C 펩타이드를측정하고퇴원하였다. (4) 혈당개선의판단기준 : 일반적으로당뇨호전은투약의중단, 당화혈색소의정상화로판단하지만본연구에서는술후 1주일때, 조기혈당감소의효과를평가하고자하였으므로, 75 g 경구당부하검사로호전여부를판단하였다. 호전여부의기준은, 75 g 경구당부하검사에서 120분의혈당수치가 200 mg/dl 이하이거나, 120분의혈당수치가 200 mg/dl 이상이어도다른시간때의혈당수치가모두 200 mg/dl 이하면호전된것으로판단하였다 (5) 통계방법 : 수술전후의 75 g 경구당부하검사, 인슐린수치, C 펩타이드의평균값을 Paired t-test로비교하였다. 호전군과비호전군으로나누고당뇨병유병기간을 10년기준으로두군으로나누어임상요소들의평균값을 Repeated measure ANOVA로분석하였고빈도비교는 Fisher's Exact Test로하였다. 모든통계학적인분석은 SPSS version 13 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였고, P-값이 0.05 미만인경우를통계학적으로유의한결과로간주하였다. 결과 연구에포함된환자는남자 15명, 여자 10명으로총 25명이었으며, 환자들의평균나이는 47±6.7세였다. 체질량지수 (Body mass index, BMI) 는 23.1±1.3 kg/m 2, 당뇨유병기간은평균 8.3±4.9년이었고, 10년미만이 12명, 10년이상이 13명이었다. 당뇨병에대한치료는 20명이경구혈당강하제를복용중이었고, 5명이인슐린을함께사용하고있었다. 평 Table 1. Demographics of patients (N=25) Fig. 1. Duodenojejunal bypass. After transecting jejunum 80 cm from the Treitz ligament, end-to-end anastomosis of distal jejunum and duodenum was made. About 80 cm from this anastomosis, end-to-side jejunostomy was made. Age 47±6.7 BMI 23.1±1.3 kg/m 2 DM duration 8.3±4.9 <10 y; 12; >10 yr; 13 Medication Oral: 20; insulin: 5 HbA1C 8.3±1.5% Fat volume central 296.3±93.7 cm 3 Fat volume peripheral 455.6±217.7 cm 3 Total fat area 18,479.6±7,318.4 mm 2 Central fat area 6,848.5±2,145.2 mm 2 Central/total ratio 0.3±0.1 Mean±standard deviation.
106 J Korean Surg Soc. Vol. 80, No. 2 Table 2. Comparison 75 g OGTT pre and post operation Pre op Post op P-value 75 g OGTT Fasting 177.2 125.6 <0.001 30 min 269.2 171.1 <0.001 60 min 343.0 202.7 <0.001 90 min 371.0 226.6 <0.001 120 min 372.9 242.0 <0.001 Insulin Fasting 7.3 3.7 0.02 30 min 12.7 7.6 0.04 60 min 20.1 10.0 0.00 90 min 21.5 12.4 0.09 120 min 21.0 14.9 0.07 C peptide Basal 0.92 0.79 0.13 120 min 1.75 1.53 0.48 균당화혈색소는 8.3±1.5% 이었다 (Table 1). 수술후 75 g 경구당부하검사에서공복시의혈당값은 25 명중 22명에서감소되었고, 감소하지않은 3명도혈당수치 Fig. 2. Comparison of OGTT between pre- and post-operation. Table 3. Comparison between resolved and unresolved group Resolved (n=11) Unresolved (n=14) P-value Sex M:F=6:5 M:F=4:10 0.24 Age 43.6±6.1 49.6±6.1 0.02 BMI 23.4±1.4 22.9±1.2 0.43 Duration 6.4±4.2 9.7±5.0 0.08 Fat volume central 256.3 cm 3 326.3 cm 3 0.30 Fat volume peripheral 509.5 cm 3 415.2 cm 3 0.35 Total fat area 19,113.3 mm 2 18,004.3 mm 2 0.31 Central fat area 6,065.9 mm 2 7,435.5 mm 2 0.37 Central/total ratio 0.35 0.42 0.61 HbA1c 8.3 8.2 0.88 Pre op Post op Pre op Post op 75 g OGTT Fasting 178.6 105.4 176.0 141.5 0.88 30 min 255.7 136.2 279.7 198.5 0.33 60 min 325.6 161.0 362.1 235.5 0.36 90 min 332.4 177.5 409.6 261.7 0.05 120 min 338.8 196.0 399.7 278.1 0.11 Insulin Fasting 9.0 3.1 5.9 4.3 0.35 30 min 11.8 5.0 13.4 9.5 0.71 60 min 17.2 9.1 22.4 10.9 0.48 90 min 14.0 6.8 28.2 16.4 0.11 120 min 17.7 10.5 23.2 18.1 0.38 C peptide Basal 0.95 0.65 0.90 0.88 0.72 120 min 1.86 1.47 1.66 1.57 0.47 P-value, compare the preoperative results of both groups. P-value<0.001, comparison between preoperative and postoperative in each group.
In Ki Hong, et al:the Effect of Duodenojejunal Bypass for T2DM Patients Below BMI 25 kg/m 2 in Early Postoperative Period 107 는 200 mg/dl 이하였다. 30분의경우에는 23명에서수술전혈당값에비해감소하였고 17명은 200 mg/dl 이하로측정되었다. 혈당수치가호전되지않은 2명중 1명은혈당수치가 200 mg/dl로측정되었다. 60분의경우에는 4명은수술전혈당수치가측정되지않았는데측정된 21명의경우모든환자에서혈당의감소를보였고, 이들중 15명은 200 mg/dl 이하였다. 90분의경우는 5명의환자에서수술전혈당값이측정되지않았으나측정된 20명모두에서혈당이감소하였고이들중 10명은 200 mg/dl 이하였다. 120분의경우에는 23명의환자에서혈당의감소를보였다. 이들중 7명은혈당수치가 200 mg/dl 이하였다. 75 g 경구당부하검사의모든시간대에서 P-값<0.001으로뚜렷한차이를보였다 (Table 2, Fig. 2). 그리고호전여부판단기준에따라호전군으로분류된환자는 11명, 비호전군으로분류된환자는 14명이었다. 수술전후의인슐린수치를비교하면수술후공복시, 30 분, 60분에서감소하였으며, 90분과 120분에서도감소하였으나통계적의미는없었다 (Table 2). 그리고수술전의인슐린수치는 2형당뇨환자임에도불구하고정상범위를크게벗어나지않았다. C 펩타이드는기본값과 120분으로나누어측정하였는데수술후모두감소하였으나통계적의미는없었고기본값과 120분값의변화도크게차이가없었다 (Table 2). 환자를호전군과비호전군으로나누어결과에영향을미친변수를조사하였다 (Table 3). 호전군의평균나이는 43.6±6.1세이었고비호전군은 49.6±6.1세이었고 P값은 0.025로유의한차이를보였다. 당뇨유병기간은호전군에서 6.4±4.2년이었고비호전군은 9.7±5.0년으로차이를보였으나 P값이 0.089로통계적의미는없었다. 환자의유병기간을 10년을기준으로두군으로나누어수술후의결과를비교하였다 (Table 4). 10년이하의경우평균나이는 45.7±7.7세였고 10년이상은 48.2±5.6세였다. BMI는각각 23.2±1.4 kg/m 2 23.0±1.2 kg/m 2 였다. 75 g OGTT 는 10년이하군이모든시간대에서 10년이상군보다혈당수치가더낮아지는결과를보였으나통계적의미는없었다. 인슐린수치는 10년이하군이이상군보다모든시간대에서높게측정되었고, C 펩타이드도 10년이하군이이상군보다더높게측정되었으나통계적의미는없었다. 외래에서추적관찰중 1개월째연구초기에수술을받은 1명의환자에서변연궤양이발생하여 PPI제제를처방하였고치료되었다. 이후의모든환자들에게수술후 PPI제제를 Table 4. Comparison of clinical values between the group of below and above 10 years Below 10 years (N=12) Above 10 years (N=13) P-value Sex M:F=8:4 M:F=7:6 0.25 Age 45.7±7.7 48.2±5.6 0.36 BMI 23.2±1.4 23.0±1.2 0.76 Duration 3.9±2.8 12.3±2.3 0.00 Fat volume central 301.6 cm 3 291.5 cm 3 0.87 Fat volume peripheral 444.7 cm 3 465.5 cm 3 0.83 Total fat area 18,390.7 mm 2 18,560.4 mm 2 0.33 Central fat area 6,634.2 mm 2 7,043.4 mm 2 0.33 Central/total ratio 0.40 0.38 0.51 HbA1c 8.3 8.2 75 g OGTT Fasting 110.9 139.3 0.29 30 min 153.6 187.3 0.08 60 min 182.3 221.6 0.05 90 min 204.0 245.7 0.06 120 min 221.0 261.4 0.06 Insulin Fasting 4.2 3.3 0.27 30 min 9.8 5.9 0.17 60 min 14.2 6.8 0.08 90 min 16.1 9.3 0.20 120 min 18.2 12.2 0.13 C peptide Basal 0.83 0.76 0.59 120 min 1.75 1.41 0.33 처방하였으며변연궤양은발생하지않았다. 그외창상의문제가 3명의환자에서발생하여외래에서치료하였다. 고 2형당뇨병의치료법은경구혈당강하제, 운동, 식이요법, 보조적인인슐린요법등이며완치를목적으로하기보다는혈당을정상으로유지하여당뇨병의증상을완화시키거나없애고합병증을예방하는것이다. 하지만결국에는신부전이나, 심장혈관등의합병증을유발하게된다.(11) 그리고 2형당뇨가진행하면서인슐린을분비하는베타세포의기능도같이감소하기때문에경구혈당강하제의효과도없어지면서 1형당뇨에가까이변화하므로더욱관리가어려워진다.(12) 그런데, 고도비만의환자에서위우회술직후에, 즉체중감소가생기기전에, 당뇨병이호전된다는것은이미잘알려져있다.(4-8) 이에주목한몇몇연구자들 찰
108 J Korean Surg Soc. Vol. 80, No. 2 은비만하지않은환자에서도수술적치료로당뇨병이개선될수있다는주장을하게되었고,(9,10) 십이지장공장우회술을시행하였을때, 비만수술과는달리체중감소는거의없으면서당뇨에효과가있을것이라는가설을가지고연구를진행하여당뇨병이호전된다는결과를발표한바있다.(13,14) 이런결과를뒷받침하는이론적배경은장인슐린축 (entero-insular axis) 및인크레틴의분비변화가혈당조절의개선에관여한다는것이다.(10,14,15) 장-인슐린축은소장에서분비되는호르몬이췌장베타세포에대한작용을말하며, 인크레틴은소장에서분비되는호르몬군으로인슐린의분비를촉진하는역할을하며한편으로는성장인자로서작용한다. 이에는 GIP (gastric inhibitory polypeptide), GLP-1 (glucagon-like peptide 1) 등이있다. 음식물이십이지장과이에상부소장을거치지않고위에서바로공장또는회장으로넘어갔을때인크레틴의분비가초기부터증가한다.(16,17) 이는인슐린의분비를촉진하여혈당을개선하고, 장기적으로는베타세포의증식을유도하여병의호전을가져온다.(12,14-17) 하지만지금까지의연구는체질량지수가 30 kg/m 2 이상인환자를대상으로한것이대부분이었고이른바정상체중 (BMI 25 kg/m 2 ) 이하의환자를대상으로한연구는많지않으며, 국내에서는최초의연구다. 본연구는이러한이론적배경을가지고체질량지수 25 kg/m 2 이하인환자를대상으로십이지장공장우회술을시행하였다. 수술직후 75 g 경구당부하검사는공복, 30분, 60분, 90분, 120분에서전체환자를대상으로보았을때뿐만아니라, 호전군및비호전군모두에서통계적으로확연히의미있는혈당감소소견을보였다. 인슐린수치도공복, 30분, 60분에서유의한변화를보였고 90분 120분은통계적의미는없었지만, 그수치가역시감소하는결과를보였다. C 펩타이드수치는통계적으로유의한결과를보이지않았지만전반적으로수술후감소하였다. 이를종합해볼때본연구에서시행한십이지장공장우회술이혈당수치를의미있게감소시키는것을보여주며, 혈당이감소한반면에인슐린분비량과 C 펩타이드가감소하는것으로보아인슐린저항성을낮추는역할을한것이라볼수있다. 환자의군을호전군과비호전군으로나누어비교할때통계적으로유의하게수술후당뇨병의호전에영향을미치는요인은연령뿐이었다. 수술의효과는나이가젊을수록더크다고볼수있다. 그리고통계적으로의미는없었으나, 유병기간도어느정도관련이있을것으로예상할수 있을것이다. 통계적의미는없었지만, 호전군이전체지방량에비해상대적으로내장지방량이적었다는점은이수술이인슐린저항성을개선하는것이주된기전이라는주장에다소반대되는결과로보인다. 그리고수술전인슐린분비량도호전군에서적었는데, 이런점은또한호전군에서인슐린저항성이낮다는점을시사한다고생각한다.(18,19) 그리고 C펩타이드의기본값과 120분에서의차이는호전군이약간더컸는데, 이는혈당자극에대한베타세포의반응이더강한것으로해석할수있어호전군에서베타세포의기능이더많이남아있다는점을뒷받침한다고생각하며, 환자의연령, 유병기간이관계있다는것을시사한다. 즉인슐린저항성이상대적으로적고, 베타세포의기능이많이남아있는환자가수술의효과가클수있다는것을암시한다고생각한다. 하지만앞서말한대로체지방량이나분포, 인슐린분비등은통계적의미가없었다. 이환자들에서장기관찰하면서 C펩타이드의변화, 인슐린분비량의변화, 체중및체지방의변화를보는것은이수술의효과를평가하는데중요할것이다. 한편, 2형당뇨병의자연경과에서대개 10년이지나면서베타세포의기능이떨어져 1형당뇨에가까이변화하므로더욱관리가어려워진다고한다.(12) 따라서당뇨유병기간을 10년이하와이상으로나누어비교하였다. 통계적유의성은없었지만, 10년이하의환자들이수술후경구당부하검사에서혈당수치평균값은더낮았고, 인슐린수치도 10년이하에서더높았으며, C 펩타이드의기본값과 120분의차이도더컸다. 이결과는당뇨병이 10년이상되면, 베타세포의기능이감소한다는사실을반영하는것이라생각한다. 이는호전군과비호전군의비교에서도통계적의미는없었지만, 유병기간이차이가나는것도관련이있다할수있을것이며, 유병기간이길수록더치료되기힘들다는것을반증하는것이기도하다.(12,20,21) 본연구기간중 1명에서문합부궤양이발생하였다. 이술식은식사후에도십이지장내부가알칼리성으로유지되므로위산분비가촉진된다는이론적배경으로궤양을조장하는술식이기때문이라고생각한다. 이환자는연구초기에발생하였고이후모든환자에서수술직후부터한달간 PPI제제를처방하여, 이후에는궤양이발생한환자가없었다. 본연구는전체환자수가적어의미있다고예측하던변수들에서통계적으로유의한차이를보이지않았고, 당화
In Ki Hong, et al:the Effect of Duodenojejunal Bypass for T2DM Patients Below BMI 25 kg/m 2 in Early Postoperative Period 109 혈색소, C 펩타이드는추적관찰하는기간이너무짧아의미를볼수없었다는한계가있다. 특히당화혈색소의수치는수술직후변화를보이기보다는 3개월이상의기간이지나야그수치의변화를관찰할수있는데본연구에서는수술후일주일사이의변화를주로관찰하였기때문에이수치의의미있는변화를기대하기어려워서연구대상변수에서제외하였다. 따라서추후에추적, 관찰하면서당화혈색소, C 펩타이드의수치, 체중변화, 사용약제의변화, 당뇨증상의변화등을비교해야할것이다. 당뇨병을수술적으로치료하고자접근하는것은매우복잡하고, 다양한변수에대한고려가필요하며, 장기간의관찰이필요하다. 당뇨병은지속적으로증가하고있고, 조만간전인구의 10% 정도까지유병률이증가할것으로예상되는질환이며, 더욱이완치할수있는방법이아직까지없는질환이다. 최근한보고에서는 1,507명의당뇨병환자를 8년간관찰한결과각종원인으로 642명이사망하여, 사망률이 42.6% 였다고한다.(22) 이렇듯심각한문제를가진당뇨병이지만, 현재약물치료가표준치료법으로되어있고치료는불가능하며관리를하는질환이다. 대사수술은제 2형당뇨병환자모두에게개선또는관해를줄수는없을것이며, 분명히어느범위의적응증이있을것이라생각한다. 본연구는대사수술의가능성을평가하고, 나아가수술의효과를볼수있는적응증을찾는것이며, 적응증에해당하는환자들에게는당뇨병이개선되거나, 완치기회를제공할수있지않을까하는것이연구자의기대이며, 희망이다. 결론 본연구는 BMI<25 kg/m 2 의 2형당뇨환자에서십이지장공장우회술을시행하고 1주일후혈당의변화를관찰한것이며, 소위정상체중당뇨병환자의수술적접근에대한국내최초의연구다. 수술후 1주일째 75 g 경구당부하검사에서수술후의미있는혈당감소를보였다. 환자가젊을수록수술후혈당개선의효과가컸으며, 통계적의미는없었지만, 당뇨병의유병기간도관련이있을것으로추측된다. 하지만본연구는수술후 1주일인시점의혈당변화만으로수술적치료의효과를평가한것이어서수술의효과를논할수는없으며, 장기간의관찰결과가필요한만큼저자등은지속적으로관찰할계획이며, 그결과를보고하고자 한다. REFERENCES 1) King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998;21:1414-31. 2) Joseph AJ, Friedman EA. Diabetic nephropathy in the elderly. Clin Geriatr Med 2009;25:373 89. 3) Eliasson B, Eeg-Olofsson K, Cederholm J. Antihyperglycaemic treatment of type 2 diabetes: results from a national diabetes register. Diabetes Metab 2007;33:269-76. 4) Pories WJ, Macdonald KG, Flickinger EG. Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease. Ann Surg 1992;215:633-42. 5) Pories WJ, Macdonald KG, Long SB. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995;222:339-52. 6) Lee WJ, Huang MT, Wang W. Effects of obesity surgery on the metabolic syndrome. Arch Surg 2004;139:1088-92. 7) Madan AK, Orth W, Ternovits CA. Metabolic syndrome: yet another comorbidity gastric bypass helps cure. Surg Obes Relat Dis 2006;2:48-51. 8) Mottin C, Padoin AV, Schroer C. Behavior of type 2 diabetes mellitus in morbid obese patients submitted to gastric bypass. Obes Surg 2008;18:179-81. 9) Rubino F, Marescaux J. Effect of duodenal-jejunal exclusion in non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Ann Surg 2004;239:1-11. 10) Rubino F, Forgione A, Cummings DE. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg 2006;244:741-9. 11) Nathan D. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2002;347:1342-9. 12) Prentki M, Nolan CJ. Islet beta cell failure in type 2 diabetes. J Clin Invest 2006;116:1802-12. 13) Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI<35 kg/m2: a tailored approach. Surg Obes Relat Dis 2006;2:401-4. 14) Patriti A, Facchiano E, Sanna A. The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:840-8. 15) Gutniak M, Orskov C, Holst JJ. Antidiabetogenic effect of glucagon-like peptide-1 (7-36) amide in normal subjects and patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1992;326: 1316-22. 16) Drucker DJ. Biological actions and therapeutic potential of the glucagon-like peptides. Gastroenterology 2002;122:531-44. 17) Gautier JF, Fetita S, Sobngwi E. Biological actions of the incretins GIP and GLP-1 and therapeutic perspectives in patients
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