개인신용정보의제공 활용에관한고객권리안내문 이권리안내문은보험계약의청약을함에있어개인신용정보의제공 활용 ( 이용 ) 에대하여 동의를하신고객님에게동의의내용을보다상세하게설명해드리고이와관련된고객님 의권리를알려드리기위한것입니다. 저희삼성생명은고객님의개인신용정보를고객님께서동의하신목적범위내에서최소한의정보만을제공 활용 ( 이용 ) 할것이며, 동의하신범위이상으로불법 부당하게제공 활용 ( 이용 ) 되지않도록엄격하게관리하겠습니다. 이를위해회사내부에 개인신용정보관리 보호인 을선임하여관련법률보다더욱강화된 ' 개인신용정보관리 보호지침 ' 을마련하여시행하고있습니다. 고객님께서제공 활용 ( 이용 ) 에동의해주신정보의범위는다음과같습니다. 이중보험금지급정보와질병정보는보험계약의체결 유지 관리등고유목적으로만제공 활용됩니다. 제공 활용 ( 이용 ) 되는개인신용정보의범위 이계약및이계약전후에삼성생명과고객님의거래관계등을통하여삼성생명이취득한고객님에관한다음의개인신용정보 1 개인식별정보 [ 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호,e-Mail, 직업, 직장, 외국인등록번호 여권번호 ( 외국인 ) 等 ] 2 보험, 대출 보증거래정보 3 소득, 재산등의재정정보 4 보험금지급정보 [' 동의Ⅰ' 에한함 ] 5 보험대상자 ( 피보험자 ) 의질병에관한정보 [' 동의Ⅰ' 에한함 ]
개인신용정보제공 활용 ( 이용 ) 에대한동의는 ' 동의 Ⅰ' 과 ' 동의 Ⅱ' 두가지로구분됩니다. ' 동의Ⅰ' 은보험계약의체결 유지 관리목적등의업무목적으로제공 활용하는데대한동의입니다. 즉, 고객님의개인신용정보를저희삼성생명이직접보험계약의체결및인수여부결정등업무목적으로활용하거나아래의 제공받는자 에게제공해서계약적부 보험사고조사, 보험계약의유지 관리 상담, 조사연구 ( 리서치 ), 서비스제공, 순보험요율의산출 검증, 보험원가관리, 그밖에위탁사무의수행에활용하거나공공기관의정책자료로활용하는데대한동의를말합니다. ' 동의Ⅰ' 목적으로 제공받는자 의범위 1 삼성생명으로부터보험계약의체결 유지 관리등의업무를위탁받은자 [ 계약적부 보험사고조사회사, 삼성생명FC 등컨설턴트, 보험대리점, 콜센타운영회사, 우편물배달회사, 리서치회사, 서비스제공회사등 ] 2 타보험회사, 재보험회사, 보험요율산출기관, 신용정보업자, 신용정보집중기관 ( 생명 손해보험협회등 ) ' 동의Ⅱ' 는금융상품의소개, 이벤트안내등의영업목적으로제공 이용하는데대한동의입니다. 즉, 고객님의개인신용정보를저희삼성생명이직접또는아래의 제공받는자 에게제공하여보험 대출등금융상품소개, 이벤트안내등의영업목적으로이용하는데대한동의를말합니다. ' 동의Ⅱ' 는보험계약을체결함에있어서의무적인것은아닙니다. 따라서, 고객님께서는 ' 동의Ⅱ' 에대해서동의하지않으셔도되며동의한때로부터 3개월경과후동의를철회하실수있습니다. ' 동의Ⅱ' 목적으로 제공받는자 의범위 1 삼성생명FC 등컨설턴트, 보험대리점 [ 계약유지 관리인으로지정된컨설턴트또는대리점에게제공됩니다 ] 2 콜센타운영회사
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보험약관 목차 삼성생명무배당리더스변액유니버설보험 ( 장기투자플랜 )...2 무배당신정기Ⅲ특약...42 무배당체증정기Ⅱ특약... 64 무배당가족생활자금Ⅱ특약...73 무배당재해보장특약...81 세금우대종합저축특약...90 무배당연금전환특약...94
삼성생명무배당리더스변액유니버설보험 ( 장기투자플랜 ) 약관
보통보험약관목차 제1관보험계약의성립과유지... 4 제1조 보험계약의성립 제2조 청약의철회 제3조 용어의정의 제4조 약관교부및설명의무등 제5조 계약의무효 제6조 계약내용의변경 제7조 계약자의임의해지 제8조 계약의소멸 제9조 보험나이 제2관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 )... 9 제10조 제1회보험료및회사의보장개시일 제11조 제2회이후보험료의납입 제12조 납입된보험료의처리 제13조 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 제14조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 제3관보험금의지급 ( 회사의주된의무 )... 12 제15조 보험금의종류및지급사유 제16조 보험금지급에관한세부규정 제17조 보험금을지급하지아니하는보험사고 제18조 전쟁, 기타변란시의보험금 제19조 해약환급금 제20조 배당금의지급 제21조 소멸시효 제4관특별계정에관한사항... 14 제22조 계약자적립금의계산 제23조 펀드의운용및평가 제24조 펀드의유형 제25조 계약자의펀드선택및변경 제26조 계약자의펀드자동재배분선택 제27조 계약자의평균분할투자선택 제28조 자산의평가방법및운용 - 2 -
제 29 조 특별계정좌수및기준가격 제 30 조 특별계정의제비용및보수에관한사항 제 31 조 계약자공지에관한사항 제 32 조 특별계정의폐지 제 33 조 기타 제5관보험계약시계약자의계약전알릴의무등... 20 제34조 계약전알릴의무 제35조 계약전알릴의무위반의효과 제36조 계약취소권의행사제한 제6관보험금지급등의절차... 21 제37조 주소변경통지 제38조 보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 의지정 제39조 대표자의지정 제40조 보험금지급사유의발생통지 제41조 보험금등청구시구비서류 제42조 보험금등의지급 제43조 보험금받는방법의변경 제44조 계약내용의교환 제45조 계약자적립금의인출 제46조 보험계약대출 제 7 관분쟁조정등... 26 제47조 분쟁의조정 제48조 관할법원 제49조 약관의해석 제50조 회사가제작한보험안내자료등의효력 제51조 보험계약의변동사항통지 제52조 회사의손해배상책임 제53조 준거법 제54조 예금보험에의한지급보장 - 3 -
보통보험약관 제1관보험계약의성립과유지제1조 보험계약의성립 1 보험계약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로이루어집니다 ( 이하보험계약은 계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ). 2 회사는보험대상자 ( 피보험자 ) 가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을부과하여인수할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지아니하는계약 ( 이하 무진단계약 이라합니다 ) 은청약일, 건강진단을받는계약 ( 이하 진단계약 이라합니다 ) 은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험가입증서 ( 보험증권 ) 를교부합니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의 예정이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 단, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 제2조 청약의철회 1 계약자는청약을한날또는제1회보험료를납입한날부터 15일이내에그청약을철회 ( 撤回 ) 할수있습니다. 2 회사는제1항에의한계약자의청약철회신청을접수한경우에는지체없이이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이지체된기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 단, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 제3조 용어의정의 이계약에서사용되는용어의정의는다음과같습니다. - 4 -
1. 변액보험회사에서계약자가납입한보험료의일부로자금을조성하여특별계정으로운영하고, 그특별계정의운용실적에따라계약자에게투자이익을배분함으로써보험기간중에보험금액등이변동하는보험을말합니다. 2. 일반계정보험업법제108조제1항각호에서규정하고있는계약을제외한계약에서계약자가납입한보험료를회계처리하기위한계정을말하며, 회사는제3호의특별계정과구분하여재산을관리하고회계처리합니다. 3. 특별계정보험업법제108조제1항에서규정한바와같이준비금에상당하는재산의전부또는일부를기타재산과구별하여이용하기위한계정을말합니다. 4. 펀드투자목적및대상에따라구분된특별계정자산을말합니다. 5. 기본보험료계약자가계약체결시매월계속납입하기로한월납보험료를말합니다. 단, 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 후납입보험료중 해당월까지납입하기로약정한기본보험료총액 과 당해보험료납입직전까지납입된기본보험료누계액 의차액은기본보험료로합니다. 6. 추가납입보험료계약자가계약일이후 1개월경과후부터보험료납입기간중기본보험료의납입주기와달리수시로납입할수있는보험료를말합니다. 단, 추가납입보험료는이보험의사업방법서에서정한보험료납입한도내에서납입가능합니다. 7. 월계약해당일계약일부터한달씩경과되는매월의계약해당일을말합니다. 단, 계약해당일이없는경우에는해당월의말일을월계약해당일로합니다. 8. 월대체보험료해당월의위험보험료, 최저사망보험금보증비용, 부가보험료 ( 수금비제외 ) 및특약이부가된경우특약보험료 ( 수금비제외 ) 의합계액을말하며, 매월계약해당일에계약자적립금에서공제합니다 ( 단, 수금비는보험료납입시에공제함 ). 단, 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이내에는부가보험료 ( 수금비제외 ) 및특약보험료 ( 수금비제외 ) 의합계액을해당월기본보험료납입시에공제하며, 해당월의위험보험료및최저사망보험금보증비용은매월계약해당일에공제합니다. 9. 계약자적립금특별계정의운용실적에따라개별계약자별로배분된금액등을말하며특별 - 5 -
계정의평가등에의하여매일변동할수있습니다. 단, 보험계약대출이있는경우제 46 조 ( 보험계약대출 ) 제 4 항에서정한바에따 라보험계약대출금액의부리적립액 ( 이하 보험계약대출적립금 이라합니다 ) 을포함합니다. 10. 이미납입한보험료 계약자가회사에납입한기본보험료및추가납입보험료의합계를말하며, 계 약자적립금에서특약보험료 ( 수금비제외 ) 를공제한경우그공제된특약보험 료 ( 수금비제외 ) 를차감한금액을말합니다. 다만, 계약자가납입보험료를감 액하거나중도에계약자적립금을인출할경우동조 11 호, 제 16 조 ( 보험금지 급에관한세부규정 ) 제 1 항에서정하는 " 이미납입한보험료 " 는제 6 조 ( 계약내 용의변경 ) 제 3 항및제 45 조 ( 계약자적립금의인출 ) 제 5 항에따라계산된보험 료와해당감액또는중도인출이후납입된보험료의합계를말합니다. 11. 최저사망보험금 특별계정의운용실적과관계없이보장하는최저한도의사망보험금으로서보험 대상자 ( 피보험자 ) 가사망하거나장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해 ( 별 표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 " 재해 " 라합니다 ) 또는 재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인 장해상태가된날의이미납입한보험료를말합니다. 12. 최저사망보험금보증비용 특별계정의운용실적과관계없이최저사망보험금의지급을보증하는데소요 되는비용을말합니다. 13. 특별계정운용보수 특별계정에속한재산의자산운용 관리등에소요되는보수를말합니다. 14. 특별계정수탁보수 특별계정에속한재산의보관 기준가격산정업무등에소요되는보수를말 합니다. 제 4 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약을체결할때계약자에게약관및청약서부본을드리고약관의 중요한내용을설명하여드립니다. 다만, 컴퓨터를이용하여보험거래를할수 있도록설정된가상의영업장 ( 사이버몰 ) 을이용하여계약을체결하고전자거래기 본법에서규정하는절차에따라약관및청약서부본을전자문서로송신하고계약 자또는그대리인이당해문서를수신하였을때에는약관및청약서부본을드린 것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버몰에서확인한때에는 약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한전화를이용하여계약을체결 하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계 - 6 -
약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약체결을위하여필요한사항을질문또는설명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제1항에의해제공될약관및청약서부본을계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명 [ 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제10호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을포함합니다 ] 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의사항을충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항단서의규정에의한음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게교부함으로써청약서부본을전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 및보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가동일한계약의경우 2. 계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 가동일하고보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료 ( 계약자적립금의인출이있었던때에는이를차감한금액 ) 를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제5조 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료 ( 계약자적립금의인출이있었던때에는이를차감한금액 ) 를돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지보험대상자 ( 피보험자 ) 의서면에의한동의를얻지아니한경우 2. 만15세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를보험대상자 ( 피보험자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우제6조 계약내용의변경 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험가입증서 ( 보험증권 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 기본보험료 2. 보험료의수금방법 3. 계약자또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 4. 기타계약의내용 - 7 -
2 회사는계약자가제 1 항제 1 호에의하여기본보험료를감액하고자할때에는기 본보험료감액과동일한비율로보험가입금액을감액하고, 그감액된부분은해지 된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해약환급금이있을때에는제 19 조 ( 해약환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 3 제 2 항에따라기본보험료를감액한경우제 3 조 ( 용어의정의 ) 제 11 호및제 16 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 항에서정하는 " 이미납입한보험료 " 는다 음과같이계산합니다. 감액직후의 이미납입한보험료 감액직후계약자적립금 = 감액직전이미납입한보험료 감액직전계약자적립금 감액직전이미납입한보험료 는해당감액전제 45 조 ( 계약자적립금의인 출 ) 에따른인출및감액이발생한경우제 45 조 ( 계약자적립금의인출 ) 제 5 항및상기방법에따라계산된이미납입한보험료를말합니다. 4 계약자가제 1 항제 3 호에의하여보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 를변경하고자 할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에보험대상자 ( 피보험자 ) 의서면에 의한동의가있어야합니다. 제 7 조 계약자의임의해지 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회 사는제 19 조 ( 해약환급금 ) 제 1 항에의한해약환급금을계약자에게지급합니다. 제 8 조 계약의소멸 보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간중제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정 한보험금의지급사유가발생한경우에는이계약은그때부터효력을가지지아 니합니다. 제9조 보험나이 1 이약관에서의보험대상자 ( 피보험자 ) 의나이는보험나이를기준으로합니다. 단, 제5조 ( 계약의무효 ) 제2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재보험대상자 ( 피보험자 ) 의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. - 8 -
제2관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제10조 제1회보험료및회사의보장개시일 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때 ( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때, 다만계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지아니합니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 그러나회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙한경우에는제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다.( 이하제1회보험료를받은날을 보장개시일 이라하며, 보장개시일을 보험계약일 로봅니다 ) 2 회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는경우에는보장을하지아니합니다. 1. 제35조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 2. 제34조 ( 계약전알릴의무 ) 에의하여계약자또는보험대상자 ( 피보험자 ) 가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 4 청약서에보험대상자 ( 피보험자 ) 의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지아니합니다. 제11조 제2회이후보험료의납입 1 계약자는제2회이후의보험료를이계약의사업방법서에서정한보험료납입한도내에서보험기간중자유롭게납입할수있습니다. 단, 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 까지는기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 를계약체결시납입하기로약속한날 ( 이하 " 납입기일 " 이라합니다 ) 까지납입하여야하며, 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이후부터는해약환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해약환급금은제외된금액 ) 에서해당월의월대체보험료를충당할수있을경우보험료의납입을유예할수있습니다. 2 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행 - 9 -
증빙서류를영수증으로대신합니다. 제12조 납입된보험료의처리 1 계약자가납입한보험료는이체사유가발생한날을기준으로이계약의특별계정투입보험료 ( 납입보험료에서소정의사업비를제외한금액 ) 를일반계정에서특별계정으로이체합니다. 2 제1항에서의이체사유가발생한날이라함은다음과같습니다. 1. 제1회보험료의경우청약철회기간내에승낙된경우에는청약철회기간이종료한날의다음날로, 청약철회기간이지난후승낙된경우에는승낙일로합니다. 이경우이체금액은특별계정투입보험료를제1회보험료납입후청약철회기간종료일의다음날까지는이계약의예정이율로, 그이후의기간에대해서는특별계정의투자수익률로부리적립한금액으로합니다. 2. 제2회이후의보험료의경우보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이내에는월계약해당일이전에납입한경우에는월계약해당일로, 월계약해당일이후에납입한경우에는납입일로하며, 이경우이체금액은납입일부터월계약해당일까지는기본보험료를이계약의예정이율로계산한이자를포함한금액으로합니다. 또한, 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이후에는보험료를납입한날을이체사유가발생한날로합니다. 3. 1호및 2호에도불구하고추가납입보험료는납입일을이체사유가발생한날로합니다. 3 제2항에도불구하고회사가승낙을거절한경우에는제1조 ( 보험계약의성립 ) 제4항을적용하며, 계약자가그청약을철회 ( 撤回 ) 한경우에는제2조 ( 청약의철회 ) 제2항의내용을적용합니다. 제13조 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 까지는계약자가제2회이후의기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 를납입기일까지납입하지아니하는때에는납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달말일까지를납입최고 ( 독촉 ) 기간으로하며, 보험료납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이후에는해약환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해약환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당할수없게된경우그월계약해당일의다음날부터그월계약해당일이속하는달의다음달말일까지를납입최고 ( 독촉 ) 기간으로합니다. 2 회사는제4항에서정한바에따라최고 ( 독촉 ) 하고납입최고 ( 독촉 ) 기간안에월대체보험료 [ 납입경과기간 2년 (24회납입 ) 이내에는기본보험료 ( 특약보험료포함 )] 이상의보험료가납입되지않은경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약을해지합니다. 납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는 - 10 -
약정한보험금을지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에불구하고회사의방문수금불이행또는은행납입통지서의 미교부, 자동이체미신청등회사의책임있는사유로인하여계약자가보험료를 납입하지못한경우에는납입기일또는해약환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차 감한금액으로특약의해약환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당할수 없게된날부터 3 개월이되는날까지를납입최고 ( 독촉 ) 기간으로하여제 1 항및 제 2 항을적용합니다. 다만, 회사가다시보험료를수금또는자동이체하기로하 거나은행납입통지서를교부하기로한경우에는그수금 ( 자동이체 ) 또는재교부 일부터 15 일이되는날을새로운납입기일로하여제 1 항의납입최고 ( 독촉 ) 기간을 적용합니다. 4 회사는계약자 [ 타인을위한보험의경우특정된보험금을받는자 ( 보험수익 자 ) 포함 ] 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간안에연체된기본보험료 ( 단, 특약이부가된 경우특약보험료포함 ) 를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나 는날까지보험료가납입되지않은경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음 날부터계약이해지됨을납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나기 15 일이전까지서면또는 전화 ( 음성녹음 ) 로알려드립니다. 5 제 1 항및제 2 항에따라계약이해지된경우회사가지급해야할해약환급금이 있을때에는제 19 조 ( 해약환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 제 14 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 1 계약자의보험료연체등의사유로해지된계약에대한특별계정의계약자적 립금상당액은계약이해지된날을기준으로일반계정으로이체하여관리합니다. 2 제 13 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이 해지되었으나해약환급금을받지아니한경우계약자는해지된날부터 2 년이내 에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 회사가 이를승낙한때에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된기본보험료 ( 특약 보험료포함 ) 에이계약의 예정이율 +1% 범위내에서회사가정하는이율로 계산한금액을더하여납입하여야합니다. 3 회사는제 2 항의규정에의하여승낙한계약의경우계약이해지된날부터부 활 ( 효력회복 ) 청약일까지의계약자적립금상당액 ( 계약이해지된날부터이계약의 예정이율로계산한이자포함 ) 과연체된보험료중특별계정투입보험료해당액 ( 연체된보험료에대한이계약의예정이율로계산한이자포함 ) 에서월대체보험 료를차감한금액을이체사유가발생한날을기준으로일반계정에서특별계정으 로이체합니다. 4 제 3 항에서이체사유가발생한날이라함은다음과같습니다. 1. 부활 ( 효력회복 ) 승낙후연체보험료가완납된경우에는연체보험료완납일 - 11 -
2. 연체보험료완납후부활 ( 효력회복 ) 승낙이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 승낙일 5 제2항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제1조 ( 보험계약의성립 ) 제2항및제4항, 제10조 ( 제1회보험료및회사의보장개시일 ), 제34조 ( 계약전알릴의무 ), 제35조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제36조 ( 계약취소권의행사제한 ) 를준용합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제1회보험료는부활 ( 효력회복 ) 시의보험료를의미합니다. 제3관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제15조 보험금의종류및지급사유 회사는보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간 ( 종신 ) 중사망하거나장해분류표 ( 별표3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인장해상태가된경우에는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 에게약정한사망보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제16조 보험금지급에관한세부규정 1 제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의사망보험금은보험대상자 ( 피보험자 ) 가사망한날또는장해분류표 ( 별표3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인장해상태가된날을기준으로계산되며, 해당사망보험금이이미납입한보험료 ( 단, 특약보험료제외 ) 보다적을경우에는이미납입한보험료 ( 단, 특약보험료제외 ) 를최저사망보험금으로지급합니다. 2 제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에는보험기간중보험대상자 ( 피보험자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27조 ( 실종의선고 ) 제2항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라호적에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 3 제1항및제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우재해로인하여장해상태가되고그장해지급률이재해일부터 180일이내에확정되지아니하는경우에는재해일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제3항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기 - 12 -
간 ( 계약의효력이없어진경우에는재해일부터 2년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제1항및제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 제1항및제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 제1항및제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 제1항및제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을합산하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 제17조 보험금을지급하지아니하는보험사고 1 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니함과동시에이계약을해지 ( 解止 ) 할수있습니다. 1. 보험대상자 ( 피보험자 ) 가고의로자신을해친경우그러나, 보험대상자 ( 피보험자 ) 가정신질환등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우와계약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2년이경과된후에자살하거나자신을해침으로써장해분류표 ( 별표3 참조 ) 중동일한재해로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인장해상태가되었을경우에는그러하지아니합니다. 2. 보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가고의로보험대상자 ( 피보험자 ) 를해친경우그러나, 그보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보 - 13 -
험수익자에게지급합니다. 3. 계약자가고의로보험대상자 ( 피보험자 ) 를해친경우 2 제1항각호의사유로인하여회사가이계약을해지하거나계약이더이상효력이없어지는때에는다음과같이합니다. 1. 제1항제1호의경우에는이미납입한보험료 ( 계약자적립금의인출이있었던때에는이를차감한금액 ) 를계약자에게돌려드립니다. 2. 제1항제2호의경우에는지급하지아니한보험금에해당하는해약환급금을계약자에게지급합니다. 3. 제1항제3호의경우에는이미납입한보험료를돌려드리지아니합니다. 제18조 전쟁, 기타변란시의보험금 회사는보험대상자 ( 피보험자 ) 가전쟁, 기타변란으로인하여보험금의지급사유가발생하였을경우그수가보험료산출기초에중대한영향을미칠우려가있다고인정될때에는금융감독위원회의인가를얻어보험금을감액하여지급합니다. 제19조 해약환급금 1 이약관에의해계약이해지된경우에지급하는해약환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 해약환급금은특별계정운용실적에따라변동되므로최저보증이이루어지지않으며원금손실이발생할수도있습니다. 3 회사는경과기간별해약환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제20조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제21조 소멸시효 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 2년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다 제4관특별계정에관한사항제22조 계약자적립금의계산 1 이계약의계약자적립금계산은이전 ( 以前 ) 계약자적립금과특별계정투입보험료에서월대체보험료및중도인출금액 ( 인출수수료포함 ) 을차감한금액에대하여매일특별계정의운용실적을반영하여이계약의 보험료및책임준비금산 - 14 -
출방법서 에서정한방법에따라계산합니다. 2 회사는특별계정에서운용되는계약자적립금에서매일특별계정운용보수및특별계정수탁보수를차감합니다. 제23조 펀드의운용및평가 1 변액보험의펀드는일반보험의자산과분리하여독립적으로운용되며, 자산운용실적이계약자적립금에즉시반영될수있도록매일평가합니다. 2 제1항의특별계정에서관리되는자산의운용실적에의한이익및손실은다른계정의자산운용에따른이익및손실에관계없이이계약으로귀속됩니다. 3 회사는이계약의운용자산을회사가운영하는다른변액보험의유사한성격의운용자산별로통합하여운용할수있습니다. 이경우회사는펀드통합사유, 통합일자, 기타펀드통합관련사항을일간신문 ( 신문등의자유와기능보장에관한법률제12조제1항제6호의규정에의하여전국을보급지역으로등록한일간신문으로서동법제2조제2호 가 또는 나 에해당하는것을말하며, 이하같습니다 ) 에공고하거나계약자에게개별통지하여드립니다. 또한회사는펀드를통합한날이후 6개월이경과하는날까지각펀드의결산서류를회사본점에비치합니다. 4 계약자는특별계정의자산운용방법에대해서는일체의관여를할수없습니다. 제24조 펀드의유형 1 펀드의유형은다음각호와같으며, 구체적인펀드유형및내용은사업방법서에서정한바에따릅니다. 1. 채권형 : 채권 [ 전환사채, 교환사채, 신주인수권부사채등주식관련사채, 사모사채및자산유동화증권 ( 후순위채권포함 ) 을포함합니다 ] 및채권관련파생상품등에순자산 (NAV) 의 95% 이내로투자하고, 나머지는유동성확보를위하여유동성자산및수익증권등에투자합니다. 2. 단기채권형 : 채권 [ 전환사채, 교환사채, 신주인수권부사채등주식관련사채, 사모사채및자산유동화증권 ( 후순위채권포함 ) 을포함합니다 ] 및채권관련파생상품등에순자산 (NAV) 의 95% 이내로투자하고, 나머지는유동성확보를위하여유동성자산및수익증권등에투자합니다. 특히, 편입일현재상환일까지의잔존기간이 1년이하인채권 ( 단, 국채와한국은행통화안정증권의잔존기간은 2년이하 ) 등에투자함으로써매우안정적으로운용합니다. 3. 배당주50혼합형 : 채권 [ 전환사채, 교환사채, 신주인수권부사채등주식관련사채, 사모사채및자산유동화증권 ( 후순위채권포함 ) 을포함한다 ] 및채권관 - 15 -
련파생상품등에순자산 (NAV) 의 80% 이내로투자하고, 주식 ( 코스닥주식등포함 ) 및주식관련파생상품에순자산 (NAV) 의 50% 이내에서투자하며, 상기의주식에투자함에있어고배당종목위주로투자하고나머지는유동성확보를위하여유동성자산및수익증권등투자합니다. 4. 그로스50혼합형 : 채권 [ 전환사채, 교환사채, 신주인수권부사채등주식관련사채, 사모사채및자산유동화증권 ( 후순위채권포함 ) 을포함한다 ] 및채권관련파생상품등에순자산 (NAV) 의 80% 이내로투자하고, 주식 ( 코스닥주식등포함 ) 및주식관련파생상품에순자산 (NAV) 의 50% 이내에서투자하며, 상기의주식에투자함에있어경기민감및성장형종목위주로투자하고나머지는유동성확보를위하여유동성자산및수익증권등에투자합니다. 5. 글로벌혼합형 : 채권 [ 전환사채, 교환사채, 신주인수권부사채등주식관련사채, 사모사채및자산유동화증권 ( 후순위채권포함 ) 을포함합니다 ] 및채권관련파생상품등에순자산 (NAV) 의 80% 이내로투자하고, 미국, 유럽, 일본, 이머징마켓및한국등글로벌주식 ( 해외주식시장에상장또는등록된주권, 주식예탁증서또는신주인수권을표시하는증서등포함 ) 및글로벌주식관련파생상품에순자산 (NAV) 의 30% 이내에서투자하며, 나머지는유동성확보를위하여유동성자산및수익증권등에투자합니다. 6. 주식혼합형 : 채권 [ 전환사채, 교환사채, 신주인수권부사채등주식관련사채, 사모사채및자산유동화증권 ( 후순위채권포함 ) 을포함합니다 ] 및채권관련파생상품등에순자산 (NAV) 의 80% 이내로투자하고, 주식 ( 코스닥주식등포함 ) 및주식관련파생상품에순자산 (NAV) 의 50% 이내에서투자하며, 나머지는유동성확보를위하여유동성자산및수익증권등에투자합니다. 7. 인덱스주식혼합형 : 채권 [ 전환사채, 교환사채, 신주인수권부사채등주식관련사채, 사모사채및자산유동화증권 ( 후순위채권포함 ) 을포함합니다 ] 및채권관련파생상품등에순자산 (NAV) 의 80% 이내로투자하고, 주식 ( 코스닥주식등포함 ), 상장지수투자신탁및주식관련파생상품에순자산 (NAV) 의 50 % 이내에서투자하며, 상기의주식에투자함에있어한국주가지수200(KOSPI2 00지수 ) 등을목표지수 (Target Index) 로하여인덱스지수의수익률을추종할수있도록운용하며, 나머지는유동성확보를위하여유동성자산및수익증권등에투자합니다. 2 제1항에서회사가운용재산인유가증권등의가격변동및해약등의사유로인하여불가피하게제1항의규정에의한투자한도를초과하게된경우에는 3개월이내에그투자한도를적합하도록하여야합니다. 제25조 계약자의펀드선택및변경 - 16 -
1 계약자는회사가정한바에따라제24조 ( 펀드의유형 ) 에서규정한펀드중 1 개이상을선택할수있으며, 복수로선택한경우펀드별편입비율을설정하여야하며펀드별편입비율은 5% 단위로설정할수있습니다. 또한, 계약자는매년 12 회이내의범위에서회사가정한바에따라계속납입되는기본보험료의펀드별편입비율변경을요청할수있습니다. 2 계약자는추가납입보험료납입시펀드별편입비율을별도로설정 ( 단, 펀드별편입비율은 5% 단위 ) 할수있으며, 별도의설정이없는경우는기본보험료의펀드별편입비율을따릅니다. 3 특별계정투입보험료는제1항또는제2항에서설정한펀드별편입비율에따라분산투입됩니다. 4 제1항에따라기본보험료의펀드별편입비율을변경하는경우는계약자적립금의펀드별편입비율도동일하게변경됩니다. 다만, 펀드자동재배분을선택하지않은경우에한하여계약일이후 5년경과후부터계약자적립금의펀드별편입비율변경없이계속납입되는기본보험료의펀드별편입비율변경을요청할수있습니다. 5 회사는제1항에의한펀드의변경을요청받은경우에는제32조 ( 특별계정의폐지 ) 제1항제1호내지제4호의특별한사정이없는한이에응하여야하며, 이경우계약자적립금의변경은 변경요구일 + 제2영업일 을기준으로현금을이전하는방식에따릅니다. 6 회사는천재ㆍ지변, 유가증권시장의폐쇄ㆍ휴장, 유가증권등의매각지연기타이에준하는부득이한사유로인하여제5항에서정하는날까지이전할수없게된경우에는지체없이그사유및향후이전계획등을구체적으로명시하여계약자에게통지하며, 보험재산이처분되는날부터제2영업일을기준으로현금을이전하는방식을따릅니다. 7 회사는제1항에서정한요구를접수한때에는계약자에게계약자적립금의 0.1 % 이내에서수수료를청구할수있으며, 이는현금이전시공제합니다. 단, 수수료중 5,000원을초과하는금액은변경전펀드의수익으로처리합니다. 제26조 계약자의펀드자동재배분선택 1 계약자는기본보험료의펀드별편입비율과계약자적립금의펀드별편입비율이동일한경우에한하여, 회사가정한바에따라펀드자동재배분을선택할수있습니다. 이경우특별계정의계약자적립금은계약자가지정한날부터펀드자동재배분주기 (3개월, 6개월, 12개월단위중계약자가선택한주기를말하며, 이하 펀드자동재배분주기 라합니다 ) 마다제25조 ( 계약자의펀드선택및변경 ) 에따 - 17 -
라계약자가정한펀드의편입비율로자동재배분됩니다. 단, 펀드자동재배분실행일이영업일이아닌경우다음영업일에실행됩니다. 2 제1항의경우펀드자동재배분주기도중에계약자가제25조 ( 계약자의펀드선택및변경 ) 에따라펀드의편입비율을변경한경우에는변경된펀드편입비율에따라자동재배분됩니다. 3 계약자는보험기간중펀드자동재배분을매년 4회이내의범위에서선택또는취소할수있습니다. 제27조 계약자의평균분할투자선택 1 계약자는납입보험료에대하여회사가정한바에따라평균분할투자를선택할수있습니다. 이경우납입보험료 ( 수금비제외 ) 는전액단기채권형펀드로투입되고, 납입보험료 ( 수금비제외 ) 를균등하게분할한금액은계약자가지정한날부터평균분할투자기간 (3개월, 6개월, 12개월단위중계약자가선택한기간을말하며, 이하 " 평균분할투자기간 " 이라합니다 ) 동안매월제25조 ( 계약자의펀드선택및변경 ) 에따라계약자가정한펀드의편입비율로자동투입되며, 평균분할투자기간의마지막달에는단기채권형펀드에남아있는계약자적립금잔액이모두투입됩니다. 단, 평균분할투자실행일이영업일이아닌경우다음영업일에실행됩니다. 2 계약자는제25조 ( 계약자의펀드선택및변경 ) 및제26조 ( 계약자의펀드자동재배분선택 ) 에도불구하고평균분할투자기간중에는펀드변경또는펀드의편입비율변경을요청하거나펀드자동재배분을선택할수없습니다. 3 계약자는평균분할투자기간중에평균분할투자를취소할수있습니다. 4 제3항의경우계약자는단기채권형펀드에남아있는계약자적립금잔액을투입할펀드의유형과펀드별편입비율을지정할수있습니다. 단, 계약자가펀드의유형이나펀드의편입비율을지정하지않은경우에는그잔액을평균분할투자선택시설정한펀드별편입비율로일시에투입합니다. 제28조 자산의평가방법및운용 1 특별계정자산의평가및운용은간접투자자산운용업법등에서정한방법에따릅니다. 2 제1항에서정한특별계정자산의평가는각특별계정별로적용됩니다. 제29조 특별계정좌수및기준가격 특별계정좌수및기준가격은다음각호와같이산출합니다. 1. 좌수특별계정설정시 1원을 1좌로하며, 그이후에는매일좌당기준가격에따라 - 18 -
좌단위로특별계정에이체또는인출합니다. 2. 좌당기준가격 특별계정의좌당기준가격은다음과같이산출하되, 1,000 좌단위로원미만 셋째자리에서반올림하여원미만둘째자리까지계산하며최초판매개시일의 기준가격은 1,000 좌당 1,000 원으로합니다. 당일특별계정의순자산가치좌당기준가격 = 특별계정총좌수 단, 당일특별계정의순자산가치라함은당일특별계정의총자산에서특별 계정운용보수및특별계정수탁보수를차감한금액으로합니다. 제30조 특별계정의제비용및보수에관한사항 회사는간접투자자산운용업법제86조제2항에의한제비용및보수, 동법시행령제89조에의한회계감사비용, 제100조제5항에의한자산운용보고서작성 제공비용및제149조에의한투자증권평가비용등을특별계정자산에서인출할수있습니다. 제31조 계약자공지에관한사항 1 회사는다음에해당하는사항을그사유발생후회사인터넷홈페이지에게시하거나계약자에게공지합니다. 1. 운용전문인력변경 2. 법령이정하는부실자산이발생한경우그내역및상각율 3. 신탁약관의변경 ( 다만, 법령의개정또는금융감독원장의명령에따라약관을변경하거나단순한자구수정등경미한사항을변경하는경우에는제외 ) 4. 회사의합병, 분할및영업의양 수도 5. 기준가격을잘못계산하여이를수정하는경우에는그내역 2 회사는변액보험판매후매 3개월마다간접투자자산운용업법제121조에서규정한자산운용보고서를작성하여계약자에게서면으로제공합니다. 제32조 특별계정의폐지 1 회사는다음각호에해당하는사유가발생한경우에한하여특별계정을폐지할수있습니다. 1. 당해각특별계정의자산이급격히감소하거나, 자산가치의변화로인하여효율적인자산운용이곤란해진경우 2. 1개월간계속하여특별계정의순자산가치가 100억원에미달하는경우 3. 당해각특별계정의자산운용대상이소멸할경우 - 19 -
4. 기타제1호내지제3호에준하는경우 2 회사는제1항에서정한사유로각특별계정을폐지할경우에는계약자에게폐지사유, 폐지일까지의계약자적립금과함께제25조 ( 계약자의펀드선택및변경 ) 의규정에따른펀드변경선택에관한안내문등을작성하여서면으로통지하여드립니다. 다만, 계약자가펀드변경을별도로신청하지않을경우에는회사가유사한펀드로이동시킬수있습니다. 3 회사는계약자가제2항에따라펀드변경을요구한경우에는펀드변경에따른수수료를계약자에게청구하지않으며, 연간펀드변경횟수에포함시키지아니합니다. 제33조 기타 이약관에서정하지아니하는자산운용관련용어및사항은관련법규등에서정하는바에따릅니다. 다만, 자산운용관련용어및사항은관련법규등이제정또는개정될경우변동될수있습니다. 제 5 관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제34조 계약전알릴의무 계약자또는보험대상자 ( 피보험자 ) 는청약시 ( 진단계약의경우에는건강진단시포함 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 그러나의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원및병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제35조 계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는보험대상자 ( 피보험자 ) 가제34조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지의경우에해당되는때에는그러하지아니합니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여 1년 ) 이지났을때 3. 회사가이계약의청약시보험대상자 ( 피보험자 ) 의건강상태를판단할수있 - 20 -
는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에의하여승낙통지를한때 [ 계약자또는보험대상자 ( 피보험자 ) 가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는제외 ] 4. 보험을모집한자 ( 이하 보험설계사등 이라합니다 ) 가계약자또는보험대상자 ( 피보험자 ) 의계약전알릴의무사항을임의로기재한경우 2 제1항의중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등계약인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면으로알려드립니다. 4 제1항에의하여계약을해지하였을때에는해약환급금과이미납입한보험료 ( 계약자적립금의인출이있었던때에는이를차감한금액 ) 중많은금액을지급하여드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 5 제34조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급하여드립니다. 제36조 계약취소권의행사제한 회사는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때에는민법제110조 ( 사기에의한의사표시 ) 에의한취소권을행사하지아니합니다. 그러나계약자또는보험대상자 ( 피보험자 ) 가대리진단, 약물복용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는에이즈의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터는 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험금지급등의절차 제 37 조 주소변경통지 - 21 -
1 계약자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자가알리지아니한경우에는계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자에게도달된것으로봅니다. 제38조 보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 의지정 이계약에서계약자가보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 를지정하지아니한때에는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 를보험대상자 ( 피보험자 ) 로하며보험대상자 ( 피보험자 ) 의사망시는보험대상자 ( 피보험자 ) 의상속인으로합니다. 제39조 대표자의지정 1 계약자또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가 2인이상인경우에는각대표자 1인을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 의소재가확실하지아니한경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 1 인에대하여한행위는각각다른계약자또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 에대하여도효력이미칩니다. 3 계약자가 2인이상인경우에는그책임을연대 ( 連帶 ) 로합니다. 제40조 보험금지급사유의발생통지 계약자또는보험대상자 ( 피보험자 ) 나보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 는제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한보험금지급사유가발생하였을때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제41조 보험금등청구시구비서류 1 보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는해약환급금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 또는계약자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기 - 22 -
관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제42조 보험금등의지급 1 회사는제41조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금또는해약환급금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급합니다. 2 계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 는제35조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제1항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 3 회사가제1항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우, 보험대상자 ( 피보험자 ) 는정당한사유가없는한회사가지정한의사의진단, 의료비의심사, 기타의조사를받을것 ( 진단에필요한검사자료등의제출을포함합니다 ) 에동의하여야하며, 보험대상자 ( 피보험자 ) 가지정한의사와회사가지정한의사가진단및진료내용, 입원기간등에대하여합의하여정하는때에는그에따라보험금을지급합니다. 그러나, 보험대상자 ( 피보험자 ) 의의사와회사의의사가합의에도달하지못하는때에는보험대상자 ( 피보험자 ) 와회사가동의하여제3의의사를정하고그제3의의사의의견에따를수있습니다. 이약관에서 회사가지정한의사 및 제3의의사 는의료법에서정하는종합병원중에서정하며, 이항의규정에의한의료비용은회사가부담합니다. 4 제1항내지제3항에서규정한회사의조사, 확인또는진단요청에대하여계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 나보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가정당한사유없이동의를하지아니하는때에는그동의를얻어조사, 확인또는진단을완료할때까지보험금 ( 가지급보험금포함 ) 의지급을유예 ( 猶豫 ) 할수있습니다. 5 제1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표4( 보험금등지급시의적립이율계산 ) 와같습니다. 다만, 제4 항에의하여계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 또는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가회사의조사, 확인또는진단요청을받은날부터그에대한동의를정당한사유없이지체한기간에대하여는이자를부리하지않습니다. 6 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여보험대상자 ( 피보험자 ) 또는보험금을받는자 - 23 -
( 보험수익자 ) 에게서면으로통지하여드리며, 장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우에는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할수있습니다. 제43조 보험금받는방법의변경 1 계약자 [ 보험금지급사유발생후에는보험금을받는자 ( 보험수익자 )] 는회사의사업방법서에서정한바에따라제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에의한사망보험금의전부또는일부에대하여분할지급또는일시지급방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에의하여일시금을분할하여지급하는경우에는그미지급금액에대하여이계약의예정이율을연단위복리로계산한금액을지급하며, 분할지급금액을일시금으로지급하는경우에는이계약의예정이율로할인한금액을지급합니다. 제44조 계약내용의교환 회사는보험계약의체결및관리등을위한판단자료로서활용하기위하여다음각호의사항을계약자및보험대상자 ( 피보험자 ) 의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에게제공할수있으며, 이경우회사는신용정보의이용및보호에관한법률제23조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의 ) 및동법시행령제12조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의등 ) 의규정을따릅니다. 1. 계약자및보험대상자 ( 피보험자 ) 의성명, 주민등록번호및주소 2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등계약내용 3. 보험금과각종급부금액및지급사유등지급내용 4. 보험대상자 ( 피보험자 ) 의질병에관한정보제45조 계약자적립금의인출 1 계약자는계약일이후 1개월경과후부터보험년도기준년12회에한하여계약자적립금의일부를인출할수있으며, 1회에인출할수있는최고금액은인출할당시해약환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을제외한금액 ) 의 50% 를초과할수없습니다. 단, 인출금액은 10만원이상만원단위에한하여가능합니다. 2 제1항에따라계약자적립금인출시수수료는인출금액의 0.2% 와 2,000원중작은금액이내로부가할수있으며, 계약자적립금에서차감합니다. 3 제1항에따라계약자적립금의일부를인출하기위해서는인출후계약자적립금이연간기본보험료 ( 월납기본보험료의 12배 ) 이상이어야합니다. 4 중도인출은추가납입보험료에의한계약자적립금에서우선적으로가능하며, - 24 -
추가납입보험료에의한계약자적립금이부족한경우에한하여기본보험료의계약 자적립금에서인출가능합니다. 5 제 1 항에따라계약자적립금을인출한경우제 3 조 ( 용어의정의 ) 11 호, 제 16 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 항에서정하는 " 이미납입한보험료 " 는다음 과같이계산합니다. 인출직후의이미납입한보험료 인출직전계약자적립금 - 인출금액 ( 수수료포함 ) = 인출직전이미납입한보험료 인출직전계약자적립금 인출직전이미납입한보험료 는해당인출전에인출및감액이발생한 경우제 6 조 ( 계약내용의변경 ) 제 3 항및상기방법에따라계산된이미납입 한보험료를말합니다. 제46조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해약환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을제외한금액 ) 범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 " 보험계약대출 " 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제1항에의한보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지아니한때에는보험금, 해약환급금등의지급사유가발생한날에제지급금과상계할수있습니다. 3 회사는제13조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되는때에는즉시해약환급금과보험계약대출원리금을상계할수있습니다. 4 제1항에의하여보험계약대출이이루어졌을경우보험계약대출금액은대출일을기준으로특별계정에서일반계정으로이체하고, 이계약의 보험계약대출이율 - 1.5% 로부리하여보험계약대출적립금으로적립합니다. 단, 계약자에의한보험계약대출원리금의일부또는전부에대하여상환이있는경우상환을한날을일반계정에서특별계정으로이체사유가발생한날로하여보험계약대출적립금에서는제외됩니다. - 25 -
제 7 관분쟁조정등 제 47 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 48 조 관할법원 이계약에관한소송은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 49 조 약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지아니합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 제 50 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사 ( 각종점포및대리점포함 ) 제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 51 조 보험계약의변동사항통지 1 회사는계약일부터반기별로보험계약의변동내용을계약자에게서면으로알려줍니다. 2 제 1 항의경우금융감독원장의요구가있는경우에는다른추가적인사항을포함할수있습니다. 제 52 조 회사의손해배상책임 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로인하여발생된손해에대하여관계법규등에따라손해배상의책임을집니다. 제 53 조 준거법 이약관에서정하지아니한사항은대한민국법령을따릅니다. 제 54 조 예금보험에의한지급보장 이계약은예금자보호법에의해보호되지않습니다. 단, 부가되는특약의경우특별계정운용실적과관계없는특약은예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. - 26 -
( 별표 1) 보험금지급기준표 사망보험금 ( 약관제 15 조 ) 지급사유 보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간 ( 종신 ) 중사망하거나장해분류 표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으 로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인장해상태가 되었을때 지급금액 보험가입금액 + 계약자적립금 을지급 1. 계약자적립금 은약관제3조 ( 용어의정의 ) 9호에서정한적립금을말하며, 매일 특별계정의운용실적 을적용하여 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정 한바에따라계산되기때문에 특별계정의운용실적 이변경되면계약자적립금 도변경됩니다. 2. 상기사망보험금이 이미납입한보험료 보다적을경우에는이미납입한보험 료를최저사망보험금으로지급합니다. 3. 이미납입한보험료 는약관제 3 조 ( 용어의정의 ) 10 호에서정한보험료를말합 니다. - 27 -
( 별표 2) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해 다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00 Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 전염병예방법제 2 조제 1 항제 1 호에정한전염병 2. 보험금을지급하지아니하는재해 다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장시간체류 (X52) - 식량결핍 (X53) - 수분결핍 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60 X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60 Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 [ 단, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및내과적처치 (Y83 Y84) 는보장 ] 4 자연의힘에노출 (X30 X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 불의의물에빠짐 (W65 W74), 기타불의의호흡위협 (W75 W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 ( ) 안은제 4 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 2002-1 호, 2003.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 5 차개정이후위 1 및 2 의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함합니다. - 28 -
( 별표 3) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의장해에해당하거나, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가적으로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5-29 -
나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시시에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등에의해의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을삽입할수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 80 45 25 15 5 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. - 30 -
3. 코의장해가. 장해의분류장해의분류지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 나. 장해판정기준 1) " 코의기능을완전히잃었을때 " 라함은양쪽코의호흡곤란내지는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. 4. 씹어먹거나말하는기능의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 7) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 8) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 지급률 100 80 40 20 10 5 20 10 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는상하치아의교합 ( 咬合 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4종의어음중 3종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ )2 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ )3 구개음 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ )4 후두음 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 2종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 1종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상으로인한실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에탈착분리가능한의치의결손은장해의대상이되지않는다. - 31 -
5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말 하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 2) 머리 3) 목 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 2) 머리 3) 목 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의수지를제외한수장부의크기를말하며, 통산 12 세이상의성인 에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6~11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크 기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. - 32 -
6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 지급률 40 30 10 50 30 15 20 15 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일부위로한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉본사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제1,2 목뼈 ) 간의뚜렷한이상전위가있을때 5) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 35 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 15 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1개이상의척추의골절또는탈구로인하여경도 ( 가벼운정도 ) 의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로인하여추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등 ) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상 ) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지아니한다. - 33 -
7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동일부위로한다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태또는여자에있어서정상분만에지장을줄정도의골반의변형이남은상태 2 나체가되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은나체가되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 15 10 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 100 60 30 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0등급 (Zero) 인경우 - 34 -
나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace)" 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3 대관절중 1 관절에기능장해가생기고다른 1 관절에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 股關節 ) 로부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. - 35 -
가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero)" 인경우 나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이 있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace)" 인경우 다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이 있는경우 라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이 있는경우 7) " 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 " 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리 뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) " 가관절이남아약간의장해를남긴때 " 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은 경우를말한다. 9) " 뼈에기형을남긴때 " 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형 이 15 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상측다리의길이 와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확 하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는 scanogram 을통하여다리의단축정도 를측정한다. 다. 지급률의결정 1) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3 대관절중 1 관절에기능장해가생기고다른 1 관절에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 (1 손가락마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1 손가락마다 ) 지급률 55 15 10 30 10 5 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. - 36 -
3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에있어서는지관절로부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼈조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신운동가능영역에의해측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 (1 발가락마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1 발가락마다 ) 지급률 40 30 10 5 20 8 3 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절로부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서가까운쪽에서잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근- 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에있어서는지관절, 다른네발가락에있어서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 75 50 20 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 - 37 -
3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4 이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장및한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로인하여일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나타해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR 척도 5 점 6) 심한치매 : CDR 척도 4 점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3 점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2 점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10 100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계에손상으로인하여 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로인하여발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6개월의범위내에서장해평가를유보한다. - 38 -
5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동 1 상기정신행동장해지급률에미치지않는장해에대해서는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입은후 24개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 상해를입은후의식상실이 1개월이상지속된경우에는수상후 18개월이경과한후에판정할수있다. 다만, 장해는충분한전문적치료를받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지아니한다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문의가시행하고작성하여야한다. 4 전문의란정신과혹은신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정혹은인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌SPECT 등 ) - 정신과혹은신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. 8 정신및행동장해의경우개호인은생명유지를위한동작및행동이불가능하거나지속적인감금을요하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가상기에의한기질성장해에의해서파괴되었기때문에한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 간질 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5회이상의중증발작또는월 10회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3분이내에정상으로회복되는발작을말한다. - 39 -
< 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형 이동동작 음식물 섭취 배변 배뇨 목욕 옷입고벗기 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태 ( 지급률 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖에나올수없는상태 (30%) - 목발또는 walker를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는상태, 난간을잡지않고는계단을오르고내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상걷지못하는상태 (10%) - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적 인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무 ( 운전, 작업, 교육등 ) 를수행하는것이어려운상태 (5%) - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태 (10%) - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태 (5%) - 목욕시신체 ( 등제외 ) 의일부부위만때를밀수있는상태 (3%) - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태 (10%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (5%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 는불가능한상태 (3%) - 40 -
( 별표 4) 보험금등지급시적립이율계산 ( 제 42 조제 5 항관련 ) 구분적립기간적립이율 사망보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간보험계약대출이율 해약환급금 ( 제 19 조제 1 항 ) 1년이내 : 해약환급금지급사유가발생한날의다음날부터예정이율의 50% 해약환급금청구일까지의기간 1년초과기간 : 1% 해약환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 + 1% 지급기일의다음날부터해약환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 1. 지급이자의계산은연단위복리로일자계산하며, 소멸시효 ( 제 21 조 ) 가완성된이후에는발생하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. - 41 -
무 배 당 신 정 기 Ⅲ 특 약 약 관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형의해당보험료를납입한경우에만적용 한약관이며약관내용중본인형에해당되는내용만을 적용합니다. - 42 -
무배당신정기 Ⅲ 특약약관 제 1 관보험계약의성립과유지 제1조 특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 " 주계약 ", 보험계약자는 " 계약자 ", 보험회사는 " 회사 " 라합니다 ) 2 제11조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우또는다음각호의사유가발생한경우에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 1. 본인형의경우주계약이해지또는기타사유에의하여효력을가지지아니하게된경우 2. 배우자형의경우주계약이해지, 무효또는취소된경우, 또는주계약의약관에서정한계약의소멸에해당하는사유 ( 사망등 ) 가이특약의보험대상자 ( 피보험자 ) 에게발생한경우 제 2 조 특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제3조 보험대상자 ( 피보험자 ) 의범위 1 이특약의보험대상자 ( 피보험자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약이단생보험일때에는주계약의보험대상자 ( 피보험자 ) 로, 주계약이연생보험일때에는주계약의주피보험자로합니다. 2. 배우자형의경우주계약보험대상자 ( 피보험자 )[ 주계약이연생보험일때에는주계약의주피보험자 ] 의특약체결시호적상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우보험대상자 ( 피보험자 ) 가주계약보험대상자 ( 피보험자 )[ 주계약이연생보험일때에는주계약의주피보험자 ] 의호적상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약보험대상자 ( 피보험자 ) 의사망에의한경우제외 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제14 조 ( 해약환급금 ) 제1항에의한해약환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우보험대상자 ( 피보험자 ) 가주계약보험대상자 ( 피보험자 )[ 주계 - 43 -
약이연생보험일때에는주계약의주피보험자 ] 의호적상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는지체없이이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제2항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3개월이내에자격을상실한보험대상자 ( 피보험자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제4조 특약내용의변경 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험가입증서 ( 보험증권 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해약환급금이있을때에는제14조 ( 해약환급금 ) 제1항에따라이를계약자에게지급합니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용 [ 제5조 ( 종신보험으로의전환 ) 포함 ] 을변경할수없습니다. 제5조 종신보험으로의전환 1 계약자는특약의보험기간이만료되기전계약자의선택에의하여보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험가입적격자인지여부에관계없이이특약을종신보험으로변경 ( 이하 전환 이라합니다 ) 할수있으며, 이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 이경우전환후계약의보험가입금액은전환전특약의전환당시사망보험금을한도로합니다. 2 제1항에도불구하고다음중어느한가지의경우에해당되는경우에는이특약을전환할수없습니다. 1. 보험대상자 ( 피보험자 ) 의나이가전환일현재 55세를초과하는경우 2. 특약의보험기간이 5년미만인경우 3. 특약의보험기간이 15년이하인경우는특약의보험기간만료전 5년이내, 특약의보험기간이 15년초과인경우는특약의보험기간만료전 7년이내인경우 3 이특약의보험료납입이면제되었더라도전환할경우에는회사는전환후계약의보험료납입을면제하여드리지아니합니다. 4 전환후계약의보험료는전환일현재보험대상자 ( 피보험자 ) 의나이에의하여계산합니다. 5 전환후계약은전환후계약의전환당시약관및보험료율이적용됩니다. - 44 -
제6조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제14조 ( 해약환급금 ) 제1항에의한해약환급금을계약자에게지급합니다. 2 제1항에의하여특약이해지된경우에는보험가입증서 ( 보험증권 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조 특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계 약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제8조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제9조 보험료납입연체시특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 제1항에따라특약이해지된경우에는해약환급금을지급합니다. 제10조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제2조 ( 특약의보장개시일 ) 를준용합니다. - 45 -
제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제11조 보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중보험대상자 ( 피보험자 ) 가사망하거나장해분류표 ( 별표2 참조 ) 중동일한재해 ( 별표1 " 재해분류표 " 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인장해상태가되었을경우에는보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 에게특약보험가입금액의 100% 를사망보험금으로지급합니다. 제12조 보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입이면제된경우또는보험대상자 ( 피보험자 ) 가장해분류표 ( 별표2 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 50% 이상 80% 미만인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 2 제11조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에는이특약의보험기간중보험대상자 ( 피보험자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27조 ( 실종의선고 ) 제2항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라호적에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 3 제1항및제11조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우재해로인하여장해상태가되고그장해지급률이재해일부터 180일이내에확정되지아니하는경우에는재해일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표2 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제3항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는재해일부터 2년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제1항및제11조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 제1항및제11조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표2 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 제1항및제11조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고 - 46 -
정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 " 한시장해 " 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 제1항및제11조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을합산하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표2 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 제13조 보험금을지급하지아니하는보험사고 1 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니함과동시에이특약을해지 ( 解止 ) 할수있습니다. 1. 보험대상자 ( 피보험자 ) 가고의로자신을해친경우그러나보험대상자 ( 피보험자 ) 가정신질환등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우와계약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2년이경과된후에자살하거나자신을해침으로써장해분류표 ( 별표2 참조 ) 중동일한재해로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인장해상태가되었을경우에는그러하지아니합니다. 2. 보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가고의로보험대상자 ( 피보험자 ) 를해친경우그러나그보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3. 계약자가고의로보험대상자 ( 피보험자 ) 를해친경우 2 제1항각호의사유로인하여회사가이계약을해지하거나계약이더이상효력이없어지는때에는다음과같이합니다. 1. 제1항제1호의경우에는이미납입한보험료를계약자에게돌려드립니다. 2. 제1항제2호의경우에는지급하지아니한보험금에해당하는해약환급금을계약자에게지급합니다. 3. 제1항제3호의경우에는이미납입한보험료를돌려드리지아니합니다. - 47 -
제14조 해약환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해약환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해약환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제15조 보험금등청구시구비서류 1 보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해약환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제16조 보험금등의지급 1 회사는제15조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금또는해약환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제1항에의하여보험금또는해약환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제14조 ( 해약환급금 ) 제1항에의한해약환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1년이내의기간은예정이율의 50%, 1년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% - 48 -
제 5 관기타사항 제17조 주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. - 49 -
( 별표 1) 재해분류표 삼성생명무배당리더스변액유니버설보험 ( 장기투자플랜 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 - 50 -
( 별표 2) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의장해에해당하거나, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가적으로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5-51 -
나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시시에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등에의해의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을삽입할수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적용한다. 2. 귀의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 80 45 25 15 5 10-52 -