종설 요로전환술 : 회장도관에서정위성인공방광대치술까지 Urinary Diversion: Ileal Conduit to Orthotopic Neobladder Substitution 대한비뇨기과학회지제 48 권제 6 호 2007 Moon Kee Chung, Ho Kyung Seo 1 From the Department of Urology, College of Medicine, Pusan National University, Busan, 1 Urologic Oncology Clinic, National Cancer Center, Goyang, Korea During the last decade, urinary diversion has evolved from simply diverting the urine through a conduit to continent urinary diversion, especially orthotopic bladder substitution. At present, all the patients undergoing cystectomy are neobladder candidates. In general, if sphincter sparing surgery is possible, then orthotopic bladder substitution is performed; if this can't be done, then continent catheterizable reservoirs or noncontinent cutaneous diversion are viable options. The rate of complications of neobladders is actually similar to the true complication rates after conduit formation, which is in contrast to the popular view that conduits are simple and safe. The need for reflux prevention is not the same as for creating a ureterosigmoidostomy conduit or continent diversion. Reflux prevention in neobladders is even less important than in a normal bladder. When using nonrefluxing techniques, the risk of obstruction is at least twice that after direct anastomosis. Strict patient selection criteria and improved surgical technique have had a positive influence on the outcome, not only on survival but also on quality of life issues. Until a better solution is devised, orthotopic bladder reconstruction remains the best option for patients requiring cystectomy. (Korean J Urol 2007;48:565-573) Key Words: Bladder, Bladder neoplasm, Urinary diversion, Cystectomy 부산대학교의과대학비뇨기과학교실, 1 국립암센터비뇨기종양클리닉 정문기 서호경 1 교신저자 : 정문기부산대학교병원비뇨기과부산광역시서구아미동 1 가 10 번지 602-739 TEL: 051-240-7349 FAX: 051-247-5443 E-mail: mkchung@pusan. ac.kr 서론근치적방광적출술은침윤성방광암의가장효과적인치료법으로알려져있고, 최근에는진행위험이높은고위험군의비침윤성방광암에까지그적응증이확대되고있다. 그러나근치적방광적출술의치료효과에도불구하고, 방광제거후시행하는요로전환술로인하여환자가이수술을선뜻받아들이기에는어려움이따른다. 요로전환술은환자뿐아니라비뇨기과의사의오랜바람속에지난 15년간눈부시게발전되었으며, 다양한실금형혹은비실금형요로전환술이행해지고있다. 요로전환술의선택은우선은종양을치료하는데영향을미치지않아야할것이고, 단기그리고장기술후합병증발생이낮으며, 환자가쉽게적응할수있는, 다시말해삶의질을잘유지할수있는방법으 로선택되어야할것이다. 그러나아직까지는정상방광을완전히대체할수있는이상적인요로전환술은없다 (Table 1). 최근에는남성뿐아니라여성에서도근치적방광적출술을시행하는모든환자에서정위성인공방광대치술이고려되고있고, 3차의료기관의경우요로전환술의 50-90% 는정위성인공방광대치술이시행되고있다 (Table 2). 1-4 저자는요로전환술의역사와함께종류를알아보고적절한요로전환술의선택및그성적에대하여알아보고자한다. 요로전환술의역사요로전환술은 1851년 John Simon이방광외번증환자에서요관구불창자문합술을시행함으로써시작되었다. 1950년 Bricker 5 에의해확립된회장도관술은비교적적은합병증 565
566 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 6 호 2007 과우수한결과를보고하여지금까지도널리사용되고있다. 그러나이술식은요루와외부집뇨기를지녀야하기때문에사회활동에많은제약이있고, 정신적인문제도유발할수있다. 따라서이러한제약을극복하기위하여, 1951 년 Couvelaire 6 가최초로회장을이용한비실금형요로전환술을소개하였고, 1982년 Kock 등 7 은회장을이용한비실금형요로전환술을임상에적용한결과를보고하였다. 그러나비실금형요로전환술은외부집뇨기를지니지않는장점은있으나, 도뇨관이필요하고요루가존재하는단점과함께높은합병증과재수술률이보고되고있고, 술식이비교적복잡하여널리이용되지는못하였다. 따라서요실금이없고도뇨관없이정상적인배뇨가가능한정위성인공방광대치술이시도되기시작하였다. 국내에서도 1960 년 Wang 과 Hong 8 에의해요관회장방광 Table 1. Criteria for ideal urinary diversion Metabolic stability Easy to construct/minimal morbidity Preservation of upper tract Nonrefluxing Continent at all times No malignant changes Sterile urine Easy endoscopic access Applicable to both genders Catheterless Stomaless Valveless Psychologically acceptable 문합술이시도되었고, 1971년 Lee 9 에의해국내최초로방광암환자에서회장도관을이용한요로전환술이보고되었다. 비실금형요로전환술은 1986년 Bae와 Park 10 에의해 Kock 술식을변형하여시행한것이최초이며, 1988년 Yoon 등 11 에의해 Mainz 술식도시행되기에이르렀다. 그리고 1991년 Chung과 Kim 12 이 Studer 법을이용한요로전환술을시행한이래국내에서도정위성인공방광대치술이활발히시행되고있다. 요로전환술의종류 1. 실금형피부요로전환 (Non-continent cutaneous urinary diversion) 실금형피부요로전환은장을도관으로이용하여복벽에요루를만들어요를전환시키는방법으로다른장을이용한요로전환술에비해장의성형이단순하고, 수술시간이짧으며, 술중, 후합병증이적다. 이경우요루의위치가매우중요하여요루의위치에따라요실금, 피부손상등이발생할수있으며삶의질에심각한영향을미치게된다. 합병증으로는요루와관련하여요루주위탈장, 요루협착, 요루함몰, 신우신염과신기능저하가발생할수있다. 특히도관을이용한피부요로전환후 1/3에서정도의차이는있지만신기능저하가진행되고, 약 6% 에서는투석을필요로한다. 13,14 신기능저하에영향을미치는인자로는요관회장도관문합부협착, 만성세균뇨, 역류성신증, 도관협착, 대사성산증, 술전방광암에의한신손상등이보고되고있다. 저자의경우신기능이감소된환자, 광범위한림프절전 Table 2. How the experts divert at medical centers Continent No. of Neobladder Conduit UC/TUU* Anal Others Period cutaneous cystectomies (%) (%) (%) (%) (%) pouch (%) Ann Arbor, MI 643 02/1995-09/2004 45.1 1.4 53.5 0.0 0.0 0.0 Bern 327 01/1999-09/2004 54.0 3.0 37.0 0.0 3.0 NA Dallas, TX 228 01/1999-09/2004 30.0 6.0 64.0 0.0 0.0 0.0 Kobe, Japan 87 02/1989-09/2004 46.0 2.3 10.3 41.4 0.0 0.0 Los Angeles 1,359 08/1971-12/2001 51.6 25.8 22.3 0.0 0.0 0.3 Lund, Sweden 119 01/2000-09/2004 28.6 31.1 40.3 0.0 0.0 0.0 Mansoura, Egypt 3,157 01/1980-01/2004 39.1 3.5 34.4 0.0 23.1 0.0 Ulm, Germany 1,209 01/1986-09/2004 66.2 0.5 22.6 8.9 1.5 0.4 Total 7,129 46.9 7.6 32.7 2.0 10.6 0.1 *: cutaneous urostomy/transureteroureterostomy, : not available
정문기 서호경 : 요로전환술 : 회장도관에서정위성인공방광대치술까지 567 이나종양의방광외침범으로조기에보조항암화학요법이필요한경우, 심각한동반질환으로인하여수술시간을최소화해야하는경우와환자의인지능이감소되어인공방광의훈련이나관리를하기어려운경우회장도관을선호한다. 1) 회장도관 (Ileal conduit): 회장도관요로전환은 1950년 Bricker 5 에의해소개된이후요로전환술의표준적인술기로사용되고있다. 회장도관은비타민 B12와담즙의흡수장애를예방하기위하여회장-맹장판막으로부터 15cm 근위부의회장을 15-20cm 사용한다. 회장은연동운동이있으므로근위부는소변이새지않도록봉합하고요관을단측문합술로연결한다. 원위부는복직근막을통해장미꽃봉오리 ( rosebud') 형태로피부에고정한다. 그러나비만이심한경우이러한형태의말단부요루는장간막이두꺼운복벽에의해당겨져돌출된모양형성에제한을받게된다. 이경우비록요루주위로탈장의빈도는증가하지만고리 (Turnbull loop) 요루가보다안전하게사용될수있다. 2) 결장도관 (Colon conduit): 광범위한골반강방사선조사등으로회장을도관으로사용할수없는경우결장도관이사용될수있다. 이경우방사선의영향을비교적적게받는횡행결장이사용될수있다. 2. 비실금형피부요로전환술 (Continent cutaneous urinary diversion) 회장도관을이용한요로전환술은비교적합병증이적고효과적인방법이나외부집뇨기를부착해야하기때문에사회활동에제약이있고, 신체형태변화에의해심리적인문제도유발될수있다. 이는사회활동이많은젊은사람에서특히문제가될수있다. 비실금형피부요로전환술은요저장소를복강내에만들고환자자신이복부피부의연결통로를통해간헐적자가도뇨를시행하는방법이다. 비실금형피부요로전환술의가장기본적인개념은장의연동운동을감소시키고장의표면적당용적을최대화하기위하여장을비관성화 (detubularization) 하여저장소를만드는것이며, 요자제가가능한피부도관을만드는것이다. 비실금형피부요로전환술에서사용되는요자제기전중에가장많이사용되는방법으로는충수를이용하는 Mitrofanoff 방법, 회장말단의회장-맹장판막을이용하는방법과유두상판막이나 flap valve 등을이용하는방법 (Kock 혹은 Mainz pouch) 등이있다. 1) Indiana pouch: Indiana pouch는 Indiana 대학의 Rowland 등 15 에의해 1987년소개된이후많은변형이시도되었다. 최근에사용되는 Indiana pouch는우측상행결장을비관성화하여저장소로사용하고, 요자제기전은회장-맹장 판막과 8-10cm 길이의주름형성된말단회장 (plicated terminal ileum) 으로만들어진다. 16 Bihrle 17 는 150명의환자를대상으로한장기추적검사결과에서 98% 의요자제와함께낮은빈도의재수술과합병증을보고하였다. Indiana pouch는임상결과가우수하고술식이비교적단순하여비실금형피부요로전환술의대표적인방식으로사용되고있다. 2) Kock pouch: 1982년에 Kock 등 7 에의해보고된 Kock pouch는회장을이용하여저장소를만들고요자제기전및항역류기전으로 afferent limb과 efferent limb 부위에중첩된회장 (intussuscepted ileum) 에의한 nipple valve를사용하였다. 그러나비교적높은합병증과재수술률이보고되고있으며, 술식이비교적복잡하여최근에는잘사용되고있지않다. 3. 정위성인공방광대치술 (Orthotopic neobladder substitution) 비실금형피부요로전환술은외부집뇨기를지니지않는장점은있으나, 요루가존재하고도뇨관이필요한단점이있다. 따라서요실금이없고도뇨관없이정상적인배뇨가가능한정위성인공방광대치술이시도되기시작하였다. 지난 20년간수술술기가향상되고술중혹은술후환자관리가발전하면서근치적방광적출술의이환율은 35% 에서 10% 로감소하였고, 사망률도 20% 에서 2% 미만으로점점감소되었다. 18,19 회장도관을이용한실금형피부요로전환술을시행받은환자의삶의질이떨어진다는인식이많아짐에따라정위성인공방광대치술을시행하는빈도가점점더높아져방광적출술을시행하는경우 50-90% 의환자가정위성인공방광대치술을시행받고있고, 1-4 초기에는남자에서만시행되었으나최근에는여성에서도광범위하게시행되고있다. 1) 저장소의형태및크기 : 정위성인공방광대치술후요실금없이정상적인자가배뇨를할수있기위해서는외요도괄약근이보존되어야하고, 요저장기에낮은내압으로적절한용적을유지하는것이필수적이다. 요저장기에낮은내압을유지하고, 동시에소변내포함된용질이흡수되는표면적을최소화하기위하여저장소는구의형태가되어야하며, 비관성화가필수적이다. 비관성화한장을이용하여저장소를구형으로만들경우얻어지는장점은 (1) 관형에비해구형으로만들경우표면적당최고의용적을얻을수있어, 같은저장소용적으로용질이재흡수되는표면적은최소화할수있다 ;(2) 장분절을비관성화하여이를교차후봉합함으로장관의수축에의한압력상승을차단하여 20 낮은내압의저장소를유지하게된다 ;(3) 구형의저
568 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 6 호 2007 장소는반경을최대로만들수있고이로인해요충만기에낮은압력을유지하며, 저장소벽의긴장도는최고로유지하여저장소내충만감을보다잘느끼게해준다 (Laplace's law: pressure=tension/radius). 구형의저장소를만드는방법은비관성화된장분절을교차봉합하는모양에따라 M, W 혹은 cross folded U (Goodwin's cup-patch principle) 등이사용되나, 21 저장소의모양에따른기능의차이는없는것으로보고되고있다. 22 저장소의크기는 500cc의용적을얻을수있는 40cm의장분절이적절하며이보다더긴경우조기요자제에는도움이될수있으나잔뇨의증가로인한간헐적자가도뇨의가능성이증가한다. 23 2) 장관의선택 : 저장소를만들기위하여위, 회장, 회장말단을포함한맹장또는대장등이사용된다. 요충만기에낮은압력을유지하고, 술후발생하는대사장애를예방하기위해서는장관의선택이보다중요하다. 대장이나위보다회장을이용한인공방광이더선호되는데그이유는회장의유순도가크고회장을이용한인공방광의내압이낮으며요자제율이더높고, 요흡수에의한대사성합병증의빈도가더낮기때문이다. Santucci 등 24 은구불창자나위를이용하여저장소를만들경우맹장이나회장을이용한경우에비하여높은인공방광내압으로주간및야간요실금의빈도가증가하므로위나구불창자를이용한정위성인공방광대치술을제한적으로사용할것을권유하였다. 또한위를사용할경우소변을통한수소와염소의소실로저염소성대사성염기증이발생할수있다. 나트륨흡수능은회장과대장에있어차이가없으나, 대장의경우회장에비해염소흡수와중탄산염의배설이현저하다. 25 그러므로고염소성산혈증의위험도를감소시키기위하여특히신기능이좋지않은경우회장을이용한정위성인공방광대치술이선호된다. 26 회장의경우대장에비해점막위축이더잘되어점액분비가감소되어점액진 (mucus plug) 에의한합병증의빈도가더낮다. 대사장애의발생은장관의종류뿐아니라절제한장의길이와밀접한관계가있다. 인공방광에흔히사용되는회장에서는비타민 B12와담즙산이흡수된다. 그러나회장말단부를 15-20cm 보존하고 60cm 정도절제하는것은일반적으로큰문제가발생하지않는다. 회장의절제길이가 60-100cm 정도되는경우담즙산의재흡수가감소되나, 간에서담즙산생산이증가되어전체적인담즙산저장고는유지되고, 27 이경우에도회장말단부가보존된경우는비타민 B12의흡수는잘유지된다. 그러나회장이 100cm 이상절제된경우지질흡수장애가발생하고이와동반하여지 용성비타민 (A, D, E, K) 의흡수장애가발생한다. 뿐만아니라흡수되지않은지질이칼슘과함께배출되면서, 칼슘과킬레이트를형성하지못한수산의흡수가증가되어고수산요증과함께요로결석이발생하게된다. 담즙산의감소는담즙내콜레스테롤의용해도를감소시켜콜레스테롤담석을만들게된다. 회장-맹장판막은설사및대사성합병증을예방하기위해서는가능한보존하는것이좋다. 회장- 맹장판막을이용한 Mainz pouch의경우 32% 에서비타민 B12 결핍이관찰되었고, 11% 에서엽산이정상범위미만이었으며, 10% 에서담석혹은요로결석이발견되었고, 1/3 이상에서만성대사성산증이관찰되었다. 28 3) 항역류술식의적용 : 정위성인공방광대치술시행시요관을인공방광에문합할때항역류술식이반드시필요한지에대해서는이견이있다. Studer 등 29 은 70명의정위성인광방광대치술을시행하는환자를대상으로역류형의요관회장단측문합을시행한군과항역류술식으로유두상판막을시행한군을비교한전향적연구를시행하였다. 이연구에서항역류술식으로유두상판막을시행한군에서는요관회장문합부협착에의한심한상부요로확장이 13.5% 에서관찰되었으나, 회장도입분절 (afferent ileal limb) 에요관회장단측문합을시행한군에서는 3% 에서관찰되었다. 비관성화된인공방광은장관의수축에의한압력상승이제한되어충만기에낮은압력으로유지된다. 뿐만아니라인공방광을이용한배뇨는외요도괄약근의이완과복압의상승을이용하게되고, 복압의상승은인공방광내압뿐아니라요관내압도함께상승시키게되어역류가차단된다. 정상방광의경우신기능을보존하기위해서항역류술식이중요하나정위성인공방광대치술시행후신기능의감소는주로요관인공방광문합부의협착에의해발생하고, 문합부협착의빈도는항역류술식을시행할경우 5배가량증가하며, 이중약반수에서개복수술이필요하다. 30 정상방광이나비실금형피부요로전환술의경우와는달리정위성인공방광대치술시행시요관이식은항역류술식을사용하지않고요관을단순하게회장도입분절에단측문합하는방법이가장합병증이적은방법이다. 3 4) 정위성인공방광대치술의종류 : 지금까지여러방법의정위성인공방광대치술이소개되었으나현재가장널리사용되고있는술식은회장 W-인공방광 (ileal W-neobladder) 과 Studer 인공방광등이있다. 회장 W-인공방광은 1988년 Hautmann 등 31 에의해보고된술식으로 60cm에서 80cm의비관성화된회장을이용하여 W' 형태로만든후이를다시구형의저장소로만든다. 요관은직접구형의저장소에문합하거나, 저장낭의근위부회장도입분절에단측으로요관을문합한다. 1995년 Abol-Enein과 Ghoneim 32 은회장을
정문기 서호경 : 요로전환술 : 회장도관에서정위성인공방광대치술까지 569 이용한 W형태의인공방광대치술에새로운항역류수술법을적용한회장 W-인공방광을발표하였다. 회장-맹장판막에서근위부로 20cm 떨어진자리에서 40cm의회장을분리하여 W' 자모양으로배열한후, 요관을골 (trough) 에배치한후요관과장점막을긴장이없는상태에서문합하였다. 그후요관위쪽으로장의장막을서로문합하였다. 290명의환자를대상으로한연구에서요자제는 95% 에서가능하였고, 3.9% 에서간헐적도뇨가필요하였다고보고하였다. Ghoneim 술식은항역류술식을위하여여분의장분절을이용하지않고주어진장길이로가장큰내부용적의저장소를만들수있으므로대사이상의가능성이적다. 또한요관의직경에구애받지않고다양한직경의요관도쉽게문합할수있으며술후요관경이나역행성조영술이용이하다는장점이있다. Studer 인공방광은 1985년 Studer 등 33 에의해처음으로발표된술식으로회장을이용한정위성인공방광대치술이다. 회장-맹장판막에서근위부로 20cm 떨어진자리에서 60cm 회장을사용한다. 분리된회장의원위부 40cm는장간막반대편 (antimesenteric border) 을따라절개하여 U자형으로만든후이 U자형을다시아래위로접어 4개의 cross-folded 회장분절로이루어진구형의저장소로만든다. 근위부 20 cm는도입분절로사용되어단측으로요관을문합한다. Studer 등 34 은장기간의추적검사를하여 1년후주간요자제는 92%, 2년후야간요자제는 80% 로보고하였다. 긴도입분절의연동운동을이용하여항역류기전을유지하고, 요관의길이가짧을경우에도저항없이요관을문합할수있는장점이있다. 요로전환술의선택기준요로전환술을선택전고려해야할중요한요소로는수술의목적, 환자의육체적정신적상태, 이전치료병력, 병기등이있다. 고식적목적의수술이라면가장단순하고간단한술식을우선선택하여야할것이다. 35 그러나완치목적의수술이라면환자치료에영향을미치지않는한정위성인공방광대치술을포함한어떠한방법의요로전환술도사용될수있으며, 병기와종양의위치에따라요로전환술의방법이결정될수있다. 정위성인공방광대치술보다는실금형피부요로전환을고려해야하는경우는 Table 3과같다. 근치적방광적출술후요도재발의가능성은 4-18% 정도로보고되고있고, 36 예방적요도적출술이필요한경우는정위성인공방광대치술이금기이다. 여성의경우종양이요도나질전벽을침범한경우정위성인공방광대치술은금기가된다. Stein 등 37 은여성에서방광암의방광경부침범이종양의요도재발혹은질전벽침범을예측할수있는중요한인자라고보고하였으나, 술중요도면의동결절편에서종양침범여부를확인하면요도재발혹은요도내요로상피세포암이동반될가능성을충분히예측할수있다 38 고하여술중요도면에서종양이발견되지않으면정위성인공방광대치술을시행하는경향이다. 남성의경우술중요도면에대한동결절편검사에서종양침범이관찰되거나술전정구주위점막을생검하여종양의전립선실질이나관침범이있는경우요도내종양이동반될위험성과종양 Table 3. Indications for external collecting device diversion Absolute indication Impaired renal function Impaired hepatic function Impaired physical ability to perform self-catheterization (quadriplegia, severe multiple sclerosis) Inability to understand the significance of and possible complication associated with a continent diversion Inability or unwillingness to comply with patient demands associated with continent diversion Relative indication Advanced age Postoperative chemotherapy Radiation to pelvis Bowel disease (colitis, regional enteritis, cancer) Body habitus Abnormal urethra Impaired functional status
570 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 6 호 2007 의요도재발의위험성이증가하므로정위성인공방광대치술은금기이다. 39 장을저장소로이용하는요로전환술시행시, 요중포함된용질의흡수가장을통해일어나게된다. 그러므로이러한용질의흡수를보상할수있는신기능이필수적이다. 게다가장을이용한저장소를통해수분손실이발생하므로요농축능이감소된경우탈수가발생하게된다. 비실금형요로전환을위해요구되는크레아티닌청소율은 40-50ml/ min 이상으로혈중크레아티닌의상한치가 2.0mg/dl 이상인경우는모든경우의비실금형요로전환술의절대적금기이다. 40 이경우 ammonium chloride 부하검사에서소변의산도를 5.8 미만으로유지할수있고, 수분을제한하여요비중을 600mOsm/kg 이상으로유지하고, 사구체여과율이 35ml/ min 이상이라면정위성인공방광대치술을조심스럽게시도해볼수있다. 비실금형요로전환을고려하기위해서는환자가도뇨관을이용한자가배뇨가가능한신체상태를유지해야하고정서적으로도이를수용할수있어야한다. 설령정위성인공방광대치술을시행한다고하더라도장기간의도뇨관을이용한자가배뇨가필요할수있으므로술전반드시이사실에대한동의가필요하다. 41 특히정위성인공방광대치술의경우외부집뇨기를지니지않고도뇨관이필요없다는장점을위해때로는약간의야간요실금을감수할수있는환자에서고려해야한다. 심한간기능손상이동반된경우도암모니아의재흡수로고암모니아혈증을유발할수있으므로비실금형요로전환술의절대적금기가된다. 염증성장질환 (inflammatory bowel disease) 과같이장기능이감소된경우도실금형피부요로전환을고려해야한다. 70세이상에서도정위성인공방광대치술을시행할경우 50-60% 가요자제를얻는것으로보고되고있어, 연령은정위성인공방광대치술후요자제를예측하는중요한인자는아니었다. 그러나 70세이상의경우완전한배뇨를하지못하거나야간요실금의빈도는증가하였다. 42 단순연령보다는환자의전신상태에따른요로전환술의선택이중요할것이다. Hautmann과 Simon 43 은절제가능한골반내림프절이동반된경우국소재발률은 10% 이고인공방광의기능도잘유지되었다고보고하여골반내림프절전이나국소병기가진행된경우도정위성인공방광대치술의절대적인금기가되지않는다고하였다. 그러나회장도관을이용한피부요로전환술보다보조화학요법의시작시간이지연될수있다는점과보조화학요법시행시인공방광의기능회복시간이지연된다는점역시고려되어야할것이다. 그외에도외요도괄약근의기능이감소되었거나, 심한재발성요 도협착이동반된경우도신중히정위성인공방광대치술을고려해야한다. 여성의경우술후요자제능력과요도재발의위험성으로정위성인공방광대치술보다는실금형피부요로전환술이주로선호되었다. 그러나종양의방광경부침범이없는경우종양의요도재발은비교적드물고, 요실금보다는 20-40% 의환자가배뇨장애 (hypercontinence) 로인한도뇨관을이용한배뇨가필요하다고보고하여최근보다적극적으로시도되고있다. 요로전환술성적 1. 종양치료에미치는영향 Yossepowitch 등 44 은근치적방광적출술시행후정위성인공방광대치술을시행한군과회장도관을이용한실금형피부요로전환술을시행한군사이의종양특이생존율에는차이가없는것으로보고하였다. Madersbacher 등 45 은 500명의근치적방광적출술후국소재발은 11% 에서발생하였다고보고하였고, Gschwend 46 는요도재발은 2-5% 에서발생하였고, 재발을예측하는인자로는원발암이다발성인경우와상피내암이동반된경우라고보고하였다. 정위성인공방광대치술시행후요도재발의경우도경요도절제술이나방광내약물주입요법을적절히사용할수있었다. 47 2. 요실금요실금은요로전환술시행후가장흔히경험하게되는심각한문제중하나이다. Hart 등 48 은근치적방광적출술을시행한환자의 62% 에서술후요로전환술과관련한문제가있다고보고하였고, 요실금과악취가가장흔한문제였다. 회장도관을이용한실금성피부요로전환을시행한경우도요루의위치나형태로인해외부집뇨기가피부에적절히부착되지못한경우요누출이발생하게된다. 비실금형피부요로전환술을시행한경우요실금은다양하게보고되고있으나용어의통일이되어있지않고, 유효성검사를시행하지않은설문지를이용하였거나, 후향적연구인관계로직접적인비교는어렵다. Rowland 49 에의하면전체적인요실금은 3.2% 에이르고, Indiana pouch는가장적은요실금빈도를보고하였다. 정위성방광대치술시행후요실금은환자의삶의질에중요한역할을하게된다. 요실금은술후 6-12개월에걸쳐개선된다. 요실금에영향을주는인자로는외요도괄약근및골반저근육의보존, 적절한용적과낮은방광내압이중요하고, 그외에도요도의길이, 세균뇨, 음부신경 (pudendal nerve) 상태, 잔뇨, 나이및정신상태 (mental status) 등이영향을미칠수있다. 50-52 정위성방광대치술시행후
정문기 서호경 : 요로전환술 : 회장도관에서정위성인공방광대치술까지 571 주간및야간요자제빈도는각각 87-98% 와 72-95% 로보고되고있다. 1,27,53 그러나남자의 4-10%, 여자의경우많게는 40% 까지배뇨장애 (hypercontinence) 로인해간헐적자가도뇨가필요하다고보고하고있다. 1 3. 삶의질비교근치적방광적출술후실금형요로전환을시행한군과비실금형요로전환을시행한군에서양군사이의이환율과사망률에는유사한것으로보고되었다. 54-56 따라서근치적방광적출술과요로전환술시행한환자의삶의질은보다중요한문제로대두되고있다. Mansson 등 57 은실금형피부요로전환술과비실금형피부요로전환술및정위성인공방광대치술을시행한환자의삶의질을전향적으로연구하여, 정위성인공방광대치술을시행한군과회장도관을시행한군에서술후삶의질은차이가나지않았고양군에서모두우수한삶의질을보인다고보고하였다. 그러나현재까지보고된전향적무작위대조군연구는없는실정이고, 지금까지의대부분의보고가비특이적삶의질문항을사용하여근치적방광적출술을시행한환자의특이적인삶의질에대한질문을하지못하였거나, 유효성검사를시행하지않은설문지를이용하여객관적으로평가하기에는한계가있다. 결론근치적방광적출술후정상방광을완벽히대체할수있는요로전환술은없지만다양한방법의요로전환술이시도되고있다. 도관을이용한요로전환술의단점을보완하기위하여정위성인공방광대치술이개발되었고, 현재는근치적방광적출술을시행하는모든환자에서우선적으로정위성인공방광대치술이고려되고있다. 일반적으로도관을이용한요로전환술이단순하고안전할것이라는기대와는달리, 정위성인공방광대치술을시행한환자와도관을이용한요로전환술을시행한환자에서초기및후기합병증발생률은유사하게보고되고있다. 환자에게어떤방식의요로전환술을시행할것인가는치료의목적, 요도재발의가능성, 신기능, 환자의심리적요인, 환자의성별, 나이와전신상태, 림프절전이유무, 술후항암화학요법의필요성, 술전골반방사선조사의유무등을종합적으로고려하여결정해야할것이다. 방광암환자의종양치료뿐아니라삶의질을향상시키기위하여엄격한환자선택과수술술기의발전이이루어져야할것이다. REFERENCES 1. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J Urol 1999;161:422-7 2. Stein JP, Skinner DG. Application of the T-mechanism to an orthotopic (T-pouch) neobladder: a new era of urinary diversion. World J Urol 2000;18:315-23 3. Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W, Mills RD, et al. Urinary diversion. Urology 2007;69:17-49 4. Studer UE, Zingg EJ. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years' experience with 200 patients. Urol Clin North Am 1997;24:781-93 5. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950;30:1511-21 6. Couvelaire R. Substitute ileal reservoir following total cystectomy in the male. J Urol Med Chir 1951;57:408-17 7. Kock NG, Nilson AE, Nilsson LO, Norlen LJ, Philipson BM. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol 1982;128:469-75 8. Wang JS, Hong YP. Uretero-ileocystoplasty. A report of one case. Korean J Urol 1960;1:147-50 9. Lee SC. Ileal loop cutaneous urinary diversion. A clinical review on 8 cases. Korean J Urol 1971;12:379-85 10. Bae BC, Park YK. Clinical experiences of continent urinary diversion. Korean J Urol 1986;27:641-8 11. Yoon YD, Shin HC, Chung SK, Kim BW, Chang SK. Bladder augmentation and continent diversion using the Mainz pouch (mixed augmentation ileum and cecum). Korean J Urol 1988;29:299-306 12. Chung MK, Kim HS. The experience of the bladder augmentation and substitution with Studer s ileal cup-patched bladder. Korean J Urol 1991;32:811-8 13. Singh G, Wilkinson JM, Thomas DG. Supravesical diversion for incontinence: a long-term follow-up. Br J Urol 1997;79: 348-53 14. Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM, Thoeny HC, Burkhard F, Hochreiter W, et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 2003;169:985-90 15. Rowland RG, Mitchell ME, Bihrle R, Kahnoski RJ, Piser JE. Indiana continent urinary reservoir. J Urol 1987;137:1136-9 16. Rowland RG, Kropp BP. Evolution of the Indiana continent urinary reservoir. J Urol 1994;152:2247-51 17. Bihrle R. The Indiana pouch continent urinary reservoir. Urol Clin North Am 1997;24:773-9 18. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001;19:666-75 19. Gschwend JE, Fair WR, Vieweg J. Radical cystectomy for
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