대한안과학회지 2017 년제 58 권제 12 호 J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(12):1317-1324 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) https://doi.org/10.3341/jkos.2017.58.12.1317 Original Article 눈대상포진환자의임상양상및위험인자분석 Clinical Features and Risk Factors of Herpes Zoster Ophthalmicus 문치영ㆍ정문선 Chi Young Mun, MD, Moon Sun Jung, MD, PhD 순천향대학교의과대학천안병원안과학교실 Department of Ophthalmology, Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea Purpose: To evaluate the clinical characteristics and risk factors of severe manifestation of herpes zoster ophthalmicus. Methods: We conducted a retrospective analysis using medical records from 106 patients diagnosed with herpes zoster ophthalmicus from January 2012 to June 2015. Patients were classified according to the type and frequency of ophthalmologic manifestations. Patients with conjunctivitis, punctate keratitis, and pseudodendritic keratitis were classified into the mild group, whereas patients with deep stromal keratitis, endothelitis, scleritis, glaucoma, and extraocular muscle paralysis were classified into the severe group. The age, sex, severity, location of skin lesions, delayed time to treatment, the presence of Hutchinson's sign, and associated systemic diseases were compared between the groups. In addition, we investigated changes in vision, intraocular pressure, treatment duration, recurrence and the prevalence of postherpetic neuralgia. Results: The incidence of conjunctivitis (47.2%), punctate keratitis (42.5%), pseudodendritic keratitis (12.2%), deep stromal keratitis (12.2%), endothelitis (15.1%), scleritis (18.9%), glaucoma (14.2%), and extraocular muscle (EOM) paralysis (4.7%) were observed in these patients. The group with mild disease included 70 cases with conjunctivitis, punctate keratitis and pseudodendritic keratitis. The severe group included 36 cases with deep stromal keratitis, endothelitis, scleritis, glaucoma and EOM palsy. Disease most often occurred in the distribution of the first branch of the trigeminal nerve, with no differences in the age or sex of patients in both groups. Severe manifestations were more common when a greater extent of the skin was involved, when Hutchinson s sign was present, or when treatment was significantly delayed. There were no significant differences between the two groups in recurrence or the presence of postherpetic neuralgia. Conclusion: Long-term treatment for herpes zoster opthalmicus is more likely to be required if severe manifestation of disease exists, such as widespread skin involvement, Hutchinson's sign, or a delay to the initiation of antiviral treatment. More active observation and treatment are required in such cases. J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(12):1317-1324 Keywords: Herpes zoster ophthalmicus, Hutchinson's sign, Ocular manifestation Received: 2017. 7. 13. Revised: 2017. 9. 29. Accepted: 2017. 11. 29. Address reprint requests to Moon Sun Jung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, #31 Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 31151, Korea Tel: 82-41-570-2260, Fax: 82-41-592-3810 E-mail: inmydream@schmc.ac.kr * Conflicts of Interest: The authors have no conflicts to disclose. 대상포진은인간헤르페스바이러스중에서수두대상포진바이러스감염에의해발생하는질환으로 1 살아가는동안대상포진바이러스감염이발생할확률은 10-20% 정도로알려져있다. 2 대상포진은일차감염을일으키고난후감각신경절의후근절에잠복해있다가재활성화되는특징이있으며, 바이러스가재활성화되면신경이분포한피부분절을따라서발진과수포가발생하게되며통증이동반된다. 3 대상포진은급성기에통증이심하고발진, 부종, 작 c2017 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1317
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 12 호 - 열감, 감각저하등이생기고, 장기적으로신경학적인혹은염증과관련된후유증들을발생시킬수있기때문에문제가된다. 4 대상포진발생의위험인자로는이전의수두대상포진바이러스노출력, 50세이상의나이, 면역저하상황, 정신적스트레스, 외상등이알려져있다. 5 눈대상포진은전체대상포진환자중 10-20% 에서발생하는것으로알려져있으며 6 염증과신경손상으로시력저하위험도가있다. 5 삼차신경분지중에서안신경이다른두개의분지보다 20배이상더많이침범되는것으로알려져있으며, 7 세부분지중코섬모체신경이침범될경우 Hutchinson s 징후를보이게되고이때안증상유병률이두배높아지는것으로알려져있다. 8-12 발생하는안증상으로는눈꺼풀및결막의염증, 점상각막염, 가성수지상각막염, 심층기질각막염, 각막내피염, 녹내장, 공막염, 외안근마비, 망막염등이있으며 13 증상은피부증상발현후수시간에서수주내로나타나는것으로알려져있다. 14 그리고결막염, 점상각막염, 가성수지상각막염은후유증이없고짧은치료경과를보이지만, 심층기질각막염, 각막내피염, 공막염에걸린경우, 적절한치료가마무리된이후에도 0.3-0.8 정도로경한시력저하를보이고 1 녹내장의경우시신경손상이유발되며, 외안근마비환자에서는노출성각막염이발생하는등속발증이나후유증이발생하기도한다. 하지만어떤환자에서속발증이나후유증이발생하는안증상들에잘이환되는지, 또한관련된위험요인이무엇인지에대해서는아직명확히알려진것이없다. 이에본연구에서는눈대상포진환자에서안과적임상양상과질병경과를분석하고속발증이나후유증이유발될수있는안증상이발생한환자들의임상양상과위험요인들에대하여알아보고자하였다. 대상과방법 2012년 1월 1일부터 2015년 6월 1일까지순천향대학교천안병원안과에내원해눈대상포진으로진단받은환자들 106명을대상으로후향적의무기록검토를시행하였으며본원의임상시험윤리위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인을받았다. 이전에다른안질환을앓았거나녹내장, 각막혼탁등다른안과적기저질환이있거나, 안과수술을시행한지 6개월이경과하지않은환자들과치료및경과관찰이제대로이루어지지않은환자들은제외하였다. 우선눈대상포진환자에서안증상의종류별빈도를조사하였고결막염, 점상각막염, 가성수지각막염소견을보이는환자를경증군, 심층기질각막염, 각막내피염, 공막염, 녹내장, 외안근마비를보이는환자를중증군으로나누었다. 9,15-18 조사기간동안경증군의안증상만발생한사람들을경증군 으로분류하였으며, 경증군안증상으로치료받고이후에중증군의안증상으로다시치료받은환자의경우중증군으로분류하였다. 그리고두군에서나이, 성별, 피부병변의정도와위치, 증상발생부터치료시작까지지연된시간, Hutchinson s 징후유무그리고동반된전신질환들에대해조사하였다. 그리고두군의치료후시력, 안압의변화와치료기간, 포진후신경통및재발발생에대해비교하였다. 초진시동반된전신질환에대한문진과검사가시행되었으며, 경과관찰은동일한안과의사에의해이루어졌다. 매방문시마다시력, 안압, 세극등현미경검사와안저검사를시행하였으며, 초진시와안증상관해후마지막방문에서최대교정시력, 안압, 세극등현미경검사와안저검사를시행하였다. 침범분지는삼차신경의 3개분지영역중발진이나수포가있는병변부위로정의하였다. 제1분지인안분지 (V1) 는상안검을포함하여콧등과전두부위로정의하였고제2분지인상악골분지 (V2) 는윗입술상부에서하안검사이와전두부외측일부분으로, 제3분지인하악골분지 (V3) 는아랫입술이하와측두부와후두부일부분으로정의하였다. 19 피부병변의심한정도는피부발진과수포의정도와밀도, 범위, 출혈동반여부를기준으로분류하였다. 17,20 안증상중결막염은결막에부종, 충혈, 출혈, 유두및여포비대만있는경우로하였다. 각막의병변은침윤의존재여부와위치, 각막상피의병변양상에따라서점상각막염, 가성수지상각막염, 심층실질각막염으로분류하고, 포도막염이있거나각막부종과데스메막의주름이나타나며각막후면침착물과전방에염증세포가관찰될때내피염으로진단하였다. 공막염은공막의충혈과부종이나타나는경우로하였으며, 녹내장은골드만압평안압계로측정한안압이 21 mmhg를초과한경우로, 외안근마비는제3, 4, 6번뇌신경마비가발생하여외안근의운동장애가있는경우로하였다. 한환자에게두가지이상의안증상이있는경우는각각별도의증상으로구분하였다. 대상포진의재발은관해가일어나고 3달이상경과하여다시활동성병변이나타나는것으로, 만성환자의경우 3 개월이상치료가필요했던사람들로정의하였다. 13 포진후신경통은급성대상포진발작이발생하고 1달이상경과해도병변부위에감각이상과통증이지속되는경우로진단하였다. 21 안구감염의치료에는점안용 acyclovir (Herpecid eye ointment, Samil Pharm, Seoul, Korea) 나 ganciclovir (Virgan eye gel 0.15%, Thea, Clermont-Ferrand, France) 를 5회 / 일점안하였고, 포도막염이나각막내피염이동반된경우에는점안용 acyclovir나 ganciclovir에추가적으로점안용스테 1318
- 문치영ㆍ정문선 : 심한눈대상포진환자의임상양상 - 로이드프레디포르테 (Pred forte, Allergan Inc., Irvine, CA, USA) 를 4-8회 / 일점안하였고질환의경과에따라플루메톨론 (Fluorometholone Ophthalmic Suspension, USP 0.1%, Santen Pharmaceutical Co., Ltd, Osaka, Japan) 으로변경하여 2-4회 / 일점안하였다. 또한안압이상승한환자들에서는 (>21mmHg) 안압이정상범위로될때까지 dorzolamide와 timolol maleate 복합체 (Cosopt eye drop, MSD, Whitehouse Station, NJ, USA) 2회 / 일, brimonidine tartrate (Alphagan P ophthalmic solusion, Allergen Inc., Waco, TX, USA) 2회 / 일, latanoprost (Xalatan eye drop, Pfizer Pharm, Wayne, PA, USA) 1회 / 일로순차적으로추가하여사용하였다. 전신적인항바이러스치료는외래환자에서 acyclovir (Zovirax, Dong-A, Seoul, Korea) 400 mg 5회 / 일이나 famciclovir (Famvir, Novartis, Basel, Switzerland) 750 mg 1회 / 일로경구로 1주일간투여하였고, 입원환자의경우정맥주사 acyclovir (Zovirax, Korea United Pharm, Seoul, Korea) 250 mg 2회 / 일로 1주일간투여하였다. 또한심한각막내피염이나공막염이있는경우진단일부터병변의관해시까지경구 Methylprednisolone (Methylon, Alvogen Korea, Seoul, Korea) 을초기 2주에서 4주동안 8-24 mg/ 일까지사용하였다. 통계적검정은 SPSS 14.0K version (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 을이용하였고, 단일과다중로지스틱회귀분석 (Multiple logistic regression) 과카이제곱검정 (Chi-square test), Fisher 직접확률계산법 (Fisher's exact test) 독립표본 t 검정 (Independent t test) 그리고대응표본 t 검정 (Paired t test) 을이용하여구분된두집단의특성과차이에대해비교하였다. 결 과 Figure 1. Frequency of ocular manifestation in patients with herpes zoster ophthalmicus (n = 106). The incidende of conjunctivitis and punctate epithelial keratitis was 47% and 42%, respectively. The other diseases was found to be 10% to 20%. EOM palsy was the lowest at 4.72%.EOM = extraocular muscle. 전체대상환자는 106명으로남자가 56명 (52.8%) 여자가 50명 (47.2%) 이었다. 경증군에는결막염, 점상각막염, 가성수지상각막염환자 70명 (66.0%) 이속했고, 중증군에는심층기질각막염, 각막내피염, 녹내장, 공막염, 외안근마비환자 36명 (34.0%) 이속했다. 안증상별빈도를보았을때결막염환자가 50명 (47.2%) 으로가장많았으며, 다음으로점상각막염이발생한환자가 45명 (42.5%) 으로비율이높고, 가성수지상각막염, 심층실질각막염, 각막내피염, 공막염, 녹내장등은 12-18% 의유병률을보였으며외안근마비발생환자의비율이 5명 (4.7%) 으로가장낮았다 (Fig. 1). 경증군과중증군의환자특성을비교하였을때, 평균나이는경증군에서 57.5세중증군에서 52.9세였고성별, 나이, 침범된분지에서는통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 1). 침범된피부분절은제5번뇌신경첫번째분 Table 1. Demographics and clinical characteristics of herpes zoster ophthalmicus patients in the mild and severe groups Variables Value Mild group (n = 70) Severe group (n = 36) p-value Age (years) * 57.5 ± 19.3 52.9 ± 16.4 0.24 Sex (male:female) 35:35 21:15 0.42 V1 area involved (n, %) 58 (82.9) 27 (75.0) 0.34 V2 area involved (n, %) 7 (10) 3 (8.3) 0.78 V1 and V2 area involved (n, %) 5 (7.1) 6 (16.7) 0.18 Severe skin lesion (n) 13 (18.6) 19 (52.8) 0.01 Hutchinson s sign positive (n) 6 (8.6) 10 (33.3) 0.03 Time delay before treatment (d) * 3.9 ± 1.6 6.2 ± 5.8 0.04 HTN (n) 11 (15.7) 8 (22.2) 0.41 DM (n) 8 (11.4) 7 (19.4) 0.30 Immunocompromised patients (n) 5 (7.1) 2 (5.6) 0.40 Values are presented as mean ± SD or n (%) unless otherwise indicated. V1, V2 = first, second division of fifth cranial nerve; HTN = hypertension; DM = diabetes mellitus. * Independent sample t-test; Pearson's Chi-square test; Fisher's exact test. 1319
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 12 호 - Table 2. Risk factors and comorbidities affecting occurrence in severe ocular manifestation Variables Univariate analysis * Multivariate analysis OR (95% CI) p-value OR (95% CI) p-value Age 1.0 (0.9-1.0) 0.07 Severe skin lesion 5.5 (2.2-13.6) <0.01 * 4.9 (2.0-11.9) <0.01 Hutchinson s sign positive 4.4 (1.4-14.0) 0.03 * 2.4 (0.7-8.1) 0.01 Time delay before treatment 1.3 (1.0-1.5) 0.02 * 1.2 (1.0-1.4) 0.02 HTN 2.3 (0.6-9.3) 0.41 DM 1.9 (0.5-7.5) 0.27 Immunocompromised 4.6 (0.6-35.7) 0.14 OR = odds ratio; CI = confidence interval; HTN = hypertension; DM = diabetes mellitus. * Univariate/ Multivariate Logistic Regression test. Table 3. Changes in BCVA and IOP before and after treatment by each group Variables Mild group (n = 70) Severe group (n = 36) p-value BCVA (logmar) Before treatment 0.2 ± 0.6 0.2 ± 0.5 0.22 After treatment 0.1 ± 0.6 0.2 ± 0.5 0.55 p-value * 0.02 0.06 IOP (mmhg) Before treatment 15.7 ± 3.5 22.3 ± 9.4 <0.01 After treatment 13.6 ± 4.1 15.3 ± 5.4 0.14 p-value * 0.18 <0.01 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. BCVA = best corrected visual acuity; IOP = intra ocular pressure. * Paired t-test; Independent t-test. 절이전체환자에서 80% 로가장많이나타났고, 단일분절을침범했을때보다 (V1=31.8%, V2=30.00%), 첫번째와두번째분절을동시에침범했을때 (V1 and V2=54.6%) 중증군환자의비율이높았다. 심한피부병변환자, Hutchinson s 징후존재환자비율은중증군에서높았으며, 증상발생부터치료시작까지의기간또한길었다 (Table 1). 나이, 심한피부병변, Hutchinson s 징후, 증상발생부터치료시작까지의기간그리고동반된전신질환등심한안증상이발생하는위험인자로생각되는항목들에대하여단일변량로지스틱분석을시행하였다. 그중에서심한피부병변, Hutchinson s 징후존재, 증상이생기고치료를시작하기전까지지연된기간이통계학적으로유의한차이를보였다. 이들에대해서다중로지스틱분석을추가로시행한결과심한안증상이발생한환자들은피부병변이심하고 Hutchinson s 징후를보이는빈도가높았으며, 증상발생부터치료시작까지의기간이더길었다 (p<0.01, p=0.01, p=0.02) (Table 2). 경증군의원거리최대교정시력 (logmar) 은치료전 0.17 에서치료후 0.12로유의하게호전되었고 (p=0.02), 중증군도치료전 0.21에서치료후 0.15로호전되었지만통계학적으로유의한정도는아니었다 (p=0.06). 평균안압은경증 군에서치료전 15.7 mmhg에서 13.6 mmhg로약간감소하였고, 중증군에서치료전평균안압은 22.3 mmhg로안압이상승하여안압하강제를사용하는경우가많았으며 (41.6%) 치료후에는 15.3 mmhg로치료전과비교하여크게호전되었다 (p<0.01). 두군간의치료전평균안압은통계학적으로유의한차이를보였으며 (p<0.01), 치료후에는유의한차이를보이지않았다 (p=0.14) (Table 3). 경증군과중증군의평균치료기간은각각 9.7 ± 4.3일과 80.0 ± 104.1일로큰차이를보였으며, 특히각막내피염과외안근마비가발생한환자들이 110.6일과 229.2일로길었다. 외안근마비환자들은최종적으로는모두마비에서완전히회복되었다. 하지만중증군 36명중에서심층기질각막염과각막내피염환자는치료가마무리된이후에도각막혼탁이남아영구적으로시력이저하되거나 (5명, 13.9%), 이차성녹내장의발생으로지속적인안압조절이필요한경우 (3명, 8.3%) 가있지만, 경증군에서는후유증을남기는경우가없었다. 또한 3개월이상장기치료를필요로하는만성환자들은중증군에서만 9명 (25%) 발생하였고, 재발은두군에서큰차이를보이지않았다 (p=0.16). 포진후신경통은전체환자중 30명에서발생하였으며두집단에서발생에유의한차이를보이지는않았다 (p=0.20) (Table 4). 1320
- 문치영ㆍ정문선 : 심한눈대상포진환자의임상양상 - Table 4. Mean treatment duration and disease progression n Treatment duration (d) * Chronic Recur PHN Mild group 70 9.7 ± 4.3 0 2 17 Severe group 36 80.0 ± 104.1 9 3 13 Deep stromal keratitis 12 61.8 ± 91.0 3 0 Endothelitis 16 110.6 ± 99.9 7 1 Scleritis 20 80.3 ± 118.7 5 2 Glaucoma 15 86.3 ± 130.3 4 0 EOM palsy 5 229.2 ± 172.6 5 0 p-value <0.01 <0.01 0.16 0.20 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. PHN = postherpetic neuralgia; EOM = extraocular muscle. * Independent-sample t-test; Fisher's exact test; Pearson's Chi-square test. 고찰 대상포진은염증과신경손상으로인해서이환부위에여러가지합병증과후유증을유발할수있다. 포진후신경통은대상포진을앓은환자중 7% 에서발생하는피부후유증으로알려져있으며다양한정도의통증이지속적혹은간헐적으로이환된피부분절을따라서유발되는질환이다. 환자의나이가많거나전구기증상이있는경우높은유병률을보이는것으로알려져있으며보통이시간이지나면호전된다. 하지만일부심한환자에서는우울증발생, 자살시도등으로항우울제, 항경련제를복용하거나경추교감신경절차단술을시행하기도한다. 22 눈에서는결막염이나각막염, 내피염, 녹내장그리고외안근마비등다양한안증상이발생할수있다. 발생하는안증상은피부병변이생기고같은시기에발생할수도있고, 수주에서수개월이지난후나타나기도한다. 14 다양한연구에서안증상의빈도가높아지는여러가지요인들에대해서알려졌지만, 어떤환자에서속발증이나후유증이발생하는안증상이발생할지그리고관련된위험요인이무엇인지에대해서는아직명확히알려진것이없다. 그래서본연구에서는안증상중에서결막염, 점상각막염, 가성수지상각막염을경증군으로심층기질각막염, 각막내피염, 녹내장, 공막염, 망막염, 외안근마비처럼속발증이나후유증의발생가능성이있는질환을중증군으로나누어군간의특성을비교하고중증군안증상이발생하는위험요인에대하여조사하였다. 경증군은 70명으로빈번하게발생하고치료기간이짧았으며 (9.7 ± 4.3일 ) 각막혼탁이나녹내장등의후유증이발생하지않았다. 반면심층기질각막염이나각막내피염, 공막염, 녹내장, 외안근마비와같은중증군의경우치료기간도길고 (80.0 ± 104.0일 ) 각막혼탁으로인한영구적시력저하나녹내장등의후유증이남는경우가있었다. 대상포진과연관된안증상으로중증군에포함될수있는맥락막염, 망막염, 중심망막동맥폐쇄등은 본연구에서관찰되지않았다. 전체눈대상포진환자들의침범분지를보았을때안분지를침범한경우가 80% 로가장많은빈도를차지했으며 10% 는상악골분지만, 나머지 10% 는안분지와상악골분지를동시에침범하였고, 하악골분지만침범하며안증상이발생한경우는관찰되지않았다. 저자들의이전연구에서안분지를포함하여이환부위가넓을수록안증상이발생할확률이높게나타났고, 19 다른연구에서도피부병변이넓은환자에서안증상의빈도와중증도가올라간다는보고도있었다. 20 이번연구에서도단일분지를침범한경우보다안분지와상악골분지를동시에침범한경우에중증의안증상의발생비율이높음을확인할수있었으며, 이는바이러스의활성도가높아침습되는병변의범위가넓으면동시에관련부위의손상이심하게발생하기때문으로생각된다. 중증군안증상의발생과연관이있을것으로예상되는요인들에대해서통계학적분석을시행하였고, 심한피부병변 (p<0.01), Hutchinson s 징후존재 (p=0.01) 그리고치료까지지연된시간 (p=0.02) 이중증군에서더많고길었으며통계학적으로유의한차이를보였다. Nithyanandam et al 20 도안구대상포진환자중발진이심한환자에서안증상의유병률이증가하고안증상이더심하게발생한다고보고하였다. 또한포도막염의발생빈도가증가하며시력저하그리고포진후신경통의발생증가와도유의한상관관계를보인다고하였다. 이번연구에서는심한피부병변을가진경우심한안증상의발생빈도도높은것을알수있었는데, 이는심한피부병변을좀더심한급성바이러스감염상태를나타내는지표로보았을때, 관련된기관들에더큰손상을줄가능성이증가하기때문으로생각할수있다. 20 Hutchinson s sign을보이는경우많은연구에서안증상의발생빈도가올라간다고알려져있다. 5,6,8-10,15,17-20 Zaal et al 11 은 Hutchinson s sign이양성인경우안구에염증이더잘발생하고감각신경의차단이유발되기때문에중요한예후인자로보았다. 우리연구에서도 Hutchinson s 징후가 1321
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 12 호 - 있는환자 16명중중증군에속하는사람이 10명 (62.5%), 징후가없는환자 90명중중중군에속하는사람이 26명 (28.9%) 으로징후가있을때중증군의안증상이더높은비율로존재하는경향을보였으며, 징후가있을때중증군의안증상이발생할위험도가증가하였다 (p=0.03, odds ratio [OR]=2.4). Hutchinson s 징후는피부감각신경의말단까지바이러스의침습이이루어져야발생한다. 따라서징후가없는사람에비해서바이러스침습이더강도높게일어난다고생각되며, 연관된신경분포부위인안구에도영향을미쳐심한안증상을유발하는데영향을주는것으로사료된다. 그런데최근조기전신항바이러스제치료를시작하면서코섬모체신경을침범했지만피부감각신경의말단까지진행하지않아 Hutchinson s 징후가보이지않는환자들이늘어나고있다. 다른연구들에서도대상포진안증상이발생한환자에서 Hutchison s 징후의빈도는 9-62% 까지다양하게보고되었고최근그빈도가감소하고있다. 1,11,20,23 Hutchinson s 징후자체의빈도가감소함으로인해징후를보고안증상이발생할가능성에대한정보를얻는경우가감소하겠지만, 징후가존재한다면안증상의이환예측과심한안증상발생에대한지표로서정보를줄수있기때문에 Hutchinson s 징후의중요성은앞으로도유지될것으로생각된다. 치료시작시기의경우경증군은평균 3.9일인데비해중증군은평균 6.2일로증상발생부터전신적인항바이러스제사용까지더오랜시간이걸린것으로확인되었다. 여러연구에서면역기능이정상인경우에도 72시간내의전신항바이러스제의사용이바이러스의확산, 질병의이환기간을줄이며통증을경감시키고상공막염, 기질각막염, 홍채염의빈도를줄여주는것으로확인되었다. 11,19,22,24 이를볼때치료가늦어진사람들에서는바이러스의활성이높은상태로오랜기간노출되어조직이더손상되고, 질병이더진행된상태에서치료를시작했기때문에심한안증상이더많은비율에서발생하는것으로보인다. 따라서조기치료가중증안증상예방에의미가있다고볼수있다. 당뇨와면역기능의저하, 특히세포성면역기능의저하는대상포진바이러스감염의빈도를높이고눈대상포진의발생률을높이는요인으로알려져있다. 4,7,13 우리연구에서도당뇨 (p=0.27, OR=1.9) 나면역기능이저하된상태 (p=0.14, OR=4.6) 는중증군안증상의발생에위험요인으로작용할것으로예상하였지만, 통계적유의성은없었다. 이는경증군과중증군환자수차이가영향을미쳤을것으로생각되며, 명확한결과를얻기위해서는더많은수의환자군을대상으로기저질환의유무에따른경증과중증군으로의이환비율에대한비교가필요할것으로생각된다. 시력과안압의경과관찰에서경증군의경우적절한치료를시행하면정상적으로시력이회복되고안압을유지하였다. 그러나중증군의경우시력이영구적으로저하되거나 (16명, 44.4%) 안압을조절하기위해안압강하제를계속사용해야하는경우 (15명, 41.7%) 가있었다. Zaal et al 1 이면역력이정상인눈대상포진에걸린사람들을대상으로한연구에서각막염, 홍채염, 공막염이걸린경우, 적절한치료가마무리된이후에심한시력저하 (0.3 미만 ) 는보이지않았지만 0.3-0.8 정도로경한시력저하가지속된다고보고한바있다. 이질환들은본연구에서중증군에속하는것들로, 본연구에서도중증군에속하는질환들은경한시력저하의후유증을남겼다. 외안근마비의경우기존의연구결과 25-27 처럼 3-6개월의기간이필요하기는하지만모든환자에서안구운동장애가회복되는것으로나타났다. 또한 3개월이상장기치료를필요로하는만성환자들이중증군에서만 9명 (25%) 발생하였고, 재발은두군에서큰차이를보이지않았다 (p=0.16). 포진후신경통의경우전체환자중 30명 (28.3%) 에서발생하였으며주된증상은작열감, 통증발작, 이질통, 이상감각등이었다. 이로인해빈호흡, 빈맥, 불면, 식욕저하등의증상이동반되기도하였다. 치료는대부분의환자에서경구진통제와항경련제, 항우울제등을통해이루어졌으며, 보존적치료만으로증상이호전되지않고오래지속된경우신경차단술을시행한환자도 5명이있었다. 하지만포진후신경통의발생과심한안증상과는관계가없었다. 본연구의한계로는치료에사용된항바이러스치료약제와용법이통일되지않았다는점과후향적인의무기록검토를시행했다는것이다. 또한안증상이발생한환자들을대상으로했기때문에안면부대상포진환자들에서어떠한요인이안증상의발생빈도에영향을주는지확인할수없었다. 그리고치료후재발이나포진후신경통의발생은추후본원을재내원한환자들만확인할수있었기때문에일부누락된환자들이있어저평가되었을수있다. 본연구는눈대상포진환자를안증상에따라경증과중증군으로나누어어떤임상양상을보이는지와환자들이가지고있는위험인자의차이점에대하여알아보았다. 우리연구에따르면중증군의안증상이발생하는데의미있는인자는피부병변이심하거나 Hutchinson s 징후가있거나, 피부병변발생부터항바이러스제치료시작이오래지연된경우였다. 그런데중증군안증상의경우피부병변이발생하고보통수주에서수개월이지난후발생한다. 따라서피부병변이발생하고초기에내원한환자중중중군의안증상이발생할위험도가높은환자들은, 장기간의치료기간이필요하고후유증발생빈도가높기때문에처음부터 1322
- 문치영ㆍ정문선 : 심한눈대상포진환자의임상양상 - 안증상이심하지않더라도더주의깊은경과관찰과적극적인치료가필요하겠다. REFERENCES 1) Zaal MJ, Volker-Dieben HJ, D'Amaro J. Visual prognosis in immunocompetent patients with herpes zoster ophthalmicus. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:216-20. 2) Liesegang TJ. Herpes zoster virus infection. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:531-6. 3) Hope-Simpson RE. The nature of herpes zoster: a long term study and a new hypothesis. Proc R Soc Med 1965;58:9-20. 4) Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Dermatol 2007;57(6 Suppl): S130-5. 5) Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996;9: 361-81. 6) Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 2008; 115(2 Suppl):S3-12. 7) Ostler HB, Thygeson P. The ocular manifestations of herpes zoster, varicella, infectious mononucleosis, and cytomegalovirus disease. Surv Ophthalmol 1976;21:148-59. 8) Edgerton AE. Herpes zoster ophthalmicus: report of cases and a review of the literature. Trans Am Ophthalmol Soc 1942;40:390-439. 9) Kaufman SC. Anterior segment complications of herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 2008;115(2 Suppl):S24-32. 10) Sanjay S, Huang P, Lavanya R. Herpes zoster ophthalmicus. Curr Treat Options Neurol 2011;13:79-91. 11) Zaal MJ, Völker-Dieben HJ, D'Amaro J. Prognostic value of Hutchinson's sign in acute herpes zoster ophthalmicus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:187-91. 12) Harding SP, Lipton JR, Wells JC. Natural history of herpes zoster ophthalmicus: predictors of postherpetic neuralgia and ocular involvement. Br J Ophthalmol 1987;71:353-8. 13) Tran KD, Falcone MM, Choi DS, et al. Epidemiology of herpes zoster ophthalmicus: recurrence and chronicity. Ophthalmology 2016;123:1469-75. 14) Shaikh S, Ta CN. Evaluation and management of herpes zoster ophthalmicus. Am Fam Physician 2002;66:1723-30. 15) Anderson E, Fantus RJ, Haddadin RI. Diagnosis and management of herpes zoster ophthalmicus. Dis Mon 2017;63:38-44. 16) Marsh RJ. Herpes zoster ophthalmicus. J R Soc Med 1997;90: 670-4. 17) Marsh RJ, Cooper M. Ophthalmic herpes zoster. Eye (Lond) 1993;7(Pt 3):350-70. 18) Opstelten W, Zaal MJ. Managing ophthalmic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;331:147-51. 19) Lee HJ, Kim SY, Jung MS. The clinical characteristics of facial herpes zoster in Korean patients. J Korean Ophthalmol Soc 2010; 51:8-13. 20) Nithyanandam S, Stephen J, Joseph M, Dabir S. Factors affecting visual outcome in herpes zoster ophthalmicus: a prospective study. Clin Exp Ophthalmol 2010;38:845-50. 21) Dworkin RH, Portenoy RK. Proposed classification of herpes zoster pain. Lancet 1994;343:1648. 22) Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician 2000;61:2437-44, 2447-8. 23) Chung YR, Chang YH, Kim DH, Yang HS. Ocular manifestations of herpes zoster ophthalmicus. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51:164-8. 24) España A, Redondo P. Update in the treatment of herpes zoster. Actas Dermosifiliogr 2006;97:103-14. 25) Jude E, Chakraborty A. Images in clinical medicine. Left sixth cranial nerve palsy with herpes zoster ophthalmicus. N Engl J Med 2005;353:e14. 26) Shin MK, Choi CP, Lee MH. A case of herpes zoster with abducens palsy. J Korean Med Sci 2007;22:905-7. 27) Sodhi PK, Goel JL. Presentations of cranial nerve involvement in two patients with Herpes zoster ophthalmicus. J Commun Dis 2001;33:130-5. 1323
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 12 호 - = 국문초록 = 눈대상포진환자의임상양상및위험인자분석 목적 : 눈대상포진환자중심한안증상이동반된경우의임상양상과위험인자에대하여알아보고자한다. 대상과방법 : 2012 년 1 월부터 2015 년 6 월까지눈대상포진으로진단된 106 명을대상으로의무기록을이용한후향적분석을시행하였다. 눈대상포진환자들의안증상의종류와빈도를확인하고, 결막염, 점상각막염, 가성수지각막염소견을보이는환자를경증군, 심층기질각막염, 각막내피염, 공막염, 녹내장, 외안근마비를보이는환자를중증군으로나누었다. 두군에서나이, 성별, 피부병변의정도와위치, 증상발생부터치료시작까지의시간, Hutchinson s 징후여부그리고동반된전신질환들에대해비교하였다. 또한두군의치료후시력, 안압의변화와치료기간, 재발및포진후신경통발생에대해조사하였다. 결과 : 전체 106 명의환자의안증상은결막염 (47.2%), 점상각막염 (42.5%), 가성수지상각막염 (12.2%), 심층기질각막염 (12.2%), 각막내피염 (15.1%), 공막염 (18.9%), 이차성녹내장 (14.2%), 외안근마비 (4.7%) 의빈도로관찰되었다. 경증군은결막염, 점상각막염, 가성수지상각막염을진단받은 70 명 70 안이, 중증군에는심층기질각막염, 각막내피염, 공막염, 녹내장, 외안근마비를진단받은 36 명 36 안이포함되었다. 두군을비교하였을때가장많이침범한뇌신경분지는삼차신경의첫번째분지로동일하게나타났으며, 연령이나성별에서는차이가없었다. 피부병변의범위가넓고심한경우 (p<0.01), Hutchinson 징후가있는경우 (p=0.01) 그리고치료시작까지지연된시간이긴경우 (p=0.02) 중증군에속하는안증상이더흔하였다. 재발과포진후신경통의발생은두군에서유의한차이가없었다 (p=0.16). 결론 : 눈대상포진환자에서피부병변이넓고심하거나 Hutchinson' 징후가있고항바이러스제치료가지연된경우에는장기간치료가필요하며후유증발생가능성이높은심한안증상이발생할가능성이높으므로적극적인관찰과치료가필요할것으로생각된다. < 대한안과학회지 2017;58(12):1317-1324> 1324