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2016 만성질환의효율적질적 관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발

NECA - 정책수요기반연구 만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2016. 12. 31.

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연구진연구책임자조비룡서울대학교의과대학가정의학교실교수 김희선한국보건의료연구원정책연구 Unit 부연구위원 참여연구원 박진호서울대학교병원가정의학과교수신동욱서울대학교병원가정의학과교수김경우서울백병원가정의학과교수김상혁서울대학교병원가정의학과교수윤재문서울대학교병원가정의학과교수김신혜서울대학교병원가정의학과강사정수민서울대학교병원가정의학과강사남유선서울대학교의과대학이종욱글로벌센터연구원조미희서울대학교병원가정의학과전공의유경훈서울대학교병원가정의학과전공의박은미서울대학교병원가정의학과연구원신호균한국보건의료연구원정책연구 Unit 연구원

차례 요약문 ⅰ Ⅰ. 서론 01 1. 연구배경 01 2. 연구의필요성 39 Ⅱ. 연구목적및방법 41 1. 연구목적 41 2. 연구방법 42 Ⅲ. 연구결과 52 1. 우리나라일차의료기능현황평가 52 2. 해외일차의료서비스모형및지불체계 84 3. 일차의료강화를위한심포지움및자문회의 214 4. 일차의료중심의만성질환관리를위한서비스제공모형제안 219 5. 일차의료서비스질향상및역량강화모형구현 262 Ⅳ. 결론및제언 288 1. 기존일차의료시범사업개선방안 288 2. 일차의료강화계획 290 3. 만성질환관리를위한한국형일차의료서비스제공모형 294 Ⅴ. 참고문헌 301

표차례 표 표 1. 사망원인순위추이 04 2. 2013 년기준의료기관종별기관수 16 표 3. 상급종합병원의 표 표 표 표 52 개경증질환자외래진료및회송현황 17 4. 주요만성질환관리사업추진연혁 28 5. 지역사회일차의료시범사업모형모식도 32 6. 약제비본인부담차등제적용대상경증질환목록 47 7. 연도별당화혈색소시행횟수별당뇨병환자분율 53 표 8. 연간 1 회이상콜레스테롤을측정한당뇨병환자의연도별분율 54 표 9. 연도별연간 표 10. 연도별연간 표 1 회이상소변검사를시행한당뇨병환자분율 55 1 회이상안저검사를시행하였거나안과진료를받은인원 57 11. 시도별당화혈색소검사시행빈도 60 표 12. 다수준분석을이용한당화혈색소검사시행빈도결정변수 61 표 표 13. 분석대상인원의성별및연령대 66 14. 분석대상인원의당뇨병성망막병증선별검사빈도 67 표 15. 당뇨병환자대상군의 2012-2013년 2년동안 1회이상당뇨병성망막병증선별검사 표 표 표 표 시행률의시도지역별차이 68 16. 다수준분석을이용한당뇨병성망막병증선별검사시행결정변수 69 17. 연구대상분포 73 18. 당화혈색소검사빈도에따른약물순응도분석결과 74 19. 연구대상자기본특성 76 표 20. 포괄성지표의 3 분위수 80 표 21. 각포괄성지표 표 표 3 분위수에따른총사망위험관련성 82 22. 2015 년기준미국건강보험가입비율 85 23. 2017-2021 포괄적일차의료향상사업 90 표 24. 포괄적일차의료향상 표 (CPC+) 사업의두가지트랙에서의지불방식 91 25. 고급대체모형 95 표 26. 가치기반인센티브지불제도로인한의료제공자자격에따른예측보정률 96 표 27. 고급대체모형 97 표 28. 2010 년미국의일차의료에서활동하는임상간호사 (NP) 및전담간호사 (PA) 98 표 표 표 29. 미국의국가보건의료장학제도 100 30. 2015 년일차의료의사재진입법안 103 31. 미국의전공의수련교육에대한지불요소 106

표 32. 정부의전공의수련교육지원프로그램 107 표 33. 미국 Medical Home 개념연혁 112 표 표 표 34. 환자중심주치의의원의등급 115 35. 환자중심주치의의원의평가요소 115 36. 미국일차의료시스템기반요약 122 표 37. 1984 년이후메디케어(Medicare) 의변화 127 표 38. 호주메디케어에서 100% 보장하는의료서비스 128 표 39. 진료인센티브프로그램제도의프로그램항목 133 표 40. 호주메디케어급여비용의일차의료서비스관련주요변화 135 표 41. 지역포괄케어관련진료보수점수표 151 표 42. 개호지원연계지도로, 퇴원공동지도료의개정전후점수표 152 표 표 표 표 43. 퇴원후방문지도료점수표 152 44. 2016 년의학관리료의종료 154 45. 생활습관병관리료 156 46. 종합진료전문의표준교육프로그램( 가안) 161 표 47. 환자진료정도제공에전자적으로송수신하는경우산정가능한수가신설 162 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 48. 일본일차의료연합회의일차의료에대한연구지원 164 50. 재택시의학종합관리수수료산정기준 169 51. 재택의료점수항목의종류 170 52. 재택의료제휴거점사업참여기관 172 53. 지역포괄지원센터설치수 178 54. 피보험자분류 186 55. 자격구분별적용인구 186 56. 연도별건강보험재원구성 187 57. 보건예방서비스내용 188 58. 비급여진료항목 188 59. 의료비자동심사검토기준 190 60. 예산총액계산공식 193 61. IC 카드에수록된정보와기능 198 표 62. 온타리오주의 14 개의지역보건통합네트워크 205 표 표 표 표 63. 지역보건통합네트워크의기본구성 206 64. Central 지역보건통합네트워크의구성기관 206 65. Central LHIN 의당뇨교육프로그램 209 66. 심포지움내용 214

표 표 표 67. 자문회의내용 216 68. 개원의자문회의내용 218 69. 일본의생활습관병관리료 236 표 70. ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회의개념 241 표 표 표 표 71. 유럽의일차의료의사수련기간및수련기관 243 72. 환자교육프로그램형태 272 73. 2016 년요양급여적정성평가추진항목 281 74. 의료기관인증관련법령 285

그림차례 그림 1. 2012 년기준, 70 세미만세계사망자의사망원인에따른비율 02 그림 2. 2000 년과 2012 년의비감염성질환 (NCD) 에의한세계사망률의사망원인 03 그림 3. 2013 년우리나라사망자의사망원인에따른비율 03 그림 4. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증의유병률추이 05 그림 그림 그림 5. 남녀질병부담추이 05 6. 70 세이상세계노인인구의비감염성질환유병률및사망률추이 06 7. 65 세이상노인의료비지출 06 그림 8. 비감염성질환(NCD) 의결정요인 07 그림 9. 비감염성질환(NCD) 의공통위험인자및선행단계의질환 07 그림 10. 일차의료의특성과핵심역량 09 그림 11. 지속성에따른심뇌혈관질환발생, 사망률비교 12 그림 12. 미국 AHRQ 의예방질지표 12 그림 13. 의료전달체계의취지와실제이용행태 17 그림 14. 건강보험급여비중동네의원과상급종합병원의외래수입비중변화 18 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 15. 지속성에따른의료이용및의료비지출비교 18 16. 물가상승률과의료수가인상률 19 17. OECD 국가간의료비비교 19 18. 의원신규개원및폐업수 20 19. 우리나라갑상선암발생률및사망률추이 20 20. 전문과목별개원형태 21 21. 일차의료기관의진료시간현황 21 22. 하루평균진료환자수 22 23. 한국일차의료평가도구를이용한일차의료서비스질평가 22 24. 고혈압관리수준추이 24 25. 당뇨병관리수준추이 24 26. 이상지질혈증관리수준추이 25 그림 27. 당뇨병으로인한국가별인구 10 만명당입원율 25 그림 그림 그림 28. 당뇨병환자에서이상지질혈증약제처방률비교 26 29. 우리나라만성질환관리체계현황 27 30. 기존만성질환관리사업요약 27

그림 31. 고혈압당뇨병등록관리사업서비스제공절차 29 그림 32. 고혈압당뇨병등록관리사업의환자본인부담금및병원등록비지원 29 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 33. 의원급만성질환관리제모형 30 34. 지역사회일차의료시범사업적용급여종류와수준 31 35. 비만 건강관리웰니스케어서비스이용과정 33 36. 보건소모바일헬스케어서비스참여프로세스 34 37. 기존만성질환관리사업 35 38. 연구방법및연구목적개요 41 39. 연도별당화혈색소측청분율추이 53 그림 40. 연도별 LDL 콜레스테롤측정분율추이 54 그림 41. 연도별연간 1 회이상총콜레스테롤검사를시행또는국가검진을시행인원 55 그림 42. 연도별소변미량알부민검사시행분율추이 56 그림 43. 연도별연간 1 회이상소변미량알부민검사, 요일반검사, 국가검진시행한인원 56 그림 44. 연도별연간 1 회이상안저검사를시행하였거나안과진료를받은인원 57 그림 45. 시군구별당화혈색소검사시행빈도 63 그림 46. 당뇨병환자대상군의 2012-2013년 2년동안 1회이상당뇨병성망막 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 병증선별검사시행률의시군구지역별차이 67 47. 지역에따른당화혈색소검사빈도 74 48. 성별에따른포괄성지표차이 77 49. 연령대증가에따른포괄성지표변화 78 50. 경증질환개수증가에따른포괄성지표의변화 78 51. 소득분위수증가에따른포괄성지표변화 79 52. 주의료기관의사수증가에따른포괄성지표의변화 79 53. 시도지역별포괄성지표의차이 80 그림 54. 포괄성지표1 (CI1) 3 분위수에따른생존곡선 81 그림 55. 포괄성지표2 (CI2) 3 분위수에따른생존곡선 81 그림 56. 포괄성지표3 (CI3) 3 분위수에따른생존곡선 82 그림 그림 그림 57. 미국의건강보험 85 58. 2002-2012 년미국의사망원인에따른사망률 121 59. 호주의일차의료거버넌스조직 131 그림 60. 호주의 PHN에서활용하는 My Health Record 138 그림 그림 그림 61. 호주만성질환관리프로그램 140 62. 일본의국민의료비추이 142 63. 평균입원일수 143

그림 그림 그림 그림 그림 그림 64. 일본건강보험제도의분류 144 65. 2011 년의료보험가입비율 144 66. 일본의국민의료비의재원 145 67. 개호보험급여서비스의종류 147 68. 일본일차의료연합학회구성원 150 69. 일본의외래기본진료료 153 그림 70. 생활습관병지도관리료산정시요양계획서초진용, 재진용 157 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 71. 일본진료소의전문과목별비율 158 72. JPCA 인증가정의학과의사현황 159 73. 일본의전공의수련시스템 160 74. 의료이용자의자유로운접근이가능한일본의료시스템 166 75. 일본의진료정보제공관련수가 167 76. 지역포괄케어시스템의구축 171 77. 의료 개호의연계추진방향 172 그림 78. 쓰루오카지구의사회에서운영하는 Net4U 의개념도 173 그림 79. 후쿠오카현무나카타시의사회에서운영하는재택의료제휴거점사업실 무민넷 174 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 80. 대사증후군검진항목 175 81. 일본후생노동성의건강관리참여정도결정기준 175 82. 특정보건지도내용 176 83. 지역포괄센터의구성과역할 178 84. 요코하마시지역포괄케어시스템 179 85. 대만과해외국가의기대수명사망률비교 183 86. 그대만의의료인력수 184 87. 전민건강보험의운영구조 185 88. 외래진료시본인부담금 189 89. 입원진료시본인부담률 189 90. 대만의의료심사업무흐름도 190 91. 대만다양한진료비지불제도도입과정 192 92. 의료질관리지표 194 93. 성과보상제적용질병의치료환자현황 195 94. 인두제시범사업진행팀 196 그림 95. 환자 IC 카드형태와내용 198 그림 그림 96. Pharma Cloud system 의전산흐름도 200 97. My Health Bank 외래이용내역조회화면 201

그림 98. 가정의통합케어사업 202 그림 99. 온타리오주의 14 개지역보건통합네트워크 205 그림 100. 해외일차의료강화를위한시스템시사점 213 그림 101. The WHO Health Systems Framework 220 그림 102. Control knobs framework 222 그림 그림 그림 103. 지역사회일차의료시범사업개념도 224 104. 지역사회일차의료시범사업참여환자대상설문조사결과 225 105. 우리나라만성질환관리체계현황 226 그림 106. 미국 CMS 에서시행하는시범사업진행현황 227 그림 107. 건강보험급여비중동네의원의비중과상급종합병원의외래수입비중변화 229 그림 108. 요양기관종별추정원가보전율 231 그림 109. 미국 CMS 의지불방식체계 232 그림 110. 영국 QOF 도입에따른일차의료질향상성과 233 그림 그림 그림 그림 111. CMS-HCC (version 12) 분류예시 234 112. 한국과미국의진료시간에따른외래초진비교 235 113. 지역사회일차의료시범사업의급여종류와수준 237 114. 진료비청구/ 심사처리절차 238 그림 115. 미국의일차의료연구망 (PBRN) 현황 251 그림 그림 116. 미국에서지역마다흡연율에대해표시한지도 252 117. 의료기관기능재정립기본계획 254 그림 118. 미국 그림 그림 그림 PCMH 의보건의료인력들로구성된일차의료팀의개념적모형도 256 119. 15 개국의일차의료조직및지불제도 257 120. 우리나라의원의개원형태 259 121. PCMH 의개념 262 그림 122. 고차원적일차의료를위한 10 개의빌딩블록 264 그림 그림 그림 그림 123. 주로이용하는의료기관이있지만대형병원응급실을방문한이유 268 124. 일차의료이용의장벽을경험한경우 268 125. 만성질환관리시범사업추진계획및시범수가안 270 126. Medicare 의포괄적인예방서비스 272 그림 127. 한명의환자를위해 80 일간교류의모식도 274 그림 128. 미국가정의학회에서제시하는가정의학과의사의역할 278 그림 129. MIPS에서임상진료향상활동 9 가지범주 280 그림 130. 평가 2020 진입을위한요양급여적정성평가중기발전방안 284 그림 131. 일차의료시스템구성요소 290

그림 132. 일차의료강화를위한단 중 장기적계획 293 그림 133. 한국형일차의료서비스제공모형의각실행단계에서향상가능한일차의료기능 294 그림 그림 그림 134. 한국형일차의료서비스제공모형 295 135. 한국형일차의료서비스제공모형에서제시하는시스템개선계획 296 136. 일차의료팀구성원의실제변화되는스케줄예시 298

요약문 요약문 연구배경 고혈압, 당뇨병및이상지질혈증등만성질환은전체사망률의주요직 간접원인으 로그유병률이지속적으로증가하고있으며, 질병부담의대부분을차지하고있어그 중요성이점차커지고있다. WHO( 세계보건기구 ) 는비감염성질환에의한사망률을 1/3 이하로감소시키는것을목표로공공보건에개입하여인구집단의혈압관리향상, 금연 증가, 약물치료개입증가등으로심혈관계질환사망률감소를목표로하고있다. 우 리나라는전체사망중 81% 가만성질환으로의한것으로, 사망원인상위 10위중 7개 가만성질환에의한것이며특히당뇨병, 뇌혈관질환으로인한사망률은 OECD 평균보 다높다. 비감염성질환은사회적환경, 가정환경, 생활습관등의여러결정인자로부터비롯하 기때문에이러한복합적인요인들의중재를통해효율적인관리가가능하다. 따라서만 성질환예방, 관리, 합병증관리를위해서는이전의단순한치료적접근이아니라포괄적 접근이요구된다. WHO는만성질환의예방과관리를위해일차의료를강화가필요하고 일차의료중심으로지역사회와정부가함께참여하여거버넌스를구축하고, 일차의료의 보건인력, 기술지원체계개발, 지역사회기반연구가가능하도록재정및제도의뒷받침 이지속적으로필요하다고강조하고있다. 해외각국에서도일차의료의중요성을인식하 고일차의료강화를위한여러가지방법을모색하고있다. 하지만우리나라에서일차의료의활성화를가로막는의료시스템의구조적인문제들이 지적되고있어일차의료를지원할수있는방향으로의료시스템의변화가필요하며일 차의료의역량강화또한병행되어야한다. 이에만성질환의효율적인관리를위해서는 우리나라의의료상황에부합하면서도, 발전적인일차의료서비스제공모형을개발할 필요가있다. 연구목적일차의료강화를위해의료시스템개선방향및일차의료의발전방향을제시하고효율적, 질적만성질환관리를위한한국형일차의료서비스제공모형을도출하고자한다. 연구방법 i

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 건강보험공단자료분석을통해포괄성, 지속성, 형평성, 조정성의일차의료핵심요소 별우리나라의만성질환관리의현황을평가하였다. 특히, 만성질환중당뇨병은적절한 관리가이루어지지않을경우중대한합병증이발생할수있고관련합병증검사에대한 지표를통해일차의료속성평가가가능할것으로판단하여당뇨병합병증예방및조기 발견을위한검사가권고사항대로잘이루어지고있는지만성질환관리및일차의료현 황의대표지표로서선정하였다. 해외사례로는미국, 호주, 일본, 대만의건강보험제도 및일차의료현황을문헌고찰및현지방문( 미국, 일본) 을통해확인하였다. 국내현황과해외사례를종합하여 WHO 의보건의료시스템구조(Health System Framework) 에따른일차의료시스템구축요소를제안하였다. 한국일차의료평가도구, 미국의일차의료혁신모형인환자중심주치의의원 (PCMH) 의핵심기능과고차원적일차 의료기능수행을위한 10 Building Blocks의주요요소를고려하여일차의료개선방 향을도출하여제안하고, 제안된요소에대해전문가자문회의를통하여실현가능성및 중요도를보완하였다. 연구결과 포괄성및지속성평가를위해당뇨병환자에서정기적인당화혈색소, 지질검사및 단백뇨, 안저검사의매년검사율로평가하였으며매년개선되고있다. 형평성평가를위해당뇨병환자대상으로당화혈색소검사의지역별, 의료기관별 시행빈도를분석하였으며, 조정성평가를위해당뇨병환자에서당뇨병성망막병증 선별검사시행률을분석한결과약 42% 의시행률을보였다. 미국, 호주, 일본, 대만등의나라의일차의료현황을문헌고찰을통해조사하였으며 미국환자중심주치의의원 (PCMH), 호주일차의료네트워크 (PHN) 등일차의료강화를 위한정책및모형이활발히진행되고있었다. 일본은지역포괄진료료등의새로운 수가항목신설, 대만에서의가정의통합케어사업 (Family Physician Integrated Care Project(FPICP)) 등을참고할수있었다. 일차의료강화를위한의료시스템의핵심개선방향을 WHO (Health System Framework) 요소에맞추어제시하였다. 보건의료시스템구조 일차의료핵심속성 ( 접근성, 포괄성, 조정성, 지역사회기반) 과환자- 중심의료, 환 자안전성및의료질평가항목에대해일차의료역량강화방향을제안하였다. ii

요약문 포괄성, 지속성평가를위해당뇨병환자의관리를위한정기적기본검사( 당화혈색소, 지질검사) 및합병증예방검사( 단백뇨, 안저검사) 가시행되는지연도별변화추이를분석 하였으며매년검사율이증가추세를보이고있다. 형평성평가를위해당뇨병환자들에 대한당화혈색소검사의지역별, 의료기관별시행빈도를분석하였다. 일차의료기관에서 3차의료기관보다당화혈색소검사를적게시행하는것으로나타났으며분석결과 1년 에당화혈색소검사를한번이상측정받은당뇨병환자는 67.3% 였다. 조정성평가를 위해당뇨병환자들에대한당뇨병성망막병증선별검사로안저검사와안과진료의지역 별시행률을분석하였으며약 42% 에서안저검사및안과진료를받고있었다. 그외당 뇨병환자에서당화혈색소검사빈도에따른약물복약순응도분석을하였고당화혈색 소검사빈도가 4 회일경우약물순응도가가장좋은것으로나타났다. 의료이용에대 한전체적포괄성지표에따른사망위험분석을통해포괄성에영향을주는요인및적 정한포괄성수준을평가하였다. 생존곡선에서는포괄성지표가낮을수록, 사망률이높 은것으로나타나지만, 관련변수들을보정하였을때에는포괄성지표가중간인군의사 망률이가장낮게나타났다. 미국, 호주, 일본, 대만의건강보험제도와일차의료현황을문헌고찰을통해확인하였 으며우리나라에서의시사점을도출하였다. 서구와아시아권국가의의료시스템차이로 인해일차의료강화를위한정책적인차이는있었지만공통적으로일차의료에서지역사 회기반일차의료팀활용, 그룹진료혹은네트워크구축, 일차의료인력양성, 의료기 관간원활한환자의료정보공유를위한정부의지원, 다양한지불제도도입, 정규진 료시간외일차의료접근성제고, 체계적인일차의료질평가를통해일차의료의강화 를꽤하고있었다. 우리나라의일차의료활성화를위해 WHO 의보건의료시스템구조(Health System Framework) 의 6 가지요소인리더쉽/ 거버넌스, 의료재정, 의료인력, 의료기술, 의료 정보및연구, 의료서비스전달의관점에서발전방향을정리하였다. 각요소의핵심 내용은다음과같다. 리더쉽/ 거버넌스: 지역사회/ 정부의일차의료지원조직구축 의료재정: 일차의료지원재정확보, 일차의료활성화위한지불제도개편 의료인력: 일차의료의사자격제도도입및일차의료의사양성을위한국가지원, 일차의료팀인력 iii

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 의료기술: 의료기관간환자의료정보공유활성화 의료정보/ 연구: 일차의료의사의지역사회기반연구역량강화및지원 의료서비스제공: 의료전달체계정립, 팀기반일차의료 (Team-based primary care) 모형지원, 그룹진료, 네트워크구축지원등 결론및정책적제언 본연구에서는우리나라에서일차의료강화를위한의료시스템개선방향및일차의 료의단 중 장기적발전방향과효율적, 질적만성질환관리를위한한국형일차의료서 비스제공모형을제시하고자하였다. 우리나라의일차의료활성화를위한단기적방안 으로의료시스템측면에서는지역사회기반일차의료지원조직, 일차의료고유요양 급여항목신설이현실적이며우선적으로시행되어야할것이다. 또한, 중 장기적발전 방향으로일차의료강화를위한의료법개정, 일차의료를지원할수있는지불제도개 편, 일차의료인력양성및국가지원, 일차의료전달체계개선, 팀기반일차의료모형 구축이필요하며향후각요소별발전방향에대해현실적인논의와추가연구가필요할 것이다. 주요어 : 일차의료, 만성질환, 의료시스템, 지역사회, 일차의료팀 iv

1. 서론 서론 1. 연구배경 1.1. 만성질환의역학및질병부담 고혈압, 당뇨병및이상지질혈증등만성질환은전체사망률의주요직 간접원인으로그유병률이지속적으로증가하고있으며, 질병부담의대부분을차지하고있어그중요성이점차커지고있다. 가. 만성질환의유병률및조기사망률 1) 만성질환에의한조기사망률의세계적감소추이 WHO에따르면 2012년도 70세미만세계사망자중 52% 는만성질환에기인한것 으로, 그중 3/4 는심혈관질환, 암, 당뇨병, 및만성호흡기질환에의한것이다( 그림1). * 비감염성질환 (Non- Communicable disease, NCD) 비감염성질환 (Non- Communicable disease, NCD) 개념 - 세계보건기구 (WHO) 는만성질환을결핵, HIV/AIDS, 한센병등의만성감염성질환 (Chronic Communicable disease) 과대비되는개념으로비감염성질환 (Non- Communicable disease, NCD) 이라고표현하고있다. 비감염성질환 (NCD) 의범주 - 대표적질병으로는심혈관질환(Cardiovascular disease : CVD), 당뇨병(Diabetes), 암(Cancer), 만성호흡기 질환(Chronic espiratory disease : 주로만성폐쇄성호흡기질환 (COPD) 과천식(Asthma)) 이있다. - 또한, 질병이면서동시에위험요인 (risk factor) 인고혈압, 이상지질혈증, 비만을포함하고있다. 1

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 1. 2012 년기준, 70 세미만세계사망자의사망원인에따른비율 ( 출처: WHO, 2015) 2000년과비교하여 2012 년비감염성질환 (NCD) 에의한조기사망률은세계적으로 12% 가량감소하였다. 대표적인비감염성질환 (NCD) 에의한사망률을 1/3 이하로감소 를목표로공공보건에개입하여인구집단의혈압관리향상, 금연증가, 약물치료개 입증가등으로심혈관계질환사망률감소가가장크게영향을주었다. 특히고소득 OECD 국가에서사망률감소가두드러졌다 ( 그림2). 2

1. 서론 그림 2. 2000년과 2012 년의비감염성질환 (NCD) 에의한세계 사망률의사망원인과지역에따른변화 ( 출처: WHO, 2015) 2) 우리나라의만성질환에의한질병부담증가추이 우리나라는전체사망중 81% 가만성질환으로의한것으로 ( 그림3), 사망원인상위 10위중 7 개가만성질환에의한것이다. 특히당뇨병, 뇌혈관질환으로인한사망률은 OECD 평균보다높다 ( 표1). 그림 3. 2013년우리나라사망자의사망원인에따른비율 ( 출처: 질병관리본부, 2015) 3

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 1. 사망원인순위추이 ( 단위: 인구 10 만명당, 명, %) ( 출처: 통계청, 2016) 순위 2005년 2014년 2015년 사망원인사망률사망원인사망률사망원인사망자수구성비사망률 1 악성신생물 133.8 악성신생물 150.9 악성신생물 76,855 27.9 150.8 - - 2 뇌혈관질환 64.1 심장질환 52.4 심장질환 28,326 10.3 55.6-3 심장질환 39.3 뇌혈관질환 48.2 뇌혈관질환 24,455 8.9 48.0-4 고의적 ( 자살) 자해 24.7 고의적자해 ( 자살) 5 당뇨병 24.2 폐렴 23.7 05 27.3 폐렴 14,718 5.3 28.9 고의적자해 ( 자살) 순 위 대 13,513 4.9 26.5 6 간질환 17.2 당뇨병 20.7 당뇨병 10,558 3.8 20.7-7 운수사고 16.3 8 만성하기도질 14.1 환 만성하기도 7,538 2.7 14.8 - 질환 만성하기도질 15.5 간질환 13.1 간질환 6,847 2.5 13.4 - 환 9 고혈압성질환 9.3 운수사고 11.2 운수사고 5,539 2.0 10.9-14 순 위 대 비 10 폐렴 8.5 고혈압성질환 10.0 고혈압성 환 질 5,050 1.8 9.9 - 나. 노인인구증가에따른만성질환부담증가 4) 우리나라의고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증의유병률은매년점점증가추세이며 ( 그림 특히노인인구증가와더불어이들만성질환으로인한질병부담역시지속적으로증 가할것으로예상된다 ( 그림5). 4

1. 서론 그림 4. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증의유병률추이 ( 출처: 국민건강통계, 2013) 그림 5. 남녀질병부담추이 ( 출처: 오인환, 2011) 1) 노인인구증가에따른만성질환부담세계적증가 인구고령화에따라세계전지역에서 (NCD) 의유병률과사망률이증가추세이다 ( 그림6). 70세이상노인인구에서는비감염성질환 5

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 6. 70 세이상세계노인인구의비감염성질환유병률및사망률추이 ( 출처: WHO, 2015) 2) 우리나라노인인구증가및그에따른만성질환부담증가 우리나라의 65세이상노인인구는 2010년전체인구의약 11% 에해당하는 545만 명이었으며, 2040년에는전체인구의약 30% 를차지할것으로예상되며, 2060년에는 1700만명의인구가 65 세이상일것으로추정된다 ( 통계청, 2011). 2008년전체의료비의약 30.8% 에해당하는 10조7천억원이노인인구의의료비로 지출되었으며, 2013년에는두배가까이증가하여 18조가노인의료비로지출되었다 ( 그림7). 그림 7. 65 세이상노인의료비지출 ( 출처: 국민건강보험공단. 2008, 2013) 6

1. 서론 1.2. 만성질환의결정요인 비감염성질환 (NCD) 에대한부담의증가는인구의노령화, 비계획적인급속한도시화, 세계화의부정적영향( 예, 건강에해로운제품을무책임하게생산또는판매, 무역거래), 낮은문맹, 빈곤등의여러결정요인에기인한다 ( 그림8, 9). 그림 8. 비감염성질환 (NCD) 의결정요인 ( 출처: WHO, 2013) 그림 9. 비감염성질환 (NCD) 의공통위험인자및선행단계의질환 ( 출처: 질병관리본부, 2015) 7

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 1.3. 일차의료의개념과만성질환관리를위한일차의료의중요성 인구노령화등에따른인구구조의변화및그에따른질병분포변화로인한의료 비급증문제를해결하기위해일차의료의중요성이강조되고있다. 가. 일차의료의개념및핵심가치 일차의료의개념과핵심가치에대해국내외기관및연구자들이제시한내용은다음 과같다. 1) 세계보건기구 (WHO) 의일차의료정의 WHO 에서는 일차의료는지역사회의개인과가족이보편적으로접근가능하도록실 용적이고, 과학적이며, 사회가수용할수있는방법과기술을기반으로만들어진필수건 강관리이다. 일차의료는국가보건시스템과지역사회의전반적인사회경제적개발의필 수적인부분이다. 일차의료는개인, 가족, 지역사회가사람들이거주하거나일하는곳에 서가능한가까운곳에서건강관리를유지할수있도록해주는국가건강시스템에서의 첫번째수준으로, 지속적인건강관리의첫번째요소이다. 라고정의하였다. 2) 세계일차의료의사학회유럽지부(WONCA Europe) 의일차의료정의 WONCA Europe 에서정의한일차의료의특징은최초접촉, 조정과협력을통한효 율적자원이용, 사람중심접근, 환자의역량강화, 효과적의사소통, 진료의지속성, 지역사회질병특성을감안한의사결정과정, 포괄적진료, 질병의조기관리, 건강증진, 지역사회에대한책임, 건강문제에대한다차원적대응등모두 12 가지이며, 이특징들 은일차의료의사가배양해야할여섯가지핵심역량, 즉일차의료관리), 사람중심진 료, 구체적문제를해결하는능력, 포괄적접근, 지역사회지향성, 총체적모형화와연결 된다 ( 그림10, WONCA Europe, 2011. 최용준, 2013). 8

1. 서론 그림 10. 일차의료의특성과핵심역량 (WONCA EUROPE, 2011) 3) 미국가정의학회의일차의료정의 일차의료영역에는일차의료의사, 일차의료서비스를제공하는다른의사, 일부의사 외인력이포함된다. 그러나일차의료개념의핵심은환자이다. 일차의료는특정장기, 상병, 원인에국한되지않고징후, 증상또는건강상의문제가 있는사람이포괄적으로첫번째로접촉하고, 연속적인의료를전문적으로훈련받고숙 련된의사가제공하는의료( 돌봄) 라고정의하고있다. 또한일차의료는다양한건강관리환경( 의원외래진료, 병원입원환자, 중환자치료, 장기요양, 재택의료등) 에서의건강증진, 질병예방, 건강유지, 상담, 환자교육, 급성 및만성질환의진단과치료를포함하는영역으로강조하고있다. 4) 미국의학연구소(IOM) 및 Starfield에의한일차의료정의 1978 년미국의학연구소(IOM) 는일차의료는 제공되는서비스의범위, 특성, 통합에 의해개인수준의건강서비스와구별되어진다. 하였으며, 일차의료의필수속성으로접 근성(accessible), 포괄성(comprehensive), 조정성(coordinated), 연속성(continuous) 9

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 및책임성(accountable) 을제시하였다. 1996 년미국의학연구소(IOM) 는일차의료의중요한역할로환자, 가족, 지역사회및 통합서비스제공을추가하기위해일차의료정의를 일차의료는개인의건강관리요구 를대부분해결하고, 환자와의지속적파트너쉽을개발하며, 가족과지역사회의맥락에서 활동하는, 책임있는임상의에의해제공되는통합적이고접근성있는보건의료서비스제 공을말한다. 라고개정하였다. 이와유사하게 1992년 Starfield 는일차의료의속성을최초접촉(first contact), 접 근성(accessibility), 지속성(longitudinality) 및포괄성(comprehensiveness) 로정의하 였다. 5) 우리나라일차의료연구회에의한일차의료정의 였다. 우리나라에서는 2007년일차의료연구회에서는처음일차의료를다음과같이정의하 " 일차의료란건강을위하여가장먼저대하는보건의료를말한다. 환자의가족과지역 사회를잘알고있는주치의가환자- 의사관계를지속하면서, 보건의료자원을모으고 알맞게조정하여주민에게흔한건강문제들을해결하는분야이다. 일차의료기능을효 과적으로수행하기위해서는여러분야보건의료인들의협력과주민의참여가필요하다." 또한일부연구자들은최초접촉(first contact), 포괄성(comprehensiveness), 조정기 능(coordination function), 전인적돌봄(personalized care), 가족/ 지역사회지향성 (family/community orientation) 을일차의료의핵심요소로정의하고있다 al., 2007). (Lee et 나. 만성질환관리에있어서일차의료의중요성 (1) 혈압이나혈당의조절은지속적인의료제공자와의접촉을통한관리가필요하고만성질환으로발생할수있는각종합병증위험도를평가하고위험도에따른중재조정자로서의역할이요구된다. 또한만성질환을가지고있는환자는대부분여러가지질환을동반하고있는경우가많아이들동반질환에대한포괄적인접근이필수적이다. 10

1. 서론 (2) 만성질환과위험요인은일차의료를통해충분히효율적이고질높게관리될수있다. 의료의핵심역량인최초접촉, 지속성, 포괄성및조정기능등이만성질환관리에필 수적인요소이다. 일차의료의수준이높을수록만성질환관리의효율성을제고할수있 으며나아가조기사망률을비롯한예방가능한합병증및부정적결과를줄일수있다. Macinko(2013) 등의연구에따르면일차의료의특성즉지역사회중심, 포괄성, 지 속성, 조정기능등이강화되어강력한일차의료시스템을구축할수록만성질환관리의 효율성을담보할수있으며나아가조기사망률을비롯한예방가능한합병증및부정적 결과를줄일수있고궁극적으로국민건강이향상된다. 특히, 일차의료의수준은천식, 폐렴, 인플루엔자, 뇌혈관질환, 심장질환등다양한질환의조기사망률과상관관계가있 다. (3) 우리나라의연구에서도중요한일차의료의속성인지속성(continuity of care) 지표 가좋지못한경우고혈압, 당뇨, 이상지질혈증환자에서전체사망률, 심뇌혈관질환사 망률, 발생률, 그리고의료비지출이증가하는것으로보고하였다 ( 그림11). 외래진료의질이높은경우잠재적으로환자입원을예방하거나조기개입으로합병 증이나더심한질병을예방할수있다. 미국에서는 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) 의예방질지표(Prevention quality Indicators) 를이용하여 입원환자자료를이용하여일차의료또는외래서비스의질을평가하고있으며이를지 역사회에서건강관리가필요한부분을파악하거나성과를비교하는데이용한다 ( 그림 12). 대표적인예방질지표(PQI) 로는당뇨병단기합병증입원율, 충수염천공입원율, 당 뇨병장기합병증입원율, 노인에서만성폐쇄성폐질환또는천식입원율, 고혈압입원율, 심부전증입원율, 저체중출생아입원율, 탈수입원율, 세균성폐렴입원율, 요로감염입 원율, 시술을하지않는협심증입원율, 관리되지않은당뇨병입원율, 젊은성인천식 입원율, 당뇨병환자에서하지절단입원율등이있다. 11

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 11. 지속성에따른심뇌혈관질환발생, 사망률비교 ( 출처: 신동욱, 2014) 그림 12. 미국 AHRQ 의예방질지표 ( 출처: qualityindicators.ahrq.gov, 2016) 12

1. 서론 * AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) 질지표 (Quality Indicators, QIs) ( 출처: 조민우, 2010) 외래환자나입원환자에서발생할수있는진료과정과관련한질을측정하는질지표로 4가지모듈로구성되어있 다. 모든 4 가지모듈은독립적으로병원입원행정자료를기반으로구성되어있다. 1) 예방질지표(Prevention Quality Indicators, PQIs): 양질의외래환자진료를함으로써근거를바탕으로불 필요한병원입원을하지않은건을규명하는지표 2) 입원환자질지표(Inpatient Quality Indicators, IQIs): 병원내부진료의질을반영하는지표로질환에따른 입원환자의사망률, 수술처치에따른입원환자의사망률, 과다진료 (overuse), 과소진료 (underuse) 혹은과오진 료(misuse) 에대한의제로서의처치의이용, 보다많은양의시술을하는것이사망률을낮추는것과관련이있 을것이라는근거에따른처치의양을반영하는지표 3) 환자안전지표(Patient Safety Indicators, PSIs): 병원내진료의질을반영하는데, 잠재적으로회피할수 있었던합병증과의원성사건에초점을두고있는지표 4) 소아질지표(Pediatric Quality Indicators, PDIs): 병원내부진료의질을반영하면서도잠재적으로회피할 수있었던어린이들의입원건을규명하는지표 (4) WHO는만성질환에의한사망을 1/3 이하로줄이기것을목표로제시하면서, 이를위 해국민모두를위한예방과치료접근을강화하기위한강력한국가적계획개발이필 요하다고강조하고있다. 특히, 비용효과적인비감염성질환 (NCD) 의예방과관리를위해 서는인구집단과개별적측면의접근이함께필요하며, 적극적이고, 환자중심, 지역사 회기반의장기간의개입이필요하며, 이를위해서는일차의료를통해접근하는것이가 장효과적이라고제안하고있다. (5) 일차의료에서비감염성질환 (NCD) 을통합관리하기위해필요한최소요소는다음과같다 (WHO, 2009). 책임있는정책및관리 (Stewardship) 건강한생활습관에도움이되는정책환경 (Policy environment conducive to healthy lifestyles) 부문간지원과연계 (Intersectoral support and links) 가족과지역사회의참여 (Engagement of family and community) 자기관리및동료지원역량강화 (Empowerment for self-care and peer support) 13

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 필수비감염성질환을관리하기위한공평한재정조달 (Equitable financing for essential NCD interventions) 숙련된보건인력 (Trained health workforce) 비감염성질환 (NCD) 치료를연속적으로제공할수서비스전달모형 (Service delivery models that provide continuity of NCD care) 필수의약품, 기본장비및검사기술 (Essential medicines, basic equipment and laboratory tests) 의료정보시스템및의뢰연계 (Medical information systems and referral links) 일차의료에서만성질환을관리할수있도록일차의료의자체적역량강화가필요하며, 이를위해서는지역사회와정부의일차의료지원이요구된다. (6) 또한비감염성질환 (NCD) 의예방과관리를위해일차의료에공공보건부분투자를늘려일차보건의료로재배치하는것이필요하다 (WHO, 2010). 이를통해일차의료에공공보건역할을부여하면비감염성질환예방과관리를위한지역사회수준, 인구집단단위의접근이가능해진다. * WHO의제2 기비감염성질환의예방및관리를위한추진계획 (WHO Global NCD Action Plan, 2013-2020) ( 출처: WHO, 2013) WHO는 2013년제2 기비감염성질환의예방및관리를위한추진계획 (WHO Global NCD Action Plan) 2013-2020 을수립하였다. 그중에서도동남아시아지역국가의비감염성질환 (NCD) 관리목표는다음 10 가지이다. 심혈관질환, 암, 당뇨병, 또는만성호흡기질환등 4가지주요만성질환으로인한사망률 25% 감소, 고위험음주율최소 10% 감소, 15세이상현재흡연율 30% 감소, 운동부족률 10% 감소, 평균인구소금/ 염분섭취량 30% 감소, 고혈압유병률 25% 감소, 당뇨병과비만증가억제, 요리시고체연료 ( 목재, 숯등) 사용가구 50% 감소, 심장마비와뇌졸중을예방을위해치료가필요한환자의최소 50% 는약물치료와상담을받도록하고, 최소 80% 이상의공공보건기관또는개인의원에서만성질환관리에필요한기본적인의료기술과필수의 약품을저렴하게공급받는것 14

1. 서론 결론적으로, WHO는만성질환의예방과관리를위해일차의료를강화하고공공보건 기능을부여하여중추적역할을하도록권고하고있으며, 이를위해서일차의료를중심 으로지역사회와정부가함께참여하여거버넌스를구축하고, 일차의료의보건인력, 기술 지원체계개발, 지역사회기반연구가가능하도록재정및제도의뒷받침이지속적으로 필요하다고강조하고있다. 15

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 1.4. 현행일차의료및만성질환관리의문제 가. 우리나라일차의료체계의문제점 일차의료가국민건강관리에있어중요한역할을할수있고, 내적, 외적문제점들을가지고있다. 또해야하지만많은 1) 의료전달체계의문제: 의료종별경쟁의심화와의원비중의감소 의료기관을상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 ( 일차의료기관 ), 보건소, 보건지소, 보 건진료소로나누어보았을때, 의원 ( 일차의료기관 ) 이 28,325개소로가장많은비율 (84.5%) 을차지한다( 표2). 표 2. 2013 년기준의료기관종별기관수 ( 출처: 한국보건산업진흥원, 2014) 구분기관수 % 상급종합병원 43 0.1 종합병원 281 1.8 병원 1,431 4.3 의원 28,325 84.5 보건소 243 0.7 보건지소 1,307 3.9 보건진료소 1,905 5.7 전체 33,535 100.0 의료기관전달체계의본래취지는의료기관종별로상급의료기관의경우입원치료 와중증도가높은질환위주로진료하고, 일차의료기관에서경증질환위주로중증도가 낮은질환위주로진료하여상호보완적인시스템을구축하도록하였으나실제로는종별 역할구분이모호하게운영되고있다( 그림13). 16

1. 서론 그림 13. 의료전달체계의취지와실제이용행태 ( 출차: 보건복지부보건의료정책실, 2012) 의료기관종별경쟁이심화되고있으며, 본래취지와다르게상급종합병원의외래환자중경증질환자비중이높고, 이들의진료회송률은매우낮다( 표3). 표 3. 상급종합병원의 서울지역 52 개경증질환자외래진료및회송현황 ( 출처: 의료정책연구소, 2015) 외래환자중 경증질환 경증환자 종합병원 경증비중 (%) 외래환자수 (No) 회송률 (%) A 16.1% 63,872 0.80% B 16.1% 51,249 0.04% C 13.6% 44,945 0.02% D 16.2% 50,568 0.02% E 21.0% 18,811 0.05% F 20.8% 20,612 0.00% G 14.3% 16,037 0.00% H 18.9% 19,466 0.00% I 12.7% 10,794 0.00% J 17.3% 36,795 0.01% K 24.0% 24,224 0.00% L 18.1% 22,902 0.02% M 13.6% 16,913 0.04% N 18.4% 20,098 0.00% 또한의료기관종별경쟁이심화로인해전체건강보험급여비에서의원의비중은감 소하고있으며, 상급종합병원의외래수입비중이매우높은, 전달체계의왜곡이발생한 다( 그림14). 17

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 14. 건강보험급여비중동네의원과상급종합병원의외래수입비중변화 ( 출처: 의료정책연구소, 2015) 일차의료활성화를통해병원급이상의의료기관에서고혈압/ 당뇨병을포함한경증질 환의외래진료를일차의료기관에서지속적으로담당할경우 억원의의료비지출절감이가능할것으로추정된다( 그림15). 2014년기준으로약 1500 그림 15. 지속성에따른의료이용및의료비지출비교 ( 출처: 신동욱, 2014) 18

1. 서론 2) 의료수가의문제: 원가이하의저수가로일차의료기관경영난 의약분업이후물가상승률보다낮은의료수가인상률을지속적으로유지하였으며, 이로인해 2006년도에는원가보존율이약 73.9% 에그쳤다( 그림16). 그림 16. 물가상승률과의료수가인상률 ( 출처: 통계청, 국민건강보험공단, 심평원, 2012) 또한, OECD 국가간제왕절개, 백내장, 충수절제술의수가를대표로비교하였을때, 우리나라에서가장저렴한것으로확인된다( 그림17). 그림 17. OECD 국가간의료비비교 ( 출처: 이창우, 2013) 19

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 이러한저수가정책의지속과경쟁심화로인해일차의료기관의경영난이심화되어, 신규개원수에대한폐업률이 80% 이상으로매우높다( 그림18). 그림 18. 의원신규개원및폐업수 ( 출처: 임금자, 2014) 또한저수가로인해급여진료를통한수익을올리는것이어렵고, 비급여진료를통 한수익창출이상대적으로쉬운구조가형성되었고, 초음파검사와같은비급여진료가 활성화되었으며, 그러한예로수년째갑상선암이우리나라에서발생률 1위를차지하는 기이한현상을유발한다( 그림19). 그림 19. 우리나라갑상선암발생률및사망률추이 ( 출처: Ahn, 2014) 20

1. 서론 3) 서비스질의문제: 불충분한진료시간과중한근무시간 아직까지우리나라에서는일차의료가명확히정립되어있지않고다양한전문의들이 개원을하면일차의료기관으로간주되어지며, 전문과목의종류와상관없이누구나고 혈압, 당뇨병등의만성질환을진료할수있는현실이다. 또한개원의형태가대부분단독개원의형태이며, 개원의의대부분이주 6일진료를 하고있고, 공휴일진료도약 40% 에서시행하고있는상황이다( 그림20). 개원의사 1인당하루평균 57.5 명의환자를진료하고있으며, 환자수를진료시간으 로나누어보면환자 1인당평균 7-8 분정도를진료하는것으로확인된다( 그림21,22). 그림 20. 전문과목별개원형태 ( 출처: 임금자, 2011) 그림 21. 하루평균진료환자수 ( 출처: 임금자, 2011) 21

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 22. 일차의료기관의진료시간현황 ( 출처: 임금자, 2011) 이러한상황에서의사들이진료부담이과중하고, 보수교육등의자기개발이충분할 수없다. 또한, 다양한보조인력활용을통한시너지를이끌어내기가어려우며적절한지 역사회에대한기능도부족하게된다. 그결과의료의질적수준과환자의의료이용만 족도를낮추는결과를초래한다. 실제로한국일차의료평가도구를활용하여환자들을대상으로일차의료기관을평가 하였을때, 서비스의질평균은 100점중 69.2 점이었고, 특히조정기능 (coordination) 이 49.7 점, 포괄성 (comprehensiveness) 52.7점으로일차의료의핵심 역량에대한환자만족도가낮은것으로확인된다( 그림23). 그림 23. 한국일차의료평가도구를이용한일차의료서비스질평가 ( 출처: 박진하, 2011) 22

1. 서론 4) 일차의료의고유기능발휘를위한시스템적지원부재 일차의료기관은현재소요시간이나자원투입과무관하게건당진료비를받고있기때 문에, 질환에대한설명이나생활습관개선교육과같은시간이많이소요되는의료상담 이나예방서비스제공에대한유인이없으며, 이는다시일차의료의질적저하및환자 들의일차의료에대한나쁜평가로이어지고있다. 보험진료로의원경영을위해서는환자를많이진료해야하고많은수의환자를보게 되면환자에게충분한시간할애를할수없다. 특히, 병력청취/ 신체진찰/ 환자와의대 화상담, 교육, 정보제공등을소홀히하게되며포괄적인진료는이루어질수없는한 계가있다. 또한현재의찾아오는환자케어에서지역사회측면에서의예방및관리적접근개념 도입이필요하나이에대해서는어떠한보상도없으며, 보건소등과역할분담등이되 지않아일차의료기관과보건소가오히려경쟁하는구도가형성되어있다. 결국일차의 료기관에서제공되어야할포괄적인만성질환관리는현재만성질환관리시스템에서는 이루어지지못하고있다. 5) 기타위협 이외에도일차의료기관에불리한심사평가원의심사기준, 의료이용정보에대한의료기관간공유부재및이로인한의료비증가등이일차의료를위협하는요소로작용할수있다. 나. 부적절한일차의료체계로인한만성질환관리의한계 1) 만성질환자의낮은인지율, 치료율, 조절률 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증에대한인지율과치료율은지속적으로높아지고있으나아 직미흡하며, 특히고혈압의조절률은 60% 대, 당뇨병조절률은 20% 미만이다( 그림 24, 25, 26). 23

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 24. 이상지질혈증관리수준추이 ( 출처: 국민건강통계, 2013) 그림 25. 당뇨병관리수준추이 ( 출처: 국민건강통계, 2013) 24

1. 서론 그림 26. 고혈압관리수준추이 ( 출처: 국민건강통계, 2013) 그결과 OECD 국가들중일차의료에서조절가능한만성질환으로인한입원율이높다. 특히당뇨병으로인한입원율은 10만명당 310.7명으로 OECD 평균 (149.8 명) 에비해 크게높았다( 그림27). 그림 27. 당뇨병으로인한국가별인구 10 만명당입원율 ( 출처: OECD, 2015) 25

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2) 당뇨병환자에서대부분동반되어있는이상지질혈증을치료하기위한약제처방률은 국내에서 50% 미만으로보고되었으며, 이는만성질환관리에있어서포괄적접근역시 다른선진국과비교하여미흡한것으로판단할수있는근가가된다( 그림28). 그림 28. 당뇨병환자에서이상지질혈증약제처방률비교 ( 출처: OECD, 2015) 1.5. 현행만성질환관리사업의현황과문제점 우리나라는 OECD 보고서에도지적하였듯이일차의료체계구축이미흡하여, 효과적 인만성질환예방전략을위해서는일차의료체계개발이요구되고있다 (OECD, 2015). 기존의정부주도의만성질환관리사업의현황파악을통해, 문제점과개선책은강구 하고자하였다( 그림29). 가. 우리나라의선행만성질환관리정책및시범사업 지역사회에서만성질환을관리하기위한정부의기존사업은대표적으로고혈압당뇨 병등록관리사업, 의원급만성질환관리제, 보건소만성관리사업, 건강관리서비스시범사 업등이있다( 그림30). 26

1. 서론 그림 29. 우리나라만성질환관리체계현황 ( 출처: 국민건강보험공단일산병원연구소, 2015) 그림 30. 기존만성질환관리사업요약 ( 출처: 조정진, 2015) 27

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 최근에는모바일을이용하여질환위험군의건강관리사업도진행되고있다( 표4). 표 4 주요만성질환관리사업추진연혁 ( 출처: 보건복지가족부, 2010) 연도 2000 고혈압ㆍ당뇨병예방관리시범사업 ( 일부보건소) 2003 보건소고혈압 당뇨병예방관리사업확대( 전국) 2004 보건소만성질환관리사업지원을위한광역자치단체사업 (6 개) 2006 보건소만성질환관리사업지원을위한광역자치단체사업확대( 전국) 보건소비만클리닉시범사업 (5 개소) 2007 보건소비만클리닉시범사업확대(10 개소) 2007.9 심뇌혈관질환고위험군 ( 고혈압, 당뇨병) 등록관리시범사업 ( 대구광역시 ) 아토피 천식안심학교시범사업 (2 개시군구) 2008.4 보건소아토피 천식예방관리사업 (5 개소) 아토피 천식안심학교시범사업확대(18 개교) 2008.11 권역심뇌혈관질환센터설치 운영 (3 개소 : 강원, 대구 경북, 제주) 2009.2 보건소아토피 천식예방관리사업확대(42 개소) 2009.3 권역심뇌혈관질환센터설치 운영 (3 개소 : 충북, 광주 전남, 경상) 인천시만성질환건강포인트시범사업 2009.7 심뇌혈관질환고위험군 ( 고혈압, 당뇨병) 등록관리시범사업 ( 광명시) 2010.10 심뇌혈관질환고위험군 ( 고혈압, 당뇨병) 등록관리시범사업 ( 남양주시 (10.26~), 하남시 (11.1~), 안산시(11.15~)) 2012.1 보건소고혈압 당뇨병등록 관리사업 (25 개보건소) 2012.4 의원급만성질환관리제 2014-16 지역사회일차의료시범사업 ( 서울중랑구, 강원원주시, 전북전주시, 무주군) 2015-17 웰니스케어비만 건강관리시범사업 ( 병원등민간기관) 2016.9-17.2 보건소모바일헬스케어시범사업 (10 개소) 1) 고혈압ㆍ당뇨병등록관리사업( 그림31) 사업관리주체는질병관리본부이며참여기관지역사회고혈압 당뇨병진료일차의 료기관및약국으로한다. 서비스대상자는주민등록상사업지역거주 30세이상고혈 압 당뇨병환자 ( 의료기관등록후동일의료기관에정기방문한경우) 이다. 주요서비 스는환자에게는본인부담금을지원해주고병의원에는환자등록비를지원해주어인센 티브를지급한다. 자세한서비스내용은다음과같다( 그림 32). 등록환자본인부담금( 진료비, 약제비, 합병증검사비) 1인당 3,500 원/ 월( 진료비 1,500 원, 약제비 2,000 원) 지원 병의원환자등록비지원( 환자첫등록시( 재등록시 ) 의료기관에인센티브지급)( 그림32) - 65 세이상고혈압, 당뇨병환자 1인당등록비 1,000 원/ 년지원 28

1. 서론 - 30~64 세고혈압, 당뇨병환자 1인당등록비 5,000 원/ 년지원 치료일정및치료누락일정을알리는리콜리마인드서비스제공 질환및영양교육및상담서비스제공 그림 31. 고혈압당뇨병등록관리사업서비스제공절차 ( 출처: 질병관리본부, 2016) 그림 32. 고혈압당뇨병등록관리사업의환자본인부담금및병원등록비지원 ( 출처: 질병관리본부, 2016) 29

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2) 의원급만성질환관리제 (2012.4~) ( 그림33) 서비스대상자는의원급의료기관을이용하는고혈압(I10) 및당뇨병(E11) 환자를대 상으로하며주요서비스내용은진찰료에대한본인부담금을 30% 20%(1,000 원) 로경 강해주는것이며그외국민건강보험공단에서신청자에한해건강지원서비스를제공하 여 SMS 알림서비스( 매주1 회, 9~12 주간), 혈압및혈당측정기대여 (4 주, 최대8 주), 건 강관리정보제공, 건강상담및교육서비스를제공한다. 또한, 의료기관인센티브로는 (2013년 9 월부터) 건강보험심사평가원적정성평가결과 양호기관 으로평가받는다. 그림 33. 의원급만성질환관리제모형 ( 출처: 국민건강보험공단, 2015) 3) 지역사회일차의료시범사업 (2014-2016 년) ( 표5) 보건복지부보건의료정책과주관으로의원급의료기관의사대상으로 4개지역에서시 행되었다. 다른사업과의차별점은각지역의사회가주도적으로지역일차의료지원센터 ( 건 강동행센터) 를구축하여고혈압, 당뇨병을가진지역주민 ( 의사가참여조건에부합하다 고판단되는환자를직접선별후참여권고) 을대상으로개인별건강생활및교육상담 계획수립해준다는것이다. 교육상담내용은다음과같다. 30

1. 서론 1 질환이해를위한질병교육 상담 : 의사직접실시, 필요시추가건강교육상담 ( 영양, 운동, 금연등) 을의사가직접혹은일차의료지원센터에의뢰( 연계교육) 하여상담제공 2 생활습관관리를위한건강교육 상담( 영양, 운동, 흡연등) : 웹기반교육콘텐츠 개발및의사용교육매뉴얼제작, 의사용및센터용웹기반교육포털로제공 여기서일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 는의사의처방을받은환자대상추가건강교육 상담제공, 동기강화상담및지역사회자원연계서비스제공하는역할을하였고지불 보상은의사가시행한환자등록및치료계획수립( 등록급여), 직접시행한질병교육상담 이나건강교육상담 ( 교육상담급여 ), 센터의뢰후센터교육피드백상담( 연계급여), 1주기 교육상담종료후종합상담( 종합상담급여 ) 에대해이루어진다( 그림34). 그림 34. 지역사회일차의료시범사업적용급여종류와수준 ( 출처: 조정진, 2015) 31

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 5. 지역사회일차의료시범사업모형모식도 ( 출처: 보건복지부, 2014) 의료기관방문 환자 의원( 의사) 진찰 처방 < 환자지원 > 건강생활계획 수립, 리콜, 실천모니터링 등 전문상담서비스 일차의료지원센터 지역의사회, 의료기관협업체운영 가능 < 의사지원 > 환자상담및 건강생활 실천상황 모니터링결과 등보고 4) 웰니스케어비만 건강관리서비스시범사업 (2015.1-2017, 3 년) ( 그림35) 미래창조과학부 (R&D 자금지원), 민관합동창조경제추진단 ( 관련인프라정비), 스마 트디바이스개발시의료기기신속허가( 식약처) 가협력하여진행한시범사업으로민간 기관( 가톨리대학교서울성모병원, 단국대학교병원, 단국대학교치과대학, 분당서울대학교 병원, 단국대학교메디스포츠) 에서비만컨설팅및운동처방제공및판매( 롯데백화점분 당점) 가이루어졌다. 유료서비스로이용자가신청하면스마트기기로체성분, 활동량, 혈압, 혈당등을실 시간측정하고, 병원등에방문시데이터를활용하여비만모니터링및건강컨설팅을 받는다. 32

1. 서론 그림 35. 비만 건강관리웰니스케어서비스이용과정 ( 출처: 미래창조과학부, 2015) 5) 보건소모바일헬스케어시범사업 (2016.9-2017.2, 6 개월) ( 그림36) 복지부모바일헬스케어시범사업추진위원회에서시범사업기획하고한국건강증진개 발원에서사업관리를하였으며 10 개보건소에서의사, 간호사, 영양사, 운동전문가등 으로구성된모바일헬스케어전담팀을통해건강검진대상자중건강위험요인이 1개이 상인만성질환위험자( 질환자제외) 중스마트폰이용이가능한성인총 1,000명에게다 음과같은서비스를제공하였다. 스마트폰과연동되는스마트기기( 활동량계, 체성분계, 혈압계, 혈당계) 무료지급 이용자는보건소에서건강상태 생활습관상담후맞춤형건강관리계획수립 모바일앱을통해건강수치, 건강생활실천여부등의정보자동측정하여보건소로 전송 정보분석후모바일앱을통해생활습관개선계획과월 연등의전문상담제공 6 개월후보건소방문하여개선여부확인, 향후건강관리계획확인 3~4회의건강 운동 영양 금 33

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 36. 보건소모바일헬스케어서비스참여프로세스 ( 출처: 한국건강증진개발원, 2016) 나. 기존만성질환관리사업의한계 정부에서는고혈압ㆍ당뇨병등록관리사업, 의원급만성질환관리제, 보건소만성질환 관리사업및건강관리서비스시범사업등을시행을하면서환자진료비감면이라는유 인책을주로활용하고있다( 그림37). 이러한국가주도사업은일차의료기관의사의역 할이수동적이거나부재된상태로만성질환관리의지속성제고를위한프로그램위주의 구성되어있어제한점이있다. 34

1. 서론 그림 37. 기존만성질환관리사업 ( 출처: 이원표, 2015) 1) 의원급만성질환관리제의제한점 재진진찰료본인부담률경감제 라고불릴만큼, 의원을통해만성질환을진료받는대상환자에게직접적인인센티브제공을핵심내용으로하고있으나, 실제의료소비자가체감하는할인효과가매우미미하고, 이에특정의원의지속적인이용률이낮았다해당의원의지속적이용을통한관리를위해의원선택이매우중요하므로제도참여를위해병원선택을위한정보제공필요하나, 현재는환자가해당정보접근을위해매우복잡한경로가필요하고, 관련정보가인지하기어려운용어로표시되어있으며인지도가낮아정보에제한적이었다. 치료지속성을높이고대상환자들의자기관리능력을향상시키기위해무엇보다의원선택권을높일수있도록정확하고충분한사전정보의생산과해당정보에대한의료소비자의정보접근성을높일수있는방안이부재되어있다. 이사나이직등으로인해이용의원을변경해야하는경우, 기존의만성질환관리에따른정보를의료소비자가공유할수있는가하는문제가존재한다. 2) 인천광역시건강포인트사업의제한점 인천시건강포인트사업만성질환관리사업은자발성에기초한사업모형이다. 동기부 여가없으면사업이원활하게추진되기어렵다. 이사업은유인책이약하여환자의등록 률이높지않았다. 또한병의원입장에서는환자등록에따른인센티브가없고, 행정상의 번거로움등으로인해이사업에대한참여율이저조하였다. 35

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 3) 서울시대사증후군관리사업 서울시대사증후군관리사업은대사증후군을목표로하여비교적수평적인접근이가 능한장점이있었으나전체인구집단을포괄하기에충분하지못하며, 등록인원중고위 험군비율( 대사증후군) 이높지않다. 건강보험공단검진자료를활용하여등록사업을진행 하고있지만, 이중활용가능한자료는 47% 수준이며, 실제등록사업에연결되는비율 은 7.5% 에불과하다. 적극적상담군의위험요인개선률이높지않으며, 고혈압당뇨환 자조기발견및관리에대한계획이미흡하다. 대사증후군관리사업을통한고혈압 당뇨일차예방에대한목표가불명확하다. 공복 검사원칙이준수되지못하는경우가있으며, 이에따라대사증후군현장검사에대한신 뢰도가낮다. 4) 고혈압, 당뇨병관리등록사업의제한점 고혈압, 당뇨병관리등록사업은포괄적인서비스제공팀이구성되지않았으며, 적절 한지불방식이나등록관리시스템이개발되지못하였고, 노인과취약계층을대상으로하 고있어우선순위결정시문제점에노출된다. 5) 지역사회일차의료시범사업 지역사회일차의료시범사업은최근만성질환관리를위해상담교육에중점을둔시범 사업이다. 기존사업과는만성질환관리의중추역할을하는일차의료기관의사의역할 을제시하고, 질병및관리에대한교육을통해환자의인지도를향상시키는데차별성을 두었다. 다만, 이사업은환자교육에만치우쳐있다는지적이있다. 향후에는만성질환 관리를위한포괄적인서비스를제공할수있도록개선이필요하다. 또한일차의료관련 시범사업이현행건강보험체계에서지속적으로발전해나갈수있는제도마련이중요하다. 6) 요약 기존사업은한계점은다음으로요약된다. 36

1. 서론 일차의료의사의역할부재 예방과관리강화가아닌치료접근에만치우친만성질환관리 일차의료와지역사회건강관리서비스의연계부족, 자원의단절적활용 정부주도의사업기획및추진 일차의료기관과공공보건서비스의교류부족 일차의료정책의일관성부족, 비연속적시범사업 지역사회수준, 인구집단단위의사업전략부재 일차의료중심의보건의료시스템구축이라는관점에서현재까지의정부사업에서는 일차의료의역할이적었고, 치료또는병원위주였다. 또한, 지역사회수준, 인구집단 단위의사업전략부재로지역주민전체를대상으로하는지역사회수준의사업전략을 효과성있게추진하지못하고있다는지적이다. 7) 만성질환관리사업의발전방향 (1) 기존대부분의시범사업이환자등록또는환자인센티브제공을통한지속적인관리 를유도하기위한프로그램이대부분이며, 만성질환관리의또다른핵심역량인포괄성, 조정기능에대해서는특별한장치마련이되어있지않다. 환자교육에역점을둔일차의료기관의역할강화뿐아니라, 지속성, 포괄성, 조정기 능강화및이를위한의료전달체계의시스템적지원역시강조되어야하겠다. (2) 만성질환예방관리사업은수평적사업(horizontal program) 과더불어수직적사업 (vertical program) 개발되고추진되어야완성도가높고지속가능한프로그램이가능하 나, 그동안정부의만성질환관리사업은개별적인프로그램중심의수직적사업에집중 되는경향이었다. 향후일차의료시범사업과추진방향은의사, 환자모두에게지속적인 동기부여요소가제공될수있도록개선해야한다. 또한고혈압및당뇨병환자에치우친수직적관리모형에서더나아가수평적관리 모형으로의발전이필요하다. 사업의기반구축을중심으로한수평적사업의강화를위 한체계적인노력과유지역시필요하다. 37

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 (3) 일차의료특성상사업의초반에는인프라구축과전문인력양성을위한비용과시간이소요되므로단기간내의성과로만시범사업을평가하는데에는한계가있다. 이전선진국의사례를살펴보면, 일차의료관련시범사업은초반에는손해를감수하고도중장기적으로지속되었을때의료비용감소와의료질향상을통해국민건강수준이향상되었음을보여준다. 우리나라도국민건강수준향상과증가하는의료비절감을위해국가적보건계획의중요한부분으로일차의료활성화를위한중장기계획수립및실행이요구된다. 38

1. 서론 2. 연구의필요성 2.1. 만성질환관리를위한한국형일차의료서비스모형개발의필요성 앞서언급한대로만성질환의효과적인관리를위해서는기존의치료, 질병중심의접 근방식에서확장하여예방, 교육, 상담등의일차의료역량강화와이를지원하는의료 시스템정비가이루어져야한다. 이를위해여러나라의의료제도를참고하여우리나라 의료환경과국민정서에부합하는일차의료서비스제공모형개발이필요하다. 가. 치료중심에서예방및관리까지확장된모형개발 현재의의료체계및서비스, 수가모형은과거급성기질환관리를중심으로만들어진것으로질환에대한예방적관리및자가관리가점차중요해지고있는현재의역학적변화를반영하고있지못하고있다. 따라서일차의료가갖는고유의기능인지속성, 포괄성, 조정기능등을강화한만성질환관리모형및이를뒷받침할시스템적보완이필요하다. 나. 질병중심에서환자중심의일차의료팀케어모형도입 의료의발전으로인해다학제적접근이중요해지고있으나, 1인개원체계에서는의사 들간의전문성이나간호사, 영양사, 행정보조기타의료인력등의전문성을통합해낼 수없다는단점이있다. 일차의료기관에서포괄적인서비스를제공할수있도록다학제 적으로지역사회에서해결할수있도록일차의료제공팀구축및서비스의연계가필요 하다. 다. 국내도입가능한세계여러국가의일차의료진화모형탐색 세계각국에서일차의료역량강화를통한만성질환의효율적관리및의료비지출절감이라는같은목표를가지고있지만, 그추진방식은해당국가의의료환경에따라다르게구성된다. 이에여러국가의다양한일차의료강화모형을조사하고우리나라에 39

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 적합한일차의료모형을제시하고자한다. 1) 미국의환자중심주치의의원 (PCMH) 미국은일차의료기관은 Patient-centered medical home (PCMH) 을통해서만성 질환관리와예방서비스제공에적합하도록발전해나가고있으며, 의료서비스제공조 직인 Accountable care organization (ACO) 에참여하는일차의료기관은 PCMH 형 태를갖추도록요구하고있다. PCMH에서는일차의료의고유특성을강화하고이를평 가할수있는지표를이미구축하였으며일정한평가기준에따라일차의료의수준을평 가한다. 이들지표를만족시키기위해미국정부에서는이미정책적, 경제적인지원을해 주며이에따라서수가제도및전산시스템의변화역시동반되고있다. 2) 호주의일차의료네트워크(PHN) 모형 호주에서도다양한만성질환관리를위한일차의료체계개편을이루었으며 Primary Health Networks (PHN) 모형을통해일차의료기관에서포괄적인서비스를제공한다. 또한일차의료에다양한인센티브 포괄적인서비스제공을장려하고있다. (Practice Incentives Program (PIP)) 지불을통해 3) 대만의가정의통합케어사업 (Family Physician Integrated Care Project (FPICP)) 대만은사스대유행이후의료전달체계개선의필요성을인식하고가정의통합케어 사업 (Family Physician Integrated Care Project (FPICP)) 을시작하였다. 5-10개의 의원이 1개의병원과협력하여하나의군을형성하여치료의연속성을제공하고의료전 달체계를보완하여일차의료기관의역량을강화하였다. 4) 그외국가 영국의일차의료기관은여러의사와함께간호사, 물리치료사등이함께근무하면서다양한의료적요구충족은물론, 예방접종등지역사회에대한예방서비스제공을함께담당하고있다. 40

2. 연구목적및방법 연구목적및방법 1. 연구목적 1.1. 일차의료중심의만성질환서비스모형및시스템개발 본연구의목적은우리나라의만성질환관리및일차의료현황을평가하고효과적인 만성질환관리를위한일차의료시스템개선방향을제시하고자한다. 또한일차의료시 스템뿐만아니라일차의료서비스내용적인측면에서도일차의료핵심역량 ( 접근성, 지 속성, 포괄성, 조정성) 강화방안을도출하여일차의료중심의만성질환관리모형을개 발하고자한다( 그림 38). 그림 38. 연구방법및연구목적개요 41

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2. 연구방법 2.1. 일차의료핵심요소에대한우리나라일차의료현황평가 대표적인만성질환인당뇨병은적적한조절및합병증예방과검사를위해지속적인 관리, 포괄적관리및조정성이강조되기때문에일차의료핵심요소평가를위해적절 한지표로판단되어당뇨병환자를대상으로일차의료핵심요소에대한현황을분석하 였다. 또한, 전반적인의료의포괄성은경증질환에대한의료기관이용행태를조작적지 표를정의하여분석하였다. 가. 지속성, 포괄성평가 문헌고찰및연구진회의를통해상기요소에대한평가지표를선정하여분석하였으 며당뇨병환자관리를위한정기적기본검사( 당화혈색소, 지질검사) 및합병증예방검사 ( 알부민뇨, 안저검사) 가시행되는지연도별변화추이를분석하여연도별의료지속성및 포괄성에대해평가하였다. (1) ( ) 1 2 : 2003 1 1 ~2013 12 31 3 : ( ) 4 : ( ) ( ) ( ) 1 : ICD E10, E11, E12, E13, E14 2 : C3825 3 LDL : C2430 4 : C2301, C2302 42

2. 연구목적및방법 5 : E6660, E6670, E6674, E6675, E6681, EZ795 6, LDL 7, 2014 (C2411) 8 ( ) (B0010, B0020, B0030) 1 1, 2 1 2 1 나. 형평성평가 당뇨병환자들에대한당화혈색도검사의지역별시행빈도를분석하여의료형평성을 평가하였다. (1) ( ) 1 2 : 2013 1 1 ~2013 12 31 3 : ( ), 2 ( ) ( ) 1 : E10, E11, E12, E13, E14 2 : C3825 ( ) ( ) 1 2 1 4 1 43

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 고 고 다. 조정성평가 당뇨병환자들에대한당뇨병성망막병증선별검사로안저검사와안과진료의지역별 시행률을분석하여의료조정성을평가하였다. 44

2. 연구목적및방법 ( ) 1 ICD-10(KCD-6) a. : E10, E11, E12, E13, E14 b. 고 : I10, I11, I12, I13, I15 c. : (I099, I110, I20-I25, I130, I132, I42-I43, I50-I51, P290), (G45, I60-I66, I678, I69), (E105, E115, E125, E135, E145) d. : (N08, N17-19, E101, E112, E132, E142), (G59, G63, E104, E114, E124, E134, E144) 2 : E6660, E6670, E6674, E6675, E6681, EZ795 3 : DB (20T) (dsbjt_cd) 12( ) ( 고:, ) 4 2 (2012 1 1 ~2013 12 31 ) 1 1), 2) ( ) 1 (Logistic regression) (Adjusted Odds Ratio, OR) (95% Confidence Interval, CI) 2 :,,, (1, 2, 3 ),, ( 고 ), (, ) 3 4, 10 (Multi-level analysis) 라. 지속성평가 당뇨병환자에서당화혈색소검사빈도에따른약물복약순응도분석을통해의료지 속성을평가하였다. 45

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 (1) ( ) 1 2 : 2013 1 1 ~2013 12 31 3 : E10, E11, E12, E13, 4 E14 2013 3 ( ) 1 : C3825 2 : CMA(cumulative medication adherence) a. b. 1 ( ) c. = - d. (CMA) = / e. CMA 0.8 = CMA < 0.8 = 3 : ( ) 1, 2, 3, 4 ( ) 1 2013 0, 1, 2, 3, 4, 5 6 마. 의료포괄성평가 의료포괄성지표에따른사망위험분석을통해포괄성에영향을주는요인및적정한 포괄성수준을평가하였다. (1) 46

2. 연구목적및방법 ( ) 1 2 : 2003 1 1 ~2013 12 31 3 20 7652 2003 2 ( ) 1 2003 1 (40T ) 2 ( 6) 표 6. 약제비본인부담차등제적용대상경증질환목록 구분대상 1 감염성및상세불명기원의기타위장염및결장염 (A09.0 A09.9) 손백선 (B35.2) 발백선 (B35.3) 체부백선 (B35.4) 2 와상백선 (B35.5) 사타구니백선증 (B35.6) 기타피부사상균증 (B35.8) 상세불명의피부사상균증 (B35.9) 신장합병증동반한인슐린- 비의존당뇨병(E11.2) 3 눈합병증을동반한인슐린- 비의존당뇨병(E11.3) 신경학적합병증을동반한인슐린- 비의존당뇨병(E11.4) 순환기계합병증을동반한인슐린- 비의존당뇨병(E11.5) 기타명시된합병증을동반한인슐린- 비의존당뇨병(E11.6) 다발성합병증을동반한인슐린- 비의존당뇨병(E11.7) 상세불명의합병증을동반한인슐린- 비의존당뇨병(E11.8) 합병증을동반하지않은인슐린- 비의존당뇨병(E11.9) 4 지질단백질대사장애및기타지질증 (E78.0 E78.9) 5 다래끼및콩다래끼 (H00.0 H00.1) 6 눈물계통의장애 (H04.0 H04.9) 7 결막염 (H10.0 H10.9) 8 노년성백내장 (H25.0 H25.9) 9 굴절및조절의장애 (H52.0 H52.7) 외이의연조직염 (H60.1) 기타감염성외이도염 (H60.3) 10 비감염성급성외이도염 (H60.5) 기타외이도염 (H60.8) 상세불명의외이도염 (H60.9) 양성고혈압 (I10.0) 11 상세불명의고혈압 (I10.9) 47

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 구분 대 상 12 급성비인두염 [ 감기](J00) 13 급성부비동염 (J01.0 J01.9) 14 급성인두염 (J02.0 J02.9) 15 급성편도염 (J03.0 J03.9) 16 급성후두염및기관염 (J04.0 J04.2) 17 다발성및상세불명부위의급성상기도감염 (J06.0 J06.9) 18 상세불명의급성기관지염 (J20.9) 19 혈관운동성및알레르기성비염 (J30.0 J30.4) 20 만성비인두염 (J31.1) 만성인두염 (J31.2) 21 만성부비동염 (J32.0 J32.9) 22 천식 (J45.0 J45.9) 23 위- 식도역류병 (K21.0 K21.9) 출혈또는천공이없는급성위궤양 (K25.3) 24 출혈또는천공이없는만성위궤양 (K25.7) 출혈또는천공이없는급성인지만성인지상세불명인위궤양 (K25.9) 출혈또는천공이없는급성상세불명부위의소화성궤양 (K27.3) 25 출혈또는천공이없는만성상세불명부위의소화성궤양 (K27.7) 출혈또는천공이없는급성인지만성인지상세불명인상세불명부위의소화성궤양 (K27.9) 26 위염및십이지장염 (K29.0 K29.9) 27 소화불량 (K30) 알레르기성또는식사성의위장염및결장염 (K52.2) 불확정결장염 (K52.3) 28 기타명시된비감염성위장염및결장염 (K52.8) 상세불명의비감염성위장염및결장염 (K52.9) 29 자극성장증후군 (K58.0 K58.9) 30 변비 (K59.0) 기능성설사 (K59.1) 달리분류되지않은신경성장 (K59.2) 항문연축 (K59.4) 기타명시된기능성장장애 (K59.8) 상세불명의기능성장장애 (K59.9) 31 달리분류되지않은지방간 (K76.0) 상세불명의간질환 (K76.9) 32 기타아토피피부염 (L20.8) 상세불명의아토피피부염 (L20.9) 33 기타요인에의한알레르기성접촉피부염 (L23.8) 상세불명원인의알레르기성접촉피부염 (L23.9) 34 두드러기 (L50.0 L50.9) 35 기타관절염 (M13.0 M13.9) 36 기타척추증 (M47.8) 상세불명의척추증 (M47.9) 37 상세불명의경추간판장애 (M50.9) 기타명시된추간판변성 (M51.3) 38 쉬몰결절 (M51.4) 48

2. 연구목적및방법 구분대상기타명시된추간판장애 (M51.8) 상세불명의추간판장애 (M51.9) 기타등통증 (M54.8) 39 상세불명의등통증 (M54.9) 석회성힘줄염 (M65.2) 방아쇠손가락 (M65.3) 40 기타윤활막염및힘줄윤활막염 (M65.8) 상세불명의윤활막염및힘줄윤활막염 (M65.9) 어깨의유착성피막염 (M75.0) 41 이두근힘줄염 (M75.2) 상세불명의어깨병변 (M75.9) 달리분류되지않은기타골부착부병증 (M77.8) 42 상세불명의골부착부병증 (M77.9) 근통 (M79.1) 지방대의비대 (M79.4) 43 사지의통증 (M79.6) 기타명시된연조직장애 (M79.8) 상세불명의연조직장애 (M79.9) 44 병적골절이없는골다공증 (M81.0 M81.9) 급성방광염 (N30.0) 45 상세불명의방광염 (N30.9) 46 만성전립선염 (N41.1) 급성질염 (N76.0) 47 급성외음염 (N76.2) 폐경기및여성의갱년기상태 (N95.1) 48 폐경기후위축성질염 (N95.2) 상세불명의폐경기및폐경기전후장애 (N95.9) 요추의염좌및긴장 (S33.5) 49 천골장골관절의염좌및긴장 (S33.6) 기타및상세불명의요추및골반부분의염좌및긴장 (S33.7) 손가락의염좌및긴장 (S63.6) 50 기타및상세불명의손부분의염좌및긴장 (S63.7) 51 기타및상세불명의무릎부분의염좌및긴장 (S83.6) 52 발가락의염좌및긴장 (S93.5) 기타및상세불명의발부분의염좌및긴장 (S93.6) 3 (Main provider) a. 52 b., 4 (Visiting Ratio, VR) 49

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 i번째경증질환에대한주의료기관방문횟수 VR i i번째경증질환에대한전체의료기관방문횟수 5 1 (Comprehensiveness Index 1, CI 1 ) 주의료기관에서 회이상진료를받은경증질환개수 CI 전체의료기관에서 회이상진료를받은경증질환개수 6 2 (Comprehensiveness Index 2, CI 2 ) 주의료기관에서진료를받은경증질환방문횟수 CI 전체의료기관에서진료를받은경증질환방문횟수 7 3 (Comprehensiveness Index 3, CI 3 ) 회이상진료를받은경증질환에대한 VR i 의합 CI 전체의료기관에서 회이상진료를받은경증질환개수 ( ) 1 2 3 (Kaplan Meier curve, Cox proportional hazard regression) 3 :,,,,, 2003 (Charlson Comorbidity Index, CCI) 2.2. 해외의일차의료현황조사 미국, 호주, 일본, 대만의일차의료시스템과현황에대해서문헌고찰및현지방문을 통해확인하였다. WHO 보건의료시스템구조(Health System Framework) 의요소인 리더쉽/ 거버넌스, 의료재정, 의료인력, 의료기술, 의료정보/ 연구, 의료서비스제공요 소에맞추어정리하였으며각국의사례에대해우리나라에서의시사점을도출하였다. 최근일차의료개혁이활발히진행되는미국과우리나라와의료시스템이유사한일본을 방문조사하였다. 50

2. 연구목적및방법 2.3. 일차의료시스템구축및일차의료중심의만성질환관리개선방향을 도출 국내현황과해외사례를종합하여세계보건기구 (WHO) 의보건의료시스템구조 (Health System Framework) 에따른일차의료시스템구축요소를제안하였다. 한국 일차의료평가도구, 미국의일차의료혁신모형인환자중심주치의의원 (PCMH) 의핵심기 능과고차원적일차의료기능수행을위한 10 Building Blocks의주요요소를고려하 여일차의료개선방향을도출하였다. 일차의료전달모형의핵심기능에해당하는내용 은해외사례조사를통해우리가벤치마킹하여도입가능한방안을각핵심기능별로 정리하여제시하였다. 2.4. 의견수렴을위한전문가자문회의및심포지움 만성질환관리모형과의료시스템개선안에대해의료관리전문가를포함한의료계 각분야전문가및일차의료종사자, 유관정부부처대표자에게자문을시행하였다. 또 한각국( 미국, 호주, 일본, 대만) 연자를초청하여해외사례를고찰한내용에대해서자문 회의및심포지움을시행하였다. 전문가의견및이해당사자들의의견을반영하여국내 실정에맞는일차의료중심의만성질환관리서비스모형을도출하였고우선순위및실 현가능성에대한의견수렴을하였다. 51

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 연구결과 1. 우리나라일차의료기능현황평가 1.1. 지속성, 포괄성평가 만성질환관리의지속성, 포괄성평가를위하여연도별당뇨병환자들에대한당화혈 색소, LDL 콜레스테롤, 소변미세알부민검사시행추이를분석하였다. 가. 분석배경 당뇨병은각종심뇌혈관질환및만성신질환과같은다양한합병증을일으키는원인 질환으로그유병률이지속적으로증가하고있다. 이에따라당뇨병으로발생하는직간 접의료비역시지속적으로증가하고있다. 당뇨병은완치의개념이아닌지속적인조절 과관리가필요하며, 다양한합병증발생을고려하여포괄적인관리가필요한질환이다. 지속적인혈당관리를위하여대한당뇨병학회 2015년당뇨병진료지침에서 3개월간격 의당화혈색소측정을권고하였으며, 적어도매년 2 회이상시행할것을권고하고있다. 또한합병증발생을예방하고모니터링하기위해매년 LDL 콜레스테롤, 소변알부민배 설측정및안저검사를시행하도록권고하고있다. 실제임상에서이러한당뇨병조절을 위한필수적인검사들의수행여부가당뇨조절에대한지속성및포괄성평가의간접 지표로활용될수있다. 52

3. 연구결과 나. 분석결과 각연도별로이전연도에혈당강하제를처방받고해당연도에당뇨병을주상병또는 부상병으로진료를받은당뇨병환자는 2003년 17,608 명, 2010년 34,948 명, 2013년 45,635 명이었다( 표7). 각연도별당뇨병환자중연간 1 분기, 2 분기, 3분기이상당화혈색소를측정한인 원은 2003년에는각 37.2%, 17.6%, 4.2% 였으며, 2013년에는각 68.2%, 39.4%, 7.2% 였다( 표7, 그림39). 표 7. 연도별당화혈색소시행횟수별당뇨병환자분율 연도 ( 년) 연도별분석 1분기이상 2분기이상 3분기이상인원당화혈색소측정 (%) 당화혈색소측정 (%) 당화혈색소측정 (%) 2003 17,608 37.2 17.6 4.2 2004 21,489 38.4 18.4 4.0 2005 24,171 41.7 20.4 4.4 2006 26,410 44.5 21.9 4.3 2007 28,433 48.3 24.5 4.9 2008 30,381 51.5 26.6 4.9 2009 33,730 52.5 27.9 5.7 2010 34,948 56.5 30.6 5.7 2011 38,459 63.7 34.7 5.8 2012 43,636 66.0 36.9 6.2 2013 45,635 68.2 39.4 7.2 그림 39. 연도별당화혈색소측청분율추이 ( 분기별당화혈색소측정횟수에따른) 53

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 1 LDL 2003 6.0%, 2010 16.9%, 2013 20.3% ( 8, 40). 1 2003 51.0%, 2010 66.6%, 2013 70.3% ( 8, 41). 표 8. 연간 1회이상콜레스테롤을측정한당뇨병환자의연도별분율 연도 ( 년) LDL 콜레스테롤을측정한 당뇨병환자수 (%) 총콜레스테롤또는 국가검진을받은환자수 2003 1,056 (6.0) 8,980 (51.0) 2004 1,611 (7.5) 11,281 (52.5) 2005 2,272 (9.4) 13,197 (54.6) 2006 3,037 (11.5) 15,423 (58.4) 2007 3,866 (13.6) 16,974 (59.7) 2008 4,192 (13.8) 19,261 (63.4) 2009 5,025 (14.9) 21,148 (62.7) 2010 5,906 (16.9) 23,275 (66.6) 2011 7,114 (18.5) 26,536 (69.0) 2012 8,465 (19.4) 30 545 (70.0) 2013 9,263 (20.3) 32 081 (70.3) (%) 그림 40. 연도별 LDL 콜레스테롤측정분율추이 54

3. 연구결과 그림 41. 연도별연간 1회이상총콜레스테롤검사를시행하였거나국가검진을 시행한인원 연도별당뇨병환자중연간 1회이상소변미량알부민검사를시행한인원은 2003 년 3.7%, 2010년 10.9%, 2013년 17.4% 였다( 표9, 그림42). 연도별당뇨병환자중연 간 1 회이상소변미량알부민검사, 요일반검사또는국가검진을시행한인원은 2003년 47.3%, 2010년 57.6%, 2013년 59.0% 였다( 표9, 그림43). 표 9 연도별연간 1회이상소변검사를시행한당뇨병환자분율 연도 ( 년) 소변미량알부민검사받은 당뇨병환자수 (%) 소변검사 ( 요일반검사 또는국가검진포함) 받은 당뇨병환자수 (%) 2003 651 (3.7) 8,328 (47.3) 2004 666 (3.1) 10,271 (47.8) 2005 966 (4.0) 11,795 (48.8) 2006 1,426 (5.4) 13,601 (51.5) 2007 1,876 (6.6) 14,756 (51.9) 2008 2,460 (8.1) 16,648 (54.8) 2009 3,136 (9.3) 18,281 (54.2) 2010 3,809 (10.9) 20,130 (57.6) 2011 5,230 (13.6) 22, 729 (59.1) 2012 6,589 (15.1) 25,876 (59.3) 2013 7,940 (17.4) 26,924 (59.0) 55

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 42. 연도별소변미량알부민검사시행분율추이 그림 43. 연도별연간 1 회이상소변미량알부민검사, 요일반검사또는국가검진을시행한인원 56

3. 연구결과 연도별당뇨병환자중연간 1회이상안저검사를시행하였거나안과진료를받은인 원 2003년 21.7%, 2010년 25.6%, 2013년 31.3% 였다( 표 10, 그림44). 표 10. 연도별연간 1회이상안저검사를시행하였거나안과진료를받은인원 연도 ( 년) 안저검사또는안과진료받은당뇨병 환자수 (%) 2003 3,820 (21.7) 2004 4,963 (23.1) 2005 6,767 (28.0) 2006 6,179 (23.4) 2007 7,022 (24.7) 2008 7,686 (25.3) 2009 8,533 (25.3) 2010 8,946 (25.6) 2011 11,499 (29.9) 2012 13,352 (30.6) 2013 14,284 (31.3) 그림 44. 연도별연간 1회이상안저검사를시행하였거나안과진료를받은인원 57

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 다. 소결 1) 당뇨병환자당화혈색소, LDL 콜레스테롤, 소변미량알부민검사시행률분석결과 당뇨병환자진료의지속성및포괄성평가에대한간접지표인분기별당화혈색소측 정횟수, LDL 콜레스테롤측정횟수및소변미량알부민검사시행분율은해가갈수록 증가하고있는추세이다 분석결과는 2013년기준으로건강보험심사평가원의 2013년당뇨병적정성평가결과 와비슷하게확인된다. 당화혈색소의경우연간 1분기이상측정하는경우는 2013년 68.2% 까지증가하였으나진료지침에서권장하는 3 개월간격으로시행한경우 ( 매분기 시행) 는 2013년기준 7.2% 에불과하다. LDL 콜레스테롤의경우연간 1회도측정하지 않는경우가 2013년기준약 80% 에이를정도로검사를시행하지않은당뇨병환자가 많았다. 소변미량알부민검사의경우도 2013년기준 17.4% 만이연간 1회이상시행한 것으로확인될정도로시행하지않은당뇨병환자가많았다. 건강보험심사평가원의심사지침을고려하고국가검진을시행한경우를포함하여분석 하였을때, 총콜레스테롤측정, 단백뇨 ( 소변미량알부민검사, 요일반검사또는국가검진) 측정을한경우모두 50% 이상으로확인되며 2013년기준총콜레스테롤의경우약 70%, 단백뇨의경우약 60% 까지증가한다. 당뇨병환자에서안저검사또는안과진료받는비율역시해마다증가추세에있지만 2013년기준 30% 에머무르고있다. 2) 시사점진료지침에서권장한대로당화혈색소, LDL 콜레스테롤및소변알부민배설을측정하는것이당뇨병관리를위해중요하지만, 일부검사의경우현실적인제약으로인해시행률이기대에미치지못하고있다. 특히심사평가원의심사기준이검사시행여부에영향을미칠수있는중요변수가될수있으며, 이는당뇨병의부적절한조절과그로인한합병증발생위험을높이는원인이될수있다. 추가적인연구를통하여이들검사시행의장애요인들을파악하고개선이필요하겠다. 1.2. 형평성평가 당뇨병환자들에대한당화혈색소검사의지역별시행빈도분석 58

3. 연구결과 가. 분석배경 경구혈당강하제를복용하거나인슐린주사치료를받는환자는약을처방받지않은 환자보다더욱혈당조절이잘되는지혹은약에의한부작용은없는지주기적으로확인 할필요가있다. 이를위해 2~3개월의혈당의평균을나타내는당화혈색소검사를확인 하는것이중요하다. 혈당조절이안정적으로이루어지고부작용이없는환자들은최소 1년에 1~2회의당화혈색소를확인해야하고혈당조절이원활하지않고저혈당혹은고 혈당등의부작용을자주겪는환자라면 (ADA, 2014). 3~6개월마다확인할것을권고하고있다 적절한당화혈색소검사를시행할때혈당조절이좀더잘이루어지고 있음이알려져있다 (Lian, 2014; Driskell, 2014). 나. 결과 표 1과그림 1 은국내시도, 시군구별당화혈색소검사시행빈도를보여준다. 분석 된환자들의평균나이는 62.9 세( 표준편차 12.1) 이고여성이 47% 에해당되었다. 총환 자의 70% 가당뇨병유병률이 5년이상이었고 2,152 명(5%) 은유병기간이 1년미만으로 2013 년한해동안당뇨병으로처음진단된환자들이었다. 분석결과 1년에당화혈색소 검사를한번이상측정받은당뇨병환자는 67.3% 였다. 2 회이상, 4회이상검사를받 은환자는각각 37.9%, 6.1% 였다. 광역시이상의도시에서지방도시보다더검사를빈번하게시행하였다 (1 회이상/ 년, 68.0 vs 66.6%; 2 회이상/ 년, 39.2 vs 36.6%; 4 회이상/ 년, 6.5 vs 5.9%). 서울 및수도권주위의광역시주위에서당화혈색소검사시행비율이높게나타난반면전 남, 전북지역은가장검사시행비율이낮게나타났다. 전체시도중광주와부산은광 역시에속하지만당화혈색소검사시행의광역시평균을밑도는결과가나타났다 ( 표 11, 그림 45). 분석시보정되었던변수들을살펴보면나이가많을수록, 남성, 저소득계층에서검 사를적게시행하는경향으로나타났다. 당뇨병의유병률과는뚜렷한경향성은없었으며 의원및 2차병원이 3 차이상의종합병원보다검사를적게시행하는것으로나타났다. 지 역적수준을반영하는지역별농가인구비율( 농가율) 로다수준분석을한결과농가율이 높아질수록당화혈색소검사를적게시행하는것으로나타났다 ( 표 12). 59

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 11. 시도별당화혈색소검사시행빈도 당화혈색소검사빈도 1 회/ 년 2 회/ 년 4 회/ 년 지역 농가율 * 보정 ** 보정 ** 95% 보정 ** 보정 ** 95% 보정 ** 보정 ** 95% 신뢰구간비율 (%) 교차비신뢰구간비율 (%) 교차비신뢰구간비율 (%) 교차비 광역시 1.7 68.03 39.20 6.46 서울 0.1 74.12 1.00 참고치 47.98 1.00 참고치 11.47 1.00 참고치 부산 0.7 62.00 0.55 0.51-0.60 33.82 0.53 0.49-0.58 3.18 0.24 0.19-0.29 대구 2.1 71.36 0.86 0.77-0.97 43.84 0.84 0.76-0.93 6.98 0.56 0.46-0.68 인천 1.4 69.72 0.80 0.72-0.88 40.18 0.71 0.65-0.78 6.30 0.50 0.42-0.60 광주 2.6 61.88 0.55 0.48-0.63 26.65 0.37 0.32-0.43 2.49 0.18 0.12-0.27 대전 1.8 70.13 0.81 0.71-0.93 38.50 0.66 0.58-0.75 4.58 0.35 0.26-0.47 울산 3.2 70.08 0.81 0.69-0.95 42.77 0.80 0.69-0.93 11.13 0.96 0.76-1.22 세종 N.A. 64.91 0.63 0.43-0.94 39.88 0.70 0.48-1.03 5.52 0.43 0.19-1.00 지방 15.5 66.64 36.63 5.87 경기 3.6 71.27 0.86 0.80-0.92 43.24 0.81 0.77-0.87 8.02 0.66 0.59-0.72 강원 13.0 72.22 0.90 0.79-1.03 45.18 0.89 0.79-1.00 9.33 0.78 0.64-0.95 충북 14.0 67.07 0.70 0.61-0.80 36.37 0.60 0.53-0.68 3.92 0.30 0.22-0.40 충남 19.4 69.31 0.78 0.69-0.88 40.27 0.71 0.63-0.81 6.53 0.52 0.41-0.66 전북 15.6 59.60 0.50 0.44-0.56 25.06 0.34 0.30-0.38 2.96 0.22 0.16-0.30 전남 22.7 60.61 0.52 0.46-0.59 29.25 0.42 0.37-0.48 4.18 0.32 0.24-0.43 경북 18.9 65.11 0.64 0.57-0.71 34.09 0.54 0.48-0.60 4.55 0.35 0.28-0.44 경남 11.0 64.61 0.62 0.56-0.69 35.67 0.58 0.53-0.64 5.23 0.41 0.33-0.50 제주 21.5 69.99 0.81 0.64-1.02 40.54 0.72 0.58-0.91 8.09 0.66 0.45-0.98 총평균 6.0 67.29 37.84 6.14 * 농가율: 2010년지역별농가인구비율 ** 보정변수: 나이, 성별, 소득수준, 당뇨유병기간, 최빈방문의료기관 보정되지않은값 세종시는 2012 년에새로운행정구역으로편입되면서인구조사가이루어지지않아농가율자료를이용할수없음. 60

3. 연구결과 표 12. 다수준분석을이용한당화혈색소검사시행빈도결정변수 1 회/ 년 2 회/ 년 4 회/ 년 교차비 [95% 신뢰구간 ] P 교차비 [95% 신뢰구간 ] P 교차비 [95% 신뢰구간 ] P 개인수준변수나이 ( 참고치: <40) 참고치 참고치 참고치 40-49 0.74 0.63-0.88 0.001 0.83 0.72-0.95 0.006 0.99 0.78-1.26 0.930 50-59 0.69 0.59-0.81 <0.001 0.78 0.69-0.89 <0.001 1.00 0.81-1.27 0.905 60-69 0.59 0.51-0.70 <0.001 0.69 0.61-0.79 <0.001 1.00 0.80-1.24 0.968 70 0.35 0.30-0.41 <0.001 0.43 0.38-0.50 <0.001 0.70 0.56-0.88 0.002 P trend <0.001 <0.001 <0.001 성별 ( 참고치: 남성) 참고치 참고치 여성 1.08 1.03-1.13 0.001 1.11 1.06-1.15 <0.001 1.09 1.00-1.17 0.039 P trend <0.001 0.035 0.689 당뇨유병기간 ( 참고치: 5 년) 참고치참고치참고치 3-5 0.94 0.88-1.00 0.061 0.94 0.88-1.00 0.039 0.73 0.64-0.83 <0.001 1-3 0.93 0.86-0.99 0.027 0.92 0.86-0.99 0.017 0.77 0.68-0.88 <0.001 <1 1.00 0.90-1.11 0.984 0.96 0.87-1.06 0.407 0.76 0.63-0.92 0.005 P trend 0.086 0.623 <0.001 소득수준 ( 참고치: 상위20%) 참고치참고치참고치 상위 40% 0.90 0.85-0.96 0.001 0.87 0.82-0.93 <0.001 0.87 0.78-0.97 0.012 중위 0.79 0.74-0.84 <0.001 0.76 0.72-0.81 <0.001 0.78 0.69-0.88 <0.001 하위 40% 0.80 0.74-0.85 <0.001 0.82 0.76-0.87 <0.001 0.84 0.74-0.95 0.006 하위 20% 0.82 0.77-0.88 <0.001 0.79 0.74-0.84 <0.001 0.84 0.74-0.94 0.004 의료 0.93 0.85-1.02 0.143 0.87 0.80-0.95 0.002 0.82 0.69-0.98 0.026 61

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 수급권자 P trend <0.001 <0.001 <0.001 최빈방문의료기관 ( 참고치: 3 차병원) 참고치참고치참고치 병원 0.40 0.36-0.44 <0.001 0.30 0.36-0.39 <0.001 0.09 0.07-0.12 <0.001 의원 0.41 0.38-0.43 <0.001 0.37 0.36-0.39 <0.001 0.23 0.21-0.24 <0.001 기타 0.15 0.04-0.58 0.006 0.08 0.01-0.63 0.017 0 0.00-0.00 <0.001 P trend <0.001 <0.001 <0.001 지역수준변수 농가율 ( 참고치: <10%) 참고치참고치참고치 10-20 0.78 0.66-0.91 0.002 0.73 0.60-0.88 0.001 0.70 0.50-0.97 0.035 20-30 0.72 0.62-0.82 <0.001 0.71 0.61-0.84 <0.001 0.73 0.55-0.98 0.038 30-40 0.64 0.55-0.74 <0.001 0.64 0.53-0.76 <0.001 0.73 0.53-1.00 0.049 40-50 0.57 0.48-0.67 <0.001 0.50 0.41-0.61 <0.001 0.31 0.20-0.48 <0.001 50-60 0.54 0.39-0.75 <0.001 0.41 0.27-0.61 <0.001 0.73 0.35-1.49 0.385 P trend <0.001 <0.001 <0.001 Variance partition coefficient (%)* 7.91% 9.58% 14.43% 62

3. 연구결과 그림 45. 시군구별당화혈색소검사시행빈도 63

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 라. 소결 당화혈색소의주기적인모니터링은당뇨병의치료방침을결정하고이로써당뇨병조 절이적절히이루어지고있는지가늠하는데에중요하다 (DCCT, 1993). 그러나국내 당뇨환자들의삼분의이정도만이매년 1 회이상의검사를받고있는실정이다. 6개월 혹은 3 개월마다검사를받는환자들의수는점점더적어진다. 이는 2003년에 30.4% 의환자만이매년 1회이상검사를받았던것에비하면상당히많은호전을보였지만 OECD 선진국들(60~90%) 에비교하면아직미치지못하는수준이다 (Hong, 2009; Si, 2010). 적절한당화혈색소검사를시행받지못하는것과당화혈색소목표치에도달하는 정도와연관성이있으며국내의경우 2013년기준으로전체당뇨환자의 27.9% 만이당 화혈색소 6.5% 미만으로목표치를달성하고있다 (KDA, 2013). 이전연구들에서시골지역으로갈수록당화혈색소검사시행률이감소한다는연구가 있었고본연구와상응하는결과이다 (Andrus, 2004; Kirkbride, 2009). 관련요인으로 병원과환자간의거리가중요한변수로작용하고거리가길어질수록검사시행률은감소 하는것으로나타났다 (McGinn, 2006; Strauss, 2006; Zgibor, 2011). 전남및전북 은지형적으로우리나라남서쪽에위치해있으며많은크고작은섬들과연결되어있다. 이들섬중에는다리로육지와연결되는곳이있고그렇지못한곳도있어환자와병원 간거리가멀거나병원으로의접근성이취약하여검사시행에부정적영향을미쳤을것 이다. 1) 당뇨병환자에서당화혈색소검사에대한지역별, 의료기관규모별형평성분석결 과 본연구에서일차의료기관이 3차의료기관보다당화혈색소검사를적게시행하는 것으로나타났는데이는대부분의의원급의일차의료기관에서는자체적으로혈액검사를 할수없거나검사가가능한기관으로의검체수탁이어렵거나번거로운경우가있을수 있어특히의원급의료기관이많은시골지역이당화혈색소검사시행비율이낮게나타 난것으로볼수있겠다. 따라서검체의운반을쉽게할수있고결과확인을쉽고빠르 게할수있도록하는방안을마련하는것이필요하겠다. 다수준분석에서특히광주및부산지역은광역시이지만오히려당화혈색소검사 시행비율이전체광역시평균보다낮게, 심지어일부시골지역보다낮게나타났는데이 것은분석에이용된변수와상기에서언급한원인이외에도많은요인들이작용하고있 64

3. 연구결과 음을시사한다. 광주는전남의주변에, 부산은경남의주변에위치하고있어, 인근지역 의료진들의비슷한의료행태를학습하고경험을공유함에따라비슷한패턴의결과가 나타날가능성이있겠다. 따라서당뇨병에대한관리를위한교육과관리가이드에따른 검사시행을했을경우인센티브를지급하는등의지원이필요할수있겠다. 2) 당화혈색소검사횟수와관련된개인적요인개별적요인수준에서보았을때, 노인과가구소득이낮은환자일수록검사를잘받지않는것으로나타났다. 아직국내에서는당화혈색소가기본검진의항목에포함되어있지않으므로이에대한경제적지원이검사순응도를높일수있는하나의방법이될수있겠다. 3) 시사점결론적으로, 국내에서당뇨병환자에대한당화혈색소의주기적인검사는아직까지적정수준은아니며특히농촌지역은더욱빈도가낮다. 특히지역적인차이를보이는여러변수가존재함을알수있었고당화혈색소뿐만아니라만성질환의관리를위한필수항목의적절한모니터링을위한정책의개발및시행이중요하겠다. 1.2. 65

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 1.3. 조정성평가 당뇨병환자들에대한당뇨망막병증선별검사의지역별시행률을분석하였다. 나. 분석배경 당뇨병의미세혈관합병증중당뇨병성망막병증은시력상실과실명의주요한원인 이지만시력소실이될때까지안과적증상이거의없다. 따라서당뇨병환자는안저검 사를포함한정기적인안과검진을통해초기에망막병증발생여부를파악하고관리하 는것이필요하다. 대한의학회와질병관리본부에서발간한 2016년일차의료용당뇨병권고활용매뉴얼에 서는당뇨병환자의망막병증예방검사로매년안저검사를시행할것을권고하고있으 며, 대한당뇨병학회또한 2015년당뇨병진료지침을통해당뇨병환자는최초안과검사 이후에매년, 초기검사정상소견일경우는매2 년마다안저검진을권고하고있다. 당뇨병성망막병증선별검사시행률에대한기존국내연구는환자대상설문결과만 을이용하거나, 또는망막병증유무에대한고려없이분석한연구결과만있다. 본연구분석에서는망막병증이없는성인당뇨병환자를대상으로안과검진시행률 의지역별차이를분석하고자하였다. 다. 분석결과 연령이 최종 41,790 명의당뇨병환자들이분석대상이되었으며, 남성이 53.1%, 60세이상 61.0% 였다 ( 표 13). 표 13. 분석대상인원의성별및연령대 특성환자수 (%) 전체 41,790 (100.0) 남성 22,176 (53.1) 연령대 20~29 세 163 (0.4) 30~39 세 887 (2.1) 40~49 세 4,493 (10.8) 50~59 세 10,790 (25.8) 66

3. 연구결과 60~69 세 11,640 (27.9) 70세이상 13,817 (33.1) 당뇨병환자대상군중평가년도와전년도(2012-2013 년) 2년에 1회이상당뇨병성 망막병증선별검사를받은인원은 42.35% 이다 ( 표 14). 41.95%, 안저검사또는안과진료를시행한경우는 표 14. 분석대상인원의당뇨병성망막병증선별검사빈도 선별검사 환자수 (%) 안저검사 17,530 (41.95) 안저검사또는안과진료 17,699 (42.35) 국내시도( 표15, 16) 및시군구( 그림 46) 지역별로평가년도와전년도(2012-2013 년) 2년간 1 회이상당뇨병성망막병증선별검사시행률차이를살펴보면높은지역은울산, 서울, 경북, 제주순이었으며, 낮은지역은광주, 전남그리고충남순이었다. 그림 46. 당뇨병환자대상군의 2012-2013년 2년동안 1회이상당뇨병성망막병증 선별검사시행률의시군구지역별차이 67

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 15. 당뇨병환자대상군의 2012-2013 년 2년동안 1회이상당뇨병성망막병증선별검사시행률의시도지역별차이 지역 광역시 서울 0.14 10.15 4.60 1.00 참고치 4.63 1.00 참고치 부산 0.73 7.12 4.18 0.83 0.76-0.91 4.31 0.87 0.80-0.95 대구 2.06 7.48 4.22 0.85 0.76-0.94 4.27 0.86 0.77-0.95 인천 1.42 4.36 4.13 0.82 0.74-0.90 4.16 0.81 0.74-0.90 광주 2.57 6.57 3.70 0.67 0.58-0.77 3.72 0.67 0.58-0.77 대전 1.84 6.79 3.95 0.75 0.66-0.86 4.00 0.76 0.67-0.87 울산 3.15 4.90 4.69 1.04 0.89-1.21 4.86 1.11 0.95-1.29 지방 경기 3.62 4.52 4.15 0.82 0.77-0.87 4.17 0.82 0.77-0.87 강원 13.04 5.03 3.87 0.73 0.64-0.82 3.91 0.73 0.65-0.82 충북 13.99 4.36 3.97 0.76 0.67-0.86 3.98 0.75 0.67-0.85 충남 19.44 3.75 3.77 0.69 0.62-0.77 3.80 0.69 0.62-0.77 전북 15.62 5.35 3.85 0.72 0.64-0.80 3.86 0.72 0.64-0.80 전남 22.73 3.96 3.77 0.69 0.62-0.77 3.78 0.69 0.62-0.76 경북 18.89 3.96 4.50 0.96 0.87-1.05 4.50 0.95 0.86-1.04 경남 11.00 4.56 4.17 0.83 0.76-0.91 4.29 0.86 0.79-0.95 제주 21.53 5.83 4.43 0.93 0.75-1.15 4.46 0.93 0.75-1.15 총평균 9.49 5.54 4.12 4.17 * 농가율: 2010년지역별농가인구비율 안과의사수 ; 2014년지역별인구 10만명당안과전문의수 보정되지않은값 보정변수: 성별, 나이, 가구소득수준, 최빈방문의료기관, 당뇨병유병기간, 고혈압, 당뇨병성대혈관합병증및미세혈관합병증 세종시는 안저검사 당뇨병성망막병증선별검사 2012 년에새로운행정구역으로편입되어인구조사가이루어지지않아농가율자료를이용할수없어제외함. 안저검사또는안과진료 * 농가율 안과의사수보정비율 (%) 보정교차비 95% 신뢰구간보정비율 (%) 보정교차비 95% 신뢰구간 68

3. 연구결과 표 16. 다수준분석을이용한당뇨병성망막병증선별검사시행결정변수 당뇨병성망막병증선별검사 Model 1 Model 2 Model 3 교차비교차비교차비 P-value P-value (95% 신뢰구간 ) (95% 신뢰구간 ) (95% 신뢰구간 ) P-value 개인수준변수 1.00 성별 ( 참고치: 남성) 참고치 참고치 참고치 여성 1.32 (1.26-1.38) <0.001 1.32 (1.27-1.38) 0.025 1.32 (1.27-1.38) <0.001 P for trend <0.001 <0.001 <0.001 연령대 20~39 세( 참고치) 참고치 참고치 참고치 40-49 세 0.86 (0.74-1.02) 0.085 0.87 (0.74-1.02) 0.084 0.87 (0.74-1.02) 0.084 50-59 세 1.01 (0.86-1.17) 0.900 1.01 (0.86-1.17) 0.935 1.01 (0.87-1.18) 0.908 60-69 세 1.47 (0.26-1.71) <0.001 1.47 (1.25-1.70) <0.001 1.47 (1.26-1.72) <0.001 70세 1.43 (1.23-1.67) <0.001 1.43 (1.22-1.67) <0.001 1.44 (1.24-1.68) <0.001 P for trend <0.001 <0.001 <0.001 가구소득수준상위20%( 참고치) 참고치 참고치 참고치 상위20-40% 0.87 (0.81-0.92) <0.001 0.86 (0.81-0.92) <0.001 0.86 (0.81-0.92) <0.001 중위40-60% 0.79 (0.74-0.85) <0.001 0.79 (0.74-0.85) <0.001 0.79 (0.74-0.85) <0.001 하위60-80% 0.82 (0.76-0.88) <0.001 0.81 (0.76-0.87) <0.001 0.81 (0.76-0.88) <0.001 하위80-100% 0.86 (0.80-0.92) <0.001 0.85 (0.80-0.92) <0.001 0.85 (0.80-0.92) <0.001 의료급여수급자 1.39 (1.27-1.52) <0.001 1.37 (1.25-1.50) <0.001 1.37 (1.25-1.50) <0.001 P for trend 0.804 0.727 0.820 최빈방문의료기관종합병원 ( 참고치) 참고치 참고치 참고치 병원 0.47 (0.42-0.51) <0.001 0.46 (0.42-0.51) <0.001 0.47 (0.43-0.51) <0.001 의원 0.56 (0.53-0.58) <0.001 0.56 (0.53-0.58) <0.001 0.56 (0.53-0.59) <0.001 기타 0.53 (0.46-0.59) <0.001 0.52 (0.46-0.59) <0.001 0.53 (0.47-0.60) <0.001 P for trend <0.001 <0.001 <0.001 당뇨병유병기간 69

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 5 년 ( 참고치) 참고치 참고치 참고치 참고치 3-5년 0.68 (0.64-0.73) <0.001 0.69 (0.64-0.74) <0.001 0.69 (0.64-0.74) <0.001 1-3년 0.64 (0.59-0.69) <0.001 0.65 (0.60-0.70) <0.001 0.65 (0.60-0.70) <0.001 <1년 0.51 (0.45-0.57) <0.001 0.52 (0.46-0.58) <0.001 0.52 (0.46-0.58) <0.001 P for trend <0.001 <0.001 <0.001 동반질환 ( 참고치고혈압없음 ) 참고치 참고치 참고치 고혈압 0.93 (0.89-0.97) 0.002 0.93 (0.89-0.98) 0.002 0.93 (0.89-0.97) 0.002 P for trend <0.001 <0.001 <0.001 합병증 ( 참고치합병증없음 ) 참고치 참고치 참고치 대혈관합병증 1.23 (1.17-1.30) <0.001 1.23 (1.16-1.30) <0.001 1.23 (1.17-1.30) <0.001 미세혈관합병증 1.40 (1.33-1.49) <0.001 1.40 (1.33-1.48) <0.001 1.40 (1.33-1.49) <0.001 P for trend <0.001 <0.001 <0.001 지역수준변수농가율 <10% ( 참고치) 참고치 참고치 10-30% 0.87 (0.79-0.96) 0.004 0.88 (0.80-0.97) 0.010 30-40% 0.79 (0.69-0.90) 0.000 0.79 (0.70-0.90) 0.001 40-60% 0.83 (0.72-0.95) 0.006 0.84 (0.73-0.96) 0.012 P for trend <0.001 <0.001 인구 10만명당안과의사수 1.01 (0.99-1.03) 0.017 1.01 (0.99-1.03) 0.169 P for trend 0.003 0.038 Variance partition coefficient (%)* 5.32 5.65 5.27 70

3. 연구결과 라. 소결 당뇨병환자진료의포괄성및조정성평가에대한간접지표인당뇨병성망막병증선 별검사로안저검사시행률은기존에알려진국내연구결과는 36.9~38.1% ( 신광훈, 2009; 임형택,2013), 건강보험심사평가원에서발표한 2012 당뇨병적정성평가( 대상: 당뇨병상병, 기간: 2011~2012) 결과 2년간 34.0~40.1%, 2014 당뇨병적정성평가( 대 상: 당뇨병상병및전년도약물치료, 기간: 2013.7~2014.6) 결과 2년간 38.1~41.8% 정도이다. 선진국의안저검사시행률 35~70% 정도이다 (NHS, Hatef, 2015). 영국국가보건의 료서비스(National Health Service, NHS) 에서발간한 2016/2017 년공공보건기능협약 (Public health functions agreement 2016 to 2017) 에서는 NHS 당뇨병성망막병증 선별검사프로그램(NHS Diabetic Eye Screening (DES) Programme) 성과평가시검 사시행률이 70% 이상이면만족할만한수준(Acceptable), 80% 이상이면성과달성 (Achievable) 이라고기준을제시하고있다 (NHS, 2016) 1) 당뇨병환자에서안저검사또는안과진료시행률및관련요인 본연구결과망막병증이없는치료받는당뇨병환자에서진료지침에서권장하는 에 1회이상안저검사를시행한경우는 2013년기준 41.95%, 안저검사또는안과진료 를시행한경우는 42.35% 이다. 당뇨병성망막병증선별검사에영향을주는개인수준변수로는남성, 나이가적을수 록, 당뇨병유병기간이짧을수록, 혈관합병증이없는경우, 종합병원과비교하여병원 및의원에서안저검사를적게시행하는경향으로나타났다. 소득수준은안과검진시행률 에유의한영향을주지않았다. 지역수준변수로는시군구농가인구율이증가되거나 (Model 1), 2년 안과의사비율이낮 은지역일수록 (Model 2) 안저검사시행률이낮아지는경향을보였으나, 농가인구율과 안과의사비율을함께고려하였을때(Model 3) 는농가인구율만유의한영향을끼쳤다. 본 연구에서보정한변수외의요인에의해서 5.27~5.65% 정도영향을받았다. 2) 시사점 진료지침에서권장하는대로망막병증이없는당뇨병환자를대상으로 2년동안최소 1 회안저검사을포함한선별검사를시행하는것이당뇨병성망막병증의조기진단은시 71

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 력손상및실명예방과적절한치료를위해매우중요하다. 하지만실제로는선별검사 시행률은기대에미치지못하고있으며, 특히광주, 전남, 충남지역의검사율은상대적 으로낮다. 늦은진단은당뇨병성안질환합병증으로인한심각한시력상실발생위험 을높이는원인이될수있으므로선별검사시행을향상을위한노력이필요하다고하겠 다. 당뇨병환자에서안저검사및안과검진시행률을향상시키기위해서는다음과같은다 양한개선책이필요하다. 일차의료기관및보건소등에서당뇨병성안질환예방을위한환자대상교육서비스지원 일차의료기관에서당뇨병환자를대상으로안저검사를포함한포괄적, 정기적검진계획수립및적절한안과전문의에게의뢰등조정기능역할확립을유도하기위해취약지역우선선별검사시범사업및정책제도화 당뇨병망막병증검진에대한일차의료의사및안과전문의인식제고 안과진료접근성향상을위하여일차의료기관에서활용가능한선별검사에적합한디지털안저검사개발 72

3. 연구결과 1.4. 지속성평가 당뇨병환자들에대한당뇨망막병증선별검사의지역별시행률을분석하였다. 나. 분석배경 세계보건기구 (WHO) 의 2003년보고서에따르면만성질환치료에대한환자의불순응 이전세계적으로중요한문제로대두되었다. 만성질환자가처방대로의약품을복용하지 않는경우가많으며, 특히당뇨병환자의경우불순응도로인해혈당조절이충분하지않 을경우당뇨합병증발생으로이어질수있다. 당뇨병환자의경우적절한혈당조절이 당뇨합병증발생률을낮추고진행속도를늦추는것으로알려져있다. 당뇨병환자의혈 당조절에약물요법이중요하며, 따라서약물순응도를높이는것이지속적인환자관리에 중요한요소이다. 일차의료환경에서당뇨병환자의관리를위한검사로당화혈색소검 사가많이사용되고있으나, 검사시행빈도에대해서정해진간격은없는실정이다. 당화혈색소검사빈도에따른당뇨약물순응도차이에대한분석을통해일차의료에서 당뇨병환자관리를위한적절한검사빈도를알아보고자하였다. 다. 분석결과 총 44,704 명을대상으로연구를시행하였으며, 60대가 27.5% 로가장많았다. 남자 는 53%, 여자는 47% 의분표를보였다( 표 17). 표 17. 연구대상분포 연령대 연구대상환자수 (%) 50세미만 6,358(14.2) 50대 11,654(26.1) 60대 12,300(27.5) 70대 11,164(25.0) 80세이상 3,228(7.2) 성별 남자 23,712(53.0) 여자 20,992(47.0) 73

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 광역시지역의경우당뇨병환자를대상으로한당화혈색소검사빈도가지방지역 과비교하여유의하게높은것으로나타났다 ( 그림 47). 그림 47 지역에따른당화혈색소검사빈도 복약순은도지표 (cumulative medication adherence (CMA)) 0.8 인경우를 약물순응도가좋은것으로하여당화혈색소검사빈도에따른교차비를구하였으며, 당 화혈색소검사빈도가 4 회일경우약물순응도가가장좋은것으로나타났다 ( 표 18). 표 18. 당화혈색소검사빈도에따른약물순응도분석결과 Model 1 Model 2 OR [95% CI] P OR [95% CI] P 당화혈색소검사빈도 ( 참고치:0 회) 1회 1.16 1.08 1.24 <0.001 1.16 1.08 1.24 <0.001 2회 1.36 1.27 1.47 <0.001 1.36 1.27 1.47 <0.001 3회 1.56 1.43 1.70 <0.001 1.56 1.43 1.70 <0.001 4회 2.04 1.84 2.27 <0.001 2.03 1.83 2.27 <0.001 5회이상 1.29 1.14 1.48 <0.001 1.29 1.13 1.47 <0.001 Model 1: 성별, 나이, 소득수준, 당뇨중증도보정함 Model 2: 성별, 나이, 소득수준, 당뇨중증도, 지역수준보정함 74

3. 연구결과 당화혈색소검사를 5회이상시행할경우 2~4회시행하는경우에비해오즈비가낮은 결과를보였는데, 당화혈색소검사를 5회이상시행한그룹에서당뇨병중증도가다른 그룹에비해높아지는점을감안하여이그룹에대한추가분석이필요할것으로보인 다. 라. 소결 1) 당화혈색소검사횟수와약물순응도의연관성 당화혈색소검사의 1년간시행빈도가 4회까지는횟수가높아질수록약물순응도가좋 은환자가증가하는것으로나타났다. 당화혈색소검사를 5회이상시행하는경우 1년간 한번도시행하지않거나 1회시행하는경우에비해서는약물순응도가더좋을수있으 나, 2-4 회시행하는경우에비해서는상대적으로낮을수있다. 즉, 당화혈색소검사빈 도와약물순응도가연관이있는것으로나타났다. 일차의료환경에서당뇨병환자를관리할때, 3개월간격으로하여당화혈색소검사를 1년간 4 회시행하는것은약물순응도를높이는데도움이될수있으며, 그이상시행 하는것은추가적인분석이필요할수있다. 의료기관이부족한지역의일차의료기관에서주기적인당화혈색소검사가이루어질수 있게돕는것은약물복약순응도를개선하고나아가의료소외지역의당뇨병환자관리 에도움이될수있겠다. 75

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 1.5. 의료포괄성지표에따른사망위험분석 가. 분석배경 의료포괄성은의료연속성과함께일차의료의중요한요소이나, 이를적절히평가 하기가어려웠다. 특히, 한의료기관에서대부분의질병을모두포괄하여진료하는것이 의료질향상에도움이되는지는불명확하다. 따라서일차의료기관에서주로진료하는 52 개경증질환을대상으로포괄성지표를구성하여, 포괄성지표의특성과지표에따른 사망위험을비교하고자하였다. 나. 분석결과 1) 대상집단의특성 최종연구대상자는총 384,628 명으로여성이 60.2%, 30~40대가 46.4% 로구성 되었다. 이들의경증질환개수는평균 4.6 개, 동반상병지수 (CCI) 평균은 0.6 이었다 ( 표 19). 표 19. 연구대상자기본특성 전체대상자 ( 명) 384,628 (%) 여자 231,407 (60.2) 연령군 20~24 29,139 (7.6) 25~29 34,232 (8.9) 30~34 46,350 (12.0) 35~39 45,263 (11.8) 40~44 46,452 (12.1) 45~49 40,501 (10.5) 50~54 31,421 (8.2) 55~59 27,814 (7.2) 60~64 28,790 (7.5) 65~69 23,291 (6.1) 70~74 15,308 (4.0) 75~79 9,070 (2.4) 80~84 4,940 (1.3) 85세이상 2,057 (0.5) 76

3. 연구결과 경증질환개수 평균 4.6 중앙값 4 범위 2~24 Charlson comorbidity index (CCI) 평균 0.6 중앙값 0 범위 0~12 2) 각지표의특성 세가지지표는서로연관성이높으며, 같이변하는경향성을보인다. 남자가여자보다약간높으며( 그림 48), 고령층에서감소하는경향성이있다( 그림 49). Index 값 0.2.4.6 남남 CI1 CI3 CI2 여남 그림 48. 성별에따른포괄성지표차이 77

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 Index 값.4.45.5.55 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 연연연 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 이이 CI1 CI3 CI2 그림 49. 연령대증가에따른포괄성지표변화 경증질환개수가늘어날수록, 지표가감소하는경향성이있다 ( 그림 50). Index 값.2.3.4.5.6 0 5 10 15 20 25 경경경가가수 CI1 CI3 CI2 그림 50. 경증질환개수증가에따른포괄성지표의변화 78

3. 연구결과 소득분위수가높아질수록지표는감소하는경향성이있다 ( 그림 51). Index 값.46.48.5.52.54.56 0 2 4 6 8 10 소소소소수 CI1 CI3 CI2 그림 51. 소득분위수증가에따른포괄성지표변화 주의료기관의의사수가많을수록, 지표는감소하는경향성이있다 ( 그림 52). Index 값.4.45.5.55 1 2 3 4 5+ 기기기경의수 CI1 CI3 CI2 그림 52. 주의료기관의사수증가에따른포괄성지표의변화 79

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 시도지역별로포괄성지표는인천, 대구, 울산에비해충북, 전북, 경북은낮았다 ( 그림 53). Index 값.46.48.5.52.54.56 서서부부대대인인광광대대서부경기강강충충충남대충대남경충경남제광가지 CI1 CI3 CI2 그림 53. 시도지역별포괄성지표의차이 2) 포괄성지표에따른생존분석 (1) 3 각포괄성지표는 3 분위수그룹으로구분하여생존분석을시행하였다 ( 표 20). 표 20. 포괄성지표의 3분위수 CI1 CI2 CI3 1~2분위사이경계값 0.33 0.36 0.33 2~3분위사이경계값 0.67 0.67 0.63 (2) 3 곡 생존분석결과각각의포괄성지표가가장낮은군은사망비율이보다높았다 ( 그 림 54,55,56). 80

3. 연구결과 의사사사 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 CI1 0 50 100 150 생생기생 ( 월 ) 낮낮높낮 중생 그림 54. 포괄성지표 1 (CI1) 3분위수에따른생존곡선 의사사사 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 CI2 0 50 100 150 생생기생 ( 월 ) 낮낮높낮 중생 그림 55. 포괄성지표 2 (CI2) 3분위수에따른생존곡선 81

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 의사사사 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 CI3 0 50 100 150 생생기생 ( 월 ) 낮낮높낮 중생 그러나관련변수보정후각포괄성지표 3분위수에따른총사망위험관령성을분석 한결과에서는성별, 연령, 2003 년동반상병지수 (CCI) 를보정하거나 (Model 1), 추가 로대상자거주지역, 소득분위수, 경증질환개수를추가로보정한후에는 (Model 2) 에는 각포괄성지표가낮거나높은그룹은중간그룹에비해사망위험도가보다높았다 ( 표 21). 그림 56. 포괄성지표 3 (CI3) 3분위수에따른생존곡선 표 21. 각포괄성지표 3분위수에따른총사망위험관련성 포괄성지표 CI1 CI2 CI3 분석모형 Hazard Ratio (95% 신뢰구간 ) 낮음중간높음 Model 1 1.04 1.01-1.07) 1.00 ( 참고치) 1.09 (1.06-1.12) Model 2 1.05 (1.02-1.08) 1.00 ( 참고치) 1.03 (0.99-1.05) Model 1 1.10 (1.07-1.14) 1.00 ( 참고치) 1.15 (1.11-1.18) Model 2 1.09 (1.06-1.12) 1.00 ( 참고치) 1.07 (1.03-1.10) Model 1 1.04 (1.01-1.07) 1.00 ( 참고치) 1.10 (1.07-1.14) Model 2 1.06 (1.03-1.09) 1.00 ( 참고치) 1.04 (1.01-1.08) Model 1 보정변수 : 성별, 연령군, 2003년동반상병지수 (CCI) Model 2 보정변수 : Model1 + 대상자거주지역, 소득분위수, 경증질환개수 82

3. 연구결과 마. 소결 1) 경증질환관리에대한포괄성지표와사망률 각군간의사망률차이는포괄성지표2 를기준으로나누었을때가장뚜렷하였지만, 각포괄성지표는서로연관성이높아그결과에큰차이가없다. 생존곡선에서는포괄성지표가낮을수록, 사망률이높은것으로나타나지만, 관련변 수들을보정하였을때에는포괄성지표가중간인군의사망률이가장낮게나타난다. 포 괄성지표가중간인군은경증질환의절반정도를주의료기관에서관리하며, 나머지 절반은다른의료기관에서관리받는것을의미한다. 따라서현재국내의료상황에서는단일일차의료기관에서대부분의경증질환을관리 하기보다는주의료기관에서관리를받으며, 필요한경우적절히다른기관과의뢰및 협력관계를유지하는형태가적합하다고할수있겠다. 83

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2. 해외일차의료서비스모형및지불체계 2.1. 미국 가. 개요 미국은일차의료의혁신을위해다양한의료모형을미국전역에서수행하고있다. 따 라서미국의료제도의장단점을살펴보는것은우리나라일차의료계획에도움이될수 있겠다. 미국인구는 2012년기준 3억1,410 만명으로, 65세이상고령인구는 13.74% 으로증가추세이다. 주로민영건강보험위주인미국은빠른의료기술의발달과함께 의료비부담이급속히증가하여 2014 년기준으로국민총생산(Gross domestic product, GDP) 대비총의료비지출비율은 16.6% 로세계에서가장많다. 높은의료 비지출에서불구하고 2013년기준으로미국인의평균수명은남자 76.4 세, 여자 81.2 세로다른 OECD 국가보다낮다. 2014년미국의일차의료전문가충족률은 60.41% 이며. 인구대비의료제공자비율이 최소 3,500:1 미만으로정의되는일차의료전문가부족지역(Primary Care Health Professional Shortage Areas, HPSA) 해소를위해 8,073명이일차의료전문가가추 가로필요한것으로추산되고있다. 나. 미국의의료보장체계 1) 의료보험제도 2015 년기준, 미국인구의 90.9% 가건강보험에가입되어있으며, 67.2% 는민영건강 보험, 37.1% 는공적건강보험수혜를받다 ( 표 22). 2010 년환자보호및부담적정보험 법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA) 제정이후건강보험가입 자가증가되어무보험자비율은감소추세이다. 무보험자는 2010 년기준인구의 16.0% 에서 2015 년에는 9.1% 로감소하였다. 84

3. 연구결과 표 22. 2015 년기준미국건강보험가입비율 ( 출처: CDC, 2016) 민영건강보험 공적건강보험 무보험자 18세이하 54.7% 42.2% 4.5% 18~64 세 69.7% 18.9% 12.8% 65세이상 65.6% 25.3& 10.5% 전연령 67.2% 37.1% 9.1% 공적건강보험은연방정부에서운영하는메디케어(Medicare), 주정부에서운영하는메 디케이드(Medicaid) 와소아건강보험 (Children s Health Insurance Program, CHIP), 그외에도군인건강보험 (TRICARE), 인디언원주민건강서비스(Indian Health Services) 등이있다 ( 그림 57). 그림 57. 미국의건강보험 현재미국인의약 5 천만명이메디케어(Medicare), 6천 5백만명이메디케이드 (Medicaid) 보험수혜를받고있다. 메디케어(Medicare) 수혜자중약 15% ( 노인 460 만명, 장애인 370 만명) 는메디케이드(Medicaid) 와함께이중으로혜택을받고있다. 메디케어(Medicare) 는미국시민권자또는 5년이상거주한영주권자중 65 세이상, 4 개월이상사회보장장애 (Social security disability) 혜택을받은장애인(Disabled), 말기신질환자, 루게릭병환자를대상하고있다. 그중메디케어파트 B (Medicare Part B) 은 2017 년기준으로 $183을공제후그이상의의사진료비및외래진료비의 80% 를지원하는의료보험(Medical Insurance) 이다. 메디케어파트B 보험은일차의료 서비스에해당하는호스피스와가정방문을포함하는의사진료비, 외래진료비, 입원진 료일부, 외래처방의약품일부, 예방서비스비용 80% 를지원하고있다. 메디케이드(Medicaid) 는일반적으로 65세미만의시민권자혹은영주권 5년이상소 지자중극빈또는저소득층, 일부중산층가정을대상으로하며, 18 세이하소아, 간병 가족, 임산부, 장애인등을대상으로무료또는저비용으로건강보험복지프로그램을제 공한다. 과거미국대부분의주에서연방빈곤선(Federal Poverty Level, FPL) 100% 이 85

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 하저소득층에메디케이드(Medicaid) 혜택을주었다. 그러나 2010년환자보호및부담 적정보험법(PPACA) 제정이후 2015년1월1 일기준으로미국 27개주와콜롬비아특별 구(District of Columbia, Washington, D.C.) 에서연방빈곤선(FPL) 138% 이하까지더 많은저소득층을대상으로메디케이드적격성기준을확대승인하였다. 이러한메디케이 드확대(Medicaid expansion) 적용에의해따른새로가입된메디케이드수혜자를위 해 2014년부터 2016년까지는연방정부에서메디케이드비용을 100% 를지불한후, 점 차줄여서 2020년부터는 90% 를유지할예정이다. 메디케이드보험내용은주(state) 마다 연방정부가이드라인(Social Security Act) 에따라공통적인의무서비스와운영하는주 정부가이드라인에따른선택서비스로프로그램항목이구성된다. 메디케이스의무서 비스내용에는입원및외래서비스, 조기/ 주기적선별진단과치료, 가족계획, 임산부 금연상담, 재택의료와같은일차의료서비스에해당하는예방/ 웰빙서비스, 만성질환 관리서비스를포함한다. 다. 미국의일차의료서비스 1) 미국의일차의료리더쉽과거버넌스 미국의일차의료개혁에대한리더쉽은일부주(State) 에서시작되었다. 일부주 (State) 에서메디케이드수혜자와근로자의만성질환비용이증가하여일차의료개혁을 우선과제로삼았고, 일차의료강화를통한건강향상성과를바탕으로연방정부차원으 로일차의료를강화하기위해노력이확산되었다. (1) 미국의주요일차의료전문가협회에서도이상적인의료서비스를위해일차의료접근방식(Medical Home) 과관련수가제도개혁을강력히지지하고있다. ( ) Medical home 1967 년미국소아과학회(American Academy of Pediatrics, AAP) 는특별한건강필요가있는어린이들에대해서의료수준을향상시키는방안으로소아의진료자료를모은장소라는개념의 ' 주치의의원(Medical Home)' 을처음소개하였다. 86

3. 연구결과 그후 2004 년미국가정의학과학회 (American Academy of Family Physicians, AAFP) 에서는일차의료위기를극복하기위해작성한 가정의학프로젝트의미래(Future of Family Medicine Project) 보고서에서모든미국인은 주치의의원(Personal Medical Home) 이있어야한다고주장하였으며, 주치의의원(Medical Home) 개념 은일차의료를제공하는모형특징중하나로변화하였다. 2006 년미국내과의사협회는 'Advanced Medical Home' 개념을도입하였으며, 2007 년미국내과의사협회 (American College of Physicians), (AAFP), 미국소아과학회(AAP) 미국가정의학과학회 등의주요일차의료의사단체와미국정골협회 (American Osteopathic Association) 에서는 환자중심주치의의원에대한합의문 (Joint Principles of the Patient-Centered Medical Home(PCMH) 를발표하였다. 오늘날은여기서제시된 주치의의원(Medical Home) 모형이진화되어의료진간의협 력및조정을향상시키기위한것으로메디케어및메디케이드센터의일차의료혁신사 업의기본모형으로적용되고있다. ( ) (Patient-Centered Primary Care Collaborative, PCPCC) 환자중심일차의료연합 (PCPCC) 는 2006 년미국내과의사협회, 미국가정의학과학회, 미국소아과학회, 미국정골협회와같은 4개의단체와 IBM과같은대기업고용주가함 께설립한비영리단체이다. 이단체의목적은환자중심 Medical home 을기반으로 효과적이고효율적인일차의료시스템을제시하고, 환자- 의사관계의개선을촉진하며, 효과적인의료전달모형을제시하는데있다. 현재환자중심일차의료연합은미국보건의 료연구원(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 에서정의하는 주 치의의원(Medical Home) 을적극적으로홍보하고있다. * 미국보건의료연구원 (AHRQ) 에의해정의된환자중심주치의의원 (PCMH) 이강화해야하는 5가지핵심기능은 다음과같다. 포괄성 (Comprehensive Care): 예방, 건강증진, 급성및만성질환관리를포함한개별환자의신체적정신 적건강문제를다룸 환자중심 (Patient-Centered): 개개인의특성에특화된, 사람과의관계에기반한건강관리 의료조정 (Coordinated Care) 접근성 (Accessible Services) 의료질및안전성 (Quality and Safety) 87

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 지불제도개혁, 환자의참여유도및메디케어(medicare) 제도개선등의미국의의 료시스템개선을위해다음과같은역할을하고있다. 일차의료의원을환자중심주치의의원 (Patient centered medical home, PCMH) 모형으로변환하기위한임상의를지원하기위해전문가의견, 자원, 도구배포 정책입안자, 소비자, 의료관계자, 고용주, 구매자등에게환자중심주치의의원 (PCMH) 모형에대해교육 의료의질향상, 비용절감, 효율성증가등을보여주는환자중심주치의의원 (PCMH) 모형성과근거제시 지역사회에환자중심주치의의원 (PCMH) 모형정착을위해필요한정책과지불모형 을지지 환자중심주치의의원 (PCMH) 사업에대한정보보급 ( 그림 67) 또한환자중심일차의료재단 (Patient-Centered Primary Care Foundation PCPCF) 과함께환자중심주치의의원 (PCMH) 모형을공공회의, 웹세미나, 정책논문, 가이드및 툴킷등을통해교육하는작업을하고있다. 각구성원은교육자료개발, 출반및회 의등을위해연간회비를내고있으며, 일반대중회원도무료로가입이가능하다. 현재협회는고용주, 소비자, 환자및보호자단체, 건강보험, 노동조합, 병원, 의사및 그외의료전문가등 장하였다. 12,00개이상의이해관계자와 5천만의료소비자연합단체로성 (2) ( ) 2010 (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA, Obama Care) 2010 년환자보호및부담적정보험법은전미국인의의료혜택화와의료보험가입의 무화목표로하는미국의건강보험개혁법안으로오바마케어(Obama s care) 로도불린 다. 부담적정보험법은일차의료강화를위한여러조항을포함하고있다. 그중메디 케어, 메디케이드, 트라이케어( 군보험), 민영건강보험중공인건강보험(Qualified Health Insurance Plan, QHP) 의보장성을강화하여웰빙의료및예방의료서비스 를포함하여다음과같은 입원 외래진료 10 가지기본의료서비스를제공하도록하고있다. 88

3. 연구결과 응급서비스 모자건강관리 정신건강/ 약물중독치료및재활치료( 상담, 정신분석포함) 재활/ 생활서비스/ 의료기구(physical therapy 포함) 각종검사 ( 유방암, 자궁경부암, 대장내시경검사등) 정기진료및예방적관리 처방의약품 소아관리서비스 ( 치아및시력관리서비스포함) 1. 일차의료의사및의료인력증가 일차의료교육장소증가 국가건강보험(Medicare, Medicaid) 적용대상범위확대 의료취약지역에서근무하는의료인의대출채무면제 연방정부자금을지원받는지역사회건강센터 (Community Health Center, CHC) 확장및신설 일차의료에의의료보험(Medicare & Medicaid) 지불증가 예) 2013 년모든주(State) 가일차의료의사에지불하는메디케이드요율(Medicaid rates) 을 1 점씩올렸다. 일차의료의사에게의료보험(Medicare) 의추가적인지불증가 다. 예) 2011 년일차의료서비스에대해메디케어(Medicare) 는 10% 보너스지불을하였 예방서비스등으로일차의료환자유입 예) 2013 년공인건강보험은예방, 건강방문, 만성질환관리를포함한다. 2 피보험자의의료이용수용증가 일차의료서비스시스템비용증가 ( 나) 메디케어및메디케이드서비스센터의일차의료혁신사업 89

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 미국보건복지부(The U.S. Department of Health and human Services, HHS) 산 하의메디케어및메디케이드서비스센터 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 에서는 14 개주를대상으로, 크게 7개대항목으로분류되는각종의료혁신 모형(Innovation Models) 사업을추진하고있다. 그중하나인일차의료혁신(Primary Care Transformation) 사업은환자중심주치의의원 (PCMH) 모형을바탕으로진행하고 있다. 대표적인일차의료혁신사업으로는포괄적일차의료도입(Comprehensive Primary Care initative, CPC) 사업과포괄적일차의료향상(Comprehensive Primary Care Plus, CPC+) 사업이있다. 포괄적일차의료도입(CPC) 사업은 2012년 10월부터 2016년12월까지미국의 7 개주에서진행되었으며, 가정의학과의사가환자 진료시조정기능를향상시킬수있도록인센티브를지급하였다. 이사업에이어포괄적 일차의료향상(CPC+) 사업이 2017년1월부터 2021년12 월까지진행예정이다. 표 23 2017-2021 포괄적일차의료향상 (Comprehensive Primary Care Plus, CPC+) 사업 ( 출처: innovation.cms.gov, 2016) * 포괄적일차의료향상 (Comprehensive Primary Care Plus, CPC+) 사업 2017-2021 년시행예정인포괄적일차의료향상 (CPC+) 사업은 CMS 에서운영하는일차의료혁신(Primary Care Transformation ) 사업중 2012-2016 년포괄적일차의료도입(CPC) 사업을토대로하는모형이다. 메디케어및메디케이드환자를위해 주치의의원(Medica Home) 모형을기반으로일차의료서비스전달방 식을변경하기위한사업으로지불방식에따라트랙1과트랙2 로구분된다. 각트랙에는 2,500명의일차의료의 사가참여하며, 트랙2에참여하는일차의료의사는의료질관리와이용통계를기반으로선불로인센티브를지 급받는다. 1) 포괄적일차의료 (CPC) 의기능 두가지트랙은다음주요포괄적일차의료기능에중점을두고있다. (1) 접근성(Access), 연속성(Continuity) (2) 진료관리(Care Management) (3) 포괄성(Comprehensiveness), 조정성(Coordination) (4) 환자및보호자참여(Patient and Caregiver Engagement) (5) 계획된진료(Planned Care), 인구건강 (Population Health) 2) 포괄적일차의료향상 (CPC+) 사업은다음 3 가지지불요소를포함한다. (1) 건강관리비 (Care Management Fee, CMF) : 두트랙은모두환자 1인당월정액건강관리비를매분기별 로지급한다. 건강관리비는특정인구집단에요구되는건강관리서비스의강도를반영하기위해각진료에대해 위험도가보정된다. (2) 성과기반인센티브지불(Performance-based incentive payment): 환자경험, 의료질, 총치료비용등 90

3. 연구결과 의료이용이얼마나잘수행되었는지측정하고, 측정값을기반으로성과인센티브를선불로지불하고, 이후이를 소급조정한다. (3) 메디케어의사진료비요금표에따른지불(Payment under the Medicare Physician Fee Schedule) : 대면진료에대해트랙1 은평소처럼메디케어행위별수가제 (Medicare FFS) 로요금을청구하고지불한다. 트랙2 는평소처럼청구하지만, 메디케어행위별수가제 (Medicare FFS) 지급액일부가포괄적일차의료지불 (Comprehensive Primary Care Payments, CPCP) 로전환되어보다축소되고, 대신포괄적일차의료지불 (CPCP) 비용은청구하지않아도분기별로일시금으로지급된다. 트랙 2 진료비지불방식이일차의료포괄성을 향상시킬것이라는예측을감안하면포괄적일차의료지 불(CPCP) 비용이행위별수가제 (FFS) 지급액보다많을것으로예상된다. 2) 지불방식에따른포괄적일차의료향상 (CPC+) 사업의두가지트랙 ( 표24) (1) 트랙 1 : 분기별건강관리비 (Care Management Fee) 와메디케어의사진료비요금표(Medicare Physician Fee Schedule) 에따른행위별수가제 (FFS) 진료비를지불. (2) 트랙2 : 트랙 2 에서의일차의료의사는표준대면진료이외의비대면서비스를다양하게제공할수있다. 이를위해의료정보기술제공업체가의료 IT 기능향상을지원한다. 트랙 1보다분기별로더많은건강관리비를 받으며, 대신메디케어의사진료비의행위별수가제지불은감소하게된다. 이모형에서는복잡한의료및행동건 강을필요로하는환자에게보다포괄적일차의료서비스를제공할수있다. 표 24 포괄적일차의료향상 (CPC+) 사업의두가지트랙에서의지불방식 트랙 1 평균 $15 2 건강관리비 (Care Management Fee) 평균 $28 ( 복합질환자 $100) 성과기반인센티브지불의료이용, 질/ 환자경험평가에따라의료이용, 질/ 환자경험평가에따라 대면및비대면서비스지불건강관리비 + 행위별수가건강관리비 + 행위별수가감 소 + 포괄적일차의료관리비용추가지불 3) 포괄적일차의료향상 (CPC+) 사업의주요서비스내용은다음 5 가지로요약된다. 대면또는전자접근서비스제공 고위험군환자에게사전관리서비스제공 포괄적신체및정신적치료를위한예방서비스 의료조정서비스 응급실또는병원방문후적절한후속조치를위한진료 2) 미국의일차의료재정 ( ) 1 91

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2011-2015 일차의료가산수가지불사업 (Primary care incentive payment program, PCIP) 부담적정보험법(Affordable Care Act) 은 2011 년부터 2015 년까지병원입원진료, 응급진료, 약품, 검사등을제외한일차의료의사가제공하는일차의료서비스에대해메 디케어(Medicare) 가 10% 인센티브를분기별로지급하도록승인하였다. 2013 년은이사업을통해인센티브를받을자격이있는일차의료전문인력에게총 $664 백만달러를지급하였다. 2 (Medicare Physician Fee Schedule, MPFS) 부담적정보험법(Affordable Care Act) 에따라메디케어(Medicare) 는 2015년부터 만성의료관리서비스에대한지불을시작하여일차의료를강조하고있다. 매년메디케어 의사진료비기준표(MPFS) 개정을통해그동안가치를인정받지못했던진료비코드를 생성하고, 기타새로운진료서비스및만성진료관리서비스에대한새로운지불을포 함하여의사진료비기준을상향하였다. 이로인해최근몇년동안일차의료의사에의 지불이증가했다. 2016년 7월 7 일메디케어및메디케이드서비스센터(CMS) 는특히더나은건강을 위해일차의료에중점을두고( Focusing on Primary Care for Better Health. ) 개정 한 2017 년메디케어의사진료비기준표(MPFS) 를발표하였다. 그중일차의료서비스와 관련된부분은다음과같다. 방문진료비인상 : 정기적방문진료와이동성관련질환환자방문진료에대한 노인의학및가정의학과전문의에게지불을인상하였다. 이는일차의료의사가, 환 자와더많은시간을보내고더나은의료서비스를제공하려는노력을뒷받침하기 위해메디케어지불을실질적으로증가시키는것이다. 건강관리(Care Management) 를위한새로운수가코드및지불: 진료비인상외에 도 CMS 는건강관리에대해이전묶음(bundled) 에서평가(Evaluation) 와관리 (Management) 수가코드로나누는새로운지불을제안했다. 여기에는치매환자를 위한요양계획, 정신건강전문가와의협력, 복합만성질환자의초기방문등관리가 포함된다. 원격건강관리를위한지불 : 2015 년메디케어및메디케이드서비스센터(CMS) 는 2 개의새로운고급관리계획코드(Advance Care Planning Code) 에대한지불요 92

3. 연구결과 금을결정하여호스피스관리계획에대해임상의에게지불하였다. 2017년부터는이수가코드를전화및인터넷상담(telehealth) 등의원격서비스로확대할예정이다. 3 (Center for Medicare and Medicaid Innovation) 메디케어및메디케이드혁신센터는의료비지출을줄이면서도의료질을유지하거나 향상시키기위해혁신적인지불및서비스제공모형을시험하고있다. 현재 2백5십만 명이상의메디케어및메디케이드수혜자에게의료서비스향상을위해 60,000명이상 의의료서비스제공자와함께사업및프로젝트를진행하고있다. 그중일차의료관련 사업은다음과같다.. 포괄적일차의료도입(Comprehensive Primary Care Initiative) : 2012년시작된 다중지불자사업으로일차의료기관의전체환자의일차의료를강화하기위해공공 및민간건강보험납부자간의협력을촉진하였다. 최대 3억2천2백만달러의기금으 로참여한 7 개지역의기관을지원하였다. Multi-payer Advanced Primary Care Practice Demonstration : 일차의료기관 이 Medical Home으로전환될수있도록 2011 년시작된주(State) 정부주도의다 중지불공동사업이다. 이는 8개주에서일차의료제공자를지원하고지원및주 (state) 건강증진조정및질병예방노력을위한기금을제공한sis is based on 2014 data when many small 다. Independence at Home : 일차의료조정기능혜택을볼수있는만성질환자를 대상으로 15 개의재택기반일차의료진료를지원한다. 4 (CMS) (Payment Taxonomy Framework) 지불분류체계 미국보건복지부(HHS) 는의료의질을향상시키고비용을절감할수있는새로운의료 지불제도를시험하고확장하고있다. 2015년 2월미국보건복지부는의료서비스제공 자에대한지불방법을다음 4 가지로분류한 지불분류체계 (Payment Taxonomy Framework) 를채택하였다 범주1 의료질과무관한행위별수가제 93

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 범주2 의료질과연계된행위별수가제 범주3 행위별수가제기반한대체지불방식 범주4 인구집단기반지불방식 범주2~4 는가치기반지불제도에포함된다. 범주1에서범주4 로이동할수록 (1) 의료 의질과총의료비용에대한책임성을증가시키고, (2) 구체적서비스에대한지불보다는 인구집단의건강관리에더중점을두고있다. 부담적정보험법(Affordable Care Act) 및기타개혁에의해환자의건강과복지향상을위해 2014년까지약 20 % 의메디케어 (Medicare) 지불이범주 3 및 4 로이동하여가치기반지불을증가시켰다. 미국보건복지부(HHS) 는 2016 년말까지메디케어(Medicare) 지불액의 30 % 를대체 지불방식(APM)( 범주 3 및 4) 로목표를설정하였고, 2018년말까지는 50% 로늘려갈계 획이다. 이는 ACO, PCMH, 진료에피소드 (episode of care) 에대한묶음지불 (bundling payment) 모형, 메디케어-메디케이드이중수혜자를위한통합의료 (Integrated Care For Medicare-Medicaid Enrolles) 프로그램등과같은대체지불 모형에대한투자를통해이루어질것이다. 미국보건복지부(HHS) 는 2016년까지가치 기반지불방식인범주2~4 를메디케어행위별수가제 (FFS) 지불액의 85%, 2018년까지는 90% 로증가시키고자한다. ( ) 2015 (Medicare Access and CHIP(Children s Health Insurance Program) Reauthorization Act, (MACRA) 1 (MACRA) 메디케어(Medicare) 는병원수가에대해서는포괄수가제(DRG) 를, 의사진료행위료에 대해서는행위별수가제 (Fee-for-services) 를적용하여지불보상하여왔다. 2003년메디 케어현대화법안(Medicare Modernization Act,MMA) 제정을통해메디케어내가 치기반지불(Value-based payments) 쪽으로움직임을시작하였다. 2010년부담적정 보험법(Affordable Care Act, ACA) 도입을통해건강보험구매가능성과의료서비스접 근성을높여, 메디케어내의료서비스결과향상과전체의료비절감에대한가치기반지 불(value-based payments) 을촉진하고, 의료질(quality) 를높이기위한개혁을시도해 왔다. 94

3. 연구결과 2 " (Quality Payment Program)" 2015 년승인된메디케어접근및소아보험재승인법안(The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015, MACRA) 인의료수가개혁안은기존메디케어 내의사진료행위료를목표진료비성장률 (Sustainable Growth Rate, SGR) 을적용하여 환산하여결정하던수가방식을폐지하고, 여러개의가치지불프로그램을합하여새로 운가치기반인센티브지불제도(Merit-Based Incentive Payment System, MIPS) 및 고급대체지불모형(Alternative Payment Model, APM) 로간소화하여의사진료행위 료를인센티브제도로대체한다는내용을담고있다. 이법안승인으로 2019년부터는 의사들은 두가지수가방식중매년자유롭게선택하여인센티브 ( 혹은패널티) 를받 게된다. 이로써매년논의되었던의사진료행위료는보다예측가능한지불구조로전환 하게된다. 미국보건복지부(Human Health Service, HHS) 는고급대체지불모형 (APM) 을통한메디케어(Medicare) 지불비율목표를 2016년말 30% 에서 2018년 50% 로확 대할예정임을발표한바있다. 2014 년기준고급대체지불모형 (APM) 을통한메디케어 (Medicare) 지불비율은대략 20% 였다. 표 25. 고급대체지불모형 (Advanced Alternative Payment Model, APM) 가치기반인센티브지불제도 (Merit-Based Incentive Payment System, MIPS) 가치기반인센티브지불제도 (MIPS) 는기존의다음 3가지질성과프로그램을대체하고임상진료개선범주를 추가하여설계된것이다. Physician Quality Reporting System(PQRS), Electronic Health Record Meaningful Use(EHR MU), Physician value-based modifier(vbm) 4 년간단계적으로진행예정으로본질적으로예산중립(budget-neutral) 원칙을따르며, 이지불제도에따라인 센티브혹은패널티를받게된다 (zero-sum game). 1) 가치기반인센티브지불제도 (MIPS) 적격보건의료면허인 (Eligible Profession, EPs) 고급대체지불제도 (Advanced APM) 에참여하는자격을갖춘 APM 참가자(Qualifying APM participant, QP) 를제외한대부분의임상의사는가치기반인센티브지불제(MIPS) 대상이된다. 일부임상의사는고급대체 지불방식(Advanced APM) 에참여는하였지만, 충분한지불보상이나환자가유지되지않아자격을갖춘참가 자(QP) 가아닌경우는가치기반인센티브지불제(MIPS) 의대상이된다. 처음 1~2 차년도: 의사, 의사보조인력 (PA), 임상간호사 (NP), 임상전문간호사 (Clinical nurse specialists), 마취간 호사 (Certified registered nurse anesthetists) 3 차년도부터 : 물리치료사및작업치료사 (Physical or occupational therapists), 언어치료사 (Speech-language 95

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 pathologists), 청각치료간호사 (Audiologists), 간호조산사 (Nurse midwives), 임상사회복지사 (Clinical social workers), 임상정신치료사 (Clinical psychologists), 영양사(Dietitians/Nutritional professionals) 로추가확대 다음중한가지경우에해당하는경우는적격대상자가아니다. 메디케어외래진료비 (Medicare Part B) 청구첫 1년차 연간메디케어청구대상환자가 100명이하이면서청구액이 1만달러이하인경우 고급대체지불제도 (Advanced APM) 에참여하여충분한지불보상을받고있는경우 2) 가치기반인센티브지불제도 (MIPS) 에서의성과평가 가치기반인센티브지불제(MIPS) 로지불보상을받는의사는다음 4 가지수행범주에따라성과평가를받는다. 질(Quality): 적격보건의료면허인 (EPs) 는 6 가지질수행측정항목중선택하여제출한다. 이때안전성, 팀기반 의료조정성, 만성질환조기발견등임상성과, 완화의료등우선순위의료서비스제공등최소 1 가지의높은 우선순위측정항목 (high priority measure) 을포함해야한다. 환자를대면진료하는경우에는적어도 1가지횡 단측정항목(Cross-Cutting Measure) 보고가필요하다. 또한임상의사는전문성측정항목세트(specialty measure set) 를선택할수도있다. 그중에는일반내과 / 가정의학과등일차의료선호전문성측정항목세트가 별도구성되어있다. 자원이용(Resource use): 청구액(claims) 등을기반으로계산하므로이항목에대해임상의사가보고할부분은 없다. 의료정보기술의의미있는사용(Meaningful use of certified EHR technology): 각측정항목당 1가지사용사 례만보고해도기본 50% 점수를얻는다. 이항목을위해임상의사들은진료행위평가보고자체에대해 ( 진료에 불편함을주는것에대한) 지불보상을받는다. 임상진료개선활동(Clinical Practice Improvement activities, CPIAs): 9가지범주에따라 90가지이상의상 세임상진료개선활동이있다. 자율적으로선택하여 2~4 가지활동을하면최대점수를획득할수있다. 환자중심 주치의의원 (PCMH), 주치의의원 (Medical Home), 또는상응하는전문의원은그자체로최대점수를획득하게된 다. 3) 가치기반인센티브지불제도 (MIPS) 에서의의료제공자자격에따른예측보정 이수가제도에서단독개원의원의 87% 가페널티를받게될것이며, 소규모나단독개원형태가특히페널티를 피하기어려울것이라고메디케어및메디케이드서비스센터는예측하고있다. 표31 을살펴보면, 소아과, 순환기 내과, 내분비내과, 류마티스내과등의내과, 가정의학과등의일차의료전문과목은보다많은지불보상을받게될 것으로예측된다. 표 26 가치기반인센티브지불제도 (MIPS) 로인한의료제공자자격에따른예측보 정률 ( 출처: CMS MACRA Proposed Rule, 2016) Winners Positive Losers Negative adjustment adjustment Cardiology 62.1% Dentists -68.9% Endocrinology 67.3% General Practice -69.4% Emergency Medicine 64.0% Plastic Surgery -65.4% Colorectal Surgeons 59.7% Physical Medicine -57.9% Family Practice 59.5% Psychiatry -68.8% Gastroenterology 61.5% 96

3. 연구결과 Pediatrics 79.3% Rheumatology 67.7% Thoracic Cardiac Surgery 61.8% Urology 59.2% 표 27 고급대체지불모형 (Advanced Alternative Payment Model, APM) 고급대체지불모형 (Advanced Alternative Payment Model, APM) 넓게말하자면, 고급대체지불모형 (APM) 은책임의료조직 (Accountable care organizations, ACO) 와환자중심 주치의의원 (Patient-centered medical homes, PCMH) 같은지불모형의수가모형이다. 가치기반인센티브 지불제도 (MIPS) 와마찬가지로의료질평가가요구되며, 이결과에따라인센티브의증감을보정한다. 이지불제 도에참여하기의료제공자들은단계적으로도입할능력을갖추도록준비해야한다. 미국은고급대체지불모형에 참여를장려하기위해 2019년부터 2024년까지참여하는적격의사에게는연간보너스로전년도메디케어파트B 지불액의 5% 를일시불로지불한다. 이지불제도에서의의사수가 (Medical Physician Fee Schedule, MPFS) 의 기본비율은 2026년부터매년 0.75% 증가예정이다. 책임의료조직 (ACO), 환자중심주치의의원 (PCMH), 또는메디케어및메디케이드혁신센터 (CMMI) 사업에참여하 기위해심사받은모형을갖춘의료제공자는고급대체지불모형 (APM) 을선택할수있는자격이주어진다. 3) 미국의일차의료인력 일차의료제공자는예방의료를제공하고, 조정된관리를보장하며, 미국인의건강 결과향상에중요하다. 미국인의건강요구를충족하기위해오바마행정부는일차의료 전문가의채용, 교육및유지를우선과제로삼았다. (1) ( ) (Primary Care Physicians) 미국의일차의료의사는가정의학과, 일반의, 일반내과, 일반소아청소년과, 노인병전 문의로구성된다. 2008 년개원의사(office-based physicians) 진료 9억5천6백만건 중, 일차의료의사에의한진료는 51.3% 를차지하였다. 미국에서의료활동을하는의사 는 2010년기준 624,434 명으로, 그중약 246,000 명(1/3 미만) 이일차의료의사이다. 일부은퇴의사와일차의료에포함되지않는영역인입원환자진료및응급실근무의 사를제외하면실제활동하는일차의료의사는약 209,000 명정도로추정된다. 일차의 97

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 료의사의전반적인공급은 2002년과 2012년을비교하면인구 10만명당 46.7명에서 46.1 명으로크게변화가없다. 2012년일차의료의사와전문의비율은 0.7로 10년간 안정적으로유지되고있다. ( ) (Nurse Practitioners, NP) (Physician Assistants, PA) 미국보건보건부산하보건의료연구소 (AHRQ) 에따르면 2010년기준약 56,000명의 임상간호사(NP) 와 30,000 명의전담간호사(PA) 가일차의료영역에서활동하고있다. 이 는 2008 년미국연방정부통계에비해임상간호사(NP) 는 10,000 명이늘고, 미국전담 간호사학회(American Academy of Physician Assistants, AAPA) 에서제시한것보다 전담간호사는 10,000 명이줄어든것이다. 또한일차의료제공자중전담간호사(PA, 10.3%) 보다임상간호사(NP, 18.9%) 는 2 배더많다. 2012년기준일차의료의사중 53% 는임상간호사(NP) 또는전담간호사(PA) 와함께일한다. 메디케어및메디케이드서 비스센터(CMS) 의의료서비스제공자식별자료(NPI) 를이용분석결과, 임상간호사(NP) 중절반이상, 전담간호사(PA) 중절반이하가일차의료에활동하고있다 ( 표28). 표 28. 2010 년미국의일차의료에서활동하는임상간호사 (NP) 및전담간호사 (PA) ( 출처: AHRQ.gov. 2014) 총인원( 명) 일차의료비율 (%) 일차의료활동인원( 명) 임상간호사 (NP) 106,073 52.0% 55,625 전담간호사 (PA) 70,383 43.4% 30,402 ( ) 미국의일차의료인력은 2010년기준약 209,000 명의일차의료의사, 5,6000명의 임상간호사(NP), 30,000 명의전담간호사(PA) 로총 295,000명정도의일차의료전문가 로구성되어있다. 의료인력의지리적불균등은일차의료에접근성문제를유발한다. 일 차의료의사(primary care physicians) 는비일차의료전문의(non-primary care specialists) 보다농촌지역에서진료하는경향이높지만, 여전히도시지역에더집중되 어있다. 일차의료의사중에서는가정의학과전문의및일반의가내과또는소아과전 문의에비해시골지역에더많이분포되어있고, 미국인구에비례하여분포하는경향 이있다. 임상간호사/ 전담간호사(16%) 가의사(11%) 보다시골지역분포비율이높고, 특 98

3. 연구결과 히일차의료임상간호사(28%) 및전담간호사(25%) 는더욱그러한경향이다. 전체적으로 일차의료의사에서시골지역분포율이높고, 이는가정의학과전문의분포율(22%) 와비 슷하다. (2) ( ) 미국의사협회보고에따르면 2007~2008 년개원의비율은 61% 였으나, 2012년개원 의비율은 53%, 봉직의비율 42% 로그비율이감소하였다. 특히, 가정의학과전문의는 개원의비율 40% 보다봉직의비율이 58% 로많다, 단독진료비율은 1983년부터 2014 년까지 41% 에서 17% 까지감소하였다. 25 명이상의대규모진료(Group practice) 는 5% 에서 20% 로 4 배증가하였다. 이러 한변화에도불구하고, 아직소규모진료(Small practice) 형태가흔하다. 10명중 4명 의의사는 5 명이하의소규모진료(Small practice) 를한다. 소규모진료는특히대규모 진료필요성이낮은시골지역에서더욱흔하다. ( ) 2010 46% 2 2010년기준일차의료의사의거의절반이단독또는 2 인의원에서근무하고있다. ( ) 2015 년메디케어접근및소아보험재승인법안(Medicare Access and Summary CHIP Reauthorization Act, MACRA) 으로건강보험수가를개정하여 2019년가치기 반인센티브지불(MIPS) 수가제도가적용되면단독진료의원의 87% 가페널티를받게 될것이며, 이는 2~9 명의소규모진료에도마찬가지일것으로추정하고있다. 앞으로미 국에서는소규모진료형태는더욱감소할것으로예상된다. (3) 99

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 의과대학졸업후진로방향을보면 2014년기준전문의과정전공의는 24,000명 (84%) 에비해일차의료전공의수련은 4,500 명(16%) 에불과하다. 2016년에는졸업생 중일차의료전공의는 2,044 명이었다 (National Resident Matching Program(NRMP), 2016). 이에반해, 임상간호사(NP) 는 2016년졸업생 20,626명중 87% 인 17,900 명이졸업후일차의료수련과정을선택하였다. ( ) 1 미국은국가적보건의료인력강화를위해일차의료인력교육을지원하고있다. 2016 년도대통령회계예산중 $146억을다음 3 가지주요사안에투자하였다. 국가보건의료장학제도 (National Health Service Corps) 자금지원 $40억 전공의교육프로그램 (Graduate Medical Education(GME) program) 지원 $52억 일차의료를위한메디케이드(Medicaid) 환급강화재정 $54억 2 5 (National Health Service Corps, NHSC) 2 미국은 2009년에서 2014년사이 Recovery Act, 부담적정보험법(Affordable Care Act) 제정을통해국가보건의료장학제도 (National Health Service Corps, NHSC) 에 $19 억을투자하였으며, 그결과미국전역지역사회에서 20,500명이넘는일차의료 의사와간호사등이일차의료서비스를제공하고있다. 또한 2014년까지 9,200명의 장학제도수혜임상의들이약 970 만명의환자에게일차의료를제공하였다. 그외에도 2014년도에장학제도수혜를받은 1,100 명의학생, 전공의, 보건의료인은차세대 장학제도수혜대상자와연결되어도움을주고있다( 표 29). 표 29. 미국의국가보건의료장학제도 ( 출처: NHSC.hrsa.gov, 2016) * 국가보건의료장학제도 (National Health Service Corps, NHSC) 이장학제도는일차의료인력이매우부족한지역사회 (high-need Health Professional Shortage Area, HPSA) 의일차의료인력을양성하기위한연방정부의프로그램이다. 100

3. 연구결과 졸업후일차의료부족지역의승인의료기관에서의무적으로최소 2년간일차의료서비스를제공하겠다 고동의한취약계층의과대학생을대상으로일차의료교육비용에대해최소 1 년장학금을지원한다. 매년취약계층학생중 180~210 명을선발하여, 장학금대상자에게필수수업료와기타교육비용등 의학비와매월생활보조금을지원한다. 의과대학졸업후의일차의료전공의나전임의수련기간동안 일차의료대학원과정에도지원을받을수있다. 우수성적을유지하면, 최대 4 년까지연장할수있으며, 장학금지원기간이늘어남에따라의무근무기간도 4 년전일근무로증가한다. 또한자격이되면가정의학 과전공의수료후 1 년과정의산부인과전문의수련을받거나, 1년과정의노인의학전문의수련과정 에도장학제도수혜를받을수있다. 2015년의경우 2,111명의신청자중 196 명이신규수혜장학생으로선발되었으며, 11명이연속수혜 장학생이었다. 다음표와같이수혜받은기간만큼졸업후의료취약지역중에서선택하여의무근무를 해야하며, 근무동안은일반적인수준의월급여를받는다. 장학금지원년도 의무근무기간 1개년도 2 년전일제 (6 년반일제) 2개년도 2 년전일제 (6 년반일제) 3개년도 3 년전일제 (6 년반일제) 4개년도 4 년전일제 (8 년반일제) 표 35. NHSC 지원년도에따른의무근무기간 (U.S. NHSC, 2016) NHSC 승인근무시설이란연방정부인증보건소/ 농촌보건소/ 인디언보건소, 공공보건부, 병원연계 일차의료기관, 거점병원등으로, 매년발표하는일차의료취약지역 (HPSA) 점수를기준으로의료수요가가 장높은곳에장학생을우선배정한다. 근무의료기관에따라연방정부의료기관인경우는급여는연방 정부가지급하며, 민영의료기관인경우는미국공무원급여이상을지급받는다. 만약근무의무등의계약위반을하게되면, 지원받은장학금의 3배에해당하는금액과이자를 1년내 상환해야하면, 1 년내상환하지않을경우보건의료면허를정지또는취소한다. 3 부담적정보험법(Affordable Care Act) 에의거하여추가적으로 1,700명의일차의료 전공의, 임상간호사, 전담간호교육을지원하기위해 $2억3 천만을제공했다. 2013-2014 학년도까지 1,550 명이상의새로운일차의료전공의, 임상간호학생, 전담간호학생의 교육지원을위해기금이사용되었다. 2015년까지 737명이교육을마치고일차의료인 력으로추가되었으며, 2015-2016 학년도동안은 24개주의 60개의료센터에서수련하는 700 명의일차의료의사및치과전공의를지원한다. 101

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 4 정신질환과약물남용과같은행동건강장애는미국의만성적인건강문제중하나로사 회적장애를야기한다. 2012 회계연도, 부담적정보험법(Affordable Care Act) 에의해정 신및행동건강전문가를육성하고자 $1 천만을교육재정에지원하였으며, 이투자를통 해 122 명의정신건강전문가를양성하였으며, 추가로 86명의정신및행동건강전문가 교육을지원하였다. 2014-2015 회계연도에는정신건강치료, 서비스및지원에대한접 근성을높이기위한 Now is the Time(NITT) 사업에 $3,500 만을투자하였다. 이사업 을통해매년약 1,800명의행동건강전문가와 1,700명의보조교사교육지용을지원하 고있다. 5 (Advanced Practice Nurses) 현재미국은부담적정보험법(Affordable Care Act) 에의거하여총 4년예정의 Graduate Nurse Education(GNE) 시업사업을진행하고있다. 이사업은지역사회에서 일차의료서비스를위해필요한전문간호사를교육하기위한것으로, 임상간호전문가 (clinical nurse specialist, CNS), 임상간호사(nurse practitioner, NP), 마취전문간호 사(certified registered nurse anesthetist,crna), midwife, CNM) 것에재정적보상을한다. 간호조무사(certified nurse 교육을받는간호학생에게자격을갖춘병원이임상교육을제공하는 6 의사의재진입(Reentry) 이란장기간임상진료활동이없는의사가이전에교육또 는인증받은분야의임상진료로복귀하는것이다. 재진입교육을위한온라인세미나는다음 2 가지가있다. 온라인세미나 Physician Retraining & Re-entry (prrprogram.com) 이는은퇴한미국의한외과의사와전캘리포니아대학샌디에고 Leonard Glass (UCSD) 의과대학 교수가미국의의사부족을완화하기위해고안된캘리포니아기반의 일차의료약식프로그램이다. 15개의모듈로구성된집중온라인교육과정을수료해야 하며, 캘리포니아에서최종시험을치른다. 프로그램참여후보자는다음과같다. 102

3. 연구결과 일차의료진료를원하는타과전문의, 수년간임상진료를하지않았다가다시임상진료를하려는일차의료의사 임상진료를다시하려는퇴직의사 일차의료분야파트타임을하려는은퇴예정타과전문의 장애로인해수술을할수없는외과전문의로일차의료진료를하려는경우 무료온라인세미나 "Physician Re-entry 101"(physician-reentry.org) 이는소아과학회(American Academy of Pediatrics) 의인력및의료교육정책부서 (Division of Workforce and Medical Education Policy) 는 2005년부터의사의의료 인력으로재진입프로젝트(Physician Re-Entry into the Workforce Project) 를시작 하여, 2015년에는오픈한장기간임상진료를하지않는모든전문의를위한무료온라 인세미나이다. 미국보건복지부는일차의료취약지역에서의일차의료서비스공급향상을위해일차 의료의사를위해 2015 년일차의료의사재진입법안( 표30) 제정을통해일차의료의사 재진입교육을정부에서무료로지원하고 2년간고용보장을보장하는프로그램을운영하 고있다. 표 30. 2015 년일차의료의사재진입법안(Primary Care Physician Reentry Act, 2015) * 2015 년일차의료의사재진입법안(Primary Care Physician Reentry Act, 2015) ( 출처: Congress.gov, 2015) 미국의학회 (AMA) 에따르면미국은의과대학은매년 18,000 명의새로운의사를배출하고있지만, 졸업생을 20% 미만이일차의료수련을선택하고있기에, 2020년까지 4,5000 명의일차의료의사가부족할것으로예상된 다. 2025년에는미국전역에 130,000 명의의사가부족할것으로예측되어진다. 미국보건복지부에서 (HHS) 는 미국에최소한 16,000 명의일차의료의사가더필요하다고추정하고있다. 2014 년미국가정의학회 (AAFP) 는의 사부족지역문제를해결하기위해수년간임상진료를하지않았던일차의료의사가다시임상진료하도록유도 하기위한정부가예산을이용하여학회에서교육을지원하는법안을제안하였다. 따라서 2015 년의회에서는일차의료의사재진입법안을제정하였다. 이법안에따르면미국보건복지부에서 (HHS) 는장기간진료하지않는일차의료의사의일차진료서비스로재진입이용이하도록 10개지역에서정부지원 시범프로그램을마련하도록하고있다. 1) 이를위해요구되는미국보건복지부 (HHS) 는일반적행정업무는다음과같다. 일반적행정업무를위해프로 그램자금의 15% 이상을사용해야한다. (1) 일차의료의사필요지역평가: AHRQ( 보건의료연구및품질기구 ) 및 HRSA( 보건자원서비스관리국) 에 의해수행된연구나다른유사한완료된연구정보를가능한한도내에서사용하여일차의료서비스를제공하는 의사를지원에관련된국가적필요성을평가해야한다. (2) 필요한재진입교육프로그램개발,: 임상진료재진입을위해도움이되는교육프로그램자료를개발해야 103

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 한다. (3) 임상진료재진입핵심역량평가도구개발및보급 : 연방지침에부합하는임상진료재진입의사의기본적인핵심역량을측정할수있는근거기반평가및평가도구를배포해야한다. (4) 재진입의사의부담을해결하고환자안정을보장하도록재진입일차의료의사의요구사항을구조화하기위해정부인증기관및병원자격심사위원회를지원한다. 2) 통해보조금지원을받을수있는자격은다음과같다. (1) 주정부 (2) 병원 (3) 학술의료센터 (4) 의과대학 (5) 보건소 (Health Center) (6) 일차의료의사를대상으로재진입교육및프로그램을제공할수있는능력이입증된비영리단체 ( 일차의료 전문학회등 ) 3) 무료정부지원재진입프로그램에참여하려는의사는최소 2 년간보건소(health center), 참전용사관리의료 센터(Verans Administration Medical Center), 학교기반보건센터등에서일차의료서비스를제공하는데동 의해야한다. 4) 일차의료의사가임상진료에재진입할수있도록지원내용은반드시교육제공, 자격인증및기타필요한비 용을지불, 월급지불, 대출상환및기타재정지원등을포함하여제공해야한다. 또한이법안은재진입프로 그램에참여하는일차의료의사를공중보건서비스직원으로간주하여민사상또는동등한법적소송의책임에서 제외하도록하였다. 5) 재진입프로그램에참여가능한일차의료의사정의는다음과같다. (1) 가정의학, 내과, 소아과, 산부인과, 치과및정신건강등의일차의료서비스에대한교육을받은의사 (2) 과거주정부로부터법적으로의사면허를받은경우 (3) 최소 2년이상임상진료를하지않은경우 ( ) 부담적정보험법(Affordable Care Act) 조항에는일차의료교육인프라를강화하여, 일차의료교육기회를늘리리위한일차의료기관에지원내용이포함된다. 1 메디케어(Medicare GME Payments) 와민영의료보험의전공의수련교육지원 104

3. 연구결과 메디케어는의과대학실습생, 전공의등이지역사회의료기관에서일차의료교육을받 을수있도록장려하고있다. 1965년처음메디케어를처음도입시부터졸업후전공 의교육에대해직접지원을명시하고, 1985 년통합예산총괄조정법 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA) 제정에따라메디케어파트 A( 병원보 험) 에서전공의수에따른일정액의직접전공의수련교육 (Direct Graduate Medical Education, DGME) 비용을수련병원에지원하기시작하였다. 그러나수련병원에서전 공의급여와지역사회교육병원의지도전문의급여를포함하여양쪽의교육비를부담해 야하였기에, 지역사회기반일차의료수련이저조한원인이되었다. 또한메디케어의전 공의수련교육지원(GME) 프로그램을통해병원이보상받을수있는정규직전공의인 원(slot) 이제한되어있다. 메디케어현대화법(Medicare Modernization Act) 제정에의해전공의를고용하지 못한자리의 75% 를농촌병원및소규모도시병원, 주(State) 내에서고유한전문프로 그램을시작하는병원에우선순위를두고재배포하였다. 또한부담적정보험법 (Affordable Care Act) 제정에의해전공의를고용하지못한자리(slot) 의 65% 중 70% 는인구대비전공의가낮은 4 분위에속하는주(States) 에, 30% 는모든주(State) 의시골 지역에위치한병원과의료취약지역에거주하는인구비율이높은주(States) 에우선순 위기준을두고재배포하였다. 이외에도전공의를받는병원은일정수의일차의료전 공의를유지해야하며, 신규전공의의 75% 는일차의료또는일반외과전공의로구성하 도록하여일차의료전공의수련교육을강화하고있다. 2013 연방회계연도메디케어의전공의수련교육(Graduate Medical Education, GME) 지원비용은 $113 억, 즉정규직전공의 1 인당연간약 $137,000(1 억 6 천만원) 을 제공했다. 또한메디케어(Medicare) 는약 83,200 명의정규직전공의를지원하여, 교육 병원에직접전공의수련교육(DGME) 비용으로 $34 억을지원하였다. 메디케어 (Medicare) 는전공의수련교육프로그램에서발생하는실제비용전부를교육병원에지 원하는것이아니라, 총승인된직접적전공의수련교육지원(DGME) 프로그램비용중 메디케어환자비율에해당하는비용을인센티브로지원한다. 일반적으로병원입원일 수의중메디케어가 30~50% 를차지한다. 반면메디케어수급자가아닌환자비율에대 해서는각민영건강보험에서교육병원환자점유율에따라전공의수련교육프로그램의 나머지비용을지원한다. 105

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 수련보건센터전공의수련교육지원 (Teaching Health Centers GME Payment Program) 부담적정보험법(Affordable Care Act) 제정후의보건센터전공의수련교육지원 (Teaching Health Centers GME Payment Program) 은정부에서직접전공의수련교육(DGME) 지원비용을일차의료전공의교육을제공하는지역사회교육병원에인센티브로주고있다. 이로인해수련병원에서는일차의료전공의급여만지불하면되어부담이줄었다. 표 31. 미국의전공의수련교육 (Graduate Medical Education) 에대한지불요소 * 미국의기존전공의수련교육 (Graduate Medical Education) 에대한두가지지불구성요소 직접전공의수련교육 (Direct Graduate Medical Education, DGME) 비용 : 전공의인건비및수당, 지도전문의의수련교육관련인건비, 수련교육행정비용과같이전공의수련교육프로 그램에직접발생하는비용을포함한다. 메디케어입원환자양 : 총입원일수중교육병원의메디케어파트 A 입원일수 + 총입원일수중메디케 어파트 C 입원일수의 86% 간접의학교육(Indirect Medical Education, IME) 비용 : 전공의의능숙하지못한의료행위로인해환자의치료비용이더많이들수있는가능성이있는데, 이처럼수 련병원에전공의의수련교육으로인한간접적인비용낭비에대해보상한다. 106

3. 연구결과 표 32. 정부의전공의수련교육지원프로그램 (GME Program) ( 출처: CRS report, 2016) 전공의수련교육지원프로그램주관처지원프로그램설명지원유형총지원액지원범위 메디케어전공의수련교육지원 (Medicare GME Payments) 메디케이드전공의수련교육지원 (Medicaid GME Payment ) 보훈처전공의수련교육지원 (Veterans Affairs GME Payments) 국방부전공의수련교육지원 (Department of Defense GME Payments) 보건센터전공의수련교육지원 (Teaching Health Centers GME Payment Program) 아동병원전공의수련교육지원 (Children s Hospital GME Payment Program) HHS/CMS 보훈처 (VHA/VA) 국방부 (Department of Defense) HHS/HRSA 직접교육비용 ( 전공의급여및수당, 지도전문의 급여, 장소) 및간접교육비용 ( 능숙하지못한전 공의의추가처방, 기타비용) 을충당하기위한 교육병원및특정기타교육장소에대한메디 케어지불 전공의수련교육을하는교육병원에대한메디케 이드지불 ( 관리의료 (Managed care) 하의인두 제(Capitation) 지불의일부로포함가능). 지불 액은주(State) 마다다름. 보훈처가운영하는시설에서의전공의교육지원 국방부에의해운영되는시설에서의전공의교육 지원 일차의료 ( 또는정신과또는일반치과 ) 전공의수 련교육프로그램지원하기위한자격을갖춘지 역사회기반보건센터에서대한지불 ( 소아과및소아외과전문의수를늘리기위해) 소아과전공의수련교육프로그램을지원하는어 린이병원에대한지불 필수 (Mandatory) 필수 (Mandatory) 임의 (Discretionary) 임의 (Discretionary) 필수 (Mandatory) 임의 (Discretionary) 2013 회계연도, $1,130,000 만 각주(State) 에 따라다름 2015 회계연도, $152,000 만 2012 회계연도, $1,650 만 2016 회계연도, $6,000 만 2016 회계연도, $29,500 만 전공의급여, 지도전문의급 여, 교육장소 간접교육비용 ( 전공의처방 으로인한추가비용및기 타비용 ) 각주(State) 승인에따라 적절한 결정됨. GME 지원비용이 전공의급여, 지도전문의급 여, 교육장소 전공의수당, 지도전문의급 여, 행정비용등병원기금, 간접교육비용 ( 병원효율성 감소와관련된비용 ) 107

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2 재택의료(Health Home) 장려 부담적정보험법(Affordable Care Act) 에따라미국메디케이드(Medicaid) 는만성 질환자를대상으로 재택의료(Health Homes) 서비스를장려하고있다. 재택의료 (Health Homes) 를통해환자가일차의료서비스를이용하도록장려하여조정의료서 비스를받도록하며, 이를통해환자가자신의건강을더욱잘관리할수있도록돕는 다. 재택의료(Health Homes) 를하는주(State) 에서는재택의료주정부개정안(Health home State plan Amendment) 이효력이발휘하는처음 8 사분기동안은재택의료조 정의료서비스에대해연방정부보조율 (Federal Medical Assistance Percentage, FMAP) 90% 로기금지원을받는다. 2015년까지 19 개주(State) 에서재택의료(Health home) 주정부개정안(State Plan Amendment, SPA) 을승인하였다. 재택의료서비스대상자 : 주정부규정에따른메디케이드(Medicaid) 수혜자로 두가지이상만성질환이동반된경우또는 한가지만성질환과두개이상의위험요인있는경우또는 심각하고지속적인정신질환상태 일반적으로만성질환은정신질환, 약물중독, 천식, 당뇨병, 심장질환, 비만(BMI 25 이상) 를포함하며, 각주(State) 규정에따라 HIV/AIDS 등의질환이추가될 수있다. 각주에따라한정된지역서비스로제한할수있다. 라 ) 미국의일차의료기술 2009 년건강정보기술법안(Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH) 법안제정을통하여의료조직에의료 IT 기반을구축 하기위해전자건강기록 (Electric Health Record, EHR) 및임상의사결정지원시스템 (Clinical Decision support systems, CDSS) 개발및활용에많은투자를진행하고있다. 또한회복및재투자관련법안 (American Recovery and Reinvestment Act, 2009) 법안에따라 EHR 시스템을도입하는경우기관의규모에따라상환혜택을받는다. (1) (EHR Incentive Programs, 2015~2017) 108

3. 연구결과 팀기반의의료서비스제공을위해여러의료제공자와보험자, 환자가함께해당환 자의료정보를공유할수있는 "My Chart" 와같이전자차트를활용하고있다. 대표적으로메디케어및메디케이드서비스센터는책임의료조직 (ACO), 환자중심주치 의의원(PCMH) 등의모형에서의료서비스제공자간의료정보호환성을위해갖춰야할 EHR 시스템의지표를제정하였고, 이를준수하는 EHR 시스템을도입하는경우인센티 브를지급하는 3 년단위의사업을시행하였다. 통해인증 EHR을사용하는의료기관이 2007년 34.8% 에서 2012년 71.8% 로급속히증가하였다. 일차의료기관 (74.9%) 는그외 의료기관(68.8%) 보다활발히사용중이다. (2) 특정질병, 예방접종, 예방건강, 시술등과같은환자등록정보는환자의방문및의료 관리효과를극대화하기위해환자정보식별을용이하게한다. 일상진료활용을위해 의료진간에서로연결되어있어야한다. (3) (Clinical Decision support systems, CDSS) 아직개발단계에있는것으로의사들이진료결정시특정검사진단을위해필요한지, 처방된약이올바른지확인할수있게하는것이이시스템의목표이다. 마 ) 미국의일차의료정보와연구 (1) (Primary care Practice-Based Research Networks, PBRNs) 일차의료의원기반연구네트워크 (Primary care PBRNs) 는 1970년대후반부터형성 되기시작하여 2015년 6월기준미국전역에 133 개가미국보건의료연구소 (Agency for Health Research and Quality, AHRQ) 에등록되어있다. 네트워크유형에따라 혼합네트워크는 34%, 가정의학과의원네트워크 30%, 소아과의원네트워크는 13% 순으로구성되어있다. 의원기반연구네트워크 (PBRN) 에따라대학병원또는기타대학 관련의료시설(83%), 의사개인또는그룹의원(79%), 정부인증보건센터(48%), 지역사 회병원(45%), 기타지역사회보건센터(42%) 등으로다양한협업유형을구축하고있다. 109

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 ( ) (PBRNs) 3 미국보건의료연구소 (AHRQ) 에등록된의원기반연구네트워크 (PBRNs) 는다음과같 이 3 가지등급으로구분된다. 제휴(Affiliate) : 일차의료가아닌의원기반연구네트워크 설립(Established) : 다음설립기준을갖춘일차의료의원기반연구네트워크 최소 5 개의원 (5 practices) 사명선언문 (Mission Statement) 의원기반연구네트워크관리자 (PBRN Director) 최소 5개의의원과 15 명의임상의사 (5 practices and 15 clinicians) 개발단계(Developing) : 일차의료의원기반연구네트워크지만, 설립기준을갖추지 못한경우 ( ) (PBRN) 의원기반연구네트워크 (PBRNs) 에서진행하는대표적연구주제는다음과같다. 흔한질환과증상의치료 예방과조기진단 조직화및임상시스템 의료연속성및조정기능 임상결정지원 (Clinical decision support, CDS) 환자스스로건강관련의사결정을했을때환자와가족, 지역사회에끼치는영향 ( ) (PBRNs) 의원기반연구네트워크 (PBRNs) 은대표적으로는정부산하기관인미국보건의료연구 소(AHRQ) 와다른연방정부부서로부터재정지원을받는다. 2010년 3개의의원기반 연구네트워크는미국경제회복및재투자법안 (American Recovery and Reinvestment Act, ARRA) 에따라정부로부터재정지원을받은바있다. 그외에의 원기반연구네트워크 (PBRNs) 에따라대학병원또는기타대학관련의료시설(41%), 정 부의보건관련부서(23%), 자선단체(20%), 제약회사(17%), 지역사회병원(14%) 로부터다 양한재정지원을받고있다. 110

3. 연구결과 (2) (Centers for Primary care Practice-based Research and Learning, CPPRN) 대부분보건의료 R&D 는미국국립보건원 (NIH:National Institutes of Health) 을통 해정부지원이이루어진다. 특히일차의료연구를위해 2012년정부는미국보건의료 연구원(AHRQ) 산하에일차의료의원기반연구및교육센터(CPPRN) 를새로이설립하여 다양한일차의료연구결과를공유하고있다. (3) (PCMH Resource center) 미국보건의료연구원 (AHRQ) 산하에환자중심주치의의원자원센터(PCMH Resource Center) 를별도로설립하여일차의료기관모형인환자중심주치의의원 (PCMH) 연구를지원하고있다. 바 ) 미국의일차의료서비스전달체계 (1) 환자중심주치의의원 (Patient Centered Medical Home, PCMH) 미국은전부터의료서비스를환자중심으로제공하기위해재조직화가필요하다는주 장은일차의료(primary care) 에서제기되어왔으며, 최근에는환자중심주치의의원 (PCMH) 모형이주를이루고있다. 환자중심주치의의원 (PCMH) 은일차의료조정기능에 대한별도의지불체계이용하여환자중심의포괄적의료서비스를제공하는것으로, 차의료의사주도의팀기반의료서비스제공을통해인구기반건강관리를제공하는특 성이있다. ( ) (PCMH) 일 환자중심주치의의원 (Patient Centered Medical Home, PCMH) 의개념은 1967년 미국소아과학회에의해 Meidcal Home 용어가처음소개된이후, 여러노력에의 해그의미가형성되어, 2006 년주요일차의료관련학회에서 환자중심주치의의원 (PCMH) 공동원칙에대한합의문 을발표하였다 ( 표33). 111

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 33. 미국 Medical Home 개념연혁 ( 출처: Peter C. Damiano, 2015) 연도 1967 1977 미국소아과학회 (American Academy of Pediatrics, AAP) 에서처음으로 Medical Home 용어소개하였다. 미국소아과학회 (AAP) 에서특별한치료가필요한어린이를위한 Medical Home 개념에대해첫번째설명발표하였다. 1978 WHO의 Alma Ata 선언에서전반적건강증진에서의일차의료의중요성을지지하였다. 1984 1985 Medical home 개념을하와이에서건강시장가정방문프로그램 (Hawaii Healthy Start Home Visiting Program) 으로시행하였다. Medical Home 개념은어린이를위한하와이응급의료서비스프로그램 (Hawaii Emergency Medical Services for Children Program) 에서도통합되었다. 1989 Medical Home 개념을홍보를위해이에대한첫번째미국소아과학회 (AAP) 학회가개최되었다. 1992 1993 1994-1999 1996 1996 미국소아과학회 (AAP) 는 Medical Home 을다음과같이정의하는정책성명서를발표하였다. " 미국소아과학회 (AAP) 는유아, 어린이및청소년의의료서비스는접근가능하고, 지속적이며, 포괄적이며, 가족중심적이며, 조정되고, 동정심을가져야한다고생각한다.." 미국소아과학회 (AAP) 는 Medical Home 수련을제공하고지역사회접근소아건강프로그램 (Community Access to Child Health (CATCH) program) 을지원하기위해지역사회소아과분과 (Division of Community Pediatrics) 를설립하였다. 지역사회소아과분과(Division of Community Pediatrics) 는지원을받아주치의의원교육프로젝트 (Medical Home Training Project) 를구현하였다. 미국의학회(Institute of Medicine, IOM) 는소아과의 Medical home 과유사하게의료조정성 (Care Coordination) 을포함하여일차의료기본원칙을설명하였다. 환자중심주치의의원 (Patient Centered Medical Home) 이념을적용한만성치료모형(Chronic care model) 이 Dr. Ed Wagner 에의해소개되었다. 2002 미국소아과학회 (AAP) 는 Medical Home 에의한 37 가지특정활동에대한정의를제시하였다. 2004 2006 2006 2004 년미국가정의학회 (American Academy of Family Practice, AAFP) 는일차의료위기극복을위해발표한 ' 가정의학프로젝트의미래(Future of Family Medicine Project)' 보고서에서 모든미국인은환자각자를위한주치의의원(Personal Medical Home for each patient)' 이있어야한다고주장하였다. 미국내과의사회 (American College of Physician, ACP) 는 Medical Home 에서의미국가정의학회 (AAFP) 위치를지지하고, 'Advanced medical home' 개념을도입하였다. 미국내과의사회 (ACP), 미국가정의학회 (AAFP), 미국소아과학회 (AAP), 미국정골협회 (AOA) 와같은 4 개의일차의료관련단체는 ' 환자중심주치의의원(PCMH) 의 7 가지공동원칙 을개발하여합의문을발표하였다. 2007 환자중심일차의료연합 (Patient-Centered Primary Care Collaborative, PCPCC) 을설립하였다. 2008 2009 2010 2011 2011 국가의료질보장위원회 National Committee for Quality Assurance (NCQA) 는첫번째 환자중심주치의의원 (PCMH) 의인증표준안을발표하였고, 이는 2011년과 2014 년에업데이트되었다. 의원인증협회 (Accreditation Association for Ambulatory Health Care, AAAHC) 에서 주치의의원 (Medical Home) 인증표준안을발표하였고, 이는 2013 년에업데이트되었다. 미국내과의사회 (American College of Physician, ACP) 는 환자중심주치의의원 (PCMH) 에상호적인역할을하는전문의의원인 PCMH Neighbors (PCMH-N) 에대해발표하였다. Joint Commission 는처음으로환자중심주치의의원 (PCMH) 인증표준안을발표하였고이는 2013 년과 2014 년에업데이트되었다. URAC ( 이전 Utilization Review Accreditation Commission) 는환자중심주치의의원 (PCMH) 인증프로그램을발표하였고, 이는 2013 년에업데이트되었다. 112

3. 연구결과 ( ) (PCMH) 현재는미국보건의료연구원 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 에서정의하는 환자중심주치의의원 (PCMH) 개념이흔히사용된다. 환자중심주치의의원 (PCMH) 에서강화해야하는 5 가지핵심기능은다음과같다. 포괄성 (Comprehensive Care) 환자중심 (Patient-Centered) 조정성 (Coordinated Care) 접근성 (Accessible Services) 의료질및안전성 (Quality and Safety) ( ) (PCMH) 1 (PCMH) 환자의가입은자발적이며, 일반적으로 2000 명정도의등록환자가필요하다. (PCMH) 에가입한환자의의료정보는 EHR 에기록되고, 일차의료의사를 포함하여의료서비스제공자, 기타의료제공자, 건강관리전문가및보험회사등의건강 관리팀이의무기록을열람하고의료서비스를조정및관리하게된다. 2 (PCMH) 환자중심주치의의원 (PCMH) 은 2008 년도입후지속적으로증가추세이다. 2013년 12월 31 일기준, 환자중심주치의의원 (PCMH) 수는 6,762 곳, 참여일차의료의사수는 34,492 명으로추산된다. ( ) (PCMH) 지역사회, 주, 공공보험및민간보험에서는환자중심주치의의원 (PCMH) 에인센티브를 지급하는데, 의원이나병원등규모에따라차등지급하며, 인당월정액제 (Per Member Per Month (PMPM) Performance Payments) 제도를활용하고있다. 이는가정의학과 의사, 일반의사, 노인의학의사, 일반내과의사등의의사그룹이조정의료를시행하고, 환자중심주치의의원 (PCMH) 프로그램목표를달성하면인센티브를지급하는것이다. 113

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 ( ) (PCMH) 환자중심주치의의원 (PCMH) 에지원되는비용항목은다음과같다. 인건비(12 개월이내의급여와복지비) 전문자문비, 진료훈련및교육에대한비용 시스템개선을위해필요한이동식장비및부속품비용 ( 공인된전자차트(EHR), 블렛PC, 이동식스테이션등) PCMH 인증을위해요구되는개발작업을위해직접적으로필요한활동비용 타 1 환자중심주치의의원 (PCMH) 다음과같은환자중심주치의의원 (PCMH) 형태는정부로부터보조금을지원받는다. 지역사회건강센터 (Community Health Centers (CHC)) 이주민건강센터 (Migrant Health Centers (MHC)) 노숙자를위한건강관리 (Health Care for the Homeless) 공공주택거주자건강관리 (Public Housing Primary Care) 2 (PCMH) 환자중심주치의의원 (PCMH) 모형은메디케어(Medicare) 외에도민간보험이지불자이 거나, 민간보험과메디케어(Medicare) 등의지불자가다양한형태등이혼재하여있고, 그종류와운영목적에따라인센티브가다양하다. 인센티브의예로는참여인센티브 (Participation Incentive), 치료계획인센티브(Care Plan Incentive), 결과보상인센 티브(Outcome Award Incentive) 가있다. ( ) (PCMH) 일차의료기관이환자중심주치의의원 (PCMH) 에참여하여메디케어(Medicare) 로부터 인센티브를받기위해서는 1990년설립된비영리기관인미국의료보험품질보장위원회 (National Committee for Quality Assurance, NCQA) 로부터질평가인증을받아야 한다. 114

3. 연구결과 1 2014 NCQA 환자중심주치의의원 (PCMH) 6개의필수통과요소를포함하여 27 개의평가요소가있으며, 최대 100점까지획득이 가능하다. 점수에따라 3 가지등급으로구분된다( 표 34, 35). 표 34. 환자중심주치의의원 (PCMH) 의등급(NCQA.org, 2014) 인증레벨필요한점수인증에필요한필수통과요소레벨 1 35 59 점필수통과요소 6 가지가모두필요함. 레벨 2 60 84 점각필수통과요소는 50% 이상점수가필요함. 레벨 3 85 100 점 표 35. 환자중심주치의의원 (PCMH) 의평가요소(NCQA.org, 2014) 점수 기준/ 요소 Must-Pass=50% Score 10 PCMH 1: Patient-Centered Access 4.5 Element A Patient-Centered Appointment Access 3.5 Element B 24/7 Access to Clinical Advice 2 Element C Electronic Access 12 PCMH 2: Team-Based Care 3 Element A Continuity 2.5 Element B Medical Home Responsibilities 2.5 Element C Culturally and Linguistically Appropriate Services (CLAS) 4 Element D The Practice Team 20 PCMH 3: Population Health Management 3 Element A Patient Information 4 Element B Clinical Data 4 Element C Comprehensive Health Assessment 5 Element D Use Data for Population Management 4 Element E Implement Evidence-Based Decision Support 20 PCMH 4: Care Management and Support 4 Element A Identify Patients for Care Management 4 Element B Care Planning and Self-Care Support 4 Element C Medication Management 3 Element D Use Electronic Prescribing 5 Element E Support Self-Care and Shared Decision Making 18 PCMH 5: Care Coordination and Care Transitions 6 Element A Test Tracking and Follow-Up 6 Element B Referral Tracking and Follow-Up 6 Element C Coordinate Care Transitions 20 PCMH 6: Performance Measurement and Quality Improvement 115

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 점수 2 기준/ 요소 Must-Pass=50% Score 3 Element A Measure Clinical Quality Performance 3 Element B Measure Resource Use and Care Coordination 4 Element C Measure Patient/Family Experience 4 Element D Implement Continuous Quality Improvement 3 Element E Demonstrate Continuous Quality Improvement 3 Element F Report Performance Not Element G Use Certified EHR Technology Scored NCQA 환자중심주치의의원 (PCMH) (3 ) 환자중심주치의의원 (PCMH) 인증을위해서는비용을지불해야한다. 대부분의경우인 증소요비용은다양한방법으로보상받을수있다. 대다수일차의료사업은환자중심주 치의의원(PCMH) 인증을위한비용을먼저지불해야하지만, 인증후에지불받게되는 의료조정(Care Coordination) 수가를통해관행적으로약한달후에다시보상받 게된다. 일부사업은기술, 직원인건비등기타항목에환자중심주치의의원 (PCMH) 인 증수수료를포함하여선행적으로인프라구축비용을제공한다. PMPM 선불금이나사업지원금등으로다른이해관계자가지불하게한다. 또는등록환자의 3 NCQA 환자중심주치의의원 (PCMH) 기존 1~2 등급환자중심주치의의원 (PCMH) 의재인증을위한 3가지선택방안 추가설문조사(Add-On Survey): 3 등급환자중심주치의의원 (PCMH) 인증획득 을위해인증만료전까지추가설문조사및매년연례보고제출 재설계된프로그램으로 변형(Transform) : 인증만료 6개월전까지 2017년 4 월 1 일부터시작되는환자중심주치의의원 (PCMH) 2017의연례보고과정등록 ( 이전에획득한환자중심주치의의원 (PCMH) 2014 (PCMH) 2017 에반영됨) 신용이환자중심주치의의원 인증갱신: 환자중심주치의의원 (PCMH) 2014 인증기간(3 년) 만료시갱신후새 로운프로그램으로이동. 연례보고과정으로이동하기위해만료시 3등급달성 필요 (2017년 3월 31일까지설문도구를구입하고 9월 30일까지완성된설문 조사제출필요단, 기업설문조사도구는 2017년 5월 31 일까지제출필요) 3 등급환자중심주치의의원 (PCMH) 의재인증을위한 2가지선택방안 116

3. 연구결과 재설계된프로그램으로이동: 이미이전변형에서유의한입증을했으므로, 직접연례 체크인 인증갱신: 환자중심주치의의원 (PCMH) 2014 인증만료시연례보고과정으로이동 (2) (Accountable Care Organization, ACO) 대부분민간의료보험위주로발달한미국의경우의료기술의빠른발달과함께가파른의료비상승을보여왔다. 미국에서는보험자와공급자역할을동시에수행하는여러가지형태의관리의료조직 (Managed Care organization, MCO) 를통해소비자의의료이용에제약을두거나각종지불제도를도입함으로의료비를통제하려는시도를해왔다. ( ) (ACO) 1 (Managed Care) 미국은불필요한의료비지출을줄이고, 의료질향상을위해민영건강보험회사는보 험자와공급자역할을동시에수행하며, 소비자의의료이용에제약을두거나각종지불 제도를활용하는여러가지형태의관리의료(Managed Care) 를성장시켜왔다. 1973년 건강유지기구법안(Health Maintenance Organization Act, HMO Act) 제정이후현 재는미국내건강보험가입자중 95% 이상이관리의료형태의건강보험에가입해있다. 관리의료시스템에서에서는소비자는보험료와본인부담금을지불하게되고, 보험회사 는의료공급자들에게수가를제공한다. 2 (Health Maintenance Organization, HMO) 관리의료(Managed Care) 는형태가다양하며, 가장대표적인것은민영의료보험에서 시작된건강유지기구 (HMO) 이다. 1945년에는일정금액을내고가입을하면의료기관에 서건강진단을비롯한포괄적인의료서비스를받을수있었다. 그러나 1970년대의료 비억제를위해서가입자의의료서비스선택을제한하는방식으로바뀌게되었다. 즉, 건 강유지기구(HMO) 지정된의료기관에서만의료서비스를받을수있으며, 다른의료기관 에서진료를받으면보험금을지급하지않았다. 1973년닉슨행정부가건강유지기구 117

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 (HMO) 촉진하는법안을제정하였다. 이를통해건강유지기구 (HMO) 가입확대를위한 기금을조성하고, 선불정액제보험을금지하는주의법률을무효화하였으며, 25명이상 노동자를고용하는기업이민간보험에가입하고자하면반드시건강유지기구 (HMO) 를 선택사항중하나로포함하도록하였다. 그후건강유지기구 (HMO) 와같은관리의료 (Managed care) 는미국민간의료보험의기본모형이되었다. 건강유지기구 (HMO) 는보험회사와의료서비스공급자가네트워크를형성하여, 그네 트워크내에서만보험적용이가능하게한다. 예로, A 건강보험에가입한사람은 A 건강 유지기구(HMO) 소속된 A' 병원에서진료를받아야보험혜택을받을수있고, 이에소 속되지않은 B 병원에서는무보험자와같이취급받는것이다. 국민의료비팽창의억제 라는측면에서볼때이러한시스템은큰성과를거두었다. 보험회사와병원간의이러 한네트워크관계를통해포괄수가제, 총액예산제, 인두제, 연봉제등총액고정식의수가 제도의도입이쉬워져과잉의료를억제할수있게되었으며환자들의의료이용또한줄 일수있었다. 또한관리의료시스템내에서의의료비의규모가감소하였으며, 건강지표 는상승하였다. 총액방식수가지불체계의적용으로인해공중보건및예방의학에대한 관심이높아져질병예방에도도움이되었다. 그러나건강유지기구 (HMO) 는환자들의선택의폭이좁다는측면에서많은비판과함 께, 국민의료비절감도의료의효율화가아닌건강위험군의배제를통해이루어졌다는 분석이있다. 건강보험회사들은보험가입심사과정에서건강위험군을배제한다는문제제 기에는별다른조치를취하지않았으나, 환자들의선택권이좁다는문제에대해서는비 교적빠르게반응하였다. 그결과, 건강유지기구 (HMO) 는지역의료기관네트워크와계 약을하는그룹모형, 의사들의네트워크와계약을하는네트워크모형, 의사들이수동적 으로계약제의를받아들일뿐아니라독립적주체가되어여러기구와계약을체결하는 독립진료연합모형등여러형태의건강유지기구 (HMO) 로분화하였다. 이후에는건강유 지기구(HMO) 소속이외의병원이용에대해서도일부혜택을제공하는 PPO(Preferred Provider Organization), POS(Point of Service Plans) 들의선택의폭을넓히는역할을하였다. 등의제도가등장하여소비자 3 (ACO) 건강유지기구 (HMO) 와비슷하게메디케어(Medicare) 에서는책임의료조직 (ACO) 모형 을시도하였고, 이는정해진인구집단에대해일차의료의사 (Primary care practice, 118

3. 연구결과 PCP), 의사그룹(Physician group practice, PGP) 와병원(Hospital) 등의의료제공자들 이연합하여협력하여환자에게통합, 조정의료서비스를제공하는모형이다. 의료제공자 들의자율적참여기반과동기부여를통해의료전달체계와함께지불제도를동시에변 화하는특징이있다. 2011 년기준으로책임의료조직 (ACO) 설립요건은최소한일차진료의사, 전문의, 병원 이포함되어야하고, 최소 5000 명이상의메디케어(Medicare) 가입자확보가필요하다. 책임의료조직 (ACO 의설립주체는일차의료의사, 의사연합단체 (PGP) 및노동자단체 등이가능하다. 연합방식은자율적으로구성이가능하며, 일차의료공급자와전문의또는 일차의료공급자와병원이묶일수도있고장기요양병원과도연계될수있다. 최근통계 를보면설립주체는의사그룹(PGP) 주도(51%), 의사그룹과병원공동주도(33%), 병원이 의사를고용하여병원단독주도(3%) 등다양하게나타난다. 메디케어와민간보험의책임의료조직 (ACO) 은 2010년 41개에서시작하여 2014년 1 월 522 개 ( 그중 Medicare ACO는 380 개), 2014년5월 626 개로증가추세에있다. 메디케어책임의료조직 (Medicare ACO) 는다음과같이 3 가지형태가있다. Medicare Shared Saving Program(MSSP) ACO : ACO 경험이없는경우에 가입하는모형 Advance Payment ACO Model: 기반시설및직원등투자자본이충분하지 않은시골지역에서의사 1~2 인정도의소규모의원이책임의료조직 (ACO) 에가입 할때적합한모형. 고정비용을선불로지급하여초기개업자본(EHR 구축, 직원 고용등) 으로이용할수있도록하고, 예측규모에따라매월선불로지불함. 선불 로지급된비용은책임의료조직 (ACO) 운영을통해의료비용절감을이루어상환 함. Pioneer ACO Model : Mayo Clinic, University of Michigan Health System 등과같이 2010 년미국의료개혁법전부터책임의료조직 (ACO) 형태로 서비스해왔던그룹. 메디케어책임의료조직 (Medicare ACO) 은메디케어및메디케이드서비스센터(CMS) 와 3 년단위계약을하며, 지불방식은정부가행위별수가제에기반한지난 3년간의평 균진료비에진료환자특성을반영하여보정을한의료비총액을책임의료조직 (ACO) 에 지급하고, 책임의료조직 (ACO) 는자체규정에따라소속된의사와병원, 요양병원등개 별의료공급자에분배하는방식을취한다. 추가로책임의료조직 (ACO) 가의료비절감을 이루면, 그일부를인센티브로보상한다. 그외에도예방및공중보건등의목표를달성 119

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 할경우추가적인인센티브가있다. 책임의료조직 (ACO) 절감분에대해공유받기위해질평가지표(Quality Measures) 를 만족해야한다. 평가지표는크게환자및보호자경험, 조정성및안정성, 예방의료, ( 질 병에따른) 위험인구관리( 질병에따른) 과같이 4 가지항목으로이루어져있다. 책임의료조직 (ACO) 모형에의한의료성과로는전반적인의료비지출감소로 2012년 8,700 달러만, 2013년 9,600 달러의의료비절감을이루었다. 대부분의책임의료조직 (ACO) 는성과지표목표를달성하였으며, 이를통해 7,600만달러의이익을나눌수있 었다. 메디케어및메디케이드서비스센터(CMS) 에서는의료비절감의주된원인을통 합의료및관리의료서비스로인한입원및재입원감소를원인으로보고하고있다. (3) (Coordinated Care Organization, CCO): Super ACO 2013 년오리건주는지역기반의통합의료공급체계로의료공급자들을강제적으로 통합하였다. 오리건주 16개지역내 15개의조정의료기구 ( CCO) 가있다. 조정의료기구 ( CCO) 내의일차의료형태는 Health navigator와 Nurse navigator를의무고용하고 있는환자중심일차의료의원 (Patient-Centered Primary Care Homes, PCPCHs) 이다. 책임의료조직 (ACO) 은일차의료모형인환자중심주치의의원 (PCMH) 을포함하지않을수 있지만, 이와달리조정의료기구 ( CCO) 는반드시환자중심일차의료의원 (PCPCHs) 를포함 해야하며, 조정의료기구 ( CCO) 내의료서비스 80% 는환자중심일차의료의원 (PCPCHs) 를 통해제공된다. 환자중심일차의료의원 (PCPCHs) 는일반의료서비스뿐아니라구강건강, 정신건강등을통합하여비용효과적서비스를제공한다. 만약의료과다이용자가있다 면보고하도록하고있다. 개별조정의료기구 ( CCO) 는인두제로총액계약을한다. 2013 년조정의료기구 ( CCO) 의일차의료서비스를이용하는사람이증가하며, 만성질환자의입 원및응급실방문환자가감소하는성과를보였다. 120

3. 연구결과 4) 미국의만성질환관리 가 ) 미국의비감염성질환(NCD) 현황 (1) 2000-2012 ( 58) 전체인구수: 3억1천8백만명 도시거주인구비율 : 82.4% 30~70 세인구비율 : 50.3% 전체사망중비감염성질환으로인한사망률 : 88% 30 세~70세중주요 4 개비감염성질환으로인한사망률 : 14% 그림 58. 2002-2012 년미국의사망원인에따른사망률 ( 출처 : WHO, 2014) 121

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 36. 미국일차의료시스템기반요약 Leadership/ Governance Healthcare financing Health workforce Medical product, technologies Information /Research 환자중심일차의료협동 (Patient-Centered Primary Care Collaborative, PCPCC)), 메디케어/ 메디케이드서비스센터 (CMS) 1. 민간보험과공공보험이혼재, 보험미수혜자 10.4 %(2014 년) 2. 국민의료비재원별구성(2014 년) 민간부담 49.9%, : 민간보험 31.4%, 개인직접부담 11.5%, 기타민간재원 7.0% 정부부담 50.1% : 메디케어 20.5%, 메디케이드 15.8%, 기타정부재원 13.8% 3. SGR 방식수가산정폐지, 새로운지불제도도입예정 (2019 년) 자율성존중) Merit - Based Incentive Payment System(MIPS) Advanced APM(Alternative Payment Model) 도입 4. 일차의료강화위한재정지원 EHR 인센티브지불사업 (Electronic Health Records(EHR) incentive payment program) 일차의료인센티브지불사업 (Primary care incentive payment program (PCIP) (2011-2015) 1. 인구 1000 명당의사수: 2.452 명(2011 년) 2. 전체의사중일차진료의사 : 39.4%(246.090 명, 2010 년), 47.9%(434,000 명, 2016 년) 일반내과전문의 (41%), 가정의학과전문의 / 일반의(29%), 소아과전문의 (18%), 산부인과전문의 (11%), 노인의학전문의 (<1%) 3. 의과대학졸업생진로(2014 년) 일차의료수련 16%(4,500 명), 전문과수련 84%(24,000 명) 4. 일차의료부족지역사회기반일차의료인양성장학금지원제도의료정보기술법 (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act(HITECH), 2009 년 전자건강기록 (HER), 환자등록정보 (Registries), 임상결정지원 (clinical decision support(cds)), 건강정보교환 (Health Information Exchange(HIE)) 1. 미국국립보건원 (National Institutes of Health(NIH) 일차의료연구지원 Primary care practice-based research networks (PBRNs) Centers for Primary care Practice-based Research and Learning (CPPRN), AHRQ 2. 건강정보기술법 (Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act, 2009 년) 근거한 EHR 인센티브제도 Service delivery 1. Community health centers PCMH, ACO 2. 일차의료인부족지역 (Primary Care Health Professional Shortage Areas (HPSAs)) : 인구대제공자비율( at least 3,500 : 1) (2014년4 월) 일차의료인부족지역 : 6,087 곳 일차의료인충족률 : 60.41% 일차의료인부족지역해소위해필요한의료인수 : 8,073 122

3. 연구결과 5) 미국일차의료의한국에대한시사점 환자보호및구매가능의료법(PPACA, 2011 년) 이라는건강보험개혁법안을통하여보 다많은국민이정기적건강방문(Wellness visit), 검진(screening) 등의일차의료고유 예방서비스를건강보험제도내에서받도록유도하고, 일차의료강화를위한예산투자 조항을입법하였다. 반면, 한국은일차의료에서의예방서비스급여화, 일차의료인력양성지원등국가적 보건향상을위해일차의료강화조항이의료법에없다. 미국과같이다음과같은조항을포함하는 일차의료법 제정을통해중장기적인일차 의료강화를위한국가계획을수립하고실행이필요하겠다. 제1조일차의료정의 제2조일차의료의료인정의및자격기준 제3조자격을갖춘일차의료인력에게인센티브지불 인센티브지불자격은연간매출의 60% 이상이일차의료서비스에의한조 제4조일차진료및예방적건강서비스에대해일차의료의사에게의료보험및의 료급여의동등한요율지불 제5조일차의료전공의일정비율유지 제6조지역사회를기반으로일차의료취약지역에전공의인원재분배 제7조일차의료의료인양성을위한장학제도기금확충 제8조의료취약지역에의원설립및운영자금대출제도 제9조건강보험혁신센터설립으로환자중심일차의료기관의서비스비용등에대한 사업지원 제10조환자중심일차의료연구지원을위한국립일차의료연구센터설립 제11조국가보건의료인력위원회설립을통해의료인력양성과정문제점파악및 문제해결을위한혁신안실행 미국의메디케어는입원서비스를위한병원보험기금과외래서비스를위한의료보험 기금으로분리하여신탁기금을운영하고있다. 반면에한국은단일국민건강보험으로외 래서비스보험재정별도로확보되어있지않아, 의원급의료기관, 보험진료를하는 일차의료기관의경제난이매년악화되고있다. 외래서비스보험재정을일정비율로 유지하거나, 일차의료서비스를위한기본적인재정확보가필요하다. 123

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 또한미국은일차의료강화를위해건강보험재정이외에도다양한법안에따른정부 각부처의재정과지역사회, 민영건강보험, 보건의료관련제약회사및 IT 회사대기업, 자선단체등다양한사회적재원이일차의료인력양성, 일차의료연구지원을위해유 입되고있다. 반면우리나라는보건복지부산하일차의료지원부서, 또는일차의료지원법 안등이전무한실정이다. 미국은국민건강향상및의료비의효율적의료이용을위하여이미 2000년대초반 부터의료의양이아닌질과가치를기반으로지불하기위한제도적움직임을끊임없이 시도하여왔으며, 의료보험접근및소아보험재승인법(MACRA, 2015 년), 일명의료보 험수가개혁법안승인을통해메디케어(Medicare) 는기존의지속가능모형 (SGR) 을통한 외래건강보험수가산정방식을 2019년폐지하고의료의질과가치를반영한인센티브 및대체지불제도도입을진행하고있다. 새로운지불제도에서도일차의료전문성을인 정하고가치평가기준이별도로체계화되어있으며, 자율적인임상진료개선활동을 보정하여인센티브를지불한다. 이를통해미국의일차의료의사및인증일차의료기관 은가치를인정받고보다많은지불보상을받게될예정이다. 그러나한국은아직까지 도사회적, 국가적으로일차의료고유의가치와전문성에대한인식이부족하여, 검사및 시술위주의행위별수가항목이대부분으로포괄적치료계획수립과건강상담등의 의사의전문지식과진료시간에대한수가개발및일차의료상황을반영한지불보상 제도가미흡하다. 우리나라도일차의료서비스에대해행위별수가제이외에도, 월정액 관리제, 인센티브제등여러지불제도혼재를통한보상이필요하다. 미국보건복지부산하메디케어및메디케이스서비스센터(CMS) 는인센티브등의수 가산정기준및의료질평가기준을정하는데일방적이지않고, 일차의료의사를포 함하여의료서비스공급자및각전문분과별의학회가논의과정에참여할기회를충분 히제공하고의견을반영한다. 이러한질평가결과는의료소비자, 보험가입자, 의사등 의의료인력, 정책입안자등에게정확하고유용한정보로제공된다. 국내에서도일차의 료특성을반영하는별도의질평가기준이마련되어야하며, 평가기준수립시에는일 차의료의사를포함한일차의료전문학회가반드시참여하도록하여현실을반영하여야 한다. 미국과같이자율적이고선택적으로평가받도록하고, 질향상노력과성과를유도 하는질평가제도가되어야한다. 124

3. 연구결과 또한우리는미국보건복지부산하메디케어및메디케이스서비스센터(CMS) 에서주 도하는 7 가지대표적혁신사업중 책임의료(Accountable care) 사업과 일차의료혁 신(Primary Care Innovation) 사업을주목할필요가있다. 먼저 책임의료 사업은정 해진인구집단에대해의사그룹과환자중심주치의의원 (PCMH) 형태의일차의료기관, 병원등의의료공급자, 병원, 장기요양기관등을책임의료조직 (ACO) 이라는이름으로연 합하여환자에게통합및조정의료서비스를협력적으로제공하는모형을기반으로한 다. 그리고 일차의료혁신 사업은의료진간의협력및조정을향상시키기위한환자 중심주치의의원 (PCMH) 이라는일차의료기관모형을바탕으로하고있다. 환자중심모형 은주치의원모형은일차의료의사가자발적으로참여하고주도하는팀체계의의료서 비스제공을통해환자뿐만아니라인구기반의건강관리를가능하게한다. 구체적으로 환자중심주치의의원 (PCMH) 인증은비영리민간기구인 NCQA를포함한 5개기관이담 당하고있고, 공개된각항목별점수여부에따라제도를도입하여일차의료수준이높 은경우더많은민간및공공의료보험은책임의료기관과환자중심주치의원가제공하 는포괄적조정기능에대한적합한보상을위한추가적인지불체계를가지고있다. 특 히지역사회건강센터(Community Health Centers (CHC)), (Migrant Health Centers (MHC)), 이주민건강센터 노숙자를위한건강관리(Health Care for the Homeless), 공공주택일차의료(Public Housing Primary Care) 등의의료취약계층 을대상으로의료서비스프로그램을수행하는환자중심주치의원에서는국가에서추가적 인인센티브를통해재정적인보완을제공한다. 반면, 우리나라는일차의료와공공보건의 연계사업지원이부족하다. 만성질환예방과관리를위한보건복지부의 국민건강증진 종합계획 수립시에는일차의료와공공보건의연합을통한상세활동계획과대책이반 드시포함되어야한다. 향후단기과제로는우선필요한것은다음과같다. 포괄적인일차의료인력계획수립 장기적과제로는다음항목들을이루어나갈필요가있다. 일차의료자격기준합리화 일차의료전공의및간호인력지역사회에서의수련활성화 일차의료보조인력의안정적공급및교육체계화 진료및상담시간이오래소요되는복합만성질환자에일차의료로의건강보험지불보상지속적개선 일차의료혁신센터수립 125

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 나. 호주 1) 개요 호주연방정부(Commonwealth of Australia) 는 6 개주(State) 와 2개의직할주 (Territories) 로구성되어있다. 호주인구는 2012년기준 2,270 만명으로, 65세이상 인구비율은 14.16% 으로증가하고있다. 호주의의료비지출은꾸준히증가하여, 2014년 기준 GDP 대비총의료비 9.0%( 공공보건비 6.0%) 에이른다. 2013년기준호주인의평 균기대여명은남자 80.1 세, 여자 84.3 세로높은수준이다. 2) 호주의의료보장체계 호주메디케어(Medicare) 는 1975년도입된 Medibank 에서 1984년재정립된것으로 호주국민에서무료또는보조의료서비스를제공하기위해연방정부에서운영하는전국 민건강보험(National Health Insurance, NHI) 제도이다. 호주메디케어(Medicare) 에 서는공공병원이용시무료로수혜를받을수있도록하고, 민영보험피보험자가민영병 원이용시에는일부비용을보조해준다. 정부에서는공공보건비용을절감하기위해서 민영건강보험가입을장려하고있으며, 2015년 6월기준호주인구의 56% 가민영건 강보험을추가로이용하고있다. (1) (Medicare) 호주메디케어(Medicare) 는영주권자이상의호주( 노퍽제도제외) 시민권자, 영주권자 비자또는영주권자비자신분및소지자, 뉴질랜드시민을대상으로기본적인의료복지 를제공하는공적건강보험이다. 메디케어는일차의료서비스에대한지불을지속적으로 향상하여왔다 ( 표37) 126

3. 연구결과 표 37. 1984 년이후메디케어 (Medicare) 의변화 ( 출처: Parliament of Australia, 2004) 연도 1984 메디케어 (Medicare) 도입. 메디케어일괄청구 (Bulk billing) 복원, 공립병원서비스무료혜택 과세소득 1% 를메디케어세금(Medicare levy) 으로부과 1986 입원진료비 75% 메디케어적용, 25% 민영건강보험적용 1991.11 저소득층을위한안전망(Safety Net) 도입 2000.7 평생건강보험 (Lifetime Health Cover) 도입 1995.7 과세소득 1.5% 로메디케어세금(Medicare levy) 상향조절 1997.7 민영건강보험에가입하지않은가구소득이 $100,000 초과하는고소득가구대상으로 1% 의메디케어추가세금 (Medicare Levy Surcharge) 부과 1999.1 30.5% 정도인낮은가입률의민영건강보험을장려하기위해민영건강보험적용비율을진료비의 30% 로상향조절 2003 할인카드 (concession card) 소지자대상일차의료서비스비용메디케어일괄청구 (Bulk billing) 시일차의료전문의(General Practioner, GP) 에대한인센티브지불계획발표 2004.2 할인카드 (concession card) 소지자및 16세미만어린이대상일차의료서비스비용메디케어일괄청구(Bulk billing) 시일차의료전문의(GP) 에게 $5 인센티브지불 2004.5 도시외지역및태즈메이니아 (Tasmania) 지역내일차의료의사에게는 $7.5로인센티브지불증가 2004.9 도시및대규모지역센터로일차의료의사(GP) 에대해 $7.5 인센티브지불지역확대 변화 ( ) (Medicare) 1 공적건강보험인메디케어(Medicare) 는국공립공공병원에서의외래진료비, 치료에 필요한검사비와수술비등을지원하며, 우리나라가정의학과전문의에해당하는일차의 료전문의(GP) 진료비의경우정부가권고하는메디케어급여비용(Medicare Benefit Schedule, MBS) 의 100%, 일차의료의사서비스이외의전문의및모든기타메디케어 에서인정하는병원입원이외의료서비스비용에대하여는일반적으로메디케어수가 (Medicare Benefit Schedule, MBS) 의 85% 를지원한다. 메디케어수가(MBS) 이상으로청구되는진료비는환자본인이부담해야한다. 2 공공병원에서메디케어환자로인정된경우는병원지정의사또는전문의로부터치 료를받을수있고, 입원치료나퇴원후치료는무료이다. 다만, 메디케어(Medicare) 127

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 혜택을받기위해서는공공병원진료를받기위해사전예약이필요하며, 응급질환이아 닌경우진료까지대기시간이길다는단점이있다. 또한공공병원에서진료의사를지정 하기때문에환자는의사나입원치료시기를선택할권리가없고, 수련의( 전공의) 에의해 수술을받게될수도있다. 전문의의진료를받기위해서는반드시일차진료전문의 ( 또 는타과전문의) 의뢰서가필요하다. 공공병원또는민간병원에서민영건강보험환자에해당되는경우는원하는의사에게 진료를받을수있으며, 메디케어는치료서비스에대해메디케어급여비용의 75% 를지 불한다. 3 (Medicare) 호주메디케어(Medicare) 에서보장하는의료서비스는다음표38 과같다. 표 38. 호주메디케어에서 100% 보장하는의료서비스 ( 출처: health.gov.au, 2013) 메디케어급여비용 (MBS) 그룹 그룹명 그룹 A1 다른항목이적용되지않는일차의료전문의(GP) 대면진료 그룹 A2 그룹 A5 그룹 A6 그룹 A7 그룹 A11 그룹 A14 다른항목이적용되지않는기타대면진료 다른항목이적용되지않는장기대면진료 그룹치료 침술 시간외( 진료시간후) 응급진료 건강평가 그룹 A15 일차의료전문의(GP) 치료계획과다학제케이스컨퍼런스 그룹 A17 약물관리검토 그룹 A30 의료종사자 윈격진료 그룹 A18 의원인센티브제도 (Practice Incentives Program, PIP) 지불과관련된일차의료전문 의(GP) 대면진료 그룹 A19 다른항목이적용되지않는의원인센티브제도 (PIP) 지불과관련된기타대면진료 그룹 A20 일차의료전문의(GP) 정신건강관리 그룹 A22 다른항목이적용되지않는시간외( 진료시간후) 일차의료전문의(GP) 대면진료 그룹 A23 그룹 A27 그룹 A29 그룹 M12 다른항목이적용되지않는시간외( 진료시간후) 기타대면진료 임신지원상담 자폐증, 전반적발달질환또는장애를가진아동을위한조기개입서비스 의사를대신하는실무간호사(Practice nurse) 또는애버리진 ( 호주원주민) 의료종사 자에의해제공되는서비스 128

3. 연구결과 ( 나) 호주의메디케어(Medicare) 의다양한청구방법 호주메디케어(Medicare) 은의사가직접청구(Bulk Billing) 하는방식외에도, 환자가 의원에서자동청구기계, 우편, 전화등을이용하거나메디케어사무소에방문하여청구할 수있다. 직접청구(Bulk Billing) 는환자개개인이따로청구할필요없이의사가직접메디케 어로청구서를제출하는것으로진료비전액을지불한다. 대부분의사는연금수혜자또 는보험카드소지자환자들에대해서는직접청구한다. 2013년 4/4분기메디케어청구 액중 76.9% 가직접청구(Bulk Billing) 방식에의한청구였으며, 이중일차의료의사에 의한것은 81.9% 였다. 한편, 환자가청구하는방법도있다. 자동청구기계가준비된의원 에서는진료비를선불로지불한후기계를이용하여전자식으로메디케어보조금을청구 할수있다. 이때환자의은행계좌로직접보조금이송금받거나우편으로수표를받을 수있다. 환자가진료비를선불로지불하지않은경우에는방식은같으나메디케어가의 사앞으로수표를발행하여환자에게발송하고환자는이수표를미지불청구서와함께 의사에게전달한다. 다른방법으로는메디케어사무소나웹사이트(www.hic.gov.au) 에 비치된청구양식에기입한후요금청구서와영수증을동봉하여환자가자신이거주하는 지역의메디케어(Medicare) 사무실에우편으로제출하여청구하는것이다. 이때메디케 어지불금은직접환자의계좌로입금되거나우편을통해수표로받는다. 또다른방법 으로는환자가진료비를선불로지불한후메디케어사무소또는셀프메디케어청구소 에서영수증을환자가직접제출하여청구한다. 또는환자가시내전화를이용하여서도 24 시간일주일내내신청이가능하며, 이때는계좌이체또는수표로보조금을받는다. 3) 호주의일차의료서비스 호주는보건의료체계는 4 개의범주, 즉공중보건( 건강증진및질병예방) 서비스, 일차 의료, 2 차의료, 3 차의료로구분되어있다. 일차의료와기타의료서비스공급자, 지역사 회, 정부는서로유기적으로연계되어보건의료서비스를공급하고있다. 그중일차의료체계는여러개혁에서불구하고일차의료의사가중앙공급자이며, 행 위별수가제(fee-for-service, FFS) 지불방식이주요재원인두가지특성을유지하여 왔다. 최근호주의일차의료시스템은다음과같은주요변화가있었다. 129

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 주된재원조달이의료소비자자체에서연방정부로전환 의료제공자대상교육및등록표준화 지역사회내일차의료네트워크(Primary health Networks, PHN) 의료정보기술(IT) 도입및국가 ehealth 시스템표준도입 설립 (1) 호주의일차의료를국가수준에서주도하는조직은다음과같다. Royal Australian College of General Practitioners ( 호주왕립의과대학) Australian Medical Association Rural Doctors Association Australia Australian General Practice Network, representing 100 divisions of GP nationally General Practice Registrars Australia Royal College of Nursing, Australian Nursing Federation Pharmacy Guild 호주는일차의료제공자, 지역사회, 정부등각단계의일차의료거버넌스, 일차의료와 이차의료또는일차의료와지역사회공중보건등의잘연합된거버넌스모델을구축하고 있다 ( 그림59). 130

3. 연구결과 그림 59. 호주의일차의료거버넌스조직 ( 출처: McKinsey, 2016) (2) ( ) 의료자금조달은주로연방정부(Commonwealth) 는일차의료(GP) 및비입원전문 서비스, 주(State) 정부는공립병원, 지역사회간호사서비스로분리되어있다. ( ) 인구고령화, 만성질환의증가및신기술및의약품비용의증가등의원인으로연방 정부(Commonwealth) 의료비지출은 2014-15년부터 2017-18년까지 3.9 % 정도증 가할것으로예상된다. 2014-15년호주정부의총의료비지출중메디케어 (Medicare) 에의한지출이 31% 를차지하였으며, 이는호주예산의 5% 에해당한다. 2014-15년메디케어의의료비지출중 1/3 정도는일차의료서비스에관한것이었다. 1993-94년부터 2014-15년사이일차의료서비스에대한 1인당지출은매년 1.6% 씩 증가하여왔다. 2015-26년에서환자 1인당일차의료서비스에대한정부의보험급여비 용지원은진단서비스, 수술및치료, 전문의서비스보다높은 $325까지증가될예정이 다. 일차의료의사및일차의료서비스에대한비용지불은매년평균 3.7% ( 서비스당최 대 1.9%, 1인당최대 1.8%) 로증가추세이다. 특히, 2001-2002 년과비교하여 131

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2014-2015 년은 75 세이상노인환자, 특히남성노인에대한일차의료의사서비스에 대한비용지불이증가하였다. ( ) (Practice Incentive Program, PIP) 호주는일차의료서비스활동을지원하기위해 1998년 7월 1일부터다양한진료인 센티브제도(Practice Incentives Program, PIP) 를시행하고있다. 이제도는환자의 건강결과를향상시키기위해일차의료의능력과접근성을높이고, 지속적개선과양질 의의료를장려하기위해일차의료활동을지원하는데목적이있다. 일차의료의사들의 정보관리체계의수용성제고, 의과대학학생의교육기회확대, 예방접종률증가등을위 해성공적으로활용하고있다. 일차의료서비스제공자에는일차의료의사( 가정의학과전 문의), 의사가아닌의료인( 일차의료간호사) 등이포함되며, 특정진료활동에개별프로 그램별로참여와실적에따라인센티브를제공한다. 1 (PIP) 일차의료전문의(GP) 는강제성없이, 자율적으로참여할수있다. 다만, 참여할수있 는자격과조건, 인센티브제공을위한실적등참여를위해제시된일정기준을갖춰야 한다. 또한자격기준이되려면의원급의료기관으로, Royal Australian College of General Practitioners 로부터인증또는인가를받아야한다. 2 (PIP) 인센티브지불은대표적으로는진료지불 (Practice Payments), 서비스인센티브지 불(Service Incentive Payments), 농촌부담지불(Rural Loading Payments) 이있다. 진료지불: 새로운장비를구입하거나, 시설을업그레이드하거나, 의원급의료기관에 서일차의료인력급여를높이기위해지원한다. 서비스인센티브지불: 개별환자에필요한특정의료서비스를일차의료제공자가 일반적으로인식하고, 장려하도록위한것이다. 농촌지원지불(Rural support stream): 주요도시에서떨어진농촌에위치한의원 에지불하는것으로, 의원의위치, 거리, 지역등을기반으로 Rural, Remote and Metropolitan Areas (RRMA) Classification 1991 Census Edition 132

3. 연구결과 (Department of Primary Industries and Energy and Department of Human Services and Health, November 1994) 을이용하여계산된다. 표 39 진료인센티브제도의프로그램항목 ( 출처: humanservices.gov.au, 2016) * 진료인센티브제도의프로그램항목 천식인센티브 (Asthma Incentive) : 중등도에서중증천식환자를잘관리하는것에대한보상이다. 관리대상환자 기준은거의매일증상이있거나, 예방약을사용하였거나, 1주일에 3 회이상기관지확장제를사용하였거나, 급성 악화로병원의외래나입원진료를받은환자이다. 시간외진료인센티브 (After Hours Incentive) : 환자들의일과후진료보장을위하여별도로계획된진료에 대한보상으로, 선택의여지가없는농어촌등오벽지에는연장진료도보상한다. 일과후시간대는평일에는오전 8시부터오후 6 시외의시간, 토요일에는오전 8시부터 12 시외의시간, 일요일을포함한공휴일에는모든시간을 의미한다. 자궁경부암검진인센티브 (Cervical Screening Incentive) : 20-69 세여성중지난 4년간미검사자에게자궁경 부암선별검사를시행하는것에대한보상으로, 전체적인자궁경부암선별검사율을높이기위하것이다. 당뇨병인센티브 (Diabetes Incentive): 일차의료전문의 (GP) 를통해당뇨병조기진단과효과적인관리를제공하 도록권장하기위한것이다. ehealth Incentive : 디지털의료에대한최신정보를얻고, 새로운디지털건강기술을사용하여환자관리와 치료를개선하도록장려하기위한것이다. 일차의료전문의노인관리인센티브 (General Practitioner Aged Care Access Incentive) : 일차의료전문의 (GP) 가호주정부가지원하는노인간병주거시설 (Residential aged care facilities) 에서지속적인관리서비스를 제공하는것을장려하기위한것이다. 토착민건강인센티브 (Indigenous Health Incentive): 호주원주민및토레스해엽섬주민들에게만성질환관리 를포함아여더나은건강관리를제공하기위한일차의료서비스와토작민보건서비스를지원한다. 시술하는일차의료전문의지불(Procedural General Practitioner Payment): 시골이나외딴지역의일차의료전 문의(GP) 가산과적분만, 전신마취또는주요부분마취, 복부수술, 전신마취를필요로하는부인과수술, 내시경 등의서비스를제공하는경우매년 2월과 8 월에이에대한추가보상하기위한것이다. 품질처방인센티브 (Quality Prescribing Incentive, QPI): 호주정부와독립적으로운영되는일차의료전문의 (GP) 에게다양한처방정보와교육을지원하는일차의료전문의 (GP) 전문조직인전국약품처방서비스 (National Prescribing Service, NPS) 가인정하거나제공하는다양한활동에참여하는것을보상한다. 농촌부담인센티브 (Rural Loading Incentive) : 농촌지역과외딴지역은전문적인지원이부족하기때문에농촌 지역에서의의료제공어려움을인식하고, 더먼지역에서의진료에대해더많이보상을하기위한것이다. 교육지불(Teaching Payment) : 호주의과대학의대생에게교육을제공하는일차의료의원을지원하기위한것 이다. 133

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 ( ) (Bulk billing) 일차의료의사서비스비용의일괄청구(Bulk billing) 인센티브는 2003-04년할인 카드소지자및소아환자를대상으로처음도입되었다. 2009-2010 년까지일차의료의 사서비스비용의일괄청구(Bulk billing) 시인센티브는거의대부분직접지급되었으 며, 이후에는영상진단, 병리검사서비스까지일괄청구인센티브가확대되었다. (3) 호주일차의료의자금조달모델은인구기반기금과환자중심기금의두가지범 주로나뉜다. ( ) 인구기반지불은인두제와같은인구수준에서의자금수요에초점을맞추고있다. 정기적으로일시불로의료서비스제공자에게자금을배분하는블록자금조달방식으로 인구규모및인구의건강관리필요성에따라비용이결정된다. 일반적으로일차의료보 다는병원지불제도로사용된다. 인두제 (Capitation) : 일차의료의사(GP) 간의자금배분은환자에의해결정 ( ) 환자중심지불은환자를위한의료적합성, 질및효율성을향상시키기위해인센티 브및지원을위해의료제공자에게비용을지불하는방식을이른다. 성과지불(P4P), 행위별수가제 (FFS), 활동기반지불(ABF) 등이대표적예이다. 행위별수가제 (Fee for Service) 단위시간당고정지불(Fixed Payments per Unit of Time) : 경험, 지역및기타 고려사항등을개별적으로보정하여중앙에서 ( 예 : 제공업체협회와정부간) 급 여협상 성과지불(Pay for Performance, P4P): 특정표준/ 유형에제공되는의료형태/ 서비 스수에따라일차의료의사(GP) 또는조직( 진료) 에대한지불. 개인별위험도보정 후개별진료에대한지불 134

3. 연구결과 활동기반기금(Activity based Funding, ABF ): 예상되는의료서비스활동, 즉임상적으로정의된진료에피소드(episodes of care) 예상비용에따라자금지원 (4) 호주메디케어는급여비용(Medicare Benefits Schedule, MBS) 에일차의료특성을 반영하여지불보상하고있다( 표 40). 표 40. 호주메디케어급여비용 (Medicare Benefits Schedule, MBS) 의일차의료서비스관련주요변화 연도 2001-02 2003-04 2004-05 2007-08 2010-11 2015-16 2016-17 내용 일차의료의사( 가정의학과전문의) 진료비및일과후응급(emergency after-hours) 서비스에대한급여비용상향조정 당뇨병및자궁경부암선별검사인센티브지급 일차의료의사( 가정의학과전문의) 에게건강보험할인카드소지한 16세이하환자 진료후일괄청구 (bulk bill) 할경우인센티브지급시작 일차의료의사( 가정의학과전문의) 에의한일과후서비스(After-hours GP services) 메디케어급여비용보조금(MBS rebates) 상향조절 긴급방문진료 (urgent out-of-survery visits) 의메디케어급여비용에일과후서 비스(After-hours) 항목추가 일차의료의사( 가정의학과전문의) 의장시간의복합진료상담서비스에대한메디케 어급여비용보조금(MBS rebates) 상향조정 일차의료서비스에대한메디케어급여비용(MBS) 물가연동제적용일시중단 (2015.7-2018.7, 3 년간) 전문의및기타서비스메디케어급여비용(MBS) 까지확대하여물가연동제일시중 단 (2016.7-2018.7, 2 년간) ( ) 만성질환자또한복합적인건강위험요인이있는환자는진료상담시간이더많이소요된다. 호주의메디케어는일차의료서비스가진료이외에도예방과포괄적인관리기능을할수있도록총상담시간에따라수준을나누어적절한지불보상을하고있다. 1 고 상담시간이길어질수록, 지불보상이증가하는데, 이는일차의료서비스를위해소요 135

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 되는다음과같은시간에대한보상을의미한다. 환자관리를위한전자차트 (Personally Controlled Electronic Health Record, PCEHR) 기록 진료과정요약준비 : 공유건강정보요약(Shared Health Summary) 을준비하고, 주요건강이벤트요약(Event Summary) 을작성 환자 ( 또는가족) 진료상담시간 : 약물복용력확인과관리계획이행을위한상담 서비스시나 임상진료기록 방문진료수반하는기타서비스 : 진료세부내역을기록하는데소용된시간 2 일차의료진료상담은다음과같이 4 등급로구분되어차등보상된다. A 등급 : 단순환자병력청취 ( 필요시제한된검사및관리가필요한명백한문제에 대한진료 ) B 등급 : 한가지이상의명백하지않은건강문제로최소 20분이내진료상담 C 등급 : 한가지이상의건강문제로최소 20분이내진료상담 D 등급 : 한가지이상의건강문제로최소 40분이내진료상담 3 메디케어는일과후시간에이뤄지는일차의료서비스에대한메디케어급여비용은 상담시간등급이외에도의원, 요양원, 재택진료등장소에따라, 일상적진료인지긴 급진료인지에따라구분되어보상한다. 4 일차의료의사가환자개개인에요구되는포괄적건강평가및관리계획수립에대해 서도진료시간과평가범위에따라차등보상이이루어진다. 136

3. 연구결과 나 ) 호주의일차의료인력 대부분의일차의료의사(GP) 는여러명이함께클리닉을운영하는경우가많으며, 혼자운영하는경우는아주드물다. 민영건강보험에의해의해서일차의료의사(GP) 고용되어진료하는경우도있다 일차의료의사(GP) 는예방이나상담을포함한일차의료서비스를제공하고, 메디케어 급여비용(MBS) 를적용하여보상을받는다. 하지만가격규제를받지않고, 선택에따라 환자에게비용을추가로청구할수있다. 일차의료의사(GP) 에는제공한의료서비스에 대하여대부분은의사가메디케어(Medicare) 에비용을전액일괄청구하거나(Bulk Bill), 환자가의사에게지불후메디케어(Medicare) 에직접청구하여서비스비용을돌 려받는다. 호주메디케어에서는일차의료제공자로인증받기위해서는 The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) 에서요구하는최소교육을 관련교육을이수및자격을갖추고 RACGP 또는일차의료증자격위원회 (GPREC) 의인 증을받아야한다. 또는 Australian College of Rural and Remote Medicine (ACRRM) 에서요구하는최소교육을이수하고자격인증이필요하다 호주정부는지방이나농촌지역에도의료인력을적절히분배하기위해의료취약지 역에서의전공의수련및일차의료수련을정책적으로지원한다. 다 ) 호주의일차의료서비스제공체계 호주의일차의료서비스는보편적접근을위해대부분의환자에게무료제공되고있 다. 건강상담의 80% 는환자부담금(co-payment) 이없다. (1) (Generap Practitioner, GP) 호주는영국, 네덜란드와같이 Generap Practitioner (GP) 로알려진 ( 우리나라의 가정의학과전문의와유사한) 일차의료전문의가일차의료서비스를제공하고, 대부분의 전문의진료및병원진료에대해 문지기 역할을한다. 일차의료의사(GP) 가필요하다 판단한경우에는전문의에게환자를의뢰한다. 환자는일차의료의사(GP) 에의해의뢰된 경우에만전문의진료(Consultation) 에대해메디케어(Medicare) 수혜를받을수있다. 137

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 (2) (Community Health Centre) 일차의료의사(GP) 외에지역보건센터 (Community Health Centre) 와지역사회의일 차의료제공조직(Primary Health Networks, PHNs) 도일차의료를담당하고있다. (3) (Primary Health Networks, PHNs) 일차건강네트워크 (PHNs) 은기존의 Medicare Local에서 2015년부터일차의료의사 가반드시포함되도록대체된것으로, 특히건강취약환자를대상으로의료효율성과 효과를높이고의료서비스를받을수있도록하고있다. 일차의료의사, 그외일차의 료제공자, 이차의료제공자, 병원등이협력하여환자건강결과를개선시키도록촉진하 는역할을한다. 예를들면, 일차의료의사에의해정기적인관리를받지못하는요양원입소자, 퇴원 후지역사회재활기관이나일차의료의사에의해적절한후속관리를받지못하는환 자, 입원치료가불가피할정도로관리되지않는만성질환자, 필요한시간에필요한곳에 서적절한치료를받지못하는사람등을적절하게관리하도록지역사회기반의의료서 비스네트워크를형성하는것이다. 이를위해 My Health Record 를통해웹기반으로환자건강정보를공유한다 ( 그림 60). 그림 60. 호주의 PHN에서활용하는 My Health Record ( 출처: myhealthrecord.gov.au) 138

3. 연구결과 라 ) 호주의만성질환관리 호주는기대여명이 OECD 평균보다높고, 뇌혈관질환, 호흡기질환등의질환에의 한사망률이 OECD 평균보다낮게보고되고있다. (1) (Chronic Care Model, CCM) 당뇨병의효과적치료과정과의료의질증대를목적으로처음개발되었으며, 일차의 료를토대로만성질환을관리해나가는호주만성질환관리 (Chronic Disease Management, CDM) 프로그램의근간이다. (2) (National Chronic Disease Strategy) 또한호주정부에서는만성질환의증가에따른여러문제에대한국가적대응역량을 강화하기위하여국가차원의만성질환관리전략 (National Chronic Disease Strategy, NCDS) 을수립하였다. 이를국민의건강결과를증진하고, 만성질환이개인 가정 지역사 회및사회에미치는영향력을감소시키고자하였다. (3) (Chronic Disease Management Program, CDM program) 만성질환환자의복잡한의료욕구를반영하기위하여기존일차의료프로그램 (Enhanced Primary Care program, EPC program) 보다더확장된메디케어급여비 용(MBS) 항목을포함하여 2005 년에도입되었다. 만성질환관리제도 (CDM) 프로그램은일차의료의사단독진료계획(GP Management Plan, GPMP), 일차의료팀관리계획(Team Care Arrangement, TCA) 등을포함하고 있으며, 구체적특징은그림 61 와같다. 139

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 61. 호주만성질환관리프로그램 ( 출처: 최지희, 2015) 마 ) 호주일차의료의한국에대한시사점 (1) 호주에서의환자의동의수준에따른환자와일차의료의사 ( 가정의학과전문의) 를중심 으로다른의료인, 보건전문가간의 My Health Chart를통한환자정보공유는포괄적 이고, 연속적이며, 팀기반일차보건의료서비스를가능하도록하였다. 국내의전자의무기록관리시스템은 2011년보급률이 70% 미만에서 2014년 92% 로 빠르게도입되었으나, 안전시설과장비요건은갖추지못한상태이다. 국내에서도환자 정보공유시스템적극적활용하기위해서는다음의노력이필요하다. 첫째, 일차의료의정보화IT기반구축은공공성이높은필수영역이라는사회적인식 제고를위한국가적홍보가선행되어야한다. 둘째, 기간관호환이가능하도록공유스마트전자차트(EMR, EHR, PACS) 의보안, 서명, 인증수준등의표준화작업과함께정부차원의스마트차트인증제를도입해야한 140

3. 연구결과 다. 국내스마트전자차트기업의국제경쟁력강화가필요하다. 셋째, 일차의료기관의정보화IT기반시설및장비에대한합리적평가기준을공시해 야한다. 넷째, 정부인증을받은스마트전자차트(EMR, EHR) 도입등일차의료기관의정보화 노력에대해보조금또는가산수가등비용지원이필요하다. 다섯째, 일차의료에서활용가능한모바일의료, IT융합의료기기인프라기술지원을 해야한다. 여섯째, 의료정보관련법령을일원화하여새로운기술변화를반영하는명확한법령제 정이필요하다. 의료인이의료서비스에집중가능하도록정보보호기술조치에대한책 무를경감하는현실적인법령제정이이루어져야한다. (2) 첫째, 일차의료질향상을위해서는원가이하수가현실화가필요하다. 둘째, 각진료과목별의사단체의전문의견을반영하여객관적진료비심사기준제시 하고, 충분한기간전에사전고시의무화가필요하다. 셋째, 일차의료에불리한동종기관평균에따라가감지급하거나, 주관적으로삭감하는 현행요양급여심사제도의개선이필요하다. 넷째, 행위별수가제이외에인당월정액제 (PMPM) 또는인두제(Capitation) 을일차의료 에도입하여지속적, 포괄적관리에대한기본비용보상이필요하다. 다섯째, 교육수가, 상담수가, 포괄적치료계획수립등일차의료전문성반영수가개발 및급여인정이필요하다. 여섯째, 질환중증도및복합만성질환, 진료소요시간등의료서비스의노력을반영 하는차등지불보상이이루어져야한다. 이를위해연령, 성별, 건강위험요소, 질환중 증도등을고려한환자위험도보정(Risk Adjustment) 방법개발이필요하다. 일곱째, 일차의료의재택및시설방문의료합법화가필요하다. 141

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 다. 일본 1) 개요 우리나라의의료제도는일본의영향을많이받았기때문에비슷한문제점을공유하고 있다. 따라서일본의료제도의문제점과개혁방향을살펴보는것은우리나라의향후계획 에도움이될수있겠다. 일본인의평균수명은 2014년기준으로남자 80.5 세, 여자 86.8 세로기대수명이가장높은국가로알려져있다. 총인구는 2012년기준으로총 1 억 2,752 만명, 65세이상고령자인구는 3,079만명으로고령화율이 24.1% 정도이나 2030년에는그비율이점점증가하여 31.8% 까지예측되고있다. 또한국민소득대비의 료비지출비중은점점증가하고있는추세이며, 2013년추산된국민의료비는총 40.1 조엔이고이중 57.6% 가 65 세이상의의료비로지출되고있다( 그림 62). 그림 62. 일본의국민의료비추이 ( 건강보험조합연합회 (KEMPOREN) 후생노동성자료인용 ) 2013년기준일본의국민 1인당외래이용은 13회로 OECD평균인 6.6회에비해높 은이용횟수를보이고있다. OECD국가중인구 1,000명당병상수가 13.3개로가장 높은보유율을가지고있고평균재원일수가 17.2 일로가장길다 (OECD, 2015)( 그림 63). 142

3. 연구결과 그림 63. 평균입원일수 ( 출처: OECD health data 2015) 2) 일본의의료보장체계 가 ) 의료보험제도 일본은 1961년전국민건강보험제도를도입하였으며사회보험방식으로의무적가입 을원칙으로한다. 피고용자를대상으로하는건강보험 ( 직장건강보험 ) 과농업종사자및 자영업자, 퇴직자등을대상으로하는국민건강보험 ( 지역건강보험 ) 으로나뉜다( 그림64). 건강보험은대상자에따라선원보험, 각종공제조합 ( 공무원, 사립학교교직원 ) 으로나누 어진다. 또한 75 세이상 ( 후기고령자, 일정이상의장해가있는사람은 65 세이상) 노 인을대상으로 2008년 4 월부터후기고령자의료제도가도입되어시행되고있다. 75세가 되면기존에가입되어있는건강보험, 국민건강보험에서탈퇴하여후기고령자의료제도의 피보험자가된다. 각보험자가입비율은다음과같다 ( 그림65). 이와같이일본의건강 보험은하나로통합된것이아니라직장, 지역에따라수많은보험자가있고직장건강보 험의보험자는조합관장건강보험과협회관장건강보험이며지역건강보험은보험자가시 정촌 ( 우리나라기초자치단체인시, 군, 구에해당) 이주요주체가되고그외동업종의 사업에종사하는자 300 명이상으로구성된공법인인국보조합이있다. 143

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 64. 일본건강보험제도의분류 ( 일본의건강보장제도현황과개혁동향, 건강보험정책연구원,2014) 그림 65. 2011년의료보험가입비율 ( 건강보험조합연합회 (KEMPOREN), 후생노동성자료) 144

3. 연구결과 후기고령자제도의운영주체는각도도부현 ( 우리나라광역자치단체와유사하며광역시, 도에해당) 에설립되는 후기고령자의료광역연합 이다. 후기고령자의료광역연합의주요업 무는자격관리, 보험료결정, 보험재정의운영이며시정촌은보험료의징수와보험증교 부를한다. 나 ) 보험급여 보험급여는우리나라와마찬가지로현물급여의원칙이며보험급여내용은각보험자마 다다르고, 피보험자, 피부양자마다차이가있다. 재원은주로보험료와국고보조금으로 이루어지며각제도마다그구성은차이가있다. 2011년기준의료비의재원별구성요 소는다음과같다 ( 그림66). 그림 66. 일본의국민의료비의재원 ( 출처: 후생노동성, 2012) 급여율은제도의종류에관계없이연령과소득에따라정해져있으며, 본인부담률이 미취학아동 (6 세이하) 은 20%, 취학아동부터 70세미만은 30%, 70세이상 75세미만은 20%, 75세이상은 10% 이다. 하지만 70세이상에서도현역수준소득자는 30% 를부담해 야한다 ( 후생노동성). 145

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 다 ) 개호보험제도 개호보험제도는우리나라의노인장기요양보험제도 (2014년 7 월부터도입) 와유사한 제도로인구고령화가급속히진행되어가족들의개호부담감과불안감을해소하기위해 도입하게되었으며 1990년대후반부터논의가시작되어 2000년 4 월부터시작되었다. 시정촌은개호보험의관리운영주체로피보험자의자격관리, 보험료의부과및징수, 피보험자의요개호인정, 보험급여비용의지불및재정운영등을담당한다. 하지만시정 촌이보험자로서가지는재정적한계와사무적부담감을극소화하기위해국가, 광역자 치단체, 의료보험자, 연금보험자가중층적으로지원하고있다. 개호보험의재정구성은 개호보험의운영에필요한재원은서비스이용자가지불하는부담분을제외하고공비 로절반을부담하며나머지절반을개호보험가입자( 피보험자) 의보험료에서부담하며 개호보험급여이용자는총급여비용의 10% 를개호서비스제공기관에지불한다. 피보험자는 40세이상의전체국민이고 65세이상을제1 호피보험자, 40 세 ~ 64세 이하건강보험가입자를제 2 호피보험자로구분한다. 피보험자가보험급여를이용하기 위해서는먼저시정촌으로부터요개호인정을받아야하며이와관련된업무는시정촌마 다설치된개호인정심사회에서담당하고있다. 보험급여는개호급여, 예방급여, 시정촌 특별급여 ( 지역지원사업 ) 의세종류로나뉘고현물급여형태로제공된다. 개호급여서비스 는거택서비스, 시설서비스, 지역밀착형서비스세가지, 개호예방급여서비스는지역밀착 형서비스를제공하며그종류는다음과같다 ( 그림67). 개호보험에서는급여의수급자인요개호자및요지원자개인이해결해야만하는과제 를위해서수급자중심에서개호서비스를포괄적으로이용할수있도록케어매니지먼트 체계를운영하고있다. 케어매니지먼트는 1990년대이후활발히사용되고있는서비스 전달방식으로복합적인문제를가지고있는클라이언트에게보건ㆍ복지ㆍ의료의공식ㆍ 비공식서비스를조정ㆍ연계하여지속적으로제공함으로서서비스대상자의개인적ㆍ사회 적기능을향상시키는접근방법이다 ( 일본의케어매니지먼트제도분석을통한한국케어 매니지먼트에의시사, 2006 정신문화연구 ). 케어매니지먼트가국가의복지정책으로자리 매김할수있었던것은 재택개호지원센터 ( 노인개호지원센터 ) 의법제화되면서가능했 다. 재택개호지원센터는가정에서필요한케어를 24시간대응할수있도록종합적인상 담을하고필요할경우보건 복지서비스와연계할수있다. 일본에서는가정에서뇌졸 중, 치매, 병 허약등케어가필요한노인이발생하면상담, 케어지도, 보건과복지등의 연계를목적으로 1990년부터전국 1 만개소를목표로재택개호지원센터를설치하였다. 146

3. 연구결과 그림 이후 2000년 4월에개호보험을시행되면서개호보험제도에대한전면적인재검토를하 였고요지는경증대상자의급증현황에대해이들을잘관리하여중증대상자를줄이겠 다는것이였다. 이에따라예방서비스제공을위하여 지역포괄지원센터 를설치하였다 ( 사회과학연구, 2014). 2006년도에는개호보험제도개정에의거지역포괄케어중핵거점 으로서, 지역포괄지원센터가시정촌에설치되었고, 많은재택개호지원센터가지역포괄지 원센터로이행되었다. 67. 개호보험급여서비스의종류 ( 출처: 건강보험정책연구원, 2014) 케어매니지먼트의핵심은케어매니저 (care manager, 개호지원전문원 ) 가중심이되 어전문가팀이고령자나그가족과상담하여욕구를파악하고케어플랜을작성해서서비 스제공기관과연락하여이용자중심의적절한서비스를제공하는것이다 ( 겅강보험정책 연구원, 2014). 주택서비스계획 개호예방서비스계획의작성과같은케어플랜장성 에대한비용은전액보험급부가되어자기부담은없다. 개호보험법79 조제2항 2조에 서도케어매니저의존재와역할에대해서 요개호자등( 要介護者等 ) 으로부터의상담에응 147

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 하고, 이들이직면하고있는심신의상태에따라거택서비스나시설서비스를적절히이 용할수있도록시정촌 거택사업자 개호보험시설등과연락 조정을행하며, 나아가서이 들의자립적일상생활에필요한원조에관한전문지식과기술을보유한정령( 政令 ) 에서 규정하고있는자로규명하고있다. 캐어매니저는실무연수시험에합격하고실무연수 의과정을수료한뒤도도부현지사에게등록을한다. 또한 5년마다갱신연수를받아 전문원증을갱신하도록하고있다. 3) 일차의료서비스기반 (WHO health framework) 일본에서도고령화심화, 의료비상승의문제점이제기되면서일차의료를강화의필요성을인지하고이를위해서여러방면에서의료시스템의변화를추구하고있으며일본에서의일차의료변화동향을알아보고우리나라의료에시사점을고찰하고자한다. 가 ) 리더쉽과거버넌스 (Leadership/governance) (1) 일본의료보건체계에서중앙정부역할을담당하는기관은후생노동성 ( 厚生 省 ) 이며 의료, 복지, 연금, 노동자관련업무를관장하고있다. 의료분야에있어서주요한업무는 의료보험, 의료종사자의자격제도, 보건소로대표되는공중위생업무, 국립병원의관 리, 약제나의료기기의규제이다 ( 일본의의료, 2004). 후생노동성은진료보수점수표진 료를개정하는과정에서촉진하고자의도하는진료행위의점수를높게설정하여의료행 위를유인함으로써정책목표를달성하고있다. 대표적인예로주치의기능을강화하기 위해 2014 년부터 지역포괄진료료 ( 地域包括診療料 ) 수가를개설하여변화를유도하고있 다. (2) 일본은고령화사회로의변화와의료비억제의목적으로 2006년까지 5차례의료법을 개정하였다. 1985년제1차의료법개정으로 47개도도부현에의료계획수립을의무화하 게되었다 ( 의료법제 30조 4). 의료계획에는다음내용이반드시포함되어야한다 ( 일본 의료계획제도의경과와현황조사, 2014 한국보건산업진흥원 ). ( ) 5 5 148

3. 연구결과 ( ) 5 5 ( ) ( ),,,, ( ) ( ) ( ) ( ) 고 ( ) 5대질병 5 대서비스에는암, 급성심근경색, 당뇨, 뇌졸중, 정신질환과응급의료, 재난의료, 벽지의료, 주산기와소아의료가포함된다. 또한각도도부현, 시정촌은지역건강보험을운영하며피보험자의질병예방, 건강증 진을위해특정건강진단과특정보건지도를실시하는것이외에, 지역자체적으로건강교 육, 건강상담, 건강검진등의사업을실시하고있다. 또한포괄지원센터를설치하여지역 사회지원사업에포괄적지원을하고개호예방지원을하고있다. (3) 일본일차의료연합학회 (Japan Primary Care Association, JPCA) 는 Japanese Medical Society of Primary Care (JMSPC), Japanese Academy of Family Medicine (JAFM),Japanese Society of General Medicine (JSGM) 3 가지학회가 2010 년합병하여발족하였다. JPCA 의미션은접근성, 포괄성이좋고질높은건강서비 스를통해국민들의건강을유지증진시키는것이며구성원은의사와약사, 치과의사, 관 련된의료인력, 학생들을포함하여 2015년 11,478 명이다 ( 그림68, JPCA 홈페이지). 가정의학전문의제도, 일차의료인정의제도, 지도전문의제도, 일차의료공인약사 제도와같은인증제를운영하고있으며가정의학후기연수의제도프로그램에대한인증 제도도진행하고있다. 병원종합의사양성프로그램인증시도사업도 2016년부터시작하여병동진료에 있어서도일차의료의영역을확장해나가고있다. 또한, 일차의료를강화하고수준을높이 149

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 68. 일본일차의료연합학회 (JPCA) 구성원 ( 출처: JPCA) 는방법에대해서활발한논의와연구를진행되고있다. 나 ) 일차보건의료재정 (Health care financing) 일본의의료수가제도는우리나라와매우유사한구조이지만세부적인항목을살펴보 면일본의진료비구조는아주세부적이고다양한가산제도와의학관리료가특징적이다. 진료수가는원칙적으로행위별수가제 의항목에해당하는점수 (1점당 10 엔) 로계산한다. (fee for service) 이며실행한의료행위별로각각 (1) ( ) 2016년진료보수점수표개정의네가지목표는 지역포괄케어시스템의추진과의 료기능의분화 강화, 연계에관한관점, 환자에게안전하고납득할수있는효과적 효율적이고질높은의료를실현, 중점적인대응이필요한의료분야에충실, 효율 화 적정화를통해제도의지속가능성을높이는것이다 ( 후생노동성, 2016). 지역포괄케어시스템과관련하여첫째, 단골의사 ( 카카리츠케의 ) 기능확대를위한항 목을강화하였고대표적으로지역포괄진료료의보급을확대하기위해수가산정기준을 개정하였다. 또한단골약사가처방의사와연계하여환자의복약상황을지속적으로파 150

3. 연구결과 악한후환자에게복약지도등을실시하는업무를약학관리료로평가하는항목을추가 하였다. 둘째, 의사, 치과의사, 약사, 간호사등에의한다직종연계활동의강화에대 해서강조하였다. 셋째, 재택의료가비교적중증환자에서경증환자까지다양한환자에 게진료가이루어지고있기때문에환자의상태및거주장소에따라세밀한평가를실 시하도록하였다. 특히단골의사기능을강화하기위해서치매지역포괄진료료가 (1,515 점) 신설되었고 ( 신설) 와지역포괄진료료및지역포괄진료가산에의한주치의기능을확대하기위해시설 기준을완화하고보급을촉진하였다. 개정전지역포괄진료료를산정하기위해서는 3명 이상의상근의사가있어야하고 24시간대응이가능한태세를갖추어야한다는조건이 있지만개정후에는 2 명이상의상근의사로기준이완화되었다. 또한이와관련하여실제 적인진료보수점수표의변화는다음과같다 ( 표41). 표 41. 지역포괄케어관련진료보수점수표 ( 후생노동성, 2016) 치매지역포괄진료료 ( 신설) 지역포괄진료료 ( 기준완화 ) 소아단골의사진료료 ( 신설) 항목 산정기준 점수 허가병상수 200 병상미만의병원또는진료소에 서치매이외 1개이상의질환이있는치매환자또는그 가족등의동의를얻어요양에필요한지도및진료를실 시했을경우 지역포괄진료료의산정요건충족허가병상수 200 병상미만의병원또는진료소에서고 혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 치매중 2 개이상( 의증은제 외) 의질환을가진환자에대하여주치의가 2가지질환에 대해요양상의지도, 복약관리, 건강관리, 개호보험에의 대응, 재택의료제공, 24시간대응등을하는경우산정 가능. 배치 진료소의경우상근의사 3명이상배치 2명이상 병원의경우응급의료기관기준을충족해야한다는항 목삭제 소아과를표방하는보험의료기관에대한외래에서주치 의로진료에대한포괄적인평가를위해신설 지속적으로진찰하고있는 3 세미만의환자 ( 미취 학아동도가능) 에대해전화등에의한문의에대해원 칙으로해당보험의료기관에서상시대응하고 급성질환이발병했을때의대응방법이나아토피성 피부염 천식등주치의로필요한지도및진료를할 경우 1,515 점 ( 월 1 회) 1,503 점 ( 월 1 회) 1 일기준 경우 처방전을교부하는 초진시 602 점 재진시 413 점 처방전을교부하지 않는경우 초진시 712 점 재진시 523 점 151

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 단골약사포괄관리료 ( 신설) 대상환자는지역포괄진료료, 지역포괄진료가산등의 산정대상 환자의복약상황등에대해서는, 약학지식을토대로 수시로파악하여단골의사에게매번정보제공과함께필 요에따라감소약물등의처방제안을실시 270 점 의료기관간연계기능을강화하기위해서수가의개정에는의료와개호의연계및입원과재택의료의원활한이행을평가하는개호지원연계지도료 ( 介護支援連携指導料 ), 퇴원공동지도료( 退院時共同指導料 ) 의점수상승으로반영하였다 ( 표 42). 표 42. 개호지원연계지도로, 퇴원공동지도료의개정전후점수표 ( 후생노동성, 2016) [ 개호지원연계지도료 ] 개호지원연계지도료 현행 300점 [ 개호지원연계지도료 ] 개호지원연계지도료 개정안 400점 [ 퇴원시공동지도료 ] 퇴원시공동지도료 1 1. 재택요양지원지료소의경우 1,000점 2. 1이외의경우 600점 퇴원시공동지도료 2 300점 [ 퇴원시공동지도료 ] 퇴원시공동지도료 1 1. 재택요양지원지료소의경우 1,500점 2. 1이외의경우 900점 퇴원시공동지도료 2 400점 또한퇴원직후의재택요양지원에관한평가를위해의료요구도가높은환자가안심 하고재택요양으로전환하고재택요양을지속할수있도록지원할수있도록수가를 신설하였다. 퇴원직후일정기간동안퇴원지원이나방문간호스테이션과의연계를 위해입원의료기관에서실시하는방문교육에대해평가한다( 표 43). 표 43 퇴원후방문지도료점수표 ( 후생노동성, 2016) 퇴원후방문지도료 방문간호동행가산 ( 신설) 항목산정기준점수 특게진료료의시설기준등의별 표여덟째내거상태의환자나치매 고령자의일상생활자립도판정기 준 Ⅲ 이상의환자또는그가족에 대해집에서요양내용등의지도를 실시하는경우에산정 입원의료기관을퇴원한날부터 기산하여 1개월이내의기간에한하 여 5 회한도로산정 ( 퇴원날제외) 재택요양을담당하는방문간호 580 점 (1 회당) 20 점 ( 퇴원후 1 회만) 152

3. 연구결과 스테이션또는다른보험의료기관의 간호사등을동행하고지도를실시 하는경우퇴원후 정점수에가산. 1회에한하여소 ( ) 우리나라의초 재진료는차등수가제를도입하여의원이병원보다초 재진료보다낮게 책정된다. 하지만일본에서는진료소의초 재진료가병원과같고오히려병원은소개율, 역소개율이일정기준미만일경우더낮은점수를산정된다. 또한 200병상이상의병 원에서는재진료가아닌외래진료료를산정하는데외래진료료는기본검사와처치를포함 하고있어실질적으로재진료가더유리하다. 이는 200병상미만의병원이나진료소에서 주로외래진료가이루어지도록하려는의도가반영된것이다. 또한 6세미만유아진료 시, 심야 ( 오후 10시-익일 6 시), 휴일진료시일정가산금이추가로산정된다( 그림 69). 그림 69. 일본의외래기본진료료 (2014 년기준) ( 출처: 의료급여정신질환수가체계개선방안연구, 2015 건강보험심사평가원 ) 153

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 ( ) 의학관리료는질병의효율적이고통합적인관리를목적으로하며대표적으로특정질환 요양관리료( 特定疾患療養管理料 ) 와특정질환치료관리료 ( 特定疾患治療管理料 ), 생활습관병지 도관리료( 生活習慣病指導管理料 ) 와 2016년부터진료소의단골의사기능을강화하기위해 신설, 개정된지역포괄진료료 ( 地域包括診療料 ), 치매지역포괄진료료, 소아단골의사진 료료등으로구성되어있다 ( 표 44). 표 44. 2016년의학관리료의종류 ( 출처: 일본오늘의임상지원, https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika/index.html ) B000 특정질병요양관리료 B001 특정질환치료관리료 B001 01 바이러스질환지도료 B001 02 특정약물치료관리료 B001 03 악성종양특이물질치료관리료 B001 04 소아특정질환상담비용 B001 05 소아과요양지도료 B001 06 간질지도료 B001 07 난치병외래지도관리료 B001 08 피부과특정질환지도관리료 B001 09 외래영양식사지도료 B001 10 입원영양식사지도료 ( 주 1 회) B001 11 집단영양식사지도료 B001 12 심장박동기지도관리료 B001 13 재택요양지도료 B001 14 고도난청지도관리료 B001 15 만성유지투석환자외래의학관리료 B001 16 천식치료관리료 B001 17 만성통증질환관리료 B001 18 소아악성종양환자지도관리료 B001 19 삭제 B001 20 당뇨병합병증관리료 B001 21 이비인후과특정질환지도관리료 B001-3 생활습관병관리료 B001-3-2 니코틴의존증관리료 B001-4 수술전의학관리료 B001-5 수술후의학관리료 (1 일당) B001-6 폐색전증예방관리료 B001-7 림프부종지도관리료 B001 22 암성동통완화지도관리료 B001 23 암환자지도관리료 B001 24 외래완화의료관리료 B001 25 이식후환자지도관리료 B001 26 내장형주입펌프지속주입요법지도관리 료 B001 27 당뇨병투석예방지도관리료 B001-2 소아과외래진료료 (1 일당) B001-2-2 지역연계소아야간 휴일진료료 B001-2-3 유아육아영양지도료 B001-2-4 지역연계야간 휴일진료료 B001-2-5 원내심사실시료 B001-2-6 야간휴일구급반송의학관리료 B001-2-7 외래재활진료료 B001-2-8 외래방사선진료료 B001-2-9 지역포괄진료료 ( 월 1 회) B001-2-10 치매지역포괄진료료 ( 월 1 회) B001-2-11 소아단골의사진료료 (1 일당) B005-7 치매전문진단관리료 B005-7-2 치매요양지도료 B005-8 간염인터페론치료계획료 B005-9 배뇨자립지도료 B006 응급의료관리료 B006-2 삭제 B006-3 퇴원시재활지도료 B007 퇴원전에방문지도료 B007-2 퇴원후방문지도료 154

3. 연구결과 B001-8 배꼽탈장압박지도관리료 B002 개방형병원공동지도료 ( Ⅰ) B003 개방형병원공동지도료 ( Ⅱ) B004 퇴원시공동지도료 1 B005 퇴원시공동지도료 2 B005-1-2 개호지원연계지도료 B005-1-3 개호보험재활이행지원료 B005-2에서 B005-3-2 까지삭제 B005-4 고위험임산부공동관리비 ( Ⅰ) B005-5 고위험임산부공동관리비 ( Ⅱ) B005-6 암치료연계계획수립비용 B005-6-2 암치료연계지도료 B005-6-3 암치료제휴관리료 B005-6-4 외래암환자가정연계지도료 B008 약제관리지도료 B008-2 약제종합평가조정관리료 B009 진료정보제공료 ( Ⅰ) B009-2 전자진료정보평가수수료 B010 진료정보제공료 ( Ⅱ) B011 및 B011-2 삭제 B011-3 약제정보제공료 B011-4 의료기기안전관리수수료 B012 상병수당금의견교부수수료 B013 요양비계약서교부수수료 B014 퇴원시약정보관리지도료 B015에서 B018까지삭제 특정질환요양관리료는 200병상미만의의료기관에서만산정이가능하며이는일차진 료기능을담당하는지역단골의사가계획적으로요양상관리하는것을평가하는것으로서 규모가작은의료기관일수록높은점수가설정되어있어 100병상미만 147 점, 200병 상미만 87 점으로산정된다. 후생노동부에서지정하는 35개질병을주상병으로하는환 자에게치료계획에따라복약, 운동, 영양등요양상관리를시행한경우에는월 2회에 한하여산정한다. 35 개대상질환에는고혈압, 당뇨, 천식, 위궤양, 위염, 심부전, 부정 맥, 허혈성심질환, 뇌혈관질환, 암등이포함된다. B000 특정질병요양관리료 1 진료소의경우 : 225점 2 허가병상수 100 병상미만의병원의경우 : 147점 3 허가병상수 100 병상이상 200 병상미만의병원의경우 : 87점 주 1 따로후생노동대신이정하는질병을주상병으로하는환자에대한치료계획에따라요양에필요한관리를실시한경우, 월 2 회에한하여산정한다. 2 구분번호 A000 내거초진료산정초진일간관리또는당해초진일로부터 1 월이내에실시한관리비용 은초진료에포함되는것으로한다. 3 입원중인환자에대해한관리또는퇴원한환자에게퇴원일로부터기산하여 1 개월이내에실시한관리비 155

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 용은제 1장제 2부제 1 항에열거입원기본료에포함되는것으로한다. 4 제 2부제 2절제 1관재택요양지도관리료의각구분내거지도관리료또는구분번호 B001의 8 내거피 부과특정질환지도관리료를산정할지도관리를받고있는환자에대해간관리비용은각구분내거는각각의 지도관리료에포함되는것으로한다. 특정질환치료관리료 ( 特定疾患治療管理料 ) 의항목중하나인당뇨병합병증관리료 (170 점) 는당뇨병발병변고위험요인이있는환자에대해서발의청결, 발톱깍기등발에 대한셀프케어방법, 바람직한신발의선택방법에대해의사또는의사의지시에따라 간호사가해당지도를한경우월 1 회에한하여산정한다. 1회교육시간은 30 분이상 이어야한다. 당뇨병투석예방지도관리료 (350 점) 은입원중인환자이외의당뇨병환 자 ( 통원하는환자의수를말하며, 재택에서요양하는환자를제외한다) 중헤모글로빈 A1c (HbA1c) 가 6.5% 이상또는내복약이나인슐린제제를사용하고있는자로서, 당뇨 병성신증제 2 기이상의환자 ( 실제로투석을하고있는자를제외한다) 에대해의사가 당뇨병투석예방에관한교육의필요성이있다고인정하는경우, 월 1 회에한하여산 정한다. 생활습관병지도관리료 ( 生活習慣病指導管理料 ) 는 2000 년부터지질이상증(650 점), 고 혈압(700 점) 또는당뇨병(800 점) 을주상병으로하는환자의치료에한하여, 생활습관에 관한종합적인지도및치료관리가중요하다는인식의확산에의해설정된수가로서, 치 료계획을책정하여당해치료계획에따라복약, 운동, 휴양, 영양, 흡연및음주등의생 활습관에관한종합적인지도및치료관리를하는경우에허가병상수가 200병상미만 인병원및진료소인보험의료기관에대해서만진찰료이외에별도로산정토록되어있 다( 표45). 월1회적절한지도및 4개월에 1 회이상 요양계획서 ( 그림70) 발행하여환 자의서명을받아야한다. 요양계획서의구성은식사, 운동, 금연등에대한포괄적인평 가를하도록되어있다. 특정질환요양관리료와비교하면꽤높은점수로설정되어있으 나검사, 투약, 주사, 병리진단등의비용이포함되어있다. 표 45. 생활습관병관리료 구분 처방전교부하는경우 이외 고지혈증 650점 1,175점 고혈압 700점 1,035점 당뇨병 800점 1,280점 156

3. 연구결과 그림 70. 생활습관병지도관리료산정시요양계획서초진용( 좌), 재진용( 우) ( 출처: 생활습관병관리료도입에대한검토, 의료정책연구소 2010) 지역포괄진료료 ( 地域包括診療料 ) (1503 점) 는진료소만대상이고고혈압, 당뇨병, 이상지 질혈증, 치매중 2 개이상( 의증은제외) 의질환을가진환자에대하여주치의가 2가지 질환에대해요양상의지도, 복약관리, 건강관리, 개호보험에의대응, 재택의료제공, 24 시간대응등을하는경우산정가능하다. 다 ) 의료보건인력 (Health workforce) (1) 일본의인구 1,000명당활동의사수는 2.3명이며 OECD 평균인 3.3 명보다부족하다. 우리나라와유사하게일차의료기관의의료제공자는다양한전문과목전문의로구성되어 있으며 2014년기준으로약 100,461 명으로추산된다 ( 그림71). 주로여러분과전문의 157

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 들이병원에서퇴직을하게되면서진료소(clinic) 에서진료를하는경우가많으며이러한인력에대해서공식적인일차의료(primary care) 에대한교육과정이나인증제도는없다. 그림 또한법적인주치의제도는없으나카카리츠케의 ( かかりつけ医 ) 라고불리는단골의사 개념이존재한다. 도쿄의사회에서설명하는카카리츠케의개념은지역사회에가까이있 으면서어떤질병이든가장먼저상담할수있고환자의상태와치료계획에대해서자세 히설명을해줄수있는의사로설명하고있다. 또한환자의생활을지원하기위해지역 의의료 보건 복지기관의코디네이터의역할도하며고도의전문진료가필요할경 우적절한전문병원을소개해주는역할도한다( 사단법인도교도의사회 ). 또한, 기존의다 양한전문의인력과카카리츠케의를새로운일차의료전문의로어떻게전환할것인지이행 방안에대해서도논의중이다 (JMAJ 56(6): 465 467, 2013). 국외에서일차의료전문의로주로인정받고있는가정의학과전문의를위한인증제도 가 2010년부터도입되어현재 2016년기준 455명이며매년 50-80명정도가정의학과 전문의가배출되고있다( 그림72). 71. 일본진료소의전문과목별비율 ( 후생노동성, 2014) 158

3. 연구결과 그림 72. JPCA 인증가정의학과의사현황 ( 출처: JPCA 2016) (2) 일본의수련과정은이전까지는선택사항이었던주니어레지던트과정을 2000년의사 법을개정하면서 2004년부터의과대학졸업후 2년간의수련이을의무화하였고주니어 레지던트를거치지않으면독립적인시술을할수없게되었다. 이후시니어레지던트 과정을거쳐각과전문의가된다 ( 그림73, 전공의수련환경개선과제와지원체계구축방 안, 한국병원경영연구원 ). 주니어레지던트는우리나라의인턴과같이단순처치를하는인력이아니라여러과를 순환근무면서주치의의역할을한다는것에서차이가있다. 이를통해일차의료에대한 이해를증진시키고, 환자를전체적인관점에서치료할수있는수있는기본적이고포괄 적인임상능력을배양하도록하였다. 또한, 이와관련된비용은 100% 국가의일반회계 에서부담하고있다. (3) ( 綜合診療科 ) 해서 그동안일본은전문의자격에대해서여러학회에서개별적으로부여해왔으나이에대 2013년후생노동성은전문의의질을보장하고공인된자격으로대중에게널리인 지되고의사들도전문가집단으로서자부심과책임을가질수있도록전문의제도를개편 하였다. 개편의요지는전문의인증을각학회가아닌 JMSB (Japanese Medical Specialty Board, 일본전문의기구 ) 라는제 3의기구를설치하여수련프로그램평가와 전문의인증을하게하였다 ( 출처: 新しい専門医制度, 厚生労働省へき地保健医療対策検討 会,2015). 따라서기존 55개학회별전문의를개편하여 19개기본영역전문의와세부영 역전문의 2 단계로구분하였다. 이중가장큰변화로종합진료전문의를 19번째기본영 역전문의의하나로편성하여공식적인일차의료전문의양성이제도화되었다는것이다. 159

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 73. 일본의전공의수련시스템 ( 출처: 전공의수련환경개선과제와지원체계구축방안, 한국병원경영연구원 ) 종합진료과도입배경은특정장기나질환에국한되지않는폭넓은관점에서환자를 보는의사를양성하여지역사회에는만성질환이나심리사회적인문제로계속적인돌봄을 필요로하는환자와고령화로인해특정장기나질환을초월한다양한문제를안고있는 환자의증가에적절한대응을할필요가있다는것이다 ( 일본전문의제도변화 2016, 의료정책연구소 ). 일차의료를전담할종합진료전문의의사상을다음과같이제시하고있다 ( 일본일차의 료발전전망, 의료정책연구소 2015 이평수). 1 종합진료전문의는일상적으로발생하는질병이나상해의치료와예방, 보건과 복지등다양한문제에대해적절한초기대응과필요에따라지속적이고전인적인의 료를제공하고지역의요구에대응하여 지역의진료에부응하는의사 2 종합진료전문의는 깊이 가특징인영역별전문의에비하여 취급하는의료문제의 범위와다양성 이특징 160

3. 연구결과 3 종합진료전문의는영역별전문의나타직종과연계하여지역의료, 간호, 보건등 다양한분야에서리더십을발휘하면서다양한의료서비스( 재택의료, 완화의료, 노인케어 등) 를포괄적이고융통성있게제공할수있고, 지역전체의건강향상에기여하는중요한 역할을담당 이와함께종합진료의충족요건으로인간중심의의료와케어, 포괄적이고통합적인 (comprehensive/ integrated) 접근, 연계를중요시하는운영, 지역지향적 (community- oriented) 접근, 공익에이바지하는직업규범과진료장소의다양성을 제시하고있다. 종합진료전문의표준교육프로그램( 안) 은다음과같다 ( 표 46). 표 46. 종합진료전문의표준교육프로그램 ( 가안) ( 출처: 新しい専門医制度, 厚生労働省へき地保健医療対策検討会,2015) 1 년차 2,3 년차 - 내과, 소아과, 응급의학과등에서필수영역별기본연수를실시하고각영역별전문의제도가 정한인증시설에서병동환자관리, 전인적관리, 외래환자관리의기본기술, 태도등을습득한다. - 종합진료전문의가가져야할핵심역량을염두하여각영역연수에서연수목표설정한다. - 교육프로그램기준에의거하여종합진료관련교육및종합진료에특히관련이깊은영역별연 수를실시한다. - 교육커리큘럼에정해진필요증례를경험하고 " 지역사회중심의사" 로서심화교육을이수한다. 또한일본의의료서비스질에대한 OECD 보고서에서도일본일차의료강화를위한권고안중하나로종합진료전문의제도가차질없이진행되어야하며새로운종합진료전문의는기존의일차의료의사와차별성있는기능과역할을담당할수있어야한다고언급하고있다 (OECD. 2014). 라 ) 의료보건기술 (Medical products, technologies) 2014 OECD 일본의의료서비스질에대한보고서에서일본의전자차트사용은놀라 울정도로제한되어있고의료정보의연계와분석은다른 OECD국가보다뒤쳐져있다고 평가를하였으며환자진료정보를교류하고이자료를활용, 분석하는것이의료제공의 효율성을높일수있는방안이될것임을설명하였다 자차트보급률은 있지않다. (OECD. 2014). 일본진료소의전 40% 정도로알려져있고의료기관간환자의료정보공유가활성화되어 또한우리나라의주민등록번호와같은개인식별번호가없었으나 2016년부터마이넘버 제도를도입하였으며이를이용하여의료정보관리를위해활용계획을하고있다. 의료 161

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 기관간의료정보교류가활성화될경우, 불필요한중복검진등이줄어들고, 의료이용의 효율성도높일수있을것으로기대하며의료정보연계를위해의료정보번호제도의도 입, 클라우드기술을활용한의료정보교환체계등을검토하고있다. 또한 2018년부터 빅데이터활용촉진을위해마이넘버제도로의료정보를관리하는 의료번호제도 사용할예 정으로의료기관이별도로관리하는데이터를결합해서전국의 20% 에해당하는병원 (2,000 개), 진료소(20,000) 의데이터를수집하는것을목표로하고있다 ( 후생노동성, 2016). 또한 2016년진료보수점수표에서정보통신기술을활용하여의료기관간연계와의료 관련데이터의수집과활용을촉진하기위한목적으로송신하는의료기관에서는검사 이미지정보제공가산 (200 점), 수신하는의료기관에서는전자진료정보평가수수료 (30 점) 를산정할수있도록수가를신설하였다 ( 표47). 진료정보제공서, 방문간호지 시서및복약정보에대해서전자적인수단을사용하여연계할경우산정할수있다. 표 47. 환자진료정도제공에전자적으로송수신하는경우산정가능한수가신설 ( 후생노동성, 2016) [ Ⅱ-2 ( 환자의관점등 / ICT 활용) - 1] 진료정보제공서등의전자적인송수신에관한평가 제 1 기본개념 현재서명또는기명 날인을하고있지만앞으로진료정보제공서, 방문간호지시서및복약정보등제공문 서등에대해전자서명을하고, 안전성을확보한전자적으로송수신하는경우도산정가능하다. 진료정보제공서에검사결과 이미지정보등의첨부대해전자적으로송수신하고공유할경우에대해서도평 가한다. 제 2 구체적인내용 1. 의과진료보수점수표에기재된진료등에필요로하는문서, 및복약정보등제공료의산정에관한문서의전자화 방문간호관리요양비의산정에관한문서 [ 산정요건] (1) 전자적방법을통해개별환자의진료정보등을다른보험의료기관등에제공하는경우후생노동성 의료 정보시스템의안전관리에관한지침 (2013년 10 월) 을준수하고안전한통신환경을보장해야한다. (2) 서명또는기명 날인을요하는문서는전자서명을포함한다. 이경우후생노동성이정한준수감사기준 을충족하는보건의료복지분야의공공키기반구조 한전자서명을해야한다. (HPKI : Healthcare Public Key Infrastructure) 에의 2. 진료정보제공료 (I): 검사 이미지정보제공가산신설 162

3. 연구결과 ( 신규) 검사 이미지정보제공가산 이퇴원하는환자에대해해당환자의퇴원일이속하는달또는그다음달에필요한정보를제공한경우 200 점로입원중인환자이외의환자에대해필요한정보을제공한경우 30 점 [ 산정요건] 보험의료기관이환자의소개를할때과거의주요진료기록을다른보험의료기관에전자적방법으로열람가 능하도록제공한경우에가산한다. 그러나이내용은주 7 에규정하는가산을산정하는경우는산정하지않는다. 퇴원시에시설간의정보연계된경우는 200 점, 입원중이아닌환자의경우 30 점가산 3. 전자진료정보평가수수료의신설 ( 신) 전자진료정보평가수수료 30 점 [ 산정요건] 보험의료기관이다른보험의료기관에서진료정보제공서를받은환자에대한과거의주요진료기록을전자적 방법으로볼수해당진료기록을진료에활용한경우에산정한다. [2 및 3 에따른시설기준] (1) 다른보험의료기관등과연계하여환자의의료정보에대한전자적인송수신이가능한네트워크를구축하고 있을것. (2) 다른보험의료기관및표준방법에의해안전하게정보를공유할체제가구비되어있음. 이러한산정요건과시설기준을충족하기위해서는전자시스템의도입이필수적이 겠으며전자화된정보를보내줄의료기관과의협력도동반이되어야한다. 따라서 2008 년부터각시정촌에따라환자의료정보의전자적방법의연계를위해보조사업을하여 연계를지원해주기도하였다. 보조금지원내용은 1 지역의료제휴의정보공유에필 요한서버시스템템을도입하기위해필요한경비 ( 서버등장비도입비용, 시스템설 계및개발비용, 네트워크구축비용, 설치공사비용포함) 2 1의서버에사용되는 무정전장치에필요한경비 3 기존시스템을 1의서버에대응하기위해나누기수정 경비를포함한다( 지역진료정보연계추진보조금교부요강, 시주오카시정촌). 163

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 마 ) 의료정보와연구 (Information and research) 일본에서는일차의료연구를지원하기위한정부기관은부재하며 OECD 보고서에서 도의과대학에일차의료연구를개설하여일차의료에대한교육과연구는물론일차의료 의지침을개발하는역할을담당하게하는것을권장하고있다(OECD 2014). 일본일차 의료연합회의연구지원위원회에서일차의료에대한연구를지원하고있으며연구지원 심사위원회의심사에통과되면연구자를대상으로연구에대한비용을지원하고연구디 자인에대한강의를제공한다 ( 표48). 표 48 일본일차의료연합회의일차의료에대한연구지원 2017 년연구조성제도모집요강 (JPCA) 1. 개인연구조성 1 조성의대상 : 본학회회원 2 연구방법 : 양적연구와질적연구 3 연구조성기간 : 1 년 4 5 조성건수 : 연간 3 개까지 조성금액 : 건당연간 10 만엔 2. 팀연구조성 1 조성대상 : 2 명이상의연구자그룹 ( 팀) 2 연구방법 : 원칙적으로양적연구 3 연구조성기간 : 2 년 4 5 6 조성건수 : 연간 6 개까지 조성금액 : 건당연간 40 만엔 ( 총액 80 만엔) 아직데이터수집을시작하지않은연구 ( 이미시작된연구는조성대상에서제외한다 ) 연구자그룹 ( 팀) 의구성멤버는다음요구사항을충족해야한다. - 연구대표자는본학회회원이어야하며연구대표자의나이는 45세미만 - 의료전문다직종에의한신 청을권장 - 지원을받은자 ( 팀) 은진행보고서및연구결과를학회등에서발표 164

3. 연구결과 바 ) 의료서비스제공 (Service delivery) 2016 년진료보수의개정에서일본은크게두가지목적을제시하고있다. 첫번째로지역포괄케어시스템을통해효율적인의료제공체제를구축하는것과두번째의료기능별의료기관의분화를강화하고의료기관간연계의활성화이다. 이를위해일본은여러변화와개선을추구하고있으며궁극적인목표는질높은의료서비스를환자중심으로제공하는것이다. (1) 일본은 1차진료기관인진료소가있으며 20개미만의병상을보유하고있는경우가 있어이를유상진료소라고부른다. 2 차진료기관인지역의료지원병원 ( 中核病院, 중핵병원) 은 1차진료기관에서검사나입원을목적으로소개받은환자에대한진료를실시하며 3 차진료기관은특정기능병원으로대학병원과센터라고이름붙은경우가많고대부분고 도의전문적인의료를제공한다. 2016년기준진료소는 101,162 개, 병원은 8,453개로 추산된다 ( 후생노동성 2016). 일본의의료시스템은환자가자유선택에따라의료기관의규모와기능에관계없이어 느의료기관이라도쉽게접근할수있고일차진료에서다양한전문의진료가가능한구 조이다( 그림74). 이러한의료시스템에서일본정부는질향상과효율성증가의방안으로서의료기관별 기능적분화를추구하고있다. 즉, 대형병원과중소병원 진료소가서로연계하면서 각각의특징을살려다른기능을담당하는것을말한다. 진료소는감기나설사, 가벼운 열상등친밀한병이나부상에대응하는동시에전문성과고급의료의필요에따라다른 적절한의료기관에환자를소개하고대형병원은중소병원 진료소에서소개에따라심 각한질병이나심각한부상을위해더지능적이고전문적인의료서비스를필요로하는 환자에게의료서비스를제공한다. 또한, 적절한치료를통해회복기에들어간환자는다 시가까운중소병원 진료소에역소개가되는과정을거친다. 의료기관별기능분화를위한의료제도로대표적인것은지역의료지원병원의승인요건 이다. 소개환자비율을규정하고있으며이비율에따라서 진찰료소개환자가산제도 를운영하고있다. 지역의료지원병원의승인요건은다음과같다 ( 표49). 165

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 49. 지역의료지원병원의승인요건 소개환자중심의의료서비스를제공 - 소개받은환자의비율 80% 를초과 - 소개받은환자의비율 60% 를초과하고역소개율 30% 를초과 - 소개받은환자의비율 40% 를초과하고, 역소개율이 60% 를초과 응급의료제공 건물, 시설, 장비등을지역의의사, 치과의사, 약제사, 간호사등의진료, 연구또는연수를위 해이용할수있는체제확보 지역의료종사자에대한교육을실시 그림 74. 의료이용자의자유로운접근이가능한일본의료시스템 ( 출처: Quality in Primary Care (2015) 23 (5): 262-266, Akiteru Takamura) 이와더불어대형병원수진특별요금 ( 大病院受診時の特別の料金 ) 이라는정액을환자에게 부과하고있다. 원칙적으로이전에도특정기능병원에서진료를보기위해서는해당지역 의병원이나진료소로부터소개를받아서진료받는것으로되어있지만사실그비율은 40% 정도밖에되지않았다. 따라서 2016년 4월부터의료기관간기능분담과업무협력을 촉진하기위한조치중하나로소개서없이 200병상이상의병원에직접가게되면대형 병원수진특별요금을징수하기로하였다. 이전에도특정요양비제도 ( 보험급여이외의본인부 담으로공식적으로인정하는것) 에의한초진료로별도의금액을지불해야하기는했지 만정액이아니고병원에따라자유롭게받게되어있었다. 그금액은일반적으로 1,000 엔에서 2,000 엔사이의금액정도였다. 하지만후생노동성에서경한증상으로대형병원을 찾는환자수를제한하고큰병원에서는전문적치료에더욱집중할수있도록하는취지 에서 500병상이상의 160 개병원, 84개의대학병원과특정기능병원에소개서없이내 원하였을경우의무적으로대형병원수진특별요금 ( 大病院受診時の特別の料金 ) 을초진의경 우최소 5,000 엔이상의병원이정한금액, 재진의경우최소 2,500엔이상의병원이 정한금액을추가로환자에게부과하도록하였다. 진료의뢰-회송시환자의진료정보제공은의료의지속성을확보하고의료와효율적인 이용을가능하게하며일본에서는의뢰-회송시소개환자가산료와진료정보제공료등의 재정적인인센티브를의료기관에제공하고있다. 진료정보제공료는이는보건의료기관이 166

3. 연구결과 진료에근거하여다른보험의료기관에서의진료의필요성등을인정하여환자에게이를 설명하고, 그동의를얻어해당기관으로진료상황을나타내는문서를첨부하여환자를 소개했을경우산정하도록하고있다 ( 그림75). 또한, 이에대한점수는우리나라에서의 뢰시비용이없으며회송시에는 1 만원정도의비용이발생하는것과대비된다. 그림 75. 일본의진료정보제공관련수가 ( 출처: 진료의뢰및회송제도개선방안, 2010 의료정책연구소 ) (2) ( 在宅医療 ) 재택의료는의사가정기적으로환자의자택을직접방문해만성병이나퇴원후요양과정을확인하고치료해주는제도로도입배경은급속한고령화와더불어독거노인이증가하는상황에서개호시설의부족과개호비용의증가를고민하는정부의이해와자신의집에서여생을보내고싶어하는고령자들의바람이일치하였던것이다. 2010년후 167

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 생노동성설문조사에서 60% 이상의고령자들과가족들은지역의개호서비스가충분하 다면, 노년의개호와요양생활을집에서보내고싶다고답하였다. 정부는고령자들이존 엄성을지키면서노년을보낼수있는방법을지역포괄케어시스템으로실현하고자하였 으며이를위해서재택의료의활성화는필수적이었다. 재택의료서비스를제공하는의료 기관은재택요양지원진료소 ( 在宅療養支援診療所 ) 와재택요양지원병원 ( 在宅療養支援病院 ) 이있다. 재택요양지원진료소 (2006 년신설) 는점차그수가증가하여 2010년에는총 12,487 곳이등록되어있다 ( 후생노동성, 2012). 재택요양지원진료소는환자의상태에대해서 24시간대비체제를구축해야하며필요 에따라다른병원, 진료소와제휴하여 24 시간왕진, 방문간호를제공할수도있어야한다. 또한해당진료소에서또는다른의료기관과의연계를통해재택환자의응급입원이가 능한체제를확보하고있어야한다. 또한의료서비스와사회복지서비스의연계를담당하는 ' 케어매니저 와연계가있어야 한다. 하지만 70% 이상의재택요양지원진료소의의사가 24시간대비체제에부담을느끼 고있으며진료소의사가 3 명이상인경우비교적부담감이적은편으로조사되었다 ( 후 생노동성). 재택요양지원진료소는단독개원진료소보다는그룹개원형태의진료소에더 적절한형태이며정부에서는제도의변화를통해진료형태의변화를유도하고있다. 재택요양지원병원 (2008 년신설) 은허가병상수 200 병상미만이면서병원을중심으 로한반경 4km 이내에재택의료서비스를제공하는진료소가없는지역에서지방후생 국장에신고를통해승인된다. 재택요양지원진료소와마찬가지로환자의상태에따라서 24 시간왕진체제를확보하고있어야하며재택환자가필요시입원할수있는병상을보 유하고있어야한다. 2010년기준 331 개병원이등록되어있다. 재택의료에대한수가는대표적으로재택시의학종합관리수수료 ( 在宅時医学 合管 理料 ) ( 월기준) 가있으며그기준은다음과같다 ( 표50, 후생노동성). 진료소와병원에 병상이있는지유무, 같은건물의환자명수, 중증도가높은대상자여부에따라점수가 달라진다. 168

3. 연구결과 표 50. 재택시의학종합관리수수료산정기준 ( 출처: 후생노동성, 진료점수표 2016) * 말기악성종양, 후천성면역결핍증후군, 척수손상, 진피이상의욕창, 재택혈액투석, 재택산소요 법, 재택자기도뇨, 기관절개상태등 의료기관 진료점수 비고 단일건물진료환자가 1명인경우 5,400 점 병상을보유한경우 병상을보유하지않 은경우 2 단일건물진료환자가 2 명이상 9 명이하의 경우 4,500 점 3 1 및 2 이외의경우 2,880 점 1 단일건물진료환자가 1 명의경우 4,600 점 2 단일건물진료환자가 2 명이상 9 명이하의 경우 2,500 점 3 1 및 2 이외의경우 1,300 점 1 단일건물진료환자가 1 명의경우 2,760 점 2 단일건물진료환자가 2 명이상 9 명이하의 경우 1,500 점 3 1 및 2 이외의경우 780 점 1 단일건물진료환자가 1 명의경우 5,000 점 2 단일건물진료환자가 2 명이상 9 명이하의 경우 4,140 점 3 1 및 2 이외의경우 2,640 점 1 단일건물진료환자가 1 명의경우 4,200 점 2 단일건물진료환자가 2 명이상 9 명이하의 경우 2,300 점 3 1 및 2 이외의경우 1,200 점 1 단일건물진료환자가 1 명의경우 2,520 점 2 단일건물진료환자가 2 명이상 9 명이하의 경우 1,380 점 3 1 및 2 이외의경우 720 점 * 중증도가높은환자대상, 월 2 회이상방문진료를실시하고있 는경우 위대상자외, 월 2회이상방문 진료를실시하고있는경우 월 1회방문진료를실시하고있 는경우 월 2회이상방문진료를실시하 고있는경우 월 2회이상방문진료를실시하 고있는경우 월 1회방문진료를실시하고있 는경우 또한필요시일회적으로재택의료서비스를제공할경우산정되는긴급왕진료는병상 이있는경우 850 점, 병상이없는경우 750 점이산정되며야간/ 휴일 (1,700 점), 심야 (2,700 점) 로책정된다. 또한기본점수외환자의진료시간이 1 시간을초과한경우는 30 분마다 100 점을소정점수에가산하며사망진단을실시한경우는 200 점을소정 점수에가산한다. 의료기관의위치와환자의집과의거리가 16km를초과하는경우왕진 비용은별도로산정된다. 이외재택의료에서산정가능한항목은다음과같다 ( 표68). 진 료보수점수표에는제공주체, 같은날동일건물재택요양환자명수, 의료기관혹은 의료제공자의추가적자격에대해서더구체적인사항이명시되어있고이에따라점수 에차이가있다. 169

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 51. 재택의료점수항목의종류 ( 후생노동성, 진료점수표 2016) 항목 산정기준 점수 재택요양말기의악성종양환재택암의료종합진료료자 ( 在宅がん医療 合診療料 ) (1 일당) 1,495점 -2,000 점 환자를구급용자동차등으로구급이송진료료이송할때동승해진료를실 ( 救急搬送診療料 ) 시했을경우 1,300점 물리치료사 / 작업치료사 / 재택환자방문재활지도관리료언어치료사가필요한지도를 ( 在宅患者訪問リハビリテ ション指導管理料 ) 실시한경우 (1 단위당) 255점-300 점 객담흡인지시서를교부한경개호직원등객담흡인등지시료우 ( 介護職員等喀痰吸引等指示料 ) (1 회/3 개월) 240점 약사가방문하여약제관리를해재택환자방문약제관리지도료줄경우 ( 在宅患者訪問 剤管理指導料 ) ( 월 4 회까지가능) 300점-650 점 간호사, 조산사에의해필요한재택환자방문간호 지도료필요한지도를실시한경우 ( 在宅患者訪問看護 指導料 ) (1 일당, 간호사) 530점-680 점 의사, 영양사, 간호사공동으로재택환자방문욕창관리지도료욕창관리에관한계획적인지도 ( 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 ) 관리를실시한경우 750점 (3) 2016 년진료보수개정시병상의기능분화 제휴 연계와함께지역의특성에따라 5 개요소( 의료 개호 예방 주거 생활지원) 가서로연계하여유기적인관계를이루는 지역 포괄케어시스템 을강조하였다. 지역포괄케어시스템이란베이비붐세대들이 75세를맞 이하는 2025년을목표로고령자가가능한한익숙한지역사회에서자립된생활을유지 할수있도록의료, 개호, 개호예방, 주거를통합한일상생활의지원이포괄적구축되는 체제를말한다( 그림76). 이는중학교하나가포함하는정도의권역, 즉 30분이내의구 역내작은허브를구축하여거주지를중심으로노인들이의료, 요양서비스, 예방적인장 기요양보호서비스를이용하며독립적인생활을영위할수있도록하는것을의미한다. 서비스를필요로하는사람을중심으로케어매니저가다직종간협력관계를조정하고 지역사회일차의료의사도주도적으로의사소통에참여한다. 170

3. 연구결과 그림 76 지역포괄케어시스템의구축 ( 후생노동성, 2016) 정책적으로도퇴원지원가산수가를신설하여환자가안심하고퇴원하여조기에정든 지역에서요양과생활을계속할수있도록의료기관의적극적인퇴원지원과의료기관간 의연계를지원하고있다. 지역포괄케어시스템은각시정촌과도도부현이지역의자주성과주체성을바탕으로지 역의특성에따라만들어나가는것이중요하다. 따라서각시정촌은 2025년을위해 3 년마다개호보험사업계획의수립 시행을통해지역의특성에맞는지역포괄케어시스 템을구축해나가고있으며후생노동성은전국의포괄케어시스템을구축을위한각지역 별사례를공유하도록하고있다. ( 가) 의료와개호의제휴 지역포괄케어시스템의바탕에는관계기관이연계하여다직종협동에의해의료( 재 택) 개호를일체적으로제공하는것이필수적이다. 의료재택요양을지원하는관계기관 들은다음과같은역할을하면서서로연계하고있다 ( 그림77). 171

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 77 의료 개호의연계추진방향 ( 출처: 후생노동성 ) 지역의의료기관: 정기적인방문진료혹은외래진료를실시 재택요양지원병원혹은유상진료소: 응급상황시에일시적으로입원받아환자 를케어 방문간호사업소: 의료기관과연계하여복약관리및점안, 욕창예방, 관장등의 간호의실시하며 개호서비스사업소: 입욕, 배설, 식사등의개호를실시 따라서관계기관이연계하여다직종협동에의해 ( 재택) 의료 개호를일체적으로제 공할수있는체제를구축하기위해시정촌이중심되어지역의사회등과긴밀하게 협력하면서지역의관계기관의연계체제의구축을도모하고있다. 또한재택의료제휴거점사업(2011) 을통해 105 개소에서도도부현, 시정촌, 의사회, 재택요양지원진료소( 병원), 방문간호스테이션등이의료측면의거점이되어개호와 제휴를도모하기위한활동을실시하였으며참여기관현황은다음과같다 ( 표52). 표 52. 재택의료제휴거점사업참여기관 ( 후생노동성 ) 실시주체 개소수 실시주체 개소수 지자체 14 의사회등의료관계단체 16 병원 32 방문간호스테이션 10 재택요양지원병원 14 약국 1 진료소 29 기타 (NPO 법인등) 3 재택요양지원진료소 28 합계 105 172

3. 연구결과 ( ) 야마가타현쓰루오카지구의사회 ( 山形 鶴岡地 師 ) NET4U (the New e-teamwork by 4Units) 는야마가타현쓰루오카지구의사회 가운영하는소셜네트워크형태의전자의료기록이다. Net4U은다양한시설과직종간 환자정보의교류와상호통신을가능하게하는시스템이다. Net4U는이미 11 년이상 의료현장에서의운용되어왔던시스템이며특히활용되고있는분야는여러직종의협 동이필수적인재택의료이다. 재택주치의, 방문간호사, 약사, 병원주치의완화의료 전문팀, 리허설직원등의신속한정보공유도구로사용되고있다. 현재등록환자 수는 14년부터점점증가하여현재 4만9 천명이다. 의사회내부에지역의료제휴실 ( 반딧 불) 을설치하여종합상담창구로서방문약사와의연계. 재택의료지역자원맵, 지역 자원조사, 시설수용정보제공, 정보공유도구의보급 촉진을지원하고있다. (http://net-4u.jp/modules/contents/about.html) 후쿠오카현무나카타시의사회 ( 福岡 宗像市師 ) 무나카타의사회에서는재택의료제휴거점사업실 무민넷 을개설하고의사, 치과 의사, 약사, 간호사, 영양사, 개호직원등의다직종협동에의한재택의료지원체제 를구축포괄적이고지속적인재택의료를제공하도록하고있다. 2012년부터후생노동 성의지원으로사업을시작했고 79). 그림 179 쓰루오카지구의사회에서운영하는 지구의사회, ) Net4U 의개념도 ( 출처: 쓰루오카 13 년부터는의사회자체사업으로진행하고있다 ( 그림 또한무나카타의사회에서는케어플랜서비스를제공하여개호보험의이용에관 173

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 한상담, 대행신청절차, 관리계획 ( 월별주택서비스계획) 을작성하고, 자택에서요 양하고있는분들이나간호하는가족의지원하고있다. 그림 79 후쿠오카현무나카타시의사회에서운영하는재택의료제휴거점사업실 무민넷 ( 출처: 무나카타시의사회) (4) 고령자의료확보법이 2006년제정되면서 2008년부터보험자는 40세이상 75세미만 의가입자에대해서 특정건강검진 특정보건지도 ( 特定健康診査 特定保健指導 ) 를제공하 는것이의무화되었다. 특정건강검진을통해대사증후군유소견자를선별하고이결과를 바탕으로의사, 간호사, 영양사등이환자의연령, 건강상태, 생활습관개선필요성의정 도에따라동기부여지원(65 74 세) 과적극적지원(40 64 세) 을차별적으로수행하고있 다 ( 이정찬, 국외건강관리서비스현황과시사점, 의료정책연구소 2016). 서비스제공의절차는보험자가대상자에게수진권을발행하고지정검진기관에서검 진을받은뒤검진기관에서는다시보험자와환자에게결과를통보한다. 특정보건지도 가필요하다고결정된대상자는보건지도기관에서지도를받게된다. 고혈압, 당뇨, 고지 혈증을이미진단받은사람은대상자에서제외된다. 또한 75세이상은검진대상자에서 제외되어나이기준에대해논란이있었다. 특정건강검진의기본적인문진, 신체진찰, 혈액( 지질, 혈당, 간수치), 소변 ( 당뇨, 단백 뇨) 검사의항목이포함되어있으며필요하다고생각되는경우에는심전도, 안저검사, 빈 혈검사도추가로검사하게된다 ( 그림80). 174

3. 연구결과 그림 80. 대사증후군검진항목 ( 출처: 건강보험정책연구원, 2014) 검진결과연령이 64세미만인경우복부둘레와체질량지수를고려하여위험요인이 1-2개이상인경우적극지원을받게되고 65세이상인경우는위험요인에관계없이동 기부여를받는다 ( 그림 81). 그림 81. 일본후생노동성의건강관리참여정도결정기준 ( 출처: 건강관리서비스도입방안 검토와대안모색, 의료정책연구소, 2010) 적극지원과동기부여시보건지도내용과방법은다음과같다 ( 그림82). 175

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 82. 특정보건지도내용 ( 출처: 건강보험정책연구원, 2014) (5) 섬나라인일본은지형적특수성으로의료접근성이떨어지는지역이많다. 전국의낙도 는약 418 개이며낙도에거주하는인구수는점점감소하고있다. 게다가거주인구의대 부분은노인층이다. 낙도에거주하는주민은의료서비스를받기위해육지로이동하거나 의료인이직접섬으로방문해야하는데이동수단들이해상기후의상태에크게영향을 받기때문에현실적으로의료접근성이매우떨어진다. 이러한지리적의료접근성문제 는원격의료에대한필요성을대두시킨가장큰배경이되었다. 현재가장많이사용되 는원격진료부분은의사대의사로원격방사선화상진단, 원격병리진단등으로가장많 이시행하고있다. 일본후생노동성은 2015년 8월원격진료에관한고시를개정하여의사-환자간원격 의료를전면허용하여 2016년 4 월부터 포켓닥터 ( ポケットドクタ ) 서비스를개시하였 다. 개정된주요내용은기존에낙도및산간벽지지역으로제한했던것을전국적으로 허용하였으며기존에제시한 9 가지 ( 재택당뇨병환자, 재택고혈압환자, 재택천식환 자, 재택산소요법을하고있는환자, 욕창있는재택요양환자, 재택뇌혈관장애요양 환자) 만성질환이외의질환도원격진료가가능하게되었다. 포켓닥터서비스는전용앱을 통해서제공되며다음과같은기능이있다. 1 2 초진을받은의사에게원격의료재진을받을수있는 주치의진료서비스 포켓닥터앱에서진료시간을예약해전국의전문의와건강상담을받을수있는 예 약상담서비스 176

3. 연구결과 3 24시간 365 일언제든의사와화상상담할수있는 즉시상담서비스 주치의진료서비스는이용요금은무료이며의료기관에진료비용을지불한다. 예약 상담서비스는예약상담은상담을원하는의사의시간을예약하여전국에있는각전문 의와건강상담을할수있다. 대기시간이없다는장점이있고질병확정진단과처방전 발행과같은진료행위는할수없고보험의적용을받지않는다. 이용요금은 1회상 담 ( 최대 10 분) 2000-3000 엔정도이다. 또한혈압, 혈당, 체중, 체온, 심박수, 산소포화 도등의자료를공유하고이에대해조언을받을수있다. 현재 1,340 개 ( 일본의료시 설의 1%) 의료기관이참여하고있으며 2019년까지 10,000 개로확장할계획이다. 4) 지역사회기반일차의료 (Community health care) 일본은시정촌마다지역포괄지원센터를설치하여각지역특성에맞는보건사업을실 시하며지역포괄케어시스템이핵심역할을하고있다. 가 ) 지역포괄지원센터 지역포괄지원센터는시정촌이설치주체가되어보건사, 사회복지사, 주임케어 매니저 ( 개호지원전문원) 등을배치하여주민의건강유지및생활의안정을위해필 요한원조를실시하는것으로, 그보건의료의향상과복지증진을포괄적으로지원하는 것을목적으로하는시설이다 ( 개호보험법제 115조의 46 제 1 항) ( 그림83) 지역포괄센터의주요업무는개호예방지원및포괄적지원사업 (1 개호예방케어 매니지먼트업무, 2 종합상담지원업무, 3 권리옹호업무, 4 포괄적 계속적케어 매니지먼트지원업무) 을다기관협력네트워크를구축하여실시하는것이다. 제공되는 서비스의구체적인내용은다음과같다. 1 개호예방케어매니지먼트업무 - 이차예방사업대상자에대한개호예방케어플랜의작성종합지원사업 ( 지역지원사업의일부), 개호예방지원 ( 보험급부대상) 177

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 83 지역포괄센터의구성과역할 ( 출처: 후생노동성 ) 2 종합상담지원업무 - 지역주민들대상으로폭넓은상담을해주고필요시다기관연계 3 권리옹호업무 - 성년후견제도의활용촉진, 노인학대에대한대응 4 포괄적 계속적케어매니지먼트지원업무 - 지역케어회의 등을통해자립지원형케어매니지먼트지원 - 케어매니저의일상적인개별지도와상담 - 지원이어려운사례에대해서지도및조언 시정촌자체혹은지역지원사업 ( 포괄적지원사업) 의실시를시읍면으로부터위탁을 받은경우기관에서지역포괄지원센터를설치할수있다( 법제 115 조의 39). 지역의실 정에따라센터의기능이충분히발휘할수있는운영주체를선정하게되며전국설치 현황은다음과같다 ( 표53). 표 53. 지역포괄지원센터설치수 ( 출처: 후생노동성, 2012) 지역포괄센터설치수지점설치수서브센터설치수합계 4,328개 2,391개 353개 7,072개 178

3. 연구결과 지역포괄지원센터설치주체는시정촌직영이약 30%, 위탁이약 70% 로위탁이 더많은비율이며점점위탁의비율이증가하고있다. 또한포괄지원센터에서지역지원사업을지원하게되는데자립상태인일반노인가운 데개호예방검진에서요개호예비군이라고인정된노인을대상으로골절예방, 사회활동 강화, 근력강화훈련, 영양개선등의개호예방서비스를제공하는것을주요한내용으로 하고있다 ( 엄기욱, 일본의수요자중심노인보건복지서비스전달체계). 나 ) 포괄지원센터사례전국지자체를대상으로후생노동성은매년 4 월말지역포괄지원센터설치수, 배치및사업실시상황을조사하고있다. 인원의 (1) 요코하마시에서진행하는제 6 기고령자복건복지계획, 개호보험계획의기본목표를 평생현역사회 의실현을지향하여고령자들이활약할수있는지역을만들고친숙한 지역에서자신답게일상생활을보낼수있는요코하마형지역포괄케어시스템을전개 는것이다. 요코하마형지역포괄케어시스템은다음과같다 ( 그림 84). 또한 65세이 상의노인들도지역의구성원으로서활약하며지역사회에공조할수있도록장려하는 요코하마시니어볼런티어포인트 제도를운영하여지역개호시설에서자원봉사활동을 통해포인트를쌓아혜택을받을수있도록한다. 179

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 84. 요코하마시지역포괄케어시스템 ( 출처: 요코하마시개호보험 5) 일차의료서비스모형성과측정 종합안내, 2015) 일본의일차의료질평가체계는아직미흡하다. 병원을대상으로질평가를하는재 단법인일본의료기능평가기구 (JCQHC, Japan Council for Quality Health Care) 가 있으나이는정부조직과는완전히독립된민간법인이며대상병원도자발적인참여의사 로평가를받는다. 2014년 OECD 권고안에따르면일본의수가제도는아주상세하고 구체적이지만그중의료의성과및질에대한체계화된평가와보상시스템은부족하다 고보고하였다. 또한일본에서발표한논문에서도일차의료의관리및질평가에관한 실효적대처는아직부족하다고말하면서일차의료의양적정비질적정비모두병행해 야할것을강조하고있다 (Quality assessment in primary care-focusing on patient experience, 일본일차의료연합학회지 2015, vol. 38, no. 1). 가 ) JPCAT (Japanese version of primary care assessment tool) JPCAT 는일본의 일차의료질평가지표개발연구 의결과로신뢰성과타당성을검 180

3. 연구결과 증한일본최초의일차의료질을평가하는척도로개발되었다. 6가지큰항목 (accessibility, continuity, coordination, comprehensive, community oriented) 의 세부항목 29 개로구성되어있다 (http://www.primary-care-quality.com/). 개발과정 에서포커스그룹인터뷰 ( 의료인, 보건복지관계자), Delphi 법, 훗카이도지역의 6개 진료소에서시범사업 ( 의료비청구서, 의부기록, 환자조사) 을시행하였다. 6) 시사점 가 ) 지역사회및지역의사회거버넌스 일본에서는도도부현, 시정촌이보험자로서역할하고자체적인재정적, 행정적운영이 가능하기때문에지역별로특성에맞는보건사업을진행할수있는지역사회기반시 스템을구축할수있는유리한측면이있다. 일본의지역의사회도지역포괄케어시스템에서주도적인역할을하고있으며지역의사 회의하위부서로 재택의료제휴거점사업실 을설치하여의료서비스의연계를도와주 고전산망구축을통해여러지원팀의원활한의사소통이가능하도록지원한다. 우리나라의국민건강보험은단일보험자구조라는점을고려한다면일본과같이각지 방자치단체에서의지역주도적인보건계획을수립하고진행하는것에는단점으로작용할 수있다. 야간진료, 주말진료와같은과중한진료환경또한지역사회내에서활발한 활동을저해하는요인이다. 이에지역사회보건사업에참여하는일차의료의사에게는 연수평점을부여하거나재정적인센티브를주는등의정부의지원책이필요하다. 나 ) 일본의구체적인진료보수점수표 일본정부에서는정책목표에따라서탄력적으로점수표를개정함으로써의료기관에서 제공하는의료서비스에영향을주고있다. 2016년일본진료보수점수표개정에서는의 료기관간기능분화및연계강화와주치의기능강화라는모토를제시하고있다. 이를 위해세부적인수가항목도조정이되었다. 대표적으로의료기관간기능분화를위해서 는 대형병원수진특별요금 ( 大病院受診時の特別の料金 ) 제도를신설하여진료소의소개서 없이대형병원에서내원한환자에게는초진시 5000 엔, 재진시 2500엔의요금을환자 본인부담금으로부과하게하였다. 환자의자유로운의료기관이용을통제함으로써대형 병원에서는전문적이고고도화된의료에더집중할수있고, 또한진료소는환자의다양 한문제에대해상담할수있는주치의기능을강화하려는목적이다. 181

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 의료기관간연계시환자의의료정보는진료의효율성향상시키고중복되는검사처방 을피하기위해필수적이다. 이를지원하기위해서진료정보제공료라는항목이있으며 (250-450 점) 이에추가적으로전산화된형태로의료정보를제공하고수신할경우추가적 인가산수가가신설되었다. 단골의사기능을강화하기위해서는치매지역포괄진료료 (1,515 점) 가신설되고지역포 괄진료료및지역포괄진료가산의기준완화가있었다. 이두항목은진료소에서만산정할 수있으며현재의학관리료항목중가장높은점수가부과된파격적인점수표개정으로 평가되고있다. 포괄진료료를산정할수있는조건으로는 2명이상의상근의사가있어야 하고 24시간대응이가능한태세를갖추어야한다는조건이있어단독개원의형태보다 는공동개원과연합체를이루도록유도하고있다. 이뿐만아니라 200병상미만의병원 이나진료소에서만책정할수있는생활습관병지도관리료, 특정질환요양관리료도진료소 와규모가작은병원의의사들에게포괄적인의료서비스를제공할것을유도하는수가 정책으로생각된다. 일본에서처럼행위별수가제하에서상담, 교육에대한가치를수가로서산정해주는 것은우리나라에서도단기적으로현실적으로도입가능할것이며향후상담, 환자교육 수가를포괄관리수가로발전시키는것에대해서논의가필요하다. 다 ) 종합진료과도입 현재새로운전문의자격제도실행시점은지연되고있으나일본에서는새로운전문의 과목으로 종합진료과 가신설되었다. 일본도우리나라와마찬가지로일차의료기관에는 다양한전문과목전문의들이진료를하고있으며일차의료의사에대한전문과목별명확 한범위가없다. 또한주된외국에서주된일차의료의사인가정의학과전문의의수도많 지않아잘훈련된일차의료의사의수는현재로서는부족하다. 이에대해일본정부에서 먼저전인적이고다양한범위의진료를효율적으로시행할수있는전문종합진료의사 양성의필요성을인지하고일본의사협회에제안을하였고종합진료과개설과정에서여 러과전문의들에게종합진료과의필요성에대해인지시키고설득하였다고한다. 그결과 종합진료과는 19 번째기본영역전문의과목으로제도화될수있었다. 종합진료의의수련 목표는인간중심의의료와케어, 포괄적이고통합적인접근, 연계, 지역지향적접근, 공익에이바지할수있는일차의료전문의의양성이다. 또한기존의진료소의사의일차 의료의사로의전환활용에대해서도고민하고있다. 비슷한문제를공유하고있는우리나 라에서도일차의료의사인증제등을통해일차의료의사에범위를명확히할필요가있다. 182

3. 연구결과 또한일본의전문의수련과정을참고하면 6년의의학대학과정을졸업하고 2년의주 니어레지던트가의무적이다. 주니어레지던트는우리나라의인턴과같은개념이기는하 나우리나라의인턴처럼단순처치오더를시행하는역할이아니라여러과를순환근무하 면서각과에서 1 차콜을받는주치의역할을한다. 일본에서는주니어레지던트과정을 통해서일차의료에대한이해를증진시키고, 환자를전체적인관점에서치료할수있는 수있는기본적이고포괄적인임상능력을배양하도록하고있으며이와관련된비용은 100% 국가의일반회계에서부담하고있다. 반면에우리나라는의과대학 6년과정을졸 업하면의사면허를발급받게되고의사면허만있으면독립적으로진료가가능한구조이 며의대졸업후곧바로진료현장에서일하는인력이일차의료기관의사의많은비율을 차지하고있다. 하지만이러한인력들은공식적인훈련과정이거치지않아일차의료서 비스의질적저하를유발할수있다는문제점이있다. 따라서일차의료의질과효율성을 향상시키기위해서는의사면허외에일정기준의훈련과정을거친후개원이가능한개 원면허제도의도입이필요하다. 라 ) 재택의료 일본진료소에서는재택의료서비스활성화를위해서정부에서제도적으로지원을하 고있으며진료소에서도활발히참여를하고있다. 오전에는외래환자진료를하고오 후에는재택의료를위해환자의집을방문하는형태로운영되는곳이많으며재택의료만 전문으로하는전문진료소도있다. 일본의재택의료는의료기관방문이어려운환자들 의일차의료접근성을높이는방안이될수있으며 24시간동안대응을위해의료기관 가연계가필요하게되었다. 현재우리나라에서는재택의료는불법이지만재택의료서비 스가필요한일부집단에대해서는허용하는것을고려할수있겠다. 이차적으로는단독 개원에서공동개원혹은네트워크형성을장려할수있는방안이될수있다. 라. 대만 1) 개요 대만의공식국호는중화민국(Republic of China, ROC) 이며통상명칭은타이완 (Taiwan) 이다. 대만인구는약 2천3 백만명(2014 년) 으로인구밀도는 639 명 (1km 2 당 ) 으로인구밀도가세계적으로높은편이다. 2014년기준기대수명은남자 77 세, 여자 83세로 OECD 평균을상회한다 ( 그림85). 영아사망률은출생아 1,000명당 4명으로한 국 (3 명) 보다는높다. 183

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 85. 대만과해외국가의기대수명사망률비교 ( 출처: 2014 health and welfare indicators, 위생복리부 ) 노인기준 65세이상인구비율은 12% (2014) 로증가추세에있으며 2018년에는 14% 를초과하여고령사회로진입할것으로전망되고있다. 의료이용현황은외래방문건수 는국민 1인당 15.2 회 (2014 년) 으로추정되며 OECD 자료와비교하면 OECD평균 (6.6), 한국 (13.2) 로높은편이다. 의료인력은 2014년기준인구천명당의사수는 OECD 평균 1.8명으로 OECD 평 균 3.2명한국 2.2 명 ( 한의사포함) 보다더낮은수준이다. 인구천명당간호사수는 6.1명으로 OECD 평균 9.8 명보다더낮다 ( 그림86). 2) 대만의의료보장체계 가 ) 의료보험제도 대만은 1995년도입된전민건강보험제도는모든국민에게의료서비스에대한평등한 접근성을보장하고, 총의료비를합리적으로통제하고자제도를시행하게되었다. 이전에 는대표적인 3 개주요보험자 ( 직장보험, 공무원보험, 농민보험) 를포함하여 13개의보험 자를있었고전체인구의 59% 만이가입하고있었다. 전민건강보험도입후에는가입률 이전체인구의 99.6% 로전국민에게동등한혜택을제공하고자한다. 184

3. 연구결과 ( 출처: 2014 health and welfare indicators, 위생복리부 ) (1) 전민건강보험의주관기관은위생복리부 그림 86. 대만의의료인력수 ( 衛生福利部 ) 이며건강보험제도운영의최종적 인권한과책임을가진다. 주요업무는전민건강보험의기획과정책집행, 전민건강보험구 성체계설립, 전민건강보험의실행을포함한전민건강보험사업전반이다. 중앙건강보험서 (NHIA, National Health Insurance Administration) 는전민건강보험의보험자로서 전민건강보험제도를실질적으로관리운영하며제도운영, 의료서비스의질, 보건의료체계 에관한정보, 연구개발및인력교육등이주요업무이다. 전민건강보험회 (NHIC, National Health Insurance Committee) 와전민건강보험쟁의삼사위원회 (NHIDMC, National Health Insurance Dispute Mediation Committe) 는다양한분야의다수 위원으로구성된심의기구로, 전민건강보험과관련된사항에대한자문을해준다. 전민건 강보험회는보험료율심의, 보험급여범위심의, 보험급여지출총액증가율및부문별 배분에관한사항결정, 보험정책및법규의연구및자문등의업무를맡고있다. 전민 건강보험쟁의심사위원회는피보험자의자격기준과부과기준에대한분쟁심의, 보험료 체납에따른벌금, 보험급여와관련된분쟁심의, 의료기관관리, 진료비지불에관한분 쟁을심의한다 ( 건강보험정책연구원, 2014). 전민건강보험의운영구조는우리나라의의료보험체계와아주유사하며가입자가보험 자에게보험료를납부하고보험자는보험증으로 IC card 를발급해준다. 그리고가입자 185

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 가의료서비스를이용하면소정의본인부담금을지불하게된다. 의료공급자는보험자에 게제공한의료서비스에대해서비용을청구하고보험자는심사후비용을지급하게되 는구조이다 ( 그림87). 그림 87 전민건강보험의운영구조 ( 출처: London Journal of Primary Care 2010;3:115 19) (2) 건강보험적용대상은 6개월이상대만에거주하거나정식근로자로고용된사람이며 건강보험에등록하지않을경우벌금을부과하게된다. 피보험자의직업, 업종등에따라 6 개카테고리로분류한다( 표54). 또한피부양자는피보험자와같이등재된다 ( 의료정책 연구소, 2004). 표 54. 피보험자분류 ( 출처: 건강보험정책연구원, 2014) 카테고리 1 카테고리 2 카테고리 3 카테고리 4 카테고리 5 카테고리 6 공무원, 지원군인, 공직자, 사립학교교직원, 공 사기업근로자, 고용주, 자영업자, 독립전 문기술직업군직업공회회원, 원양어업선원농민회, 어민회, 관개업조합구성원군인, 군사학교학생, 연급받는군인의피부양자, 대체군복무자, 교정시설수감자공공부조법에의한저소득가구구성원퇴역군인, 사망한퇴역군인의피부양자, 기타세대주 2015년 12 월기준자격구분별적용인구비율은다음과같다 (National Health insurance Statistics, 2016)( 표55). 186

3. 연구결과 표 55 자격구분별적용인구 ( 단위: 명) ( 출처: National Health insurance Statistics, 2016) 소계카테고리 1 카테고리 2 카테고리 3 카테고리 4 카테고리 5 카테고리 6 23,737,221 13,399,350 3,759,457 2,441,512 181,914 334,119 3,620,869 (3) 건강보험의재원구성은보험료수입과기타수입으로구성되어있으며보험료 (95.1%) 는자격카테고리별로월소득을기준으로분담비율을달리하여부과되며건강보 험의주된재원이된다. 피보험자 (37.3%), 고용주 (37.8%), 정부 (24.9%) 로이루어져 있으며기타수입 (4.9%) 은복권수입및담배부담금이대부분이고그외투자수입, 보험 료연체수수료등으로구성된다 (The National Health Insurance Statistics, 2015) ( 표56). 또한국가가사회경제적취약계층을지원하기위해보험료외에국고에서지원하는체 계를가지고있다. 이에따라카테고리 5, 카테고리6에속하는원호대상자의보험료전액 과원호대상자가족보험료를 70% 를정부가부담하도록하였다. 또한대만건강보험법 제 68 조에의거하여행정관리비용을전액국고에서지원하고있다. 표 56. 연도별건강보험재원구성 ( 단위: NT$1,000) ( 출처:The National Health Insurance Statistics, 2016) 연도소계보험료수입기타수입 2013 571,007,102,196 543,062,783 27,944,319 2014 572,489,589,644 545,735,976 26,753,614 2015 594,699,439,505 568,826,650 25,872,790 나 ) 건강보험급여체계 전민건강보험의요양급여는질병ㆍ부상ㆍ분만의입원ㆍ외래진료와관련된필수의료서 비스에대해서적용되며계약된의료시설에서의응급서비스등을제공하고보건예방서비 스도포함한다. 보건예방서비스에는여성대상으로자궁경부세포진검사(pap smear), 산전진찰, 영유아성장발육검진이포함된다 ( 표57). 187

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 표 57. 보건예방서비스내용 ( 출처: 총액계약제사례연구, 의료정책연구소 2011) 제32 조 ( 보건예방서비스방법) 이보험은보험대상의건강을유지하고산간도서지역의의료서비스를촉진하기 위하여주관기관이보건예방서비스항목과실시방법및산간도서지역의의료서비스촉진방안을정하여야한 다. 전항의산간도서지역의범위는주관기관이정한다. 세부적인보건예방서비스급여항목은다음과같다. 가. 아동보건예방서비스 1세미만영아에대한 2,3개월간격으로 4회 1세이상 3세미만아동에 1회 3세이상 4세미만아동에 1회 나. 성인보건예방서비스 40세이상 65세미만성인에 3년마다 1회 65세이상성인에매년 1회 다. 여성들에대한자궁경부세포진검사(pap smear) 30세이상여성에게매년 1회 라. 산전검사 임신 1 단계: 임신 17주미만에서 2회 임신 2 단계: 임신 17주이상 29주미만에서 2회 임신 3 단계: 임신 29주이상에서 6회 한편명시된비급여진료항목 ( 전민건강보험법제 51 조) 은다음과같다 ( 표 58). 표 기타법령에의하여정부가비용을부담하는의료서비스항목 예방접종및기타정부가비용을부담하는의료서비스항목 약물중독치료 미용외과수술 비외상치료성치열교정 예방성수술 인공보조생식수술 성전환수술 조제약 의사지시용약 5 6 의사 특별간호사 간호보조원지정 혈액( 단, 응급시의사의진단을거쳐필요가인정되는수혈은예외) 7 인체실험 8 낮입원( 단, 정신병간호는예외) 9 튜브로주입되는음식이외의식사 병실비차액 10 11 58. 비급여진료항목 ( 출처: 총액계약제사례연구, 의료정책연구소 2011) 환자의교통비 수속비 증명서류 의치 의안 안경 보청기 휠체어 지팡이및기타비적극적치료성기구 12 기타보험급여가지급되지아니한다고공고된진료서비스및약품 다 ) 본인부담비용 본인부담금부과방식은외래진료시정액제, 입원진료시정률제로부과된다. 외래 진료시에는피보험자가의료기관을이용할때마다일정금액을지불하며지구병원 188

3. 연구결과 (district hospital), 구역병원(regional hospital), 메디컬센터(medical center) 를진료 의뢰서없이내원할경우더높은본인부담금이부과된다 ( 그림88). 입원진료의본인부담률은입원기간에따라차이가있으며급성질병은 30일까지는 10%, 60일까지는 20%, 61일이상은 30% 이며만성질환은 30일까지 5%, 90일까지 는 10%, 180일까지는 20%, 그후는 30% 를부담한다 ( 그림89). 중대상병, 분만, 도서 벽지지역의진료일경우, 저소득가구, 퇴역군인, 3세이하아동일경우본인부담금비용 을면제받는다 ( 전민건강보험법제 36 조). 중대상병 ( 중증질환) 에속하는질환은악성 종양, 정기적인투석이필요한만성신부전, 만성정신질환, 급성뇌혈관질환 ( 급성발작이 후 1 개월이내), 합병증을동반한간경변증등이포함된다. 그림 88 외래진료시본인부담금 ( 출처: National Health Insurance In Taiwan 2015-2016 Annual Report, 2015) 그림 89 입원진료시본인부담률 ( 출처: National Health Insurance In Taiwan 2015-2016 Annual Report, 2015) 189

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 라 ) 진료비심사체계 보험자인주앙건강보험서내의심급약재조부가진료비심사를주관하며자동심사와전 문가심사 ( 동료심사) 로진행되며의료기관에서보험급여청구서를제출하면접수, 심사 확인, 프로파일분석, 표본추출, 동료심사등의단계를거친다 ( 그림90). 표 그림 90 대만의의료심사업무흐름도 ( 출처: 건강보험정책연구원, 2014) 자동심사의프로파일분석시검토기준은다음과같다 ( 표59). 치료의적절성 진료비지급범위 59 의료비자동심사검토기준 ( 출처: National Health Insurance In Taiwan 2015-2016 Annual Report, 2015) 청구된의료서비스와약물의적절성, 표준진료비지급기준의정확성검증 제출양식과내용이모두충족되었는지확인 5 첨부문서의완성도확인 6 건당지불제도내에서기본치료서비스의예비점검 7 특수한수술및치료의사전승인검토 8 의료비지출과관련된기타절차항목 190

3. 연구결과 청구건수가매우많기때문에모든항목을수기로점검하기에는무리가있어몇개의 표본을추출하여의료전문가의검토의거친다. 또한전문가심사과정에있어서효율성 과정확성을향상시키고자검토기준에대한합의점을도출하고전산화과정을진행하고 있다. 2014년부터 CIS (Central Intelligence System) 를설치하여자동으로중요한항 목들을선별하여비정상적인부분을찾아내는방식으로전문가심사의효율성을향상시 키는데기여하고있다. 2002 년부터총액계약제 (Global budget) 을도입하면서중앙건강보험서 (NHIA) 는의 료협회에서일관성을유지하기위해전문가심사의표준관리지침을개발하였다. 2012 년 2 월중앙건강보험서는전문가심사정보은행질의시스템 (professional review databank inquiry system) 을만들어행정직원과의료전문가들이관련법규를편리 하게확인할수있도록하였다. 3) 일차의료서비스기반 (WHO health framework) 가 ) 리더쉽과거버넌스 (Leadership/governance) 위생복리부 ( 衛生福利部 ) 가의료보험, 의료정책, 의료서비스전반에대해서관장하는 중앙거버넌스이다. 전민건강보험법제44 조에는보험자가예방의학의촉진, 의료전달체 계의실현, 의료의질향상을위해가정의사제도 (family physicians system) 을제정해 야한다고명시되어있어가정의사제도에대한법적근거가있다. 이를근거로위생복리 부산하기관인중앙건강보험서에는가정의통합케어사업 (Family Physician Integrated Care Project (FPICP)) 를 2003년부터시범사업으로도입하였고현재도진 행중이다. 도입하게된계기는 2003년사스유행이후주치의제도와의료전달체계의필 요성을인지하였기때문이다. 나 ) 일차보건의료재정 (Health care financing) 행위별수가제중심인우리나라에서는의료질향상과의료비의효율적인관리를위해 대만에서도입한다양한수가제도를참고하는것이도움이될것이다. (1) 대만은전민건강보험초기(1995) 행위별수가제도를기반으로하였지만진료비를효과 적으로관리하기위해, 1998 년부터총액계약제를단계적으로도입하였다. 현재는총액 191

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 계약제를기반으로진료특성에따라다양한진료비지불제도를혼합적으로운영하고있 으며성과보상제, 포괄수가제, 인두제( 시범사업) 을도입되었다 ( 그림91). 의원에서는총 액예산범위내에서행위별수가제를기초로진료비지불제도를적용하며병원 에는총액계약제를중심으로질환에따라 P4P, 포괄수가제, 인두제를혼합하여 적용한다. 그림 91. 대만다양한진료비지불제도도입과정 (Michael S. Chen, 국민건강보험공단 대만통신원연간보고자료, 2013) ( ) 총액계약제는사전에지불할진료비총액이결정된다는점에서진료비지출총액에 대한예측가능성이증대되어국가차원에서진료비를효과적으로관리할수있다는장 점이있다 ( 의료정책연구소, 2014). 대만은전민보험제도도입이후의료수가가증가하 고행위별수가제하에서의료기관의무분별한경쟁및의료전달체계의미비등으로의료 비지출의급격한증가로인해총액계약제를시행하게되었다. 1980 년대후반부터정부, 의료계, 보험자 3 자의공동노력을통해, 1998 년치과부문, 2000 년한방부문, 2001 년의원부문, 2002년 7 월병원부문를점진확대도입하였다. 총 액예산제의도입과정을살펴보면 1996 년부터총액관리제도입을위해공급자, 소비자, 시민사회단체와지속적인협상을진행하였고총액계약제도입관련논의과정에서공급 자측은진료비에대한정부의통제와간섭을비판하며강하게반발하였다. 치과의경우 정부의입장에서전민건강보험실시후 2년간재정적자가나타나자의료보험에서치과를 192

3. 연구결과 배제하려하였으며예산이라도보장받으려고했던치과부문의참여필요성과성장률을 점차올려주겠다는정부의조건제시가맞아떨어지면서계속총액계약제에참여하게되 었다. 치과에이어서중의부문과의원부문이자신들의예산을확보하기위한방책으로 또총액계약제에참여하게되었고, 이렇게다른부문들이총액계약제에참여하게되자 병원부문도최소한의예산이라도확보하기위해어쩔수없이총액계약제에참여하게 되었다 ( 건강보험진료비지불제도의동향과개편방안, 한국병원경영연구원, 2010). 총액결정과정 ( 전민건강보험법제 60 조, 61 조) 은위생복리부에서연도시작 6개월전 에총액의범위에대한초안을잡고행정원에심사결정을신청하고있다. 행정원이재정 한총액의범위내에서전민건강보험회에서는총액, 증가율, 배분 formula 등에대한협 정안을도출하여연도시작 3 개월전에에제출하여심사결정을신청하고. 협정실패시 위생복리부에장관이결정을한다. 예산총액계산공식은다음과같다 ( 표60). 표 60. 예산총액계산공식 새로운연도의료상환총액 = 작년 1 인당의료급여비용 (1+ 새로운연도의료급여비용성장률 ( 비협상 요소+ 협상요소 ) 실제보험대상자수 총액계약제도입이후의료비지출의성장세는 1998년 11% 에서 5% 로성공적으로관 리되고있다고평가하고있으며국민들의전민건강보험에대한만족도도더향상되었다 고보고하고있다. 한편총액계약제도입으로인해의료의질적수준이더낮아질수 있는우려가있어이에대한대책으로의료질보장프로그램 (quality assurance programs) 을운영하고있다. 이프로그램에서는의료이용자의의료질에대한만족도조 사와불만에대해서조정, 임상진료지침을개발, 평가된각기관의의료질지표를중 앙건강보험서 (NHIA) 홈페이지에게시하는등질높은의료를제공하기위해노력하고 있다. 의료질관리지표의구체적인내용은다음과같다 ( 그림92). 의료질평가지표를 확인하여의료질이나접근성이명확하게떨어진것이확인되면전문의료단체 ( 대만의사 협회) 에통보하여스스로개선할수있도록권고하고있다. 193

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 92 의료질관리지표 ( 출처: 건강보험정책연구원, 2014) ( ) 의료비절감과의료기관의자율성보장을목적으로 2000년도에도입하였고단순외과 계질병군부터 Tw-DRGs 를도입하였다. 대만의포괄수가제의경우 DRG를기반으로하 여건당지불방식 (CPI, case payment initiatives) 으로운영되고있으며각 DRG에대해 194

3. 연구결과 고정된금액을공급자에게지불하며, 공급자는의료서비스의관리를통하여비용을절감 할수있고재정에대한책임을부여받는다. 도입과정은 1995년 2009 년까지의 1단계 (CPI 도입및 DRG 의개발) 와 2010년이후의 2 단계(DRG 도입) 로나누어진다. 2009년 54개 case에대해서적용되었고 2010년부터 155개 DRG 에적용하였다. 또한의료기관 이환자의중증도에따라환자를역선택진료하는문제점을우려하여일부중증질환 ( 암, 정신질환, 혈우병, 에이즈, 30 일이상의재원이필요한희귀난치성질환, 체외막산화, 신장이식합병증등) 은 DRG 에서제외하고있다. DRG 적용에대한질평가가수반되 며, 퇴원 2 주이내재입원은병원에그책임이있다고본다. ( ) 의료의질향상을목적으로 2001년 11 월부터자궁경부암, 유방암, 결핵, 당뇨, 천식 치료에적용하기시작하였으며, 2003년 10월에는 B형 C 형간염, 2006 년에는고혈압( 의 원), 2007 년에는고혈압( 병원), 2010년 6 월에는정신분열증치료로확대적용하였다. 고 혈압환자들은다른질환을동반한경우가많아고혈압만있는환자를대상으로하는성 과보상제는 2013 년종료하였다. 성과보상제를적용하는질병별치료환자현황은다음 과같다( 그림93). 그림 93. 성과보상제적용질병의치료환자현황 ( 출처: National Health Insurance In Taiwan 2015-2016 Annual Report, 2015) 195

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 성과보상제적용당뇨환자의임상적결과성과보상제적용을받지않은당뇨환자와비교했을때합병증관련검사를한비율과정기적방문율이높았다 (Ray-E. Chang, et al. Health Affairs 2012). 또한비용적인측면에서외래비용은증가하였으나입원비용은감소하였다는보고이다. ( ) 현재대만에서는 3가지유형의인두제가 2011 년부터시범적으로운영되고있으며, 인 두제모형은의원급만을대상으로하는것이아니라의원급연합, 의원과병원연계모 형등다양한통합의료시스템(Integrated care model) 에대한시범운영의성격이강 하다. 2011년시범사업을진행하고있는병원혹은의원-병원연계모형의종류는다 음과같다 ( 그림94) 그림 94. 인두제시범사업진행팀(2011) ( 출처: National Health Insurance) 이시범사업은공개모집을통해 25개의지원팀중 8개의팀이선정되어진행하였고 3 년간운영이되었다. 시범사업의첫번째모형은지역통합모형 (regional integration model) 로서행정구역내등록된환자는의료기관혹은팀에의해통합적인 서비스를제공받는다. 두번째모형은지역사회의료연합모형 (community medical group model) 이며가정의통합관리사업 (Family Physician Integrated Care Project) 의대표모형으로서의원들간연합하여입원서비스까지제공하는모형이다. 세 번째모형은병원등록환자모형 (hospital-loyal patient model) 이다. 196

3. 연구결과 또한인두제기반통합의료모형에서는등록환자당비용을지불하고발생하는초과 수익/ 손실에대해일부분해당통합의료팀이자체적재투자받거나손해를자체적으로 흡수해야한다. 다 ) 의료보건인력 (Health workforce) 대만의의대생들은 (1) 7년의의과대학졸업후전문과목을전공하여각기다른전문 분야에서장기중심, 질병중심및전문치료교육을받고있으나 2003 년사스유행당 시이러한시스템의문제점을인식하여위생복리부는임상교육훈련및개혁프로그램 을제안하였다. 2003년 7 월, 위생복리부는전문과목에만과도하게집중되어있는수련 시스템을수정하기위해졸업후연수과정 (Post Graduate Year) 프로그램을공식적 으로발표하였다. 이에따라 2013년부터 7 년과정 ( 예과 2 년 + 본과 5 년) 의의과대학 과정에서 6년으로단축하였으며이학생들이졸업예정인 2019년부터의무적으로졸업 후연수과정(PGY, postgraduate year) 을 2 년수료하도록할예정이다. 이과정은 2003 년일차의료에서지역사회지향포괄적케어를위한역량강화를중심으로한다. 라 ) 의료보건기술 (Medical products, technologies) (1) (IC ) 대만에서는 2003년부터 IC카드제도를도입하여운영중이며이를통해의료이용 의낭비와부정, 중복진료를관리하고있다. 기존의종이건강보험증을대체해 1 인( 신생아 포함)1카드발급하여기존 2 개이상의수첩소지의불편등해소하였다. 종류는소지자 특성에따라 3 종류( 의료기관카드, 의료인카드, 환자용카드) 가있으며세종류의카드가 동시에접속될때만정보접근이가능하기때문에개인정보유출가능성은낮다 ( 국민건강 보험공단, 국외출장( 대만) 보고서, 2013). 환자의 IC 카드의구성은다음과같다 ( 그림95). 197

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 ㅌ 그림 95. 환자 IC 카드형태와내용 ( 출처: 건강보험정책연구원, 2014) IC 카드에서확인할수있는정보와기능는다음과같다 ( 표61). 표 61. IC 카드에수록된정보와기능 ( 출처: National Health Insurance, 2016) 1. 처방과검사기록 환자에게약물과검사처방을낼때중복처방과검사를피하기위해서사용할수있으며이는환자의안전과의료서비스질 향상에도움이되며의료비낭비를막을수있다. 2. 치료기록 전민건강보험체계내의모든의사진료기록이저장되며환자가예정된방문은일반적으로카드에서공제되지만주치의가카드 에진료소소개 (clinic referral), 수술후진료소외래방문 (post surgery outpatient follow-up visit), 입원클리닉후속방 문 (hospitalization clinic follow-up visit) 라고입력된경우에는카드합계에서공제되지않는다. 3. 중대상병자료 환자의중대상병력에대한기록이있어환자가본인부담금면제인경우확인가능하며환자의중대상병에대한의료정보가업 데이트되지않았을경우카드인식기가있는곳 ( 예, 건강보험서지역지부) 어디서든지업데이트가가능하다. 198

3. 연구결과 4. 장기이식혹은완화의료등록정보 장기이식을원하는사람은 ROC Organ Procurement Association 혹은 Taiwan Organ Registry and Sharing Center에서 등록가능하며호스피스동의의사가있는사람은 Taiwan Hospice Organization 에등록이가능하다. 이기구들은정보를복리 위생부에이전하고복리위생부에서중앙건강보험서로전송하는과정을거쳐카드에정보가업데이트된다. 이를통해의료진이필 요할경우환자의사전의사를빠르게파악할수있다. 5. 전민건강보험자격상태 보험료가연체되었거나건강보험에가입이되어있지않을경우 박탈되므로부정수급을방지할수있다. 6. IC 카드를통해온라인서비스이용 IC칩에최근 6회까지의진료기록기간동안자동적으로자격이 2015년부터중앙건강보험서홈페이지에개인적인건강보험온라인서비스를제공하며 IC카드에등록된비밀번호를통해이용할 수있다. IC 카드의정보를통해의사는환자의정확한상태를파악할수있으며진료중의사 는반드시열람해야한다. IC 카드는종이보험증처럼쉽게훼손되지않고한번발급받으 면 5-7 년동안사용할수있으며, 훼손 분실시에는재발급비용을부과하게된다. 약제 처방시에도동일약물중복복용및상호작용을점검할수있어환자의의약품안전성을 향상시킬수있다. (2) "NHI Pharma Cloud System" 의사와약사가실시간으로환자의의료이용이력을확인하고의약품의중복처방을예 방할수있도록환자중심의 NHI medication information system 을개발하였다 ( 그 림96). IC 카드는의료정보를담는데매우효과적이지만저장능력의한계로처방정보까 지칩에저장하기에한계가있어 Cloud computing technology 를이용하여개인별 3 개월의의약품정보를저장함으로써중복처방을피할수있다. Cloud system에저장 되어있는정보는처방과진단이내려진기관, 약리학적효과, 약품의성분, 약제용량 지시사항, 보험코드, 약제가남아있는기간등이다. 이시스템은만성복합질환자, 75 세이상의고령자, 약물알레르기병력이있는군에 유용하게적용할수있다. NHI PharmaCloud System의정보는의료인만이접근가능 하며환자카드와의료인카드가동시확인되어야한다. 현재는선택적으로참여의향이있는병원급에서시행되고있으며, 이후에시스템의 안정화단계에접어들면의원급까지확대할계획에있다. 2015년 44,130명의의료전문 직종사자들이이용하고있고 15,108 개의의료기관에서사용하고있다. 199

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 96. Pharma Cloud system 의전산흐름도 ( 출처: 국민건강보험공단, PharmaCloud 국제컨퍼런스참석및 IC 카드운영현황조사관련, 2013) (3) My health bank 중앙건강보험서에서는 2014 년 My Health Bank 라는 cloud기반서비스를구축하여 개인의료정보를다시피보험자들에게돌려주는시스템을구축하였다. 이용자는온라인 에서주민번호혹은 IC카드의비밀번호를이용하여접속할수있고최근 1년간의의료 정보 ( 의료제공자이름, 방문날짜, 진단명, 처방내역, 처치내연, 수술력, 알레르기병력, 완화의료에동의상태, 의료비지출상태, 최근검사) 와보험상태에대해서알수있다 ( 그림97). My Health Bank에있는 data를다운로드하거나프린트할수있어진료를볼때 참고자료가될수있으며의사에게정확한정보를제공하여안전성과효율성을제공할 수있다. 또한, 이용자에게최근치료기록과건강정보에대해서접근성을높이면서 이용자들이건강에대한자기관리능력을향상시킬수있다. 200

3. 연구결과 그림 97. My Health Bank 외래이용내역조회화면 ( 출처: National Health Insurance, 마 ) 의료서비스제공 (Service delivery) 2016) 2014년기준 497개의병원이있고 21,544개의의원이있으며전체병상수는 161,491개이고인구 1000명당병상수는 6.9개로 2002 년이후증가추세이다. 대만의 료기관은의원(clinic), 지구병원(district hospital), 구역병원(regional hospital), 메디 컬센터(medical center) 로구분되어있으며, 유형별주요기능으로는의원은주로경증 질환을진료하고지구병원은지방의중소도시중심에배치되고구역병원은대도시중심 에배치된다. 메디컬센터는의학관련조사 연구를수행할수있는인프라를갖춘대학 병원을말한다. 상급의료기관에서치료를받기위해서는 1차의료기관소속의사의환자 의뢰를거치도록하는전진시스템이제도화되어있다. (1) (Family Physician Integrated Care Project (FPICP)) 2003년사스의유행을계기로환자가자유롭게의료기관을선택할수있는의료이용행태가사스유행에대한관리를더욱어렵게만들었다는합의가있었고중앙건강보험서 201

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 (National Health Insurance) 에서가정의통합케어사업을시작하였다 ( 그림98). 그림 98. 가정의통합케어사업 (Family Physician Integrated Care Project (FPICP)) ( 출처: Meng-Chih Lee, Family Medicine and Community Health 2016;4(1):57 59) 이사업의목적은지역사회의료팀(community medical team, CMT) 을통해지역 사회기반의료네트워크개발, 가족중심의의료정보구축, 전산화된의무기록을이용 한전진시스템의재정립이다. 기본적으로지역사회의료팀은 5-10명의일차의료전문의 로구성되어있고하나의의료팀의반이상의의사는가정의학과, 내과, 일반외과, 산부 인과, 소아과의사이다. 담당주치의는가족지향적의료기록 (family-oriented medical files) 을보관하며 예방의학상담자로서역할을하게되고 24시간 hotline을제공하여지속적이고포괄적 인의료상담서비스를제공한다. 지역사회의료팀은지역사회의협력병원과협력하여 전진시스템을지원하게되는데의료질을향상시키기위해의료계획, 전산화환자의료 정보시스템, 환자교육등을공유하게된다. 지역사회의료팀은의무적으로등록된환자 의과거병력, 가족력, 알레르기기왕력, 예방접종기록, 검사결과, 신체진찰결과에 대한자료를생성하여웹기반시스템을통해팀내부및지역병원과공유하게되어있 다. 만약환자의상태가전문적인치료가필요하여추가적인검사, 수술혹은입원이필 요한상황이라면상급병원으로의뢰를할수있다. 또한일차의료의사는등록된환자에 대해서지역사회의료팀내부혹은협력병원에서의진료정보를쉽게파악할수있다. 202

3. 연구결과 또한협력병원의장비나도서관문헌을의원급의사와공유하는등서로협력관계를 구축하도록되어있다. 대만정부는이러한협력모형에매년약 3천 5 백원정도의지원금을제공한다. 진 료비지불방식은환자의연령, 성별, 질병상태를고려하여 1 인당비용( 인두제) 를교정한 후, 해당연도급여총액을계산한다. 2015년 6월에 3,709명의의사가속해있고 426개 의가정의진료그룹이있고 3,035 개의의원이속해있다. 가정의통합케어사업에등록된환자는지역시설을더잘이용하고예방적서비스를 더많이이용하며의료서비스에만족도가높았다고보고하고있다. 4) 시사점 가 ) 다양한수가제도의혼합운영 대만의경우초기행위별수가제에서총액계약제, 성과연동지불제, 인두제를단계적 으로도입하여의료비상승의억제와의료질향상을도모하였다. 도입과정에서대만의 사들의반대도있었으나전문가심사를축소해주는등정부의유인책을통해점진적도 입이가능했다. 행위별수가제하에서는의료의질평가나결과는전혀반영되지못하고 의료행위에만초점을맞추어의료비상승과의료질저하가초래될수있다. 따라서일 차의료강화뿐아니라전체적인의료의질향상을위해서는다양한수가제도를혼합운 영할필요가있다. 나 ) 의료정보기술의발전( IC 카드, 클라우드, My health bank) 대만에서는의료정보기술의발전을통해의료기관간환자정보공유가가능하도록 노력하고있다. 이를통해의료비절감, 의료의조정성확보, 환자의편의성제고를추구 하고있다. 또한 My health bank를통해환자가자신의기록을체크할수있도록하였 으며자기관리능력을향상시킬수있는방안으로활용하고있다. 다 ) 의원-병원간협력모형 대만은 2003 년사스의대유행을계기로가정의통합케어사업 (Family Physician Integrated Care Project (FPICP)) 을시작하였다. 이는의원 5-10개와최소 1개의병 원이지역사회의료팀(community medical team, CMT) 을이루어지역사회기반의료 네트워크를형성하는것이며가족중심의의료정보구축, 전산화된의무기록을이용한 203

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 의료전달체계개선을목적으로하고있다. 우리나라에서도 2016년메르스유행을계 기로의료시스템의문제점과의료체계재정립의필요성을인지하였으나아직뚜렷한개 선점은보이지않는실정이다. 일차의료의문지기기능이강력하지않은우리나라와유 사한의료시스템인대만의의원-병원간네트워크구조는의료전달체계의재정립을위 해도입을고려할수있는제도이다. 마. 캐나다 1) 개요 캐나다는 10개의주와 3개의준주로이루어진연방국가이며주정부및준주정부는 병원및보건의료서비스에대한단일보험자로서역할을하고보건의료체계관련계획을 수립하고연방정부는캐나다보건법에근거하여주정부및준주정부에게재정을지원하 고, 캐나다보건법에서제시하고있는원칙과기준을준수하도록관리감독하는기능을 하고있다. (medicare) 모든주는병원및의료서비스를위한단일보험자운영체계인메디케어 관련법률을제정하고있으며각주마다보장범위가차이가인정되지만 Canada Health Act (1984) 에의해기본적으로지켜져야할공적운영 (publicly administered), 포괄성 (comprehensive), 보편성 (universal), 이동에따른서비스제 공(portable), 접근성 (accesible) 5 가지기준을기본으로한다. 지역보건국(Regional Health Authorities, RHAs) 은주정부및준주정부의주요한 기구로주보건부의자금관리, 보건의료시설운영및관리를하며등병원서비스, 장기 요양서비스, 주법률에서정한기타서비스등의공급자및구입자로서의역할을수행한 다. 주및준주정부로부터총액예산제방식으로예산을배정받는지역보건국은지역주 민의보건의료욕구에부응하는최적의서비스를제공하는방식으로자원을배분하고자 노력하며, 공중보건, 질병예방, 건강증진프로그램등을통해예방적건강증진을도모하고 있다. 온타리오주의지역보건국은흔히지역보건통합네트워크 (Local Health Integration Networks, LHINs) 로알려져있으며지역공공보건의료서비스를계획하고 재원의지원하며조정하는역할을한다 ( 건강보험정책연구원, 2014). 캐나다에서일반적으로의료이용자가의료서비스이용시자신이거주하는주또는 준주정부에등록되어있는건강보험카드를소지하여우선가정의(family doctor) 를방문 하여상담을받고담당가정의는환자가전문치료나입원등특정서비스가필요할때 204

3. 연구결과 2 차서비스로연계하고지속적인의료서비스를받을수있도록조정하는역할을한다. 가정의진료에대해서환자가직접지불하는비용은없다. 캐나다평균수명은 2011년기준으로남자 79.3 세, 여자 83.6세로 OECD평균보다높 은수준이다. 국민 1인당연간외래진료횟수는 7.7 회 (2012) 로 OECD 평균 6.8회보 다많으며우리나라(14.6 회) 보다는적다. 또한 GDP대비의료비지출은 10.2% 로미국 (14.6%) 보다낮으며우리나라 (6.9%) 보다높다 (OECD health data 2015). 2) 온타리오주의지역보건통합네트워크 (LHINs, Local Health Integration Networks) 온타리오주에는지역보건국에해당하는 14 개의지역보건통합네트워크가있다 ( 그림 99, 표62). 비영리조직이며온타리오주정부기관 (Ministry of Health and Long-Term Care) 으로부터재정적지원을받는다. 그림 99. 온타리오주의 14 개지역보건통합네트워크 ( 출처: Ontario s LHIN) 표 62. 온타리오주의 14 개지역보건통합네트워크 (LHINs) 1.Erie St. Clair 2.South West 3.Waterloo Wellington 4.Hamilton Niagara Haldimand Brant 5.Central West 6.Mississauga Halton 205

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 7.Toronto Central 8.Central 9.Central East 10.South East 11.Champlain 12.North Simcoe Muskoka 13.North East 14.North West 각지역보건통합네트워크 (LHINs) 기본적으로다음 6 개의기관으로구성되어있다. 표 63. 지역보건통합네트워크 (LHINs) 의기본구성 ( 출처: Ontario s LHIN ) 1. Community Care Access Centre (CCAC) 2. Community Health Centres (CHCs) 3. Hospitals 4. Community Support Service Agencies 5. Long-Term Care Homes 6. Mental Health and Addiction Agencies Central 지역보건통합네트워크 (LHINs) 의예로들어살펴보면하나의 CCAC 다음과 같다. 표 64. Central 지역보건통합네트워크 (LHINs) 의구성기관 1. Central Community Care Access Centre (CCAC) 2. Community Health Centres (CHCs) (2 개) Black Creek Community Health Centre Vaughan Community Health Centre 3. Hospitals (8 개) 4. Community Support Services (33 개) ( 예, Community & Home Assistance to Seniors (CHATS), Alzheimer Society of York Region 등) 5. Long-Term Care (46 개) Charitable Homes, Nursing Homes 6. Mental Health and Addictions (21 개) 206

3. 연구결과 가 ) Community Care Access Centre (CCAC) 각지역보건통합네트워크 (LHINs) 마다하나씩설치되어있으며지역보건통합네트워크 (LHINs) 내의서비스들을조정하여이용자에게최적의서비스를제공할수있도록지원해 준다. CCAC의서비스제공내용은다음과같으며 CCAC를통해지원받은서비스는무 료이다 ( 출처: 온타리오 Ministry of Health and Long-Term Care) 이용자의필요사항확인 각이용자의상황에맞게최선의서비스를찾도록지원 정부에서보조해주는서비스를이용에대한자격확인 이용자의지역에서제공가능한서비스 (home, community support services and residential care) 에대한정보를통합적으로제공 서비스제공방법확인 특정서비스옵션에대한재정보조가용여부결정 정부가지원하는가정및지역사회지원서비스제공을위한준비 day- 프로그램, 가계지원또는생활보조프로그램또는특정만성또는재활시설 에입소신청 장기요양원입원신청및준비 대기자리스트조절 CCAC 서비스는의사, 이용자본인( 혹은가족, 친구), 의료종사자가 CCAC에의뢰를 통해이용가능하며케어코디네이터 (Care Coordinators) 가이용자마다한사람씩배정이 되며케어코디네이터는환자의가정과지역사회의필요사항을충족할수있는방법을찾 고집, 요양시설, 학교에서의서비스와의료서비스를서로연계한다. 연계되는서비스 는전문간호인력, 완화간호사, 퇴원후재택케어전문간호사, 약사, 직업치료사, 물 리치료사, 영양사, 사회복지사, 언어치료사등이다. CCAC 에서각의료인력들이하는역할은다음과같다. 간호사 (Nurses): 상처케어, 정맥주사약제투여, 만성질환관리와교육 ( 만성폐쇄성 폐질환, 심부전, 당뇨, 투석, 완화케어, 정신건강, 소아케어) 임상간호사 환자의케어플랜개발 (Nurse Practitioners): 완화환자에게직접서비스를제공하고만성질 207

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 긴급대응간호사 (Rapid Response Nurses): 병원에서퇴원한환자중고위험군을 대상으로방문간호제공급성기치료병원에서홈케어로잘이행될수있도록지 원함 정신건강및약물중동간호사 학생을대상으로학교에서빠른인지및중재 (Mental Health and Addiction Nurses): 약사 (Pharmacists): 약제리뷰와조절, 약제관련상담 고위험 직업치료사 (Occupational Therapists): 물리적환경, 인지기능평가, 보조기구, 안전한주거환경, 정신건강, 에너지보존전략 물리치료사 (Physiotherapists): 균형감과근력훈련, 운동방법상담 영양사 언어치료사 (Dieticians): 영양상담 (Speech Language Pathologists): 연하와언어장애평가및치료 사회복지사 (Social Workers): 주거, 재정, 학대관련문제상담 간병인 (Personal Support Workers): 간병보조, 영양지원, 약제리마인더, 간병 가족지원활동 조정전문가 (Information & Referral Specialists): 환자를적절한지역보건및사 회서비스와연결 (adult day programs, assisted living and supportive housing services) 나 ) Community Health Centres (CHCs) 지역주민의건강증진을도모하기위한다학제적지역사회건강관리센터로연령, 질 병상태에따라다양하게서비스를제공하고있다. 구성원은가정의(Family Doctors), 소 아과의사 (Pediatrician), 임상간호사 (Nurse Practitioners), 등록간호사 (Registered Nurse), 족부치료사 (Chiropodist (Foot Specialist)), 영양사 (Registered Dietitian), 사회복지사 Consultant), (Registered Social Workers/therapists), 신체운동치료사 모유수유전문가 (Lactation (Registered Kinesiologist) 이며가정의는모든연령군 에게높은질의의료비스를제공하며소아과의사는학교기반건강증진클리닉을운영 하고아이들을위한건강증진프로그램개발을위해노력한다. 임상간호사는팀의다 른구성원들과연계하여일차보건서비스를제공한다. 등록간호사는건강증진, wellness visit, 만성질환관리, 질병예방, 교육, 상담, 치료와보존적케어를제공한다. 족부치료 사는일차의료의사로부터의뢰를받아당뇨병, 혈관질환등의고위험군을대상으로족부 관리및건강증진서비스를제공한다. 등록영양사는체중관리, 아동영양, 편식, 여성 208

3. 연구결과 건강증진, 임신, 수유, 노인영양, 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 음식알레르기에대해영양 상담을제공한다. 사회복지사/ 치료사는생활스트레스, 가족문제, 양육문제, 불안및 우울등에대한개인상담을한다. 모유수유전문가는모유수유를위한상담및관리 를지원하며신체운동치료사는신체활동평가와건강행동에대해상담하고당뇨병환 자, 만성폐쇄성폐질환자에게적절한운동상담과처방을제공한다. 또한 Community Health Centres (CHCs) 는의사혹은임상간호사가 24/7 서비스 를제공하고있어전화로야간, 주말의료상담이가능하다. (1) CHCs 에서운영하는당뇨병교육프로그램의목적은당뇨병환자가스스로관리할수 있도록도와주고합병증의위험성을줄이며건강한삶의질을유지할수있도록하는데 있다. 당뇨환자와당뇨전단계환자를대상으로개인상담과그룹교육을제공하고있다. 팀구성원은지역사회건강사업가 (Community Health Worker), 당뇨교육전문간 호사 (Diabetes Nurse Educators), 영양사 (Dietitian). 신체운동치료사 (Registered Kinesiologist-Certified Exercise Physiologists) 사회복지사 Worker) 고이루어져있다. 제공하는서비스내용은다음과같다 ( 표65). 표. 65 central LHIN 의당뇨교육프로그램 ( 출처: central LHIN) 1. 그룹교육 ( 매월) 과개인상담서비스 2. 스트레스관리와정신건강상담서비스 3. 족부관리서비스 4. 건강증진워크샵 ( 영양, 혈당검사, 족부관리, insulin 사용초기교육, 운동) 5. 적절한지역사회자원으로의의뢰 ( Registered Social (2) Francophon Navigator programe 을운영하여프랑스어로서비스를제공하고있다. (3) Youth 이프로그램은 14-20 세의젊은연령군을대상으로건강생활습관 ( 성생활, 약물사 용, 교육) 과직업준비, 사회적훈련지원한다. (4) : senior, (walk-in breastfeeding clinic) 209

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 온타리오주에는총73 개의지역사회건강관리센터(CHCs) 가있으며 110개의지역사 회에서 357,000 명의사람들에게서비스를제공하고있다. 3) 온타리오주진료비지불제도개편 캐나다의온타리오주에서는 2002년부터일차의료지불제도개편을시작하여다양한 형태의일차의료모형을도입하고있다. 2002년에는 94% 의온타리오주일차의료의사 가행위별수가제를적용하고있었으나 2015년에는행위별수가제는 25% 이하로축소되 었고성과연동지불제, 인두제, 연봉제를혼합하여운영하고있다 (Health Policy 2016). 온타리오주의일차의료진료비지불제도개편의일차의료의접근성, 지속성, 질향상 을목적으로하며혼합형지불제도도입, 환자등록제 (rostering), 3명이상의의사로구 성된그룹의원구축, 야간및주말관리 (after-hour care), 지불제도모형에대한의 사의선택을주요골자로하고있다 (OECD 2016). 일차의료지불제도개편을통해온타리오의일차의료의사인력부족현상도점차해소 되고있는것으로평가되고있으며환자들의주치의등록률도 2010년온타리오주총인 구 1,300만명중 950만여명이주치의를등록하여 2003년 130만여명보다증가하 였다고보고하였다 (J Korean Med Assoc 2013). 2000 년대초반부터다양한일차의료모형이도입되어운영중이다. 그중 Family Health Networks(FHN) 는 2001년인두제를기반으로추가인센티브를지급하는형태 였으며 Family Health Groups (FHG) 는 2003년행위별수가제를기본으로하여보너 스를지급하는형태였다. 2005 년도입한가정보건의료팀 (Family Health Team (FHT)) 모형은이전두모형에서비중이적었던다학제적팀접근을중요하게인지하며 이를통해가정의학과의사들의진료범위를확장할수있도록하였다. 온타리오주에서 는가정보건의료팀 책을추진하고있다. (FHT) 을온타리오의장기적인일차의료모형으로서확장을위한정 4) 가정보건의료팀 (Family Health Team (FHT)) 가정보건의료팀은 (2005 년) 포괄적가족건강관리서비스의연장선에서만들어진 지역사회기반일차의료조직을말하며약 20 명정도의가정의학과의사와임상간호사, 간호사, 사회복지사, 영양사, 약사, 족부치료사, 사회복지사등다학제적인력으로구성 되어있다. 이들은지역사회에서필요로하는서비스를파악하고서로협력하여서비스 를제공한다. 2005년이후 184개의가정보건의료팀이운영되고이으며 200개이상의 210

3. 연구결과 지역사회에서 3 백만명의온타리오주민들에게서비스를제공하고있다. 특수지역혹은 특수대상으로서비스를제공하기도하는데 68개의가정보건의료팀은도서지역에서서 비스를제공하기도한다. 그예로토론토의 Inner City Family Health Team은보호소 에거주하는남성을대상으로중독및정신질환의높은발생에집중적으로서비스를제 공한다. Akausivik Inuit Family Health Team은오타와의이누이트원주민을대상으 로서비스를제공하고있으며이누이트원주민커뮤니티와의유대관계를유지하고이누 이트원주민의문화적특성을고려한프로그램과서비스를제공하고있다. 인두제, 행위별수가제, 인센티브제를혼합하여운영하는모형이며예방적관리의목 표를달성하거나완화케어, 재택방문서비스등의특수서비스를제공하면인센티브를 받는다. 팀에환자한사람을등록할경우환자의중증도에따라 Can$ 10-30정도의금 액을받는다. 인두제는나이와연령에따라연간 Can$ 58.58-444.96 정도책정되며당 뇨(Can$60/year), 심각한정신질환(Can$60/year), 심부전(Can$125/year) 을추가로지 급받는다. 일반유방촬영, 자궁경부암검사, 독감예방접종, 대장암검진율에따라인센 티브를지급받는다. 예를들면 50세이상에서 50% 이상대변잠혈검사를할경우 Can$2,200 을지급받으며 70% 이상달성할경우 Can$4,400 을받는다. 또한교육에대 한인센티브도있다. 가정보건의료팀 (FHT) 에속한의사들의수입은 60% 가인두제, 40% 가행위별수가제와 인센티브로구성이된다. 의사외의다른의료인력의수입은월급제로운영되며금액을 가이드라인으로정해놓았다. 바. 네덜란드 모든국민이기본적인일차의료서비스를받게하기위해의무가입하도록하였으며 ( 미가입률 0.2%), 연령이나건강상태에따른보험가입제한을두지못하도록하였다 (Chris van Weel, 2012). 건강보험개혁이전 130여개에이르던민간보험회사는단계 적으로통폐합되어현재는국민의 90% 가상위 4 개의보험회사에집중되어있다 ( 보험연 구원, 2010), 관리경쟁의기본논리는선택권이있는소비자를확보하기위한보험사간 경쟁을유도하고, 보험사는의료서비스제공자가서비스질과효율성을향상시키도록하 는것이다. (Westert etal. 2009) 네덜란드의새로운건강보험제도는정부의통제하에 여러사회민간보험의경쟁을촉진하여효율성을제고하고, 의료비상승을억제하려는목 적이있었다 (Rudy Douven, 2008) 매년 8~9% 에이르던네덜란드의의료비증가율은 211

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 이후 3~4% 로감소하였다 (Hans Maarse, 2016). 네덜란드의미국, 호주, 캐나다, 영국등과같은영미권선진국의의료질관련지표와 비교시에도, 대부분상위권으로평가받고있다. (The commonwealth Fund, 2010). 특히일차의료체계가높이평가되고있으며 2015년 WHO/Europe 보고에따르면일 차의료시스템요소중연속성을제외한, 거버넌스, 의료보건인력, 재정상태, 접근성, 조정성등대부분의영역에서유럽국가중상위권으로평가받고있다 (WHO/Europe, 2015). 네덜란드의건강보험에서는원칙적으로일차의료서비스를필수로제공하며, 화자는 추가부담금이내지않아도된다. 다만, 환자가일차의료의사의의뢰가없이병원에방문 할경우 50 유로정도를지불해야한다. 건강보험에서지정하지않는병원을찾는환자에 게는전체진료비의약 20% 를본인부담금으로청구하지만, 지정병원을이용할경우본 인부담금은 2% 정도다. 일차의료의사는 70% 가량의인두제와 30% 정도의행위별수가제형태의혼합지불방 식에의해보상을받는다. 예를들면등록자당고정비용( 인두제) 57 유로, 진료시마다 약간의추가비용평균 9 유로이다. 평균적으로일차의료의사 1명당 2500명의주민이등 록되어있으며, 그중 60% 정도가 10 년이상등록을유지하고있다 (Jeroen N Struijs,. 2015). 대부분환자는이처럼지역내일차의료의사에등록하여지정병원을이 용하게된다. 따라서네덜란드는지역기반의일차의료를중심으로의료전달체계를철저 히확립될수있는장점이있다. 212

3. 연구결과 사. 해외일차의료강화를위한시스템시사점( 그림100) 그림 100. 해외일차의료강화를위한시스템시사점 213

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 3. 일차의료강화를위한심포지움및자문회의 가. 심포지움및자문회의논의내용 심포지움일시: 2016년 5월 19일 장소: 서울대학교병원암연구소이건희홀 주제 : Prevention and Control of Non-Communicable Diseases through Primary Care 연자 : Viviana Martenez-Bianchi (Duke Department of Community and Family Medicine), Shinji Kimura (Japan primary Care Association), Mark Harris (University of New South Wales), Chyi-Feng Jan (National Taiwan University), BeLong Cho (Seoul National University Hospital) 표 66. 심포지움내용 자문항목 만성질환관리를위한일차의료의 역할 주요내용 국민의건강증진, 특히만성질환예방관리를향상시키기위해서는 인 구집단건강(Population health) 을 관리(management) 하는일차의료 의역할이중요합니다. 이는건강을결정하는요인이개개인의건강행태만 큼사회적및경제적결정요인이중요하다는연구결과를바탕으로중요하 게대두된역할입니다. 성공적인인구집단건강관리를위해서는의료, 정 책, 교육, 사업, 자선단체등의사회적리더들의협업전략을통한정책 및사회적해결책이중요하게요구됩니다. 일차의료에서는질병관리이해를바탕으로, 환자집단을규정하고어떤 개입을할것인지결정하고, 그성과를측정하는역할을할수있습니다. 2012 년미국의학회에서는인구집단건강을향상하기위해서는 일차의 료와공중보건 (Public Health) 의연계 의중요성과역할에대해보고한바 있습니다. 일차의료는지역사회기반연구를통해인구집단건강위험요소를파악하 고질병예방및건강증진을위해지역사회와협업하여, 필요한공중보건 정책안을정부에제시하는등보다적극적인역할이필요합니다. 이를위 해서는일차의료인이지역사회를토대로연구할수있도록정부와지역사 회의재정적지원이필요하며, 지역사회보건에개입할수있는정책적지 원이필요합니다. (Viviana Martinez-Bianchi, 미국듀크의대가정의학과교수) 일본은 1950년대베이비붐세대들이 60-70 대가되면서인구의노령 214

3. 연구결과 일차의료의새로운모형 화가급격히진행되고있으며이와함께의료비지출도급격히늘어나고 있습니다. 따라서장기적으로효율적인만성질환관리와예방을통해의료비 절감을위한방향으로의료시스템을개선하려는노력을하고있습니다. 일 본의료시스템에서대표적인문제점은병원과진료소가서로경쟁구도이며 일부환자는대학병원에서진료받는것을선호한다는것입니다. 또한기 본적으로행위별수가제를적용하고있기때문에환자를자주내원하게하 면의사들의수입이올라가는구조입니다. 따라서의사들은환자를자주 내원하도록하는경향이있고이는의료비상승과연결되고있습니다. 현재공식적인가정의학과전문의는 512명정도로집계되고있으며훈 련된일차의료제공자가부족한실정입니다. 양질의잘훈련된일차진료의 사를양성하기위해서정부에서는부단히노력해왔는데일본의사회 (JMA) 와몇번의협의를통해 종합진료과 를신설하는것에뜻을모았습니다. 이와맞물려일본전문의기구 (JMSB) 에서 2017년부터새로운전문의제도 를출범하려고계획중입니다. 하지만일차의료의중요성을잘인지하지 못한분과전문의들로구성된기구의특성상종합진료과를 19번째공식 전문과목으로추가하는과정또한쉽지않았습니다. 궁극적으로종합진료과 에대한인지도를높여의대학생이지원을많이할수있도록지원이필요 하며, 양질의종합진료의사를양성하여이전과는차별성있는일차의료를제 공할수할수있도록해야겠습니다. 만성질환관리는현재다양한전문의들이운영하는진료소에서이루어지 는경우가많지만향후에는 종합진료과 ( 가정의학과 ) 전문의 가주축이되 어질높은일차의료를제공해야할것입니다. 또한만성질환의효과적인 관리를위해서는금연, 체중관리와같은건강생활습관유지와예방이 중요합니다. 하지만현실적으로보험급여적용이되는때는결국병이의 심될때로한정되어있기때문에 예방적진료에대한지불제도의개선 도 필요할것으로생각됩니다. (Shinji Kimura, 일본일차의료협회부회장) 일차의료는건강의효율성과형평성에있어중요하게여겨지고있습니 다. 일차의료성과의격차는환자, 의료공급자, 서비스체계문제등의혼 합적인요인에의한것입니다. 호주는 20여년전부터지역사회의료서비스격차를완화하기위해일차 의료전문가 ( 가정의학과전문의) 를포함하는의료서비스모형을진화시켜왔 습니다. 동일한지역내의 100~300 명의일차의료의사로구성된일차의료 지원단(Divisions of General Practice, DGP) 을 1992년연방정부에서 시범적으로재정지원한이래인구보건건강향상과만성질환관리성과를 바탕으로, 이사업을 2012 년지역사회일차의료 (Medicare locals) 제공 모형사업으로확장하고, 2015년에는국가수준에서일차의료의사가주도하 는 일차보건네트워크 (Primary health network, PHN) 모형을갖추게 되었습니다. 만성질환예방과관리를위한일차보건네트워크는일차의료질향상을 위한지원을하고, 전문의와지역사회서비스와도연계하며, 국가보건사업 215

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 및지역사회건강프로그램을주도하고, 환자중심공유전자차트 (My Health Record) 를활용하여환자중심의의료로이행하는역할을하고 있습니다. (Mark Harris, 호주뉴사우스웨일즈의대가정의학과교수) 대만의건강보험제도는 1995년부터도입되어 99% 의국민들이가입되 어있고, 비교적낮은비용으로자유롭게의료이용이가능합니다. 하지만 1999 년대지진, 2003 년중증급성호흡기증후군(Severe acute respiratory syndrome, SARS) 대유행을계기로정부에서는일차의료의 중요성을인식하고일차의료강화를위한변화가있었습니다. 대표적으로 지역사회의료단체 (Community health care groups, CHCG) 사업 은몇개의의원과최소하나의병원이네트워크를형성하는 형태입니다. 2016년 416개가운영되고있고 5~10명정도의의사중절 반은가정의학과의사로구성이됩니다. 협약된의원과병원은환자정보를 공유하고정기미팅을통해필요사항을논의하기도합니다. 환자들의자발적 인참여로이루어지고여기에등록된환자는 24시간상담서비스를받을 수있으며필요시협약된병원으로의뢰되기도합니다. 비용효과분석에 서도 12% 정도의비용절감효과를보였습니다. 하지만앞으로추구해야할 방향은병원과의원뿐아니라환자의사회/ 환경적요소들이같이논의가 되어야겠으며이를위해서는여러지역사회기관들이같이협력하는모형 이필요할것으로생각됩니다. (Chyi-Feng Jan, 대만국립타이완의과대학가정의학과교수) 자문회의일시: 2016년 5월 16일 장소: 서울대학교병원가정의학과대회의실 주제: 각국의일차의료강화동향및우리나라의일차의료발전방향 참석자 : Viviana Martenez-Bianchi (Duke Department of Community and Family Medicine), Mark Harris (University of New South Wales), Chyi-Feng Jan (National Taiwan University) 표 67. 자문회의내용 자문항목 만성질환관리를위한일차의료 모형 전문가의견 질병중심이아닌환자중심의만성질환관리모형이필요합니다. 대부분의국내의료인은환자중심일차의료모형에익숙하지않습니다. 학생교육단계에서부터일차의료를강화하기위한노력이필요합니다. 일차의료질관리또한중요한부분입니다. 일차의료전문의사단체와의논의를통해정부는쳬계화된질평가기준을마련하고, 일차의료가자체 216

3. 연구결과 일차의료인양성방안일차의료종사자양성을위한정부와지역사회의재정지원국외사례일차의료와공중보건의연계 적으로질향상노력을지속할수있도록인센티브제도도입, 연구비지 원등재정지원이필요합니다. 일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 는장기적으로는포괄성을저해하는요인 으로일차의료의장애물이될수있습니다. 일차의료의사가주도하는일차 의료모형이필요합니다. 이는호주에서 Medicare locals이라는메디케 어지역사회일차의료제공조직의문제점을파악하고반드시일차의료의 사가주도하는일차보건네트워크 (Primary Health Network) 로대치한사 례를통해서도배울수있다. 보건의료의 80% 는환경적요소가중요합니다. 정부차원에서가정의학 과전공의수련등일차의료전문가양성교육에보조금을지원할필요가 있습니다. 또한지역사회를기반으로한일차의료인교육과정이필요합니 다. 일차의료의넓은관점에서국민건강증진을위해서는일차의료인의공 중보건과의연계가중요합니다. 가정의학과전문의가공중보건에적극참 여할수있도록활성화정책이필요합니다. 미국의경우연방정부차원의일차의료장학금지원제도 NHSC(The National Health Service Corps) Scholarship Program 가있습니다. 졸업후일차의료인력이매우부족한지역 (high-need Health Professional Shortage Area, HPSA) 내승인의료기관에서의무적으로 최소 2년간전일근무에동의한취약계층의과대학생을대상으로 1년간필 수수업료와기타교육비용및월생활비를장학금을지급합니다. 매년 180 명을선발하고, 우수성적을유지한다면장학금은최대 4년까지연장할 수있으며, 의무근무기간도 4 년전일근무로증가됩니다. 일차의료전공 의나전임의수련동안가정의학과, 일반내과, 소아과, 산부인과등일차 의료대학원진학시지원을받을수있습니다. 전공의근무하는동안실 제지불시장비용에적합한월급을병원으로부터지급받습니다. 의무근무 를불이행할경우지원된장학금의 3배와이자를 1년내에상환해야하 며, 상환하지않으면의료면허를취소합니다. 듀크의과대학은 4 년과정의일차의료리더쉽과정(Primary Care Leadership Track) 이있으며, 더럼(Durham) 지역내의료취약지역사회 에서근무할일차의료주치의를양성하기위한과정으로연간 1천만원정 도의장학금을지원합니다. 공중보건이머리라면, 일차의료는손입니다. 즉, 보건정책을효과적이며 효율적으로실행하기위해서는일차의료와공중보건의연계는필수적입니 다. 현재국내현황이이둘간의차이가매우크다는문제에직면해있 습니다. 아직국내에서는국민의질병예방및관리를누가할것인지에대한합 의가부족합니다. 일차의료의사가책임을지고참여할수있도록합의가 필요합니다. 217

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 자문회의일시: 2016년 12월 1일 장소: 서울대학교병원가정의학과대회의실 주제: 만성질환관리를위한일차의료모형제시안에대한개원가의견 표 68. 개원의자문회의내용 자문항목 공동개원 일차의료인증제도 개원의의견 공동개원의단점은환자수는늘지않고, 재정을나눠야하므로, 수가 보전이필요하다. 현시스템에서는공동개원이활성화될수없다. 공동 개원을활성화하려면관리수가, 상담수가등으로보전이필요할것이 다. 교육인원에따른수가차이, 진료실외에서의활동에대한수가개발이 있으면자연스럽게이루어질수있을것이다. 최근촉탁의제도이런것 도단독진료의경우불가능하다. 요양원에진료시간호사근무시간인 주말말고평일진료를가야하는데, 결국공동개원형태에서가능할수 밖에없다. 현실적으로어렵다. 정형외과의사의경우마취과전문의를추가로고용 가능하지만, 실제일차의료에서는서로진료영역이겹치기때문에건강검 진을제외하고는함께진료하는것은어렵다. 내과계열에서공동개원패턴은외과계와달리어렵다. 검진센터운영시 에만공동개원이가능할것이다. 3 명이상개원하려면공간도더필요하고, 겹치는진료영역이많아어렵다. 개원의사의삶은정말피곤하다. 단독진료이므로비울수도없다. 대학 병원교수평균 4~5 세션진료와비교해보면개원의사는 11 세션이다. 이탈리아, 일본의경우에는 4~5 세션이다. 남는시간은방문진료하거나, 국가보건회의참여, 자기개발등이가능하다. 일차의료에서는수가체계를개편하는것이필요하다. 3명의사가근무 하지만, 진료실은 2개만오픈하고다른부분수가보장하고보건활동늘 리면환자관리수준이향상될것이다. 하지만지금당장은우리나라여 건에서는불가능해보인다. 일차의료인증제도는제한이아니라신청을받아소정의교육을받도록 해야할것이다. 내과가정의학과는면제예를들어타과는교육이필요 할것이다. 또한이를유인하기위해서는인증제의장점이필요할것이 다. 일차의료인증제도의문턱을높이는것은좋지않다. 처음에는낮게기 준을두고점차높여야할것이며, 오히려인증이후유지가잘되는지평 가하는것이더필요하다. 위원회같은것만들면관리비 ( 인건비) 가많이들어가서인증위원회설 립에대해서는신중히고려해야한다. 218

3. 연구결과 4. 일차의료중심의만성질환관리를위한서비스제공모형 제안 가. 보건의료시스템의구조 (Health framework) 명확한보건의료에대한구조적개념틀 (framework) 은여러이해관계에있는집단 들이의료시스템에대해체계적으로이해하고의사소통할수있도록하여의료시스템의 강화를도모할수있게한다. 과거여러기관에서다양한보건의료구조들이제안되어 왔으며각구조적개념틀마다약간의개념적차이는있지만공통된목표로다음을포함 하고있다 (world bank 2009). 건강상태의개선 건강과관련된재정적위험으로부터보호 필요에대한반응 의료소비자의기대에대한충족 대표적인구조적개념틀로의료시스템의과정(process) 측면에서 (2004) 의개념과기능(function) 측면에서 (building blocks) (2008) 이있다. control knob 1) 세계보건기구 (WHO) 의보건의료시스템구조(Health System Framework) WHO에서는고차원적인건강관리체계를구축하기위해 Leadership/governance, Health care financing, Health workforce, Medical products, technologies, Information and research, Service delivery의 6 개구조요소(building blocks) 를 강조하고있다( 그림 101). 219

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 101. The WHO Health Systems Framework (WHO) 가 ) 보건의료리더쉽(Leadership) 과거버넌스(Governance) 의료리더쉽(Leadership) 과거버넌스(Governance) 는전략적정책, 효과적인감독 및협의체구성, 적절한규정과인센티브제공, 시스템설계등을주관하고, 그책임을 수반한다. 나 ) 보건의료재정체계 (Health financing system) 바람직한 Health financing system은사람들이필요한서비스를이용할수있도록 적절한기금을마련하고, 건강과관련된재정적재앙이나빈곤으로부터사람들을보호한 다. 다 ) 보건의료인력 (Health workforce) 뛰어난의료인력(Health workforce) 은가능한자원과환경을고려하여최상의건강결과를달성하기위해공정하며효율적으로작동하고반응하다. 라 ) 의료기기및기술 (Medical products, technologies) 220

3. 연구결과 잘작동하는보건의료시스템은 Health system 은필수의료제품, 백신및질과, 안 정성, 효과및비용- 효휼성이보장된기술에대한공정한접근을보장한다. 마 ) 보건의료정보체계 (Health information system) 원활히기능하는보건의료정보체계(Health information system) 은건강결정요 인, 의료시스템의작동및건강상태에대한신뢰할수있는정보를생산, 분석, 보급하 고그사용을보장한다. 바 ) 보건의료서비스전달 (Service delivery) 바람직한의료서비스전달(Service delivery) 는효율적이고, 안전하며, 자원의소비를 최소화하면서도필요한경우언제어디서든지제공되어야한다. 2) World bank의 Control knobs 조정손잡이(Control knobs) 모형은보건의료시스템의목적 ( 건강달성, 소비자만 족제고, 경제적위험으로부터의보호) 을달성하기위해필요한요소 5 가지 ( 재정, 지불, 조직, 규제, 행위) 들을조정손잡이의형태로제시하고중간성과물로는효율성, 질, 접근 성을제시하고있다( 그림102). 가 ) 재정 (financing) 재정 (financing) 은보건의료시스템을운영하기위해필요한자금을동원하고사용 하는방식, 동원가능한자금의양, 그리고그러한재정적자원을누가통제하고재정적 부담을어떤기관이나당사자가질것인가에대한결정을의미한다. 나 ) 지불 (payments) 지불 (payments) 은재정손잡이에의해조달한재정적자원을보건의료서비스를제 공하는개인과조직에제공하는방법및체계를의미한다. 221

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 다 ) 조직 (organization) 조직 (organization) 은보건의료서비스제공에관련된광범위한조직구조를의미하 는데개별조직들이효율성, 평등, 가용성등을제고하기위해어떻게구성되어있고관 리되는지에관한의사결정과연관되어있다. 라 ) 규제 (regulation) 규제 (regulation) 는주로정부가강제적인권력을활용하여보건의료시스템에관련 된조직과개인들에게제재를가하는것을의미한다. 법규, 명령, 코드, 관리규칙, 그리 고가이드라인등이이러한규제를표현하고있다. 마 ) 행동 (behavior) 행동 (behavior) 은명확하게규명되지않은개념이나건강그리고보건의료제도나 정책, 상품등에대한사람들의신념, 기대, 라이프스타일, 선호도등을광고나교육, 정보의전파등의방법을통해변화시키는구조나체계를의미한다. 그림 102. Control knobs framework ( 출처: World Bank, 2004) 222

3. 연구결과 나. 우리나라일차의료시스템구축및핵심요소제안 WHO의 보건의료시스템구조 (Health System Framework) 는보건의료시스템이지 향하는목표를달성하기위해필요한우선순위와부족한요소를파악하는데도움이될 수있다. World Bank 의조정손잡이(Control Knob) 모형은보건의료시스템의각구성 요소의적합한정도(level) 에따라성과가달라지는것을강조하고있어, 구성요소의적 절한조합을찾아내는것을요구하고있다 ( 김윤, 2013). WHO의 보건의료시스템구조 (Health System Framework) 은조정손잡이에비해구 성요소들이보다명확하게정의되고있고, 의료인력과의료기술및정보등의인프라 를포함하는장점이있다. 다. 일차의료서비스모형기반구축 1978 년세계보건기구 (WHO) 와유니세프(UNICEF) 의알마아타(Declaration of Alma-Ata) 에서정의한일차보건의료 (Primray health care) 는개인, 가족및지역사 회의국민건강을위해국가보건의료의필수적인부분으로건강증진, 예방, 치료및재활 등의통합서비스기능을의미한다 (WHO, 1978). 본과제에서는우리나라에서질높은일차의료시스템을구축하기위한요구되는핵심 요소(Building blocks) 의목표와우선순위를제안하기위해 WHO의보건의료시스템 구조 (Health System Framework) 을이용하였다. 1) 리더쉽과거버넌스 (Leadership/governance) 현재우리나라에서는일차의료활성화를위해 의원급만성질환관리제 와 지역사회 일차의료시범사업 등여러일차의료정책이진행되고있으나, 비슷한사업이동시에다 른부처주관으로진행되어효율성을저해하는문제가공통적으로지적되어왔다. 일차의 료강화를위한리더쉽과거버넌스측면의핵심적으로개선되어야할요소는다음과같 다. 중 장기적인일차의료활성화를위한단계적일차의료거버넌스확립 223

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 가 ) 지역사회일차의료지원조직 OECD 보건의료의질평가(2012) 에서우리나라는지역사회기반일차의료체계가없 다는평가를받았다. 그결과의료이용자들이병원서비스를더선호하며찾게되고이 러한경향은보건의료공급자들사이의치열한경쟁으로인해더심화되고있으며보건 의료제공자들은장기적인관점에서환자의건강에적합한의료를제공하기보다는제공 자자신들이할수있는서비스를제공하는경우가많다고지적하고있다. 실제로우리 나라에서지역사회기반의체계적인일차의료거버넌스는없는상태이며장기적으로지 역사회기반의일차의료활성화를위해서는지역사회거버넌스구축이필요하다. 지역사 회일차의료거버넌스는지역운영위원회, 일차의료지원단, 일차의료지원센터 ( 건강동행센 터) 로구성될수있겠다. 일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 는 2014-2016 년까지 지역사 회일차의료시범사업 을통해시범운영되었으며전라북도전주시, 전라북도무주군, 서 울시중랑구, 강원도원주시등 4 곳에서진행되었다( 그림103). 그림 103. 지역사회일차의료시범사업개념도 ( 출처: 지역사회일차의료시범사업현황과정책적함의, 의료정책포럼 2015) 시범사업에참여하는의원급의의사가고혈압, 당뇨환자중사업참여조건에부합된 224

3. 연구결과 다고판단되는환자를직접선별하여참여를권고한후동의하면개인별건강생활계획 을수립하고, 교육상담을직접하거나일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 에교육의뢰를하 게되는형태로진행이되었다. 일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 는간호사, 영양사, 건강 운동관리사및비상근지역의사센터장으로인력이구성되어있으며, 의원에서의뢰된 교육을실시하고, 추가로환자에게적합한동기강화상담이나지역사회자원연계서비스 를제공함으로써환자스스로가생활습관을개선할수있도록보조하는역할하게된다 ( 조정진외 KJFP 2015). 일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 에대한환자들의만족도는 97.9% 에보고되었으며질병에대한이해도높아졌으며의사에대한신뢰도도높아졌다 고응답하였다 ( 그림104). 그림 104. 지역사회일차의료시범사업참여환자대상설문조사결과 ( 출처: 만성질환관리를위한 장기적으로지역사회일차의료지원조직은시범운영되었던일차의료지원센터 ( 건강동 행센터) 에서확장되어지역운영위원회, 일차의료지원단, 일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 로체계적인거버넌스를구축해야한다. 지역운영위원회는각지역별로설치되어각지역 의보건학적특성을잘반영하여일차의료에서만성질환관리의주요사업과관련된중요 사항을결정하는기구로서역할을하고일차의료지원단은보건복지부산하의독립기구로 서일차의료에서만성질환관리의역량강화를위한제반사업의원활한운영을지원하는 역할을하게된다. 보건의료서비스모형과지역사회일차의료시범사업현황, KJFP 2015) 225

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 나 ) 보건복지부산하의일차의료전담조직신설 현재우리나라에서진행되는다양한일차의료활성화시범사업이진행되고있지만주 최기관과담당부서가일정하지않아비슷한사업이중복으로진행되고있는경우도있고 어떤사업들이진행되고있는지알기어려운구조이다 ( 국민건강보험공단일산병원연구 소, 2015) ( 그림 105). 그림 105. 우리나라만성질환관리체계현황 ( 출처: 국민건강보험공단일산병원연구소, 2015) 실제사업에참여했던의사들은일차의료담당부서가없고담당자도바뀌는경우가 많아사업의연속성이저하되고그결과사업의질이저하될수도있다는의견이있었 다 ( 자문회의내용). 또한, 시범사업에대한중 장기적인계획을미리세우지않고촉박 하게진행이되어참여의원에대해서불안감을증폭시킨다는문제점도제기되었다. 226

3. 연구결과 미국에서는보건후생부하 CMS에서는산하혁신센터를통해수가체계나서비스제공 과관련된일차의료혁신관련사업( 예, ACO, PCMH) 을시행하고있으며, 대표적인사 업을정리하여사업정보와성과를공개하고있다 ( 미국 CMS, 2016) ( 그림106). 따라서일차의료체계가아직미흡한우리나라에서는초기에는지속적이고일관성있는 일차의료활성화지원위해서정부기관인보건복지부내혹은산하기관에일차의료를전 담하는부서가신설할필요가있다. 중 장기적으로일차의료활성화를위한정책이안정 적으로정착되면독립부서를신설하는것외에도모든부서에서일차의료관련지원업 무를분담하는것을고려할수있겠다. 그림 106. 미국 CMS 에서시행하는시범사업진행현황 ( 출처: https://innovation.cms.gov/) 227

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 다 ) 일차의료강화를위한의료법개정 미국은 2010 년건강보험개혁법 (PPACA) 제정을통해일차의료를강화하고, 일차의료 의지역사회보건사업에재정을지원하며, 일차보건의료질향상을위한예방적의료 모형을정책적으로지원한다. 건강보험개혁법의일차의료강화내용을살펴보면, 일차의 료인력양성및교육지원을담고있다. 예로, 일차의료교육장소를제공하거나, 의료취 약지역사회의일차의료인에게대출채무면제하는구체적내용이제시되어있다. 또한 일차의료에서의사진료비등건강보험수가를적어도원가이상으로보전하고, 인센티브 제를통해일차의료부분에지불증가시켜일차의료재정을개선하기위한정책을담고 있다. 이와함께, 건강방문, 상담, 정기적관리등예방서비스의급여화및가산수가를 통해일차의료를조직화하고, 일차의료에환자를유입을늘리고자하였다. 그결과실제 일차의료로환자유입이증가하지는않았지만, 일차의료의재정은개선된효과가나타났 다 (Josh Gray, 2016). 미국은 2015 년건강보험개정법 (MACRA) 제정을통해 2018년부터시행예정인건강보 험수가의가치기반지불(value-based payments) (quality) 향상을촉진하려는의지를보이고있다. (U.S. CMS, 2016) 제도도입을통해일차의료의질 마찬가지로호주의국가일차보건의료전략계획 (National Primary Health Care Strategic Framework), 영국의일차의료특별법 (Primary Care Act), 아일랜드의일차 의료운영위원회 (Primary Care Steering Group) 등여러선진국에서는국가에서주도 적으로보건의료체계에서일차의료서비스의확대발전을장려하고있다. 이에반해, 현재우리나라는일차의료활성화를위한관련법은부재하며최근 20대국 회에서 일차의료발전등에관한특별법 을제정하려는노력을하고있지만장기적인측 면에서는특별법이아닌의료법제정이필요하다. 결론적으로, 지속적이고체계적인정부 의지원을전제로한일차의료활성화를위해서는일차의료를강화를위한의료법의제 정이필요하며의료법제정후일차의료활성화의당위성을바탕으로예방및관리서비 스를확대하고, 나아가집행력있는일차의료시스템을구축해야한다. 2) 일차의료재정 (Health care financing) 2012년 OECD는우리나라의보건의료질평가보고서에서한국의의료질향상및의료비상승억제를위해서는강력한지역사회기반일차의료체계구축과역량강화를 228

3. 연구결과 촉진하기위해재정적투자가필요하다권고한바있다 (OECD, 2012). 를위해재정적측면에서개선되어야할핵심요소는다음과같다. 일차의료강화 일차의료에의추가적재정투입및선제적투자필요 일차의료양적기반지불제도에서가치기반지불제도로개편 가 ) 의원( 외래요양급여) 재정분리와일차의료지원재정확보 전체건강보험급여비에서의원이차지하는비중은점점줄어들고있으며반대로상급 종합병원의외래수입비중은점점늘어나는추세이다. ( 의료정책연구소, 2015) ( 그림 107) 그림 107. 건강보험급여비중동네의원의비중과상급종합병원의외래수입비중변화 ( 출처: 김계현, 의료정책연구소, 2015) 동일한재정으로의원과병원의급여비용을공유하게되면외래진료부문에서는의원 이불리한입장에서규모가큰병원과경쟁하는구도가형성된다. 이러한경쟁구도를 개선하기위해서는일차의료기능을하는의원은본연에기능에충실할수있도록상담서 비스, 예방서비스, 진료시간에대한보상에대한수가책정이필요하며이를위한독립된 229

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 재정을확보할필요가있다. 대만의경우총액계약제로계약할때의원과병원의재정을 분리하여계약하며호주의경우일차의료서비스와병원서비스에대한주된의료비재 원이일차의료의경우연방정부재원, 병원의경우주정부재원으로주로구성되어있다 (Australian Instigute of health and Welfare, 2014). 한편, 일차의료지원재정으로서국민건강증진기금을활용하는방안을고려할수있 다. 국민건강증진기금은국민건강증진사업의원활한추진에필요한재원을확보하기위 하여 1995년국민건강증진법제정과더불어설치되었으며 1997년부터기금이조성 운용 되고있다. 국민건강증진법제22 조의규정에의하여담배에부과하는부담금( 궐련 20개 비당 841 원등) 및기금운용수익금으로조성된재원은건강생활실천등기금의목적사 업에사용되고있다. 건강증진기금의운용방향이사전예방적건강투자확대를통한미 래의료비절감및국민건강수준제고, 국민건강보험재정안정이어서일차의료의도입 이건강증진기금의운용방향성에부합된다 ( 보건복지부포럼 2013). 나 ) 일차의료활성화를위한지불제도로개편 (1) 미국의 2010년건강보험개혁법에서는메디케어에서일차의료의사진찰료수가를최소 원가는보장해야한다는내용을담고있다 (ACA, 2010). 우리나라의경우의원급원가보전율은 60% 에불과하여, 상급종합병원에비해재정적 으로불리한상황이다 ( 연세대학교산학협력단, 2016) ( 그림108). 현행저수가에서는표 준적으로진료를할경우적자가발생할수밖에없는구조로, 이는과잉진료와불필요한 진료를초래하여의료비상승으로이어질수있다 ( 대한의사협회, 2012). 또한의료의 난이도와위험도에비해보험수가가낮아특정진료과목의기피현상, 필수급여의료 위축, 미용, 성형등비급여의료의과도한공급을심화시킨다는지적이있다 ( 이상흔, 2010). 실제일차의료현장에서일하고있는가정의학과의사가수가와근무환경에대해서 쓴글을보면현실적으로일차의료의사들이어려움을현실적으로느낄수있다 ( 정명관, 시민건강증진연구소, 2016). 230

3. 연구결과 그림 108. 요양기관종별추정원가보전율 ( 출처: 연세대학교산학협력단, 2016) 개원의사들도환자를한사람한사람찬찬히보고싶다. 그리고공무원들처럼주 5 일근무하고휴일엔가족과쉬고싶다. 그러려면하루 8시간주 5 일, 주 40시간을근무 하고도생활이될수있게수가체계가조정되어야한다. 초진일경우 15 분이상, 재진은 10 분정도는봐야환자를제대로볼수있다. 그러려면하루 30 명을넘어서는안된다. 이렇게했을때 1만원남직한수가로는한달수입이 600 만원정도된다 ( 하루 30만원 x 20 일). 직원 2명월급이최저로해도 300 만원이넘고 ( 예약담당자한명만둔다고해 도 200 만원). 임대료 150 만원, 개원비용 2-3억원에대한이자 100 만원, 공과금 50만 원등비용을빼고나면의사가짐에가져갈돈은없다. 현행수가로개원의가먹고살 려면환자를많이봐야하고비급여진료도해야하고, 검사도수술도많이할수밖에 없다. 보험진료로병원운영이어려워지니까성형이나피부미용등으로전업도많아지 게된다. ( 출처: 일차의료의사가본한국일차의료의문제점과발전방안, 정명관, 시민건강증진 연구소, 2016) 결론적으로, 저수가로인해왜곡되는의료시스템을합리적이고현실적인수가개정을통해개선할필요가있다. 231

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 (2) 미국( 그림 109), 호주, 캐나다, 영국, 대만등여러나라의일차의료지불제도최근경 향은인두제, 행위별수가제, 인센티브제도를적절히혼합하는형태로변화하고있으며그 결과의료비용을절감했을뿐만아니라일차의료질을향상시켰다는결과를보고하고있 다. 그림 109. 미국 CMS 의지불방식체계( 출처: 한국보건사회연구원, 2016) 이러한인두제, 총액계약제, 인당월정액제 (PMPM) 등의관리수가의도입시에는최소 원가보전을바탕으로한다. 미국의경우 2015 년건강보험개정법 (MACRA) 를통해향후 가치기반지불제도를도입할예정이며, 미국보건복지부(Department of Health and Human Services HHS) 는 2016년말까지메디케어의료비의 85%, 2018년까지 90% 를 가치기반지불방식으로지불하겠다는목표를수립한바있다 (U.S HHS, 2015). 영국의 QOF(Quality and Outcomes Framework) 는 2004 년에일반의(General Practitioner, GP) 를대상으로한자발적인센티브지불프로그램으로도입하였다. 232

3. 연구결과 QOF 를통해천식과당뇨에서질향상결과를보였음을보고하였다 ( 그림110) ( Campbell et al., 2009). 그림 110. 영국 QOF 도입에따른일차의료질향상성과( 출처: Campbell SM, et al., 2009) 일차의료기관의주된수입원인진찰료는원가보전율은 75% 에불과하지만영상검사와 검체검사는 100% 이상의원가보전율을보이고있다 ( 보건의료주요현안, 의료정책연구 소, 2016). 효율적인만성질환예방과관리를위해서는검사뿐아니라정기적인상담, 교육, 진찰도중요하다. 하지만현재의행위별수가제도에서상담과진찰에대해서는충 분한보상을받지못하는구조이며검사와비급여행위로수익을유지하는구조이다. 또 한, 생활습관상담과예방이중요한일차의료측면에서는행위별수가제도가일차의료의 질저하와의료비상승의원인으로지적되고있다 ( 정현진, 2013). 따라서일차의료질 향상을위해서는행위별수가제이외에도인두제(Capitation), 인당월정액제 (PMPM), 성 과지불제도(P4P), 인센티브제도등일차의료의질을향상시킬수있는여러지불제도를 도입하여가치기반의지불제도로개편하는것이필요하다. 미국의메디케어는 ACO 또는 PCMH 와같은관리의료(Managed Care) 모형에등록 된환자의성별, 중증질병, 흡연, 음주등건강위험요소등을반영하는 Hierarchical Condition Category (HCC) 분류체계를이용하여체계적인위험도를보정(CMS-HHS Risk Adjustment Payment model Model) 을하여, 의료비용을예측하고인두제수가 를보정하여진료의사에게보상한다 ( 강길원, 2010; U.S. CMS, 2016). 메디케어의위험 도보정인두제(CMS-HCC) 지불모형은 189개의 HCC 중파트A와파트B의의료비용 을잘예측할수있는 70개의 HCC 를포함하고있다. 환자의증상과같은막연한상병 이나, 근육긴장이나, 골관절염과같이임상적으로유의하지않은치료나상병, 맹장염과 233

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 같이일시적이며명확히치료받을수있는상병명은지불모형에서제외되어있다. 다음 은지역사회에거주하는 76 세여성으로급성심근경색 (AMI), 협심증(angina pectoris), 만성폐쇄성호흡기질환 (COPD), 신부전(renal failure) 상병을가지고있으며흉통(chest pain), 발목통증(ankle sprain) 을호소하는경우의위험도보정인두제지불모형의예시 이다 ( 그림111). 그림 111 CMS-HCC (version 12) 분류예시 ( 출처: CMS 2016) 개인의중증도를반영한지불제도는의사들의역선택을막고더집중적인관리가필요한중증환자들에게적절한서비스를제공할수있게한다. 따라서우라나라일차의료에서도각개인의중증도를반영한가치기반지불제도의도입을고려해야한다. 234

3. 연구결과 결론적으로일차의료질향상을위해현행행위별수가제도는한계가있으며충분한진료시간을보장하고, 복합만성질환진료에기피가없도록가치기반지불제도로여러지불제도를혼합운영하는것을적극고려해야한다. 다 ) 일차의료고유요양급여항목신설 미국의메디케어는관리의료모형(ACO, PCMH) 하에서환자가내원하지않더라도 일차의료서비스의교육, 상담, 포괄적치료계획수립등을위해관리비용과건강방문, 검진, 예방서비스에대해비용보상이이루어지고있다. 또한미국은환자의질병과 건강상태에따라진료시간을차등적으로적용하고, 의사진찰료도비례하게증가한다 (Medicare RBRVS, 2016) ( 그림112). 우리나라의 3 분진료와는다르게, 환자건강상태 및진료시간에따라차등적으로보상이주어지기때문에미국의일차의료의사는환자 1 인당평균 10~20 분정도의충분한진료가가능하다. 그림 112. 한국과미국의진료시간에따른외래초진진찰료비교( 의원급) ( 의료정책연구소, 2016) 일본의경우우리나라에는없는다양한지도관리료항목이있는데생활습관병지도관리 료, 특정질환요양관리료, 지역포괄진료료등의특정항목은 200병상미만의병원이나진 235

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 료소에서만책정이가능하도록하였다. 또한 200병상미만의병원에서도 100 병상미만, 진료소규모로차등하여진료소규모로갈수록더높은수가를산정한다. 대표적으로생 활습관병관리료는이상지질혈증, 고혈압, 당뇨병환자에대한치료계획을수립하고이에 따라복약, 운동, 영양, 흡연및음주등의생활습관에관한종합적인지도및치료관리 를하는경우에관리료를산정할수있다( 일본후생노동성, 2016). 일본의생활습관병관 리료항목에대한점수는다음과같으며점수x10 엔이실제수가이다 ( 표 69). 표 69. 일본의생활습관병관리료점수 고지혈증고혈압당뇨병 처방전교부하는경우 650점 1,175점 700점 1,035점 800점 1,280점 이외 한편, 우리나라의만성질환관리료는의료기관당한환자에대해연간 12 회이내( 단, 월 2 회이내) 로산정할수있도록되어있어한환자당보상받을수있는연간최대액 수는약 18,000 원에불과할뿐이다. 이는일본의의원및 200병상미만의의료기관에 한정해지급하는생활습관병관리료에비하면턱없이부족한수가이며의료공급자와환자 로하여금지속적으로환자의질병에대해지도하고관리할기전과유인을전혀제공하 고있지못하고있는상황이다( 의료정책연구소, 2010). 2016 년종료된 지역사회일 차의료시범사업 에서참여의사가받은수가는환자등록및치료계획수립( 등록급여), 직 접시행한 질병교육상담 이나 건강교육상담 ( 교육상담급여), 센터의뢰후센터교육피 드백상담( 연계급여), 1 주기교육상담종료후종합상담( 종합상담급여 ) 로이루어져있다 ( 그림 113). 단기적으로시범사업에서운영되었던수가항목을확대도입하는방안을고려해볼수 있겠다. 이들수가는일차의료전문성을반영할수있도록일정기준이상의인증받은 일차의료의사에한정되어적용이되어야할것이다. 236

3. 연구결과 그림 113. 지역사회일차의료시범사업의급여종류와수준 ( 출처: 의료정책포럼, 2015) 라 ) 일차의료에불리한요양급여비용심사기준공개및개선 (1) 고 고 미국의메디케어는보험가입자가보험적용범위외의의약품급여수혜를받기위해 자신의보험적용범위규정을확인하여사전승인을받게하고있다 (U.S. CMS, 2016). 사전승인형태로진료행위전보험사와협의하여승인을받는절차기때문에 의사가진료후급여범위에대한위험성을감수하거나의사가환자와직접보험여부에 대해실랑이할필요가없다. 반면에, 현재우리나라는요양급여심사기준이자주변경되고, 삭감기준의불명확하 며공개가되지않고, 법령해석ㆍ적용에심사담당자의재량권이과다한문제가있다 ( 국 민권익위원회, 2007). 의사가의학적판단에따라환자를진료한후건강보험공단 ( 공단) 에요양급여청구를하면, 이를심사평가원( 심평원) 에서는요양급여심사기준에적합한지 심사하고, 심사기준에벗어나는부분에대해삭감하고의료기관에지급한다 ( 그림114). 이때심사기준은 positive list system 방식으로적용되어, 그기준은일부만공개 하고있다. 이때문에수년이지난후에심사미처발견하지못하였거나, 의료기관이청 구착오를한경우에도뒤늦게 부당청구 로 5 배까지환수하고행정처분까지한다( 의료정 책연구소김계현, 2011). 이에불복하는경우에는행정소송을해야한다. 불명확한심사 237

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 기준으로인해일차의료의사는경영난을유발할수있는불필요한소송의위험성을감수 해야하며심사기준의불명확성때문에만성질환관리에서아주중요한부분인환자-의사 신뢰관계형성에도악영향을준다. 그림 동종기관평균과비교하여내원일수, 처방률등의지표값이높으면부당청구의심을 하고집중심사, 현지조사하여환수하는 지표연동자율개선제도 는일차의료의원급기관 이병원보다비해불리한심사기준을가진제도중하나이다. 이과정에서공단직원이의료기관에실사를나와진료기록을요구하여조사하고의료 인에게부당이득금에대한자인서를받고임의로환수조치를하며, 자인서서명을거부 할경우때로는 허위청구 라적용하여사기죄( 형법제34 조) 로보건복지부에서형사고발 하는문제도있었다. 행정법원에서는이러한상황이보건복지부가재량권을일탈, 남용하 는위법행위로판결하고있다. 114. 진료비청구/ 심사처리절차 ( 출처: 건강보험심사평가원 ) (2) 요양급여심사기준정립을위해일차의료전문학회를비롯하여각전문분과별, 전문가를참여시키는것이필요하며, 진료과목별전문성과의료기관종별기능적특성을반영하는다양하고선택적인심사기준이필요하다. 이를위해요양급여의범위와기준을 238

3. 연구결과 등이어떻게결정되는지그조직과절차에관한사항을법령에명확하고구체적으로규 정되도록법적정비가필요하다. 또한심사기준( 심사지침및사례) 과행정해석을전면고 시하여투명성을제고하고, 일선현장에평가결과에대해피드백하는등의지속적인 모니터링과심사기준의개선작업이필요하다. 이를통해국민의입장에서는적정진료를 보장하고, 일차의료기관에서는환자진료에전념할수있는환경을제도적으로조성해야 한다. 미국, 독일등의국가는일차의료의사와환자가스스로심사기준을선택하고책임질 수있도록한다. 미국메디케어관련법령에서는급여항목이아니더라도, 의사가필요하 다고판단되는의료행위에대해환자에게설명하고동의를얻어일정서식에기록하고 시행하면의사에게책임을묻지않는다 (AMA, 2001). 이처럼다른국가들은급여항목만 규정해놓고나머지비급여항목은환자본인이부담하여치료를받을수있다. 반대로우 리나라는급여와비급여항목이규정되어있고, 나머지는불법이다. 현재국민건강보험제 도자체의구조적한계를고려하면임의비급여진료행위를전면적으로불허하는것은불 합리하다 ( 이화연, 2016). 최근대법원은법정비급여이외원칙적으로 임의비급여 라금 지하지만, 의학적유효성과안정성이바탕에되어환자에게설명과동의를구한경우허 용한다는판시를통해문제해결방향을제시하고있다 ( 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010 두27639, 27646 전원합의체판결). 또한헌법재판소에서도건강보험제도의틀밖에서 이루어지는의료관계까지규율하는것이라고해석하는것은무리가있다는견해를내놓 았다 ( 김계현, 2011; 헌법재판소 2007. 8. 30. 선고 2006헌마 417 결정). 이처럼매번소송을통해임의비급여문제를해결하는것은사회적비용낭비이며, 일 차의료기관에는존립에어려움을준다. 궁극적으로일차의료의사의자율적전문성과환 자의유효적절한진료를받을권리를보장할있도록임의비급여진료행위를예외적으로 허용한다는입법또는행정개선이필요하다. 마 ) 단일건강보험의문제해결방안고려 (1) 이전네덜란드는소득에따라국민의약 60% 는공적보험, 다른 40% 는민간건강보험 을수혜를받았으나, 2006년건강보험법개정을통해정부주도하에관리경쟁체제의 다보험제도를도입하였다 (Judith D de Jong, 2007). 그이후네덜란드의의료비증가 율은감소하였고유럽보건소비자지수 (EHIC) 에조사결과 2008~2009 년, 2012~2015 년 239

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 연속 2015). 1 위로올라보건의료체계가유럽중가장우수하다는평가를받고있다 (EHIC, 우리나라의단일보험자제도는관리가수월하고일관성있는정책이가능하다는장점 이있지만반면에새로운제도를시범운영하거나도입할때는유연한대처가힘들수있 다. 내부경쟁체계도입을통해경직된단일보험제도에서는어려웠던다양한제도적실 험이가능하며, 그중비용효과적인제도는빠르게도입하여확대적용할수있게된다. 따라서네덜란드의경험을바탕으로우리나라전국민에게양질의일차의료서비스를제 공하기위해서는건강보험내부경쟁체제를도입하는것을고려해볼수있다. 3) 일차의료인력 (Health workforce) 서구와달리우리나라는모든과목전문의들이일차의료기관에서개원과진료가자유 롭다. 또한, 일차진료의사에대한정의와역할, 기능에대해서완전한합의가이루어지지 않은상태이다. 일차의료의사에대한합의가명확하지는않지만일차의료와국민의건강 수준의밀접한관련성을고려하면질높은일차의료를제공할수있는일차의료의사의 역량이중요하다. 일차의료인력의역량강화 일차의료인력양성을위한제도화및국가적지원체계확대 가 ) 일차의료의사자격제도도입 (1) ( ) 고령화사회로인한질환패턴이변화하고복잡하고복합된의료수요가늘어나는상황 에서, 새로운임상적능력뿐만아니라팀활동리더쉽과관리경영능력등보다더나 은일차의료서비스의확대강화가필요하게되었다. 일차의료질향상을위해 일차의료중심의만성질환관리 는만성질환자관리수행 능력(competency) 을가진의사가시행할수있도록해야한다. 수행능력을가진의사 가 일차의료중심의만성질환관리 를제공할수있도록의료기관에대한인력지원, 시 설및장비지원, 진료보상에대한인센티브등을고려할수있다. 수행능력을가진의 사는일차의료중심의만성질환관리에대한전공의수련과정을거친의사나일차의료 240

3. 연구결과 중심의만성질환관리에대한일정교육을이수한의사로정의하며 일차의료중심의만 성질환관리 는만성질환자관리수행능력(competency) 을가진의사가시행할수있도 록인증기구인 ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회 설립이필요하다. 또한대한의사협회의 2014년도전문과목별전문의회원구성현황을보면서구에서 일차의료의사범위로인정되는가정의학과(7.7%), 내과(17.7%), 소아청소년과 (7.5%) 를합 한비율은전체의사의 32.9% 에불과하다. 전문과목별로개원전문의분포를보면내과 (16.0%), 소아청소년과 (9.6%), 산부인과(9.2%), 외과(7.5%), 가정의학과(9.9%), 이비인후 과 (7.7%), 정형외과(6.5%), 안과(5.9%), 마취통증의학과 (4.6%) 순으로조사되었다. 따라 서다양한전문과목전문의들이일차의료기관의많은비율을차지하고있는우리나라 특성을고려하여가정의학과, 내과, 소아청소년과외에다른전문과에대해서도 ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회 를통해인증을받으면 일차의료중심의만성질환관 리 를제공할수있도록지원해야한다. ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회 의구체적인개념은다음과같다( 표70). 표 70. ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회의개념 일차의료의사연수및인증위원회 - 일차의료의사연수및인증위원회 는대한의사협회혹은대한의학회산하로설립하거나기존관련기관 ( 예, KMA 교육센터, 한국의학교육평가원, 한국보건의료인국가시험원등) 에서업무를담당하도록한다. - 교육수련과정등에대해 일차의료의사연수및인증위원회 는내과학회, 가정의학회, 소아과학회등일차의 료관련학회에서추천받은전문가로공동구성한다. - 일차의료의사연수및인증위원회 는각학회에일차의료수행능력교육과인증자격을부여하여위임을할 수있다, - 일차의료의사연수및인증위원회 는내과, 가정의학과, 소아청소년과의사 32.9% 이외의의사들에대해졸 업후임상수련의내용에따라별도의일차의료재수련혹은연수교육프로그램을마련하여제공하고, 인증을 한다. - 전공의수련과정, 교육시간과커리큘럼등수행능력, 범위와수준등에대한세부규정을정하며, 지속적으 로개정해나가도록한다. - 일차의료의사연수및인증위원회 에서규정하는일차의료수행능력에대한범위는임상적진료뿐아니라 일차의료팀활동과지역사회활동, 여러이해관계자와의소통능력과리더십등을포함한다. 개원면허 혹은 독립적인임상진료면허 의필요성과개념은 의대졸업후임상수 련의무화방안 ( 양은배, 2005) 등을통해논의되고있으며, 현실적인도입방안과수용성 ( 허선, 2013) 에관해서도제안되고있다. 의과대학을졸업하는시점에서의의사면허취 득은제한없는독립진료를할수있다는의미가아니라졸업후수련과정에입문한다는 241

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 개념으로이해되어야한다. 일본의경우, 2년간의졸업후임상수련기간을의무화하였 으나명확한목표설정과교육방법, 교육관리주체, 프로그램에대한인증등이미숙하여 아직도의무화의효과성에대한비판적시각도있다. 그러나국가가인턴의급여를담당 하고최근다시제도를보완변경하여 1년의의무수련과 1년의선택수련으로수정하였 다 ( 안덕선, 2013). 일차의료중심의만성질환관리 또한만성질환관리에관한적절한임상수련을받 은의사가시행해야한다. 현단계에서새로운 일차의료자격제도 의현실적도입방안 으로는임상수련을받지않은의사의경우, ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회 에 서정하는적절한교육프로그램을이수하도록하는방안이다. 향후 임상수련의무화 제도가도입되면, 양질의독립적인 일차의료 진료를위한 일차의료커리큘럼, 자격관리와검증과정이포함되도록해야한다. (2) (competency) 일차의료의사는만성질환및흔한질환들에대해초기평가와진단, 지역사회에서의 관리와모니터링, 적절한의뢰와회송등을수행할수있어야한다. ( 가칭) 일차의료의사 연수및인증위원회 에서수행능력과범위를규정하고인증을담당할것이며시범사업 이나사업초기단계에서는만성질환자의범위는고혈압이나당뇨를가진환자부터시작 하는것을고려할수있다. 만성질환의범위와수행능력은제도가정착되면서점차확 대해나가야겠으며주요선진국에서일차의료의사수행능력을참조하여, 우리나라에서 흔한질환및중요도와특성을반영하여만성폐쇄성폐질환, 알레르기및기관지천식, 근 골격계질환, 우울증등으로확대해나갈수있다. (3) 유럽의경우, 일차의료의사의질적강화를위해일차의료의사수련기간은 3-6년간이고 병원중심수련에서벗어나일차의료기관에서의수련을강조하고있다( 표 71). 242

3. 연구결과 표 71. 유럽의일차의료의사수련기간및수련기관 유럽국가 GP 총 수련기간 ( 년) 일차의료기관 수련기간 ( 년) 병원혹은타기관 수련기간 ( 년) 핀란드 6 4-6 0-2 노르웨이 5 4 1 스웨덴 5 2.5-3.5 1.5-2.5 덴마크 5 2.5 2.5 아이슬란드 5 2 3 슬로바키아 5 1-2 3-4 스위스 5 0-3 4.5-5 아일랜드 4 2 2 폴란드 4 2 2 포르투갈 4 2 2 슬로베니아 4 2 2 스페인 4 2 2 그리스 4 1 3 영국 4 1.5 1.5 영국에서는지역사회에서일차의료를수행하기위해서는 General Medical Council (http://www.gmc-uk.org/ ) 에일차의료의사를등록해야하는데, GMC에서는지도전문 의감독하에지역사회에서일차의료수련을지원및관리하는역할을한다. 영국의 GMC 를참고하여 ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회 의구성과역할등을구상 할수있다. 일본은새로운전문의제도도입을통해일차의료를담당하는 종합진료전문의 를추가 하는안을추진하고있다. 종합전문진료의가되는과정은다른영역의임상수련을받았 더라도종합진료전문의로또는종합진료전문의에서다른영역전문의로전환할수있는 프로그램을별도로마련하고, 종합진료전문의인증및갱신기준과양성프로그램및연 수기관기준은관련학회나의사회등이협력해서제3자기관에서마련하는안을계획하 고있다. 양성프로그램의기준은일상적으로빈도가높고폭넓은영역의질병과상해 243

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 등에대한대응능력을습득할수있는내용을기본으로한다. 미국 Physician Reentry programs (http://www.physicianreentry.org/) 는여러 이유로임상진료를하지않고있던의사들이다시임상진료를하고자할때양질의의료 서비스를제공할수있도록재수련하는프로그램이며, 수요는점차증가하고있다. 미국 에는 4 곳의프로그램이운영중인데, shadowing, mini-residency, part-time supervised experience 등의방법이혼용되어이루어지고있다. 기간은 1~5년으로다 양한데, 2 년이상임상진료를하지않은의사들에게권고된다. 캘리포니아에서시행되는 최종시험을통과해야한다. 2015년기준 130 여명의의사들이참여했으며, 20% 정도가 과정을완수한것으로알려져있다. 나 ) 일차의료팀인력 일차의료중심의만성질환관리 는의사단독으로혹은진료실에방문하는환자만을 대상의진료만으로효과적으로이루어질수없다. 효과적인만성질환관리를위해서는 영양, 운동, 금연과같은환자교육과사회서비스와연계등의영역도중요하다. 일차의료 팀인력구성과기능분담은일괄적으로규정할수없고, 지역사회의특성에따라, 일차의 료대상인구집단의수요도, 동원가능성등에따라팀의구성과인원수는탄력적으로 운영해야한다. 일차의료팀활동에서지역사회주민 ( 혹은대상학교, 직장) 의참여와협조가중요하 다. 일차의료팀은지역사회를기반으로다양한보건의료인이팀을이루어야겠으며지역 사회의건강문제들을진단하고중재하여효과를모니터링해야한다. 또한고위험취약 계층을중점적으로관리하고방문진료, 사회복지및지역사회자원연계활동등으로 진료범위를확장해야한다. (1) 일차의료팀은일차의료의사, 일차의료전담간호사, 약사, 영양사, 건강운동관리사, 물리치료사, 사회사업가, 심리상담사, 행정매니저등으로구성될수있다. 각구성원의 역할은다음과같다. (PCMH 예시) - 일차의료의사 : 일차의료팀의중심이되어환자를포괄적관리계획을수립하고급 만 성질환진료및정기적인건강관리를한다. 필요에따라환자를일차의료지원센터 ( 건강동 행센터) 혹은타과전문의, 병원으로연계한다. 244

3. 연구결과 - 일차의료전담간호사: 일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 에등록되어인근일차의료기관 에파견을나가거나혹은일차의료기관에소속되어방문한환자를대상으로맞춤형교육 을제공한다. - 약사: 다수의약제를복용하는경우환자가복용하는약제를정리하고약제부작용에 대해상담한다. 복약순응도를높이기위한상담및복약확인서비스(Direct observed therapy) 을제공한다. - 간호조무사: 진료보조, 간호및요양업무보조, 환자안내및신체계측, 정기알림서 비스 - 영양사 - 건강운동관리사 - 물리치료사 - 행정매니저: 청구대행업무, 보험급여기준자문, 법무, 보건통계분석및활용전 략업무 - 사회사업가: 의료서비스와사회서비스연계, 정부및지방자치단체의복지제도연계 - 심리상담사 (2) 일차의료인력의수행능력교육수련과양성, 배치와운영지원등은일차의료기관자 체의재정과관리능력만으로는수행및유지될수없다. 지역사회의관련행정기관과 행정력, 재정, 정책적인지원, 보건의료자원등이지원되어야한다. 예를들면일차의료 전담간호사는일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 에등록되어있어배정된일차의료기관에 일정한날에방문교육을가는형태로일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 가초기에는일차 의료전담간호사의인력풀로서역할을하는방법도있다. 또한법적으로도일차의료를지원할근거가되는관련의료법이나시행규칙등이제정 되어야하고이를근거로중앙부처인보건복지부와지방부처의지역보건소등행정조직의 유기적인협조와지역의사회의주도적인참여와지역사회주민의참여가이루어져야한 다. 일차의료지원조직에관해서는보다체계적이고지속가능한활동을위해세부적인논 의가필요하다. 245

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 (3) 전공과목에일차의료관련커리큘럼을구성하도록하고, 면허및자격시험에반영하도록권고하며졸업후소정의교육과정인증을받도록한다. 관련시행규칙상전문간호사자격구분에서일차의료전담간호사자격은별도로명기되어있지는않으나보건전문간호사가유사한형태이다. 지역사회의특성에따라다른전문영역의간호사의참여가필요하며, 일차의료전담간호사의별도의교육수련과정개발또는인증에대한논의가필요하다. 의료법시행규칙 / 보건복지부령제 216 호 (2003. 10. 1) 제54 조( 전문간호사의자격구분및기준) 1법제56 조의규정에의한전문간호사의자격구분은보건 마취 정신 가 정 감염관리 산업 응급 노인 중환자및호스피스로한다. 2전문간호사가되고자하는자는다음각호의 후보건복지부장관의자격인정을받아야한다. 1에해당하는자격을가진자로서전문간호사자격시험에합격한 1. 최근 10년이내에 3년이상해당분야의실무경력자로서보건복지부장관이지정하는기관에서해당전문간호과 정을이수한자 2. 보건복지부장관이인정하는외국의해당전문간호사자격을가진자 3제2항의규정에의한전문간호사별실무경력분야및기관의지정기준등전문간호과정에관하여필요한세부적인 사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 제54조의 2( 전문간호사자격시험 ) 1전문간호사자격시험은 1차필기시험과 2 차구술또는실기시험으로구분하되, 2차시험은 1 차시험에합격한자가아니면응시할수없다. 2합격자의결정은 1차시험과 2차시험에서각각총점의 60 퍼센트이상을득점한자로한다. 3보건복지부장관은전문간호사자격시험을실시하고자하는때에는시험일시 장소 과목및응시원서제출기간그 밖에시험의시행에관하여필요한사항을시험실시 30 일전에공고하여야한다. 정신보건임상심리사의경우, 지역사회정신보건을담당할수있는임상심리사의육과 수련이필요하며, 일차의료전문임상심리사의별도의교육수련과정개발또는인증에 대한논의가필요하다. 전국에정신보건임상심리사수련기관이 77곳이고수련기관중지 역사회시설의수련기관은 6 개소에불과하며대부분병원에서수련을실시하고있다. 정신보건법시행규칙 / 보건복지부령제283호 (http://www.law.go.kr/lsw/lsinfop.do?lsiseq=166781#0000) 제2 조( 정신보건전문요원의수련등) 1 법제7조제1 항및 정신보건법시행령 ( 이하 " 영" 이라한다) 제2조제 4항 에따른정신보건전문요원 ( 이하 " 전문요원 " 이라한다) 의자격취득을위한수련기관및수련과정등에관한사항은 별표 1 과같다. 246

3. 연구결과 2 보건복지부장관은제1 항에따라지정된전문요원수련기관의수련실태에관하여조사할수있다. < 개정 2010.3.19.> 3 수련기관의지정절차, 수련과정의이수과목, 이수시간의감면, 수련의평가등수련과정에관한세부적인사항 은보건복지부장관이정하여고시한다. < 개정 2010.3.19.> [ 전문개정 2009.3.20.] 일차의료간호사, 임상심리사와같이지역사회영양학등의소정의과정을이수하고인증을받은영양사가참여할수있으며, 일차의료전문영양사의별도의교육수련과정개발또는인증에대한논의가필요하다. 다 ) 일차의료인양성에대한국가지원 변화하고있는현재와미래의의료환경에적합하고국민과사회가필요로하는의사를 양성하는것은의사개인이나의사단체의이익을넘어국민과사회의이익을위한것이 라는인식속에세계주요선진국에서는전공의수련에필요한교육비용을수련병원에서 직접부담하지않고관련제비용을국가정부와공공기관에서부담하고지원하고있다. 현재우리나라처럼수련병원에서전공의수련비용을부담하는경우, 전공의는피교육자 의입장보다는병원피고용자의입장에서병원이필요한수련을받게되는데, 이는국가 적수요보다는병원의수요에맞추게되고, 각과별전문의비적정성, 전문의수련내용 의비적정성의원인이된다. 특히지역사회일차의료수련은이루어지기어려워, 일차의 료체계는취약하게된다. 따라서일차의료질향상에일차의료의사양성과정에필요한 수련비용을국가에서지원하는것이필요하다. 더불어일차의료전공의수련비용과일차 의료의사재수련프로그램에대해국가지원정책과법령을마련하는것도고려해야겠 다. 현재의사양성제도는의사수련비용을수련병원에서부담하고있어, 수련과정의의사 는피고용근로자의신분으로일차의료의사양성과정은매우부족하며, 병원업무위주 의수련이이루어지고있어, 국가와사회가필요한의사의수요와병원수련을통해공 급되는의사의역량간의격차가매우큰실정이다. 국가지원은일차의료수련프로그램 구성과운영, 일차의료인증, 일차의료지도전문의교육수당, 일차의료수련전공의급 여등을포함해야한다. 미국의경우전공의수련비용은연방정부, 보훈처, 메디케어, 메디케이드등에서지원 하고있는데, 직접수련교육비용 (Direct Graduate Medical Education) 과간접수련교육 247

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 비용 (Indirect Graduate Medical Education) 으로구분하고있다. 직접수련교육비용은 전공의수련교육과직접적인관계가있는것을말하는데, 인건비및복리후생비, 지도전 문의의수련교육과관련된비용( 인건비및복리후생비), 수련행정담당행정직원비용, 간접비( 수련교육과관련있는공간, 전기료등) 등이포함된다. 간접수련교육비용은전 공의의실수나능숙하지못한의료행위로인해환자의치료비용이더많이들수있는 가능성이있는데, 이처럼수련병원에서전공의의수련교육으로인한비용낭비에대해 보상하는것이다. 영국의경우 NHS 에서병원운영과전공의급여지급하고있어별도산출은어려우나, 지역사회와국가에필요한방향과내용의수련이이루어질수있다. 호주의경우에도주별지역별로공공병원을통해지원하고있으며, 일차의료의사수련 의경우특별히연방정부에서지원하고있다. 일본의경우에도임상수련 하고있다. 2년간의무화제도를통해수련비용을국가일반회계로충당 현재지역보건법에서는보건복지부장관과시 도지사( 특별자치시장 특별자치도지사를포 함한다) 는지역보건의료기관의전문인력의자질향상을위하여필요한교육훈련을시행 하여야한다고명시하고있다. 향후일차의료관련법제정등을통해일차의료보건인력 교육및인증자격제도도입에필요한교육훈련비용과예산을국가와지방자치단체가 지원하도록하는것이필요하다. 지역보건법제 1 16 조 ( 전문인력의적정배치등) 지역보건의료기관에는기관의장과해당기관의기능을수행하는데필요한면허 자격또는전문지식을가진 인력( 이하 " 전문인력 " 이라한다) 을두어야한다. 2 시 도지사( 특별자치시장 특별자치도지사를포함한다 ) 는지역보건의료기관의전문인력을적정하게배치하기위하 여필요한경우 지방공무원법 제30조의 2제2 항에따라지역보건의료기관간에전문인력의교류를할수있다. 3 보건복지부장관과시 도지사( 특별자치시장 특별자치도지사를포함한다 ) 는지역보건의료기관의전문인력의자질 향상을위하여필요한교육훈련을시행하여야한다. 4 보건복지부장관은지역보건의료기관의전문인력의배치및운영실태를조사할수있으며, 그배치및운영이 부적절하다고판단될때에는그시정을위하여시 도지사또는시장 군수 구청장에게권고할수있다. 5 제1항에따른전문인력의배치및임용자격기준과제3 항에따른교육훈련의대상 기간 평가및그결과처 리등에필요한사항은대통령령으로정한다. 248

3. 연구결과 4) 일차의료기술 (Medical products, technologies) 현재우리나라일차의료기관의전자차트보급률은약 사용하는정보시스템이다르며격차도커병원간진료정보교류율은 92.1% 로추산되나의료기관별 1.3% 에불과하다 ( 건강보험심사평가원, 국내의료기관의료정보화현황조사, 2014). 이때문에환자들은진 료기록과영상검사기록을직접가지고다니며의료기관에전달해야하는불편함을겪고, 중복투약및검사로인한의료비손실이발생하고있다 ( 보건의료정책과, 2016). 일차의료질향상을위한환자의료정보공유활성화 가 ) 공유가능한전자차트활성화 호주에서의환자의동의에따른환자와일차의료의사 ( 가정의학과전문의) 를중심으로 다른의료인, 보건전문가간의 My Health Records를통한환자정보공유는포괄적이 고, 연속적이며, 팀기반일차보건의료서비스를가능하게하였다 (Office of the Australian Information Commissioner, 2016). 미국은 2011년부터의료진간환자정보공유를통해질높은포괄적인의료가가능하도 록일정자격을갖춘의료조직 ACO와일차의료 PCMH 진료모형에서인증 EHR을 도입하여의미있는사용을하는경우 EHR 인센티브제도(EHR incentive program) 를 통해이를보상하고있으며, 의료취약지역의일차의료 PCMH 모형기관에서인증 EHR 도입을위해초기자본을지원하기도한다 ( 미국 CMS, 2016). 국내의전자의무기록관리시스템은 2011년보급률이 70% 미만에서 2014년 92% 로 빠르게도입되었으나, 안전시설과장비요건은갖추지못한상태이다이러한문제해결 을위해 2009 년부터 진료정보교류시범사업 을운영해왔으며 2016년복지부에서의 료기관 진료정보교류표준 고시안을발표해활용을권고하고있다 ( 보건복지부, 2016). 현재는진료의뢰서, 회송서, 진료기록요약지, 영상의학판독소견서 4가지공통서식에대해 서개별의료기관이환자동의를받아 EMR에서거점별메타저장소로보내고환자가다 른의료기관을방문하였을때이저장소에정보를의뢰해받아볼수있는구조이다. 또 한, 진료정보교류에참여하는의료기관에인센티브를지급하는방안도검토중이다. 이와같이국내에서도환자정보공유시스템적극적활용하기위한노력을하고있으 나장기적관점에서는기관간호환이가능하도록공유스마트전자차트 (EMR, EHR, 249

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 PACS 등) 의보안, 서명, 인증수준등의표준화작업과함께정부차원의스마트차트인 증제를도입이필요하다. 또한, 정부인증을받은스마트전자차트(EMR, EHR) 도입등 일차의료기관의정보화노력에대해보조금또는가산수가등재정적지원이있어야겠 다. 이와더불어의료정보관련법령을일원화하여스마트전자차트관리에대한법령제 정이필요하며환자정보보호기술조치에대한현실적인법령제정이이루어져야한다. 궁극적으로이를통해의료기관간, 환자-의료진간원활한의사소통을통해포괄적인환 자중심일차의료서비스가가능하도록해야한다. 나 ) 일차의료에서활용가능한 IT 기술개발및지원 의료기기및 로손쉽게활용할수있도록 IT기술은병원중심으로개발되어일차의료에서활용가능한적은비용으 IT 기술개발과이를활용하기위한지원이필요하다. 5) 일차의료정보와연구 (Information and research) 우리나라에서일차의료연구는대학병원중심으로이루어지고있으며현재의열악한 일차의료시스템에서는일선일차의료현장에직접참여하고있는일차의료의사들이연 구에주도적으로하는것에는현실적인어려움이있다. 하지만실질적인일차의료의개 선은실제일차의료의사들이참여하여야실정에맞는긍정적변화를이끌어낼수있다. 또한일차의료의사들이지역사회보건연구를통해각지역특성에맞게보건의료서비스 를제공할수있는역량강화를지원해야한다. 가 ) 일차의료의사의연구역량강화 일차의료연구는일차의료의가치에대한근거를더욱발전시키고확립할수있는가 장효과적인방법이며, 일차의료의성과뿐만아니라일차의료의질, 적정성을평가하는 데에도기여할수있다. 대표적으로미국에서는일차의료모형의비용효과분석, 영국에 서도 2004년성과기반지불제도도입이후일차의료질향상에대한연구가있었다 (NEJM, 2009). 250

3. 연구결과 일차의료연구의특성상일차의료에직접참여하고있는의사와지역사회주민이포함 되어실제일차의료현황이반영되는것이중요하다. 일차의료환자의특성은미분화된 증상을가지는경우가많으므로, 명확한진단명을가진환자를대상으로하는기존의연 구로는활용에있어서한계가있다는점이지적되어왔다 ( 이재호, 2014). 따라서일차 의료환경내에서자체적으로연구를시행하고그결과를적용하는것이반드시필요하 다. 미국은일차의료연구망(Primary care practice-based research networks (PBRNs)) 이있으며이는일차의료의사들로구성되어있는연구네트워크를말한다. 현재 178 개의일차의료연구망이등록되어있으며이들은지역사회보건의료의의문사항에 대해일차의료의질향상의근거를제시하고있다 (AHRQ, 2016)( 그림 115). 즉, 일차 의료연구에아이디어개발부터연구계획, 결과분석및임상적활용까지일차의료의사 와지역사회주민을활발히참여시키고있다. 또한미국의일차의료연구망은 AHRQ PBRN Centers 를정부로부터재정적지원을받고있다. 그림 115. 미국의일차의료연구망 (PBRN) 현황 ( 출처: https://pbrn.ahrq.gov/pbrn-registry/) 현재우리나라에서는실제로일차의료현장에있는의사가주도적으로참여하는연구는 부족한실정이다. 우리나라진료환경에서는일차의료의사가연구에참여할수있는시 간적여유가없고연구지원체계도없다. 따라서이를개선하기위해서는정부산하일 251

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 차의료연구센터를설립하고일차의료의사가연구에참여할수있는정보와재정적지 원이필요하다. 예를들면일차의료의사가일차의료연구에참여하거나일차의료연구망 을구축하여연구를진행하면해외연수기회제공, 국내연수교육면제, 재정적인센티 브를제공하는것이대안이될수있다. 나 ) 지역사회기반일차의료연구지원 현재우리나라에서일차의료의사는지역사회에서의의료전문가로인정받기보다는개 인의이익을위해서일하는인식이만연하다. 하지만일차의료는일차보건의료와밀접한 관련이있고일차의료활성화는결국지역사회주민들의건강과직결된다. 미국가정의학 회(AAFP) 에서는미국전역을각지역마다일차의료의사분포, 의료기관접근성에대해 나타낸지도를만들고이를통해부족한지역의환경적, 사회적, 의료적인수요를파악하 고개선책을찾는방법이다 ( 그림116). 또한이연구의재정적지원은국가기관인 Agency for Healthcare Quality and Research (AHRQ), the National Institutes of Health (NIH), and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 에 서지원하고있다. 그림 116. 미국에서지역마다흡연율에대해표시한지도 ( 출처: AAFP 홈페이지 ) 또한, 미국의일차의료연구망은지역사회의다양한집단들 ( 이민자, 어린이, 여성, 노 인) 을대상으로연구를하고이를일차의료영역에적용하고있다. 우리나라 우리나라일차의료에서도각지역사회의인구특성, 질병역학적특성을잘파악할수 있도록지역사회기반연구가필요하며이를지역사회건강수준향상을위해잘활용할 252

3. 연구결과 수있어야한다. 또한그지역에빈발하고필요한의료에대해서는익숙해질수있도록일차의료의사대상으로교육적인지원도동반되어야할것이다. 장기적으로는일차의료는연구를통해지역사회의료요구에민감하게대응하고공중보건학적관점으로지역사회일차보건의료의질향상을위해기여할수있어야한다. 6) 일차의료서비스제공 (Service delivery) 의료서비스제공은의료시스템, 의료서비스를제공하는과정, 의료서비스제공의수 행성과의세가지큰개념을포함하는개념이다. WHO에서는좋은의료서비스제공의 핵심요소를포괄성 (comprehensiveness), 접근성 (accessibility), 지속성 (continuity), 질 (quality), 환자중심 (person-centredness), 조정성 (coordination), 책임성과효율 성 (accountability and efficiency), 서비스제공대상자 (coverage) 8가지로설명하고 있다. 우리나라의료시스템은왜곡된일차의료전달체계, 보건소와일차의료기관의경쟁구 도등일차의료역량을저해하는구조적인문제가지적되고있다. 또한, 단독개원형태 가많은우리나라에서는만성질환관리에있어서포괄적인의료서비스를제공하기에는 어려움이따른다. 최근해외동향은복합적인만성질환을통합적, 효과적으로관리하기 위해체계적협업체계를구축하여팀형태의서비스를제공하는추세이다. 일차의료역량강화를위한의료전달체계정립 팀기반일차의료서비스모형구축 가 ) 일차의료전달체계개선 (1) 의료법제 3 조에따라의원급의료기관과병원급의료기관( 병원, 종합병원, 상급종합병 원, 전문병원으로구분) 으로구분하고, 의원급의료기관은주로외래환자를대상으로의 료행위를하고, 병원급의료기관은주로입원환자를대상으로의료행위를하도록규정하 고있다. 단계적의료기관이용을전제하고있지만현실은병원과의원급의료기관의기 능이중복되어큰규모의장비와시설을갖추고있는병원과의원이경쟁구도이다. 이 253

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 에따라감기와같은경증질환, 상담, 교육등포괄적관리가필요한만성질환환자들 도대형병원으로모여들어의원급의료기관은경영난에처하고일차의료는점점위축되 고있다 ( 보건복지부, 2015). 따라서의료기관기능이재정립될필요가있다. 상급종합병원은중증급성질환을중심 으로입원치료및수술등의고분화의료에, 의원급일차의료기관은경증질환및만성질 환예방과관리를중심으로포괄적인환자관리에집중할수있도록해야한다. 2011년 보건복지부에서 의료기관기능재정립기본계획 을수립하였으며, 30개의세부과제 중현재일부만진행된상태이다( 그림 117). 그림 일차의료에내원해야할경증환자가병원진료를볼경우본인부담금을높이는방안 은기본적으로수가가낮게책정되어있는우리나라의환경에서는의료이용자행동변화 에한계가있을수있다. 우선적으로상급종합병원을대상으로경증외래환자비율을일 정수준이상으로증가하는경우에는제한하는방식의관리제도를도입하는것이더효 과적인방안이될수있다. 117. 의료기관기능재정립기본계획( 출처: 보건복지부, 2011) (2) - 현행 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제2조에서는요양급여의절차로 1 단계, 2 단계요양급여로구분하고, 1단계요양급여를받은후 2단계요양급여를받도록 규정하고있지만왜곡된전달체계로인해일차의료기관에서는의료적판단보다는환자가 원하여발급해주는형식적인의뢰절차형태가많다. 대학병원은넘치는외래경증환자 로인해전문진료가필요한환자들에게집중하기힘든상황이다. 의뢰-회송체계의문 제점으로지적되는점은의뢰서발급비용이무료인점, 발급받은의뢰서의제한기간이 없다는점, 대학병원에서일차의료기관으로회송에대한수가가낮다는점을꼽고있다. 진료의뢰 회송시범사업 이 2016년현재진행중이지만복잡한행정적절차와회송수 254

3. 연구결과 가(4만 2,240 원) 에 1/3 밖에되지않는의뢰수가(1만 300 원) 로인해일차의료기관의참 여가저조하다는평이다. 대학병원의경증환자쏠림현상과같은왜곡된의료전달체계를개선하기위해서는진 료의뢰수가의신설할필요가있다. 또한병원에서일차의료기관으로회송을활성화하기 위해서는일차의료의역량강화가선행되어야한다. 일차의료역량강화를통해환자들 의회송을원할정도로일차의료만이제공할수있는장점이있어야한다. 물론이를위 해병원과일차의료기관간의원활한환자진료정보공유가필요하다. 일본에서는 진료정보제공료 를산정하고있는데의학적판단에근거하여환자의동 의를구해다른보험의료기관으로진료상황을나타내는문서를첨부하여환자를의뢰한 경우수가를산정하도록하고있으며 2만5 천~4만5천원으로우리나라보다더높은수가 를책정하고있다. 나 ) 팀기반일차의료 (Team-based primary care) 모형지원 일차의료에서의효율적인만성질환관리를위해서는의사의진료뿐만생활습관에대 한환자교육, 예방서비스등에대한포괄적인접근이필요하다. 의사가단독으로제한 된진료시간에환자에게필요한모든서비스를제공하는방식으로는한계가있다. 최근 의일차의료개혁동향은다양한보건의료전문직 ( 간호사, 영양사, 건강운동관리사, 사회 사업가등) 사이팀을이루어서비스를제공하는것이환자중심의양질의일차의료서비 스를제공하는추세이다. 일차의료팀은다양한인구집단혹은특정환자군을대상으로서비스를제공할수있 으며예로만성질환관리, 호스피스서비스등이있겠으며지역사회에서필요한보건의 료서비스를반영하여목적과대상집단을유연하게구성할수있다. 일차의료팀모형은기존의환자가의사에게소속되는개념보다는팀에소속된환자로 인식되어모든팀구성원이환자관리에연대책임감을가지고본인의전문성을발휘할 수있게한다. 우리나라에서도종래의의사단독책임하에모든서비스를제공하는형태에서변화하여 일차의료역량강화, 신뢰성회복을위해일차의료팀을구축하고양질의일차의료서비 스를제공할필요가있다. 초기에일차의료팀활성화를위해서정부의지원이필요하며 일차의료팀구성원풀을정부에서제공해주고지원해주는방안을고려해볼수있다. 또한일차의료팀은원활한의사소통이중요하며환자정보에대한공유도필요하다. 따 255

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 라서이를위해서는앞서언급하였던 (1) EHR 공유에대한지원이같이병행되어야한다. 일차의료의사와더불어의사가아닌일차의료팀원들의지역사회활동이중요하며팀 구성원은획일적으로정의될수없다. 대상지역주민의특성, 지역사회의자원과특징에 따라팀구성원과기능이다양할수있다. 미국에는작은의료기관에서는의사와간호사, 행정인력만으로구성되어환자관리에공통책임을가지고활동하는것도팀활동으로 포함할수있다. 팀원들간의의사소통을위해인터넷이나관련소프트웨어프로그램들 을통해효율을높일수있으며이에대한지원이필요하다. 미국 PCMH 팀활동및인 증기준사례로같은팀의보건의료인력들간의좋은관계가의료제공자- 환자간좋은 그림 118. 미국 PCMH 의보건의료인력들로구성된일차의료팀의개념적모형도 관계의초석을만든다는개념이다 ( 그림118). (2) 일차의료수준이높은( 점수>1.0) 국가는낮은국가에비하여일차의료기관의규모에 있어서대체로단독진료의원의비중이낮다 ( 그림 119).. 우리나라에서는이러한집단개원제도에 1994 년보건복지부의 집단개원제도의활성화 256

3. 연구결과 지침 에서 2 인이상의공동개원을해도과중한소득세 ( 누진세) 가부과되어다수의공동 출자에의한의료기관의개설운영을기피하는것에대해소득세부과문제점은다소개 선되었다( 소득세법제56조및동시행령제122 조참조). 개선전후과세계산은다음과 같다. * 누진세율적용 - 대표자 1 인명의개설및사업자등록 : 총수입 X 소득세율 * 과세대상자별과세후합산 - 다수공동명의개설및사업자등록 : ( 총수입 X 과세대상자지분) X 소득세율 +( 총수입 X 과세대상자지분) X 소득세율 +... 그림 119. 15 개국의일차의료조직및지불제도 ( 출처: J Korean Med Assoc 2013 October; 56(10): 866-880) 257

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 하지만집단개원에대한내용이의료법에명시되어있지않아민법상조합에해당되 므로민법의규정을적용받고있으며민법의포괄적이고일반적인조합에관한조항은 집단개원의특수한사항을반영할수없어의료법에집단개원의내용이명시될필요가 있다. 한편세무법인(5 인), 법무법인(5 인), 회계법인(10 인) 과같은유사한전문가조직이 법인세법적용을받아세무적혜택을입고있는것과대비되어집단개원은소득세법상 종합소득세부과대상이된다. 따라서집단개원에대한구체적인내용이의료법에반영 되어법제화될필요가있다. 그러기위해서는먼저집단개원조직에대한개념의정립이필요하며기존에집단개 원에대해서정리된개념은다음과같다. 미국의학협회에서는 3인이상의의사가환자에 게의료서비스를제공할목적으로조직하여의료장비와인력등을공동활용하고의료서 비스를통하여얻어진수입을참여한의사들이미리약정한대로분배하는의료공급형태 로정의하였다. 우리나라에서는공동개원에대해서정립된개념은없으나 3인이상의의 료인이법적으로구성된조직을통하여의료장비와인력을공동으로활용하고의료행위 를통한수입을미리정한바에따라분배하기로약정하여운영되는의료기관을말한다 ( 의료시장변화와개혁을위한집단개원전략, 한국의학원 2004). 공동지분을출자하여공동개원형태외에도그룹진료는지분을가진대표의사가다 른의사를고용하는형태가있으며대표의사는여러명일수도있다 ( 그림). 일차진료 의사의경영실태연구에서도단독개원의비율은 80% 에달하며그룹진료형태가비교 적많은전문과는산부인과, 안과, 재활의학과였다 (J Korean Med Assoc 2011 January; 54(1): 98-111) ( 그림120). 그룹진료는단독진료에비하여의료인의삶의질이높고환자진료의지속성이증가 되며남은시간동안진료소외에서지역사회활동, 학생및전공의교육, 일차의료연 구, 환자대상교육에시간을할애할수있어일차의료의사의다양한지역사회역할을 가능하게한다. 이를통해지역사회주민들의일차의료에대한신뢰성회복에도기여할 수있다. 하지만최근일차의료질평가결과를보면그룹진료규모에따라다양한결과를보고 하고있으며작은규모의진료형태는환자의접근성과환자경험면에서오히려더좋 은결과를보고하기도하였다 (British Journal of General Practice, September 2013). 또한 Peterson등은단독진료의비율이감소하는것에대해문제의식을제기하 258

3. 연구결과 그림 120. 우리나라의원의개원형태 ( 출처: J Korean Med Assoc 2011 January; 54(1): 였고이는농어촌지역의의료접근성을저해할수있다고언급하였다 (J Am Board Fam Med 2015;28:11 2). 하지만단독진료형태가가장높은비율을차지하고있는우리나라에서는지역사회 마다필요에일차의료의효율성과환자경험을만족시키기위해적절한비율의그룹진 료가장려될수있겠다. 한편, 단독진료의원에서는의료기관간네트워크를구축하여일차의료의역량강화 를도모할수있다. 특히등록환자수가많지않은일차의료기관에서는공동개원혹은 고용의사와그룹진료하는것이오히려수익분배에있어서손해가될수있어오히려 네트워크를구축하여일차의료역량을강화시킬수있다. 의료기관간협력체계는의원- 의원, 의원- 병원등의형태가있을수있으며네트워크내의병 의원들은시설공동구 매, 일차의료팀인력공유, 서비스전략공동수립등을통해경영의효율화, 의료비의 절감, 진료의지속성확보및환자만족도제고를달성할수있다. 해외에서는이미다양 한형태로협력이이루어지고있으며대표적인예로미국의 ACO, 대만의가정의통합 케어사업(Physician Integrated Care Project (FPICP)) 이있다. 특히, 대만의가정의 통합케어사업은여러개의의원과최소 98-111) 1개의병원이연합체를형성하여등록환자에 대해 24시간대응체제를구축하고원활한의뢰- 회송을위해환자정보를공유한다. 여기 에등록한환자들은만족도도높고의료의질지표도등록하지않은사람보다더높은 것으로평가되고있다. 이네트워크에참여하는의원의전문과목은다양할수있으나 과반수이상이내과, 가정의학과, 소아과로이루어져있다. 259

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그룹진료혹은네트워크구축을활성화를위해서는참여하는일차의료기관에정부가시스템구축에필요한초기비용을지원해주어야하며초기에는참여를유도하기위해서참여그룹혹은네트워크에일차의료팀인력비용을일부보조해주거나초기에건강보험공단에서행정인력을파견하여청구업무나급여서비스기준에대한보조를해주어행정적업무를도와주는방안을고려해볼수있다. 장기적으로는그룹혹은네트워크에등록한환자들의질지표평가를통해일정기준이상일경우인센티브를제공할수도있다. 다 ) 공공의료의역할재설정 일차의료기관의경쟁이심화되면서그간의료계에서는보건소의진료기능에대해서 부정적인견해가많다. 대한의사협회의대정부요구안 (2000) 에서는 ( 의료취약지역이아닌 보건지소도포함하여) 보건소는예방및보건사업등본연의업무에충실히하여야하며, 보험청구를할수없고보건소의운영은전액국고보조로하라 는요구를했었다 ( 보건 행정학회지 2001). 최근에도정부가보건소의업무를현행진료중심에서지역주민에대 한건강증진및질병예방 관리중심으로개선해나가자는내용을담은법률개정안을국 회에제출한바있지만의료취약지역주민들이의료서비스이용에불편을겪을수있다 고문제를제기했고, 결국현행법대로 ' 진료업무' 를보건소의업무로명시해두는것으로 결론이난바가있다. 하지만보건소의진료기능은일차의료활성화에는저해요인이될수있다. 대한의사 협회접수된사례로전화로일반진료를권유하거나 65세이상노인에게진찰료를받지 않고, 셔틀버스로환자를유치하는보건소들이보고되었다 (J Korean Med Assoc 2012 October; 55(10): 959-968). 이는의료법에명백히위배되는데도불구하고민 간의원과는형평성에서어긋나는특혜를묵인하고경쟁을방관하고있다. 따라서일차의료활성화를위해서는공공의료의역할재설정이필수적이다. 공공보건 의료기능에부합하도록지역보건의료향상에주된역할을해야하며최소한의진료기능 만남기는방향으로일반진료기능을축소하고, 공공보건분야기능은대폭확대해야한 다. 공공의료는역할재설정방향은다음과같다. 지역보건의료정책수립, 계획 260

3. 연구결과 보건의료인및보건의료기관등에대한지도 관리 육성 건강증진, 질병예방, 질병관리등국가보건의료사업지원 서비스수익성이없어민간이공급을꺼려하는필수의료서비스제공 취약계층대상의료서비스 261

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 5. 일차의료서비스질향상및역량강화모형구현 가. 기존모범적인일차의료강화모형과핵심기능 1) 미국의일차의료강화모형인환자중심주치의의원 (PCMH) 과기능 미국보건의료연구소 (Agency for Health Research and Quality, AHRQ) 에서는환 자중심주치의의원 (Patient Centered Medical Home, PCMH) 를일차의료강화모형으 로정의하고, 포괄성(Comprehensive Care), 환자중심(Patient-Centered), 조정성 (Coordinated Care), 접근성(Accessible Services), 의료질과안정성(Quality and Safety) 을일차의료의핵심기능을강조하고있다 ( 그림 121). 포괄성(Comprehensive Care): 예방, 건강증진, 급성및만성질환관리를포함한개 별환자의신체적정신적건강문제를다룸 환자중심(Patient-Centered): 개개인의특성에특화된, 사람과의관계에기반한건 강관리 그림 121. PCMH 의개념 (AHRQ, 2014) 조정성(Coordinated Care): 의료시스템을구성하고있는다양한요소들간의조정 262

3. 연구결과 접근성(Accessible Services): 신속한의료접근성제공 ( 전화, 전자장비등포함) 의료질과안정성(Quality and Safety): 의료의질향상및안정성담보를위한체계 적인접근 2) 고차원적일차의료를위한 10 가지빌딩블록 (Ten building block for high-performing primary care) 2014년미국의 Bodenheimer 는기존고차원적일차의료서비스사례와개선모형 을통합하여고차원적일차의료를위한 10 가지빌딩블록(Ten building block for high-performing primary care) 을제안하였다 (Thomas Bodenheimer, 2014). 이는 PCMH 인증을위해요구되는기본적구성요소인 4 가지빌딩기둥(engaged leadership, data-driven improvement, empanelment, and team-based care) 과 각각의연계를돕는 6 가지빌딩블록(patient-team partnership, population management, continuity of care, prompt access to care, comprehensiveness and care coordination, and a template of the future) 으로구성되어있다 ( 그림 112). 263

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 112. 고차원적일차의료를위한 10 개의빌딩블록 (The 10 building blocks of high-performing primary care) ( 출처: Thomas Bodenheimer, 2014). * 고차원적일차의료를위한 10 개의빌딩블록 (The 10 building blocks of high-performing primary care) (Thomas Bodenheimer, 2014). 블록1. 미션을공유하는리더쉽 : 구체적목표 미션: 일차보건의료는장시간동안연속적이고, 신뢰성있고, 비판적관계를유지해야하며이러한관계를방해하 는요소는반드시제거해야한다. 일차의료에서바람직한리더쉽 - 고차원적인일차의료는변화의과정에완전히참여하는리더를가지고있다. - 전통적인리더들조차조직변화를촉진하는방법에대한과학을배운다. - 고차원적인일차의료는조직의모든단계에서리더쉽을가지고있다. - 의료보조원, 접수원, 임상의및기타직원은자신과동료가업무를수행하는방식을바꿀의지를가지고있다. - 의료향상의우선순위를확인하기위해서는의료경험전문가로참여하도록리더쉽역할을담당하는환자를일 부참여시켜야한다. 측정가능한구체적목표를수립하라. 예) 2013년 12월 31 까지, 자신이진료하는당뇨병환자중당화혈색소가 9% 이상인잘관리되지않는환자비 율을 20% 에서 10% 로낮춘다. 264

3. 연구결과 블록2. 컴퓨터기반기술을이용한데이터기반개선 - 목표를향한과정을모니터링하려면필요한부분이다. 임상( 예: 암검진및당뇨병관리), 운영( 예: 진료의연속 성, 접근성), 환자의경험도를추적하는데이터시스템이필요하다. 일차의료성과측정결과는종종임상의와의 료팀에게제공되거나전체직원과정기적으로공유하여개선을유도할수있다. 데이터차트는진료실벽면의눈에잘띄는위치에붙여두거나, 성과데이터는팀회의에서논의한다. 블록3, 패널화(Empanelment) 패널화(Empanelment) 이란환자개개인이일차의료의사와의료팀을정하는것을말한다. 일차진료의사와의료 팀의고정적인환자로정해지면지속적인추적관찰을받을수있다. 이것은고차원적인일차의료에서치료적관 계형성기반에필수적이다. 장점 환자와일차진료의사, 의료팀은서로를잘알게된다. 이를통해연속성( 블록7) 을향상시키고환자-의사 -의료팀 파트너쉽 ( 블록5) 구축을위해서도바람직하다. 고정적환자의내원율을확인하여의료의연속성을측정할수있다. 보정된고정환자규모를계산할수있어, 각임상의와의료팀이적절한균형을유지하는지결정하고, 업무량을 조정할수있도록한다. 적절한고정환자수를유지하는것은의료접근성측면에서중요하다. 수용량을초과하 는진료수요는신속한진료접근성( 블록 8) 에방해가된다. 정의된패널즉, 고정적인환자는성과측정( 블록 2) 값의분모가된다. 또한환자집단을인지하고인구집단관리( 블록 6) 의필요성를계층화하기위해서도필수적이다. 블록4. 팀기반의료 - 고차원적인일차의료사례에서성인대상일차의료의생존에의료팀이필수적임을보여준다. 의료팀이없는임 상의는 2500 명의환자패널를관리하기위해권고된급성, 만성, 그리고예방치료를제공하기위해하루 17.4 시간을써야한다. 성인일차의료의사부족현상이심해지면상황은더악화될것이다. 많은모범적인사례에서는 일차의료능력을함양한잘훈련된의료보건인력과의료팀을만들었다. - 대형팀의문제는환자가자신을잘아는팀원을알아내지못할수있다는것이다. 고차원적인일차의료에서는 일반적으로의료팀을매일함께일하는의사와보조인력을안정적인쌍으로구성하고, 패널의건강에대한책임 을분담하게한다. 일부에서는의사 1명당 2~3 명의보조인력을배치하여생산성이나패널크기를증가시킨다. 흔히등록된간호사, 사회복지사, 약사, 상담가등으로구성된대형팀은여러개이작은의사-보조인력팀를지원 한다. 블록5. 환자-의료팀관계형성 - 효과적인관계형성은의사와의료팀의근거기반, 의학적판단뿐아니라환자가내원시말하는전문적지식도 인정한다. 환자는자신이무엇을할지말하지않고, 자신의개인적목표를존중하는의사결정과정에참여한다. 만성질환환자의경우건강상담( 블록 6) 은자가관리지원의틀을제공한다. 265

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 블록6. 인구집단관리 고차원적인일차의료사례는관리환자군의요구도를계층화하여그요구도에적합한의료팀의역할을설계한다. 고정환자군관리, 건강상담, 복합의료관리와같은세가지인구기반기능은의료를공유하는기회를제공한 다. - 고정환자군관리에는정기검사대상환자인지확인하기위해정기적으로등록자명단을확인하는간호사와의 료보조인력같은직원이필요하다. 블록7. 의료연속성 ( 지속성) 의료지속성은예방및만성치료의향상, 환자및임상의사경험만족도향상, 비용절감과관련이있다. 연속성을유지하려면각환자를의사와의료팀에연결하는패널화( 블록3) 가필요하다. 성공적인일차의료사례는각일차의료의사의연속성을측정하고 75~85% 의연속성목표를달성한다. 이러한목 표를달성하려면접수직원이환자에게고정적으로담당의사에게진료볼것을권장해야한다. 블록8. 신속한의료접근성 의료접근성은환자만족도와밀접한관련이있어, 대부분의일차의료에서두드러지는목적으로, 대부분접근과 학은잘발달되어있으나, 환자대기시간을줄이는데는자주실패한다. 접근성을지속적으로향상시키기위해서는먼저패널의크기를측정하고 ( 블록 3), 이를수용할수있도록의료 팀을구성( 블록4) 하는것이보다성공적이다. 블록9. 포괄성과의료조정성 - Starfield s 가제시하는고차원적인일차의료를위한 4개기둥중하나는포괄성으로이것은환자가필요로하 는대부분을제공하는진료역량이며, 다른하나는의료조정성으로일차의료가제공할수없는서비스를연계하 는일차의료의책임을말한다. 환자의요구가일차의료수준의포괄성수준을넘어서면병원, 약국, 타과전문의와같은의료지역의다른구성 원들과긴밀히협조해야한다. 고차원적인일차의료시스템에서일차의료의사는환자가병원에서퇴원시자동으로 알게되고, 진단검사는일차의료의사가사전에확보하기때문에전문의의뢰는최대한이루어질수있다. 모든환자를돌보기에는일차의료의사는필요한시간이부족하므로의료조정을개선하기위해서는의료팀이필 요하다. 고차원적인일차의료사례에서는간호코디네이터와의뢰코디네이터를포함하는겨우가많다. 블록10. 진료계획일정표 일일스케줄표란일차진료의사가방문환자진료만이아니라환자에게다양한전자방문(e-visits), 전화상담, 그룹교육및의료팀내다른구성원과함께방문서비스를제공하는일정을말한다. 266

3. 연구결과 나. 우리나라일차의료강화모형과핵심기능제안 미국의 PCMH 모형에서강조하는일차의료의핵심기능과유사하게이전에국내일 부연구자들은최초접촉 (first contact), 포괄성 (comprehensiveness), 조정기능 (coordination function), 전인적돌봄 (personalized care), 가족/ 지역사회지향성 (family/community orientation) 을일차의료의주요기능으로제시한바있다. 우리는이미미국에서의료질과만성질환관리개선성과를보여주고있는환자중심 주치의의원(PCMH) 모형과미국의일차의료를변화시키고있는혁신요소를종합한 Bodenheimer 의고차원적일차의료를위한 10 개의빌딩블록 (The 10 building blocks of high-performing primary care) 을이용하여우리나라일차의료강화모형 과핵심기능방향을제안하고자한다. 1) 일차의료핵심기능의강화방안 가 ) 일차의료접근성 (Accessibility) 일차의료는환자가의료서비스를필요로할때쉽게이용가능해야한다. 특히서구 에서는정규진료시간외(after hours) 진료와비방문 ( 전화및이메일) 상담등을통한 접근성향상방안을제시하고있다. (1) 24/7 ( / ) 현재우리나라의의료이용형태는외래진료, 입원, 응급실방문으로크게나눌수있 다. 병원응급실이용환자현황을살펴보면경증환자가 50% 에달하며경증환자들이 응급실을이용하는이유는다른의료기관이문을닫아서 ( 그림 123). (28%) 가많은부분을차지했다 또한일차의료이용접근장벽에대한질문에진료를필요로하는시간에의료기관이 열려있지않은경우가 60.8% 로가장많았고전화를통한상담이어렵기때문이라고답 한경우도 40% 를차지하였다 ( 그림 124, 이지수외. Korean J Fam Pract. 2011). 야간과휴일의일차의료공백은경증환자의불필요한응급실이용을초래하여불필요한의료비지출과응급환자진료의비효율성을초래한다. 이에대한대책으로경증으로 267

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 123. 주로이용하는의료기관이있지만대형병원응급실을방문한이유 ( 출처: Korean J Fam Pract. 2011) 그림 124. 일차의료이용의장벽을경험한경우 ( 출처: Korean J Fam Pract. 2011) 3 차병원응급의료센터를이용하는경우에는본인부담금을인상하여경증환자의응급실 방문을막고자하였다. 또한야간과휴일의일차의료의료공백해소를위해야간 휴일진 료기관지정운영시범사업을진행하였다. 사례로 달빛어린이병원 119서울건강콜센 터 가있으나달빛어린이병원은병원중심의시범사업으로소아과개원의들의반대로 의원의참여는저조했으며, 119서울건강콜센터는환자의평소건강상태에대한정보가 없는의사가일회성서비스로비응급과응급만을구분하여상담하고있다. 268

3. 연구결과 미국, 호주, 캐나다, 영국, 일본, 대만등여러국가들은조금씩다른형태로 24/7 서 비스를제공하고있으며보통 24시간전화상담서비스는일차의료보조인력이먼저 전화상담을하고필요시의사에게연결해주는형태가주가되며, 야간/ 주말진료(after hour clinic) 는의사의정규시간외연장근무를말한다. 미국의 PCMH는응급실내원을 줄이고일차의료의 24시간접근성을높이기위해서 24시간동안일차의료기관에연결이 가능하도록자율적참여를장려하고있으며의료기관간전자차트를공유하고방문, 상담 기록은다음날주치의에게전달된다. 이는의료질평가가산항목으로제시되고있다. 캐 나다의 FHT 에서는의무적으로야간/ 주말진료 (17:00-20:00 시) 를운영해야하며주말 에도 3 시간진료를해야한다. 일본에서는지역포괄진료료, 재택환자종합관리료를청구하 기위해환자의상태에대해서 일차의료에서 24/7 24 시간대응할수있는체제를갖추어야한다. 서비스를제공하는것은환자중심의접근성과지속성을높이는 방안으로제시되고있으며, 불필요한응급실방문과입원을줄여의료비절감으로이어 질수있음을증명하고있다 단독개원만으로는 (O Malley, 2012). 단독진료형태가많은우리나라에서는 24시간을전담하는것은제공자입장에서현실적으로어려움이있어 의료기관간네트워크를형성하거나그룹진료형태로진료형태의변화가선행될필요가 있으며환자진료정보를공유할수있는인프라가구축되어야할것이다. 또한 24/7서 비스제공에참여하는그룹혹은네트워크에충분한보상체계를마련되어야한다. 예를 들면환자가응급실을가지않거나입원을하지않아절감된비용을수익으로분배할수 있고, 24시간전화상담의경우실제상담건수에관계없이일정수준이상의금액을보상 해주는방안이있다. (2) 경우에따라만성질환자( 재진) 를대상으로전화및이메일을통한비방문상담서비스 를제공하는것도만성질환을효율적으로관리하고일차의료의접근성을개선할수있는 방안이될수있다. 특히특정대상자 ( 신체적으로거동이불편한환자) 혹은특정영역 ( 금연상담) 과같이지속적인모니터링이필요한경우에더욱유용할수있다. 우리나라 에는아직비대면서비스에대한수가는없으며 2016년 9월부터보건복지부에서시행하 는 만성질환관리시범사업 에서시범적으로전화상담등비대면관리수가를산정하고 있다 ( 그림 125, 보건복지부, 2016). 269

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 125. 만성질환관리시범사업추진계획및시범수가안 ( 보건복지부, 2016) 한편, 만성질환관리수가시범사업에포함된전화상담이사실상의사-환자간원격의료라는점에서심각한우려를표하는의견도있었다. 또한만성질환자의대부분이노인이라는점에서모바일앱을설치하는것에어려움이있을수있다. 또한현재시범사업에서는전화상담시처방은불가능하지만추후이용자의요구에따라처방까지가능해질수있어이에대해서충분한논의가필요하다. 비대면상담이일차의료의접근성과지속성을향상시키는것에필요한부분일수있지만본격도입전에유효성, 안정성등의검증이필요하며책임소재에대해서제도적, 법적장치에대해충분한논의가이루어져야할것이다. (3) 우리나라현행의료법제33조제1항에따르면 5가지예외사항을제외하고는의료기 관내에서만의료업이가능하여, 원칙적으로재택서비스 (home visit) 은불법이다. 일본 정부에서는인구고령화가진행되면서일차의료에서재택서비스를제공하는것을활성화 시키고있다. 재택서비스를제공하는의사는오전에는외래환자를진료하고오후에는 270

3. 연구결과 재택환자들을방문하는스케줄로활동하는경우가많다. 일본의 재택환자종합관리료 는 환자 1명당월 54 만원상당의수가를책정하고있으며, 이는월 2회정기적인방문과 24 시간응급왕진에대한내용을포함하고있다. 이런일본정부의정책적인노력으로재택 서비스를제공하는진료소는점점증가하는추세이다 ( 일본후생노동성, 2016). 재택서비스는환자의가정환경, 생활습관을파악하여치료계획을세우는데도움이되 며, 퇴원후관리에효과적이다. 또한, 지역사회에서일차의료의신뢰성을높이는데기여 할수있다. 우리나라에서도일차의료에서만일부필요한환자들에게재택서비스를제 공하는것은일차의료접근성향상, 일차의료의사의지역사회보건의료에참여하는기 회가될수있다. 나 ) 일차의료포괄성 (Comprehensiveness) 포괄성의범위는건강증진및예방중재뿐아니라, 진단및치료의뢰, 만성적이 고장기정인자택의료, 일부사회복지서비스를포함한다. 포괄적서비스를통해환자 의명시적요구가없는경우에도건강문제를조기에발견하고, 예방할수있다 (WHO, 2008). 포괄적일차의료는의료질향상(Forrest, 1996; Chande, 1996; Starfield, 1998), 예방중재증가(Bindman, 1996), (Shea,1992) 등과연관된다. 예방가능질환으로인한입원률감소 (1) 일차의료의사는환자에게검진, 예방접종등을포함한포괄적치료계획을정기적으로 수립하여주고, 환자과거력및생애주기에따른정기적인검진서비스를제공해야한다. 미국은포괄적의료서비스를강화하는일환으로 2010년건강보험개혁법이후할인보 험서비스에정기적건강방문(Well-ness visit) 과선별검사, 예방접종, 금연상담등의예 방서비스를본인부담금없이제공하도록하였다 예방의서비스의내용은다음과같다 ( 그림 126). (www.hhs.gov). 메디케어의포괄적인 또한 PCMH 인증평가시의료팀을이루거나, 환자에게치료계획을수립하고, 자기 관리역량강화를평가하는항목을포함하였다 (www.ncqa.org). 환자의포괄적인치료 계획을수립하여환자의건강관리를위해필요한정보를수집하고, 그룹교육프로그램 을제공하는것에대해인센티브제를지급하여자율적으로포괄적일차의료서비스를제 공할수있도록장려하고있다 (Primary Care innovation Network, https://pcin.org). 271

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 126. Medicare 의포괄적인예방서비스(Well-ness visit) ( 출처: 미국가정의학회 ) (2) 단독개원이대부분인우리나라의일차의료기관에서는한사람의의사가환자진료외 에시간이외에영양, 운동금연, 금주등의생활습관상담에할애할시간이충분하지 않다. 하지만효율적인만성질환관리를위해서는포괄적인평가와관리가필요하며이 를위해서일차의료의사는일차의료팀을활용해야한다. (3) 만성질환관리에서자기관리역량을강화시키는것이중요하며표72 같은형태의근거기반건강교육프로그램을제공할수있다. 특히단체교육은의료기관외의방문교육이중심이되며이러한교육활동이활발하게이루어질수있으려면일차의료의사에게의원에서진료하는것동등혹은그이상의보상이있어야겠다. 표 72. 환자교육프로그램형태 개별상담 소그룹모임 단체교육 예) 인쇄물( 브로셔등), 동영상등교육자료이용, 메일및전화상담서비스 ( 환자교육, 환자- 의사신뢰형성) 예) 당뇨병관리영양프로그램, 통증관리운동프로그램등으로 ( 환자동기부여) 예) 요양원, 양로원, 재활원등시설및학교, 소방서, 회사등기관방문건강교육서비 스 ( 근거기반건강정보제공) 272

3. 연구결과 (4) 최근스마트헬스케어를통한만성질환의예방적, 맞춤형케어로소비자중심의의료로패러다임이변화하고있으며, 이는소비자에게는적극적인건강관리행태를유도하고, 의료의생산성향상과비용절감의효과를기대할수있어급속히성장하고있다. 이와관련하여환자의자가모니터링결과를확인하고중재하는것은환자의자기관리역량을강화할수있고행동수정을장려할수있다. 스마트헬스케어를통한당뇨병관리가결과요소의개선에효과가있었음을보고하기도하였다 (Chung, 2014). 일차의료의사는효율적인만성질환관리를위해스마트헬스케어를활용하여환자상태를지속적으로모니터링하고필요시피드백을제공할수있다. 다 ) 일차의료조정성 (Coordination) 복잡한의료시스템의모든요소들의원활한연계를말하며의료자원과사회자원연 결을통해이루어질수있다. 이를위해기본적으로여러일차의료제공자사이, 일차 의료의사와전문의사이, 의사-환자및환자가족간원활한의사소통을통해환자정보 공유가필요하다. 아래모식도는캐나다의일차의료의사가담도암이발견된 70세환자를 주치의로서케어하면서 80일동안환자및환자가족과여러전문과의사들과약 40회 의교류가있었음을소개하면서복잡한환자일수록원활한의사소통을위해효율적인 조정이필요함을설명하였다 (Press MJ. N Engl J Med 2014) ( 그림 127). (1) 일차의료의사는필요시환자를전문과에연계할수있어야하며원활한환자정보교류를통해효율적인의료서비스를제공해야한다. 현재우리나라에서회송-의뢰시스템은앞에서언급되었던것처럼많은구조적문제가지적되고있다. 의뢰서에작성된내용또한환자의상태에대해매우간략한정보만제공하고있어환자상태에대한충분한정보전달을하지못하고있다. 충실한환자정보제공이필요하겠으며이를위해표준서식을마련하는것이필요하다. 또한의뢰-회송이끝이아니라의뢰후에도일차의료의사와타과전문의들의자유로운의사소통을통해환자의관리계획수립에효율성을제고할수있다. 273

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 127. 한명의환자를위해 80 일간교류의모식도 ( 출처: Press MJ. N Engl J Med 환자가타과전문의를직접방문하지않아도일차의료의사가환자의병력, 신체진찰, 검사결과, 영상검사결과와함께전문의에게구체적인질문을메일로보내면전문의가 온라인으로답변을하는방식은불필요한환자방문을줄이고조정기능을향상시킬수 있는방안으로제시하고있다 (Bodenheimer, 2008) 또한일차의료의사는회신서내용을확인하고포괄적인환자관리계획수립을해야 할것이다. 2014) (2) 기존의만성질환자관리는병이발견되었을때약물을처방하는것위주라면앞으로의 만성질환관리는약물처방외에도포괄적인서비스( 예방, 상담, 교육등) 를필요로하며 앞서언급하였던일차의료팀과협력체계가필요하다. 포괄적인서비스제공을위해지 역사회자원의활용및연계가중요하다. 일본은케어매니저, 캐나다에는케어코디네 이터가환자의필요에따라의료서비스와지역사회자원의연계에도움을주고있지만 우리나라에서는아직미흡한실정이다. 274

3. 연구결과 라 ) 환자중심일차의료 (Patient-centered care) 환자중심일차의료를위해서는각개인마다다양한필요, 문화, 가치, 선호도를고려 하여자기관리, 관리계획을수립을하고환자에충분한정보를제공하는것을말한다. 앞서언급되었던접근성, 포괄성, 안정성모두환자중심일차의료를달성하기위한요소 가될수있으며우리나라일차의료도각개인의맞춤의료서비스를제공할수있도록 해야한다. 마 ) 질, 안전성중심일차의료 (Systems-based approach to quality & safety) 환자에게제공하는질적수준과안정성을확보는의료서비스제공형태가다양해지면 서더욱강조되고있으며오진, 진단의정확성, 약제관련부작용등의환자안전을침해 할수있는위해를줄여양질의의료서비스를제공하기위해서이다. 우리나라에서환자 안전성확보를위한대표적인시스템으로 DUR (Drug Utilization Review) 가있으나 의료서비스전반에있어환자안전성확보를위한체계화된제도적장치가필요하다. 미국 PCMH에서는인증기준에환자안정성및질확보를위한항목을포함하고있 다. 영국에서는안전성확인을위한여러가지도구들을일차의료에적용하고있다 (ex. Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)). AHRQ Patient Safety Network (PSNet) 은미국의환자안전성의최신지견, 도구, 모임에대한국가적인웹 기반자원이다. 여러분야별, 주제별로환자안전성과관련된문헌을 1주일마다업데이 트하여게시하고환자안전과관련된케이스, 환자안전관련교육일정에대해서알려 준다 (https://psnet.ahrq.gov/). 275

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2) 지역사회기반일차의료 (Community health care) 가 ) 지역사회의사회의주도적활동 지역사회일차의료시범사업은기존의만성질환관련시범사업들과달리지역사회의 전문성과자율성을바탕으로지역의사회주도로이루어졌다는점에서의미가있다. 일차 의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 도지역의사회서직접운영하는하였고시범사업이진행되는 지역은지역의사회가참여하여주도적으로지역운영위원회운영하도록하였다. 지역의사회의자체적역량을강화하는것은만성질환의효율적인관리를위해지역 주민들에게가장적절한의료서비스를지역사회자원과연계하여제공할수있다는장 점이있다. 지역기반보건현황에대해서지역의사회에서주도적으로조사하고그지역 사회에필요한보건계획을수립하여실제의료현장에반영할수있어야한다. 장기적 으로는지역의사회가일차의료지역거버넌스로서자리매김하여지속적으로지역주민들 의건강관리에중심이되어야한다. 나 ) 의료협동조합모형 주민의자발적인참여로구축된의료협동조합모형은지역사회기반일차의료의좋은 사례가될수있다. 특히민간이주도하지만공공성이강한의료협동조합은의료의공공 성강화에큰역할을담당할수있고, 의료서비스를치료중심에서생활관리, 예방중 심으로전환하는데중요한역할을수행할수있을것으로보는의견도있다. 대표적인사례로서울은평구에지역주민들과의료인이공동으로자본을출자해병원 을운영하는의료복지사회적협동조합인살림의원이있다. 은평구지역주민을중심으 로 1880가구의조합원이함께운영하며의원운영과의료서비스등에대해의사와조 합원이함께의논하고결정한다. 살림의료복지사회적협동조합에서는모두함께건강 하게사는공동체를꿈꾼다. 지역사람들이이용할수있도록 모두다 의 다 와 짐 (gym) 을붙인 다짐 이라는공간을만들어운동처방및다양한건강프로그램강좌도 진행한다. 특히, 성소수자클리닉을운영하고, 다문화가정환자를위해다양한언어로문 진표준비하고있다. 276

3. 연구결과 다 ) 일차의료와공공보건협력모형개발 호주는 1999 년일반의진료단(Divisions of General Practice), 2011년메디케어지 역(Medicare Locals) 에이어 2015 년일차보건네트워크 (Primay health network) 를통 해일차의료에서의보건의료서비스를지원하고있다. 특히만성질환예방및관리를위 한일차보건네트워크 (Primay health network) 의역할은일차의료의사 (General Practitioner) 에게일과후환자에게의료서비스제공(After-hour service) 할경우재 정적지원을하고, 가정이나노인요양시설을대상으로교육이나상담서비스를지원한다. 또한일차의료가지역보건을위해전문의, 병원등과연계하여, 원주민보건, 영양, 생 활습관개선등의지역사회기반공동사업을시행하도록지원한다 (Australian Government Department of health, 2016). 미국의보건후생부(HHS) 와질병관리본부 (CDC), 건강자원/ 서비스행정부 (HRSA) 에 서는일차의료와공중보건의연계활성화를위해미국의학회(AMA) 와함께일차의료와 공공보건의연계를위한각분야의역할을제시하고인구보건건강관리성공사례를실은 권고안(Practical Playbook) 을발행하고있다 (CDC, 2016). 미국가정의학회에서도가정의학과의사의다양한인구집단기반보건의료역할을제 시하고있다 (AAFP, 2016)( 그림 128). 또한미국의지역사회건강센터 (Community Health Center) 에서는지역사회주민건강을위해노인건강, 모자보건, 학생보건, 결핵/ 에이즈관리, 정신보건, 약물중독등다양한일차의료서비스프로그램이시행하고, 이를 위해메디케어와메디케이드등정부재원및지역사회가지원한다 (U.S. CDC, 2016). WHO 에서도일차의료서비스의공공보건기능강화를권고(WHO, 2010) 하는데반하 여, 우리나라는보건소이외일차의료기관에서시행할수있는, 일부예방접종서비스 이외지역사회인구집단건강관리를위한보건서비스연계프로그램은많이부족하다. 우리나라에서일차의료기관에서지역사회공공보건기능을수행하게위해서는우선 사회적인식전환이필요하며일차의료서비스가지역사회에파고들어보다가까운보건 서비스를행할수있도록제도마련이필요하다. 일차의료서비스에서예방접종사업, 장 기요양시설촉탁의제도이외에도산모교육프로그램, 소아영양프로그램, 학교방문 교육프로그램, 장애인방문의료서비스, 호스피스방문의료서비스등다양한보건의료서 비스를시행할수있도록프로그램을개발하고, 이를위해정부와지역사회의협조와재 정지원이필요하다. 277

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 그림 128. 미국가정의학회에서제시하는가정의학과의사의역할 ( 출처: AAFP, 2016) 라 ) 지역사회에필요한취약대상자를위한일차의료보건서비스제공 (1) 곤 (, ) 의료급여대상자는중증도가더높고총진료비가건강보험가입자보다높은것으로 보고된다. 하지만의료급여재정악화로인해의료기관에의료급여비미지급금이발생하 고의료급여환자에게는비보험처치나부작용이적은최신약제사용이제한적이다. 또 한혈액투석, 정신과장애, 간질장애등에대해서일반적인수가를적용하지않고낮은 정액제로묶어놓아부실한치료가양산되고있다. 하지만저소득층및의료급여환자는 오히려의료적요구도가높은경우가많아의료서비스의불평등을초래할수있다. 정 부에서는의료급여환자를진료하는일차의료의사에게일반수가와동등한수준의보상 을보장해주어야하며의료급여환자의예방, 교육서비스등에대해서도지원을해줄 필요가있다. 278

3. 연구결과 (2) 인구고령화로인해암경험자들의연령도높아지면서만성질환을같이동반한경우가많아졌다. 암경험자의건강관리에적합한모형으로공동진료모형 (Shared care model) 이제시되었다. 공동진료모형이란암진단직후부터암전문의와일차진료의사가서로환자의케어를공유하여보완적인역할을하는것으로, 시기별요구에맞게암치료중에는암전문의가, 암치료후일정기간이지나면일차진료의사가더많이개입하게되는모형이다 ( 조비룡, 2014). 암경험자의만성질환은지역사회에서흔히접할수있는문제로일차의료에서의관리가필요하다. (3) 장애인및시설입소자 ( 요양원촉탁의), 이주민및난민, 농어촌지역주민, 노인을대 상으로한다. 279

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 다. 일차의료서비스모형성과측정 가 ) 요양급여적정성평가및요양급여비용의가감지급기준개선 미국의경우의료질측정지표개발을위해일차의료의사를포함하여전문과목별의 학회가공동참여하고있다. 상세지표개발과정과측정방법은 CMS 홈페이지를통해 매년공시되고있다 (U.S. CMS, 2016). 또한성과기반인센티브지불을위한의료질측정지표가획일적이지않고다양한 의료질측정지표구성중에서선택할수있다. 특히, 일반내과/ 가정의학과등일차의 료선호전문성측정세트 (2016 General Medicine/Family Medicine Preferred Specialty Measure Set) 또는환자중심주치의의원 (PCMH)/ 일차의료측정세트 (Primary care Measure Set) 등일차의료를위한측정항목이별도로구성되어있다. 2019 년미국에도입예정인의료서비스에대한가치기반지불제도에서질측정지표 이외로추가되는임상진료개선활동 (Clinical Practice Improvement activities, CPIAs) 지표평가시에도의료기관은 90가지이상의상세활동등에서자율적으로 1~2 가지활동을선택할수있다( 그림129). 그림 129 MIPS에서임상진료향상활동 9가지범주 ( 출처: Telligen.com, 2016) 이에반해, 우리나라는 2001 년요양급여적정성평가가도입된후, 2016년에환자경 280

3. 연구결과 험평가항목추가를통해의료질영역까지확대를시도하고있지만( 표73, 건강보험심사 평가원, 2016), 아직적정성평가항목은주로응급의료, 병원, 입원치료위주로, 만성 질환이나일차의료에대한항목은부족하다. 표 73. 2016년요양급여적정성평가추진항목 질환 주요수술 영역 심뇌질환 암질환 만성질환 기타질환 허혈성심질환 (2 항목) 주2 관상동맥우회술 급성기뇌졸중 항목(37) 주1 예비평가 (4) 계속평가 (36) 신규평가 (1) 대장암 유방암 폐암 위암 간암진료결과 고혈압 당뇨병 천식 만성폐쇄성폐질환 - - - - - - 폐렴 - - 수술예방적항생제 -15개수술주 3 진료량 -4개수술주 4 - - 연구용역 (2) 외래약제 주사제처방률 항생제처방률 약품목수 투약일당약품비 유소아중이염항생제 성분계열별항생제처방률 골관절염해열진통소염제중복처방률 - - 포괄수가 포괄수가 (7 개질병군) 주5 - - 특수분야 요양병원 의료급여정신과 중환자실 혈액투석 - - 기관단위 포괄적평가 중증도보정사망비 계획되지않은재입원율 - - 한방치과 - - 한방분야 ( 예비평가 ) 치과분야 ( 예비평가 ) 환자안전 환자중심 - 환자경험 환자안전 ( 예비평가 ) 마취분야 ( 예비평가 ) 소아진료 ( 연구용역 ) 정신과영역 ( 연구용역 ) 281

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 우리나라의적정성평가는의료인의참여에대한자율성배려가없고, 획일적인기준 적용의문제가있다. 질평가와비용평가가분리되어있는선진국과달리우리나라는 적정성 평가시질평가와비용평가가함께이루어지고있어, 지표의목표가불분명하 거나상충되는측면이있어이를분리할필요가있다. 요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준 제1 조( 목적) 이기준은국민건강보험법 ( 이하 " 법" 이라한다) 제63 조에따라요양급여의적정성평가 ( 이하 " 평가" 라 한다) 에필요한세부기준ㆍ절차및방법등과국민건강보험법시행규칙 ( 이하 " 규칙" 이라한다) 제18조에따라 요양급여비용의가산또는감액지급금액의산정기준등에필요한사항을규정함을목적으로한다. 제2 조( 정의) 이기준에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. " 요양급여의적정성" 이란요양기관이가입자또는피부양자 ( 이하 " 가입자등 " 이라한다) 에게법제41조에따라 제공하는요양급여의의ㆍ약학적타당성과비용효과성을말한다. 2. " 요양급여의평가대상 "( 이하 " 평가대상 " 이라한다) 이란건강보험심사평가원 ( 이하 " 심사평가원 " 이라한다) 이요양 기관별ㆍ진료과목별또는상병별로구분하여진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의지급, 처치ㆍ수술및그밖 의치료등요양급여항목중선정한대상을말하며, 필요한경우평가대상을세분류할수있다. 3. " 평가기준 " 이란심사평가원이평가대상별로평가의목적과범위, 평가의영향력등을감안하여요양급여의적 정성을측정하기위하여개발ㆍ제시하는기준을말한다. 평가에는의료기관종별이나진료과목에따른보정만포함되어있고, 환자중등도보정에대한강화가부족하다. 특히효과적인만성질환관리를위해일차의료의특성을반영하는측정지표개발과심사기준이필요하다. 이는외래진료와만성질환관리위주의의원급일차의료기관과입원환자위주의병원급기관에달리적용될수있도록일차의료에대한적정성평가노력이필요하겠다. 요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준 제3 조( 평가의일반원칙 ) 평가는다음각호에따라실시함을원칙으로한다. 1. 평가는평가대상요양기관을종별ㆍ진료과목별ㆍ소재지역별또는진료형태등을감안하여요양급여의제공여건 이유사하거나동질적인요양기관별로평가군을분류하여실시한다. 2. 평가는신뢰성과공정성이확보될수있도록객관적이고전문적인방법으로실시한다. 제4 조( 평가계획의수립) 1심사평가원은제15조에따른의견수렴절차를거쳐매년도마다평가계획을수립하여 보건복지부장관의승인을얻어시행하여야한다. 2심사평가원은제1 항에따른평가계획에대하여구체적인평가를위해세부시행계획을수립할수있다. 이경우 심사평가원은그세부시행계획을지체없이보건복지부장관에게보고하여야한다. 282

3. 연구결과 3보건복지부장관은제1항및제2항에따라심사평가원이승인요청또는보고한평가계획및세부시행계획이보 험급여시책등과다를경우에는그계획의조정ㆍ변경등을요구할수있다. 4제1 항에따른평가계획에는평가대상, 평가목적및필요성, 평가대상기간, 평가시기, 평가기준및방법, 평가 결과의적용등을포함하여야한다. 전체적정성평가의의학타당성을훼손하지않도록행정평의전관점에서구성된지표 가아니라전문학회뿐아니라실제평가를받는일차의료의료제공자가반드시참여 하도록하여실효성있는측정지표와심사기준을수립해야한다. 요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준 제5 조( 진료심사평가위원회의심의등) 1심사평가원은다음사항을정함에있어법제66조에따라두는진료심사평 가위원회의심의를거쳐정한다. 1. 평가계획ㆍ세부시행계획의수립및변경ㆍ조정, 그밖의평가에관한주요사항 2. 요양급여비용의가산또는감액지급 ( 이하 " 가감지급 " 이라한다) 금액의범위, 평가등급별ㆍ평가점수별가산또는 감액률, 자료제출거부및허위자료제출등에대한요양기관의등급조정, 평가대상요양기관의심사결정공단부담 액( 이하 " 공단부담액 " 이라한다) 산정에관한사항 3. 국민건강보험법시행령제28조제 1항제3 호에따라공개하는평가결과자료의공개범위ㆍ방법등에관한사항 2 심사평가원은평가기준개발등평가과정에서의ㆍ약학적전문분야에대한전문가의의견수렴을위하여필요한 경우전문학회, 전문기관또는학계등의전문가로전문위원회또는자문단을구성ㆍ운영하여야한다. 3제2항에따른전문위원회또는자문단의구성ㆍ운영등에대하여필요한사항은심사평가원의원장이따로정 한다. 또한평가계획에지표는공개되지만, 심사기준은공개되지않아심사기준간의일관성이떨어지는문제가있다. 심사기준을사전에공개하고일차의료의사가질향상목표를달성가능하도록현장밀착형지표개발과함께일관된심사기준으로심사하고, 심사결과가일차의료질향상을이끌어낼수있도록쉽게소통할수있는적정성평가로개편해야한다. 283

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준 제14 조( 평가계획등의사전공개 ) 1심사평가원은이기준에의하여정한평가계획등을평가실시 2월이전에요 양기관관련기관이사전에알수있도록공개하여야한다. 2제1 항에따른공개는요양기관이속한의약단체등관련기관에문서로통보하고, 심사평가원의인터넷홈페이지 및기관지에게재하는방법으로한다. 2016년 8 월건강보험심사평가원에서발표된 평가 2020 진입을위한요양급여적정 성평가중기발전방안 에는적정성평가지표개발을전문학회에위탁하는것을공식화 하는등의내용을담고있으나, 일차의료활성화를위한적정성평가상세개선책이아 직부족하다( 그림130). 그림 130. 평가 2020 진입을위한요양급여적정성평가중기발전방안 ( 출처: 건강보험심사평가원, 2016) 나 ) 향후일차의료질과안전성평가도구개발방향 결론적으로향후요양급여적정성평가는현재의질병, 병원, 입원, 검사및수술위주 의평가항목에서벗어나일차의료영역의평가지표개발이필요하다. 특히, 일차의료 진료과목전문성, 의료성과, 환자안전성, 의료조정성, 환자와보호자중심의경험, 지 역사회인구집단건강개선등으로다양한일차의료기능과역할을반영할수있어야한 다. 이를위해평가영역을다양화하고, 일차의료의사등의일차의료전문가를포함하여 의견을반영하여개발해야한다. 평가과정에서는평가지표와심사기준을명확하게사 전에공개하고, 천편일률적인강제평가가아니라, 일차의료기관이지역사회인구집단에 적합한서비스를제공할수있도록평가지표중자율적으로선택하여평가받을수있도 284

3. 연구결과 록해야한다. 평가이후에는질평가결과에따라일차의료인센티브사업을확대하여야한다. 또한일차의료기관자체적인임상진료개선활동노력이활발히이루어지도록개선활동노력에대한지원이필요하다. 다 ) 일차의료기관인증제도체계화 ( 일차의료개원지원) ( 가칭) 일차의료기관지원및인증기관 을설립한다. 현재의료법에는병원급의료기관에대한인증에대한규정이있고의원급의료기관에대한항목은없다. ( 표 74) 표 의료법제 1 58 조 ( 의료기관인증) 보건복지부장관은의료의질과환자안전의수준을높이기위하여병원급의료기관에대한인증( 이하 " 의료기 관인증" 이라한다) 을할수있다. 2 보건복지부장관은대통령령으로정하는바에따라의료기관인증에관한업무를관계전문기관 ( 이하 " 인증전담 기관" 이라한다) 에위탁할수있다. 이경우인증전담기관에대하여필요한예산을지원할수있다. 3 보건복지부장관은다른법률에따라의료기관을대상으로실시하는평가를통합하여인증전담기관으로하여 금시행하도록할수있다. [ 전문개정 2010.7.23.] 제58조의 2( 의료기관인증위원회 ) 1 보건복지부장관은의료기관인증에관한주요정책을심의하기위하여보건복지부장관소속으로의료기관인 증위원회 ( 이하이조에서 " 위원회" 라한다) 를둔다. 2 위원회는위원장 1명을포함한 15 인이내의위원으로구성한다. 3 74. 의료기관인증관련법령 ( 의료법) 위원회의위원장은보건복지부차관으로하고, 위원회의위원은다음각호의사람중에서보건복지부장관이임 명또는위촉한다. 4 위원회는다음각호의사항을심의한다. 제28조에따른의료인단체및제52조에따른의료기관단체에서추천하는자 노동계, 시민단체 ( 비영리민간단체지원법 제2 조에따른비영리민간단체를말한다), 소비자단체 ( 소비자기본법 제29 조에따른소비자단체를말한다) 에서추천하는자 보건의료에관한학식과경험이풍부한자 보건복지부소속 3급이상공무원또는고위공무원단에속하는공무원 5 위원회의구성및운영, 그밖에필요한사항은대통령령으로정한다. [ 본조신설 2010.7.23.] 기존기관인의료기관평가인증원 (http://www.koiha.or.kr/) 에서병원대상의평가업 무와유료컨설팅을제공하던기능을확대하여일차의료기관에대한평가업무와일차의 료기관무료컨설팅과운영지원업무를담당하도록하거나, 별도의 ( 가칭) 일차의료기 관지원및인증기관 을수립한다. 285

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 의료기관의개설 ( 의료법제30 조) 1. 의료인은이법에의한의료기관을개설하지아니하고는의료업을행할수없다. 2. 다음에해당하는자가아니면의료기관을개설할수없다. 의료인은 1 개소의의료기관만을개설할수있으며, 의사는종합병원 병원 요양병원또는의원을치과의사는치과병원또는치과의원을, 한의사는한방병원 요양병원 또는한의원을, 조산사는조산원만을개설할수있다. 1 의사, 치과의사, 한의사또는조산사 2 국가또는지방자치단체 3 의료업을목적으로설립된법인( 이하 " 의료법인 " 이라한다 ) 4 민법또는특별법에의하여설립된비영리법인 5 정부투자기관관리기본법의규정에의한정부투자기관 지방공기업법에의한지방공사또는한국보훈복지공단법 에의한한국보훈복지공단 3. 의원 치과의원 한의원또는조산원을개설하고자하는자는보건복지부령이정하는바에의하여시장 군수 구 청장에게신고하여야한다. 종합병원 병원 치과병원 한방병원또는요양병원을개설하고자하는자는보건복지부령이정하는바에의하여도 지사의허가를받아야한다. 4. 다음에해당하는경우에는의료기관의개설허가를하지아니한다. 1 보건복지부령으로정하는지역별소요병상수를초과하는경우 2 개설허가의취소처분이있는날로부터 6 月이내에그처분을받은자가의료기관을개설하고자하는경우 3 제 32 조( 시설기준 ) 의규정에의한기준에적합하지아니하는경우 의료기관개설신고 ( 시행규칙제22 조) 1. 의원 치과의원 한의원또는조산원을개설하고자하는자는개설신고서에다음각호의서류를첨부하여시장 군수 구청장에게신고하여야한다. 1 개설하고자하는자가법인인경우에는법인설립허가증사본 법인등기부등본 정관및사업계획서 ( 정부투자기관 및의료법인인경우에는법인등기부등본에한한다 ) 2 개설하고자하는자의면허증사본( 법제40조의규정에의하여관리의료인을두어야하는경우에는당해관리 의료인의면허증사본 ) 3 건물평면도및그구조설명서 4 진료과목및진료과목별시설 정원등의개요설명서 시장 군수 구청장은제1) 항의규정에의한신고서를수리한때에는의료기관개설신고증을교부하여야한다. 2. 시장 군수 구청장은분기별의료기관의개설신고수리상황을매분기종료후 15일까지도지사를거쳐보건복지 부장관에게보고하여야한다. 3. 시장 군수 구청장은제2항의규정에의하여의료기관개설신고필증을교부한때에는의료기관별로관리카드를 작성 비치하여신고사항의변경신고및행정처분등을기록 관리하여야한다. 현재의료기관개설신고를위한제출서류에 ( 가칭) 일차의료기관지원및인증기관 의 개설검토서를첨부하도록하여관할 시장군수구청장( 보건소) 에게제출하도록한다. 혹은 ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회 에서정한일차의료관련교육과수련 을인증받은의사가 일차의료중심의만성질환관리 서비스를제공한경우, 인센티브 286

3. 연구결과 를부여하거나일차의료고유의특성을반영한 대안적의료보험수가계약 을체결할수 있는자격을부여한다. 일차의료중심의만성질환관리 이외의의료서비스를제공하고자하는경우에도, 졸 업후임상수련과정을거치치않고의사면허증만소지한의사에게는감독의사없이독립 적으로진료를할수있는자격을제한하거나개원면허를주지않도록한다. 개원가능한임상수련과정이나교육과정이수에대해서개원면허를정하는위원회 와인증기관에서지속적으로개정하도록한다. 현재대한의사협회의 KMA 교육센터(http://edu.kma.org/) 에서는연수교육일정, 사이 버연수교육, 이수내역확인, 의료윤리등에관한정보를제공하고있어참고할수있다. ( 가칭) 일차의료기관지원및인증기관 은적절한임상수행능력을가진의사가신규 개원하는것을지원및검토하는기능이외에도기존의료기관이일차의료기관으로기 능적, 운영시간, 시설공간구조, 장비, 공동진료, 일차보건의료팀구성등구조적으 로전환 (transformation) 을하고자하는경우, 이에대한지원과컨설팅업무를담당하 도록한다. 287

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 결론및제언 1. 기존일차의료시범사업개선방안 기존일차의료시범사업의문제점을요약하고, 해외사례고찰, 자문의견반영, 내부연 구진회의를통해다음과같이일차의료관련사업의개선점을제시하였다. 일차의료정책의일관성부족, 비연속적시범사업 - 일차의료전담지역 정부거버넌스를구축하여일관성있는일차의료정책방향을 제시하여야한다. - 지역거버넌스는지역사회일차의료지원단 ( 예, 지역의사회, 보건소), 정부거버넌스는 일차의료지원단 ( 가칭)( 예, 보건복지부, 국민건강보험공단 ) 으로구성될수있다. 일차의료의사의역할부재 - 일차의료의사가지역사회일차의료정책수립및연구에주도적참여필요하며, 이를 위해일차의료의사가진료외의지역사회에서보건의료에참여를장려하는일차의 료고유수가제도및평가기준마련이필요하다. 예방과관리강화가아닌치료접근에만치우친만성질환관리 - 환자등록제를통해서환자에대해서잘아는일차의료의사와일차의료팀에의해포괄적인건강평가와관리가지속적으로이루어져야한다. 일차의료와지역사회건강관리서비스의연계부족, 자원의단절적활용 - 지역사회보건의료자원( 예, 체육시설, 사회복지시설 ) 을효율적으로활용할수있도 록일차의료와지역사회의연계가필요하다. - 지역사회일차의료시범사업 에서제시된일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 의확대를 288

4. 결론및제언 위해우선적으로설립이필요한지역을파악하고지속적재정확보를위한추가적 인연구가필요하다. 지역사회수준, 인구집단단위의사업전략부재 - 정부에서단독으로일차의료시범사업을기획하는현재의방식을개선하여기획및추진단계에서일차의료의사및지역의사회의참여와논의가필요하다. - 일차의료의사가주도적으로참여하여일차의료연구및사업기획할수있는일차의료의원기반연구네트워크를구축해야하며이를지속적으로지원하는정부산하의일차의료연구센터설립이필요하다. 일차의료기관과공공보건서비스의교류부족 - 보건소와일차의료기관과의경쟁구도개선을위하여보건소와같은공공의료기관은 특수대상자 ( 예, 경제적취약계층, 장애인, 전염성질환) 진료기능으로한정하고공 공보건분야역할을확대해야한다. 289

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2. 일차의료강화계획 2.1. 일차의료시스템구성요소별강화계획 WHO의의료시스템 Framework 와같이일차의료시스템구성요소를다음과같이 6 가지( 그림 132, 리더쉽/ 거버넌스, 의료재정, 의료인력, 의료기술, 의료정보와연구, 의료서비스제공) 으로구분하여, 각요소별강화계획을도출하기위해국내외문헌고 찰, 자문회의, 내부연구진회의를진행하였다. 그림 131. 일차의료시스템구성요소 그결과도출된일차의료시스템의각구성요소에따른강화계획을요약하여제시하 면다음과같다 ( 표 85). 290

4. 결론및제언 표 85. 우리나라일차의료강화계획안 리더쉽/ 거버넌스 의료재정 의료인력 의료기술 의료정보/ 연구 의료제공 강화계획 1. 지역사회일차의료지원조직 - 지역운영위원회, 일차의료지원단, 일차의료지원센터 ( 건강동행센터 ) 지역의사회참여 2. 정부산하의일차의료전담조직신설 3. 일차의료강화를위한의료법개정 1. 의원( 외래요양급여 ) 재정분리와일차의료지원재정확보 의원/ 병원의재정분리 국민건강증진기금활용 2. 일차의료활성화를위한지불제도로개편 - 수가현실화 - 혼합형지불제도도입 ( 인두제, 총액계악제, 인센티브제 ) 3. 일차의료고유요양급여항목신설 진료시간에비례한진찰료산정 만성질환관리료도입 4. 일차의료에불리한요양급여비용심사기준개선 5. 단일건강보험의문제해결방안고려 1. 일차의료의사자격제도도입 - ( 가칭) 일차의료의사연수및인증위원회 설립 2. 일차의료팀인력 일차의료팀인력( 일차의료전담간호사) 교육및인증자격제도도입 3. 일차의료인양성에대한국가지원 - 일차의료의사양성과정에필요한수련비용을국가에서지원 1. 공유가능한전자차트활성화 EHR 도입을위한정부의지원 2. 일차의료에서활용가능한 IT기술개발및지원 1. 일차의료의사의연구역량강화 - 정부산하일차의료연구센터 - 일차의료연구에참여시인센티브제공 2. 지역사회기반일차의료연구지원 지역사회의특성파악하고필요한서비스제공 1. 일차의료전달체계개선 - 의료기관종별기능분리 - 진료의뢰-회송체계개선 2. 팀기반일차의료 (Team-based primary care) 모형지원 - 일차의료팀활성화지원 - 그룹진료, 네트워크구축지원 3. 공공의료의역할재설정 291

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 2.2. 단 중 장기적일차의료시스템강화계획 일차의료시스템의강화계획을국내외문헌고찰, 자문회의, 내부연구진회의를통 해우선순위를분류하고, 단 중 장기적으로제안하면다음그림과같다 ( 그림 132). 지역 사회일차의료지역조직설립과일차의료고유의요양급여항목신설이가장우선적으로 이루어져야한다. 292

4. 결론및제언 그림 132. 일차의료강화를위한단 중 장기적계획 * 우선순위 : A+( 최상) A( 상) B( 중) C( 하) 293

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 3. 만성질환관리를위한한국형일차의료서비스제공모형 3.1. 일차의료서비스제공모형을통해향상가능한일차의료기능 앞서제시한건강보험공단자료를이용한빅데이터자료분석결과에따르면우리나라 의일차의료는포괄성, 지속성, 형평성, 조정기능의개선이필요하다. 이와함께해외 사례및국내외전문가의견에따르면접근성, 지역사회자원활용, 인구집단관리등의 일차의료기능강화가필요하다. 우리는각일차의료기능을향상시키기위한구체적실 행단계( 그림 133) 를구성하여이를반영한 만성질환관리를위한한국형일차의료서 비스제공모형( 그림 134) 을도출하였다. 그림 133. 한국형일차의료서비스제공모형의각실행단계에서향상 가능한일차의료기능 294

4. 결론및제언 그림 134 한국형일차의료서비스제공모형 295

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 제시한한국형일차의료서비스제공모형 ( 그림 284) 의흐름은다음과같다. 일차의 료의사는등록환자에대해서초기건강평가를시행하고이를바탕으로환자에게적절한 관리계획을수립한다. 관리계획에따라환자에게정기적인진료, 정기검진을제공하고 일차의료기관내에서검진을시행할수없는경우에는검사전문기관에서검진이가능 하며송부된검진결과를일차의료의사가확인하여관리계획에반영하고환자에게설명 해준다. 또한환자에게교육, 사회적지원이필요할경우일차의료팀을활용할수있 으며건강동행센터 ( 일차의료지원센터) 및지역사회자원( 복지관등) 으로의뢰할수있다. 관리계획에는정기방문상담외에도비방문상담( 전화, 이메일) 을포함하며전문진료 가필요하다고생각되는경우병원으로의뢰할수있다. 의뢰시의료기관간의무기록을 공유하여환자에게효율적인의료서비스를제공한다. 또한일차의료의사및지역의사 회는지역사회보건의료계획수립에적극참여하거나시설방문( 학교촉탁의, 장애인 복지시설방문진료등) 을통해지역사회의보건의료수준향상에기여할수있다. 한국형일차의료서비스제공모형 을효과적으로실행하기위해일차의료시스템요 소별구체적개선계획을그림 135 과같다. 그림 135. 한국형일차의료서비스제공모형에서제시한시스템개선계획 296

4. 결론및제언 3.2. 일차의료이용자입장에서변화되는의료서비스 본과제에서제시한일차의료서비스제공모형에의해일차의료를이용하는만성질환 또는복합질환환자에게실제제공되는서비스변화는다음과같다. 나의건강상태에대해잘알고있는일차의료의사로부터다음방문시까지의관리 계획에대해서설명을듣는다. 일차의료의사에게방문시충분한시간동안진료를받을수있다. 일차의료의사의진료후필요한식이처방에대해영양사와 수있다. 1:1 영양교육을받을 일차의료의사의진료후일차의료팀의건강운동관리사로연계되어운동수행지도 를받고, 필요시무료이용( 정부보조) 이가능한체육관에등록하여규칙적인운동을 할수있다. 건강동행센터에서같은질병을가지고있는지역주민들과함께단체건강교육을 받을수있다. 신경쓰지않아도일차의료의사로부터만성질환관리를위해정기적으로필요한검 사및검진( 예, 당뇨병성망막병증검진) 에대한설명을듣고일차의료전담간호사 에게전문과예약일정( 예, 안과) 에대해안내받을수있다. 전문과진료후잘이해못한내용에대해서일차의료의사가타과전문의가작성한 전자회신서를바탕으로쉽게다시설명을들을수있다. 의원이문을닫은야간/ 주말에평소없었던갑작스런증상( 예, 복통, 흉통) 이생길경 우일차의료기관에전화하여증상에대해상담을받을수있다. 어디서진료를받아야할지애매한모든증상에대해서일차의료의사와상의할수있 다. 일차의료의사는필요에따라병원/ 종합병원, 전문검사기관, 건강동행센터로연계 해준다. 297

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 3.2. 일차의료제공자입장에서변화되는팀스케줄 그림 136 일차의료팀구성원의실제변화되는스케줄예시 298

4. 결론및제언 본과제에서제시한일차의료서비스제공모형에의해일차의료서비스를제공하는 팀구성원의실제변화되는업무스케줄( 예시) 은다음과같다. 일차의료의사 1: 1 출근후오늘진료가예정된환자들의건강상태확인및관리계획을팀회의를통 해논의한다. 2 등록환자중비대면상담( 전화및이메일) 이필요한사람들에게상담내용을회신한 다. 3 예약된만성질환( 또는복합질환) 환자( 방문환자 A) 에게충분한시간을할애하여진료 한다. 4 예약된방문환자( 방문환자 B, C) 진료를한다. 5 의뢰가필요한환자를모아전자의뢰서를작성한다. 6 만성질환환자들을대상으로소규모교육을한다. 간호조무사 1: 1 출근하여일차의료팀과함께팀회의에참석한다. 2 일차의료의사 1 의비대면상담을보조한다. 3 보조업무는상담전환자건강정보( 신체활력증후, 검사결과) 요약하여기록하고 상담후상담내용을전산에기록, 다음예약, 의뢰예약한다. 4 일차의료의사 1 에게방문한만성질환환자진료를보조한다. 5 방문환자중일차의료의사 ( 방문환자 B) 연계해준다. 1이건강운동관리사에게연계가필요하다고처방한경우 6 방문환자 C 진료를보조하고일차의료의사 1의처방에따라전문의의뢰를예약하고 영양사에게연계한다. 7 등록된비대면환자(10 명) 의혈압을모니터링한다. 일차의료의사 2: 1 출근후오늘진료가예정된환자들의건강상태확인및관리계획을팀회의를통 해논의한다. 2 예약을하지않고의료기관에방문한급성질환환자(4 명) 를진료한다. 3 의료팀 2의팀회의를통하여일차의료의사 2의부재시의료팀 2에등록된비대면 299

만성질환의효율적 질적관리를위한한국형일차의료서비스제공모형개발 환자상담계획을논의한다. 4 요양원을방문하여요양원입소자들을진료하고요양보호사를대상으로입소자관리를위해필요한내용을교육한다. 5 지역사회의사회주도일차의료연구회의에참석한다. 간호조무사 2: 1 출근하여일차의료팀과함께팀회의에참석한다. 2 급성질환환자진료보조를한다. 3 의료팀 2의팀회의를통하여의료팀 2 에등록된비대면환자상담계획을논의한다. 4 일차의료의사 2가지역사회활동을위해부재시등록환자의관리계획에따라정 기적인알림서비스를제공한다. 일차의료전담간호사 : 1 출근하여일차의료팀과함께팀회의에참석한다. 2 만성질환환자대상예정된소규모교육을한다. 교육내용은환자의평상시모니터 링결과를바탕으로맞춤형피드백이포함된다. 3 환자, 보호자, 일반인대상으로만성질환에대한단체교육을실시한다. 4 등록환자(10 명) 비대면상담을한다. 방문이필요한사람에대해서는일차의료의사 진료를예약해준다. 300

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발행일 2017. 6. 30. 발행인이영성 발행처한국보건의료연구원 이책은한국보건의료연구원에소유권이있습니다. 한국보건의료연구원의승인없이상업적인목적으로사용하거나판매할수없습니다. ISBN : 978-89-6834-360-5