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Vol. 32 No. 2, June 2013 임플란트의초기안정성에관한고찰 : 성견에서의실험적연구 김영각 1, 김성탁 2, 현기 1, 황석현 1, 김재만 1, 주총 2, 전상호 1, 최연조 3, 류재준 3, 권종진 1 1 고려대학교의과대학안암병원치과학교실구강악안면외과, 2 고려대학교의과대학임상치의학대학원, 3 고려대학교의과대학안암병원치과학교실보철과 Study of initial stability change of implant: an experimental study in the dog Young-kak Kim 1, Sung-tak Kim 2, Ki Hyun 1, Suk-hyun Hwang 1, Jae-man Kim 1, Cong Zhou 2, Sang-ho Jun 1, Yeon-jo Choi 3, Jae-jun Ryu 3, Jong-jin Kwon 1 1 Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Anam Hospital, Korea University College of Medicine, 2 Graduate School of Clinical Dentistry, Korea University, 3 Division of Prosthodontics, Department of Dentistry, Anam Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The purpose of study was to analyze the initial stability change of N company A implant. Materials and Methods: A total of 32 implant were placed in 4 mongrel dogs. Implant were divided into 2 groups following to manufacturer. Group 1 is consisted of 16 of A implant (N co., Seoul, Korea), and Group 2 is consisted of 16 of B implant (C co., Seoul, Korea). After implant placement, ITV (insertion torque value), ISQ (implant stability quotient), PTV (periotest value) were measured immediately, 2 weeks, 4 weeks and 16 weeks of healing period. With the animal s sacrifice 12 weeks after implant installation and histomorphometric analyses were performed. Statistical analyses were performed using SPSS for window (ver.20.0 SPSS Inc.). Statistical differences were considered significant at p<0.05. Results: There was significant difference of ITV, ISQ, PTV between A implant and B implant at all of period (p<0.05). There was no significant difference of initial stability change of A implant (p>0.05). The percentage of direct bone-to-implant contact (BIC) and bone area ratio (BA) showed statistical significant between group 1 and 2 at 12 weeks (p<0.05). Conclusions: These result indicate that A implant does not have stability dip. In conclusion, A implant allows immediate or early loading implant protocol. (JOURNAL OF DENTAL IMPLANT RESEARCH 2013;32(2):33-39) Key Words: Implant, Initial stability, Stability dip, Immediate loading 서론 최근임플란트가대중적으로많이적용됨으로써환자들의요구및시술자의필요성에의해전통적인치료시기를줄이고자하는많은노력이요구되며, 그에따라임플란트의치유기간에대해연구가많이진행되어왔다. 2002년스페인 World Congress에서는, 즉시및조기하중부여가많은임상케이스에서성공적으로적용될수있음을보고하였다 1). 1990년 Schnitman 등에의하면즉시로딩임플란트의성공률은 85.7% 로보고되었으며 2), 최근 Kan과 Rungcharassaeng에의하면 단일치아임플란트에서는 100% 까지도보고되고있다 3). 2006년 Lioubavina-Hack, Natalia 등에의하면즉시및조기하중부여의가장중요한요소중의하나는초기안정성이라고연구한바있다 4). 하지만, Simunek 등의연구에의하면초기안정도에서즉시및조기하중부여에제한을가하게만드는요인중하나는 Stability dip 이다 5). 임플란트는식립후약 4주 6주사이에일차적안정도가떨어지면서그떨어진만큼을아직올라가는이차적안정도가충분히상쇄하지못하여안정도저하현상이나타나게된다 6). 이시기에하중을부여하게되면골유착에실패하게된다 7). 이러한 Stability dip을줄여안정도의일정한유 Received April 15, 2013. Revised April 30, 2013. Accepted May 15, 2013. cc This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creative commons.org/ licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 권종진, 136-705, 서울시성북구안암동 5가 126-1, 고대안암병원치과구강악안면외과 Correspondence to: Jong-jin Kwon, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Anam Hospital, Korea University Medical Center, 126-1, Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea. Tel: +82-2-920-5786, Fax: +82-2-921-7348, E-mail: kwonjj@korea.ac.kr JOURNAL OF DENTAL IMPLANT RESEARCH www.kaidimplant.or.kr

34 김영각등 : 임플란트의초기안정성에관한고찰 지가가능하게할수있다면즉시및조기하중부여에유리한조건을만들어줄수있다. 안정도의저하를극복하기위한노력으로는일차적으로기계적안정도를높이기위해임플란트의전반적인모양을 taper 형태로제작하는방법, 임플란트의 thread 디자인을변경하는방법, 임플란트식립시 under-drilling을이용하는방법, 임플란트의상부표면에미세나사산을형성하는방법등을통해 ITV (insertion torque value) 를물리적으로높여주어초기안정도에기여하는여러가지테크닉들이소개되었다. 다음으로생물학적안정도를높이기위한방법들로는주로임플란트의표면처리를개선하는형태로소개되고있다. HA 코팅임플란트나 SLA 표면처리임플란트등을필두로표면에친수성을부여한임플란트까지출시되어각광을받고있다 8). 본연구에서는표면처리된임플란트의연구와즉시및조기하중부여의연구사이에상관관계를찾기위해, 최근출시된 N사의 SLA 표면처리된임플란트인 A implant를이용하여 stability dip의형성유무와즉시및조기하중부여의가능성에대해살펴보았다 9). 대상및방법 1. 실험동물영구치가완전히맹출되고체중이 20 kg 내외인생후 1년전후의수컷성견총 4마리를동일한조건하에서약 2주간사육한후실험하였다. 2) C사의 B implant Flat soulder tapered submerged type의 fixture 디자인을갖고있으며, RBM (Resorbable Blasted Media) 표면처리되어있고, 최상부에 machined surface, 상부에는 double micro-thread, micro-thread의 2중구조를갖고있다. Fixture 직경은 4.0 mm, 길이는 10 mm의임플란트 16개를식립하였다.(Fig. 2) 3. 실험방법 Ketamine (10 mg/kg) 으로전신마취를한후 1/10으로희석한베타딘으로구강내외와수술부위를소독하고, 구강내는생리식염수로세척한후 1:100,000 에피네프린첨가 2% 리도케인으로침윤마취를시행한뒤하악좌우측 1, 2, 3, 4 소구치를발거하고, 임플란트의수술 kit와 Kavo R 의전동모터와핸드피스, 그리고 N사의임플란트수술기구들을사용하여임플란트를식립하였다. 좌우측에 N사임플란트와 C사임플란트를 4개씩, 총 8개의임플란트를 4마리의실험견에식립하였다.(Fig. 3) 식립된임플란트는식립직후 0주, 2주, 4주, 12주차에 ITV, ISQ, PTV값을각각측정하였고 X-ray (periapical view) 촬영도하였다. 또한 12주후측정이끝난실험견을희생하여조직탈회표본을제작하여 BA, BIC값을측정하여조직형태계측학적분석을하였다. 2. 실험재료실험에사용한임플란트는 N사의 A 임플란트 16개와 C사의 B 임플란트 16개를사용하였다. 사용된임플란트모두직경 4.0 mm에길이 10 mm 크기로총 32개의임플란트가사용되었다. (A) (B) (C) 1) N사의 A implant Root form - tapered submerged type의 fixture 디자인을갖고있으며, SLA (Sandblasted, Large grit, Acid-etched) 표면처리되어있고, 상부에 micro thread가없는직경 4.0 mm, 길이 10 mm의임플란트 16개를식립하였다.(Fig. 1) Fig. 2. C company B implant. (A) Picture of implant, (B) Illustration of structure of implant, (C) X-ray image of implant. (A) (B) (C) Fig. 1. N company A implant. (A) Picture of implant, (B) Illustration of structure of implant, (C) X-ray image of implant. Fig. 3. Diagram showing the installation of implants location.

Kim Y, et al: Study of initial stability change of implant: an experimental study in the dog 35 4. 관찰및분석방법 1) 육안적관찰연조직을포함한임플란트식립부위의염증유무, 임플란트의노출여부, 기타이상유무를육안과확대경을이용하여관찰하였다. 2) 방사선학적관찰매식체주위의방사선투과상의유무및변화, 주변골의괴사와변연골소실여부를관찰하였다. 3) 임플란트안정도측정임플란트식립시 KaVo R 전동모터에표시되는 Insertion Torque Value (ITV: 식립토크값 ) 를기록하고 Resonance Frequency Analysis (RFA: 진동수분석 ) 를 3회, Periotest R 를 5회측정하고, 희생후 RFA 3회, Periotest R 를 5회측정하여식립전과비교하였다. 5. 비탈회표본제작및조직형태계측학적분석 1) 실험동물의희생임플란트식립후 12주에실험동물을희생시키고, 연조직을포함한임플란트식립부위의염증유무, 임플란트의노출여부, 기타이상유무를육안과확대경을이용하여확인하였다. 양측하악골을임플란트식립부위로부터 3 cm 거리에서골막을박리하고부검용톱으로매식체를포함한골조직편을조심스럽게채취하였다. 2) 표본제작및관찰방법 (1) 비탈회표본제작 : 채취된매식체를포함하고있는골조직편을 10% 포르말린으로고정시킨뒤 2 4 mm의두께로자른후다시고정시켰다. 고정된조직은에틸알코올로 24 32시간씩처리하여탈수시켰다. 탈수후에틸알코올 (Sung Kwang Pharma, Co., Korea) 과레진 (Technovit 4000, Kulzer) 을 3:1, 1:1 그리고 1:3의비율로바꿔가면서 12시간씩조직에레진을침투시켰다. 이후플라스틱으로만들어진틀에조직을넣고액체상태의광중합레진 (Technovit 4000, Kulzer) 으로채운후 450 nm 파장의 U.V. 광선으로레진블록을제작하였다. 만들어진레진블록을플라스틱틀로부터제거한후거친사포에갈아관찰하고자하는면을노출시킨뒤반대쪽면이보고자하는면과평행한상태에서자가중합레진 (Technovit 4000, Kulzer) 을이용하여반대쪽면을슬라이드에붙이고, 보고자하는면을광중합레진접착제 (Technovit 7210, Kulzer) 를이용하여슬라이드에접착시켰다. 이렇게두슬라이드가평행한상태에서보고자하는면쪽으로두께가 200 μm가되도록절단하여접착제의최종두께를제외한조직의두께가 30 μm 정도가되도록 grinding paper (P800, P1200, P2500의순차적 으로사용 ) 로갈아내었다 (EXAKT grinding System). 이때이렇게완성된슬라이드는 Hematoxilin- Eosin 염색을실시한후 Vanox-S research microscope (Olympus, Japan) 을이용하여관찰하였다. (2) 조직형태계측학적분석및관찰 : 30 μm 두께의표본을제작하여컴퓨터에연결된 Leitz Microvid 장비를이용하여관찰하였다. 현미경으로관찰하면서임플란트의표면과골조직과의접촉율과나사산사이의골량을측정하였다. 골접촉율 (BIC) 과골량 (BA) 은다음식에의해백분율로나타냈으며, 식립된임플란트의경부 1/3과근단부 1/3 에서, 양호한골유착을이룬나사산 3개부위 ( 협-설로 6개의나사산 ) 에서측정하여평균치로나타내었다. BIC (Bone-Implant Contact ratio) 골로덮이는임플란트표면의비율 (%)=(total contact surface/implant circumference) 100 BA (Bone Area ratio) 골수강내에망상골, 석회화된골의비율 (%)=(total bone area/total tissue area) 100 6. 통계분석자료에대한통계분석을위해 SPSS ver. 20.0 프로그램을사용하였다. 2가지임플란트에대해각주군별로측정된값을 T-test를통해임플란트그룹별, 각주군별비교를하였다. 결과 1. 육안적소견임플란트식립직후및 2주, 4주, 12주모두에서임플란트식립부위에염증의소견은보이지않았으며, 창상의이개나임플란트의노출도발견되지않았다. 실험기간동안실패하여탈락된임플란트도발견되지않았다. 전체적으로육안적으로양호한치유를나타냈다. 2. 방사선학적소견임플란트와골사이에서특별히골이흡수되거나특이적인형태는발견되지않았다. 모두양호한방사선학적치유소견을보였다. 3. 안정도검사결과및통계분석결과본연구에서는임플란트의표면처리가초기안정성에미치는영향을알아보고자 RMB 표면처리된임플란트를대조군으로, SLA 표면처리된임플란트를실험군으로설정하여성견의하악골에식립한후, 안정도를측정하는여러가지방법 (ITV, ISQ, PTV) 을사용하여식립직후, 식립후 2주, 식립후 4주, 식립후 12주에각각안정도를측정하였다. 식립 12주후에는성견을희생시켜조직형태계측학적평가를시행하여 BIC와 BA값을측정하였다. 결과값은다음과같다. 1) Insertion Torque Value (ITV: Ncm) 임플란트식립직후 Kavo 임플란트엔진에측정된토크값을측정한것으로 N사임플란트의값이 41.83 Ncm, C사임플란트의값이 36.75

36 김영각등 : 임플란트의초기안정성에관한고찰 Ncm로나왔다. N사임플란트의 ITV 값이 C사임플란트보다통계적으로유의한수준으로 5.13 만큼높게나왔다.(Fig. 4) 2) 각주군별 N사임플란트와 C사임플란트간의 ISQ 값의차이 N사임플란트의 ISQ 값은식립직후에는 75.88, 식립후 2주에는 74.63, 식립후 4주에는 77.31, 식립후 12주에는 81.19로각각측정되었다. C사임플란트의 ISQ 값은식립직후에는 73.38, 식립후 2주에는 67.25, 식립후 4주에는 72.50, 식립후 12주에는 75.69로각각측정되었다. 각주군별두임플란트사이에는각각 ISQ값이통계적으로유의한수준으로모두 N사임플란트의수치가더높게나왔다.(Fig. 5) 3) 각주군별 N사임플란트와 C사임플란트간의 PTV 값의차이본연구에서는그래프의왼쪽수치의음과양을반대로표현하여안정도의상승하락을 ISQ 값과비슷한양상으로나타내었다. N사임플란트의 PTV 값은식립직후에는 -2.38, 식립후 2주에는 -1.75, 식립후 4주에는 -2.25, 식립후 12주에는 -3.44로각각측정되었다. C 사임플란트의 PTV 값은식립직후에는 -2.13, 식립후 2주에는 +0.25, 식립후 4주에는 -1.88, 식립후 12주에는 -3.25로각각측정되었다. 식립후 2주에서 N사의 PTV 값이 -1.75로 C사의 PTV 값 +0.25보다통계적으로유의한수준으로 1.5만큼낮게나왔고, 다른시기에서는 N사와 C사의통계적유의성이없었다.(Fig. 6) 더높았다. 5) C사임플란트의각주군별 ISQ 값및 PTV 값의차이 C사임플란트의 ISQ 값은식립직후에는 73.38, 식립후 2주에는 67.25, 식립후 4주에는 72.50, 식립후 12주에는 75.69로각각측정되었다. PTV 값은식립직후에는 -2.13, 식립후 2주에는 +0.25, 식립후 4주에는 -1.88, 식립후 12주에는 -3.25로각각측정되었다. 식립직후와식립후 2주사이의 ISQ 값은통계적으로유의하게식립직후의값이더크게나타났으며, PTV 값은통계적으로유의하게식립후 2주의값이더크게나타났다. 그리고식립후 2주와식립후 4주사이에서 ISQ 값은통계적으로유의하게식립후 4주의 ISQ 값이증가하였으나, PTV 값은식립후 2주의값이더크게나타났다. 식립후 4주와식립후 12주사이에서 ISQ 값은통계적으로유의하게식립후 12주에서높았으며, PTV 값은통계적으로유의한수준으로식립후 4주의수치가더높았다. 6) 조직분석계측학적분석임플란트식립 12주후, 실험견을희생하여조직형태계측학적분석을통해 BA와 BIC 값을측정하였다. 각각의임플란트에서전반적인골융합상이양호하였고, 임플란트와융합되어있는골조직은혈관을 4) N사임플란트의각주군별 ISQ 값및 PTV 값의차이 N사임플란트의 ISQ 값은식립직후에는 75.88, 식립후 2주에는 74.63, 식립후 4주에는 77.31, 식립후 12주에는 81.19로각각측정되었다. PTV 값은식립직후에는 -2.38, 식립후 2주에는 -1.75, 식립후 4주에는 -2.25, 식립후 12주에는 -3.44로각각측정되었다. 식립직후와식립후 2주사이의 ISQ 값과 PTV 값은모두통계적으로유의성이없었다. 그리고식립후 2주와식립후 4주사이에서 ISQ 값은통계적으로유의하게식립후 4주의 ISQ 값이증가하였으나, PTV 값은통계적유의성을띄지않았다. 식립후 4주와식립후 12주사이에는 ISQ 값과 PTV 값모두에서통계적으로유의한수준으로식립후 12주의수치가 Fig. 5. Graph of ISQ (Implant Stability Quotient) of placed implants by healing period. Fig. 4. Graph of ITV (Insertion Torque Value) at installation period. Fig. 6. Graph of PTV (Periotest R Value) of placed implants by healing period (attention to X-axis value).

Kim Y, et al: Study of initial stability change of implant: an experimental study in the dog 37 Fig. 7. Histologic features at week 12 after N company implant installation (bone stain, original magnification 20). Fig. 9. Graph of BA (Bone Area ratio) at week 12. Fig. 10. Graph of BIC (bone to implant contact ratio) at week 12. Fig. 8. Histologic features at week 12 after C company implant installation (bone stain, original magnification 20). 포함하는골수강구조가현저히감소된성숙치밀골로구성되었다. 골 원의중심이확장된골수강이부분적으로관찰되나 N 사임플란트 (Fig. 7) 에서 C 사임플란트 (Fig. 8) 에비해골원구조가보다명확하 고치밀하였다. 또한임플란트계면이보다성숙된골조직에의해골성 융합을이루고있음이확인되었다. N 사임플란트의 BA 값은 51.31, C 사임플란트의 BA 값은 42.06 으로 N 사의수치가통계적유의하게 9.25 만큼높았다.(Fig. 9) 또한, N 사임플란트의 BIC 값은 71.6, C 사임플란트의 BIC 값은 59.4 으로 N 사의수치가통계적으로유의하게 12.2 만큼높았다.(Fig. 10) 고 찰 Bränemark 등은임플란트의성공적인골유착과하중후의꾸준한 안정을위해서는임플란트식립후최소 3 6 개월에임플란트에하중 을가하도록권장하였다 10). 결과적으로발치후 3 개월을기다리고하중 부여시기까지고려하면, 전체임플란트치료는끝날때까지 6 12 개 월이소요되게된다. 이전통적인치료기간은임플란트디자인, 표면처 리방법, 수술테크닉등의발달과환자의요구가맞물리면서그기간이점점단축되게되었다. 하지만이러한즉시및조기하중부여테크닉은모든환자에게적용가능한술식은아니며, 성공률을높이기위해서는무엇보다적절한증례선택이중요하다. 또한즉시및조기하중부여시에높은성공률을얻기위해서는임플란트의골유착과정에서발생하는임플란트안정도의기계적, 생물학적변화에대해심도있는이해가필요하며, 임플란트식립과정에서식립시초기안정도및술후안정도를높이는노력을하여임플란트의성공률을높여야한다. 즉시및조기하중부여시, 임플란트의성공기준은임플란트를식립할때의초기고정도와일차및이차치유과정중에얻어지는골유착에의해결정된다. 이러한초기고정및일차, 이차치유과정에영향을미칠수있는인자들에는식립시임플란트의식립토크, 임플란트디자인, 나사산의형태및위치, 표면처리의특징등이있다. 이러한많은인자들에의해영향을받는임플란트의안정도는객관적으로수치화하여측정할필요가있다. 임플란트의안정도측정에는많은연구들에서다양한방법들이소개되어왔다 11). 그중식립토크 (Insertion torque; ITV), 공진주파수분석법 (Resonance Frequency Analysis; RFA - ISQ), Periotest (PTV) 등이안정도측정에비교적객관적인역할을한다고연구되었다 12). 본실험에서는임플란트와골과의골유착시기에어떠한하중을부여하지않고치유시켰다. 임플란트의골유착초기에가해지는하중에의해미세한움직임이

38 김영각등 : 임플란트의초기안정성에관한고찰 발생하면이러한미세한움직임은골유착에유해한환경을제공한다는 Ivanoff 또는 Brunski 등의연구에서볼수있듯이 13,14), 즉시및조기하중부여를시행했을때의골유착형태및안정도를측정하는추가적인실험이필요하다고하겠다. 또한, 본연구에서는 PTV의값이 ISQ 값과는다르게통계적으로유의미한차이를보이지않아 PTV 값이안정도를측정하는결정인자로서의의미와신뢰도에대한고찰이필요할것으로사료된다 15). Boyan 등의연구 16) 에서는임플란트의표면조도에따라골유착이더성공적으로이루어졌으며, 그결과는 BIC (bone to implant contact ratio) 를통하여간접적으로측정할수있음을보고하였다. 또한, Buser 등의연구에서는조직형태계측학적인분석을통하여임플란트의표면거칠기를증가시키는것은골과임플란트의접촉을증가시키는경향이있음을보고하였다 17). 본실험의결과에서, N사의 SLA 표면처리된 A 임플란트의 BA, BIC값이통계적으로유의하게 C사의임플란트에비해높은수치를보이는것은이러한임플란트의표면처리의차이에서오는임플란트표면조도와관계가있는것으로사료된다. Huang 등은연구에서 ISQ 값과 BIC 값의양의상관관계에대해보고하였고 18), Abrahamsson 등은 ISQ 값과 BIC 값과의관계는아직불명확하다는연구를발표하는등, 아직정립된연구는없는것으로보고되고있다 19). 본실험결과중, 높은 ISQ 값을보이는임플란트에서 12주후골수강내에망상골, 석회화된골의비율 (BA) 와골로덮이는임플란트표면의비율 (BIC) 의값이꾸준히비례하는것을알수있다. 그러므로향후 ISQ 값과 BA, BIC 값의상관관계에대한추가연구도필요할것으로생각된다 20). 결 론 본실험의결론으로는, N사의 A 임플란트의 ITV 값이 C사임플란트보다통계적으로유의하게높았으며, N사의 A 임플란트와 C사임플란트모두시간이지날수록통계적으로유의하게 ISQ와 PTV 값이증가되는양상을보였다. 식립 2주후에측정한 ISQ와 PTV값에서 N 사의 A 임플란트가 C사임플란트에대해통계적으로유의한수준으로높게나타났다. 또한, 12주후조직형태계측학적분석을통해 N사의 A 임플란트의 BA와 BIC가통계적으로유의한수준으로 C사임플란트의 BA, BIC높게나타났다. 이로써, N사의 A 임플란트가 C사임플란트보다초기안정성및전체적인안정성에서높게나타났으며, 이러한결과는 N사의 A 임플란트가초기안정도감소량 (stability dip) 을줄여즉시및조기하중부여에유리한조건을갖는다고결론지을수있다. REFERENCES 1. Multiple independent investigators have demonstrated that immediate/early loading of implants is possible in many clinical situations; (Immediate/Early Loading of Dental Implants: a Report from the Sociedad Espanola de Implantes World Congress Consensus Meeting in Barcelona, Spain, 2002). 2. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: Methodology and results. J Oral Implantol 1990;16:96-105. 3. Kan YK, Rungcharassaeng K. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:31-9. 4. Lioubavina-Hack N, Lang NP, Karring T. Significance of primary stability for osseointegration of dental implants. Clin Oral Implants Res 2006;17: 244-50. 5. Simunek A, Kopecka D, Brazda T, Strnad I, Capek L, Slezak R. Development of implant stability during early healing of immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; 27:619-27. 6. Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Early wound healing around endosseous implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:425-31. 7. Albrektsson T, Sennerby L. Direct bone anchorage of oral implants: Clinical and experimental considerations of the concept of osseointegration. Int J Prosthodont 1990;3:30-41. 8. Mardas N, Schwarz F, Petrie A, Hakimi AR, Donos N.. The effect of SLActive surface in guided bone formation in osteoporotic-like conditions. Clin Oral Implants Res 2011;22:40615. 9. Oslini G, Assenza B, Scarano A, Piatelli M, Piatelli A. Surface analysis of machined versus sandblasted and acid-etched titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: 779-84. 10. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 11. Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res 1996;7:261-7. 12. Friberg B, Sennerby L, Meredith N, Lekholm U. A comparison between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20-month clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:297-303. 13. Ivanoff CJ, Sennerby L, Lekholm U. Influence of initial implant mobility on the integration of titanium implants. An experimental study in rabbits. Clin Oral Implants Res 1996;7:120-7. 14. Brunski JB. Avoid pitfalls of overloading and micro motion of intraosseous implants. Dent Implantol Update. 1993;4:77-81. 15. Al-Jetaily S, Al-dosari AF. Assessment of Osstell TM and Periotest R systems in measuring dental implant stability (in vitro study). Saudi Dent J 2011;23:17-21. 16. Boyan BD, Lohmann CH, Dean DD, Sylvia VL, Cochran DL, Schwartz Z. Mechanisms involved in osteoblast response to implant surface morphology. Ann Rev Mat Res 2001;31:357-71. 17. Buser D, Scjenk RK, Steinemann S. Influence of surface characteristics in bone integration titanium implants. A stomor-phometic study in miniature pigs. J Biomed Mater 1991;25:889-902. 18. Huang HL, Tsai MT, Su KC, Li YF, Hsu JT, Chang CH, et al. Relation between initial implant stability quotient and bone-implant contact percentage: an in vitro model study. Oral

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