인턴수련교육및진료지침서 95 29. 소아공통술기 1. 기관내삽관 (Endotracheal intubation) [ 적응증 ] (1) 심폐소생술 (2) 호흡부전 : hypoxemia, hypercarbia (3) Pharyngeal reflex의소실 : 혼수, brain stem의기능부전 (4) 불안정한기도 (airway) [ 처치방법 ] (1) 환자를바로눕힌다. (2) 사전에 O 2 공급 (100% O 2, 적어도 1분간 ) (3) 오른손 1지와 2지로환자의아래턱을잡고입을벌린다. (4) 왼손으로 laryngoscope를잡고혀를왼쪽으로밀어젖히면서혓바닥에서오른쪽으로날 (blade) 을입안에밀어넣는다. 입안에서 blade를밀어넣으면서목젖을확인한다. (5) Blade를혓바닥에가까이붙인채로 epiglottis( 후두개 ) 가보일때까지들어올린다. (6) 후두경 blade를후두개위쪽으로밀어넣고핸들을잡아틀어서혀와후두개를들어올리면성문이보인다. (7) 성대가보일때적절한크기의 ET tube 를기관속으로삽입한다 ( 그림 29-1). 소아공통술기 기관 후두개 식도 성대 Vallecula Epiglottis 후두의입구 식도 그림 29-1. 기관내삽관
96 인턴수련교육및진료지침서 Endotracheal tube의선택 Tube 내경 (mm)=4 + 연령 /4 환자의새끼손가락과비슷한크기 신생아 : < 1500g : 2.5 mm 1500-3000g : 3.0mm >3000g : 3.5mm 2. 요추천자 (Lumbar Puncture) [ 기구 ] 천자침 : 영아 No. 21~22 gauge, 그이상은 No. 20 gauge 천자침침의길이 : 작은영아 3.7cm, 큰영아 5cm, 큰소아 7.5cm 침의경사 (bevel) 가짧아야한다. [ 천자부위 ] 제 4요추와제 3요추와의사이 ( 또는그하부 ) ( 그림 4-16, A) 제 4요추는양측장골절의최고부를연결하는선 (Jocobi 선 ) 상에있다. [ 침의깊이 ] 천자침의깊이 = 0.77cm + 256 체표면적 ( m2 ) (Bonadio WA:New Eng J Med 3l9:952, 1988) [ 술식 ] 안저검사와혈압측정을하여이상이없는가를확인해둔다. (1) 보통환자는옆으로누운자세로한다. (2) 상체를전방으로새우등모양으로구부리게하고, 무릎을복벽에접근시킨다. (3) 천자부위를 povidone-iodine액 (Betadine액) 으로소독 (4) 수술때와같이술자의손을닦고멸균고무장갑을낀다. (5) 천자부위를소독방포로덮는다. (6) 천자부위를 1% lidocaine으로국소마취 (7) 천자하여침이체강내에들어가면 stylet를뽑고수액이나오는것을확인한다.
인턴수련교육및진료지침서 97 (8) 활전을압측정관에연결하여압을측정한다. (9) 압측정이끝나면멸균시험관에수액을받는다 (10) 침을뽑고멸균거즈로잠시압박한후반창고를붙인다. (11) 환아를수평위로하여잠시뉘어둔다. 3. 흉강천자 (Thoracocentesis) (1) 천자부위 : posterior axillary line에서제 8-9 륵간또는탁음이가장현저한부위. (2) 천자부위를 povidone-iodine sol.(betadine sol.) 으로소독 (3) 소독방포로주위를덮는다. (4) 1% lidocaine으로피부및흉막까지 infiltrate 시킨다 ( 그림 4-18). (5) 천자침을삼방활전 (3-way stopcock) 에연결시키고늑골상연을따라서찌른다. (intercostal vessel이늑골의하연을지나가고있다 ) (6) 액이주사기에차면 3-way stopcock를통하여고무관으로배출시킨다. (7) 흉강천자를끝난후에는흉부 X-선사진을찍어본다 ( 기흉의유무를본다 ). 4. 산소요법 (Oxygen therapy) 산소요법은짐작해서적당히할것이아니라약처방이나마찬가지로의사의처방에의하여확실한적응증에대하여사용해야한다. 해부학적으로우 좌 shunt가있어서생긴 cyanosis( 예를들면 tetralogy of fallot) 에는산소요법을해도소용이없다. 산소통에서나오는가스는건조한것이므로그대로흡입시키면호흡기도를자극시키므로산소통에서나오는가스를물을통과시키든지수분과같이분무시키는장치를써서흡입시키도록한다 ( 온도 33~34, 습도 100%) 산소흡입을시키는데에는다음과같은방법들이있다. (1) 코 catheter 특별한설비가필요치않으므로간단해서좋으나한쪽코구멍을막기때문에어린아이는답답해한다. 1) 어린이에게알맞는 nasal oxygen chtheter를택하여환자의코에서귓볼까지의거리를재서반창고로그부위를표시해둔다
98 인턴수련교육및진료지침서 2) Catheter에윤활제 ( 제리, 유동파라핀, 글리세린등 ) 을바른다. 3) 반창고로표시한부위를손가락으로붙잡고코를통해서 catheter를밀어넣는다. 4) 환자의입을들여다보아 catheter의끝이보이면 catheter를 1cm 가량잡아당긴다. Catheter를반창고로코옆에고정시킨다. 5) Catheter를산소조절기와연결시킨후산소의유입량을조절한다. 흡입한공기의산소농도를 35~50% 로주려면 4~ 7L/ 분의속도로준다. 2) 산소 tent croupette를써서습도와산소를같이주게된다. 3) Incubator 미숙아, 신생아나작은영아에게온도조절, 산소및습도공급, 감염방지를효과적으로할수있다. 1) 어린아기를넣기전에미리 incubator를따스하게해둔다. 온도조절 knob 를돌려조절한다. 2) humidity reservoir에증류수를채우고습도조절 knob를돌려습도를조절한다. 3) 산소를그 incubator 의설명서에쓰인데로조절한다. 가끔 oxygen analyzer 를써서 incubator 내의정확한산소농도를측정해보도록한다. O 2 공급방법 L/ 분 F 102 산소 tent 산소 mask Face tent 코 catheter 코 canula 표 29-1. 산소공급방법과산소농도 8~12 6~ 8 6~ 8 4~ 7 6~ 8 0.25~0.40 0.60~0.80 0.40~0.80 0.35~0.50 0.35~0.50 5. 기계적환기법 (Mechanical Ventilation) (1) 목적기계적환기는첫째, 폐의가스교환을개선시켜저산소증과급성호흡성산증을호전시키고둘째, 호흡곤란을완화시켜호흡으로인한산
인턴수련교육및진료지침서 99 소소모를줄이고호흡근피로를회복시키며세째, 압력과용적관계를개선시켜폐허탈을예방하거나호전시키고폐의유순도 (compliance) 를좋게하며, 폐손상및합병증을피하면서폐와기도를회복시키는것을목적으로한다. (2) 호흡기의조정 ( 표 29-2) Diseases Tidal volume(v T) 8-12mL/kg(set of volume controlled and derived if pressure-controlled ventilation) Rate(breaths/min) Peak airway pressure PIP (cmh 2O) Positive end-expiratory pressure (PEEP) Oxygen concentration (F IO 2) Inspiratory time (I time) 표 29-2. Guidelines for Initialting Mechanical Ventilation Normal lungs Decreased Compliance Increased Resistance Physiologic norm for age or lower(depending on the VT used; e.g. infant rate=30, toddler rate=20, adolescent rate=16) Initial PIP=20-25cm H 2O; monitor for adequate chest expansion and VT 2-4cm H 2O to prevent atelectasis May not need supplemental oxygen; however, one usually begins with F IO 2 of 1.0 and may then quickly wean to an F IO 2 0.5 Normal for age I:E=1:2, 1:3 ARDS, Atelectasis, Peumonia, Pulmonary Edema, RDS Pulmonary hemorrhage 10-12mL/kg(may need to use less if the inflating pressures are too high; i.e., risk for volutrauma) May require higher rates to maintain adequate minute ventilation May require higher IPIP to obtain acceptable VT Frequently requires higher peep to achieve oxygenation and improved compliance(e.g., 6-10 cm H 2O) Anticipate decreased venous return and cardiac output Begin with an FIO2 of 1.0 Attempt to wean to 0.6 by adjusting mean airway pressure /PEEP Generous I time to allow recruitment of collapsed lung segments(e.g., 1:1.2) Asthma, Bronchiolitis, cystic fibrosis bronchopulmonary dysplasia 10-12 ml/kg(may need to use less volume if the inflating pressures required are too high; i.e., barotrauma Often requires lower rates to allow adequate emptying time May require higher PIP to obtain acceptable VT May need to maintain low PEEP to avoid exacerbation of gas trapping and overinflation Begin with an F IO 2 of 1, wean to maintain adequate oxygenation and avoid oxygen toxicity Ensure adequate I time and E time, especially E time, to avoid gas trapping(e.g., I:E of 1:3 or 1:4)
100 인턴수련교육및진료지침서 (3) 호흡기보조의중지호흡기보조의중단시기결정은매우중요하다. 이르면심한심폐부전이초래될수있고늦으면호흡기와연관된합병증의위험이커진다. 일반적으로 FiO 2 0.4 이상에서 PaO 2 가 60mmHg 이하이거나심폐기능이불안정할때는중지할수없다. 호흡기보조를중지하는방법으로는 T-튜브를통한자발호흡, 간헐적강제환기의횟수를점차감소시키는방법, 압보조환기등이있다. 6. 동맥천자 (Arterial puncture) (1) 소아또는신생아의동맥혈천자부위 : redial a., dorsalis pedis a, femoral a. (2) heparin coating된 23G scalp needle을이용하여 puncture한다음서서히채혈한다. 큰소아나 femoral puncture시는 21gauge, 2cm 길이의 needle을사용하며, 신생아나, femoral sampling 시는반드시 betadine으로소독하고 aseptic하게시행한다. 가능한 femoral sampling은피하도록한다. (3) 채혈후 needle의끝에고무마개를꽂고 needle을구부려공기와차단시키고바로검사되게하거나, 지체될때는냉장고에보관한다.